Топография на стълбищните фисури и скално-гръбначния триъгълник. Топография на стълбищно-прешленния триъгълник. Оперативни подходи към общата каротидна артерия в скапуларно-трахеалния и каротидния триъгълник Мозък и гръбначен стълб

Ядрото на вашето тяло: Йогическият гръбначен път Йога твърди, че през средата на човешкия гръбначен мозък минава кух канал, толкова тънък, че не може да се види дори с най-мощния електронен микроскоп. Тъй като този проводящ път не може да бъде

ГРЪБНАЧЕН СТЪЛБ

ГРЪБНАЧЕН СТОЛБ До третата или четвъртата среща връзката ви може да е интимна, но все още стегната, така че често е добра идея да предложите лек масаж. Това не ви лишава от всички дрехи и достойнство. В същото време трябва само да получите

ГЛАВАVI.

Граници:

Горната граница на шията минава от брадичката по протежение на margo inferior mandibulae и неговия възходящ клон до външния слухов канал; освен това граничната линия следва под мастоидния процес, изкачва се нагоре до горната нухална линия, linea nuchae superior, върви медиално и среща подобна линия от противоположната страна на protuberantia occipitalis externa по протежение на средната линия.

Долната граница започва от дръжката на гръдната кост, manubrium sterni, минава покрай ключицата до акромиалния процес на лопатката и след това отива до спинозния процес на VII шиен прешлен.

Човешката шия е разделена на предна област, regio colli anterior, и задна област, regio colli posterior.

Основните жизненоважни органи лежат в предната област на шията (фиг. 58); задната област е представена предимно от мускули.В предната област на шията хирургичните интервенции се извършват по-често, отколкото в задната област.

ПРЕДНА ОБЛАСТ НА ШИЯТА.

Предната част на шията е разделена от хиоидната кост на две големи области: надхиоидната област, regio suprahyoidea, и инфрахиоидната област, regio infrahyoidea.

Всяка от тези зони е разделена на няколко триъгълника, които са важни при извършване на хирургични интервенции на шията (фиг. 59.)

Супрахиоидна област

Има формата на триъгълник и е ограничен от долния ръб на долната челюст; основата на триъгълника е хиоидната кост. Този триъгълник се състои от три триъгълника:

Trigonum submaxillare - подмандибуларен триъгълник

Сдвоен триъгълник, ограничен: отпред - venter anterior m. digastrici, отзад - venter posterior m. digastrici, отгоре - margo inferior mandibulae.

В субмандибуларните триъгълници се извършват: 1) екстирпация на субмандибуларните лимфни възли при рак на устната и езика; 2) отстраняване на субмандибуларните слюнчени жлези при неоплазми; 3) разрези за флегмон на дъното на устата (например с ангина на Людовик); 4) обличане a. lingualis в триъгълника на Пирогов като предварителна операция преди отстраняване на езика.

Ориз. 58. Предна област на шията.

1-п. аксесоар; 2 - V. jugulans externa; 3-а. каротис екстерна; 4-а. carotis interna; 5 - м. stylohyoideus; 6-гл. подчелюстна; 7 - м. дигастрикус; 8 - м. mylohyoideus; 9-п. хипоглосус; 10-а. thyreoidea superior; 11-в. jugulans interna; 12 - м. omohyoideus.

Trigonum Pirogovi - триъгълник на Пирогов - е в субмандибуларните триъгълници и е ограничен: отпред - от задния ръб на m. mylohyoideus; отгоре - arcus n. хипоглоси; отдолу - междинно сухожилно разтягане m. дигастрикус. Дъното на триъгълника се образува от m. hyoglossus. A. lingualis се намира между влакната на m. hyoglossus и по-дълбоко m. constrictor pharyngis medius. Зад средния констриктор на фаринкса е лигавицата на фарингеалната кухина.Ето защо при търсене на артерия е необходимо голямо внимание, тъй като е възможно, след като пробие лигавицата, да проникне в фарингеалната кухина и да зарази хирургично поле от страна на лигавицата.

Трябва да се помни, че v. lingualis не лежи с артерията, а е разположен по-повърхностно - от външната страна на m. hyoglossus, а заедно с него лежи езиковият нерв, n. lingualis.

Trigonum submentale - субментален триъгълник

Нечифтен триъгълник, той е ограничен отстрани - от предните коремчета на дигастралните мускули; отзад - хиоидната кост.

В рамките на триъгълника се правят: 1) разрези за флегмон на дъното на устата с цел изтичане на гной; 2) съпътстващо отстраняване на субменталните лимфни възли, 1-di mentales, с екстирпация на субмандибуларните лимфни възли за злокачествен тумор на езика или устната.

Ориз. 59. Триъгълници на шията (схема).

А. Супрахиоидна област: 1 - субмандибуларен триъгълник; 2 - Пироговски триъгълник; 3 - триъгълник на брадичката. Б. Сублингвална област: 1-сънлив триъгълник; 2 - хиоиден трахеален триъгълник; 3 - сублингвален триъгълник; 4 - сублингвален трапецовиден триъгълник.

ретромаксиларна ямка,ямкаретромандибуларис.

Тя представлява овална формавдлъбнатина, разположена зад възходящия клон на долната челюст.

Неговите граници: отпред - възходящият клон на долната челюст, ramus ascendens mandibulae; отзад - мастоиден процес, processus mastoideus, отгоре - външен Ушния канал, meatus acusticus externus; отдолу - задния корем на дигастралния мускул, venter posterior m. дигастрици. Дъното на тази вдлъбнатина е стилоидният процес с така наречения "анатомичен букет от мускули", представен от три мускула. Всички те започват от стилоидния процес, processus styloideus, и се наричат ​​на мястото на прикрепване: m. Stylohyoideus - шило-хиоиден мускул, m. styloglossus - шило-езичен мускул и m. stylopharyngeus - шило-фарингеален мускул.

В задната челюстна ямка са:

1. Glandula parotis - паротидната жлеза - с плътна паротидно-дъвкателна фасция около нея, fascia parotideomasseterica.

2. A. carotis externa - външна каротидна артерия - възлиза по ръба на възходящия клон на долната челюст. Разделяйки го на a. temporalis superficialis и a. maxillaris interna се извършва на нивото на шийката на ставния процес на долната челюст.

3. V. jugularis externa - външна югуларна вена - образува се зад ушната мида от сливането на две вени - v. Jugularis externa posterior и v. occipitalis, малко по-ниско, в задната горночелюстна ямка, външната югуларна вена се свързва с v. facialis posterior.

4. A. auricularis posterior - задната ушна артерия - клон на външната каротидна артерия, се отделя от основния ствол в рамките на ретромаксиларната ямка.

5. N. facialis - лицевият нерв - при излизане от foramen stylomastoideum веднага навлиза в дебелината на паротидната жлеза.

6. N. auriculotemporalis - ухо-темпорален нерв, - отделен от n. mandibularis, преминава от задната мандибуларна ямка до темпоралната област, където придружава повърхностната темпорална артерия.

СУБлингвална зона

Подезичната област на средната линия е разделена на две симетрични половини. Всяка половина има формата на четириъгълник, страните на който са трахеята, ключицата, m. трапец, хиоидна кост. Всеки четириъгълник е подразделен на четири триъгълника. Тези триъгълници са изградени чрез кръстосване на два мускула: m. sternocleidomastoideus и m. omohyoideus. Така във всеки от четирите триъгълника две страни са образувани от m. sternocleidomastoideus и m. omohyoideus; третата страна за всеки триъгълник ще бъде една от страните на четириъгълника, така че:

1. Trigonumomoclaviculare- скапуларно-ключичен триъгълник.

Ограничен: преден - заден ръб m. sternocleidomastoidei. задно-преден ръб на venter inferior m. omohyoidei; отдолу - ключицата;

Този триъгълник съдържа редица важни органи, които често са обект на хирургични интервенции. Произвежда се тук:

1) Супраклавикуларно лигиране на субклавиалната артерия или вена със същото име. Операцията води до висока смъртност поради недостатъчното развитие на кръговото кръвообращение.

2) Дисекция, алкохолизация и усукване на диафрагмалния нерв, разположен на предната повърхност на предния скален мускул, m. scalenus anterior. Тези интервенции се извършват при кавернозна белодробна туберкулоза.

Трябва да се помни, че n. phrenicus лежи в дебелината на фасцията, която го обвива. В момента на освобождаване на диафрагмалния нерв по време на френикотомия или диафрагмална ексереза, когато фасцията се изтегли настрани с кука, нервният ствол също може да бъде увлечен, тъй като фасцията обгръща нерва от всички страни. За да се предотврати това, се правят вертикални разрези във фасцията отстрани на нерва, след което нервът се освобождава лесно.

3) Анестезия на брахиалния плексус по метода на Kulenkampf се извършва при операции на горен крайник. За целта се вкарва игла с вертикална инжекция на един напречен пръст над средата на ключицата до появата на болка, която показва, че върхът на иглата е проникнал до първичните снопчета на брахиалния сплит. След издърпване на иглата 0,5-1 cm назад се инжектира разтвор на новокаин. След 20 минути се извършва операцията. Анестезията обхваща целия горен крайник, с изключение на външната и вътрешната част на рамото. Тези отдели получават допълнителни клонове от n. supraclavicularis posterior от цервикалния плексус и от nn. intercostobrachiales. Следователно, за пълна анестезия е необходимо да се изключат тези нерви, които преминават през ключицата във външния й отдел и в подмишницата.

В зоната на този триъгълник v преминава повърхностно във вертикална посока. jugularis externa, отдолу се влива в angulus venosus juguli и подкожни супраклавикуларни нерви nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior. По-дълбоко в триъгълника се намира предскаленната фисура, spatium antescalenum, в която n преминава вертикално. phrenicus, лежащ на предната повърхност на pa. scalenus anterior, а хоризонтално - v. субклавия. Още по-дълбоко е интерстициалната празнина, spatium interscalenum, през която минава под a. subclavia, а над нея са първичните фасцикули на брахиалния сплит. 4) Лигиране на гръдния канал за лимфорея. За тази цел се използва венозен югуларен ъгъл, angulus venosus juguli, m. sternocleidomastoideus в долната част се изтегля навътре и постепенно, раздалечавайки влакното, се намира желаният ъгъл. v се влива в него. jugularis externa, v. vertebralis, излизащ от дълбините и вливащ се в задната повърхност на ъгъла, и ductus thoracicus. Последният, тъй като е безцветен, е слабо видим по време на операцията. Поради това те обикновено прибягват до раздробяване на цялото влакно около венозния ъгъл; в същото време гръдният канал също се улавя в лигатурата, както се преценява по спирането на изтичането на лимфа. След хранене каналът е ясно видим, тъй като е изпълнен с бяла хилозна маса.

В trigonum omoclaviculare има още един триъгълник.

Ориз. 60. Стълба-гръбначен триъгълник.

1-в. анонимна синистра; 2 - трахея; 3 - хранопровода; 4-а. carotis communis и n. вагус; 5-п. phrenicus и m. скален преден; 6-а. vertebralis; 7-в. vertebralis; 8 - ductus thoracicus; 9-в. jugularis interna; 10-в. subclavia sinistra

Trigonumмащаб-overtebrale- стълбищно-гръбначен триъгълник.

Отнася се за дълбоките образувания на шията. Неговите граници (фиг. 60): медиално - шиен отдел на гръбначния стълб; странично - m. скален преден; по-долу - дъговидно отиване a. субклавия.

Този триъгълник е насочен надолу с основата си. На върха стълбищно-прешленният триъгълник образува едноименния ъгъл, angulus scalenovertebralis. Върхът на този ъгъл лежи върху предния туберкул на напречния процес на VI шиен прешлен - върху така наречения каротиден туберкул на Chassegnac.

В рамките на триъгълника се намират следните образувания:

1) A. vertebralis - гръбначната артерия - се отклонява под прав ъгъл от субклавиалната артерия, издига се и навлиза във foramen transversarium на напречния процес на VI шиен прешлен. Отпред субклавиалната артерия е покрита от едноименната вена, v. субклавия.

2) Pars cervicalis trunci sympathici - цервикалната част на граничния шиен ствол - заедно със средните междинни и долните цервикални ганглии, ganglion cervicale media, intermedium et inferius.

3) A. thyreoidea inferior - долната артерия на щитовидната жлеза - се намира над гръбначната артерия, в рамките на триъгълника се издига нагоре, прави завой към медиалната страна и при излизане от триъгълника пресича главния невроваскуларен сноп на шията зад него от външната страна.

Синтопията на елементите, съдържащи се в стълбищно-вертебралния триъгълник, е следната: truncus sympathicus е разположен медиално и най-дълбоко от всички; странично и по-повърхностно лежи a. vertebralis с покриваща го едноименна вена. Тези образувания са покрити отпред от главния нервно-съдов сноп на шията и a. carotis communis лежи странично от симпатичния граничен ствол.

В рамките на триъгълника може да се извърши новокаинова блокада на долната цервикална област на граничния симпатиков ствол, например при ангина пекторис, за да се изключат ускоряващите влакна, rami accelerantes, които са част от n. cardiacus medius (клон ganglion cervicale medium).

Ориз. 61. Дълбоки мускули на шията и интерстициални фисури.

1 - м. longus capitis; 2 - м. скален преден; 3 - м. scalenus medius; 4 - м. longus colli; 5 - spatium interscalenum; 6 - spatium antescalenum.

Топография на интерскалена и прескалена пукнатини.

Интерстициалното пространство, spatium interscalenum, се намира в рамките на trigonum omoclaviculare. Представлява триъгълен процеп с граници (фиг. 61); преден и медиален - m. скален преден; отзад и странично - m. scalenus medius; отдолу - I ребро.

Тази празнина постепенно се разширява надолу. Има голямо практическо значение, тъй като през него преминава a. subclavia и plexus brachialis. В същото време, отдолу, в непосредствена близост до 1-во ребро, се намира субклавиалната артерия, над нея са първичните фасцикули на брахиалния сплит.

На 1-во ребро до sulcus a. subclaviae има стълба или туберкул на lisfranc, tuberculum scaleni (Lisfranci). В случай на артериално кървене от артериите на горния крайник, субклавиалната артерия може да се притисне към него, за да спре временно кървенето.

Ориз. 62. Странична област на шията.

Първичните снопове на брахиалния плексус са разположени един над друг и отдолу докосват субклавиалната артерия.

При лигиране на субклавиалната артерия в третия й сегмент, m. Тоест, в супраклавикуларната ямка, след излизането на съда от интерстициалната фисура, елементите на невроваскуларния сноп трябва да бъдат особено внимателно диференцирани, тъй като са известни случаи на погрешно лигиране вместо артерията на един от сноповете. Проверката на пулсацията на артерията, използвана в този момент от хирурга, може да го подведе, тъй като при поставяне на пръст върху фасцикула може да се усети предавателната му пулсация, излъчвана и предавана от артерията.

Предскаленното пространство, spatium antescalenum, е разположено пред интерстициалното пространство. Това е празнина, разположена пред m. scalenus anterior и ограничен отзад от този мускул, а отпред от m. sternocleidomastoideus, който е затворен във фасциалната обвивка на първата собствена фасция на шията.

В прохода на предледниковата пукнатина:

1) V. subclavia - подключична вена, която лежи в напречна посока и пресича пред m. scalenus anterior.

2) N. Phrenicus - диафрагмен нерв - върви вертикално надолу по предната повърхност на m. scalenus anterior (фиг. 62).

2. Trigonum omohyoideum s. caroticum-скапуларен- сублингвалноилисънливтриъгълник

Ограничен: отпред - venter superior m. omohyoidei; отзад - предния ръб m. sternocleidomastoidei; отгоре - venter posterior m. дигастрици.

