Какво означава черен дроб по ръба на ребрената дъга. Границите на черния дроб според Kurlov. Определяне на границите на черния дроб, показатели за норма и патология Горна граница на чернодробна тъпота

IN нормални условия горна граница на абсолюта чернодробна тъпотаобикновено преминава по дясната парастернална линия на нивото на горния ръб на VI ребро, по дясната линия на зърното - на нивото на VI ребро, по средната аксиларна линия - на нивото на VIII ребро, по протежение на скапуларната линия - на нивото на X ребро и в близост до гръбначния стълб - на спинозния израстък на XI гръден прешлен. Вляво от дясната парастернална линия чернодробната тъпота се слива със сърдечната тъпота. Границата на относителната чернодробна тъпота минава приблизително едно или две ребра над абсолютната.

Долната граница на чернодробната тъпота отзад не е определена, тъй като там чернодробната тъпота директно преминава в тъпотата на дебелия слой на лумбалните мускули. По дясната средна аксиларна линия долната граница на чернодробната тъпота преминава на нивото на X ребро, по зърното - по ръба на ребрата, по дясната парастернална - 2 cm под ръба на ребрата, по средната линия - малко над средата на правата линия, свързваща мечовидния процес с пъпа, и по лявата парастернална линия - по ръба на ребрата. Всички дадени граници са средни стойности на най-често срещаните данни. По принцип позицията на черния дроб варира значително при здрави хора в зависимост от конституционния тип и други фактори. В крайна сметка конституционни типовепозицията на горната граница на абсолютната чернодробна тъпота може да се различава от две ребра: при изразена хиперстеника, тя често се намира по линията на зърното на 5-то ребро, а при астенично - на 7-мо. Следователно, когато се решава дали тази или онази граница на черния дроб е нормална, винаги трябва да се вземе предвид конституцията на пациента.

IN патологични състоянияграниците на тъп звук могат да се движат и в двете посоки - нагоре и надолу.

Ако горната граница на чернодробната тъпота по цялата си дължина е значително по-висока от нормалното си местоположение, тогава това най-често се свързва не със заболяване на самия черен дроб, а с патологични процеси над него - в белия дроб или плеврата (дясностранна пневмония на долния лоб, ексудативен плеврит и др.) или в субфреничното пространство (абсцес). В същото време зоната на тъп звук, която се получава над тези патологични образувания, е в непосредствена близост до чернодробната тъпота и симулира нейното увеличаване. Наистина, високото положение на горната граница на черния дроб се наблюдава при повишено положение на купола на диафрагмата поради повишаване на вътреабдоминалното налягане (например с голям асцит, метеоризъм и др.), набръчкване на десния бял дроб или парализа на диафрагмата.

Заболяванията на черния дроб, свързани с увеличаване на неговия размер, имат относително малък ефект върху горната граница на неговата тъпота, тъй като черният дроб, с увеличаването си нагоре, се крие дълбоко зад белия дроб и не дава ясна промяна в перкуторния звук. Но в случаите, когато има фокални процеси в черния дроб (рак, абсцес, ехинокок, гума), те, когато са локализирани върху горната предна повърхност на черния дроб, могат да доведат до ограничено нарастване на чернодробната тъпота, придружено от деформация на неговата контур. Следователно равномерното увеличаване на чернодробната тъпота нагоре обикновено не е свързано с чернодробно заболяване, а неравномерното, фокално може да показва неговата патология.

По-ниско от нормалното положение на горната граница на чернодробната тъпота обикновено се свързва с ниско стоящ купол на диафрагмата - най-често с емфизем, както и с пролапс на органи коремна кухина(спланхноптоза и по-специално хепатоптоза).

Повишете долни границичернодробната тъпота често показва намаляване на размера на черния дроб, както се наблюдава при атрофична цироза и нейната остра жълта атрофия. При остра жълта атрофия намаляването на черния дроб е много бързо и може да се проследи от ден на ден; при атрофична цироза черният дроб намалява бавно - в продължение на месеци. В други случаи се наблюдава увеличение на долната граница на чернодробната тъпота при нормални размери на черния дроб и е или очевидно, поради факта, че зад черния дроб има повдигнати бримки на червата (респ. стомаха), предизвикващи тимпанит (с метеоризъм , с асцит с плаване на червата над трансудат и др.) .), или валидно - поради факта, че повишаването на вътреабдоминалното налягане води до високо положение на целия черен дроб, а оттам и на долния му ръб.

В някои случаи, при повишаване на вътреабдоминалното налягане, особено при атонична коремна стена, черният дроб в легнало положение се "накланя" назад по такъв начин, че горната му предна повърхност се отдръпва назад, а долният ръб се издига нагоре (маргинален изправяне на черния дроб). В този случай долната граница на чернодробната тъпота се измества нагоре при непроменена горна граница и по този начин лентата на чернодробната тъпота рязко намалява.

В редки случаи намаляването на чернодробната тъпота може да достигне пълното му изчезване. Това се наблюдава при рязко намаляване на черния дроб в напреднали случаи на остра жълта атрофия или когато въздух навлезе в коремната кухина (с перфорация на стомаха или червата), изтласквайки черния дроб от стената на гръдния кош и предизвиквайки тимпанит.

По-ниско от нормалното, стоенето на долната граница на чернодробната тъпота се наблюдава като цяло в същите случаи, при които, както е посочено по-горе, долният ръб на черния дроб се палпира под обичайното му местоположение, т.е. или когато черният дроб е понижен или когато е уголемен. Въпросът дали има увеличение или пролапс на черния дроб в този случай се решава чрез перкусия на горната му граница.

От всичко казано за палпацията и перкусията на черния дроб става ясно, че с помощта на тези два метода е възможно да се определи неговата позиция, размер, консистенция, характер на ръба и повърхността и болезненост. При определяне на размера на черния дроб горната граница се определя перкуторно, а долната чрез палпация и перкусия, като на първо място е палпацията. При определяне на долната граница тези два метода се допълват и проверяват взаимно, а в някои случаи - например с голям подкожен мастен слой- палпацията е затруднена, при други - например при рязко отделяне на газове - перкусията е невъзможна.

Перкусия на жлъчния мехур. Перкусията на жлъчния мехур не е от съществено значение, но ако жлъчният мехур е рязко раздут със съдържание, той издава тъп звук над себе си.

Перкусия на асцит. При определяне наличието на асцит се използва и перкусия. Течността в коремната кухина на местата, където нивото й достига до предната коремна стена, дава тъп звук, който замества нормалния тимпанит на червата. Когато пациентът е в изправено положение, течността се стича надолу в таза. Ако нивото му се повиши едновременно над пубиса (което се наблюдава, когато в коремната кухина има най-малко 1 литър течност), над него се определя тъпа звукова зона, която има горна хоризонтална или леко вдлъбната граница. IN хоризонтално положениена гърба течността се разлива върху задната коремна стена и се определя тъп звук предимно в страничните части на корема, докато в средната му част над течността излизат чревни бримки, причинявайки тимпанит. При странично положение се получава тъп звук от страната, на която лежи болният, а противоположната страна на корема дава тимпанит. Тези промени в разпределението на тъп звук и тимпанит в различни позиции на пациента са характерни за свободната течност в коремната кухина и правят възможно разграничаването на асцит от енцистни натрупвания на течност ( кистозни тумори, хидронефроза). При ексудативен перитонит течността поради сраствания в коремната кухина обикновено се измества малко и не следва толкова бързо, колкото промяната в позицията на пациента, както се случва с асцит.

Аускултация. Аускултацията е почти неприложима при изследване на черния дроб. При възпаление на листовете на перитонеума над черния дроб (перихепатит) понякога е възможно да се слуша шумът от триене на перитонеума, който в тези случаи често се определя чрез допир. Шум от триене в областта на долните ребра може да се чуе и при сух плеврит в областта на десния диафрагмен синус, но плевритът с тази локализация рядко дава тактилно усещане за триене.

Рентгенов метод на изследване. Конвенционалната флуороскопия може да определи само позицията и конфигурацията на горния ръб на черния дроб. Може да даде ценни данни за абсцес, гума, тумор или ехинокок на черния дроб, но само ако са разположени по горната му повърхност. В тези случаи се получава изпъкналост на сянката на черния дроб, повдигаща диафрагмата. Абсцесите се характеризират с доста често натрупване на газ в тях; тогава в сянката им се открива светлинно мехурче, което е отличен диференциално-диагностичен признак, особено когато едновременно се наблюдава едностранна неподвижност на диафрагмата. Когато гумите на горната повърхност на черния дроб се откриват неговата неравномерна туберкулоза и ниска подвижност на дясната половина на диафрагмата поради сраствания с черния дроб. Ехинококовият пикочен мехур, разположен на горната повърхност на черния дроб, дава сферична или полусферична сянка, рязко повдигаща диафрагмата. С помощта на по-сложен метод - вливане на кислород в коремната кухина (пневмоперитонеум) - е възможно да се изследва рентгенографски целият контур на черния дроб на фона на просветлението от газа.

За изследване на жлъчния мехур се използва така наречената холецистография. За тази цел натриевата сол на тетрайодфенолфталеин или тетрабромфенолфталеин, която се екскретира от черния дроб с жлъчката и има способността да забавя рентгеновите лъчи, се инжектира в тялото интравенозно или през устата. Няколко часа по-късно се прави рентгенова снимка на пикочния мехур. До този момент той е пълен с жлъчка, съдържаща контрастно вещество, и следователно е добре очертан на снимката.

Техника на нанасяне натриева солтетрайодфенолфталеин е както следва: 3-3,5 g от него се разтварят в 30-50 g вода, филтрува се и се нагрява до 70° на водна баня за 15 минути. След това посоченото количество разтвор при телесна температура се прилага интравенозно в две дози, разделени с интервал от 30 минути. След 4 часа жлъчният мехур започва да дава сянка на рентгеновата снимка, след 8 часа тази сянка става най-интензивна и след 24 часа става бледа или дори изчезва. Интравенозният начин на приложение на тетрайодфенолфталеин - трябва да се каже, че е по-надежден - напоследък се конкурира по-малко опасен методмножество въведения големи количестватова контрастно вещество per os. При венозно приложениепонякога се наблюдават тетрайодфенолфталеин усложнения - колапс, кръвни съсиреци; с въвеждането на per os усложнения обикновено не се случват.

Нормалният жлъчен мехур, пълен с контрастно вещество, има надлъжна крушовидна форма, а каудалният полюс на жлъчния мехур (често най- широка частфигурата му в сянка) се намира малко под ръба на черния дроб. Контурите на сенчестата фигура на жлъчния мехур са идеално гладки; самата фигура на сянка е равномерно потъмняла, достигайки най-голяма интензивност на сянката 8-10 часа след интравенозна инфузия и 12-16 часа след въвеждането на тетрайодфенолфталеинова сол през устата. Липсата на ясна сянка на пикочния мехур в картината обикновено показва или запушване, или стесняване на кистозния канал, или увреждане на чернодробната функция (невъзможност за отстраняване на контрастното вещество с жлъчката), или накрая заболявания на жлъчния мехур ( водянка, атрофия на лигавицата и др.). От сянката на балона можете да получите представа за степента на неговото запълване, наличието на деформации, а с редица последователни снимки също и за неговия тонус и контрактилитет.

Голямо значение за разпознаването има холецистографията камъни в жлъчката. Ако ги има в пикочния мехур, те се очертават под формата на просветление в сянката на мехурчетата, но в някои случаи (цикатрично стесняване на кистозния канал, което не позволява контрастно веществовлезте в балона голям камък, който изпълва целия пикочен мехур) холецистографията не открива съществуващи камъни. Понякога е възможно да се получи изображение на камъни в жлъчката на обикновена рентгенова снимка без използването на холецистография. В такива случаи камъните се откриват под формата на кръгли или неправилна формасенки, често с различна интензивност.

Страница 3 - 3 от 3

За да се определят функциите на органите и системите, е важно да се използват различни видовепроучвания. Общи и биохимични анализикръв, инструментални методи - всички тези методи допринасят за откриването на патология в човешкото тяло и правят възможно провеждането на рационална терапия. Перкусията и палпацията са доказани техники и помагат за ранна диагностика.

На ранни стадииувреждане на хепатоцитите, пациентът може да не изпита никакви неприятни симптоми. Болковите усещания се появяват с увеличаване на органа и разтягане на неговата капсула. Например, инкубационен период вирусен хепатитдостатъчно дълго. В някои случаи може да отнеме до шест месеца. По това време все още няма прояви на болестта, но вече има патологични променив чернодробната тъкан. Лекарят обикновено започва прегледа на пациента с разпит на оплакванията и оценка общо състояние, следващият етап от диагностиката е перкусия и палпация на мястото на заболяването. Тези методи са се доказали като налични диагностични мерки, не изискващи Голям бройвреме за тях. Подозирайте заболяването ще позволи цялостна диагноза.

Перкусията и палпацията са важни диагностични методи за изследване, които могат да дадат представа за границите на черния дроб, структурните нарушения и функцията на органа. Участието в патологичния процес може да се докаже от разширяването на размера на черния дроб, тяхното изместване по протежение на вертикална осспрямо ребрената дъга.

Нарушаването на функциите на този орган винаги е било често срещана патология, поради което се обръща много внимание на диагностиката на чернодробните заболявания. Вътрешните учени, основателите на терапията М. Г. Курлов, Н. Д. Стражеско и В. П. Образцов направиха огромен принос в развитието на механизмите за перкусия и палпация.

Какво е перкусия?

Вътрешните органи на човека са различна плътност. При почукване по стената гръден кошили се появяват звукови явления в коремната кухина. Анализирайки техните свойства, е възможно да се определи локализацията, състоянието и дисфункцията на органите.

Ударните инструменти, предложени през 1761 г. от австрийски лекар, дълго време не намират приложение. Едва в средата на 19 век е дадено физическо оправдание на този метод. Оттогава той се превърна в един от основните методи за първичен преглед на пациента.

Има 2 вида ударни механизми:

• Директно - потупване се прилага върху стената на гръдния кош или коремната кухина.
• Посредствената перкусия се извършва с помощта на плесиметър, който може да бъде плочи от различни материали или пръстите на лявата ръка. Чрез промяна на амплитудата на ударните ефекти е възможно да се определи физични свойстваоргани, разположени на дълбочина до 7 см. Дебелината на коремната стена, свободна течностили газ в кухината може да попречи на резултатите от изследването.

Клинично значимо е определянето на абсолютна тъпота - частта от чернодробните лобове, която не е покрита с белодробна тъкан.Границите на органа могат да бъдат определени от естеството на промените в перкуторния звук. Обикновено диапазонът варира от ясна белодробна до тъпа. Горната граница се определя от 3 вертикални линии спрямо крайбрежните дъги:

• перистернален;
• средно-ключична;
• предна аксиларна.

Долният почуква по същите насоки. Тя е показателят възможни променив органа.

При човек без симптоми вътрешни органи, с нормостенична конституция на тялото, долният показател за абсолютна тъпота се определя по предната аксиларна линия вдясно на нивото на X ребро. По-нататък по линията на средната ключица границата минава по долния ръб на дясната ребрена дъга. На дясната парастернална линия се спуска на 2 см под предишната маркировка. По предната средна линия границата не достига долния ръб на мечовидния израстък на гръдната кост с 3–6 cm; по перистерналната линия на лявата половина на тялото преминава на нивото на лявата ребрена дъга. Местоположението на долния ръб на черния дроб може да варира в зависимост от структурата на човешкото тяло. Астеничните хора обикновено имат по-ниско разположение на органа. При хиперстениците границите на черния дроб са 1-2 cm над ориентирите.

При анализа на резултатите от перкусията трябва да се вземе предвид възрастта на пациента. При децата границите се изместват надолу. Ако при възрастен човек масата на черния дроб е 2-3% от телесното тегло, то при новороденото е около 6%. Колкото по-малка е възрастта на детето, толкова по-голям е обемът на коремната кухина, зает от лобовете на този орган.

Размерът на черния дроб според Kurlov

Тази техника най-често се прилага при деца на възраст над 7 години. Перкусията определя 3 размера на органа:

• По линията, която минава през средата на ключицата в дясната половина на тялото, се разкриват 2 граници - горна и долна. Разстоянието между тях образува 1-вото измерение. Обикновено при възрастни е до 10 см, при деца до 7 см.
• Вторият размер се определя по средната линия от разликата в естеството на перкусионния звук. При деца по-малки възрастова група 6 см се счита за норма, за ученици и възрастни - до 7–8 см.
• Последният размер е наклонен, той е диагонал от горната граница до долния ръб на черния дроб. Разстоянието се измерва от средната линия до лявата ребрена дъга. нормални стойностиса: 7 см за възрастен, 5 см за деца.

За какво е палпацията?

През 19 век широко разпространение получава друг физикален метод, основан на тактилното възприятие - палпацията. При движение на пръстите се усещат границите, консистенцията, разположението на вътрешните органи (черва, черен дроб, далак, жлъчен мехур) един спрямо друг. Редица заболявания са придружени от повишена болкачрез правене този методпрегледи, което е едно от осн диагностични критерии. Това показва дисфункция на органите и може да се използва при диференциална диагноза.

Палпация на черния дроб

След перкусия на черния дроб е препоръчително да се проведе друг метод за изследване - палпация. Той ще даде представа за формата на долния ръб (остър, тъп), консистенция, наличие на уплътнения, болезненост.

Палпацията на черния дроб обикновено се извършва по метода, предложен от учените Образцов и Стражеско.

Механизмът на такава процедура е следният: на височината на дълбоко вдишване свободният ръб на органа, движещ се надолу с белите дробове, се спуска от под ребрената дъга. В този момент тя е идеално осезаема с пръсти, поставени на коремната стена.

Мнозина се интересуват от въпроса: колко е изпъкнал черният дроб? Долният ръб се палпира главно по дясната средно-клавикуларна линия, вдясно от лобовете на органа са покрити от ребрената дъга. От лявата страна изразените коремни мускули могат да попречат на успешното изследване. По свойства свободният ръб на десния лоб на здравия черен дроб е остър и мек. На височината на вдъхновение той излиза извън ребрената дъга с 1–2 см. При деца чернодробните дялове могат да изпъкнат с 3–4 см, но това е физиологичен показател и не влияе.

Инструментални методи за измерване на размера на черния дроб

В допълнение към перкусията и палпацията на черния дроб, има механизми за определяне на размера на органа с помощта на съвременни устройства. Ултразвукът, CT, MRI дават ясна картина на границите, обема на органа, възможни нарушениянеговите функции.

Десният и левият лоб се измерват отделно. Те се ръководят от 3 показателя: височина, дебелина и наклонен размер. Дебелината на десния лоб здрав човеке до 12 см, левият - до 8 см. Височината (краниокаудален индикатор) е съответно 12 см и 10 см. Стойността на наклонения размер обикновено не надвишава 15 см за десния лоб и 13 см за лоба наляво.

Децата винаги се провеждат стриктно според показанията.

Перкусия на черния дроб (Фиг. 429)

Положението на черния дроб в коремната кухина е такова, че той е в непосредствена близост до гръдната стена само с част от горната предна повърхност.

Ориз. 429.Перкусионни граници на черния дроб по топографски линии. На сянката на черния дроб точките показват границите на абсолютната чернодробна тъпота, разликата между относителната и абсолютната чернодробна тъпота е 1-2 cm (едно или две ребра), което зависи от вида на конституцията.

ти. Горната му част, подобно на купола на диафрагмата, се простира от гръдната стена дълбоко в гръдната кухина, частично покрита от белия дроб. Близостта на черния дроб, като плътен орган, с органи, носещи въздух (газ) (отгоре на белите дробове, отдолу на червата и стомаха) създава благоприятни условия за перкусионно определяне на неговите граници, размери и конфигурация.

При перкусия на черния дроб се използват обичайните топографски ориентири - ребра и условни вертикални линии на гръдния кош. Първо се определят горната и след това долната граница на черния дроб.Отгоре се разграничават две граници на чернодробна тъпота - относителна и абсолютна.

Относителна чернодробна тъпота- това е границата между ясен белодробен звук и притъпяване поради дълбоко разположен купол на диафрагмата. Тази граница е близка до истинската, често съвпада с границата, определена чрез ултразвук и компютърна томография. Въпреки това, перкусия тази граница не винаги е лесно да се намери поради дълбочината на местоположението, особено при пациенти със затлъстяване и хиперстеници. Следователно на практика те често се ограничават до определяне само на абсолютна чернодробна тъпота, т.е. горната граница на черния дроб, непокрита от ръба на белия дроб, което съответства на долните граници на белия дроб. Според нас, когато се оценява размерът на черния дроб, е необходимо постоянно да се фокусира върху абсолютната чернодробна тъпота с известна корекция и предпазливост. В клиниката има много примери, когато долният ръб на белия дроб е „на мястото си“, а куполът на диафрагмата е значително повдигнат нагоре. Това се наблюдава при отпускане на диафрагмата, субдиафрагмален абсцес, чернодробна ехинококоза, рак на черния дроб. В тези случаи грешката при определяне на размера на черния дроб може да бъде значителна.

Относителната чернодробна тъпота се определя първо по дясната средна ключична линия, след това по средната аксиларна и скапуларна линия. Използват се посредствени силни перкусии. Силата на удара зависи от физическо развитиена човек: колкото по-голям е, толкова по-силен трябва да бъде ударът върху пръста на плесиметъра, до силна палпационна перкусия. Така се постига проникване на перкуторната вълна на дълбочина 7-9 cm.

Перкусията започва от интеркосталното пространство по средата на клавиша

чили линия с последователно движение на пръста надолу с 1-1,5 см, е необходимо само да се вземе предвид известна разлика в звука над ребрата и междуребрените пространства, както и факта, че преходът от ясен белодробен звук към тъп ще бъде постепенно. Първо забележимо

тъпота на фона на ясен белодробен звук ще съответства на границата на относителната чернодробна тъпота. За точност е по-добре да повторите перкусията 2-3 пъти. По аксиларната линия перкусията започва от IV-V ребра, по линията на лопатката - от средата на лопатката.

Горна границаотносителна чернодробна тъпота по средата на ключичната линиясъс спокойно дишане при здрав човек е на ниво V на реброто,маркира се по горния ръб на пръста на плесиметъра. Горна граница за средната аксиларна линия е разположена на нивото на VII ребро, по линията на лопатката - на IX ребро.

За определяне на горната граница абсолютна чернодробна тъпотаизползва се тиха перкусия според принципа на определяне на долния ръб на белия дроб. Границата на горната абсолютна чернодробна тъпота по средата на ключичната линия се намира на VI ребро(долния ръб на VI или горния ръб на VII ребро), по средната аксиларна линия - на VIII ребро, по лопатката - на X ребро.Разликата между относителната и абсолютната чернодробна тъпота е в рамките на 1-2 ребра.

Перкусия на долната граница на абсолютна чернодробна тъпотаотпред и отстрани създава известни затруднения поради близкото разположение на кухите органи, даващи силен тимпанит, прикриващ тъп звук. При перкусия отзад затрудненията се дължат на сливането на чернодробна тъпота с тъп звук на дебели лумбални мускули, десния бъбрек. Невъзможно е да се направи разлика между тях.

Тимпанитът на коремната кухина с перкусия на черния дроб отпред и отстрани може значително (с 2-3 cm) "намаляване"истинския размер на черния дроб, особено ако подутите бримки на червата се издигат между ребрената дъга и черния дроб, което също допринася за избутването на черния дроб назад. Следователно резултатите от перкусията на черния дроб трябва да се оценяват с известна предпазливост.

За определяне на долната граница на черния дроб само по предната и страничната повърхност тихоили най-тихите перкусии.Можете да използвате метода на директна перкусия, като нанесете леки удари с пулпата на крайната фаланга на средния пръст директно върху коремната стена (метод на F.G. Yanovsky).

При перкусия по обичайния начин пръстовият песиметър се поставя хоризонтално паралеленпредложения ръб на черния дроб. Изследването обикновено започва от нивото на пъпа и се извършва по вертикални топографски линии: по протежение на дясната средна ключица;

Вдясно парастернална;

На предната аксиларна вдясно;

На средната аксиларна;

По предната медиана;

от налявопарастернална.

Преместването на пръста нагоре по време на перкусия трябва да бъде не повече от 1-1,5 см и до прехода на тимпаничния звук в абсолютно тъп. За всяка линия се прави маркировка по външния ръб на пръста на плесиметъра, тоест отдолу. Чрез свързване на точките можете да получите представа за позицията на долния ръб на черния дроб, неговата конфигурация.

Здравинормостеничният долен ръб на черния дроб се намира:

по дясната средно-ключична линия - на ръба на ребрената дъга;

По дясната парастернална линия - на 2 см под ръбаребрена дъга;

На предната аксиларна линия вдясно - на IX ребро;

по средната аксиларна линия вдясно - на X ребро;

по предната средна линия- 3-6 cm под ръба на мечовидния процес,

по лявата парастернална линия- на ръба на ребрената дъга (VII-

VIII ребро).

При астеници долният ръб на черния дроб по средната линия е разположен в средата на разстоянието от основата на мечовидния процес до пъпа, при хиперстеници с широк гръден кош - на нивото на горната трета от това разстояние,а понякога и на върха на мечовидния израстък. При голям газов мехур на стомаха, подуване на червата, както и при маргинално положение на черния дроб (завъртане на черния дроб по предната ос назад), понякога е невъзможно да се намери долният ръб на черния дроб.

Най-широко използваният в клиничната практика е методът за оценка на размера на черния дроб според M.G. Курлов(Фиг. 430).С помощта на обичайната посредствена перкусия се определят три размера на черния дроб:

първият размер е средно-ключичен;перкусията се извършва по средата на ключичната линия отгоре до относителна и абсолютна чернодробна тъпотаи по-долу; отразява размера (дебелината) на десния лоб на черния дроб;

вторият размер е средният размер;горната точка не се определя перкусия поради сливането на сърдечна и чернодробна тъпота,

Ориз. 430.Перкуторно определяне на границите и размерите на черния дроб според M.G. Курлов.

А.Фигурата отразява позицията на пръста по време на перкусия, мястото, където перкусията започва и завършва. Размер на средната ключица:

- началото на перкусия от интеркосталното пространство вдясно;

- горната граница по отношение на чернодробната тъпота е на 5-то ребро, абсолютната граница е на 6-то ребро;

-

- долната граница на черния дроб е разположена на ръба на ребрената дъга. среден размер:

- основата на мечовидния процес (нивото на купола на диафрагмата) се приема за горното ниво на черния дроб;

- началото на перкусия под нивото на пъпа;

- долната граница на черния дроб е малко над средата на разстоянието от мечовидния процес до пъпа (в зависимост от вида на конституцията).

Наклонен размер:

- основата на мечовидния процес служи като горна точка;

Началото на перкусия от лявата средно-ключична линия, перкусия по ребрената дъга;

Долната граница на тъпотата е в пресечната точка на лявата парастернална линия и ребрената дъга.

б. A-B - средно-клавикуларен размер, от относителна чернодробна тъпота е 12 смот абсолютна чернодробна тъпота (A 1 -B) е 10 смТози размер отразява дебелината на десния лоб. C-D - средният размер е равен на - 9 смотразява дебелината на левия дял. V-D - наклоненият размер е равен на 8 смотразява дължината на левия дял.

Формулата за размера на черния дроб според M.G. Курлов: за мъже = 12 (10), 9, 8 за жени - 1-2 см по-малко, отколкото за мъже.

намира се чрез задържане на перпендикуляра от точката на относителна чернодробна тъпота до пресечната му точка със средната линия; това по-често съответства на основата на мечовидния процес (ниво на диафрагмата); долната точка на втория размер се определя чрез перкусия от нивото на пъпа до чернодробна тъпота. Вторият размер отразява дебелината на черния дроб в средната му част - тоест дебелината на левия лоб;

трети размер -перкусията започва с определяне на долната граница на черния дроб на ръба на лявата ребрена дъга, пръстовият плесиметър се поставя перпендикулярно на ребрената дъга на нивото на средната ключична линия и се перкутира нагоре по ребрената дъга, докато се появи чернодробна тъпота ; измерването се извършва от намерената точка до основата на мечовидния процес;този размер отразява дължината на левия лоб на черния дроб.

За нормостеник със среден ръст размерът на черния дроб според M.G. Курлов е приблизително равен на:

Първо - 12 см, измерено от относителна чернодробна тъпота; 10 см, измерено от абсолютна чернодробна тъпота;

Вторият е 9 см;

Трети - 8 см.

При жените размерът на черния дроб е с 1-2 см по-малък, отколкото при мъжете. За високи и ниски височини се прави корекция от 2 см за всеки 10 см отклонение от средната височина.

Има вариантопределяне на размера на черния дроб според M.G. Курлов, с него само горната точка на I размер се определя перкусия. Долните точки и на трите размера се определят чрез палпация.

Такава модификация в някои случаи може да даде по-точни резултати, особено при подуване на корема.

Резултатите от изследването на размера на черния дроб според M.G. Курлов може да се запише като формула:

Перкуторни показатели за размера на черния дроб може се различават значителноот нормалното поради истинска патология на черния дроб,което води до увеличаване или намаляване на органа. Въпреки това, в някои случаи, когато нормално състояниеданните за перкусия на черния дроб могат да бъдат надценени или подценени (фалшиво отклонение). Това се случва с патологията на съседни органи, давайки тъп звук, сливащ се с чернодробната или тимпанична, "абсорбираща" чернодробна тъпота.

Истинско увеличениеи от трите размера на черния дроб по-често се свързва с дифузно чернодробно заболяванес хепатит, хепатоцелуларен рак на черния дроб, ехинококоза, амилоидоза, мастна дегенерация, внезапно нарушение на изтичането на жлъчката, цироза, образуване на абсцес, както и сърдечна недостатъчност. Трябва да се подчертае, че увеличаването на черния дроб винаги е придружено от промяна главно долната му граница, горнапочти винаги остава същото.

