Периферно ентерално хранене. парентерално хранене. Определение за недохранване

парентерално хранене(PP) е въвеждането на хранителни вещества, необходими за нормалното функциониране на тялото директно в съдово легло(или други вътрешни среди). Това означава, че хранителните вещества, приложени като стерилни хранителни разтвори, влизат директно в кръвния поток и заобикалят стомашно-чревния тракт.

В тази статия ще ви запознаем с показания и противопоказания, видове, възможности и правила за приложение, възможни усложненияи продукти за парентерално хранене. Тази информация ще ви помогне да добиете представа за този метод на доставяне на хранителни вещества и можете да зададете на лекаря си всички въпроси, които може да имате.

Целите на предписването на PP са насочени към възстановяване и поддържане на киселинно-алкалния и водно-електролитния баланс и осигуряване на организма с всички необходими енергийни и градивни компоненти, витамини, микро- и макроелементи. Има 3 основни концепции за такова хранене. Според "Европейската концепция", създадена през 1957 г. от д-р A. Wretlind, и "американската концепция", разработена през 1966 г. от S. Dudrick, различните лекарства за PP се прилагат отделно по различни принципи. А според концепцията "всичко в едно", създадена през 1974 г., всички необходими мастни емулсии, електролити, аминокиселини, витамини и монозахариди се смесват преди инжектиране. Сега в повечето страни по света експертите предпочитат точно такова въвеждане на средства за PP и ако е невъзможно да се смесят каквито и да било решения, тяхната интравенозна инфузия се извършва успоредно с използването на V-образен проводник.

Видове

Има 3 вида парентерално хранене: пълно, смесено и допълнително.

PP може да бъде:

  • пълен (или тотален) - всички необходими вещества идват само под формата на инфузионни разтвори;
  • допълнителен - този метод допълва храненето чрез сонда или през устата;
  • смесено - едновременна комбинация от ентерално и парентерално хранене.

Показания

ПП може да бъде назначен в следните случаи:

  • невъзможността за приемане на хранителни вещества по перорален или ентерален път за една седмица при стабилни пациенти или за по-кратко време при пациенти с недохранване (обикновено с нарушено функциониране на храносмилателните органи);
  • необходимостта от временно спиране на храносмилането на храната в червата (например създаване на "режим на почивка" с);
  • значителни загуби на протеини и интензивен хиперметаболизъм, когато ентералното хранене не може да компенсира дефицита на хранителни вещества.

Противопоказания

ПП не може да се извърши в следните клинични случаи:

  • има възможност за въвеждане на хранителни компоненти по други начини;
  • върху лекарствата, използвани за ПП;
  • невъзможността за подобряване на прогнозата на заболяването чрез провеждане на ПП;
  • период на електролитни нарушения, шокови реакции или хиповолемия;
  • категоричен отказ на пациента или неговите настойници.

В някои от случаите, описани по-горе, използването на PP елементи е приемливо за интензивно лечение.

Как се прилагат лекарствата

За PP могат да се използват следните пътища на администриране (или достъп):

  • чрез инфузия в периферна вена (чрез катетър или канюла) - обикновено се извършва, ако такъв метод на хранене е необходим за 1 ден или с допълнително приложение на лекарството на фона на основния ПП;
  • през централна вена (чрез временно или постоянно централен катетър) - извършва се при необходимост от осигуряване на по-дълъг ПП;
  • алтернативен съдов или екстраваскуларен достъп (перитонеална кухина) - използват се в по-редки случаи.

При централен подход PP обикновено се извършва през субклавиалната вена. В по-редки случаи лекарствата се инжектират във феморалната или югуларната вена.

За PP могат да се използват следните начини на приложение:

  • циклично приложение за 8-12 часа;
  • продължително приложение за 18-20 часа;
  • денонощно въведение.

Основните видове лекарства

Всички средства за PP обикновено се разделят на две основни групи:

  • дарители на пластични материали - разтвори на аминокиселини;
  • донатори на енергия - мастни емулсии и разтвори на въглехидрати.

Осмоларност на лекарствата

Осмоларността на разтворите, прилагани по време на PN, е основният фактор, който трябва да се вземе предвид при този метод на хранене. Трябва да се има предвид, за да се избегне развитието на хиперосмоларна дехидратация. Освен това, когато се използват високоосмоларни разтвори, винаги трябва да се има предвид рискът от флебит.

Осмоларитетът на човешката плазма е 285-295 mosm/l. Това означава, че само разтвори, чийто осмоларитет е близък до тези физиологични параметри, могат да бъдат инжектирани в периферната кръв. Ето защо при извършване на PP се предпочитат централните вени, тъй като по-голямата част от използваните лекарства имат повече висока производителностосмоларност и въвеждането в периферната вена на вещества, чийто осмоларитет надвишава 900 mosm / l, е категорично противопоказано.

Граници на максималните инфузии


Допустимата скорост на приложение на различните разтвори за парентерално хранене е различна и зависи от техния състав.

При провеждане на ПП скоростта на получаване на разтвори зависи от състоянието на пациента и се регулира от тялото му. Когато предписва такива лекарства, лекарят решава поставения му проблем и стриктно спазва максималните дневни дози и скоростта на приложение на лекарства за PP.

Максималната скорост на въвеждане на разтвори за PP във вената е както следва:

  • въглехидрати - до 0,5 g / kg / h;
  • аминокиселини - до 0,1 g / kg / h;
  • мастни емулсии - 0,15 g / kg / h.

Желателно е инфузията на такива лекарства да се извършва дълго време или да се използват автоматични устройства - инфузионни помпи и линейни машини.


Принципи на парентералното хранене

За адекватен ПП трябва да се спазват следните правила:

  1. Разтворите на лекарства трябва да влизат в тялото под формата на компоненти, необходими за метаболитните нужди на клетките (т.е. под формата на такива хранителни вещества, които вече са преминали ентералната бариера). За това се използват протеини, въглехидрати и мазнини под формата на аминокиселини, монозахариди и мастни емулсии.
  2. Инфузиите на високоосмоларни лекарства се извършват изключително в централни вени.
  3. При провеждане на инфузия стриктно се спазва скоростта на приложение на инфузионните разтвори.
  4. Енергийните и пластичните компоненти се въвеждат едновременно (използват се всички основни хранителни вещества).
  5. Системите за интравенозна инфузия трябва да се сменят с нови на всеки 24 часа.
  6. Необходимите течности се изчисляват за стабилен пациент при доза от 30 ml/kg или 1 ml/kcal. При патологични състояния дозата се увеличава.

Разтвори на аминокиселини

В тялото практически няма резерви от протеини и при условия на интензивен метаболитен стрес човек бързо развива протеиново-енергийно недохранване. Преди това протеинови хидролизати, кръв, плазма и албумин бяха използвани за попълване на загубените протеини, но те имаха ниска биологична протеинова стойност. Сега разтвори на L-аминокиселини се използват за компенсиране на липсата на протеини в РР.

Потребността на организма от такива вещества се определя от тежестта на метаболитния стрес, а дозировката на лекарствата за ПП варира от 0,8-1,5 g/kg, а в някои случаи достига до 2 g/kg. Въведение повече високи дозиповечето експерти го смятат за неподходящо, тъй като такова дозиране ще бъде придружено от адекватно използване на протеини. Скоростта на приложение на тези лекарства трябва да бъде 0,1 g/kg на час.