В рамките на триъгълника се намира общата каротидна артерия, a. carotis communis, който е разделен на нива горния ръбщитовиден хрущял на a. carotis externa и interna.

Извън артерията лежи вътрешната югуларна вена, v. jugularis interna, между съдовете отзад - n.vagus, и на предната повърхност на външната каротидна артерия и отдолу, на предната повърхност на общата каротидна артерия, лежи ramus descendens n. хипоглоси. На антеролатералната повърхност на югуларната вена е truncus lymphaticus jugularis.

В описания триъгълник се лигират и трите каротидни съда, когато са наранени, или само външният каротид като предварителен етап за предотвратяване на кървене при операции на лицето или езика, както и лигиране на вътрешната югуларна вена. Най-голямата опасност от коликватна некроза на мозъка се създава при лигиране на вътрешната каротидна артерия. Малко по-добри резултати се получават чрез лигиране на общата каротидна артерия. Това се дължи на развитието на кръговото кръвообращение през системата на тироидните артерии (фиг. 63). Лигирането на външната каротидна артерия е безопасно. Опитът от Великата отечествена война показа, че дори двустранното лигиране на външните каротидни артерии не причинява значителни нарушения на храненето на меките тъкани на лицето.

3. Trigonum omotracheale -скапуларен- трахеалентриъгълник

От горната външна страна е ограничена от вътрешния ръб, m. omohyoideus; от долната външна - m. sternocleidomastoideus; отвътре - по средната линия на шията или трахеята.

Ориз. 63. кръгово кръстовищесъдовещитовидната жлезажлези.

В рамките на триъгълника се намират редица жизненоважни органи: ларинкс, трахея, каротидна артерия, югуларна вена, щитовидна жлеза. Следователно в рамките на триъгълника се извършват операции:

1) Ларингектомия - пълно отстраняване на ларинкса или хемиларингектомия - отстраняване на половината от ларинкса - се извършва при злокачествен тумор на ларинкса.

2) Laryngofissura - дисекция на ларинкса с цел отстраняване на чуждо тяло или доброкачествен тумор.

3) Коникотомия - дисекция lig. conicum s. lig. cricothyreoideum за въвеждане на трахеотомична канюла - операция, която замества трахеотомия. Използва се в особено спешни случаи, тъй като технически е по-проста от трахеотомията: ларинксът лежи повърхностно и референтните точки - щитовидната жлеза и крикоидният хрущял - са добре осезаеми. Недостатъкът е лошата регенерация на лигамента след пресичането му - разкъсванията му при накланяне на главата назад.

4) Трахеотомия (superior, inferior, media et lateralis) - горна, средна, долна и латерална трахеотомия, определена по отношение на провлака на щитовидната жлеза. Ако разрезът на два пръстена е направен над провлака на щитовидната жлеза, трахеотомията се нарича горна, ако е под провлака - долна; ако едновременно се пресича провлака на щитовидната жлеза - средно, а ако е на страничната повърхност на трахеята - странично.

5) Хеми- и струмектомия - отстраняване на един лоб или на цялата щитовидна жлеза. Първият се произвежда с болестта на Грейвс или с една или друга форма на гуша; при злокачествен тумор на жлезата, struma maligna, се извършва тотална екстирпация на жлезата заедно с паращитовидните жлези в здравите тъкани.

6) Лигатура a. carotidis communis - лигиране на общата каротидна артерия (и вътрешна югуларна вена); в същото време се търсят каротидни съдове по съответната проекционна линия (виж по-долу).

4. Trigonumomotrapezoideum- скапуларно-трапецовидентриъгълник

Ограничен отгоре вътрезаден ръб m. sternocleidomastoideus; от долната вътрешна страна - venter inferior m. omohyoidei; отзад - предния ръб на трапецовидния мускул, m. трапец.

В този триъгълник се произвеждат:

1) Вагосимпатикова блокада като предварителен етап преди операция на органите на гръдната кухина, за да се предотврати развитието на плевропулмонален шок. Инжектирането на игла за въвеждане на разтвор на новокаин в блуждаещия нерв и симпатиковия маргинален цервикален ствол, truncus sympathicus, се извършва зад стерноклеидомастоидния мускул в средната му част към гръбначния стълб. В този случай анестетичният разтвор поглъща фасциалната обвивка на главния невроваскуларен сноп на шията, както и превертебралната фасция, съседна на него отзад, заедно със симпатиковия ствол, разположен в него. Трябва да се помни, че n. vagus лежи навън (в задната артериовенозна бразда), а truncus sympathicus навътре от него - в дебелината на fascia praevertebralis.

2) Anesthesia plexus cervicalis - анестезия на клоновете на цервикалния плексус. Зад средния m. sternocleidomastoideus приблизително в една точка излиза отвътре към подкожна тъканосновни кожни клонове на плексуса: n. auricularis magnus, достигайки до областта на външното ухо и мастоидния процес, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior - слизат през ключицата в субклавиалната област, n. occipitalis minor - отзад и нагоре до тилната област и n. cutaneus transversus colli - в напречна посока към средната линия на шията. Вертикална инжекция зад стерноклеидомастоидния мускул блокира целия сноп от изброени кожни цервикални нерви.

3) Oesophagotomia externa - външен участък на хранопровода - се извършва за извличане на чужди тела или отстраняване на различни тумори на цервикалната му част. За целта с кос разрез зад левия стерноклеидомастоиден мускул с издърпване напред се разкрива цервикалната част на хранопровода, която дисектирам.

4) Incisiones - разрези - с дълбок флегмон на шията в резултат на нараняване или перфорация на стената на хранопровода от чуждо тяло и m. П.

ФАСТИИ НА ШИЯТА И ТЯХНОТО КЛИНИЧНО ЗНАЧЕНИЕ.

На шията има няколко фасции с различен произход. Тук се разграничават съединителната тъкан и миогенната фасция. Първите са производни на съединителната тъкан, вторите филогенетично претърпяват последователни промени и постепенно се превръщат от плоски мускули във фасциални пластини. Пример за такава фасция е средната фасция на шията, fascia colli media (втората собствена фасция на шията), която дължи своя произход на ключично-хиоидния мускул, m. cleidohyoideus, открит в много бозайници.

Има следните фасции на шията (фиг. 64):

1. Fascia superficialis - повърхностната фасция под формата на тънка обвивка обгражда шията, като е по-дълбока от подкожната мастна тъкан. В предната част тази фасция е стратифицирана на две плочи, между които се намира подкожният мускул на шията, m. подкожен колис. platysma myoides. Тази фасция в областта на гръдната стена преминава в повърхностната фасция на гръдния кош.

2. Fascia colli propria - първата собствена фасция на шията - малко по-дебела от предишната. Обхваща в предната част на шията под формата на капак m. sternocleidomastoideus, а в задния отдел - m. трапец. Освен това, отстрани, той отделя фронтално простиращи се процеси, които разделят предната част на шията от задната.

Собствената фасция на шията е продължение на паротидната дъвкателна фасция, fascia parotideomasseterica. Слизане и покриване, както е посочено, m. sternocleidomastoideus, тази фасция е прикрепена към предния ръб на гръдната кост и ключицата. Отзад е прикрепен към задните ръбове на лопатките, а по средната линия става по-тънък и постепенно изчезва в гърба. В горната част покрива субмандибуларните слюнчени жлези.

3. Fascia colli media - средната фасция на шията (втората собствена фасция на шията) - започва от вътрешната повърхност на ръба на долната челюст и, слизайки надолу, е прикрепена към хиоидната кост по пътя и завършва в долната част на вътрешния ръб на гръдната кост и ключицата. В горния си отдел към хиоидната кост тази фасция има съединителнотъканен произход, в долния, както беше казано, е производно на намален мускул. По пътя си тази фасция покрива редица предни мускули на шията под формата на корици: m. sternohyoideus, m. sternohyoideus, m. thyreohyoideus и m. omohyoideus.

Всички органи на шията са покрити с фасциални корици, които са производни на втората собствена фасция на шията или средата.

Ориз. 64. Фасция на шията.

1 - повърхностна фасция на шията; 2 - първата собствена фасция на шията; 3 - втората собствена фасция на шията.

4. Fascia praevertebralis - превертебрална фасция (третата собствена фасция на шията) - започва в областта на tuberculum pharyngeum на тилната кост и под формата на доста дебела челна плоча с обилно количество рехава съединителна тъкан се спуска и отива в задния медиастинум, където постепенно изтънява и се губи на ниво IV гръден прешлен. По пътя тази фасция отделя процеси, които покриват скаленните мускули под формата на корици.

Клиничното значение на фасцията на шията е изключително високо. В зависимост от това коя фасция е разположена между гнойния инфилтрат, клинична картинаще бъде съвсем различен.

Схематично можете да си представите разпространението на гной в междуфасциалните пространства на шията, както следва.

1) Ако гнойна инфекция, в резултат на рана, по хематогенен или лимфогенен път, проникне между листовете на повърхностната фасция, понякога слизайки между листовете на фасцията, тя може да достигне до млечната жлеза и да причини вторичен мастит. Това се обяснява с факта, че преминавайки към гръдната стена, двата листа на повърхностната фасция покриват млечната жлеза отпред и отзад, което води до нейната подвижност.

2) Ако гнойта е по-дълбоко, в цепковидното пространство между повърхностната и собствената фасция на шията, то тя (макар и рядко) може да се спусне в това междуфасциално пространство и да достигне до задната повърхност на млечната жлеза. В тези случаи може да има абсцес зад жлезата.

3) Ако инфекцията е още по-дълбока - в дебелината на първата собствена фасция на шията, тогава гнойта може да се концентрира в покривката m. sternocleidomastoideus, причинявайки оток и възпаление, ограничено до границите на този мускул с неговия оток, подобен на наденица. Най-често проникването на инфекция в тази обвивка става от крайната клетка на мастоидния процес, cellula terminalis processus mastoidei, с така наречената форма на мастоидит на Bezold.

4) Ако гнойна инфекция проникне още по-дълбоко и се концентрира между листата на първата собствена и средната фасция на шията, тогава гнойът се локализира в надключичните и надключичните интерапоневротични пространства на шията, spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare. Това се дължи на факта, че fascia colli propria е прикрепена към предния ръб, а fascia colli media е прикрепена към задния ръб на гръдната кост и ключицата. Това пространство съдържа голямо количество мастна тъкан, поради което възпалителен процесработи доста бързо. Клинично това се проявява с така наречената "възпалителна яка", m. д. наличието на демаркационна линия на възпаление: над тази линия се наблюдава зачервяване и подуване на кожата; отдолу - цветът на кожата е нормален, възпалението й не се наблюдава.

5) Ако гнойната инфекция проникне още по-дълбоко, m. д. извън средната фасция на шията, тогава може свободно да се разпространи по интерфасциалното пространство надолу в предния медиастинум и да причини преден медиастинит, преден медиастинит.

Трябва да се подчертае, че фасциалният лист, разположен върху предната повърхност на трахеята, се нарича fascia praetrachealis - предтрахеална фасция, която е важна по време на операцията по трахеотомия. Ако тази фасция не се пришие към кожата под формата на лабиална фистула по време на операцията, тогава може да се появи подкожен емфизем, а в тежки случаи - емфизем на предния медиастинум.Това се дължи на факта, че въздухът прониква между трахеотомичната канюла и меките околни тъкани и се инжектира или в подкожната тъкан, или надолу към предния медиастинум.

6) Ако поради нараняване на хранопровода или перфорация на стената му от чуждо тяло инфекцията проникне в периезофагеалното пространство, m. д. в spatium retroviscerale, тогава може свободно да се спусне в задния медиастинум и да причини заден медиастинит, заден медиастинит.

ИНТЕРФАСЦИАЛНИ ПРОСТРАНСТВА НА ШИЯТА

Има пет основни интерфасциални пространства на шията.

1. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare - надключичното и надключичното междуапоневротично пространство - представлява тясна празнина на върха, постепенно разширяваща се надолу. При разглеждане на тази празнина отстрани се забелязва нейната триъгълна форма. Съдържа голямо количество мастна тъкан, достигаща най-голямата си дебелина точно над гръдната кост и ключицата, както и венозна мрежа от съдове. При наличие на гной в това пространство, както вече казахме, се наблюдава "възпалителна яка".

2. Saccus hyomandibularis - подезично-мандибуларната торбичка - представлява добре дефиниран плътен фасциален изолиран джоб или торбичка, в която е затворена субмандибуларната слюнчена жлеза.

3. Spatium praeviscerale - предорганно пространство - заградено между fascia colli media и fascia praetrachealis. Тази подобна на цепка кухина преминава във фронталната равнина и е границата между меките тъкани на шията и кухината на шията, cavum colli. Отдолу той свободно комуникира с предния медиастинум. При дълбок флегмон на това предорганно пространство инфекцията по съединителната тъкан може свободно да се спусне в предния медиастинум с развитието на преден медиастинит.

4. Spatium retroviscerale - пространството на задния орган - е фронтална междина между задната повърхност на хранопровода, както и фасциалните обвивки на невроваскуларните снопове на шията, разположени отпред и ограничени отзад от превертебралната фасция, fascia praevertebralis. Това пространство свободно комуникира със задния медиастинум (оттук и задния медиастинит).

5. Spatium vasonervorum - пространството на нервно-съдовия сноп - представлява мощна многослойна фасциална обвивка с голямо количество свободна съединителна тъкан. Той обгръща основния нервно-съдов сноп на шията - каротидната артерия, вътрешната югуларна вена, блуждаещия нерв и други образувания.

Последните три пространства са затворени в кухината на шията - cavum colli, която е ограничена пред втората собствена (средна) и зад третата собствена (превертебрална) фасция на шията.

Всички тези органи са здраво държани от фасциалния апарат, който ги обвива. При изолирането на всеки от тях трябва да се пресекат множество съединителнотъканни снопове, преди да се изолират отделни елементи от нервно-съдовия сноп.

ПОВЪРХНОСТНИ СЪДОВЕ.

Повърхностните артериални съдове на шията са представени само от много малки разклонения и не изискват специално описание.

Повърхностните вени на шията включват:

1. V. jugularis externa - външна югуларна вена - върви във вертикална посока отгоре надолу от мастоидната и тилната област на мозъчния череп, както и от външното ухо, намира се в подкожната тъкан и пресича m. sternocleidomastoideus отвътре навън, се приближава до венозния югуларен ъгъл, angulus venosus juguli, в чиято предна повърхност попадаме. Напречното сечение на съда е подложено на значителни колебания и често достига дебелината на молив. Често при мъжете тази вена е добре очертана на врата, особено при тези, които носят тесни яки.

Ориз. 65. Топография на повърхностни съдове и нерви на шията.

1-п. auricularis magna; 2-в. jugulans externa; 3-п. cutaneus transversus colli; 4-в. jugulans anterior; 5 – пп. supraclaviculares; 6-н. occipitalis minor.

2. V. jugularis anterior - предна югуларна вена - също парна баня; разположени отстрани на средните възвишения на шията.

В долната част на шията тези вени се намират в надгръдното интерапоневротично пространство, spatium interaponeuroticum suprasternale, и следователно се намират тук между правилната и средната фасция на шията, а не в подкожната тъкан, което се наблюдава при горните части на шията. В това пространство и двете вени в повечето случаи анастомозират една с друга с образуването на югуларната венозна дъга, arcus venosus juguli.

3. V. mediana colli - средната вена на шията - разположена е по бялата линия на шията в подкожието. Обикновено има обратна връзка в развитието на тази и предходните вени: в случаите, когато предните югуларни вени са изразени, средната вена на шията отсъства и обратно. Трябва да се помни, че има отрицателно налягане във вените на шията (включително повърхностни), следователно, дори при леки наранявания на шията, кръстосаните вени засмукват въздух, което води до въздушна емболия и често до смърт на пациентът. Поради тази причина при лечение на рани на шията е необходимо преди всичко да се превържат сегментите на кръстосаните вени (фиг. 65.)

ПОВЪРХНОСТЕН НЕРВ.

Всички чувствителни повърхностни нервивратовете идват от цервикалния плексус, plexus cervicalis (фиг. 66).

За предната част на шията, кожните нерви са четирите нерва, произлизащи от четирите горни цервикални нерва. Всички те излизат, както вече беше споменато, зад средата на задния ръб на m. sternocleidomastoideus в рамките на trigonum omotrapezoideum.

1. N. cutaneus transversus colli - напречен кожен нерв на шията - инервира медианата на шията.

2. Nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior - преден, среден и заден супраклавикуларен нерв - инервират долната странична област на шията. Тези нерви, разположени в началото наблизо, постепенно се отклоняват надолу и се разпространяват през ключицата до субклавиалната област. В този случай предният супраклавикуларен нерв се огъва над ключицата в медиалния й край, extremitas sternalis, средният приблизително през средата на ключицата и задният през външния край на ключицата, extremitas scapularis.

Вече отбелязахме, че n. supraclavicularis posterior се спуска по външната повърхност на рамото до лакътната става и по време на проводна анестезия на брахиалния сплит болковите импулси могат да персистират поради този нерв.

3. N. occipitalis minor - малък тилен нерв - отива назад, описва дъга и се изкачва към тилната област; инервира външната горна област на задната част на шията.

4. N. auricularis magnus - голям ушен нерв - най-дебелият от всички кожни клонове на цервикалния плексус. На изхода от под задния ръб на m. sternocleidomastoideus, той се издига и разклонява в областта на ухото.

ПОВЪРХНОСТНА ЛИМФНА СИСТЕМА.

Повърхностната лимфна система на шията е представена от мрежа от лимфни съдове, съпровождащи главно m. sternocleidomastoideus. По пътя тези съдове се прекъсват в повърхностните цервикални лимфни възли, 1-di cervicales superficiales. Тези възли в различен брой (най-често четири или пет) лежат по протежение на задния ръб или върху външната повърхност на стерноклеидомастоидния мускул, както и по дължината на v. jugularis externa.

При ракови лезии на езика или устните (в напреднали случаи) се отстранява целият стерноклеидомастоиден мускул заедно с целия комплекс от повърхностни лимфни съдове и лимфни възли, както и отстраняването на v. jugularis interna заедно със системата от дълбоки цервикални лимфни възли, 1-di cervicales profundi. Изрязването на мускула с блок има за цел да премахне заедно с околния мускул на влакната и фасциалните елементи на цялата повърхностна система от лимфни съдове и лимфни възли на шията, което впоследствие намалява процента на лимфогенните метастази.

Ориз. 66. Повърхностни образувания на шията.

ТОПОГРАФИЯ НА НЕРВНО-СЪДОВИЯ СНОП.

Проекцията на главния нервно-съдов сноп на шията се определя от линията, свързваща средата на fossa retromandibularis със стерноклавикуларната става.

Трябва да се помни, че тази проекционна линия е правилна само с обърната на една страна глава.

Съставът на главния нервно-съдов сноп включва следните пет образувания:

1. A. carotis communis - обща каротидна артерия.

2. V. jugularis interna - вътрешна югуларна вена.

3. N. vagus - блуждаещ нерв.

4. Ramus descendens n. hypoglossi - низходящ клон на хипоглосния нерв.

5. Truncus lymphathicus jugularis - югуларен лимфен канал.

Синтопията или връзката на елементите на главния нервно-съдов сноп на шията е както следва.

Най-медиалният е стволът на общата каротидна артерия. От вътрешната страна трахеята е в съседство с нея и зад хранопровода. Извън артерията се намира вътрешната югуларна вена, която има много по-голямо напречно сечение. Между тези съдове отзад в жлеба между тях (sulcus arteriovenosus posterior) лежи блуждаещият нерв (фиг. 67). Низходящият клон на хипоглосния нерв на върха лежи върху предната повърхност на a. carotis externa и отдолу към предната повърхност на общата каротидна артерия, по която се спуска, докато пробие предните мускули на шията, които този клон инервира.

Петата формация на нервно-съдовия сноп - лимфният югуларен канал - се намира на външната или предната повърхност на вътрешната югуларна вена в дебелината на тъканта, която я покрива.

Всички тези образувания са заобиколени от обилно количество съединителна тъкан, обвивка, покриваща целия нервно-съдов сноп с образуването на невроваскуларен контейнер, spatium vasonervorum.

Отличителни черти на външните и вътрешните каротидни артерии. При лигиране на външната каротидна артерия, което най-често се извършва като предварителен етап при операции на езика, устната, горната челюст и m. н. за злокачествени новообразувания е необходимо да се знаят отличителните черти на тази артерия от a. carotis interna.

Тези знаци са както следва:

1) а. carotis externa - отделя клони на шията; а. carotis interna не дава разклонения;

2) а. carotis externa е разположен медиално и отпред; а. carotis interna - странично и назад.

3) а. carotis externa - на разстояние 1,5-2 cm от каротидната вилка се пресича от дъгата на хипоглосния нерв, преминаващ в напречна посока и контактуващ с външната каротидна артерия (фиг. 68);

4) признак, определен върху жив човек по време на операцията, е, че когато се приложи мека скоба към един от съдовете на каротидната вилка, пулсацията се проверява за a. temporalis superficialis и a. maxillaris externa; ако в същото време пулсацията изчезне, този съд се определя като външна каротидна артерия. Трябва да се подчертае, че този знак е субективен и ненадежден, тъй като не изключва възможността за грешка.

Клонове на външната каротидна артерия. Няколко клона се отклоняват от външната каротидна артерия, доставяйки кръв към различни части на шията.

Ориз. 67. Топография на дълбоки съдове и нерви на шията.

1-а. carotis communis: 2–n. вагус; 3-р. descendens n. хипоглоси; 4-а. vertebralis; 5 - plexus brachialis; 5-п. аксесоар.

1. A. thyreoidea superior - горната тироидна артерия - се отклонява от медиалния полукръг на външната каротидна артерия и, отстъпвайки на горната ларингеална артерия, a. laryngea superior, навлиза в горния полюс на страничния дял на щитовидната жлеза.

2. A. lingualis - езиковата артерия - се отклонява малко по-високо и, преминавайки през триъгълника на Пироговски, навлиза в дебелината на езика.

3. A. maxillaris externa - външна максиларна артерия - тръгва от вътрешния полукръг на външната каротидна артерия в субмандибуларния триъгълник, отива медиално от субмандибуларната жлеза и се огъва над ръба на долната челюст отпред от m. масетер. Glandula submaxillaris salivalis в същото време е покрита отвън и отвътре от съдове; отвън - v. facialis anterior и отвътре - a. maxillaris externa.

Ориз. 68. Дясна странична област на шията.

1-в. jugularis interna; 2-п. вагус; 3-гл. паротис; 4-а. maxillaris externa; 5-п. хипоглосус; 6-а. lingualis за m. хипоглосус; 7 - os hyoideum; 8-а. thyreoidea superior.

4. A. pharyngea ascendens - възходяща фарингеална артерия - тръгва от задния полукръг a. carotis externa и се насочва към странична повърхностгърла.

5. A. auricularis posterior - задна ушна артерия - тръгва от задния полукръг на външната каротидна артерия и отива нагоре и обратно в мастоидната област.

6. A. occipitalis - тилната артерия - е последният съд на външната каротидна артерия, напускащ шията; преминава под мастоидния процес по sulcus a. occipitalis и по-нататък в тилната област, в рамките на която се разклонява.

Крайни разклонения a. carotis externa са a. temporalis superficialis a. maxillaris interna.

ТОПОГРАФИЯ НА ШИЙНИЯ ПЛЕКС

Plexus cervicalis - цервикалния сплит - образува се от предните клонове на четирите горни цервикални нерва. След като излязат през foramina intervertebralia, тези нерви лежат на предната повърхност на дълбоките мускули на шията на нивото на горните четири шийни прешлена зад m. sternocleidomastoideus.

Шийният плексус се образува от сетивни, смесени и моторни клонове. От първия се образуват описаните по-горе кожни нерви на шията - n. cutaneus transversus colli, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior, n. auricularis magnus и n. occipitalis minor. Смесен нерв, който носи както двигателни, така и сетивни влакна, е n. френикус.

Rami musculares plexus cervicis - мускулни клонове на цервикалния плексус - двигателни клонове, инервират скаленните мускули, mm. scaleni anterior, medius et posterior, дълъг мускул на главата и шията, m. longus capitis et colli, rectus capitis, mm. ректикапитит.

N. phrenicus - диафрагмалният нерв - образува се от C 3 и C 4 и лежи върху предната повърхност на предния скален мускул, m. scalenus anterior, и се спуска по него в предния медиастинум.

В допълнение към мускулните разклонения към диафрагмата, n. phrenicus отделя множество чувствителни клонове към плеврата, перикарда и перитонеума. Проникнал с няколко клона през foramen quadrilaterum заедно с v. cava inferior в коремната кухина, влакна n. phrenicus участват в образуването на диафрагмалния възел, ganglion phrenicum. N. phrenicus също произвежда клони, които влизат в слънчев сплит, plexus Solaris, както и в надбъбречния плексус, plexus suprarenalis.

Вече е доказано, че n. phrenicus участва в инервацията на стомаха; при раздразнение се получава реакция от страна на стомаха (т.нар. диафрагмална криза).

Топография на брахиалния сплит.

Plexus brachialis - брахиалният сплит - се образува от предните клони на четирите долни цервикални нерви и първия гръден. Тези пет клона образуват трите основни снопа (фасцикули) на брахиалния сплит. Разграничаване:

1. Fasciculus primarius superior - горният първичен сноп - образува се от сливането на предните клонове на петия и шестия цервикален нерв.

2. Fasciculus primarius medius - средният шиен сноп - е пряко продължение на предния клон на седмия шиен нерв.

3. Fasciculus primarius inferior - долният първичен сноп - се образува от сливането на предните клонове на осмия шиен и първия гръден нерв.

След като образува редица допълнителни анастомози между тези първични снопове, първичният брахиален сплит образува три вторични снопа - медиалния сноп, fasciculus medialis, страничния сноп, fasciculus lateralis и задния сноп, fasciculus posterior.

Много често има различни варианти за образуване на отделни снопове и анастомози, свързващи тези снопове.

Брахиалният плексус е разделен на две части: надключична, pars supraclavicularis, и подключична, pars infraclavicularis.

Супраклавикуларната част на брахиалния сплит на изхода от интерстициалното пространство, spatium interscalenum, се намира над a. субклавия.

Над ключицата брахиалният сплит се пресича напречно от две артерии: a. cervicalis superficialis, отдолу - a. transversa scapulae. Между стволовете на плексуса преминава a. transversa colli.

Няколко клона тръгват от pars supraclavicularis plexus brachialis. Най-важните от тях:

1. N. dorsalis scapulae - дорзалния нерв на лопатката - върви надолу и инервира mm. rhomboidei m. levator scapulae.

2. N. thoracicus longus - дългият нерв на гръдния кош - слиза надолу по линията axillaris anterior и захранва m. serratus anterior.

3. Nn. thoracici anteriores - предните нерви на гръдния кош - два от тях се спускат надолу, покриват a. субклавия отпред и отзад и завършва в mm. пекторали мажор и минор.

4. N. suprascapularis - надлопатъчен нерв - заедно с долната част на корема m. omohyoideus отива до горния скапуларен изрез, incisura scapulae, през който се разпространява под lig. transversum scapulae superior. Инервира m. supraspinatus и m. infraspinatus.

5. Nn. subscapulares - подлопатъчни нерви - два от тях вървят по предната повърхност на надлопатъчния мускул и го инервират и m. терес майор.

6. N. thoracodorsalis - дорзалния нерв на гръдния кош - върви по margo axillaris scapulae и инервира m. latissimus dorsi.

ТОПОГРАФИЯ НА ВРЪЩАЩИЯ НЕРВ.

N. recurrens - повтарящ се нерв - е клон на блуждаещия нерв, главно двигател, инервира мускулите на гласните струни. При нарушението му се наблюдават явления на афония - загуба на глас поради парализа на една от гласните струни. Позицията на десния и левия рецидивиращ нерв е малко по-различна.

Левият възвратен нерв се отклонява от блуждаещия нерв на нивото на аортната дъга и веднага обикаля тази дъга отпред назад, разположена в долния, заден полукръг.След това нервът се издига нагоре и лежи в жлеба между трахеята и ляв ръб на хранопровода - sulcus oesophagotrachealis sinister.

При аневризми на аортата има компресия на левия възвратен нерв от аневризмалния сак и загуба на неговата проводимост.

Десният рецидивиращ нерв се отклонява малко по-високо от левия на нивото на дясната субклавиална артерия, също го огъва отпред назад и, подобно на левия рецидивиращ нерв, се намира в десния езофагеално-трахеален жлеб, sulcus oesophagotrachealis dexter.

Повтарящият се нерв е в непосредствена близост до задната повърхност на страничните дялове на щитовидната жлеза. Ето защо при струмектомия е необходимо специално внимание при изолирането на тумора, за да не се увреди n. рецидивира и не се получава нарушение на гласовата функция.

По пътя си n. recurrens дава клонове:

1. Rami cardiacici inferiores - долните сърдечни клонове - слизат надолу и навлизат в сърдечния плексус.

2. Rami oesophagei - езофагеални клонове - тръгват в областта на sulcus oesophagotrachealis и навлизат в страничната повърхност на хранопровода.

3. Rami tracheales - трахеални разклонения - също се отклоняват в областта на sulcus oesophagotrachealis и се разклоняват в стената на трахеята.

4. N. laryngeus inferior - долен ларингеален нерв - крайният клон на възвратния нерв, лежи медиално от латералния лоб на щитовидната жлеза и се разделя на два клона на нивото на крикоидния хрущял - преден и заден. Предната инервира m. vocalis. (m. thyreoarytaenoideus interims), m. thyreoarytaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis и др.

Задният клон инервира m. cricoarytaenoideus posterior.

ТОПОГРАФИЯ НА ПОДКЛЮЧИЧНАТА АРТЕРИЯ.

Подключична артерия, a. subclavia, вдясно се отклонява от безименната артерия, a. anonyma, а отляво - от аортната дъга, arcus aortae, условно се разделя на три сегмента.

Първият сегмент от началото на артерията до интерстициалната фисура.

Вторият сегмент на артерията в интерстициалната фисура.

Третият сегмент - на изхода от интерстициалната празнина към външния ръб на 1-во ребро, където вече започва. аксиларис.

Средният сегмент лежи върху 1-во ребро, върху което остава отпечатък от артерията - жлебът на субклавиалната артерия, sulcus a. субклавии.

AT обща артерияима формата на дъга. В първия сегмент тя върви нагоре, във втория лежи хоризонтално, а в третия следва косо надолу.

A. subclavia дава пет клона: три в първия сегмент и по един във втория и третия сегмент.

Клонове на първия сегмент:

1. A. vertebralis - вертебралната артерия - тръгва с дебел ствол от горния полукръг на субклавиалната артерия, отива нагоре в рамките на trigonum scalenovertebrale и отива във foramen transversarium на VI шиен прешлен.

2. Truncus thyreocervicalis - ствол на щитовидната жлеза - тръгва от предния полукръг a. subclavia е по-странично от предишния и скоро се разделя на своите крайни клонове:

а) а. thyreoidea inferior - долна щитовидна артерия - отива нагоре, пресича m. scalenus anterior и, преминавайки зад общата каротидна артерия, се приближава до задната повърхност на страничния лоб на щитовидната жлеза, където влиза със своите клони, rami glandulares;

б) а. cervicalis ascendens - възходяща цервикална артерия - върви нагоре, разположена навън от n. phrenicus-и зад v. jugularis interna, и достига до основата на черепа;

в) а. cervicalis superficialis - повърхностна цервикална артерия - върви в напречна посока над ключицата в рамките на fossa supraclavicularis, лежаща върху скаленните мускули и брахиалния сплит;

г) а. transversa scapulae - напречната артерия на лопатката - върви в напречна посока по протежение на ключицата и достигайки incisura scapulae, се разпространява върху lig. transversum scapulae и клонове в m. infraspinatus.

3. A. mammaria interna - вътрешната млечна артерия - тръгва от долния полукръг на подключичната артерия и се спуска зад подключичната вена, за да захранва млечната жлеза.

Клонове на втория сегмент:

4. Truncus costocervicalis - костоцервикален ствол - тръгва от задния полукръг на субклавиалната артерия, върви нагоре и скоро се разделя на крайните си клонове:

а) а. cervicalis profunda - дълбока цервикална артерия - връща се назад и прониква между I ребро и напречния процес на VII шиен прешлен до задната част на шията, където се разклонява в разположените тук мускули;

б) а. intercostalis suprema - горната интеркостална артерия - обикаля шийката на първото ребро и отива до първото междуребрие, което кръвоснабдява. Често дава клон за второто междуребрие.

Клонове на третия сегмент:

5. A. transversa colli - напречната артерия на шията - тръгва от горния полукръг на субклавиалната артерия, прониква между стволовете на брахиалния сплит, отива в напречна посока над ключицата и във външния си край се разделя на своя два крайни клона:

a) ramus ascendens - възходящ клон - върви нагоре по мускула, който повдига лопатката, m. повдигащи лопатки;

б) ramus descendens - низходящ клон - спуска се по гръбначния ръб на лопатката, margo vertebralis scapulae, между ромбовидните и задните горни зъбчати мускули и се разклонява както в ромбовидните мускули, така и в m. супраспинатус. Важен е за развитието на кръговото кръвообращение в горния крайник.

ТОПОГРАФИЯ НА ГРАНИЧНИЯ СИМПАТИЧЕН СТРУНК.

Граничният симпатичен ствол на шията, truncus sympathicus cervicalis, лежи отстрани на гръбначния стълб в дебелината на fascia praevertebralis. Той е обвит от всички страни в съединителна тъкан и когато е изолиран, е необходимо да се пресече фасциалният слой.

Граничният симпатичен ствол на шията е разделен на две части: Горна част, която лежи в горната част на цервикалната част на гръбначния стълб, и долната, затворена в trigonum scalenovertebrale.

Симпатиковите ганглии са разположени по дължината на симпатиковия ствол, чийто брой варира от две до шест (IA Ageenko, 1949).

Горният цервикален ганглий, ganglion cervicale superius, постоянно се наблюдава на нивото на II-III цервикален прешлен. Trigonum scalenovertebrale съдържа средния шиен ганглий, ganglion cervicale media, който не винаги се намира. Почти до него на нивото на VI шиен прешлен (в около 70% от случаите - по-долу) се намира междинният шиен ганглий - ganglion cervicale intermedium - който също не винаги се открива. От средния шиен ганглий, примката на субклавиалната артерия, ansa subclavia (Vieussenii), се простира нагоре по начин, подобен на бримка, покривайки субклавиалната артерия.

Долният цервикален ганглий, ganglion cervicale inferius, винаги се намира; той се намира на нивото на напречния процес на VII шиен прешлен зад субклавиалната артерия. Най-често този ганглий е прикрепен или расте заедно с първия торакален ганглий и в тези случаи се нарича звездовиден ганглий, ganglion stellatum. Този последен ганглий се намира на границата между шията и гърдите.

От горните, средните, междинните и долните ганглии се отклоняват сърдечните нерви, nn. cardiacici superior, medius, intermedius et inferior, които пренасят ускоряващи импулси към сърцето (чрез rami accelerantes). Долният нерв се нарича нерв на Павлов.

Сърдечните нерви варират по произход, брой, ход и устойчивост. Целият цервикален граничен ствол участва в инервацията на сърцето. Клоните на средната част на багажника - от средните и междинните ганглии в своето развитие преобладават над останалите. Най-дебели са, като правило, средните сърдечни нерви.

Трябва да се помни, че звездният ганглий с многобройните си клони е тясно свързан с гръдния канал, сплитайки го и по време на цервикална симпатектомия последният може да бъде повреден. Чести са случаите, когато гръдният канал се отваря във венозната система с няколко устия (две, три, четири и дори пет), а всеки от лимфните канали може да се върти около междуганглионарните клонове на симпатиковия ствол. В тези случаи, по време на операцията по симпатектомия на цервикалната част, един от лимфните канали може да бъде разкъсан в момента на отстраняване на симпатиковия ствол и да се получи значителна лимфорея.

Вече подчертахме, че симпатиковият граничен ствол на шията е много важна част от автономната нервна система, която често се блокира по време на много хирургични интервенции на гръдния кош и коремната кухина (така наречената вагосимпатикова блокада според А. В. Вишневски).

Граничният ствол в 75% от случаите преминава вляво пред долната тироидна артерия; в останалите случаи - зад нея. Вдясно граничният ствол пресича долната тиреоидна артерия отпред в 64%, в други случаи - отзад (I. A. Ageenko, 1949).

Симпатиковият граничен ствол във всички случаи е свързан чрез анастомози с блуждаещия нерв. Неговите анастомози много често се наблюдават с глософарингеалния нерв и в редки случаи с хипоглосалния нерв (IA Ageenko, 1949).

Хирургическият достъп до цервикалната част на граничния симпатичен ствол се извършва по протежение на предния и задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Разрезът по предния ръб на този мускул е по-малко травматичен и чрез него е по-лесно да се разберат околните анатомични образувания.

ДЪЛБОКА ЛИМФНА СИСТЕМА НА ШИЯТА.

Дълбоките цервикални лимфни съдове, vasa lymphatica cervicalia profunda и придружаващите ги дълбоки цервикални лимфни възли, 1-di cervicales profundi, са разположени главно по дължината на главния нервно-съдов сноп на шията.

Лимфните съдове образуват общ ствол - truncus lymphaticus jugularis, съседен на v. jugularis interna отпред и отвън.

Дълбоките цервикални лимфни възли, разположени под формата на верига по югуларната вена, се разделят на две групи: горните дълбоки цервикални лимфни възли, 1-di cervicales profundi superiores, и долните дълбоки цервикални лимфни възли, 1-di cervicales profundi inferiores, иначе наречен надключичен, 1-di supraclaviculares. Горните лимфни възли са на брой 10-16 в рамките на trigonum caroticum; долните, 10–15 на брой, са разположени във fossa supraclavicularis.

По-голямата част от лимфата на главата преминава през горните цервикални и супраклавикуларните лимфни възли. Vasa efferentia на тези възли се сливат в truncus lymphaticus jugularis от двете страни.

В този случай десният югуларен лимфен канал се влива в десния лимфен канал, ductus lymphaticus dexter, а левият директно в ductus thoracicus.

Увреждането на гръдния канал на шията в областта на лявата супраклавикуларна ямка обикновено причинява изтичане на голямо количество лимфа (лимфорея), изтощение и смърт на пациента, ако не се извърши навременна хирургическа намеса. Количеството лимфа, освободена след нараняване на канала, достига няколко литра на ден (до 13).

В допълнение към горните дълбоки цервикални и супраклавикуларни лимфни възли, има няколко по-малки лимфни възли в областта на шията в ларинкса, трахеята и зад фаринкса. L-di retropharyngeae - на задната стена на фаринкса са разположени ретрофарингеални лимфни възли, включващи 3-5 малки възелчета; получават лимфа от средното ухо, от назофаринкса и меките тъкани около фаринкса. L-di praelaryngeales - 1-2 преглотични лимфни възли са разположени по страничната повърхност на горната част на ларинкса. L-di praetracheales - предтрахеалните лимфни възли лежат на страничната повърхност на горните трахеални пръстени; получават лимфа от началната част на трахеята и от щитовидната жлеза.

При напреднал рак на езика или устната се използва радикална операция за отстраняване на лимфния апарат на шията, като същевременно се изрязва вътрешната югуларна вена заедно с мрежата от лимфни съдове, която я обвива и съседните лимфни възли, както и стерноклеидомастоидният мускул. изрязва се от засегнатата страна заедно с повърхностната лимфна системашия (операция Crail).

ПОВИШЕНИЯ ПО СРЕДНАТА ЛИНИЯ НА ШИЯТА.

Наблюдават се четири издигания по средната линия на шията, отчасти забележими при преглед, отчасти добре осезаеми при прокарване на пръст по средната линия на шията. Ако се палпират отгоре надолу, тези издигания са както следва (фиг. 69):

1. Eminentia ossis hyoidei - издигането на хиоидната кост - поради нейното тяло. При преглед не се определя, палпира се добре.

2. Eminentia cartilaginis thyreoidei s. pomum Adami - издигането на щитовидния хрущял или "адамова ябълка" - при мъжете е ясно изразено, ясно видимо и изпъкнало значително напред; при жените тази надморска височина не се контурира поради равномерното отлагане на подкожна мазнина. Усеща се доста отчетливо.

Между хиоидната кост и тироидния хрущял е опъната плътна влакнеста пластина, membrana thyreohyoidea.

В горната част на щитовидния хрущял, incisura thyreoidea е ясно осезаема между страничните пластини на щитовидния хрущял.

3. Eminentia cartilaginis cricoidea - издигането на перстновидния хрущял - намира се под тироидния хрущял. При сондиране между долния ръб на тироидния хрущял и крикоидния хрущял се забелязва ямка с правилна овална форма. Затворен е от крикоидно-щитовидния или коничен лигамент, lig. cricothyreoideum s. lig. коникум.

4. Eminentia isthmi glandulae thyreoideae - издигането на провлака на щитовидната жлеза - не се определя по време на прегледа, при палпация се забелязва формация с мека консистенция, която лежи директно под крикоидния хрущял.

Ориз. 69. Проекция на органите на шията.

1 - os hyoideum, 2 - хрущял thyreoidea; 3 - хрущял cricoidea.

ПОСЛОЕВА ТОПОГРАФИЯ НА НАДХИЛИНГВАЛНАТА ОБЛАСТ

В супрахиоидната област има следните слоеве:

1. Дерма - кожа - няма особености.

2. Panniculus adiposus - подкожна мастна тъкан - изразена в различна степен.

3. Lamina externa fasciae superficialis - външната плоча на повърхностната фасция - под формата на тънка, подобна на муселин плоча покрива подкожния мускул на шията отвън.

4. Platysma myoides s. м. subcutaneus colli - подкожен мускул на шията.

5. Lamina interna fasciae superficialis - вътрешната пластина на повърхностната фасция - покрива подкожния мускул на шията отвътре.

6. Fascia colli propria - собствена фасция на шията - се слива с предишната фасция и хлабаво очертава цялата супрахиоидна област.

7. Fascia colli media - средната фасция на шията - покрива дъното на диафрагмата на устната кухина и предните коремчета на дигастралните мускули.

8. Venter anterior m. digastrici - предното коремче на дигастралния мускул - разположено е от двете страни. страни на средната линия и обвити в средната фасция на шията.

9. М. mylohyoideus - лицево-челюстен, мускулен - образува диафрагмата на устата; мускулът започва по протежение на linea mylohyoidea, отива до средната линия и тук се слива със същия мускул от противоположната страна, за да образува надлъжно вървящ шев, raphe.

10. M. geniohyoideus - гениохиоидният мускул - лежи над предишния мускул отстрани на средната линия, а също и в сагитална посока.

Ориз. 70. Разрез на шията (полусхематично).

1 - platysma myoides; 2 - м. sternocleidomastoideus; 3 - fascia colli propria; 4 - м. omohyoideus; 5 - м. sternohyoideus; 6 - м. sternothyreoidus; 7 - щитовидна жлеза; 8 - капсула на щитовидната жлеза; 9 - обвивка на невроваскуларния сноп; 10-в. jugularis interna; 11 - n. вагус; 12 - а. carotis communis; 13 - n. рецидиви; 14 - хранопровод; 15 - м. longus colli; 16 - фасция praevertebralis; 17 - truncus sympathicus.

11. Glossus s. lingua - език - по-точно неговият езиково-хиоиден мускул, m. hyoglossus, а отгоре - останалите мускули на езика.

12. Cavum oris proprium - същинската устна кухина, облицована с лигавица.

Слоеве на сублингвалния регион.

В сублингвалната област най-често се използват хирургични интервенции, тъй като повечето от най-важните органи на шията лежат тук (фиг. 70).

1. Дерма - кожа - тънка, еластична, лесно се размества. Линиите на напрежение на кожата на Langer са разположени в напречна посока, в резултат на което хоризонталните разрези на шията по-рядко водят до образуването на хипертрофични келоидни белези.

2. Panniculus adiposus - подкожна мастна тъкан - варира значително в развитието си в зависимост от степента на тлъстина. При жените, както обикновено, той е по-развит и очертава по-дълбоките слоеве по-равномерно.

3. Lamina externa fasciae superficialis - външната плоча на повърхностната фасция - е продължение на повърхностната фасция на лицето, слиза надолу, покривайки подкожния мускул на шията, m. subcutaneus colli, и преминава към предната гръдна стена.

4. M. subcutaneus collis. platysma myoides - подкожният мускул на шията - започва от долната трета на лицето и се спуска надолу под формата на тънка мускулна пластина, която се простира върху ключицата и завършва на гръдната стена. В средната линия на шията този мускул не е представен и е заменен от фасция на съединителната тъкан.

Поради факта, че по средната линия няма мускули на шията и има само линия на свързване на фасцията на дясната и лявата половина на шията, тук се образува бяла линия на шията, linea alba colli, разположена строго в средата на предната част на шията във вертикална посока.

5. Lamina interna fasciae superficialis - вътрешната пластина на повърхностната фасция - е доста подобна на външната пластина, но зад подкожния мускул на шията. Така platysma myoides се намира в обвивката на повърхностната фасция на шията.

6. Fascia colli propria - собствена фасция на шията - е доста плътна плоча на съединителната тъкан. Отстрани на средната линия тази фасция се разделя и образува обвивка за стерноклеидомастоидния мускул, а в задната част на шията обвивка за трапецовидния мускул. Следователно медиалният m. sternocleidomastoideus, тази фасция е представена от една пластина, на нивото на мускула се състои от два листа и латерално на мускула - отново от една фасциална пластина.

7. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare - надключично и надключично междуапоневротично пространство - намира се само в долната част на подхиоидната област. Образува се поради прикрепването на fascia colli propria към предния ръб на гръдната кост и ключицата и fascia colli media към задния ръб. Както вече споменахме, това пространство е изпълнено с мастна тъкан.

8. Lamina anterior fasciae colli mediae - предната пластинка на средната фасция на шията - покрива предните мускули на шията. Фасцията образува обвивки за предните мускули на шията. Следователно, преминавайки от средната линия, една плоча на тази фасция първо се среща, след това, разделяйки се, покрива предните мускули на шията и странично отново се превръща в една плоча.

9. Stratum musculare superficial - повърхностен мускулен слой- Представено от следните мускули:

1) M. sternohyoideus - гръдната кост o-hyoid мускул - започва от manubrium sterni и е прикрепен към тялото на хиоидната кост.

2) M. sternothyreoideus - гръдна кост o-тироиден мускул - също започва от дръжката на гръдната кост и е прикрепен към страничната пластина на тироидния хрущял в областта на linea obliqua.

3) M. thyreohyoideus - тироидно-хиоидният мускул - започва от мястото на закрепване на предишния мускул върху тироидния хрущял от наклонената линия, linea obliqua, и е прикрепен към големите рога на хиоидната кост.

4) M. omohyoideus - скапуларно-хиоиден мускул - състои се от горната част на корема, venter superior и долната част на корема, venter inferior; се простира в наклонена посока от скапуларния прорез, incisura scapulae, до тялото на хиоидната кост. Средната, под формата на мост, сухожилна част на мускула е свързана с обвивката на големите съдове.

Мускулът е от голямо значение за образуването на вратни триъгълници.

мм. sternohyoideus, sternothyreoideus m. omohyoideus се инервират от ramus descendens n. хипоглосия, m. thyreohyoideus получава отделен клон директно от дъгата на хипоглосалния нерв, arcus n. hypoglossi, наречен ramus thyreohyoideus.

10. Lamina interim fasciae colli media - вътрешната плоча на средната фасция на шията - покрива предните мускули на шията отзад.

Така средната фасция на шията под хиоидната кост е вместилище за четири мускула - m. sternohyoideus, m. sternothyreoidus, m. omohyoideus, m. thyreohyoideus.

11. Spatium praeviscerale - преинтестинално пространство - разположено е под формата на тясна фронтална междина между средната фасция на шията и по-дълбоката предтрахеална фасция, покриваща трахеята отпред.

12. Fascia praetrachealis - предтрахеална фасция - покрива трахеята отпред и, отклонявайки се отстрани, постепенно изтънява и изчезва.

13. Cavum colli - кухината на шията - е пространство, облицовано с fascia endocervicalis, което съдържа основните органи на шията: трахея, хранопровод, главен невроваскуларен сноп и др. Тази кухина има формата на полуцилиндър, изпъкнала страна е насочена отпред и пресечена - отзад.

14. Spatium retroviscerale - ретровисцерално пространство - е затворено под формата на челна междина между задната повърхност на хранопровода и превертебралната фасция.

15. Fascia praevertebralis - предвертебрална фасция - масивна, дебела, но рехава и лесно разтеглива съединителна тъкан, покриваща гръбначния стълб и покриваща дълбоките мускули на предната част на шията - m. longus capitis и m. longus colli. Отклонявайки се отстрани, тази фасция образува фасциални обвивки за скаленните мускули.

16. Stratum musculare profundum - дълбок мускулен слой - състои се от следните пет мускула:

M. longus colli - дългият мускул на шията - лежи най-медиално върху страничния гръбначен стълб, оставяйки средния гръбнак непокрит от мускули. Простира се от атласа до третия гръден прешлен.

M. longus capitis - дългият мускул на главата - лежи навън от предходния и започва от напречните процеси на III-IV шийни прешлени и е прикрепен към тялото на тилната кост.

M. scalenus anterior - scalenus anterior - лежи още по-навън от предишния. Започва с отделни зъби от предните туберкули на напречните процеси на III-IV шийни прешлени и е прикрепен към tuberculum scaleni (s. Lisfranci)

M. scalenus medius - средният скален мускул - лежи латерално на предния скален мускул. Започва със зъби от предните туберкули на всичките седем или шест напречни процеса на шийните прешлени и е прикрепен към горната повърхност на 1-во ребро. Между последните мускули се образува триъгълна празнина - интерстициалното пространство, spatium interscalenum, през което a. subclavia и plexus brachialis.

M. scalenus posterior - заден скален мускул - започва от предните туберкули на напречните процеси, но само V и VI шийни прешлени, и е прикрепен към външната повърхност на II ребро. Този мускул заема най-външната позиция по отношение на предишните мускули.

Всички тези пет мускула се инервират от предните клони на цервикалния плексус, сегментно навлизащи в страничната повърхност на тези мускули. M. longus colli се инервира от C 2 -C 6, m. longus capitis - от C 1 -C 5, m. scalenus anterior от C 5 -C 7, m. scalenus medius - от C 5 -C 8, m. scalenus posterior - от C 7 -C 8.

17. Pars cervicalis columnae vertebralis - цервикалната част на гръбначния стълб.

Пре- и поствисцералните пространства на шията имат важно значение клинично значение, тъй като дълбоките флегмони на шията се спускат по тях с наранявания на трахеята, хранопровода, разпространявайки се надолу в предния или задния медиастинум с развитието на медиастинит.

По средната линия на шията, на кръстопътя на фасцията от двете страни, има бяла линия на шията, linea alba colli, по протежение на която се правят средни надлъжни разрези за достъп до ларинкса, трахеята и щитовидната жлеза.

Трябва да се помни, че по средната линия няма мускули и фасцията се слива в една свободна плоча.

ФАРИНКС.

Фаринкс - фаринкс - е конусовидна или фуниевидна мускулна тръба, насочена надолу от стеснения участък. Отгоре е прикрепен към основата на черепа, отдолу, на нивото на VI шиен прешлен, преминава в хранопровода.

Границите на фиксиране на фаринкса към основата на черепа са както следва: от tuberculum pharyngeum, линията на закрепване на фаринкса върви в двете посоки, пресичайки pars basilaris ossis occipitalis в напречна посока, след което навън се прикрепя фаринкса към spina angularis на основната кост и завършва на lamina medians processus pterygoideus.

Фарингеалната кухина, cavum pharyngis, е разделена на три етажа или части.

1. Pars nasalis pharyngis s. епифаринкс, s. назофаринкс - носната част или назофаринкса - се простира от дъгата на фаринкса, fornix pharyngis, до palatum molle. Тази част на фаринкса има само гърба и странични стени; предната стена е представена от отвори - choanami, choanae, които съобщават фарингеалната кухина с носната кухина. На страничната стена на назофаринкса се намира фарингеалният отвор на слуховата (евстахиевата) тръба, ostium pharyngeum tubae auditivae (Eustachii).

2. Pars oralis pharyngis s. мезофаринкс s. орофаринкс - устната част на фаринкса, иначе орофаринкса - се простира от нивото на мекото небце до входа на ларинкса, aditus laryngis.

Предната стена на орофаринкса се свързва с устната кухина чрез устието на фаринкса, isthmus faucium.

3. Pars laryngea pharyngis, s. хипофаринкс, s. laryngopharynx - ларингеалната част на фаринкса или laryngopharynx - се простира от aditus laryngis до долния ръб на крикоидния хрущял на нивото на VI шиен прешлен, където фаринкса преминава в хранопровода (фиг. 71).

Стените на фаринкса се образуват от основните три слоя: външната мембрана на съединителната тъкан, tunica adventitia, средната - мускулна мембрана, tunica muscularis и вътрешна лигавица, tunica mucosa.

Мускулният апарат на фаринкса е представен от мускули, които повдигат и разширяват фаринкса, m. stylopharyngeus et m. palatopharyngeus и мускули, които притискат фаринкса, mm. constrictores pharyngis.

Ориз. 71. подовефаринкс.

I, pars nasalis pharyngis; II - pars oralis pharyngis; III - pars laryngea pharyngis. 1 - fornix pharyngis; 2 - ostium pharyngeum tubae; 3 - увула; 4 - адитус ларингис; 5 - раковина.

1. M. stylopharyngeus - стилофарингеалният мускул - започва от processus styloideus и е вплетен в страничната повърхност на фаринкса.

2. M. palatopharyngeus - палатофарингеален мускул - е затворен в задната палатинална дъга, arcus palatopharyngeus.

3. M. constrictor pharyngis superior - горният констриктор на фаринкса - започва от основата на черепа и, образувайки страничните стени на фаринкса, се сближава отзад заедно с образуването на фарингеалния шев, raphe pharyngis.

4. M. constrictor pharyngis medius - средният констриктор на фаринкса - започва от големите и малките рога на хиоидната кост, cornua majora et minora ossis hyoidei, ветрилообразно отстрани и също завършва отзад с образуването на raphe pharyngis .

5. M. constrictor pharyngis inferior - долният констриктор на фаринкса - започва от щитовидния и частично крикоидния хрущял, мускулните влакна също са преплетени отзад, за да образуват raphe pharyngis.

На лигавицата на долната част на фаринкса, отстрани на aditus laringis, има вдлъбнатина - крушовиден джоб, recessus piriformis. В тази вдлъбнатина остават чужди тела. На лигавицата, покриваща тази вдлъбнатина, има наклонена гънка, plica n. laryngei, който съдържа горния ларингеален нерв, n. laryngeus superior.

Синтопия на фаринкса: отзад е фарингеалното пространство, spatium retropharyngeum; той е затворен между задната повърхност на фаринкса и fascia praevertebralis.

Отстрани на фаринкса има дясно и ляво окологлътъчни пространства, spatii parapharyngei, dextrum et sinistrum. Тук лежат каротидните съдове и вътрешните югуларни вени, както и мускулите - m. styloglossus, m. stylopharyngeus, m. stylohyoideus - така нареченият анатомичен букет, започващ от processus styloideus.

Мускулният скелет на фаринкса е покрит с фарингеална фасция, fascia pharyngea.

Кръвоснабдяването на фаринкса се осъществява от възходящата фарингеална артерия, a. pharyngea ascendens, който е клон на a.carotis externa. Той се издига по страничната повърхност на фаринкса, като разклонява стените му.

Областта на фарингеалната тонзила, tonsilla pharyngea и обиколката на ostium pharyngeum tubae auditivae се кръвоснабдяват от a. palatina ascendens.

Инервацията на фаринкса се осъществява от фарингеалния сплит, plexus pharyngeus, образуван от сензорни и моторни клонове v. vagus и n. glossopharyngeus.

Фарингеалният констриктор се инервира от rami pharyngei n. vagi.

Изтичането на лимфа от стените на фаринкса се насочва в горната част на фаринкса към ретрофарингеалните лимфни възли l-di retropharyngeae, а след това към дълбоките горни цервикални лимфни възли, l-di cervicales profundi superiores. От долната част на фаринкса - директно в дълбоките цервикални лимфни възли, заобикаляйки фаринкса.

ЛАРИНКС.

Ларинксът, ларинкс, се намира между горния ръб на V до долния ръб на VI шийни прешлени, m. д. лежи в рамките на два шийни прешлена. Състои се от нечифтен щитовиден хрущял, cartilage thyreoidea, един нечифтен хрущял, хрущял cricoidea, два аритеноидни хрущяла, cartilagines arytaenoideae, и епиглотис, epiglottis.

Щитовидният хрущял се състои от две пластини, lamina thyreoidea, които се сливат отпред, образувайки щитовидната жлебка, incisura thyreoidea. В задната горна част горните рога, cornua superiora, се отклоняват от тироидния хрущял, в задната долна - долни рога, cornua inferiora.

Крикоидният хрущял лежи под щитовидната жлеза. С широка част тя е насочена назад, а с тесен полупръстен - отпред. Между тези хрущяли е опънат лигамент - lig. cricothyreoideum s. conicum - крикоидно-щитовиден или коничен лигамент.

Аритеноидните хрущяли са в съседство с тироидния хрущял отзад. Всеки от тях може да се сравни с неправилна тристранна пирамида. В аритеноидния хрущял има: основа, базис и връх, апекс. Основата има мускулен процес, processus muscularis и гласов процес, processus vocalis. Към мускулния процес са прикрепени два мускула - mm. cricoarytaenoidei posterior et lateralis; истинската гласна струна е прикрепена към гласовия процес.

Отгоре входът на ларинкса, aditus laryngis, е покрит при преглъщане с епиглотиса.

Между щитовидния хрущял и хиоидната кост има фиброзна пластинка - membrana thyreohyoidea.

Мускулите на ларинкса се делят на външни и вътрешни групи. Първият включва само един мускул - m. cricothyreoideus - крикоиден-щитовиден мускул - най силен мускулларинкса. Той е опънат между дъгата на перстновидния хрущял и щитовидния хрущял; по време на свиване, той събира двата хрущяла заедно и напряга гласните струни.

Вътрешните мускули на ларинкса включват редица мускули, от които ще посочим най-важните.

1. M. cricoarytaenoideus posterior - заден крикоидно-аритеноиден мускул - се простира от перстно-аритеноиден хрущял до мускулния процес на аритеноида, издърпва мускулния процес назад и разширява глотиса.

2. M. cricoarytaenoideus lateralis - латералният крикоаритеноиден мускул - също е опънат между крикоидния хрущял и мускулния процес на аритеноида, издърпва мускулния процес напред и стеснява глотиса.

3. M. thyreoarytaenoideus interims s. м. vocalis - вътрешен щитовидно-аритеноиден или гласов мускул - е затворен в дебелината на истинската гласна връзка. Той е в непосредствена близост отвътре до външния щитовидно-аритеноиден мускул. Мускулните снопове се движат в сагитална посока и са опънати между тироидния хрущял и гласовия процес на аритеноида. Със свиването на този мускул гласните струни стават по-къси и по-дебели, истинските гласови гънки се приближават един към друг и глотисът се стеснява.

4. M. thyreoarytaenoideus externus - външен щитовидно-аритеноиден мускул - прилепва към предишния мускул отвън; стеснява глотиса.

Кухината на ларинкса, cavum laryngis, е разделена на три етажа: горният е преддверието на ларинкса, vestibulum laryngis, пространството от входа на ларинкса до горните така наречени фалшиви гласови струни, ligamenta vocalia spuria; отстрани на вестибюла на ларинкса има симетрично две вдлъбнатини, наречени крушовидни джобове, recessus piriformes. Тези джобове са от голямо клинично значение, тъй като в тях попадат чужди тела, откъдето те трябва да бъдат отстранени; средният етаж, mesolarynx, е затворен между горните фалшиви и подлежащите истински гласни струни, ligamenta vocalia vera. Тук се наблюдават вдлъбнатини отстрани, наречени ларингеални или морганови вентрикули, ventriculi laryngis.

Долният етаж на кухината на ларинкса - хиполаринкс - пространството, разположено под истинските гласни струни.

Кръвоснабдяването на ларинкса се осъществява от горната и долната ларингеална артерия a. laryngea superior и a. laryngea inferior. Първият е клон a. thyreoidea superior, вторият - и thyreoidea inferior.

Ларинксът се инервира от сетивните и двигателните клонове на симпатиковия и блуждаещия нерв.

1. N. laryngeus superior - горният ларингеален нерв - се отклонява от вагусовия нерв в областта на долния ганглий нодозум и се разделя на два клона зад големия рог на хиоидната кост:

1) Ramus externus - външният клон - със смесен характер, инервира m. cricothyreoideus и лигавицата на ларинкса.

2) Ramus internus - вътрешният клон - перфорира membrana hyothyreoidea и изпраща чувствителни клони към лигавицата на ларинкса.

2. N. laryngeus inferior - долният ларингеален нерв - е клон на възвратния нерв. Инервира вътрешните мускули на ларинкса, изброени по-горе. При повреда се наблюдават несвиване на гласните струни и явлението афония.

Лимфните потоци от ларинкса се извършват до горните дълбоки цервикални лимфни възли - 1-di cervicales profundi superiores, до долните дълбоки цервикални лимфни възли, 1-di cervicales profundi inferiores, както и до предларингеалния лимфен възел 1-dus praelaryngeus, лежащ върху lig. коникум.

ТОПОГРАФИЯ НА ЩИТОВИДНАТА ЖЛЕЗДА

Щитовидна жлеза, glandula thyreoidea. състои се от десен и ляв дял, lobus dexter et lobus sinister и isthmus glandulae thyreoideae. В допълнение, в случаите * / s има пирамидален лоб, lobus pyramidalis, който под формата на конусообразен процес се издига до страничната плоча на тироидния хрущял.

Провлакът на щитовидната жлеза е разположен на нивото на двата горни трахеални хрущяла; и двата лоба са насочени назад и покриват трахеята отстрани във формата на подкова. С помощта на доста плътна съединителна тъкан провлакът на щитовидната жлеза е фиксиран към трахеалните пръстени.

Трябва да се помни, че поради такова интимно прилягане на провлака към трахеята, има единна система за кръвоснабдяване на провлака и хрущяла на трахеята. По време на операцията на горната трахеотомия детето има риск от нарушено кръвоснабдяване на горните трахеални пръстени, когато провлакът се издърпа надолу поради увреждане на съдовете, свързващи тези органи. Поради тази причина при деца е за предпочитане да се направи долна трахеотомия, оставяйки провлака непокътнат.

Щитовидната жлеза е покрита с две капсули: външна капсула, capsula externa, изградена от плътна съединителна тъкан и вътрешна фиброзна собствена капсула, capsula interna. Последният изпраща плътни прегради вътре в жлезата и поради тази причина не може да бъде отстранен от жлезата. И двете капсули са много хлабаво свързани помежду си. В цепковидното пространство между тях лежат съдовете и нервите, водещи към жлезата, както и паращитовидните жлези.

Поради хлабавото свързване на двете капсули ексфолирането на жлезата по време на операция не е трудно.

Страничните дялове на щитовидната жлеза са съседни от двете страни на езофагеално-трахеалните жлебове, sulci oesophagotracheales dexter et sinister, в които са разположени рецидивиращите нерви. Тук ексцизията на тумор на щитовидната жлеза изисква специално внимание, тъй като честото тежко усложнение по време на операция е увреждането на рецидивиращите нерви с развитието на афония при пациента.

Ориз. 72. Синтопия на щитовидната жлезажлези.

1 - щитовидна жлеза; 2 - platysma myoides; 3 - м. sternocleidomastoideus; 4-а. carotis communis; 5 - гръбначен стълб; 6-в. jugularis interna; 7 - м. omohyoideus; 8 - хранопровод; 9-п. рецидиви.

Във външните секции страничните лобове на щитовидната жлеза са в съседство с основния невроваскуларен пакет от двете страни (фиг. 72).

Долните краища на страничните дялове се простират до нивото на 5-6-ия трахеален пръстен; горните достигат до средата на хрущялната тиреоида.

Директно върху жлезата е m. sternothyreoideus, като този мускул е покрит от още два: m. sternohyoideus m. omohyoideus. Само по средната линия провлакът не е затворен от мускули. Зад страничните лобове, както беше казано, са съседни нервно-съдови снопове. В същото време а. carotis communis директно докосва жлезата, оставяйки съответен отпечатък върху нея - надлъжен жлеб. Още по-медиално страничните лобове се допират в горната част на фаринкса, а отдолу - страничната стена на хранопровода.

Външната капсула на щитовидната жлеза се слива със съседните части на средната фасция на шията и с обвивката на нервно-съдовия сноп.

Фиксирана от провлака към трахеята, жлезата следва всичките й движения в процеса на дишане.

Вариациите в развитието на щитовидната жлеза често се проявяват при липса на провлак. В тези случаи органът е чифтен. Понякога има допълнителни щитовидни жлези glandulae thyreoidea accessoriae.

Кръвоснабдяването на жлезата идва от: 1. A. thyreoidea -superior - горната тироидна артерия - парна баня, тръгва от външната каротидна артерия и навлиза в задната част на горния полюс на страничния лоб на жлезата; кръвоснабдява главно предната част на органа.

Ориз. 73. кръвоснабдяванещитовидната жлезажлези.

1-а. thyreoidea inferior; 2-п. рецидиви; 3-а. thyreoidea superior; 4-п. френикус; 5 - plexus brachialis.

2. A. thyreoidea inferior - долната тиреоидна артерия - тръгва от truncus thyreocervicalis и навлиза в задната повърхност на долния полюс на жлезата; кръвоснабдява предимно задната част на органа (фиг. 73).

3. A. thyreoidea ima - несдвоена тироидна артерия - е клон на аортната дъга директно, среща се в 10% от случаите, издига се нагоре и изпъква в долния ръб на провлака на щитовидната жлеза

Венозният отток се осъществява по едноименните вени, w. thyreoideae superiores et inferiores, в системата на югуларната вена. От провлака кръвта се насочва надолу по v. thyreoidea ima - несдвоена вена на щитовидната жлеза, която отдолу в spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare образува венозен несдвоен сплит, plexus venosus impar.

Кръгово кръвообращение на щитовидната жлеза. Има пет основни артерии, които захранват щитовидната жлеза. Четири от тях се приближават до лобовете на щитовидната жлеза, а един в средната линия до провлака; той също подхранва lobus pyramidalis в случаите, когато този дял е изразен. До страничните лобове на щитовидната жлеза се приближава от страната на горния полюс a. thyreoidea superior (клон a. carptis externa), а от страната на вътрешно-задната повърхност на лобовете a. thyreoidea inferior (клон на truncus thyreocevicalis).

Thyreoidea ima (тръгваща от a. anonyma или arcus aortae) се приближава до провлака или пирамидалния дял на щитовидната жлеза. По този начин, както на повърхността, така и в дебелината на щитовидната жлеза, между тези артерии се образуват изобилни анастомози от няколко порядъка; когато една, две или повече артерии, захранващи щитовидната жлеза от различни източници, са изключени, кръговото кръвообращение се възстановява благодарение на останалите артерии. Същото се случва при лигиране на главните венозни стволове на щитовидната жлеза, които придружават съответните артерии. Леглото на вените значително надвишава съответните артерии в диаметър; поради разклонения v. thyreoidea ima се образува от plexus venosus thyreoideus impar. Когато изучаваме цялата съдова система на щитовидната жлеза като цяло, вниманието ни трябва да бъде насочено към основните източници, от които излизат съдовете, които я захранват. Тези източници са: aa. carotides externae, aa. subclaviae et a. анонимна или аортна дъга.

Ориз. 74. Кръгово движение след лигиране на общата каротидна артерия.

1-а. thyreoidea .superior (dextra et sinistra); 2-а. thyreoidea inferior (dextra et sinistra); 3-а. тиреоидея има.

След като проучи всички източници на кръвоснабдяване gl. thyreoidea, лесно е да си представим начините за възстановяване на кръговото артериално кръвообращение, както при gl. thyreoidea, когато една или повече тироидни артерии са изключени и когато a. subclavia преди листата на truncus thyreocervicalis и на всяко ниво a. carotis communis или a. carotis externa (фиг. 74). Определеният кръг на кръговото кръвообращение на щитовидната жлеза е от голямо значение за възстановяването на мозъчното кръвообращение в случай на лигиране на a. carotis communis на което и да е от неговите нива, тъй като кръвта през кръговото кръвообращение на щитовидната жлеза през a. carotis externa и sinus caroticus могат да навлязат в системата a. carotis interna към мозъка, с блокиран a. carotis communis на съответната страна.

В допълнение, a. transversa scapulae, заминаваща заедно с a. thyreoidea inferior от truncus thyreocervicalis. При обличане на a. subclavia в проксималния отдел по протежение на a. transversa scapulae кръвта навлиза в съдовете на раменния пояс, дисталната трета на a. субклавия и а. аксиларис.

Изтичането на лимфа от жлезата е частично насочено по протежение на системата от повърхностни лимфни съдове, vasa lymphatica superficialia към повърхностните цервикални лимфни възли, 1-di cervicales superficiales по протежение на стерноклеидомастоидния мускул и главно към системата на супраклавикуларните лимфни възли 1-di supraclaviculares и претрахеални лимфни възли възли 1-di praetracheales. Оттук лимфата отива към следващата бариера - дълбоките долни цервикални лимфни възли, 1-di cervicales profundi inferiores.

Нервите на жлезата идват от симпатиковия и блуждаещия нерв. Те достигат до жлезата като част от плексусите, придружаващи горната и долната тироидна артерия.

ТОПОГРАФИЯ НА ПАРАЩИТОВИДНИТЕ ЖЛЕЗИ.

Броят на паращитовидните или епителните жлези, glandula parathyreoidea, варира от 1 до 8. Най-често има две двойки. Горната двойка лежи между външната и вътрешната капсули на щитовидната жлеза на нивото на перстновидния хрущял в средата на разстоянието между горния му полюс и провлака на жлезата. В този случай паращитовидните жлези са в съседство със страничните дялове на щитовидната жлеза отзад.

Долната двойка жлези се намира в долните полюси на страничните лобове на щитовидната жлеза в областта, където влиза долната тироидна артерия. Всяка жлеза е удължено или закръглено образувание с дължина 4–8 mm, ширина 3–4 mm, m. д. с размер на малко грахово зърно. За да се запазят тези жлези при отстраняването на щитовидната жлеза, трябва да се отреже част от щитовидната жлеза и да се отрежат всички клонове, в които a. thyreoidea inferior, образувайки, така да се каже, "метлица" от съдове.Необходимо е запазване на поне едно парче желязо, тъй като в противен случай това ще доведе до развитие на паратироидна терапия при пациента.В случай на злокачествен тумор на жлеза (struma maligna), е необходимо органът да се отстрани в рамките на здрави тъкани; поради това паращитовидните жлези се отстраняват, но впоследствие на пациента се прилагат ендокринни препарати.

ТОПОГРАФИЯ НА ВЕНОЗНИЯ ЮГУЛАРЕН ЪГЪЛ.

Angulus venosus juguli - югуларен венозен ъгъл - образува се от връзката на вътрешната югуларна вена, v. jugularis interna, с подключична вена, v. subclavia, които се сливат, образувайки безименната вена, v. анонимен. Той се намира в рамките на trigonum omoclaviculare и съответства на триъгълника, който лежи по-дълбоко тук - trigonum scalenovertebrale.

Гръдният канал, ductus thoracicus, се влива в левия югуларен венозен ъгъл.

Десният лимфен канал, ductus lymphaticus dexter, се влива в десния венозен ъгъл.

Ductus thoracicus, преди сливането си, образува лимфна дъга, arcus lymphaticus, с изпъкналост, насочена нагоре. Прониквайки в пролуката между общата каротидна и субклавиална артерия,

гръдният канал отива отстрани в цепнатината между гръбначната артерия и вътрешната югуларна вена и, образувайки разширение - лимфният синус, sinus lymphaticus, се влива в левия венозен югуларен ъгъл.

Често гръдният канал се влива в субклавиалната вена или в югуларната вена (фиг. 75).

При наличие на множество канали, последните се отварят в различни вени - вътрешната югуларна, във венозния ъгъл, в субклавиалната вена. Това е от съществено значение в случай на увреждане на гръдния канал на шията и, ако е необходимо, за лигиране за лимфорея. В този случай е необходимо да се блокират всички негови канали, тъй като в противен случай изтичането на лимфа ще продължи.

Ориз. 75. Вариации на вливането на гръдния канал (според V.х. Фраучи).

Трябва да се има предвид, че лимфната дъга може „да бъде разположена на нивото на V шиен прешлен, на нивото на VII шиен прешлен и най-често на нивото на VI шиен прешлен (M. S. Lisitsyn V. X. Frauchi). В по-редки случаи е известно вливането на гръдния канал в други вени. По този начин е описано вливането му в десния венозен ъгъл, в гръбначните и други вени (С. Минкин, 1925; Г. М. Йосифов 1914).

Лимфната цервикална дъга по отношение на звездния ганглий може да бъде разположена по различен начин. Може да лежи над него, под него или странично от него. симпатичен възел. Има случаи, когато клоните на симпатиковия ствол покриват като бримка лимфната дъга, което е от голямо значение при извършване на цервикална симпатектомия. В този случай споменатата примка може да разкъса гръдния канал и да причини значителна лимфорея.

В рамките на trigonum omoclaviculare в гръдния канал влизат:

1. Truncus lymphaticus jugularis sinister - левият югуларен лимфен ствол - събира лимфата от лявата половина на главата и придружава лявата вътрешна югуларна вена на шията.

2. Truncus lymphaticus subclavius ​​​​sinister - левият лимфен субклавиален ствол - събира лимфата от левия горен крайник и придружава субклавиалната вена.

3. Truncus lymphaticus mammarius sinister - ляв лимфен мамарен ствол - събира лимфата от лявата млечна жлеза и отива зад ребрените хрущяли, придружавайки v. вътрешна млечна жлеза.

В десния лимфен канал, чиято дължина е 1-1,5 cm, се вливат в:

1. Truncus bronchomediastinalis - бронхомедиастинален ствол - отклонява лимфата от десния бял дроб (лимфата тече от левия бял дроб в системата на гръдния кош), изкачва се и се влива в ductus lymphaticus dexter.

2. Truncus lymphaticus jugularis dexter - десният лимфен югуларен канал - събира лимфата от дясната половина на главата и шията и придружава дясната вътрешна югуларна вена.

3. Truncus lymphaticus subclavius ​​​​dexter - десният лимфен субклавиален ствол - придружава дясната подключична вена и събира лимфата от десния горен крайник.

4. Truncus mammarius dexter - десен лимфен канал на зърното - отклонява лимфата по v.mammaria interna от дясната млечна жлеза.

ТОПОГРАФИЯ НА СУБМКИСАЛНАТА ЖЛЕЗА.

Подмандибуларна жлеза, glandula submaxillaris, сдвоена формация, разположена в подмандибуларния триъгълник. Той е затворен между два листа от собствената фасция на шията. На външен вид представлява сплескано-яйцевидно тяло с тегло около 15 г. Границите на saccus hyomandibularis и подмандибуларната жлеза са както следва: отвън - медиалната страна на тялото на долната челюст; отвътре - м. hyoglossus, m. styloglossus, отдолу - собствена фасция на шията, подкожна мастна тъкан, повърхностна фасция заедно с m. platysma myoideus и кожа; задният ръб на жлезата преминава над m. mylohyoideus в устната кухина и влиза в контакт с glandula sublingualis.

Каналът на подмандибуларната жлеза, ductus submaxillaris (Wartoni), дълъг около 5 cm, лежи на m. mylohyoideus и върви напред по медиалната страна на сублингвалната слюнчена жлеза до френулума на езика, frenulum linguae, където се отваря на специална папила - слюнчено сублингвално месо, caruncula sublingualis salivalis.

В saccus hyomandibularis освен жлезата има и мастна тъкан, лимфни възли, артериални и венозни съдовеи нерви. Основният ствол А. преминава през дебелината на тази фасциална обвивка. maxillaris externa. Трябва да се помни, че по външната повърхност на жлезата се спуска v. facialis anterior, а от вътрешната страна - a. макси]]ii§_външен. Така жлезата е заобиколена отвън и отвътре от "големи съдове; при отстраняването й е необходимо да се превърже вената, лежаща върху жлезата,

Кръвоснабдяването на субмандибуларната жлеза се осъществява от клоновете на a. maxillaris externa.

"Жлезата" се инервира от ganglion submaxillare.

Лимфата се влива в 1-di submaxillares anteriores, posteriores et inferiores (фиг. 76).

ШИЙНА ЧАСТ НА ТРАХЕЯТА.

Под ларинкса е цервикалната част на трахеята, pars cervicalis tracheae. В горната част трахеята е заобиколена отпред и отстрани от щитовидната жлеза; зад него е хранопроводът, отделен от трахеята с рехава съединителна тъкан.

Цялата трахеална тръба е разделена на две части: цервикална, pars cervicalis, и гръдна, pars thoracalis. Шийната част съответства на височината на VII шиен прешлен и при горния гръден вход преминава в гръдния.

Посоката на цервикалната част на трахеята е наклонена: тя се спуска надолу и назад под остър ъгъл. Следователно в горната част трахеята е най-близо до повърхността на шията. На височината на югуларния изрез на гръдната кост трахеята лежи на дълбочина 4 cm; първите му пръстени лежат не по-дълбоко от 1,5–2 см, а бифуркацията на трахеята на нивото на петия гръден прешлен вече е на дълбочина 6–7 см. Поради тази причина операцията на горната трахеотомия е технически по-лесна отколкото операцията на долната трахеотомия. Последното създава трудности и поради това, че в долната част на трахеята е в непосредствена близост до големи съдове.

Ориз. 76. Три варианта на позицията на лимфните възли на субмандибуларните триъгълници спрямо слюнчената субмандибуларна жлеза.

1 - основният вариант на позицията - наличие на предни, задни и долни групи лимфни възли - 59%; II - хлабав вариант на позиция - наличие на пет групи лимфни възли (предни, задни, горни, долни и подчелюстни) - 25%; III - нодален вариант на позицията - наличието само на една група лимфни възли в един от ъглите на субмандибуларния триъгълник - 16% (по А. Я. Кулинич).

Трахеята се състои от 16-20 хрущяла с форма на подкова, cartilagines tracheales, свързани помежду си с пръстеновидни връзки, ligamenta annularia. Зад полукръговете на трахеята са свързани с подвижна мембранна стена, paries membranaceus tracheae.

Отпред трахеята е покрита с предтрахеална фасция, fascia praetrachealis, свързана със средната и собствена фасция на шията, лежаща отпред. Горните трахеални пръстени са покрити от провлака на щитовидната жлеза. В долната част на цервикалната част на трахеята са долните тироидни вени, vv. thyreoideae inferiores, обилен венозен нечифтен тироиден сплит, plexus thyreoideus impar, а лявата безименна вена често изпъква над incisura juguli sterni, v. анонимна синистра.

Следователно, когато се извършва долна трахеотомия, е необходимо да се отклони лявата безименна вена надолу. Кървенето по време на тази операция е по-значително, отколкото при горната трахеотомия.

Зад трахеята е хранопроводът.

Отстрани до горната част на трахеята са съседни страничните дялове на щитовидната жлеза.

В езофаго-трахеалните жлебове, образувани от хранопровода и трахеята, sulci oesophagotracheales, рецидивиращи нерви, nn. повтарящи се.

В долната част на цервикалната част на трахеята основните невроваскуларни снопове на шията са съседни на нея отстрани.

Трябва да се помни, че провлакът на щитовидната жлеза е прикрепен към трахеалните пръстени и има едно кръвоснабдяване с него. Поради тази причина при производството на горна трахеотомия при деца има случаи, когато след преместване на провлака на щитовидната жлеза надолу е нарушено кръвоснабдяването на хрущяла на трахеята и е настъпила тяхната некроза. Поради това децата предпочитат да правят долната трахеотомия.

Тъй като трахеята е заобиколена от рехава тъкан, са възможни значителни измествания на трахеята и ларинкса поради движения (например накланяне) на главата.

ШИЯ ХРАНОФАГ.

Общата дължина на хранопровода от началото до кардията е средно 25 см. В този случай цервикалната част е 5 см, гръдната

- 17-18 см и коремна - 2-3 см. Трябва да се помни, че при поставяне на стомашна сонда, последната трябва да бъде поставена на 40 см от зъбите и тогава можем да приемем, че краят на тръбата е влязъл в стомаха .

Скелетотопично целият хранопровод се простира от предпоследния шиен до предпоследния гръден прешлен, m. д. от VI цервикален до XI гръден кош. Началото на хранопровода също съответства на височината на крикоидния хрущял.

Преходът на цервикалната част на хранопровода към гръдния кош се извършва на нивото на тялото на третия гръден прешлен, тъй като ако нарисувате хоризонтална равнина на височината на горния ръб на incisura juguli sterni, тогава тази равнина ще премине през третия гръден прешлен.

По пътя си хранопроводът образува три стеснения: горното - на нивото на VI шиен прешлен при прехода на фаринкса в хранопровода; средната - на нивото на пресичане с аортата (аортно стеснение) и долната - при преминаването й в кардиналната част на стомаха.

Синтопия на цервикалната част на хранопровода. Поради голямото количество свободни влакна, обграждащи хранопровода, последният има способността да се движи и разтяга.

Предната част на хранопровода в горната част е покрита от трахеята, а отстрани - от задните части на страничните дялове на щитовидната жлеза. Отдолу хранопроводът се огъва наляво, излиза от под левия ръб на трахеята и вече не лежи в средната равнина. Поради тази причина достъпът до цервикалния хранопровод винаги се осъществява отляво.

Зад цервикалната част на хранопровода се намира на превертебралната фасция, fascia praevertebralis, която от своя страна лежи върху дългите мускули на шията и главата (m. Longus capitis и m. Longus Colli). Тук, в дебелината на превертебралната фасция, лежат симпатикови гранични стволове, а отляво truncus sympathicus е по-близо до хранопровода, отколкото отдясно, което отново се обяснява с отклонението на хранопровода наляво.

Отстрани до цервикалната част на хранопровода основните невроваскуларни снопове на шията са съседни на разстояние 1-2 cm. Във връзка с отклонението на хранопровода наляво от тази страна, той е по-близо до каротидните съдове, отколкото отдясно. Странично дъгата на долната тироидна артерия е в съседство с хранопровода, a. thyreoidea inferior.

Кръвоснабдяването на цервикалната част на хранопровода се осъществява от клонове a. thyreoidea inferior.

Инервация - клонове на блуждаещия нерв.

ОПЕРАТИВЕН ДОСТЪП ДО ОРГАНИ НА ШИЯТА.

Всички използвани в момента оперативни подходи към различни органи на шията са разделени на три групи: надлъжни, напречни и комбинирани.

Надлъжните достъпи включват:

Ориз. 77. Оперативни разрези на шията.

1 - горен наклонен участък; 2 - напречно сечение на Еремих; 3 - горна средна част; 4 - напречно сечение за струмектомия; 5 - долна наклонена секция; (c) Секция Tsang.

Ориз. 78. Оперативни разрези на шията.

1 - Z-образно сечение на Дяконов; 2 - Т-образна секция на Crile; 3 - заден наклонен участък; 4, – Александровска секция.

Прави кройки

1. Горен среден разрез - за разкриване на ларинкса и началната част на трахеята; използва се при производството на горна трахеотомия, коникотомия, ларингофисура, ларингектомия.

2. Долен среден разрез - от крикоидния хрущял до югуларната изрезка; използвани за долна трахеотомия.

Наклонени разрези

1. Горен наклонен разрез - извършва се по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул по горната му трета; използва се за лигиране на външната и общата каротидна артерия и вътрешната югуларна вена, както и за цервикална симпатектомия. Разрезът се прави в рамките на trigonum caroticum.

2. Долният наклонен разрез се прави по протежение на предния ръб на долната половина на стерноклеидомастоидния мускул в рамките на trigonum omotracheale. Използва се за лигиране на каротидни съдове в средната част на шията, както и за цервикална симпатектомия.

3. Наклонен разрез по Tsang - извършва се между краката на стерноклеидомастоидния мускул, за да се разкрие в рамките на малка надключична ямка, fossa supraclavicularis minor, обща каротидна артерия.

4. Заден кос разрез - извършва се по задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул - използва се за цервикална симпатектомия и за достъп до хранопровода вляво (фиг. 77 и 78).

Напречни сечения

Използват се на различна височина на шията, за да се разкрият определени органи.

1. Напречен разрез от ъгъла на долната челюст до средната линия на шията - използва се за странична фаринготомия, pharyngotomia lateralis.

2. Напречно сечение на Eremich - извършва се между вътрешните ръбове на стерноклеидомастоидните мускули на нивото на хиоидната кост; използва се за разкриване на фаринкса над хиоидната кост (pharyngotomia suprahyoidea).

3. Напречно сечение през eminentia eartilaginis thyreoideae; също се извършва от единия вътрешен ръб на стерноклеидомастоидния мускул до другия; използва се за разкриване на фаринкса под хиоидната кост, pharyngotomia subhyoidea.

4. Напречен разрез за струмектомия - извършва се по най-голямата изпъкналост на тумора в средните части на шията.

5. Напречен разрез в супраклавикуларната област за разкриване и лигиране на субклавиалната артерия и брахиалния плексус; се извършва на напречния пръст над и успоредно на ключицата.

Комбинирани кройки

1. Z-образен разрез на Дяконов - извършва се под ръба на долната челюст, след това по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул и след това успоредно на ключицата; използвани за излагане на дълбоките органи на шията.

2. Разрезът на Венгловски - извършва се по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, към него се добавят два напречни разреза, насочени назад и пресичащи този мускул отгоре и отдолу. Достъпът е обширен и удобен за отстраняване на лимфни възли и големи тумори.

3. Разрез на Кютнер - започва от задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул на 2 см под мастоидния израстък, върви напред с пресичането на m. sternocleidomastoideus и по предния ръб на мускула се довежда до югуларния изрез. Използва се за екстирпация на лимфни възли. В този случай мускулът се навежда навън и горните части на шията са изложени.

4. Разрез на Dekarvin - извършва се по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, след което се увива обратно по горния ръб на ключицата. С този достъп долните части на шията са изложени.

5. Разрез на Дисянски - извършва се също по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул от нивото на хиоидната кост до ъгъла на долната челюст, след което завива дъговидно назад, пресича m. sternocleidomastoideus и се спуска по задния ръб на този мускул. Използва се за разкриване на органите на горните части на шията.

6. Разрезът на Krail - Т-образен разрез - се използва при операцията за отстраняване на целия комплекс от повърхностни и дълбоки лимфни възли на шията при злокачествени тумори на езика или устната в напреднали случаи със съпътстващо изрязване на стерноклеидомастоидния мускул (за отстраняване на повърхностния лимфен тракт и лимфните възли) и вътрешната югуларна вена (с цел екстирпация на югуларния лимфен канал заедно с дълбоките цервикални лимфни възли). Прави се разрез под ръба на долната челюст, след което се прави допълнителен разрез от средата на този разрез надолу към средата на ключицата. Разрезът създава много обширен достъп до дълбоките органи на шията.

Дирижиране сравнителна оценкадостъп до органите на шията, трябва да се отбележи, че надлъжните разрези са леко травматични, но оставят груби белези. Напречните разрези от козметичната страна са по-добри, тъй като белегът е скрит в естествените гънки на кожата, но те създават стеснено хирургично поле.

От комбинираните методи, обширният достъп до дълбоки органи създава разрез на Дяконов. Същото може да се каже и за Венгловския участък. Разрезът на Kütner е удобен за разкриване на горните части на шията, разрезът на Deckerven е за разкриване на органите на долните части на шията. Разрезът Venglovsky е особено удобен за пациенти с къс врат. При достъп до Лисянски трябва да се пазите от нараняване на n. accessorius (Willisii) (фиг. 79, 80, 81, 82, 83, 84).

Задната част на врата

база задна областшия, regio colli posterior s. cervicis, или нухалната област, regio nuchae, е мощна система от мускули, подредени в четири слоя.

Граници: отгоре - нухалната или задната цервикална област е ограничена от голяма тилна издатина, protuberantia occipitalis externa, а хоризонтално минаващи отгоре са други линии, lineae nuchae superiores, отдолу границата е хоризонтална линия, минаваща през спинозния процес на VII шиен прешлен; отстрани границата между предната и задната област на шията минава по външния ръб на трапецовидния мускул; отпред регионът е отделен от regio colli anterior от фронтално разположена плътна фасция, която е продължение на fascia colli propria, както и от задните отдели на шийния отдел на гръбначния стълб.

СЛОЕВЕ НА ЗАДНАТА ЧАСТ НА ШИЯТА.

1. Дермата - кожата - е много дебела и плътна.

2. Panniculus adiposus - подкожна мастна тъкан - съдържа повърхностни съдове и нерви. В горната част на шията, подкожните клони на a. окципиталис; в долната - разклонения на възходящия клон на напречната артерия на шията, ramus ascendens a. transversae colli. Основният ствол на тази артерия преминава между m. splenus и m, levator scapulae, неговите кожни клонове проникват в трапецовидния мускул и преминават под кожата. Изтичането на венозна кръв от повърхностните слоеве става по v. cervicalis superficialis, спускащ се отстрани на шията и вливащ се във v. jugularis interna.

Ориз. 79 Оперативни разрези на шията.

1 – сводест Лазрисянски участък; 2 – ъглово сечение на Deckervain.

Ориз. 80. Оперативни разрези на шията.

1 – фенестриран участък на Венгловски; 2 – Разрез Алшевски-Щюрц за разкритие n. phrenicus 3 - напречен разрез за латерална фаринготомия.

Ориз. 81. Порязвания на шията.

Ориз. 82. Онлайн достъпдо първото ребро по Coffey-Antelava

Ориз. 83. Участъци за разкритие n.френикус

1 - Алшевски-Щюрц; 2 - паралелен m. sternocleidomastoideus, 3 - Александър; 4 - Фруше, 5 - Кутоманова; 6 - Лилиентал; 1 - Берара (по Н. В. Антелава).

3. Fascia superficialis - повърхностна фасция.

4. Lamina superficialis fasciae colli propriae - повърхностната плоча на собствената фасция на шията - е малко по-плътна от предишната.

Ориз. 84. Оперативен достъп до нервно-съдови снопове.

A. Разкритие a. carotis communis: 1 – m. sternocleidomastoideus; 2-в. jugularis interims; 3-п. вагус; 4-а. carotis communis dextra. B. Разкритие a. субклавия: 1 - m. omohyoideus; 2 - plexus brachialis; 3 - platysma myoides; 4-а. субклавия 5–m. скален преден; 6-н. френикус. C. Разкритие a. axillaris: 3 - plexus brachialis; 4-а. аксиларис; 5-в. аксиларис. D. Разкритие a. mammaris interims: 6 - m. голям гръден мускул; 7 - м. intercostalis interna; 8-а. mammaris interna.

5. M. trapezius - трапецовидният мускул - принадлежи към първия слой на задната мускулна група на шията. Започва от шията по горната нухална линия, linea nuchae superior, protuberantia occipitalis externa и от спинозните процеси на шийните и гръдните прешлени; трапецовидният мускул е прикрепен към ключицата и акромиалния процес на лопатката, както и към spina scapulae. Инервирана от n. аксесоар.

6. Lamina profunda fasciae colli propriae - дълбока плоча на собствената фасция на шията - очертава трапецовидния мускул отвътре.

7. Вторият мускулен слой - състои се от следните мускули:

1) мм. splenii, capitis et cervicis - поясният мускул на главата и шията - заема медиалната част на шията под трапецовидния мускул.

2) M. levator scapulae - мускулът, който повдига лопатката - се намира в същия слой навън от предходния.

Под тези мускули в долната част на шията лежат началните части на ромбовидния и назъбения заден мускул.

3) мм. rhomboidei, major et minor - малки и големи ромбовидни мускули и под тях;

4) M. serratus posterior superior - зъбчат заден горен мускул. 8. Третият мускулен слой се състои от дълги гръбни мускули: 1) Mm. semispinales, capitis et cervicis - дъното на спинозните мускули на главата и шията и навън от тях.

Ориз. 85. Триъгълник, съдове и нерви на нухалната област.

1-п. окципиталис майор; 2-п. субокципиталис; 3 - trigonum nuchae superior; 4 - м. obliqus capitis superior; 5 – а. vertebralis; 6 - м. obliquus capitis inferior; 7 - trigonum nuchae inferior; 8-а. окципиталис; 9 - м. sternocleidomastoideus; 10 - м. трапец.

2) мм. longissimi capitis et cervicis - дълги мускули на главата и шията.

9. Четвъртият слой мускули се формира от няколко малки мускула:

1) M. rectus capitis posterior major - големият заден прав мускул на главата - е разположен медиално.

2) M. rectus capitis posterior minor - малък заден прав мускул на главата - лежи под предишния мускул.

3) M. obliquus capitis superior - горният наклонен мускул на главата - се простира от долната нухална линия до напречния процес на атласа; лежи извън големия rectus capitis.

4) M. obliquus capitis inferior - долният наклонен мускул на главата - е опънат в наклонена посока между спинозния процес на епистрофията и напречния процес на атласа. Описаните мускули участват в образуването на субокципиталния триъгълник.

5) M. multifidus - мултифидусен мускул - представлява малък мускулен сноп, който лежи по-дълбоко от всички останали задни мускули на шията.

10 Pars cervicalis columnae vertebralis - шийната част на гръбначния стълб - състои се от седем шийни прешлена. Техните спинозни процеси са свързани с непрекъсната връв - vyuchny

лигамент, lig. nuchae; жълти връзки, ligamenta flava, са опънати между дъгите на прешлените.

Тилната кост е свързана с атласа чрез атланто-окципиталната мембрана, membrana atlantooccipitalis; атлас с епистрофия - с помощта на lig. атлантоепистрофика.

ТРИЪГЪЛНИЦИ НА ИЗХОДНАТА ОБЛАСТ.

1. Trigonum nuchae superior - горният нухален триъгълник - се ограничава от следните три мускула: от вътрешната страна m. rectus capitis posterior major; от външната горна страна - m. obliquus capitis superior, от външната долна страна - m. obliquus capitis inferior.

В напречна посока триъгълникът се пресича от задната дъга на атласа, arcus posterior atlantis. Над последната лежи напречната част на гръбначната артерия a. vertebralis. В същия триъгълник се появява субокципиталният нерв, n. suboccipitalis.

2. Trigonum nuchae inferior - долният изтеглящ се триъгълник - намира се под предходния. Границите му: отгоре - наклонено минаващ долен наклонен мускул на главата, m. obliquus capitis inferior; отвън - дълъг мускул на главата, m. longus capitis; отвътре - полуспинозният мускул на шията, m. semispinalis cervicis.

В този триъгълник излиза n. occipitalis major, който, закръгляйки m. obliquus capitis inferior, се издига до тилната област на главата (фиг. 85–86).

Кръвоснабдяването на дълбоките участъци на задната част на врата се осъществява от следните източници:

1. A. occipitalis - тилна артерия - преминаващ sulcus a. occipitalis, на медиална повърхностмастоидният процес перфорира началните участъци на mm. splenii capitis et cervicis и отива към задната част на врата между m. трапец и m. sternocleidomastoideus. По пътя си дава разклонения на мускулите на горната част на шията.

2. A. transversa colli - напречната артерия на шията - преминава между фасцикулите на брахиалния сплит, пресича m. scalenus medius, отива навън и лежи под m. levator scapulae. Тук той е разделен на два клона: възходящ, ramus ascendens, и низходящ, ramus descendens. Първият клон върви нагоре, разположен между m. levator scapulae и m. splenius cervicis, и кръвоснабдява тези мускули, както и m. трапец.

Ориз. 86. Нухалната област на шията.

1-а. occipitalis 2 - m. obliqus capitis superior; 3-п. окципиталис майор; 4 - м. obliquus capitis inferior; 5 – а. cervicalis profunda.

3. A. cervicalis profunda - дълбоката артерия на шията се издига и прониква между напречния процес на VII шиен прешлен и I ребро и лежи между m. semispinalis cervicis и m. semispinalis capitis.

По пътя отделя клони, които кръвоснабдяват дълбоките мускули на тила.

4. A. vertebralis - гръбначната артерия - преминава през дупките в напречните процеси на шийните прешлени, foramina transversaria. При излизане от foramen transversarium II на прешлена, артерията се отклонява навътре и преминавайки foramen transversarium atlantis, ляга напречно в sulcus a. vertebralis над задната дъга на атласа. По-нататък артерията пробива membrana atlantooccipitalis и напуска през foramen magnum в черепната кухина.

По този начин вертебралната артерия първо се издига вертикално, след това поема хоризонтално положение, след това отново се изкачва и отива в черепната кухина през големия тилен отвор.

Венозният отток се осъществява главно през едноименните вени и във външната югуларна вена v. jugularis externa.

Нервите на нухалната област са представени метамерно задни клоницервикални нерви, rami posteriores nervorum cervicalium.

Първият от тях е подчертан под името на субокципиталния нерв, n. suboccipitalis, и инервира малките дълбоки мускули на шията с двигателни клонове: mm. recti capitis posterior, major et minor, mm. obliqui capitis, superior et inferior.

Вторият шиен нерв е голям тилен, n. occipitalis major, чувствителен по природа, се простира в долния нухален триъгълник и се издига до тилната област.

Изтичането на лимфа от нухалната област се осъществява в две посоки: от горните части на шията - нагоре, към тилните лимфни възли, 1-di occipitales, и от средните и долните части на региона - към аксиларните лимфни възли, 1 -di axillares. В допълнение, някои лимфни съдове на дълбоките области, насочени напред - към предната област на шията, изливат лимфа в системата на югуларните лимфни канали.

СУБОКПИТАЛНА ПУНКЦИЯ.

Ако е необходимо да се проникне в мозъчно-мозъчната цистерна (за диагностични цели, за прилагане на лекарства или за отклоняване на цереброспиналната течност, liquor cerebrospinalis, с повишаване на вътречерепното налягане, за вентрикулография), често се прибягва до субокципитална пункция. В този случай е необходимо ясно да си представите анатомичните условия, тъй като интервенцията е изпълнена с опасност от нараняване на продълговатия мозък или малкия мозък.

Cisterna cerebellomedullaris, церебеларно-гръбначната цистерна, се среща на различни дълбочини, от 3,5 до 8 cm (Вознесенски, 1940). Начертайте права напречна линия, свързваща върховете мастоидни процесии двете страни. Дълга игла се инжектира строго в средата на посочената линия; посоката на иглата е косо нагоре. Първоначално краят на иглата се опира в задния ръб на големия тилен отвор, след което, постепенно променяйки ъгъла, се инжектира по-стръмен, докато иглата се изплъзне от ръба на големия тилен отвор и се втурва напред без съпротива. Срещайки атланто-окципиталната мембрана, membrana atlantooccipitalis, по пътя, хирургът усеща леко съпротивление (като пробиване на пергамент). След пункцията му мандринът се отстранява, докато гръбначно-мозъчна течностнавън през лумена на иглата.

Язви и флегмони на шията.

Когато анализираме фасциалния апарат на шията, вече се запознахме с основните видове флегмон на шията.

Тези флегмони могат да бъдат схематично класифицирани по следния начин.

На шията има повърхностни и дълбоки флегмони. Първият възниква при нараняване или с леки наранявания. кожата; последните най-често се образуват в резултат на гнойно сливане на дълбоки лимфни възли с лимфаденит.

Разпространението на гной в абсцеси и флегмон на шията може да се случи в следните посоки:

1) с повърхностен флегмон - до гръдната стена, където гнойът се концентрира в подкожната мастна тъкан;

2) с интрафасциален флегмон (между листовете на повърхностната фасция) - до млечната жлеза, понякога причинявайки възпаление;

3) с субфасциален флегмон - надолу зад фасцията в ретроторакалното пространство (дава абсцеси зад млечната жлеза);

4) с флегмон на вагината на стерноклеидомастоидния мускул се появява подуване на този мускул, подобно на наденица (с формата на мастоидит на Bezold);

5) с флегмон на супраклавикуларните и супраклавикуларните пространства, гной се концентрира между fascia colli propria и fascia colli media; клиничната картина се характеризира с възпалителна яка над гръдната кост и ключицата; такива абсцеси обикновено възникват поради остеомиелит на гръдната кост или гноен миозит на стерноклеидомастоидния мускул;

6) флегмонът на дъното на устата често се усложнява от разпространението на гной в околофарингеалното пространство или в задната челюстна ямка по протежение на съдовете; в тези случаи стената на съда може да се стопи и внезапно да се отвори заплашително кървене;

7) phlegmon spatium praeviscerale е резултат от увреждане на трахеята или ларинкса; процесът може да бъде усложнен в тези случаи от преден медиастинит.

8) phlegmon spatium retroviscerale възниква при увреждане на хранопровода чужди тела; усложнена от заден медиастинит;

9) абсцеси зад fascia praevertebralis възникват при туберкулозни лезии на шийните прешлени; в същото време натехникът обикновено се отваря и отваря във външния цервикален триъгълник.

ФИСТУЛИ НА ШИЯТА.

Правете разлика между средно и странични фистуливрата.

Според приетата тогава теория на Р. И. Венгловски средни фистулишиите се развиват в резултат на незатварянето на специален ембрионален канал, който свързва щитовидната жлеза с корена на езика (ductus thyreoglossus).

В процеса на развитие между провлака на щитовидната жлеза и foramen coecum на езика се образува дълга връв, която няма лумен - tractus thyreoglossus. Епителните клетки, които образуват тази връв, са атрофирали частици на щитовидната жлеза. Тези клетки образуват микроскопични кисти, които отделят бистра течност. С развитието на трактуса тиреоглосусът се разделя на две части с различна дължина. Ако количеството на освободената бистра течност стане значително, средните фистули се образуват на различни нива на шията. При нагнояване от тях се отделя мукопурулентна течност.

Палиативното лечение на фистулите (приложен йод, за да предизвика облитерация на остатъците от ductus thyreoglossus) не дава резултати и само радикалното изрязване на фистулата гарантира стабилни дългосрочни резултати.

Страничните фистули се обясняват с незатварянето на тимус-фарингеалния канал, ductus thymopharyngeus, съществуващ в ембрионалния период. Остатъците от този канал, възпалени, водят до развитие на странични фистули на шията, разположени, като правило, някъде по протежение на предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Фистулният тракт обикновено започва зад сливиците и се простира надолу, отваряйки се най-често близо до югуларния прорез.

Елиминирането на страничните фистули на шията също се постига само чрез операция.

ШИЙНИ РЕБРА.

Шийните ребра, считани за аномалия на развитието, не са необичайни. При жените цервикалните ребра се срещат два пъти по-често, отколкото при мъжете. Обикновено те са свързани с VII шийни прешлени, по-рядко с VI. Тяхната дължина, като правило, не надвишава 5-6 см. Тези ребра най-често не се прикрепват към гръдната кост и завършват свободно. Разположени над субклавиалната артерия и брахиалния плексус, шийните ребра причиняват редица съдови и нервни разстройства поради натиск върху съдовете и нервите, които са под тях. При носене на тежести на рамото, субклавиалните съдове или брахиалният сплит могат да бъдат повредени от изпъкналия край на реброто.

Значителни нарушения, причинени от цервикалните ребра, изискват във всички случаи тяхното хирургично отстраняване.

Скалено-вертебрален триъгълник - място, разположено в стерноклеидомастоидната област на шията, границите на което са предният скален мускул, дългият мускул на шията и куполът на плеврата; съдържа средните цервико-торакални и цервикални симпатикови ганглии (нервни възли), началната част на субклавиалната артерия с вътрешните гръдни и гръбначни артерии, излизащи от нея, и щитовидния ствол, гръбначната вена, а също и отляво - дъгата на торакален лимфен канал.

Открихте грешка в текста? Изберете го и натиснете Ctrl + Enter.

Знаеш ли това:

Падането от магаре е по-вероятно да ви счупи врата, отколкото падането от кон. Просто не се опитвайте да опровергаете това твърдение.

Повече от 500 милиона долара годишно се харчат за лекарства за алергия само в САЩ. Все още ли вярвате, че ще се намери начин най-накрая да победите алергиите?

Черният дроб е най-тежкият орган в нашето тяло. Средното му тегло е 1,5 кг.

Човешките кости са четири пъти по-здрави от бетона.

Има много любопитни медицински синдроми, като компулсивно преглъщане на предмети. В стомаха на един пациент, страдащ от тази мания, са открити 2500 чужди тела.

Нашите бъбреци са в състояние да пречистят три литра кръв за една минута.

Когато влюбените се целуват, всеки от тях губи 6,4 калории на минута, но в процеса обменят почти 300 различни вида бактерии.

Освен хората, само едно живо същество на планетата Земя страда от простатит – кучетата. Това наистина са нашите най-верни приятели.

Теглото на човешкия мозък е около 2% от общото телесно тегло, но той консумира около 20% от кислорода, постъпващ в кръвта. Този факт прави човешкия мозък изключително податлив на увреждания, причинени от липсата на кислород.

Образованият човек е по-малко склонен към мозъчни заболявания. Интелектуалната дейност допринася за образуването на допълнителна тъкан, която компенсира болните.

Работа, която човек не харесва, е много по-вредна за психиката му, отколкото липсата на работа.

Повечето жени са в състояние да получат повече удоволствие от съзерцаването на своите красиво тялов огледалото, отколкото от секс. Така че, жени, стремете се към хармония.

74-годишният австралиец Джеймс Харисън е дарил кръв около 1000 пъти. Той има рядка кръвна група, чиито антитела помагат на новородените с тежка анемия да оцелеят. Така австралиецът спасява около два милиона деца.

Човешкият стомах се справя добре с чужди предмети и без медицинска намеса. Известно е, че стомашният сок може да разтвори дори монети.

Много лекарства първоначално са били продавани като лекарства. Хероинът, например, първоначално е бил продаван като лекарство за кашлица за деца. А кокаинът се препоръчва от лекарите като упойка и като средство за повишаване на издръжливостта.

Високо кръвно налягане или артериална хипертония се регистрират при всеки пети възрастен в света. В Русия хипертонията страда от...

Гръбначният стълб при възрастен се състои от 32-33 прешлена - 7 шийни, 12 гръдни, 5 лумбални, сакрум и опашна кост. Сакрумът се образува от 5 слети сакрални прешлени, а опашната кост се образува от 3-4 кокцигеални. Всеки прешлен се състои от по-масивна част (тялото на прешлена), разположена в...

Новини за гръбначния триъгълник на Скала

• Автор: Доктор Удовиченко Светлана Викторовна. email: Месторабота: общинско здравно заведение, отделение по хирургия. Разпространението на цервикалните синдроми не е по-ниско от разпространението на лумбалната патология. Така че в Стокхолм 2,6% от всички, които са кандидатствали в амбулаторни заведения
• Н.Ф. Берестен, А.О. Tsypunov Department of Clinical Physiology and Functional Diagnostics, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Москва, Русия Въведение В съвременната функционална диагностика ултразвуковите техники се използват все повече за изследване на кръвоносните съдове. Това се дължи на сравнително ниската му цена.

Дискусия Скала гръбначен триъгълник

• Здравейте! Сестра ми има компресионна фрактура на шийните прешлени. В момента е започнало обостряне и се налага хирургическа интервенция, но за съжаление ние не извършваме такива операции. Хората предполагат, че подобни операции се провеждат много успешно в град Курган. Помощ стр