Методи за рехабилитация на бронхите. Бронхоскопия. Допълнителни диагностични и терапевтични манипулации по време на бронхоскопия

Страница 100 от 126

3.3. ТЕРАПЕВТИЧНА ЕНДОСКОПИЯ

Лечебна стойност ендоскопски методидонякъде по-ниска от тяхната роля в диагностиката на органни заболявания гръден кош. Въпреки това, в момента комплексна терапияповечето възпалителни и обструктивни заболявания дихателната системаедва ли може да се счита за пълно без използването на една или друга ендоскопска интервенция. Болни с остро и хронично нагнояване на белите дробове, които са показани хирургично лечение, често се нуждаят от дългосрочна предоперативна подготовка, която се извършва чрез ендоскопска санация на гнойни огнища. С развитието на усложнения в постоперативен периодчесто има индикации за терапевтична ендоскопия. В някои случаи ендоскопско лечениеиграе основна роля и е единственият ефективен начинлечение на пациенти. Най-често за тази цел се използва бронхоскопия, по-рядко - торакоскопия в съвременните й версии.

САНИРАНЕ НА БРОНХА ПРИ ХРОНИЧЕН БРОНХИТ

Значението на терапевтичната бронхоскопия става очевидно, когато се вземе предвид ролята на бронхиалното възпаление в развитието на повечето хронични възпалителни белодробни заболявания. Години на изследванияТ.Е. Есипова (1976), Г.И. Nepomnyashchikh (1978), T. Knowusp (1951), B. Yasin (1963), N. Oz показаха, че по един или друг начин, първично или вторично, бронхиалната система участва в патологичен процесс всички видове бронхопулмонално възпаление. В този случай, на първо място, страда евакуационната, почистваща функция на бронхите и с увеличаване на съдържанието в дихателните пътища се нарушава вентилацията и газообмена. В тази връзка е очевидна необходимостта от мерки, насочени към поддържане и възстановяване на бронхиалната проходимост, както и механизма на самопречистване на бронхите. Естествено тези дейности не могат да се сведат само до бронхоскопия. Препоръчително е да се прибягва до него само в ситуации, в които консервативна терапия, основни принципикоито при заболявания на бронхопулмоналната система са описани от B.E. Вотчалом (1965), Д. М. Злидников (1969), В. И. Стручков и др. (1973). Н.В. Путов и Г.Б. Федосеев (1978), се оказва неефективен, т.е. на етапа, когато производството на слуз надвишава евакуационния капацитет на дихателните пътища и се развива обструкция на бронхите, а след това и нагнояване в тях.
Терапевтичен ефектбронхоскопия с хронично възпалениеБронхиалната система зависи от две основни точки: аспирацията на бронхиалното съдържимо и въвеждането на лекарствени вещества, които имат пряк ефект върху микрофлората на бронхите и разреждат храчките, за да улеснят спонтанното им отстраняване. С развитието на гранулации и язви на лигавицата в участъците, достъпни за бронхоскопски инструменти бронхиално дърводиректната им обработка е целесъобразна. Въпреки това, такива промени са по-чести при туберкулоза на дихателните пътища, така че честотата на механичното въздействие в бронхите с тяхното неспецифично възпаление е сравнително ниска.
Трябва да се отбележи, че както при диагностицирането на белодробни заболявания, макар и в по-малка степен, напредъкът на бронхоскопските методи на лечение в момента се дължи на създаването на бронхофиброскоп, който превърна терапевтичната бронхоскопия под локална анестезия в относително безопасна процедура, която се понася лесно от пациентите. В момента се прилага различни методии схеми "бронхоскопия". Нека да разгледаме някои от тях.

Санитарна бронхофиброскопия и интрабронхиални инсталации под местна анестезия.

Манипулациите се извършват предимно трансназално, при което пациентът може свободно да кашля, изплювайки храчки и инжектирани в бронхите лекарствени разтвори. След анестезия на лигавицата на бронхиалното дърво и нейното изследване, съдържанието на бронхите се отстранява през лумена на бронхофиброскопа с помощта на вакуумна аспирация, привеждайки дисталния крайгъвкава тръба директно към натрупванията на храчки. За да се улесни аспирацията през канала за биопсия, 10 ml топъл 1% разтвор на калиева сол на фурагин (фурагин, разтворен в натриев хлорид) първо се инжектира в лумена на бронхите с добавяне на 1-3 ml муколитичен разтвор (цистеин, мистаброн, мукосолвин).
При дифузен двустранен бронхит с обилна хиперсекреция се извършват многократни инстилации на горните лекарства, като се въвеждат през катетър в устата на всеки лобарен бронх и след това се аспирира бронхиалното съдържание под визуален контрол. По време на въвеждането на течност пациентът е помолен да задържи дъха си, а по време на тази аспирация - да кашля. По време на една бронхоскопия, в зависимост от степента и разпространението на ендобронхит, бронхите се промиват с 20-80 ml течност. Преди да извадите бронхофиброскопа, в лумена на бронхите се инсталират протеолитични ензими, муколитици и антибиотици (като се вземе предвид естеството на ендобронхит и чувствителността на микрофлората). При наличие на гнойни храчки с неприятна миризма се използват инстилации на 5-10 ml 0,5-1% разтвор на диоксидин. При пациенти с бронхоспастичен компонент към интрабронхиално приложените разтвори се добавят 10 ml 2,4% разтвор на аминофилин. След процедурата пациентът се поставя за 5-7 минути последователно от дясната и лявата страна, след което се приканва активно да кашля. Курсът на лечение се състои от 5-20 бронхофиброскопии, в зависимост от естеството на патологията и ефекта от терапията. Процедурите се повтарят през ден, а при добра поносимост - ежедневно, включително и амбулаторно.

Санитарна бронхоскопия под анестезия.

Процедурата се извършва с помощта на твърд бронхоскоп съгласно общоприетата техника. Те започват с отстраняване на съдържанието от видимите участъци на бронхите с помощта на твърд аспиратор, след което най-засегнатите участъци от бронхиалното дърво се измиват с 1% разтвор на фурагин К, като се правят многократни инстилации от 10-15 ml, последвано от аспирация. Общото количество инжектирана течност варира от 40 до 80-100 ml, в зависимост от тежестта на ендобронхита и количеството на храчките. Според показанията, както и по време на терапевтична бронхофиброскопия, в бронхите се инжектират антибиотици, диоксидин, муколитици, протеолитични ензими. Процедурите се повтарят с интервал от 2-3 дни. Продължителността на курса на лечение се определя от броя на бронхоскопиите, необходими за облекчаване. възпалителен процес- от 3-4 до 11-12.
Комбинирана санитарна терапия.Продуцирайте терапевтична бронхоскопия под анестезия и бронхоскопия, която се извършва под локална анестезия в интервалите между тях. В началото на курса на лечение ендобронхиалните процедури се извършват ежедневно, а след подобряване на състоянието на пациентите и отшумяване на явленията на ендобронхит - с увеличаващи се интервали. Средно за две до три бронхоскопии, извършени под анестезия, има пет до осем бронхофиброскопии. При липса на бронхофиброскоп, рехабилитационната бронхоскопия, която се извършва под анестезия, може успешно да се комбинира с интрабронхиални инсталации. лекарствени разтворис помощта на ларингеална спринцовка [Molodtsova V.P., 1978].
Сравнително изследване на ефективността различни видовебронхоскопската терапия при 179 пациенти с хроничен бронхит показа, че курсовото лечение с твърд бронхоскоп под анестезия при негнойни форми на заболяването дава положителни резултати в 86,6% от случаите, терапевтичната бронхофиброскопия при локална анестезия и комбинираната терапия са еднакво ефективни - съответно 78,4% и 85,7%. При гнойни форми на хроничен бронхит ригидната бронхоскопия води до успех в 73,3% от случаите, бронхофиброскопията - в 86,7%, а комбинацията им - в 94,4%.
Използването на бронхофиброскопия в деня на лечението на хроничен бронхит позволи да се засили бронхоскопската санация чрез промяна на режима на лечение. По всяка вероятност честотата на санитарна бронхоскопия на интервали от 2-3 дни или повече, препоръчана по-рано, се обявява не толкова за истинска необходимост от такова епизодично отстраняване на бронхиалното съдържимо, а още повече за въвеждането антибактериални лекарстваколко възможности на пациенти, които не могат да издържат на по-често повтаряне на "твърда" бронхоскопия.
Ежедневното интрабронхиално приложение на антибиотици и муколитици под формата на аерозоли между бронхоскопията до известна степен компенсира този дефицит. Въпреки това, аерозолите, дори ултразвуковите, както V.P. Molodtsova (1978), са неефективни при гноен бронхит с изразена бронхиална секреция.
Ефектът от лечението се увеличава значително с комбинация от бронхоскопия и ежедневни интрабронхиални инсталации на лекарствени разтвори и още повече с използването на бронхофиброскопия. Бронхофиброскопията, която изисква локална анестезия и която се различава малко по обременяващия си ефект върху пациента от интрабронхиалната инстилация с помощта на ларингеална спринцовка или трансназален катетър, има повече възможности, тъй като позволява не само да се прилагат лекарства по целенасочен начин, но и да се произвежда задълбочена, визуално контролирана тоалетна на бронхиалното дърво. Предимствата на извършването на рехабилитационна бронхофиброскопия под локална анестезия също са че е възможна активна кашлица на пациента по време на аспирация на съдържанието на бронхите, в резултат на което храчките се отстраняват от по-дълбоките участъци на бронхиалното дърво. И накрая, бронхофиброскопията при локална анестезия позволява да се провеждат курсове на терапевтична бронхофиброскопия на амбулаторна база или да се започне лечение, започнало в болница в поликлиника със значително по-малък риск, отколкото при използване на обща анестезия.

Начини на проникване на бактерии:

1. микроаспирация на орофарингеален секрет;

2. аспирация на съдържанието на хранопровода/стомаха;

3. вдишване на инфектиран аерозол;

4. по хематогенен път от далечна заразена зона;

5. екзогенно проникване от инфектирано място (например плеврална кухина); директна инфекция на дихателните пътища при интубирани пациенти от персонала на отделението интензивни грижи . Особено внимание трябва да се обърне на последната точка от горното, т.к. в случай на неспазване на правилата за саниране на трахеобронхиалното дърво, дихателните пътища се заразяват с патогенна микрофлора.

При саниране на ТБД е задължително спазването на следните правила:

1. използвайте само стерилни катетри и накрайници с гладки ръбове;

2. носете ръкавици и използвайте пинсети, за да придържате проксималния край на катетъра към мястото на засмукване; диаметърът на катетъра не трябва да надвишава половината от лумена на трахеостомата или ендотрахеалната тръба; засмукването не трябва да продължава повече от 15 s;

3. преди саниране увеличете концентрацията на кислород във вдишаната смес.

Мишена: поддържане на нормално дишане чрез трахеостомия, саниране на трахеобронхиалното дърво

Показания:наличието на ендотрахеална тръба, трахеостомия.

Оборудване: стерилно: маска, медицински ръкавици, катетри, марлени кърпички, салфетки, памучни тампони, сонда с резба, вътрешна трахеостомна тръба, пипети с подходящ размер, табла, пинсети; 0,82% разтвор на фурацилин, 70% алкохол, 2% разтвор на натриев бикарбонат ( сода за хляб), Lassar паста, топла топла преварена вода, електрическо изсмукване, тава за отпадъчни материали, контейнер с дезинфекционен разтвор.

Последователност:

1. Смукателните катетри трябва да бъдат (стерилни и да бъдат на специална маса в антисептичен разтвор (обикновено в разтвор на фурацилин). Всяка сесия на засмукване трябва да се извършва с отделен катетър. След употреба катетърът трябва да се измие, да се подложи на антисептично третиране и стерилизация.

2. По време на аспирация катетърът (когато е запушен с гъста слуз, корички и т.н.) трябва да се измие с изсмукване само с антисептичен разтвор, за това обикновено се използва разтвор на фурацилин, излят в отделен съд.

3. След всяко засмукване е препоръчително да се влеят 1-2 ml антисептик в трахеостомията (разтвор на фурацилин и др.)

4. В следващите 2-3 дни след налагането на трахеостомия трябва да се проведе обща профилактична антибиотична терапия (предписват се макролиди, полусинтетични пеницилини и др.)

5. Спазвайте стриктно метода на аспирация:

Външният диаметър на аспирационния катетър трябва да бъде по-малък от половината от диаметъра на трахеостомната тръба

Катетърът трябва да е полутвърд, тъй като твърдият катетър наранява лигавицата, а мекият катетър не позволява въвеждането му в подлежащите части на трахеята и в бронхите, лесно се слепва по време на аспирация

Продължителността на едно изсмукване не трябва да надвишава 5 секунди, интервалите между отделните изсмуквания трябва да бъдат поне 5 секунди

Преди и след засмукване е препоръчително да се осигури на пациента въздух за дишане, обогатен с кислород

Аспирационният катетър трябва да се постави при неработеща аспирация или с помощта на специален тройник, един от отворите на който се отваря по време на катетъра, което елиминира появата на отрицателно наляганев катетъра и по този начин засмукването на края му към стената на трахеята и бронхите, засмукването на слуз и смесването му, докато катетърът се придвижва напред в подлежащите участъци на трахеобронхиалното дърво, с други думи, храчките не могат да бъдат изсмукани по време на въвеждането на катетъра

Сукцията трябва да се включва само по време на аспирация и при отстраняване на катетъра от трахеостомията

Катетърът трябва да се поставя и изважда от трахеята бавно и внимателно (атравматично) - по време на аспирация трябва да се избягва засмукването на катетъра към лигавицата на трахеята и бронхите, тъй като това уврежда лигавицата, което увеличава риска от инфекциозни усложненияи причинява развитието на белези, най-малката травма се осигурява от използването на катетри със странично разположение на отвора и със сляп конусообразен извит край (катетри Timan и др.)

6. През първите 2 часа след налагането на трахеостомия трябва да се извършва аспирация от трахеята и бронхите на всеки 20-30 минути, след това след 1-2 часа или по-малко (но е необходимо).

7. Преди всяко засмукване от трахеостомията трябва да се извърши перкусия и вибрационен масаж на трудната клетка за около 5 минути, което улеснява отстраняването на храчките. За същата цел преди аспирация в трахеостомата може да се инжектират 10-15 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид.

8. При изсмукване от бронхите е необходимо да се използват ефектите на постурален дренаж и техники, които позволяват катетърът да се въвежда последователно в левия и десния главен бронх (когато се вкарва в левия бронх, завъртете главата на пациента и преместете неговия трахеята надясно, когато се постави в десния главен бронх, завъртане на главата и изместване на трахеята наляво); по време на постурален дренаж трябва да се извърши перкусия, вибрация и друг масаж на гръдния кош.

9. За предотвратяване на инфекциозни усложнения трябва да се санира и пространството над маншета, което позволява преминаването на трахеостомна тръба с канал за аспирация.

ОБРАБОТКА НА ТРАХЕОСТОМИЯ

Мишена:поддържане на нормално дишане чрез трахеостомия, саниране на трахеобронхиалното дърво

Показания:наличието на трахеостомия

Оборудване: стерилни: маска, стерилни ръкавици, катетри, марлени кърпички, памучни тампони, сонда с резба, вътрешна трахеостомна тръба, пипета с подходящ размер, табла, пинсети, 0,82% разтвор на фурацилин, 70% алкохол, 2% - разтвор на натриев бикарбонат (печене сода) Lassar паста, топла преварена вода, електрическо засмукване, тава за отпадъци, контейнер с дезинфекционен разтвор.

Последователност на действие:

1. Измийте ръцете си, сложете ръкавици, маска

2. Седнете пациента, отстранете мръсната превръзка, поставете я в тавата за отпадъци

3. Увийте памучна вата върху сондата с резба, навлажнете я с топла вода

4. Отстранете вътрешната тръба, избършете вътрешната й повърхност с памук върху сондата и я поставете в тавата за отпадъци

5. Застанете отстрани на пациента

6. Капнете топъл стерилен разтвор на сода във външната тръба

7. Поставете пипетата в тавата за отпадъци

8. Поставете катетъра в тръбата на дълбочина 10-15 cm, включете електрическото засмукване и извадете съдържанието на трахеята, като бавно извадите катетъра за 15-25 секунди

9. Повторете процедурата 2-3 пъти

10. Третирайте кожата около стомата с фурацилин, изцедете със салфетка, нанесете върху кожата паста Lassar, поставете марлеви бикини под трахеостомичната тръба)

11. Поставете вътрешната гума

12. Покрийте трахеостомията с влажна двуслойна салфетка, навлажнена с 0,02% разтвор на фурацилин, закрепена около врата като престилка)

13. Прекарайте фиксиращата превръзка през лявото ухо на външната трахеостомна тръба.

14. Начертайте двоен слой превръзка по задната част на врата, вкарайте превръзката в дясното ухо на външната трахеостомична тръба, завържете краищата на превръзката от дясната страна на врата.

15. Дезинфекцирайте предметите за грижа

16. Свалете ръкавиците, потопете в съд с дезинфектант, Измийте ръцете.

9. МАНИПУЛАЦИЯ "ВЪВЕЖДАНЕ НА ВЪЗДУХОВОД"

Поставяне на дихателен път през устата

1. Показания:

а. Пълна или частична обструкция на горните дихателни пътища. b. Стиснати челюсти при пациенти в безсъзнание или интубирани.

° С. Необходимостта от аспирация от орофаринкса.

2. Противопоказания:

а. Фрактури на челюсти или зъби.

b. Анамнеза за или остър епизод на бронхоспазъм.

3. Анестезия: Локална иригация с 10% разтвор на лидокаин за потискане на повръщащия рефлекс.

4. Оборудване:

а. Пластмасов или мек въздуховод.

b. Шпакловка.

° С. Електрическо засмукване.

5. Позиция: легнал по гръб или настрани

6. Техника:

а. Отворете устата си, натиснете основата на езика си с шпатула, издърпайте езика си от гърлото.

b. Вкарайте дихателния път в устата с вдлъбнатата страна към брадичката, така че дисталният му край да е насочен, но да не достига задна стенаорофаринкса; фланецът на канала трябва да стърчи 1-2 см поради резците.

° С. Приложете техниката на извеждане долна челюсткойто повдига езика от фарингеалната стена.

д. Натиснете надолу дихателните пътища и го плъзнете 2 см в устата, така че извивката му да лежи върху основата на езика. д. Алтернативно, каналът може да бъде вкаран с вдлъбнатата страна към небцето. След като краят му достигне езика (в този случай шпатулата не се използва); завъртете въздуховода на 180° и след това го плъзнете върху езика. Този метод не се препоръчва, ако пациентът има разклатени зъби или травма на устата, тъй като обръщането на дихателните пътища може да доведе до разместване на зъбите или увеличаване на кървенето.

7. Усложнения и тяхното отстраняване:

а. Развитие на бронхоспастична реакция Поддържайте проходимостта на дихателните пътища чрез маневрата, описана в раздел А.

b. Гадене или повръщане Обърнете главата настрани и аспирирайте.

° С. влошаване на обструкцията на дихателните пътища поради грешно местоположениевъздуховод Отстранете въздуховода и го поставете отново, ако е необходимо.

Поставяне на дихателен път през носа

1. Показания:

а. Обструкция на горните дихателни пътища при пациенти в съзнание.

b. Травма на зъбите или орофаринкса.

° С. Неадекватно отваряне на дихателните пътища след поставяне на оралния дихателен път.

2. Противопоказания:

А. Запушване на носната кухина.

b. Счупвания на носа и основата на черепа.

° С. Девиация на носната преграда.

д. Коагулопатия.

д. Изтичане гръбначно-мозъчна течностот носа.

f. История на транссфеноидална хипофизектомия. ж. Оформяне на задното фарингеално ламбо за затваряне на краниофациалния дефект в историята.

3. Анестезия:

а. Визуално оценете степента на проходимост на ноздрите (относителен размер, наличие на кървене или полипи) или направете следния тест. Необходимо е пациентът да издиша през носа върху малко огледало или острие на ларингоскоп. По-голямо петно ​​от конденз показва по-разтеглена ноздра.

b. За осигуряване на локална анестезия и вазоконстрикция в носните проходи използвайте смес от следния състав: 10 mg фенилефрин в 10 ml 2% лидокаинов гел.

° С. Поставете тампон върху пръта в избраната ноздра и изчакайте началото на локалната анестезия.

д. Внимателно вкарайте тампоните на пръта по-дълбоко в ноздрата последователно, докато три тампона са едновременно на нивото на задната стена на носа, без да причиняват значително неудобство на пациента. д. След използване на тази техника за запушване обикновено е възможно да се прокара 7,5 mm дихателен път през носната кухина. f. Ако е невъзможно да се използват тампони, сместа лидокаин-фенилефрин може да се инжектира директно в носната кухина със спринцовка.

4. Оборудване:

а. Памучни тампони върху пръта.

b. Носни въздуховоди с различен калибър (обикновено 6,0 до 8,0 mm)

° С. 2% лидокаинов гел. д. Фенилефрин. д. Електрическо засмукване. 5. Позиция: легнал по гръб, настрани, седнал.

6. Техника:

а. Внимателно вкарайте дихателния път в носа с вдлъбната страна към твърдото небце. b. Прекарайте въздуховода в носа под долната мивка, успоредно на небцето.

° С. Ако се срещне съпротивление в задната устна кухина, внимателно завъртете канала на 60-90° и продължете с въвеждането в устната кухина; може също да помогне да завъртите въздуховода на 90° обратно на часовниковата стрелка и след това да го върнете в първоначалното му положение след преминаване през гърлото.

д. Ако въздуховодът не минава със средна сила, използвайте такъв с по-малък габарит.

д. Ако дихателният път не напредне, изтеглете го на 2 см, прекарайте малък катетър за засмукване през него, след което се опитайте да влезете в дихателния път, като използвате катетъра като водач.

В условия медицинска организацияи у дома има пациенти, при които храчки и слуз блокират пътя на движение на въздуха, необходим за дишане. В някои случаи тези секрети могат да се натрупват в носа, устата, ларинкса и трахеята.

Ако евакуацията на секрета от устната кухина може да се извърши чрез механично изпразване на дихателните пътища със салфетка, която се носи на пръст или шпатула, тогава е почти невъзможно да се извърши подобно механично изпразване на носа, ларинкса и трахеята .

Този проблем е особено актуален при пациенти с инсулт и гълтателна дисфункция, с друга неврологична патология, след поредица от хирургични интервенции. В тази връзка най-подходящо би било използването на устройства, които аспирират (изсмукват) храчки.

В момента гамата от такива устройства е доста голяма. Един пример е серията аспиратори ATMOS, които могат да се използват в медицински организации и у дома. Тези устройства имат малки габаритни размери и тегло, възможност за работа от мрежа или батерия, висок дебит на аспирация, вариращ от 16 до 25 l/min.

Процедурата за аспирация изисква специална и доста проста подготовка. медицинска сестраи/или роднини на пациента. Препоръчително е първите аспирационни процедури при конкретен пациент да се извършват не от един, а от двама медицински работници, за да може пациентът да бъде предупреден за възможни неприятни усещания, подкрепяйте го и го успокоявайте, дайте му възможност да се адаптира.

Един, ако е необходимо медицински работникще може да извърши аспирационната процедура, а вторият ще измерва пулс, кръвно налягане, ще поддържа пациента по време на манипулацията и др.

Причинните фактори, водещи до увеличаване на популацията на пациенти с трахеостомия, са комбинирани наранявания на кухите органи на шията, постинтубационна стеноза на ларинкса и трахеята, различни хирургични интервенциивърху органите на шията, злокачествени новообразуваниягорните дихателни пътища, тежка соматични заболяваниякоито нарушават жизнените функции - дишане и хранене, налагащи протезиране на дихателния и храносмилателния тракт.

Въпреки успеха на ларинготрахеалната хирургия, значителен брой пациенти са принудени постоянно да използват трахеостомия поради невъзможността или неефективността на хирургичното възстановително лечение.

Наличието на трахеостомия е източник на опасност за пациента и при липса на подходяща грижа и медицинско наблюдение може да представлява пряка заплаха за живота. При пациенти с трахеостомия, наред с аспирацията, в някои случаи е необходима периодична подмяна на трахеостомните тръби и тяхното почистване.

Назотрахеална и оротрахеална аспирация

Мишена: освобождаване на носа, устата и трахеята на пациента от слуз, храчки, предотвратяващи нормалното дишане.

Показания: нарушение на евакуацията на слуз и храчки от дихателните пътища.

Възможни усложнения

Задължително: вакуумна аспирация (аспиратор), стерилен аспирационен катетър, ръкавици (стерилни за ръката, която манипулира стерилния катетър), торба за боклук, предпазна маска, очила, престилка за еднократна употреба, халат, разтвор на натриев хлорид 0,9%, стерилен гел - лубрикант (напр. , "Katejel"), торба за боклук, ако е необходимо, пулверизатор за последващо вдишване.

• Пациентът се поставя в „седнало” или „полуседнало” положение (полупозиция на Фаулер), разяснява му се същността на процедурата, дават се указания как да се държи, обръща се внимание на факта, че всяка аспирация отнема не повече от 10-15 секунди и не е опасно. Ако е необходимо, подвижните протези могат да бъдат временно отстранени.

• Помолете пациента да поеме 5 дълбоки вдишвания, като използва кислород, ако е възможно.

• Лубрикантният гел трябва да се нанесе върху върха на катетъра, за да се подобри преминаването на катетъра в носа и устата на пациента, докато вдишвате, поставете катетъра в устата и по-късно в носа на пациента (ако назалното дишане е затруднено и устата е пълна със слуз, пациентът може да се страхува, че ще се задуши, следователно аспирациите започват от устната кухина) на дълбочина не повече от разстоянието от върха на носа до ушната мида на този пациент и включете аспиратор.

• Отстранете катетъра с въртеливи движения, без да спирате аспирацията, като се опитвате да не докосвате небцето, увулата, езика на пациента, за да не предизвикате гадене и повръщане.

• Извършете аускултация на белите дробове, за да се уверите, че дишането се извършва във всички части на белите дробове. Ако пациент с обструктивна белодробна болест развие сухи хрипове, тогава може да се препоръча инхалиране на разтвор на бронходилататор чрез пулверизатор.

Трахеостомна аспирация

Мишена: освобождаване на долната част на ларинкса и трахеята на пациент с трахеостомия от слуз, храчки, които пречат на нормалното дишане.

Показания: нарушение на евакуацията на слуз и храчки от дихателните пътища при пациент с трахеостомия.

Възможни усложнения: кървене от носа или назофаринкса, увреждане на трахеята, хипоксия, сърдечна аритмия (включително брадикардия или тахикардия), задушаване, гадене, повръщане, кашлица, инфекция в Въздушни пътища.

Задължително: вакуумна аспирация (аспиратор), стерилен аспирационен катетър, ръкавици (стерилни за ръката, която манипулира стерилния катетър), торба за боклук, предпазна маска, очила, престилка за еднократна употреба, халат, разтвор на натриев хлорид 0,9%, стерилен гел-лубрикант (напр. , "Katejel"), торба за боклук, ако е необходимо, пулверизатор за последваща инхалация и манометър за контрол на въздуха в маншета на трахеостомичната тръба.

Алгоритъм за извършване на манипулация

• Пациентът се поставя в „седнало” или „полуседнало” положение (полупозиция на Фаулер), разяснява му се същността на процедурата, дават се указания как да се държи, обръща се внимание на факта, че всяка аспирация отнема не повече от 10-15 секунди и не е опасно.

• Медицинският работник или роднина на пациента облича халат и/или еднократна престилка, еднократни ръкавици, маска, очила.

• Смукателният катетър е прикрепен към аспиратора, аспираторът е настроен на смукателна мощност 80-120 mm Hg. Изкуство. или до 0,4 бара при възрастни и до 0,2 бара при деца и юноши.

• Капнете няколко капки 0,9% разтвор на натриев хлорид в трахеостомната тръба, за да разредите секрета.

• Поставете върха на катетъра на дълбочина, която не надвишава дължината на трахеоканюлата.
• Отстранете катетъра с въртеливо движение, като продължавате да аспирирате.
• Ако е необходимо, повторете аспирацията с друг катетър, за да предотвратите разпространението на инфекцията.
• Накарайте пациента да изплакне устата си с вода или вода за уста.
• След аспирация, промийте тръбната система с антисептичен разтвор.
• Оценете обема на аспират и го запишете в температурен лист или дневник за наблюдения на пациента.

• Извършете аускултация на белите дробове, за да се уверите, че дишането се извършва във всички части на белите дробове. Ако пациент с обструктивна белодробна болест развие сухи хрипове, тогава може да се препоръча инхалиране на разтвор на бронходилататор чрез пулверизатор, прикрепен към трахеостомна тръба.

• Свалете престилка за еднократна употреба, маска, ръкавици, измийте ръцете си.

Почистване на трахеалната канюла

Мишена: почистване на трахеоканулата от слуз, храчки, кръв за по-нататъшното й използване.

Показания: замърсяване на трахеоканулата със слуз, храчки, кръв и други чужди съставки, които създават условия за нарушаване на движението на въздуха през нея.

Възможни усложнения

Задължително: резервна трахеална канюла (при повреда на трахеалната канюла се подменя), контейнер за почистване, четка (четка) за почистване, антисептик, масло или мехлем за трахеостомия, кран с течаща вода.

Алгоритъм за извършване на манипулация

• Отстранете трахеалната канюла с помощта на течаща вода и четка, за да отстраните повърхностните остатъци.

• Поставете вътрешната и външната трахеална канюла в съд с измиващ антисептичен разтвор, оставете ги за 10 минути.

• Изплакнете канюлите от почистващия разтвор под течаща вода.
• Третирайте трахеостомата с масло или мехлем за трахеостома.
• Поставете канюлата в стомата.

• Ако кървенето се появи в резултат на травма на трахеята поради неточни манипулации, препоръчително е пациентът да се консултира с оториноларинголог. Ако кървенето е обилно, тогава преди да прегледате специалист, пациентът се поставя на корема с главата надолу, за да се предотврати навлизането на кръв в бронхиалното дърво.

• Ако възникне задушаване по време на инсталирането на трахеостомия, препоръчително е да помолите пациента да изкашля, за да елиминирате феномена на запушване на дихателните пътища, ако кашлицата не доведе до положителен резултат, тогава трябва да премахнете вътрешната канюла, за да проверите нейната проходимост.

• Мийте ръцете си.

Подмяна на трахеална канюла

Мишена: смяна на трахеална канюла, която е станала неизползваема.

Показания: непригодност на трахеоканулата за по-нататъшна употреба.

Възможни усложнения: кървене от трахеята, увреждане на трахеята, запушване на трахеостомната тръба и развитие на хипоксия.

Задължително: трахеална канюла, фиксираща превръзка, стерилни кърпички за трахеостомия (1-, 2- или 3-слойни), спринцовка 10 ml, масло или мехлем за трахеостомия, 0,9% разтвор на натриев хлорид, марлени кърпички.

Алгоритъм за извършване на манипулация

• Пациентът се поставя в „седнало” или „полуседнало” положение (полу-поза на Фаулер), разяснява му се същността на процедурата и се дават указания как да се държи.

• В първата стъпка дихателните пътища се аспирират по време на смяната на канюлата, за да се осигури дихателните пътища.

• Канюлата се отстранява. Ако е блокиран, се правят внимателни опити за отстраняване на блока и отстраняване на канюлата.

• Трахеостомата се почиства със стерилни кърпички, напоени с 0,9% разтвор на натриев хлорид или специални кърпички за почистване на трахеостомията.

• Необходимо е да се провери надеждността на фиксиране на канюлата на трахеостомата, така че да не пада от стомата, а да се отстранява само когато е необходимо.

• За подмяна на канюлата под ушите й се поставят стерилни кърпички с Y-образен разрез. Масло или мехлем за обработка на трахеостомната тръба се поставя върху повърхността на канюлата. Необходимо е да опънете и задържите отвора на трахеостомата с два пръста, след което да поставите канюлата, като следвате нейните извивки и внимателно. Прикрепете фиксиращите ремъци към врата и проверете фиксирането на канюлата. Фиксиращите превръзки на канюлата трябва да се опънат между кожата на шията и връзките, така че да може да се постави 1 пръст.

• Мийте ръцете си.

По този начин извършването на назотрахеална, оротрахеална и трахеостомна аспирация със специални устройства, както и грижата за трахеостома, са основни умения за медицинската сестра, на които тя може да научи близките на пациента, които се грижат у дома.

Рехабилитацията на бронхиалното дърво трябва да се подхожда комплексно. Има няколко метода за рехабилитация:

Терапевтична бронхоскопия.

· Ендобронхиална инфузия.

Вдишване.

постурален дренаж.

1. Бронхоскопия с терапевтична цел. Терапевтична бронхоскопия настоящ етапе основният метод за саниране на бронхиалното дърво, тъй като има редица предимства пред други методи. По време на процедурата, последователно аспирация на бронхиално съдържимо и въвеждане на лекарствени вещества, които имат пряк ефект върху микрофлората на бронхите и разреждат храчките, улеснявайки тяхното отхрачване. Бронхоскопията за терапевтични цели трябва да се извършва само в случаите, когато консервативната терапия е неефективна, т.е. на етапа на лечение, когато производството на слуз надвишава евакуационния капацитет на дихателните пътища, което води до бронхиална обструкция и след това до инфекция и нагнояване в тях.

Терапевтичната бронхоскопия може да се извършва с фибробронхоскоп (фиг. 1) както под локално, така и под обща анестезия. За саниране на бронхиалното дърво при възрастни често се използва фибробронхоскопия (FBS) под локална анестезия. Провежда се в бронхоскопския кабинет, но може да се извършва и в други кабинети, включително когато пациентът е в тежко състояние директно в отделението.

Ориз. 1. Бронхоскоп

Инспекцията и санирането на бронхите обикновено започват от страната, където патологията вероятно е по-слабо изразена, и завършват с областта на основната лезия. Тоалетната на бронхиалното дърво включва цялостна последователна аспирация на съдържанието от лобарни и сегментни клони, измиване с индиферентен или антисептичен разтвор и въвеждане на лекарствени вещества.

За рехабилитация на единични кухини на гниене или ограничени огнища на възпаление в белия дроб може да се използва терапевтична бронхиална катетеризацияизвършва се по време на бронхоскопия или като независим метод. Под контрола на FBS е възможно да се произвеждат микротрахеоцентеза,по време на който тънък катетър се въвежда в трахеобронхиалното дърво перкутанно за продължително и често (2-4 пъти на ден) вливане на лекарствени вещества.

Избор лекарстваза ендобронхиално приложение в зависимост от характера на възпалителния процес, те могат да бъдат разделени на следните групи:

· Антимикробни средства. Ендобронхиалното приложение допринася за създаването на високи концентрации на антибиотик директно в лезията с относително ниско съдържание в кръвта, което намалява възможността за развитие на токсични реакции. В същото време други начини на приложение запазват своето значение, т.е. използва се комбинирано приложение на антибиотици, като се вземе предвид съвместимостта на лекарствата.

Преди лечението е взета проба от храчки бактериологично изследване, след това - аспирация на секрета, последвана от бронхиален лаваж. Изборът на антибиотик зависи от чувствителността микробна флора. За терапевтична бронхоскопия се използват гентамицин 160 mg, цепорин 0,5 g всеки, линкомицин 0,5 g всеки, полимиксин М 0,25 g всеки и други антибиотици. Същите антибиотици в горните дози се използват и при други начини на ендобронхиално приложение.

При тежко заболяване, усложнено с бронхиектазии, и при наличие на гноен бронхитнай-ефективният комплексен методсаниране на бронхиалното дърво. В същото време периодично (около веднъж седмично) се извършва бронхоскопска санация, а в интервалите между бронхоскопията се прилага антибиотик ендотрахеално през гумен катетър през ден. Инхалаторната терапия се провежда в дни, свободни от бронхоскопия и ендобронхиална санация чрез катетър. Броят на бронхоскопиите различни заболяванияварира от 3-4 до 11-12.

· Антисептици.В допълнение към антибиотиците за ендобронхиално приложение като основно активно веществоизползвайте 5-10 ml 1% разтвор на диоксидин, разтвор на фурацилин 1: 5000, 0,1% разтвор на фурагин. В допълнение, антисептичните разтвори се използват за промиване на бронхите преди въвеждането на други лекарства. Тази процедураизвършва се чрез многократни инстилации на 10-15 ml, последвани от аспирация. Общото количество приложена течност може да варира от 40 до 100 ml, в зависимост от количеството на храчките.

· Муколитициизползвани за намаляване на вискозитета на бронхиалните секрети. За ендобронхиално приложение се използват трипсин, химотрипсин, РНКаза, ДНКаза в количество от 25-50 IU. Преди накапване ензимите се разтварят в 3 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Протеолитичните ензими също имат противовъзпалителни свойства, повишават чувствителността на микрофлората към антибиотици.

Ацетилцистеинът има изразен муколитичен ефект. Ендобронхиално се инжектира 5-10% разтвор в количество от 3-10 ml.

· Бронходилататори.В момента се използват три основни групи бронходилататори: адреномиметици, антихолинергици и метилксантини. Ендобронхиално по-често се влива 1 ml 5% разтвор на ефедрин, 5-10 ml 2,4% разтвор на еуфилин.

2. Ендобронхиална инсерция с гумен катетър(катетър на Нелатон).