Обемът на прилаганите разтвори на аминокиселини винаги се определя от необходимостта от постигане на положителен азотен баланс. Такива субстрати се използват изключително като пластмасов материал и следователно, когато се въвеждат, задължително се извършва инфузия на енергодаряващи разтвори. На 1 g азот се добавят 120-150 небелтъчни (мазнини и въглехидрати) килокалории енергоносители.

Фармацевтичните компании произвеждат аминокиселинни формулировки на лекарства за PN, ръководени от различни принципи. Редица разтвори са създадени на базата на аминокиселинен състав „картофено яйце” с най-висока биологична стойност, докато други препарати съдържат всички незаменими аминокиселини.

Освен това може да се въведе съставът на аминокиселинните разтвори:

  • електролити;
  • витамини;
  • янтарна киселина;
  • енергийни носители - ксилитол, сорбитол.

Няма абсолютни противопоказания за употребата на такива протеинови препарати. Употребата им е относително противопоказана в следните случаи:

  • ацидоза, водеща до нарушено използване на аминокиселини;
  • при нужда от ограничаване на течностите;
  • прогресивни тежки чернодробни патологии (но в такива случаи могат да се използват само специализирани решения).

Стандартни разтвори на аминокиселини

Съставът на такива средства включва незаменими и някои несъществени аминокиселини. Съотношението им е продиктувано от нормалните нужди на организма.

Обикновено се използват 10% разтвори, 500 ml от които съдържат 52,5 g протеин (или 8,4 g азот). Тези стандартни аминокиселинни разтвори включват следните лекарства:

  • аминоплазмен Е;
  • Аминостерил КЕ;
  • Вамин.

В някои протеинови препарати концентрацията е от 5,5 до 15%. В периферните вени могат да се инжектират нископроцентни разтвори (Infezol 40, Aminoplasmal E 5% и Aminosteril III).


Специализирани разтвори на аминокиселини

Тези лекарства съдържат модифициран аминокиселинен състав.

Има такива специализирани разтвори на аминокиселини:

  • с високо съдържаниеаминокиселини с разклонена верига и намалено съдържание на ароматни аминокиселини - Aminoplasmal Hepa, Aminosteril N-Hepa;
  • включващ предимно незаменими аминокиселини - Aminosteril KE-Nefro.


Донори на енергия

Групата на тези средства за ПП включва:

  • мастни емулсии;
  • въглехидратите са алкохоли и монозахариди.

Мастни емулсии

Тези фондове са най-печелившите доставчици на енергия. Обикновено калоричното съдържание на 20% мастни емулсии е 2,0, а 10% - 1,1 kcal / ml.

За разлика от въглехидратните разтвори за PP, мастните емулсии имат редица предимства:

  • по-малка вероятност от развитие на ацидоза;
  • високо съдържание на калории дори при малки количества;
  • липса на осмоларно действие и нисък осмоларитет;
  • намаляване на процесите на окисление на мазнините;
  • присъствие мастни киселини.

Въвеждането на мастни емулсии е противопоказано в следните случаи:

  • шоково състояние;
  • DIC;
  • хипоксемия;
  • ацидоза;
  • нарушения на микроциркулацията.

За PP се използват три поколения мастни емулсии:

  • I - дълговерижни емулсии (Lipofundin S, Liposan, Lipovenoz, Intralipid);
  • II - средноверижни мастни киселини (или триглицериди);
  • III - емулсии с преобладаване на Омега-3 мастни киселини (LipoPlus и Omegaven) и структурирани липиди (Structolipid).

Скоростта на приложение на 20% емулсии не трябва да надвишава 50 ml/час, а 10% - не повече от 100 ml/час. Обичайното съотношение на мазнини и въглехидрати, прилагани по време на ПП, е 30:70. Тази пропорция обаче може да се промени и да се увеличи до 2,5 g/kg.

Границата на максималната инфузия на мастни емулсии трябва да се спазва стриктно и да бъде 0,1 g / kg / h (или 2,0 g / kg / ден).

Въглехидрати

Именно въглехидратите се използват най-често в клиничната практика на PN. За това могат да бъдат предписани следните решения:

  • глюкоза - до 6 g / kg / ден при скорост на инжектиране 0,5 g / kg / h;
  • Инвертаза, фруктоза, ксилитол, сорбитол - до 3 g / kg / ден при скорост на инжектиране 0,25 g / kg / h;
  • Етанол - до 1 g / kg / ден при скорост на инжектиране 0,1 g / kg / h.

При частичен PP дозата на въглехидратите се намалява 2 пъти. При максимални дози е задължително прекъсване на приема за 2 часа.

Витамини и микроелементи

Корекцията на дефицита на такива вещества се извършва при необходимост при различни патологии. Като разтвори на витамини и микроелементи за ПП могат да се предписват следните препарати:

  • Vitalipid - прилага се заедно с мастни емулсии и съдържа мастноразтворими витамини;
  • Soluvit N - смесва се с разтвор на глюкоза и съдържа суспензия от водоразтворими витамини;
  • Cernevit - прилага се с разтвор на глюкоза и се състои от смес от водо- и мастноразтворими витамини;
  • Addamel N се смесва с аминокиселинни разтвори Vamin 14 или 18 без електролити, Vamin с глюкоза, Vamin 14 или с глюкоза в концентрация 50/500 mg/ml.

Дву- и трикомпонентни разтвори

Съставът на такива средства включва аминокиселини, липиди, глюкоза и електролити, избрани в необходимите пропорции и дози. Използването им има редица значителни предимства:

  • лекота и безопасност на употреба;
  • едновременно приложение;
  • намаляване на вероятността от инфекциозни усложнения;
  • икономическа полза;
  • възможността за добавяне на допълнителни витамини и микроелементи.

Такива разтвори се поставят в пластмасови системи "всичко в едно" и са разделени един от друг чрез секции, които при използване на лекарството се унищожават без усилие чрез обичайното усукване на торбата. В този случай всички компоненти на лекарството лесно се смесват помежду си и образуват смес, подобна на мляко. В резултат на това всички PN разтвори могат да се прилагат едновременно.

Дву- и трикомпонентните разтвори за ПП включват следните лекарства:

  • Nutriflex special - съдържа аминокиселини и разтвор на глюкоза;
  • OliClinomel No 4-550E - предназначен за приложение в периферни вени, съдържа електролити в разтвор на аминокиселини и калций в разтвор на глюкоза;
  • OliClinomel No 7-1000E - предназначен за инжектиране само в централните вени, съдържа същите вещества като OliClinomel No 4-550E;
  • OliClinomel - в три части на сака съдържа разтвор на аминокиселини, емулсия на мазнини и разтвор на глюкоза, може да се инжектира в периферни вени.

Проследяване на състоянието на пациента по време на парентерално хранене


Лицата, получаващи парентерално хранене, се нуждаят от редовно проследяване на редица кръвни показатели.

Пациентите на PN се проследяват редовно за следните параметри на кръвния тест:

  • натрий, калий, хлор;
  • коагулограма;
  • креатинин;
  • триглицериди;
  • белтък;
  • урея;
  • билирубин, ALT и AST;
  • магнезий, калций, цинк, фосфор;
  • B12 (фолиева киселина).

В урината на пациента се наблюдават следните параметри:

  • осмоларност;
  • натрий, калий, хлор;
  • урея;
  • глюкоза.

Честотата на анализа се определя от продължителността на PN и стабилността на състоянието на пациента.

Освен това ежедневно проследяване на кръвното налягане, пулса и дишането.

Възможни усложнения

При PP могат да се развият следните усложнения:

  • технически;
  • инфекциозен (или септичен);
  • метаболитен;
  • органопатологични.

Такова разграничение понякога е условно, тъй като причините за усложненията могат да бъдат комбинирани. Въпреки това, предотвратяването на появата им винаги се състои в редовно наблюдение на показателите за хомеостаза и стриктно спазване на всички правила за асептика, техника за настройка и грижа за катетри.

Технически усложнения

Тези последици от PP възникват, когато е неправилно създаден достъп за въвеждане на хранителни разтвори в съдовете. Например:

  • и хидроторакс;
  • разкъсвания на вената, в която е поставен катетърът;
  • емболия и други.

За да се предотвратят подобни усложнения, е необходимо стриктно спазване на техниката за инсталиране на интравенозен катетър за PN.

Инфекциозни усложнения

Такива Отрицателни последици PP в някои случаи са причинени от неправилна работа на катетъра или неспазване на правилата за асептика. Те включват:

  • катетърна тромбоза;
  • инфекции на катетъра, водещи до ангиогенен сепсис.

Предотвратяването на тези усложнения се състои в спазване на всички правила за грижа за интравенозен катетър, използване на защитни филми, силиконови катетри и постоянно спазване на правилата за стриктна асептика.

Метаболитни усложнения

Тези последствия от PN са причинени от неправилно използване на хранителни разтвори. В резултат на такива грешки пациентът развива хомеостазни нарушения.

При неправилно прилагане на аминокиселинни състави могат да възникнат следните патологични състояния:

  • респираторни нарушения;
  • азотемия;
  • психични разстройства.

При неправилно приложение на въглехидратни разтвори могат да възникнат следните патологични състояния:

  • хипер или;
  • хиперосмоларна дехидратация;
  • глюкозурия;
  • флебит;
  • нарушения на черния дроб;
  • дихателна дисфункция.

При неправилно приложение на мастни емулсии могат да възникнат следните патологични състояния:

  • хипертриглицеридемия;
  • непоносимост към лекарства;
  • синдром на липидно претоварване.

Органопатологични усложнения

Неправилната PN може да доведе до органна дисфункция и обикновено е свързана с метаболитни нарушения.

В следоперативния период нуждите на организма от протеини, мазнини, въглехидрати, електролити и витамини се осигуряват по ентерален път, включително хранене чрез сонда, поставена в стомаха или дванадесетопръстника, гастро или йеюностомия и парентерално - главно интравенозно. Ентералното хранене винаги е по-пълно, следователно при най-малката възможност те преминават към хранене през устата, поне частично.

Ентералното хранене в следоперативния период трябва да осигури максимално щадене на засегнатите органи, особено при операции на стомашно-чревния тракт, повишават устойчивостта му към възпаление и интоксикация, насърчават най-бързото зарастване на хирургическата рана. След големи операции на коремните органи се предписва гладуване за 1-2 дни (разрешено е изплакване на устата). В бъдеще те постепенно започват да дават най-щадящата храна (течна, полутечна, пюрирана), съдържаща достатъчно количество течност, лесно смилаеми протеини, мазнини, въглехидрати, минерални соли и витамини.

За да се предотврати метеоризъм, млякото и растителните влакна са изключени.

След резекция на стомаха на 2-ия ден от втората половина на деня е разрешено да се пият 250 ml течност на глътки. На 3-ия ден дайте 2 чаши течност (плодова напитка, бульон, вода) и едно сурово яйце. От 4-ия ден се предписва таблица № лак с изключение на ястия с мляко.

След пълно премахванестомашно парентерално хранене се извършва в продължение на 3-4 дни. При напускане на сондата на зърното се предписва ентерално приложение на течност от 2-3-ия ден след възстановяване на перисталтиката. От 4-5 дни пациентът се прехвърля на ентерално хранене. В същото време, през първия ден те дават да се пие 1 чаена лъжичка 200 ml преварена вода. В бъдеще храната се разширява по схемата, препоръчана за пациенти, претърпели резекция на стомаха.

След неусложнени операции на жлъчните пътищана първия ден ви е позволено да пиете. От 2-рия ден се предписва таблица номер 5а.

След резекция на дебелото черво пациентът може да пие на малки глътки през първия ден след операцията. От 2-ия ден се предписва маса номер 0 без хляб (лигавични пюрирани супи, слаб бульон, целувки, инфузия на шипка, чай с мляко). На 5-ия ден пациентът се прехвърля на хирургическа маса № 1 с бели бисквити. Тези схеми понякога се променят в зависимост от хода на следоперативния период.

Сондовото ентерално хранене се извършва по специални показания. Може да се използва като метод за следоперативна подготовка на пациенти, например с пилородуоденална стеноза, след ендоскопскисонда за зоната на стесняване, за предпочитане в началния участък на йеюнума; след пълно отстраняване на стомаха; след резекция на стомаха, усложнена от неуспех на шевовете на пънчето дванадесетопръстника.



По време на предоперативната подготовка диетата на сондата може да бъде доста широка: сметана, бульон, яйца, заквасена сметана, сокове, извара, разредена с мляко.

След операцията, например гастректомия, на 2-рия ден след процедурата, извършена по време на операцията в йеюнумпод анастомозата сондата на зърното се инжектира с 60 ml хипертоничен разтвор на натриев хлорид и 20 ml вазелиново масло. След 30 минути, с появата на перисталтика, се въвеждат 2 сурови яйца, след още 3 часа - 250 ml бульон и 50 g масло. След 3 часа - две яйца, сметана (мляко) до 250 мл. След 3 часа - 250 ml плодова напитка (компот, инфузия на сушени кайсии).

Така още на първия ден от ентералното хранене (2-ри ден след гастректомия) пациентът получава до 850 ml течност. На 3-4-ия ден количеството на едновременно приложената течност може да се увеличи до 300-350 ml. Общо се прилагат до 1,5-2 литра на ден, като се използват, наред с други неща, енпити - специално създадени хранителни смеси за ентерално хранене.

Парентералното хранене е показано, ако пациентът не може да се храни нормално или ако оралното хранене не отговаря на метаболитните нужди на организма. Парентералното хранене може да бъде пълноценно, когато осигурява дневните енергийни нужди на организма и нуждите от вода, електролити, азот, витамини и непълноценно, когато селективно попълва дефицита на организма от определени хранителни съставки. При нормални клинични условия, когато не е възможно бързо и точно да се определи нивото на действителния метаболизъм чрез консумация на кислород, препоръчително е да се ръководите от следните разпоредби при определяне на обема на парентералното хранене.



Необходимо е постоянно наблюдение на ефективността на парентералното хранене. Основните му критерии са: промяна в телесното тегло, азотен баланс, количество на общия циркулиращ албумин, съотношение A/G. Най-добрият критерийадекватността на парентералното хранене е състоянието на пациента.

Процедурата за изследване на пациенти на парентерално хранене.

3. Осмоларитетът на плазмата се изследва през първите 3-4 дни, след това 2 пъти седмично.

6. Общ анализ на кръвта и урината на всеки 3 дни.

7. Пациентът се претегля ежедневно: за това се използват специални електронни везни или креватни везни.

БИЛЕТ №10

1. ППКОМОЛПГК Показания, подготовка за операция, избор на метод хирургично лечениес остро гастродуоденално кървене.

Недохранване- състояние, което възниква в резултат на недохранване с дефицит в организма на някое от хранителните вещества (протеини, енергийни източници, витамини, макро- и микроелементи).

Статистика:

    При 50% от пациентите, хоспитализирани в болница, има тежки нарушения на хранителния статус, произтичащи от недохранване или наличие на хронични болестиособено стомашно-чревния тракт.

    При 20% от пациентите се диагностицира изтощение и недохранване.

    50% имат нарушения на липидния метаболизъм.

    90% имат признаци на хиповитаминоза.

    За 10 дни хоспитализация 60% от пациентите, претърпели операция или травма, губят 10% от телесното си тегло.

Хранителни разстройства при критични състояния

Травма, нараняване, загуба на кръв, изгаряния, операция водят до хиперметаболизъм, хиперкатаболизъм с нарушение на метаболизма на протеини, въглехидрати, мазнини. Основната характеристика на разстройствата е комбинация от рязко повишаване на нуждите на организма от протеиново-енергийни субстрати с тъканна толерантност към тяхното асимилиране.

    Нарушения на въглехидратния метаболизъм: хипергликемия в отговор на стрес, повишено окисление на глюкозата в тъканите, активна глюконеогенеза, глюкозен толеранс на периферните тъкани.

    Нарушения на протеиновия метаболизъм: ускорено разграждане на протеини, мобилизиране на аминокиселини от мускулите за чернодробна глюконеогенеза и протеинов синтез. Синтезът на протеини не компенсира нарастващия катаболизъм, което води до отрицателен азотен баланс. Резултатът е прогресивна загуба на тегло.

    Нарушения на липидния метаболизъм: повишено окисление на мазнините, активиране на липолизата, разграждане на мастната тъкан до мастни киселини.

    Нарушения на хормоналния метаболизъм: повишено освобождаване на адреналин, норепинефрин, гликоген и кортикостероиди. Рязко повишаване на основния метаболизъм.

Други причини за недохранване

    Намален апетит

    Нарушения на съзнанието

    Треска

    Диспептични разстройства

    Невъзможност за естествено хранене

    Увреждане или функционална недостатъчност на стомашно-чревния тракт.

Оценка на храненето

Степента на нарушение на хранителния статус се произвежда според конкретни показатели:

Антропометрични методи

    Индекс на телесна маса (индекс на Quetle) - съотношението на телесното тегло (kg) към височината (m) на квадрат - най-простият и най-информативен индикатор.

    Формула на Brock: индекс на телесна маса (kg) \u003d височина (cm) - 100.

    Обиколката на рамото на нивото на средната трета е показател за състоянието на мастните депа и мускулната маса.

    Дебелината на кожно-мастната гънка на триглавия мускул на рамото - отразява състоянието на резервната мазнина, измерва се в средата на разстоянието между главата на акромиона и олекранона на гърба на рамото.

Биохимични методи

    Определяне на общ протеин

    Определяне на албумин (надежден прогностичен маркер).

Имунологични методи

Определете броя на лимфоцитите в 1 ml. периферна кръв. С намаление - хранителни дефицити.

Парентералното хранене е един от видовете терапевтичен прием на храна, при който тялото на пациента се насища с енергийни ресурси, основни протеини, витамини и микроелементи, доставяни чрез въвеждане на специални инфузионни разтвори във вената. При такова хранене всички хранителни вещества незабавно навлизат в кръвния поток, заобикаляйки стомашно-чревния тракт. Парентералното хранене е задължително комплексно лечениепациент, който е загубил способността си да се храни нормално.

Концепцията за парентерално хранене

Това е поддържане на постоянен киселинно-алкален баланс в кръвта, тоест хомеостаза. Чрез венозно приложение в организма на пациента се доставят всички необходими хранителни вещества.

Това хранене е много важно при заболявания на храносмилателната система, които се нуждаят от реанимация, както и в следоперативния период.

След хирургична интервенцияима повишено разграждане на протеини поради:

  • висока нужда на тялото от енергия;
  • загуба на протеин през дренажи и повърхност на раната;
  • липса на правилно хранене, тъй като пациентът не може да яде балансирана диета след операцията;
  • производство на хормони на надбъбречната кора, като отговор на нараняване.

При парентерално хранене всички компоненти се доставят в тялото в правилните количества и тяхното асимилиране става незабавно.

Да се комплексна терапиябеше успешен, хранителните разтвори трябва да се прилагат своевременно и непрекъснато до края на възстановяването на нарушените функции. Те също трябва да бъдат адекватни по своя състав, съотношението на компонентите, енергийната стойност и обема на инжектираната течност.

Според вида на въвеждане на хранителни разтвори в съдовото легло, парентералното хранене може да бъде:

  • спомагателно - допълнение към естествения начин;
  • смесени - въвеждат се основните хранителни вещества;
  • пълен - всички нужди на тялото се попълват, включително електролити и вода.

Такова хранене може да бъде дълъг периодвреме, а според начина на въвеждане се класифицира, както следва:

  • интравенозно - през вени, които имат добър кръвоток;
  • интрааортно - разтворите се инжектират през пъпната вена;
  • вътрекостен - използват се кости с добър венозен отток.

Показания и противопоказания

Показания за пълно парентерално хранене най-често са нарушения на функционалността на дебелото или тънкото черво, тяхната обструкция или запушване на по-високо разположените отдели на стомашно-чревния тракт.

важно! Парентералното хранене се предписва при предположението, че неблагоприятните обстоятелства ще продължат повече от седмица.

Специални показания:

  1. Неукротимо повръщане - с химиотерапия, с тежка токсикоза през първата половина на бременността, с тежък панкреатит в остра форма.
  2. Тежка диария - с обем на изпражненията над 500 ml. Може да се наблюдава при спру или спру-подобни състояния, остър възпалителен процес в червата, при синдром на късото черво, при радиационен ентерит.
  3. тежък възпалителен процесв лигавиците на хранопровода.
  4. Паралитичен илеус – при обширни хирургични интервенции при коремна кухина, за сериозни наранявания.
  5. Чревна непроходимост - със сраствания, онкология, псевдообструкция, инфекциозни заболявания.
  6. Синдром на дебелото черво в покой - чревни фистули, болест на Korn, пропуски на анастомоза.
  7. Предоперативният период е изключително за тежко недохранване.

Периферното парентерално хранене е показано за период от не повече от 10 дни, предписва се в случай, че основната част от хранителните нужди могат да бъдат задоволени чрез ентерален метод. Предписва се главно при липса на протеини.

Интрадиализното парентерално хранене се предписва само при пациенти на хронична хемодиализа. В края на миналия век такова хранене се предписва само по строги показания.

Що се отнася до противопоказанията за парентерално хранене, те са както следва:

  • остро кървене;
  • хипоксемия;
  • дехидратация или хиперхидратация;
  • остра бъбречна или чернодробна недостатъчност;
  • значителни нарушения на осмоларитета, йонния баланс и CBS.

С повишено внимание този вид храна се предписва при заболявания на черния дроб, бъбреците, сърцето, белите дробове.

Приложни решения

Основните лекарства за парентерално хранене са:

  • протеинови хидролизати, разтвори на аминокиселини;
  • разтвори на въглехидрати;
  • мастни емулсии;
  • електролити;
  • витамини.

За да се усвоят качествено тези вещества, в схемата се включват анаболни стероидни хормони.

Дефицитът на протеин е много нежелано явление, така че е необходимо да се сведе до минимум възможността за неговото развитие. Ако това не може да се предотврати, е необходимо спешно да се възстанови азотният баланс. Това може да се постигне чрез въвеждане на аминокиселинни смеси и протеинови хидролизати в парентералната диета.

Най-често срещаните синтетични аминокиселини са:

  • Мориамин С-2;
  • Алвезин;
  • Вамин;
  • Freamin;
  • полиамин;
  • Азонутрил.

Мастните емулсии се въвеждат по време на парентерално хранене, тъй като те са висококалорични и енергийни препарати, освен това съдържат линолова, линоленова и арахидонова киселина.

Въглехидратните разтвори се използват поради факта, че представляват най-достъпния източник на енергия.

Необходимостта от вода за парентерално хранене се изчислява от количеството на екскрецията.

Електролитите са важни компоненти на общото парентерално хранене. Калият, фосфорът и магнезият са необходими за оптимизиране на азота в тялото, натрият и хлорът са необходими за киселинно-алкалния баланс и осмоларитета, калцият предотвратява деминерализацията на костната тъкан.

За запълване на нуждата от електролити се въвеждат следните среди:

  • Тризол;
  • лактсол;
  • ацезол;
  • изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Парентерално хранене при пациенти с рак

С онкология патологичен фокусзапочва да се конкурира за хранене с нормалните клетъчни елементи, така че раковите клетки растат по-бързо от здравите. В резултат на това нормалните клетки трябва да се поддържат от резерви, като мастна тъкан. Тези резерви обаче могат да подхранват и раковото огнище, в резултат на което ракът просто изяжда своя носител.

Най-често пациентите с рак могат да се хранят сами, но с течение на времето отказват да се хранят нормално и възникват редица проблеми:

  • дехидратация;
  • значителна загуба на телесно тегло;
  • отлагане на соли в бъбреците и пикочния мехур.

Доказано е също, че повечето противоракови лекарства, болката и депресията увеличават дефицита на енергия и протеин при пациенти с рак. Според модерни идеиТуморният процес възниква, когато метаболизмът е нарушен и се характеризира със следните явления:

  • намален глюкозен толеранс;
  • склонност към хипергликемия с развитие на хипогликемия;
  • намаляване на запасите от гликоген в мускулите и черния дроб;
  • изчерпване на мастните резерви;
  • мускулна дистрофия;
  • имуносупресия.

Подобни усложнения могат да бъдат предотвратени с помощта на Kabiven. Това е пластмасова торбичка, която съдържа хранителни вещества. Въвеждането се извършва интравенозно.

Справка! Агентът трябва да се прилага в продължение на 8-10 часа, ако е необходимо, витамини и инфузии на албумин могат допълнително да се инжектират в торбата с лекарството.

Недостатъкът на Kabiven е високата му цена. Но има подобни

епати. Например:

  • аминовен;
  • аминостерил;
  • Аминоплазмен.

Недостатъкът на тези лекарства е, че те съдържат само протеини, което означава, че въглехидратите и глюкозата ще трябва да се прилагат отделно.

За възстановяване на аминокиселините в тялото на болен от рак най-често се използват следните разтвори:

  • Инфезол 40;
  • Вамин 14;
  • Аминозол-800;
  • полиамин;
  • Неонутрин.

Показанията за пълно парентерално хранене в онкологията са както следва:

  • тежко недохранени пациенти след операция;
  • пациенти, които имат усложнения след операция;
  • пациенти, които са имали усложнения по време на консервативно лечение.

Рутинното пълно парентерално хранене не е показано при пациенти с рак.

Парентерално хранене за деца

В детска възраст може да се предпише парентерално хранене за:

  • тежък гастроентерит;
  • некротичен ентероколит;
  • идиопатична диария;
  • след операции на червата;
  • невъзможност за ентерално хранене.

Както при възрастен, парентералното хранене при дете може да бъде пълно, частично и допълнително. Храненето се извършва чрез въвеждане на необходимите разтвори във вената и може да продължи от няколко дни до няколко години.

Тъй като всякакви вени се използват за прилагане на разтвори, катетеризацията на големи съдове се извършва в детска възраст.

Що се отнася до препаратите за приложение, се използват протеинови разтвори, най-добрият от които е TSOLIPC за деца. Като енергиен субстрат се използва глюкозата, но могат да се използват и фруктоза, ксилитол, сорбитол, инвертна захар, диоли.

Възможни усложнения

Усложненията могат да бъдат свързани с инсталирането на катетър в централната вена:

  • пункция;
  • пневмоторакс;
  • въздушна емболия;
  • хеморагични усложнения;
  • въвеждане на катетър извън вена;
  • неправилно поставяне на катетъра;
  • нарушение на сърдечната честота.

Късни усложнения:

  • тромбоза, тромбоемболизъм;
  • хеморагичен;
  • инфекциозни;
  • механични - въздушна емболия, перфорация на вена.


Метаболитни усложнения:

  • водни и електролитни нарушения;
  • хипергликемия;
  • хипертриглицеридемия;
  • високи нива на азот;
  • излишък на аминотрансфераза.

Усложненията могат да бъдат избегнати чрез спазване на техниката и методологията за инсталиране на катетър за парентерално хранене, както и при правилното изчисляване на диетата.

За да бъде лечението успешно и пациентът постепенно да премине към нормална диета, е необходимо ежедневно да се прави кръвен тест, да се установи нивото на урея, глюкоза, течност и т.н. Два пъти седмично трябва да се вземат чернодробни тестове за определяне на количеството протеин в кръвта.

Парентералното хранене (от гръцки para - около + enteron - черво) е осигуряването на тялото с хранителни съставки (хранителни вещества), заобикаляйки стомашно-чревния тракт. Парентералното хранене може да бъде пълно, когато всички хранителни вещества се въвеждат в съдовото легло (пациентът дори не пие вода), частично (непълно), когато се използват само основни хранителни вещества (например протеини и въглехидрати), и спомагателно, когато храната през устата не е достатъчно и изисква добавяне.

Патофизиология на гладуването.В тялото на възрастен човек основният фактор, определящ нормалния баланс на метаболитните процеси, е съотношението между приема на храна и разхода на енергия.

Ако човек е лишен от храна, на първо място, съдържанието на глюкоза в кръвта намалява и в резултат на това секрецията на анаболния хормон инсулин. В същото време се увеличава секрецията на катаболния хормон глюкагон, който стимулира гликогенолизата в черния дроб. По този начин запасите от гликоген в черния дроб се изчерпват.

Започвайки от втория ден на гладуването, глюкагонът активира хормон-чувствителната липаза, която освобождава голямо количествомастни киселини, чието окисление повишава нивото на кетонните тела. Ако нивото на тяхното образуване надвишава скоростта на използване, се развива метаболитна ацидоза.

