Абсцес и гангрена на белия дроб: симптоми, диагноза, лечение. Какво е абсцес и гангрена на белия дроб Консервативно и парахирургично лечение

Белодробният абсцес се счита за бомба, която причинява увреждане на тялото.

Абсцесът е гнойно-деструктивна формация, чието развитие може да бъде бързо или постепенно.

намери отговора

Има ли някакъв проблем? Въведете във формата "Симптом" или "Име на заболяването", натиснете Enter и ще разберете цялото лечение на този проблем или заболяване.

Симптоми

Симптомите на абсцеса се проявяват на 2 етапа.

Преди гноен ексудат да навлезе в бронхите, този период ще бъде придружен от:

• Повишаване на температурните показатели;
• усещане за втрисане;
• Повишено изпотяване;
• Суха кашлица, която ще бъде придружена от болка от локализирането на фокуса;
• Тежко дишане и дори недостиг на въздух;
• В тежки случаи може да се развие дихателна недостатъчност.

Перкуторно ще има скъсяване на звука над зоната на локализация на фокуса, аускултативно ще се чуе трудно дишане.

Образуването на абсцес в белия дроб ще покаже обща формапациент и ще изпита:

• Променяйки цвета на кожата, тя ще стане бледа;
• Появата на цианотичен руж по лицето, особено от страната на лезията;
• Принудителното положение на пациента, по-често той ще лежи на една страна от страната на лезията;
• упадък кръвно налягане, тахикардия и аритмия.

След перфорация в бронхите ще се наблюдава кашлица, която е придружена от отделяне на голямо количество гнойни и неприятни храчки (до 500 ml.).

В случай на добър дренаж на абсцесната кухина, общото състояние на пациента ще се подобри. След 1,5-2 месеца патологичните прояви на абсцеса ще изчезнат.

Ако дренажът е недостатъчен, ще има:

• Индикатори за телесна температура на същото високо ниво,
• усещане за втрисане;
• изпотяване;
• Непродуктивна кашлица;
• диспнея;
• Прояви на интоксикация на целия организъм;
• Липса на апетит;
• Пръсти във формата палки за барабани"и нокти, напомнящи" часовниково стъкло ".

Ако се наблюдава положителен вариант на хода на заболяването, който е придружен от перфорация на абсцеса в бронха, трябва да се очаква бързо възстановяване.

Ако протичането на заболяването е неблагоприятно, то ще бъде придружено от образуването на различни усложнения:

• пиопневмоторакс;
• Плеврален емпием;
• бактериемичен шок;
• сепсис;
• Белодробно кървене.

От тези усложнения кървенето е най-често срещаното. Възниква в резултат на нараняване на бронхиалните артерии.

Можете да говорите за кървене, ако има кашлица с освобождаване на кръв, чието количество надвишава 50 ml.

Белодробното кървене е придружено от отхрачване на храчки с примеси от червена пенлива кръв. Възможно е да има случаи, когато кръвта се отделя от устната кухина без предварителни кашлични шокове.

Ако кървенето е достатъчно интензивно, то ще бъде придружено от понижаване на кръвното налягане, бледност на кожата и чест пулс със слабо пълнене. Това патологично състояние се счита за доста опасно, тъй като води до смъртта на пациента.

Как се различава гангрената на белите дробове от абсцеса?

Белодробният абсцес трябва да се разбира като заболяване, характеризиращо се с гнойно сливане на белодробни тъкани, в повечето случаи с тенденция към разграничаване. Белодробната гангрена се изразява, подобно на абсцес, чрез гнилостен разпад на белодробната тъкан, но без наличие на тенденция към разграничаване.

Но и двете патологични състояния често са придружени от подобни характеристики. Това се потвърждава от факта, че има случаи, когато абсцесът е придружен от промени от гнилостен характер без признаци на разграничаване.

С гангрена на белия дроб, особено с лека формапоток, процесът на гниене може да спре и да образува ограничена кухина.

Не е лесно да се отделят тези заболявания едно от друго както от гледна точка на етиологията, така и от патогенезата. Могат да се наблюдават известни разлики в клиничните симптоми на тези патологични състояния, тъй като при гангрена храчката има лоша миризма(воняща).

Лечението на тези заболявания се извършва по почти същата схема, следователно често най-добрият вариантпомислете за описание на тези патологични състояниязаедно.

Класификация и причини

В медицинската практика е обичайно да се класифицират заболяванията според:

1. причини за образуването. Абсцесът се счита за първичен, ако е причинен от травма. гръден кош. За вторичен абсцес можем да говорим при тежки респираторни заболявания.
2. локализация в тялото. Разпределете централен абсцес, когато лезията е локализирана в центъра на белия дроб, и периферен, който се намира по-близо до периферията на белия дроб.
3. Продължителността на потока. Основно разпределете остро протичанезаболяване, чиято продължителност е 1,5 месеца, след този период се наблюдава възстановяване. Хроничен, продължава повече от шест седмици и се характеризира с редуване на периоди на обостряне и ремисия.
4. Естеството на хода на заболяването. Различава се лек курс, който ще бъде придружен от появата на кашлица и задух, умерено - патологичните прояви ще бъдат изразени умерено и тежко, което е придружено от клинични прояви на заболяване с висока интензивност, съществува риск за живота - застрашаващи усложнения.

Абсцесът се счита за процес, има инфекциозен характер и се причинява от бактерии или гъбички. Микроорганизмите проникват в белодробната кухина заедно с кръвния поток от огнищата на инфекциите, присъстващи в тялото.


В повечето случаи причините за образуването на абсцес са:

• Пневмония;
• Припокриване на бронхиалния лумен от тумор или чуждо тяло, което води до нарушена проходимост през него и развитие на задръстване на слуз в долните части с добавяне на инфекциозен процес;
• Влизане в лумена на дихателните пътища на стомашно съдържимо;
• сепсис.

Факторите, допринасящи за развитието на болестта, включват:

• пушене;
• Употребата на алкохолни напитки;
• Обща хипотермия;
• Намалена устойчивост на тялото;
• хронични болестидихателни органи;
• Грип.

Патогенеза и етапи на развитие

По-често възникването на абсцес в тялото се предхожда от клинична картинафокално възпаление на белите дробове, придружено от преумора, влиянието на стреса, функционални нарушения нервна система.

В резултат на колапса на белодробния паренхим се наблюдава намаляване на локалния имунитет и това улеснява навлизането на патогени в белодробните тъкани.

Абсцесът е некротична белодробна тъкан, която се отделя от здравата тъкан. В случай на високо ниво на устойчивост на тялото, засегнатите тъкани се изолират от здрави чрез образуване на капсула.

По-често има само един абсцес в белия дроб, но понякога има ситуации, при които има много гнойни кухини. Тъканите, разположени наоколо, също участват във възпалението, то протича с по-ниска интензивност.

Ако появата на абсцес в белодробната тъкан е предшествана от нейния инфаркт, тогава основната роля ще се играе от нарушения на кръвообращението. С течение на времето ще има прикрепване на инфекциозен процес, той ще се спусне по бронхиалното дърво.

В резултат на това можем да заключим, че различни фактори играят важна роля в патогенезата на заболяването, към което с течение на времето се присъединяват и други.

Има такива основни етапи на заболяването:

1. Инфилтрация.
2. Разпад.
3. Пробив.
4. изцеление.

Но се има предвид, че представената динамика може да се промени и усложни, което ще доведе до хронизиране на процеса.

Видео

Остро и хронично заболяване

Медицински работници:

1. Гангренозен ход на заболяването, който се образува в резултат на навлизането на патогенна флора, бактерии и гъбички в засегнатата област.
2. Остър абсцес, придружен от усещане за силна болка в гърдите, хемоптиза, диспнея и кашлица с гнойни храчки. В случай на перфорация на абсцесната кухина в лумена на бронхите ще се наблюдава подобрение на общото състояние на пациента. Процесът ще се характеризира с кашлица с голямо количество храчки, която ще има гнила миризма.
3. Хроничният абсцес се характеризира със смяна на обостряния и ремисии. За обостряне на заболяването ще бъдат характерни всички прояви на остър абсцес. Ако се наблюдава ремисия, болката в гърдите ще отшуми, но ще се присъедини лаеща кашлица с увеличаване на количеството отделена храчка и повишено изпотяване, особено през нощта. Характерен симптом на ремисия е бързата умора на болен човек.

Необходими диагностични мерки

Повечето информативен методдиагнозата се счита за рентгенова снимка.

Може да се извърши както във фронтална, така и в странична проекция.

Ще се наблюдават типични симптоми:

• синдром на кръгла сянка;
• Размиване на контурите;
• Естеството на съдържанието на абсцеса ще бъде хомогенно;
• Увеличаване на лимфните възли в корена от страна на локализацията на процеса на лезия;
• Дебели стени, които разделят засегнатата област.

Но трябва да се помни, че всеки етап от заболяването има различия Рентгенов. Ако снимката е направена начални етапизаболяване, абсцесната кухина ще бъде малка, до 4 см. Ще има перифокални огнища с възпалителен характер и деформация на белодробния модел.

Също така ще има повишаване на нивото на течността, този симптом ще бъде забележим, ако изследването се извършва в динамика. С течение на времето вътрешната стена на пръстеновидната сянка става по-плътна и гладка.


Абсцес на етапа на дренаж ще изглежда така: наблюдава се изтъняване на стената, просветлението се вижда в центъра, секвестрите ще бъдат разположени над нивото на течността. Външната част на капсулата става замъглена поради гноен възпалителен процес.

Тънките стени на капсулата свидетелстват за абсцес, който се е изчистил, кухината не съдържа течност. С течение на времето тези стени са обрасли със съединителна тъкан, така че за известно време размерът на кистата няма да се промени, образува се белег.

В случай на благоприятен ход на заболяването, гнойната кухина преминава доста лесно.

При благоприятен ход на заболяването кистата преминава през 3 етапа:

• Остър, ще продължи 3 месеца;
• Хроничен, който ще присъства в продължение на месец и половина;
• Фалшива киста.

Ефективно лечение на заболяването

Колкото по-рано заболяването бъде открито и лекувано, толкова по-добра ще бъде прогнозата.

Хората с абсцес на белодробната тъкан се нуждаят от незабавна хоспитализация и стационарно лечение. Предписва се вдишване на кислород и балансирана диета.

Лечението трябва да включва:

• Провеждане на дренаж за елиминиране на гной в лезията;
• Лекарства, които ще имат вредно въздействие върху патогенната микрофлора;
• Средства за борба с проявите на интоксикация на тялото;
• Средства, които осигуряват подобрен имунитет;
• симптоматични лекарства.

При неефективност консервативно лечениеили при наличие на показания се извършва оперативна интервенция.

Антибактериалните лекарства се използват в максимални дози. Например, пеницилинът се прилага интравенозно до осем пъти на ден (до 8-10 IU).

Преди да се предпише антибактериално лекарство, се определя чувствителността на микрофлората. За лечение може да се използва комбинация от няколко антибактериални лекарства и начини за въвеждането им в тялото.

Смята се за доста често срещано и ефективно промиване на абсцеси през бронхоскоп. За тази цел се използва физиологичен разтвор, фурагин. След такива промивки в бронхиалното дърво се инжектират протеолитични ензими, бронходилататори и антибиотици.

За елиминиране на гноен ексудат в лезията се извършват и трансторакални пункции. За същата цел се използва постурален дренаж, чиято същност е да се осигури такава позиция на пациента, която да улесни и улесни отделянето на храчки.

Провежда се аерозолна терапия и лечебна гимнастика.

Възможни усложнения на заболяването

Усложненията, които могат да се образуват в резултат на наличието на белодробен абсцес, включват:

• Липсата на терапевтичен ефект от назначаването на антибактериални лекарства и прехода на заболяването към хроничен стадийили от другата страна;
• Навлизането на гнойно съдържание в плевралната кухина с образуването на плеврален емпием;
• Тромбоза на вените и артериите, водещи към и от белите дробове;
• Образуване на бронхопулмонални фистули;
• Хемоптиза;
• Белодробно кървене;
• Клинично възстановяване, което ще бъде придружено от изчистване на абсцеса през бронха и образуване на въздушна киста;
• бактериемия, водеща до токсичен шок;
• Дифузна пневмония, която възниква в резултат на навлизане на гной в дихателните пътища (в резултат на перфорация на абсцес);
• Абсцес на мозъка, възпаление на менингите;
• Смърт.

За да се предотврати образуването на белодробен абсцес, е необходимо да се опитате да избегнете респираторни заболявания и в случай на тяхното наличие да проведете своевременно и адекватно лечение.

Лекарите съветват:

• Не преохлаждайте;
• Балансирано и яжте;
• Да се ​​отърва от лоши навици(тютюнопушене, злоупотреба с алкохол);
• При наличие на простудни заболявания потърсете навреме медицинска помощ;
• При съмнение за пневмония е необходимо задължително рентгеново изследване.

белодробен абсцес- гноен или гнилостен разпад на белодробната тъкан, локализиран в сегмента с образуването на една или повече кухини. Остър абсцес с перифокална възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан може да прогресира до хронична форма(срок: повече от 2 месеца) с образуване на плътна пиогенна мембрана (образуване на абсцесна капсула).

Гангрена на белия дроб- това е гнойно-гнилостна некроза на значителна част от белодробната тъкан, често лоб, 2 лоба или целия бял дроб, без ясни признаци на демаркация (демаркация), която има тенденция към по-нататъшно разпространение и се проявява в изключително тежко общо състояние на пациента. За разлика от абсцеса, кухината с белодробна гангрена съдържа секвестри на белодробна тъкан.

Има и гангренозен абсцес - по-малко обширен и по-склонен към разграничаване, отколкото при широко разпространена гангрена, некроза на белодробната тъкан, в процеса на демаркация на която се образува кухина с париетални или свободно разположени секвестри на белодробната тъкан и тенденция до постепенно прочистване.

Всички тези състояния се комбинират с редица термини - инфекциозно или бактериално разрушаване на белите дробове, деструктивен пневмонит, белодробно нагнояване.

Уместност. Абсцесът и гангрената на белите дробове като отделни нозологични форми са идентифицирани от Laennec през 1819 г. Sauerbruch предложи да се обединят тези заболявания под общото наименование "белодробни нагноения". С въвеждането на антибиотици в клинична практикаразпространението на тази патология не е намаляло, но резултатите от лечението и прогнозата са се подобрили. В същото време, при широко разпространено унищожаване, причинено от асоциации на микроорганизми, все още съществуват незадоволителни резултати от лечението и висока смъртност.

Класификация на белодробните нагноения

I. По етиология:
- пост-травматичен;
– хематогенен (включително емболичен);
- бронхогенни (включително аспирация);
- постпневмонични;
- лимфогенен.
II. Според клинични и морфологични характеристики:
1) остър абсцес:
- неженен,
- множествени (едностранни или двустранни);
2) гангрена на белия дроб:
- ограничен (гангренозен абсцес),
- често срещани.
III. За усложнения:
1) блокиран абсцес;
2) плеврален емпием:
- с бронхоплеврална комуникация,
- без бронхоплеврална комуникация;
3) белодробно кървене;
4) белодробен сепсис.

Етиология и патогенеза. Няма специфични причинители на инфекциозно разрушаване на белите дробове. Причината може да бъде почти всички микроорганизми или техните асоциации. Сред анаеробната микрофлора, Peptostreptococcus (анаеробни грам-отрицателни коки), Fusobacterium necrophorum, Bacteroides spp. Сред аеробите най-често срещаните абсцеси причиняват: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Acinetobacter spp, гъбички от рода Candida spp. Вирусна инфекция, особено грипните вируси, са в състояние да нахлуят и унищожат цилиарните клетки на бронхиалния тракт и да нарушат бактерицидната активност на фагоцитите, като по този начин допринасят за развитието на поствирусна пиогенна пневмония.

Предразполагащи фактори за развитие на белодробна супурация включват: безсъзнание, алкохолизъм, наркомания, епилепсия, черепно-мозъчна травма, мозъчно-съдови нарушения, кома, предозиране на седативи, обща анестезия; стенозиращи заболявания на хранопровода, възпалителни пародонтални заболявания. Най-важната връзка в патогенезата е намаляването на функцията на общия имунитет и локалната бронхопулмонална защита. Белодробната супурация се развива по-често при мъжете, повече от 2/3 от пациентите имат несигурен социален статус: не постоянна работа, злоупотребяват с алкохол.

Патогените проникват в белодробния паренхим през дихателните пътища, по-рядко по хематогенен, лимфогенен или контактен път - когато инфекциозният процес се разпространява от съседни органи и тъкани или по време на травма (натъртвания, компресия, сътресения или проникващи рани на гръдния кош). При трансбронхиална инфекция източникът на микрофлора е устната кухина и назофаринкса. Важна роля играе аспирацията (микроаспирацията) на инфектирана слуз и слюнка от носа и орофаринкса, както и стомашно съдържимо.

При абсцес първоначално има ограничена възпалителна инфилтрация с гнойно сливане на белодробната тъкан и образуване на разпадна кухина, заобиколена от гранулиращ вал. Впоследствие (средно след 2 седмици) гноен фокус прониква в бронха. При добър дренаж стените на кухината се свиват с образуването на белег или зона на пневмосклероза.
При гангрена на белия дроб, след кратък период на възпалителна инфилтрация поради излагане на отпадъчни продукти от микрофлората и съдова тромбоза, се развива обширна некроза на белодробната тъкан без ясни граници. В некротичната тъкан се образуват много огнища на гниене, които частично се дренират през бронхите.

Клинични проявления. AT начален период(образуване на абсцес) са характерни топлина, втрисане, силно изпотяване, кашлица суха или с оскъдни храчки, болка в гърдите от страната на лезията. При гангрена на белия дроб тези признаци са по-изразени. Внезапното освобождаване с кашлица на голямо количество („пълна уста“) гнойни, зловонни храчки е признак за разкъсване на абсцес в бронха. За този период, при добър дренаж на абсцеса, е характерно подобряване на благосъстоянието на пациента и понижаване на телесната температура. Дневното количество храчки с абсцес е 200-500 ml, с гангрена, количеството на храчките, което има гнилостен характер, може да се увеличи до 1000 ml.

При лош дренаж остават висока телесна температура, втрисане, изпотяване, кашлица с твърда миризма на храчки, задух, симптоми на интоксикация, загуба на апетит. Запазване на клиничните симптоми за повече от 2 месеца. предполага възможността за образуване на хроничен абсцес (до 10–15% от пациентите с остър абсцес), появяват се удебеляване на крайните фаланги под формата на „барабанни пръчици“ и нокти под формата на „часовникови очила“, признаци на дяснокамерна недостатъчност се образуват. При пациенти в старческа възраст и пациенти с отслабен имунитет признаците на възпалителен процес в белите дробове могат да бъдат маскирани.

Обективно изследване

На преглед. Преди разкъсването на абсцеса може да се наблюдава лека цианоза на лицето и крайниците. При обширно увреждане и участие в процеса на плеврата се определя изоставането на засегнатата страна в акта на дишане. Характеризира се със задух и тахикардия.
Палпацията разкрива болка в междуребрието от засегнатата страна. При субплеврално местоположение на абсцеса се забелязва повишаване на гласовото треперене. Когато голям абсцес се изпразни, треперенето на гласа може да отслабне.

Перкусии. В началната фаза на абсцеса от страната на лезията перкуторният звук може да бъде малко съкратен. При гангрена - звукът е тъп; има болка по време на перкусия над засегнатата област (симптом на Kryukov-Sauerbruch). След пробив повърхностните големи абсцеси могат да бъдат придружени от тимпаничен перкуторен звук.

Аускултация. По време на образуването на абсцес дишането може да бъде отслабено с твърд тон или бронхиален тон. Може би наличието на сухи и мокри фини мехурчета хрипове. След отваряне на абсцеса - влажни хрипове от различен калибър, бронхиално и рядко - амфорично дишане. При гангрена допълнително се отбелязва положителен симптом на Кислинг - натискът с фонендоскоп върху междуребрието в засегнатата област предизвиква кашлица.

Задължителни лабораторни и инструментални изследвания

1. Общ анализкръв.
Левкоцитоза със смяна левкоцитна формуланаляво, пробождане, токсична грануларност на неутрофилите, значително увеличение на ESR. След пробив в бронха с добър дренаж - постепенно намаляване на измененията. В хроничния ход на абсцеса - признаци на анемия, повишаване на ESR.
2. Анализ на урината.
протеинурия.
3. Изследване на храчки.
Общ анализ на храчки:
а) с абсцес - гнойна храчка с неприятна миризма, когато стои се разделя на 2 слоя, с микроскопия - голям брой левкоцити, еластични влакна, кристали на хематоидин, мастни киселини;
б) с гангрена - цветът е мръсносив, при утаяване на 3 слоя: горният е течен, пенлив, белезникав; средно - серозен; долна - състои се от гноен детрит и остатъци от топяща се белодробна тъкан; микроскопия - еластични влакна, голям брой неутрофили.
Необходима е култура на храчки и тест за чувствителност към антибиотици.
4. По възможност преди започване на антибиотична терапия трябва да се направи бактериологично изследване. Предпочитание трябва да се даде на резултатите, получени чрез вземане на материал директно от гнойния фокус по време на пункция и дренаж по Monaldi или по време на бронхоалвеоларен лаваж. Рутинното изследване на храчките поради замърсяване с микрофлората на орофаринкса може да даде неправилна представа за патогените на гнойния процес в белите дробове, особено ако има анаеробен характер. Без използването на анаеробни техники за култивиране има висока честота на "стерилни" култури, маскиращи облигатни анаероби.
5. Рентгеново изследване на гръден кош в две проекции. Той остава основният метод за потвърждаване на диагнозата бактериална деструкция на белите дробове.
а) При абсцес има инфилтрация на белодробната тъкан, по-често в сегменти S2, S6, S8, S9, S10 (преди пробив на абсцеса), просветление с хоризонтално ниво на течност (след пробив в бронха ). Понякога, дори преди проникването на гной в бронхите, на фона на масивен инфилтрат се появяват множество просветления, свързани с натрупването на газ в гнойния субстрат, причинено от анаеробна флора. Често е възможно да се наблюдава "увисване" на наклонена или хоризонтална интерлобарна фисура.
б) С гангрена - масивна инфилтрация без ясни граници, заемаща 1-2 лоба, понякога целия бял дроб (до пробив в бронха), множество малки просветления с неправилна форма, понякога с нива на течност, които могат да се сливат, образувайки по-големи срещу белия дроб. на фона на масивно затъмнение (след пробив в бронхите).
При хроничен абсцес кухината има плътни стени и е заобиколена от зона на инфилтрация.
6. Рентгенова томография, компютърна томографияви позволяват по-точно да определите локализацията на кухината, наличието в нея дори на малко количество течност, секвестри, за да оцените участието на плеврата. Компютърната томография оказва неоценима помощ при диференциалната диагноза на кавитарните образувания на белите дробове и дава възможност за контролната им биопсия, дрениране на гнойни кухини с „затруднена” траектория на достъп до образуванието.
7. Фибробронхоскопията (възможно с биопсия) ви позволява да оцените тежестта и естеството на ендобронхита, да изключите туморния характер на процеса и да съберете материал за бактериологични и цитологични изследвания. Бронхоскопията позволява многократна санация на трахеята бронхиално дърво, селективна микротрахеостомия, трансбронхиален дренаж на абсцесната кухина, оклузия на фистулния бронх и ендоскопско спиране на белодробен кръвоизлив.
8. Ултразвуково изследване. Все по-широко приложение при диференциална диагноза и лечение на гнойно-възпалителни заболявания на гръдната стена, плевралната кухина, медиастинума, субплеврално разположени белодробни образувания, въпреки факта, че съдържащите въздух тъкани са среда, която провежда лошо ултразвука.

Допълнителни методи за изследване

1. Биохимично изследване на кръвта - намаляване на съдържанието на албумини, повишаване на алфа-2- и гама-глобулини, сиалови киселини, фибрин, серомукоид.
2. Изследователска функция външно дишанеизвършва се при подготовката на пациента за операция и, ако е необходимо, провеждане на медицински и социален преглед.
3. Бронхиалната артериография е много ценна диагностичен метод, особено с развитието на белодробен кръвоизлив. Промените в регионалния кръвоток при белодробна супурация не са еднотипни. При остър белодробен абсцес се развива хиперваскуларизация на белодробната тъкан със значително увеличение на периферните клонове и интензивна паренхимна фаза на контрастно усилване. Разширяването, изкривяването на бронхиално-белодробните комуникации са характерни за хроничния абсцес. Белодробната гангрена се характеризира с хиповаскуларен вариант на кръвоснабдяването. патологична зона. Диагностична манипулацияв това изследване тя лесно може да се трансформира в терапевтична. При белодробен кръвоизлив ендоваскуларната хемостаза е ефективна в повечето случаи.
4. Ангиопулмонография - помага да се определят анатомичните промени в съдовете на белите дробове и да се идентифицират хемодинамичните нарушения в белодробната циркулация.
5. Цитоморфологична диагностика.
6. Проучване имунен статуссъс съмнение за имунодефицит.

Лечение на заболяването.

Основата за успешното лечение на разглежданата патология е навременното елиминиране на гнойно-възпалителния процес в белите дробове, идентифицирането и адекватната корекция на усложненията, причинени от неговия ход. Няма съмнение, че ефективното решаване на тези проблеми е възможно само в условията на специализирано торакално отделение, разполагащо със съвременна апаратура и колективен опит в лечението на тази категория пациенти.

Острият абсцес в повечето случаи може да бъде спрян чрез консервативни и парахирургични мерки. При белодробна гангрена консервативното лечение се счита за предоперативна подготовка, чиято цел е да се максимизира санирането на кухините на гниене и плевралната кухина със съпътстващ плеврален емпием, лечението на пневмогенен сепсис. При всички пациенти без изключение с разпространена гангрена на белия дроб е необходимо да се предотвратят животозастрашаващи усложнения - обилно белодробно кървене, разпространение на процеса в контралатералния бял дроб.

Последователността на терапевтичните мерки за разглежданата патология е следната.

Консервативни и парахирургични методи на лечение

1. Инфузионна терапия, чийто характер се определя от тежестта на волемичните разстройства и интоксикацията.
2. Антибактериалната терапия трябва да се провежда, като се вземат предвид изолираните патогени и тяхната чувствителност към антибактериални лекарства. Тъй като асоциациите на анаеробно-аеробни микроорганизми са причина за абсцес и гангрена, следните схеми на емпирична антибиотична терапия изглеждат подходящи: монотерапия с амоксицилин / клавуланат или карбапенем или цефалоспорини от трето поколение за парентерално приложение + клиндамицин. При непоносимост към пеницилинови препарати е възможно прилагането на флуорохинолони в комбинация с метронидазол или клиндамицин. Ако е възможно, по-целесъобразно е да се проведе антибиотична терапия в регионалното артериално легло. Счита се за законно да се извършва профилактика на системни микози с противогъбични лекарства, като флуконазол.

Продължителността на антибиотичната терапия се определя индивидуално, но обикновено е 3-4 седмици. и още.
3. Анаболни стероиди (за борба с ефектите от активирането на катаболизма).
4. Витаминна терапия, особено витамини С и Е, тъй като последните са блокери на липидната пероксидация (комбинираният препарат Selzinc plus може да бъде лекарство на избор).
5. Антиензимни лекарства (инхибиране на протеазите, циркулиращи в кръвта).
6. Имунотерапия:
- специфични (антистафилококов гама-глобулин, стафилококов бактериофаг),
- неспецифични (интерлевкин 2, Т-активин и др.).
7. Постурален дренаж.
8. Отхрачващи и муколитици. Лекарството по избор - амброксол (амбросан, лазолван) подобрява проникването на антибиотици в лигавицата на дихателните пътища и алвеолите.
9. Аналгетици при болков плеврален синдром.
10. Инхалации на антисептици, бронходилататори, протеолитични ензими.
11. Според показанията на кръвопреливане (с тежка анемия).

Парахирургичните мерки включват дренаж на абсцесни кухини според Monaldi, дренаж на плеврата в случай на парапневмоничен емпием на плеврата. Дренажът според Monaldi се подлага на субплеврални кухини, а напоследък тази манипулация често се извършва под ултразвуков контрол. Двулуменните дренажни тръби се използват широко за едновременно приложение на антисептични разтвори и вакуумна аспирация.

Препоръчително е всички пациенти, без изключение, да извършват продължителна катетеризация на дрениращия бронх под формата на микроконикостомия. За промиване, извършвано 1-3 пъти на ден, се използва изотоничен разтвор на натриев хлорид с добавяне на протеолитични ензими, бронходилататори, муколитици и отхрачващи средства.

Санитарната бронхоскопия се извършва главно при пациенти на механична вентилация или когато е невъзможно да се инсталира конико- или микротрахеостомия. За саниране се използват антибактериални лекарства, протеолитични ензими, муколитици и бронходилататори.

хирургия

Показания за спешно хирургично лечение на остра бактериална деструкция на белите дробове са:
1. Широко разпространена гангрена на белия дроб.
2. Белодробно кървене в случай на неефективност на парахирургичните методи за възстановяване на хемостазата.
В момента най-признатото при белодробна гангрена е извършването на радикална анатомична ексцизия на некротична тъкан - лобектомия или пневмонектомия под ендотрахеална анестезия с отделна бронхиална интубация. Дренажни операции, като пневмотомия или торакоабсцесотомия, последвани от формиране на плевростомия и продължителен дебридман на ограничена гангрена, също остават в хирургическия арсенал.

Прогноза. Въпреки успеха белодробна хирургия, смъртността сред пациентите с остри абсцеси и особено белодробна гангрена остава висока. Въвеждането в клиничната практика на нови мощни антибиотици (карбапенеми, цефалоспорини от III-IV поколения), напредъкът в реанимацията, подобряването на техниката на хирургични интервенции направиха възможно намаляването на смъртността при абсцеси до 2-8%. При широко разпространена гангрена на белия дроб тя остава на ниво от 15-25%.
Най-честите причини за смърт са пневмогенен сепсис и полиорганна недостатъчност (около 30-45%), белодробен кръвоизлив (до 10%).

Съдържанието на статията

белодробен абсцесе гнойно-деструктивен процес на белодробната тъкан с образуване на кухини. При свързване на анаеробни патогени се развива гангрена на белия дроб.

Етиология, патогенеза на абсцес и гангрена на белия дроб

Етиологията, патогенезата на гнойните процеси в белите дробове са разнообразни. Водещият фактор е въвеждането на инфекциозен агент в белодробния паренхим. Патогенната микрофлора е смесен характер(стафилококи, стрептококи, пневмококи). Инфекцията прониква по бронхогенен, хематогенен, лимфогенен път. Често се наблюдават метапневмонични абсцеси, усложняващи протичането на грипната пневмония.Три патогенетични момента са водещи при образуването на белодробен абсцес: 1) бактериална и вирусна микрофлора с остра възпалителна реакциябелодробен паренхим; 2) нарушение на дренажната функция на бронхите (бронхит, тумори, аспирация чужди тела, нараняване); 3) нарушено кръвообращение в засегнатата област на белия дроб, последвано от развитие на некроза на белодробния паренхим (белодробно увреждане, инфаркт, пневмония).
Преходът на възпалителния процес към образуване на абсцес и гангрена на белия дроб протича особено неблагоприятно на фона на отслабване на защитните сили на организма (хронична алкохолна интоксикация, захарен диабет, хирургични интервенции на органите на гръдния кош и коремната кухина).
Патологично анатомично при острите белодробни абсцеси се откриват една или повече съседни кухини, заобиколени от възпалителен вал и зона на перифокална инфилтрация, а при хроничните се открива плътна пиогенна мембрана по периферията на абсцеса.

Клиника на абсцес и гангрена на белия дроб

По време на остър абсцес се разграничават два периода: първият е образуването на затворен абсцес, вторият е дренажът му в бронха или плевралната кухина.Преди отварянето на абсцес в бронха пациентите се тревожат за треска с проливна пот, неразположение , суха кашлица, болка в гърдите. При голям абсцес и съпътстващ плеврит се появява задух. Появата на кашлица с отделяне на обилна гнойна храчка с неприятна миризма, понякога с примес на кръв, показва пробив на абсцес в бронхите. При гангрена на белия дроб състоянието на пациента е по-тежко. Има признаци на тежка интоксикация (слабост, студени тръпки, загуба на апетит, жълтеникав тен, тахикардия), храчките имат зловонна миризма на гниене. Страната на лезията изостава в акта на дишане, отбелязва се тъпота на перкуторния звук, дишането е отслабено. След дрениране на абсцеса в неговата проекция се чуват големи мехурчета и амфорично дишане, перкусия се определя тимпанит. Диагнозата се улеснява чрез експекторация на голямо количество гнойни храчки наведнъж (изпразване на абсцеса).

Диагностика на абсцес и гангрена на белия дроб

Рентгеновото изследване определя картината на пневмония; след изпразване на абсцеса - кухина в белия дроб, понякога с ниво на течност. В кръвта - левкоцитоза с прободна промяна, повишаване на ESR. В храчките се откриват голям брой неутрофили, еластични влакна, кристали на мастни киселини, микрофлората е предимно смесена, могат да се появят анаероби. След изпразване на абсцеса през бронха, състоянието на пациента се подобрява, телесната температура намалява, слабостта и болката в гърдите намаляват.Продължителността на първия период на заболяването е 7-10 дни. При адекватен дренаж на абсцеса, който зависи от местоположението му и използваното лечение, в рамките на 3-4 седмици той може да се изпразни напълно и след още 2-3 седмици настъпва възстановяване. Абсцесната кухина е изпълнена с гранулационна тъкан, последвана от белези. При неадекватен дренаж на абсцеса или той се дренира в плевралната кухина, процесът хронифицира или възпалението прогресира и настъпва смърт.Диагностиката на острия белодробен абсцес в първия период на заболяването е много трудна. Само задълбочена оценка на клиничните признаци, рентгеново изследване в динамиката на заболяването, включително томография, ултразвук, бактериологично и цитологично изследване на храчки, бронхоскопия и бронхография помагат да се установи естеството на патологичния процес. След отваряне на абсцеса в бронха диагнозата не създава затруднения. Диагнозата се поставя въз основа на наличието на значително количество характерни храчки на фона на предходен тежък възпалителен процес в белия дроб. Състоянието на пациента след изпразване на абсцеса се подобрява, телесната температура намалява и ефектите на интоксикация намаляват.

Възможност за работа при абсцес и гангрена на белия дроб

Пациентите, претърпели лобектомия, са работоспособни 2-3 месеца след операцията. След пулмонектомия пациентите се прехвърлят на инвалидност през първата година. Тогава те могат да извършват работа, която не е свързана с физически стрес, професионални рискове при оптимални температурни условия.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

Планирайте

1. Остър абсцес и гангрена на белия дроб

2. Хроничен абсцес

3. Бронхиектазии

4. Спонтанен пневмоторакс

Списък на използваната литература

1. Оостър абсцес и гангрена на белите дробове

Остри абсцеси (прости, гангренозни) и гангрена на белите дробове принадлежат към групата на гнойно-деструктивните лезии на този орган и първоначално се проявяват с появата на некроза на белодробния паренхим. Впоследствие, в зависимост от резистентността на организма на пациента, вида на микробната флора и съотношението на алтеративно-пролиферативните процеси, възниква или секвестрация и ограничаване на некротичните зони, или прогресивно гнойно-гнилостно сливане на околните тъкани и една или друга форма на развива се остро нагнояване на белите дробове.

В същото време патологичният процес в белите дробове се характеризира с динамизъм и една форма на хода на заболяването може да премине в друга.

Остър (прост) белодробен абсцес е гнойно или гнилостно сливане на некротични участъци от белодробната тъкан, най-често в рамките на един сегмент с образуването на една или повече кухини, пълни с гной и заобиколени от перифокална възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан. Гнойната кухина в белия дроб най-често е ограничена от незасегнатите области с пиогенна капсула.

Белодробната гангрена е гнойно-гнилостно разпадане на некротичен лоб или целия бял дроб, неотделен от околната тъкан с ограничителна капсула и склонен към прогресия, което обикновено причинява изключително тежко общо състояние на пациента.

Гангренозен абсцес е гнойно-гнилостен разпад на мястото на некроза на белодробната тъкан (лоб, сегмент), но се характеризира с тенденция към секвестрация и разграничаване от незасегнати области, което е доказателство за по-благоприятен ход на заболяването от гангрена. Поради това гангренозният абсцес понякога се нарича ограничена гангрена.

Често възникват остри белодробни нагноявания и зряла възраст, главно при мъжете, които боледуват 3-4 пъти по-често от жените, което се обяснява със злоупотребата с алкохол, тютюнопушенето, по-голямата склонност към хипотермия, както и професионалните рискове.

При 60% е засегнат десният бял дроб, при 34% - левият, а при 6% поражението е двустранно. Високата честота на увреждане на десния бял дроб се дължи на особеностите на неговата структура: широк десен главен бронхе като че ли продължение на трахеята, което допринася за навлизането на заразен материал в десния бял дроб.

Етиология

Острите абсцеси и гангрена на белите дробове най-често се причиняват от стафилококи, грам-отрицателна микробна флора и неклостридиални форми. анаеробна инфекция; фузоспириларната флора, която преди се смяташе за водеща в етиологията на гангренозните процеси в белите дробове, играе второстепенна роля. Сред щамовете на стафилококи при остро нагнояване на белите дробове най-често се срещат хемолитичен и Staphylococcus aureus, а от грам-отрицателната флора - Klebsiella, E.Coli, Proteus, Pseudomonas aerugenoza. От анаеробните микроорганизми често се срещат Bacteroides melaningenicus, Bac. Fragilis, Fusobacterium nucleatum. Откриването и идентифицирането на анаеробна флора представлява значителни трудности и изисква специално оборудване и висококвалифицирани бактериолози. Материалът за изследване трябва да се вземе в безвъздушна среда. Най-добрият субстрат за тази цел е гной от огнищата на нагнояване.

Патогенеза.

В зависимост от пътищата на проникване на микробната флора в белодробния паренхим и причината, с която е свързано възникването на възпалителния процес, абсцесите и гангрените на белите дробове се делят на бронхогенни (аспирационни, постпневмонични и обструктивни), хематогенно-емболични и травматичен. Във всички случаи обаче появата на заболяването се определя от комбинацията и взаимодействието на три фактора:

Остър инфекциозен възпалителен процес в белодробния паренхим;

Нарушения на кръвообращението и некроза на белодробната тъкан;

Нарушения на проходимостта на бронхите в областта на възпалението и некрозата.

Обикновено един от тези фактори е в основата на появата на патологичния процес, но за по-нататъшното му развитие е необходимо добавянето на други два. Всички тези фактори непрекъснато си взаимодействат, наслоявайки се един върху друг в различни последователности, така че скоро след началото на заболяването е трудно да се определи кой от тях е изиграл ролята на отключващ фактор.

Основният механизъм за развитие на патологичния процес в повечето случаи на остри абсцеси и гангрена на белите дробове е аспирацията. Пневмонията, която предхожда остро нагнояване на белите дробове, също най-често има аспирационен характер, т.е. развива се в резултат на аспирация на чужди тела, заразено съдържание на устната кухина, назофаринкса, както и хранопровода и стомаха в трахеобронхиалната дърво. За появата на заболяването е необходима не само аспирация на инфектирания материал, но и неговата упорита фиксация в бронхите в условията на намаляване или отсъствие на тяхната очистваща функция и кашличен рефлекс, които са най-важният защитен механизъм. Продължителното запушване на бронхиалния лумен води до ателектаза, в зоната на която се създават благоприятни условия за жизнената активност на микроорганизмите, развитието на възпаление, некроза и последващо разтопяване на съответния участък от белия дроб.

Това се улеснява от състояния на тялото, които значително намаляват нивото на съзнание и рефлекси: остра и хронична алкохолна интоксикация, анестезия, травма на черепа и мозъка, кома, краниоваскуларни нарушения, както и дисфагия при заболявания на хранопровода и стомаха. Потвърждение за водещата роля на аспирацията в механизма на абсцес или гангрена на белите дробове са общопризнатите факти за преобладаващото развитие на заболяването при злоупотребяващите с алкохол, както и честата локализация на патологичния процес в задните сегменти на белия дроб. (2, 6, 10), по-често дясната.

Обструктивните абсцеси и гангрена на белите дробове се развиват в резултат на запушване на бронхите от доброкачествени или злокачествен туморстените на бронха или тумор, който притиска бронха, както и стеноза на бронха, дължаща се на възпалителни процеси в стената му. Честотата на такова нагнояване е ниска - от 0,5 до 1%. Бронхогенните белодробни абсцеси представляват 60-80% от всички случаи на това заболяване.

Остър абсцес или гангрена, който се развива в резултат на хематогенно въвеждане на микробна флора в белите дробове, се нарича хематогенно-емболичен и се среща в 1,4-9%. Белодробните нагноения се развиват много по-често, ако инфарктът е причинен от инфекция с ембол.

Затворената гръдна травма рядко е придружена от нагнояване на белодробния паренхим. Гангрена и белодробен абсцес, развили се след това огнестрелни рани, отбелязано при 1,1% от проникващите рани.

Благоприятен фон, на който много по-често се развиват остри абсцеси и гангрена хронични болестидихателни органи (бронхит, емфизем, пневмосклероза, бронхиална астма, хронична пневмония), системни заболявания (сърдечни дефекти, кръвни заболявания, захарен диабет), както и напреднала възраст.

Има много класификации на остро нагнояване на белите дробове, но най-удобната е класификацията, разработена в болничната хирургична клиника на името на VmedA. СМ. Киров и отговаря в достатъчна степен на изискванията на практиката. Клинична и морфологична класификация на остро нагнояване на белите дробове.

Според механизма на възникване	Морфологични промени		Клинично протичане
Бронхогенни: Аспирация Постпневмоничен обструктивна	1. остър гноен (прост) абсцес	ателектаза - пневмония некроза и разпадане на некротична тъкан	Прогресивен: Не е сложно Усложнени: пиопневмоторакс или емпием; кървене или хемоптиза, сепсис.
Тромбоемоличен: микробен тромбоемболизъм асептичен тромбоемболизъм	2. Остър гангренозен абсцес (ограничена гангрена)	секвестриране на некротични зони и образуване на демаркация	непрогресивен: неусложнена усложнява се от пиопневмоторакс, хемоптиза
пост-травматичен	3. Широко разпространена гангрена	гнойно сливане на некротични зони и образуване на абсцес образуване на суха статична кухина след изпразване на съдържанието й	Регресивен: Некомплициран сложно Пиопневмоторакс или емпием; хемоптиза.

клинична картина.

Заболяването започва внезапно: на фона на пълно благополучие има втрисане, повишаване на телесната температура до 38-39 ° C, неразположение, тъпа болка в гърдите. Често пациентът точно назовава датата и дори часовете, когато са се появили признаците на заболяването.

Състоянието на пациента веднага става тежко. Определят се тахикардия и тахипнея, зачервяване на кожата на лицето. Скоро може да се появи сухо. Рядко мокра кашлица.

Други обективни признаци на заболяването в ранните дни обикновено липсват. Те се появяват само когато два или повече сегмента на белите дробове са включени в процеса: скъсяване на перкуторния звук над зоната белодробни лезии, отслабване на дихателните шумове и крепитативни хрипове. При кръвни изследвания се появява неутрофилна левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво и повишаване на ESR. На рентгенография в началната фаза на заболяването се определя възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан без ясни граници, чиято интензивност и разпространение впоследствие може да се увеличи.

Заболяването през този период най-често се тълкува като пневмония или грип, тъй като все още няма специфични характеристики. Често се предполага туберкулоза. Много важен ранен симптом за образуване на белодробен абсцес е появата на лош дъх при дишане. Абсцес, образуван в белия дроб, но все още не дрениран, се проявява с признаци на тежка гнойна интоксикация: нарастваща слабост, изпотяване, липса на апетит, загуба на тегло, поява и увеличаване на анемия, увеличаване на левкоцитозата и промяна в левкоцитите броене, тахикардия, висока температура с трескави колебания. Поради участието на плевралните листове във възпалителния процес, болкаособено при дълбоко дишане.

В типичните случаи първата фаза на гнойно-некротичното сливане на белия дроб продължава 6-8 дни, след което абсцесът избухва в бронхите. От този момент условно е възможно да се разграничи втората фаза - фазата на отворен белодробен абсцес. Водещият клиничен симптом на този период е отделянето на гнойни или гнилостни храчки, които могат да съдържат примеси на кръв. В случай на образуване на голямо гнойно-деструктивно огнище, едно краткотрайно може да отдели до 400-500 ml храчки и дори повече. Често количеството на храчките постепенно намалява, което е свързано с възпалителен оток на лигавицата на бронхиалните тръби, дрениращ абсцес и тяхното запушване с гъст гной и детрит. С възстановяването на бронхиалната проходимост количеството на гнойния секрет се увеличава и може да достигне 1000-1500 ml на ден. Когато се установява в съд, храчките се разделят на три слоя. Детритът се натрупва плътно на дъното, над него има слой мътна течност (гной), а на повърхността се намира пенеста слуз. В храчките можете да видите малки белодробни секвестри, и когато микроскопско изследванеоткрити в голям брой левкоцити, еластични влакна, холестерол, мастна киселинаи разнообразна микрофлора.

След като абсцесът започне да се изпразва през дрениращия бронх, състоянието на пациента се подобрява: телесната температура намалява, появява се апетит, левкоцитозата намалява. Промяна на физическите данни: зоната на съкращаване на перкуторния звук намалява, появяват се симптоми на наличие на кухина в белия дроб. Рентгеновото изследване през тези периоди на фона на възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан обикновено ясно показва абсцесната кухина с хоризонтално ниво на течност.

По-нататъшният ход на заболяването се определя от условията на дрениране на белодробния абсцес. При достатъчен дренаж количеството на гнойните храчки постепенно намалява, става първо мукопурулентно, след това лигавично. При благоприятен ход на заболяването, една седмица след отварянето на абсцеса, производството на храчки може да спре напълно, но този резултат е рядък. Намаляването на количеството храчки с едновременно повишаване на температурата и появата на признаци на интоксикация показва влошаване на бронхиалния дренаж, образуване на секвестри и натрупване на гнойно съдържание в разпадната кухина на белия дроб, определено рентгенографски. Откриването на хоризонтално ниво на течност в кухината на абсцеса винаги е признак на лошото му изпразване през дрениращите бронхи и следователно индикатор за неблагоприятния ход на процеса, дори и с началото на клиничното подобрение. На този симптом се отдава решаваща роля при оценката на хода на заболяването и ефективността на лечението.

Клиничните признаци на белодробна гангрена са значително по-изразени симптоми на обща интоксикация. Белодробната гангрена, като правило, се характеризира с бързо начало на рязко намаляване на телесното тегло, бързо нарастване на анемията, тежки признаци на гнойна интоксикация и белодробна сърдечна недостатъчност, които причиняват изключително тежко състояние на пациента.

Не винаги е възможно да се направи ясна граница между абсцес и гангрена на белите дробове въз основа на клинични и радиологични данни. Първоначално ограничен абсцес с лош дренаж, висока вирулентност на микрофлората, намалена реактивност на микроорганизмите може да се разпространи в съседни области на белия дроб и да доведе до гангрена на лоба или на целия бял дроб. Възможен е и обратният вариант, когато заболяването от самото начало протича според вида на гангрена, но рационално интензивно лечениевъзможно е да се предотврати прогресията на некрозата и да се създадат условия за ограничаване на патологичния фокус с последващо образуване на абсцес.

Най-честите усложнения на абсцесите и гангрената на белите дробове са пробивът на абсцеса в свободната плеврална кухина - пиопневмоторакс, аспирационни лезии на противоположния бял дроб и белодробно кървене. Честотата на пиопневмоторакс след белодробни абсцеси според литературата е 80%. Други усложнения (сепсис, пневмония, перикардит, остра бъбречна недостатъчност) се срещат по-рядко.

Поражението на противоположния бял дроб се наблюдава по-често при дълъг ход на заболяването при лежащи и отслабени пациенти. Белодробно кървене се наблюдава при 6-12% от пациентите с белодробни абсцеси и при 11-53% от пациентите с белодробна гангрена.

Диагнозата остър абсцес и гангрена на белия дроб се поставя въз основа на клинични и рентгенологични данни. Рентгеновата снимка на белите дробове в две проекции е задължителна. В типичните случаи една или повече кухини на деструкция са ясно дефинирани на рентгенография, най-често с хоризонтално ниво на течността и перифокална възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан. Суперекспонирани изображения или томограми помагат за откриване на кариесни кухини в белите дробове. С помощта на томография се диагностицират белодробни секвестри. Диференциална диагноза на остри абсцеси и гангрена на белите дробове се извършва с рак на белия дроб, туберкулоза, гнойни кисти, ехинокок, ограничен плеврален емпием. централен рак на белия дроб, причиняващ нарушение на бронхиалната проходимост и ателектаза, често се проявява в областта на ателектазата на огнища на гнойно-некротично сливане с признаци на белодробен абсцес. В тези случаи бронхоскопията позволява да се открие туморна обструкция на главния бронх, а биопсията - да се изясни морфологичният характер на образуването, тъй като при белодробен абсцес гранулациите могат да бъдат сбъркани с туморна тъкан.

Белодробният абсцес трябва да се диференцира от разлагащия се периферен рак. "Раковата" кухина обикновено има дебели стени с неравни, изпъкнали вътрешни контури. Проверката на диагнозата в такива случаи позволява трансторакална пункционна биопсия.

Туберкулозната кухина и белодробният абсцес рентгенографски имат много Общи черти. Често клинично възникналият остър туберкулозен процес много прилича на картина на абсцес или гангрена на белия дроб. В този случай диференциалната диагноза се основава на анамнеза, динамично рентгеново изследване, при което в случай на специфична лезия се откриват признаци на разпространение на 2-3-та седмица. Диагнозата туберкулоза става безспорна, когато Mycobacterium tuberculosis се открие в храчки или бронхиални промивки. Възможни са комбинирани лезии на туберкулоза и неспецифично нагнояване.

Гнойните кисти на белия дроб (по-често вродени) се проявяват с типични клинични и рентгенологични симптоми на остър белодробен абсцес. Характерен рентгенологичен признак на гнойна киста е откриването на тънкостенна, ясно дефинирана кухина с леко изразена перифокална инфилтрация на белодробната тъкан след пробив на съдържанието на кистата в бронха. Окончателната диагноза обаче не винаги е възможна дори след квалифицирано хистологично изследване.

Ехинококова киста в стадия на първично нагнояване е практически неразличима от абсцес. Едва след пробив на кистата в бронха с храчка, елементите на хитиновата мембрана могат да се отклонят. За изясняване на диагнозата е много важна историята на заболяването.

Острият белодробен абсцес трябва да се диференцира от интерлобарния ограничен плеврален емпием, особено в случаите на неговия пробив в бронхите. Основният метод за диференциална диагноза е задълбочено рентгеново изследване.

Всички пациенти с остри абсцеси и гангрена на белия дроб трябва да бъдат лекувани в специализирани отделения за гръдна хирургия. Основата на лечението са мерки, които допринасят за пълното и, ако е възможно, трайно дрениране на гнойни кухини в белите дробове. След спонтанно отваряне на абсцес в лумена на бронха, най-простият и най- ефективен методдренажът е постурален дренаж. Отокът на бронхиалната лигавица може да бъде намален чрез локално приложениебронходилататори (ефедрин, новодрин, нафтизин) и антибиотици (морфоциклин, мономицин, ристомицин и др.) под формата на аерозоли.

Много ефективен, допринасящ за възстановяването на бронхиалната проходимост, е въвеждането на лекарства с помощта на тънък гумен катетър, прекаран в трахеята през долния назален проход. Антисептичният разтвор, попадайки в трахеобронхиалното дърво, предизвиква мощен кашличен рефлекс и помага за изпразване на абсцеса. Препоръчително е да се въведат бронходилататори и ензими в трахеята.

Всички пациенти с остри абсцеси и гангрена на белите дробове са показани бронхоскопска санация на трахеобронхиалното дърво.

Ако с помощта на горните методи не е възможно да се възстанови бронхиалната проходимост и да се изпразни абсцесът естествено през бронхите, медицинска тактикасе променя. В такива случаи е необходимо да се стремите да изпразните абсцеса през гръдната стена. За да направите това, при локална анестезия се извършват или многократни пробиви на абсцесната кухина с дебела игла, или постоянен дренаж с катетър, преминал през троакар (торакоцентеза). Дренажът, монтиран в абсцесната кухина, се зашива към кожата, свързва се с вакуумно устройство и абсцесът периодично се промива с антисептични разтвори и антибиотици. При по-голямата част от пациентите с остри белодробни абсцеси тези методи могат да постигнат пълно изпразване на абсцеса. Ако това все още не помогне, има нужда от хирургично лечение.

от оперативни методинай-простият е пневмотомията, която е показана, когато други методи за изпразване на абсцеса от гнойно-некротично съдържание са неуспешни. Пневмотомията може да се извърши както под анестезия, така и при локална анестезия. Абсцесът в белия дроб се отваря и дренира след торакотомия и субпериостална резекция на фрагменти от едно или две ребра. Плевралната кухина в областта на абсцеса, като правило, е заличена, което улеснява отварянето на нейната капсула.

Рядко се прибягва до резекция на белия дроб или на част от него при остри белодробни абсцеси. Тази операция е основното лечение на прогресираща белодробна гангрена и се извършва след курс на интензивна предоперативна терапия, насочена към борба с интоксикацията, газообмена и сърдечните нарушения, коригиране на волемичните промени, протеиновия дефицит и поддържането на енергийния баланс. Използвайте интравенозно приложение на кристалоиди (1% разтвор на калциев хлорид, 5-10% разтвори на глюкоза) и разтвори за детоксикация (хемодез, полидез). Необходимо е да се въведат големи дози антибиотици и сулфонамиди, антихистамини, трансфузия на протеинови хидролизати, както и плазма и кръв. В случай на особено тежко протичане на процеса е препоръчително да се използва методът на непрекъснато приложение на лекарства чрез сърдечен катетър, инсталиран под рентгенов контрол в белодробната артерия или нейния клон, съответно, към лезията.

Радикалните операции при остро нагнояване на белите дробове (лобектомия, билобектомия, пневмонектомия) се класифицират като сложни и опасни. Те са изпълнени с появата на различни усложнения (емпиема, бронхиална фистула, перикардит и др.).

Резултати от лечението.

Най-честият изход от консервативното лечение на острите белодробни абсцеси е образуването на така наречената суха остатъчна кухина на мястото на абсцеса (около 70-75%), което е придружено от клинично възстановяване. При повечето пациенти в бъдеще е асимптоматичен и само 5-10% могат да развият рецидив на нагнояване или хемоптиза, което изисква хирургично лечение. Пациентите със суха остатъчна кухина трябва да бъдат под диспансерно наблюдение.

Пълно възстановяване, характеризиращо се с белези на кухината, се наблюдава при 20-25% от пациентите. Бързото елиминиране на кухината е възможно при малки (по-малко от 6 cm) първоначални размери на некроза и разрушаване на белодробната тъкан.

Смъртността при пациенти с остри белодробни абсцеси е 5-10%. Подобряване на организацията хирургични грижиуспя значително да намали смъртността сред пациентите с белодробна гангрена, но тя все още остава много висока и възлиза на 30-40%.

Профилактиката на остро белодробно нагнояване е свързана с обширни мерки за борба с грип, остри респираторни заболявания, алкохолизъм, подобряване на условията на труд и живот, лична хигиена, ранна хоспитализация на пациенти с пневмония и интензивно антибиотично лечение.

2. Хроничен белодробен абсцес

Хроничните белодробни абсцеси са неблагоприятен изход от острото белодробно нагнояване. Протичането на заболяването в тези случаи е забавено, периодите на ремисия се редуват с обостряния и заболяването става хронично.

Много е трудно, а понякога и невъзможно, да се прецени времето на трансформацията на острия абсцес в хроничен, но е общоприето, че остър абсцес, който не е излекуван в рамките на 2 месеца, трябва да се класифицира като група хронични белодробни нагноявания.

Ако при остър белодробен абсцес основният морфологичен признаке разпадна кухина с гной, чиито стени се състоят от самата белодробна тъкан, след това при хроничен абсцес те се образуват от гранулационна тъкан, трансформираща се в съединителнотъканна (пиогенна) капсула, която обикновено завършва до края на 6-ия 8-ма седмица от началото на заболяването, получената пиогенна капсула, удебеляване поради нарастване съединителната тъкан, става твърда. Белодробната тъкан около кухината на разрушаване също е уплътнена. Продължаващият гноен процес в абсцесната кухина и околният паренхим взаимно се поддържат. В обиколката на абсцеса могат да се появят вторични абсцеси, което води до разпространение на гнойния процес в незасегнати преди това области на белия дроб. Изпразването на гнойната кухина в бронхиалното дърво допринася за генерализирането на процеса по бронхите с образуването на фокална ателектаза и вторична бронхиектазия.

В белия дроб възниква типичен хроничен гноен процес, чиито основни компоненти са лошо дрениран хроничен абсцес, периферно разположени вторични бронхиектазии и различни патологични променибелодробна тъкан под формата на тежка склероза, бронхиална деформация, бронхит и др. При тази форма на увреждане целият деструктивен комплекс е ограничен до част от белодробната тъкан, в центъра на която е основният фокус - първичният хроничен белодробен абсцес .

Образува се един вид порочен кръг: нарастващите процеси на пневмосклероза водят до нарушение на трофизма на белодробната тъкан, което влошава хода на заболяването и допринася за продължаващия възпалителен процес, който от своя страна е причина за развитието и разпространение разрушителни промени. В сложната клинична картина на хроничния гноен процес, възникнал по този начин в белия дроб, е необходимо да се отдели централната връзка - хроничен белодробен абсцес.

Причините, допринасящи за прехода на остър абсцес в хроничен, са: 1) недостатъчно изтичане на гной от абсцесната кухина поради нарушена проходимост на дрениращите бронхи; 2) наличието на секвестри в кухината на абсцеса, покриващи устията на дрениращите бронхи и постоянно поддържащи нагнояване в самата кухина и възпаление около нея; 3) високо кръвно наляганев кухината на абсцеса; 4) образуването на плеврални сраствания в областта на белодробните сегменти, засегнати от абсцес, предотвратявайки ранното заличаване на кухината; 5) епителизация на кухината от устията на дрениращите бронхи, предотвратявайки нейното образуване на белези.

Възможността за развитие на хроничен абсцес се увеличава при множество остри абсцеси, когато влиянието на горните неблагоприятни фактори става по-вероятно. Вероятността от хронично нагнояване също се увеличава в сухата остатъчна кухина, което е често срещан резултат от остър абсцес, особено когато размерът му е голям (повече от 6 cm).

Клиника.Заболяването обикновено протича с редуване на обостряния и ремисии, придружени от обща слабост, лош апетит, безсъние, болка в съответната половина на гръдния кош. Диспнея често се отбелязва в покой, влошена от физическо натоварване. Най-постоянният симптом е кашлица с гнойни храчки, от няколко храчки до 500-600 ml или повече на ден. По време на екзацербации количеството на храчките се увеличава, често е зловонно и примесено с кръв.

При преглед често можете да забележите бледност на кожата, лош дъх при дишане, пастозност на лицето. В напреднали случаи, когато се развие пневмосклероза и ателектаза, могат да се появят промени във формата на гръдния кош: ретракция от „болната“ страна, ретракция на междуребрените пространства и известна конвергенция на ребрата, както и изоставане от „болната“ половина на гръдния кош, което е особено забележимо при сравняване на подвижността й със здрава.

„Барабанните пръсти“ са едни от най-много постоянни знацихроничен гноен процес в белите дробове и се наблюдава при 85--95% от пациентите. Трябва обаче да се има предвид, че този симптом се среща и при други заболявания, придружени от тежка тъканна хипоксия (митрална болест на сърцето, бронхиална астма и др.). Заедно с удебеляване нокътни фалангипривлича внимание и деформация

нокътни плочи като "очила за часовници". След 6-12 месеца след радикална интервенция промените в пръстите регресират и нормалният им вид може да показва добри дългосрочни резултати.

Хроничната гнойна интоксикация, наблюдавана при дългосрочни белодробни абсцеси, често води до увреждане на ставите и дългите кости с развитието на склероза на костната тъкан. Патогенезата на тези заболявания все още не е ясна.

Симптомите, открити по време на физикален преглед на гръдния кош, са много разнообразни, определят се от локализацията на лезиите, фазата на хода на заболяването, тежестта на анатомичните промени в белодробната тъкан, наличието или отсъствието на съпътстващи промени в плевралната кухина. При дълбоко местоположение на абсцеса, съкращаването на перкуторния звук може да липсва или може да бъде изразено с усложнението на плевралния емпием. Във фазата на обостряне и образуване на абсцес се появяват влажни хрипове, бронхиално дишане. При повърхностно местоположение на абсцеса често се чува амфорично дишане. Придружаващият плеврит понякога се проявява с шум от плеврално триене. След пробив на абсцеса в бронхите се определят симптоми, характерни за наличието на кухина в белия дроб.

Хронична гнойна интоксикация е характерен симптомтова заболяване и се проявява с неспецифични, характерни и други признаци на нагнояване на белите дробове. Морфологичният състав на кръвта се променя бързо (висока левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула вляво, анемия). По време на периоди на ремисия тези промени са по-слабо изразени.

При хронични белодробни абсцеси винаги се развиват хипопротеинемия и диспротеинемия. Анализът на наблюденията, проведени в клиниката, разкрива статистически значима връзка между съдържанието на плазмени протеини и тежестта на процеса на нагнояване в белодробната тъкан. По време на периоди на обостряне тези промени са по-изразени. При хронични абсцеси, протичащи с тежки чести екзацербации, диспротеинемията продължава през периодите на ремисия.

Често възникващи при хронични абсцеси, нарушенията на бъбречната функция се характеризират с албуминурия, цилиндрурия и промени в теста на Зимницки. Тежки, продължителни форми на хронични белодробни абсцеси, придружени от амилоидоза вътрешни органи, причиняват повече дълбоки променибъбречна функция, изразена в нарушение на минутната диуреза, гломерулна филтрацияи т.н.

Протичане на заболяването и усложнения.При повечето пациенти с хронични абсцеси заболяването се развива след затихване на острия гноен процес, който най-често води до суха остатъчна кухина. Няколко месеца по-късно, може би много по-късно, след такова възстановяване се появява слабост, периодично се появява субфебрилна температура, суха и след това мокра кашлица.

Рентгеново през този период може да се отбележи появата и увеличаването на перифокалната възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан. Внезапно повишаване на телесната температура лоша миризмаот устата по време на дишане и вонящи храчки, откриването на рентгенови снимки на хоризонтално ниво на течност или масивно хомогенно засенчване позволява диагностицирането на хроничен белодробен абсцес. След хоспитализация и терапия състоянието може да се подобри значително и да настъпи ремисия, но впоследствие обикновено настъпва обостряне на нагнояването.

Понякога острият белодробен абсцес става хроничен неусетно, без ясно клинично подобрение на състоянието на пациента, въпреки провежданото лечение. В същото време продължава да се поддържа висока телесна температура и отделяне на гнойни храчки. Кухината на деструкцията и перифокалната възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан са трайно запазени. Причината за този ход на заболяването най-често се крие в затрудненото изтичане на гной по естествен път през дрениращите бронхи поради плътната консистенция на гной, малки секвестри и детрит. Признаци на хроничен абсцес при такива пациенти се появяват още в края на втория - началото на третия месец от началото на заболяването.

Усложненията на хроничния абсцес (вторична бронхиектазия, белодробен кръвоизлив, септикопиемия, амилоидна дегенерация на паренхимните органи) обикновено се наблюдават по време на обостряне на заболяването и по време на продължително протичане.

Диагностика и диференциална диагноза.Диагнозата хроничен абсцес не е трудна и се поставя въз основа на клинични, лабораторни и рентгенологични данни. Показване на бронхоскопия и бронхография. При бронхоскопия винаги е възможно визуално да се оцени състоянието на лигавицата на трахеята и бронхите, да се изключи или потвърди наличието на белодробен тумор чрез вземане на материал за хистологично изследване. Бронхоскопията е и медицинска процедура, което позволява ефективно саниране на трахеобронхиалното дърво.

С помощта на бронхографията се определя топичната диагноза на лезията, както и състоянието на бронхиалното дърво от "болната" и "здравата" страна. Пациентите, които кашлят големи количества храчки, се нуждаят от упорит и задълбочен дебридман на трахеята и бронхите преди бронхография.

Диференциалната диагноза на хроничните белодробни абсцеси трябва да се извършва предимно с бронхиектазии.

Последните често се развиват вторично, като често усложнениедългосрочни и неблагоприятно протичащи хронични абсцеси. В напреднал стадий на заболяването понякога е много трудно да се направи ясно разграничение между хронични белодробни абсцеси и бронхиектазии.

Бронхиектазията, за разлика от хроничните абсцеси, се среща предимно в млада възраст и е еднакво честа при мъжете и жените. Внимателно събраната история винаги ви позволява да разберете обстоятелствата, характерни за развитието на бронхиектазии: честа пневмония в детство, бронхит, който продължава между екзацербациите. Периодите на обостряне при пациенти с хронични абсцеси рядко са придружени от отделяне на много големи количества храчки, което е много типично за пациенти с бронхиектазии, при всяко обостряне на които храчките излизат в по-голямо количество („пълна уста“), особено при сутрин след сън. В храчките на пациенти с бронхиектазии еластичните влакна се откриват много рядко, докато при хроничните абсцеси те се откриват почти винаги. Продължителността на заболяването при пациенти с хроничен абсцес често е малка, но тежестта на състоянието и интоксикацията по време на следващото обостряне са много по-изразени, докато пациентите с бронхиектазии, дори включващи големи участъци от белия дроб или целия бял дроб, често се чувстват доста задоволително. Белодробните абсцеси най-често се локализират в задните сегменти на горните и долните лобове, особено вдясно. Често при засягане на горния лоб във възпалителния процес се включва и съседният долен лоб и обратно. Често при хронични абсцеси се отбелязват комбинирани лезии на лобовете и сегментите. При бронхиектазии по-често се засягат долните лобове на белите дробове, средният лоб и лингвалните сегменти. Лезията почти винаги е ограничена до анатомично дефинирана част белодробен сегмент, лобове и рядко се простира до съседни лобове на белия дроб. Рентгеновите изследвания помагат за разрешаване на съмнения. Дори много дълъг курс на хроничен абсцес не води до широко разпространени лезии на бронхите, а на бронхограмите се определят големи кухини с неправилна форма. При бронхиектазии ясно се виждат цилиндрични, сакуларни и смесени разширения на бронхите. Разширените бронхи, даващи рентгенова снимка на кухините, често имат гладки контури.

Хроничните белодробни абсцеси също трябва да се разграничават от хроничните неспецифични пневмонии, протичащи с чести екзацербации и образуване на абсцеси. Историята също е важна тук. Диференциалната диагноза на хронични белодробни абсцеси с рак на белия дроб, туберкулоза и гнойни белодробни кисти се извършва според признаците, споменати в предишния раздел.

Лечение.Наличието на хроничен гноен процес в белите дробове е изпълнено с реална опасност от по-нататъшно прогресиране на заболяването с включването на все повече и повече нови области на белодробната тъкан в патологичния процес, както и възможността за тежки и живото- застрашаващи усложнения (кървене, септикопиемия и др.), развитие на необратими промени в сърдечно-съдовата, дихателната системи и вътрешните органи, при които неблагоприятният изход е предрешен, независимо от метода на лечение. Поради това е общоприето, че пълно и трайно излекуване може да се постигне само чрез отстраняване на засегнатата част или целия бял дроб.

Първоначално пациентите с хронични белодробни абсцеси по правило се нуждаят от интензивно консервативно лечение, което е и подготовка за радикална операция. Основните цели на такова лечение са следните: 1) намаляване на гнойната интоксикация и елиминиране на обострянето на възпалителния процес в белите дробове; 2) корекция на нарушените от патологичния процес функции на дихателната и кръвоносната системи, премахване на протеинови, волемични, електролитни нарушения и анемия; 3) повишаване на общата имунологична устойчивост на организма.

В този случай основното внимание трябва да се обърне на комплексната санация на трахеобронхиалното дърво чрез най-пълното и, ако е възможно, постоянно изтичане на гной от кухините на разрушаването. Бронхологичната санация трябва да се извърши до елиминиране на обострянето на гнойния процес в белия дроб и трахеобронхиалното дърво. Използват се постурален дренаж, инхалация на антисептици, антибиотици и ензими, бронхоскопска санация, интратрахеално приложение на лекарства. Според механизма на тяхното действие те се разделят на няколко групи: механично почистващи (физиологичен разтвор, дестилирана вода, слаби разтвори на новокаин), антисептични вещества (фурацилин, риванол, фурагин, со-лафур и др.), Химиотерапевтични вещества ( сулфаниламидни лекарства и антибиотици); вещества, които намаляват повърхностното напрежение на слуз (адегон, тахоликвин); противовъзпалителни вещества и протеолитични ензими (антипирин, трипсин, химотрипсин, химопсин, ацетилцистеин и др.).

За облекчаване на гнойна интоксикация и елиминиране на обострянето при пациенти с хронични абсцеси могат да се използват методи за оперативно дрениране на белодробни абсцеси, особено ако последните са единични и повърхностно разположени (дренаж с помощта на торакоцентеза, пневмотомия).

По време на предоперативната подготовка е необходимо да се влеят антисептични разтвори, 1% разтвор на калциев хлорид, протеинови препарати, 5-10% разтвори на глюкоза, електролити, плазма и кръв за елиминиране на интоксикация и електролитни, киселинно-алкални, протеинови, енергийни нарушения, анемия. Хипербарната кислородна терапия се използва широко за борба с хипоксията.

Подготовката на пациентите за белодробна резекция се извършва средно в рамките на 2-3 седмици, когато в повечето случаи е възможно да се постигне значително подобрение на общото състояние и по този начин значително да се намали рискът от операция.

Най-често те прибягват до отстраняване на лоб на белия дроб, но поради разпространението на гнойния процес често е необходима пневмонектомия. Поради изразения адхезивен процес в плевралната кухина, тази операция е технически по-трудна, отколкото при пациенти с остро нагнояване на белите дробове.

Усложненияслед белодробни резекции за хронични абсцеси (белодробна сърдечна недостатъчност, емпием на плеврата и бронхиални фистули, кървене) често се наблюдават и са основната причина за смърт, чиято честота е 10--15%. Пациентите, които са претърпели белодробна резекция, се нуждаят от рехабилитационни мерки.

Предотвратяванехроничните абсцеси трябва да бъдат своевременно лечение на остри белодробни абсцеси в условия специализирани болницикакто и квалифицирани диспансерно наблюдениеза изписаните със сухи остатъчни кухини в белите дробове.

Процедурата за изследване на военнослужещи, страдащи от хроничен белодробен абсцес, е същата като при остри абсцеси и гангрена на белите дробове.

3. бронхиектазии

Бронхиектазиите са необратими морфологични промени (разрастване, деформация) и функционална непълноценност на бронхите, водещи до хронично гнойно белодробно заболяване.

Сред другите белодробни заболявания, бронхиектазията представлява 10-30%, а с флуорография това заболяване се открива при приблизително 1-2 от 1000 прегледани. При повече от половината от пациентите се диагностицира преди 5-годишна възраст и при една трета от всички пациенти през първата година от живота. На възраст над 10 години бронхиектазията при момчета и момичета се среща еднакво често. В зряла възраст мъжете боледуват 1,3--1,9 пъти по-често от жените. Сред възрастното население (според секционни данни) честотата на бронхиектазията е от 2 до 4%.

Етиология.Най-известни са две теории за развитието на бронхиектазии. Според един от тях те се разглеждат като заболяване с вроден, а според друг - придобит характер. Доказателствата за вроден произход на това заболяване се основават на по-честото увреждане на пациентите в ранна детска възраст, липсата на плеврални сраствания в повечето от тях, изолирани нарушения на структурата на стените на бронхите, чести леви и долни лобна локализация, където условията за ембрионално развитие на белите дробове имат значими характеристики, както и идентифицирането на тази патология при близнаци, наличието на фамилни бронхиектазии и честата им комбинация с други рожденни дефектиразвитие (обратно подреждане на вътрешните органи, сърдечни дефекти, жлезиста недостатъчност вътрешна секреция, кистозна фиброза, хипоплазия на матката, ентероптоза, ферментопатия и др.).

Повечето автори обаче се придържат към теорията за придобития произход на тази патология, като се има предвид основната етиологичен факторгенетично обусловена непълноценност на бронхиалното дърво (недоразвитие на елементите на бронхиалната стена - гладкомускулни структури, еластична и хрущялна тъкан, недостатъчност на защитните механизми и др.), Което в комбинация с нарушение на бронхиалната проходимост и външния вид инфекциозно възпалениеводи до трайна деформация на бронхите. Тази позиция се потвърждава от клинични наблюдения, тъй като образуването на бронхиектазии до голяма степен се улеснява от грип, остри респираторни заболявания, морбили, магарешка кашлица, бронхит, пневмония, белодробни абсцеси, първичен туберкулозен комплекс, белодробна туберкулоза, ненавременно отстраняване на аспирирани чужди тела от трахеобронхиално дърво, синузит, тонзилит, аденоиди и др.

Патогенеза.Най-често бронхиектазията се развива на фона на обструктивна ателектаза, свързана с нарушено отделяне на храчки и задържането им в бронхите. Това е улеснено дистрофични променибронхиални стени, нарушение на тяхната инервация, загуба контрактилна функцияпод влияние на възпалителни процеси, както в стената на бронха, така и в перибронхиалните тъкани. При възпаление и склеротични промени стените на бронхите губят тонуса си, бронхиалното дърво губи очистителната си функция, което води до препълване на бронхите и тяхното разширяване отвътре с натрупани заразени храчки. Възникналата ателектаза на част от белия дроб е мощен тласък за образуване на бронхиектазии. Тъй като нарушенията на вентилацията и перфузията се увеличават поради развитието на пневмосклероза и пневмофиброза в тази зона, както и емфизем на незасегнатите области на белите дробове, белодробната сърдечна недостатъчност постепенно прогресира при пациентите.

Патологична анатомия. ATКато цяло левият бял дроб се засяга 2-3 пъти по-често от десния. В детската възраст преобладават левостранните бронхиектазии. Започвайки от 20-годишна възраст, честотата на увреждане на десния и левия бял дроб се изравнява. и след 30 години преобладават десностранните процеси. Преобладаването на дясната локализация на бронхиектазията при пациенти на възраст над 30 години се дължи на по-честите лезии на бронхите на горния и средния дял на десния бял дроб. Двустранните лезии се срещат еднакво често във всички възрасти. Характерна е предимно долната локализация на процеса: долният лоб отляво е засегнат при около девет, отдясно - при шест от десет пациенти, страдащи от бронхиектазии. Бронхиектазията на долния лоб често се комбинира с увреждане на средния лоб отдясно и лингвалните сегменти отляво. Генерализирани форми на заболяването тотално поражениедвата бели дроба се срещат при приблизително 6% от пациентите.

Частта от белия дроб, участваща в процеса, намалява обема си, става пълнокръвна, леко ефирна и плътна. Бронхите са разширени и деформирани, в лумена им се открива изобилие от слуз и гной. Лигавицата е разязвена, гранулациите и полипозните израстъци изпъкват в лумена на бронхите; мускулните и еластични тъкани на бронхиалните стени на места напълно липсват. На фона на склеротични промени в стената на бронхите и перибронхиалните тъкани има изразена инфилтрация на левкоцити, лимфоцити, моноцити и плазмоцити. Богато е представена мрежата от белодробно-бронхиални съдови анастомози.

Класификация на бронхиектазията:

По произход: първични (вродени) и вторични (придобити).

По вид бронхиална експанзия: цилиндрична, сакуларна, кистозна и смесена.

По разпространение: ограничено и широко разпространено, едностранно и двустранно (с посочване на точната локализация по сегменти).

Според тежестта на клиничните прояви: с неизразени симптоми, лека форма, умерена, тежка и тежка усложнена форма.

Според клиничното протичане: фаза на ремисия и фаза на обостряне.

Клиника. Характеризират се бронхиектазии дълго бяганеи периодични (предимно през пролетните и есенните обостряния. При повечето пациенти изходната точка за изява на заболяването е пневмония или бронхит. При бронхиектазии след остра пневмонияили бронхит дълго времепродължава влажна кашлица с мукопурулентна храчка, особено изразена сутрин, вечер субфебрилно състояние, анорексия, бледност на кожата, астения и обща слабост постепенно се увеличават. Периодично заболяването се влошава. След такива екзацербации кашлицата с храчки, задухът и неразположението продължават дълго време. При някои пациенти след остра пневмония кашлицата се развива незабележимо, количеството на храчките се увеличава постепенно и няма изразени обостряния през първите години на заболяването. Дълго време това състояние може погрешно да се разглежда като хроничен бронхит, което често прави истинската диагноза на заболяването късно.

Приблизително при един от шест пациенти началото на заболяването се характеризира с факта, че на фона на относително благополучие внезапно се появява кашлица с гнойни или мукопурулентни храчки, които имат неприятна миризма и след кратко време от В началото на заболяването рентгенографски се откриват значителни промени в белите дробове. Често появата на типична клинична картина на бронхиектазията се предшества от грип, остри респираторни инфекции, морбили, магарешка кашлица и др.

Ненавременната диагноза и нерационалното лечение на бронхиектазията при деца може да бъде причина за изоставането в тяхното умствено и физическо развитие.

Усложнения. Бронхиектазията може да бъде усложнена от появата на белодробно кървене, абсцеси и гангрена на белия дроб, образуване на извънбелодробни абсцеси и сепсис, развитие на тежка белодробна сърдечна недостатъчност на фона на пневмофиброза и емфизем и белодробно сърце, понякога - рак на белия дроби амилоидоза на вътрешните органи. Често протичането на това заболяване се влошава от бронхиална астма и белодробна туберкулоза.

Диагностика. Основните оплаквания при бронхиектазията са кашлица с храчки, хемоптиза, дискомфорт и болка в гърдите от засегнатата страна, задух, треска, изпотяване, намалена работоспособност, загуба на тегло и обща слабост.

Най-характерният и ранен симптом на това заболяване е кашлица с храчки, която се отбелязва във всички случаи. Обикновено кашлицата се усилва сутрин или веднага след започване на физическата работа и е придружена от отделяне на болно количество храчки. По време на периода на обостряне на заболяването храчките са гнойни или мукопурулентни, зловонни. Количеството му може да достигне 0,5 литра или повече на ден.

По време на ремисия храчките придобиват мукозен или мукопурулен характер, лесно се отделят, количеството им е значително намалено. Характерно е, че един момент в големи количества („пълна уста”) храчките излизат при определено, т.е. дренажната позиция на тялото на пациента, която зависи от локализацията на лезиите и със сигурност трябва да се използва за подобряване на дренажната функция на бронхите.

Хемоптиза се наблюдава при приблизително 30% от пациентите, белодробно кървене, т.е. едновременното освобождаване на повече от 50 ml коагулирана кръв, при 10%.

Дискомфорт или тъп, влошен по време на обостряне на възпалителния процес: болките в гърдите са свързани главно с лезии на бронхиалната лигавица и реактивен плеврит. Болков синдромнаблюдавани при почти всеки втори пациент. Задухът се среща при 40% от пациентите и се засилва с напредване на заболяването.

При обостряне на процеса и забавяне на евакуацията на храчките от бронхиалното дърво, температурата вечер може да се повиши до 39--40 ° C. Във фазата на ремисия се запазва само вечерно субфебрилно състояние, но в някои дни телесната температура може да се повиши до 38 ° C или повече.

Физикално изследване на пациенти в ранни стадиибронхиектазията, като правило, дава малко находки. В напреднал стадий на заболяването се появяват бледност на кожата, цианоза на устните и нокътните легла, деформация на пръстите и стъпалата под формата на „барабанни палки“ и промени в ноктите под формата на „часовникови стъкла“. Асиметрията на гръдния кош е възможна поради намаляване на обема на засегнатата страна, задълбочаване на супраклавикуларната ямка, стесняване на междуребрените пространства, ограничаване на подвижността на долния белодробен ръб от страната на лезията. Над зоната на обширни и съседни на гръдната стена патологично променени области на белите дробове може да се определи тъпотата на перкуторния звук, отслабеното или трудно дишане с различен брой полиморфни (сухи и мокри) хрипове. През периода на ремисия персистират звучни различни по големина влажни хрипове.

Лабораторните данни за това заболяване не са много специфични: във фазата на обостряне се появяват анемия, висока левкоцитоза. периферна кръвс прободна промяна, повишаване на ESR, хипоалбуминемия, фибриногенемия, инхибиране на фибринолитичната активност на кръвта, повишаване на агрегационните свойства на еритроцитите и тромбоцитите. През този период е препоръчително да се определи естеството на микрофлората на храчките и нейната чувствителност към антибиотици. Голяма диференциално-диагностична стойност има повторното изследване на храчки за туберкулозни бацили по метода на флотация. При разпознаването, определянето на локализацията, разпространението и вида на бронхиектазията водеща роля принадлежи на рентгеновите методи на изследване. При флуороскопия, радиография и томография, които трябва да се извършват във фронтална и странична проекция, се наблюдава намаляване на обема и удебеляване на сянката на засегнатите части на белия дроб, клетъчност и ретикулация на белодробния модел, сегментна и лобарна ателектаза, наличието на плеврални закрепвания, хиперплазия и уплътняване на лимфните възли на корена на белия дроб, повишена въздушност на неговите незасегнати части поради викариозен емфизем, изместване на медиастиналната сянка към засегнатата страна с излагане на противоположния ръб на гръбначния стълб, високо стоене и ограничена подвижност на купола на диафрагмата от засегнатата страна.

Основен Рентгенов методпотвърждаването на наличието и изясняването на локализацията на бронхиектазията е бронхография със задължително и пълно контрастиране на бронхите на двата бели дроба, което може да се направи както едновременно, така и последователно. За добро запълване на бронхите с рентгеноконтрастно вещество, както и за елиминиране на неблагоприятните ефекти от това изследване, е необходимо да се извърши предварителна и последваща цялостна санация на трахеобронхиалното дърво с максималното му освобождаване от съдържанието. Бронхографията в засегнатата част на белия дроб показва един или друг тип бронхиално разширение от 4-6-ти ред (фиг. 10 и II), тяхната конвергенция и непълно запълване на периферните участъци.

Подобни документи

Класификация на гангрена на белия дроб според механизма на развитие. Методи за лечение и профилактика на гнойни белодробни заболявания. Разпространение на острия белодробен абсцес. Патогени, пътища на заразяване. Хардуер и инструментални методидиагностика.

лекция, добавена на 18.11.2014 г


Мястото на острия бронхит, острите възпалителни (пневмония), деструктивните (абсцес, гангрена) белодробни заболявания сред респираторните заболявания. Етиология и патогенеза, причинители на белодробни заболявания, механизъм на тяхното развитие, белодробни и извънбелодробни усложнения.

презентация, добавена на 19.07.2016 г


Проучване на понятието "гнойни белодробни заболявания", което обединява гнойно-възпалителни процеси в белите дробове, различни по своята етиология, патогенеза и клинични прояви, като белодробен абсцес, белодробна гангрена и бронхиектазии.

резюме, добавено на 09/02/2010


Абсцес и гангрена на белия дроб като тежки патологични състояния, характеризиращи се с възпалителна инфилтрация и гноен разпад на белодробната тъкан в резултат на излагане на инфекциозни патогени. Бактериална етиология на деструктивния пневмонит.

резюме, добавено на 26.08.2009 г


Морфологични промени при остри инфекциозни деструкции на белите дробове. Клинична картина на абсцеси и гангрена на белия дроб. Типични клинични признаци на остра белодробна супурация. Диагностика на инфекциозни деструкции, използване на компютърна томография.

резюме, добавено на 28.03.2010 г


Гнойно-некротичен възпаление на белия дробс бактериална и автолитична протеолизна некроза. Некроза на белия дроб с последваща протеолиза по периферията му с образуване на кухина с демаркация от жизнеспособна белодробна тъкан със секвестрация на зоната на некроза.

презентация, добавена на 18.12.2013 г


Развитието на хронични неспецифични белодробни заболявания на фона на туберкулозния процес. Анализ на характеристиките на протичането на хроничен бронхит, пневмония, бронхиална астма, белодробен абсцес. Морфологични прояви на посттуберкулозен синдром в белите дробове.

презентация, добавена на 02.02.2015 г


Запознаване с проявите на фиброзен плеврит, нагнояване на белите дробове, гангрена като видове усложнения лобарна пневмония. Методи на обучение ранна диагностикаи определяне на локализацията на възпалителния процес с помощта на рентгеново изследване.

резюме, добавено на 26.04.2010 г


Проучване на причините, механизмите на развитие, клиничните прояви, диагностиката, профилактиката и лечението на рака на белия дроб. Характеристики на организацията на работата на клиниката по пулмология. Анализ на нови методи в процеса сестрински грижиза пациенти с рак.

курсова работа, добавена на 16.09.2011 г


Анализ на трудностите на клиничната, инструменталната и лабораторната диагностика остър панкреатит. Изследване на патогенезата на заболяването, моделите на развитие на процеса. хемодинамични нарушения. Методи за консервативно и хирургично лечение на пациенти.

белодробен абсцеснаречено заболяване, характеризиращо се с образуването на кухина с гной в белодробната тъкан, ограничена от непокътнати участъци от пиогенна капсула, която се образува по време на развитието на възпаление. Гангрена на белия дробхарактеризиращ се с некроза на голям масив от белодробни 쇴kan. При липса на разграничаване на деструктивния процес от незасегнатите части на белия дроб чрез възпалително-гранулиращ вал и прогресия на некрозата с разпространението му в целия бял дроб, заболяването се обозначава като широко разпространена гангрена. Ако процесът е ограничен от възпалително-гранулиращ вал, тогава това ограничена гангрена (гангренозен абсцес). Абсцесът и гангрената на белия дроб са най-честите остри гнойни белодробни заболявания. Те принадлежат към групата на неспецифичните деструкции на белия дроб и се характеризират с некроза на белодробния паренхим с неговото разпадане, стопяване на мъртва белодробна тъкан с образуване на кухини в тази зона.

Класификацияинфекциозно разрушаване на белия дроб

· според характера на патологичния процес:

1. Остър гноен абсцес;

2. Остър гангренозен абсцес;

3. Разпространена гангрена на белия дроб;

4. Хроничен абсцес.

· според тежестта на клиничното протичане:

лек, умерен, тежък.

· от естеството на потока:

1. Не е сложно;

2. Усложнени (плеврален емпием, белодробен кръвоизлив, сепсис, пневмония на противоположния бял дроб и др.).

В допълнение, белодробните абсцеси могат да бъдат единични или множествени, едностранни или двустранни.

Етиология и патогенеза.

В патогенезата на острото нагнояване на белите дробове водеща роля играят 3 фактора:

1. Нарушение на бронхиалната проходимост;

2. Остър инфекциозен процес в белодробния паренхим;

3. Нарушаване на кръвоснабдяването на областта на белодробната тъкан, причинявайки нейната некроза.

Процесите в белодробната тъкан са представени схематично, както следва:

Задействащият механизъм е нарушение на бронхиалната проходимост;

Ателектаза на областта на белодробната тъкан, дренирана от запушения бронх (алвеолите и бронхиолите на тази област са пълни с течност);

В условията на безвъздушна белодробна тъкан активността на патогенната микробна флора може да доведе до нарушения на кръвообращението, тъканна некроза и белодробно нагнояване.

Произход на острите гнойни белодробни заболявания:

1. Постпневмонични белодробни абсцеси (формират се за 3-4 седмици);

2. Аспирационни абсцеси на белите дробове (формират се за 1-2 седмици);

3. Травматични;

4. Хематогенно-емболичен;

5. Лимфогенен.

Оплаквания.

Клинично протичане остър абсцесбелия дроб обикновено е ясно разделен на два периода: 1) периодът на образуване на гнойна кухина преди нейния пробив в бронха и 2) периодът след пробива на абсцеса в дрениращия бронх. Първи периодострият гноен абсцес се характеризира с остро начало с температура до 38 градуса и повече, гръдна болка и кашлица - суха или с малко количество храчки. Има явления на изразена обща интоксикация и оплаквания, свързани с нея - обща слабост, неразположение, изпотяване, слабост, загуба на апетит, главоболие.

Втори периодхарактеризиращ се с пробив на абсцеса в лумена на бронха, който е придружен от появата на лош дъх и голямо количество гнойни храчки (200 ml или повече на ден), понижаване на температурата до субфебрилна, намаляване на прояви на обща интоксикация и подобряване на общото състояние на пациента.

С гангрена или гангренозен абсцесбелодробна клинична картина на заболяването се характеризира с по-тежко състояние на пациента. На първо място е изразена интоксикация до развитието септичен шокразвива дихателна недостатъчност. Има оплаквания от силна слабост, липса на апетит, жажда, болезнена кашлица със зловонна храчка от кафяв, сиво-кафяв цвят, която след утаяване се разделя на три слоя: долният е ронлива утайка, средният е течност, горната е мукопурулентна, пенеста. Понякога зловонната миризма по време на дишане е толкова изразена, че оставането на другите до пациента става невъзможно. Ходът на гангрена на белия дроб често се усложнява от хемоптиза, белодробен кръвоизлив, плеврален емпием, пиопневмоторакс, което значително влошава състоянието на пациента.

Изследване на пациента. Данните от физикалния преглед в първия период са оскъдни: на фона на треска, отслабване на дишането в засегнатата област се определят различни сухи и влажни хрипове. Първата менструация обикновено продължава 7-10 дни, като изброените симптоми погрешно се тълкуват като прояви на остра пневмония. Неефективността на терапията в този случай трябва да накара човек да подозира наличието на белодробен абсцес. След пробив на абсцеса в дрениращия бронх се отбелязва понижаване на температурата, множество мокри хрипове с различна големина се чуват над засегнатия бял дроб. За гангрена и гангренозен абсцес на белия дроб са характерни летаргия, адинамия на пациента. Кожата е суха, сивкава на цвят. Устните и ноктите са цианотични. Засегнатата страна на гръдния кош изостава в акта на дишане. Физическите данни зависят от обема на некрозата на белодробната тъкан и тежестта на нейното разпадане - тъпота на перкуторния звук, неговата квадратна сянка над кухината на разрушаване, разположена повърхностно. При аускултация има значително отслабване или липса на дихателни звуци, амфоричен оттенък над кухината, която се оттича през бронхите, различни мокри хрипове.

Диагностика.

Лабораторни изследвания:

1. Пълната кръвна картина разкрива увеличение на броя на левкоцитите с изместване на левкоцитната формула вляво. При белодробна гангрена има рязка левкоцитоза (повече от 30 000), ускорение на ESR над 70 mm / h, промени в кръвната картина на левкоцитите с преобладаване на млади форми, изразена токсична грануларност на неутрофилите и значителна анемия.

2. Биохимично изследване на кръвта. Характеризира се с тежка хипопротеинемия, диспротеинемия, нарушение на водно-електролитния баланс, тежка метаболитна ацидоза.

3. Бактериологично изследване на храчки и гной с определяне на микрофлората и нейната чувствителност към антибиотици, както и изследване на храчки за наличие на туберкулозен бацил, гъбична флора.

Инструментални изследвания:

1. Рентгенови изследвания на гръдния кош (флуороскопия, рентгенография, томография, компютърна томография) в първия клиничен периодсе открива масивна инфилтрация на белодробната тъкан, главно в рамките на 1-2 сегмента или лоб на белия дроб. През втория период рентгеновото изследване разкрива деструктивна кухина с хоризонтално ниво на течност на фона на намаляваща инфилтрация на белодробната тъкан, което потвърждава диагнозата белодробен абсцес. При гангрена на белия дроб в началните фази рентгенографски се определя масивна конфлуентна инфилтрация на белодробната тъкан в лоба или целия бял дроб. С прогресирането на гниенето на фона на инфилтрация на белодробната тъкан се определят множество кухини на разрушаване с различни размери и степен на запълване със съдържание. Томографията на белия дроб разкрива тъканни секвестри с неправилна форма, разположени свободно или париетално в най-големите кухини на деструкция.

2. Бронхоскопията ви позволява да изключите туморния характер на процеса, да вземете материал за бактериологично и цитологично изследване.

Лечение.

Лечението на острия белодробен абсцес е в 3 основни направления:

1. Най-пълен и постоянен дренаж на гноен белодробни огнища;

2. Терапевтичен ефект върху микробната флора на огнищата на нагнояване;

3. Стимулиране на защитните сили на организма.

За адекватен дренаж на гнойни огнища в белия дроб използвайте:

Постурален дренаж (придаване на тялото на пациента в оптимална позиция за свободно изтичане на гной в дрениращия бронх чрез "гравитация");

· Масаж на гърди, вибрационен масаж, дихателна гимнастика;

Инхалации със сода, бронходилататори;

· Отхрачващи вътре;

Бронхоскопска санация на бронхите;

Интратрахеални инфузии на лекарства;

· Катетеризация на сегментния бронх, дрениране на абсцеса, перкутанна пункция на предната стена на трахеята.

Антибактериална терапиятрябва да се извършва, като се вземе предвид естеството на микрофлората и нейната чувствителност към антибиотици. При липса на тези данни се използва комбинация антибактериални средства:

Цефалоспорини 3-то поколение +

Аминогликозиди (амикацин или гентамицин) +

Метронидазол.

Възможна е и монотерапия с имипенем (тиенам) или меронем.

За да стимулирате защитните сили на организма, прилагайте:

Висококалорична, богата на протеини и витамини храна;

Антистафилококов гама-глобулин;

трансфузия на хиперимунна плазма;

Инфузия на албумин, протеин, аминокиселини;

Детоксикационна терапия (вливане на течности, форсирана диуреза);

хирургияостър белодробен абсцес се извършва с неефективността на консервативното лечение и е както следва:

Дрениране на абсцесната кухина с помощта на троакар или дебела игла (за предпочитане двулуменна);

Резекция на белия дроб (най-често - 1 лоб, лобектомия). Показания: масивно белодробно кървене, неуспех на консервативното лечение, абсцес > 6 cm в диаметър, пиопневмоторакс.

Лечението на гангрена на белия дроб е само хирургично. След стабилизиране на състоянието на пациента с консервативна терапияв рамките на 7-10 дни (ако няма белодробно кървене или бърза прогресия на заболяването) се извършва обширна резекция на мъртвата част на белия дроб или на целия бял дроб.