Правни аспекти на катетеризацията на субклавиалната вена. Възможни усложнения. Статистика на усложненията след централна венозна катетеризация

    Рана на субклавиалната артерия. Това се открива чрез пулсираща струя алена кръв, навлизаща в спринцовката. Иглата се отстранява, мястото на пункцията се притиска за 5-8 минути. Обикновено погрешната пункция на артерията в бъдеще не е придружена от никакви усложнения. Възможно е обаче образуването на хематом в предния медиастинум.

    Пункция на купола на плеврата и върха на белия дроб с развитието на пневмоторакс. Безусловен признак на белодробно увреждане е появата на подкожен емфизем. Вероятността от усложнения с пневмоторакс се увеличава с различни деформации на гръдния кош и със задух при дълбоко дишане. В тези случаи най-опасен е пневмотораксът. Възможна повреда в същото време субклавиална венас развитието на хемопневмоторакс. Това обикновено се случва при многократни неуспешни опити за пункция и груби манипулации. Причината за хемоторакс може да бъде и перфорация на стената на вената и париетална плеврамного твърд водач за катетъра. Използването на такива проводници е забранено.. Развитието на хемоторакс може също да бъде свързано с увреждане на субклавиалната артерия. В такива случаи хемотораксът е значителен. При пробиване на лявата субклавиална вена в случай на увреждане на гръдния лимфен канал и плеврата може да се развие хилоторакс. Последното може да се прояви чрез обилно външно изтичане на лимфа по протежение на стената на катетъра. Има усложнение на хидроторакса в резултат на инсталирането на катетър в плевралната кухина, последвано от преливане на различни разтвори. В тази ситуация, след катетеризацията на субклавиалната вена, е необходимо да се извърши контролна рентгенография гръден кошза да избегнете тези усложнения. Важно е да се има предвид, че ако белият дроб е повреден от игла, пневмоторакс и емфизем могат да се развият както в следващите няколко минути, така и няколко часа след манипулацията. Следователно, при трудна катетеризация и още повече при случайна белодробна пункция, е необходимо целенасочено да се изключи наличието на тези усложнения не само веднага след пункцията, но и на следващия ден (честа аускултация на белите дробове в динамика, X- контрол на лъчите и др.).

    При прекомерно дълбоко въвеждане на проводника и катетъра, увреждане на стените на дясното предсърдие, както и на трикуспидалната клапа с тежки сърдечни нарушения, е възможно образуването на париетални тромби, които могат да послужат като източник на емболия. Някои автори наблюдават сферичен тромб, който изпълва цялата кухина на дясната камера. Това е по-често при твърди полиетиленови водачи и катетри. Тяхното приложение трябва да бъдат забранени. Прекалено еластичните проводници се препоръчват да се варят дълго време преди употреба: това намалява твърдостта на материала. Ако не е възможно да изберете подходящ проводник и стандартният проводник е много твърд, някои автори препоръчват изпълнението следващ ход- дисталният край на полиетиленовия проводник е предварително леко огънат, така че да се образува тъп ъгъл. Такъв проводник често е много по-лесен за преминаване в лумена на вената, без да наранява стените му.

    Емболия с проводник и катетър. Емболия с проводник възниква поради срязване на проводника от ръба на върха на иглата, когато проводникът, вкаран дълбоко в иглата, бързо се изтегля към себе си. Катетърна емболия е възможна, когато катетърът случайно се среже и се плъзне във вената, докато се режат дългите краища на фиксиращата нишка с ножица или скалпел или когато се отстранява конецът, фиксиращ катетъра. Невъзможно е да извадите проводника от иглата.Ако е необходимо, отстранете иглата заедно с водача.

    Въздушна емболия. В субклавиалната вена и горната празна вена налягането обикновено може да бъде отрицателно. Причини за емболия: 1) всмукване по време на вдишване на въздух във вената през отворените павилиони на иглата или катетъра (тази опасност е най-вероятно при тежък задух с дълбоки вдишвания, с пункция и катетеризация на вената в седнало положение на пациента или с повдигнато тяло); 2) ненадеждна връзка на павилиона на катетъра с дюза за игли на трансфузионни системи (незатягане или незабелязано отделяне по време на дишане, придружено от всмукване на въздух в катетъра); 3) случайно откъсване на щепсела от катетъра с едновременно вдъхновение. За да се предотврати въздушна емболия по време на пункцията, иглата трябва да бъде свързана към спринцовката и въвеждането на катетъра във вената, отделянето на спринцовката от иглата, отварянето на павилиона на катетъра трябва да се извършва по време на апнея (задържане на дъха на пациента при вдъхновение) или в позиция Тренделенбург. Предотвратява въздушна емболия чрез затваряне на отворения павилион на иглата или катетъра с пръст. По време на механична вентилация предотвратяването на въздушна емболия се осигурява чрез вентилация на белите дробове с увеличени обеми въздух със създаване на положително налягане в края на издишването. При извършване на инфузия във венозен катетър е необходимо постоянно внимателно наблюдение на херметичността на връзката между катетъра и трансфузионната система.

    Рана брахиалния плексуси органи на шията (рядко се наблюдава). Тези наранявания възникват при дълбоко вкарване на иглата с грешна посока на инжектиране, с голям брой опити за пробиване на вената в различни посоки. Това е особено опасно при промяна на посоката на иглата след дълбоко вкарване в тъканта. В този случай острият край на иглата наранява тъканите като чистачка на автомобил. За да се изключи това усложнение, след неуспешен опит за пробиване на вената, иглата трябва да бъде напълно отстранена от тъканите, ъгълът на нейното въвеждане спрямо ключицата трябва да се промени с 10-15 градуса и едва след това да се направи пункцията. изпълнени. В този случай точката на инжектиране на иглата не се променя. Ако проводникът не преминава през иглата, е необходимо да се уверите, че иглата е във вената със спринцовка и отново, като издърпате леко иглата към вас, опитайте се да поставите проводника без насилие. Проводникът трябва да преминава напълно свободно във вената.

    Възпалението на меките тъкани на мястото на пункцията и интракатетърната инфекция са редки усложнения. Необходимо е да се отстрани катетърът и да се спазват по-стриктно изискванията за асептика и антисептика при извършване на пункция.

    Флеботромбоза и тромбофлебит на субклавиалната вена. Среща се изключително рядко, дори при продължително (няколко месеца) приложение на разтвори. Честотата на тези усложнения се намалява, ако се използват висококачествени нетромбогенни катетри. Намалява честотата на флеботромбоза редовното промиване на катетъра с антикоагулант не само след инфузии, но и при дълги паузи между тях. При редки трансфузии катетърът лесно се запушва със съсирена кръв. В такива случаи е необходимо да се реши дали е препоръчително катетърът да се държи в субклавиалната вена. Ако се появят признаци на тромбофлебит, катетърът трябва да бъде отстранен, предписана е подходяща терапия.

    разположение на катетъра. Състои се в изхода на проводника и след това на катетъра от субклавиалната вена към югуларната (вътрешна или външна). При съмнение за диспозиция на катетъра се извършва рентгенов контрол.

    запушване на катетъра. Това може да се дължи на съсирването на кръвта в катетъра и неговата тромбоза. Ако се подозира тромб, катетърът трябва да се отстрани. Груба грешка е да се вкара тромб във вена чрез „промиване“ на катетъра чрез въвеждане на течност под налягане в него или чрез почистване на катетъра с проводник. Запушването може да се дължи и на факта, че катетърът е огънат или опрян с края си към стената на вената. В тези случаи лека промяна в позицията на катетъра ви позволява да възстановите неговата проходимост. Катетрите, инсталирани в субклавиалната вена, трябва да имат напречен разрез в края. Недопустимо е използването на катетри с наклонени разрези и със странични отвори в дисталния край. В такива случаи има зона на лумена на катетъра без антикоагуланти, върху която се образуват висящи кръвни съсиреци. Необходимо е стриктно спазване на правилата за грижа за катетъра (вижте раздела "Изисквания за грижа за катетъра").

    Паравенозно приложение на инфузионно-трансфузионни среди и други лекарства. Най-опасно е въвеждането на дразнещи течности (калциев хлорид, хиперосмоларни разтвори и др.) В медиастинума. Профилактиката се състои в задължителното спазване на правилата за работа с венозен катетър.

Катетеризацията на субклавиалната вена отваря наистина широки възможности за лечение, профилактика и подобряване на качеството на живот на пациентите. Инсталирането на постоянен венозен достъп носи на пациентите по-малко дискомфорт и болка и улеснява персонала при изпълнение на медицинските предписания.

Показания

При необходимост се поставя централен интравенозен катетър:

  • при проследяване на централното венозно налягане;
  • продължително приложение на антибиотици;
  • продължително парентерално хранене при хронични пациенти;
  • химиотерапия;
  • въвеждането на лекарства, които причиняват флебит;
  • плазмафереза ​​и диализа;
  • кръвопреливане, рехидратация.

Най-често субклавиалната вена се катетеризира, тъй като е доста голяма и има удобен супраклавикуларен или субклавиален достъп. Ако все още е невъзможно да се постави катетър в субклавиалната вена, тогава се извършва катетеризация на вътрешната и външната югуларна или феморална вена. Възможни техникипроцедурата е описана от M. Rosen в авторското ръководство "Перкутанна катетеризация на централните вени".

Методика

Техниката на катетеризация на субклавиалната вена включва позициониране на пациента по гръб, така че главата да се спусне приблизително на 15-20 градуса спрямо тялото. Това е необходимо за предотвратяване на въздушна емболия. Ръцете се изпъват по тялото, а главата се обръща на страната, противоположна на тази, на която ще се извършва процедурата. Друга техника за придаване на правилната позиция на тялото е поставянето на ролка по гръбначния стълб в областта между лопатките, ръката от страната на катетеризацията се изпъва и се притиска към тялото.

Операционното поле се третира обстойно съгласно санитарно-епидемиологичния режим - трикратно с антисептичен разтвор. След това се покрива със стерилна салфетка или пелена, така че да се изолира цялата повърхност, с която има контакт ръката на лекаря. Само мястото на инжектиране остава свободно. За четвърти път се третира с антисептик.

След това в спринцовката се изтегля разтвор на новокаин и се извършва инфилтрираща анестезия на кожата и подкожна тъкан. След това новокаинът влиза в спринцовката, прикрепя се игла за катетеризация на субклавиалната вена и се прави инжекция между първото ребро и ключицата. Иглата е насочена към югуларния прорез. Контролът на влизането на иглата във вената се извършва чрез издърпване на буталото, докато кръвта трябва да се появи в спринцовката. Спринцовката се откача и дупката на иглата се затяга с пръст, за да се предотврати емболия. През иглата се монтира проводник на дълбочина 12 см, обикновено метална или пластмасова въдица. След това иглата се отстранява. Първо, дилататорът се вкарва през проводника, увеличавайки диаметъра на канала между ключицата и реброто, той не навлиза в съда.

След това дилататорът се отстранява и субклавиалната вена се катетеризира по Seldinger - катетърът се вкарва във вената по дължината на водача с въртеливи движения и водачът се отстранява. Проследява се наличието на катетъра във вената (кръвта трябва да тече в прикрепената спринцовка). След това катетърът се измива с изотоничен физиологичен разтвор, за да се предотвратят усложнения под формата на кръвни съсиреци и се прикрепя инфузионна система или дупката се затваря със стерилна капачка. Свободният ръб на катетъра се фиксира върху кожата чрез зашиване с копринени лигатури.

По този начин комплектът за централна венозна катетеризация на Seldinger трябва да съдържа: разтвор на новокаин, хепарин (5000 U / ml), антисептици - разтвор на йоди спирт 70°, спринцовка за 10 ml, инжекционни игли, катетеризираща игла, шевна игла с шевен материал, хирургични скоби и държачи, стерилни кърпички, пелени, превръзки, интравенозен катетър и водач с подходящ размер за лумена на катетъра.

Усложнения

Инсталирането на катетър в централните вени може да бъде придружено от някои усложнения - предсърдна и камерна аритмия; хематоми; пневмо- и хемоторакс; перфорация на вена; увреждане на трахеята, нервните стволове, сърцето.

Някои усложнения могат да бъдат управлявани с висококачествени катетри Certofix. Имат мек връх (1) от полиуретан, който предотвратява съдова перфорация и увреждане на интимата. Също така скала (2) за определяне на дължината на интракорпоралния участък на катетъра. Изработени са от рентгеноконтрастен материал, което позволява рентгенов контрол на поставянето му в съда. Ако има множество канали, те са цветно кодирани (3), за да идентифицират дисталния, средния и проксималния канал. В допълнение към фиксиращите крила, всеки канал има подвижна скоба (4) - фиксатор, което позволява да се избегне завъртане или изместване на катетъра. Има и самозатваряща се система (5), която намалява риска от въздушна емболия или изтичане на кръв.

алтернатива

В световната практика се наблюдава тенденция към отдалечаване от катетеризацията на главните вени. Почти всички задачи на интравенозната терапия могат да бъдат по-безопасно решени чрез катетеризация на периферната вена.

Този метод практически не причинява усложнения при правилна инсталация и грижи.

Освен това можете да изберете място на тялото на пациента, където устройството няма да причинява дискомфорт, и ако е необходимо, местоположението му може да бъде променено. Катетеризацията на периферните вени се извършва на големи съдове в прави участъци на тялото. По правило тези вени са разположени вътре или извън предмишницата (най-често говорим за кубиталната вена в кубиталната ямка), а ако не са налични, тогава съдовете на метакарпуса или задната част на стъпалото, темпоралните вени при кърмачета се използват.

Алгоритъм на действия при поставяне на периферен венозен катетър

Предварително определете местоположението на катетъра. Над това място се налага турникет и при напълване на вените се избира съд, подходящ за процедурата. Третирайте кожата с антисептик, като разтривате по посока на турникета. Те вземат проводник игла и влизат в кожата под ъгъл от 15 градуса, а веднъж във вената, успоредно. Наличието в съда се проверява чрез появата на кръв в контролната камера. Иглата на проводника се изтегля към себе си и катетърът се премества от иглата във вената. Свалят турникета. Входът е или покрит със стерилен капак, или е прикрепен комплект за инфузия. Фиксира се върху кожата чрез залепване на крилата на устройството с помощта на специален пластир. За да се предотврати тромбоза, катетърът се промива с изотоничен физиологичен разтвор през горния отвор за инжектиране.

Усложнения

Въпреки че тази процедура е технически по-лесна, могат да възникнат усложнения като хематом, артериална пункция, флебит/тромбофлебит, инжектиране на разтвор в периваскуларните тъкани.

Артериална катетеризация

Най-точните измервания могат да бъдат направени с катетеризация на бедрената артерия, особено ако възникне тежка хипотония. Ако няма остра хипотония, тогава е напълно възможно да се инсталира катетър в радиалната артерия. Но първо трябва да се проведе тест за оценка на развитието на байпасното съдово легло. Ако е недостатъчно, тогава това място за инсталиране трябва да бъде изоставено, тъй като отделите под устройството ще бъдат недостатъчно кръвоснабдени и ще изпитат хипоксия.

Протоколът за катетеризация включва използването на иглен катетър 20 G. Процедурата се извършва при асептични условия. Мястото на пункцията се упоява и се контролира с пръст пулсова вълнав артерията се вкарва канюла на хомут. При правилно разположениеот отворения край алена струйка кръв бие в такт с пулса. Иглата се отстранява и устройството остава в съда, промива се с изотоничен физиологичен разтвор и се прикрепя устройство за наблюдение на налягането. И така, запишете артериалната крива. Катетърът може да бъде зашит към кожата или закрепен с превръзка, която ограничава флексията на китката и държи системата сигурно на място.

Усложнения

Както при всеки вид катетеризация, е възможно кървене, увреждане на съдовете, артериална тромбоза, въздушна и тромбоемболия, спазъм, исхемия и тъканна некроза, инфекциозен процес.

Грижа за катетъра

Предотвратяването на усложненията при наличие на субклавиален или периферен венозен катетър протича в няколко посоки.

  • Борба със съдовата тромбоза. Катетърът трябва да се промива на всеки 4-6 часа физиологичен разтворс добавяне на хепарин.
  • Предотвратяване инфекцияоколо входа. Първо, процедурата се извършва съгласно правилата на операцията, и второ, кожата около мястото на пункцията се третира всеки ден с разтвор на алкохол или Lugol, като е възможно редуване с третиране с разтвор на хлорамин или борна киселина.
  • Предотвратяване на съдово увреждане от изместване на катетъра.
  • Профилактика на въздушна емболия при отрицателно венозно налягане.

Правилната техника на венозна и артериална катетеризация, както и качествената грижа, позволяват на катетрите да останат дълго и безопасно в тялото на пациента и осигуряват пълен набор от терапевтични мерки.

60 UpdatehAmesthesia

ДОСТЪП И МОНИТОРИНГ НА ЦЕНТРАЛНАТА ВЕНА

G, Хокинг (Съри, Обединеното кралство)

Достъпът до централната вена се състои в поставяне на катетър във вена, която се влива директно в главните вени и след това в сърцето. Основните показания за централна венозна катетеризация са:


  • измерване на централното венозно налягане (CVP)

  • невъзможност за катетеризация на периферните вени

  • предписване на инотропни и вазопресорни лекарства, които не могат да се прилагат в периферна вена

  • прилагане на хипертонични разтвори, включително разтвори за парентерално хранене

  • хемодиализа и плазмафереза
^ Коя централна вена трябва да бъде катетеризирана?

Има различни централни вени и методи за тяхната катетеризация. Трябва да се помни, че с изключение на външната югуларна вена, всички останали централни вени са разположени доста дълбоко и се пробиват почти сляпо. В тази връзка пункцията и катетеризацията на централните вени могат да бъдат придружени от увреждане на съседни анатомични структури, особено когато се извършват от неопитен оператор. По правило вените са разположени до артериите и нервите, които лежат

Ko може да бъде докоснат от грешната посока на иглата. В допълнение, субклавиалната вена се намира близо до купола на плеврата, увреждането на което може да доведе до развитие на пневмоторакс. По този начин изборът на централна вена зависи от редица фактори, изброени в таблица 1. Видове централни венозни катетриИма катетри, които се различават по дължина, вътрешен диаметър, брой портове (канали), начин на поставяне, материал и начин на фиксиране. Най-често използваните катетри са с дължина 20 cm (за подключична и вътрешна югуларна вена) и 60 cm (за феморална и базиларна вена). Методи за поставяне на катетърПредложени са няколко техники за въвеждане на катетър в централна вена: включен катетъригла, Този катетър е удължена модификация на конвенционална интравенозна канюла, може да бъде поставена за кратък период от време и изисква минимално количество допълнителни материали. Диаметърът на катетъра е по-голям от диаметъра на неговата игла, което намалява риска от кървене от вената. Въпреки това, използването на тази техника може до известна степен да увеличи риска от усложнения от неволна артериална пункция. Освен това трябва да сте наясно с възможността за повреда на катетъра от неговата игла.

Таблица 1 Фактори, определящи избора на централна вена


Пациент:

Оператор:

Спецификации:

Необходимо оборудване:

За колко време се нуждаете от катетър?

За измерване на CVP върхът на катетъра трябва да бъде разположен в гръдния кош, така че катетърът, разположен във феморалната вена, трябва да е с достатъчна дължина.

Теоретични познания и практически опит - необходимо е наличието на специалисти, които владеят техниката на централна венозна катетеризация и имат опит в нейното изпълнение.

Успешна скорост на венозна катетеризация

Честота на поставяне на катетър, позволяваща мониториране на CVP

Процент на усложнения

Възможност за изява в различни възрастови групи

Лекота на учене

Пункция на видима и осезаема вена или "сляпа" пункция на база

Познаване на анатомични ориентири

Наличие на оборудване, необходимо за катетеризация

Цената на процедурата

Възможност за използване на катетъра за дълго време

^ Актуализация в анестезия 61

Ориз. 1. Различни методи за катетеризация.

Катетър на проводника (техника на Seldinger),Този метод се използва най-често. За пункция на вена е по-добре да използвате игла с относително малък диаметър (18 или 20 G). През иглата във вената се вкарва проводник, след което иглата се отстранява. Обикновено водачът е снабден с гъвкав J-край за намаляване на риска от перфорация на стената на вената и за подпомагане на преминаването на водача през клапите (както при катетеризация на външна югуларна вена). През проводника във вената се прокарва катетър. Проводникът не трябва да се изнася твърде напред, в противен случай се увеличава рискът от възли, перфорация на съдовата стена и аритмии. Използването на специални дилататори, както и малък разрез на кожата на мястото на пункцията ви позволява да влезете

Катетърът е достатъчно голям по дължината на проводника

размер.

^ Катетър, поставен през игла или канюла. Катетърът се вкарва през игла или канюла във вена. Този метод се използва все по-рядко, тъй като диаметърът на иглата е по-голям от диаметъра на катетъра, което създава предпоставки за изтичане на кръв около катетъра. Освен това, ако има проблеми с придвижването на катетъра дълбоко във вената, отстраняването му през иглата може да бъде придружено от отрязване на част от катетъра и възникване на материална емболия. Този метод може да служи само като резервна техника за антекубитален достъп.

62 UpdatehAmesthesia

Таблица 2 Апаратура и инструменти за централна венозна катетеризация

^ ЙЛегло, носилка, количка или операционна маса

ПриСтерилен комплект за централна венозна катетеризация и антисептичен разтвор

С Локален анестетик - например 5 ml 1% разтвор на лидокаин

^ ЙКатетър с подходящ размер

С Спринцовки и игли

ПриОбикновен или хепаринизиран физиологичен разтвор за пълнене и промиване на катетъра

^ ЙМатериал за зашиване - например коприна 2/0. Ако коприната е върху права игла, тогава не е необходим иглодържател.

ПриСтерилна превръзка

ПриАксесоари за бръснене

^ ЙВъзможност за рентгенография на гръдния кош

ПриДопълнителна апаратура за мониторинг на CVP - линии, трипътен спирателен кран, стерилен физиологичен разтвор със система за венозно вливане, скала, градуирана в cm или апаратура за инвазивен мониторинг

^ Подготовка за централна венозна катетеризация

Основните мерки за подготовка за катетеризация на централната вена са приблизително еднакви, независимо от техниката и достъпа. Клиницистите, извършващи централна венозна катетеризация, трябва да бъдат обучени в техниката от опитен клиницист. При липса на достатъчно опит най-малко количествоусложнения се наблюдават при катетеризация на главните и феморалните вени. Общи събития


  • Потвърдете необходимостта от централна венозна катетеризация и изберете най-подходящия достъп за ситуацията. Обяснете на пациента какво ще правите.

  • Ако мястото на убождането е покрито с косми, обръснете го (особено областта на бедрата).

  • Внимателно спазвайки правилата на асептиката, подгответе цялото необходимо оборудване и инструменти. Прочетете инструкциите за катетъра.

  • Третирайте кожата на пациента в областта на пункцията с антисептик и я покрийте със стерилна пелена.

  • Инжектирайте локален анестетичен разтвор в точката на убождане и по-дълбоките тъкани. Ако очаквате трудности в

катетеризация, използвайте същата игла, за да идентифицирате вената, за да поставите по-голяма игла в известна посока. Тази техника намалява риска от увреждане на анатомичните структури, разположени в близост до вената. Дайте на пациента позицията, необходима за избрания достъп. Избягвайте продължителното излагане на пациента на позиция Тренделенбург, особено когато дихателна недостатъчност. Още веднъж идентифицирайте анатомичните ориентири и вкарайте иглата в желаната посока. След като преминете през кожата, придвижете иглата към вената, като непрекъснато дърпате буталото на спринцовката. Ако иглата е вкарана достатъчно дълбоко, бавно я изтеглете, като продължавате да аспирирате (често вената е в свито състояние; в този случай стената й може да се „залепи“ за среза на иглата). Ако използвате катетър с игла или катетър, поставен през игла или канюла, прокарайте го във вената, извадете иглата, промийте катетъра с физиологичен разтвор и го фиксирайте.

Ако използвате водач (метод на Селдингер), прекарайте го във вената с J-образен край и извадете иглата. Катетри с относително малък диаметър могат да се поставят директно върху водача. Уверете се, че водачът постоянно излиза извън проксималния край на катетъра, в противен случай може да мигрира изцяло във вената. При по-големи катетри отворът в кожата често трябва да се разшири преди поставянето. За да направите това, направете малък разрез на кожата и фасцията на входната точка на проводника. След това се въвежда разширител по дължината на проводника с въртеливи движения. При въвеждането му трябва да се избягват прекомерни усилия. Когато отстранявате дилататора от вената, внимавайте да не издърпате водача. След отстраняване на дилататора във вената се вкарва катетър през проводника (виж по-горе). Проверете дали кръвта може да бъде изтеглена от всички отвори на катетъра и промийте катетъра с физиологичен разтвор.

^ Актуализация в анестезия 63

Фиксирайте катетъра към повърхността на кожата с шев и го покрийте със стерилна превръзка. Залепете интравенозните линии, за да предотвратите примка и прекомерно напрежение, което може да измести катетъра.

Свържете катетъра към IV линията.

^ След поставяне на катетър


  • Уверете се, че физиологичният разтвор тече свободно в катетъра и кръвта се изтегля от катетъра.

  • Ако е възможно, накарайте пациента да седне на рентгенова снимка на гръдния кош, за да проверите местоположението на върха на катетъра и да изключите пневмо-, хидро- или хемоторакс. Под наем-

Таблица 3. Проблеми с централна венозна катетеризация


пункция на артерия

Съмнение за пневмоторакс

Въздушна емболия

Проводникът не преминава във вената

Продължаващо кървене на мястото на инжектиране

Като правило, лесно се диагностицира, когато се появи пулсиращ кръвен поток от иглата. Идентифицирането на артериална пункция може да бъде трудно при наличие на хипоксия и хипотония. В съмнителна ситуация можете да прикрепите пластмасова линия, пълна с физиологичен разтвор, към иглата и да измерите височината на течния стълб (с артериална пункция> 30 cm). Извадете иглата и компресирайте мястото на убождането за поне 10 минути. При минимално подуване в областта на пункцията можете да опитате да пробиете отново вената или да използвате различен подход.

Възниква, когато въздухът се аспирира свободно в спринцовката (подобна ситуация може да възникне и когато иглата и спринцовката са в хлабав контакт); може да бъде придружено от задух. Необходимо е да се спрат опитите за катетеризация на вената с този достъп. Назначете рентгенова снимка на белия дроб и, ако има пневмоторакс, поставете плеврален дренаж. При абсолютни показанияза централна венозна катетеризация използвайте алтернативен достъп ОТ СЪЩАТА СТРАНА или пункция феморална вена. За да предотвратите риска от двустранен пневмоторакс, НЕ се опитвайте да пробиете субклавиалната или югуларна венаот противоположната страна.

Възникват, когато проводникът или катетърът са поставени твърде дълбоко (в дясната камера). Средната дълбочина на катетъра при възрастни е 15 cm (за субклавиалните и югуларните вени). Ако имате аритмия, издърпайте катетъра.

Среща се, като правило, на фона на хиповолемия при отваряне на канюлата или павилиона на иглата. Профилактика - внимателно спазване на техниката на пункция и предоставяне на пациента на позицията на Trend-lenburg.

Проверете дали иглата е във вената. Изплакнете го с физиологичен разтвор. Опитайте се леко да промените посоката на иглата по лумена на вената или да я завъртите. Реаспирирайте кръвта. Ако водачът минава през иглата, но трудно влиза във вената, внимателно го изтеглете обратно. Ако почувствате съпротивление при отстраняване на водача, отстранете го заедно с иглата; това намалява риска водачът да бъде отрязан от върха на иглата. Продължете манипулацията.

Приложете натиск върху мястото на убождане със стерилен тампон. Ако пациентът няма коагулопатия, кървенето трябва да спре. При тежко кървене може да се наложи операция.

64 UpdatehAmesthesia





и дислокация. Въпреки че този подход позволява висок процент на успеваемост, степента на усложнения при катетеризацията на субклавиалната вена е по-висока, отколкото в други случаи. Катетеризацията на субклавиалната вена трябва да се избягва при наличие на коагулопатия. Анатомия.Подключичната вена се намира в долната част на супраклавикуларния триъгълник (фиг. 2) и събира кръв от вените на горния крайник. Медиално субклавиалната вена граничи със задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, каудално със средната трета на ключицата и латерално с предния ръб на трапецовидния мускул. Подклавиалната вена е продължение на аксиларната вена и започва на нивото на долния ръб на първото ребро. След това преминава през първото ребро и се издига в медиалната посока, след което се отклонява леко надолу

генографията се извършва най-добре 3-4 часа след пункцията, тъй като по-ранното й изпълнение може да не разкрие симптоми, характерни за горните усложнения. При наблюдение на CVP върхът на катетъра трябва да бъде разположен в горната куха вена над мястото на прехода й към дясно предсърдие. Проверете дали пациентът може да бъде обслужван от квалифицирана медицинска сестра. Дайте на сестрата писмени инструкции как да използва катетъра и й кажете към кого да се свърже, ако има проблеми. Практически проблеми, общи за централната венозна катетеризация

Ориз. 2. Анатомия на цервикалната област


Таблица 3 изброява проблемите, които могат да възникнат при централна венозна катетеризация. Усложнения

Основните усложнения, които могат да възникнат по време на катетеризация на централната вена, са изброени в таблица 4. Честотата на усложненията варира в зависимост от различните подходи.

^ субклавиална вена

Подклавиалната вена има доста широк диаметър (1-2 см при възрастни). По правило вената не се свива поради фиксация с околните тъкани. Въпреки това, в случай на шок, някои автори предпочитат да извършат венесекция или пункция на външната югуларна вена. Субклавиален достъп до централната вена често се използва при пациенти в съзнание, както и при съмнение за травма на шийния отдел на гръбначния стълб. Субклавиалният катетър е по-лесен за фиксиране; по-малко вероятно е да се смени

^ Таблица 4. Потенциални усложнения


Рано

пункция на артерия

кървене

Увреждане на гръдния лимфен канал

Увреждане на нервите

Въздушна емболия

материална емболия

Пневмоторакс

Късен

венозна тромбоза

Перфорация и сърдечна тампонада

Инфекция

хидроторакс

^ Актуализация в анестезия 65

Напред, пресичайки точката на отпътуване на предния скален мускул от първото ребро. На това ниво субклавиалната вена навлиза в гръдната кухина, където се намира зад стерноклавикуларната става и се свързва с вътрешната югуларна вена. Отпред, навсякъде, вената е покрита от ключицата; зад и над него е субклавиалната артерия. Зад артерията, над стерналния край на ключицата, се намира куполът на плеврата.

^ Подготовка за венозен достъп и положение на тялото на пациента, Пациентът лежи по гръб, с ръце покрай тялото. Леглото е наклонено с главата надолу; тази позиция увеличава пълненето на централните вени и помага за предотвратяване на въздушна емболия. Пациентът е помолен да обърне главата си в посока, обратна на мястото на пункцията (изключение е увреждането на цервикалния гръбнак). За предпочитане катетеризация на дясната субклавиална вена; това се дължи на риска от увреждане на гръдния лимфен канал по време на венепункция отляво. Методика.Застанете от страната на венепункцията до пациента. Определете средата на ключицата и югуларния прорез на гръдната кост. Иглата се вкарва 1 см под ключицата от страната на средноключична линия. Като държите иглата хоризонтално, преместете я зад ключицата и я насочете към югуларния прорез. Ако иглата опира в ключицата, отстранете я и променете посоката на инжектиране, като я направите малко по-дълбоко, за да влезе зад ключицата. Не прекарвайте иглата покрай стерноклавикуларната става. Усложнения.При катетеризация на субклавиалната вена могат да възникнат всички горепосочени усложнения. В сравнение с други достъпи по-често се срещат пневмоторакс (2-5%), хемоторакс и хилоторакс (натрупване на лимфа в плевралната кухина в резултат на увреждане на гръдния лимфен канал). В някои случаи катетърът не е в гръдната кухина, а в югуларната вена или в противоположната страна на пункцията на субклавиалната вена. Това не позволява надеждно проследяване на CVP и инфузия на редица лекарства (хипертонични разтвори, вазоконстриктори).

^ Практически проблеми, специфични за субклавиалния достъп Иглата лежи върху ключицата:Проверете дали сте избрали правилната точка на пробиване. Променете посоката на инжектиране, като я направите малко по-дълбока, за да отиде зад ключицата; в същото време трябва да се избягва увреждане на плеврата. Опитайте се да поставите

Поставете възглавница под раменете на пациента или помолете асистент да дръпне ръката на пациента надолу.


  • ^ Не мога да намеря вена насочете иглата малко по-черепно.

  • Невъзможност за пробиване на вена след многобройни опити:НЕ ПРОДЪЛЖАВАЙТЕ, тъй като рискът от усложнения нараства с всеки нов опит. Опитайте да използвате алтернативен достъп ОТ СЪЩАТА СТРАНА. Контралатералната страна може да се използва за венепункция само след като сте изключили пневмоторакс чрез рентгенова снимка.

  • ^ Върхът на катетъра не е разположен в гръдната кухина: Обикновено се диагностицира чрез рентгенография на гръдния кош. Допълнителен признак на дислокация на катетъра може да бъде липсата на колебания в колоната на течността с дишане. Прост тест за откриване на изместване на субклавиалния катетър в югуларната вена е бързото инжектиране на 10 ml физиологичен разтвор в катетъра. В този случай аускултацията се извършва в проекцията на югуларната вена на шията. Ако катетърът е разположен в югуларната вена, ще се чуе характерен шум. В допълнение, преминаването на болус физиологичен разтвор през югуларната вена може да се определи чрез палпация.
^ Вътрешна югуларна вена Вътрешната югуларна вена е голяма вена, която често се използва за създаване на венозен достъп. Тази вена събира кръв от мозъка и лицевата област. В сравнение с субклавиалната вена, катетеризацията на вътрешната югуларна вена е свързана с по-малко усложнения. За разлика от субклавиалния достъп, неуспешната пункция на югуларната вена от едната страна не е противопоказание за манипулация от противоположната страна (изключение правят случаите, когато каротидната артерия е била неволно пробита). Използват се различни подходи за пункция на вътрешната югуларна вена. Превъзходните подходи намаляват риска от пневмоторакс, но увеличават риска от каротидна пункция. При по-ниски достъпи се наблюдава обратната картина. Средният достъп е описан по-долу. Анатомия.Вътрешната югуларна вена започва на нивото на югуларния отвор на основата на черепа и произхожда от сигмоидния венозен синус, който преминава през мастоида, преди да излезе от черепа. темпорална кост. Яремната вена се спуска надолу

66 UpdatehAmesthesia

Xia надолу по врата, разположен първо зад вътрешната каротидна артерия, след това странично и накрая антеролатерално. С увеличаване на обема на циркулиращата кръв вената може да се премести още по-странично. На нивото на стерноклавикуларната става вътрешната югуларна вена се слива с подключичната; заедно те образуват безименната вена (фиг. 2). Пациентът лежи по гръб, с ръце покрай тялото. Леглото е наклонено с главата надолу; тази позиция увеличава пълненето на централните вени и помага за предотвратяване на въздушна емболия. Главата на пациента се обръща на страната, противоположна на мястото на пункцията. Завоят на главата трябва да е малък; в противен случай се увеличава рискът от артериална пункция. Методика.Застанете в края на главата на леглото. Палпирайте крикоидния хрущял и отстрани сънната артерия; движението на иглата не трябва да е насочено към него. Като държите пръстите си върху артерията, вкарайте иглата под ъгъл 30-40° спрямо кожата. Насочете иглата към ипсилатералното зърно на пациента. Вената се намира на дълбочина 2-3 см от повърхността на кожата. Ако вената не може да бъде пробита, насочете иглата странично. Усложнения.С известен практически опит този подход е придружен от нисък процент на усложнения. При пробиване на артерията е необходимо да се компресира мястото на инжектиране. Ако иглата не е вкарана дълбоко, пневмотораксът е рядък. Практически проблеми


  • ^ Не може да се палпира каротидният пулс. Проверете състоянието на пациента! Опитайте се да палпирате пулса от противоположната страна на шията. Ако проблемите с идентифицирането на каротидната артерия продължават, по-добре е да използвате различен подход, отколкото да се опитвате да пробиете югуларната вена на сляпо.

  • ^ Пункция на артерия. Извадете иглата и натиснете мястото на убождането за 10 минути.

  • Не мога да намеря вена.Проверете отново анатомичните ориентири. Уверете се, че не притискате каротидната артерия; в този случай можете да изстискате югуларната вена. Увеличете наклона на главата на леглото. Ако пациентът е тежко хиповолемичен, но централната венозна катетеризация може да се забави и има достъп до периферна вена, увеличете скоростта на флуидна терапия. В същото време вените постепенно ще се напълнят и ще бъде по-лесно
за идентифициране при повторна пункция. Опитайте се да насочите иглата малко по-медиално, но имайте предвид риска от артериална пункция. Външна югуларна венаТъй като външната югуларна вена е разположена на шията доста повърхностно, като правило е лесно да се види и палпира. В тази връзка, когато се пробие тази вена, много от опасностите от сляпа катетеризация, срещани при достъп до други централни вени, отсъстват. Катетеризацията на външна югуларна вена се предпочита, когато операторът няма опит, при спешна флуидна терапия и при спиране на кръвообращението, когато каротидният пулс не може да се усети. Въпреки това, поради анатомични особености, в 10-20% от случаите катетърът от външната югуларна вена не преминава в горната вена кава. В тази ситуация мониторингът на CVP е труден, но са възможни инфузионна терапия и вземане на кръвни проби.

Анатомия.Външната югуларна вена се образува чрез сливане заден клонзадна лицева вена и задна ушна вена и събира кръв от повърхностните структури на лицето и скалпа. От ъгъла на долната челюст външната югуларна вена се спуска надолу, косо пресича стерноклеидомастоидния мускул и завършва в средата на ключицата, където се влива в субклавиалната вена. Размерът на вената варира значително. В супраклавикуларната област и на мястото на сливане с субклавиалната вена външната югуларна вена е оборудвана с клапи. Наличието на последния може да попречи на по-нататъшното преминаване на катетъра. Когато използвате водач с J-край, съпротивлението на нивото на клапите на изхода на външната югуларна вена може да се преодолее чрез завъртане на водача. В допълнение, състоянието на външната югуларна вена до голяма степен зависи от индивидуалните вариации и от състоянието на пациента. Подготовка за катетеризация и позиция на пациента,Пациентът лежи по гръб, с ръце покрай тялото. Леглото е наклонено с главата надолу; тази позиция увеличава пълненето на централните вени и помага за предотвратяване на въздушна емболия. Главата на пациента се обръща на страната, противоположна на мястото на пункцията. Методика.Застанете в края на главата на леглото. Идентифицирайте външната югуларна вена в точката, където се пресича със стерноклеидомастоида

^ Актуализация в анестезия 67

Мускул. Ако вената не се визуализира или палпира, използвайте друг подход. Иглата се вкарва в точката, където вената се вижда най-добре и се палпира. Прекарайте водач през иглата или канюлата и катетър върху нея.

Усложнения

Ако вената е ясно видима и осезаема, достъпът е придружен от минимален брой усложнения. ^ Практически проблеми


  • Вената не се виждаПомолете пациента да поеме дълбоко дъх и да се напрегне (маневра на Валсалва). Ако пациентът е на вентилация, надуйте белите дробове за кратък период от време. Натиснете областта на кожата над средата на ключицата; в този момент външната югуларна вена се влива в субклавиалната вена и в гръдния кош. Ако нито една от тези техники не прави външната югуларна вена видима, използвайте друга вена.

  • ^ Катетърът не преминава в подключицата вена: Натиснете областта на кожата над средата на ключицата. Опитайте се да прекарате катетъра, като го завъртите около оста му или докато промивате с физиологичен разтвор. Ако използвате водач, опитайте също да го завъртите, ако почувствате съпротивление. Завъртете главата на пациента на една или друга страна. В повечето случаи е препоръчително първо да пробиете вената с конвенционална интравенозна канюла и след това да прекарате жицата през нея. В този случай няма риск от срязване на проводника с игла по време на неговото придвижване и въртене.
^ Феморална вена

Тази вена е най-безопасната за пункция. Освен това е най-лесно да се направи пункция при деца на фона на реанимация и липса на периферен венозен достъп. Тъй като катетеризацията на феморалната вена има минимален риск от сериозни усложнения, тя е оптимална при липса на операторски опит. Феморалната вена може да се използва само за ограничен период от време поради риск от развитие на катетър-зависим сепсис, ако микроорганизми, живеещи в ингвиналната област, навлязат в катетъра. С наранявания на таза и органите коремна кухинапо-добре е да използвате алтернативен достъп. Катетеризацията на феморалната вена не е метод на избор за мониториране на CVP, тъй като ефективността й ще зависи от интраабдоминалното налягане. Надеждни индикатори

Lei CVP може да се постигне само чрез въвеждане на дълъг катетър във феморалната вена, чийто връх е над нивото на диафрагмата. Анатомия.Феморалната вена произхожда от феморалния отвор на сафената и придружава феморалната артерия, завършвайки на нивото на ингвиналната гънка, където преминава във външната илиачна вена. Феморалната вена лежи в бедрения триъгълник медиално на артериятаи заема средната част на бедрената обвивка, разположена между артерията и феморален канал. Феморалният нерв лежи странично от артерията. Вената е отделена от кожата чрез повърхностни и дълбоки фасции.

^ Подготовка за катетеризация и позиция на пациента, Отвлечете бедрото и го завъртете леко навън.

Методика.Идентифицирайте пулса на феморалната артерия на 1-2 cm под ингвиналната гънка. Вкарайте иглата на 1 cm медиално до тази точка и насочете иглата краниално и медиално под ъгъл от 20-30° спрямо кожата. При възрастни вената обикновено се намира на дълбочина 2-4 см от повърхността на кожата. При малки деца вената лежи по-повърхностно, така че е препоръчително да намалите ъгъла на иглата до 10-15 °. Усложнения.Ако иглата е насочена странично, е възможна пункция на феморалната артерия и увреждане на феморалния нерв. По-често, отколкото при други подходи, възникват инфекциозни усложнения, така че катетърът във феморалната вена не е предназначен за продължителна употреба. Практически проблеми


  • ^ Не може да се палпира феморалния пулс. Опитайте се да палпирате пулса от противоположната страна. Измерете кръвното си налягане. Управлявайте хипотонията и опитайте отново да определите пулса. Ако няма друг достъп, опитайте пробна пункция на бедрената вена с фина, малка (IM) игла. Ако пробната пункция е успешна, пробийте феморалната вена с обикновена игла близо до мястото на тестовата пункция. Когато пробивате артерия, прищипете мястото на пробиване с пръсти и насочете иглата по-медиално.

  • ^ Не мога да намеря вена Проверете анатомичните ориентири. Не забравяйте, че можете да компресирате феморалната вена, когато палпирате феморалната артерия. Освободете натиска върху артерията, но оставете пръстите си върху кожата в нейната проекция. Повторете венепункцията. Прицелете се внимателно
68 UpdatehAmesthesia

Лу е малко по-странично, но се опитайте да не пробиете артерията. ^ Антекубитални вени

Антекубиталните вени представляват най-безопасния венозен достъп. За преминаване в централната вена се използва катетър с дължина 60 см. Въпреки че има няколко вени в кубиталната ямка, за предпочитане е да се пробият тези, които са разположени от медиалната й страна. Анатомия.Венозната кръв тече от горния крайник през главните и главните вени, свързани помежду си чрез система от комуникиращи вени (фиг. 3).

Ориз. 3. Венозна система на горен крайник

^ Главна вена.Преминава през ръката по медиалната повърхност на предмишницата, събирайки кръв от медиалната част на горния крайник. В областта на лакътя главната вена е разположена пред медиалния епикондил. На това ниво в него се влива средната кубитална вена. В бъдеще главната вена минава по медиалния ръб на рамото. В средната част на рамото тя прониква през дълбоката фасция и се превръща в аксиларна вена, разположена до брахиалната артерия. Вена на главата.Преминава по предно-медиалната част на ръката. На нивото на лакътя той комуникира с главната вена чрез

Средна кубитална вена. След това главната вена се изкачва по латералната повърхност на бицепса брахии до долната част на големия гръден мускул. Тук тя прониква през ключично-гръдната фасция и след това преминава под ключицата и се влива в аксиларната вена. В някои случаи главната вена може да комуникира с външната югуларна вена.В крайния участък главната вена е оборудвана с клапи. Наличието на клапи и острия ъгъл на навлизане в аксиларната вена често затруднява преминаването на катетъра през цефаличната вена. Средна кубитална вена.Средната кубитална вена е голяма вена, която изхожда от цефаличната вена в долната част на лакътя, пресича я и се влива в главната вена в горната част на кубиталната ямка. Средната кубитална вена събира кръв от вените на горната част на предмишницата, която също може да бъде обект на катетеризация. Тази вена е отделена от брахиалната артерия чрез удебелена част от дълбоката фасция (апоневроза на бицепса на брахиите).

^ Подготовка за катетеризация и позиция на пациента, Поставете турникет върху горния крайник, за да разтегнете вените и изберете оптималната вена за пункция.

Приоритетът на вените за пункция е в следния ред:


  • Вената от медиалната страна на кубиталната ямка е базиларна или средна кубитална вена. Дори ако тези вени не се виждат, те обикновено са лесно осезаеми.

  • Вената на постеромедиалната част на предмишницата е клон на главната вена. Необходима е ротация на ръката, за да се провери вената по време на пункцията.

  • Вена на главата.
Пациентът лежи по гръб, ръката е отвлечена от тялото на 45 °, главата е обърната към оператора (последният предотвратява навлизането на катетъра във вътрешната югуларна вена от страната на пункцията).

Методика.Застанете от страната на крайника, където трябва да се пробие вената. Определете дължината на катетъра, необходим за достигане на горната празна вена. Пробийте вената с канюла, извадете иглата и поставете катетъра на кратко разстояние (2-4 см при възрастни, 1-2 см при деца). Отстранете турникета на крайника. Преместете катетъра на необходимото разстояние.

Усложнения.Ако диаметърът на катетъра е по-малък от диаметъра на иглата, използвана за пробиване на вената, може да възникне локално кървене. Приложете натиск върху мястото на инжектиране чрез стерилен тампон.

^ Актуализация в анестезия 69

CVP стойности Ниски
Таблица 5. Схематична интерпретация на параметрите на CVP на фона на хипотония

Лечение

Инфузионно натоварване* до стабилизиране на CVP. С нарастване на CVP, но персистираща хипотония и намалена диуреза - инотропи.

М аз съм диагноза

хиповолемия


Други възможни

симптоми

Инфузионно натоварване (вижте по-горе), инотропи или вазопресори.

сепсис


тахикардия
Нормално BP
или хипотония
Намалена диуреза
Намалена от
капилярно запълване
ров
^ Ниско или нормалнотахикардия
малък, или тиПризнаци на инфекция
сокХипертермия

Инфузионен товар (виж по-горе). Венокострикцията може да поддържа нормална CVP.

хиповолемия

нормално


Вазодилатация/вазоконстрикция Тахикардия Намалена диуреза Намалено капилярно пълнене

Напрегнат пневмоторакс

Плеврална пункция и дренаж

Високо


Едностранно задържане на дъха

сърдечна недостатъчност

Кислород, диуретици, полуседнало положение, евентуално инотропи.

Високо


Асиметрия на гръдния кош Кутия звук при перкусия Изместване на трахеята Тахикардия Диспнея

Трети сърдечен тон Розова пенлива храчка Оток

Сърдечна тампонада Пункция и дренаж на перикардната кухина

^ Много високо


Хепатомегалия Тахикардия Приглушени сърдечни тонове

* инфузионен товар. При хипотония на фона на нормални стойности на CVP се предписва пробус с инфузионен товар - болус инжекция от 250-500 ml интравенозен разтвор. В хода му оценявайтеCVP, BP, JAS, диуреза и капилярно пълнене. Ако е необходимо, стрес тестводят многократно до нормализиране на останалите параметри на хемодинамиката до момента, в койтокогато CVP започне да надвишава нормалните си стойности. На заден план остра загуба на кръв, с изключение насливане на колоидни и кристалоидни разтвори, необходима е хемотрансфузия. Сред кристалоидитепредпочитание се дава на разтвор на Рингер и физиологичен разтвор (при диария, чревна непроходимост, повръщане, изгаряния и др.).


^ Практически проблеми

Катетърът не преминава към горната празна вена:Не насилвайте напредването на катетъра. Ако използвате техниката "катетър през иглата" и сте сигурни, че катетърът е във вената, извадете иглата от вената и я преместете до проксималния край на катетъра. Този подход позволява безплатно

Манипулирайте катетъра без риск от отрязване на части от него. Опитайте се да прекарате катетъра, като го завъртите около оста му или докато промивате с физиологичен разтвор. Променете позицията на ръката на пациента. Грижа за централен венозен катетърСпазвайте правилата на асептиката при инсталиране на катетър, въвеждане на различни

70 UpdatehAmesthesia

разтвори и смяна на интравенозни линии.


  • Мястото на влизане на катетъра в кожата трябва да бъде покрито със стерилна суха кърпа.

  • Уверете се, че катетърът е здраво закрепен и няма опасност от разместване (изместването на катетъра увеличава риска от инфекция и образуване на тромби).

  • Сменете катетъра, ако се появят признаци на инфекция.

  • Отстранете катетъра веднага щом вече не е необходим. Колкото по-дълго е катетърът във вената, толкова по-висок е рискът от сепсис и тромботични усложнения.

  • За да се намали рискът от тромбоза и катетър-зависим сепсис, някои автори препоръчват смяна на катетъра на всеки 7 дни. Въпреки това, при спазване на правилата на асептиката и липсата на признаци на възпаление и сепсис, тази позиция може да бъде оспорена. Рутинната смяна на катетъра, която не се основава на клинична необходимост, води до неоправдано увеличаване на броя на повторните канюлации и потенциални усложнения, което носи допълнителен риск за пациента.
^ Централно венозно налягане - какво е?

Кръвта от вените на системното кръвообращение навлиза в дясното предсърдие. Налягането в дясното предсърдие се нарича централно венозно налягане (CVP). CVP се определя от функцията на дясното сърце и налягането

Таблицаb.

Лений венозна кръввъв вената кава. Обикновено увеличаването на венозното връщане води до увеличаване на сърдечния дебит без значителни промени във венозното налягане. Въпреки това, когато функцията на дясната камера е нарушена или когато белодробният кръвоток е възпрепятстван, CVP рязко се повишава. Загубата на кръв или вазодилатацията, напротив, води до намаляване на венозното връщане и спад на CVP. CVP често се използва за оценка на функцията на кръвоносната система, предимно сърдечната функция и обема на циркулиращата кръв (CBV). За съжаление, CVP не отразява директно тези параметри, но в комбинация с други симптоми този показател може да бъде доста информативен. Както е известно, доставката на кръв до голям кръгкръвообращението зависи от функцията на лявата камера. При нормална сърдечна функция CVP корелира с показателите за налягане в лявото предсърдие, но при сърдечна недостатъчност функциите на лявата и дясната част са нарушени в различна степен. Тази ситуация може да бъде оценена клинично само чрез катетеризация на белодробната артерия и измерване на налягането на заклиняване на белодробните капиляри (вижте по-долу). Показания за измерване на CVP


  • Хипотония, рефрактерна на конвенционална терапия

  • Прогресивна хиповолемия в резултат на тежки водни и електролитни нарушения

Заболявания
Ситуация

Белодробна емболия Високо интраторакално налягане

Левокамерна недостатъчност

Констриктивен перикард

Блокирана памучна тапа отгоре на манометъра Пълен сърдечен блок

Стеноза/недостатъчност на трикуспидалната клапа

^ Ефект върху CVP

Повишено белодробно съдово съпротивление, но функцията на лявото сърце и налягането могат да бъдат в нормални граници. За да се осигури адекватно връщане на кръвта в хладните зони, може да е необходимо по-високо от обичайното ниво на CVP.

Повишено белодробно венозно налягане и натоварване на дясната страна на сърцето.

Първоначално CVP може да е нормална, но с прогресирането на левокамерната недостатъчност CVP също се повишава.

Парадоксално повишаване на CVP при вдишване и намаляване при издишване (обикновено обратната ситуация). Абсолютното ниво на CVP ще бъде по-високо в резултат на нарушено сърдечно пълнене. Течността в линията не прави транслационни движения.

„Оръдейните“ вълни в CVP кривата са пулсиращият елемент на вълната: предсърдно свиване срещу затворена трикуспидална клапа изпраща обратна вълна обратно в горната празна вена. Средната стойност на CVP може да се увеличи.

^ Актуализация в анестезия 71




Ориз. 4. А - измерване на централното венозно налягане с манометър с физиологичен разтвор и трипътен спирателен кран. B - измерване на CVP с помощта на бътерфлай игла, поставена в гумената част на стандартна инфузионна система.


Инотропна/вазопресорна поддръжка ^ Харесваммярка CVP

CVP може да се измери с помощта на манометър, напълнен с интравенозен разтвори свързан към катетър в централна вена. Преди измерване е необходимо "нулиране" на нивото на дясното предсърдие, приблизително по средната аксиларна линия в четвъртото междуребрие в легнало положение на пациента. Повтарящите се измервания трябва да се правят в една и съща позиция; "нулевата" точка е отбелязана с кръст върху кожата на пациента. Проверете проходимостта на катетъра, възможността за въвеждане на разтвори в него и вземане на кръв от катетъра. Отворете трипътния спирателен кран и напълнете свързващите линии с физиологичен разтвор. Изключете наличието на запушване в различни части на системата. Проверете дали памучната тапа в горната част на манометъра не е блокирана или мокра. Завъртете спирателния кран, така че катетърът да комуникира с манометъра. Нивото на течността в манометъра съответства на CVP и се измерва в cm воден стълб (cm воден стълб). Менискусът на течността се колебае по време на дишане и може леко да пулсира, така че е необходимо да се записват средните стойности на този индикатор. Алтернативен вариант за измерване на CVP може да бъде игла тип пеперуда, която се вкарва в

Частта от интравенозната система, съседна на катетъра (фиг. 4). Тази секция е изработена от гума и се използва като порт за инжектиране. В условията на отделението за интензивно лечение и в операционната CVP обикновено се измерва с помощта на електронен преобразувател, който ви позволява да наблюдавате параметрите и формата на кривата на CVP на дисплея. На монитора CVP се записва в mm живачен стълб (mmHg). Единиците за измерване на CVP могат лесно да бъдат съпоставени помежду си, като се знае, че 10 см вод. Изкуство. съответстват на 7,5 mmHg или 1 kPa. Тълкуване на CVP

Както бе споменато по-рано, CVP не отразява директно състоянието на BCC и зависи от функцията на дясното сърце, венозното връщане, съответствието на дясното сърце, интраторакалното налягане и позицията на пациента. В допълнение към CVP е необходимо да се вземат предвид и други параметри на сърдечната функция и водния баланс (пулс, кръвно налягане, диуреза и др.). Най-важни от клинична гледна точка не са абсолютните стойности на тези показатели, а тяхната динамика по време на терапията. Нормалните стойности на CVP са 5-10 cm вода. Изкуство.; при механична вентилация се увеличават с още 3-5 см вод. Изкуство. Дори на фона на хиповолемия стойностите на CVP могат да бъдат в нормалните граници.

72 UpdatehAmesthesia

Поради веноконстрикция. Схематичната интерпретация на показателите на CVP е представена в табл. пет.

^ Клинични примери за интерпретация на CVP показатели


  1. Жена на 20 години с масивен следродилен кръвоизлив. Въпреки започването на инфузионна терапия, хипотонията продължава, рефрактерна на увеличаване на обема на инфузията. Мониторингът на CVP започна. Хемодинамични показатели: сърдечна честота 130 удара/мин, кръвно налягане 90/70 mmHg, CVP +1 cm воден стълб. Изкуство. Стойността на CVP потвърждава персистиращата хиповолемия. След по-нататъшно увеличаване на скоростта на инфузионната терапия тахикардията намалява; Стойностите на BP и CVP се нормализираха.

  2. 32-годишен мъж с травми на гръдния кош и долните крайници, пострадал при ПТП. При постъпването е установен десен пневмоторакс. Плевралната кухина се дренира. На този фон подобрение във функцията външно дишанеВъпреки това, въпреки инфузионното натоварване, хипотонията продължава. След започване на мониториране на CVP се регистрират следните хемодинамични показатели: сърдечна честота 120 удара/мин, АН 90/60 mmHg, CVP +15 cm воден стълб. Изкуство. Подуването на вените на врата също показва високо CVP. Клиничните данни са преоценени, открит е напрегнат пневмоторакс вляво. След дрениране на лява плеврална кухина състоянието се подобрява.

  3. 19-годишен мъж е приет с инфектирана рана на долен крайник. HR 135 удара/мин, BP 80/30 mmHg, CVP +7 cm воден стълб. Чл., хипердинамичен тип кръвообращение. Тахикардията и хипотонията са рефрактерни на натоварване с течности; започна инотропна терапия. В този случай хипотонията се дължи на наличието на септицемия.
^ Защо измерванията на CVP могат да бъдат ненадеждни?

Използването на CVP индикатори за оценка на функцията на сърцето и BCC се основава на предположението, че пациентът няма дяснокамерна дисфункция и белодробна хипертония. В табл. 6 изброява някои ситуации, при които интерпретацията на CVP е трудна.

^ Премахване на катетъра

Отстранете защитната превръзка от катетъра и отстранете конците. Помолете пациента да си поеме дъх и

Издишайте напълно. По време на задържане на дъха отстранете катетъра и компресирайте мястото на пункцията за поне 5 минути. Не използвайте прекомерна сила, когато отстранявате катетъра. Ако имате проблеми с отстраняването на катетъра, опитайте се да го завъртите и по този начин постепенно да го премахнете. Ако проблемите с отстраняването на катетъра продължават, покрийте го със стерилна превръзка и потърсете помощ от по-опитен колега.

^ Катетеризация на белодробна артерия с катетър Swan-Ganz

Катетърът Swan-Ganz е централен венозен катетър с малък надуваем балон в края. Катетърът се вкарва в централната вена и с помощта на балон плува в дясното предсърдие, дясната камера и белодробната артерия. Позицията на катетъра по време на неговото придвижване може да се установи чрез оценка на формата на кривата и стойностите на налягането в различни части на съдовото легло. В правилна позиция, когато е надут, балонът запушва един от клоновете на белодробната артерия, което прави възможно измерването на налягането дистално от мястото на запушване (налягане за запушване на белодробната артерия или налягане на „вклиняване“, тъй като балонът е заклещен артерията). Когато балонът се надуе, между върха на катетъра и лявото предсърдие се появява постоянен стълб от течност. По този начин величината на клиновото налягане не зависи от клапната функция или белодробната патология. В тази връзка, в сравнение с CVP, клиновото налягане позволява по-точна оценка на венозното връщане към лявото сърце. Този метод обаче е по-инвазивен и скъп. Освен това катетеризацията на белодробната артерия изисква по-високи умения на оператора и е свързана с по-висок процент на усложнения.

Катетеризацията на белодробната артерия се използва като правило при пациенти с патология на клапния апарат на сърцето, дясна вентрикуларна недостатъчност и белодробни заболявания, т.е. в ситуации, при които CVP не отразява надеждно промените в налягането в лявото предсърдие. Когато използвате специален компютър с катетър Swan-Ganz, можете да изчислите сърдечен дебитметод на термодилуция. Това значително улеснява правилния избор на терапия при много пациенти. Все още обаче не са получени резултати, потвърждаващи, че катетеризацията на белодробната артерия може

Актуализация в анестезия 73

Истинско подобрение клиничен резултат(виж списъка с литература).

Литература

Наръчник за перкутанна централна венозна катетеризация. Rosen M, Latto IP, ShangNgW. WB Saunders Company Ltd. 1981 г

Watters D.A., Wilson IH. Практиката на мониторинг на централното венозно налягане в тропиците. Тропически доктор 1990; 20(2): 56-60 Connors A. F. et al. Ефективността на катетеризацията на дясното сърце при първоначалните грижи за критично болни пациенти. JAMA 1996; 276(11):889-97

След катетеризация на субклавиалната вена през нейния лумен се вкарва катетър на дълбочина 12-15 cm. След като катетърът се фиксира над иглата, той внимателно се отстранява от лумена на вената. Катетърът е фиксиран към кожата (фиг. 19.26).

Ориз. 19.26. Катетеризация на субклавиална вена чрез игла

Възможни усложнения при катетеризация на субклавиалната вена:

1. Пункция на субклавиалната артерия. Проявява се с появата на алена пулсираща струя кръв в спринцовката. Извадете иглата. Натиснете мястото на пункцията за 10-15 минути или поставете товар (торба с пясък) за 1 час.

2. Развитието на хемо- или пневмоторакс, когато иглата навлезе в плевралната кухина с увреждане на белия дроб. Пункцията на белия дроб се проявява чрез свободния поток на въздуха при засмукване от буталото на спринцовката. Вероятността от усложнения с пневмоторакс се увеличава с деформации на гръдния кош (емфизематозен), задух с дълбоко дишане. Пневмотораксът може да се развие както през следващите няколко минути, така и няколко часа след пункцията на вената. Поради риск от развитие на двустранен пневмоторакс е препоръчително да се направи опит за пункция и катетеризация на субклавиалната вена само от едната страна.

Признаци на пневмоторакс:

Появата на въздух в спринцовката, когато буталото се издърпа към себе си, което трябва да се направи по време на пункция на вената;

отслабване на дихателните звуци по време на аускултация от страната на пневмоторакса;

боксов звук при перкусия в тази половина на гръдния кош, където се е развил пневмоторакс;

На обикновена рентгенова снимка на гръдния кош белодробното поле е с повишена прозрачност, липсва белодробен рисунък по периферията;

Появата на въздух в спринцовката по време на диагностична пункция на плевралната кухина във второто или третото междуребрие по средноклавикуларната линия.

Когато си сътрудничите белодробен въздухизвършва се плеврална пункция във второто или третото междуребрие по средноключичната линия с дренаж вляво по Bulau или се свързва активна аспирация.

Развитието на хемоторакс може да възникне не само поради увреждане на върха на белия дроб с игла, но и в резултат на перфорация на стената на безименната вена с твърд катетър. Хемотораксът изисква плеврална пункция в 7-8 междуребрие по задната аксиларна или скапуларна линия с аспирация на натрупаната кръв.

3. Хилоторакс (увреждане на гръдния лимфен канал). За да се предотврати това усложнение, трябва да се даде предпочитание на катетеризацията на дясната субклавиална артерия.

4. Хидроторакс, хидромедиастинум. Причината е неразпозната пункция на плевралната кухина или медиастинума, последвана от въвеждане на течности в тях. Проявява се с постепенно влошаване на състоянието на пациента - болка в гърдите, цианоза, тахикардия, задух, понижаване на кръвното налягане. Спрете инфузията и направете рентгенова снимка на гръдния кош. Отстранете течността през съществуващия катетър, а от плевралната кухина - чрез пробиване.

5. Образуване на обширни хематоми (паравазални, в медиастинума, интрадермални, подкожни). Основните причини са случайно нараняване на артерия или лошо съсирване на кръвта. Понякога това се дължи на факта, че лекарят, след като влезе във вената, изтегля кръв в спринцовката и я инжектира обратно във вената. Ако срезът на иглата не е напълно в лумена на вената, тогава част от кръвта, когато се въведе отново, ще навлезе екстравазално и ще доведе до образуване на хематом, разпространяващ се през фасциалните пространства.

6. Въздушна емболия. Възниква при засмукване на въздух в субклавиалната вена по време на нейната пункция или катетеризация, липса на плътност между катетъра и трансфузионната система или тяхното незабелязано отделяне. Клинично се проявява с внезапен задух, цианоза на горната половина на тялото, подуване на югуларните вени, рязко понижаване на кръвното налягане и често загуба на съзнание. Пациентът се поставя на лявата страна, прилагат се кардиотропни средства, механична вентилация и, ако е необходимо, реанимационни мерки.

Предотвратяване на въздушна емболия:

по време на катетеризацията дайте на пациента позицията на Тренделенбург - спуснете главата на масата с 15-30 градуса;

Задържане на дъха на пациента при дълбоко вдишване в момента на изваждане на спринцовката от иглата или когато катетърът е отворен (отстраняване на проводника, смяна на щепсела);

По време на инфузия наблюдавайте плътността на връзката между катетъра и трансфузионната система;

Грижата за пациента (оправяне на леглото, смяна на бельото и т.н.) трябва да се извършва внимателно с акцент върху състоянието на катетъра.

7. Чрез пункция на стената на вената, увреждане на сърцето и тампонада с кръв, въвеждане на нож в медиастинума или плеврата. Профилактика: овладяване на техниката на катетеризация, не поставяйте проводника и катетъра по-дълбоко от устието на празната вена (нивото на артикулация на 2 ребра с гръдната кост), не използвайте твърди проводници и катетри.

8. Миграция на проводника, катетъра или неговите фрагменти в големи съдове и кухини на сърцето. Има тежки нарушения на сърцето, тромбоемболия на белодробната артерия.

Причини за миграция на катетъра:

Бързо издърпване на проводника, вкаран дълбоко в иглата, в резултат на което той се отрязва от ръба на върха на иглата с миграцията на изрязания фрагмент в кухината на сърцето;

случайно срязване на катетъра с ножица и приплъзването му във вената при отстраняване на лигатурата, фиксираща кожата;

Недостатъчно силно фиксиране на катетъра към кожата.

ВНИМАНИЕ!

Отстраняване на водача от иглата ЗАБРАНЕНО Е. Ако е необходимо, извадете иглата заедно с проводника.

Понякога не е възможно катетърът да премине в съда по протежение на проводника, разположен във вената, поради съпротивлението на меките тъкани и костоклавикуларния лигамент. В тези случаи катетърът трябва да се отстрани и да се повтори пункцията и катетеризацията на субклавиалната вена. Недопустимо е използването на игла по дължината на проводника за бужиране на дупката за пробиване. Това създава риск от срязване на проводника с игла за буги.

Местоположението на мигриращия проводник или катетър е трудно да се установи. Често се налага ревизия на субклавиалната, горната празна вена или дясното сърце, понякога с помощта на машина сърце-бял дроб.

9. Тромбиран катетър. Причината е недостатъчна хепаринизация на катетъра. Това води до навлизане на кръв в лумена на катетъра с последваща коагулация. Проявява се чрез запушване на катетъра. Необходимо е да се отстрани катетърът и, ако е необходимо, да се катетеризира субклавиалната вена от другата страна.

ВНИМАНИЕ!!!

Недопустимо е да се почиства или промива под налягане лумена на тромбиран катетър. Това застрашава риска от развитие на белодробна емболия, пневмония, инфаркт на миокарда.

Предотвратяването на това усложнение се състои в запълване на катетъра с хепарин след инфузията и в интервала между тях. Ако интервалите между инфузиите са дълги, тогава трябва да се преразгледа въпросът за целесъобразността на катетеризацията на централната вена, като се даде предимство на инфузии в периферните вени.

10. Тромбоемболия на белодробната артерия. Развива се при пациенти с повишено съсирване на кръвта. За профилактика е необходимо да се прилагат антикоагуланти и средства, които подобряват реологичните свойства на кръвта.

11. "Катетър сепсис". Това е следствие от лоша грижа за катетъра или дългото му стоене във вената. Необходима е ежедневна обработка на кожата с антисептик около катетъра.

12. Тромбоза на субклавиалната вена. Проявява се от "синдрома на горната празна вена" - подуване на шията и лицето, Горни крайници. Необходима е антикоагулантна и тромболитична терапия.

Но според Н. К. Пермяков (1985), който анализира различни травматични усложнения от лечението с чипове, периодът на неоправдана лекомисленост по отношение на така наречените "прости" хирургични медицински манипулации е прекалено удължен. Привидната простота, възможността за изпълнение при условия на най-елементарно техническо оборудване допринесе за създаването на илюзията за общата достъпност на тези методи с най-скромните технически умения. В тази връзка е препоръчително да припомним още веднъж, че пункцията на органи, кухини и различни съдовечовешкото същество винаги е свързано с риска от различни усложнения.


За съжаление, този вид медицинска намеса е изпълнен с опасни усложнениядо смъртта на пациента. Един от важни правилавсяка катетеризация е контрол на обективирането на крайното местоположение на катетъра. За да направите това, използвайте рентгеноконтрастни катетри или направете тест с рентгенов контраст

Всички известни понастоящем усложнения по време на пункция и катетеризация на съдове могат да бъдат разделени на две групи: усложнения, произтичащи от пункция, и усложнения, свързани с катетеризация и последващо оставане на катетъра във вената.

Сред причините за усложнения, свързани с нарушение на техниката на пункция или катетеризация на съдове (артерии и вени), може да се отбележи следното:

  • прекомерно механично увреждане на кръвоносните съдове с кръвоизливи;
  • механични увреждания на органи и анатомични структури;
  • Въведение инфузионни разтворив периваскуларното пространство с (или без) тъканна некроза и асептично възпаление;
  • въвеждане или миграция чужди телав съдовете и сърцето (например катетри и техните фрагменти);
  • неправилно въвеждане на катетъра (например, вместо горната кухина - във вътрешната югуларна вена и т.н.).

Артериалната катетеризация се извършва най-често по време на сърдечни операции с помощта на кардиопулмонален байпас. Необходимостта от повторно вземане на кръвни проби за определяне на газовото напрежение и концентрацията на електролита е допълнителна индикация за въвеждане на катетър в артерията.

Най-често се поставя централен венозен катетър парентерално храненеи контрол на централното венозно налягане при вливането на празната вена в дясното предсърдие. В някои случаи се прилага за извличане на въздух и други емболи, създаване на временен трансвенозен достъп, прилагане на съдово-активни лекарства и инфузии при липса на други възможности за това (Reed A.N., Kanlan J.A. 1997).

A. N. Reed и J. A. Kaplan (1997) дават следния списък от усложнения по време на артериална катетеризация:

  • намаляване или спиране на притока на кръв;
  • отслабване на пулсацията на дисталните части на артерията;
  • цианоза в дисталните частикрайници;
  • загуба на крайник поради оклузия на артерия (брахиална, аксиларна, феморална);тромбоза на катетъра;
  • исхемия на червата, ноци, долни крайници по време на канюлиране пъпна артерия;
  • емболия на мозъчните съдове в системата на каротидната артерия по време на катетеризация на темпоралната артерия;
  • централен ембол поради използването на устройства, които създават потоци с високо налягане;
  • разрушаване на тромб, образуван по време на повторното въвеждане на иглата с горната част на катетъра;
  • въздушни мехурчета;
  • увреждане на улнарния нерв по време на катетеризация на лакътната артерия;
  • увреждане на други сензорни нерви;
  • кървене поради разминаване на връзките на катетъра;
  • неправилни резултати от измерването;

От този списък следва, че усложненията са много разнообразни. Най-честите усложнения, авторите се отнасят до нарушен кръвен поток в артерията, или по време на въвеждане на катетър, или след деканулация. Основата на това усложнение е тромбоза, спазъм на артерията или недостатъчност на колатералното кръвообращение.

Пункцията и катетеризацията на феморалната артерия, последвана от ретроградна аортна катетеризация, се използват в клиничната практика за контрапулсация при предимно левокамерна сърдечна недостатъчност, както и за различни други диагностични и лечебни процедури.

През последните години пункцията и катетеризацията на горната куха вена през субклавиалната (субклавиална кавакатетеризация) стана широко разпространена. Анализът на литературата и нашите собствени данни за последствията от използването на този метод позволиха да се откроят следните причини сред различните усложнения на пункцията и катетеризацията:

  • непознаване от страна на лекаря на топографски и анатомични особености на супраклавикуларната и подклавиалната област;
  • травматично извършена пункция и катетеризация;
  • неспазване на правилата за извършване на пункция и катетеризация;
  • нарушение на правилата за асептика и антисептика по време на пункция и катетеризация, както и по време на грижата за катетъра;
  • технически дефекти в работата на катетъра, включително оставяне на кръв, протеинови препарати в катетъра, солеви разтвори;
  • недостатъчно закрепване на катетъра към кожата;
  • продължително (повече от 10 дни) присъствие на катетър във вена.

Л. К. Агеев и др. (1982) анализира резултатите от аутопсиите след смъртта на 569 починали пациенти, които са претърпели субклавиална кавация по време на живота си. Естеството и честотата на получените усложнения са както следва:

  • флеботромбоза и тромбофлебит (при 29,8% от пациентите);
  • сепсис (при 1,93% от пациентите);
  • тромбоемболия на белодробните артерии (при 1,76% от пациентите);
  • увреждане на субклавиалната артерия (при 0,53% от пациентите).

перфорация на катетър:

  • горна празна вена (при 0,53% от пациентите);
  • дясно предсърдие (при 0,17% от пациентите);
  • увреждане на белодробния катетър (при 0,53% от пациентите).

Предлагаме следната основна класификация на усложненията от пункция и катетеризация на субклавиалната вена.

Класификация на усложненията от пункция и катетеризация на субклавиална едра шарка. Усложнения на пункцията на субклавиалната вена:

  1. Неуспешна пункция;
  2. Непланирана (случайна) пункция на близки органи и тъкани, пункция или разкъсване на кръвоносни съдове: погрешна пункция или двойна пункция на субклавиалната артерия вместо едноименната вена;
  3. Разкъсване на субклавиалната вена;
  4. Пункция на плеврата;
  5. Увреждане на лимфния канал с лимфорея;
  6. Пункция на трахеята с развитие на емфизем на шията, медиастинума;
  7. Пункционно увреждане на щитовидната жлеза или тимус;
  8. Увреждане на съседни нервни стволове и възли;
  9. Увреждане на рецидивиращ нерв;
  10. Увреждане на диафрагмалния нерв;
  11. Увреждане на горния звезден възел;
  12. Травма на брахиалния плексус;
  13. Пункция на хранопровода с последващо развитие на медиастинит;
  14. Външно кървене, хематом;
  15. Въздушна аспирация и въздушна емболия в момента на отстраняване на ширината от иглата 2. Усложнения при катетеризация и последващо оставане на катетъра във вената;
  16. Грешна ретроградна катетеризация на югуларните вени на субклавиалната вена на противоположната страна, други клонове или периферен отделсубклавиална вена, долна празна вена;
  17. Изтичане на проводника във вената и миграцията му в кухината на дясното сърце;
  18. Случайно извличане (отстраняване или загуба) на катетъра.;
  19. Поставяне на паравенозен катетър, инжектиране на течност:
  20. Подуване на околните тъкани и компресия на субклавиалната вена;
  21. Некроза на мястото на паравазално приложение на лекарството;
  22. Катетеризация на плевралната кухина;
  23. Хидроторакс;
  24. Отделяне на съдовата част на катетъра, проводника (изрязване или разрез с игла), с миграцията му в кухината на сърцето или белия дроб;
  25. Бягство и миграция на катетъра във вената и сърцето;
  26. Пълно прегъване на катетъра във вената;
  27. Нодулация на катетъра под формата на "осем" в горната празна вена;
  28. Изсмукване на въздух с въздушна емболия по време на отстраняване на ширината от иглата или с недостатъчно "заключване" на катетъра.
  29. тромботични усложнения;
  30. Тромбоза на катетъра с появата на паракатетеризиращ тромб;
  31. Тромбоза на вена, дясно сърце, свързана с увреждане на края на катетъра съдова стена(ендотел, ендокард);
  32. Подуване на подкожната тъкан поради тромбоза на субклавиалната вена при вливането на гръдния лимфен канал;
  33. Тромбоемболия на белодробните съдове;
  34. Заличаване на лумена на вената в резултат на образуването на кръвен съсирек;
  35. Травматично увреждане на стените на кръвоносните съдове и сърцето;
  36. Перфорация на пенопластовата стена, дясното предсърдие и дясната камера с края на катетъра;
  37. хемотампонада на перикарда;
  38. вътрешно кървене;
  39. Инфекциозно-септични усложнения;
  40. Инфекция на катетъра при продължителен престой в съда;
  41. Местен възпалителни процеси(абсцеси, флегмон, тромбофлебит);
  42. медиастинит;
  43. катетеризация сепсис;
  44. Синдром на болка и области на сърцето;
  45. Други усложнения на катетеризацията.
Дял: