Pvbepiezp следоперативно управление на пациенти. ентерално, парентерално и ентерално хранене чрез сонда. процедурата за изследване на пациенти на парентерално хранене. Учебник: Поднормено тегло при хирургични пациенти и ролята на парентералното

Парентералното е специален вид терапевтично хранене, предназначено да осигури на тялото на пациента комплекс от необходими протеини, витамини, енергийни ресурси и микроелементи, които са част от специални инфузионни разтворичрез въвеждането им във венозната система.

В резултат на това горните хранителни вещества попадат в кръвния поток, заобикаляйки стомашно-чревния тракт.

концепция

Парентералното хранене е задължително комплексна терапияпациенти, които са загубили способността си да се хранят самостоятелно или по обичайния начин.

Може да възникне необходимост от парентерално хранене:

  • Поради травма, лицево-челюстна операция или хирургична интервенция на органите на храносмилателния тракт, пациентът не може да приема храна през устата.
  • Когато ядете храна през устата на пациента (например по време на или по време на обостряне на панкреатит), има голяма вероятност от влошаване на вече съществуващо хронично заболяване.
  • Хранителните вещества, доставяни през устата, не са достатъчни за пациента и той има остра нужда от допълнителна хранителна подкрепа.

Благодарение на парентералното хранене нуждите на тялото на болен човек от енергия и протеини могат да бъдат осигурени за дълго време. Съставът на инфузионните разтвори, въведени в съдово леглопациентите, принадлежащи към различни възрастови групи или страдащи от различни заболявания, се различават значително.

При адекватно парентерално хранене смъртността и продължителността на престоя на пациентите в интензивното отделение са значително намалени.

Видове

В момента се използват следните видове парентерално хранене:

  • Обща сума(или цялостна), при която в съдовото русло на пациента се инжектира венозно пълен набор от хранителни вещества, осигуряващи жизнената дейност на организма, представена чрез енергийно снабдяване, микроелементи, вода, пластмаси, витамини, електролити, вещества. които стимулират абсорбцията на инфузионни разтвори. Тъй като водата е част от инфузионния разтвор, пациент, който е на пълно парентерално хранене, не трябва да пие.
  • Частичен(или непълно), което включва интравенозно приложение само на определени хранителни вещества (например въглехидрати и протеини).
  • Допълнителен(или спомагателно), характеризиращо се с комбинация от парентерално хранене със сонда или орално. Този вид хранителна подкрепа на организма се използва в случаите, когато приемът на хранителни вещества през устата е недостатъчен.
  • смесен, осигуряваща комбинация от два вида клинично хранене: парентерално и ентерално.

цели

Парентералното хранене е предназначено да осигури безопасен прием на смес от основни хранителни вещества в тялото на пациента в количество, което съответства на неговите жизнени нужди, без да причинява нежелани усложнения.

Основните цели на парентералното хранене са:

  • При осигуряване на тялото на пациента с енергия и комплекс от хранителни вещества (представени предимно от въглехидрати, протеини и мазнини).
  • В предотвратяване на разграждането на протеина и в поддържане на количеството му в тялото на пациента в определени стойности.
  • При възстановяване на ресурсите на тялото, загубени по време на заболяването.

Показания и противопоказания

Основата за назначаването на пълно парентерално хранене е наличието на:

  • сериозни наранявания, заболявания, остри на някои части на стомашно-чревния тракт, тежки (през пред- и следоперативния период);
  • умствена анорексия (тежка психично заболяване, принуждавайки пациента да откаже храна и провокира силно изтощение на тялото);
  • остър панкреатит и гнойно-септични усложнения на заболявания на стомашно-чревния тракт.

Частично парентерално хранене може да се предпише на пациенти с:

  • изгаряния;
  • (най-тежкото инфекциозно състояние, провокирано от навлизане в кръвния поток патогенни микроорганизмии продукти от тяхната жизнена дейност);
  • гнойно-септични усложнения на наранявания, придружени от нагнояване на рани и проникване на патогенна микрофлора в кръвния поток;
  • заболявания, характеризиращи се с дефицит на протеин в резултат на нарушения, свързани с храносмилането и усвояването на храната;
  • лъчева болест (сложно заболяване, възникващо под въздействието на радиоактивно облъчване, при което се наблюдава увреждане различни органии системи);
  • хронични възпалителни процеси (например с остеомиелит или белодробен абсцес);
  • тежки патологии на кръвта (например с онкологично заболяване, характеризиращо се с дегенерация на левкоцитите в злокачествени клетки);
  • кома, придружена от загуба на съзнание, нарушаване на жизненоважни органи и инхибиране на централната нервна система (централна нервна система).

Парентералното хранене е противопоказано при пациенти:

  • алергични към отделните компоненти на използваните инфузионни разтвори;
  • способни да приемат храна по физиологично адекватен начин;
  • по време на периода на хиповолемия (патология, характеризираща се с намаляване на обема на кръвта, циркулираща през съдовете), електролитни нарушения или шокови състояния;
  • страдащи от патологии, при които използването на този вид хранителна подкрепа на тялото не е в състояние да подобри прогнозата на заболяването.

Как се депозират средства?

Парентералното хранене принадлежи към категорията на сложните медицински процедури, които - в съответствие с протокола - могат да бъдат включени само от квалифициран медицински екип, състоящ се от реаниматор, фармацевт, терапевт, опитна медицинска сестра и диетолог.

При прилагането на парентералното хранене един от ключовите въпроси е осигуряването на безопасен и максимално удобен достъп.

В условията на съвременните клиники могат да се използват следните възможности за достъп:

  • За да се осигури краткотрайно (през деня) парентерално хранене, инфузионният разтвор се инжектира през канюла или катетър в периферната вена на ръката.
  • За прилагане на по-дълго - повече от четири седмици - парентерално хранене, инфузионните разтвори се прилагат през една от централните вени (кавална, субклавиална или югуларна) с помощта на меки катетри на системата Broviak, Hickman и Groshong. Произведени от силикон и закрепени подкожно с маншет от Dacron, тези тунелиращи венозни катетри имат един или два канала, снабдени с пластмасови капачки на винт. Инсталирането на централен венозен катетър (при задължителен контрол на флуороскопия) може да се извърши само от квалифициран специалист. Най-търсената от централните вени е субклавиалната; бедрена и югуларна венане се използват толкова често.
  • Използването на алтернативни екстраваскуларни и съдови достъпи (през перитонеалната кухина) се използва много по-рядко.

Парентералното хранене може да се извършва в режим:

  • денонощна администрация;
  • циклично приложение (в рамките на 8-12 часа);
  • продължително приложение (в рамките на 18-20 часа).

Правила за провеждане

Прилагането на парентерално хранене трябва да се извършва в строго съответствие с редица правила:

  • Разтворите, въведени в тялото на пациента, трябва да бъдат под формата на хранителни вещества, които вече са преминали ентералната (през стомашно-чревния тракт) бариера, така че жизненоважните хранителни вещества (мазнини, протеини и въглехидрати) влизат в него под формата на мастни емулсии, аминокиселини и прости въглехидрати (монозахариди).
  • Вливането на висококалорични концентрирани разтвори на аминокиселини и въглехидрати се извършва само в големи централни вени, тъй като тяхното вливане в периферни вени, които имат малък диаметър и ниска скорост на кръвния поток, е изпълнено с възпаление съдови стении развитие на тромбофлебит. В големите вени, поради високата скорост на кръвния поток, инжектираните хипертонични разтвори се разреждат бързо, което значително намалява вероятността от възпаление и тромбоза.
  • При извършване на инфузия е необходимо стриктно да се следи скоростта на инфузия на хранителния разтвор.
  • Въвеждането на пластични и енергийни хранителни вещества трябва да се извършва едновременно.
  • При пълно парентерално хранене е наложително да се включат глюкозни концентрати в състава на инфузионните разтвори.
  • Смяната на системите, предназначени за интравенозна инфузия с нови, трябва да се извършва на всеки 24 часа.
  • Определянето на количеството течност, необходимо за стабилен пациент, се извършва в размер на 30 ml на kg телесно тегло. При тежки патологии дозата може да се увеличи.

Видеото ще ви разкаже за принципите на предписване и провеждане на парентерално хранене:

Решения

Препаратите за парентерално хранене са разделени на две категории:

  • разтвори на аминокиселини (наричани донори на пластмасов материал);
  • въглехидратни разтвори и мастни емулсии (наречени енергийни донори).

Въглехидрати

Въглехидратите са най-търсените хранителни вещества, използвани в практиката на парентералното хранене. Те се предписват под формата на разтвори:

  • Глюкоза (до 6 g / kg на ден). Скоростта на приложение е 0,5 g/kg/h.
  • Етанол (до 1 g / kg на ден). Скоростта на приложение е 0,1 g/kg/h.
  • Сорбитол, инвертаза, ксилитол, фруктоза (до 3 g/kg на ден). Скоростта на приложение е 0,25 g/kg/h.

За прилагане на частично парентерално хранене дозата на въглехидратите се намалява наполовина.

Мастни емулсии

Мастните емулсии са сред най-ефективните доставчици на енергия. Калоричното съдържание на 20% препарати като правило е 2 kcal / ml, а 10% - 1,1 kcal / ml.

Мастните емулсии, използвани в парентералното хранене, могат да бъдат представени от:

  • Препарати "Intralipid", "Lipofundin C", "Lipovenoz", "Liposan", свързани с първото поколение дълговерижни емулсии.
  • Средноверижни мастни киселини (триглицериди), които са представители на второ поколение.
  • Емулсии от трето поколение, в които преобладават структурирани липиди (например в препарата "Structolipid") и омега-3 мастни киселини (както в препаратите "Omegaven" и "Lipoplus").

20% мастни емулсии могат да се инжектират в тялото на пациента със скорост не повече от 50 ml/h, а 10% - до 100 ml/h.

Аминокиселини

Тъй като човешкото тяло няма способността да създава протеинови резерви, при интензивен метаболитен стрес, пациентът изпитва бързо развитие на протеиново-енергийна недостатъчност.

В миналото, в опит да се попълнят изгубените протеини, в тялото на пациента се инжектираха кръв, албумин, плазма и протеинови хидролизати, които имаха доста ниска протеинова стойност.

Понастоящем разтворите на аминокиселини ефективно се справят със задачата за попълване на протеиновия дефицит при парентерално хранене.

Стандартен

Химическата формула на тези лекарства съдържа както взаимозаменяеми, така и незаменими аминокиселини. В клиничната практика на парентералното хранене най-често се използват 10% разтвори на лекарства:

  • "Вамин".
  • "Аминоплазмен Е".
  • "Аминостерил КЕ".

Концентрацията на протеин в някои препарати може да варира между 5,5-15%. Допустимо е въвеждането на нископроцентни разтвори на препарати Infezol 40, Aminosteril III и Aminoplasmal E 5 в периферните вени.

Специализиран

Препарати от този тип, характеризиращи се с променен аминокиселинен състав, са представени от разтвори:

  • "Aminosteril N-Hepa" и "Aminoplasmal Hepa", съдържащи голямо количество аминокиселини с разклонена верига и значително по-малко количество ароматни аминокиселини.
  • "Aminosteril KE-Nefro", който включва изключително незаменими аминокиселини.

Витамини и микроелементи

В състава на инфузионните разтвори, предназначени за парентерално хранене, е необходимо ежедневно да се включват водоразтворими форми на витамини от всички групи и микроелементи (представени от цинк, манган, селен, хром и мед).

За да се елиминира дефицитът на горните вещества при парентерално хранене, в момента се използват микроелементи и витаминни препарати:

  • "Cernevit", който е смес от мастно- и водоразтворими витамини, прилагани заедно с разтвор на глюкоза.
  • "Vitalipid N", съдържащ комплекс от мастноразтворими витамини.
  • „Адамел Н“. Преди да се въведе в тялото на пациента, той се смесва с разтвор на глюкоза или с аминокиселинните препарати "Вамин 14" или "Вамин 18".
  • "Soluvit N" - препарат, съдържащ суспензия от водоразтворими витамини и смесен с 5, 10 или 20% разтвор на глюкоза преди инфузия.

Дву- и трикомпонентни разтвори

Разтворите от този тип са опаковани в дву- или трикамерни пластмасови контейнери с прегради, които по време на употреба на лекарството лесно се унищожават чрез усукване на опаковката.

Всички съставки на лекарството се смесват заедно, образувайки смес, наподобяваща мляко. В резултат на това всички разтвори, съдържащи се в опаковката, могат да се прилагат едновременно.

Двукомпонентни контейнери, съдържащи комбинация от разтвор на аминокиселини и разтвор на глюкоза, са представени от препарати:

  • Нутрифлекс Плюс 48/150 (аминокиселинно съдържание 48 g/l; глюкоза - 150 g/l).
  • Нутрифлекс Пери 40/80.
  • Нутрифлекс 70/240.

Трикомпонентни системи, състоящи се от три секции, съдържат: разтвор на аминокиселини, разтвор на глюкоза и мастна емулсия, включително омега-3 мастни киселини. Трикомпонентните разтвори включват препарати:

  • "Oliklinomel N4-550E", предназначен за приложение в периферните вени.
  • "Oliklinomel N7-1000E", предназначен за инжектиране изключително в централните вени.

Парентерално хранене при пациенти с рак

Парентералното хранене на пациенти с рак се извършва с помощта на капкомери. Раздробени на най-малки частици, хранителните вещества, съставляващи инфузионните разтвори, се инжектират директно във венозното легло.

Лекарствата, използвани за парентерално хранене на онкоболни са:

  • балансирани разтвори на протеини и аминокиселини;
  • солни разтвори;
  • дарена кръв;
  • разтвори на глюкоза с добавяне на витамини и микроелементи;
  • протеинови хидролизати.

Парентералното хранене при онкологични заболявания - когато е възможно - се използва заедно.

При деца

Показанията за назначаване на парентерално хранене при деца са почти същите като при възрастни. Понякога пълното парентерално хранене може да бъде единственият начин за хранене на малък пациент.

Всяка вена може да се използва за парентерално хранене, но малките деца имат инвалиддостъп до вената. Във връзка с тях най-често се използва катетеризация на големи вени по Seldinger.

За да попречите на бебето да се отърве от катетъра, Специално вниманиедават му надеждна външна фиксация.

Прилагането на дългосрочно общо парентерално хранене (особено при по-големи деца) понякога е възможно през периферните вени.

Най-приемливият енергиен субстрат за парентерално хранене на деца - като най-физиологичен източник на енергия - е глюкозата.

Не по-малко търсени са мастните емулсии. За парентерално хранене на деца често се използват разтвори на ксилитол, фруктоза, сорбитол и инвертна захар.

В клинични условия парентералното хранене на малки пациенти може да се извършва както по скандинавската система, която включва използването на мазнини и глюкоза като енергийни източници, така и по системата Dadrik, която позволява използването само на глюкоза.

Най-популярните лекарства, използвани за парентерално хранене на деца, са:

  • Аминокиселинни смеси: "Levamin-70", "Aminosol", "Izovac", "Polyamine", "Friamin", "Aminon", "Moriamin", "Amigen", "Vamin".
  • Мастни емулсии: "Липозин", "Интралипид-20%", "Липофундин-S", "Липофундин-S 20%".

Мониторинг на пациента

Пациентите, приемащи парентерално хранене, се нуждаят от постоянно наблюдение на определени характеристики на кръвта:

  • нива на хемоглобин и глюкоза;
  • съдържанието на хлор, калий и натрий;
  • количеството албумин;
  • съдържанието на фосфор, магнезий, цинк и калций;
  • коагулограми;
  • количеството триглицериди;
  • съдържание на урея и креатинин;
  • нивото на билирубина и ендогенните ензими AST и ALT;
  • киселинно-алкален баланс;
  • нива на фолиева киселина.

При оценката на анализа на урината, лекуващият лекар на първо място ще обърне внимание на:

  • стойността на неговия осмоларитет (този показател характеризира концентрационната функция на бъбреците);
  • ниво на урея;
  • количеството калий, натрий и хлор;
  • нивото на глюкозата.

Честотата на изследването зависи от това колко стабилно е състоянието на пациента, както и от продължителността на парентералното хранене.

Проследяване на пулса, кръвното налягане и характеристиките на дишането се извършва ежедневно.

Усложнения

Усложненията, произтичащи от парентералното хранене, могат да бъдат разделени на няколко групи.

Технически

  • емболия;
  • хидро- и пневмоторакс;
  • разкъсване на вената, носеща катетъра.

Единственият начин за предотвратяване на подобни усложнения е най-стриктното спазване на метода за инсталиране на катетър за парентерално хранене.

инфекциозен

Инфекциозните усложнения, причинени от неспазване на правилата за асептика или неправилно използване на катетъра, могат да бъдат представени от:

  • тромбофлебит и катетърна тромбоза;
  • катетърни инфекции, които могат да провокират появата на ангиогенен сепсис - най-опасната патология, наблюдавана при 5% от пациентите, приемащи парентерално хранене.

Предотвратяването на инфекциозни усложнения се състои в стриктно спазване на основните принципи на асептиката и правилата за грижа за инсталиран интравенозен катетър.

метаболитни

Причината за появата на метаболитни усложнения, изпълнени с нарушения на хомеостазата (способността да човешкото тялоза регулиране на телесната температура, количеството вода и нивото на въглероден диоксид), е неправилното използване на хранителни субстрати.

Неправилното прилагане на разтвори на аминокиселини може да причини:

  • респираторни усложнения;
  • умствени отклонения;
  • азотемия ( високо съдържаниев кръвта на азотни метаболитни продукти, екскретирани от бъбреците).

Грешките при въвеждането на въглехидратни разтвори могат да провокират развитието на:

  • хипогликемия (патология, характеризираща се с намаляване на нивата на кръвната захар);
  • хипергликемия (състояние, придружено от необичайно високо ниво на глюкоза в кръвта);
  • хиперосмоларна кома (изключително опасно състояние, придружено от загуба на съзнание и нарушаване на функционирането на всички системи на тялото);
  • глюкозурия (нарушение, характеризиращо се с наличие на захар в урината);
  • дихателна дисфункция;
  • флебит (възпаление на венозните стени);
  • (дехидратация).

Нарушаването на правилата за въвеждане на мастни емулсии е изпълнено с появата на:

  • синдром на претоварване с мазнини;
  • хипертриглицеридемия (повишени нива на триглицериди в кръвната плазма на празен стомах);
  • непоносимост към тези лекарства.

Органопатологични

Грешките при прилагането на парентералното хранене провокират множество метаболитни нарушенияи са виновници за дисфункция на вътрешните органи.

Органопатологичните усложнения, причинени от неправилна употреба на въглехидратни разтвори, могат да бъдат представени от:

  • появата на хипогликемия (в случай на предозиране на инсулин, инжектиран в разтвор на глюкоза);
  • увеличаване на минутния обем на дишане (така нареченото количество въздух, вентилиран от белите дробове за една минута при тихо дишане) при недохранени пациенти.

Органопатологичните усложнения, причинени от неправилно приложение на мастни емулсии, могат да бъдат разделени на две групи: ранни и късни.

Ранните усложнения, възникващи в отговор на въвеждането на хранителни разтвори, могат да бъдат представени от:

  • появата на алергична реакция;
  • недостиг на въздух;
  • силно главоболие и световъртеж;
  • цианоза на лигавиците и кожата(цианоза);
  • повишено изпотяване;
  • болка в гърба;
  • повишена телесна температура;
  • появата на възпаление в областта на инфузията.

Късните органопатологични усложнения, дължащи се на неправилна употреба на мастни емулсии, най-често се проявяват като:

  • левкопения (патологично състояние, характеризиращо се с намалено ниво на левкоцити в общия клетъчен състав на кръвта);
  • (уголемяване на черния дроб);
  • холестаза (патология, придружена от намаляване на потока на жлъчката в дванадесетопръстника);
  • спленомегалия (анормално уголемяване на далака);
  • тромбоцитопения (заболяване, характеризиращо се с рязко намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта).

Вероятността от усложнения е особено висока при прилагането на дългосрочно парентерално хранене. В този случай пациентите могат да получат:

  • заболявания на жлъчния мехур, причинени от нарушение на състава на жлъчката и намаляване на нейното контрактилна функция;
  • (дефицит на витамини);
  • нарушения на кръвосъсирването, причинени от липса на витамин К;
  • остеопороза, чийто виновник е нарушен метаболизъм на витамин D;
  • тежък дефицит на микроелементи.
Хареса ли ви статията?Споделете с приятелите си в социалните мрежи:

Във връзка с

Съученици


И се абонирайте за актуализации на сайта в

Ентерално или парентерално храненепоказан при невъзможност за пълноценно хранене през устата. Неадекватното хранене допринася за повишена постоперативна смъртност, което е свързано с лошо зарастване на рани и повишена чувствителност към инфекции. Недохранването може да е резултат от неадекватна диета, малабсорбция, загуба на протеин или повишен катаболизъм; това води до увеличаване на обема на извънклетъчната течност и намаляване на свързването с плазмените протеини, което се проявява чрез промени във фармакокинетиката на лекарствата. Функцията на ензимите и основният метаболизъм са намалени; повишава гликогенолизата, както и количеството на циркулиращите свободни мастни киселини. Синтезът на протеини намалява, дихателните и скелетните мускули отслабват, може да се появи кардиомиопатия. Доброто хранене на пациентите, оперирани от фрактура на шийката на бедрената кост, може да намали престоя им в болницата средно с 1 седмица. Освен това се наблюдава намаляване на смъртността от пейо-опиоиди.

Определение за недохранване

Загубата на тегло не е ценен индикатор за недохранване при хирургични пациенти.
1. Серумен албумин (< 35 г/л) - неспецифический показатель недостаточного питания.
2. Измерването на обиколката на предмишницата е по-селективен метод.
3. Юмручният тест е специфичен и лесно възпроизводим метод за определяне на малнутриция.
4. Извършва се динамометрия на недоминантната ръка.
5. Количеството урея и креатинин в дневната урина помага да се определи нуждата от азот.

Ентерално хранене

Минималната дължина на тънките черва, необходима за усвояване на ентералното хранене (при нормална дължина на дебелото черво) е 25 см. Този сегмент от червата ще се увеличи и ще се адаптира към усвояването, ако бъде стимулиран с храна; ентералното хранене трябва да продължи през първите етапи на лечението, дори ако е усложнено от диария.

Ентералното хранене може да се осигури чрез сонда или ентеростома. Предимствата му са икономичност, физиология и липса (относително) на усложнения. За неговата ефективност обаче е необходимо да се запази функцията на стомашно-чревния тракт.

Идеално ентерално хранене- 2000 ml/ден изомоларни течности, които трябва да съдържат 2000 kcal енергия и 70 g протеин, за да задоволят нуждите на възрастен в покой. Лактозата не трябва да се включва в състава му, тъй като лактазата е необходима за нейния метаболизъм, а при недохранени пациенти има дефицит на този ензим. Храната трябва да съдържа бързо смилаеми олигозахариди и олигопептиди, към които се добавят минерални соли и витамини. Произвежданите смеси за ентерално хранене имат следните общи компоненти:
1. Протеин, получен предимно от мляко и базиран на казеин;
2. Липиди, получени от растително масло и включително наситени и ненаситени мазнини, както и есенциални мастни киселини като линоленова киселина;
3. Въглехидрати, обикновено под формата на малтодекстрини.

Пълно парентерално хранене (TPN)

При липса на функция на червата, храненето трябва да се прилага интравенозно. Ако е възможно, PPP се извършва чрез специална система, инсталирана при строги асептични условия с образуване на подкожен канал. Режимът на хипералиментация е нежелателен: количеството на приетата храна трябва точно да съответства на дневните метаболитни нужди. Необходимостта от протеин се изчислява, като се раздели количеството урея в дневната урина (в mmol/l) на 30. По същия начин можете да определите дневната нужда от азот (в грамове). При прости операции при възрастни е приблизително 9 g / ден, със сепсис - до 15 g / ден, с тежки нараняванияи изгаряния - до 20 г / ден.

Всеки грам азот е еквивалентен на 100-125 kcal енергия. Източникът на енергия може да бъде глюкоза или мазнина, но твърде много глюкоза увеличава респираторния коефициент (RQ) и може да доведе до нарушена белодробна функция. С оглед на това енергията се осигурява от 1/3 от мазнини и 2/3 от въглехидрати. Intralipid може да причини хиперлипидемия, да се натрупва върху филтрите на устройствата за хемофилтрация и върху електродите на газовите анализатори.

Мониторингът на PPP включва определяне на нивата на FPP, калций, фосфат, OAK, съсирване и кръвна захар 2 пъти седмично. Може да е необходим инсулин за поддържане на нормогликемия и е необходимо по-редовно проследяване на кръвната захар. Ежедневният баланс на азота се осигурява от достатъчен прием на протеини, а ежедневното измерване на концентрацията на издишания CO2 позволява да се оцени адекватността на храненето. Ежемесечно трябва да се проследява съдържанието на фолиева киселина, витамин Bi2, цинк, магнезий и желязо в кръвния серум. Могат да се извършват и функционални тестове, като мускулна динамометрия.

Синдром на прехранване

Това е рядко усложнение при прехранване на пациенти със силно недохранване. Синдромът се проявява остро кардиопулмонална недостатъчности неврологична декомпенсация. Характеризира се с дълбока хипофосфатемия (< 0, 32 ммоль/л) и обусловлен ускоренной утилизацией глюкозы в цикле Кребса. Поэтому у больных с выраженными нарушениями питания ППП следует проводить постепенно.

Хранителни смеси

Много центрове вече имат способността да правят свои собствени PPP смеси. Приготвят се при стерилни условия в абсорбатор. Всички съставни разтвори могат да се смесват, без липидите да се издигат на повърхността на сместа. Индивидуалните нужди от електролит се задоволяват чрез добавяне на подходящи разтвори. Осмоларността на такива хранителни смеси обикновено е 1000 mosm/L, така че те се вливат в централните вени.

Ключови въпроси:

    • Хипертермия
    • хипертония
    • Хипотензивна анестезия
    • Инхалационни анестетици
    • вродена патология
    • Интравенозни анестетици
    • Интубация при пациенти в съзнание
    • Трудна интубация
    • Лапароскопия
    • Ларингектомия
    • Лазерна операция
    • Анестезия при пациенти с чернодробно заболяване
    • Ефектът на анестезията върху черния дроб
    • Миастения гравис
    • Миотония
    • Спешни торакоабдоминални операции при новородени
    • Спешна коремна хирургия при новородени
    • невроанестезия
    • Невромускулна блокада
    • Азотен оксид
    • затлъстяване
    • Анестезия в офталмологията
    • Ортопедична операция
    • Кислород
    • Пейсмейкъри
    • Анестезия в педиатрията: ключови моменти
    • Анестезия в педиатрията: практически препоръки
    • Следоперативно облекчаване на болката
    • Аналгезия, контролирана от пациента
    • Феохромоцитом
    • Физика в анестезиологията
    • порфирия
    • Работно положение на пациента
    • Кървене след тонзилектомия
    • Прееклампсия
    • Бременност: физиологични промени
    • Анестезия по време на бременност
    • Бременност: цезарово сечение
    • Премедикация
    • прогресивно неврологично заболяване
    • Белодробен оток
    • Белодробни усложнения на обща анестезия
    • Стеноза на пилора
    • Бъбречна недостатъчност и анестезия
    • Ревматоиден артрит
    • Системи за почистване
    • Скоринг системи за оценка на състоянието на пациента
    • Седация в интензивно лечение
    • сърповидно-клетъчна анемия
    • спинална анестезия
    • нараняване на гръбначния стълб
    • Стерилизация на оборудването
    • Реакция на стрес при операция
    • засмукване

Организирането на правилното хранене винаги допринася за бързото възстановяване на пациента. Това се дължи на факта, че тялото започва да получава достатъчно вещества, които са необходими за клетъчно възстановяванепатологично променени органи. При необходимост може да се използва парентерално хранене. Ако функции храносмилателната системаспасен, тогава се използва ентерално хранене на пациентите.

Сред пациентите, приети в болница, 20-40% са с намалено хранене. Важно е, че тенденцията към влошаване на недохранването ясно се вижда през периода на хоспитализация. Понастоящем няма "златен стандарт" за оценка на нивото на човешкото хранене: всички подходи характеризират резултата ("какво се е случило"), а не индивидуалните хранителни параметри. Клиницистите се нуждаят от метод, който да помогне за разпознаването, оценката и лечението на пациент с протеиново недохранване, както и с други дефицити, за отделни хранителни вещества.

Отслабване за 1 месец повече от 10%.

Индекс на телесна маса под 20 kg/m2.

Невъзможност за хранене повече от 5 дни.

Техника на спомагателното хранене

Ентерално хранене чрез сонда

Спомагателно ентерално хранене чрез сондамалки глътки през сламка. Разработени са много методи за рехидратираща терапия за пациенти с изразена загуба на течности, ентеростомия с обилно отделяне и синдром на късо черво. Специалните хранителни смеси включват препарати с едно хранително вещество (например протеини, въглехидрати или мазнини), елементарни (мономерни), полимерни, както и предназначени за лечение на специфична патология.

Хранене през сонда или ентеростома. Когато стомашно-чревният тракт остава функционален, но пациентът не може или няма да може да се храни през устата в близко бъдеще, този подход предлага значителни предимства. Има редица методи: назогастрално хранене, назоеюнално хранене, чрез гастростомия, йеюностомия. Изборът зависи от опита на лекаря, прогнозата, приблизителната продължителност на курса и какво подхожда повече на пациента.

Меките назогастрални сонди може да не се отстраняват няколко седмици. Ако храненето трябва да се извърши за повече от 4-6 седмици, е показана перкутанна ендоскопска гастростомия.

Хранене на пациента през сонда

Хранене през назоеюнална сонда понякога е показано при пациенти с гастропареза или панкреатит, но този метод не гарантира защита срещу аспирация и са възможни грешки при въвеждането на сондата. Винаги е най-добре адаптираното мляко да се прилага като дълготрайна капкова, а не като болус (болусът може да причини рефлукс или диария). Храненето на пациента през сондата трябва да се извършва под наблюдението на медицинския персонал.

Когато се налага ентеростомия, обикновено се предпочита перкутанна ендоскопска гастростомия, въпреки че често се използва хирургична или рентгеново направлявана гастростомия. Йеюналната сонда може да бъде вкарана чрез водач през съществуваща гастростомна тръба или чрез осигуряване на независим хирургически достъп.

повсеместно приложение ендоскопски методИнсталирането на гастростомия значително улесни грижите за пациенти с инвалидизиращи заболявания, като прогресивна невромускулна патология, включително инсулти. Процедурата е свързана с относително чести усложнениятака че трябва да се направи от опитен техник.

Ентерално хранене

Болният човек яде повече, ако му се помага по време на хранене и в случай, че има възможност да яде каквото иска. Не бива да се противоречи на желанието на болния близки и приятели да му носят храна.

Предпочитание трябва да се даде на ентералното хранене, тъй като все още не са създадени препарати, които да включват всички хранителни вещества. Освен това някои хранителни компоненти могат да навлязат в човешкото тяло само по ентерален път (например късоверижни мастни киселини за лигавицата на дебелото черво се доставят поради разграждането на фибрите и въглехидратите от бактериите).

Парентералното хранене е изпълнено с усложнения, свързани с бактериално замърсяване на системите за въвеждане на разтвори

парентерално хранене

Достъп през периферни или централни вени. Парентералното хранене, ако се извършва неправилно, е изпълнено с развитие на животозастрашаващи усложнения.

При използване на съвременни лекарства за парентерално хранене могат да се използват само катетри, инсталирани в периферните вени кратко време(до 2 седмици). Рискът от усложнения може да бъде сведен до минимум чрез задълбочеността на процедурата за катетеризация, спазването на всички правила за асептика и използването на нитроглицеринови пластири. Ако централен катетъртрябва да бъде поставен през периферен достъп, трябва да използвате медиалната сафенозна вена на ръката на нивото на кубиталната ямка (избягвайте поставянето на катетър през страничната вена сафенаръката, тъй като се свързва с аксиларната вена под остър ъгъл, което може да затрудни придвижването на катетъра отвъд тази точка).

Принципи на парентералното хранене

При състояния, при които има твърде къс участък от червата, способен да абсорбира хранителни вещества (тънко черво с дължина под 100 cm или дължина под 50 cm с непокътнато дебело черво), е необходимо парентерално хранене. принципите на парентералното хранене на пациентите са описани по-долу.

Показан е при чревна обструкция, освен когато е възможно ендоскопско преминаване на сонда за ентерално хранене през стеснена част на хранопровода или дванадесетопръстника.

Показан е при тежък сепсис, ако е придружен от чревна непроходимост.

Външната фистула на тънките черва с обилна секреция, която рязко ограничава процеса на усвояване на храната в червата, прави необходимостта от парентерално хранене.

Пациентите с хронична чревна псевдообструкция се нуждаят от парентерално хранене.

Изчисляване на нуждата от хранителни вещества и избор на начин на хранене

При повишаване на телесната температура на пациента с 1 градус по Целзий нуждите нарастват с 10%. Трябва да се има предвид физическа дейностболен. Съответно те правят промени в изчисленията:

  • В безсъзнание - основен метаболизъм.
  • С изкуствена вентилация на белите дробове: -15%.
  • В съзнание, активност в леглото: +10%.
  • Физическа активност в рамките на отделението: + 30%.

Ако е необходимо телесното тегло на пациента да се увеличи, добавете още 600 kcal на ден.

Протеиново парентерално хранене

Средната нужда от протеин се изчислява чрез азот в грамове (g N) на ден:

  • 9 g N на ден - за мъже;
  • 7,5 g N на ден за жени;
  • 8,5 g N на ден - за бременни жени.

Необходимо е да се осигури висококачествено протеиново парентерално хранене на пациентите. Енергийните разходи на човек по време на заболяване често се увеличават. Така че, при осигуряването на азот до максимум, т.е. 1 g азот на всеки 100 kcal е необходим на пациенти с изгаряния, сепсис и други патологии, характеризиращи се с повишен катаболизъм. Ситуацията се контролира чрез проследяване на екскрецията на азот с урея.

Въглехидрати

Глюкозата почти винаги е доминиращият източник на енергия. Необходим е за кръвните клетки, костния мозък, бъбреците и други тъкани. Глюкозата е основният енергиен субстрат, който осигурява функционирането на мозъка. Скоростта на инфузия на глюкозен разтвор обикновено се поддържа на ниво не повече от 4 ml/kg на минута.

мазнини

Липидните емулсии действат и като доставчици на енергия необходими за тялотомастни киселини, включително линолова и леноленова. Никой не може да посочи точно процента калории, които трябва да се приемат под формата на мазнини, но се смята, че поне 5% от общия прием на калории трябва да се осигурява от липиди. В противен случай ще се развие дефицит на мастни киселини.

Нужда от електролити

Броят на необходимите милимоли натриеви йони се определя от телесното тегло и тази цифра се счита за базова цифра. Към това трябва да се добавят регистрираните загуби.

Основната нужда от калий също се определя, като се вземе предвид телесното тегло в килограми - броят на милимола / 24 часа.Изчислените загуби се добавят към него:

  • Калций - 5-10 mmol на ден.
  • Магнезий - 5-10 mmol на ден.
  • Фосфати - 10-30 mmol на ден.
  • Витамини и микроелементи.

Ерпулева Ю.В., Лекманов А.У.

ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ НА ПАРЕНТЕРАЛНОТО ХРАНЕНЕ В ПЕДИАТРИЯТА

На децата клинична болница№ 9 им. Г.Н. Сперански; Федерална държавна институция "Московски изследователски институт по педиатрия и детска хирургия на Министерството на здравеопазването и социалното развитие"

Ерпулева Ю.В., Лекманов А.У.

основни принципи на парентералното хранене в педиатрията (препоръки на европейското дружество по парентерално и ентерално хранене (espen))

Статията отразява модерни подходиза назначаване на парентерално хранене при деца с интензивно лечение. Дадени са препоръките на ESPEN, препоръчани за употреба при деца, включително тези в интензивното отделение. Представени са дозировките на макроелементите, витамините и микроелементите, препоръчани за употреба. Описани са най-честите усложнения при парентералното хранене, както и методите за тяхното предотвратяване и отстраняване.

Ключови думи: изкуствено хранене, парентерално хранене с разтвори на аминокиселини, мастни емулсии, витамини, микроелементи.

През последните години използването на парентерално хранене (ПН) при педиатрични пациенти придоби огромна популярност, което се превърна в един от основните компоненти интензивно лечениеинтензивни пациенти. При деца в критични състоянияима бързо развитие на хиперметаболизъм с рязко увеличаване на енергийните нужди. Острият дефицит на хранителни вещества и енергия повишава чувствителността на тялото на детето към развитието на инфекциозни усложнения, което води до увеличаване на продължителността и цената на стационарното лечение. Ето защо е необходимо да се повдигне въпросът за възможно най-ранното назначаване на парентерално или ентерално хранене (EN).

Основните енергийни нужди (BEP) отразяват метаболитната активност на тялото за поддържане на живота (дишане, сърдечен ритъм, телесна температура и др.). Нужди за

Съвременният подход към парентералното хранене при деца в интензивно отделение е описан в тази статия. Насоките на ESPEN в педиатричната практика са представени специално, предоставяйки информация за дозирането на макронутриенти, витамини и микроелементи. Обсъждат се и възможните усложнения и мерките за тяхната профилактика и лечение.

Ключови думи: парентерално хранене, аминокиселини, липиди, въглехидрати, витамини, микроелементи.

на страдащо дете в енергия, течности и електролити зависи от възрастта (Таблица 1), компенсаторните резерви на тялото, физическите и допълнителни разходи, свързани с травма, операция, сепсис, треска, учестено дишане, сърдечна честота и др.

Европейското дружество за ентерално и парентерално хранене (^SPEN) разработи клинични и практически препоръки за хранителна подкрепа, включително PN, използвани при деца, които остават в интензивно отделение и реанимация от 2-3 дни.

Препоръките се основават на текущата работа с преобладаване на проспективни рандомизирани контролирани проучвания (RCT). Освен това бяха използвани други национални и международни препоръки. Всички препоръки за нивото на доказателства бяха оценени по скала от 1 (измерено

детска хирургия, анестезиология и реанимация

Таблица 1. Енергийни и водно-електролитни потребности на децата

Има нужда от недоносени бебета Бебета

Енергия, kcal/kg/ден 120-130 130-140

Вода, ml/kg/ден 150-250 120-200

Електролити, mmol/kg/ден

калций 0,6-0,8 0,5-0,6

фосфор 1,0-1,2 1,2-1,3

магнезий 0,3-0,4 0,4-0,5

натрий 2,0-3,0 2,0-3,0

калий 3,0-3,5 3,0-4,0

мета-анализ на RCT) до 4 (експертно мнение) и сортирани от A (поне един мета-анализ на RCT) до D (проучвания на ниво 3-4).

Кратка историческа справка. Идеята за директно вкарване на течности в кръвния поток възниква през 1616 г. и принадлежи на откривателя на кръвоносната система Уилям Харви. Въпреки това, само 40 години по-късно (1656 г.), основателят на Английското кралско научно общество, Кристофър Рен, за първи път се опитва да приложи интравенозно бира и вино на кучета, използвайки гъше перо, свързано с пикочния мехур на прасето. През 1869 г. И.Р. Тарханов в Русия и Конхайм в Германия, използвайки 0,5- и 1% разтвор на натриев хлорид, показаха високата си ефективност при шок от загуба на кръв, като извършиха пълна подмяна на кръвта на жаби. По-късно през 1880 г. И.Р. Тарханов успешно повтори същия експеримент върху куче. Впоследствие (1920-1931) идеята за интравенозно преливане на мастни частици е разработена от японски учени Ямакава, Номура и Сато. Те създадоха мастни емулсии от растителни масла, който обаче не е получил последващи клинично приложение.

През 1930г постепенно въвеждане в клиничната практика на интравенозно приложение на протеинови хидролизати като необходим компонент изкуствено хранене. През 1944 г. A. Wretlind създава диализиран казеинов хидролизат - аминозол, който има най-широко клинично приложение като интравенозно прилаган източник на азот. В нашата страна създаването на протеинови хидролизати стана възможно благодарение на работата на A.N. Филатов (Ленинградски институт по кръвопреливане) и N.F. Кошелев (ВМА), завършен през 60-те години на ХХ век. Но последващата клинична практика показва, че интравенозното приложение на олигопептиди често е придружено от различни усложнения. Върши работа

за получаване на чисти разтвори на аминокиселини продължи, а през 1950г. А. Ретлинд получава първата аминокиселинна смес - Vamine. През 1940г работата по създаването на мастни емулсии се засили и през 1945 г. американският изследовател McKibbin създаде мастна емулсия (FE) на базата на памучно масло, която обаче не намери широко клинично приложение поради честите усложнения след инфузията. До средата на 1970 г. Американски лекари отхвърлиха идеята за създаване и използване на PVCs, използвайки само източници на азот и силно концентрирани разтвори на глюкоза за пациенти с PP (S. Dudrick). Въпреки това, през 1957 г. в лабораторията на A. Wretlind е създаден PVC Intralipid от соево масло, който е издържал всички изпитания на времето и все още се използва широко за PN на различни категории пациенти, въпреки редица последващи PVCs. поколения. От същата година се формира европейска концепция за необходимостта от трикомпонентен ПП; въз основа на него френският професор К. Соласол в средата на 70-те години. разработени и предложени нов начинвъвеждане на аминокиселини, мастни емулсии и разтвори на глюкоза в една опаковка ("три в едно"), което в момента се използва широко в клиничната практика.

Към днешна дата протоколите ESPEN се споделят от:

Пълна PN – едновременно използване на всички макронутриенти;

Допълнителни (смесени, непълни) PP -

допълнителна употреба на PP към недостатъчно ентерално хранене (EN); може да се прилага през централни или периферни вени.

Решението за предписване на PN зависи от хранителния статус на пациента в интензивното отделение и възможния достъп до хранителна поддръжка. При пациенти с нормално

детска хирургия, анестезиология и реанимация

хранителен статус, ранен PN в рамките на 7 дни може да не бъде посочен, тъй като EN е за предпочитане (степен C); използването на PN се препоръчва в рамките на 7 дни от хоспитализацията (ниво Е). Ако EN не е възможно при недохранени пациенти, трябва да се препоръча PN (степен C).

Главни компоненти

за парентерално хранене

Препоръчително е 60-75% от непротеиновите калории (ниво С) да се осигуряват от глюкоза. При обобщаване на резултатите от проучванията се стигна до заключението, че PN, базиран изцяло на глюкоза (всички непротеинови калории се предоставят като глюкоза) причинява странични ефектисвързани с отлагането на глюкоза, по-специално обширни липидни отлагания в черния дроб и мастната тъкан. Заместването на част от калориите с глюкоза чрез мастни емулсии избягва този нежелан ефект. В допълнение, използването на интравенозна мастна емулсия подобрява задържането на азот в тялото. Въвеждането на мазнини за осигуряване на значителни енергийни разходи изисква равно или по-малко от максималното ниво на окисление на наличната глюкоза.

Беше отбелязано, че излишъкът от приложена глюкоза може да е в основата на развитието на хипергликемия (ниво 1). В допълнение, излишъкът от глюкоза може да провокира увеличаване на липогенезата и отлагането на мастна тъкан с едновременното развитие на стеатоза в черния дроб (ниво на изследване 2-3). Значителното увеличение на глюкозата увеличава производството и минутната вентилация на CO2 (ниво 3), а също така забавя метаболизма на протеините (ниво 2-3). През последните години беше доказано, че значително повишаване на нивата на серумната глюкоза при пациенти в интензивното отделение е свързано с увеличаване на смъртността поради увеличаване на инфекциозните усложнения (ниво 2-3).

Следователно, скоростта на прилагане на глюкоза трябва да бъде под 18 g/kg/ден: от 2 mg/kg/min при юноши до 8 mg/kg/min при новородени и малки деца (или варира от 3-11,5 g/kg ден) (ниво 2) . При новородени започнете инфузия на глюкоза със скорост 4–8 mg/kg/min (препоръка C). Максимално окисление на глюкозата

при новородени от раждането е 8,3 mg/kg/min (12 g/kg/ден) (ниво 2-3).

При здрави новородени и деца под 2-годишна възраст нивата на глюкозата трябва да се проследяват, така че нивото й да не надвишава 18 g/kg/ден (13 mg/kg/min) – препоръка C. Трябва да се има предвид, че нивата на глюкозата могат да варират в зависимост от възрастта и клиничните ситуации (препоръка D) . Трябва да се помни, че нивата на глюкозата могат да се променят при приемане на стероиди, аналози на соматостатин, такролимус (препоръка C).

Мастните емулсии (FE) в програмата за парентерално хранене са важна част от терапията (препоръка D). Експертите препоръчват PVC да осигуряват 25-40% от непротеиновите калории (ниво D). При кърмачета и малки деца скоростта на максимално използване на липидите е около 3,3-3,5 g/kg/ден. Краткосрочната и дългосрочната употреба на мазнини трябва да бъде включена във всички общи програми за PN при кърмачета и деца. Скоростта на приложение на липиди трябва да бъде под 2–3 g kg/ден (0,08–0,13 g/kg/h), до 30% непротеинови калории (препоръка D).

Бавната скорост на инфузия, като 0,1 g kg/h, позволява най-доброто метаболитно използване на липидната емулсия (препоръка D).

Интравенозните липидни емулсии, съдържащи до 50% средноверижни триглицериди (MCT), сега се използват широко в педиатрията. Те съдържат 50% дълговерижни триглицериди (LCT), което избягва страничните ефекти на MCT и осигурява на пациента незаменими мастни киселини. МСТ подобряват азотния баланс при възрастни пациенти след операция, но данните за ефектите на МСТ в други възрастови групи са противоречиви. MCT емулсиите се използват и за домашно общо PN при деца.

Новата 20% липидна емулсия за венозно приложение е смес от соя и зехтини, който съдържа 20% полиненаситени мастни киселини. Сместа е обогатена (съдържа 60%) мононенаситени мастни киселини (особено олеинова киселина). Тази емулсия е използвана краткотрайно и дългосрочно лечениедеца и недоносени бебета. Неговите предимства:

детска хирургия, анестезиология и реанимация

Витамин Недоносени бебета Кърмачета Деца

A, mcg 75-300 300-750 450-1000

D, IU 200-500 100-1000 200-2500

E, mg 3 1 5 3 1 0 10-15

K, mcg 5-80 50-75 50-70

BP mg 0,1-0,5 0,4-0,5 1,5-3,0

B2, mg 0,15-0,30 0,4-0,6 1,1-3,6

B, mg 0,08-0,35 0,1-1,0 1,5-2,0

V mcg 0,3-0,6 0,3-3,0 3-100

С, mg 20-40 25-35 20-100

Фолиева киселина, mcg 50-200 20-80 100-500

Биотин, mcg 5-30 35-50 150-300

Ниацин, mg 0,5-2 6-8 5-40

Таблица 3. Изисквания за микроелементи за парентерално хранене

Микроелементи Недоносени бебета, kg/ден Кърмачета, kg/ден Деца, дни

Желязо, mcg 100-200 50 100-2500

Цинк, mcg 300-500 100-250 1000-5000

Мед, мкг 20-50 20-30 200-300

Селен, mcg 1-2 2-3 30-60

Манган, mcg 1-10 1-10 50-250

Молибден, мкг 0,25-2 0,25-10 50-70

Хром, мкг 0,25-3 0,25-2 10-20

Йод, мкг 1-1,5 1-5 50-100

Флуор, mcg - 20 20

намаляване на риска, свързан с голямо количество полиненаситени мастни киселини, например с повишена липидна пероксидация, инхибиране на синтеза на хомоложни есенциални мастни киселини, промени в структурата на клетъчните мембрани и подобрена функция имунна система. Досега не са провеждани проучвания за употребата на структурирани емулсии на MCT/LCT и емулсии, съдържащи рибена мазнина.

Аминокиселини

Назначаването на аминокиселини се препоръчва от 1-ви постнатален ден (препоръки B). Източникът на азот при парентералното хранене са различни смеси от кристални L-аминокиселини. Те са ефективни и осигуряват достатъчно използване и задържане на азот (минимално приложение на аминокиселини в доза от 1,5 k / kg / ден предотвратява отрицателен отрицателен баланс - препоръки A).

В педиатрията по-често се използват така наречените специализирани разтвори на аминокиселини: за новородени, недоносени бебета и кърмачета с недохранване (aminoven). Препоръките за въвеждане на аминокиселини варират според възрастта: при новородени: от 1,1-3,5 (4) g / kg / ден, при деца под 3 години - до 2,5 g / kg, от 3-5 години - от 1 до 2,1 g / kg, при деца над 5 години - от 1-2 g / kg телесно тегло (препоръки C ^). Тези аминокиселини имат повишено съдържание на цистеин и добавен таурин (препоръки B, D).

Глутаминът е една от най-важните аминокиселини, но очевидно е дефицитен в днешните търговски смеси. Скорошни клинични проучвания показват, че общата PN с добавки с глутамин има ползи при възрастни пациенти с трансплантация на костен мозък. Свободният глутамин е нестабилен, така че се предлага да се използват дипептиди, съдържащи глутамин. При възрастни пациенти, получили пълна ПН с доп

детска хирургия, анестезиология и реанимация

Таблица 4 Усложнения при парентерално хранене

Инфекции Метаболитни усложнения

Местен кожни инфекцииПретоварване с вода и натрий

Катетър сепсис Хиперосмоларна кома

Септични усложнения Прекомерна загуба на урина

Дефицитна хипергликемия с глюкозурия

Есенциални мастни киселини Хипогликемия

Карнитин Метаболитна ацидоза

Микроелементи: желязо, цинк, мед, молибден Хиперазотемия

Витамини: A, E, B|2, фолиева киселина Hyperammonemia

Усложнения на дългосрочна PN хипокалиемия

Чернодробно увреждане Хипофосфатемия

Остеопатия Хиперкалцемия

Промени в кръвта и коагулационната система Хиперкалциурия

Хипертриглицеридемия

Хиперхолестеролемия

Предотвратяване на усложнения

Инфекциозни усложнения

Сепсисът е едно от най-сериозните усложнения, които могат да възникнат по време на PN, а използването на централни венозни катетри (CVC) несъмнено повишава риска от инфекция. За да се предотврати появата на катетърен сепсис, е необходима строга асептика както по време на въвеждането на CVC, така и при смяна на филтри и инфузионни системи. Ежедневната грижа за кожата на мястото на инжектиране на CVC също има голямо значение. Всички разтвори за РР трябва да се приготвят в камина и да се филтрират. Грижата за децата трябва да се полага от лекари и медицински сестри, специално обучени в тези техники.

Треската или клиничните симптоми, предполагащи катетърен сепсис, трябва да доведат до задълбочено търсене на източника на сепсис, заедно с броя на белите кръвни клетки, определяне на С-реактивен протеин и изследване на кръвосъсирването. Кръвните проби трябва да се вземат през катетър и от периферна вена. Ако телесната температура остане повишена, трябва да започнете антибиотична терапияс използването на антибиотици. Отстраняването на катетъра не се извършва, докато програмата за PN не е към завършване или състоянието на пациента продължава да се влошава спонтанно дори при антибиотична терапия.

добавянето на дипептида глутамин-аланин подобрява азотния баланс. В допълнение, обогатеният с глутамин РР може да предотврати атрофия на чревната лигавица и да повиши нейната пропускливост при критично болни възрастни (препоръка А), но няма такива данни за употребата на глутамин при малки деца.

Друг източник е орнитин алфа-кетоглутарат (OKG), сол, образувана от две молекули орнитин и една молекула алфа-кетоглутарат. OCG се използва успешно за EP и PP при изгаряния, наранявания и хирургични интервенции, както и при пациенти с хронично недохранване. Ако OKG се предписва на деца (преди пубертета), това ще доведе до елиминиране на забавянето на растежа и повишаване на нивото на инсулиноподобния растежен фактор в кръвта. Витамините и микроелементите трябва да се имат предвид, когато се използва PP - препоръки D. Когато е възможно, към PVCs трябва да се добавят водо- и мастноразтворими витамини, за да се увеличи тяхната стабилност (препоръки D). Оптималните дозировки на витамини и микроелементи са представени в таблици 2, 3 - препоръки D.

Усложнения на парентералното хранене

в педиатрията

Някои усложнения са по-чести при недоносени бебета, кърмачета и деца. Най-честите усложнения са представени в таблица 4.

детска хирургия, анестезиология и реанимация

Профилактика на остеопатии, свързани с парентерално хранене

Симптомите на остеопатията, свързана с PP, са подобни на тези на рахит, понякога остеопатиите са асимптоматични и се откриват само след рутинно рентгеново изследване. Най-честите лабораторни находки са повишена алкална фосфатаза и хиперкалциурия с нормални или субнормални нива на витамин D и паратиреоиден хормон. Хистологичното изследване на костите показва промени под формата на намалена минерализация с излишък на остеоидна тъкан, подобно на остеомалация. Етиологията на тези остеопатии вероятно е многофакторна:

Излишъкът на витамин D или нарушен метаболизъм означава, че дългосрочното парентерално хранене трябва да се прилага много внимателно;

Степента на хиперкалциурия може да бъде намалена чрез осигуряване на пациенти с калорични, азотни и фосфорни балансирани хранителни добавки с намалено количество аминокиселини, особено съдържащи сяра;

И накрая, трябва да се уверите, че разтворите, използвани за деца с дългосрочна PN, не съдържат алуминиеви примеси. Предотвратяването на остеопатията зависи главно от проследяването на калция в урината, който не трябва да надвишава 5 mg/kg/ден, и активността на алкалната фосфатаза.

Предотвратяване на увреждане на черния дроб, свързано с парентерално хранене

При продължителна PN често се развиват хепатобилиарни усложнения. Те са добре разпознати и документирани. В някои случаи такива чернодробни усложнения могат да доведат до краен стадий на чернодробно заболяване в рамките на месеци или години. Появата на хепатобилиарни усложнения се определя от много фактори:

Основното заболяване играе важна роля, особено при синдром на късо черво с резекция илеумпотискане на ентерохепаталния цикъл на жлъчните киселини или дисмотилитета, последвано от чревна стеатоза и бактериален свръхрастеж;

Чревната дисфункция при някои стомашно-чревни заболявания потиска или намалява жлъчно-панкреатичния и храносмилателна секреция;

Септични епизоди, или свързани с CVC (грам-положителни бактерии) или с храносмилателния тракт

nemiya (грам-отрицателни бактерии, които причиняват сепсис поради свръхрастеж на бактерии в чревния лумен). Водят до увреждане на черния дроб.

Няколко други фактора са пряко свързани с парентералното хранене, като аминокиселинния състав на PN разтворите, излишък от алуминий, излишък от глюкоза и дефицит на есенциални мастни киселини. Стеатоза с клинично уголемяване на черния дроб може да се появи няколко дни след началото на парентералното хранене. Първите и най-чувствителни лабораторни изследвания са повишаване на активността на алкалната фосфатаза и у-глутамил трансферазата. Повишаването на активността на трансаминазите също е ранен и специфичен симптом, но е по-малко чувствителен. Стеатозата представлява първата хистологична проява, последвана от холестаза (жлъчен застой) и портална и перипортална клетъчна инфилтрация. Чернодробната фиброза показва тежко чернодробно увреждане, но за щастие е рядко, ако PN се извършва правилно.

Изключително важно е да се контролира функцията на черния дроб, за да се намалят ефектите на факторите, отговорни за увреждането на черния дроб, като дефицит на есенциални мастни киселини или излишък на глюкоза. Използваните аминокиселинни разтвори трябва да са безопасни и подходящи за деца.

Методи за профилактика на чернодробни усложнения

Потискане на излишния бактериален растеж в чревния лумен, назначаването на метронидазол или смес от антибиотици.

Използване на уродезоксихолева киселина.

Намаляване съдържанието на алуминий в разтвора за PP.

Ограничаване на приема на глюкоза, за да се намали натрупването на мазнини в черния дроб.

Използване на подходяща интравенозна мастна емулсия, която осигурява незаменими мастни киселини и води до намаляване на липидната пероксидация.

Използването на аминокиселинни разтвори в педиатрията осигурява на детето адекватно количество аминокиселини и таурин.

Цикличната PN може да намали хиперинсулинемията и чернодробната стеатоза.

детска хирургия, анестезиология и реанимация

Заключение

PP се използва широко в педиатрията. Въпреки това, трябва да се прилага, когато има индикация или невъзможност за провеждане на естествено хранене, осигуряващо адекватно снабдяване с хранителни вещества за коригиране или

предотвратяване на недохранване. При постоянна чревна недостатъчност и необходимост от PN трябва да се обмисли въпросът за възможното използване на домашна PN за подобряване на качеството на живот.

Библиография

1. Интензивно лечение в педиатрията /Изд. J. P. Morray. - М.: Медицина, 1995. Т. 2. С. 72-79. Интензивно лечение в педиатрията: Практическо ръководство/ Ед. В.А. Майкелсън. - М.: Геотар-Мед, 2003. Т. 2. - 550 с.

2. Исаков Ю.С., Михелсон В.А., Щатнов М.К. Инфузионна терапия и парентерално хранене в детската хирургия. - М., 1985. - 288 с.

3. Казначеев К.С. Хранителна подкрепа за деца, хоспитализирани в интензивни отделения от гледна точка медицина, основана на доказателства. //Бюлетин за интензивно лечение. 2010. № 3. С. 72-78.

4. Лейдерман I.N. et al. Мастни емулсии при парентерално хранене. Вчера днес Утре. - Санкт Петербург: Service-Print, 2008. -112 с.

5. Лейдерман I.N. Съвременната концепция за имунно хранене в онкологичната практика. Актуални въпроси на инфузионната терапия и клиничното хранене: сб. статии. - М., 2010. С. 40-43.

6. Лекманов А.У., Ерпулева Ю.В. Използването на имунно хранене при критично болни пациенти // Вест. интензивен терапия. 2010. № 3. С. 68-71.

7. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш. et al. Хранителна подкрепа за критично болни пациенти. - М.: Изд. къща "М-Вести", 2002. - 320 с.

8. Салтанов А.И. Съвременни изисквания за аминокиселинни разтвори за парентерално хранене в онкологията // Consilium medicum. 2003. Т. 5, № 6.

9. Скворцова В.А., Боровик Т.Е. и т.н. Съвременни тенденциипроблеми с храненето на недоносени бебета // Въпроси на съвременността. педиатрия. 2005. Т. 4, № 2. С. 80-84.

10. Smith B., Hickman R., Morray J. Детско хранене в интензивното отделение // Интензивно лечение в педиатрията / Per. от английски. - М.: Медицина, 1995. Т. 1. С. 39-68.

11. Colomb V., Goulet O., Ricour C. Домашно ентерално и парентерално хранене // Bailliere S Clin. Гастроентерол. 1998 том. 122. С. 877.

12. Chwals W.J. Бебешко и педиатрично хранене // G. Zaloga, ed. хранене в интензивни грижи. - Мосби. Св. Луис, Мисури, 1994 г

13. Goulet O. Чревна недостатъчност при деца // Tranpl. Proc. 1998 том. 30. С. 2523.

14. Goulet O. Парентерално хранене в педиатрията: Показания и перспективи // Acta Gastroenterol. Белг. 1999 том. LXII. стр. 210.

15. Goulet O., Lacaille F, Jan D. et al. Чревна трансплантация: показания, резултати и стратегия // Curr Opin. Clin. Nutr. Metab. грижа. 2000 том. 3 .

16. Goulet O., de Potter S., Antebi H. et al. Дългосрочна ефикасност и безопасност на нова интравенозна мастна емулсия на базата на зехтин при педиатрични пациенти: двойно-сляпо рандомизирано проучване //Am. J.Clin. Nutr. 1999 том. 70. С. 338.

17. Goulet O., Ricour C. Педиатрично ентерално хранене / J. Paynes-James, G. Grimble, O Silk. (ред.) Подкрепа с изкуствено хранене в клиничната практика. - Лондон, Мелбърн: Едуард Арнолд, 2000. С. 257.

18. Koletzko B., Goulet O., Hunt J. et al. Насоки за педиатрично парентерално хранене на Европейското дружество по педиатрична гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN) и Европейското дружество по клинично хранене и метаболизъм (ESPEN), подкрепено от Европейското дружество за педитрични изследвания (ESPR) // J. Pediatr. Gastroenterol Nutr. 2005 том. 41, Доп. 2. S1-S87.

19. Kreymann K., Berger M., Deutz N. et al. Насоки на ESPEN за ентерално хранене: интензивно лечение // Clin. Nutr. 2006 том. 25. С. 210-223.

20. Mayer K., Grimm H., Grimminger F. et al. Парентерално хранене с n-3 липиди при сепсис //Бр. J. Nutr. 2002 том. 87, Доп. 1.S69-S75.

21. Wanten G.J.A., Calder Ph.C. Имунна модулация чрез парентерални липидни емулсии //Am. J.Cl. Н. 2007. кн. 85, № 5. Р. 1171-1184.

Ентералното хранене е вид лечебно или допълнително хранене със специални смеси, при което усвояването на храната (при постъпване през устата, през сонда в стомаха или червата) се осъществява по физиологично адекватен начин, т.е. чревната лигавица. За разлика от тях се отличава парентералното хранене, при което смесите се инжектират през вената в кръвта.

Течното или сондовото хранене (ентерално хранене) се нарича още елементарно или астронавтско хранене. Говорим за течни смеси от различни състави, които са разработени за космически полети. Тогава тези технологии започнаха да се използват при разработването на специални препарати за лечебно хранене.

Основата на такова хранене е смес от продукти, освободени от токсини (фибри, клетъчни мембрани, съединителна тъкан), натрошени до прахообразно състояние, балансирани по химичен състав.

Те съдържат различни продукти под формата на мономери, димери и частично полимери. Според физико-химичното състояние това са отчасти истински и отчасти колоидни разтвори. Дневната порция обикновено съдържа всички хранителни вещества, необходими за живота: протеини, мазнини, въглехидрати, минерални соли, микроелементи и витамини в рамките на физиологичната норма.

При този тип хранене най-пълно се реализира принципът на механичното щадене на червата. Някои елементарни диети изключват хранителни продуктикъм които е установена непоносимост (зърнени храни, млечни продукти, мая).

Сега има смеси с различни вкусове и с наличие или липса на баластни вещества (фибри). Трябва да се обърне внимание на наличието на фибри в смесите при стеноза (стеснение) на тънките черва, тъй като те могат да запушат тесния лумен на червата.

Предписват се и така наречените елементарни (нискомолекулни) диети. Това са лесно смилаеми смеси, които вече се абсорбират в горната част на тънките черва. Използват се при тежки възпаления на червата, тъй като колкото по-силно е възпалението, толкова повече се нарушава процесът на усвояване в него.

В елементарните смеси веществата се представят във вече „усвоена“ форма. Например, протеинът е под формата на аминокиселини. Това състояние на елементите ги прави неприятни на вкус.

Освен това има смеси с ограничено съдържание на мазнини. Те осигуряват намаляване на усвояването им.

Кога се прилага ентерално хранене?

Тази терапия се предписва в период на тежко обостряне на възпалителни заболявания на червата и заболявания на малабсорбция.

При обостряне на болестта на Crohn при деца е доказано, че използването на ентерално хранене (елементарна диета) за 6-8 седмици е по-ефективно от лечението с кортикостероиди (кортизон). Ето защо при лечението на деца се предпочитат диетите. Не са открити разлики в ефикасността между диетите с ниско и високо молекулно тегло.

При проучвания за възрастни не е установено превъзходство на диетата пред терапията с кортизон. Освен това възрастните са по-малко дисциплинирани и не спазват строга диета.

Министерството на здравеопазването на Руската федерация разработи „Инструкции за организация на ентералното хранене ...“, което посочва следните индикациикъм приложението му:

  1. Белтъчно-енергийно недохранване, когато е невъзможно да се осигури адекватен прием на хранителни вещества по естествения орален път.
  2. Неоплазми, особено локализирани в главата, шията и стомаха.
  3. Нарушения на централната нервна система: кома, мозъчно-съдов инсулт или болест на Паркинсон, в резултат на което се развиват нарушения на хранителния статус.
  4. Лъче- и химиотерапия при онкологични заболявания.
  5. Заболявания на стомашно-чревния тракт: болест на Crohn, синдром на малабсорбция, синдром на късо черво, хроничен панкреатит, язвен колит, заболявания на черния дроб и жлъчните пътища.
  6. Хранене в пред- и ранния следоперативен период.
  7. Травми, изгаряния, остри отравяния.
  8. Усложнения на постоперативния период (фистули на стомашно-чревния тракт, сепсис, неуспех на анастомозен шев).
  9. Инфекциозни заболявания.
  10. Психични нарушения: анорексия нервоза, тежка депресия.
  11. Остри и хронични радиационни увреждания.

Противопоказания за употреба

Същите инструкции показват противопоказания:

  • чревна непроходимост;
  • остър панкреатит;
  • тежки форми на малабсорбция.

Принцип на избор на смес

Данните са дадени от инструкциите на Министерството на здравеопазването на Руската федерация.

Изборът на смеси за адекватно ентерално хранене трябва да се основава на данните от клиничните, инструменталните и лабораторните изследвания на пациентите, свързани с естеството и тежестта на заболяването и степента на запазване на функциите на стомашно-чревния тракт (GIT).

  • При нормални нужди и запазване на функциите на стомашно-чревния тракт се предписват стандартни хранителни смеси.
  • При повишени протеинови и енергийни нужди или ограничаване на течностите се предписват висококалорични хранителни смеси.
  • Бременните и кърмещите жени трябва да получават хранителни формули, предназначени за тази група.
  • При критични и имунодефицитни състояния се предписват хранителни смеси с високо съдържание на биологично активен протеин, обогатен с микроелементи, глутамин, аргинин и омега-3 мастни киселини.
  • На пациентите със захарен диабет тип I и II се предписват хранителни смеси с намалено съдържание на мазнини и въглехидрати, съдържащи диетични фибри.
  • При нарушена белодробна функция се предписват хранителни смеси с високо съдържание на мазнини и ниско съдържание на въглехидрати.
  • При увредена бъбречна функция се предписват хранителни смеси, съдържащи високо биологично ценен протеин и аминокиселини.
  • В случай на чернодробна дисфункция се предписват хранителни смеси с ниско съдържание на ароматни аминокиселини и високо съдържание на аминокиселини с разклонена верига.
  • При частично нарушени функции на стомашно-чревния тракт се предписват хранителни смеси на базата на олигопептиди.

Правила за хранене

При използване на такава система за хранене трябва да се спазват редица правила, за да се избегнат усложнения.

  • Започнете приема на сместа с малка дневна порция (250-500 ml на ден). При добра поносимост бавно го увеличавайте.
  • Храната трябва да се приема бавно, на малки глътки през сонда.
  • При хранителна непоносимост трябва да се обърне внимание на наличието на тези видове елементи в сместа (напр. лактоза, глутен).
  • При ограничителна диета обърнете внимание на балансирана диета.
  • Необходим е допълнителен прием на течности.
  • Приготвената смес не трябва да се съхранява повече от 24 часа. Съхранявайте в хладилник, след това затоплете отново преди употреба.
  • При нарушено усвояване на мазнините трябва да се приемат обезмаслени смеси или смеси с лесноусвоими мазнини.
  • При тежка малабсорбция се препоръчва нискомолекулна диета.
  • Ако въпреки това се прояви непоносимост (повишена диария, гадене и повръщане), тогава количеството на приетата храна трябва да се намали и да се увеличат интервалите между храненията. Може също да е полезно да се замени смес с високо молекулно тегло със смес с ниско молекулно тегло.

Как се използват смесите?

Смесите се разреждат с преварена вода и се използват за хранене вътре като единствен източник на хранене (за тежко болни пациенти по време на рязко обостряне, по-често с болест на Crohn) или като допълнителен източник на хранене заедно с употребата на или 4c, в зависимост от функционалното състояние на червата, за пациенти с поднормено тегло, анемия, хипопротеинемия.

В зависимост от продължителността на курса на ентералното хранене и запазването на функционалното състояние различни отделина стомашно-чревния тракт се разграничават следните начини на приложение на хранителни смеси:

  • Използването на хранителни смеси под формата на напитки през тръба на малки глътки;
  • Сондово хранене с помощта на назогастрални, назодуоденални, назоеюнуални и двуканални сонди (за аспирация на стомашно-чревно съдържимо и вътречревно приложение на хранителни смеси, главно за хирургични пациенти).
  • Чрез налагане на стома: гастро-, дуодено-, йеюно-, илиостомия. Стомите могат да се поставят хирургически или ендоскопски.

При поглъщане на някои смеси (козилат, терапин) може да се влоши диарията поради появата на хиперосмоларност на чревното съдържимо след приема на сместа. Въвеждането през тръбата обикновено се понася добре, тъй като сместа навлиза в червата равномерно, на малки порции. Най-често се използват следните смеси: изокал, косилат, терапин, енсур, алферек и др.

Кога се предписва парентерално хранене?

В особено тежки случаи, например при обширна стеноза, фистули, е необходимо напълно да се изключат червата от процеса на храносмилане. В тези случаи сместа се прилага чрез инфузия във вена. В този случай възпалението в стомашно-чревния трактбързо отшумява, тъй като е без натоварване.

В допълнение, тази терапия е показана за поддържане на хранителния баланс при пациенти с тежка малабсорбция (напр. след обширна резекция на тънките черва) и възпалителни заболявания в случаи на много лошо общо състояние, анорексия, с многократно повръщане.

Въпреки това, при продължително парентерално (интравенозно) хранене винаги има промяна в лигавицата на тънките черва (вилите атрофират). Следователно, преди да се прибегне до парентерално хранене, трябва да се проучи възможността за ентерално хранене.

След излизане от парентералното хранене пациентът трябва да започне да приема малки количества течни смеси, за да започне възстановяването на чревната лигавица.

Видове парентерално хранене

  • Непълно (частично) парентерално хранене.
  • Пълното (тотално) парентерално хранене осигурява целия обем дневна нуждаорганизъм в пластични и енергийни субстрати, както и поддържане на необходимото ниво на метаболитни процеси.

Непълно (частично) парентерално хранене

Това лечение е спомагателно и има за цел да попълни онези съставки, които не се доставят или абсорбират по ентерален път. В допълнение, той се използва като допълнителен, ако се използва в комбинация с въвеждането на хранителни вещества през тръба или през устата.

Препарати за парентерално хранене

Има доста широка гама от лекарства за парентерално хранене.
За въвеждане на азот в тялото се предлагат следните разтвори на аминокиселини:

Разтвори на аминокиселини без основни добавки:

  • аминостерил II (концентрацията на аминокиселини в него е висока, но е хипертоничен разтвор, поради което може да причини тромбофлебит);
  • аминостерил III (в него концентрацията на аминокиселини е много по-ниска, но не води до тромбофлебит, тъй като е изотоничен разтвор);
  • вамин-9, вамин-14, вамин-18, интрафузил, полиамин.

Комбинирани разтвори на аминокиселини:

  • разтвори на аминокиселини и йони: вамин-Н, инфезол-40, аминостерил КЕ 10%;
  • разтвори на аминокиселини, въглехидрати и йони: аминоплазмал 10%, вамин-глюкоза;
  • разтвори на аминокиселини с йони и витамини: аминостерил L 600, L 800, аминостерил КЕ форте.

За въвеждане на мазнини и осигуряване на енергиен баланс има мастни емулсии: интралипид 10%, 20%, 30%, липовеноза 10%, 20%, липофундин MCT / LST.

Има и добавки към препаратите за парентерално хранене:

  • добавки с микроелементи: адамел;
  • добавки с витамини: Vitalipid adult, Soluvite.

Съставът на диетите за парентерално хранене също включва 5% разтвор на глюкоза като източник на въглехидрати, витамини, соли на калий, калций, магнезий и натрий. Потребността от хранителни вещества се изчислява в зависимост от телесното тегло по формулата за балансирано хранене.

Ентерално и парентерално хранене - кое е по-добро?

Предимства на ентералното хранене пред парентералното:

  • естествена форма на хранене;
  • по-евтино;
  • по-малко усложнения;
  • по-лесно е да се върнете към обикновените продукти, тъй като няма атрофия на вилите.
Дял: