Подготовка за катетеризация на централната вена. Катетеризация на централните вени. Проверка на правилната позиция на дисталния край на югуларния или субклавиалния катетър
Осъзнавайки, че е невъзможно да се научат каквито и да било манипулации само от списания, авторите изразяват надежда, че тази лекция ще помогне на онези читатели, които вече имат умения да извършват операции, за да създават венозен достъп, и ще представляват интерес и за тези, които тепърва започват да ги придобиват.
Онкологичното заболяване, дори и в обща форма, е абсолютна индикация за катетеризация на централната вена. В онкологията сред всички методи понастоящем приоритет се дава на имплантируемите венозни порт системи (IVPS).
Субклавиални катетри (SC) в развитите страни при лечението онкологични заболяванияне се използват, но у нас те са най-разпространени, отстъпвайки в някои клиники на страната само на периферните катетри. Така че, нека разгледаме техниката на катетеризация на централните вени с помощта на субклавиални катетри.
Техника на катетеризация
Имайте предвид, че само горната и долната празна вена принадлежат към централните вени. Всички останали (субклавиална, вътрешна югуларна, феморална) са периферни главни вени. Поради тази причина изразът "катетеризация на субклавиалната (вътрешна югуларна) вена" не е напълно правилен, тъй като е горната Главна артерия(SVC) достъп през подключицата (вътрешна югуларна).
Не разглеждаме катетеризацията на долната празна вена с достъп през феморалната вена, тъй като това е придружено от голям брой инфекциозни и тромботични усложнения, които се развиват за кратко време.
Поставяне на централен венозен катетър
Тъй като поставянето на централен венозен катетър е инвазивно и болезнена процедура, в педиатрията изисква адекватна анестезия. Във всички случаи 40 минути преди инсталирането на компютъра се извършва премедикация (предварителна лекарствена подготовка) в дози, съответстващи на възрастта и теглото на пациентите) с цел премахване на страха и тревожността и намаляване на вагусните рефлекси.
- Droperidol 0,25%, 0,1 ml / година от живота на пациента интрамускулно;
- Дормикум 0,5% при 0,3-0,5 mg/kg телесно тегло на пациента интрамускулно;
- Дифенхидрамин 1%, 0,1-0,15 ml / година от живота на пациента интрамускулно;
- Атропин 0,1%, 0,1 ml / година от живота на пациента интрамускулно.
Инсталирането на компютъра се извършва с маскова анестезия с азотен оксид и кислород (в съотношение 3:1 или 4:1).
Спомнете си, че в момента почти всички производители доставят персонални компютри като част от стерилни инсталационни комплекти, включително тънкостенна игла (канюла на Seldinger), проводник (направляваща сонда) с маркировки за дължина и гъвкав J-накрайник в развиващо устройство, разширител , скалпел, накрайник с Luer lock, спринцовка 5 cm3, скоба за вмъкване, регулируем крилчат фиксатор за фиксиране на конеца на мястото на изхода на катетъра (ако е необходимо).
Катетеризация на субклавиална вена
Опишете правилната техника на катетеризация субклавиална вена(PV). Преди да инсталирате компютъра, пациентът се поставя по гръб в позиция на Тренделенбург, за да се увеличи притока на кръв към вените на шията и в резултат на това да се увеличи диаметърът им, с ролка, поставена под лопатките.
Главата е леко завъртяна в посока, обратна на пункцията. Горните крайници са поставени покрай тялото, докато ръцете са поставени под задните части, с дланите нагоре. Ръката от страната на пункцията се завърта от асистента навън и се изпъва колкото е възможно повече по тялото.
Преди пункцията шията и субклавиалните области се изследват внимателно и се палпират. Изборът на страната и мястото на пункцията се извършва, като се вземе предвид клиничната ситуация и състоянието на кожата, възпалителни явления, метастатични и цикатрициални промени са изключени.
Трябва да се спазват всички асептични и антисептични правила: използват се стерилни ръкавици, престилки, превръзки, хирургически маски и шапки.
Понастоящем са описани повече от 10 точки на инфраклавикуларна пункция на PV и 5 точки на супраклавикуларна пункция, което показва голяма вариабилност в местоположението на PV. Това обуславя техническите трудности при пробиването му.
След като изберете една от точките за достъп като място за инжектиране, пункционната игла се придвижва напред към вдлъбнатината на гръдната кост, а разрезът на върха на иглата трябва да бъде насочен встрани от главата, за да се намали вероятността катетърът да влезе във врата вени. В същото време операторът едновременно прави аспирационни движения с буталото на спринцовката и периодично промива лумена на иглата.
Движенията на иглата се извършват само надлъжно в една посока. Не се допускат промени в посоката на движение на иглата към радиални, тъй като те могат да доведат до надлъжни разрези на вена, артерия, бял дроб и други тежки наранявания, както и до образуване на извит канал, което прави последващата инсталация на катетъра трудно.
Успешната пункция на централната вена се потвърждава от безпрепятствения поток на венозна кръв в спринцовката. След това спринцовката се отделя от иглата и във вената се вкарва проводник през вътрешния й канал с мек J-образен край напред.
Ако е невъзможно да се постави проводникът, той се отстранява, към иглата се прикрепя спринцовка, позицията на изрязаната игла в лумена на вената се контролира отново чрез аспирация на кръвта, ъгълът на наклона на иглата е се променя и проводникът се въвежда отново с леки въртеливи движения. Ако е необходимо, стъпките се повтарят, като се променя точката на пункция на вената.
При отстраняване на проводника е необходимо да се избягват прекомерни усилия поради вероятността от повреда, тъй като в процеса на преместване във венозното легло той може да образува възел. Това е изпълнено с отделянето на част от проводника с миграцията му в съдовото легло. Ако е невъзможно да се отстрани проводникът, той трябва да се отстрани заедно с иглата.
След успешното въвеждане на водача във венозното легло, пункционният отвор се бужинажира с дилататор, който е включен в комплекта за доставка на централния катетър. Движенията на разширителя са ротационно-постъпателни и за да се предотврати огъване и повреда на проводника, той трябва да се движи свободно в лумена на разширителя, което трябва да се контролира постоянно. След бужиране дилататорът се заменя с катетър по същата техника.
Дълбочината на катетъра се определя по външни анатомични ориентири и при необходимост се коригира след контролна рентгенография на гръдна кухина.
В някои случаи, в зависимост от индивидуалните характеристики топографска анатомияот пациентите се изисква да се отклоняват от описаната техника: отстранете ролката, опитайте се да започнете водача не с J-образна форма, а с прав край напред или използвайте водач с по-тънък диаметър, завъртете главата на пациента в обратна посока.
Особено важно е да се предотврати миграцията на катетъра във вътрешната югуларна вена (IJV). Това усложнение прави използването на централен венозен катетър неприемливо и ще изисква последващата му корекция. За да предотвратите усложнения, трябва да помолите асистента да постави пръстите си в областта на проекцията на VJV. Тогава асистентът ще може да усети тактилно въвеждането на водача във вената и да го притисне възможно най-ниско до PV в момента на повторното въвеждане на водача. За по-точна диагноза използвайте ултразвукова машинависока разделителна способност, което ви позволява да видите водача на катетъра в лумена на VJV.
Отстраняването на компютъра се извършва в съблекалните и не изисква анестезия. След внимателно третиране на кожата около мястото на излизане на катетъра от тялото на пациента, катетърът се отстранява с пръстите на едната ръка в момента на издишване на пациента, за да се предотврати въздушна емболия. Веднага след това с другата ръка се извършва притискане на прободната рана с пръст за 5-7 минути със стерилни марлени кърпички, навлажнени с антисептик, за да се предотврати кървенето. Студът се предписва за 20 минути и почивка на легло за 30-40 минути.
Всички модели IVPS се доставят като стерилни (за еднократна употреба) комплекти за поставяне, включително камера за порт, 60 cm катетър за порт с маркировки за дължина, игла с тънка стена, 10 cm3 спринцовка, мек водач с J-върх в устройство за развиване, 2 заключващи ключалки, 2 игли Huber без катетър, 1 игла Huber с фиксиращи крила и прикрепен катетър, веноповдигач, тунелер, буги дилататор, сплит интродюсер.
Имплантиране на венозни порт системи
Имплантирането на системи за венозни портове е възможно в операционната зала с помощта на тръба за усилване на изображението (EOP или C-рамо) или в рентгенови операционни зали.
40 минути преди имплантирането на портовата система се извършва премедикация в дози, съответстващи на възрастта и теглото на пациентите (Promedol 2%, 0,1 ml / година от живота на пациента или 0,15-0,2 mg / kg / m; Dormicum 0, 5% при 0,3-0,5 mg / kg телесно тегло на пациента / m; Дифенхидрамин 1% при 0,1-0,15 ml / година от живота на пациента / m; атропин 0,1%, 0,1 ml / година от живота на пациента в / m ), за да елиминира страха и безпокойството, да осигури седативен и анксиолитичен ефект, да намали вагусните рефлекси, да улесни въвеждането в анестезия и да намали секрецията на дихателните пътища.
Стандартен комплект хирургически инструменти, използвана при имплантирането на порт системи, се състои от скалпел, иглодържател Hegar, анатомични и хирургически пинсети, две скоби тип москит, ножица Cooper.
При извършване на импланти трябва да се използва само резорбируем атравматичен конец 3-0 или 4-0 (диаметър 0,15 до 0,249) mm. Това значително улеснява процедурата за отстраняване на IVTS, ако е необходимо, и избягва премахването на кожни конци в случай, че пациентът отпадне от наблюдение след изписване по една или друга причина.
В операционната преди интервенцията се извършва ултразвуково маркиране на вътрешната югуларна вена от страната на пункцията, за да се предотврати нараняване на съседни анатомични структури и да се намали времето за интервенция.
Маркировката се нанася след поставяне на пациента в позиция Тренделенбург с цел увеличаване на диаметъра на вените на шията и предотвратяване на въздушна емболия непосредствено преди началото на операцията, след приключване на анестезиологичните манипулации (уводна анестезия) и полагане на главата на пациента страната, противоположна на пункцията. Промяната на позицията на тялото на пациента след нанасяне на маркировката на съда върху кожата е неприемлива.
Имплантирането на венозна порт система е цялостна операция, която трябва да се извърши под анестезия. При по-големи деца (> 16 години), с тяхно съгласие, имплантирането под местна анестезия с премедикация е разрешено, но трябва да се помни, че не позволява неподвижност от пациента, често предизвиква активна съпротива от негова страна, придружена от неадекватно поведение след премедикация, затруднен контакт, който може да наложи спешен преход към обща анестезия.
За осигуряване на обща анестезия се използва ендотрахеална анестезия със севоран (без използването на мускулни релаксанти) с един болус. венозно приложениефентанил 0,005%, 1,0 ml / година от живота на пациента преди трахеална интубация.
В някои случаи вместо ендотрахеална тръба може да се използва ларингеална маска - твърда дихателна тръба с широк лумен, в края на която има елипсовидна маска с уплътняващ маншет, чието раздуване изолира входа към ларинкса.
Въпреки че използването му е по-малко травматично и има известни предимства (не е необходима ларингоскопия, изключена е възможността за непреднамерена вентилация на един бял дроб), препоръчително е да се прибягва до трахеална интубация при имплантиране на портови системи, тъй като ларингеалната маска значително измества анатомичните структури на шията, когато главата на пациента е обърната на страната, противоположна на избраната за имплантиране, което може да създаде затруднения при пункция и катетеризация на VJV, а също така да затрудни навлизането на газовата смес в дихателните пътища. В допълнение, последните, когато се използва ларингеална маска, са по-малко защитени от аспирация.
Всички пациенти трябва да имат поставена назогастрална сонда, за да се предотврати стомашна регургитация, която може да възникне, след като пациентът е поставен в позиция на Тренделенбург. В някои случаи отбелязахме обилно течно и полутвърдо течение назогастрални тръби. Това се дължи на нарушаването на забраната за ядене и пиене в навечерието на операцията. След разговори с родителите на пациентите е установено, че децата са нарушавали режима без разрешение. Това ясно илюстрира необходимостта от назогастрална сонда.
След приключване на въвеждането в анестезия и достигане на хирургичния етап на обща анестезия започва операцията.
Операционното поле се третира три пъти с антисептични разтвори и се застила със стерилни чаршафи. VJV се пунктира и катетеризира по метода на Селдингер: в лумена на иглата се вкарва водач на порт катетър (струна), иглата се отстранява и през водача се вкарва буги дилататор. В случаите, когато опитите за катетеризация през VJV са неуспешни, се разрешава пункция на субклавиалната вена с долни или супраклавикуларни достъпи от точките Абаняк или Йофе.
При деца на възраст под 1 година, поради малкия диаметър на централните вени, около 0,3 cm, за да се улесни въвеждането на водача на портовия катетър в SVC, е удобно да се пробие PV от точката Yoffe. Въпреки че такъв подход носи, според литературата, повишен риск от увреждане на органите на гръдната кухина поради особеностите на топографската анатомия, той позволява да се избегне усукването на проводника във възел или погрешното му навлизане в притоци на SVC.
Имайте предвид, че инжектирането на иглата по време на пункцията на EJV се извършва перпендикулярно на повърхността на кожата на пациента, за да се изключи нараняване на съседни анатомични структури. След пункция на VJV, спринцовката се накланя под ъгъл 45° спрямо повърхността на кожата, за да се улесни въвеждането на проводника. По време и след поставяне на иглата спринцовка от желанияъгъл на наклон, местоположението на среза на иглата в лумена на вената постоянно се наблюдава чрез аспирация и получаване на венозна кръв.
Като се има предвид, че тънкостенната игла, предназначена за катетеризация по метода на Seldinger, има голям диаметър и често се плъзга по външната венозна стена или я смачква, ние считаме, че е целесъобразно в някои случаи (дълбоко местоположение на вената с малък диаметър, по-малко над 0,5 cm) за извършване на първична диагностична пункция на вените с тънка (търсеща) игла на спринцовка от 5 или 10 cm3. Това помага да се уверите, че избраното място за пункция е правилно, докато неуспехите при пункция с тънкостенна игла могат да доведат до необоснована промяна в точката на пробиване.
След въвеждането на проводника, неговата позиция задължително се контролира чрез интраоперативна флуороскопия. След това пациентът се поставя в позиция против Тренделенбург (глава над нивото на краката), за да се намали кървенето от прободната рана и последващия разрез.
При преминаване на буги-дилататора по протежение на проводника в лумена на вената, за да се улесни преминаването му през дебелината на кожата, се използва следната техника: кожата леко се разтяга с върха на бугито, след което бугито се отстранява , а отворът в кожата на входната точка на проводника се раздалечава от челюстите на скобата тип комар, което улеснява въвеждането на дилататора през кожатаи по-нататъшно образуване на подкожния тунел.
Според нас тази тактика е по-малко травматична от разрязването на кожата със скалпел и допринася за бързото зарастване на прободната рана. Специално внимание се обръща на въвеждането на бугито по протежение на проводника в съда. По време на тази процедура постоянно се следи свободното движение на проводника в лумена на бугито, за да се предотврати счупването или разкъсването му.
След това проводникът и вътрешният буж се отстраняват и в лумена на бужото на дилататора се вкарва портов катетър, предварително напълнен с физиологичен разтвор, за да се предотврати въздушна емболия. Кръвта веднага се аспирира със спринцовка, прикрепена към поставения катетър, за да се контролира стоенето й в лумена на вената и се промива с 10-20 ml физиологичен разтвор за предотвратяване на тромбоза.
След поставяне на катетъра под мястото на пункцията в съответната субклавиална област по предната аксиларна линия на мястото, където подкожната мастна тъкан е най-развита, се прави хоризонтален кожен разрез с дължина 2-4 cm, в зависимост от размера на порт камерата. .
С помощта на ножица се мобилизира подкожната мазнина над и под разреза. Под разреза по тъп начин с помощта на пръстите на оператора се оформя подкожна кухина - "джоб". Извършва се внимателна хемостаза на хирургичното поле. Образуваният "джоб" се тампонира с марлени салфетки, навлажнени с водороден прекис.
С помощта на специален инструмент - тунелизатор, включен в комплекта за имплантиране на порт, доставян от всички производители, се създава подкожен тунел за катетъра между подкожния "джоб" и мястото на пункцията на вената, минавайки над ключицата. Тунелът се прокарва под кожата подкожна мазнина, над ключицата от "джоба" към мястото на излизане на катетъра от кожата и се извежда на повърхността му в същия прободен отвор като катетъра.
При извършване на тази манипулация позицията на тунелера винаги се контролира от пръстите, за да се предотврати нараняване от острия край на тунела на органите и съдовете на гръдната кухина, главата и шията. Освен това външният край на катетъра се фиксира към тунелера, преминава през образувания тунел и се извежда в подкожния "джоб". След това се извършва контролна аспирация на кръв със спринцовка към катетъра и се промива с физиологичен разтвор.
По-нататък в "джоба" две лигатури са насложени върху голямата фасция гръден мускул, които се вземат на "държачи". Камерата на порта е окачена на тях, което гарантира нейното надеждно фиксиране. За да се отстрани въздухът, камерата се промива с физиологичен разтвор чрез пробиване на мембраната със спринцовка с права игла на Huber (без катетър).
Тъй като успешната работа на порт системата е възможна само когато дисталният край на катетъра е разположен в лумена на SVC над сливането му с дясното предсърдие и след приключване на операцията, няма неинвазивна възможност за коригиране на позицията на системата във венозното легло, нивото на инсталиране на дисталния връх на катетъра се определя с помощта на визуален контрол.
За тази цел се извършва интраоперативна флуороскопия на гръдната кухина с помощта на тръба за усилване на изображението. Катетърът на порта се позиционира на желаната дълбочина, срязва се и се свързва с камерата на порта. Точката на свързване е фиксирана със специална ключалка, доставена с IVPS. След това образуваната структура се потапя в "джоба"; завързват се лигатурите, на които е окачена порт камерата.
С помощта на анатомични пинсети позицията на портовия катетър в подкожния тунел се контролира внимателно, за да се избегнат неговите прегъвания и усуквания, което се случва на етапа на потапяне на системата. Използването на анатомични пинсети в този случай е важно, тъй като зъбците на хирургическите пинсети могат лесно да повредят катетъра, без операторът да забележи, което ще доведе до изтичане на лекарства, инжектирани през системата, в околните тъкани.
За надеждно фиксиране на кръстовището на портовата камера и катетъра, той се фиксира с допълнителна лигатура, която изключва прегъването на системата на това място.
Разрезът се зашива на слоеве. Гумен абитуриент се оставя за един ден. IVTS е снабден с инфузионен комплект, състоящ се от игла Huber с малък катетър, снабден със скоба, който също е снабден с венозен порт. След получаване на ретрограден кръвен поток и щателно промиване на системата с физиологичен разтвор, тя е готова за употреба. Налага се асептична превръзка. Студът се предписва локално за 20 минути 2 пъти с интервал от 15 минути.
Предписва се профилактична следоперативна антибиотична терапия за 5-7 дни. Изборът на лекарства се извършва в зависимост от клиничната ситуация. Кожните конци се отстраняват не по-рано от 10 дни по-късно.
При необходимост (трудна, многократна пункция на централните вени) на следващия ден се извършва контролна рентгенография на гръдната кухина на пациента, за да се изключи пневмоторакс.
В някои случаи е възможно да се използва външната югуларна вена за достъп до SVC. За целта се извършва венесекция на външната югуларна вена: тя се изолира, взема се на две „дръжки“, надлъжно се разрязва между тях и се завързва с нерезорбируем конец над разреза. Във вената се вкарва катетър чрез водач. За да направите това, използвайте повдигача на вена, доставен с IVPS. Освен това операцията се извършва съгласно описания по-горе метод.
Заключение
Такава първа инвазивна манипулация като венозен достъп може значително да забави и влоши прогнозата при лечението на онкологични заболявания при деца. Ето защо е изключително важно да се повиши грамотността на лекарите и стриктно да се спазва техниката, насочена към предотвратяване на усложнения, които могат да бъдат избегнати.
Въпреки това, много зависи от материално-техническата база: наличието на тръба за усилване на изображението, операционна маса с електрическо задвижване, което ви позволява да промените позицията на пациента, ултразвуково оборудване, игли Huber. Намаляването на усложненията, свързани с продължителните интравенозни инфузии, е дългосрочна и приоритетна задача за руската медицина, чието решение не само ще подобри качеството на медицинската помощ, но и ще спести бюджетни средства. В момента Русия изостава от развитите страни по отношение на венозния достъп повече от 30 години.
В заключение отбелязваме, че привличайки вниманието на специалистите, активното въвеждане и популяризиране на IVPS в педиатричната онкологична практика имаше своя ефект. Към днешна дата вече в няколко руски клиники, не само на федерално ниво, има положителен опит в използването на IVPS при деца с различни заболявания, които изискват постоянен дългосрочен венозен достъп.
М.Ю. Риков, Е.В. Гьокова, В.Г. Поляков
Показания.Липса или невъзможност за пункция на периферни вени, провеждане на продължителни инфузии с концентрирани разтвори, необходимост от систематично измерване на централното венозно налягане (CVP) и вземане на кръв за анализ.
Противопоказания. Пустулозни кожни заболявания на мястото на пункцията.
Техника.Най-често за катетеризация на горната куха вена се използва подходът през субклавиалната вена, което до голяма степен се дължи на нейните анатомични и физиологични особености: тази вена има постоянно местоположение и ясни топографски ориентири, има значителен лумен (диаметър 12- 25 mm при възрастен). Тясната връзка на венозната стена с мускулите и фасцията прави субклавиалната вена относително неподвижна и я предпазва от колапс дори при тежка хиповолемия. Високата скорост на кръвния поток във вената е един от факторите, предотвратяващи образуването на тромби, което прави възможно прилагането на хипертонични разтвори. Предимствата на пункцията и катетеризацията на субклавиалната вена са възможността за продължителна инфузионна терапия, измерване на CVP, многократно вземане на кръвни проби за изследване при запазване на активното поведение на пациента и значително улесняване на грижите за него.
Показания за катетеризация на субклавиална вена са: необходимостта от интензивна инфузия и лекарствена терапия, парентерално хранене; получаване на постоянна информация за хемодинамични и биохимични промени; реанимационни мерки, при които въвеждането на лекарства в периферните съдове няма ефект поради нарушение на кръвообращението, въведен сърдечен пейсмейкър, при нарушения на сърдечния ритъм; специални рентгеноконтрастни, радиологични и хемодинамични изследвания.
Катетеризацията на субклавиалната вена е противопоказана при: възпаление и увреждане в супраклавикуларната и субклавиалната област; синдром на горна празна вена и болест на Paget-Schretter, коарктация на аортата; патологични състоянияпридружени от тежки нарушения на кръвосъсирването (относително противопоказание).
инструменти:
1) игли за субклавиалната вена с дължина най-малко 10 cm с външен диаметър 2-2,5 mm и вътрешен диаметър 1,8-2,2 mm. Ъгълът на рязане на върха е 40-45 ° C. Катетри с диаметър 1,8-2 mm могат да бъдат прекарани през иглата, такава игла е особено необходима при спешни случаи;
2) игла за венозна пункция по метода на Seldinger (с проводник);
3) игла с дължина не по-малка от 10 cm, вътрешен диаметър не повече от 1,2 mm, ъгъл на срязване 40-45 °;
4) няколко полиетиленови катетри с дължина 18-20 см. Катетрите се стерилизират предварително чрез кипене, съхраняват се в антисептичен разтвор, но не и в алкохол, или се използват специални комплекти катетри за еднократна употреба, подложени на радиоактивна стерилизация;
5) комплект проводници (изработени от въдица или метал), дължината на проводника трябва да бъде 2-2,5 пъти дължината на катетъра, а дебелината трябва да бъде такава, че лесно, но плътно да преминава през катетъра;
6) 10-20 ml спринцовка с инжекционни игли;
7) игли Dufo;
8) скалпел, ножици, иглодържател, хирургически игли и коприна;
9) лейкопласт;
10) дресинг, стерилни ръкавици.
Катетеризацията на субклавиалната вена се извършва при спазване на всички правила за асептика и антисептика. Положението на пациента е хоризонтално, при тежка хиповолемия е препоръчително да се даде позиция на Тренделенбург и да се повдигне долните крайници. Ръце покрай тялото. Анестезията най-често е локална. Катетеризацията на субклавиалната вена се извършва най-добре отдясно, тъй като по време на катетеризацията на лявата субклавиална вена съществува риск от увреждане на гръдния лимфен канал, който се влива в левия венозен ъгъл, сливането на лявата вътрешна югуларна и субклавиална вена .
Пункцията на вената може да се извърши над - и субклавиални достъпи. При субклавиален достъп венепункцията може да се извърши от няколко точки:
Точка на границата на вътрешната и средната трета на ключицата (Aubaniak);
Точка на 1 см под ключицата средноключична линия(Уилсън);
Насочете 2 см навън от гръдната кост и 1 см от ключицата (Giles).
Иглата се прокарва между ключицата и 1 ребро нагоре, навътре и медиално към горния ръб на ключично-стерналната става. За венепункция над ключицата референтната точка е ключично-стерномастоидният ъгъл, образуван от ключицата и латералния кръст на мастоидния мускул. Най-често срещаният метод за венепункция от субклавиалния достъп. По време на анестезия и операция супраклавикуларният достъп е технически по-удобен.
След обработка на хирургичното поле се извършва анестезия на кожата и подкожната тъкан. На мястото на пункцията кожата се пробива със скалпел или веднага с пункционна игла. След пробиване на кожата иглата се прикрепя към спринцовка, напълнена наполовина с разтвор на новокаин. Иглата се прекарва бавно под ъгъл 45° спрямо ключицата и 30-40° спрямо повърхността на гръдния кош между ключицата и 1-во ребро, по посока на горния ръб на ключично-стерналната става. Когато държите иглата, буталото на спринцовката се издърпва периодично, за да се определи моментът на влизане във вената, а новокаинът се инжектира по протежение на иглата както за анестезия, така и за измиване на иглата. При пробиване на стената на вената се появява усещане за "пропадане". След влизане във вената (както се вижда от наличието на кръв в спринцовката), спринцовката се отделя от иглата. За да се предотврати въздушна емболия, пациентът е помолен да задържи дъха си в този момент и да затвори канюлата на иглата с пръст, а по време на механична вентилация да увеличи налягането в дихателната верига.
При пункция по метода на Seldinger се вкарва проводник във вената на 15-20 cm през иглата и иглата се отстранява. Катетърът се придвижва по дължината на проводника и заедно с проводника се вкарва във вената с 6-8 cm, след което проводникът се отстранява внимателно. За да не се отстрани едновременно катетърът, мястото на убождането се притиска с памук. При пункция с дебела игла през нея във вената директно се вкарва катетър, след което иглата може да се отстрани. Катетърът трябва да се постави във вената с леки, леко усукващи движения. Ако не успее, катетърът може да бъде отстранен само с иглата. В противен случай може да отрежете д част от катетъра с върха на иглата. Правилното положение на катетъра се определя от свободния поток на кръвта през него. След отстраняване на пункционната игла или проводник, катетърът се свързва към инфузионната система с игла Dufo, поставена във външния й край, или след напълване с разтвор с хепарин се затваря с тапа. Катетърът се фиксира с копринен конец, който се зашива в кожата близо до мястото на пункцията. За да се увеличи надеждността на фиксирането, на 0,5-1 cm от точката на пункция се прави ръкав от тясна лента от лепилна мазилка, върху която се завързва лигатура. Краищата на лигатурата също се завързват около тялото на иглата, поставена в катетъра. След фиксиране на катетъра мястото на пункцията се затваря с асептична превръзка.
Грижата за катетъра включва: ежедневно третиране на мястото на пункцията с антисептик и смяна на стикера; ежедневна смяна на системата за инфузия. „Неработещ“ катетър, затворен с тапа, трябва да се промива на всеки 3-4 часа с 20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид с хепарин (5000 IU на 1 литър разтвор). Трябва да се внимава катетърът да не е пълен с кръв, което води до бързата му тромбоза. При правилна грижа, добра фиксация и липса на усложнения, катетърът може да се използва без заместване за продължителна инфузия или лекарствена терапия (до 1-2 месеца) дори при ходещи пациенти. Някои автори препоръчват смяна на венепункционния катетър всяка седмица. За да направите това, проводникът се вкарва през катетъра във вената. Катетърът се отстранява, оставяйки проводника във вената. След това през водача се вкарва нов катетър. Този метод се използва успешно при планирана подмяна на катетъра, увреждане на външния му край. Методът не е приложим, ако катетърът е тромбиран или се установят признаци на инфекция.
Усложнения, свързани с венепункция:
1) пневмоторакс;
2) пункция на артерия;
3) пункция торакален канал;
4) въздушна емболия;
5) нараняване на рамото нервен сплит, трахея, щитовидната жлеза. Усложнения поради позицията на катетъра : 1) аритмии;
2) перфорация на стената на вена, атриум или камера;
3) изместване на катетъра, миграция на катетъра или неговата част в съдово легло;
4) паравазално приложение на течност (хидроторакс, инфузия в тъканта);
5) усукване на катетъра и образуване на възли.
Възможни са усложнения при дълъг престой на катетър във вената :
1) венозна тромбоза;
2) тромбоемболизъм;
3) инфекциозни усложнения (нагнояване, сепсис).
Ползи от използването на субклавиалната венав трансфузиологията се дължат на неговите анатомо-физиологични особености. Вената има голям диаметър (диаметърът й при възрастен е 12-14 mm).
Вагинални венислят с периоста на ключицата и 1-во ребро, стерноклавикуларната фасция, така че се отличава с постоянното си местоположение, неподвижност, не променя позицията си, когато позицията на тялото се промени.
Свързани с околните тъкани, вената не колабира дори при колапс, т.е. когато други съдове станат недостъпни за венепункция. Местоположението на вената гарантира минимален риск от външна инфекция.
Освен това, значителен кръвен потоквъв вената предотвратява тромбозата, дава възможност за вливане хипертонични разтвори, а големият диаметър позволява едновременното въвеждане на значителни количества течност.
Трябва да се отбележи и относителната лекота на изпълнение пункцияи комфортни условия за пациента (няма ограничения за мобилността на пациента в рамките на режима на легло).
Ниско налягане във венатаи плътността на заобикалящите го тъкани предотвратяват образуването на пост-инжекционни хематоми.
Показания:
1. За въвеждане на катетър в централните вени.
2. Измерване и проследяване на CVP.
3. Ако е необходимо, продължително и многократно приложение на трансфузионни средства в случаи на невъзможност за трансфузия през периферните вени (с шок, спазъм на периферните съдове).
4. Парентерално хранене.
5. Въвеждането на инотропни средства.
6. Хемодиализа.
7. При необходимост бързо вливане на течности.
Противопоказания:
1. Венозна тромбоза.
2. Повишено кървене.
3. Нелекуван сепсис.
4. Нараняване на ключицата.
5. Тежка дихателна недостатъчност.
6. Синдром на горната празна вена.
Анатомия. Подклавиалната вена се намира в долната част на подключичния триъгълник, образуван от задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, средна частключицата и предния ръб на трапецовидния мускул и е продължение на аксиларната вена. Започвайки от долна граница 1-во ребро и преминавайки зад ключицата до връзката с вътрешната югуларна вена зад стерноклавикуларната става, по цялата дължина на подключичната вена отпред е отделена от кожата от ключицата. На нивото на горната граница на ключицата субклавиалната вена достига най-високата си точка. Вената лежи върху предния скален мускул, а под мускула е субклавиалната артерия. Върхът на белия дроб е разположен по-дълбоко от артерията.
Всички съществуващи методи за пункция на субклавиалната вена могат да бъдат разделени на 2 групи: с супраклавикуларен и субклавиален достъп.
Супраклавикуларен достъп. Това е по-удобен достъп, тъй като разстоянието от кожата до вената е по-късо (0,5-4 см), вената е разположена директно под кожата и пункционната игла минава само през кожата и фасцията. Ако е необходимо да се постави катетър в централната вена, супраклавикуларният подход има голяма вероятност за удар. Иглата преминава по-далеч от плеврата, така че има по-малък риск от пневмоторакс. Дългосрочното фиксиране на иглата или катетъра с този достъп е трудно.
Подклавиален достъп. В този случай е необходима по-дълга игла, тъй като тя преминава през фасцията, кожата, мускулен слой. Този достъп е по-предпочитан при продължителна катетеризация (по-лесно е да се фиксира катетър и има по-малко условия за развитие на инфекция). При субклавиалния достъп се използват по-добре изразените анатомични ориентири, което допринася за по-голяма безопасност, следователно този методможе да се препоръча за употреба при пациенти със затлъстяване.
За редки усложнения пункцияПодклавиалната вена включва увреждане на нервните стволове, трахеята и щитовидната жлеза, появата на признаци на тромбоза и тромбофлебит на субклавиалните и брахиоцефаличните вени.
За централен венозен достъп по-често се използва дясната вътрешна югуларна вена или дясната субклавиална вена. Това се дължи на факта, че гръдният лимфен канал преминава отляво и той може да бъде повреден при катетеризация. И също така през вътрешната лява югуларна вена има изтичане на кръв от доминантното полукълбо на мозъка. И в случай на гнойни или тромботични усложнения, неврологичните последствия за пациента могат да бъдат по-сериозни.
Смята се, че катетеризацията на вътрешната югуларна вена е придружена от по-малко усложнения (тромбоза, кървене) в сравнение с катетеризацията на субклавиалната вена. В същото време в някои случаи е по-удобно да се използва субклавиален подход, например: с хиповолемия, двигателно възбуждане, ниско кръвно налягане при пациент и др.
Катетеризацията на феморалната вена е свързана с повишен риск от инфекциозни и тромботични усложнения. И се използва като резервен вариант, когато е невъзможно да се изпълни централна катетеризацияот друг достъп. Улесняване на търсенето на вена, намаляване на риска от усложнения позволява ултразвук, което позволява да се изяснят индивидуалните характеристики на местоположението на венозните стволове на пациента.
внимание! Ако опитът за катетеризация на вена е неуспешен, не упорствайте и незабавно се обадете на колега за помощ - това често помага, ако не за решаване на проблема, то поне за избягване на проблеми в бъдеще.
Пункция на дясна вътрешна югуларна вена с централен достъп
Поставете пациента по гръб, ръцете покрай тялото, завъртете главата му наляво. За да увеличите пълненето на централните вени и да намалите риска от въздушна емболия, дайте позиция на Тренделенбург (главният край на масата се спуска 15 ° надолу), ако дизайнът на леглото не позволява това - хоризонтално.
Определете позицията на дясната каротидна артерия. Вътрешната югуларна вена е повърхностна, латерална и успоредна на каротидната артерия. Третирайте кожата с антисептик и ограничете мястото на пункцията със стерилни кърпички. Инфилтрирайте кожата и подкожната тъкан над предната граница на стерноклеидомастоидния мускул на нивото на тироидния хрущял с 5 ml 1% лидокаин. Проучвателната пункция се извършва с интрамускулна игла, за да се локализира местоположението на вената с минимален риск от значително кървене, ако артерията бъде пробита по невнимание.
Също така трябва да се използва "игла за търсене", ако има коагулопатия или иглата за пункция от комплекта е неудобна за вас или трябва да поставите катетър с голям диаметър. Ако имате добри ръчни умения, вие, разбира се, можете да откажете да използвате "пробиването за търсене". С лявата си ръка определете хода на каротидната артерия. Вкарайте иглата леко странично (приблизително 1 cm) спрямо артерията под ъгъл от 45° спрямо кожата към дясното зърно при мъже или десния горен преден илиачен шип при жени. Пъхнете иглата бавно, като поддържате вакуум в спринцовката, докато се изтегли кръв. Вената е разположена повърхностно, така че иглата не трябва да се вкарва по-дълбоко от 3-4 сантиметра.
Ако не намерите вена, бавно изтеглете иглата под кожата, като поддържате вакуум в спринцовката (тъй като иглата може случайно да е пробила двете стени на вената). Ако не се получи кръв, опитайте отново, като този път вземете посоката малко по-медиално. След като се уверите, че сте намерили вена, можете да извадите иглата за търсене, като запомните посоката на пункцията, или да я оставите на място, като я извадите, след като иглата от комплекта влезе във вената. Пункцията на вената с игла от комплекта се извършва в посоката, определена по време на пункцията за търсене.
Пункция на дясната субклавиална вена
Поставете пациента по гръб, ръцете покрай тялото, завъртете главата му наляво. За да върнете раменете назад и надолу, поставете ролка между лопатките. За да увеличите пълненето на централните вени и да намалите риска, дайте позиция на Тренделенбург (главният край на масата се спуска 15 ° надолу), ако дизайнът на леглото не позволява това - хоризонтално.
Напипайте югуларния прорез на гръдната кост, стерноклавикуларните и акромиоклавикуларните стави. След това третирайте кожата с антисептичен разтвор и ограничете мястото на пробиване със стерилни кърпички. Точката на пункция се намира на 2-3 cm под ключицата, на границата на нейната средна и средна трета. Инфилтрирайте кожата и подкожната тъкан около мястото на пункцията с 5-10 ml 1% разтвор на лидокаин.
Вкарайте иглата през посочената точка, докато докосне ключицата. Постепенно преместете края на иглата надолу, така че да е точно под ключицата. След това завъртете и насочете иглата към югуларния прорез. Бавно придвижете иглата, като поддържате вакуум в спринцовката, докато се изтегли кръв. Разрезът на края на иглата трябва да бъде обърнат към сърцето - това увеличава вероятността за правилно поставяне на катетъра Опитайте се да държите иглата успоредна на равнината на леглото (за да избегнете пункция на субклавиалната артерия или плеврата);
Ако не уцелите вена, бавно изтеглете иглата под кожата, като поддържате вакуум в спринцовката. Изплакнете иглата и се уверете, че е проходима. Опитайте отново, като вземете посоката на инжектиране малко по-черепно.
Пункция на дясната феморална вена
Позицията на пациента на гърба, с валяк, поставен под задните части. Кракът трябва да бъде леко отстранен и обърнат навън. Определете Ripple феморална артерияпод ингвиналния лигамент: феморална венаразположени по-медиално. Третирайте кожата с антисептик и ограничете мястото на пункцията със стерилни кърпички. След това инфилтрирайте кожата и подкожната тъкан с 5 ml 1% разтвор на лидокаин. Изрежете кожата със скалпел с малко острие.
На 2 см под ингвиналния лигамент определете хода на феморалната артерия с два пръста на лявата ръка. Иглата се вкарва на 1 cm медиално от феморалната артерия под ъгъл 30° спрямо кожата и се насочва по хода на вената, като се поддържа вакуум в спринцовката, докато се получи кръв. Обикновено вената се намира на дълбочина 2-4 см от повърхността на кожата. Удобно е да използвате периферна игла като игла. венозен катетър G14-16, след като се увери, че прескача кондуктора.
Ако не откриете вена, бавно изтеглете иглата, като поддържате вакуум в спринцовката. Изплакнете иглата и се уверете, че е проходима. Опитайте отново, като насочвате иглата леко вдясно или вляво от първоначалното място на убождане.
Поставяне на катетър по Селдингер
Веднага след пробиване на вената се уверете, че кръвта влиза лесно в спринцовката. Изключете спринцовката, докато държите иглата на място. Опитайте се да поставите четката върху тялото на пациента, за да сведете до минимум риска от миграция на иглата от лумена на вената. Затворете павилиона на иглата с пръст, за да предотвратите навлизането на въздух;
Поставете гъвкавия край на водача в иглата. Ако има някакво съпротивление при придвижването на проводника, внимателно го завъртете и се опитайте да го придвижите напред. Ако това не помогне, отстранете металния проводник. Преоценете аспирацията на кръв от вената. Променете ъгъла на иглата или я завъртете, проверете притока на кръв в спринцовката. Опитай пак. Ако не е възможно да преминете пластмасовия проводник, за да избегнете срязване, той трябва да бъде отстранен заедно с иглата.
След като поставите водача във вената на половината от дължината му, извадете иглата. Преди да поставите разширителя, направете разрез на кожата със скалпел с малко острие; Въведете дилататора през водача. Опитайте се да приближите разширителя с пръсти до кожата, за да избегнете огъване на проводника и допълнително нараняване на тъканите и дори на вената. Не е необходимо да вкарвате дилататора в цялата му дължина, достатъчно е да създадете тунел в кожата и подкожна тъканбез проникване в лумена на вената. Отстранете разширителя и поставете катетъра. Изтрийте проводника. Извършете тест за аспирация. Свободният кръвен поток показва, че катетърът е в лумена на вената.
Проверка на правилната позиция на дисталния край на югуларния или субклавиалния катетър
Краят на катетъра трябва да е във вена кава. При високо разположение на катетъра в горната част на кухата вена, неговият край може да се опре в противоположната стена на вената, което затруднява извършването на инфузии и допринася за образуването на париетален тромб. Наличието на катетър в кухините на сърцето причинява ритъмни нарушения, увеличава риска от сърдечна перфорация.
Инсталирането на катетър под ЕКГ контрол ви позволява да оптимизирате позицията му и да намалите вероятността от усложнения.
1. Катетърът се промива с физиологичен разтвор. В катетъра се вкарва метален проводник, така че да не излиза извън катетъра (някои проводници имат специална маркировка). Или метална IM игла се вкарва през тапата на катетъра и катетърът се пълни със 7,5% разтвор. На иглата се поставя капачка;
2. Прикрепете гръдния проводник „V“ на електрокардиографа или кардиоскопа към иглата или водача с помощта на щипка тип „крокодил“. И включете режима олово на гърдите» на записващото устройство. Или свържете проводника на дясната ръка към дисталния електрод и включете втория (II) проводник на кардиоскопа или кардиографа;
3. Ако краят на катетъра е в дясната камера, виждаме високоамплитуден (5-10 пъти повече от обикновено) QRS комплекс на екрана на монитора. Бавно издърпвайки катетъра, виждаме намаляване на амплитудата QRS комплекс, но P вълната остава много висока, което показва, че катетърът е в атриума.
По-нататъшното издърпване на катетъра води до нормализиране на амплитудата на вълната Р. Издърпваме катетъра с още около 1 см - това е оптималното положение на катетъра в горната празна вена.
4. Закрепете катетъра към кожата с шев или лепяща лента. Нанесете стерилна превръзка.
Рентгенов контрол на позицията на централния катетър
След катетеризация на вътрешната югуларна или субклавиална вена трябва да се направи рентгенова снимка на гръдния кош, за да се потвърди правилната позиция на катетъра и да се изключи пневмоторакс. Ако пациентът е подложен на механична вентилация, рентгенографията се извършва веднага след катетеризацията. При независимо дишане на пациента - след 3-4 часа. При признаци на хемоторакс, пневмоторакс - незабавно се извършва рентгенография.
Определяне на правилната позиция на дисталния край на катетъра върху рентгеновата снимка
На предна рентгенова снимка на гръдния кош при възрастни краят на катетъра не трябва да е на повече от 2 cm под линията, свързваща долните краища на ключицата. Тази линия разделя горната празна вена на две секции, разположени под горната граница на перикарда и над нея. Ако катетърът се въведе в долната празна вена, краят му трябва да е под нивото на диафрагмата.
Усложнения
пункция на артерия
В случай на случайно пробиване на артерия, натиснете мястото на пробиване за 5-10 минути, след което повторете венепункцията.
Пневмоторакс/хидроторакс
Пациент на вентилатор може да развие напрегнат пневмоторакс. В този случай, дори и при малък пневмоторакс, е необходим дренаж на плевралната кухина. Ако пациентът е на спонтанно дишане, с малък пневмоторакс, се извършва динамично наблюдение. При големи, признаци на дихателна недостатъчност - дренаж на плевралната кухина.
Хидротораксът по-често се свързва с намирането на края на катетъра в плевралната кухина. Понякога течността може да бъде евакуирана през този неправилно поставен катетър чрез спускане на главата на маса или легло.
Пристрастие субклавиален катетървъв вътрешната югуларна вена
Позицията на катетъра трябва да се промени, тъй като въвеждането на хипертонични разтвори във вътрешната югуларна вена може да причини венозна тромбоза.
Чести камерни екстрасистоли или камерна тахикардия
Развитието на тези аритмии може да означава, че краят на катетъра е директно включен трикуспидна клапа. Издърпайте катетъра няколко сантиметра назад.
инфекция на катетъра
Най-честата инфекция Стафилококус ауреуси S. epidermidis,но при имунокомпрометирани пациенти грам-отрицателните пръчици или гъбички могат да станат причинители на инфекцията.
Явни признаци на инфекциякатетър: болезненост, зачервяване на кожата и гноен секрет на мястото на катетъра.
Възможна инфекция на катетъра: при наличие на треска или други системни признаци, но без признаци на инфекция на мястото на катетъра.
в във всички случаи катетърът трябва да се отстрани, и изпраща края му за бактериологична култура, предписва антибиотици.
UDC: 611.145.4 DOI: 10.12737/article_5947cff5110dc1.56102589
Пункция и катетеризация на субклавиалната вена
С.С. КИРЕЕВ*, Д.И. Умарова*, Л.Г. Варфоломеева*, И.В. ЛУБЯНСКИ", А.В. ЧЕБРИКОВ**
ФГБОУВПО „Тула Държавен университет“, медицински институт, ул. Болдина, 128, Тула, 300012, Русия
ул. Комсомолская, 26а, пос. Первомайски, Щекински район, Тулска област, 301212, Русия
Уместност. Катетеризацията на централната вена е доста често срещана процедура в много области на медицината, особено в анестезиологията и интензивното лечение. Анализирахме катетеризации на субклавиална вена в интензивното отделение на спешната болница и идентифицирахме успешни и неуспешни катетеризации на централна вена и усложнения, възникнали по време на манипулациите. наднормено теглопациенти и на фона на изкуствена белодробна вентилация. За да се предскажат техническите трудности при пункцията на субклавиалната вена, бяха проведени изследвания на трупове на пациенти, починали в клиниката. Патоморфологично е анализирана анатомията на субклавиалната вена и предполагаемите неуспешни пункции и катетеризации. Размерите и местоположението на субклавиалната вена се определят в зависимост от характеристиките на човешката физика. Изследванията по време на аутопсията разкриват зависимостта на местоположението на вената от пола на човека.
Ключови думиКлючови думи: субклавиална катетеризация, венозна анатомия, технически трудности на катетеризацията.
ПУНКЦИЯ И КАТЕТРИЗИРАНЕ НА ПОДКЛЮЧИЧНА ВЕНА S.S. КИРЕЕВ*, Д.И. УМАРОВА*, Л.Г. ВАРФОЛОМЕЕВА*, И.В. ЛУБЯНСКИ**, А.В. ЧЕБРИКОВ**
*Тулски държавен университет, Медицински институт, ул. Болдина, 128, Тула, 300012, Русия ** Бюро по съдебна медицина Щекински отдел, ул. Комсомолская, 26а, пос. Первомайски, Шекински район, Тулска област, 301212, Русия
абстрактно. Катетеризацията на централната вена е доста често срещана процедура в много области на медицината, особено в анестезиологията и интензивното лечение. Авторите извършиха анализ на катетеризацията на субклавиалната вена в интензивното отделение на интензивното отделение и разкриха успешна и неуспешна катетеризация на централната вена и усложнения в процеса на манипулация. Най-честите усложнения са били манипулации с наднормено тегло на пациента и с изкуствена вентилация. За да се предскажат техническите трудности при пункцията на субклавиалната вена, труповете са изследвани в клиниката на пациентите. Анализирана е патологично анатомията на субклавиалната вена и предполагаемата неуспешна пункция и катетеризация. Размерът и местоположението на субклавиалната вена се определят в зависимост от характеристиките на човешкото тяло. Изследванията на аутопсията на трупа разкриват зависимостта на местоположението на вената от пола на човека.
Ключови думи: субклавиална катетеризация, венозна анатомия, технически трудности на катетеризацията.
Въведение. Различни ситуации в клинична практикадиктуват необходимостта от достъп до централното венозно русло. Следователно проблемът с осигуряването на венозен достъп все още е актуален.
Най-често използваната е субклавиалната вена (SVC). Тази вена има доста голям диаметър (15-25 mm in
възрастни) и лесно се пунктира от супраклавикуларния и субклавиалния достъп, а също така най-често се използва за продължително поставяне на катетър.
Този подход може да бъде за предпочитане при пациенти с травма и съмнение за нараняване. цервикаленгръбначен стълб. Субклавиалният достъп е най-добре да се избягва при пациенти с
СПИСАНИЕ НОВИ МЕДИЦИНСКИ ТЕХНОЛОГИИ - 2017 - Т. 24, № 2 - С. 69-72
нарушение на съсирването, хеморагична диатеза, тъй като съдовете не са податливи на директен натиск след неволна артериална пункция.
Анатомия на местоположението на PV. Субклавиалната вена е в непосредствена близост до задната повърхност на средната трета на ключицата. Започва от долната граница на 1-во ребро, заобикаля го отгоре, отклонява се навътре, надолу и леко напред в точката на прикрепване към 1-во ребро на предния скален мускул и навлиза гръдна кухина. Зад стерноклавикуларната става те се свързват с вътрешната югуларна вена и образуват брахиоцефалната вена, която образува горната празна вена в медиастинума с едноименната лява страна. Пред субклавиалната вена (PV) е ключицата. Най-високата точка на PV се определя анатомично на нивото на средата на ключицата в горната й граница.
Достъпът до субклавиалната вена може да бъде субклавиален или надключичен. Първият е най-често срещаният. Въпреки широкото използване на субклавиалния достъп, честотата на свързаните усложнения, предимно пневмоторакс, остава висока. Има много точки за пункция и катетеризация на субклавиалната вена.
Широко използвана е точката Абаняк, която се намира на 1 см под ключицата по линията, разделяща вътрешната и средната трета на ключицата (в подключичната ямка). От моя собствен опит може да се намери точка (това е особено важно при пациенти със затлъстяване), ако вторият пръст на лявата ръка (с CPV вляво) се постави в югуларния прорез на гръдната кост, а първото и третото плъзгане по долния и горния ръб на ключицата, докато първият пръст навлезе в субклавиалната ямка. Иглата за пункция на PV трябва да бъде насочена под ъгъл от 45 градуса спрямо ключицата в проекцията на стерноклавикуларния възел между ключицата и 1 ребро (по линията, свързваща първия и втория пръст), не трябва да се пробие по-дълбоко.
Техника на субклавиална катетеризация:
1. Пациентът лежи по гръб, главата му е обърната в посока, обратна на избраната за катетеризация;
2. Определете чрез палпация мястото на прикрепване на страничната глава на стерноклеидомастоидния мускул към ключицата;
3. Вкарва се игла, поставя се на спринцовка, под ключицата, малко странично от прикрепването на страничната глава на този мускул с „разцепване“ (отрязване на върха на иглата) нагоре и се придвижва хоризонтално, като се държи траектория на въвеждане на иглата, точно под ключицата;
4. След като пробиете стената на вената, завъртете "скоса" на иглата на 3 часа от конвенционалния циферблат и поставете проводника, а след това и катетъра, като се уверите, че е във вената, като издърпате дръжката на спринцовката към себе си (се появява в спринцовката деоксигенирана кръв);
5. Проводникът се отстранява и катетърът се фиксира здраво към кожата с лигатура.
Необходимо е да се провери плътността на щепсела на катетъра и да се напълни катетъра с хепарин.
Техника на супраклавикуларна катетеризация:
1. Положението на пациента и ориентирите са
2. Мускулът и ключицата, пресичайки се, образуват ъгъл и иглата се вкарва точно по ъглополовящата на този ъгъл, задръжте "скоса" на иглата нагоре;
3. След пробиване на кожата повдигнете иглата и спринцовката под ъгъл 15° във фронталната равнина и придвижете напред, запазвайки дадената позиция на иглата;
4. Пункцията на стената на вената се извършва на дълбочина 1-2 cm, тъй като вената в супраклавикуларната област е разположена по-повърхностно, отколкото под ключицата;
5. Следващи стъпкиподобно на венозна катетеризация чрез субклавиален достъп.
Усложнения:
1. Поради технически грешки на пункцията. Пункция на двойна вена с образуване на хематом, пункция на субклавиална артерия, травма брахиалния плексус, пневмоторакс, увреждане на крайната част на гръдния лимфен канал, блокада на диафрагмалния нерв с новокаин.
2. Свързани с въвеждането на катетър. Невъзможност за напредване, отклонение във вътрешната югуларна вена, авулсия, случайна екстракция.
3. Причинени от инфузия. Въздушна емболия, прекомерно повишаване на централното венозно налягане, запушване на катетъра с тромб.
СПИСАНИЕ НОВИ МЕДИЦИНСКИ ТЕХНОЛОГИИ - 2017 - Т. 24, № 2 - С. 69-72
Целта на изследването е да се установи статистиката на усложненията от извършените катетеризации на субклавиалната вена. Да се изследват закономерностите на топографията на ФВ в зависимост от типа телосложение на човека.
Материали и методи на изследване. Според докладите на отделението за интензивно лечение № 2 на спешната болница на името на. Д.Е. Vanykin през 2016 г. са извършени 586 катетеризации на субклавиалната вена, от които 95% вдясно, 5% вляво. Възрастта на пациентите е от 18 до 84 години. Пациентите са приети в състояние на хеморагичен шок, както и със заболяване стомашно-чревния тракт. При изключително тежки състояния или в безсъзнание индикациите за катетеризация на субклавиалната вена са определени от лекарски консилиум. Съгласието за процедурата е взето от пациенти, подготвящи се за операция. Основните показания за инфузионна терапия и парентерално храненепри критични състоянияи подготовка за операция в следоперативния период.
Усложнения:
1.2 пневмоторакс;
2. При 10 пациенти неуспешна катетеризация вдясно;
3. При 12 пациенти е било затруднено прекарването на водача през катетъра;
4. 6 пациенти имат кървене от субклавиалната област;
5. Паравазален хематом при 12 пациенти.
Пилотното проучване беше
извършено върху 6 трупа от двата пола, извършено в помещенията на районния отдел на Щекино на Държавната здравна институция "BSME", разкри редица корелации между топографията на субклавиалната вена и типа на тялото.
При лица с мезо- и брахиморфен тип тяло ъгълът между осите на ключицата и PV е бил
Литература
1. Гусейнов A.Z., Киреев S.S. Основи на инфузионната терапия. парентерално и ентерално хранене. Санкт Петербург-Тула: Издателство на ТулГУ, 2014. 158 с.
2. Недашковски Е.В., Кузков В.В. Основи на интензивното лечение // Насоки на Световната федерация на дружествата на анестезиолозите, 2014 г. 457 p.
3. Невил Робинсън, Джордж Хол. Анестезиология
повече отколкото при лица с долихоморфно телосложение - съответно: 48°±3° ляво и дясно, 56°±3° ляво и дясно, 35°±4° ляво и дясно.
Разстояние от повърхността на кожата на границата на средната и средната трета на долния ръб на ключицата от париетална плевранад първото ребро варира от 2,5 cm при индивиди от долихоморфен тип до 3,3 cm с мезоморфна физика и до 3,6 cm с брахиморфна.
Дълбочината на вената от повърхността на кожата при хора с мезоморфна физика: 2,8 отдясно и 2,5 отляво; долихоморфно телосложение беше 1,7±0,2 cm отляво и отдясно; брахиморфен - 3,9±0,2 cm.
При анализиране на половите различия и диаметъра на вената при мъжете той е по-голям - 8,9 ± 0,3 mm, при жените - 8,0 ± 0,4 mm.
Заключение. Описаната модификация на пункционния достъп до субклавиалната вена в достатъчна степен гарантира срещу развитието на типични манипулационни усложнения, при условие че не само алгоритъмът на пункция, но и редица технически подробности се спазват стриктно.
По този начин определянето на вида на телосложението на пациента на подготвителния етап позволява да се намали процентът на неуспехите и усложненията по време на катетеризацията на субклавиалната вена, което е важно при хора с брахиоморфен и долихоморфен тип тяло.
CPV е доста сложна операция, която има свои собствени показания и противопоказания. При индивидуални характеристикипациент, нарушение на техниката на катетеризация, пропуски в грижата за катетъра, могат да възникнат усложнения с увреждане на пациента. Всички усложнения в без провалследва да се записват и разработват подробно в отдела.
Гусейнов AZ, Киреев SS. Osnovy инфузионна терапия. Парентерално "но и ентерално" но питание. Санкт-Петербург-Тула: Изд-во ТулГУ, 2014. Руски. Nedashkovskiy EV, Kuz "kov VV. Osnovy intensivnoy terapii. Rukovodstvo Vsemirnoy federatsii obshchestv anesteziologov; 2014. Руски.
Невил Робинсън, Джордж Хол. Анестезиология
СПИСАНИЕ НОВИ МЕДИЦИНСКИ ТЕХНОЛОГИИ - 2017 - Т. 24, № 2 - С. 69-72
gia sine qua non: как един анестезиолог да оцелее и да спаси живота на пациента. / Пер. от английски. изд. канд. пчелен мед. Науки А. М. Цайтлин. М.: Издателство БИНОМ, 2008. 224 с.
4. Малишев В.Д., Веденина И.В., Омаров Х.Т., Федоров С.В. Критерии за инфузионна терапия при остра хиповолемия // BC. 2005. № 9. С. 589
5. Киреев С.С., Асланян В.А., Гургенидзе В.Н., Асланян А.А., Антошина О.В. Екстраорганна детоксикация при пациенти с абдоминална инфекция // Бюлетин на нов медицински технологии. 2009. Т. 16, № 2. С. 98-99.
6. Киреев С.С., Соловьов А.Е. Етапи на апендикуларен перитонит при деца // Клинична хирургия. 1989. № 6. С. 1-4.
7. Сухоруков В.П., Бердикян А.С., Епщейн С.Л. Пункция и катетеризация на вени. Традиционни и нови технологии // Вестн. Интензивност тер. 2001. № 2. стр. 83-87.
8. Черних А.В., Исаев А.В., Вичинкин В.Г., Котюх В.А., Якушева Н.В., Левтеев Е.В., Малеев Ю.В. Пункция и катетеризация на субклавиалната вена: Учебно помагалоза студенти и лекари. Воронеж, 2001. 30 с.
sine qua non: kak anesteziologu vyzhit" samomu i skhranit" zhizn" bol" nomu . пер. s англ. шушулка червена. канд. мед. наук А. М. Цейтлина. Москва: "Издател "ство БИНОМ"; 2008. Руски.
Малишев В.Д., Веденина И.В., Омаров Х.Т., Федоров С.В. Критерии за инфузионна терапия при острой хиповолемия. РМЖ. 2005;9:589. Руски.
Киреев SS, Асланян VA, Гургенидзе VN, Асланян AA, Антошина OV. Vneorgannaya detoksikat-siya u bol "nykh s abdominal" noy infektsiey. Вестник нови медицински технологии. 2009; 16 (2): 98-9. Руски.
Киреев С. С., Солов "ев А. Е. Стадии на апендикулярния перитонит у дете. Клинична хирургия. 1989; 6: 1-4. Руски.
Сухоруков VP, Бердикян AS, Epshteyn SL. Пункция и катетеризация вен. Традиционные и нови технологии. Вестн. интензивност. тер. 2001;2:83-7. Руски.
Черних А. В., Исаев А. В., Вичинкин В. Г., Котюх В. А., Якушева Н. В., Левтеев Е. В., Малеев Ю. В. Пункция и катетеризация подключичной вени: Учебно-методическое пособие за студенти и врачи. Воронеж; 2001. Руски.