Пункционна катетеризация на субклавиалната вена. Техника на перкутанна пункция и катетеризация на субклавиалната вена по метода на Seldinger от субклавиалния достъп. Централна венозна катетеризация (субклавиална, югуларна): техника, индикации, усложнения Ангиография
Венепункцията (пункция на вената) на субклавиалната вена се използва широко за спешно въвеждане на лекарства във венозната система (ако повърхностните вени са слабо контурирани), както и за целите на катетеризацията на тази вена при продължително интравенозно приложение на лекарства се изисква. Описани са много точки, които могат да се използват за венепункция на субклавиалната вена, но най-често използваните точка, разположена между средната и средната трета на ключицата, под нея с 1,5-2 cm. Тази точка взема предвид местоположението на субклавиалната вена спрямо ключицата (вената е разположена медиално от артерията и артерията обикновено пресича ключицата в средата или медиално от средата). За да се намери тази точка, ключицата (от ключично-стерналната до ключично-акромиалната става) се разделя на три равни части, след което се маркира границата между вътрешната и средната трета на ключицата и се отдръпва от нея надолу с 1,5-2 cm (колкото по-дебела е тъканта, толкова по-ниска е). След третиране на мястото на пункцията с антисептик и създаване на "лимонова кора", убождане с игласвързан със спринцовка отдолу нагоре и отвън навътре. По-конкретно, ъгълът между иглата и ключицата трябва да бъде около 45º, а спрямо кожата около 15-20º. Тази посока на иглата отчита посоката на вената и намалява вероятността от увреждане на други компоненти на субклавиалния невроваскуларен сноп (субклавиална артерия и брахиален сплит) и пункция на вената чрез инерция. При пробиване на вена се получава хематом, при пробиване на субклавиална артерия спринцовката се пълни с червено артериална кръв. Ако възникне това усложнение, пункцията се спира, върху мястото на инжектиране се поставя тежест и студ и се пробва пункцията от противоположната страна. Разрезът на иглата трябва да е обърнат встрани от повърхността на кожата., което осигурява пункцията на вената при поддържане на достатъчно остър ъгъл на наклон на иглата спрямо нея. Ако насочите разреза на иглата към повърхността на кожата, тогава иглата ще надраска предната стена на вената, а не ще я пробие. Дълбочината на инжектиране се определя индивидуално от разстоянието от мястото на инжектиране до задната повърхност на ключицата. Ако иглата е поставена твърде дълбоко, пропускането на вената може да повреди париетална плевраи лесно. Ако иглата не е свързана със спринцовката, тогава може да възникне пневмоторакс. Въпреки това, основната причина защо иглата трябва да бъде свързана към спринцовката, се крие във факта, че въздухът може да навлезе в субклавиалната вена (въздушна емболия) през лумена на иглата, тъй като в тази вена може да има отрицателно наляганепоради смукателно действие гръдна кухина. Чрез системното кръвообращение въздушният ембол ще навлезе в сърцето, а след това през белодробното кръвообращение в белодробните артерии, което може да доведе до рефлексен сърдечен арест. Пункцията на предната стена на вената обикновено е придружена от характерно скърцане и усещане за преодоляване на съпротивлението (поради пробиване на мостовете на съединителната тъкан, които фиксират субклавиалната вена към задната повърхност на ключицата). Появата на тъмна венозна кръв в спринцовката потвърждава пункцията на субклавиалната вена. Ако след вкарване на иглата на достатъчна дълбочина в спринцовката не се появи венозна кръв, буталото на спринцовката трябва бавно да се изтегли назад, тъй като може да има отрицателно налягане във вената.
катетеризациясубклавиална вена се извършва най-удобно чрез пробиване със специална игла с прикрепен към нея катетър. След извършване на пункция с такава игла, остава само да се осигури фиксирането на иглата, като се зашие към кожата със специални „крила“. При липса на такива игли катетеризацията може да се извърши по протежение на проводника. За да направите това, спринцовката се отделя от иглата, поставена в субклавиалната вена (луменът на иглата се натиска с пръст, за да се избегне появата на въздушна емболия), и през лумена на иглата се вкарва проводник - конец с достатъчна твърдост с диаметър по-малък от този на иглата. След това иглата се отстранява и водачът остава във вената. След това катетър се вкарва през водача в субклавиалната вена и водачът се отстранява през катетъра. Външната част на катетъра се зашива към кожата или се фиксира с лепяща лента.
Ориз. 80. Пункция на субклавиална вена.
Ако има време и условия за извършване на венесекция (отваряне на вената), тогава е много по-безопасно за пациента да катетеризира субклавиалната вена чрез венесекция на цефаличната вена в делтоидно-гръдния жлеб.
21. Обосновете достъпа до подключицата нервно-съдов снопот
Джанелидзе.
Най-често срещаният достъп до субклавиален нервно-съдов сноп са дъговиден достъп Джанелидзеи Т-образен достъп на Петровски. Пациентът лежи по гръб, ръката му от страната на интервенцията трябва да бъде отведена настрани и издърпана нагоре. Достъп Джанелидзе започнете по горния ръб на ключицата, на 2 cm навън от ключично-стерналната става, преминете я в напречна посока към коракоидния израстък на лопатката и след това продължете надолу, успоредно на делтоидно-гръдния жлеб.
22. Обосновете достъпа до субклавиалния невроваскуларен сноп с помощта
Петровски.
Петровски достъп се състои от две части: хоризонталната част на достъпа (10-12 cm) минава по горния ръб на ключицата, вертикалната част на достъпа (5-6 cm) се спуска от средата на хоризонталната част.
Ориз. 75. Достъп до субклавиалния невроваскуларен сноп: А.– дъговиден достъп на Джанелидзе; б.– Т-образен достъп на Петровски.
И в двата случая ключицата се изрязва или резецира. Компонентите на субклавиалния невроваскуларен пакет са подредени в следната последователност (отдолу нагоре, отпред назад, отвътре навън): 1) субклавиална вена; 2) субклавиална артерия; 3) страничен сноп на брахиалния сплит.
23. Обосновете достъпа до аксиларния невроваскуларен сноп чрез
Пирогов.
Разкритие аксиларен нервно-съдов сноп извършва се, като се вземе предвид проекционната линия на аксиларната артерия. Пациентът лежи по гръб, под лопатката се поставя ролка, ръката се отвлича под прав ъгъл. Най-популярният е проекционна линия При липса на линия на косата, можете да използвате проекционна линия Лисфранка (провежда се между предната и средната третина от ширината на подмишницата) или Лангенбек (извършва се като продължение на медиалния жлеб на мускула на бицепса brachii в аксиларната ямка). За да избегнете увреждане на аксиларната вена разрезът трябва да се направи на 1 см пред линията на проекцията. Синтопията на компонентите на аксиларния невроваскуларен сноп е описана по-горе (в главата "Топографска анатомия на раменния пояс и горната част на ръката").
24. Обосновете достъпа до брахиалния невроваскуларен сноп в горната част
трети от рамото.
Достъп до брахиален нервно-съдов сноп (в горната, средната или долната трета на рамото) се извършва, като се вземе предвид проекционна линия,проведено от медиална браздабицепс brachii. За да не се повредят главната вена и медиалният кожен нерв на предмишницата, разположени в тази бразда, разрезът се прави успоредно на линията на проекцията, отстъпвайки 1 cm навън от нея(като се вземе предвид изпъкналостта на бицепса - отпред). Пациентът лежи по гръб, горният крайник е поставен настрани. В процеса на достъп изрежете кожата с подкожна тъкани елементи на повърхностната фасция, по протежение на набраздена сонда, тяхната собствена фасция се отваря, образувайки калъф за двуглавия мускул на рамото (самият мускул след това се измества в странична посока), след това задната стена на корпуса на бицепсът се разрязва, разкривайки главния нервно-съдов сноп на рамото. В горната трета на рамото навън от брахиалната артерия се намира среден нерв, медиално от него - лакътния нерв. В средната трета на рамото средният нерв пресича брахиалната артерия, разположена пред него. В долната трета на рамото средният нерв заема медиална позиция по отношение на брахиалната артерия.
Ориз. 78. Определяне на нивото на лигиране на аксиларните и брахиалните артерии: 1. - субклавиална артерия; 2. - аксиларна артерия; 3. - брахиална артерия; 4. - тироидно-цервикален ствол на субклавиалната артерия; 5. - супраскапуларна артерия; 6. - субскапуларна артерия; 7. - артерия, която обгражда лопатката; 8. - артериални анастомози на infraspinatus fossa на скапуларната област; 9. - дълбока артерия на рамото; 10. - "критична" зона, в която е невъзможно лигирането на артерията.
При лигиране на артерии трябва да се обърне внимание на съпътстващо кръвоснабдяване. В infraspinatus fossa на скапуларната област има добре дефинирана анастомоза между артерията, която обвива лопатката (от басейна на аксиларната артерия), супраскапуларната артерия и дълбокия клон на напречната артерия на шията (от басейн на субклавиалната артерия). Циркумфлексната скапуларна артерия е клон на субскапуларната артерия, който излиза директно от аксиларната артерия. Ако аксиларната артерия се лигира под (дистално от) началото на субскапуларната артерия от нея, тогава горният крайник ще умре от липса на кръвоснабдяване. Ето защо трябва да се приложи лигатура върху аксиларната артерия над (проксимално) началото на субскапуларната артерия от нея. В този случай кръвта от субклавиалната артерия през супраскапуларната артерия и дълбокия клон на напречната артерия на шията ще навлезе в артерията, която обгръща лопатката, от нея (ретроградно) в субскапуларната артерия, след това в аксиларната артерия, към кръвоснабдяването на свободния горен крайник. Продължението на аксиларната артерия е брахиалната артерия, от която се отклонява дълбоката артерия на рамото. Клоните на дълбоката артерия на рамото, анастомозиращи с колатералните и рецидивиращите артерии, участват в образуването на добре дефинирана артериална анастомоза в областта на лакътя. Когато брахиалната артерия се лигира над дълбоката артерия на рамото от нея, тази анастомоза не се включва и горният крайник може да умре от липса на кръвоснабдяване. Ето защо трябва да се приложи лигатура върху брахиалната артерия на 1 см под началото на дълбоката артерия на рамото от нея(така че тромбът, образуван над лигатурата, да не блокира лумена на дълбоката артерия на рамото). В тази ситуация кръвта през клоните на дълбоката артерия на рамото през анастомозите на лакътя ще падне върху рамото и в долните области на свободния горен крайник. Областта между началото на субскапуларната артерия (от аксиларната артерия) и началото на дълбоката артерия на рамото (от брахиалната артерия) се нарича "критична", тъй като лигирането главна артерияв тази зона е невъзможно, в противен случай ще се развият некротични процеси на горния крайник поради липса на кръвоснабдяване.
25. Обосновете достъпа до брахиалния невроваскуларен сноп в средата
трети от рамото.
26. Обосновете достъпа до брахиалния нервно-съдов сноп в долната част
трети от рамото.
27. Обосновете достъпа до радиалния нерв в средната трета на рамото.
Ориз. 79. Достъп до радиалния нерв на рамото: 1. - делтоиден мускул; 2. - проекционна линия на достъп до радиалния нерв.
Достъп до радиален нерв и дълбока брахиална артерия (в средната трета на рамото) се извършва съгласно проекционна линия, свързваща средата на задния ръб на делтоидния мускул с точка, разположена между долната и средната трета на страничния жлеб на бицепса brachii. Пациентът лежи по корем, ръката е поставена настрани. Разчленени на слоеве: кожа с подкожна тъкан и елементи на повърхностната фасция, собствена фасция. Главите на триглавия мускул на рамото се разделят по тъп начин.
28. Обосновете достъпа до главния нервно-съдов сноп на лакътя.
20764 0
При субклавиален достъпмогат да се използват няколко точки в субклавиалната област: точките на Aubaniak, Wilson и Giles. Точката Aubaniaka се намира на 1 cm под ключицата по линията, разделяща вътрешната и средната трета на ключицата; Точката на Уилсън на 1 см под ключицата в средната ключична линия; Точка на Giles - 1 cm под ключицата и 2 cm навън от гръдната кост. При възрастни най-често за пункция се използва точката Aubaniak.
Иглата се насочва към горния ръб на стерноклавикуларната става, така че инжекцията между иглата и ключицата да е 45°, а към равнината на гръдния кош - 25°. Чрез непрекъснато издърпване на буталото на спринцовката, пълна с новокаин или физиологичен разтвор, иглата бавно се придвижва в избраната посока (без да се променя!). Появата на кръв в спринцовката показва, че върхът на иглата е навлязъл в лумена на съда. Ако кръвта не се появи в спринцовката, но иглата е навлязла в тъканите достатъчно дълбоко, тогава трябва да започнете бавно да я изтегляте в обратна посока (към себе си), като продължавате да създавате вакуум в спринцовката.
Случва се иглата да премине през двете стени и кръвта да навлезе в лумена на иглата само когато се извади в обратна посока. След това спринцовката се изключва и през лумена на иглата се вкарва проводник. Ако проводникът не премине, тогава е препоръчително да завъртите иглата около оста си. Според нас промяната на позицията на иглата във вената, както препоръчва В. Д. Малишев (1985), е неприемлива, тъй като носи риск от разкъсване на вената. Невъзможно е да се допусне насилствено придвижване на проводника и обратното му извличане. Последното е свързано с опасност от прерязване на проводника и попадането му в съда. След изваждане на иглата по протежение на проводника, полиетиленовият катетър се вкарва на желаната дълбочина с леки въртеливи движения. Чрез прикрепване на спринцовката към катетъра се определя правилната позиция: кръвта трябва да тече свободно в спринцовката. Катетърът се напълва с разтвор на хепарин - 1000 U на 5 ml изотоничен разтвор на NaCl.
Канюлата на катетъра е затворена с тапа, която е покрита със стерилна покривка. Някои лекари фиксират катетъра към кожата с шев. Мястото на пункцията трябва да се третира с брилянтно зелено и е по-добре да се покрие с аерозол Lifusol.Катетърът се фиксира върху кожата с бактерицидна лепилна мазилка.
При супраклавикуларен достъпточката на инжектиране е разположена в ъгъла, образуван от латералния кръст на стерноклеидомастоидния мускул и ключицата. Иглата се насочва към долния ръб на стерноклавикуларната става, наклонът й спрямо кожата е 15 °. Останалите манипулации се извършват в същата последователност като при субклавиален достъп.
вътрешна югуларна венапункция само отдясно, тъй като пункцията отляво югуларна венаноси риск от увреждане на гръдния лимфен канал. Пациентът се поставя по същия начин, както при пункцията на субклавиалната вена. Иглата се инжектира между краката на стерноклеидомастоидния мускул на 1-1,5 cm над стерноклавикуларната става. Иглата трябва да сключва ъгъл със сагиталната равнина 60°, а с повърхността на кожата - 30-45°.
Катетеризация на външна югуларна венапроизведени след хирургическа екстракция.
За инфузионна терапия се използват системи за еднократна употреба, при които размерът на дюзата е направен по такъв начин, че обемът на капката да е 0,05 ml. Следователно 1 ml ще съдържа 20 капки. За да се определи скоростта на приложение на разтворите в капачки / мин, е необходимо обемът на планираната инфузия да се раздели на три пъти времето, през което се очаква да се извърши инфузията.
Пункция на субклавиална вена- Подключичната вена е сравнително добре фиксирана към задната повърхност на ключицата и 1-во ребро. Дори при значителна остра кръвозагуба с последваща артериална хипотония, нейната пункция може да се извърши по-бързо от венесекцията или дори периферната венепункция. Използването на този метод позволява, ако е необходимо, да транспортирате болен или ранен човек с всякакви транспортни средства. Важно е наличието на катетър в субклавиалната вена да не ограничава двигателната активност на пациентите. Рискът от флеботромбоза и тромбоемболични усложнения е минимален. Това се дължи на по-интензивен, отколкото в периферните вени, кръвен поток и по-широк лумен на съда. Катетърът в субклавиалната вена може да бъде 10 - 20 или повече дни, което дава основание да се обмисли пункция на субклавиална венас последваща катетеризация на съда по метода на избор, ако е необходимо, продължителна инфузионна терапия. Методът намира широко приложение в спешната хирургия.
Показания. Пункция на субклавиална венапоказан за бърза масивна кръвосмяна и продължителна инфузионна терапия; с психомоторна възбуда и конвулсивен синдром; с интравенозно въвеждане на ендокарден електрод за спешна сърдечна стимулация; при необходимост постоянна регистрация на централното венозно налягане.
Противопоказания: фрактури на ключицата, горните ребра; възпалителни процеси и травматични увреждания на шийно-раменната област; двустранен пневмоторакс; подкожен емфизем над и под ключицата; остър медиастинит; остра стеноза на ларинкса.
Техника. Свободният стил е легнал с леко повдигнати и доведени до тялото долни крака. Горни крайници. Препоръчително е да поставите малък валяк под раменете. След третиране на мястото на пункцията с алкохол и йодна тинктура се извършва локална инфилтрационна анестезия с 0,5% разтвор на новокаин със задължителното му въвеждане под периоста на ключицата и първото ребро. За пункция обикновено се използват метални игли с дължина 10-12 cm, диаметър 1-2 mm и спринцовка с вместимост 10 ml. Купата е пробита отдясно.
Има 4 варианта за поставяне на игла във вена. 1. На границата на външната и средната трета на ключицата, 1 cm под нея, иглата е насочена под ъгъл от 15 ° спрямо равнината на гръдния кош, между вътрешната повърхност на ключицата (успоредно на хоризонталния клон ) и външната повърхност на 1 ребро на дълбочина 4 - 6 см. Използва се за провеждане на ендокарден електрод. 2. На границата на средната и вътрешната трета на ключицата на върха на ъгъла, образуван от горния ръбголям гръден мускул и долния ръб на ключицата, пробиват кожата. След това иглата се придвижва под ъгъл от 45 ° спрямо равнината на гръдния кош в посока на горния ръб на стерноклавикуларната става между вътрешната повърхност на ключицата и външната повърхност на 1 ребро до дълбочина 3–4 cm , Когато стената на вената се пробие, възниква усещане за неуспех и венозна кръв се аспирира в спринцовката. Използва се за кръвопреливане. 3. Иглата се вкарва в върха на ъгъла, образуван от горния ръб на ключицата и външния ръб на страничния крак на стерноклеидомастоидния мускул, под ъгъл 15 ° спрямо фронталната равнина на дълбочина 0,5 - 1,5 cm, докато в спринцовката се появи венозна кръв. 4. Пункцията се извършва в югуларната ямка, иглата се насочва плавно и бавно под стерноклеидомастоидния мускул до сливането на вътрешните югуларни и субклавиални вени, на дълбочина 0,5 - 1,5 cm.
Последните две опции са удобни както за въвеждане на електроди, така и за инфузия. Най-често обаче те се усложняват от възпалителни процеси.
След пробиване на субклавиалната вена, тънък полиетиленов катетър с дължина 25-30 cm се придвижва през лумена на иглата с внимателни ротационни движения.желаната (25 - 30 cm) дълбочина, трябва да промените позицията на иглата почти до паралел. по отношение на ключицата. След това иглата се отстранява и върху мандрена се нанизва поливинилхлориден катетър с подходящ диаметър и дължина. След това мандринът се отстранява и къса игла се вкарва в свободния край на катетъра (метод на Seldinger).
За да предотвратите въздушна емболия по време на свързване на трансфузионната система, помолете пациента да задържи дъха си или да спре за момент изкуствената вентилация. Катетърът се фиксира с копринен конец, зашит върху кожата, или с лепяща лента.
Ако е необходимо да се прекъсне инфузията за известно време, катетърът се напълва със стерилен изотопен разтвор на натриев хлорид с 1000-2000 IU хепарин и в иглата се вкарва mapdrenoobturator. Методът е много по-безопасен и надежден, ако свободният край на катетъра е запоен.
Усложнения: поради технически грешки на пункцията: двойна пункция на вена с образуване на хематом, пункция на субклавиалната артерия, травма на брахиалния плексус, блокада на диафрагмалния нерв с новокаин, пневмоторакс, увреждане на крайния торакален лимфен канал ; свързани с въвеждането на катетъра: невъзможност за напредване, отклонение във вътрешната югуларна вена, авулзия, случайна екстракция; поради инфузия: въздушна емболия, прекомерно повишаване на централното венозно налягане, запушване на катетъра с тромб; възпалителни: нагнояване, тромбофлебит и др.
прочетете също
анотация научна статия по клинична медицина, автор на научна работа - Osmolovsky A.N.
Мишена. Разработете най-ефективните и безопасен начин пункция на субклавиална вена, което позволява да се избегне увреждане на купола на плеврата и пневмоторакс. Материали и методи. Пункция на субклавиална вена 34 пациенти на възраст от 19 до 88 години (основна група) са извършени по оригинален авторски метод. Контролната група включва 50 случая на катетеризация субклавиална венаспоред Aubaniac, за които са избрани 50 истории на случаи на пациенти на възраст от 19 до 82 години по метода на непрекъснатото вземане на проби. При пациентите от основната и контролната група е анализирана честотата на основните усложнения пункция на субклавиална вена, а именно неуспешна пункция от избраната страна (неуспешна пункция); увреждане на субклавиалната артерия; подкожен хематом; пневмоторакс; увреждане на вътрешния торакален канал, трахеята; тромботични усложнения. За стандарт са взети литературни данни за усложненията на централната венозна пункция. Резултати. Всички основни усложнения са регистрирани при пациентите от контролната група. пункция на субклавиална венас изключение на увреждане на гръдния канал и трахеята. Честотата на развитие на основните усложнения в контролната група беше в числения диапазон на литературните данни, което показва независимия характер на развитието на усложненията при използване на една и съща техника при различни условия. При пациентите от основната група са регистрирани само два вида усложнения: неуспешна пункция (6%) и подкожен хематом(6%). В същото време честотата на развитие на тези усложнения е сравнима с резултатите от контролната група и литературните данни. В същото време в тази група няма сериозни усложнения, като увреждане на субклавиалната артерия, пневмоторакс и тромботични усложнения. Заключение. Разработен метод пункция на субклавиална венаизбягва нараняване на субклавиалната артерия, увреждане на купола на плеврата и развитие на пневмоторакс и е по-ефективен и по-безопасен от съществуващите методи.
Свързани теми научни статии по клинична медицина, автор на научна работа - Osmolovsky A.N.
-
Пункция и катетеризация на субклавиалната вена
2017 / Киреев С.С., Умарова Д.И., Варфоломеева Л.Г., Лубянски И.В., Чебриков А.В. -
Усложнение на катетеризацията на субклавиалната вена. случай от практиката
2014 г. / Каракчеев Дмитрий Сергеевич, Макаров Денис Николаевич, Корнев Евгений Генадиевич -
Катетеризация на субклавиална вена с помощта на ултразвукова навигация
2010 / Конкова Мария Владимировна -
Хемоторакс като фатално усложнение при пункция на субклавиална вена (доклад на случай)
2018 / Круглякова Людмила Владимировна -
Редки усложнения при централна венозна катетеризация
2015 / Млинник Роман Александрович, Тезяева Светлана Александровна, Бородкин Артем Александрович, Козлова Татяна Серафимовна -
Ултразвуков контрол на катетеризация на вътрешна югуларна вена при вертебрологични пациенти
2011 г. / Заболотски Д. В., Улрих Глеб Едуардович, Кулев А. Г., Малашенко Н. С., Колосов А. О. -
Скици на катетеризация на централните вени. Избрани моменти от техниката
2014 г. / Риков Максим Юриевич, Гьокова Елена Виталиевна, Поляков Владимир Георгиевич -
Катетеризация на вътрешна югуларна вена при деца с гръбначни изкривявания под ехографски контрол
2011 / Заболотски Дмитрий Владиславович, Улрих Глеб Едуардович, Малашенко Наталия Сергеевна, Кулев Андрей Генадиевич, Колосов Андрей Олегович -
Усложнение при катетеризация на централната вена (клинично наблюдение)
2014 / Сотников А. В., Поляков В. Г., Пименов Р. И. -
Катетеризация на белодробна артерия при пациенти със заболявания на кръвоносната система
2013 / Галстян Генадий Мартинович, Бичинин М. В., Шулутко Е. М., Городецки В. М.
ТЕХНИКАТА НА ПУНКЦИЯ НА ПОДКЛЮЧИЧНАТА ВЕНА
Цели. Да се разработи ефективна и безопасна техника на пункция на субклавиалната вена без увреждане на купола на плеврата и пневмоторакса. методи. Пункцията на субклавиалната вена по собствена оригинална методика е извършена при 34 пациенти на възраст от 19 до 88 години (основната група). Контролна група, съставена от 50 случая на катетеризация на субклавиалната вена по метода на Aubaniac. По метода на непрекъснатото вземане на проби са избрани 50 истории на случаи на пациенти. Анализирана е честотата на големи усложнения след пункцията на субклавиалната вена при пациенти от основната и контролната група, включително неуспешна пункция от избраната страна (неуспешна пункция); увреждане на субклавиалната артерия; подкожен хематом; пневмоторакс; увреждане на вътрешния торакален канал, трахеята; тромботични усложнения. За стандарт са взети данните, дадени в литературата за усложненията, свързани с пункцията на централните вени. резултати. В контролната група са регистрирани всички основни усложнения на пункцията на субклавиалната вена, с изключение на увреждането на гръдния канал и трахеята. Честотата на големите усложнения в контролната група беше в цифровия диапазон на литературните данни, което показва независимия характер на усложненията при използване на една и съща методология при различни условия. В основната група са регистрирани само два вида усложнения, неуспешна пункция (6%) и подкожно натъртване (6%). Честотата на тези усложнения е сравнима с резултатите от контролната група и литературните данни. В същото време тази група няма сериозни усложнения като пневмоторакс, увреждане на субклавиалната артерия и тромбоемболични усложнения. Заключение. Разработената техника на пункция на субклавиалната вена позволява да се избегне нараняване на субклавиалната артерия, увреждане на купола на плеврата и пневмоторакс и се счита за по-ефективна и по-безопасна от съществуващите методи.
Текстът на научната работа по темата "Метод за пункция на субклавиалната вена"
НОВИ МЕТОДИ
doi: 10.18484/2305-0047.2017.3.306
А.Н. ОСМОЛОВ МЕТОД ЗА ПУНКЦИЯ НА ПОДКЛЮЧИЧНАТА ВЕНА
ЕЕ „Витебска държава медицински университет“, Витебск,
Република Беларус
Мишена. Да се разработи най-ефективният и безопасен начин за пункция на субклавиалната вена, като се избягва увреждане на купола на плеврата и пневмоторакс.
Материали и методи. Пункция на субклавиална вена по оригинална патентована техника е извършена при 34 пациенти на възраст от 19 до 88 години (основна група). Контролната група включва 50 случая на катетеризация на субклавиална вена Aubaniac, за които са избрани 50 истории на случаи на пациенти на възраст от 19 до 82 години, като се използва методът на непрекъснато вземане на проби. При пациентите от основната и контролната група анализирахме честотата на основните усложнения на пункцията на субклавиалната вена, а именно неуспешна пункция от избраната страна (неуспешна пункция); увреждане на субклавиалната артерия; подкожен хематом; пневмоторакс; увреждане на вътрешния торакален канал, трахеята; тромботични усложнения. За стандарт са взети литературни данни за усложненията на централната венозна пункция.
Резултати. При пациентите от контролната група са записани всички големи усложнения на пункцията на субклавиалната вена, с изключение на увреждането на гръдния канал и трахеята. Честотата на развитие на основните усложнения в контролната група беше в числения диапазон на литературните данни, което показва независимия характер на развитието на усложненията при използване на една и съща техника при различни условия. При пациентите от основната група са регистрирани само два вида усложнения: неуспешна пункция (6%) и подкожен хематом (6%). В същото време честотата на развитие на тези усложнения е сравнима с резултатите от контролната група и литературните данни. В същото време в тази група няма сериозни усложнения, като увреждане на субклавиалната артерия, пневмоторакс и тромботични усложнения.
Заключение. Разработеният метод за пункция на субклавиалната вена избягва нараняване на субклавиалната артерия, увреждане на купола на плеврата и развитието на пневмоторакс и е по-ефективен и по-безопасен от съществуващите методи.
Ключови думи: субклавиална вена, субклавиална вена пункция, усложнения при венозна катетеризация, пневмоторакс, плеврален купол, подкожен хематом
Цели. Да се разработи ефективна и безопасна техника за пункция на субклавиалната вена без увреждане на купола на плеврата и пневмоторакса.
методи. Пункцията на субклавиалната вена по собствена оригинална методика е извършена при 34 пациенти на възраст от 19 до 88 години (основната група). Контролна група, съставена от 50 случая на катетеризация на субклавиалната вена по метода на Aubaniac. По метода на непрекъснатото вземане на проби са избрани 50 истории на случаи на пациенти. Анализирана е честотата на големи усложнения след пункцията на субклавиалната вена при пациенти от основната и контролната група, включително неуспешна пункция от избраната страна (неуспешна пункция); увреждане на субклавиалната артерия; подкожен хематом; пневмоторакс; увреждане на вътрешния торакален канал, трахеята; тромботични усложнения. За стандарт са взети данните, дадени в литературата за усложненията, свързани с пункцията на централните вени.
резултати. В контролната група са регистрирани всички основни усложнения на пункцията на субклавиалната вена, с изключение на увреждането на гръдния канал и трахеята. Честотата на големите усложнения в контролната група беше в цифровия диапазон на литературните данни, което показва независимия характер на усложненията при използване на една и съща методология при различни условия. В основната група са регистрирани само два вида усложнения, неуспешна пункция (6%) и подкожно натъртване (6%). Честотата на тези усложнения е сравнима с резултатите от контролната група и литературните данни. В същото време тази група нямаше сериозни усложнения като пневмоторакс, увреждане на субклавиалната артерия и тромбоемболични усложнения.
Заключение. Разработената техника на пункция на субклавиалната вена позволява да се избегне нараняване на субклавиалната артерия, увреждане на купола на плеврата и пневмоторакс и се счита за по-ефективна и по-безопасна от съществуващите методи.
Ключови думи: субклавиална вена, пункция на субклавиална вена, усложнения от венозна катетеризация, пневмоторакс, купол на плеврата, подкожен хематом
Новости Хирургии. 2017 май-юни; Том 25 (3): 306-311 Техниката за пункция на подключичната вена A.^ Osmolovsky
Въвеждането на трални вени се използва широко в клиниката
практика за достъп до съдово леглоКъм днешна дата катетеризация цена-. Според различни автори, в
GlynMlgk
В рамките на една година се поставят 12 до 15 милиона централни венозни катетри. Като се има предвид относителната бързина, надеждност и атравматичен характер на съдовата интервенция, в повечето случаи предпочитаният подход към централното венозно русло е субклавиалният.
Първата пункция на субклавиалната вена от субклавиалния достъп е извършена през 1952 г. от A. Aubaniac, а през 1965 г. D. Yoffa въвежда супраклавикуларния катетеризиращ достъп в клиничната практика. Оттогава перкутанната катетеризация на субклавиалната вена се използва широко за диагностични изследвания и лечение.
IN клинична практикаКатетеризацията на субклавиалната вена е метод на избор в случаите, когато е необходимо проследяване на централното венозно налягане, продължителна лекарствена инфузия, парентерално хранене, както и при извършване на еферентни лечения и интракардиални изследвания, включително ендокардна електрическа стимулация на сърцето.
В същото време трябва да се отбележи, че процедурата за катетеризация на субклавиалната вена е инвазивна и опасна техника. Според различни автори усложненията както при успешна, така и при неуспешна настройка на центр венозен катетърпредставляват 1,2 до 16% от всички катетеризации. Това се дължи на топографските и анатомичните особености на местоположението на вената и субективни фактори, а именно липсата на необходимите практически умения сред персонала, грешен избор на достъп и нарушаване на правилата за асептика. В тази връзка понастоящем, за да се увеличи вероятността за успешна катетеризация на субклавиалната вена и да се намали рискът от усложнения, са предложени и използвани различни модификации на супраклавикуларните и субклавиалните подходи.
Мишена. Да се анализират недостатъците на съществуващите методи за катетеризация на субклавиалната вена и да се разработи най-ефективният и безопасен метод за пункция на субклавиалната вена, който избягва увреждането на купола на плеврата и пневмоторакса.
материали и методи
Разработихме нов метод за пункция на субклавиалната вена от субклавиалния достъп. Пункцията на субклавиалната вена по оригиналната патентована техника е извършена при 34 пациенти на възраст от 19 до 88 години, включително 14 жени и 20 мъже (основна група).
Проучването е одобрено от независима комисия по етика. Беше получено информирано съгласие от всички пациенти за процедурата. Съставен е писмен протокол за катетеризация.
Методът за пункция на субклавиалната вена се извършва, както следва.
Пациентът се поставя на операционната маса хоризонтално по гръб, главата се поставя в средно положение, ръцете се поставят покрай тялото. Кожата се събира в гънка 3 cm под средната трета на ключицата, игла се вкарва под кожната гънка успоредно на фронталната равнина на тялото на пациента, като иглата се отрязва нагоре. Като държите иглата на място под кожата, се гарантира, че спринцовката се отделя лесно от павилиона на иглата за пробиване.
След това секцията с иглата се палпира под кожата и в същото време иглата се придвижва в подкожното пространство по права линия, свързваща точката на пункция на кожата и задната повърхност на гръдно-ключичното съединение, докато иглата се придвижва тангенциално към обвивка на скелета на гръдната кост и по този начин предотврати образуването на опасен пункционен ъгъл. На свой ред взаимното разстояние между точката на пункция на кожата и субклавиалната вена увеличава дължината на подкожния тунел с 5-8 cm, намалявайки риска от септични усложнения. След като разрезът на иглата беше потопен под ключицата, спринцовката с иглата се придвижи под стерноклавикуларната става между вдишванията с едновременно прибиране на буталото на спринцовката. Въвеждането на игла под ключицата между вдишванията съвпадна във времето със забележимо намаляване на интраторакалното налягане и понижаване на купола на диафрагмата както по време на спонтанно дишане, така и по време на хардуер изкуствена вентилациябели дробове. Това от своя страна, заедно със създаването на безопасен пункционен ъгъл, гарантира безопасността на плевралния купол и в същото време предотвратява пневмоторакса. Навлизането на пункционната игла в лумена на субклавиалната вена се определя от повредата на спринцовката с изтеглено бутало, последвано от появата на кръв в спринцовката. При липса на аспирация на кръв след въвеждането на пункционната игла до спирането на павилиона на иглата в кожата и наличието на колабирани външни югуларни вени (отрицателно централно венозно налягане), бяхме убедени в пункцията на две стени на субклавиалната вена. В същото време, за да се установи позицията на иглата в лумена на вената, спринцовката с иглата се изтегля назад и по този начин иглата се премества в обратна посока във фронталната равнина на тялото на пациента по протежение на пункцията линия и се наблюдава появата на тъмна венозна кръв в спринцовката.
Контролната група включва 50 случая на катетеризация на субклавиална вена по Aulatac, за които чрез непрекъснато вземане на проби са избрани 50 истории на случаи на пациенти на възраст от 19 до 82 години с документирана пункция на субклавиална вена, включително 19 жени, 31 мъже.
При пациентите от основната и контролната група анализирахме честотата на развитие на основните усложнения на пункцията на субклавиалната вена, а именно неуспешна пункция от избраната страна (неуспешна пункция); увреждане на субклавиалната артерия; подкожен хематом; пневмоторакс; увреждане на вътрешния торакален канал, трахеята; тромботични усложнения. За стандарт са взети литературни данни за усложненията на централната венозна пункция.
Получените данни бяха обработени в съответствие с общоприетите критерии за вариационна статистика с помощта на пакета компютърни приложения 8TAT18T1CA 6.0. За показатели, характеризиращи качествени признаци, абсолютният брой и относителна стойноств проценти (%). Значимостта на разликите беше оценена с помощта на x2 теста.
резултати
Установено е, че при пациентите от контролната група са регистрирани всички основни усложнения на пункцията на субклавиалната вена, с изключение на увреждането на гръдния канал и трахеята (таблица). Честотата на развитие на основните усложнения в контролната група беше в числения диапазон на литературните данни, което показва независимия характер на развитието на усложненията при използване на една и съща техника при различни условия.
При пациентите от основната група, когато се използва оригиналната техника на пункция на субклавиалната вена, са регистрирани само два вида усложнения: неуспешна пункция и подкожен хематом съответно в 2 (6%) случая.
всъщност. В същото време честотата на развитие на тези усложнения е сравнима с резултатите от контролната група и литературните данни. Трябва да се отбележи, че неуспешната пункция и подкожният хематом са най-леките усложнения на пункцията на субклавиалната вена. Пункцията на избраната субклавиална вена може изобщо да не е осъществима, ако вената е необичайно разположена. Следователно не можете упорито да търсите вена с игла и ако е абсолютно необходимо, по-добре е да пробиете от противоположната страна. Подкожен хематом при пациенти от основната и контролната група се появява с повишаване на централното венозно налягане или с нарушение на кръвосъсирването. В същото време пациентите от основната група не са имали толкова сериозни усложнения като увреждане на субклавиалната артерия, пневмоторакс и тромботични усложнения.
Основният мотив за подобряване на методите на всякакви инвазивни интервенции е да се повиши тяхната ефективност и безопасност, както и лекотата на използване и лекотата на използване.
Разработеният метод за пункция на субклавиалната вена избягва нараняване на субклавиалната артерия, увреждане на купола на плеврата и развитието на пневмоторакс и следователно е по-ефективен и по-безопасен от съществуващите методи.
Дискусия
Понастоящем има два клинично използвани подхода за пункция на субклавиална вена: супраклавикуларен и субклавиален.
Супраклавикуларният достъп има някои предимства. Разстоянието от кожата до вената е по-късо при този подход и вероятността от навлизане във вената е по-висока. По време на операцията супраклавикуларната област обикновено е достъпна за анестезиолога от страната на главата на пациента. Въпреки това, поради факта, че формата на супраклавикуларната ямка е нестабилна (изгладена, вдлъбната) и при пациенти със затлъстяване
Основните усложнения при пункцията на субклавиалната вена
маса 1
Усложнения Честота на усложненията (абс./%) по данни в контролната група в основната литература (n=50) група (n=34)
Неуспешна пункция 3-15 4/8% 2/6%
Увреждане на субклавиалната артерия 3-7 4/8% -
Подкожен хематом 3-17 8/16% 2/6%
Пневмоторакс 3-17 4/8% -
Увреждане на гръдния канал, трахеята и др. 0,5-3 - -
Тромботични усложнения 2-26 1/2% -
При пациенти кожната гънка на шията е разположена върху нея, надеждното фиксиране на катетъра и асептична превръзка е трудно. В допълнение, повърхността на супраклавикуларната ямка е трудно да се поддържа суха, тъй като потта се натрупва в нея. В същото време е известно, че супраклавикуларният достъп, например според D. Yoffa (1965) или според L. Happaniemi и P. Slatis (1974), по същество не се различава от пункцията на вътрешната югуларна вена, имайки подобни нейни недостатъци и преди всичко огромен риск от пневмоторакс.
Съществуват различни начини за пункция на субклавиалната вена, при които субклавиалните достъпи се различават само по местоположението на точката на инжектиране по дължината на ключицата: иглата може да се въведе на 2 cm странично от ръба на гръдната кост според H.V. Giles, на границата на средната и средната трета на ключицата според R. A. Mogil, на границата на нейната средна и латерална трета според J.J. Тофийлд. В същото време всички тези достъпи имат един важен елементостава постоянна: инжектирането на иглата в кожата се извършва всъщност директно под ключицата - "близка инжекция". Недостатъците на тези методи са възможността за увреждане на купола на плеврата и появата на пневмоторакс.
Ултразвуковото местоположение на субклавиалната вена в субклавиалния достъп е ограничено поради наличието на голяма акустична сянка от ключицата. Само сливането на субклавиалната и вътрешната югуларна вена може да се визуализира, когато трансдюсерът е позициониран над ключицата. От субклавиалния достъп пункцията на субклавиалната вена се извършва "на сляпо".
Понастоящем пункцията на субклавиалната вена в повечето случаи се извършва от субклавиалния достъп според A. Aubaniac. При тази техника на пункция пациентът лежи по гръб в позицията на Тренделенбург, ръцете са протегнати покрай тялото, главата е обърната в посока, обратна на мястото на пункцията. Иглата на спринцовката се вкарва в подкожието в средата на долния ръб на ключицата и се прокарва под ключицата успоредно на фронталната равнина на тялото, като се поддържа вакуум в спринцовката, за да се определи моментът на влизане във вената след венозна кръвта влиза в спринцовката. След това се поставя катетърът.
Недостатъкът на този метод е, че може да се извърши само при стабилна хемодинамика.
Движението на значителна маса венозна кръв се случва срещу гравитацията поради вертикално положениечовешкото тяло. При хората сърцето е разположено над повечето венозни съдове. хидростатичен
налягането в долните вени е по-голямо, отколкото във вените над нивото на сърцето, най-ниското налягане в системата на горната празна вена, а именно в субклавиалната вена, през която кръвта се движи в посока надолу. Това се отразява в тяхната структура. Стената на вените под сърцето съдържа значителна маса гладка мускулатура. Вените, принадлежащи към системата на горната празна вена, по-специално субклавиалната вена (тоест над сърцето), нямат толкова изразен мускулен слой. Поради това е възможно прекомерно напрежение или прекомерно отпускане на стената на субклавиалната вена.
Идеята за постоянството на лумена на субклавиалната вена не се подкрепя нито от клиничен опит, нито от данни от специални проучвания. Често аспирацията на венозна кръв може да се получи само с обратното движение на спринцовката, което ясно показва пълното компресиране на лумена на вената от пункционната игла по време на пункцията. Изследване на постурални промени в субклавиалната вена ултразвуков методпоказа, че в позицията на Тренделенбург диаметърът му не се увеличава, докато спускането на раменете и завъртането на главата в обратна посока - любимите методи за полагане на пациенти за пункция на субклавиалната вена - всъщност могат значително да намалят диаметъра на съда. По този начин позицията на Trendelenburg значително намалява диаметъра на съда, което затруднява пункцията според A. diatacus.
При разработения оригинален метод за пункция на субклавиална вена, позицията в пространството на две точки, които определят правата линия на движение на иглата, е ограничена само от тяхното взаимно разстояние: точката на кожната пункция трябва да бъде най-малко 3 cm от долния ръб на ключицата. , което гарантира пълното разположение на пункционната линия спрямо гръдната стена. Това е необходима и достатъчна гаранция за безопасността на купола на плеврата. Други вариации в посоката на движение на иглата във фронталната равнина, понякога необходими в процеса на търсене на вена, могат да се окажат напълно приемливи.
Освен това техниката на взаимно разделяне на точката на пункция на кожата и вената предотвратява образуването на опасен ъгъл на пункция. Иглата се придвижва тангенциално към обвивката на костната рамка на гръдната стена. Дължината на подкожния тунел се увеличава до 5-8 см, намалявайки риска от ангиосептични усложнения.
В клиничната практика имаше специални ситуации, когато беше необходимо да се извърши пункция на субклавиалната вена в позиция
седнал (пациенти в позиция на ортопнея). В тази връзка категоричните изисквания, открити в литературата (за да се избегне въздушна емболия), никога не се извършва пункция на субклавиалната вена при седнал пациент, а винаги в позиция на Тренделенбург, изглеждат нереалистични и абсолютно невъзможни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сухоруков VP, Бердикян AS, Epstein SL. Пункция и катетеризация на вени. Традиционни и нови технологии. Западна интензивна терапия. 2001; (2): 83-87.
2. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология: национални ръце. Москва, РФ: GEOTAR-Media; 2011. 1104 стр.
3. Kilboume MJ, Bochicchio GV, Scalea T, Xiao Y. Избягване на често срещани технически грешки при поставяне на субклавиален централен венозен катетър. J Am Call Surg. 2009 януари;208(1):104-9. doi: 10.1016/j.jamcoll-surg.2008.09.025.
6. Черних А. В., Исаев А. В., Витчинкин В. Г., Котюх В. А., Якушева Н. В., Левтеев Е. В. и др.. Пункция и катетеризация на субклавиалната вена: учебно помагало за студенти и лекари. Воронеж, РФ; 2001. 30 с.
7. Aubaniac R. Нов път за венозна инжекция или пункция: субклавикуларен път, субклавиална вена, брахиоцефален ствол. SemHop. 1952 18 ноември; 28 (85): 3445-47.
9. Кузков В.В., Киров М.Й. Инвазивен хемодинамичен мониторинг при интензивни грижии анестезиология. Архангелск, РФ: SSMU; 2008. 244 стр.
11. Rosen M, Latto YP, Shang W. Перкутанна централна венозна катетеризация. Eremenko AA, превод от английски. Москва, РФ: Медицина; 1986. 158 с.
14. Sutingco AN, Nelson B, Noble VE. Ултразвук за спешни и критични състояния. Москва, РФ: Med lit; 2009. 240 стр.
15. Bransky A, Frankel H. Не поставяйте, променяйте или премахвайте централна линия, когато пациентът е седнал. в:
Заключение
Разработеният метод за пункция на субклавиалната вена избягва нараняване на субклавиалната артерия, увреждане на купола на плеврата и развитието на пневмоторакс и е по-ефективен и по-безопасен от съществуващите методи.
Marcucci L, Martinez EA, Haut ER, Slonim AD, Sua-rez JI, eds. Избягване на често срещани грешки в интензивното отделение. Филаделфия: Lippincott Williams 2007. b. 136-37. 16. Fortune JB, Feustel P. Ефект на позицията на пациента върху размера и местоположението на субклавиалната вена за перкутанна пункция. Arch Surg. 2003 септември;138(9):996-1000; дискусия 1001.
1. Сухоруков В.П., Бердикян А.С., Епщейн С.Л. Пункция и катетеризация вен. Традиционные и нови технологии. Вестн интензивна терапия. 2001; (2): 83-87
2. Буниатиан А.А., Мизиков В.М. Анестезиология: nats ruk. Москва, РФ: GEOTAR-Media; 2011. 1104 стр.
3. Kilbourne MJ, Bochicchio GV, Scalea T, Xiao Y. Избягване на често срещани технически грешки при поставяне на субклавиален централен венозен катетър. J Am Call Surg. 2009 януари;208(1):104-9. doi: 10.1016/j.jamcoll-surg.2008.09.025.
4. Cunningham SC, Gallmeier E. Супраклавикуларен подход за централна венозна катетеризация: „по-безопасен, по-прост, по-бърз“. J Am Call Surg. 2007 септември;205(3):514-16; авторски отговор 516-17.
5. Czarnik T, Gawda R, Perkowski T, Weron R. Супраклавикуларният достъп е лесен и безопасен метод за катетеризация на субклавиална вена дори при механично вентилирани пациенти: Анализ на 370 опита. Анестезиология. 2009; 111: 334-39. doi:10.1097/ALN.0b013e3181ac461f.
6. Черних А. В., Исаев А. В., Вичинкин В. Г., Котюх В. А., Якушева Н. В., Левтеев Е. В., и др. Punktsiia i kateterizatsiia podključичной вени: учебен метод по-собие за студенти и врачеи. Воронеж, РФ; 2001. 30 с.
7. Aubaniac R. Нов път за венозна инжекция или пункция: субклавикуларен път, субклавиална вена, брахиоцефален ствол. Сам Хоп. 1952 18 ноември; 28 (85): 3445-47.
8. Йофа Д. Супраклавикуларна субклавиална венепункция и катетеризация. Ланцет. 1965 25 септември; 2 (7413): 614-17.
9. Kuz "kov VV, Kirov Mlu. Invazivnyi мониторинг на gemodinamiki в intensivnoi terapii i anesteziologii. Arkhangel" sk, RF: SGMU; 2008. 244 стр.
10. Orci LA, Meier RP, Morel P, Staszewicz W, Toso C. Систематичен преглед и мета-анализ на перкутанна субклавиална венозна пункция срещу хирургично венозно изрязване за поставяне на напълно имплантируемо устройство за венозен достъп. BrJ Surg. 2014 януари; 101 (2): 8-16. doi: 10.1002/bjs.9276.
11. Rouzen M, Latto IaP, Sheng U. Chreskozhnaia kateterizatsiia tsentral "nykh ven. Eremenko AA, per s angl. Москва, RF: Meditsina; 1986. 158 p.
12. McGee DC, Gould MK. Предотвратяване на усложнения при централна венозна катетеризация. N Engl J Med. 2003 март 20;348(12):1123-33.
13. Merrer J, De Jonghe B, Golliot F, Lefrant JY, Raffy B, Barre E, et al. Усложнения на феморална и субклавиална венозна катетеризация при критично болни пациенти: рандомизирано контролирано проучване. ДЖАМА. 8 август 2001 г.;286(6):700-7.
14. Сутингко AN, Нел "син B, Nobl" VE. УЗИ при нео-тложните и критичните състояния. Москва, РФ: Медлит; 2009. 240 стр.
15. Bransky A, Frankel H. Не поставяйте, променяйте или премахвайте централна линия, когато пациентът е седнал. В: Marcucci L, Martinez EA, Haut ER, Slonim AD, Sua-rez JI, eds. Избягване на често срещани грешки в интензивното отделение. Филаделфия: Lippincott Williams 2007. p. 136-37.
16. Fortune JB, Feustel P. Ефект на позицията на пациента върху размера и местоположението на субклавиалната вена за перкутанна пункция. Arch Surg. 2003 септември;138(9):996-1000; дискусия 1001.
адрес за кореспонденция
210023, Република Беларус, Витебск, пр. Фрунзе, 27, EE "Витебски държавен медицински университет", Катедра по анестезиология и реанимация с курса на FPK и PK, Тел.: 375 29 599 17 97, E-mail: [имейл защитен], Александър Н. Осмоловски
Информация за авторите
Осмоловски А.Н. д-р, ас. Професор в катедрата по анестезиология и интензивно лечение с курса на факултета за повишаване на квалификацията и преквалификация на медицински специалисти, EE "Витебски държавен медицински университет".
Пункция на субклавиална вена произведени след обработка операционно полейод и алкохол. Анестезия при възрастни - локална (0,25% разтвор на новокаин или тримекаин, 10 ml); при деца под 5 години - анестезия. Положението на пациента по гръб, главата трябва да бъде обърната в посока, обратна на пункцията, ръцете са разположени по протежение на тялото. За деца и лица с хиперстенична конституция под лопатките се поставя ролка с височина 5-10 см.
Понастоящем се използват супраклавикуларни и субклавиални достъпи за едновременна пункция на субклавиалната вена и нейната катетеризация. Най-разпространеният и безопасен е субклавиален достъпкъм вената. След локална анестезия иглата, инжектирана на границата на вътрешната и средната трета на ключицата, 1-1,5 cm под нея, под ъгъл 25-45 o спрямо ключицата и 20-30 o спрямо равнината на гръдния кош. , се насочва под ключицата отзад и медиално с ориентация към горния ръб на стерноклавикуларната става (фиг. 3). В тази посока вътрешният край на иглата трябва да е близо до ъгъла, образуван от вътрешните югуларни и субклавиални вени. Докато иглата се движи между ключицата и първото ребро, периодично се инжектират 1-2 ml новокаин за анестезия. Появата на струйка венозна кръв в спринцовката показва пункция на стената на субклавиалната вена. След това през лумена на иглата се вкарва катетър (ако диаметърът му позволява) или найлонов еластичен проводник с диаметър приблизително 1 mm. Пункционната игла се отстранява и катетърът се прекарва през проводника в горната празна вена на дълбочина 10-12 cm (техника на Seldinger). Катетърът е надеждно фиксиран с пластир или шев към кожата, за да се избегне изместване по време на транспортиране.
Възможно е изпълнението и супраклавикуларен достъпкъм субклавиалната вена. Точката на инжектиране на иглата се намира в ъгъла между горния ръб на ключицата и външния крак на стерноклеидомастоидния мускул, прикрепен към нея. По време на пункцията (след пробиване на кожата) иглата се насочва под ъгъл 40-45 ° спрямо ключицата и 10-20 ° спрямо предната повърхност на страничния триъгълник на шията. Посоката на движение е една и съща в цялата субклавиална зона и съответства приблизително на ъглополовящата на ъгъла, образуван от ключицата и стерноклеидомастоидния мускул. Останалите етапи на катетеризация са същите като при субклавиален достъп.
Относителни противопоказанияза пункция и катетеризация на субклавиалната вена трябва да се има предвид наличието на възпалителен процес на мястото на пункцията и тежки нарушения на кръвосъсирването. Честотата на усложненията, причинени от пункция на субклавиалната вена, варира от 0,17 до 3%. Те включват пункция на плеврата с образуване на пневмохемоторакс, пункция на трахеята или медиастиналните органи, въздушна емболия, отделяне на част от катетъра или проводника и миграция на парчето в сърдечната кухина, пункция на сърдечните кухини, хемоперикарда и сърдечна тампонада, пункция на субклавиалната артерия и др. В същото време, въпреки значителния брой усложнения, стойността на този метод за възстановяване на остра кръвозагуба е неоспорима.