480 търкайте. | 150 UAH | $7,5 ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Теза - 480 рубли, доставка 10 минути 24 часа в денонощието, седем дни в седмицата и празници

Аверкин Олег Олегович. Диагностика и тактика на хирургично лечение на огнестрелни рани на корема на етапа на специализирана помощ: дисертация ... кандидат медицински науки: 14.00.27 / Аверкин Олег Олегович; [Място на защита: Държавна образователна институция за висше професионално образование "Московски държавен медицински и стоматологичен университет"].- Москва, 2004.- 148 с.: ил.

Въведение

Глава 1. Модерни възгледиотносно диагностиката и хирургичното лечение на огнестрелни рани на корема и техните усложнения (литературен преглед) 9 стр.

Глава 2. Обща характеристика на материала и методите на изследване 37 стр

Глава 3 Диагностика на огнестрелни рани на корема 52 страници

Глава 4. Хирургична тактика за лечение на огнестрелни рани на корема 76 стр.

Глава 5 Анализ на следоперативните усложнения на огнестрелни рани. 111 страници

Заключение, страница 125

Литература 138стр

Въведение в работата

Огнестрелните рани в областта на корема са сред най-тежките

военновременни и мирновременни щети. Те се характеризират със специално

тежест, често придружена от кървене, инфекция на корема

кухина и развитие на шоково състояние. Комбинация от органни наранявания

коремна кухина с увреждане на близки гръдни органи

клетките на ретроперитонеалното пространство и таза значително влошават курса

процес на рана (Alisov P.G., Eryukhin I.A., 1998, Gumanenko E.K., 1999,

Ревской А.К., Луфинг А.А., Войновски Е.А. 2000).

Усъвършенстване на съвременните огнестрелни оръжия, промени

балистични свойства на нараняващи снаряди, повишени локални конфликти

и терористичните атаки доведе до увеличаване на броя и тежестта

бойно нараняване на корема.

Честотата на огнестрелните проникващи рани на корема е била

периода на Втората световна война - 5,0%, по време на боевете във Виетнам - 18,0%, по време на

война в Афганистан - 7,1%.

В Чечня, в първата военна компания, делът на огнестрелните рани

стомахът представлява 2,3%, във втората военна компания 4,8% (Брюсов П. Г.,

Хрупкий В. И., 1996 г., Ефименко Н. А., Гуманенко Е. К., Самохвалов И. М.,

Трусов А. А. 2002).

Тази статистика показва необходимостта от точна диагноза на бойно нараняване на корема, за да се определи тактика, обем, хирургическа интервенция, както и да се предвидят възможни усложнения. Радиационните диагностични методи позволяват бързо и надеждно решаване на тези проблеми (Ермолов А.С., Абакумов М.М., 1996).

Въпреки това, дори на етапа на предоставяне на специализирани медицински грижи(SMP) полипозиционна рентгенография, фистулография, ангиография, ултрасонография, спирална компютърна томография често

се използват, изолират един от друг или като цяло се оказват непотърсени.

Липсата на единичен, ясен интегриран подходпри диагностициране на етапа на специализирана хирургична помощ често води до грешен избортактика на лечение и усложнения.

Според много автори, въз основа на собствените си наблюдения, те стигат до извода, че е необходимо да се подобри алгоритъмът на клиничните радиодиагностикас огнестрелни рани в областта на корема. Съществуващи методирадиационната диагностика, както и появата на нови високопрецизни радиологични методи допринасят за подобряване на качеството на лечението.

В тази връзка е необходимо да се подобри алгоритъмът на комплексната радиационна диагностика на коремна бойна травма, което ще оптимизира хирургическата тактика, ще повиши ефективността на лечението и ще намали броя на смъртните случаи и следоперативните усложнения.

Цел на изследването.

Оптимизиране на диагностиката и тактиката на хирургичното лечение в условия на локален конфликт на етапа на специализирана медицинска помощ.

Цели на изследването;

Да се ​​изследват обемът и резултатът от хирургичното лечение на огнестрелни рани на корема при локален конфликт.

Да се ​​разработи алгоритъм за радиодиагностика при огнестрелно нараняване на корема.

Въз основа на резултатите от диагностиката и лечението да се разработи и обоснове тактиката за предоставяне на хирургична помощ при огнестрелни наранявания на коремните органи.

IV. Определете оптималното количество хирургично лечение в зависимост от увредения орган, като вземете предвид непосредствените и дългосрочните резултати от лечението.

Основните разпоредби за защита:

1. Използване на съвременни инструментални методи на изследване
(КТ, видеолапароскопия) за огнестрелни рани на корема, на осн
Предложеният алгоритъм е високоинформативна диагностика
методология.

2. При водене на местни бойни действия използването на сцената
квалифицирана медицинска помощ (KMP) не е препоръчителна. сцена
специализираната медицинска помощ трябва да бъде колкото е възможно повече
близо до бойното поле. Хирургия за всички
ранени с огнестрелни рани на корема трябва да се извършват на етапа
специализирана помощ. Това ще позволи висока точност
диагностични изследвания, за поставяне на точна диагноза и своевременно
извършете оптималното количество операция.

3. Успехът на оперативното лечение на огнестрелно нараняване на корема зависи
от информативна диагностикаи ранна хирургия.

Научна новост на изследването:

Анализирани са информативността, чувствителността и специфичността на основните видове лъчева диагностика. Резултатите са изследвани в зависимост от тактиката и хирургичните интервенции, със съвременни огнестрелни рани на корема на различни етапи на евакуация в локален конфликт.

Усъвършенстван е диагностичният алгоритъм за огнестрелни рани на коремни органи на етапа на специализирана медицинска помощ.

Въз основа на съвременните радиационни методи за диагностика е разработена оптимална тактика за хирургично лечение на огнестрелно нараняване на корема.

Установена е целесъобразността от най-бързата евакуация на ранените до етапа на специализирана медицинска помощ.

Практическа стойност на работата:

Работата изучава бойното нараняване на корема, получено в условията на местно ниво

конфликт, диагностика и хирургично лечение на етапи

медицинска евакуация.

Необходимостта от намаляване на етапите на предоставяне на хирургически

грижи и предоперативна и следоперативна диагностика

според подобрен диагностичен алгоритъм.

Изяснена и допълнена последователността на прилагане на методите на облъчване

диагностика при ранени с огнестрелна рана в корема.

В зависимост от увреждането на различни органи на коремната кухина

Предложена е оптималната хирургична тактика на лечение.

Внедряване на резултатите от изследването:

Резултатите от работата и основните положения на дисертацията се използват в практиката на хирургичните и диагностичните отделения на Главната клинична болница на Министерството на вътрешните работи на Руската федерация, Главната военна клинична болница на вътрешните войски на Министерството на вътрешните работи на Руската федерация, Главната военна клинична болница на името на. Н.Н. Бурденко, Градска клинична болница № 50 и № 81, както и в учебен процесКатедра по хирургични заболявания и клинична ангиология и Катедра по лъчева диагностика и лъчева терапия на Държавната образователна институция за висше професионално образование "MGMSU" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация.

Апробация на работата:

Основните резултати от дисертационния труд бяха докладвани на научна конференция, посветена на 60-годишнината на Държавния комитет на Министерството на вътрешните работи на Руската федерация (Москва, 2002 г.), Европейския конгрес на радиолозите (Виена, 2003 г.), Конференция на хирурзите на Северозападния регион (Петрозаводск, 2003 г.).

Съвременни представи за диагностика и хирургично лечение на огнестрелни рани на корема и техните усложнения (литературен преглед)

В условията на съвременни локални войни честотата на огнестрелните рани в корема в структурата на бойните загуби варира от 3,5 до 20%. Приблизително половината от жертвите са смъртоносно ранени и умират от кървене на бойното поле.

В момента балистичните свойства на снарядите се подобряват, което води до увеличаване на тежестта на нараняванията. Огнестрелните рани в областта на корема и таза засега остават най-тежките травми във военно и мирно време. По време на военните действия в Република Афганистан, по време на въоръжения конфликт в Северна Осетия те съставляват мнозинството. По време на чеченската компания 1994-1996 г. по време на различни периоди на бойни действия огнестрелните рани варират от 6,2 до 48,1%.

Честотата на увреждане на отделните органи на корема с проникващи огнестрелни рани е различна. Най-честите увреждания на черния дроб (26-38%). На второ място са травмите на тънките черва (26%), на трето - на стомаха (19%) и дебелото черво (16%). Увреждането на дебелото черво се среща 2-3 пъти по-рядко от тънкото черво поради особеностите на анатомичното разположение, като лявата му половина е най-податлива на нараняване. При огнестрелни рани в корема стомахът е по-малко вероятно да бъде наранен от червата. Този фактобяснете тясната връзка на стомаха със съседните паренхимни и кухи органи. Уврежданията на мезентериума на червата са 9%, далака - 7%, бъбреците и диафрагмата - 5%, панкреаса и дванадесетопръстника - 2,5-3,5%. Травмите на други органи с проникващи рани са още по-редки. Високата смъртност (33%) от огнестрелни рани на корема е характерна за рани с увреждане на долната вена кава и екстрахепаталните жлъчни пътища.

57% от ранените в стомаха имат увреждане на два или повече органа. Травмите на кухи коремни органи се комбинират с наранявания на: мезентериума (26,6%), черния дроб (17,2%), диафрагмата (5,1%), далака (4,8%), панкреаса (4,5%), големите съдове (4,5%), гърдите ( 2,6% ), тазови кости (1,4%), череп (1,3%).

Раните на корема се съчетават с рани на гръдния кош в 37,1% от случаите, на крайниците - 35,7%, на таза - 20,3%. Усложнения в следоперативния период се срещат при 82,7% от ранените.

От всички огнестрелни рани е необходимо отделно да се отделят торакоабдоминалните рани (TAR). Тези наранявания са 10-12%. Най-важната и характерна особеност на TAR е множествеността на нараняванията, като повече от 1/3 от тях са с нараняване на два, три или повече органа на гръдния кош и коремната кухина, без да се брои диафрагмата. При този вид нараняване черният дроб е по-често увреден (31,0%). Особено при дясностранни наранявания увреждането на черния дроб достига 95%. От други органи на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство са засегнати: бъбреците (10,8%); далак (18,1-22,4%), стомах (19,8%), черва (16,6-10,7%), панкреас (6,1%)

При оказване на помощ на ранени в стомаха, времето, изминало от момента на нараняване до началото на хирургичното лечение, играе важна роля. Този фактор е един от решаващите фактори при избора на тактика и обхват на хирургично лечение. В това отношение има пряка връзка, колкото по-висока е скоростта на евакуация и колкото по-високо е качеството на медицинската помощ, толкова по-малко са смъртните случаи. Според литературни данни по време на мащабни военни операции някои от ранените са доставени в болницата само 8 часа след нараняването. През този период често се развива перитонит и септичен шок. В резултат на това някои хирурзи считат огнестрелните рани на корема, от момента на които са изминали повече от 6 часа, като огнестрелен перитонит.

Намаляване на времето от момента на нараняване и доставка до сцената квалифицирана помощот една страна, подобрява резултатите от лечението на редица пострадали, от друга страна, повишава смъртността. По време на Втората световна война 16,9% от ранените са доставени в рамките на три часа след раната. На ранни стадииоказвайки помощ на ранените в Афганистан, жертвите стигнаха до етапа на специализирана помощ за 8-12 часа. В условията на съвременна локална война, с широкото използване на авиацията, времето за доставка на ранените до етапа на квалифицирана и специализирана помощ е значително намалено. При локалните конфликти в Северен Кавказ през 1994-96 г. жертвите са били доставени в лечебни заведения средно след 2,5±0,4 часа. В армиите на чужди държави има стандарти за предоставяне на медицинска помощ. Първата помощ се оказва в рамките на 30 минути до 1 час, а квалифицираната - в рамките на 4-5 часа.

Обща характеристика на материала и методите на изследване

При характеризиране на жертвите с огнестрелни рани на коремните органи са идентифицирани следните квалификационни характеристики: възраст, време за доставка до етапа на квалифицирана медицинска помощ (KMP), обемът на медицинската помощ, предоставена на доболничния етап, видът и траекторията на нараняващият снаряд, броят на увредените анатомични области, тежестта на състоянието.

Всички ранени са мъже на възраст от 18 до 45 години. Най-често се наблюдава увреждане на вътрешните органи на корема възрастова групаот 20 до 29 години (44,5%). Огнестрелните рани в корема преобладават сред редовите служители на Министерството на вътрешните работи и военния персонал на Московска област.

Времето за доставка на ранените до етапа на квалифицирана медицинска помощ варира от 15 минути до 8 часа (Таблица 2).

В повечето случаи жертвите (46,4%) са навлезли в етапа на квалифицирана медицинска помощ 2 часа след нараняването. Ранените са транспортирани от бойното поле до приемно отделениеболница, където им е оказана квалифицирана медицинска помощ. 32 души са били евакуирани с армейска линейка, 78 души са били евакуирани с автотранспорт. Използването на авиация допринесе за намаляване на времето за доставка на ранените до болницата до 1 час.

Ранящият снаряд в повечето случаи е бил куршум. Огнестрелните рани са разпределени по траекторията, както следва: проникващи рани - 33, слепи - 24, тангенциални - 2. Огнестрелни проникващи рани в корема са установени при 108 ранени, непроникващи при двама.

Изследваният контингент на ранените е доминиран от комбинирани огнестрелни рани (68,2%). Комбинацията от огнестрелни рани в корема в комбинация с наранявания в други анатомични области е разнообразна (Таблица 5). Така преобладават пострадалите с наранявания на три или повече анатомични области (29,3%). Сред тази категория ранени по-чести са следните видове наранявания: корем + гърди + крайници - шестима ранени, корем + глава + гърди + крайници - четирима ранени, торакоабдоминална рана + крайници - осем ранени.

При огнестрелни проникващи рани на корема, дебелото черво (52,7%), тънките черва (39,1%), черният дроб (44,7%), далакът (33,8%) са ранени по-често от други органи.

Тежестта на състоянието на ранените до голяма степен се определя от количеството загуба на кръв. Обемът на кръвозагубата при приемане в етапа на CMP се оценява въз основа на промените в хемодинамичните параметри (шоков индекс), според оценката на параметрите на кръвната концентрация (хематокрит, хемоглобин) и според обема на циркулиращата кръв. В същото време е имало връзка между естеството на нараняването и загубата на кръв. За обективна оценка на тежестта на състоянието на ранените се използва скалата VPKh-P (SP), разработена в Катедрата по военно-полева хирургия на Военномедицинска академия (E.K. Gumanenko et al. 1996). При използването на тази скала се извършва оценка на 12-те най-значими и лесно разпознаваеми характеристики. Оценките за тежест са изчислени, като се вземе предвид вероятността от смърт и развитието на усложнения. Скалата VPH-P(SP) се различава от другите скали (CRAMS, TRISS, ARASN P), лесна за използване, фокусирана върху анализа на бойна травма, клинични признаци, които не изискват допълнително оборудване за тяхното определяне, имат висока степен на надеждност.

Използвайки скалата на VPH-SCHSP), получихме следните данни: на етапа на ILC 35 ранени бяха в средно тежко състояние (от 14 до 21 точки), 57 ранени бяха в тежко състояние (от 21 до 31 точки ), в изключително тежко състояние с възможност за настъпателна смърт в близко бъдеще 18 ранени (от 32 до 45 точки).

Нямаше ранени в критично състояние (повече от 45 точки) на етапа на ILC, очевидно тези ранени са починали и не са прехвърлени на следващия етап на евакуация. На етапа на специализирана хирургия

Диагностика на огнестрелни рани на корема

Ранените са доставени на етапа на квалифицирана медицинска помощ (KMP), в повечето случаи след 1-2 часа от момента на нараняване (83,7%). Диагнозата на огнестрелни рани на корема се основава на клинично и инструментално изследване на ранените, чиято цел е да се идентифицират на първо място такива наранявания, които подлежат на спешна хирургична интервенция. На първо място се определя естеството (проникващо или непроникващо) и тежестта на нараняването.

Наличието на рана в коремната стена не винаги дава възможност да се установи проникващият или непроникващият характер на увреждането, особено при обширни хематоми, изкривени или твърде дълги пасажи на канала на раната. Появата на раната при огнестрелни рани на корема не винаги позволява да се определи истинската тежест на нараняването и естеството на интраабдоминалните наранявания. Въпреки това, според локализацията на раните и посоката (проекцията) на канала на раната (с проникващи рани), условно се преценява един или друг орган (фиг. 1).

В случаи на тежки съпътстващи наранявания на корема с наранявания на главата, гръбначния стълб, гръдния кош, възникват затруднения, когато симптомите на "остър корем" отсъстват, а увреждането на други анатомични области е придружено от по-изразен синдром на болка и се определя чрез външен преглед.

Обикновено, за да се установи диагнозата на проникваща рана на корема, те извършват изследване на локализацията на раната, прибягват до оценка на общите и локалните признаци на нараняване при раненото лице, като и двете се разглеждат в зависимост от времето. изтекъл от момента на нараняването.

Абсолютни признаци на проникваща рана на корема са при 14 (12,7%) от ранените. Това са рани с широки зейнали рани на коремната стена, пролапс на големия оментум и чревни бримки в раната или поява на чревно съдържимо и жлъчка в раната. При комбинирани огнестрелни проникващи рани на корема, с увреждане на органите на пикочната система, се наблюдава изтичане на урина от раната.

В зависимост от естеството на нараняването се разграничават огнестрелни наранявания, придружени от клиника на вътрешно кървене (54 ранени) или картина на увреждане на кух орган (56 ранени).

Уврежданията на черния дроб, далака, мезентериалните съдове, бъбреците се проявяват със симптоми на остра загуба на кръв: бледност на кожата и лигавиците, прогресивно понижаване на кръвното налягане, учестен пулс и дишане, тъпота на перкуторния звук в наклонени области на корема, мускулно напрежение в коремната стена, отслабване или липса на шумове на чревната перисталтика. Симптомите, характерни за проникваща рана на корема, придружени от вътрешен кръвоизлив и шок, са следните: влошаване на качеството на пулса, нарастваща хипотония, бледност на кожата и лигавиците, липса на отговор на интензивна инфузионно-трансфузионна терапия. Появата на тези признаци е причинена от патологични промени, настъпващи в тялото, което води до нарушаване на механизмите за компенсация. При трима от ранените не са изразени симптоми, показващи наличие на кръвоизлив в коремната кухина.

Увреждането на кухите органи е придружено от клинични прояви, характерни за перитонит: коремна болка, сух език, жажда, заострени черти на лицето, чести пулс, гръден тип дишане, широка и силна болка, определена от палпация на корема, мускулно напрежение на корема стена, положителни симптоми на перитонеално дразнене , липса на перисталтични шумове.

При 22 ранени с торакоабдоминална рана преобладава клиничната картина на наранявания на коремните органи. Имаше 20 ранени с признаци на увреждане на паренхимни и кухи органи, като 14 от тях бяха със симптоми на вътрешен кръвоизлив. Имаше двама ранени с преобладаване на симптоми на увреждане на двете кухини (гръдна и коремна). Тези ранени показват признаци на дихателна недостатъчност, огнестрелен перитонит, масивна кръвозагуба и шок.

Базиран клинични проявленияоцени тежестта на състоянието на ранените и прогнозата за по-нататъшно лечение. На етапа на ILC 18 (16,3%) души са в изключително тежко състояние, 57 (51,8%) са в тежко състояние, 35 (31,9%) са ранени в средно тежко състояние.

С ниското информационно съдържание на физичните методи на изследване, лабораторните и инструментални методиизследвания. Тези методи на изследване позволиха по-точно да се установи диагнозата и да се избере подходящата тактика на лечение.

При огнестрелни рани в корема, на етапа на предоставяне на квалифицирана медицинска помощ, са извършени прости и информативни лабораторни изследвания, като общ клиничен анализ на кръв и урина. Тези изследвания се провеждат от момента на приемане и в динамика за 2-3 дни или по-често, в зависимост от състоянието на пациента. В кръвните изследвания след 6-8 часа се наблюдава увеличение на броя на левкоцитите над 9,0x10/9/l с пробождаща промяна над 5% при 72 (65,5%) от ранените. Което показва началото на развитието на неспецифичен възпалителен процес, причинен от огнестрелна рана. При анализите на 54 (49,1%) от ранените нивото на хемоглобина (под 130 g/l) и броя на еритроцитите (под 4,5x10/12/l) са под нормата. Промените в червените кръвни клетки потвърждават клиничната картина на продължаващо или продължаващо вътрешно кървене.

Общият клиничен анализ на урината позволява да се установи дали има увреждане на пикочните пътища. С огнестрелни рани на органите на пикочната система, осем от 11 жертви са имали признаци на мико- и макрохематурия.

Хирургична тактика за лечение на огнестрелни рани на корема

Сортирането на ранените на етапите на CMP и EMS се извършва въз основа на: - Резултатите от проучването, общия преглед и външния преглед - Запознаване с придружаващите медицински документи - Резултатите от диагностичните изследвания Последователността на медицинските грижите зависят от тежестта, естеството на нараняването, степента на хемодинамична стабилност. При сортиране на ранени с огнестрелни рани на корема, приоритетът на хирургичното лечение се дава на жертвите с благоприятна прогноза за лечение.

Според разнообразието от клинични прояви на огнестрелни рани на корема, ранените са разпределени, както следва:

1. Ранени с признаци на кървене в коремната кухина или в плевралната кухина (с торакоабдоминални рани) или с признаци на остра масивна кръвозагуба - 54 (49,1%) души.

2. Ранени с наранявания на коремни органи, с тежки признаци на шок, но без признаци на продължаващо кървене - 3 (2,7%) души.

3. Ранени с наранявания на коремните органи, но без признаци на шок и продължаващо кървене, с положителни перитонеални симптоми - 28 (25,5%) от ранените.

4. Ранени с наранявания на коремните органи, но без признаци на шок и продължаващо кървене, с неизразени симптоми на увреждане на коремните органи 23 (20,9%) ранени.

5. Ранени без признаци на проникващо нараняване - 2 (1,8%) ранени.

Тактиката за лечение и диагностика на ранените от всяка група имаше свои собствени характеристики, дължащи се на спешността на хирургическата интервенция и състоянието на ранените.

Ранените от първата група бяха изпратени на първо място в операционната. Хирургическата интервенция при тях е едновременно противошокова мярка, провежда се на фона на интензивна инфузионно-трансфузионна терапия. Всички 54 ранени с признаци на кървене са подложени на горна средна лапаротомия в 1-ви етап, източникът на кървене е елиминиран, по-нататъшното хирургично лечение зависи от увредения орган.

Жертвите от втората група (трима души) са изпратени в отделението по анестезиология и реанимация, където са проведени противошокови мерки, интензивна инфузионно-трансфузионна терапия за 1,5-2 часа. Когато състоянието им се подобри, кръвното налягане се стабилизира и се повиши над 80 mmHg, им беше направена диагностична лапароскопия, установена е тежестта на нараняването и след това коремна операция. Тази категория ранени дойдоха от отделението по анестезиология и реанимация в операционната на 1-ви ред.

Ранените в областта на корема без признаци на интраабдоминален кръвоизлив и без изразени симптоми на шок, но с положителна перитонеална симптоматика, са подложени на предоперативна инфузионно-трансфузионна терапия за един час, след което са оперирани. Те също се опитаха да изпратят тези ранени в операционната на 1-ви ход.

Ранен в корема с неизразени симптоми на увреждане на вътрешните органи, за да се изясни естеството на нараняването, според показанията е извършена лапароцентеза или диагностична лапароскопия. Ако се установи увреждане на коремните органи, раненият се изпраща в операционната зала на 1-ви или 2-ри ред, в зависимост от натоварването на операционната зала.

При 2 ранени е установен непроникващ характер на раната. Тези ранени след предоперативна подготовка са подложени на първична хирургична обработка на огнестрелни рани на корема във 2-ри етап.

Ранната операция е основното условие за благоприятен изход. В същото време за 26 (23,6%) ранени в корема, поради тежестта на състоянието, лапаротомията е сериозно изпитание и изисква адекватна предоперативна подготовка. Изключение правят 54 (49,1%) ранени с продължаващо интраабдоминално и външно кървене, които са получили инфузионно-трансфузионна терапия заедно с операция. Продължителността, обемът и съдържанието зависят от степента на нарушение на хемостазата, ефективността на терапията и общо състояниеранените. Продължителността на обучението обаче не надвишава 1,5 часа. Ако през това време показателите за хомеостаза не се подобряват, това се счита за лош прогностичен признак и рискът от хирургична интервенция се увеличава.

- обширна група от тежки наранявания, в повечето случаи представляващи заплаха за живота на пациента. Те могат да бъдат както затворени, така и отворени. Отворените най-често възникват поради рани от нож, въпреки че са възможни и други причини (падане върху остър предмет, огнестрелна рана). Затворените наранявания обикновено се причиняват от падане от високо, автомобилни катастрофи, промишлени аварии и т.н. Тежестта на нараняването от открита и затворена коремна травма може да варира, но представлява особен проблем. затворени наранявания. В случая, поради липсата на рана и външен кръвоизлив, както и поради придружаващите такива наранявания. травматичен шокили сериозно състояние на пациента, често има трудности на етапа първична диагноза. При съмнение за коремна травма е необходимо спешно транспортиране на пациента в специализирано медицинско заведение. Лечението обикновено е хирургично.

МКБ-10

S36 S30 S31 S37

Главна информация

Травмата на корема е закрито или открито нараняване на коремната област, както със, така и без нарушение на целостта на вътрешните органи. Всяко нараняване на корема трябва да се разглежда като сериозно нараняване, изискващо незабавен преглед и лечение в болница, тъй като в такива случаи съществува висок риск от кървене и/или перитонит, представляващи непосредствена опасност за живота на пациента.

Класификация на коремните наранявания

Разкъсване на дебелото червосимптоматиката прилича на разкъсвания на тънките черва, но това често разкрива напрежение в коремната стена и признаци на интраабдоминално кървене. Шокът се развива по-често, отколкото при разкъсвания на тънките черва.

Увреждане на черния дробвъзниква при коремна травма доста често. Възможни са както субкапсуларни пукнатини или разкъсвания, така и пълно отделяне на отделни части на черния дроб. Такова увреждане на черния дроб в по-голямата част от случаите е придружено от обилно вътрешно кървене. Състоянието на пациента е тежко, възможна е загуба на съзнание. При запазено съзнание пациентът се оплаква от болка в дясното подребрие, която може да ирадиира в дясната супраклавикуларна област. Кожата е бледа, пулсът и дишането са учестени, кръвното налягане е понижено. Признаци на травматичен шок.

Нараняване на далака- най-често срещаното нараняване при тъпа коремна травма, което представлява 30% от общия брой наранявания с нарушение на целостта на коремните органи. То може да бъде първично (симптомите се появяват веднага след нараняването) или вторично (симптомите се появяват дни или дори седмици по-късно). Вторичните руптури на далака често се наблюдават при деца.

При малки разкъсвания кървенето спира поради образуването на кръвен съсирек. При големи наранявания има изобилие вътрешен кръвоизливс натрупване на кръв в коремната кухина (хемоперитонеум). Тежко състояние, шок, спад на налягането, учестен пулс и дишане. Пациентът е загрижен за болка в левия хипохондриум, възможно е ирадиация към лявото рамо. Болката намалява в положение на лявата страна със свити крака и издърпани до корема.

Увреждане на панкреаса. Обикновено се появяват при тежки коремни наранявания и често се комбинират с увреждане на други органи (черва, черен дроб, бъбреци и далак). Може би сътресение на панкреаса, неговото нараняване или разкъсване. Пациентът се оплаква от остри болкив епигастричния регион. Състоянието е тежко, коремът е подут, мускулите на предната коремна стена са напрегнати, пулсът е ускорен, кръвното налягане е понижено.

Бъбречно уврежданетъпа коремна травма е рядка. Това се дължи на местоположението на органа, който лежи в ретроперитонеалното пространство и е заобиколен от всички страни от други органи и тъкани. При натъртване или сътресение има болка в лумбалната област, груба хематурия (урина с кръв) и треска. По-тежките бъбречни увреждания (смазвания или разкъсвания) обикновено възникват при тежка коремна травма и се съчетават с увреждане на други органи. Характеризира се със състояние на шок, болка, мускулно напрежение в лумбалната област и хипохондриума от страната на увредения бъбрек, спад на кръвното налягане, тахикардия.

Разкъсване на пикочния мехурможе да бъде екстраперитонеално или интраперитонеално. Причината е тъпа травма на корема при пълен пикочен мехур. Екстраперитонеалната руптура се характеризира с фалшиво желание за уриниране, болка и подуване на перинеума. Възможно е отделяне на малко количество урина с кръв.

Интраперитонеалното разкъсване на пикочния мехур е придружено от болка в долната част на корема и често фалшиви обажданияза уриниране. Поради излятата в коремната кухина урина се развива перитонит. Коремът е мек, умерено болезнен при палпация, има подуване и отслабване на чревната подвижност.

Диагностика на коремна травма

Съмнението за нараняване на корема е индикация за незабавно доставяне на пациента в болницата за диагностика и по-нататъшно лечение. В такава ситуация е изключително важно да се оцени естеството на увреждането възможно най-скоро и на първо място да се идентифицира кървенето, което може да застраши живота на пациента.

При постъпване във всички случаи задължително се правят изследвания на кръв и урина, определя се кръвна група и Rh фактор. Други методи за изследване се избират индивидуално, като се вземат предвид клиничните прояви и тежестта на състоянието на пациента.

С появата на съвременни, по-точни методи за изследване, рентгенографията на коремната кухина при коремна травма частично загуби своята диагностична стойност. Въпреки това може да се използва за откриване на разкъсвания на кухи органи. Задържане рентгеново изследванесъщо така показан при огнестрелни рани (за определяне на местоположението на чужди тела - куршуми или изстрели) и при съмнение за съпътстваща фрактура на таза или увреждане на гръдния кош.

достъпни и информативен методизследването е ултразвук, който ви позволява да диагностицирате интраабдоминално кървене и да откриете субкапсуларно увреждане на органи, което може да стане източник на кървене в бъдеще.

Ако има подходящо оборудване за изследване на пациент с коремна травма, се използва компютърна томография, която ви позволява да проучите подробно структурата и състоянието на вътрешните органи, разкривайки дори леки наранявания и леко кървене.

При съмнение за разкъсване на пикочния мехур е показана катетеризация - потвърждение на диагнозата е малко количество кървава урина, освободена през катетъра. В съмнителни случаи е необходима възходяща цистография, при която се открива наличието на рентгеноконтрастен разтвор в паравезикалната тъкан.

Един от най-ефективните диагностични методи за коремна травма е лапароскопията. През малък разрез в коремната кухина се вкарва ендоскоп, чрез който можете директно да видите вътрешните органи, да оцените степента на тяхното потвърждение и ясно да определите индикациите за операция. В някои случаи лапароскопията е не само диагностична, но и терапевтична техника, с която можете да спрете кървенето и да премахнете кръвта от коремната кухина.

Лечение на коремни наранявания

Отворените рани са индикация за спешна операция. При повърхностни рани, които не проникват в коремната кухина, се извършва обичайната първична хирургична обработка с промиване на кухината на раната, изрязване на нежизнеспособни и силно замърсени тъкани и зашиване. При проникващи рани естеството на хирургическата интервенция зависи от наличието на увреждане на органите.

Натъртванията на коремната стена, както и разкъсванията на мускулите и фасциите се лекуват консервативно. Назначен почивка на легло, студ и физиотерапия. Големите хематоми може да изискват пункция или отваряне и дрениране на хематома.

Разкъсвания на паренхимни и кухи органи, както и интраабдоминално кървене са показания за спешна операция. Под обща анестезиясе извършва средна лапаротомия. Чрез широк разрез хирургът внимателно изследва коремните органи, идентифицира и елиминира щетите. В постоперативния период, с коремна травма, се предписват аналгетици, провежда се антибиотична терапия. При необходимост се извършва преливане на кръв и кръвозаместители по време на операцията и в следоперативния период.

Автореферат на дисертацияпо медицина на тема Огнестрелни рани на корема. Характеристики, диагностика и лечение на етапите на медицинска евакуация в съвременни условия

Като ръкопис

ОГРЕСТНИ РАНИ ПО ТЯЛОТО. ХАРАКТЕРИСТИКИ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЕТАПИТЕ НА МЕДИЦИНСКАТА ЕВАКУАЦИЯ В СЪВРЕМЕННОТО

УСЛОВИЯ

Санкт Петербург 2015 г

Работата е извършена във Федералното държавно бюджетно военно учебно заведение за висше професионално образование "Военномедицинска академия на името на С. М. Киров" на Министерството на отбраната на Руската федерация

Научен консултант:

Доктор на медицинските науки професор Самохвалов Игор Маркелович

Официални опоненти:

Ефименко Николай Алексеевич - член-кореспондент на Руската академия на науките, доктор на медицинските науки, професор, Институт за повишаване на квалификацията на лекарите на Федералната държавна институция Медицински образователен и научен клиничен център на името на. П. В. Мандрика от Министерството на отбраната на Руската федерация, Катедра по следдипломна хирургия за лекари, ръководител на катедрата;

Сингаевски Андрей Борисович - доктор на медицинските науки, Северозападен държавен медицински университет на името на I.I. И. И. Мечников от Министерството на здравеопазването на Русия, отдел факултетна хирургиятях. И. И. Грекова, професор по катедрата;

Ергашев Олег Николаевич - доктор на медицинските науки, професор, Първи Санкт Петербургски държавен медицински университет. акад. И. П. Павлов от Министерството на здравеопазването на Русия, Катедра по болнична хирургия № 2 на име акад. F.G.Uglova, професор в катедрата

Водеща организация:

Санкт Петербургски изследователски институт по спешна медицина на името на I.I. Dzhanelidze

Защитата ще се проведе на 12 октомври 2015 г. от 14 часа на заседание на съвета за защита на докторски и магистърски дисертации D 215.002.10 на базата на Военномедицинска академия С. М. Киров на Министерството на отбраната на Руската федерация (194044, ул. , д.6). Дисертацията може да бъде намерена във фундаменталната библиотека и на сайта vmeda.org. С. М. Киров Военномедицинска академия

Научен секретар на дисертационния съвет доктор на медицинските науки професор Сазонов A.B.

ОБЩО ОПИСАНИЕ НА РАБОТАТА

Уместността на изследването. Огнестрелните рани на корема са спешен проблем във военно-полевата хирургия в продължение на много десетилетия. По време на война делът на коремните рани в общата структура на раните е относително малък (4-7%) (Zuev V.K. et al., 1999; Zhianu K. et al., 2013; Hardaway R.M., 1978; Jackson D.S., et al. др., 1983; Rhee P., и др., 2013; Rich N.M., 1968; Schoenfeld A.J., и др., 2011). Въпреки това, тясната зависимост на резултатите от коремните наранявания от времето на началото и качеството на хирургичното лечение създава големи организационни трудности, които са еднакви за мирно време и военно време, особено при масивен приток на ранени. Преди днесс коремни наранявания, висока следоперативна смъртност (12-31%) и висок процент на усложнения (54-81%) остават (Bisenkov J1.N., Zubarev P.N., 1997; Kuritsyn A.N., Revskoy A.K., 2007; Murray S.K., et др., 2011).

Опитът от локалните войни показва, че конвенционалните оръжия, когато са подобрени, причиняват наранявания с особена тежест. Съответно са необходими нови подходи към лечението. Това се отнася напълно за най-тежката категория бойна травма - огнестрелни рани в корема (Zubarev P.N., Andenko S.A., 1990; Efimenko H.A. et al., 2000, Samokhvalov I.M., 2012; Morris D.S., Sugrue W.J. , 1991; Sharrock A.E., et al., 2013; Smith I.M., et al., 2014). Специфичните особености на огнестрелните рани обуславят относително по-голяма тежест на функционалните нарушения, по-често развитие на усложнения и в резултат на това по-висока смъртност.

По правило значителна част от военнослужещите, ранени в стомаха, се признават от военномедицинските комисии за негодни или частично годни за по-нататъшна служба във въоръжените сили. Неблагоприятните резултати се дължат на нарушени функции на вит важни органии системи при ранените в стомаха. Прогнозата до голяма степен се определя от клиниката на ранното постоперативен период, което до голяма степен зависи от естеството на нараняването и първоначалното състояние на тялото на жертвата в момента на нараняване (Bulavin V.V. et al., 2013; Polushin Yu.S., Широков D.M., 1992; Champion HR, et al. ., 2010).

Присъствието на човек в неблагоприятни климатични и географски условия, характерни за Афганистан (планинско-пустинна зона с горещ климат), доведе до много значителни функционални и адаптивни промени в тялото, влошаващи тежестта на раневия процес (Алексанин С. С., 1990; Новицки A.A., 1992 г.). Към днешна дата обаче отклоненията от нормалното функциониране на жизненоважни органи и системи при ранени в корема в ранния следоперативен период остават слабо разбрани.

Тема за разработена степен™. Актуалността и практическата значимост на това изследване се дължат на необходимостта от обобщаване

и научен анализ на организацията на хирургическата помощ за ранените в корема в Афганистан и Северен Кавказ в сравнение с опита на Великия Отечествена войнаи други военни конфликти.

Досега оценката на хирургичните интервенции при коремни наранявания не е извършена напълно по отношение на тяхната адекватност в зависимост от обема и естеството на увреждането на вътрешните органи. Няма ясна представа за възможната връзка между естеството на хирургичните интервенции и характеристиките на възникващите следоперативни усложнения. Не е извършен анализ на ефективността на използването на съвременни методи за лечение на ранени в следоперативния период. Факторите за прогнозата на хода и резултата от следоперативния период, на разположение на хирурга на етапа на предоставяне на квалифицирана медицинска помощ, не са определени.

Цел на изследването. Въз основа на проучването на опита от предоставянето на хирургическа помощ на ранени в корема по време на войната в Афганистан и Чечня, задълбочено проучване на патофизиологичните промени в тялото на ранените, за да се разработят препоръки за подобряване на предоставянето на медицинска помощ на ранените с огнестрелни рани в корема.

Цели на изследването:

1. Да се ​​проучи честотата и естеството на бойните наранявания на корема, получени в условията на военни конфликти при използване на съвременни средства за бойно унищожение.

2. Да се ​​определят характеристиките на организацията на поетапно лечение на ранени в стомаха по време на войната в Афганистан в сравнение с хирургическия опит от военни конфликти в Северен Кавказ.

3. Да се ​​проучат резултатите от диагностицирането на проникващи рани на корема и увреждане на вътрешните органи с непроникващи рани на корема въз основа на клинични и лабораторни данни и използването на инвазивни методи (лапароцентеза, диагностична лапаротомия).

4. Да се ​​проучи честотата и естеството на нараняванията на вътрешните органи при съвременните бойни наранявания на корема, както и методите за елиминиране на нараняванията на етапите на медицинска евакуация.

5. Да се ​​изследват нарушенията на хомеостазата при ранените в стомаха по време на войната в Афганистан в динамиката на травматичното заболяване.

6. Да анализира честотата, характера и причините за следоперативните усложнения при огнестрелни рани на корема и методите за тяхното коригиране.

7. Да се ​​разработят методи за обективна оценка на тежестта на увреждането на вътрешните органи и прогнозиране на резултатите от лечението на огнестрелни рани на корема.

Научна новост. На значителен материал (2687 ранени през целия период на войната в Афганистан и 1294 ранени в Чечения) беше извършено цялостно многостранно изследване на съвременните бойни наранявания на корема, получени с помощта на нови средства за бойно унищожение.

Установено е, че всички огнестрелни наранявания в областта на корема са тежки по мащаб и брой увреждания на коремните органи.

кухини. Раните от куршуми бяха по-тежки от шрапнелите.

Резултатите от лечението на ранените на етапите на медицинска евакуация бяха изследвани с помощта на постиженията на съвременната клинична хирургия. Установено е, че диагностицирането на наранявания на коремните органи на етапите на медицинска евакуация представлява особена трудност при непроникващи коремни рани и минно-експлозивни наранявания. Проучена е ролята и са разработени индикации за използването на лапароцентеза и други методи за обективна диагностика на бойни наранявания на корема.

Предложени са методи за оценка на тежестта на увреждането на коремните органи и скала за прогнозиране на хода на травматичното заболяване при ранени в корема.

Извършено е подробно изследване на нарушенията на хомеостазата при ранени в стомаха, което позволява да се проучи патогенезата на развитието на усложненията. Изследвани са структурата и времето на развитие на постоперативните усложнения при ранени в стомаха, особеностите на техния ход.

Теоретично значение на работата:

Изследвани са честотата, структурата и характеристиките на огнестрелните рани в корема в Афганистан и антитерористичните операции в Северен Кавказ;

Определят се естеството и характеристиките на предоставянето на хирургическа помощ на ранени в стомаха на етапите на медицинска евакуация, особено тези, свързани с аеромедицинска евакуация;

Разкрити са характеристиките на диагностичните мерки по време на изследването на тази категория ранени, установено е, че диагностицирането на увреждане на вътрешните органи при непроникващи рани на корема и минно-експлозивни наранявания представлява особена трудност;

Установено е, че негативният ход на раневия процес се дължи на множествения и комбиниран характер на увреждането;

Установената множественост и тежест на естеството на увреждането на вътрешните органи определя многовариантността на хирургичните интервенции;

Определени са факторите, влияещи върху естеството на хода на следоперативния период при ранените, естеството на постоперативните усложнения и резултатите;

Изследвана е „локалната норма” на физиологични и лабораторни показатели, която е основа за определяне на същите показатели при ранените;

Патофизиологичните промени в тялото на ранените са изследвани в динамиката на хода на травматичното заболяване;

Определени са структурата и сроковете на възникване на следоперативните усложнения;

Проучени са основните мерки за следоперативна терапия, определени са показанията, съдържанието и характеристиките на дългосрочната интрааортна терапия;

Бяха идентифицирани основните начини за подобряване на резултатите от лечението на жертви с коремни наранявания на етапите на медицинска евакуация;

Практическо значение на работата:

Направена е оценка на честотата, структурата и характера на огнестрелните рани в областта на корема в съвременните локални конфликти и е направен анализ на честотата на развитие, структурата на усложненията и причините за смъртността при тази група ранени;

Установено е, че тежестта на състоянието на ранените в стомаха, наличието на множествени и комбинирани наранявания при много от тях увеличава значението обективни методидиагностика на етапите на медицинска евакуация;

Показано е, че в случай на масов приток на ранени е необходимо да се отдели от тях група от ранени в стомаха, изискващи изчаквателна тактика;

Установено е, че при изчисляване на възможностите за предоставяне на квалифицирана хирургическа помощ на ранените в съвременната война продължителността на лапаротомията трябва да се оценява на приблизително 3 часа;

Установено е, че поради влошаването на интраабдоминалните наранявания при съвременната бойна коремна травма, делът на ранените, които се нуждаят от сложни хирургични интервенции, се увеличава, което трябва да се вземе предвид при подготовката на хирурзи, изпратени в бойната зона;

Формулирани са индикации за ранно използване на дългосрочна аортна регионална терапия. Установено е, че е препоръчително да се започне не по-късно от първите три дни след нараняването, с продължителност до 4-5 дни, с въвеждане на до 50% от обема на инфузията в аортата;

Установено е, че по време на динамично наблюдение в непосредствения следоперативен период на ранени в стомаха следните показатели са от особено значение за прогнозата и ранното откриване на усложненията: нивата на урея и креатинин, съдържание на миоглобин, активност на тестостерон и съдържание на среда -молекулни полипептиди.

Разпоредби за защита.

1. Огнестрелните рани на корема представляват 4-7% в структурата на битката хирургична травма. Проникващите рани на корема, получени с помощта на съвременни оръжия, се класифицират като тежки наранявания поради обширното увреждане на вътрешните органи и техния комбиниран характер.

2. Поради влошаването на интраабдоминалните наранявания значително се увеличава сложността на хирургичните интервенции в случай на бойно нараняване на корема, което повишава изискванията за обучение на военно-полеви хирурзи.

3. Тежестта на увреждането на вътрешните органи при бойни наранявания на корема и дълбоките метаболитни нарушения в тялото на ранените причиняват увеличаване на честотата на следоперативните усложнения.

4. Използването на прогностичен модел на изхода от коремна травма и оценяване на тежестта на увреждането на вътрешните органи при масово приемане на ранени позволява да се подобри сортирането и развитието на хирургическата тактика.

5. Оптимизирането на предоставянето на хирургическа помощ на ранените в стомаха се извършва, като се вземат предвид условията на военния конфликт, времето на евакуация,

капацитет на медицински звена и лечебни заведенияза предоставяне на хирургическа помощ, възможност за назначаване на групи за медицинско усилване.

Методология и методи на изследване. Структурата и организацията на работата се определят от нейната цел, която е да се реши проблемът за подобряване на резултатите от лечението на ранени с огнестрелни рани чрез изучаване на характеристиките на тези наранявания, обобщаване на опита от лечението и разработване на система от мерки да се подобри предоставянето на хирургическа помощ на етапите на медицинска евакуация.

Обект на изследването е системата за оказване на помощ на ранени в стомаха на етапите на медицинска евакуация в Афганистан и Северен Кавказ. Обект на изследване са ранени с огнестрелни рани в областта на корема. Работата използва систематични и научни подходи, които включват отчитане на клиничните, лабораторни, инструментални, структурни, морфологични и хирургични аспекти на проблема във връзката им с разпределението на основните и съществени положения (основи), формулирането и решаването на допълващи се изследователски задачи, използвайки научния апарат при провеждането си. За установяване на причинно-следствени връзки са използвани формално-логически, общонаучни и специфични (статистически, биохимични, имунологични, структурно-морфологични и клинични) средства и методи на изследване.

Степента на надеждност на резултатите от изследването. В хода на изследването е използван комплекс от съвременни и оригинални методи и начини за събиране и обработка на първична информация, формиране на представителни извадки с подбор на обекти на наблюдение. Надеждността на научните положения, изводи и практически препоръки се осигурява от структурно-системния подход, обширността и разнообразието на анализирания материал за дълъг период от време и използването на адекватни методи за математическа и статистическа обработка на данни. Въз основа на достатъчно голямо количество фактически материали от статистически, структурно-морфологични, патогенетични и хирургични позиции се разглеждат проблемите на лечението на огнестрелни рани на корема, което позволи да се обосноват, разработят и внедрят фундаментални методи за лечение в динамика на развитието на травматичното заболяване при тази категория ранени.

Апробиране и внедряване на резултатите от работата. Материалите от изследването бяха обсъдени на Всесъюзната юбилейна научна конференция, посветена на 180-годишнината от рождението на Н.И. Реални проблемимножество и съпътстващи наранявания "(Санкт Петербург, 1992 г.), Всеармейската научно-практическа конференция "Актуални проблеми на оказването на медицинска помощ на леко ранени, леко болни и леко ранени, тяхното лечение и медицинска рехабилитация"(Санкт Петербург, 1993 г.), научна конференция "Актуални проблеми на клиничната диагностика" (Санкт Петербург, 1993 г.), на юбилейната научно-практическа конференция на 32-ра Централна военноморска болница "Проблеми на клиничната и военноморската медицина" (Москва, 1993), на

35-ти (Вашингтон, САЩ, 2004 г.) и 36-ти (Санкт Петербург, 2005 г.) Международни конгреси по военна медицина, на Международния конгрес по ранна и експлозивна балистика (Претория, Южна Африка, 2006 г.), Всеруска научна конференция с международно участие " Съвременна военно-полева хирургия и хирургия на наранявания“, посветен на 80-годишнината на Катедрата по военно-полева хирургия на името на С.М. Киров (Санкт Петербург, 2011 г.), Всеруската научна конференция „Бърза помощ” – 2013 г. (Санкт Петербург, 2013 г.), Всеруската научна конференция с международно участие „Бърза помощ” – 2014 г. (Санкт Петербург, 2014 г.).

Резултатите от изследванията се внедряват и използват в научна, педагогическа и медицинска работав катедрите по военно поле, военноморска хирургия, хирургия № 2 за усъвършенстване на лекари (с курс на спешна хирургия) на Военномедицинската академия, в Санкт Петербургския изследователски институт по спешна медицина на името на I.I. Джанелидзе, в 442 окръжна военна клинична болница на името на. З.П. Соловьов и са били използвани в медицинската практика на централната болница на 40-та армия (Кабул) и омедб (Баграм) по време на войната в Афганистан, в 236-та и 1458-ма военни болници на Севернокавказкия военен окръг, 66-та МОСН по време на антитерористични операции в Чечня.

Изследователските материали са използвани в писмена форма: раздели от учебника по военно-полева хирургия (2008 г.), Националния наръчник по военно-полева хирургия (2009 г.), ръководството „Военно-полева хирургия в локални войни и въоръжени конфликти“ (2011 г.), ръководства „ Наранявания от несмъртоносни кинетични оръжия” (2013), „Инструкции по военно-полева хирургия на Министерството на отбраната на Руската федерация (2013), „Опит медицинска поддръжкавойски във вътрешния въоръжен конфликт на територията на региона на Северен Кавказ Руска федерацияпрез 1994-1996г и 1999-2002 г.“, том 2 „Организация на оказването на хирургична помощ“ (2015 г.).

Материалите на дисертацията са използвани при изпълнение на изследователска работа по темите на изследването VMA.02.05.01.1011/0206 Код "Травматика-1" "Изследване на увреждащия ефект, особености на диагностиката и хирургичното лечение на рани с нелетален кинетични оръжия“; Изследователска работа по темата № 35-89-v5. „Патогенеза на хемодинамичните нарушения при попадение от високоскоростни снаряди”; Изследователска работа по темата № 16-91-p1. „Травматична болест при ранените”; Изследователска работа по темата № 22-93-p5 .. "Огнестрелни рани на корема, особености на курса и лечението, прогнозиране на резултатите."

Организацията и провеждането на дисертационното изследване е одобрено от Комисията по етика към Федералната държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование "Военномедицинска академия на името на С. М. Киров" на Министерството на отбраната на Руската федерация (протокол № 156 от 12 /23/14

Лично участие на автора в изследването. Авторът лично определи целта и задачите, разработи методологията и етапите на цялостно научно изследване за решаване на проблема за подобряване на резултатите от лечението при ранени в стомаха. Завършени са събирането, систематизирането, логическото изграждане на работата и анализът на получените резултати с последващата им математическа и статистическа обработка, формулирани са научни положения, изводи и практически препоръки. Авторът на дисертацията е участвал пряко в хирургичното лечение на ранени в стомаха в Афганистан и Северен Кавказ и е извършил планиране, организация и провеждане на научни изследвания във военно полеви условия, лично разработени истории на случаи на ранени, формирани база данни и статистическа обработка на резултатите.

Обхват и структура на работата. Дисертационният труд е представен на 389 машинописни страници и се състои от увод, 8 глави, заключение, изводи и практически препоръки. В работата са използвани 293 местни и 287 чуждестранни източника. Дисертационният труд съдържа 83 фигури и 74 таблици.

Материали и методи на изследване. За да се определят характеристиките на огнестрелните рани в корема в локална война, беше извършен задълбочен анализ на 3136 истории на случаи на 2687 ранени в стомаха в Афганистан. Проучени са протоколите от хирургични интервенции според записите в оперативните дневници на лечебните заведения на 40-та армия, както и протоколите от патологоанатомичните аутопсии, протоколите от заседанията на военномедицинските комисии, списъците на ранените, които са били лекувани. и рехабилитиран в гарнизонни, окръжни болници (от архива на ВММ на Министерството на отбраната на Руската федерация).

Анализът на предоставянето на хирургическа помощ за огнестрелни рани в корема по време на въоръжени конфликти в Северен Кавказ е извършен въз основа на резултатите от проучване на 575 истории на случаи на ранени в стомаха през първия (1994-1996) - и 719 истории на дела във втория (1999-2002) въоръжени конфликти на територията на Чеченската република и Република Дагестан.

Историите на случаите бяха анализирани с помощта на специална карта с кодиране на общи данни (контингент, възраст, медицинска институция, продължителност на лечението, резултат, експертно мнение, обстоятелства на нараняване, естество на нараняващия снаряд, характеристики на входа и изхода), увреждане на вътрешни органи на корема и други анатомични области, първа помощ, време за доставка и продължителност на операцията, операция, усложнения, повторни операции, симптоми и тежест на състоянието, следоперативно лечение.

1855 ранени с проникващи коремни рани (1404) и торакоабдоминални рани (451) са включени в масива за статистически анализ на характера на бойните рани на корема (Таблица 1). Възрастта на ранените е от 18 до 51 години. В по-голямата част от случаите (92%) това са млади хора на възраст 18-25 години.

Маса 1.

Характеристики на огнестрелни рани в корема в Афганистан

Естество на нараняването Наблюдения

Абс.ч. % умряла смес (%)

Проникващи рани на корема 1404 52,8 28.4

Торакоабдоминални рани 451 16,8 40,7

Непроникващи рани на корема 655 24,4 1.1

Минно-експлозивно нараняване с увреждане на коремните органи 97 3,6 40,2

Травми на таза с увреждане на ректума 68 2.5 33.8

Травма на таза с травма на пикочния мехур 12 0,4 8.3

ОБЩО 2687 100,0 24.2

При сравняване на нашите данни с цифрите от годишните отчети на медицинската служба на 40-та армия беше посочено, че анализът включва 89,6% от ранените с проникващи коремни рани и 96% с торакоабдоминални рани за всички години на войната в Афганистан. Следователно представената статистическа информация най-пълно отразява проблемите на организирането и оказването на помощ на ранените в стомаха. Според докладите на 40-та армия делът на коремните наранявания сред другите бойни рани варира от 3,5% (1982 г.) до 7,8% (1980 г.), средно през годините - 5,8%.

В повечето случаи раната е нанесена от куршуми (60,2%), значително по-рядко от шрапнели (39,8%). Изолирани проникващи рани на корема са наблюдавани само в 28,5% от случаите. Множество рани (два или повече куршума, фрагменти, засягащи една анатомична област) са отбелязани в 2,4% от случаите, а комбиниран характер (рани в две или повече области) - в 39,3%.

Основата на работата беше ретроспективно клинично и статистическо изследване на масива от ранени в стомаха (2687 ранени според материалите от войната в Афганистан) и сравнително ретроспективно изследване на резултатите от поетапното лечение на ранените в стомах (масив от 2687 ранени в Афганистан и масив от 1294 ранени в Северен Кавказ) - таблица 2.

Таблица 2.

Масиви на ранените Проведени изследвания

2687 ранени в стомаха в Афганистан Клинични и статистически характеристики на бойни рани на корема

2687 ранени в корема в Афганистан Проучване на естеството на медицинските грижи и лечение по време на етапите на медицинска евакуация, изследване на следоперативните усложнения

1294 ранени в стомаха в Северен Кавказ Сравнителен анализ на организацията на хирургическата помощ

88 ранени в корема в Афганистан (контрола - 98 здрави военнослужещи, служили една година в Афганистан) Задълбочено изследване на влиянието на огнестрелна рана в корема върху степента и характера на промените във функционалните системи на тялото на ранените

1855 ранени в стомаха в Афганистан Разработване на метод за обективна оценка на тежестта на увреждането на коремните органи

1855 ранени в корема в Афганистан Създаване на скала за прогнозиране на хода на травматичното заболяване при огнестрелни рани в корема

В допълнение, за изследване на ефекта от огнестрелна рана в корема върху степента и естеството на промените във функционалните системи на тялото на ранените при 88 ранени в корема в Афганистан беше извършено задълбочено изследване на параметрите на хомеостазата . Според естеството на нараняването, честотата и естеството на увреждането на коремните органи, наличието на съпътстващи наранявания, тежестта на състоянието, честотата на шока, хода на следоперативния период, те съответстват на групата на тези ранени в областта на корема, анализирани по история на заболяването.

Като се имат предвид климатичните и географски особености на Афганистан: висок летни температурии температурни колебания в планините през деня, повишена слънчева радиация, ниска влажност, ниско атмосферно налягане в среднопланински условия и, следователно, намалено парциално налягане на кислорода във въздуха, както и особеностите на професионалните дейности на военнослужещи, които са в необичайно местообитание за тях (прекомерно психо-емоционално и физически упражнения), за да се определи "местната норма", предварително са изследвани 98 здрави военнослужещи, служили в Афганистан в продължение на една година.

При ранените изследването на клиничните и лабораторните показатели се извършва по една схема в динамика на 1-ви, 3-ти, 5-ти, 7-ми, 10-ти и 15-ти дни след

мнение. Извършен е физикален преглед, клинични изследвания на кръв и урина. Обемът на циркулиращата кръв и нейните компоненти се изследват по плазмено-хематокритния метод с разреждане на Evans blue. Изследването на показателите на централната хемодинамика: сърдечна честота, ударен обем, ударен индекс, минутен обем на кръвообращението, сърдечен индекс, коефициент на резерв се извършва по метода на интегралната реография на тялото според M.I. Tishchenko. Състоянието на системния артериален тонус за оценка на степента на централизация на кръвообращението се определя от коефициента на интегрален тонус. Състоянието на дихателната система се оценява въз основа на директно изследванегазове от артериална и венозна кръв по микрометода на Astrup. Едновременно с това да се оцени състоянието дихателна функциябелите дробове, изследвахме дихателната честота, индекса на дихателната интензивност и коефициента на респираторни промени в ударния обем. За характеризиране на водния баланс се определя обемът на извънклетъчната течност и индексът на баланса. Хемоглобиновото насищане на артериалната и венозна кръв с кислород се изследва с помощта на хемоксиметър OSM-2 (радиометър). Състоянието на метаболизма се оценява чрез показатели за киселинно-алкалното състояние на кръвта, съдържанието на пирогроздена и млечна киселина в кръвния серум; състоянието на системата "липидна пероксидация - антиоксиданти"; съдържанието на ензими, които отразяват функционално състояниеотделни органи, системи и тялото като цяло. Съдържанието на калий, натрий, хлор, общ протеин, урея, креатинин, билирубин и глюкозни йони в кръвния серум: активността на аланин аминотрансфераза, аспартат аминотрансфераза и алкална фосфатаза се определят на анализатор Technicon. Чрез пламъчна фотометрия се изследва нивото на калиеви и натриеви йони в еритроцитите и урината, нивата на урея и креатинин в урината, съдържанието общи липиди- с помощта на комплекти "Lachema". При оценката на имунологичния статус на тялото на ранения изследвахме абсолютния и относителния брой на лимфоцитите и техните субпопулации, реакцията на инхибиране на миграцията на лимфоцитите, съдържанието на имуноглобулини и нивото на циркулиращите имунни комплекси в кръвния серум. Нивата на адренокортикотропни и соматотропни хормони, кортизол, алдостерон, антидиуретичен хормон, ренин, тестостерон, инсулин, глюкагон, калцитонин, трийодтиронин и тироксин са определени по радиоимунен метод с помощта на комплекти, произведени от Sorin и Radiopreparat.

Освен това, върху масива от 1855 ранени в стомаха в Афганистан, е разработен метод за обективна оценка на тежестта на увреждането на коремните органи и математически анализ със създаването на скала за прогнозиране на хода на травматичното заболяване при огнестрелно оръжие. рани на корема

Статистическата обработка е извършена в НИЛ-2 на ВМА с техническа помощ от Г.Ю.Ермакова. и Куликова В.Д. използване на пакета приложения BMDP за програми ID, 2D, 3D, 7M, 2R. Анализът на статистическите закономерности във всички случаи беше извършен с помощта на t-теста на Student и F-теста на Fisher. Разлики

считан за надежден на p< 0,05. Данные в таблицах приведены в виде М ± шх, где М - среднее значение показателя, шх - ошибка среднего значения.

РЕЗУЛТАТИ ОТ СОБСТВЕНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Особености на клиничната диагноза и диагностика на бойно нараняване на корема. Съвременните бойни огнестрелни рани на корема в повечето случаи (87,1%) са придружени от тежки симптоми, често придружени от шок (82,2%), имат характерно местоположение на отворите на раните (74,5%). Диагностиката на проникващи рани на корема не създава затруднения при наличие на абсолютни признаци - пролапс на вътрешните органи (10,8%) - нишки на големия оментум (6,9%), бримки на тънките черва (3,9%), дебело черво ( 1,3% ), черен дроб (1,0%), в някои случаи далак, стомах, както и изтичане на съдържанието на стомаха и червата, жлъчка, урина. Рядко се установява изтичане на съдържанието на коремните органи в раната: чревно съдържимо - в 24 случая, стомашно съдържимо - в 4 случая, урина - в 4 случая и жлъчка - в 2 (3,3% общо). Кръвоток от раната е установен при 63,3% от ранените.

Диагностичните затруднения най-често възникват при непроникващи рани на корема (24,4% от общия брой ранени в корема, 9,2% с увреждане на интраабдоминални органи), местоположението на входовете в гръдния кош и таза (30,2% ), с увреждане на ректума и пикочния мехур (8,2%), минно-експлозивно нараняване (3,6%). В някои случаи диагностичните грешки се дължат на недостатъчен преглед на ранените (2,9%).

Обикновена рентгенография на коремната кухина е извършена при 42,5% от ранените, докато е възможно да се локализират чужди тела (куршуми, фрагменти), да се диагностицират фрактури на ребрата, тазовите кости.

Важен метод в диагностиката на нараняванията на коремните органи е лапароцентезата. Индикацията за това беше липсата на ясен клинична картинана мястото на входовете, както в корема, така и в съседните области. Значително по-често (т<0,05) лапароцентез использовался при сочетанных ранениях. Так, если при проникающих ранениях живота его выполняли у 11,5% раненых, то при торакоабдоминапьных ранениях - у 25,7%. При лапароцентезе у раненых с проникающими ранениями живота в 70,9% из общего числа случаев его использования получена кровь, еще в 16,2% - окрашенная кровью жидкость, в 3,9% - кишечное содержимое. В 7,2% использовано продленное наблюдение с оставлением трубки в брюшной полости. Чувствительность лапароцентеза при огнестрельных ранениях живота, определяемая долей пострадавших, у которых достоверно установлен положительный результат, составила 92,3%. Специфичность метода, зависящая от достоверности данных об отсутствии признака повреждения у пациентов, у которых он действительно отсутствовал, была на уровне 96,0%. Диагностическая точность, определяемая отношением истинных результатов

към всички показатели, тоест честотата на правилното откриване както на положителните, така и на отрицателните резултати от изследването при всички жертви взети заедно е 93,5%. По този начин лапароцентезата е ефективен диагностичен метод за проникващи коремни наранявания.

При 9 ранени на етапа на специализирана медицинска помощ в Афганистан за диагностични цели е извършена лапароскопия с твърд ендоскоп, чиято ефективност, според състоянието на техниката от онези години, е еквивалентна на лапароцентезата. Във втория чеченски конфликт на етапа на специализирана помощ е извършена лапароскопия с помощта на комплекта CST-EC на 46 ранени с проникващи коремни рани (Бояринцев В.В., 2004, Сухопара Ю.Н., 2001).

По време на военните конфликти в Афганистан в Северен Кавказ ултразвукът и компютърната томография за диагностика на коремни наранявания не се използват в напреднали медицински институции. Въпреки това, въз основа на данните, които получихме, може да се предположи, че скрининговата ултразвукова диагностика (особено в съвременната версия на съкратеното изследване RABT) е показана, поне във всички случаи на лапароцентеза за проникващи коремни наранявания (11,5% ).

Повечето от ранените с проникващи рани на корема са приети в състояние на шок, стабилна хемодинамика е само в 17,8% от случаите. Като се има предвид, че КТ изследването се извършва само когато състоянието на ранените е стабилно, възможността за използването му е достъпна за не повече от една пета от ранените с проникващи коремни рани.

Организация на предоставянето, времето и съдържанието на медицинската помощ при коремни наранявания. Условията на локалните войни определят както естеството на огнестрелните рани в корема, така и спецификата на предоставянето на медицинска помощ и евакуацията на тези ранени.

В Афганистан първата помощ на ранените в стомаха в повечето случаи се оказва в рамките на 10-15 минути под формата на взаимопомощ от санитарен инструктор, фелдшер и често лекар. По-специално, на почти всички ранени е наложена асептична превръзка. Промедол от спринцовка е приложен при наличие на признаци на проникваща рана в корема (69,4%). Някои от ранените, които са били в състояние на шок, са започнали интравенозно вливане на кръвни заместители (18,8%). Антибиотици в предболничния етап са получили 3,9% от всички ранени. Първата помощ на ранените в стомаха по време на конфликтите в Северен Кавказ беше същата като в Афганистан.

Сравнителните характеристики на първата помощ в Афганистан и Чечня са представени в таблица 3. Обръща се внимание на подобряването на предоставянето на доболнична помощ на ранените в Чечня поради такива важни мерки като инфузионна терапия и антибиотична профилактика (стр.<0,05).

Основното средство за доставка на ранените в стомаха до етапа на предоставяне на хирургическа помощ беше хеликоптер, което позволи значително да се намали времето за доставка - повече от 90% от тях пристигнаха на етапа на оказване на медицинска помощ.

помощ в рамките на три часа след нараняването. По време на Великата отечествена война само 16,9% от ранените в стомаха постъпват едновременно в медицинските батальони (Banaitis S.I., 1949).

Таблица 3

Естеството на първа помощ за ранени в стомаха по време на военни конфликти (%)

Дейности Афганистан (1979-1989) Чечения (1994-1996) Чечения (1999-2002)

Асептична превръзка 100,0 98,0 99,0

Инфузионна терапия 18,8 23,5 51,6

Приложение на антибиотици 3,9 51,9 74.1

Облекчаване на болката 100,0 100,0 100,0

Също толкова важен показател, който влияе върху резултата от коремна травма, е времето, изминало от момента на нараняване до началото на операцията. Разпределението на ранените в зависимост от времето на началото на операцията е представено в таблица 4.

Таблица 4

Времето от момента на нараняване до началото на операцията при ранени в корема.

Време от момента на раняването до началото на операцията (1) Афганистан Чечения (1994-1996) Чечения (1999-2002)

Брой ранени (%) От тях починали (%) Брой ранени (%) От тях починали (%) Брой ранени (%) От тях починали (%)

Ж< 3 час 41,6 35,4 41,9 13,6 47,2 20,4

3 <1:<6 час 36,6 31,8 32,3 15,7 30,3 9,1

6 < г< 12 час 12,2 25,1 13,5 13,6 14,2 19,4

12<г<24 час 6,7 30,2 7,1 16,7 5,5 0

1 >24 часа 2,9 30,4 5,2 11,8 2,8 0

Общо 100,0 32,4 100,0 13,0 100,0 17,1

Почти 80% от ранените в корема са били оперирани в рамките на 6 часа във всички изследвани конфликти. В същото време следоперативната смъртност сред ранените в Чечня е 2-3 пъти по-ниска, отколкото в Афганистан (p<0,05).

Трябва да се изясни, че на етапа на предоставяне на квалифицирана хирургична помощ (MOSN) са работили началниците на отделения на гарнизонни болници и старши ординатори на окръжни болници, а в болниците от 1-ви ешелон на специализирана хирургична помощ, групи за усилване от Военномедицински Академия и централни военни болници.

Важен показател, отразяващ тежестта на нараняването и квалификацията на хирурзите и анестезиолозите-реаниматори, е продължителността на хирургическата интервенция. Средно е 3,4 ± 0,1 часа, като варира от 10 минути за починалите на масата, когато са имали време само да отворят коремната кухина, до 15 часа за тежки съпътстващи наранявания.

Разпределението на ранените в стомаха според честотата на преминаване през етапите на медицинска евакуация е представено в таблицата. 5.

Таблица 5

Организация на предоставянето на хирургическа помощ на ранени в стомаха по време на военни конфликти (% от допускането до етапите на медицинска евакуация)

Фаза на евакуация Афганистан Чечения (1994-1996) Чечения (1999-2002)

Квалифицирана хирургична помощ 72,6 83,2 56.2

1-ви ешелон специализирана хирургична помощ 27,4 16,8 43,8

2-ри ешелон специализирана хирургична помощ 88,3 76,9 68,9

3-ти ешелон специализирана хирургична помощ 5,8 23,7 19,5

Във всички анализирани военни конфликти повече от половината от ранените в стомаха са получили квалифицирана хирургична помощ, което отразява желанието за ранна лапаротомия за спиране на интраабдоминалното кървене и предотвратяване на перитонит.

В Афганистан е осигурена ешелонирана специализирана грижа за ранените в стомаха в Кабулската армейска болница, 340-та окръжна клинична военна болница (64,9% от ранените в корема са преминали през тази болница), както и във всички окръжни и централни клинични военни болници. Евакуация до етапа на специализирана медицинска помощ

Зелевата чорба е изнесена от самолетите Ан-26 "Спасител", Ил-18 и Ту-154 "Орден", Ил-76 "Скалпел".

Лечебното заведение от 1-ви ешелон на етапа на специализирана медицинска помощ, което получи ранените в стомаха в първия конфликт в Чечня, бяха: 236 VG (65,98%), 696 MOSN (33,72%) и Републиканската болница (0,30 % ; във втория конфликт: 1458 VG (55,26%), 236 VG (37,47%), VG в Буйнакск (6,47%) и Републиканската болница (0,8%). 80,38% от ранените в корема в първия конфликт и 80,53% от ранените в корема в първия бой и 80,53% - във втория. В лечебните заведения от 3-ти ешелон на специализираната медицинска помощ (ВМА, централни военни болници) продължават да се лекуват 23,68% от ранените в стомаха в първия конфликт и 19,05% във втория.

Общи характеристики на бойната коремна травма в съвременните военни конфликти. Ранната евакуация на ранените в стомаха доведе до факта, че ранените бяха доставени с тежки наранявания на коремните органи и в почти 60% от случаите повече от един орган беше повреден.

В Афганистан при проникващи рани на корема преобладават увреждания на кухи органи (63,4%), следвани от едновременно увреждане на кухи и паренхимни органи (24,9%), увреждане на паренхимни органи (11,7%). В групата на торакоабдоминалните рани последователността е обратна: преобладава увреждането на паренхимни органи (46,7%), следвано от едновременно увреждане на кухи и паренхимни органи (42,9%), увреждане на кухи органи - 9,2%.

И в двата конфликта в Чечня разпределението на нараняванията на вътрешните органи при проникващи коремни наранявания е идентично: нараняванията на кухи органи също преобладават (45,9% и 50%), следвани от едновременни наранявания на кухи и паренхимни органи (19,6% и 30,1%) , увреждане на паренхимните органи (19,1% и 24,0%).

В същото време само една трета от ранените с огнестрелни рани на корема (33,1%) и в 44,3% от случаите с шрапнелни рани на корема са имали увреждане на един вътрешен орган, по-голямата част от ранените в корема в съвременния военните конфликти са имали 2 или повече повредени вътрешни органи (таблица 6).

Огнестрелните рани в областта на корема причиняват по-тежки увреждания на вътрешните органи в сравнение с раздробяването, а също така ги увреждат в по-голям брой, което води до по-тежко състояние на такива ранени, налага използването на мащабни оперативни средства и води до по-чести развитие на тежка инфекциозни усложненияи съответно по-високи нива на смъртност. При сравнителен анализ на естеството на поразяващия ефект на куршуми с калибър 5,45 mm и 7,62 mm не успяхме да идентифицираме преобладаващия поразяващ ефект на нито един от тези нараняващи снаряди.

Разпределението на комбинацията от коремни наранявания с наранявания на други анатомични области е представено в табл. 7.

Таблица 6

Честотата на нараняванията на вътрешните органи при куршуми и шрапнелни рани на корема в Афганистан (%)

Количество Честота при Честота при

повредени огнестрелни рани шрапнелни рани

органи (n=1128) (n=726)

Общо 100,0 100,0

Таблица 7

Честотата на комбинираните наранявания на различни анатомични области (и смъртността) при проникващи коремни наранявания в Афганистан

Анатомична област Степен на нараняване (%) Умрели (%)

Глава, включително нараняване на черепа и мозъка 8,6 32,5

Очи 2.9 26.4

УНГ органи 0,8 53,3 .

Лицево-челюстна област 7,2 27,8

Гръден кош, включително торакоабдоминални рани 37.1 35.5

Гръбначен стълб, включително с увреждане на гръбначния стълб 9,2 39,4

Таз, включително с увреждане на тазовите кости 20.3 37.8

Крайници, включително с откъсване на сегмент от крайник с увреждане на главния съд 35,7 31,1

Най-често при рани в областта на корема едновременно са повредени гърдите, след това крайниците и таза. Уврежданията на два региона са в 40,7% от случаите, три - в 20,8%, четири - в 8,8%, пет или повече - в 1,2% от случаите.

Смъртността при комбинирани наранявания, когато тежестта на увреждането на коремните органи (изчислена по уточнена обективна скала - виж по-долу) надвишава тежестта на увреждането на органи в други области, е 28,8%. Когато тежестта на увреждането е еквивалентна, смъртността е 58,7%. В случаите на превишаване на тежестта на увреждане на други области, смъртността е дори по-висока - 76,9%. Общата смъртност при изолирани проникващи коремни рани е 24,8%, при комбинирани - 33,8% (p<0,05).

Интраоперативната диагноза перитонит е установена при 42,3% от ранените, а при проникващи рани на корема тази диагноза е поставена при 47,6%, при торакоабдоминални рани - при 25,7%. Наличието на перитонит по време на първата операция предопредели колко смъртност в тази група е 28,5% (при липса на 14,7%) (p<0,05), так и более тяжелое послеоперационное течение. О тяжести поступивших раненых говорит и то, что 11,8% из них умерли на операционном столе и в первые сутки после операции, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

Същността на съвременните бойни наранявания на коремните органи, характеристики на хирургическата тактика и лечение. Като се има предвид сходната честота и естество на увреждането на вътрешните органи в случай на коремни рани по време на войната в Афганистан и антитерористичните операции в Северен Кавказ, анализът на увреждането на вътрешните органи и хирургичните интервенции върху тях ще се извършват главно върху въз основа на по-подробно изследване на клиничен материал, получен в Афганистан (Таблица 8).

Таблица 8

Честотата на увреждане на коремните органи във военни конфликти (%)

Орган Афганистан Чечения (1994-1996) Чечения (1999-2002)

Стомах 17,6 13,0 12,3

Дуоденум 4,3 3,6 2,5

Тънко черво 46,0 49,2 41,5

Колон 47,3 45,8 48,0

Ректум 7,9 9,6 7,9

Черен дроб 31,5 24,9 26,9

Далак 12,9 15,6 10,7

Панкреас 7,4 3,4 8,6

Бъбреци 13,3 13,4 16,8

Пикочен мехур 4,2 6,5 6,0

Уретер 4,1 1,7 1,0

Големи кръвоносни съдове 11,1 18,8 12,0

По-чести са травмите на тънкото (41-49%) и дебелото черво (47-48%), черния дроб (25-32%), стомаха (12-18%), бъбреците (13-17%) и далака (11). -17%). %). В 11-19% от случаите на бойни рани на корема се отбелязва увреждане на големи кръвоносни съдове.

Подробно са проучени естеството на съвременните бойни наранявания на коремните органи и характеристиките на операциите, използвани на етапите на медицинска евакуация.

Основната операция (81,4%) при рани на стомаха е затварянето на раните му с двуредов шев. При обширни увреждания е необходимо да се извърши стомашна резекция (1,8%), но ефективността на тази операция във военно полеви условия е ниска (смъртността е 100%). При зашиване на рани на стомаха основното внимание трябва да се обърне на пълнотата на спиране на кървенето от съдовете на стомашната стена, тъй като ако това условие е нарушено, при ранените се развива вторично стомашно кървене (14,6%). По време на ревизията на стомаха е задължително изследване на задната му стена, тъй като 52,2% от стомашните рани са проходими. След операцията е необходима декомпресия на стомаха със сонда поне 3-5 дни.

При съмнение за нараняване на дванадесетопръстника е показана ревизия на ретроперитонеалната му част след мобилизация според Kocher. Най-често дуоденалните рани след ексцизия се зашиват с двуредов шев със задължителен дренаж. стомашно-чревния трактназогастроинтестинална сонда, обаче, в 1/5 от случаите на зашиване на чревни рани в следоперативния период се установява неуспех на конеца. Трудно е да се установи недвусмислената причина за това (недостатъчно хирургично лечение, лош дренаж и др.) при ретроспективен анализ. В случай на изразено стеснение на зашитото черво трябва да се приложи байпасна гастроентероанастомоза. Обширното увреждане на дванадесетопръстника и околните органи е придружено от висока смъртност (77,8%).

При единични рани на тънките черва, не по-големи от половината от обиколката на червата, те бяха зашити с двуредов шев след изрязване на ръбовете на раната. В случай на откриване на множество рани в ограничена област на червата, нейните пълни прекъсвания и смачкване, отделяне от мезентериума, съмнения за неговата жизнеспособност след лигиране на мезентериалните съдове, се извършва резекция на тънък участък на червата (извършва се в 55% на ранените). Трябва да се има предвид), че ранените не понасят добре органни резекции и смъртността след резекция на тънките черва е правопропорционална на обема на интервенцията (по време на резекция на сегмент от тънките черва до 100 cm, 29,8 % от ранените са починали, 100 - 150 cm - 37,5%, над 150 cm - 55,6%) Въпреки че неуспехът на анастомозите на тънките черва се открива по-често след извършване на анастомоза от край до край (10,3%), отколкото отстрани (6,1%), тези разлики не са значими (p>0,05).

В случай на наранявания на дебелото черво изборът на хирургична тактика се определя не само от естеството на увреждането на стената, но и от редица други фактори, а именно: общата тежест на нараняването (наличието на наранявания на други коремни органи и свързаните с тях наранявания), степента на кръвозагубата, времето на операцията и тежестта на нараняването.

имаме перитонит. При никакви обстоятелства не трябва да се използват първични анастомози на дебелото черво (опитите за извършването им са придружени от неуспех при 66,4% и смъртност от 71,4%). Показанията за операция за зашиване на рани на дебелото черво са ограничени (точков размер на раната, липса на други наранявания и загуба на кръв, ранна намеса при липса на признаци на перитонит) и резултатите (7,1% от неуспеха и 31,0% от смъртните случаи ) са по-ниски от тези, получени при по-безопасна операция - екстраперитонизация на зашити рани на червата (2,6% от неуспеха на конеца и 31,7% от смъртните случаи). При обширни увреждания на дебелото черво, в зависимост от тяхната локализация, се извършва дясна хемиколектомия или (в случай на наранявания на лявата половина на червата) - операция от типа на Хартман. След тези интервенции смъртността достига 50-60%, но това се дължи предимно на масивните анатомични увреждания на органите и кръвозагубата. При изключително тежко състояние на ранения с множество и съчетани наранявания и при състояния на раневен перитонит като най-щадяща интервенция увредената част на червата е отстранена до коремната стена.

В случай на ректално нараняване се поставя неестествен анус върху сигмоидното дебело черво, дренаж на периректалната тъкан, измиване и, ако е възможно, зашиване на раната на ректума. Резултатите от тези операции в Афганистан са следните: 63,8% от инфекциозните усложнения и 43,0% от смъртните случаи.

При наранявания на черния дроб раздробената чернодробна тъкан се отстранява (5%), последвано от затваряне на раната (84,5%). При зашиване на чернодробни рани за тампонада с цел хемостаза се използва оментум с крака, кръгъл лигамент на черния дроб и хемостатични препарати. В случай на обширно разрушаване на черния дроб, екстрахепатален дренаж жлъчните пътища, както и над- и субхепатално пространство (76,9%). Смъртността при чернодробни увреждания е 36,8%.

В случай на нараняване на далака, спленектомията остава основната операция (87,5%), а зашиването е показано само в случай на незначително увреждане на капсулата (6,3%). Във всички тези случаи е необходим дренаж на лявото субдиафрагмално пространство.

Тактиката в случай на нараняване на панкреаса се основава на наличието или отсъствието на увреждане на неговите канали, но в повечето случаи (81,6%) се свежда до въвеждането на антипротеолитични ензими под капсулата на жлезата, отстраняване на нейните нежизнеспособни области (опашка на жлезата) и дренаж на оменталната торбичка.

Когато бъбреците са наранени, основната операция остава нефректомията (72,3%), тъй като най-често се случва тяхното унищожаване, но също така се извършва зашиване на повърхностни рани на бъбрека (14,2%), както и резекция на неговия полюс (3,3%). възможен.

При нараняване на пикочния мехур раната се зашива, последвана от продължителна катетеризация, поставя се цистостома, а при увреждане на екстраперитонеалната му част се извършва дрениране на паравезикалното пространство.

Основната хирургична интервенция при наранявания на големи коремни съдове е лигирането (54%), но тяхното възстановяване се предприема при възможност (28,2%). При всеки четвърти ранен (24,5%) смъртта от кръвозагуба на операционната маса не позволява извършването на операция на съдовете. В 7,2% от случаите кървенето е спряно чрез плътна тампонада на рани. Общата смъртност при наранявания на коремните съдове е 58,7%, 28,6% са починали на първия ден след операцията. Честотата на усложненията при наранявания на големи съдове е 91,7%.

Торакоабдоминалните наранявания представляват 24,4% от всички проникващи коремни наранявания, а смъртността при тях е 40,7%. Що се отнася до нараняването на гръдния кош, в по-голямата част от случаите (90,2%) те се ограничават до дренаж на плевралната кухина от страната на нараняването с помощта на две тръби. Индикациите за торакотомия (9,8%) са били продължаващо интраплеврално кървене, клапен пневмоторакс, неподатлив на консервативно лечениеи увреждане на медиастинума. При 5,8% от случаите на торакоабдоминални наранявания, когато има съмнение за увреждане на сърцето и големите съдове на гръдния кош, операцията е започнала с торакотомия. В останалите 94,2% от случаите първо е извършена лапаротомия. Само в 2,7% от случаите е извършена тораколапаротомия, която няма предимства пред индивидуалните подходи поради по-голяма травматичност. При 2,2% от ранените е извършена торакотомия за зашиване на раната на задната диафрагмална повърхност на черния дроб, която не може да бъде зашита от лапаротомния достъп. Зашиването на белодробната рана е извършено при 8,7% от ранените, нейната маргинална резекция - при 4,4%, лобектомия - при 0,4% и пневмонектомия - при 1,1%. На трима ранени са зашити сърдечни рани. Евакуираната от плевралната кухина кръв се реинфузира при 40,2% от ранените в обем от 100 до 7500 ml, средно 1200 + 70 ml.

Характеристики на минно-експлозивни наранявания на корема. Щетите от взривни боеприпаси в Афганистан са 11,1% (298 ранени), в Чечня (1994-1996) - 22,7% (129 ранени) и в Чечения (1999-2002) - 24,2% (173 ранени). При проникващи рани на корема минно-експлозивните рани са 6,7%, при непроникващи рани - 0,8%. Експлозивна травма е настъпила при 3,6% от ранените в стомаха в Афганистан и съответно при 2,2% и 3,7% при конфликтите в Чечня.

Диагностика и медицинска тактикав случай на минно-експлозивни рани (директен контакт с експлозивни боеприпаси) с проникване на фрагменти в коремната кухина, не се различава от диагностиката и лечението на други проникващи рани на корема. Основното е, че минно-експлозивните рани на корема винаги са били придружени от увреждане на други части на тялото, включително половината от ранените са имали отделяне на сегменти на крайниците. Смъртността при минно-взривни рани на корема е 29,3% (9,9% от всички смъртни случаи с проникващи рани на корема).

Много по-трудни от гледна точка на диагностика бяха ранените с експлозивно (минно-експлозивно) нараняване, придружено с увреждане на коремните органи. Отличава ги от ранените с минно-взривни рани

niyami честа липса на увреждане на кожата на корема. Обикновено минно-експлозивно нараняване на коремните органи се наблюдава при експлозии на оборудване без проникване на бронираната стена, поради екранираното въздействие на енергията на експлозията с поражението на ранените върху нея или вътре в нея.

Като се има предвид сложността и недостатъчното познаване на патологията, специално са анализирани историите на 97 ранени с минно-експлозивна коремна травма, което представлява 3,6% от всички ранени в корема. При 78,4% травмите са множествени, а при 89,7% - комбинирани. Увреждане на една анатомична област се наблюдава при 10,3%; две - в 26,8%; три - 39,8%; четири - в 17,5%; пет - 6,2%. Разпределението на тези комбинации е представено в Таблица 9.

Таблица 9

Разпределение на увреждането на анатомичните области при минно-експлозивна коремна травма (%)

Анатомична област Честота на нараняване

Глава 55.7

Гръбначен стълб 9.3

Крайници 58.8

При 8,2% от ранените е откъснат сегмент от крайник. При по-голямата част от ранените тежестта на интраабдоминалните наранявания преобладава над тежестта на нараняванията в други анатомични области, но в 16,5% от случаите е еквивалентна на тежестта на нараняванията в други области, а в 3,1% - тежестта на нараняванията в други области надвишават тежестта на нараняванията на корема.

Несъмнена диагноза на коремни наранявания е установена в 32% от случаите, следователно лапароцентезата е използвана за диагностика в 68% от случаите, включително 7% с продължително проследяване: кръв или оцветена с кръв течност е получена в 98,5% от случаите.

По време на лапаротомия увреждането на вътрешните органи не е открито в 10,4% от случаите, но са открити преперитонеални хематоми и разкъсвания на мезентериума на тънките и дебелите черва. Увреждане на един орган е установено при 46,9%, два - при 22,9%, три - при 11,5%, четири - при 7,3%, седем - при 1%. По-често (79,4%) е имало увреждане на паренхимни органи, отколкото кухи (34%), т.к. паренхимните органи имат по-голяма инертност. Най-често (54,2%) е увреден далакът като най-уязвим орган при минно-взривна травма на корема. Пълното му унищожаване е установено в повече от половината от случаите, увреждане само на капсулата на далака - при 7,7% от ранените. Чернодробно увреждане е открито при 37,5% от ранените, докато прав дял, тъй като е по-масивна, се поврежда четири пъти по-често от лявата. В един случай е комбинирано обширно увреждане на черния дроб

разкъсване на портала и долната празна вена (фатален изход). За минно-експлозивно увреждане на черния дроб са характерни повърхностни линейни разкъсвания и само 14,3% от жертвите са имали дълбоки пукнатини в чернодробния паренхим. Бъбречно увреждане е установено при 11,5% от ранените, а десният бъбрек е увреден два пъти по-често от левия. Разрушаването на бъбреците е регистрирано в 20% от случаите на тяхното увреждане. Панкреасът е увреден при 10,3% от ранените, като по-често се уврежда опашката му. Тънките черва са увредени при 20,6% от ранените. Натъртвания на стената му и увреждане на серозната мембрана възлизат на 80%, проникващи разкъсвания - 20%. Увреждане на дебелото черво е установено при 19,6% от ранените. В 80% това са натъртвания на чревната стена и разкъсвания на серозната му мембрана, а пълните разкъсвания на стената му са 20%. Половината от всички лезии са локализирани в областта на сляпото и напречното дебело черво. Ректумът е увреден при 3,1% от ранените. Пикочният мехур е увреден в 2,1% от случаите. Увреждане на големите кръвоносни съдове на корема е установено при 3,1% (един случай на руптура на долната празна вена, руптура на портална венаи разкъсване на лява илиачна вена). Хематоми и разкъсвания на мезентериума на червата са регистрирани при 38,2% от ранените, във всички случаи на минно-експлозивна коремна травма са открити разкъсвания на париеталния перитонеум.

Перитонит се развива при 14,4% от ранените. Сложно следоперативно протичане е имало при 84,9% от ранените. Смъртността при минно-взривна травма на корема е 40,2%.

Характеристики на бойни непроникващи рани на корема. Непроникващите рани представляват 24,4% от всички коремни наранявания в Афганистан, 21,6% в Чечня (1994-1996 г.) и 25,0% в Чечения (1999-2002 г.), т.е. те практически остават на същото ниво.

Лапароцентезата е използвана при 17,3% от ранените с непроникващи рани на корема със съмнение за увреждане на коремните органи, от които 58,4% са с продължително проследяване. Въз основа на клиничните симптоми и резултатите от лапароцентезата, лапаротомия е извършена при 10,0% от ранените с непроникващи коремни рани. По време на операцията 9,2% от общия брой ранени с непроникващи коремни рани са с увреждане на вътрешните органи: черен дроб - 1,7%, далак - 2,0%, бъбреци - 2,4%, панкреас - 0,2%, тънко черво - 1,7 %, дебело черво - 3,4%, включително ректум - 0,3%, пикочен мехур 0,2%. Увреждане на един коремен орган се наблюдава при 75% от пострадалите, два - при 20%, три - при 5%. За наранявания на паренхимните органи на коремната кухина най-характерните са субкапсуларни хематоми, разкъсвания, пукнатини; за кухи органи - натъртвания, субсерозни хематоми, разкъсвания на висцералния перитонеум. Имаше и пълни разкъсвания на стената на червата и стомаха. В случаите, когато няма наранявания на вътрешните органи на коремната кухина по време на лапаротомия (0,8%), има кръвоизливи под формата на преперитонеални и ретроперитонеални хематоми, които причиняват перитонеални симптоми.

Характеристики на хомеостазните нарушения при бойни рани на корема. Огнестрелна рана в областта на корема е причина за развитието на патофизиологични промени във всички системи за поддържане на живота на тялото. Изследването на параметрите на кръвоносната система разкрива продължителни промени в BCC и особено в неговия глобуларен компонент, които са пряко пропорционални на тежестта на увреждането, въпреки продължаващата интензивна инфузионно-трансфузионна терапия. Посоката на тези промени напълно съответства на естеството на хода на следоперативния период. Съдържанието на еритроцити, нивото на хемоглобина и хематокрита корелира с хода на следоперативния период. В зависимост от тежестта на хода на следоперативния период, ударните и сърдечните индекси, сърдечната честота се променят през целия период на наблюдение. В същото време електрокардиографското изследване разкрива нарушения в процесите на реполяризация в миокарда и исхемия на лявата камера.

Промените в кръвоносната система са придружени от промени в дихателната система: наблюдава се тахипнея и повишаване на коефициента на респираторни промени в ударния обем. Тези нарушения от своя страна повлияха на газовия състав на кръвта: беше регистрирано намаляване на артериовенозната разлика в кислорода и насищането на хемоглобина с кислород.

Установено е изразено активиране на липидната пероксидация и едновременно намаляване на активността на антиоксидантната защитна система. Заедно с активирането на системата за липидна пероксидация, повишаване на нивото на свободните мастни киселини, които имат изразен мембраноразрушаващ ефект. В кръвния серум, в зависимост от тежестта на хода на следоперативния период, се повишава съдържанието на аспартат и аланин аминотрансферази. Отбелязано е активиране на системата каликреин-кинин с леко повишаване на съдържанието на инхибитори на протеолизата. Следоперативният период при ранените в корема е придружен от активиране на централните и периферните части на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система. Нивото на кортизола беше значително повишено през първия ден, повишаването на съдържанието на ACTH беше по-дълго. Значително през целия период на наблюдение са повишени нивата на соматотропния хормон. В същото време се наблюдава изразено понижение на съдържанието на тиреоидни хормони (Т3, Т4), както и на тестостерон, особено в групата с неблагоприятен изход. Имаше колебания в нивата на инсулин и глюкагон, както и нивото на глюкозата, регулирана от тези хормони. Загубата на кръв, хемодилуцията, повишените катаболни процеси в организма, както и намаляването на синтетичните процеси причиняват хипопротеинемия, особено поради намаляване на албумина и преалбумина. Характерна особеност на хипопротеинемията при ранените е, че тя е постоянна и трудна за коригиране, което от своя страна се отразява на естеството на заздравяването на раните и хода на следоперативния период. Потвърждението на протеиновия катаболизъм е повишаване на концентрацията на урея и креатинин в кръвния серум, както и екскрецията им в урината. Придружен протеинов катаболизъм

със значително увеличение, в зависимост от хода на следоперативния период, в съдържанието на полипептиди със средно молекулно тегло. Нарушаване на стабилността клетъчни мембрани, намаляване на онкотичното налягане поради дефицит на албумин, характеристиките на реакцията на неврохуморалната система доведоха до ранни и сериозни промени в воден и електролитен метаболизъм. На фона на тъканна хипоксия и метаболитни нарушения се наблюдава натрупване на осмотично активни вещества, и промяната ендокринна регулациядоведе до преразпределение на течността в пространствата на тялото и още по-голямо нарушаване на метаболитните процеси. Намалете комплекта клетъчен имунитетрано след нараняване.

Като цяло, патофизиологичните промени, открити при ранените в бойна ситуация, съответстват на подобни реакции, придружаващи травматично заболяване при жертви с механични наранявания в мирно време. Независимо от варианта на клиничното протичане, тези промени се наблюдават при всички ранени в корема и могат да се разглеждат като травматично заболяване при ранените, което се отпечатва от синдрома на "екологично-професионален стрес" и морфологични особености, присъщи на огнестрелна рана. Следователно подходите към лечението на такива ранени като цяло трябва да съответстват на подходите, разработени при лечението на травматични заболявания в мирно време, като се вземат предвид по-дългите периоди за началото на дългосрочна адаптация при ранените.

Следоперативни усложнения и характеристики на интензивното лечение на бойни рани на корема. Войната в Афганистан се характеризира с голям брой следоперативни усложнения (82,7%). В резултат на това в Чечения взетите мерки, честотата на усложненията намалява значително (в първия конфликт - 48,6%, във втория - 43,8%), но също така не се различава значително от данните от Великата отечествена война (59,5% според A.I. Ermolenko, 1948). Честотата на усложненията корелира с обема на кръвозагубата и броя на увредените органи, както и с тежестта на увреждането на коремните органи.

Беше проведено задълбочено проучване на характера и тежестта на усложненията при ранените в стомаха в Афганистан. Усложнения са се развили при 77,0% от оцелелите и 98,8% от починалите от общия брой на ранените в корема. По своя характер усложненията могат с известна степен на условност да се разделят на две групи:

Общи усложнения от функционалните системи на тялото (при 68,7% от ранените), причинени от самата травма и нейните последици (анемия, миокардна исхемия, пневмония, остра бъбречна недостатъчност, остра чернодробна недостатъчност);

Усложнения, пряко свързани с раната на корема и извършената хирургична интервенция (в 48,3%): нагнояване на следоперативни рани, флегмон на коремната стена и ретроперитонеалното пространство, абдоминални абсцеси, прогресиращ перитонит, остра чревна непроходимост, неуспех на зашити рани на кухини. органи и анастомози и др. .d.

В резултат на остра загуба на кръв при 52,3% от ранените е установена постхеморагична анемия, която като правило е персистираща, особено при експлозивни рани, и е трудно да се коригира, въпреки продължаващата кръвопреливане. Състоянието на анемия и произтичащата от това хипоксия доведоха до различна степен на метаболитни и след това исхемични промени в миокарда при 49,8% от всички ранени. Остра бъбречна недостатъчност се наблюдава при 7,7% от ранените. По-често се развива при увреждане на бъбреците (18,8%), особено ако в тази ситуация са извършени реинфузии на кръв: от 1,0 l до 2,5 l - в 26,3%, и повече от 2,5 l - в 36,4%. Острата чернодробна недостатъчност в 4,7% от случаите усложнява хода на следоперативния период, а при чернодробни увреждания се развива малко по-често (6,6%). Белодробни контузии или директно нараняване белодробна тъканс торакоабдоминални рани, продължителна механична вентилация, застой в белите дробове в резултат на принудително положение е довело до пневмония в 33,1% от случаите, а с проникващи рани на корема е диагностицирано при 29,3% от ранените и с торакоабдоминални рани - в 44,9% . Стомашно-чревно кървене е открито при 5,3% от ранените. Острата чревна непроходимост е диагностицирана при 7,5% от ранените, има динамичен характер в 1,1% от случаите, механичен - в 6,4%.

Неуспех на зашити рани на стомаха е открит в 1,5% от случаите, рани на тънките черва - в 1,7%, анастомози на тънките черва - в 1,9%, рани на дебелото черво - в 0,9%, анастомози на дебело черво - в 0,5% , колостомия - в 2,5%, екстраперитонеално дебело черво - в 1,1%. Чревна евентрация се развива при 6,4% от ранените. Фистули на стомашно-чревния тракт се наблюдават при 5% от ранените. При 16,0% това са стомашни фистули, при 52,0% - тънко черво и 31,0% - дебело черво. Нагноявания на следоперативни рани са открити при 29,4% от ранените. По-често те се развиват с наранявания на ректума (48,4%), дебелото черво (38,2%) и тънките черва (36,5%), което се обяснява с естеството на микрофлората, навлизаща в раната. Флегмон на коремната стена е открит при 3,7% от ранените. Флегмони на ретроперитонеалното пространство са открити при 4,3% от ранените, много по-често са диагностицирани с наранявания на уретера (18,2%), ректума (16,1%) и дебелото черво (8,1%). Прогресивен перитонит в следоперативния период се наблюдава при 18,6% от ранените, а при оцелелите ранени се развива в 6,5% от случаите, при починалите впоследствие - в 43,3%. При 9% от ранените са диагностицирани интраабдоминални абсцеси, броят им варира от един до осем. Множествени абсцеси се наблюдават в 55,1% от случаите.

Характеристика, която създава допълнителни трудности при диагностицирането на следоперативни усложнения, е едновременното наличие на съпътстващи (фонови) инфекциозни заболявания при 4,5% от ранените в стомаха в Афганистан: 2,6% са имали инфекциозен хепатит, 0,8% са имали коремен тиф, 0,8% - малария, 0,2% - дизентерия и амебиаза.

Високата честота на интраабдоминалните усложнения доведе до факта, че санационната релапаротомия е извършена в 14,7% от случаите на коремни наранявания, което

се съгласява с данните на Г.А. Костюк (1998). При оцелелите е извършено в 8,7% от случаите (веднъж - в 6,7%, двукратно - в 1,4%, и три пъти или повече - в 0,6%), при починалите - в 27,9% от случаите (веднъж - в 19,1% , два пъти - в 6,4% и три пъти и повече - в 1%).

Интензивното лечение започва от момента, в който ранените са доставени на етапа на квалифицирана или специализирана помощ (Таблица 10).

Таблица 10

Честотата на използване на методи за интензивно лечение на ранени в стомаха при _ военен конфликт (%) __

Метод на лечение Афганистан Чечня 1994-1996 г. Чечения 1999-2002 г.

Епидурална анестезия 41,2 12,6 13.3

Интрааортна терапия 11,8 7,8 3.5

Хемосорбция 10,7 3,9 -

HBO 17.4 19.7 4.8

UV кръв 2,1 13,9 6.2

Плазмафереза, хемодиализа - 5.5 3.6

При 18,. "% от ранените в Афганистан, инфузионната терапия е започнала дори преди навлизането в етапа на квалифицирана медицинска помощ. Обемът на инфузии при ранените варира от 250 до 4000 ml (982 + 42 ml), средните стойности ​​са били 967 ± 52 ml за оцелелите и починалите - 1005+57, т.е. почти еднакви. Обемът на инфузионната терапия по време на операцията е средно 4059+83 ml (таблица 11).

Обемът на инфузионната терапия на първия ден след операцията варира от 200 ml до 10 l, средно 2740+39 ml; през следващите дни този обем постепенно намалява. За 10 дни интензивно лечение, общият обем на трансфузираните разтвори и кръв в групата с усложнен ход на следоперативния период е 43,7+5,8 l, освен това кръв и еритромаса - 7,21+1,32 l, суха и нативна плазма, разтвори на албумин и белтък - 4,28±0,64 l, изкуствени колоиди - 6,64+0,64 l, кристалоиди - 11,15+1,64 l, препарати за парентерално хранене - 13,6+1,37 l и 2 % содов разтвор -0,78±0,19 l. В групата на ранените с неусложнен ход на следоперативния период обемът на преливаните разтвори е 1,8 пъти по-малък, а в групата на починалите - 1,3 пъти повече.

След операцията механичната вентилация е продължена при 33,5% от всички ранени в корема (при 25,3% от оцелелите и при 54,6% от починалите), докато при продължителност на механичната вентилация до 12 часа, 42,8% от ранените починали, от 12 до 24 часа - 78,5%, а над 24 часа - 80,7%.

На всички ранени са дадени антибиотици, включително интрамускулно - 86,5% от ранените, интравенозно - 76,5%, интраперитонеално - 65,3%, орално - 31,5%, интрааортно - 11,8%, ендолимфатично - 0,3%.

Таблица 11

Обемът и съставът на прилаганите инфузионни средства по време на операцията

Вливания Оцелели Починали

M+t tt-tah p M+t tt-tah p

Автокръв (реинфузия), l 0,91±0,06 0,10-6,80 152 1,81+0,09 0,10-12,5 136

Дарена кръв, l 1,17±0,03 0,20 - 6,00 645 2,04+0,06 0,25 - 7,20 441

Маса на еритроцитите, l 0,28+0,02 0,25 - 0,30 3 1,37±0,72 0,60 - 2,80 3

Албумин, 10% разтвор, L 0.17+0.01 0.05-0.75 139 0.23 ±0.01 0.05 - 0.60 110

Суха плазма, l 0,71±0,04 0,10 - 8,00 227 0,95±0,05 0,15-5,09 215

Протеин, l 0,37+0,02 0,20-1,50 98 0,47±0,03 0,20-1,50 89

Колоидни разтвори, l 0,77±0,02 0,15-4,65 800 1,23±0,04 0,10-6,00 434

Солни разтвори, l 0,83+0,02 0,10-5,20 775 1,14±0,03 0,10-9,30 392

5% разтвор на глюкоза, l 0,66+0,01 0,20 - 2,60 674 0,92±0,05 0,25 - 9,04 323

20% разтвор на глюкоза, l 0,47+0,03 0,20 - 2,00 66 0,58+0,01 0,10-3,20 66

Разтвори на аминокиселини, l 0,51±0,03 0,20 - 1,00 18 0,53±0,05 0,40-1,10 14

Разтвори на хидролизати, l 0,56±0,08 0,40 - 0,90 8 0,42±0,02 0,40 - 0,45 3

2% разтвор на натриев бикарбонат, l 0,28+0,01 0,06 - 0,80 189 0,42+0,02 0,10-2,09 220

Интраоперативно промиване на коремната кухина с цел саниране е извършено при 80% от ранените, а следоперативната перитонеална перфузия е продължила санирането на коремната кухина при 63,6%.

Дългосрочната интрааортна регионална терапия чрез фракционни и капкови методи е използвана при 11,8% от ранените (130 наблюдения) по различно време: веднага след операцията и с развитието на интраабдоминални усложнения. За сравнителен анализ на ефективността на метода избрахме група ранени, които не са получили интрааортна терапия (Таблица 12).

Таблица 12

Сравнителни характеристики на използването на интрааортна терапия при ранени в корема

Броят на увредените коремни органи<3 >3

Използване на интрааортна терапия Да Не Да Не

Брой наблюдения в групата 80 105 50 68

Тежест на увреждането (скала VPKh-P), резултати 8.8±2.6 6.6±3.9 16.0±4.2 17.1±4.7

Увреждане на дебелото черво, (%) 68,6 35,2 82,0 64,7

Честота на перитонит, (%) 56,9 35,2 62,0 52,9

Брой релапаротомии, (%) 40,7 11,4 56,0 23,5

Дефектност, (%) 20,9 5,7 24,0 17,6

Леталитет, (%) 39,5 21,0 64,0 67,6

Интрааортната терапия се използва при по-тежка категория ранени, често вече поради развити следоперативни усложнения. Установено е, че най-полезно е започването му на 1-3-ия ден след операцията, с по-малък ефект методът има ефект на по-късен етап, вече поради развитите следоперативни усложнения. Оптималната продължителност на интрааортната терапия е 4-5 дни.

Резултати от лечението на ранени в стомаха. Непосредствените резултати от лечението на ранените в корема в Афганистан и Чечня са представени в таблица 13.

7,1% от ранените войници и сержанти и 31,5% от офицерите и старшините се върнаха в строя след проникващи рани в корема. Средната продължителност на лечението е 74,1±1,7 дни.

Има значително, почти двойно, намаление на смъртността сред ранените в стомаха в Чечения в сравнение с войната в Афганистан. Това беше резултатът от работата, извършена въз основа на анализа на афганистанския хирургичен опит. По време на Великата отечествена война смъртността от проникващи рани в корема е 70% (в последния етап на войната - 34%) (Banaitis S.I., 1949).

При 41,4% от смъртните случаи причината за смъртта е остра масивна кръвозагуба. Така през първия ден 38,2% от починалите починаха, 44,3% от тях - на операционната маса, като правило, поради изключителната тежест на нараняванията и необратимата загуба на кръв. Прогресивният перитонит, довел до полиорганна недостатъчност, е причинил смъртта на 40,2% от ранените. Между

други причини за смърт - белодробна емболия, постхипоксична декортикация, силно изтощение след пълно прекъсване на гръбначния мозък, анаеробна инфекция, мастна емболия, стомашно-чревно кървене.

Таблица 13

Непосредствени резултати от лечението на ранени в стомаха (%)

Резултат от лечението Афганистан Чечения (1994-1996) Чечения (1999-2002)

Ваканция, съдбата неизвестна 10,4 31,2 25,9

Годен за обслужване 6.0 12.8 19.3

Негоден за служба в мирно време 34,8 19,1 12.3

Негоден със снемане от военен отчет 17,4 16,7 15.1

Преместен в друга болница. - 6,5 8,8

Цивилни - 0,7 1,5

Умрял 31.4 13.0 16.1

Общо 100,0 100,0 1000

Насоки за подобряване на резултатите от лечението на бойни наранявания на корема. Въз основа на основните принципи на съвременната военномедицинска доктрина и анализа на организацията на грижите за ранените в стомаха в контекста на военните конфликти от последните десетилетия, следните разпоредби трябва да се ръководят от предоставянето на грижи за ранените с бойно нараняване на стомаха.

1. Необходимо е да се сведе до минимум броят на етапите на медицинска евакуация, през които преминава раненият. Това ви позволява да сведете до минимум времето от момента на нараняване до лапаротомия. В същото време въздушният транспорт (хеликоптери) трябва да се използва широко за приоритетна евакуация на ранени в стомаха от бойното поле (място на нараняване) директно до етапа на квалифицирана или специализирана медицинска помощ.

2. Ако е възможно, раненият в стомаха трябва да бъде евакуиран директно до етапа на специализирана медицинска помощ. В Афганистан 92,1% от ранените в стомаха са доставени на хирурга (главно на етапа на квалифицирана хирургична помощ - в 72,7% от случаите) в рамките на три часа от момента на нараняване. В Северен Кавказ, в условията на по-кратко евакуационно рамо, значителна част от ранените в стомаха - 44,4% и 48% (съответно 1-ви и 2-ри конфликт) бяха доставени от бойното поле директно в напреднали многопрофилни военни болници. Въпреки това средно

В същото време времето за евакуация леко се увеличи: в рамките на три часа от момента на нараняването бяха доставени 81,3% от ранените. Като се има предвид, че в същото време смъртността сред ранените в корема в Северен Кавказ е намаляла наполовина, факторът време е по-нисък от значението на фактора първична интервенция при по-благоприятни условия (хирурзи специалисти с по-добра подготовка, оборудване и медицински доставките работят; нивото на анестезиологичните и реанимационните грижи също е много по-високо) .

3. Оптималната организация на предоставянето на хирургическа помощ на ранените в корема във военен конфликт е многофакторна управленска задача, чиито параметри са условията на конфликта и възможното време за евакуация на ранените, възможностите на лечебните заведения за предоставяне на хирургическа помощ (квалификация на хирурзи и анестезиолози-реаниматори, медицински консумативи, зареждане на маси за операционни и интензивни отделения и др.). Най-добрият вариантвземането на решение е ранната евакуация на ранените в стомаха в напреднали общи болници. При организиране на разпределението на евакуационните потоци е необходимо те да се регулират по такъв начин, че не повече от двама или трима ранени в стомаха да пристигат в една медицинска институция наведнъж. Това ще ви помогне да получите помощ навреме. Повече ▼такива ранени. Ако евакуацията на ранените в стомаха постоянно се забавя и условията за оказване на помощ в напредналите медицински звена са приемливи, правилното решение е да се номинират групи за медицинско усилване към medr (omedo, omedb).

4. Труден проблем е организацията на хирургическата помощ за ранените в стомаха (както и за останалите тежко ранени) при провеждането на мобилни бойни операции. Опитите да бъдат назначени групи за усилване към постоянно предислоцираните напреднали медицински части (MOSN) в Северен Кавказ за оказване на специализирана помощ там - се оказаха неуспешни. В такива ситуации е оптимално да се използва тактиката на многоетапно хирургично лечение според медицински и тактически показания.

5. Организацията на предоставянето на хирургическа помощ на ранени в стомаха и други тежко ранени налага специални изисквания към напредналите многопрофилни военни болници (3-то ниво) на етапа на ешелона на предоставяне на специализирана медицинска помощ за персонала (наличието на подсилващи групи от централни болници), оборудване (подобно на травматологичните центрове в мирно време) , възможността за бързо доставяне на ранените и тяхната по-нататъшна евакуация (хеликоптерна площадка наблизо и наличието на летище близо до летището, което приема военни транспортни самолети). Използването на въздушен санитарен транспорт за евакуация на ранени в стомаха от зоната на военния конфликт до задната част на страната позволява да се намали времето на тяхната временна нетранспортируемост, да се намали натоварването на лечебните заведения в оперативна зона с тежко ранени (което е изключително важно в условията на постоянен масов приток на ранени).

6. При предоставяне на хирургическа помощ на ранени в корема, маневрата от силите и средствата на медицинската служба може да се извърши чрез прогнозиране на резултата с подбора на група ранени, които се нуждаят

симптоматично лечение и обективна оценка на тежестта на увреждането на вътрешните органи.

За да се опрости сортирането на такава сложна и специфична група ранени като проникващи рани на корема, въз основа на използването на метода на линейния дискриминантен анализ, беше решен проблемът за прогнозиране на резултата при приемане на ранените. Като тренировъчна извадка са използвани 1855 случая на коремна травма със смъртност от 31,4%. Според историите на заболяването са избрани 178 показателя, чието определяне е възможно при приемане на ранените. При избора на показатели се дава предимство на тези с индивидуални стойности, при които нивото на смъртност или усложнения надвишава 50%. Решението на ситуационната задача е получено под формата на уравнение, което е алгебрична сума от произведения на променливи и коефициенти. Впоследствие уравнението беше преобразувано във формата на прогностична таблица (Таблица 14.).

Таблица 14

Стойности на променливите за разделяне на ранените в стомаха на групи с благоприятен и неблагоприятен изход

Име на индикатора Стойност на индикатора Точки

Систолично кръвно налягане 0-50 0

Пулс 70 -80 17

Евентрация на вътрешни органи № 8

Комбинирана травма на главния или гръбначния мозък № 17

За идентифициране на група оцелели в 95%, праговата стойност е 39, а 99% - 35. В същото време мъртвите се разграничават съответно в 27,7% и 18,9%, което позволява първият праг да бъде препоръчан за използване при масовото приемане на ранените на етапа на квалифицирана хирургична помощ, а вторият - с ограничен брой ранени. Въз основа на данните в таблицата, при липса на увреждане на гръбначния мозък и пролапс на вътрешните органи, ранените със стойност на систолното кръвно налягане над 50 mm Hg са обещаващи. и честота на пулса до 120 удара в минута, но при наличие на комбинирани наранявания или пролапс на вътрешни органи, тези стойности се променят.

Съществуващата скала за оценяване на тежестта на нараняването при огнестрелни рани VPKh-P (OR) (Gumanenko E.K., 1992) има значителен недостатък за коремните органи - отразява тежестта на увреждането на органите средно, независимо от характеристиките и естеството на техните наранявания. Според методологията за създаване на тази скала, базирана на 1855 истории на случаи, ние допълнително извършихме изчисления в точки, за да създадем актуализирана скала на нараняванията на коремните органи (Таблица 15). Оказа се, че в редица случаи оценките се оказват различни от скалата на VPH-P (OR) „Корем“.

Общата тежест на увреждането на коремните органи в изследваната група на ранените варира от 0 до 48 точки и е средно 9,69 +0,17 точки. Изследва се зависимостта на нивото на смъртност, както и честотата на различни следоперативни усложнения от тежестта на увреждането на коремните органи според модифицираната скала VPKh-P (OR) "Корем". Открит прав пропорционална зависимост(Р<0,05). Установлена также прямая коррелятивная связь уточненной шкалы ВПХ-П (ОР) «Живот» со шкалой Е.Мооге и соавт., 1989, 1990, 1992 (г=0,82) (р<0,005).

Следователно, по време на лапаротомия при ранени в корема е необходимо грубо да се оцени тежестта на увреждането на коремните органи според актуализираната скала за оценка на тежестта на увреждането на вътрешните органи. При резултат над 10 вероятността от следоперативни усложнения се увеличава рязко (от 33,3% на 66,7%), което разширява показанията за използване на редуцирана лапаротомия.

В допълнение, информативните прогностични фактори са обемът и естеството на съдържанието на коремната кухина, броят на увредените органи, наличието на перитонит, продължителността на операцията, тежестта на свързаните наранявания. "Критичният орган", т.е. органът, когато е наранен, честотата на усложненията значително се увеличава, е дебелото черво. Идентифицираните прогностични фактори трябва да се вземат предвид при избора на хирургичен подход - пълна интервенция или редуцирана лапаротомия.

Описаните подходи за обективизиране на хирургическата тактика, формулирани въз основа на анализ на опита от афганистанската война, бяха тествани от автора при работа в групи за укрепване на етапа на предоставяне на квалифицирана хирургична помощ в Северен Кавказ.

Усъвършенствана скала на тежестта на увреждането на коремните органи 1

Таблица 15

далак

Панкреас

дванадесетопръстника

[в случай на огнестрелно нараняване

Естеството и локализацията на увреждането

Ръб, допирателна, повърхност

Дълбоко, повече от 3 см

смачквам

Порта, разрушение

повърхностен

Порта, разрушение

паренхим

Контузия на стена, непроникваща рана

сляпа рана

през рана

Контузия на стена, непроникваща рана Сляпа рана

Тежест в точки

през рана

Тънко черво

Контузия на стена, субсерозен хематом, непроникваща рана. Сляпа рана, проникваща рана, единична. Множество наранявания в ограничена област

Множество рани на значително разстояние една от друга

Пълно прекъсване, смачкване на тънките черва. Авулзия на тънките черва от мезентериума

Дебело черво

Контузия на стената, субсерозен хематом

непроникваща рана

Сляпа рана, проникваща рана

Пълно разрушаване на дебелото черво

смачквам

ректума

Интраперитонеален отдел

Екстраперитонеален отдел

Пикочен мехур

Интраперитонеален отдел

Екстраперитонеален отдел

(Забележка: само най-тежкото нараняване на коремния орган се взема предвид при точкуването, т.е. по-тежкото абсорбира по-лекото нараняване).

1. Огнестрелните рани на корема остават неотложен проблем във военно-полевата хирургия. Според опита от войната в Афганистан, с честота от 5,8% в общата структура на санитарните загуби от хирургически профил, коремните наранявания се отличават с висока честота на шок (82,2%) и постоперативни усложнения (82,7%). Честотата на коремните наранявания в Северен Кавказ е 4,5% в първия и 4,9% във втория въоръжен конфликт.

2. Съвременните бойни рани на корема се характеризират с чести едновременни увреждания на няколко интраабдоминални органи (57,0%) и значителна тежест на техните наранявания (средна стойност от 9,7 точки според актуализираната скала на IPH-OR), преобладаване на наранявания, комбинирани по локализация (71,2%) . Най-тежките бойни наранявания на корема са настъпили при минно-експлозивно нараняване (14,6 точки, 89,7% от комбинираните наранявания, смъртност - 40,2%).

3. Широкото използване на авиационни средства за евакуация на ранените от бойното поле значително съкрати времето за започване на хирургично лечение. В Афганистан през първите три часа от момента на нараняване са приети 92,2% от ранените в стомаха (27,3% - незабавно на етапа на специализирана помощ). В Северен Кавказ през първите три часа са приети 81,3% от ранените, включително 44,4% и 48,0% (съответно в 1-ви и 2-ри конфликт) - веднага в напреднали многопрофилни военни болници.

4. Диагнозата на бойни рани на корема в Афганистан само в 12,1% от случаите се основава на абсолютните признаци на проникващия характер на раната. При повечето от ранените диагнозата е установена въз основа на относителни признаци: перитонит (87,1%), кръвозагуба и шок (82,2%), наличие на рани по коремната стена (74,5%) и редица други показатели. . В 15% от случаите на проникващи коремни наранявания е използвана лапароцентеза за изясняване на диагнозата (диагностичната точност на метода е 93,5%). В Северен Кавказ, във военните болници на 1-ви ешелон, започна използването на лапароскопия, която има значителни перспективи за предоставяне на специализирана помощ за проникващи коремни рани.

5. При непроникващи бойни рани на корема, които представляват 24,4%, за изясняване на диагнозата е необходимо да се извърши лапаротомия във всеки десети от тази група, тъй като е невъзможно да се изключат интраабдоминални наранявания с други средства . В същото време наранявания на коремните органи са открити по време на лапаротомия само в половината от случаите (56,2%). При останалите ранени са установени кръвоизливи под париеталния перитонеум, разкъсвания на висцералния перитонеум, хематоми на мезентериума на тънките и дебелото черво.

6. Коремните рани от куршуми (50-61% от общата структура) са по-тежки от шрапнелите, както по отношение на тежестта на увреждането на органите, така и по отношение на честотата и тежестта на постоперативните усложнения. По естеството на канала на раната, куршумните проникващи рани на корема са проникващи в 68% от случаите, слепи - в 32%. Шрапнелните рани в 96% са били слепи, в

4% - чрез. При огнестрелни проникващи рани на корема по-често са увредени тънките (56,4%) и дебелото черво (52,7%), с торакоабдоминални рани - черният дроб (60,7%) и далакът (33,4%).

7. Организацията на предоставянето на хирургическа помощ на ранените в корема трябва да се извършва, като се вземат предвид медицинските и тактическите условия, времето за евакуация на ранените, възможностите на медицинските звена и лечебните заведения за предоставяне на хирургическа помощ (квалификация на хирурзи и анестезиолози-реаниматори, медицински консумативи, зареждане на операционни маси и интензивни отделения и др.). При лечението на коремни рани на етапите на евакуация трябва да се използват най-простите и надеждни хирургични техники. Разширяването на обема на операцията е свързано с повишен риск от усложнения и лоша прогноза. Необходимо е индивидуализиране на хирургическата тактика в съответствие с общото състояние на ранения и естеството на нараняването, според показанията - да се намали обемът на интервенцията (първата фаза на многоетапно хирургично лечение).

8. При огнестрелни рани на корема в тялото на ранения се развива сложен набор от патофизиологични процеси, дължащи се на нараняване и остра загуба на кръв. При ранените с неусложнен ход на травматично заболяване средният обем на кръвозагубата е 763 ml, с усложнен курс - 1202 ml, при мъртвите - 1918 ml. При неблагоприятен курс, още от първия ден, се отбелязват значителни нарушения на кръвообращението, характеризиращи се с по-изразено намаляване на инсултните и сърдечните индекси и развитието на вторична тъканна хипоксия, отколкото при последващо възстановени ранени. Промените в дихателната система се характеризират с тахипнея, повишаване на коефициента на респираторни промени в ударния обем, намаляване на артериовенозната кислородна разлика и насищане на хемоглобина с кислород.

9. Огнестрелните рани на корема са придружени от активиране на централните и периферните части на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система. Нивото на кортизола беше значително повишено през първия ден, повишаването на съдържанието на адренокортикотропния хормон беше по-дълго. През целия период на наблюдение нивото на соматотропния хормон е значително повишено. Имаше изразено понижение на съдържанието на хормони на щитовидната жлеза и тестостерон.

10. Високата честота на следоперативните усложнения при ранените в стомаха (82,7%) се дължи на тежестта на съвременните бойни наранявания, както и на операциите, извършени дори при изключително тежки ранени. Най-честите усложнения са: прогресиращ перитонит (18,6%), стомашно-чревно кървене (14,6%), интраабдоминални абсцеси (9%), остра чревна непроходимост (7,5%). Релапаротомии за различни следоперативни усложнения са извършени при 14,7% от ранените (смъртност - 59%).

11. Разработените прогностични модели за изхода от коремни наранявания и уточненото оценяване на тежестта на нараняванията на вътрешните органи са

са конструктивна основа за медицинско сортиране и диференцирана тактика на лечение на етапите на медицинска евакуация.

12. Благодарение на широкото прилагане на резултатите от изучаването на хирургическия опит от афганистанската война и подобряването на обучението на хирурзите, смъртността от проникващи коремни наранявания намалява от 31,4% (войната в Афганистан) до 13,0% в 1-ви конфликт и 16,1% - във 2-ри конфликт в Северен Кавказ.

1. Тежестта на състоянието на ранените в стомаха, наличието на множество и комбинирани наранявания в много от тях увеличава значението на обективните диагностични методи на етапите на медицинска евакуация.

Индикация за прогресивно разширяване на раната е наличието на съмнителни относителни признаци от проникващ характер в една рана на корема. Индикацията за лапароцентеза при съвременна бойна травма на корема е наличието на съмнителни относителни признаци на увреждане на интраабдоминалните органи в следните случаи: множество рани на коремната стена; локализиране на огнестрелни рани в съседни области (гърди, таз); непроникващи рани на корема; минно-експлозивно нараняване със закрити наранявания на корема. На етапа на предоставяне на специализирана помощ на ранени в стабилно състояние може да се използва лапароскопия вместо лапароцентеза.

2. При масивен приток на ранени е възможна селекция на група от тях, ранени в стомаха, изискващи изчаквателно лечение (с леталност 95%), въз основа на комбинация от следните показатели: на евентрация на вътрешни органи и комбинирано увреждане на главния или гръбначния мозък, пулс над 120 удара/мин, систолично кръвно налягане под 50 mm Hg. Изкуство. Те се подлагат на симптоматична терапия и се провежда хирургично лечение със стабилизиране на хемодинамичните параметри.

3. При изчисляване на възможностите за предоставяне на квалифицирана хирургична помощ на ранените в съвременната война продължителността на лапаротомията трябва да се оценява на приблизително 3 часа.

4. По време на лапаротомия е необходимо грубо да се оцени тежестта на увреждането на всеки коремен орган според актуализираната скала за оценка на тежестта на увреждането на вътрешните органи. При резултат над 10 вероятността от следоперативни усложнения се увеличава драстично, което разширява показанията за използване на намалени лапаротомии.

5. При комплексно лечение на ранени в корема, особено с увреждане на дебелото черво, както и при наличие на огнестрелен перитонит, е показано ранно използване на дългосрочна аортна регионална терапия. Препоръчително е да започнете не по-късно от първите три дни след нараняването, като продължителността е до 4-5 дни и се въвежда в аортата до 50% от обема на инфузията.

6. При динамично наблюдение в непосредствения следоперативен период на ранени в стомаха от особено значение за прогнозиране на усложненията са стойностите на следните показатели: нива на урея и

креатинин, съдържание на миоглобин, активност на тестостерон, съдържание на йолипептиди със средно молекулно тегло.

7. Във връзка с ранната евакуация и влошаването на интраабдоминалните наранявания със съвременна бойна коремна травма се увеличава делът на ранените, изискващи сложни хирургични интервенции, което трябва да се вземе предвид при обучението на хирурзи, изпратени в бойната зона.

1. Алисов, П.Г. Методът на интрааортна регионална терапия при пациенти с перитонит / V.N. Баранчук, Н.В. Рухляда, П.Г. Алисов, А. Щрапов // Сборник. VIII научен. конф. млади учени от VmedA тях. Киров. - Л., 1984. - С. 23-24.

2. Алисов, П.Г. Използването на лимфосорбция и интрааортна терапия в комплексното лечение на перитонит / N.V. Рухляда, В.Н. Баранчук, П.Г. Алисов, А.А. Щрапов, А.А. Малахов // "Остър перитонит": Сборник на научните. конф. - Л., 1984. - С. 32-33.

4-Алисов, П.Г. Граници на физиологичните колебания на показателите за хомеостаза "местна норма" в среднопланински условия / V.A. Попов, К.М. Крилов, А.А. Беляев, П.Г. Алисов, И.П. Николаев, Х.Х. Зибин. - Ташкент: Медицинска служба на TurkVO, 1986. - 5 s.

5. Алисов, П.Г. Имуномикробиологични характеристики на огнестрелни рани при лечението на нови антисептици / K.M. Крилов, П.Г. Алисов, В.Д. Бадиков, В.И. Венедиктов, В.И. Комаров, И.П. Minullin и др. // "Минно-експлозивна травма, инфекция на рани": Резюмета на доклади. научен конф. -Кабул, 1987.-С. 87-90.

6. Алисов, П.Г. Метаболитни нарушения и принципи на тяхната корекция при перитонит с огнестрелен произход / I.P. Минулин, М. Усман, В.А. Попов, А.А. Беляев, П.Г. Алисов, В.И. Комаров и др. // "Минно-експлозивна травма, ранева инфекция": Резюмета на доклади. научен конф. - Кабул, 1987.-с. 52-56.

7. Алисов, П.Г. Актуални въпроси на диагностиката и лечението на бойна хирургична травма / P.G. Алисов, В.Д. Бадиков, А.А. Беляев, Ю.И. Питенин, В.А. Попов: Метод, наръчник. - Л.: ВмедА, 1987. - 32 с.

8. Алисов, П.Г. Актуални въпроси на диагностиката и лечението на бойна хирургична травма / V.A. Попов, П.Г. Алисов. - Л.: ВмедА, 1987. - 33 с.

9. Алисов, П.Г. Протоколът от клиничните изпитвания на лекарството "Katapol" / V.A. Попов, К.М. Крилов, П.Г. Алисов, В.А. Андреев. - Л.: ВМЕДА, 1989. -2 с.

Ю. Алисов, П.Г. Методът за луминесцентна субоперативна диагностика на жизнеспособността на кухите органи на стомашно-чревния тракт / A.I. кру-

пенчук, О.Б. Шокин, П.Г. Алисов, Н.Е. Щеголева, И.А. Барски, Г.В. Papayan // Луминесцентен анализ в биологията и медицината. - Рига, 1989. - С. 44-49.

П. Алисов, П.Г. Патогенеза на хемодинамичните нарушения при високоскоростни снаряди / V.A. Попов, И.П. Николаева, А.А. Беляев, П.Г. Алисов // Доклад по темата № 35-89-v5. - Л.: ВМЕДА, 1989. -31 с.

12. Алисов, П.Г. Използването на катапол в хирургическата практика / K.M. Крилов, П.Г. Алисов, В.Д. Бадиков, И.С. Кочеткова, М.В. Solovskiy // "Синтетични полимери за медицински цели": Proc. отчет VIII Всесъюз. научен Симпозиум - Киев, 1989. - С. 65-66.

13. Алисов, П.Г. Лечение на огнестрелни рани на меките тъкани / V.A. Попов, В.В. Воробьов, П.Г. Алисов и др. // Вестн. операция. - 1990. - Т. 45, № 3. - С. 49-53.

14. Алисов, П.Г. Лечение на огнестрелни рани / V.A. Попов. П.Г. Алисов и др. // VMedA. Трудове на Академията. Т. 229. - Л., 1990. - С. 102-202.

15. Алисов, П.Г. Ултраструктурни промени в клетките на периферната кръв при жертви с огнестрелни рани / P.G. Алисов, Н.П. Буркова // "Огнестрелна рана и инфекция на рани": Сборник на Всесъюз. научен конф. - L .: VmedA, 1991.-S. 11-12.

16. Алисов, П.Г. Дрениране на тънките черва при коремни наранявания / A.A. Куригин, М.Д. Ханевич, П.Г. Алисов и др. // "Огнестрелна рана и инфекция на рани": Сборник на Всесъюз. научен конф. - Л.: ВмедА, 1991. - С. 139-140.

17. Алисов, П.Г. Методът за интраоперативна диагностика на жизнеспособността на кухите органи на стомашно-чревния тракт при огнестрелни наранявания / D.M. Суровикин, К.К. Лежнев, П.Г. Алисов, Ю.Г. Доронин // "Огнестрелна рана и инфекция на рани": Сборник на Всесъюз. научен конф.-Л.: ВмедА, 1991.-с. 151-152.

18. Алисов, П.Г. Травматична болест при ранените / P.G. Алисов, Н.П. Буркова, Г.Ю. Ермакова и др. // Доклад по темата № 16-91-p1. - L .: VmedA, 1991.-S. 110-153.

19. Алисов, П.Г. Огнестрелни рани на корема / P.N. Зубарев, П.Г. Алисов // Доклад по темата № 16-91-p1. - L .: VmedA, 1991.-S. 410-431.

20. Алисов, П.Г. Характеристики на огнестрелни рани на корема / P.G. Алисов // "Опитът на съветската медицина в Афганистан": Тез. отчет научен конф.- М., 1992.-С. 7-8.

21. Алисов, П.Г. Чревна корекция при комбинирани и изолирани огнестрелни рани и затворени коремни наранявания / M.D. Ханевич, П.Г. Алисов, М.А. Василиев // „Актуални проблеми на множествените и свързани наранявания“: Tez. отчет научен конф. - Санкт Петербург, 1992. - С. 63-64.

23. Алисов, П.Г. Диагностична стойност на определяне на степента на интоксикация при ранените чрез нивото на молекулите със средна маса (MSM) и урината /

Н.Х. Zybina, P.G. Alisov // "Актуални проблеми на клиничната диагностика": сб. абстрактно научен конф. - Санкт Петербург, 1993. - С. 35-36.

24. Алисов, П.Г. Показатели за неврохуморална регулация при ранени / H.H. Zybina, P.G. Alisov // "Проблеми на клиничната и военноморската медицина": Tez. отчет юбилеен науч.-практ. конф. 32 ЦВМГ - М .: Во-ен.изд-во, 1993. - С. 90-91.

25. Алисов, П.Г. Към въпроса за организацията на медицинската помощ за непроникващи рани на корема / P.K. Котенко, П.Г. Алисов, Г.Ю. Ермакова // „Съвременни медицински технологии за подобряване на медицинското и евакуационното осигуряване на войските“: Сборник. отчет и ком. - Санкт Петербург, 1993.-с. 5-6.

26. Алисов, П.Г. Огнестрелни рани на корема, особености на курса и лечението, прогнозиране на резултатите // P.G. Alisov, G.Yu. Ермакова // Доклад по темата № 22-93-p5. - Санкт Петербург: VmedA, 1993.- 128 с.

27. Алисов, П.Г. Характеристики и особености на лечението на непроникващи рани на корема / P.G. Алисов, П.К. Котенко, Г.Ю. Ермакова // Воен.-мед. списание. - 1993. -№7. - С. 28-29.

28. Алисов, П.Г. Експлозивни лезии на коремните органи / I.D. Косачев, П.Г. Алисов // VmedA. Трудове на Академията. Т.236. - Санкт Петербург, 1994. - С. 120-128.

29. Алисов, П.Г. Характеристики на огнестрелни рани на корема в Афганистан / E.A. Нечаев, Г.Н. Цибуляк, П.Г. Алисов // VmedA. Трудове на Академията. Т.239.-СПб., 1994.-С. 124-131.

30. Алисов, П.Г. Характеристики на диагностиката и лечението на огнестрелни рани на ректума / I.P. Миннулин, П.Г. Алисов, С.И. Кондратенко // "Военноморска хирургия: проблеми на развитието": сб. материали науч.-практ. Conf.-SPb., 1994.-S. 16

31. Алисов, П.Г. Интрааортна терапия при огнестрелни рани на корема и перитонит / P.G. Alisov // "Актуални въпроси на лечението на стомашно-чревно кървене и перитонит": сб. научен тр. - Санкт Петербург: БМА 1995.-С. 8-9.

32. Алисов, П.Г. Огнестрелни рани на корема / G.N. Цибуляк, П.Г. Алисов // Вести, хирургия. - 1995. - Т. 154, № 4-6. - С. 48 - 53.

33. Алисов, П.Г. Гнойно-септични усложнения при огнестрелни рани на корема / P.G. Alisov // "Актуални проблеми на гнойно-септичните инфекции": Материали на градската наука и практика. конф. - СПб., 1996. - С. 7.

34. Алисов, П.Г. Бойни рани на кръвоносните съдове на корема и таза / I.M. Самохвалов, П.Г. Алисов // "Комбинирани рани и наранявания": Тез. отчет Всеруски научен конф. - Санкт Петербург: РАНС-ВМЕДА, 1996. - С. 106-107.

35. Алисов, П.Г. Влияние на перитонита върху хода на следоперативния период при увреждане на дебелото черво / S.D. Шеянов, Г.Н. Цибуляк, П.Г. Alisov // "Комбинирани рани и наранявания": Tez. отчет Всеруски научен конф. - Санкт Петербург: РАНС-ВМЕДА, 1996. - С. 58-59.

36. Алисов, П.Г. Начини за подобряване на резултатите от лечението на огнестрелни рани на корема / G.A. Костюк, П.Г. Алисов // „Комбинирани рани и наранявания

ние": Tez. отчет Vseross. научен конф. - Санкт Петербург: РАНС-ВМЕДА, 1996. - С. 127-128.

37. Алисов, П.Г. Ултраструктура на кръвни клетки при ранени с огнестрелни и минно-експлозивни рани / N.P. Буркова, П.Г. Alisov // "Комбинирани рани и наранявания": Tez. отчет Vseross. научен конф. - Санкт Петербург: РАНС-ВМЕДА, 1996. - С. 31-32.

38. Алисов, П.Г. Опит в лечението на огнестрелни рани на корема / P.G. Alisov // "Усложнения в спешната хирургия и травматология": сб. научен тр.-СПб, 1998.-С. 129-135.

39. Алисов, П.Г. Хирургична тактика при огнестрелни и експлозивни рани на корема в условията на съвременна локална война / I.A. Ерю-хин, П.Г. Алисов // Сборник на II конгрес на Асоциацията на хирурзите на името на N.I. Пирогов. - Санкт Петербург: VmedA, 1998. - S. 213-214.

40. Алисов, П.Г. Огнестрелни и взривни наранявания в областта на корема. Въпроси на механогенезата, диагностиката и терапевтичната тактика въз основа на опита от предоставянето на хирургическа помощ на ранени по време на войната в Афганистан (1980 - 1989) / H.A. Ерюхин, П.Г. Алисов 11 Вестн. операция. - 1998. -Т. 157, № 5.-С. 53-61.

41. Алисов, П.Г. Диагностика на проникващи огнестрелни рани на корема / I.A. Eryukhin, P.G. Alisov // "Актуални въпроси на спешната хирургия (перитонит, коремни наранявания)": сб. научен тр. - М., 1999. - С. 141-142.

42. Алисов, П.Г. Хирургично лечение на наранявания на големи коремни съдове / I.M. Самохвалов, А.А. Завражнов, П.Г. Алисов, Р.И. Саранюк, А.А. Пронченко // „Актуални проблеми на спешната хирургия (перитонит, коремни наранявания)“: сб. научен тр. - М., 1999. - С. 162-163.

43. Алисов, П.Г. Хирургична тактика "контрол на щетите" при лечение на тежки бойни рани и травми / A.G. Кощеев, А.А. Завражнов, П.Г. Алисов, А.Б. Семенов // Военно-мед. списание. - 2001. - Х "10. - С. 27-31.

44. Алисов, П.Г. Организация на оказване на помощ на ранените в стомаха в местни конфликти / P.G. Алисов // „Актуални проблеми на съвременната тежка травма“: Tez. Vseross. научен конф. - Санкт Петербург, 2001. - С. 11-12.

45. Алисов, П.Г. Бойни рани на кръвоносните съдове на корема и таза / I.M. Самохвалов, А.А. Завражнов, П.Г. Алисов, А.А. Пронченко, А.Н. Петров // „Актуални проблеми на защитата и сигурността”: Тез. отчет четвърти научно-практически. конф. - Санкт Петербург: НПО СМ, 2001. - С. 87-88.

46. ​​​​Алисов, П.Г. Място на двуетапните операции при лечението на огнестрелни рани на корема / A.G. Кощеев, А.А. Завражнов, П.Г. Алисов, А.Б. Семенов // "Актуални проблеми на защитата и сигурността": Сборник. отчет четвърти научно-практически. конф. - Санкт Петербург: НПО СМ, 2001. - С. 112.

47. Алисов, П.Г. Организация на медицинска помощ за ранени в стомаха / S.N. Татарин, П.Г. Алисов // "Актуални проблеми на защитата и сигурността": Тез. отчет четвърти научно-практически. конф. - Санкт Петербург: НПО СМ, 2001.-С. 87-88.

48. Алисов, П.Г. Организация на помощ в медицински отряд за специални цели / S.N. Татарин, П.Г. Алисов, С.П. Кощеев, В.Р. Якимчук // „Актуални проблеми на защитата и сигурността“: Тез. отчет четвърти научно-практически. конф. - Санкт Петербург: НПО СМ, 2001. - С. 88.

49. Алисов, П.Г. Характеристики на структурата на огнестрелните рани в зависимост от естеството на въоръжения конфликт / L.B. Озерецковски, С.М. Логаткин, П.Г. Алисов, Д.В. Тулин, Е.П. Семенова // „Актуални проблеми на съвременната тежка травма“: Тез. Vseross. научен конф. - Санкт Петербург, 2001 - C 89.

50. Алисов, П.Г. Статистика - за бойните загуби / A.N. Ермаков, П.Г. Алисов, М.В. Тюрин // Защита и сигурност.-2001.-№ 1,- С. 24-25.

51. Алисов, П.Г. Непроникващи рани на корема в локални войни / P.G. Алисов // "Постижения и проблеми на съвременната военна полева и клинична хирургия": Сборник на Севернокавказкия научен и практически. конф. - Ростов на Дон, 2002. - С. 3.

52. Алисов, П.Г. Травматичен шок и травматично заболяване при ранените / I.A. Ерюхин, П.Г. Алисов, Н.П. Буркова, К.Д. Жоголев // Опитът на медицинската поддръжка на войските в Афганистан 1979-1989 г. Т.2. - М., 2002. -С. 132-167.

53. Алисов, П.Г. Хирургични грижи и лечение на коремни наранявания на етапите на медицинска евакуация / P.N. Зубарев, И.А. Ерюхин, К.М. Лисицин, П.Г. Алисов // Опитът на медицинската поддръжка на войските в Афганистан 1979-1989 г. Т.З. - М "2003. - С. 212-244.

54. Алисов, П.Г. Перитонит при огнестрелни рани на корема / P.G. Алисов, А.В. Семенов // "Актуални въпроси на патогенезата, диагностиката и лечението на перитонит": Tez. отчет Vseross. научен конф. - СПб., 2003. - С. 6-7.

55. Алисов, П.Г. Организация на медицинското обслужване по време на антитерористичната операция в Северен Кавказ / A.D. Улунов, В.А. Иванцов, С.Н. Татарин, П.Г. Алисов // "Актуални проблеми на защитата и сигурността": Тез. отчет шести научно-практ. конф. - Санкт Петербург: НПО СМ, 2003. -С. 180.

56. Алисов, П.Г. Осигуряване на доболнична помощ на ранени в стомаха // "Актуални проблеми на защитата и безопасността": Tez. отчет шести научно-практ. конф. - Санкт Петербург: НПО СМ, 2003. - С. 181.

57. Алисов, П.Г. Методологични характеристики на провеждане на експлозивни тестове / P.G. Алисов, М.В. Тюрин // "Медико-биологични и технически проблеми при провеждането на бойни, спасителни и антитерористични операции": Сборник. отчет научно-практически конф. БРОНЯ -2003г. - Санкт Петербург, 2003. - С. 16.

58. Алисов, P G. Клинични и диагностични характеристики на коремна травма / S.F. Багненко, П.Г. Алисов // Бърза помощ. - 2005. - Т. 6, № 4. - С. 69-74.

59. Алисов, П.Г. Прогноза за огнестрелни рани на корема / S.F. Багненко, П.Г. Алисов // Бърза помощ. - 2005. - Т. 6, № 1. - Т. 57-62.

60. Алисов, П.Г. Дългосрочна регионална аортна терапия при лечение на ранени в корема / P.G. Алисов // Посл. хирургия и технологии за заместване на болницата. - 2007. - № 4 (28). - С. 12-13.

61. Алисов, П.Г. Промени в индивидуалните параметри на хомеостазата при ранени в стомаха / P.G. Алисов // „Съвременна военно-полева хирургия и хирургия на наранявания“: Сборник на Всерус. научен конф. - Санкт Петербург, 2011. - С. 50-51.

62. Алисов, П.Г. Някои въпроси на тактиката за оказване на помощ на ранени в стомаха на етапите на медицинска евакуация / P.G. Алисов // „Съвременна военно-полева хирургия и хирургия на наранявания“: Сборник на Всерус. научен Конф.-СПб, 2011.-С. 51-52.

63. Алисов, П.Г. Особености на предоставянето на специализирана хирургична помощ на ранени по време на антитерористични и мироопазващи операции в Северен Кавказ / I.M. Самохвалов, В.И. Бадалов, А.В. Гончаров, П.Г. Алисов и др. // Воен.-мед. списание. - 2012. - № 7. - С. 9-10.

64. Алисов, П.Г. Инфекциозни усложнения при пациенти с политравма / I.M. Самохвалов, А.А. Руд, А.Н. Петров, П.Г. Алисов и др. // Здраве, медицинска екология, наука. - 2012. - № 1-2 (47-48). - С. 11.

65. Алисов, П.Г. Прилагане на тактиката на многоетапно хирургично лечение на ранени на етапите на медицинска евакуация / I.M. Самохвалов, В.А. Мануковски, В.И. Бадалов, П.Г. Алисов и др. // Здраве, медицинска екология, наука. - 2012. - № 1-2 (47-48). - С. 100-101.

66. Алисов, П.Г. Използването на локално хемостатично средство "Celox" върху експериментален модел на увреждане на черния дроб IV етап. / ТЕ. Самохвалов, К.П. Головко, В.А. Рева, А.В. Жабин, П.Г. Алисов и др. // Воен.-мед. списание. - 2013. - № 11. - С. 24-29.

67. Алисов, П.Г. Нараняване на корема с несмъртоносни кинетични оръжия / I.M. Самохвалов, А.В. Гончаров, В.В. Суворов, П.Г. Алисов, В.Ю. Маркевич // Ранен от несмъртоносни кинетични оръжия. - Санкт Петербург: ЕЛБИ-СПб, 2013. -с.191-208.

68. Alisov, P. Коремна травма инфекция усложнения / P. Alisov // Научни резюмета 35 Световен конгрес по военна медицина. -Вашингтон. САЩ, 2004.-С. 100.

69. Алисов, П.Г. Оказване на помощ при рани в корема / S.N. Татарин, П.Г. Alisov // Научни резюмета 36 Световен конгрес по военна медицина. - СПб, 2005.-С. 120.

70. Алисов, П. Взривна травма на корема // Международен конгрес по взривна и балистична травма 2006. - Претория, 2006. - 6 с.

71. Алисов, П.Г. Съветският опит в Афганистан 1980 -1989: Коремна взривна травма, причинена от експлозия на мина / P.G. Alisov //" Наранявания, свързани с експлозия и взрив. Ефекти от експлозия и взрив от военни операции и терористични актове. - Амстердам: Elsevier, 2008. - P. 337-352.

Съдържание на статията: classList.toggle()">разгънете

Оръжейните рани в мирно време са още по-разнообразни, отколкото във военно време. Огнестрелните рани са причинени умишлено или при небрежно боравене с автомат, ловна пушка, газов пистолет, самоходно оръжие. Към тази група спадат и щетите от неогнестрелни оръжия: пневматични пушки, арбалети, харпуни и др.

Особеността на такива лезии е, че входовете често са точковидни, с малък диаметър (2-3 mm), а самата огнестрелна рана често се появява с удар в кухината.

Освен това има няколко точкови наранявания, например при удар с изстрел, което затруднява оказването на помощ. При стрелба от близко разстояние или от упор щетите са по-широки и по-дълбоки.

Кратки инструкции за първа помощ

Първата помощ при огнестрелни рани е спешнонезависимо коя част от тялото е повредена и кой поразяващ елемент е причинил повреда: картеч, изстрел, куршум, фрагмент от снаряд.

Преди да се окаже помощ, е необходимо правилно да се оцени състоянието на жертвата, тежестта и тежестта на раната, естеството на нараняването, вида на огнестрелната рана. Ходът и резултатът от нараняването ще зависят от това колко бързо и правилно е била предоставена помощ.

Първата помощ при огнестрелна рана включва следното:

Изчакайте медицинския екип, постоянно разговаряйте с лицето, ако линейката пристигне не по-рано от половин час, осигурете транспортирането на жертвата до болницата сами. След това ще разгледаме подробно някои от видовете огнестрелни рани: огнестрелни рани на ръцете и краката, гърдите, главата, гръбначния стълб и шията и корема.

Първа помощ при наранени ръце и крака

Основното, на което обръщат внимание при огнестрелни рани на крайниците, е наличието на кървене.

Ако феморалната или брахиалната артерия е повредена, човек губи съзнание за 10-15 секунди, смъртта от загуба на кръв настъпва за 2-3 минути - следователно е необходима незабавна първа помощ.

Важно е да се определи вида на кървенето: ярко, алено, бликащо от раната в пулсиращ поток. кръвта е тъмна, бордо на цвят, тече от раната с по-малка интензивност. Когато кръвта изтича от раната на капки, наподобяващи гъба.

Мерки за първа помощ при огнестрелни рани на ръцете и краката:

• При кървене от артериите, нанесете усукване над раната, като посочите точния час;
• При тежко кървене от вена можете също да завъртите под раната или да приложите превръзка под налягане.

Характеристики на прилагане на превръзка под налягане

В случай на огнестрелна рана на крайниците, при прилагане на превръзка под налягане е необходимо:

• На мястото на огнището трябва да поставите 4-слойна салфетка;
• Фиксирайте тъканта върху крайника с три кръга марля;
• Използвайте възглавница под налягане, нанесете я отгоре, така че да покрива ръбовете на раната;
• Фиксирайте ролката с превръзка, превръзката трябва да се приложи със стегнат натиск, така че кръвта да спре;
• Подложката за натиск трябва да бъде под формата на плътна стегната ролка, в отсъствието й използвайте всякакви подръчни средства;
• Ако в раната има чужд предмет, е невъзможно да се приложи превръзка, докато не бъде отстранен.

На пострадалия трябва да се даде позиция на тялото, при която крайниците да са над нивото на сърцето.

В някои ситуации при огнестрелни рани се използва тампонада за спиране на кръвта. За тази манипулация отворът на раната се напълва със стерилен превързочен материал с помощта на тънък дълъг предмет.

Второто важно обстоятелство за всякакви наранявания на ръцете или краката е наличието на фрактури.. При наличие на фрактура трябва да се изключи всякакво движение на крайниците преди пристигането на лекарите, тъй като острите ръбове на костта увреждат още повече меки тъкании съдове.

Как да транспортирате жертвата?

Ако планирате сами да доставите жертвата в медицинско заведение, е необходимо да извършите транспортна имобилизация на крайника, за това се използват всякакви импровизирани средства.

Гумата се нанася, като се улавят две съседни стави и се закрепва с бинтове или друга тъкан.

Подобни статии

При снимане на ръце и крака се осигурява почивка на крайника не само при фрактури, но и при тежко увреждане на тъканите с голяма повърхност - това се счита за противошокова мярка.

Ако раненият има тежка кръвозагуба, свързана с артериално кървене, жертвата трябва незабавно да бъде отведена в операционната единица. Съществуващият шок и кървене от вената служат като индикация за доставяне на ранения в интензивно лечение.

Огнестрелни рани в областта на гърдите

Изстрелът в гърдите се отнася до трудни обстоятелства и е придружен от шок и усложнения. Фрагменти, рикошетни куршуми причиняват разрушаване на ребрата, гръдната кост, лопатките, увреждане на белите дробове, плеврата.

Фрагменти от кости проникват дълбоко в тъканите на белите дробове, възможен е пневмо- и / или хемоторакс.

Когато органите в гърдите са повредени, кръвната течност не винаги изтича, понякога се натрупва там, така че е трудно да се прецени увреждането на кръвоносните съдове при огнестрелни рани.

Хемоторакс

Когато кръвта навлезе в гръдната кухина, възниква хемоторакс, кръвта пречи на дишането, нарушава функцията на сърцето, тъй като обемът на гръдния кош има граница и кръвта заема целия обем.

Пневмоторакс

През раната въздухът прониква в плеврата, наличието на постоянна комуникация с атмосферата причинява отворен пневмоторакс. Понякога входът на раната се затяга, тогава отвореният пневмоторакс се превръща в затворен.

Има и пневмоторакс с клапа, когато въздухът свободно навлиза в гръдната кухина, връщането му се предотвратява от клапа, която се е образувала в резултат на огнестрелна рана.

При оказване на първа помощ за огнестрелна рана на гърдите трябва да се вземе предвид състоянието на лицето и естеството на раната:

Ако куршумът удари сърцето, можете да приемете най-лошия вариант. Според външните признаци на жертвата - човекът бързо губи съзнание, лицето придобива землист оттенък - веднага става ясно какво се е случило, но смъртта не винаги настъпва.

Бързото предаване на жертвата на лекарите, където той ще бъде източен, зашит в сърдечна рана, може да спаси живот.

Помощ при нараняване на главата

Когато човек загуби съзнание с огнестрелна рана в главата, не е необходимо да го изваждате от припадък, не можете да губите време за това. Всички действия трябва да са насочени към спиране на кръвта, за това трябва да поставите парче стерилна превръзка, сгъната на няколко слоя върху раната и плътно да я увиете около главата си.

При силно кървене на раната на главата, превръзката трябва да бъде натиск, като се използва плътна подложка, която притиска меките тъкани към черепа.

След това трябва да дадете на човека легнало положениена твърд самолет, осигурете спокойствие и изчакайте пристигането на лекарите.

При прострелване на главата дишането често спира, сърцето спира.. В такива ситуации на жертвата трябва да се направи индиректен сърдечен масаж и изкуствено дишанеНе се препоръчва самостоятелно да отвеждате жертвата в медицинско заведение.

Огнестрелна рана в областта на гръбнака и врата

При увреждане на гръбначния стълб от оръжие настъпва кратка загуба на съзнание. Помощта при рани на гръбначния стълб е да се спре кръвта и да се осигури почивка на човека. Не е желателно да се движи жертвата, да се транспортира самостоятелно до медицинска институция.

Огнестрелните рани на шията често са придружени от нарушение на целостта на ларинкса, както и увреждане на цервикалните артерии.

При рана на шията кървенето трябва да се спре незабавно.сънната артерия се притиска с пръсти или се прилага притискаща превръзка с помощта на ръката на пострадалия, която се повдига нагоре, след което се увива около врата с ръка.

Понякога шията, ларинкса и гръбначния стълб са засегнати едновременно. Помощта в тези ситуации се свежда до спиране на кървенето и осигуряване на спокойствие на пострадалия.

Първа помощ при рана в стомаха

Огнестрелният удар на корема включва три патологии:

• кървене;
• Перфорация на кухи органи (стомах, пикочен мехур, черва).

Ако органите изпаднат, не можете да ги върнете обратно в стомаха, те са облицовани с тъканни ролки, след което са превързани. Особеността на превръзката е, че тя винаги трябва да е във влажно състояние, за това трябва да се напоява.

За да се намали болката, върху превръзката върху раната се поставя студ. Когато превръзката се напои, кръвта започва да изтича, превръзката не се отстранява, а се прави нова превръзка върху старата.

При нараняване на стомаха не можете да пиете и храните жертвата и не можете да му давате лекарства през устата.

Всички огнестрелни рани в корема се считат за първично заразени, трябва да се извърши антисептично лечение на огнестрелната рана и първична хирургична обработка, която се извършва в първите часове след нараняването. Тези дейности осигуряват най-добра по-нататъшна прогноза.

При нараняване на корема понякога страдат паренхимните органи, като черния дроб. Жертвата преживява шок, в допълнение към кръвта, жлъчката се влива в коремната кухина, възниква жлъчен перитонит. Панкреасът, бъбреците, уретерите и червата също страдат. Често заедно с тях се увреждат близките големи артерии и вени.

След оказване на първа помощ пострадалият се отвежда в лечебно заведение, където му се оказва квалифицирана и специализирана медицинска помощ.