Провеждане на алгоритъм за първична обработка на рани. Първична хирургична обработка на раната. Фактори, допринасящи за заздравяването на рани
Според сроковете разграничават ранна, забавена и късна PHO. Ранната PST и забавената PST се извършват в раната, когато няма признаци на възпаление (все още няма подуване на ръбовете на раната, здрав секрет) и е предназначена за зарастване на рани без усложнения; късната PST се извършва в раната, когато има общи и локални признаци на възпаление (оток, секрет), и е предназначена да предотврати тежки инфекциозни усложнения.
Според каноните на военнополевите хирурзи ранната PST се извършва през първите 24 часа след нараняването; забавено - до 48 часа, ако са взети мерки за предотвратяване на инфекциозни усложнения; късно - след 24 часа, ако не са прилагани антибиотици, и след 48 часа, ако са прилагани антибиотици за предотвратяване на инфекциозни усложнения.
Понастоящем, поради въвеждането на консерванти за рани в хирургията, тези срокове се удължават до 3-4 дни.
Операцията на първичен дебридман не се извършва при шок (но ако не включва спиране на външен или вътрешен кръвоизлив). При широко разрушаване на крайниците, първичното дебридманс образуването на пън се извършва едновременно с отстраняването от шок. Първичното хирургично лечение може да бъде пропуснато при проникващи рани на крайниците, ако няма голямо разрушаване на тъканите (куршум с ниска скорост на полета), увреждане на кръвоносни съдове, нерви, кости; с проникващи и слепи рани на гръдния кош, ако няма вътрешно кървене,
отворен и нарастващ пневмоторакс. Това предположение е особено рационално, когато голям брой жертви се приемат едновременно. При благоприятна обстановка трябва да се направи първично хирургично лечение, ако то не е по-травматично от самото нараняване. Но ако лечението не се проведе, тогава се провежда интензивна антибиотична терапия и хирургът внимателно наблюдава ранения. При най-малкия признак на инфекция на раната (температура, увеличаване на отока, болка в раната) незабавно се извършва късно първично хирургично лечение.
В условията на областна болница е препоръчително да се извърши операцията за първично хирургично лечение на рана или в спешна операционна зала (отворена фрактура, обширни рани, огнестрелни рани, смачкване и отделяне на крайници), или в чиста съблекалня (рани на меките тъкани без увреждане на големи съдове, нерви и вътрешни органи). При планирането на работата на функционалните помещения на отделението, хирургът трябва да осигури, в допълнение към спешната операционна зала, където се извършват операции за остри заболявания на коремните органи, възможност за работа в чиста съблекалня. Следователно това помещение трябва да е голямо, за да могат да се поставят операционна маса, маси за стерилен материал и комплекти инструменти в параформалинови оксикатори. В тази превързочна операционна зала е възможно да се осигури отстраняване на жертвите от шок, извършване на диагностични и малки терапевтични манипулации (торакоцентеза, пункция плеврална кухина, лапароцентеза, диагностична лапаротомия, скелетна тракция, лумбална пункция, тоалет на рани, транспортна имобилизация преди евакуация на пострадалия до етапа на специализирана помощ, репозиция на фрактури на лъчевата кост на типично място и фрактура-изкълчване на глезенна става, налагане на гипсова превръзка). Всичко това е непрактично да се прави в спешна операционна поради възможното му замърсяване от пострадали от улицата и възможното му замърсяване при спешни коремни операции.
Разбира се, първичната хирургична обработка на рани на гърдите и корема, главата трябва да се извършва в операционната зала.
Условия за извършване на операция на първично хирургично лечение (ПХЛ).
Необходими условия за първично хирургично лечение трябва да бъдат пълна анестезия и цялостно измиване на самата рана от мръсотия преди първичната хирургична обработка.
Второто без първото е просто невъзможно да се изпълни правилно. Локалната инфилтрационна анестезия също не осигурява релаксация на мускулите и ширина. онлайн достъпза внимателното провеждане на всички елементи на първичното хирургично лечение.
При локална анестезия с 0,25% -0,5% разтвор на новокаин е възможно да се извърши първично хирургично лечение на рани, които не подлежат на болнично лечение (рани, които не проникват по-дълбоко от собствената им фасция).
Анализът на клиничния материал показа, че при лечение на рани под локална анестезия първичното нагнояване се появява 5 пъти по-често, отколкото при лечение под анестезия.
Какви видове анестезия трябва да се предпочитат в областната болница?
Всичко зависи от опита на работещия там анестезиолог. Разбира се, най-добрата анестезия е анестезията. Но поради невъзможното, понякога дори минимално изследване на спешно приет пациент в условията на ЦРБ, възможностите за инхалационен период с интубация и мускулна релаксация са ограничени. И това е една от пречките за извършване на цялостно и изчерпателно първично оперативно лечение на откритите фрактури в ЦРБ.
Не препоръчваме за първична хирургична обработка на рани на крайниците, наранявания на ръка, крак, открити фрактурии дислокации, прибягват до вътрекостна анестезия, тъй като това изисква прилагането на турникет, което, от една страна, ограничава времето на операцията, а от друга страна, увеличава тъканната исхемия и следователно увеличава възможността от инфекциозни усложнения.
В условията на CRH е препоръчително да се даде предпочитание на проводимата анестезия. Той, с добавянето на други методи за анестезия, които не са опасни за спешен пациент, осигурява пълна анестезия при операции на ключицата, целия горен крайник, стъпалото, подбедрицата и колянна става. Супраклавикуларният метод на проводна анестезия е показан за операции на раменната става и рамото, лакътната става, предмишницата и ръката.
"Хирургия на нараняване"
В.В. Ключевски
Първичният хирургичен дебридман или PST на рана е задължителна мярка при лечението на отворени рани от различно естество. Как ще се проведе тази процедура често зависи от здравето, а понякога и от живота на пострадалия. Правилно изготвеният алгоритъм на действията на лекаря е ключът към успешното лечение.
Увреждането на човешкото тяло може да има различни видове и естество на възникване, но основният принцип PHO избяга s остава непроменена - гарантирайте безопасни условияза отстраняване на последствията от нараняване чрез малки хирургически манипулации и дезинфекция на засегнатата област. Подготовката и инструментите могат да се променят, но същността на провеждането на PST не се променя от това.
В общия случай раните се наричат механични увреждания на тъканите на тялото с нарушение на целостта на кожата, при които се появява зейване и които са придружени от кървене и болка. Според степента на увреждане се разграничават само увреждания на меките тъкани; увреждане на тъканите, придружено от увреждане на костите, кръвоносните съдове, ставите, връзките, нервните влакна; проникващи наранявания - с увреждане на вътрешните органи. По отношение на степента на разпространение се различават патологии с малка и голяма засегната област.
Можете да разберете за порезните рани на.
Принципът на първичното лечение
Първи етап на лечение отворена ранасе състои в спиране на кървенето, премахване на болката, дезинфекция и подготовка за зашиване. Най-важен е въпросът за стерилизиране на засегнатата област и отстраняване на нежизнеспособни клетки. Ако нараняванията не са обширни и проникващи и мерките са взети своевременно, тогава обеззаразяването може да се извърши чрез осигуряване на тоалет на раната. В противен случай се използват първични методи. хирургично обучение(PHO рана).
Какво представлява тоалетната за рани?
Принципите на тоалетната на раната се основават на третиране на засегнатата област с антисептичен препарат с повишени хигиенни изисквания. Малките и пресни рани нямат мъртва тъкан около нараняването, така че ще бъде достатъчно да стерилизирате мястото и околността. Алгоритъм за тоалетна на гнойна рана:
- Подготвят се разходни материали: кърпички, стерилни памучни топки, медицински ръкавици, антисептични съединения (3% разтвор на водороден прекис, 0,5% разтвор на калиев перманганат, етанол), некролитични мехлеми ("Levomekol" или "Levosin"), 10% разтвор на натриев хлорид.
- Наложената преди това превръзка се отстранява.
- Районът около лезията се третира с разтвор на водороден прекис.
- Проучва се състоянието на патологията и възможните усложняващи фактори.
- Тоалетната на кожата около увреждането се извършва с помощта на стерилни топки, движещи се от ръба на увреждането към страната, третиране с антисептик.
- Раната се почиства - отстраняване на гнойния състав, избърсване с антисептик.
- Раната се дренира.
- Налага се и се фиксира превръзка с некролитичен препарат (мехлем).
Същност на PST рана
Първичното хирургично лечение е хирургична процедура, която включва дисекция на маргиналната тъкан в областта на увреждането, отстраняване на мъртва тъкан чрез ексцизия, отстраняване на всички чужди тела, инсталиране на кухинен дренаж (ако е необходимо).
Така заедно с медикаментозното лечение се използва механичен антисептик, а отстраняването на мъртвите клетки ускорява процеса на регенерация на нови тъкани.
Процедурата започва с дисекция на нараняването. Кожата и тъканите около разрушаването се дисектират с разрез с ширина до 10 mm в надлъжна посока (по протежение на съдовете и нервните влакна) до дължина, която ви позволява визуално да изследвате наличието на мъртви тъкани и застояли зони (джобове). След това чрез дъгообразен разрез се дисектират фасцията и апоневрозата.
От разширената рана се отстраняват остатъци от дрехи, чужди тела, кръвни съсиреци; чрез ексцизия се отстраняват смачкани, замърсени и напоени с кръв нежизнеспособни тъканни участъци. Елиминират се и безжизнени участъци от мускули (тъмночервени), кръвоносни съдове и сухожилия. Здравите съдове и влакна са зашити заедно. С помощта на щипци се изгризват острите шиповидни ръбове на костта (при фрактури). След пълното почистване се прилага първичен шев. При лечението на проникващи огнестрелни рани PST се извършва отделно, както от страната на входа, така и от страната на изхода.
Youtube.com/watch?v=WWFZCNFD6Dw
PHO рани на лицето. Нараняванията на челюстта са най-често срещаните рани на лицето. PHO на такива рани има определен алгоритъм на действия. Първо се извършва медицинско антисептично третиране на кожата на лицето и устната кухина.
Около увреждането се прилага разтвор на водороден прекис, разтвор на амоняк, йод-бензин. След това се извършва обилно измиване на кухината на раната с антисептик. Кожата на лицето се обръсва внимателно и отново се дезинфекцира. На пациента се дава аналгетик.
След предварителните процедури се извършва PST на раните на лицето директно по индивидуален план, но със следната последователност от манипулации: обработка на костната област; обработка на меки съседни тъкани; фиксиране на трески и фрагменти от челюстта; зашиване в сублингвалната зона, преддверието на устата и в областта на езика; дренаж на рани; поставяне на първичния шев меки тъканирани. Процедурата се провежда под обща анестезияили под местна анестезия в зависимост от тежестта на нараняването.
Алгоритъм за PST на ухапани рани. Доста често срещано явление, особено сред децата, са раните в резултат на ухапвания от домашни животни. Алгоритъмът на PHO в този случай е следният:
- Оказване на първа помощ.
- Измийте повредената зона с струя вода със сапун за пране в изобилие, за да премахнете напълно слюнката на животното.
- Нарязване около раната с разтвор на линкомицин с новокаин; инжектиране на лекарства за бяс и тетанус.
- Обработка на границите на увреждане с йоден разтвор.
- Провеждане на PST чрез изрязване на увредени тъкани и почистване на раната; първичният шев се прилага само в случай на ухапване от ваксинирано животно, ако този факт е действително установен; при съмнение се прилага временна превръзка със задължителен дренаж.
Youtube.com/watch?v=l9iukhThJbk
Първичната хирургична обработка на раните е ефективен начинлечение на открити наранявания от всякаква сложност.
Човешката кожа има огромен резерв от капацитет за самолечение и допълнително изрязване за цялостно почистване на раната няма да навреди на лечебния процес, а отстраняването на нежизнеспособни тъкани ще ускори процеса на регенерация на нова кожна тъкан.
Мишена:намаляване на микробното замърсяване на раната.
Показания:наличието на рана.
Ресурси: 2 пинсети, бикс със стерилен материал, стерилен превързочен материал, антисептични разтвори, стерилни ръкавици, 2 ml 50% аналгин, 2 ml 1% дифенхидрамин, 1% йодонат или 70% спирт; KBU капацитет.
Алгоритъм на действие:
1. Поставете пациента с лице към вас, успокойте се.
2. Обяснете хода на предстоящата манипулация.
3. Почистете ръцете си със спирт и сложете стерилни ръкавици.
4. Огледайте раната.
5. Направете анестетик 2 ml 50% аналгин, 2 ml 1% дифенхидрамин.
6. Третирайте кожата около раната с 1% разтвор на йодонат с помощта на стерилна топка или кърпичка върху пинсети 2 пъти или 70% алкохол.
7. Поставете стерилна кърпа с пинсети.
8. Закрепете превръзката по някой от начините.
9. Свалете ръкавиците и спуснете в KBU.
10. Хоспитализация в болница.
Забележка:
Спиране на кървенето в раната - виж стандарт;
Профилактиката на тетанус и газова гангрена се извършва в клиниката или в спешното отделение на хирургична болница:
При ухапани рани се провежда и регистрира спешна профилактика на бяс.
Стандартна "Техника на отлагане"
Мишена:смяна на превръзката, намаляване на микробното замърсяване на раната , защита на раната от проникване на микроби отвън.
Показания: наличие на рана.
ресурси: 1.1, 3% разтвор на водороден прекис (или разтвор на фурацилин или 0,5% разтвор на калиев перманганат); 2. 0,5% разтвор на амоняк, 1% разтвор на йодонат (или йодопирон, 1% разтвор на брилянтно зелено), 70% алкохол, 10% разтвор на натриев хлорид; 3. Пинцети, стерилни памучни топки, стерилни турунди, кърпички, лейкопласт, бинт; KBU капацитет. Алгоритъм на действие:
2. Сложете стерилни ръкавици
3. Отстранете старата превръзка с пинсета, по дължината на раната, от единия край до другия.
4. Накиснете изсъхналата превръзка с 3% разтвор на водороден прекис (или разтвор на фурацилин, или 0,5% разтвор на калиев перманганат).
5. Огледайте раната и околните тъкани.
6. Тоалетирайте кожата около раната първо със суха топка, след това навлажнена с 0,5% разтвор на амоняк, от ръба на раната към периферията.
7. Третирайте кожата около раната с един от антисептиците - 1% йодонат (йодопирон, 1% разтвор на брилянтно зелено), а след това с алкохол.
Забележка: Не докосвайте с ръка частта от инструмента, която е в контакт с раната.
8. Промийте раната с 3% разтвор на водороден прекис, ако има гноен секрет в раната, като използвате топчетата в клипса
9. Подсушете раната и оставете турунда или тампон, навлажнен с 10% разтвор на натриев хлорид в раната.
10. Поставете нова превръзка, като използвате стерилни кърпички, ако е необходимо, подплатени якета.
11. Закрепете превръзката с помощта на лепило, самозалепваща лента, мрежеста превръзка или бинт.
12. Свалете ръкавиците и потопете в KBU.
Стандарт "Техника за превръзка на чиста следоперативна рана"
Цел: ревизия на раната и прилагане на асептична превръзка.
Показания: наличие на следоперативна рана.
ресурси:стерилна тава; стерилни гумени ръкавици; стерилен превързочен материал; пинсети; 1% разтвор на йодонат; KBU капацитет.
Алгоритъм на действие:
1. Дезактивирайте ръцете на хигиенно ниво.
4. Палпирайте около шева.
5. Обработете шева с попиващи движения с разтвор на йодонат със салфетка върху пинсети.
6. Поставете суха кърпа върху раната със стерилна пинсета.
7. Закрепете превръзката с помощта на лепило, самозалепваща лента, мрежеста превръзка или бинт.
8. Поставете използвания инструмент, ръкавици и превързочен материал в различни KBU контейнери;
Стандарт "Техника за превръзка на гнойна рана"
Мишена:спазване на антисептици в раната.
Индикация:наличието на гнойна рана.
ресурси:стерилна тава; гумени ръкавици; дресинг; пинсети; набраздена сонда; спринцовка с тъпа игла; плоски гумени дренажи; антисептичен разтвор; ретрактори; 3% разтвор на водороден прекис; 1% разтвор на йодонат; KBU капацитет.
Алгоритъм на действие:
1. Дезактивирайте ръцете на хигиенно ниво.
2. Сложете гумени ръкавици.
3. Отстранете мръсната кърпа от раната с пинсети.
4. Отстранете плоския гумен дренаж от раната с пинсети.
5. Обработете около раната с 3% разтвор на водороден прекис с кърпичка върху пинсета.
6. Подсушете около раната с кърпичка върху пинсета.
7. Обработете около раната с 1% разтвор на йодонат с кърпичка на пинсета.
8. Огледайте раната с ретрактор или сонда.
9. Измийте раната с 3% разтвор на водороден прекис с помощта на спринцовка и тъпа игла.
10. Подсушете раната с кърпичка върху пинсети.
11. Изхвърлете всички използвани инструменти в мръсната тава за инструменти.
12. Обработете кожата около раната с 1% разтвор на йодонат с кърпичка върху пинсети.
13. Поставете плосък гумен дренаж в раната с пинсети и
14. Поставете кърпичка, напоена с антисептичен разтвор с пинсети.
15. Закрепете превръзката с помощта на лепило, самозалепваща лента, мрежеста превръзка или бинт.
16. Използваните инструменти, ръкавици и превързочни материали трябва да се поставят в различни контейнери на KBU.
Стандарт "Провеждане на специфична профилактика на тетанус"
Предназначение: за спешна специфична профилактика на тетанус.
Показания: наличие на рани, изгаряния II-III степен, измръзване и др.
Ресурси: стерилни ръкавици, алкохол, стерилни превръзки, спринцовка, тетаничен токсоид, тетаничен токсоид човешки имуноглобулин (TBI); при липса на PSCHI, серум против тетанус, пречистен чрез пептично храносмилане, концентриран, течен (PPS); KBU капацитет.
Алгоритъм на действие:
1. Дезактивирайте ръцете на хигиенно ниво.
2. Сложете гумени ръкавици.
3. Третирайте кожата със 70% алкохол.
4. Въведете интрадермално в областта на екстензорната повърхност на предмишницата 0,1 ml, разреден в съотношение 1:100 антитетаничен серум.
6. Наблюдавайте пациента за един час.
7. Използваните инструменти, ръкавици и превързочни материали трябва да се поставят в различни контейнери на KBU.
Забележка:
Профилактиката на тетанус се извършва след тест за чувствителност;
За терапевтични цели PPS се прилага на пациенти възможно най-рано от началото на заболяването в доза 100 000-200 000 IU;
Серумът се прилага интравенозно или в гръбначния канал:
В зависимост от тежестта на заболяването прилагането на серума се повтаря, докато рефлекторните конвулсии изчезнат.
| Опистотонус |
Стандарт "Техника на зашиване на кожата"
Предназначение: за свързване на краищата на раната.
Показания: наличие на рана.
рани. Първично хирургично лечение. Дрениране на рани.
рани. Класификация на раните.
Рана
Основните признаци на рана
кървене;
Нарушаване на функциите.
Елементи на всяка ранаса:
Дъното на раната.
Раните са класифициранина различни основания.
прободни рани
Нарязани рани
скалпирани рани пачуърк.
Рани от ухапвания
отровени рани
огнестрелни рани -
- зона на канала на раната
- зона на нараняване
Зона на вторична некроза;
3. Чрез инфекция
Ходът на процеса на раната
По време на зарастването на раната мъртвите клетки, кръвта и лимфата се резорбират и в резултат на възпалителната реакция се осъществява процесът на почистване на раната. Стените на раната близо една до друга са залепени една за друга (първично залепване). Заедно с тези процеси в раната се размножават клетки на съединителната тъкан, които претърпяват редица трансформации и се превръщат във фиброзни клетки. съединителната тъкан- белег. От двете страни на раната има обратни процеси на ново образуване на съдове, които прерастват във фибринов съсирек, който залепва стените на раната. Едновременно с образуването на белега и кръвоносните съдове се размножава епителът, чиито клетки растат от двете страни на раната и постепенно покриват белега с тънък слой от епидермиса; в бъдеще целият слой на епитела е напълно възстановен.
Признаци на гнойни рани съответстват на класическите признаци на възпаление, като биологичен отговорорганизъм за чужд агент: dolor (болка);
calor (температура);
тумор (тумор, оток);
рубор (зачервяване);
functio lesae (функционална дисфункция);
ВЪЗПАЛЕНИЕ
Етапът се характеризира с наличието на всички признаци на гноен процес на рани. В гнойна рана има остатъци от нежизнеспособна и мъртва тъкан, чужди предмети, замърсяване, натрупване на гной в кухини и гънки. Жизнеспособните тъкани са едематозни. Има активна абсорбция на всичко това и микробни токсини от раната, което причинява явления на обща интоксикация: треска, слабост, главоболие, липса на апетит и др.
Задачи за лечение на етап: дренаж на рани за отстраняване на гной, некротични тъкани и токсини; борба с инфекцията. Отводняването на раната може да бъде активно (с помощта на аспирационни устройства) и пасивно (дренажни тръби, гумени ленти, марлеви кърпички и турунди, навлажнени с водно-солеви разтвори на антисептици. Терапевтични (лекарства) за лечение:
Хипертонични разтвори:
Най-често използваният от хирурзите е 10% разтвор на натриев хлорид (т.нар. хипертоничен разтвор). В допълнение към него има и други хипертонични разтвори: 3-5% разтвор на борна киселина, 20% захарен разтвор, 30% разтвор на урея и др. Хипертоничните разтвори са предназначени да осигурят изтичане на отделянето от раната. Установено е обаче, че тяхната осмотична активност продължава не повече от 4-8 часа, след което се разреждат с раневи секрети и изтичането спира. Ето защо през последните години хирурзите отказват хипертоничен физиологичен разтвор.
В хирургията се използват различни мехлеми на мастна и вазелин-ланолинова основа; Мехлем Вишневски, емулсия на синтомицин, мехлеми с a / b - тетрациклин, неомицин и др. Но такива мехлеми са хидрофобни, т.е. не абсорбират влагата. В резултат на това тампоните с тези мехлеми не осигуряват изтичане на секрети от раната, те стават само тапа. В същото време антибиотиците, съдържащи се в мехлемите, не се освобождават от съставите на мехлемите и нямат достатъчна антимикробна активност.
Патогенетично оправдано използването на нови хидрофилни водоразтворими мехлеми - левосин, левомикол, мафенид-ацетат, офлокаин. Такива мехлеми съдържат антибиотици, които лесно преминават от състава на мехлемите в раната. Осмотичната активност на тези мехлеми надвишава ефекта на хипертоничния разтвор 10-15 пъти и продължава 20-24 часа, така че една превръзка на ден е достатъчна за ефективно действиекъм раната.
Ензимна терапия (ензимна терапия):
За бързо отстраняване на мъртвата тъкан се използват некролитични препарати. Широко използвани протеолитични ензими - трипсин, химопсин, химотрипсин, терилитин. Тези лекарства причиняват лизиране на некротична тъкан и ускоряват заздравяването на рани. Тези ензими обаче имат и недостатъци: в раната ензимите запазват своята активност за не повече от 4-6 часа. Следователно, за ефективно лечениепревръзките на гнойните рани трябва да се сменят 4-5 пъти на ден, което е почти невъзможно. Възможно е да се премахне такава липса на ензими чрез включването им в мехлеми. И така, мехлемът "Iruksol" (Югославия) съдържа ензима пентидаза и антисептика хлорамфеникол. Продължителността на действие на ензимите може да се увеличи чрез имобилизирането им в превръзки. И така, трипсинът, имобилизиран върху салфетки, действа в рамките на 24-48 часа. Следователно една превръзка на ден осигурява напълно терапевтичен ефект.
Използване на антисептични разтвори.
Широко използвани са разтвори на фурацилин, водороден прекис, борна киселина и др.. Установено е, че тези антисептици нямат достатъчна антибактериална активност срещу най-честите патогени на хирургични инфекции.
От новите антисептици трябва да се отбележи: йодопирон, препарат, съдържащ йод, се използва за лечение на ръцете на хирурзи (0,1%) и лечение на рани (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, разтвор на натриев хипохлорит.
Физически методи на лечение.
В първата фаза на процеса на раната се използва кварциране на рани, ултразвукова кавитациягнойни кухини, UHF, хипербарна оксигенация.
Приложение на лазера.
Във фазата на възпаление на раневия процес се използват високоенергийни или хирургични лазери. Умерено разфокусиран лъч хирургически лазеризвършва изпаряване на гной и некротични тъкани, като по този начин е възможно да се постигне пълна стерилност на раните, което в някои случаи позволява нанасянето на първичния шев върху раната.
ГРАНУЛИРАНЕ
Етапът се характеризира с пълно почистване на раната и запълване на кухината на раната с гранулации (тъкан с ярко розов цвят с гранулирана структура). Тя първо запълва дъното на раната и след това изпълва цялата кухина на раната. На този етап растежът му трябва да бъде спрян.
Сценични задачи: противовъзпалително лечение, защита на гранулациите от увреждане, стимулиране на регенерацията
Тези задачи са:
а) мехлеми: метилурацил, троксевазин - за стимулиране на регенерацията; мехлеми на мастна основа - за защита на гранулите от увреждане; водоразтворими мехлеми - противовъзпалителен ефект и защита на раните от вторична инфекция.
б) лекарства растителен произход- сок от алое, масло от морски зърнастец и шипка, каланхое.
в) използване на лазер - в тази фаза на раневия процес се използват нискоенергийни (терапевтични) лазери, които имат стимулиращ ефект.
ЕПИТЕЛИЗАЦИЯ
Етапът започва след изпълнението на дъното на раната и нейната кухина с гранулационна тъкан. Задачи на етапа: ускоряване на процеса на епителизация и белези на рани. За тази цел се използват масло от морски зърнастец и шипка, аерозоли, троксевазин-желе, нискоенергийно лазерно облъчване. На този етапне се препоръчва използването на мехлеми, които стимулират растежа на гранулациите. Напротив, препоръчително е да се върнете към водно-солеви антисептици. Полезно е да се постигне изсъхване на превръзката до повърхността на раната. В бъдеще не трябва да се откъсва, а само да се отрязва по краищата, тъй като се отделя поради епителизацията на раната. Отгоре се препоръчва такава превръзка да се навлажни с йодонат или друг антисептик. По този начин се постига заздравяване на малка раничка под струпея с много добър козметичен ефект. Белегът не се образува.
За големи дефекти кожата, дълго незарастващи рании язви във 2-ра и 3-та фаза на раневия процес, т.е. след почистване на раните от гной и появата на гранулации може да се извърши дермопластика:
а) изкуствена кожа
б) разцепено изместено ламбо
в) ходещо стъбло по Филатов
г) автодермопластика с цялостно ламбо
д) свободна автодермопластика с тънкослойно ламбо по Thiersch
На всички етапи от лечението на гнойни рани трябва да се помни състоянието на имунитета и необходимостта от стимулирането му при пациенти от тази категория.
Първата и основна стъпка при лечението на рани в лечебно заведениее основното хирургично лечение.
Първична хирургична обработка на рани (ПХО).Основното при лечението на рани е първичната им хирургична обработка. Целта му е да премахне нежизнеспособните тъкани, микрофлората в тях и по този начин да предотврати развитието инфекция на раната.
Първична хирургична обработка на рани:
Обикновено се извършва под местна анестезия. Етапи:
1. Инспекция на раната, тоалет на кожните ръбове, обработката им с етисептик (тинктура от йод 5%, избягвайте попадането в раната);
2. Ревизия на раната, изрязване на всички нежизнеспособни тъкани, отстраняване на чужди тела, малки костни фрагменти, дисекция на раната, ако е необходимо, за премахване на джобове;
3. крайна спиркакървене;
3. Дрениране на раната по показания;
4. Първичен шев на раната (по показания);
Разграничават ранното първично хирургично лечение, извършено на първия ден след нараняването, забавено - през втория ден и късно - 48 часа след нараняването. Колкото по-рано се извърши първичното хирургично лечение, толкова по-вероятно е да се предотврати развитието на инфекциозни усложнения в раната.
По време на Великата отечествена война 30% от раните не са лекувани хирургично: малки повърхностни рани, проникващи рани с малки входни и изходни отвори без признаци на увреждане на жизнените органи. важни органи, съдове, множество слепи рани.
Първично хирургично лечениетрябва да бъде едновременен и радикален, т.е. да се извърши на един етап и при него да се отстранят напълно нежизнеспособните тъкани. На първо място, ранените се оперират с хемостатичен турникет и обширни шрапнелни рани, със замърсяване на раните с почва, при което има значителен риск от анаеробна инфекция.
Първична хирургична обработка на ранатасе състои в изрязване на неговите ръбове, стени и дъно в здравите тъкани с възстановяване на анатомичните взаимоотношения.
Първичното хирургично лечение започва с дисекция на раната. Кожата и подкожната тъкан около раната се изрязват с граничен разрез с ширина 0,5–1 cm, като кожният разрез се разширява по оста на крайника по нервно-съдов снопдостатъчно дълго, за да можете да изследвате всички слепи джобове на раната и да изрежете нежизнеспособната тъкан. След това фасцията и апоневрозата се дисектират по протежение на кожния разрез. Това осигурява добър изглед на раната и намалява мускулната компресия поради подуване, което е особено важно при огнестрелни рани.
След дисекция на раната се отстраняват остатъци от дрехи, кръвни съсиреци, свободно разположени чужди тела и се пристъпва към изрязване на смачкани и замърсени тъкани.
Мускулите се изрязват в здравите тъкани. Нежизнеспособните мускули са тъмночервени, тъпи, не кървят при разрез и не се свиват при докосване с пинсети.
Непокътнати големи съдове, нервите, сухожилията по време на лечението на раната трябва да се запазят, замърсените тъкани се отстраняват внимателно от тяхната повърхност. (отстраняват се малки костни фрагменти, лежащи свободно в раната, остри, лишени от надкостница, стърчащи в раната, краищата на костните фрагменти се отхапват с ножици за тел. Ако се открие увреждане на кръвоносни съдове, нерви, сухожилия, тяхната цялост е възстановени нежизнеспособни тъкани и чужди тела се отстраняват напълно, раната се зашива (първичен шев).
Късен дебридмансе извършва по същите правила като предишния, но със знаци гнойно възпалениесе свежда до отстраняване на чужди тела, почистване на раната от мръсотия, отстраняване на некротични тъкани, отваряне на ивици, джобове, хематоми, абсцеси, за да се осигурят добри условия за оттичане на раневия секрет.
Изрязването на тъкани по правило не се извършва поради риска от генерализиране на инфекцията.
Последният етап от първичната хирургична обработка на раните е първичният шев, който възстановява анатомичната непрекъснатост на тъканите. Целта му е да предотврати вторична инфекция на раната и да създаде условия за зарастване на рани с първично намерение.
Първичният шев се прилага върху раната в рамките на един ден след нараняването. Първичният шев, като правило, също завършва с хирургични интервенции по време на асептични операции. При определени условия гнойните рани се затварят с първичен шев след отваряне на подкожни абсцеси, флегмони и изрязване на некротични тъкани, осигуряващи постоперативен периоддобри условия за дренаж и продължително измиване на рани с разтвори на антисептици и протеолитични ензими.
Първичен отложен шев се прилага до 5-7 дни след първичната хирургична обработка на раните до появата на гранули, при условие че раната не е нагнояла. Отложените конци могат да се прилагат под формата на временни конци: операцията завършва със зашиване на краищата на раната и затягането им след няколко дни, ако раната не е нагнояла.
При рани, зашити с първичен шев, възпалителен процесслабо изразени и заздравяването настъпва по първична интенция.
По време на Великата отечествена война първичната хирургична обработка на рани, поради опасност от инфекция, не се извършва в изцяло− без първичен шев; първично отложени, използвани са временни конци. Когато острото възпаление отшуми и се появят гранули, се наложи вторичен шев. Широкото използване на първичния шев в мирно време, дори при лечение на рани по-късно (12–24 часа), е възможно поради целенасоченото антибиотична терапияи системно проследяване на пациента. При първите признаци на инфекция в раната е необходимо частично или напълно да се премахнат конците. Опитът от Втората световна война и последвалите локални войни показаха нецелесъобразността на използването на първичен шев за огнестрелни рани не само поради характеристиките на последния, но и поради липсата на възможност за систематично наблюдение на ранените във военно поле условията и на етапите на медицинска евакуация.
Последният етап от първичната хирургична обработка на рани, забавен за известно време, е вторичният шев. Прилага се при гранулираща рана при състояния, при които е отминала опасността от нагнояване на раната. Условия за прилагане на вторичния шев от няколко дни до няколко месеца. Използва се за ускоряване на заздравяването на рани.
Ранен вторичен шев се прилага върху гранулиращи рани в рамките на 8 до 15 дни. Ръбовете на раната обикновено са подвижни, не се изрязват.
Късен вторичен шев се прилага по-късно (след 2 седмици), когато са настъпили цикатрициални промени в ръбовете и стените на раната. Сближаването на ръбовете, стените и дъното на раната в такива случаи е невъзможно, следователно ръбовете се мобилизират и белегът се изрязва. В случаите, когато има голям дефект в кожата, се извършва присаждане на кожа.
Показания за използване на вторичен шев са: нормализиране на телесната температура, състава на кръвта, задоволително общо състояние на пациента и от страна на раната, изчезване на оток и хиперемия на кожата около нея, пълно почистване на гной и некротични тъкани, наличие на здрави, ярки, сочни гранули.
Използват се различни видове конци, но независимо от вида на конците трябва да се спазват основните принципи: в раната не трябва да има затворени кухини, джобове, адаптирането на ръбовете и стените на раната трябва да бъде максимално. Конците трябва да бъдат подвижни и лигатурите не трябва да остават в зашитата рана, не само от неабсорбиращ се материал, но и от резорбируем, тъй като наличието на чужди тела в бъдеще може да създаде условия за нагнояване на раната. При ранните вторични конци трябва да се запази гранулационната тъкан, което опростява оперативната техника и запазва бариерната функция на гранулационната тъкан, което предотвратява разпространението на инфекцията към околните тъкани.
Заздравяване на зашити рани вторичен шеви излекувани без нагнояване, обичайно е да се нарича заздравяване според вида на първичното намерение, за разлика от истинското първично намерение, тъй като въпреки че раната заздравява с линеен белег, процесите на образуване на белег чрез съзряване на гранулации се появяват в него.
Дрениране на рани
Отводняването на раната играе важна роля в създаването на благоприятни условия за протичане на процеса на раната. Не винаги се извършва, а показанията за тази процедура се определят от хирурга. от модерни идеидренажът на раната, в зависимост от вида му, трябва да осигури:
Отстраняване на излишната кръв от раната (съдържанието на раната) и по този начин предотвратяване на инфекция на раната (всякакъв вид обучение);
Плътен контакт на повърхностите на раната, което помага за спиране на кървенето от малки съдове (вакуумно дрениране на пространствата, разположени под клапите);
Активно почистване на раната (по време на нейното дрениране с постоянно следоперативно напояване).
Има две основни вид дренаж:активни и пасивни (фиг. 1).
Видове дренажи на рани и техните характеристики
Ориз. наляво. Видове дренажи на рани и техните характеристики
Пасивен дренаж
Той включва отстраняване на съдържанието на раната директно през линията на кожните конци и е в състояние да осигури дренаж само на повърхностните участъци на раната. Това предвижда налагането на първо място на прекъснат кожен шев с относително широки и непропускливи междушевни пространства. Именно през тях се монтират дренажи, за които могат да се използват части от дренажни тръби и друг наличен материал. Разстилайки ръбовете на раната, дренажите подобряват изтичането на съдържанието на раната. Съвсем ясно е, че такъв дренаж е най-ефективен при инсталиране на дренажи, като се вземе предвид действието на гравитацията.
Като цяло пасивният дренаж на рани се характеризира с простота, чийто недостатък е ниската му ефективност. Дренаж с парче гумена ръкавица на снимката вляво. Очевидно е, че пасивните дренажи не са в състояние да осигурят дренаж на рани със сложна форма и следователно могат да се използват преди всичко за повърхностни рани, разположени в тези области, където изискванията за качество на кожния шев могат да бъдат намалени.
Активен дренаж
Това е основният вид дренаж на рани със сложна форма и включва, от една страна, запечатване на кожната рана, а от друга страна, наличието на специални дренажни устройства и инструменти за провеждане на дренажни тръби (фиг. 2).
Стандартни устройства за активен дренаж на рани с комплект проводници за провеждане на дренажни тръби през тъканите.
Фигура 2. Стандартни устройства за активен дренаж на рани с комплект проводници за преминаване на дренажни тръби през тъканите.
Важна разлика между метода на активен дренаж на раната е неговата висока ефективност, както и възможност за подово дрениране на раната. В този случай хирургът може да използва най-прецизния кожен шев, чието качество се запазва напълно, когато дренажните тръби се отстранят от раната. Препоръчително е да избирате изходните точки на дренажните тръби в „скрити“ зони, където допълнителните точковидни белези не нарушават естетическите характеристики (скалп, подмишница, пубисна област и др.).
Активните дренажи обикновено се отстраняват 1-2 дни след операцията, когато обемът на дневния разряд от раната (през отделна тръба) не надвишава 30-40 ml.
Най-голям дренажен ефект осигуряват тръбички, изработени от ненамокрящ се материал (напр. силиконова гума). Луменът на PVC тръбата може бързо да се блокира от съсирването на кръвта. Надеждността на такава тръба може да се увеличи чрез нейното предварително (преди инсталиране в раната) измиване с разтвор, съдържащ хепарин.
Дренажен панарициум: а) дренажна тръба; б) въвеждане на тръбата в раната; в) измиване; г) премахване на тръбата.
Липсата на дрениране или липсата на ефективност може да доведе до натрупване на значително количество съдържание на раната в раната. По-нататъшният ход на процеса на раната зависи от много фактори и може да доведе до развитие на нагнояване. Въпреки това, дори без развитието на гнойни усложнения, процесът на раната при наличие на хематом се променя значително: всички фази на образуване на белег се удължават поради по-дълъг процес на вътреранова организация на хематома. Много неблагоприятно обстоятелство е дългосрочно (няколко седмици или дори месеци) увеличаване на обема на тъканите в областта на хематома. Мащабът на тъканните белези се увеличава, качеството на кожния белег може да се влоши.
Фактори, допринасящи за заздравяването на рани:
Общо състояниеорганизъм;
Състоянието на хранене на тялото;
възраст;
Хормонален фон;
Развитие на инфекция на раната;
Състояние на доставка на кислород;
дехидратация;
имунен статус.
Видове заздравяване на рани:
Изцеление чрез първично напрежение- сливане на краищата на раната без видими цикатрициални промени;
Изцеление вторично напрежение- заздравяване чрез нагнояване;
- изцеление под краста -под образуваната коричка, която не трябва да се отстранява преждевременно, като допълнително наранява раната.
Етапи на превръзка на рани:
1. Сваляне на старата превръзка;
2. Оглед на раната и околното пространство;
3. Тоалетна кожа около раната;
4. Тоалетна за рани;
5. Манипулации в раната и подготовката й за поставяне на нова превръзка;
6. Поставяне на нова превръзка;
7. Фиксиране на превръзка (вижте раздел Desmurgy)
рани. Класификация на раните.
Рана(вулнус) - механични повредитъкани или органи, придружени от нарушение на целостта на техните обвивки или лигавици. Това е нарушението на целостта на покривните тъкани (кожа, лигавица), което отличава раните от други видове увреждания (натъртване, разкъсване, изкълчване). Например, прекъсване белодробна тъканпричинени от тъпа травма гръден кош, се счита за разкъсване, а при повреда при удар с нож - за белодробна рана, защото има нарушение на целостта на кожата.
Необходимо е да се прави разлика между понятието "рана" и "рана". По принцип раната е краен резултатувреждане на тъканите. Понятието нараняване (vulneratio) се разбира като означаващ самия процес на увреждане, цялата сложна и многостранна съвкупност патологични промени, които неизбежно възникват при взаимодействието на тъкани и раняващ снаряд както в областта на увреждането, така и в цялото тяло. Въпреки това, в ежедневната практика термините рана и нараняване често се заместват един друг и често се използват като синоними.
Основните признаци на рана
Основните класически признаци на рани са:
кървене;
Нарушаване на целостта на тъканите;
Нарушаване на функциите.
Тежестта на всеки симптом се определя от естеството на нараняването, обема на увредените тъкани, характеристиките на инервацията и кръвоснабдяването на зоната на канала на раната, възможността за нараняване на жизненоважни органи
Елементи на всяка ранаса:
Кухина на раната (канал на раната);
Дъното на раната.
Кухината на раната (cavum vulnerale) е пространство, ограничено от стените и дъното на раната. Ако дълбочината на кухината на раната значително надвишава нейните напречни размери, тогава тя се нарича канал на раната (canalis vulneralis).
Раните са класифициранина различни основания.
1. По естеството на тъканното увреждане:
прободни раниприлага се с прободно оръжие (щик, игла и др.). Тяхната анатомична особеност е значителна дълбочина с малко увреждане на обвивката. При тези рани винаги съществува опасност от увреждане на жизненоважни структури, разположени дълбоко в тъканите, в кухини (съдове, нерви, кухи и паренхимни органи). Външен вид и секреция от прободни рани Не винаги дава достатъчно доказателства за диагноза. Така че, при прободна рана на корема е възможно да се наранят червата или черния дроб, но изхвърлянето на чревно съдържание или кръв от раната обикновено не може да бъде открито. С прободна рана, в област с голям набор от мускули, на главна артерия, но може да няма връзка с мускулна контракция и изместване на канала на раната, външно кървене. Образува се интерстициален хематом, последван от развитие на фалшива аневризма.
Прободните рани са опасни, тъй като поради малкия брой симптоми могат да се видят увреждания на дълбоко разположени тъкани и органи, следователно е необходимо особено задълбочено изследване на болна рана, също и защото микроорганизмите се въвеждат в дълбините на тъканите с раняващо оръжие и изхвърлянето от раната, без да намери изход, служи като добра хранителна среда за тях, което създава особено благоприятни условия за развитието на гнойни усложнения.
порезни ранинанесен с остър предмет. Те се характеризират с малък брой разрушени клетки; околните Pishi не са повредени. Зейването на раната ви позволява да изследвате увредените тъкани и създава добри условия за изтичане на секрета. При врязана рана има най-благоприятни условия за заздравяване, следователно при лечение на пресни рани те са склонни да ги превърнат в врязани рани.
Нарязани рани
прилага се с тежък остър предмет (пула, брадва и др.). Такива рани се характеризират с дълбоки тъканни увреждания, широки отвори, синини и сътресения на околните тъкани, което намалява тяхната устойчивост и регенеративни способности.
Натъртени и разкъсани рани (натрошени)са резултат от удар с тъп предмет. Те се характеризират с голям брой намачкани, натъртени, напоени с кръв тъкани с нарушение на тяхната жизнеспособност. Натъртените кръвоносни съдове често са ромбични. При натъртени рани се създават благоприятни условия за развитие на инфекция.
скалпирани ранирани, допирателни към повърхността на тялото, причинени от остър режещ предмет. Ако в същото време клапата остане на крака, тогава се нарича такава рана пачуърк.
Рани от ухапваниясе характеризират не толкова с обширни и дълбоки увреждания, колкото с тежка инфекция с вирулентната флора на устата на човек или животно. Протичането на тези рани по-често от други се усложнява от развитието остра инфекция. Раните от ухапвания могат да бъдат заразени с вируса на бяс.
отровени рани- това са рани, в които влиза отрова (при ухапване от змия, скорпион, проникване на токсични вещества) и др.
огнестрелни рани -
специален сред раните. Те се различават от всички останали по характера на нараняващото оръжие (куршум, фрагмент); сложността на анатомичните характеристики; характеристика на тъканно увреждане със зони на пълно разрушаване, некроза и молекулярно разклащане; висока степен на инфекция; разнообразие от характеристики (през, сляпо, допирателна и т.н.).
Различавам следните елементи на огнестрелната рана:
- зона на канала на раната- зона на пряко въздействие на травматичния снаряд;
- зона на нараняване- зона на първична травматична некроза;
- зона на молекулярния буркан- зона на вторична некроза;
Освен това специалният подход при лечението на такива рани е много различен в мирно време и във военно време, на етапите на медицинска евакуация.
2. Поради увреждане на ранатаразделени на оперативни (умишлени) и случайни.
3. Чрез инфекцияразпределете рани асептични, прясно инфектирани и гнойни.
Гнойна рана (изгаряне) с области на некроза
4. По отношение на телесните кухини(кухини на черепа, гърдите, корема, ставите и др.) различават проникващи и непроникващи рани. Проникващите рани представляват голяма опасност поради възможността от увреждане или участие във възпалителния процес на мембраните, кухините и органите, разположени в тях.
5. Правете разлика между прости и сложни ранипри които има допълнително увреждане на тъканите (отравяне, изгаряния) или комбинация от наранявания на меките тъкани с увреждане на костите, кухи органии т.н.
Ходът на процеса на раната
Развитието на промените в раната се определя от процесите, протичащи в нея и обща реакцияорганизъм. Във всяка рана има умиращи тъкани, кръвоизливи и лимфорагии. Освен това едно или друго количество микроби попадат в рани, дори чисти, операционни.
:
- Планирано: първично затваряне на раната в рамките на 6-8 часа.
- Противопоказания: силно замърсени рани, рани от ухапвания от човек или животно, прободни и огнестрелни рани, химически и термични изгаряния.
- Алтернатива: лечение чрез вторична интенция.
б) Подготовка за първична хирургична обработка на раната. Предоперативен преглед: оценка на периферните двигателна функция, чувствителност и циркулация в зависимост от ситуацията.
Рентгенова снимка на меките тъкани за съмнение чуждо тяло. Тест за имунизация срещу тетанус. Бръснене на зоната на действие, ако е необходимо (но не в областта на веждите).
в) Специфични рискове, информирано съгласие на пациента. В случай на дехисценция на раната, информирайте пациента за необходимостта от внимателно наблюдение.
G) анестезия. Местна анестезия, при деца е възможна обща анестезия.
д) Позиция на пациента. Зависи от мястото на раната.
д) Достъп. Предопределено от раната; всяко възможно разширяване на раната трябва да вземе предвид посоката на линиите на напрежение на кожата.
Избягвайте перпендикулярно пресичане на осите на движение на ставите.
и) Етапи на PST рани:
- Почистване на рани
- Местна анестезия
- Ексцизия и саниране на раната
- Първично затваряне на рани
з) Анатомични особености, сериозни рискове, оперативни методи:
Винаги правете щателен преглед на раната: чуждо тяло? Осигурете възможност за извършване на рентгеново изследване по време на операцията.
За да изключите увреждане на сухожилията, съдовете и нервите, помолете пациента да премести крайника.
Всички нежизнеспособни тъкани трябва да бъдат внимателно отстранени. Особено внимание трябва да се обърне при лечение на рани по ръцете и лицето.
В потенциално или очевидно замърсени рани поставете (мини-) активен дренаж или дренаж на Penrose или дори прибягвайте до отворено лечение на рани.
и) Мерки за специфични усложнения . Незабавна и цялостна ревизия на раната и отворена справкарани с инфекция на раната, развила се след първоначалното затваряне на раната.
да се) Следоперативни мерки:
- медицински грижи: дренажът се отстранява на 2-ия ден след операцията.
- Активиране: Обикновено е възможно ранно активиране.
- Физиотерапия: изисква се в някои случаи.
- Период на неработоспособност: зависи от степента на увреждане.
л) Хирургична техника на първична хирургична обработка на раната:
- Почистване на рани
- Местна анестезия
- Ексцизия и саниране на раната
- Първично затваряне на рани
1. Почистване на раната. Хирургичното лечение на рани е най-честата операция в хирургическата практика. Може да бъде доста сложно. Лечението на всички видове рани обаче се основава на едни и същи принципи - постигане на максимална безопасност и козметични резултати с минимална допълнителна травма.
Общите правила за всеки вид грижа за рани включват предотвратяване на инфекция и разпознаване на по-дълбоки и по-фини увреждания на важни структури. Поради тези причини лечението на рани трябва винаги да бъде придружено от цялостно почистване и ревизия. Операцията винаги започва с щателна дезинфекция на раната и нейните краища.
2. Местна анестезия. След пълна дезинфекция на зоната на раната се извършва инфилтрационна анестезия 1%. локален анестетикизвън ръбовете на раната, с минималния възможен брой инжекции. При рани на фалангите на пръстите се препоръчва блокада на пръстена.
3. Ексцизия и дебридман на раната. Нежизнеспособните тъкани на ръбовете на раната трябва да бъдат изрязани. При рани по лицето и пръстите, както и при чисти рани не се изисква широко изрязване на краищата.
4. Първично затваряне на рани. След ексцизия на раната се извършва внимателна хемостаза на леглото на раната. След това раната се затваря с дълбоки отделни шевове. Ако образуването на кухина е неизбежно, тогава се препоръчва въвеждането на дренаж за 48 часа. Операцията завършва с повторна дезинфекция на кожата и поставяне на превръзка.