При продължително гладуване тъканните протеини стават източници на енергия. Първи се мобилизират лабилните протеини на стомашно-чревния тракт и циркулиращата кръв, след това се разпадат протеините на вътрешните органи и мускулите, а последни са протеините на нервната система.

По този начин гладуването в известен смисъл може да се разглежда като състояние, при което тялото се „самопоглъща“, за да задоволи енергийните си нужди.

Основните цели на парентералното хранене са:

  • осигуряване на тялото с енергия (въглехидрати, липиди, аминокиселини) и пластичен материал (аминокиселини);
  • поддържане на активна протеинова маса;
  • възстановяване на съществуващи загуби.

Показания за парентерално хранене. Показанията за парентерално хранене в болница включват:

  • гастроентерологични, Кога

    а) пациентът не може да се храни през устата (след наранявания и интервенции в областта на лицевия череп, на храносмилателен тракт);

    б) пациентът да не се храни през устата.

Случаи на препоръчително ентерално хранене се срещат в следоперативния период при пациенти с чревна непроходимост, панкреатична некроза, след хирургични интервенциивърху стомашно-чревния тракт, както и при възпалителни заболявания на червата (болест на Крон, неспецифични язвен колит, илеус);

  • метаболитни(критични състояния, придружени от хиперметаболизъм), когато храната през устата не покрива нуждите на тялото на пациента в критична ситуация.

Това се случва при наранявания на черепа и мозъка, тежки изгаряния, състояние на постоянен катаболизъм след обширни операции и наранявания, гнойно-деструктивни процеси с генерализиране на силно инвазивна инфекция. Парентералното хранене се препоръчва при дистрофична форма на застойна сърдечна недостатъчност, рехабилитация на дълбоко астенизирани пациенти, при тежки инфекциозни заболяванияс екстремен катаболизъм, при неврологични пациенти с разпространени лезии на нервната система - от инсулти до демиелинизиращи заболявания;

  • предоперативна подготовкапри пациенти за подобряване на резултатите от хирургическа интервенция в случаите, когато техните собствени протеиново-енергийни резерви са ограничени.

Постигането на описаните цели е възможно само ако са изпълнени следните условия: адекватно натоварване с течности, достатъчна маса от бързо смилаеми енергийни хранителни вещества, които осигуряват усвояването на достатъчно количество калиеви йони и условен протеин под формата на аминокиселини в количество най-малко 0,5 g / kg телесно тегло.

Преди започване на парентерално хранене трябва да се предприемат следните мерки:

  • елиминиране на хемодинамични нарушения;
  • запълване на дефицита на глобуларен обем, плазмен обем и обем на циркулираща кръв;
  • елиминиране на груби нарушения на киселинно-алкалното състояние;
  • подобряване на реологичните свойства на кръвта;
  • подобряване на макро- и микроциркулацията.

Изчисляване на необходимостта от парентерално хранене.Това изисква оценка на храненето на пациента. За да определите първоначалното ниво на хранене на пациента, използвайте индекса на масата и височината (MRI): MRI = MT (kg) / m 2 (височина).

Обикновено MRI е 21-25 kg / m 2; по-малко от 20 kg / m 2 означава отчетливо намаляване на храненето; 17 kg / m2 - значително намаляване на храненето; по-малко от 16 kg / m 2 - ограничаващо изчерпване.

Друг показателен индикатор за хранителния статус е съотношението на действителното телесно тегло (BW) към идеалното телесно тегло (BMI), изразено в%: BMI \u003d Височина (cm) - 100.

Намаляването на съотношението FMT / BMI до 80% означава слаба степен на протеиново-енергийна недостатъчност; намаление в рамките на 70-80% - умерена недостатъчност; намаление до 70% или по-малко - тежка степен на белтъчно-енергийно недохранване.

Един от най-полезните биохимични показатели за оценка на хранителния статус, ефективността на провежданата хранителна терапия е креатининът, 98% от който се съдържа в скелетни мускули, предимно под формата на креатинин фосфат. За изчисление мускулна масаизползвайте креатининовия индекс (IC) - съотношението на дневната екскреция на креатинин (g) към растежа (cm).

Нормален IR = 10,5. При слаба степен на протеиново-енергийна недостатъчност, IC = 9,5-8,4.

Определяне на енергийните нужди.Минималните енергийни разходи на тялото в условия на относително пълна физическа и емоционална почивка (в състояние на будност, на празен стомах) се определят като базална метаболитна скорост (БА).

OO \u003d 66,5 + (13,75 x M) + (5 x P) - (6,7 x B) , където M е телесно тегло (kg), P е височина (cm), B е възраст (години).

Също така е възможно да се използва опростена и съответно по-малко точна формула OO = 25 E M.

Изчисляването на действителната енергийна нужда на пациента (DPE) (kcal / ден) се извършва по формулата

DPE = OO x FA x FU x TF x DMT , където FA е коефициентът на активност: почивка на легло— 1,1; полулегло - 1,2; ходене - 1,3;

Коефициент на нараняване на FU: след леки операции — 1,1; големи операции- 1,3; перитонит - 1,4; сепсис - 1,5; множество травми - 1,6; черепно-мозъчна травма - 1,7;

TF, температурен фактор: 38.0°C, 1.1; 39,0°С - 1,2; 40,0°С - 1,3; 41.0 ° С - 1.4.

Тялото получава енергия главно от въглехидрати и мазнини. Окисляването на 1 g мазнини освобождава около 9 kcal (38 kJ), докато 1 g въглехидрати осигурява около 4 kcal (17 kJ), а 1 g протеин или аминокиселини осигурява около 5 kcal (23 kJ).

IN дадени са препоръчителните стойности на основните компоненти на парентералното хранене. Препоръките за дозите на аминокиселините, глюкозата, липидите и енергийното натоварване не зависят от вида на храненето: общо парентерално, ентерално или смесено.

Въглехидрати.В съвременното парентерално хранене се използва главно глюкоза, въпреки че според някои автори е възможно използването на фруктоза, сорбитол и ксилитол. Имайки предвид редица нежелани ефекти на глюкозата във високи концентрации (повече от 20%) върху киселинно-алкалното състояние (ацидоза), миокарда (инхибиране на неговата функция), употребата на разтвори на глюкоза в концентрация над 20-25% не се препоръчва. Максималната скорост на усвояване на глюкозата при венозно приложениее 0,75 g / kg за 1 ч. Превишаването на маркираната скорост на приложение на лекарството води до осмотична диуреза.

Сорбитолът се фосфорилира в черния дроб до фруктозо-6-фосфат. Инсулинът не действа нито върху сорбитола, нито върху фруктозата, което ги прави неинсулинозависими източници на енергия. При тяхното използване не възниква хипергликемична ацидоза, която се проявява в случаите, когато за парентерално хранене се използват препарати, съдържащи глюкоза.

Дневната нужда от глюкоза варира от 2 g / kg (поне, в противен случай глюкозата започва да се синтезира от аминокиселини) до 6 g / kg. Инсулинът се предписва в размер на 1 единица на 4-6 g глюкоза.

Използването на по-концентрирани разтвори на глюкоза (20-40%) е възможно при пациенти, изискващи ограничаване на обема на инфузията.

Аминокиселини и протеини.Определяне на дневната нужда от протеин. Между лабораторни показатели, отразяващи показателите на протеиновия метаболизъм, подчертават съдържанието на серумен албумин, трансферин, преалбумин и протеини, свързани с ретинол. Намаляването на серумната концентрация на тези протеини възниква в резултат на повишен катаболизъм и намален протеинов синтез. Лабилните протеини имат най-голяма информативна стойност. кратък периодполуживот - преалбумин.

Приблизително са дадени следните цифри за дневната нужда от протеин: минималното количество е 0,54 g / kg / ден, препоръчителното количество е 0,8 g / kg / ден; с повишен катаболизъм (катаболен статус) - 1,2-1,6 g / kg / ден.

Адекватността на дневния прием на протеини се оценява по стойността на азотния баланс (АБ), който определя разликата между приема и загубата на азот и се изчислява по следната формула:

AB (g) \u003d (количество консумиран протеин / 6,25) - (AM + 4) , където AM е съдържанието на азот в урината, събрана за 24 часа.

Коефициентът 6,25 отразява превръщането на съдържанието на азот в съдържание на протеин (6,25 g протеин съдържа 1 g азот). Изменение 4 взема предвид азота, който не се екскретира в урината. При диария, загуба на кръв или повишено отхвърляне на некротични тъкани, извънбъбречните загуби на азот се приемат равни на 6 g / ден.

Познавайки количеството на разградения протеин, човек също може да прецени дневна нуждав енергия, като се вземе предвид факта, че окисляването на 1 g протеин изисква от 150 до 180 kcal.

Съвременният стандарт е използването само на разтвори на кристални аминокиселини като протеинов компонент. Понастоящем протеиновите хидролизати са напълно изключени от клиничната практика на парентералното хранене.

Общата доза на приложените аминокиселини е до 2 g/kg на ден, скоростта на приложение е до 0,1 g/kg на час.

Няма общоприети изисквания (включително от СЗО) за аминокиселинни разтвори, но повечето препоръки за аминокиселинни разтвори за парентерално хранене включват следното:

  • разтворите трябва да съдържат всички основни аминокиселини (изолевцин, фенилаланин, левцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин и хистидин за пациенти с бъбречна недостатъчност и деца; тирозин, цистеин и таурин за деца);
  • разтвори трябва да съдържат поне 1/3 Не несъществени аминокиселини(оптимално - около 50%, т.е. съотношението незаменими/есенциални аминокиселини трябва да бъде около 1);
  • съотношението левцин / изолевцин трябва да бъде около 1,6 (не повече от 1,6!);
  • за пациенти с необходимост от ограничаване на обема на инфузия се предпочитат разтвори на аминокиселини с концентрация 10% или повече;
  • за пациенти със силен стрес разтворите на аминокиселини трябва да съдържат таурин.

Есенциалните аминокиселини включват изолевцин, фенилаланин, левцин, треонин, лизин, триптофан, метионин и валин. Изброените по-горе аминокиселини обаче са незаменими само за един здрав и възрастен организъм. Трябва да се има предвид, че в организма от въглехидрати се синтезират 6 аминокиселини - аланин, глицин, серин, пролин, глутаминова и аспарагинова киселина. Четири аминокиселини (аргинин, хистидин, тирозин и цистеин) се синтезират в недостатъчни количества.

Аминокиселините, въведени в тялото интравенозно, влизат в един от двата възможни метаболитни пътя: анаболния път, при който аминокиселините се свързват чрез пептидни връзки в крайни продукти - специфични протеини, и метаболитния път, при който се извършва трансаминиране на аминокиселини.

Аминокиселината L-аргинин допринася за оптималното превръщане на амоняка в урея, като същевременно свързва токсичните амониеви йони, които се образуват при протеиновия катаболизъм в черния дроб. L-ябълчната киселина е необходима за регенерирането на L-аргинин в този процес и като източник на енергия за синтеза на урея.

Наличието в препаратите на незаменими аминокиселини L-орнитин-аспартат, L-аланин и L-пролин намалява нуждата на организма от глицин.

Орнитинът стимулира индуцираното от глюкоза производство на инсулин и активността на карбамоил фосфат синтетазата, което допринася за повишено използване на глюкозата от периферните тъкани, синтеза на урея и, в комбинация с аспарагин, намаляване на съдържанието на амоняк.

В допълнение към "чистите" разтвори на аминокиселини има разтвори с енергийни и електролитни добавки.

От енергийните компоненти, освен глюкоза, могат да се добавят сорбитол или ксилитол, чието използване не се препоръчва от всички автори. Сорбитолът е по-добър разтворител на аминокиселини от глюкозата, тъй като не съдържа алдехидни и кетонни групи и следователно не се свързва с аминогрупи в комплекси, които намаляват ефекта на аминокиселините.

Така vamin EF съдържа глюкоза, аминозол, полиамин и химикс - сорбитол, инфезол 40 - ксилитол.

Редица стандартни разтвори на аминокиселини съдържат катиони Na+, K+, Mg+ и анион Cl-.

Натриевият йон е основният катион на извънклетъчната течност и заедно с хлоридния анион е основен елемент за поддържане на хомеостазата. Калиевият йон е основният катион на вътреклетъчната течност. Установено е, че положителен азотен баланс в организма при пълно парентерално хранене може да се постигне само при допълване с инфузионен разтворкалиеви йони.

Магнезиевият йон е важен за поддържане целостта на митохондриите и за възбуждане на импулс в мембраните. нервни клетки, миокарда и скелетните мускули, както и за преноса на високоенергийни фосфати по време на синтеза на аденозин трифосфат. При пациенти на дългосрочно парентерално хранене хипомагнезиемията често е придружена от хипокалиемия.

Електролитите съдържат следните разтвори на аминокиселини: аминозол, инфезол 40 и 100, аминоплазмен Е.

Добавянето на стандартни разтвори на аминокиселини с витамини от В комплекс (рибофлавин, никотинамид, пантенол и пиридоксин) се дължи на ограничените им запаси в организма и необходимостта от ежедневно приложение, особено при продължително общо парентерално хранене.

Специализирани разтвори на аминокиселини.При различни патологични състояния има особености в проявата на метаболитни нарушения. Съответно, количествената и качествена нужда от аминокиселини се променя, до появата на селективна недостатъчност на отделни аминокиселини. В тази връзка за патогенетично насочени метаболитно лечениеи парентерално хранене са разработени специални разтвори на аминокиселини (целеви аминокиселинни смеси), които се използват широко в клиничната практика.

Отличителна черта на аминокиселинните разтвори за пациенти с чернодробна недостатъчност (аминостерил N-hepa, aminoplasmal hepa) е намаляването на съдържанието на ароматни (фенилаланин, тирозин) аминокиселини и метионин с едновременно повишаване на съдържанието на аргинин до 6- 10 g/l и разклонени незаменими аминокиселини (валин, левцин, изолевцин) - до 43,2 g/l.

Количеството аргинин се увеличава, за да се осигури функцията на цикъла на урея и по този начин да се активира детоксикацията на амоняка в черния дроб и да се предотврати хиперамонемия. Изключването на ароматни аминокиселини от смесите се дължи на факта, че при чернодробна недостатъчност в плазмата концентрацията на ароматни аминокиселини и метионин се увеличава. В същото време концентрацията на аминокиселините с разклонена верига намалява. Увеличаването на транспорта на ароматни аминокиселини до мозъка засилва синтеза на патологични медиатори, които причиняват симптоми на чернодробна енцефалопатия. Въвеждането на лекарства с високо съдържание на незаменими аминокиселини с разклонена верига намалява тези прояви. Тъй като тези разтвори на аминокиселини съдържат всички основни и широк обхватнезаменими аминокиселини, те имат коригиращ ефект върху метаболитните процеси и се използват за парентерално хранене.

За парентерално хранене и лечение на пациенти с остра и хронична бъбречна недостатъчност се използват специални разтвори на аминокиселини: аминостерил КЕ нефро без въглехидрати, нефротект, нефрамин, с определено съотношение на аминокиселини. Съотношението на есенциалните и неесенциалните аминокиселини в такива разтвори е 60:40. В допълнение, препаратите от тази група съдържат осем незаменими аминокиселини и хистидин (5 g / l), което позволява намаляване на азотемията при приложение. Благодарение на взаимодействието на специално подбран спектър от аминокиселини с азотни остатъци, се произвеждат нови несъществени аминокиселини и се осъществява синтез на протеини. В резултат на това уремията намалява. Концентрацията на аминокиселини в такива разтвори е в рамките на 57%. Няма въглехидрати и електролити или количеството на електролитите в разтвора е минимално.

Мастни емулсии. Мастните емулсии са друг източник на енергия.

Мастните емулсии обикновено се използват в дългосрочни програми за хранителна подкрепа, особено когато парентералното хранене продължава повече от 5 дни и има нужда да се покрие дефицит на основни мастни киселини.

Есенциалните мастни киселини са градивните елементи на всички клетъчни мембрании допринасят за възстановяване на техните структури, пропускливост и осмотична устойчивост. В допълнение, ненаситените мастни киселини като прекурсори на простагландини, тромбоксани и левкотриени играят важна роля за възстановяване на метаболитните и газообменните функции на белите дробове, осигуряват транспорт на мастноразтворими витамини и са модулатори на имунните процеси.

В допълнение към хранителния ефект, мастните емулсии изпълняват и следните функции:

  • когато се използват, се решава въпросът за снабдяването на тялото с незаменими съставки като ненаситени мастни киселини (линолова и линоленова) и мастноразтворими витамини;
  • мастните емулсии потискат прекомерната липаземия при деструктивен панкреатит във фаза ендогенна интоксикация, тъй като мастните емулсии се разрушават от серумната липаза (V.K. Gostishchev et al., 1998);
  • мастни емулсии с хепарин се използват за възстановяване на белодробни сърфактанти при остро белодробно увреждане;
  • проучвания, проведени в САЩ (1996 г.), доказват взаимодействието на кръвните липопротеини с микробните ендотоксини и е установена възможността за използване на екзогенни липопротеини за детоксикация на тялото на пациента със сепсис.

В момента се предлагат няколко вида мастни емулсии.

  • Стандартните (конвенционални) мастни емулсии са мастни емулсии на базата на дълговерижни триглицериди: интралипид, липовеноза.
  • Физични смеси от емулсии на триглицериди със средна и дълга верига (липовеноза, липофундин MCT/LCT).
  • Мастни емулсии на базата на маслинови/соеви масла, структурирани липиди (структолипид).

Клиничните ефекти от използването на физическа смес от триглицериди със средна и дълга верига не се различават от мастните емулсии на базата на триглицериди с дълга верига. Мета-анализ от D. Heyland et al (2003) не показва предимство на физическата смес от триглицериди пред конвенционалните мастни емулсии.

Конвенционалните мастни емулсии, съдържащи дълговерижни триглицериди с 16-20 въглеродни атома, трябва да се считат за най-безопасни и трябва да се предпочитат като основна мастна емулсия, която в зависимост от състоянието на пациента може да бъде допълнена с емулсия на базата на рибено масло.

Дневната доза мастни емулсии е до 2 g / kg на ден, с чернодробна недостатъчност, енцефалопатия - до 1,5 g / kg на ден. Скоростта на приложение е до 0,15 g/kg/h.

Мастните емулсии са противопоказани в случай на нарушение метаболизма на мазнините, нарушения в системата на хемостазата, бременност, остър миокарден инфаркт, различни емболии, нестабилен диабетен метаболизъм, шок.

Усложнения на парентералното хранене.Сред усложненията на пълното парентерално хранене се отличават механични, метаболитни, гнойно-септични усложнения и алергични реакции.

Механичните усложнения са технически усложнения на централната венозна катетеризация (пневмоторакс, перфорация на субклавиалната вена/артерия, увреждане на гръдния кош). лимфен канал, хемоторакс, хидроторакс, паравазален хематом), различни видове емболия, тромбоза и тромбофлебит.

Метаболитните усложнения включват:

  • метаболитни нарушения: глюкоза - хипергликемия, хипогликемия, хиперкапния; мазнини - синдром на дефицит на есенциална мастна киселина, синдром на мастно претоварване; протеини - хиперамонемия;
  • чернодробна дисфункция;
  • електролитни нарушения;
  • състояния на дефицит (на витамини и микроелементи);
  • липса на ентерална стимулация;
  • ендотоксикоза.

Гнойно-септичните усложнения предполагат инфекция на мястото на инжектиране и генерализиране на инфекцията.

По този начин парентералното хранене може да се разглежда като фармакотерапия при метаболитни нарушения и единствен начин за задоволяване на енергийните и пластични нужди на организма в следагресивния период, които изискват специално подбрани състави от хранителни вещества.

Литература
  1. Ложкин С. Н., Свиридов С. В. Парентерално хранене. Нов подход към прилагането на парентерално хранене - технология "три в едно" // Consilium medicum. 2005 г. том 07 (6). www.consilium-medicum.com/media/consilium/05_06/478.shtml.
  2. Костюченко А. Л., Канючевски А. В. Съвременни възможности за парентерално хранене // Бюлетин за интензивно лечение. 1998 г.2 www.medi.ru/doc/8180203.htm.
  3. Пол Л Марино Интензивно лечение / ред. А. И. Мартинова. М.: Geotar Medicine, 1999. S. 471-509.
  4. Материали от XVI сесия на Академичната школа-семинар. А. М. Уголев " Съвременни проблемифизиология и патология на храносмилането. 2001. Т. XI. № 4. С. 102-109.
  5. Препоръки на AKE: Ентерална и парентерална хранителна поддръжка при възрастни. Австрийско дружество по клинично хранене, 2002 г.
  6. Соботка Л. (Изд.). Основи на клиничното хранене. Редактирано за курсове на ESPEN. Гален, 2-ро издание, Прага, 2000 г.
  7. A.S.P.E.N. Борд на директорите и Работната група за клинични насоки. Насоки за използванепарентерално и ентерално хранене при възрастни и педиатрични пациенти. JPEN 2002; 26: допълнение.
  8. Френскоезично дружество за парентерално и ентерално хранене. Периоперативно изкуствено хранене при планова хирургия при възрастни. консенсусно изявление. Clin Nutr 15: 223-229.
  9. Heyland D.K., Dhaliwal R.D., Drover J.W. et al. Канадски насоки за клинична практика за подпомагане на храненето при механично вентилирани, критично болни възрастни пациенти// J Парентерално ентерално хранене. 2003 г.; 27:355-373.

В. Г. Москвичев, Кандидат на медицинските науки
Р. Ю. Волохова
МГМСУ, Москва

Дял: