Инервация на тънкото и дебелото черво. Чревна непроходимост. мускулна обвивка, tunica muscularis

Представлява област храносмилателен трактмежду стомаха и дебелото черво. Тънкото черво е разделено на три части: дванадесетопръстник, йеюнум и илеум. Началото и краят на тънките черва са фиксирани от корена на мезентериума към задната стена коремна кухинаи са топографски последователни. В останалата част от дължината на тънките черва има различна ширина на мезентериума. От три страни те граничат с участъци от дебелото черво, intestinum colon; отгоре - напречно дебело черво, colon transversum; отдясно - възходящо дебело черво, colon ascendens, отляво - низходящо, colon descendens, преминаващо в сигмоидното дебело черво, colon sigmoideum.

Краят на тънките черва, прикрепен към мезентериума, се нарича мезентериален, margo mesenterialis, противоположният е свободен, margo liber. Диаметърът на тънките черва намалява от началния участък. Този факт обяснява, очевидно, най-честата обструктивна обструкция и забавяне чужди телав крайната част на тънките черва. Дванадесетте кльощави завои, като правило, са добре изразени и имат формата на буквата "L". За да улесните намирането на flexura duodenojejunalis, можете да използвате техниката на Губарев. За да направите това, голям оментум с напречно дебело черво се взема в лявата ръка, издърпва се и се издърпва леко нагоре; пръстите на дясната ръка вървят по мезентериума на напречното дебело черво до гръбначния стълб, след това се плъзгат от него наляво и хващат примката на тънките черва, разположена тук. Това ще бъде първата, фиксирана бримка на тънките черва.

^ Разграничаване на екстраорганни и интраорганични кръвоносни системи тънко черво. Екстраорганичната артериална система е представена от системата на горната мезентериална артерия: нейните клонове, аркади и прави съдове. В дебелината на мезентериума на тънките черва преминава горната мезентериална артерия, придружена от едноименната вена, отгоре надолу отляво надясно, образувайки дъгообразен завой, насочен от изпъкналост вляво. Завършва в дясната илиачна ямка с крайния си клон - a. ileocolica. Тънките чревни клонове (12-16) се подразделят на йеюнални артерии, aa. jejunales и илео-интестинален, aa. ileales. Всяка от тези артерии е разделена на два клона: възходящ и низходящ. Възходящият клон анастомозира с низходящия клон на надлежащата артерия, а низходящият клон с възходящия клон на подлежащата артерия, образувайки дъги (аркади) от първи ред.

^ Екстраорганни вени тънките черва започват да се образуват от директните вени в системата от венозни аркади, които образуват вените на йеюнума, vv. йеюналес, илеум, в.в. ileales и илиачно-колична вена, v. ileocolica. Всички извънорганични вени на тънките черва, сливайки се, образуват горната мезентериална вена, v. mesenterica superior.

^ Лимфни съдове при излизане от стената на тънкото черво навлизат в мезентериума и се разполагат съответно на два слоя до два слоя на перитонеума. Еферентните лимфни съдове имат отчетлива форма поради наличието на често разположени клапи. По пътя си от чревната стена до централните лимфни възли, разположени в основата на мезентериума по протежение на горната мезентериална артерия в главата на панкреаса, лимфните съдове се прекъсват в междинните мезентериални лимфни възли. Те са разположени в три реда: първият ред лимфни възли е разположен по мезентериалния ръб на червата, вторият е разположен на нивото на междинните съдови аркади, третият е по протежение на основните клонове на горната мезентериална артерия.

^ Инервация на тънките черва извършва се главно от горния мезентериален плексус, plexus mesentericus superior. Състои се от вегетативни - парасимпатикови (n. vagus) и симпатикови (главно от ganglion mesentericum superius на celiac plexus) клонове.

^ Мезентериални синуси (синуси). Десен мезентериален синус (синус), sinus mesentericus dexter, ограничен отгоре от мезентериума на напречното дебело черво, отдясно от възходящото дебело черво, отляво и отдолу от мезентериума на тънките черва и терминалния илеум. Предната част е покрита с голям оментум. Десният мезентериален синус е отделен от малкия таз от крайната част на тънките черва и неговия мезентериум; с левия мезентериален синус има съобщение над дуоденално-йеюнуалната флексура на тънките черва.

^ Ляв мезентериален синус , sinus mesentericus sinister, се намира вляво и надолу от корена на мезентериума на тънките черва. Отгоре е ограничен от мезентериума на напречното дебело черво, отляво - низходящото дебело черво и мезентериума сигмоидно дебело черво, вдясно - мезентериума на тънките черва. Левият мезентериален синус комуникира широко с тазовата кухина. Горната част на левия синус е покрита отпред от големия оментум, напречното дебело черво и неговия мезентериум.

^ Ревизия на коремните органи . Извършва се с цел откриване на увредени органи при коремни наранявания, за установяване на източника на възпалителния процес. Операцията се извършва от средния разрез последователно и методично. При наличие на кръв в коремната кухина се изследват преди всичко паренхимни органи: черен дроб, далак, панкреас. Проверка на кухи органи. На първо място, това се извършва, когато съдържанието на стомаха или червата се открие в коремната кухина след отварянето му. Първо се изследват предната стена на стомаха, неговата пилорна област, горната хоризонтална част на дванадесетопръстника и след това задната стена на стомаха.

^ Изследване на тънките черва извършва се в строга последователност от надлежащата му фиксирана област (flexura duodenojejunalis) (техника на Губарев). Методиката се състои в внимателно изследване на всяка бримка последователно по нейните свободни и мезентериални ръбове.

^ Изследване на дебелото черво започнете с ревизия на илеоцекалния ъгъл. Особено внимание трябва да се обърне на дясната и лявата флексура на дебелото черво. В случай на увреждане на задната стена на възходящото или низходящото дебело черво, образувалият се хематом се отваря през съответните лумбални отдели, като дренажът се подава към увреденото черво.

^ Ревизията на коремните органи е завършена изследване на горните части на ректума, дъното на пикочния мехур, матката с придатъците, контурите на двата бъбрека.

Ентероентероанастомоза край до край. Отделянето на мезентериума от червата може да се извърши по два начина: или успоредно на червата в неговия ръб на нивото на преките артерии, или клиновидно с предварително лигиране на съдовете по-близо до корена на мезентериума (обширен резекции, тумори на червата).

^ Резекция на червата. На проксималния и дисталния край на отстранения участък от червата в наклонена посока под ъгъл 45° се поставят твърди хемостатични скоби, така че от страната, противоположна на мезентериалния ръб, участъкът от червата, който трябва да бъде отстранен, да бъде малко по-голям. Отклонявайки се на 1,0-1,5 cm от линията на предложената резекция и навън от приложените твърди скоби, се прилага мек чревен сфинктер. Частта от червата, която трябва да се отстрани, се изрязва в наклонена посока, успоредна на твърдите скоби. След отстраняване на изрязания участък краищата на червата се събират. Образуването на ентероентероанастомоза започва със зашиването на задната му стена с прекъснати серозно-мускулни конци. Над кетгутовия шев се прилагат нодални копринени серозно-мускулни шевове към предната стена на анастомозата. Отворът в мезентериума се зашива с отделни копринени конци.

^ Ентероентероанастомоза отстрани . Мобилизацията и резекцията на червата се извършват по същия начин, както при предишния метод, само скобите се прилагат напречно на червата. Образуването на пънчето на адуктора и еферентните участъци на червата след резекция се извършва по метода на Doyen, който се състои от следните стъпки: 1) лигиране на червата с лигатура от кетгут под скоба върху захванатата област; 2) налагане на кисетичен шев на разстояние 1,5 cm от мястото на превръзката; 3) потапяне на пънчето със затягане на кисетичния конец, върху който се прилагат редица прекъснати серозно-мускулни конци. Ентероентероанастомоза.Зашитите чревни сегменти се апликират изоперисталтично един към друг. Стените на чревните бримки за 8 cm са свързани с нодални серозно-мускулни. На разстояние 0,75 cm от линията на шева се изрязва стената на една от чревните бримки. След отваряне на лумена на червата, кухината на чревната бримка се дренира, след което разрезът се удължава в двете посоки, успоредно на линията на серозно-мускулния шев, без да достига 1 cm до неговия ръб. Непрекъснат шев от кетгут се прилага върху задните ръбове на анастомозата през всички слоеве. чревна стена.

№ 66 Топография на дебелото черво. Колостомия. Операцията за налагане на неестествен анус по метода на Meidl.

Дебело червое последният отдел на храносмилателния тракт. Започва от илеоцекалното съединение в дясната илиачна област и завършва с ректума с анус. Дебелото черво е разделено на три части: цекум, цекум, дебело черво, дебело черво и право черво, право черво. U-образната форма на дебелото черво обгражда бримките на тънките черва и е разделена на възходящо, напречно, низходящо и сигмоидно дебело черво. Мястото на преход на възходящото дебело черво в напречното дебело черво се отличава като дясната флексура на дебелото черво, flexura coli dextra или чернодробна кривина, а мястото на преход на напречното дебело черво в низходящото дебело черво се отличава като лява гънка на дебелото черво, flexura coli sinistra или изкривяване на далака.

^ Цекумът е покрит перитонеум от всички. Възходящото дебело черво е разположено мезоперитонеално. напречен

Дебелото черво е разположено интраперитонеално и има добре изразен мезентериум, mesocolon transversum. Лявата флексура на дебелото черво е разположена интраперитонеално и има отчетлив мезентериум. Низходящото дебело черво е разположено мезоперитонеално. Сигмоидното дебело черво е разположено интраперитонеално и има добре очертан мезентериум.

^ Основните разлики между дебелото и тънкото черво са следните:

2. Дебелото черво се различава от тънкото черво по цвят. Дебелото черво се характеризира със сивкав, пепеляв оттенък, а тънкото черво е розово, по-ярко.

4. Стената на дебелото черво между мускулните ленти образува издатини - haustra, haustrae coli, които са отделени един от друг с прихващания.

^ Артериално кръвоснабдяване илеоцекалният отдел се извършва от илиоколичната артерия, a. ileocolica.

Артерия апендикс, а. appendicularis, обикновено преминава зад крайната част на илеума и след това отива в дебелината на мезентериума на процеса. Артериите на възходящото дебело черво са клонове на a. colica dextra и a. colica media. Артериите на напречното дебело черво се отклоняват от a. colica media и a. колики синистра. Артериите на десцендентното дебело черво са клонове на a. colica sinistra и a. sigmoidea. Артериите на сигмоидното дебело черво, aa. sigmoideae, отиват ретроперитонеално, а след това между листата на мезентериума, само 2-4 клона. Горна ректална артерия, a. Rectalis superior - терминален клондолна мезентериална артерия - отива към ампулната част на ректума. Той е свързан чрез анастомози с долната сигмоидна и средната ректална артерия.

^ Венозно леглоДебелото черво се състои от интрапариетални (интраорганни) и екстрапариетални (екстраорганни) венозни съдове. Интраорганичните вени на всеки слой на чревната стена, анастомозиращи помежду си, образуват извънорганични директни вени в мезентериалния ръб, които се вливат във венозната линия, която върви успоредно на хода на червата. Екстраорганичните вени на дебелото черво, същото име като артериите, образуват горната и долната мезентериална вена.

^ лимфна система Дебелото черво включва вътрешноорганни лимфни мрежи, лимфни възли и еферентни лимфни съдове. Интраорганичните лимфни мрежи на всеки слой на чревната стена се сливат и образуват еферентни лимфни съдове, които се вливат в лимфните възли на първия етап, разположени по стените на червата и по мезентериалния му ръб. Лимфните възли на следващите етапи са разположени във верига по клоните на горната и долната мезентериална артерия.

инервациядебелото черво се извършва от симпатиковите и парасимпатиковите части на автономната нервна система и висцерочувствителните нервни проводници. Източници автономна инервацияса горният мезентериален сплит, plexus mesentericus superior, долният мезентериален сплит, plexus mesentericus inferior, и интермезентериалният сплит, plexus intermesentericus, свързващ предходните, към които парасимпатиковите влакна от truncus vagalisзаден.

^ Неестествено анус може да се приложи към всяка част на дебелото черво. Най-често се прилага върху сигмоидното дебело черво. Принципът на неговото формиране се различава от колостомията по това, че се създава шпора, която предотвратява навлизането на изпражненията в еферентното коляно на червата. Показания: рани на ректума, неотстраними тумори, цикатрициално стесняване на ректума. Достъп - кос разрез в лявата илиачна област успоредно и два напречни пръста над ингвиналния лигамент. Дисектирайте кожата, апоневрозата на външния наклонен мускул на корема. Разделете вътрешните наклонени и напречните мускули. Перитонеумът се дисектира и се отстранява бримка от сигмоидното дебело черво. Париеталният перитонеум се зашива към кожата по ръбовете на хирургичния разрез с отделни прекъснати копринени конци.

^ Създаване на "шпора". Аддукторните и еферентните бримки на сигмоидното дебело черво се зашиват с прекъснати копринени серозно-мускулни конци. След 2-3 дни изтеглената бримка на червата се отваря в напречна посока, в резултат на което се образуват два отвора: проксимален, който служи за отклоняване на фекално съдържание, дистален, за доставяне на лекарства към тумора и премахване на продуктите от разпадащия се тумор.

№ 67 Топография на тънките и дебелите черва. Чревни конци, общи изисквания за чревни конци. Зашиване на проникващи рани на тънките черва.

Топографията на тънките и дебелите черва е разгледана във въпроси No 65, 66

^ Основните разлики са следните: дебело черво от тънко черво :

1. Диаметърът на дебелото черво е по-голям от този на тънките черва и

Постепенно намалява в дистална посока.

2. Дебелото черво се различава от тънкото черво по цвят. Дебелото черво се характеризира със сивкав, пепеляв оттенък, а тънкото черво е розово, по-ярко.

3. Надлъжните мускули са разположени неравномерно в стената на дебелото черво и образуват три отделни мускулни ленти, teniae coli, минаващи по дължината на червата.

4. Стената на дебелото черво между мускулните ленти образува издатини - haustra, haustrae coli, които са отделени един от друг с прихващания.

5. На повърхността на перитонеалното покритие на дебелото черво има процеси на серозната мембрана, които се наричат ​​оментални процеси, appendices epiploicae (omentales).

^ Под термина "чревен шев" предполагат всички видове шевове, нанесени върху стената кух органхраносмилателния тракт (хранопровод, стомах, черва), както и други кухи органи, които имат перитонеално покритие, мускулна мембрана, субмукозен слой и лигавица. Общи изисквания за чревни конци: 1) спазване на асептика, внимателна хемостаза и минимална травма на тъканите, особено на лигавицата и субмукозния слой; 2) надеждна плътност чрез осигуряване на широк контакт на серозните повърхности и адаптиране на останалите слоеве на стената, особено по време на операции на дебелото черво и жлъчните пътища; 3) използването на абсорбиращ се материал (катгут) при нанасяне на през или потопени конци към ръбовете на раната, обърнати към лумена на стомашно-чревния тракт, и неабсорбируеми - при прилагане на серозно-мускулни конци; 4) във връзка с перисталтичните движения на червата е по-добре да се прилагат конци от резорбируем конци под формата на непрекъснати, а от нерезорбируеми - под формата на възли; 5) чревният шев се прилага с помощта на кръгли (пробождащи) игли (прави или извити).

^ Зашиване на рани на тънките черва . Достъп - средна лапаротомия. При малка прободна рана около нея се поставя серозно-мускулна конци, докато затяга краищата й, раната се потапя с пинсети в чревния лумен. Нарязаните рани с дължина няколко сантиметра се зашиват с двуредов шев: 1) вътрешен през всички слоеве на чревната стена - с кетгут с въвеждане на ръбовете според Schmiden; 2) външни серозно-мускулни - прекъснати копринени конци. За да се избегне стесняване на червата, надлъжните рани се зашиват в напречна посока.

№ 68 Топография на лумбалната област. Фасции и клетъчни образувания на ретроперитонеалното пространство. Перинефрална блокада.

Природни забележителности.На горната граница на лумбалната област се сондират XI-XII ребра и техните свободни краища (XII ребро понякога може да отсъства). Билото е лесно осезаемо в долната част илиум. Външната граница съвпада с вертикална линия, изтеглена от края на XI ребро до илиачния гребен. Отзад на най-високата точка над илиачния гребен има ямка, известна като лумбален триъгълник. При палпация по средната линия се определят спинозните процеси на двата долни гръдни и всички лумбални прешлени. Над хоризонталната линия, свързваща илиачните гребени, се палпира върхът на спинозния процес на IV лумбален прешлен.

Топография. Кожата е удебелена, неактивна. Подкожната тъкан е слабо развита. Повърхностната фасция е добре дефинирана и дава дълбока фасциална шипа, която разделя подкожната тъкан на два слоя. Гръдно-лумбалната фасция, fascia thoracolumbalis, образува кутии за мускулите, включени в лумбалната област: mm. latissimus dorsi, obliquus externus et internus abdominis, serratus posterior inferior, erector spinae, transversus abdominis. първи мускулен слойЛумбалната област се състои от два мускула: latissimus dorsi и външен наклонен мускул на корема. Външен наклонен коремен мускул, m. obllquus externus abdominis, плосък, широк. Задни сноповетой е прикрепен към илиачния гребен. В резултат на това между тях се образува лумбален триъгълник, trigonum lumbale. Триъгълникът е ограничен отстрани от ръбовете на тези мускули, отдолу - от илиачния гребен. Дъното му се формира от вътрешния наклонен мускул на корема. Лумбалният триъгълник е слабо място в лумбалната област, където могат да проникнат абсцеси на ретроперитонеалната тъкан и в редки случаи може да излезе лумбална херния. Втори мускулен слойлумбална област са медиално m. монтьор

Spinae, странично отгоре - m. serratus posterior inferior, отдолу - m. obliquus internus abdominis. Serratus posterior inferior, m. Serratus posterior inferior и вътрешният кос мускул на корема, m. obliquus internus abdominis, съставляват страничната част на втория мускулен слой на лумбалната област. Двата мускула, обърнати един към друг с ръбове, не се допират, в резултат на което между тях се образува триъгълно или четириъгълно пространство, известно като лумбален четириъгълник, tetragonum lumbale. Страните му са отгоре долния ръб на долния зъбчат мускул, отдолу - задния (свободен) ръб на вътрешния наклонен мускул на корема, отвътре - страничния ръб на екстензора на гръбначния стълб, отвън и отгоре - XII ребро. Дъното му е апоневрозата на напречния коремен мускул. Чрез него абсцесите на ретроперитонеалната тъкан могат да се разпространят до задната коремна стена.

^ трети мускулен слой лумбалната област е представена от напречния коремен мускул, m. напречен коремен мускул. Дълбоката повърхност на апоневрозата и напречния коремен мускул е покрита с напречна фасция, fascia transversalis, която е част от интраабдоминалната фасция на корема, fascia endoabdominalis, която медиално образува случаи за m. Quadratus lumborum и mm. psoas major et minor, наречени съответно fascia quadrata и fascia psoatis. В горната част на лумбалната област тези фасции, кондензиращи, образуват две връзки, преминаващи една в друга и известни като arcus lumbocostalis medialis et lateralis. На предната повърхност на квадратния мускул под фасцията, покриваща го отпред, в наклонена посока отвътре навън, отгоре надолу, преминават nn. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis и в подобна празнина на предната повърхност на големия мускул psoas е n. genitofemoralis.

^ Ретроперитонеално пространство , spatium retroperitoneale. Между задната стена на коремната кухина, покрита с интраперитонеална фасция, и париеталния перитонеум е ретроперитонеалното пространство. Ретроперитонеалната фасция, fascia retroperitonealis, започва от fascia endoabdominalis и париеталния перитонеум на нивото на задната аксиларна линия, където перитонеумът преминава от страничната стена на корема към гърба. Fascia prerenalis преминава като общ лист пред мастната тъкан, която покрива бъбреците отпред, образува фасциален калъф за надбъбречните жлези отгоре, расте заедно със съответната област на fascia retrorenalis и е прикрепен към отляво към фиброзната тъкан, заобикаляща горната мезентериална артерия и целиакия ствол, и вдясно към фасциалния корпус на долните кухи вени. Бъбречната фасция, fascia retrorenalis, също е добре развита на нивото на бъбрека. По-горе, над надбъбречните жлези, той се слива с пререналната фасция и е фиксиран към фасциалните кутии на краката на диафрагмата. Фасцията на възходящата и низходящата част на дебелото черво или ретроколичната фасция, fascia retrocolica, покрива техните екстраперитонеални области. Ретроколонната фасция на възходящото дебело черво е медиално свързана с множество пластини с фасцията, покриваща корена на мезентериума на тънките черва, а ретроколонната фасция на низходящото дебело черво се губи в тъканта на вътрешния си ръб. Между описаните фасциални листове в ретроперитонеалното пространство трябва да се разграничат три слоя влакна: ретроперитонеални, параренални и параинтестинални.

^ Първият слой ретроперитонеална тъкан , textus cellulosus retroperitonealis, е ретроперитонеалното клетъчно пространство. Предната му стена се образува от fascia retrorenalis, задната от fascia-endoabdominalis.

^ Вторият слой ретроперитонеална тъкан обгражда бъбрека, разположен между fascia retrorenalis и fascia prerenalis, и е мастна капсула на бъбрека, capsula adiposa renis или паранефрон, paranephron. Паранефронът е разделен на три дяла: горният е фасцио-клетъчният корпус на надбъбречната жлеза, средният е собствената мастна капсула на бъбрека, а долният е фасцио-клетъчният корпус на уретера. Периуретералното влакно, парауретериумът, затворено между fascia preureterica и fascia retroureterica, се простира по уретера по цялата му дължина.

^ Трети слой ретроперитонеална тъкан разположен зад възходящата и низходящата част на дебелото черво и се нарича околочревни влакна, параколон.

Параренална блокада.Показания: бъбречна и чернодробна колика, холецистит, жлъчна дискинезия, панкреатит, перитонит, обостряне на стомашна язва, динамична чревна непроходимост, шок при тежки наранявания долни крайници. Позицията на пациента от здравата страна върху ролката. Инжекция с игла на върха на ъгъла, образуван от XII ребро и външния ръб на мускула - токоизправителя на тялото; дълга игла се вкарва перпендикулярно на повърхността на тялото. При непрекъснато инжектиране на 0,25% разтвор на новокаин иглата се придвижва до такава дълбочина, че има усещане за проникване на края й през ретрореналната фасция в свободното клетъчно пространство. Когато иглата навлезе в околобъбречната тъкан, обратният поток от течност спира от нея. В периреналната тъкан се инжектират 60-80 ml 0,25% разтвор на новокаин. Блокадата се извършва от двете страни.

№ 69 Топография на бъбреци, уретери и надбъбречни жлези. Оперативни достъпикъм бъбреците и уретерите.

Бъбреците, заобиколени от собствена мастна капсула, са разположени в горното ретроперитонеално пространство от двете страни на гръбначния стълб. По отношение на задната стена на коремната кухина, бъбреците лежат в лумбалната област на нивото на XII гръден, I и II лумбален прешлен.

Десният бъбрек обикновено лежи по-ниско от левия. Горният ръб на десния бъбрек е на нивото на единадесетото междуребрие, а портата му е под XII ребро, докато горният ръб на левия бъбрек е разположен на нивото на горния ръб на XI ребро, а портата е на нивото на XII ребро. По отношение на гръбначния стълб вратите на бъбреците са на нивото на тялото на 1-ви лумбален прешлен. Бъбрекът има бобовидна форма. Във всеки бъбрек се различават предната и задната повърхност, външните (изпъкнали) и вътрешните (вдлъбнати) ръбове, горните и долните краища. На вътрешния му ръб са бъбречните порти, hilum renalis. Горните полюси на бъбреците се сближават, а долните полюси се разминават. В портите на бъбрека лежат бъбречната артерия, вена, клонове на бъбречния плексус, лимфни съдове и възли, заобиколени от мастна тъкан, легенчето, което преминава надолу в уретера. Всички тези образувания изграждат бъбречната дръжка. В бъбречната дръжка бъбречното легенче с началото на уретера е разположено отзад, малко по-високо и отпред - бъбречната артерия, още по-предно и по-високо - бъбречната вена с нейните клони. Над и малко предно и медиално от горния полюс над всеки бъбрек в капсулата лежи надбъбречната жлеза, gl. suprarenalis, прилепващ задната му повърхност към диафрагмата. Пред десния бъбрек са черният дроб (на горния полюс), дясната флексура на дебелото черво (отвън) и низходящата част на дванадесетопръстника (на портата). Левият бъбрек с капсулата отпред е в съседство с далака - на външния ръб, фундуса на стомаха - на горния полюс, опашката на панкреаса - на бъбречната врата и левия завой на дебелото черво - на външния ръб на долния полюс.

^ Бъбречни артерии, аа. renales, се отклоняват от страничните стени на коремната аорта под горната мезентериална артерия на нивото на I-II лумбални прешлени и отиват до портите на бъбреците. Аа се отклоняват от двете бъбречни артерии. suprarenales inferiores, а надолу - rr. ureterici. В хилуса на бъбрека бъбречната артерия се разделя на два клона: по-големият преден и заден. Разклонявайки се в бъбречния паренхим, те образуват две съдови системи: пре- и ретропелвична. Характерът на вътрешноорганното разклоняване на артериите позволява да се разграничат 5 независими по кръвоснабдяване територии - 5 бъбречни сегмента, към които са подходящи едноименните артериални клонове. Предният клон на бъбречната артерия кръвоснабдява 4 от тях, отделяйки артериите: горния сегмент, a. segmenti superioris; горен преден сегмент, a. segmenti anterioris superioris; долен преден сегмент, a. segmenti anterioris inferioris и долния сегмент, a. segmenti inferioris. заден клонбъбречна артерия дава само артерията на задния сегмент, a. segmenti posteri и rr. ureterici. Екстраорганичните клонове на бъбречните артерии анастомозират помежду си, както и със съдовете на мастната капсула, надбъбречната жлеза и диафрагмата.

^ Бъбречни вени, vv. renales, оттичат в долната куха вена. Част от надбъбречните вени се влива в бъбречните вени и в допълнение лявата тестикуларна (яйчникова) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra. Вените на бъбреците и техните притоци от системата на долната куха вена анастомозират с вените на порталната система, образувайки порто-кавални анастомози с далачната вена, стомашните вени, горните и долните мезентериални вени.

^ Лимфни съдове на бъбрека образуват две системи: повърхностна и дълбока. Повърхностните съдове са разположени във фиброзната капсула на бъбрека, дълбоките - в паренхима на бъбрека.

^ Инервация на бъбреците извършва се от бъбречния нервен плексус, plexus renalis. Източниците на неговото образуване са 4-6 клона на целиакия плексус, n. splanchnicus minor и бъбречен аортен възел.

^ Надбъбречни жлези, glandulae suprarenales. Надбъбречните жлези са разположени над горните полюси на бъбреците, на нивото на XI-XII гръдни прешлени. Те са затворени във фасциални капсули, образувани от бъбречната фасция, а задните им повърхности са в съседство с лумбалната диафрагма. Екстраперитонеалната повърхност на черния дроб е в съседство с дясната надбъбречна жлеза отпред, а долната празна вена е в съседство с нейния медиален ръб. Предната повърхност на лявата надбъбречна жлеза с нейната капсула е покрита от париеталния перитонеум на задната стена на оменталната торбичка. Отпред и отдолу, лявата надбъбречна жлеза е в съседство с панкреаса със съдове на далака.

^ Артериално кръвоснабдяване всяка надбъбречна жлеза се извършва от горната, средната и долната надбъбречна артерия, аа. suprarenales superior, media et inferior, от които горният е клон на долната диафрагмална артерия, средният е клон на коремната аорта, а долният е първият клон на бъбречната артерия.

^ Венозен оттоквъзниква на един v. suprarenalis. Лявата надбъбречна вена се влива в лявата бъбречна вена, дясната - в дясната бъбречна или долната празна вена . Инервацията се осъществява от надбъбречните плексуси, които се образуват от клонове на целиакия, бъбречни, диафрагмални и коремни аортни плексуси, както и клонове на целиакия и блуждаещия нерв.

^ Уретери, уретери. Уретерите са гладки мускули, донякъде сплескани тръби, които отвеждат урината от бъбречното легенче в пикочен мехур, попадайки в него близо до шията в ъглите на основата на триъгълника на пикочния мехур. Има две части на уретера: разположени ретроперитонеално

Коремната част, pars abdominalis, и тазовата част, pars pelvina, лежат в субперитонеалната тъкан на малкия таз. Има три стеснения: в началото, на мястото, където легенчето преминава в уретера; средно, на нивото на пресичане с уретера илиачни съдовеи граничната линия, и по-ниско, близо до сливането с пикочния мехур. Уретерите лежат върху m. psoas със своята фасция и в долната част на лумбалната област пресичат vasa testicularia (ovarica), разположена вътре и зад тях.

^ В кръвоснабдяването на лумбалната част на уретера участва главно

Бъбречни и тестикуларни (яйчникови) артерии. Изтичането на лимфа е насочено към възлите, разположени около коремната аорта и долната празна вена. Коремни уретери инервиранаот plexus renalis, тазова - от plexus hypogastricus.

№ 70 Топография на коремна аорта и долна празна вена. Нервни плексуси, лимфни възли на ретроперитонеалното пространство. Оперативен достъп до бъбреци и уретери

Процесът на по-нататъшно храносмилане на хранителните части и последващото усвояване на храносмилателните продукти в кръвта се извършва в тънките черва (intestinum tenue). Това е най-дългият участък от храносмилателния тракт, чиято дължина е 4–6 m. Тънко червозапочва от пилора на стомаха и завършва с илеоцекалния (илеоцекалния) отвор при вливането на тънкото черво в дебелото черво. Състои се от мезентериална част, представена от дванадесетопръстника, и мезентериална, включваща йеюнума и илеума. Мезентериалната част почти изцяло заема долната част на перитонеума дванадесетопръстника(дванадесетопръстник)) се намира зад пилорната (пилорната) част на стомаха и дъговидно покрива главата на панкреаса. Дължината му е 25–27 см. Започва от пилора на нивото на тялото на XII гръден прешлен или I лумбален прешлен и завършва на нивото на II–III лумбален прешлен. дванадесетопръстникаразпределете горната част, която е началната част, низходящата част, хоризонталната или долната част. , преминавайки във възходящата част Горна част горна частв непосредствена близост до квадратния лоб на черния дроб, а долният - до главата на панкреаса. Низходящата част минава по десния ръб на телата на I–III лумбални прешлени. Зад него се присъединяват десният бъбрек и долната празна вена, а отпред коренът на мезентериума на напречното дебело черво и неговият десен завой. На голяма папиладванадесетопръстника в низходящата част на общата уста отворен панкреатичен канал и общ жлъчен канал. Когато горната част преминава в низходящата, се образува горната чупка на дванадесетопръстника. Долната част е разположена почти хоризонтално, което е и причината за името му. Отпред пресича долната празна вена. При преминаване на низходящата част в долната се образува долната флексура на дванадесетопръстника.Възходящата част се издига косо нагоре, преминавайки пред коремна аорта, и преминава в йеюнума, като по този начин образува остър завой на дванадесетопръстника Стената на дванадесетопръстника се състои от три слоя. Външната серозна мембрана (перитонеум) го покрива само отпред. Средният мускулен слой е с дебелина около 0,5 mm и се образува от два слоя гладки мускули: външният е надлъжен и вътрешният е циркулярен (кръгов). Лигавицата е облицована с еднослоен призматичен епител с набраздена граница. Образува кръгли гънки, чиято повърхност е покрита с пръстовидни израстъци - чревни власинки. Техният брой е до 40 власинки на 1 mm2, което придава на дванадесетопръстника кадифен вид. Дванадесетопръстникът съдържа характерни само за него сложни тръбно-алвеоларни дуоденални (Брунерови) жлези, които се намират в субмукозата на горната част на органа, и тръбни чревни крипти (жлези на Либеркюн), разположени в долната част в дълбочината. на лигавицата , Храносмилателните процеси, протичащи в дванадесетопръстника, се извършват до голяма степен поради продуктите от дейността на черния дроб и панкреаса.

мезентериална част на тънките червасе намира в долната част на коремната кухина, дължината му е 4–6 м, а диаметърът му е 2–4 см. Ниво IV на лумбалния прешлен се отваря в началния отдел на дебелото черво, наречен цекум.Тази част на тънките черва се държи от мезентериума, който е широка гънка на перитонеума, състояща се от два листа. С единия си ръб мезентериумът е прикрепен към задната стена на перитонеума, а с другия покрива тънкото черво, поддържайки го в лимбо.Стените на йеюнума и илеума имат същата структура като дванадесетопръстника. Външният слой се образува от серозната мембрана, а лигавицата е облицована с еднослоен призматичен епител с набраздена граница. Образува приблизително 700–900 напречни кръгли гънки, покрити с чревни власинки в количество от 4–5 милиона, които са по-тънки и по-къси от дуоденалните власинки. В дебелината на лигавицата са лимфни фоликулиса колекции от лимфна тъкан. Субмукозата съдържа кръвоносни съдове и нерви.

	Тънко черво. Отваря се с надлъжен разрез. 1 - гънки на тънките черва (кръгови); 2 - лигавица и субмукоза; 3 - мускулна мембрана; 4 - серозна мембрана (перитонеум); 5 - надлъжен слой на мускулната мембрана; 6 - артерия на тънките черва; 7 - мезентериум на тънките черва.
	Власинки на тънките черва Част от власинките се отварят чрез надлъжен разрез. 1 - епителна обвивка на лигавицата; 2 - бокални клетки (едноклетъчни жлези); 3 - мрежа от кръвоносни капиляри на вилите; 4 - централен лимфен синус (капиляр) на вилите; 5 - вилна артерия; 6 - вена на въси; 7 - мрежа от кръвоносни и лимфни съдове на лигавицата; 8 - лимфоиден възел.
Лигавицата на тънките черва 1 - лигавицата на тънките черва; 2 - субмукозна основа; 3 - мускулна мембрана; 4 - лимфни фоликули; 5 - мезентериум; 6 - напречни кръгови гънки

В 12-ия дванадесетопръстник завършва разграждането на мазнините, белтъчините, въглехидратите под действието на три храносмилателни сока - чревен, панкреатичен и жлъчен. Съставът на чревния сок е безцветна мътна течност със специфичен мирис на риба; има леко алкална реакция. През деня се отделят 2-3 литра чревен сок. Има течна и твърда част. Течната част се състои от вода, минералии органични ( повечето от- протеини, както и слуз и метаболитни продукти - аминокиселини, урея и др.) Плътната част се образува от лигавични бучки, състоящи се от отхвърлени епителни клетки, които, разграждайки се, отделят ензими:

ентерокиназа - активира пепсиногена на панкреаса;

peptizadas - разграждат полипептидите до аминокиселини;

алкална фосфатаза - усвоява фосфолипидите (отцепва фосфатите);

липаза - разгражда мазнините до глицерол и мастни киселини;

карбохидрази: амилаза, лактаза, сукраза, малтаза - разграждат въглехидратите до монозахариди.

Механичното дразнене на тънките черва стимулира отделянето на течната част на сока, а продуктите от смилането на храната - отделянето на ензими.

Съдове и нерви на дванадесетопръстника. Горната предна и задна панкреатодуоденална артерия (т.е. гастродуоденалната артерия) и долната панкреатодуоденална артерия (т.е. горната мезентериална артерия) се приближават до дванадесетопръстника, които анастомозират една с друга и дават дуоденални клонове към чревната стена. Вените със същото име се вливат в порталната вена и нейните притоци. Лимфните съдове на червата се изпращат до панкреатодуоденалните, мезентериалните (горните) целиакични и лумбалните лимфни възли. Инервацията на дванадесетопръстника се осъществява от директни клонове блуждаещи нервии от стомашния, бъбречния и горния мезентериален плексус. Към червата се приближават 15-20 тънкочревни артерии (клонове на горната мезентериална артерия). Дезоксигенирана кръвтече през вените със същото име в порталната вена. Лимфните съдове се вливат в мезентериалните (горните) лимфни възли, от крайния илеум - в илеоколните възли. Инервацията на стената на тънките черва се осъществява от клонове на блуждаещите нерви и горния мезентериален плексус (симпатикови нерви).

Обща характеристика на туморите. Свойства на туморите (атипизъм, туморна прогресия, рецидив, метастази). Структура, видове туморен растеж (експанзивен, инвазивен, ендофитен, екзофитен).

Тумор или неоплазма е патологичен процес, който се среща във всички живи организми. Има повече от 200 вида тумори при хората, които се образуват във всяка тъкан и във всеки орган. Злокачествеността е преход на тъкан в тумор. В момента в Русия ракът на белите дробове е най-разпространеният при мъжете, следван от рак на стомаха и кожата. При жените - рак на гърдата, след това на стомаха и кожата. Лечението е основно хирургична интервенциякакто и лъчева и химиотерапия.

Туморът е патологичен процес, характеризиращ се с неконтролирано възпроизвеждане на клетките, докато растежът и диференциацията на клетките са нарушени поради промени в техния генетичен апарат. Свойства на тумора: автономен и неконтролиран растеж, атипизъм, анаплазия или нови свойства, които не са присъщи на нормалната клетка и катаплазия.

Структурата на тумора във формата: формата на възела, капачката на гъбата, с форма на чинийка, под формата на папили, под формата на карфиол и др. Повърхност: гладка, грудкова, папиларна. Локализация: в дебелината на органа, на повърхността, под формата на полип, дифузно проникващ. На разреза може да бъде под формата на хомогенна бяло-сива тъкан, сиво-розова (рибно месо), влакнеста структура (в тестисите). Размерът на тумора зависи от скоростта и продължителността на неговия растеж, произхода и местоположението. Според степента на диференциация и растеж туморът може да бъде:

1) експанзивен, т.е. израства от себе си, изтласквайки тъканите. Околни паренхимни елементи туморна тъкан, атрофия и туморът е, така да се каже, заобиколен от капсула. Растежът е по-бавен и по-често доброкачествен. Злокачествени процеси в щитовидната жлеза и бъбреците;

2) опозиционен растеж поради неопластична трансформация на нормални клетки в туморни клетки;

3) инфилтриращ растеж. В този случай туморът прораства в околните тъкани и ги разрушава. Растежът се извършва в посока на най-малкото съпротивление (по протежение на интерстициалните фисури, по хода на нервните влакна, кръвоносните и лимфните съдове).

Според съотношението на растежа на тумора към лумена на кухия орган има: ендофитен (инфилтриращ растеж дълбоко в стената на органа) и екзофитен растеж (в кухината на органа).

микроскопична структура. Паренхимът се образува от клетки, които характеризират този вид тумор. Стромата се образува както от съединителната тъкан на органа, така и от клетките на самия тумор. Клетките на туморния паренхим индуцират активността на фибробластите, те могат да произвеждат междуклетъчното вещество на стромата. Те произвеждат специфично протеиново вещество - ангеогенин, под действието на което се образуват капиляри в туморната строма.

Хомоложни тумори - тяхната структура съответства на структурата на органа, в който се развиват (това са зрели диференцирани тумори). Хетероложни тумори: тяхната клетъчна структура се различава от органа, в който се развиват (слабо или недиференцирани тумори). Доброкачествените тумори са хомоложни, бавно растящи, силно диференцирани, не метастазират и не нарушават организацията. Злокачествените тумори се състоят от малко или недиференцирани клетки, губят сходството си с тъканта, имат клетъчен атипизъм, растат бързо и метастазират.

Метастазите могат да бъдат хематогенни, лимфогенни, имплантационни и смесени. При доброкачествените тумори тъканната принадлежност е лесна за определяне (за разлика от злокачествените). Много е важно да се определи хистогенезата на тумора, тъй като има различни подходи за лечение. Установяването на туморна хистогенеза се основава на функцията, която тази туморна клетка изпълнява, т.е. предполага се, че тя определя веществата, произведени от тази клетка. Тя трябва да произвежда същите вещества като нормалната тъкан (например нормален фибробласт и модифициран от процеса на злокачествено образуване произвеждат едно и също вещество - колаген).

Клетъчната функция също се определя чрез допълнителни реакции на оцветяване или чрез използване на моноклонални антисеруми. Туморната хистогенеза понякога е трудна за установяване поради изразената анаплазия на клетката, която не е в състояние да изпълнява определена функция. Ако не може да се определи хистогенезата на злокачествен тумор, тогава такъв тумор се нарича бластома: голяма клетка, вретеновидна клетка, полиморфна клетка. Бластомите са комбинирани групи от тумори, тъй като различни злокачествени тумори могат да се трансформират в бластома.

Неепителните или мезенхимните тумори се развиват от съединителна, мастна, мускулна тъкан, кръвоносни и лимфни съдове, синовиална тъкан и кост.

Развитието на тумора през качествено различими последователни етапи:

а) предтумори - хиперплазия и претуморна дисплазия;

б) неинвазивен тумор ("рак in situ"): туморен растеж сам по себе си без разрушаване на базалната мембрана и без образуване на строма и кръвоносни съдове; продължителността на курса може да достигне 10 години или повече;

в) инвазивен туморен растеж;

г) метастази.

Някои злокачествени тумори също могат да преминат през етапа доброкачествен тумор(например рак на дебелото черво, стомаха може да се развие от аденом).

Да се преди туморни процесипонастоящем наричана дисплазия, която се характеризира с развитие на промени не само в паренхимните, но и в стромалните елементи. Епителната дисплазия е най-добре проучена.

Дисплазия на епителахарактеризиращ се с нарушение на пролиферацията и диференциацията на епитела с развитието на клетъчен атипизъм (различен размер и форма на клетките, увеличаване на размера на ядрата и тяхната хиперхромия, увеличаване на броя на митозите и тяхната атипия) и нарушение на хистоархитектониката (загуба на полярността на епитела, неговата хисто- и органна специфичност, удебеляване на базалната мембрана, нарушение на съотношението на различните му компоненти и др.).

На етапа на дисплазия методите на имунохистохимията и молекулярната биология регистрират пренареждане в работата на онкопротеини, растежни фактори, интегринови рецептори и адхезивни молекули; генетични промени

конструкции могат значително да изпреварват морфологичните и да служат като ранни методидиагностика на предракови състояния.

Има 3 степени на епителна дисплазия: лека, умерена и тежка. Дисплазията е обратим процес, но при тежка дисплазия има значително увеличение на риска от злокачествен тумор.

Тежката дисплазия е трудна за разграничаване от карцином in situ.

В повечето случаи диспластичният процес възниква на фона на предишна клетъчна хиперплазия поради хронично възпалениеи нарушение на регенерацията, което може да бъде придружено от появата на мултицентрични огнища на хиперплазия, дисплазия и тумори - туморното поле. IV. Основните свойства на тумора.

1. автономен растеж (не зависи от регулаторните механизми на организма).

2. Атипизъм - отклонение от нормата.

а. Морфологични:

1) тъканна атипия:

Нарушаване на съотношението на паренхима и стромата; промяна в размера и формата на тъканните структури;

2) Клетъчен атипизъм:

Полиморфизъм (различна форма и размер) на клетките и ядрата;

Увеличаване на ядрено-цитоплазменото съотношение;

Увеличаване на количеството ДНК, често анеуплоидия (нечетен брой хромозоми);

Хиперхромия (по-интензивно оцветяване) на ядрата;

0 появата на големи нуклеоли;

Увеличаване на броя на митозите, нередовни митози.

b. Биохимични:

Промяна в метаболизма;

Отклоненията от нормалния метаболизъм, открити с помощта на хистохимични методи, се наричат ​​хистохимичен атипизъм.

в. Антигенен.В туморните клетки могат да бъдат открити 5 вида антигени:

1) туморни антигени, свързани с вируси;

Тумори. Общи положения 183

2) туморни антигени, свързани с канцерогени;

3) изоантигени от трансплантационен тип - тумор-специфични антигени;

4) онкофетални или ембрионални антигени:

Карциноембрионален антиген (открива се по-често при колоректален карцином),

Алфа-фетопротеин (определен при хепатоцелуларен карцином и тумори на зародишни клетки);

5) хетероорганични антигени. Имунохистохимично откриване на различни антигени

използвани в практиката за проверка на тумори.

Ж. Функционаленнамаляване или изчезване на функцията, характерна за зрялата тъкан.

3. Туморна прогресия (клонова еволюция).

Повечето тумори се развиват от една клетка, т.е. първоначално са моноклонални.

Тъй като туморът расте, той става хетерогенен: субклони от клетки се появяват с нови свойства, по-специално способността да нахлуват и да метастазират.

По правило селекцията на нововъзникнали клонове води до по-голяма злокачественост на тумора.

4. инвазия и метастази.

а. Нашествие.

Характеризира се с инфилтриращ туморен растеж (способност за разпространение в околните тъкани, включително кръвоносни съдове).

Извършва се поради:

а) загуба на контактно инхибиране (продължаващ растеж при контакт с други клетки);

6) намаляване на експресията на адхезивни молекули, в резултат на което туморните клетки могат да растат отделно една от друга, без да образуват комплекси;

в) промени (увеличаване, намаляване, изкривяване на функцията) на рецепторите за компонентите на извънклетъчния матрикс. По-специално, увеличаването на експресията на рецептори за ламинин (компонент на базалните мембрани) на определен етап насърчава проникването на туморни клетки в базалните мембрани;

г) изолиране на клетъчни протеази (колагеназа, еластаза и др.), които разрушават извънклетъчния матрикс.

Разпространението на туморни клетки от първичния тумор към други органи с образуването на вторични туморни възли - метастази.

Извършва се по различни начини:

1) лимфогенен;

2) хематогенен;

3) имплантиране (по-често по протежение на серозните мембрани, когато туморът расте в серозните кухини);

4) периневрално (в ЦНС чрез потока на цереброспиналната течност).

Многоетапен процес (метастатична каскада), чиито етапи (с основните форми на метастази) са:

а) растеж и васкуларизация на първичния тумор (тумори по-малки от 0,1-0,2 cm нямат собствени съдове), появата на туморен субклон, способен да метастазира;

б) инвазия в лумена на съда (интравазация);

в) циркулация и оцеляване на туморния ембол в кръвния поток (лимфен поток);

г) прикрепване към стената на съда на ново място и излизане в тъканите (екстравазация); осъществява се с помощта на рецепторни механизми;

д) преодоляване на тъкан защитни механизмии образуването на вторичен тумор.

5. Вторични промени в туморите.

Огнища на некроза и апоптоза (свързани с действието на фактори имунна защита, цитокини, по-специално TNF, исхемия при слабо васкуларизирани тумори) и др.;

Кръвоизливи (свързани с несъвършена ангиогенеза в тумори и инвазивен растеж);

слуз;

Тънко черво, червата тенуе , е най-дългата част от храносмилателния тракт. Намира се между стомаха и дебелото черво (фиг. 208). В тънките черва хранителната каша (химус), обработена със слюнка и стомашен сок, е изложена на действието на чревния сок, жлъчката, панкреатичния сок; тук продуктите от храносмилането се абсорбират в кръвоносните и лимфните съдове (капиляри). Тънките черва се намират в областта на матката среден регионкорема), надолу от стомаха и напречното дебело черво, достигайки входа на тазовата кухина.

Дължината на тънките черва при жив човек варира от 2,2 до 4,4 m; мъжките имат по-дълги черва от женските. При труп, поради изчезването на тонуса на мускулната мембрана, дължината на тънките черва е 5-6 м. Тънките черва имат формата на тръба, чийто диаметър в началото е средно 47 mm , а в края - 27 мм. Горна границатънкото черво е пилора на стомаха, а долната е илеоцекалната клапа на мястото на сливането й с цекума.

Тънкото черво е разделено на следните части: дванадесетопръстник, йеюнум и илеум. Йеюнумът и илеумът, за разлика от дванадесетопръстника, имат добре дефиниран мезентериум и се считат за мезентериалната част на тънките черва.

дванадесетопръстник, дванадесетопръстника, представлява началния отдел на тънките черва, разположен на задната стена на коремната кухина. Дължината на дванадесетопръстника при жив човек е 17-21 см, а при труп - 25-30 см. Червата започват от пилора и след това обикалят подковообразно главата на панкреаса. Има четири части: горна, низходяща, хоризонтална и възходяща.

горна част,ал превъзхождащ, започва от пилора вдясно от XII гръден или I лумбален прешлен, отива вдясно, малко назад и нагоре и образува горния завой на дванадесетопръстника, Флексура дуод- ni превъзхождащ, преминаване към низходящата част. Дължината на тази част от дванадесетопръстника е 4-5 см.

Зад върха са портална вена, общия жлъчен канал, а горната му повърхност е в контакт с квадратния дял на черния дроб.

низходяща част,ал descendens, започва от горната флексура на дванадесетопръстника на нивото на 1-ви лумбален прешлен и се спуска по десния ръб на гръбначния стълб надолу, където рязко завива наляво на нивото на 3-ти лумбален прешлен, в резултат на което се образува долната флексура на дванадесетопръстника, Флексура дуодени непълноценен. Дължината на низходящата част е 8-10 см. Десният бъбрек е разположен зад низходящата част, общият жлъчен канал преминава отляво и малко назад. Отпред дванадесетопръстника се пресича от корена на мезентериума на напречното дебело черво и е в съседство с черния дроб.

хоризонтална част,ал horizontalis, започва от долния завой на дванадесетопръстника, върви хоризонтално вляво на нивото на тялото IIIлумбален прешлен, пресича долната празна вена, лежащ на гръбначния стълб отпред, след това се обръща нагоре и продължава ввъзходяща част.

възходяща част,ал ascendens, завършва с остър завой надолу, напред и наляво в левия ръб на тялото на II лумбален прешлен - това е дванадесет и слаб завой, Флексура duodenojejunalis, или дуоденално съединение вкльощав. Завоят е фиксиран към диафрагмата с мускули, които окачват дванадесетопръстникаT.суспензорий дуодени. Зад възходящата част е коремната част на аортата, а на мястото на прехода на хоризонталната част във възходящия дванадесетопръстник преминават горната мезентериална артерия и вена, навлизащи в корена на мезентериума на тънките черва. Между низходящата част и главата на панкреаса има жлеб, в който се намира краят на общия жлъчен канал. Свързвайки се с панкреатичния канал, той се отваря в лумена на дванадесетопръстника върху голямата му папила.

Дуоденумът няма мезентериум и е разположен ретроперитонеално. Перитонеумът е в съседство с червата отпред, с изключение на местата, където се пресича от корена на напречното дебело черво (ал descendens) и корен на мезентериума на тънките черва (ал хори- sontalis). Началният участък на дванадесетопръстника е негов ампула ("луковица"),ампула, покрити с перитонеум от всички страни.

На вътрешната повърхност на стената на дванадесетопръстника се виждат кръгли плисета,plicae кръгове, характерни за цялото тънко черво, както и надлъжни гънки, които присъстват в началната част на червата, в неговата ампула. Освен това, надлъжна гънка на дванадесетопръстникаplica longitudinalis дуодени, разположен на медиалната стена на низходящата част. В долната част на гънката има голяма дуоденална папила,папила дуодени майор, където общият жлъчен канал и панкреатичният канал се отварят с общ отвор. Над голямата папила малка дуоденална папила,папила дуодени незначителен, който съдържа отвора на допълнителния панкреатичен канал. Отворете в лумена на дванадесетопръстника дванадесетопръстникжлеза, glandulae дванадесетопръстници. Те се намират в субмукозата на чревната стена.

Съдове и нерви на дванадесетопръстника.Горните предна и задна панкреатодуоденална артерия (от гастродуоденалната артерия) и долната панкреатодуоденална артерия (от горната мезентериална артерия) се приближават до дванадесетопръстника, които анастомозират помежду си и дават дуоденални клонове към чревната стена. Вените със същото име се вливат в порталната вена и нейните притоци. Лимфните съдове на червата се изпращат до панкреатодуоденалните, мезентериалните (горните), целиакичните и лумбалните лимфни възли. Инервацията на дванадесетопръстника се осъществява от директни клонове на блуждаещите нерви и от стомашния, бъбречния и горния мезентериален плексус.

Рентгенова анатомия на дванадесетопръстника.Разпределете началния участък на дванадесетопръстника, наречен "крушка",булбус дуодени, който се вижда под формата на триъгълна сянка, а основата на триъгълника е обърната към пилора на стомаха и е отделена от него с тясно стесняване (редукция на пилорния сфинктер). Върхът на "крушката" съответства на нивото на първата кръгова гънка на лигавицата на дванадесетопръстника. Формата на дванадесетопръстника варира индивидуално. И така, формата на подкова, когато всичките й части са добре изразени, се среща в 60% от случаите. В 25% от случаите дуоденумът е под формата на пръстен и в 15% от случаите във формата на бримка, разположена вертикално, наподобяваща буквата "U". Възможни са и преходни форми на дванадесетопръстника.

Мезентериалната част на тънките черва, в която продължава дванадесетопръстника, се намира под напречното дебело черво и неговия мезентериум и образува 14-16 бримки, покрити отпред от големия оментум. Само "/z от всички бримки е на повърхността и е достъпен за преглед, а 2/z лежат в дълбините на коремната кухина и за тяхното изследване е необходимо изправяне на червата. Около 2/b от мезентериалната част на тънките черва принадлежат към йеюнума и 3 D - към илеума.Ясна изразена граница между тези отдели на тънките черва не съществува.

Йеюнум, йеюнум, разположен непосредствено след дванадесетопръстника, неговите бримки лежат в горната лява част на коремната кухина.

илеум, илеум, като продължение на йеюнума, той заема долната дясна част на коремната кухина и се влива в цекума в областта на дясната илиачна ямка.

Йеюнумът и илеумът са покрити от всички страни от перитонеума (лежат интраперитонеално), който образува външната серозна мембрана,туника сероза, стените му, разположени на тънък подсерозна основа,тяло субсероза. Поради факта, че перитонеумът се приближава към червата от едната страна, йеюнума и илеума имат гладък свободен ръб, покрит с перитонеум, и противоположния мезентериален ръб, където перитонеумът, покриващ червата, преминава в неговия мезентериум. Между двата листа на мезентериума артериите и нервите се приближават до червата, излизат вените и лимфните съдове. Тук на червата има тясна ивица, непокрита от перитонеума.

Лежи под субсерозната основа мускулна мембрана,туни­ ок muscularis, съдържа външен надлъжен слой, прослойка надлъжно напречно, и вътрешния кръгъл слой, ул­ корема circuldre, която е по-добре развита от надлъжната. При сливането на илеума при слепите има удебеляване на циркулярния мускулен слой.

до мускулната обвивка субмукоза,тяло submucdsa, доста дебел. Състои се от рехава влакнеста съединителна тъкан, която съдържа кръвоносни и лимфни съдове, нерви.

Вътрешен лигавица,туника лигавица, има розов цвят на нивото на дванадесетопръстника, йеюнума и сиво-розово на нивото на илеума, което се обяснява с различната интензивност на кръвоснабдяването на тези отдели. Лигавицата на стената на тънките черва образува кръгови гънки и, plicae circulares, общият им брой достига 650 (фиг. 209). Дължината на всяка гънка е "/ 2 - 2 / 3 от обиколката на червата, височината на гънките е около 8 мм. Гънките се образуват от лигавицата с участието на субмукозата. Височината на гънките намалява в посока от йеюнума към илеума Повърхността на лигавицата е кадифена поради наличието на израстъци - чревни власинки,въси червата, 0,2-1,2 мм дължина (фиг. 210). Наличието на множество (4-5 милиона) власинки, както и гънки, увеличават абсорбционната повърхност на лигавицата на тънките черва, която е покрита с еднослоен призматичен епител и има добре развита мрежа от кръв и лимфни съдове. Основата на вилите е съединителната тъкан на lamina propria с малко количество гладкомускулни клетки. Във вилата има централно разположен лимфен капиляр - лактеален синус (фиг. 211). Във всяка вила навлиза артериола, която се разделя на капиляри, а от нея излизат венули. Артериолите, венулите и капилярите във вилата са разположени около централния лактиферен синус, по-близо до епитела.

Сред епителните клетки, които покриват лигавицата на тънките черва, има голям брой бокалисти клетки, които отделят слуз (едноклетъчни жлези). Множество тръбни форми се отварят между вилите по цялата повърхност на лигавицата чревни жлези,gldndulae intestinales, отделяне на чревен сок. Те се намират в дебелината на лигавицата.

Многобройни са локализирани в лигавицата на тънките черва: единични лимфоидни възли,нодули lymphatici сол- тарии, общият брой на които при млади хора достига средно 5000. В лигавицата на илеума има големи натрупвания на лимфоидна тъкан - лимфоидни плаки (Пейерови петна) - групови лимфоидни възли,нодули lymphatici агрегати, чийто брой варира от 20 до 60 (фиг. 212). Те са разположени от страната на червата, противоположна на мезентериалния му ръб, и изпъкват над повърхността на лигавицата. Лимфоидните плаки са овални, дължината им е 0,2-10 cm, ширината е 0,2-1,0 cm или повече.

Съдове и нерви на йеюнума и илеума.Към червата се приближават 15-20 тънкочревни артерии (клонове на горната мезентериална артерия). Венозната кръв тече през едноименните вени в порталната вена. Лимфните съдове се вливат в мезентериалните (горните) лимфни възли, от крайния илеум - в илеоколните възли. Инервацията на стената на тънките черва се осъществява от клонове на блуждаещите нерви и горния мезентериален плексус (симпатикови нерви).

Рентгенова анатомия на йеюнума и илеума.Рентгеновото изследване ви позволява да видите позицията и релефа на лигавицата на тънките черва. Бримките на йеюнума са разположени отляво и в средата на коремната кухина, вертикално и хоризонтално, бримките на илеума са разположени в дясната долна част на корема (някои от бримките му се спускат в малкия таз), вертикално и в наклонена посока. Тънките черва на рентгенови снимки се виждат под формата на тясна лента с ширина 1-2 см и с намален тонус на стената - 2,5-4,0 см. Контурите на червата са неравномерни поради кръгови гънки, изпъкнали в чревния лумен, чиято височина на рентгенографиите е 2-3 mm в йеюнума и 1-2 mm в илеума. При малко количество рентгеноконтрастна маса в чревния лумен („слабо“ пълнене) гънките са ясно видими, а при „плътно“ пълнене (много маса се въвежда в чревния лумен), размерът, позицията, формата и контурите на червата се определят.

Тънко черво: отдели, инервация, кръвоснабдяване, лимфен дренаж.

Intestinum tenue, тънкото черво, започва от пилора и, образувайки поредица от подобни на бримка извивки по пътя си, завършва в началото на дебелото черво. При жив човек дължината на тънките черва не надвишава 2,7 m и е изключително променлива. В тънките черва се извършва механична (промоция) и по-нататъшна химическа обработка на храната при условия на алкална реакция, както и усвояването на хранителните вещества.

Тънкото черво е разделено на три части: 1) дванадесетопръстника, дванадесетопръстника, - отделът, който е най-близо до стомаха, с дължина 25 - 30 см; 2) йеюнум, йеюнум, който представлява 2/5 от тънките черва минус дванадесетопръстника, и 3) илеум, илеум, - останалите 3/5

Инервация, кръвоснабдяване, лимфен дренаж:Артериите на тънките черва, aa. intestinales jejunales et ileales, идват от a. mesenterica superior. Дванадесетопръстника се храни с aa. pancreaticoduodenales superiores (от a. gastroduodenalis) и от aa. panereaticoduodenales inferiores (от a. mesenterica superior). Венозната кръв тече през едноименните вени във v. порти.

Лимфните съдове пренасят лимфата до nodi lymphatici coeliaci et mesenterici (вижте раздела за лимфната система).

Инервация от автономната нервна система. В стената на червата има три нервен сплит: субсерозен, plexus subserosus, мускулно-чревен, plexus myentericus, и субмукозен, plexus submucosus. Усещането за болка се предава по симпатиковите пътища; намалена перисталтика и секреция. N. vagus засилва перисталтиката и секрецията.

35. Тънко черво: топография и структурни характеристики на стената на различни отдели. дванадесетопръстник, дуоденум, опасва главата на панкреаса във формата на подкова. Той разграничава четири основни части: 1) pars superior е насочен на нивото на I лумбален прешлен надясно и назад и, образувайки завой надолу, flexura duodeni superior, преминава в 2) pars descendens, който се спуска, разположен отдясно на гръбначен стълб, до III лумбален прешлен; тук се появява вторият завой, flexura duodeni inferior, а червата отива наляво и образува 3) pars horizontdlis (долен), преминаващ напречно пред v. cava inferior и аорта и 4) pars ascendens, издигайки се до нивото на I-II лумбален прешлен отляво и отпред. Топография на дванадесетопръстника. На път дванадесетопръстника вътренеговият завой се слива с главата на панкреаса; в допълнение, pars superior е в контакт с квадратния лоб на черния дроб, pars descendens - с десен бъбрек, pars horizontalis минава между a. и v. mesentericae seperiores отпред и аорта и v. cava inferior - отзад. Дуоденумът няма мезентериум и е само частично покрит от перитонеума, главно отпред. Отношението към перитонеума на зоната, която е най-близо до пилора (за около 2,5 cm), е същата като тази на изходната част на стомаха. Предната повърхност на pars descendens остава непокрита от перитонеума в средната му част, където pars aescendens се пресича отпред от корена на мезентериума на напречното дебело черво; pars horizontalis е покрит от перитонеума отпред, с изключение на малка област, където дванадесетопръстника се пресича от корена на мезентериума на тънките черва, съдържащ vasa mesenterica superiores. Τᴀᴋᴎᴍ ᴏϬᴩᴀᴈᴏᴍ, дванадесетопръстникът може да се припише на екстраперитонеалните органи. Когато pars ascendens duodeni преминава в йеюнума от лявата страна на 1-ви или по-често 2-ри лумбален прешлен, се получава остър завой на чревната тръба, flexura duodenojejunalis, и началната част на йеюнума се спуска надолу, напред и наляво. Flexura duodenojejunalis, поради фиксацията си от лявата страна на втория лумбален прешлен, служи като идентификационна точка по време на операцията за намиране на началото на йеюнума.

Източниците на инервация на тънките черва са представени главно от сдвоения горен мезентериален плексус. Съставът на горния мезентериален плексус включва нервите на парасимпатиковата (n. vagus) и симпатиковата (n. splanchnici major et minor) вегетативна нервна система.

Парасимпатиковата нервна система възбужда перисталтиката, засилва секрецията на храносмилателните жлези и стимулира процесите на усвояване. Симпатиковият отдел на автономната нервна система забавя перисталтиката, инхибира секрецията на жлезите и забавя абсорбцията от тънките черва.

Възлите на горния мезентериален плексус са разположени от двете страни на началото на горната мезентериална артерия. Целиакията и горните мезентериални възли дават началото на голям брой нервни стволове, които заедно с клоните на блуждаещия нерв обгръщат горната мезентериална артерия с мрежа по цялата й дължина, образувайки горния мезентериален плексус. Достигайки артериалните аркади, повечето от нервите се отделят от съдовете и независимо проникват в стената на тънките черва.

Кръвоснабдяване на дебелото черво

Колонът получава артериални разклонения от две съдови магистрали - горната мезентериална артерия (a. mesenterica superior) и долната мезентериална артерия (a. mesenterica inferior).

Горната мезентериална артерия изпраща илеоколичната артерия (a. ileocolica), дясната колична артерия (a. colica dextra) и средната дебелочревна артерия (a. colica media) към дебелото черво. Долната мезентериална артерия дава на дебелото черво лявата колична артерия (a. colica sinistra) и сигмоидните артерии (aa. sigmoideae).

Най-голямата анастомоза между горната и долната мезентериални артериие дъгата на Риолан, образувана от левия клон на средната колична артерия и възходящия клон на лявата колична артерия.

Характерна особеност на васкуларизацията на дебелото черво е фактът, че всеки от артериалните стволове, които служат като източник на кръвоснабдяване на дебелото черво, е свързан чрез анастомози със съседните артерии на дебелото черво и заедно с тях образува краен съд, преминаващ по мезентериалния ръб на червата. Маргиналният съд е непрекъсната верига от анастомози (съдови дъги от първи ред), разположени на известно разстояние от мезентериалния ръб на червата и протичащи успоредно на последния. По този начин кръвоснабдяването на един или друг отдел на дебелото черво се осъществява не от отделни клонове на дебелочревните артерии, а от аркадите от първи ред. Запазването на паралелния съд играе решаваща роля за възстановяване на кръвообращението, когато отделните артериални стволове, захранващи дебелото черво, са изключени.

През мастните суспензии задължително преминават артериите в стената на дебелото черво. В същото време, ако червата се свият, тогава съдът навлиза в дебелината на мастната суспензия. Ако мастната суспензия се отстрани, кръвоснабдяването на чревната стена ще бъде нарушено. Ако червата са подути, тогава съдът напуска мастната суспензия и се простира върху чревната стена. В този случай е възможно да се отстрани мастната суспензия без риск от нарушаване на кръвоснабдяването на червата.

Горните и долните мезентериални вени (vv. mesentericae superior et inferior) съответстват на едноименните артерии. Горната мезентериална вена (v. mesenterica superior) получава венозни клонове от тънките черва, цекума, възходящото дебело черво и напречното дебело черво и, преминавайки зад главата на панкреаса, се свързва с долната мезентериална вена. Долната мезентериална вена (v. mesenterica inferior) започва от венозния плексус на ректума. Насочвайки се нагоре оттук, той получава притоци по пътя си от сигмоидното дебело черво, низходящото дебело черво и лявата половина на напречното дебело черво. Зад главата на панкреаса той се свързва със слезката и се слива с горната мезентериална вена.