Фалшиво уголемяване на чернодробната тъпотанаблюдава се, когато се появи уплътнение в долния лоб на десния бял дроб, натрупване на течност в дясната плеврална кухина, с енцестиран диафрагмен плеврит, субдиафрагмален абсцес, отпускане на диафрагмата, както и със значително увеличение на жлъчния мехур, локализиран коремен тумор в десния хипохондриум.

Истинско намаляване на размера на черния дробсе случва с остра атрофия на черния дроб и атрофичен вариант на цироза на черния дроб.

Фалшиво намаляване на чернодробната тъпотаотбелязва се при покриване на черния дроб с подути бели дробове (емфизем), подути черва и стомах, с пневмоперитонеум, с натрупване на въздух над черния дроб поради перфорация на стомашна язва и дванадесетопръстника, както и в маргинално положение ("накланяне") на черния дроб.

Изчезване на чернодробната тъпотаможе да се дължи на следните причини:

Пневмоперитонеум;

Пневмоперитонит с перфорация на коремната стена, перфорация на стомаха и червата;

Изключителна степен на жълта атрофия на черния дроб ("блуждаещ черен дроб");

Изразена ротация на черния дроб около фронталната ос - маргинален I нагоре или надолу. Изместването им нагоре може да се дължи на високо интраабдоминално наляганепо време на бременност, затлъстяване, асцит, коремна киста е много големи размери, както и с намаляване на обема на десния бял дроб (набръчкване, резекция) и отпускане на десния купол на диафрагмата.

Едновременното изместване на горната и долната граница надолу е възможно при тежък емфизем, висцероптоза, десен напрегнат пневмоторакс.

Перкусия на жлъчния мехур (Фиг. 431)

Перкусия на жлъчния мехурпри нормалните си размери е неинформативен. Това се дължи на факта, че той излиза под ръба на черния дроб с не повече от 0,5-1,2 см. външния ръб на десния прав коремен мускул.

За перкусия пръстът на плесиметъра се поставя хоризонтално върху коремната стена на нивото на пъпа, така че средата на втората фаланга беше разположена на външния ръб на правия мускул.Използвайки тиха или тиха перкусия, пръстът бавно се придвижва нагоре към ребрената дъга. Съвпадението на нивото на тъпота с границата на долния ръб на черния дроб показва нормалния размер на жлъчния мехур.

Ако преди перкусия на жлъчния мехур долният ръб на черния дроб вече е определен по топографски линии, и той беше правтогава няма смисъл от перкусия на жлъчния мехур. Ако ръбът на черния дроб има деформация с изпъкналост надолу по линията на средната ключица или леко надясно или наляво, тогава има причина да се предположи увеличение на жлъчния мехур.

Палпация на черния дроб и жлъчния мехур

Методът на палпация е решаващ при изследването на черния дроб и жлъчния мехур, позволява ви да получите най-пълно

нова информация за физическо състояниетези органи:

локализация;

размер;

форма;

Ориз. 431.Перкусия на жлъчния мехур.

Пръстът на плесиметъра е поставен хоризонтално на нивото на пъпа, средата на фалангата трябва да е на външния ръб на правия мускул. Балонът е локализиран в зоната на пресичане на ръба на крайбрежната дъга и външния ръб на ректусния мускул.

естеството на повърхността;

естеството на ръба на черния дроб;

чувствителност;

преместваемост.

Всеки път след палпиране на черния дроб и жлъчния мехур лекарят трябва да ги характеризира според горната схема.

Сложността на палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се крие във факта, че повечето от тези органи лежат дълбоко в хипохондриума и само малки области са достъпни за палпиране:

Предна повърхност на левия лоб на черния дроб;

Предно-долния ръб на черния дроб от дясната средно-ключична линия до лявата парастернална линия;

частично долна повърхностдесен лоб на черния дроб;

Дъното на жлъчния мехур.

Въпреки това, често поради значителната дебелина на предната коремна стена, напрежението на нейните мускули, предната повърхност на левия лоб на черния дроб и долния му ръб не могат да бъдат палпирани и лекарят трябва да прецени състоянието на черния дроб, съсредоточавайки се само върху палпацията на долния му ръб в ребрената дъга по протежение на средната ключична линия. Само при слаба коремна стена, намалено хранене, пропускане и уголемяване на черния дроб и жлъчния мехур информацията може да бъде доста пълна.

Палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се извършва съгласно принципите на дълбоката палпация на коремните органи.(Фиг. 432).Пациентът обикновено е в хоризонтално положение, по-рядко изследването се извършва във вертикално положение, лежащо на лявата страна и седнало.

Обърнете внимание на позицията на ръцете на лекаря. Лявата ръка покрива и компресира ребрената дъга, ограничавайки движението й по време на вдишване, което допринася за по-голямо изместване на черния дроб надолу. Пръстите на дясната ръка са разположени успоредно на ръба на черния дроб, ръката лежи на корема, наклонена, дланта е разположена над пъпа.

Ориз. 432.Бимануална палпация на черния дроб

Характеристика на сондирането на черния дроб в легнало положение е, че коремните мускули трябва да бъдат възможно най-спокойнараменете са леко притиснати към гърдите, предмишниците и ръцете са положени на гърдите. Целта на тази позиция на ръцете е да значително ограничаване на горното крайбрежно дишане и увеличаване на диафрагмалното дишане.Това постига максимално изместване на черния дроб надолу с дълбоко вдишване, излизането му от хипохондриума и б Опо-голяма достъпност за изследване.

Допълнително при палпиране на черния дроб е участието на лявата ръка на лекаря.Лявата ръка се поставя върху дясната лумбална област от нивото на последните две ребра перпендикулярно на гръбначния стълб и гмурка се в него колкото е възможно повече.което води до значително изместване на задната коремна стена напред. Палецът на същата ръка се поставя на ръба на ребрената дъга отпред.По този начин се създават условия за значително намаляване на задната част на долната част на гръдния кош, което предотвратява разширяването му с дълбоко вдишване и допринася за по-голямо изместване на черния дроб от хипохондриума.

длан дясна ръкалекарят се поставя легнал по корем в десния хипохондриум с четири изпънати пръста и леко свит среден пръст, така че краищата на пръстите да са в една и съща линия, успоредна на долния ръб на черния дроб, предполагаем или вече известен чрез перкусия. Върховете на пръстите трябва да се поставят на 1-2 см под ръба на черния дроб (ребрената дъга) по протежение на средната ключична линия и да се направи малка кожна гънка, измествайки кожата надолу.

След поставяне на ръцете пациентът е помолен да вдишва и издишва. средатадълбочини, по време на всяко издишванепръстите постепенно и внимателно (не грубо) се потапят в дълбините на десния хипохондриум (надолу и напред под черния дроб). Трябва да се обърне внимание на по време на вдишване пръстите остават потопени,съпротива на повдигащата се коремна стена. Обикновено са достатъчни 2-3 сочни цикъла.

Дълбочината на потапяне на пръстите ще зависи от съпротивлението на коремната стена на пациента и неговите усещания, когато се появи умерена болка, изследването се прекратява.Необходимо е първото потапяне на пръстите да бъде плитко (около 2 см), като се има предвид, че ръбът на черния дроб лежи повърхностно непосредствено зад коремната стена.

След като пръстите влязат в коремната кухина, субектът е помолен да направи спокойно, но дълбоко вдишване в корема.В същото време черният дроб се спуска и предно-долния ръб на черния дроб

попада в изкуствен джоб(дубликатура на коремната стена), образувана при натискане на коремната стена от пръстите на лекаря. На височината на вдишване, с плитко потапяне на пръстите, ръбът на черния дроб се изплъзва от джоба и заобикаля пръстите. При дълбоко потапяне лекарят прави движение с върховете на пръстите си до крайбрежната дъга, плъзгайки се по долната повърхност на черния дроб и след това по ръба му.

Техниката на палпиране се повтаря няколко пъти, степента на потапяне на пръстите в дълбочината на хипохондриума постепенно се увеличава. В бъдеще се провежда подобно изследване с изместване на палпиращата ръка на лекаря надясно и наляво от средната ключична линия. Ако е възможно, е необходимо да се изследва ръбът на черния дроб от дясната до лявата ребрена дъга.

Ако палпацията е неуспешна, ръбът на черния дроб не е уловен, е необходимо да промените позицията на пръстите, като ги преместите леко надолу или нагоре.

По описания начин черният дроб може да се опипа при повечето здрави хора (до 88% при младите). Не може да се палпира поради следните причини:

Мощно развитие на мускулите на коремната стена;

Устойчивост на изследваната палпация;

затлъстяване;

Завъртане на черния дроб назад около фронталната ос (маргинално положение - долният ръб на черния дроб се движи нагоре, а горният ръб назад и надолу);

Колекция от подути чревни бримки между коремната стена и предната повърхност на черния дроб, която избутва черния дроб назад. Най-често се палпира ръбът на нормален черен дроб

на ръба на ребрената дъга по средата на ключичната линия и на височината на вдъхновение пада на 1-2 cm под ръба на ребрата.На други вертикални линии, особено на дясната парастернална и предна медиана, черният дроб често не се палпира поради напрегнати прави мускули.На дясната предна аксиларна линия нормалният черен дроб също не се палпира, но поради дълбочината на местоположението под ребрената дъга.

Ако коремната стена не предлага силно съпротивление и няма затлъстяване, подуване и черният дроб не се палпира (това обикновено се комбинира със значително намаляване на чернодробната тъпота), можете да приложите метода на сондиране на черния дроб в изправено положение или в позицията на изследвания на лявата страна. Принципът на палпиране е същият. Палпация в изправено положение

с известен наклон на обекта напред, което спомага за отпускане на коремните мускули и спускане на черния дроб с 1-2 см.

Палпация на черния дроб и жлъчния мехур в седнало положение(Фиг. 433).Този метод не е описан в учебниците, но има редица предимства. Тя е удобна, проста, често по-информативна от класическата палпация при легнало положение на пациента.

Субектът седи на твърд диван или стол, леко наведен напред и подпрял ръце на ръба му. Така се постига отпускане на коремните мускули. Наклонът може да се промени, дихателните движения се извършват от стомаха.

Лекарят, разположен отпред и отдясно на пациента, с лявата си ръка го държи за рамото, като променя наклона на торса, докато коремните мускули се отпуснат максимално. Дясната ръка на лекаря се поставя на външния ръб на десния прав мускул перпендикулярно на коремната стена, но с дланта нагоре. При всяко издишване (2-3 дихателни цикъла) пръстите, без да променят позицията си, се потапят дълбоко в хипохондриума до задната стена. След това пациентът е помолен да поеме бавно, дълбоко въздух. В този момент черният дроб се спуска и лежи върху долната повърхност на дланта, създавайки идеални условия за палпация.

С леко огъване на пръстите лекарят прави плъзгащо движение

до крайбрежната дъга (ръба на черния дроб), като същевременно получавате представа за еластичността на черния дроб, естеството на долната повърхност и ръба на черния дроб, тяхната чувствителност. Чрез последователно движение на ръката латерално и медиално може да се получи представа за по-голямата част от долната повърхност на черния дроб и неговия ръб. Понякога по време на палпация на ръба на правия мускул можете да палпирате жлъчния мехур или локална болка. Това е особено вярно при хора със слаба коремна стена и увеличен жлъчен мехур. При класическия метод на палпация това е по-рядко.

Трябва да се отбележи, че при класическия метод за палпиране на черния дроб пръстите на лекаря докосват само органа

Ориз. 433.Палпация на черния дроб и жлъчния мехур в седнало положение на пациента.

преднокътните области на крайните фаланги и предимно най-изпъкналите, достъпни части на черния дроб. При палпация в седнало положение черният дроб и жлъчният мехур се усещат по цялата повърхност на крайните фаланги, които са най-чувствителни, а зоната на изследване е много по-голяма. Тази техника често ви позволява да разграничите причината за болката в десния хипохондриум - дали се дължи на патология на черния дроб или жлъчния мехур, или и двете, или заболяване на дванадесетопръстника.

Черният дроб на здрав човек е еластичен при палпация, повърхността му е гладка, равна, ръбът на черния дроб е остър или леко заоблен, безболезнен, понякога може да бъде леко прибран по време на изследване.

При палпация на долния ръб на черния дроб в редки случаи е възможно да се идентифицират два прореза: единият е локализиран вдясно на ръба на правия мускул и съответства на местоположението на жлъчния мехур, а другият в предната средна линия на тялото.

В допълнение към описаните методи за палпиране на черния дроб при наличие на асцит, можете да използвате така нареченото "балотиране" или резко палпиране (Фиг. 434).За да направите това, лекарят поставя пръстите II, III и IV на дясната ръка върху коремната стена над заинтересованата област и прави кратки резки движения дълбоко в коремната кухина на дълбочина 3-5 см. Изследването започва от долната трета на корема, стигайки до черния дроб, е по-добре да се придържате към топографските линии.

При докосване на черния дроб пръстите възприемат плътно тяло, което лесно се измества надолу, след което изплува като леден къс във вода и удря пръстите.

Подобна техника с някои функции може да се използва и при липса на асцитза да се определи ръба на черния дроб, особено при хора със слаба коремна стена и увеличен черен дроб. За да направите това, с два или три пръста на дясната ръка лекарят прави плъзгащи се движения с леки потрепвания(възможно и без тях) от мечовидния процес, от ръба на ребрената дъга надолу. Там, където има черен дроб - пръстите възприемат съпротивление, където свършва - съпротивлението изчезва и пръстите лесно падат в дълбините на коремната кухина. Можете леко да промените приема - преминете от нивото на пъпа нагоре. Първата съпротива на пръстите ще се дължи на ръба на черния дроб.

Ориз. 434.Резко палпиране на черния дроб при наличие на асцит (A.F. Tomilov, 1990).

А- изходна позиция на ръката; Б- натискане и удар с пръсти върху черния дроб (стрелките показват разпръскването на течност от пространството между коремната стена и черния дроб); IN- черният дроб след удара отива дълбоко в корема, течността отново запълва пространството между коремната стена и черния дроб; Ж- черният дроб изскача - вторият удар, усетен с пръстите.

При перкусия и палпация на черния дроб понякога възникват затруднения поради въртенето му около фронталната (напречна) ос напред или назад (фиг. 435).При обръщане назад ръбът на черния дроб преминава в хипохондриума, перкусия предните размери на черния дроб намаляват и не се палпират. При завъртане напред предният ръб на черния дроб пада под ребрената дъга, като същевременно поддържа горната граница на относителната чернодробна тъпота на същото ниво. Перкусия предните размери на черния дроб се увеличават и създават невярновпечатлението за неговото нарастване.

Ориз. 435. Схема на въртене на черния дроб около фронталната ос:

А- обърни се назад Б- обръщане напред (маргинално положение на черния дроб).

За да се разграничи истинското и фалшивото увеличение или намаляване на размера на черния дроб след определяне на предния му размер, е необходимо да се определи количеството на чернодробната тъпота по вертикалните топографски линии отзад, където лентата на тъпота обикновено е 4-6 cm , Когато черният дроб е обърнат напред, лентата ще бъде стеснена или може да изчезне, с обръщане назад - се увеличава. За по-точно определяне на размера се използва чернодробна ехография и скенер.

Изследването на черния дроб задължително включва перкусия с определяне на границите и размера на черния дроб, след това палпация. Тази последователност е важно да се вземе предвид, тъй като е възможно пропускането на черния дроб, понякога долният му ръб може да бъде на нивото на пъпа, което при липса на перкусия създава фалшиво впечатление за увеличение на органа. На това обърна специално внимание Н.Д. Стражеско (Фиг. 436).

Техниката на палпиране на жлъчния мехур не се различава от техниката на такова изследване на черния дроб, но по-информативно, според нас, е палпацията в седнало положение на субекта. (Фиг. 433).Зоната на палпиране на жлъчния мехур е 2-3 cm под мястото на неговата проекция или леко вдясно на нивото на средната ключична линия. При здрав човек жлъчният мехур не се палпира,защото неговата плътност по-малка плътносткоремна стена, безболезнено изследване.

Ориз. 436.Варианти на позицията на черния дроб в коремната кухина:

1 - нормално положение; 2 - умерен пролапс на черния дроб; 3 - съществен пропуск.

Обърнете внимание, пада предимно дясната външна част на черния дроб.

Има специална техника за палпиране на жлъчния мехур (Фиг. 437).Състои се в това, че лява дланлекарят се наслагва върху ребрената дъга на субекта, така че първата фаланга на палеца да е над областта на жлъчния мехур, а останалите лежат на повърхността на гръдната стена. На висотата на дъха палец

опипва областта на жлъчния мехур, като прави плъзгащи се движения в различни посоки и постепенно се потапя 2-3 см в хипохондриума.

Признаци на патология, открити чрез палпация на черния дроб:

Увеличаване или намаляване на размера на черния дроб, което се оценява от нивото на изправяне на долния ръб на черния дроб;

Промяна в естеството на долния ръб и предната повърхност на черния дроб;

Наличието на болка при палпация;

Наличие на чернодробна пулсация.

Лекарят преценява увеличаването или намаляването на размера на черния дроб предимно по резултатите от перкусията, както е описано подробно по-горе. Това обаче може да се направи и според резултатите от палпацията, според нивото на изправяне на долния ръб.Както е известно, горното ниво на черния дроб има значителна стабилност на позицията и когато размерът на органа се промени, само долната му граница се измества.

Уголемяване на черния дробМоже би униформаИ неравен.

Равномерно уголемяване на черния дробвъзниква при оток на черния дроб (застой на кръвта, възпаление, нарушено изтичане на жлъчка), при заболявания на натрупването (мастна хепатоза, хемохроматоза, нарушение на

Ориз. 437.Палпация на жлъчния мехур с лявата ръка.

обмен на мед, амилоидоза), с дифузно развитие съединителната тъкан, дифузен растеж на тумора и огнища на хематопоеза. Най-голямото увеличение на черния дроб, когато долният му ръб достигне пъпа и дори илиума, е характерно за конгестивен черен дроб, хепатоцелуларен карцином, хипертрофична цироза на черния дроб и амилоидоза.

Неравномерно уголемяване на черния дробпоради растеж в един от лобовете на тумора, образуване на сифитична гума, растеж на алвеоларен или еднокамерен ехинокок на черния дроб.

Намаляване размера на черния дробсе случва с остра атрофия на черния дроб, атрофична цироза на черния дроб, понякога със сифилис.

Отново обръщаме внимание на факта, че увеличаването или намаляването на размера на черния дроб може да бъде фалшиво поради въртенето на черния дроб около предната ос напред или назад.

Ръбът на черния дробтрябва да се изследва с специални грижинавсякъде. Тя трябва да се характеризира със следните качества:

Локализация;

ориентация на ръба;

Плътност (консистенция);

Естеството на повърхността на ръба;

пулсации;

Болезненост.

Локализация на долния ръб на черния дробобикновено се оценява по 4 вертикални линии: дясна средно-ключична, дясна парастернална, медиана и лява парастернална. Той може да бъде пропуснатос увеличаване на черния дроб, с пропускане на черния дроб, с завъртане по предната ос напред. Ръбът на черния дроб може да бъде веднъж-

обратно вдяснопо сагиталната ос, докато десен лобчерният дроб ще се спусне, а левият ще се повдигне. Така ръбът на черния дроб върви косо нагоре от дясно на ляво.

Краят на черния дроб може да не е осезаем, което се улеснява от намаляване на размера на черния дроб, обръщане на черния дроб назад (маргинална позиция), покриване на черния дроб с газ или подути черва.

Плътност на ръба на черния дробможе да се увеличи или намали. Умерено уплътнение на ръбанаблюдава се при развиваща се дясна вентрикуларна недостатъчност, с хепатит, мастна хепатоза, сифилис. Значителна плътностслучва при цироза на черния дроб, рак, левкемия, ехинококоза, но особено при амилоидоза (дървесна плътност).

Мек черен дроб с пастообразна консистенциянаблюдава се при остра атрофия на черния дроб.

По формапри патологични състояния ръбът на черния дроб може да бъде остър, удебелен, заоблен и вълнообразен.

остър ръбстава с цироза на черния дроб, винаги се комбинира с увеличаване на неговата плътност. заобленитой се случва при венозен застой(дяснокамерна недостатъчност), мастна дегенерация, амилоидоза. Вълнообразна формаръбът придобива с цироза и рак на черния дроб. удебелениръбът става с венозен застой, с възпалително увреждане на черния дроб, със затруднено изтичане на жлъчката.

Предна и долна повърхност на черния дробпри патологични състояния тя може да бъде равномерна, гладка, но може да бъде и неравна. апартаментповърхността се наблюдава при хепатит, болести на съхранение, левкемия, хепатоцелуларен карцином. неравенЧерният дроб има повърхност при цироза, метастатичен рак, ехинококоза, сифилис (гума). При ехинококова киста, разположена на предната повърхност на черния дроб, може да се определи заоблена, безболезнена, еластична формация.

пулсациицелият ръб на черния дроб, цялата му повърхност се наблюдава при недостатъчност на трикуспидалната клапа на сърцето. Пулсацията на черния дроб само по средната линия е предавателна пулсация от коремната аорта.

Болезненост на черния дробпри палпация поради механични дразнене на преразтегнатата чернодробна капсула,какво се случва при конгестивен черен дроб, хепатит, абсцес, холангит, бърз туморен растеж, ехинокок, сифилис. Болката при палпация се появява при дразнене на възпаления перитонеум, покриващ долната

повърхността на черния дроб, тоест с перихепатит. При амилоидоза, цироза, заболявания на съхранението, левкемия, рак на черния дроб често няма болка при палпация.

Патологично състояние на жлъчния мехурпалпацията може да се прояви:

Уголемяване на балончета;

Болка в областта на жлъчния мехур. Уголемяване на жлъчния мехурсе случва чрез увеличаване на съдържанието му:

Увеличаване на количеството жлъчка;

Наличието на камъни;

Натрупване на възпалителна течност със серозен или гноен характер;

Водянка на жлъчния мехур; както и туморен растеж на пикочния мехур. Увеличаването на обема на жлъчния мехур възниква поради нарушение на изтичането на жлъчка с лоша проходимост жлъчните пътища V везикуларна областили общ жлъчен канал(камък, компресия, белези, подуване). Обемът на жлъчния мехур се увеличава с неговата атония, както и с неговата воднянка. Водянка се развива на фона на продължително запушване от камък или компресия на кистозния канал, кистозната жлъчка се абсорбира и пикочният мехур се пълни с трансудат.

Увеличеният жлъчен мехур се възприема чрез палпация като еластична кръгла или крушовидна формация, често лесно изместена в страни. Само при тумор той придобива неправилна форма, грудка и плътна текстура.

Болезненостпри палпация на жлъчния мехур се наблюдава неговото преразтягане, възпаление на стената му, включително възпаление на покриващия го перитонеум (перихолецистит). Болката често се отбелязва при наличие на камъни или рак на жлъчния мехур.

Има няколко провокиращи болка палпационни техники,Използва се за диагностициране на патология на жлъчния мехур. 1. Проникваща палпация за откриване на знака на Kerah

(Фиг. 438)и симптом на Образцов-Мърфи (Фиг. 439).

Ръката на лекаря се поставя върху стомаха, така че крайните фаланги на II и III пръсти да са над точката на жлъчния мехур - пресечната точка на ребрената дъга и външния ръб на десния ректус мускул. След това пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух. На височината на вдишване пръстите потъват в дълбочината на хипохондриума. Появата на болка показва

Ориз. 438.Позицията на ръката при изследване на симптома на Кера.

Ориз. 439.Позицията на ръката при изследване на симптома на Образцов-Мърфи.

призовава за патология на жлъчния мехур - положителен симптом на Кера, липсата на болка - симптом на Кера (-).

Ръката на лекаря е поставена хоризонтално по протежение на правия коремен мускул, така че крайната фаланга на палеца беше в точката на жлъчния мехур.Освен това, на фона на спокойното дишане на пациента, пръстът внимателно се потапя в хипохондриума с 3-5 см. След това пациентът е помолен да поеме спокойно дълбоко дъх, по време на което палецът на лекаря трябва да остане в хипохондриума, оказвайки натиск на коремната стена. По време на вдишване жлъчният мехур "се спъва" на пръста. При неговата патология се появява болка, симптомът на Образцов-Мърфи е положителен, липсата на болка е симптом (-).

2. Потупване с улнарната част на дланта по ребрената дъга наляво и после надясно- Идентифициране на симптома на Греков-Ортнер (фиг. 440).При патологията на жлъчния мехур почукването вдясно причинява болка.

3. Натиск с показалеца в надключичните области наляво, тогава

Ориз. 440.Идентифициране на симптома на Греков-Ортнер.

на дясномежду краката на стерноклеидомастоидните мускули - идентифициране на симптома на Муси (симптом на френикус, ориз. 441).При патологията на жлъчния мехур натискът вдясно причинява болка.

Идентифициране при палпация на увеличено, с гладки, напрегнати стени, болезнено,изместен по време на вдъхновение и палпация на жлъчния мехур се определя като положителен симптом на курвоазие-териер.

Ориз. 441.Идентифициране на симптома на Муси.

Аускултация на черния дроб и жлъчния мехур

Аускултацията на черния дроб не е много информативна. Целта му е да идентифицира шума от триене на перитонеума, който възниква по време на развитието на перихепатит и перихолецистит. (Фиг. 442).Слушането се извършва с последователно движение на фонендоскопа върху предната повърхност на черния дроб (горната половина на епигастриума) и на ръба на крайбрежната дъга по средата на ключичната линия вдясно. По време на аускултация пациентът прави спокойни дълбоки вдишвания и издишвания със стомаха, което допринася за по-голямо изместване на черния дроб, жлъчния мехур и триенето на листовете на перитонеума.

При здрави хора шумът от триене на перитонеума над черния дроб и жлъчния мехур липсва, ухото по-често улавя само звуците на перисталтиката на газосъдържащите органи.

При перихепатит, перихолецистит се чува шум от перитонеално триене, наподобяващ шум от плеврално триене, интензивността му може да бъде различна.

Ориз. 442.Слушане на шума от триене на перитонеума при перихепатит и перихолецистит.

Стотици доставчици доставят лекарства за хепатит С от Индия в Русия, но само M-PHARMA ще ви помогне да купите софосбувир и даклатасвир, докато професионалните консултанти ще отговорят на всеки ваш въпрос по време на терапията.

Палпация на черния дроб

Повърхностната палпация при чернодробни заболявания може да разкрие зона на болка в десния хипохондриум и епигастралната област. Особено силна локална болка, дори при леко докосване на предната коремна стена в областта на проекцията на жлъчния мехур, се наблюдава при остър холецистити жлъчни колики. При хроничен холецистит обикновено се определя само лека или умерена болка в така наречената точка на жлъчния мехур: тя съответства на проекцията на дъното му върху предната коремна стена и обикновено се локализира в повечето случаи директно под дясната ребрена дъга по протежение на външния ръб на десния прав коремен мускул.

Палпацията на черния дроб се извършва по метода на Образцов-Стражеско. Принципът на метода е, че при дълбоко вдишване долният ръб на черния дроб се спуска към палпиращите пръсти и след това, блъскайки се в тях и плъзгайки се от тях, става осезаем. Известно е, че черният дроб, поради близостта си до диафрагмата, има най-висока дихателна подвижност сред коремните органи. Следователно, по време на палпация на черния дроб активната роля принадлежи на собствената му дихателна подвижност, а не на палпиращите пръсти, както при палпацията на червата.

Палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се извършва, когато пациентът стои или лежи по гръб (в някои случаи обаче палпацията на черния дроб се улеснява, когато пациентът е от лявата страна; в този случай черният дроб под въздействието на гравитация, излиза от хипохондриума и тогава е по-лесно да се изследва долният му преден ръб). Палпацията на черния дроб и жлъчния мехур се извършва съгласно общите правила за палпация и най-вече се обръща внимание на предно-долния ръб на черния дроб, по свойствата на който (контури, форма, болезненост, консистенция) съдят за физическото състояние на самия черен дроб, неговото положение и форма. В много случаи (особено когато органът е понижен или увеличен), в допълнение към ръба на черния дроб, който често може да бъде проследен чрез палпация от левия хипохондриум надясно, е възможно да се палпира и горната предна повърхност на черен дроб.

Изследващият сяда отдясно до леглото на стол или табуретка с лице към изследваното лице, поставя дланта и четирите пръста на лявата си ръка върху дясната лумбална област и с палеца на лявата ръка натиска ребрената дъга от отстрани и отпред, което допринася за приближаването на черния дроб до палпиращата дясна ръка и, затруднявайки разширяването на гръдния кош по време на вдъхновение, спомага за увеличаване на екскурзиите на десния купол на диафрагмата. Дланта на дясната ръка се поставя плоско с леко свити пръсти върху стомаха на пациента точно под ребрената дъга по протежение на средната ключична линия и леко се притиска с върховете на пръстите върху коремната стена. След такава инсталация на ръцете, на субекта се предлага да поеме дълбоко въздух; черният дроб, спускайки се, първо се приближава до пръстите, след това ги заобикаля и се изплъзва изпод пръстите, т.е. се палпира. Ръката на изследователя остава неподвижна през цялото време, техниката се повтаря няколко пъти.

Позицията на ръба на черния дроб може да бъде различна в зависимост от различни обстоятелства, следователно, за да знаете къде да поставите пръстите на дясната ръка, е полезно първо да определите позицията на долния ръб на черния дроб чрез перкусия.

Според V.P.Obraztsov нормален черен дроб се усеща в 88% от случаите. Палпационните усещания, получени от долния ръб на черния дроб, ви позволяват да определите неговите физически свойства (меки, плътни, неравномерни, остри, заоблени, чувствителни и др.). Ръбът на непроменения черен дроб, осезаем в края на дълбоко вдишване на 1-2 см под ребрената дъга, е мек, остър, лесно сгънат и нечувствителен.

Долният ръб на нормалния черен дроб обикновено се палпира по протежение на дясната средно-ключична линия; вдясно от него черният дроб не може да бъде палпиран, тъй като е скрит от хипохондриума, а отляво палпацията често е трудна поради тежестта на коремните мускули. С увеличаване и уплътняване на черния дроб може да се усети по всички линии. Пациентите с подуване на корема трябва да се изследват на празен стомах, за да се улесни палпацията. При натрупване на течност в коремната кухина (асцит) не винаги е възможно да се палпира черният дроб в хоризонтално положение на пациента. В тези случаи се използва посочената техника, но палпацията се извършва в изправено положение или в положение на пациента на лявата страна. При натрупване на много голямо количество течност, първо се освобождава с помощта на парацентеза. Ако има голямо натрупване на течност в коремната кухина, черният дроб също се палпира с рязка палпация. За да направите това, дясната ръка с леко свити II IV пръсти се поставя в долната част на дясната половина на корема, перпендикулярно на предполагаемия долен ръб на черния дроб. Със стиснати пръсти на дясната ръка се нанасят резки удари по коремната стена и се движат в посока отдолу нагоре, докато се усети плътното тяло на черния дроб, който при удар с пръстите първо отива в дълбините на коремната кухина, а след това ги удря и става осезаем (симптом на плаващ леден блок).

Болезнеността е характерна за възпалително чернодробно увреждане с прехода възпалителен процесвърху чернодробната капсула или да я разтегнете (например при стагнация на кръвта в черния дроб поради сърдечна недостатъчност).

Черният дроб на здрав човек, ако е достъпен за палпиране, има мека текстура, с хепатит, хепатоза, сърдечна декомпенсация, той е по-плътен. Черният дроб е особено плътен с цироза (в същото време ръбът му е остър, а повърхността е равна или фино неравна), туморна лезиямножество метастази на рак (в тези случаи понякога повърхността на черния дроб е грапава, хълмиста, съответстваща на повърхностно разположени метастази, а долният ръб е неравен), с амилоидоза. Понякога е възможно да се палпира сравнително малък тумор или ехинококова киста.

Изпъкналостта на долния ръб на увеличения черен дроб се определя по отношение на ребрената дъга по дясната предна аксиларна, вдясно близо до стерналната и лявата парастернална линия. Данните от палпацията изясняват представата за размера на черния дроб, получен чрез перкусия.

Жлъчният мехур обикновено не се палпира, тъй като е мек и практически не излиза под ръба на черния дроб. Но с увеличаване на жлъчния мехур (воднянка, пълнене с камъни, рак и др.), Той става достъпен за палпация. Палпацията на пикочния мехур се извършва в същото положение на пациента като палпацията на черния дроб.Намира се ръбът на черния дроб и непосредствено под него, на външния ръб на десния прав мускул, жлъчният мехур се палпира по правилата на палпация на самия черен дроб.Може да се открие най-лесно при движение на пръстите напречно на оста на жлъчния мехур Жлъчният мехур се определя чрез палпация като крушовидно тяло с различни размери, плътност и болезненост, в зависимост от естеството на патологичен процес в себе си или в заобикалящите го органи (например увеличен меко-еластичен мехур при запушване на общия жлъчен канал от тумор - признак на Курвоазие - териер; плътен - хълмист пикочен мехур с новообразувания по стената му, с препълване с камъни, с възпаление на стената и др.). холелитиазаостра болка и рефлексно напрежение на мускулите на предната коремна стена в десния хипохондриум затрудняват палпацията.

Тази техника на палпиране на черния дроб и жлъчния мехур е най-простата, удобна и дава най-добри резултати. Трудността на палпацията и в същото време съзнанието, че само тя позволява да се получат ценни данни за диагностика, ни принудиха да търсим най-добрия метод за палпация. Предложени са различни техники, свеждащи се главно до различни позиции на ръцете на изследващия или промяна на позицията на изследващия спрямо пациента. Тези методи обаче нямат никакви предимства при изследването на черния дроб и жлъчния мехур. Въпросът не е в разнообразието от техники, а в опита на изследователя и неговото систематично изпълнение на плана за изследване на коремната кухина като цяло.

Перкусия на черния дроб

Методът на перкусия ви позволява да определите границите, размера и конфигурацията на черния дроб. Перкусия определя горната и долната граница на черния дроб. Има горни граници на два вида чернодробна тъпота: относителна глупост, което дава представа за истинската горна граница на черния дроб и абсолютната тъпота, т.е. горната граница на областта на предната повърхност на черния дроб, която е непосредствено до гръдния кош и не е покрита от белите дробове. На практика те се ограничават до определяне само на границите на абсолютната тъпота на черния дроб, тъй като позицията на горната граница на относителната тъпота на черния дроб не е постоянна и зависи от размера и формата на гръдния кош, височината на десния купол на диафрагмата. В допълнение, горният ръб на черния дроб е много дълбоко скрит под белите дробове и е трудно да се определи горната граница на относителната тъпота на черния дроб. И накрая, в почти всички случаи уголемяването на черния дроб се извършва предимно надолу, както се съди по позицията на долния му ръб.

Перкусията на черния дроб се извършва в съответствие с Общи правила топографска перкусия. За определяне на горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб се използва тиха перкусия. Перкусия отгоре надолу по вертикални линии, както при определяне на долните граници на десния бял дроб. Границите се установяват чрез контраста между ясен белодробен звук и тъп звук от черния дроб. Намерената граница е маркирана с точки по кожата горния ръбплесиметър пръст по всяка вертикална линия. Обикновено горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб е разположена по дясната парастернална линия в горния ръб на VI ребро, по дясната средна ключична линия на VI ребро и по дясната предна аксиларна линия на VII ребро , т.е. горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб съответства на позицията на долния край на десния бял дроб. По същия начин е възможно да се установи позицията на горната граница на черния дроб и отзад, но те обикновено се ограничават до определяне само по посочените три линии.

Определянето на долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб представлява известна трудност поради близостта на кухи органи (стомах, черва), които дават силен тимпанит по време на перкусия, скривайки чернодробния звук. Имайки това предвид, трябва да използвате най-тихите перкусии или още по-добре да използвате директни перкусии с един пръст по метода на Образцов. Перкусията на долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб по Образцов Стражеско започва в областта на дясната половина на корема по дясната предна аксиларна линия в хоризонтално положение на пациента. Пръстовият плесиметър се поставя успоредно на предвиденото положение на долния ръб на черния дроб и на такова разстояние от него, че при нанасяне на удара да се чуе тимпаничен звук (например на нивото на пъпа или по-долу). Постепенно премествайки пръста на плесиметъра нагоре, те достигат границата на прехода на тимпаничния звук към абсолютно тъп. На това място по всяка вертикална линия (дясна средноключична линия, дясна парастернална линия, предна средна линия) и при значително увеличение на черния дроб и по лявата парастернална линия се прави белег върху кожата, но долния ръб на пръста на плесиметъра

При определяне на лявата граница на абсолютната тъпота на черния дроб пръстовият плесиметър се поставя перпендикулярно на ръба на лявата ребрена дъга на нивото на VIII IX ребра и се перкутира вдясно директно под ръба на ребрената дъга към точка на преход на тимпаничен звук (в областта на пространството на Траубе) в тъп.

Обикновено долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб в хоризонтално положение на пациент с нормостенична форма на гръдния кош преминава в дясната предна аксиларна линия на X ребро, по средата на ключичната линия по долния ръб на дясна ребрена арка, по дясната парастернална линия на 2 cm под долния ръб на десните ребрени дъги, по предната средна линия, 3-6 cm от долния ръб на мечовидния процес (на границата на горната трета от разстоянието от основата на мечовидния процес до пъпа), не отива до задната средна линия вляво. Положението на долния ръб на черния дроб и в нормата може да бъде различно в зависимост от формата на гръдния кош, човешката конституция, но това се отразява главно само на нивото на неговото положение по предната средна линия. Така че, с хиперстеничен гръден кош, долният ръб на черния дроб е разположен малко над посоченото ниво, а с астеничен гръден кош е по-нисък, приблизително на половината път от основата на мечовидния процес до пъпа. Изместването на долния ръб на черния дроб надолу с 1 - 1,5 cm се отбелязва във вертикално положение на пациента. При увеличаване на черния дроб границата на местоположението на долния му ръб се измерва от ръба на крайбрежната дъга и мечовидния процес; границата на левия лоб на черния дроб се определя по дясната парастернална линия надолу от ръба на ребрената дъга и вляво от тази линия (по ребрената дъга).

Получените данни от перкусия на черния дроб позволяват да се определи височината и размерите на чернодробната тъпота. За да направите това, вертикалните линии измерват разстоянието между двете съответни точки на горната и долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб. Тази нормална височина по дясната предна аксиларна линия е 10-12 cm. по дясната средна ключична линия 9-11 см, а по дясната парастернална линия 8-11 см. Трудно е да се определи перкуторната зона на чернодробната тъпота отзад (тя се слива с тъпата звукова зона, образувана от дебел слой от лумбални мускули, бъбреци и панкреас), но понякога е възможно под формата на лента с ширина 4-6 cm. Така се избягва погрешното заключение, че черният дроб е увеличен в случаите, когато той е спуснат и излиза изпод дясната ребрена дъга, а също и леко завъртян около оста си отпред, тогава лентата на тъп звук отзад става по-тясна.

Перкусия на черния дроб според Курлов. По време на перкусия на черния дроб според Курлов се определят следните три размера: първият размер по дясната средна ключична линия от горната до долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб (обикновено 9-11 cm), вторият размер по предната средна линия от горната граница на черния дроб до дъното (нормално 7 9 cm), третият размер по ръба на ребрената дъга (нормално 6-8 cm).

Определянето на перкуторните граници на черния дроб и неговия размер има диагностична стойност. Въпреки това, изместването на горната граница (нагоре или надолу) е по-често свързано с екстрахепатални промени (високо или ниско положение на диафрагмата), наличие на субдиафрагмален абсцес, пневмоторакс, ексудативен плеврит). Само при ехинококоза и рак на черния дроб горната му граница може да се измести нагоре. Изместването на долната граница на черния дроб нагоре показва намаляване на неговия размер, но може да се наблюдава и при метеоризъм и асцит, изтласквайки черния дроб нагоре. Изместването надолу на долната граница на черния дроб се наблюдава, като правило, с увеличаване на органа в резултат на различни патологични процеси (хепатит, цироза, рак, ехинокок, застой на кръвта при сърдечна недостатъчност и др.), Но понякога поради ниското положение на диафрагмата. Систематичното наблюдение на перкусионните граници на черния дроб и промените във височината на чернодробната тъпота ви позволява да прецените увеличаването или намаляването на този орган по време на заболяването.

Жлъчният мехур обикновено не се открива перкусия, но със значително увеличение може да се определи с помощта на много тиха перкусия.

Перкусията се използва не само за определяне на размера на черния дроб и жлъчния мехур (топографска перкусия), но и за оценка на тяхното състояние: перкусия (внимателна) върху повърхността на увеличения черен дроб или върху областта на жлъчния мехур причинява болка по време на възпалителни процеси. процеси (хепатит, холецистит, перихолецистит и др.). Почукването (succusio) по дясната ребрена дъга също причинява болка при заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, особено при холелитиаза (симптом на Ортнер).

Палпация на далака

Палпацията на далака се извършва в положение на пациента, легнал по гръб или от дясната му страна. В първия случай пациентът лежи на легло с ниска табла, ръцете му са протегнати покрай тялото, краката също са изпънати. Във втория случай пациентът е положен на дясната страна, главата му е леко наклонена напред към гърдите, лявата ръка, огъната в лакътната става, лежи свободно върху предната повърхност на гръдния кош, десен кракизпънат, ляв свит в коляното и тазобедрените стави. В това положение се постига максимално отпускане на корема и слезката се приближава напред. Всичко това улеснява определянето му чрез палпация, дори и при леко увеличение. Лекарят седи отдясно на пациента с лице към него. лява ръкалекарят поставя в лявата половина на гръдния кош на пациента между VII и X ребра по аксиларните линии и го притиска донякъде, ограничавайки движението му по време на дишане. Лекарят поставя дясната ръка с леко свити пръсти върху антеролатералната повърхност на коремната стена на пациента на ръба на ребрената дъга, на кръстовището на края на X ребро с него или, ако прегледът и предварителните перкуторни данни предполагат увеличен далак на предполагаемото място на предния му ръб. След това, докато пациентът издишва с дясната си ръка, лекарят леко притиска коремната стена, образувайки джоб; след това лекарят моли пациента да поеме дълбоко въздух. В момента на вдишване, ако далакът е достъпен за палпиране и се извършва правилно, далакът, движейки се надолу от низходящата диафрагма, с предно-долния си ръб се доближава до пръстите на дясната ръка на лекаря, опира се в тях и с по-нататъшно движение, подхлъзва се под тях. Тази техника се повтаря няколко пъти, опитвайки се да изследва целия ръб на далака, достъпен за палпация. В същото време се обръща внимание на размера, болезнеността, плътността (консистенцията), формата, подвижността на далака и се определя наличието на разрези по предния ръб. Характерно за далака, се определят един или повече разрези на предния ръб с голямо увеличение на него. Те ви позволяват да разграничите далака от други увеличени коремни органи, като левия бъбрек. При значително увеличение на далака е възможно да се изследва и предната му повърхност, излизаща изпод ръба на крайбрежната дъга.

Обикновено далакът не се палпира. Става достъпен за палпиране само със значителен пропуск (рядко с екстремна степен на ентероптоза), най-често с увеличение. Увеличаване на далака се наблюдава при някои остри и хронични инфекциозни заболявания(коремна и рецидивираща треска, болест на Botkin, сепсис, малария и др.), цироза на черния дроб, тромбоза или компресия на далачната вена, както и при много заболявания на хемопоетичната система ( хемолитична анемия, тромбоцитопенична пурпура, остра и хронични левкемии). Значително увеличение на далака се нарича спленомегалия (от гръцки Splen - далак, megas - голям). Най-голямо увеличение на далака се наблюдава в крайния стадий на хронична миелоидна левкемия, при което той често заема цялата лява половина на корема, а с долния си полюс отива в малкия таз.

При остри инфекциозни заболявания плътността на далака е ниска; особено мека, тестена консистенция на далака при сепсис. При хронични инфекциозни заболявания, цироза на черния дроб и левкемия далакът става плътен; тя е много плътна при амилоидоза.

При повечето заболявания палпацията на далака е безболезнена. Става болезнено при инфаркт на далака, периспленит, а също и при бързо нарастване поради разтягане на капсулата, например, когато тя стагнира. венозна кръвс тромбоза на далачната вена. Повърхността на далака обикновено е гладка, грапавостта на нейния ръб и повърхност се определя при периспленити и стари инфаркти (има ретракции), туберозността на повърхността му се наблюдава при сифилитични гуми, ехинококови и други кисти и изключително редки тумори на далака.

Мобилността на далака обикновено е доста значителна; тя е ограничена до перислезката. Рязко увеличеният далак остава неподвижен по време на дишане, но обикновено все още успява да бъде изместен с ръка по време на палпация. Често при левкемия се увеличава не само далакът, но и черният дроб (поради метаплазия), който също се изследва чрез палпация.

Перкусия на далака

При изучаване на системата хематопоетични органиперкусията е с ограничена стойност: използва се само за приблизително определяне на размера на далака. Поради факта, че далакът е заобиколен от кухи органи (стомах, черва), съдържащи въздух и даващи силен тимпаничен звук по време на перкусия, е невъзможно да се определи точно неговия размер и граници с този метод.

Перкусията се извършва в положение на пациента изправен или легнал от дясната страна. Трябва да перкусирате много тихо от ясен звук до тъп; Най-добре е да използвате метода на Образцов. За да се определи диаметърът на тъпотата на далака, се извършва перкусия по линия, разположена на 4 cm латерално от лявата костоартикуларна линия (тази линия свързва стерноклавикуларната става със свободния край на XI ребро). Обикновено тъпотата на далака се определя между IX и XI ребра: размерът му е 4 6 см. Дължината на далака идва медиално от костоартикуларната линия; перкуторният размер на тъпотата на дължината на далака е 6-8 cm

Черният дроб, като плътен орган, дава тъп звук по време на перкусия, но тъй като долният ръб на белия дроб частично го покрива, се разграничават две горни граници на чернодробна тъпота: относителна (истинска) и абсолютна. Ако използваме силна перкусия, тогава, спускайки се отгоре надолу, първо получаваме ясен белодробен звук, след това малко тъп и дори по-нисък - напълно тъп звук. Границата между ясен белодробен и тъп звук съответства на горната истинска граница на черния дроб и се обозначава като горна граница на относителна тъпота. Границата между тъп и тъп звук се обозначава като горна граница на абсолютната чернодробна тъпота. Много по-лесно и по-точно е да се определи абсолютната чернодробна тъпота, тъй като тук черният дроб е в пряк контакт с предната гръдна стена. За идентифицирането му се препоръчва използването на тихи перкусии.

Горната граница на абсолютната чернодробна тъпота обикновено се определя от три десни линии: парастернална, средно-клавикуларна и предна аксиларна. Те перкусират отгоре надолу, от ясен звук до тъп, като използват тихи перкусии. Намерената граница се маркира по горния ръб на пръста - плесиметър, т.е. от страната на ясен белодробен звук. Обикновено горната граница на абсолютната чернодробна тъпота минава по дясната парастернална линия на нивото на горния ръб на VI ребро, по средата на ключичната линия - на нивото на долния ръб на VI ребро, по предната аксиларна линия - на нивото на долния ръб на VII ребро.

Горната граница на относителната тъпота на черния дроб е с една граница по-висока. За определянето му се използва перкусия със средна сила.

Долната граница на абсолютната чернодробна тъпота се определя по предната аксиларна, средно-ключична и парастернална линия вдясно, по предната средна линия и парастернална линия вляво. Перкусия отдолу нагоре от тимпаничен звук до тъп. Намерената граница се маркира по долния ръб на пръста на плесиметъра, т.е. от тимпанит.

При здрав човек с нормостенична физика долната граница на чернодробната тъпота на лявата парастернална линия е разположена по долния ръб на лявата ребрена дъга, на предната средна линия - на границата между горната и долната третина на разстоянието от мечовидния процес до пъпа, по дясната парастернална линия - 1,5 - 2 cm под долните ръбове на дясната ребрена дъга, по средата на ключицата - по долния ръб на дясната ребрена дъга, по предната аксиларна линия - по долния ръб на X ребро.

При лица с астенична физика долният ръб на черния дроб е малко по-нисък, а при индивиди с хиперстенична физика е по-висок, отколкото при индивиди с нормостенична физика.

Сравнението на горната и долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб ви позволява да изчислите височината на чернодробната тъпота, която е 8-10 cm по дясната парастернална линия, 9-10 cm по средата на ключичната линия и 10- 12 см по предната аксиларна линия.

Местоположението на черния дроб под ръба на крайбрежната дъга показва неговото увеличение или изместване, което се определя от височината на чернодробната тъпота. Ако височината на чернодробната тъпота не се промени, тогава изместването на долния ръб на черния дроб се извършва едновременно с изместването на горната му граница, което показва пролапс на черния дроб. При увеличаване на черния дроб се измества само долната му граница. Общо увеличение на черния дроб най-често се наблюдава при стагнация на венозна кръв в черния дроб (конгестивен черен дроб), хепатит с различна етиология, хепатоза, с някои инфекциозни заболявания (дизентерия, коремен тиф, малария, сепсис), с левкемия, цироза на черния дроб и т.н.

Изместването на горната граница на черния дроб нагоре относително рядко се дължи на заболяване на самия черен дроб. Това се наблюдава при рак, ехинококова киста на черния дроб. Най-често повдигането на горната граница на черния дроб се случва, когато диафрагмата е висока поради повишаване на вътреабдоминалното налягане с тежък метеоризъм, голям асцит, през втората половина на бременността, както и при свиване на долния лоб на десния бял дроб.

Горната граница на черния дроб пада с тежък емфизем, пневмоторакс, ентероптоза.

В редки случаи намаляването на размера на абсолютната тъпота на черния дроб може да достигне пълното му изчезване. Това може да се наблюдава при перфорация на стомаха или червата, когато въздухът, навлизащ в коремната кухина, избутва черния дроб назад и се определя тимпаничен звук над областта на черния дроб (симптом на Кларк).