Този метод е особено препоръчителен, когато заболяването е усложнено с бронхиектазии и при наличие на широко разпространен гноен бронхит. Процедурата се извършва под местна анестезия. Първият етап - в седнало положение, анестезията на носа, назофаринкса (до глотиса) се извършва с 0,5% разтвор на дикаин. В този случай пациентът трябва да диша правилно: вдишайте през носа, издишайте през устата. При вдишване първо се влива в ноздра 0,5% разтвор на дикаин, който има по-добра проходимост, след което се излива с пълна пипета, която се разпределя равномерно върху лигавицата и достига до глотиса. След 5-7 минути, когато се появи анестезия (това се определя от чувство на неудобство в гърлото), катетърът се придвижва през съответната ноздра към глотиса и след това с дълбоко вдишване се избутва през глотиса в трахеята. Това се определя от появата на дрезгав глас. В трахеята се излива 3-5 ml смес, състояща се от 1-2 ml 0,5% разтвор на дикаин и 2-3 ml 10% разтвор на новокаин. След това кашлицата изчезва. Първо, бронхите се измиват, за това през катетъра се инжектират 10-12 ml физиологичен разтворили 3% разтвор на сода, разтвор на фурацилин 1: 5000, 0,1% разтвор на фурагин. След това бронхиалното съдържимо се аспирира с електрическо изсмукване. Такова промиване на бронхите се извършва до 8-10 пъти или повече. При двустранен процес бронхиалната промивка се извършва последователно от двете страни. Процедурата завършва с пълнене на антибиотика. Въвеждането се повтаря през ден, за курс на лечение - 8-12 процедури.

3. Метод на вдишване.Предпочитаната инхалационна техника е използването на пулверизатор (фиг. 2): не са необходими принудителни инспираторни маневри, осигурява се добра координация на вдишването на пациента с освобождаването на лекарството и се осигурява по-голям поток на лекарството в дихателните пътища постигнати. В допълнение, по-продължителното вдишване при използване на пулверизатор (около 10-12 минути) гарантира по-голяма ефективност на лекарството, тъй като бариерата, създадена от храчките между лекарството и рецепторите, се преодолява по-успешно. Комбинацията от пулверизатор и компресор има няколко предимства пред ултразвуковия инхалатор. При използване на пулверизатор се постига по-добра дисперсия, при която инхалираното лекарство прониква в по-малките дихателни пътища; освен това ултразвуковият инхалатор загрява донякъде лекарството, което може да промени свойствата на антибиотика.

Ориз. 2. Небулизатор

За инхалации се използват антибиотици, муколитици, бронходилататори, антисептици и др. антибиотиципрекарайте 2 пъти на ден в продължение на 10-12 дни. По-често се използват ежедневни инхалации на гентамицин в доза от 80-160 mg / ден и специална безсулфатна форма на тобрамицин във високи дози (300 mg 2 пъти на ден), което позволява да се постигнат максимални концентрации на лекарството в храчки.

Като муколитициОбикновено се използват N-ацетилцистеин (ACC, мукосолвин) и амброксол (лазолван). ACC обикновено се предписва 300-400 mg 2-3 пъти на ден, Ambroxol - 30 mg 3 пъти на ден.

Небулизаторите ви позволяват да вдишвате големи дози наведнъж бронходилататори.Обикновено се използват β2-агонисти и антихолинергици. От β2-агонистите ефектите на салбутамол (вентолин) и фенотерол (беротек) са по-добре проучени. Единична доза салбутамол за пулверизиране 2,5-5 mg, фенотерол - 0,5-0,75 mg, честотата на инхалациите до 4 пъти на ден. Ипратропиум бромид (Atrovent) остава единственото налично антихолинергично лекарство за небулизация до момента. Обичайната инхалационна доза при предписване на лекарството чрез пулверизатор е 0,5 mg на всеки 6-8 часа.

4. Постурален (позиционен) дренаж.По време на постурален дренаж пациентът заема позиция, която осигурява отделянето на секрета от засегнатите бронхи. Така че, с най-честата локализация на бронхиектазии в базалните сегменти, пациентът в легнало положение виси главата на тялото от леглото под ъгъл от 40-45%. Ефективността на постуралния дренаж се увеличава значително с едновременното назначаване на отхрачващи и муколитици, дихателни упражненияи масаж на гърдите. Процедурата се извършва поне 2-3 пъти на ден.

Алтернатива на традиционния постурален дренаж е наскоро предложен метод високочестотни компресии (осцилации) на гръдния кош с помощта на специални устройства.

Литература

1. Авдеев С. Н. Използването на пулверизатори в клинична практика//Руски медицински журнал. - 2001. - № 5. - С. 189-196.

2. Saperov VN Практическа пулмология: Proc. помощ / В. Н. Саперов, И. И. Андреева, Г. Г. Мусалимова. - Чебоксари: Чувашко издателство. ун-та, 2006. - 658 с.

3. Смирнова М. С., Кузнецов А. Н., Менков Н. В. Инхалационна терапияпо пулмология: Урок. - Нижни Новгород: От Нижегородската държава медицинска академия, 2003. 102 с.

.

Използвани лекарства:

Санирането на бронхиалното дърво е най-ефективното лечение. Санитарните методи обикновено се разделят на пасивни, които включват постурален (позиционен) дренаж и отхрачващи средства, и активни, състоящи се в аспирация на съдържанието на бронхите, тяхното промиване (лаваж) и последващо въвеждане на лекарствени вещества в бронхите [Struchkov V. I. , Лохвицки С. В., 1972].

Позиционният дренаж на бронхиалното дърво, който се извършва в строго съответствие с локализацията, трябва да се счита за задължителен. При базална бронхиектазия секретът от бронхите се отстранява чрез окачване на торса над ръба на леглото или чрез значително повдигане на крака на леглото; с локализация на бронхиектазии в IV и V сегменти - легнало по гръб със спусната глава на леглото и с възглавница, поставена под страната на пациента.

Постуралният дренаж е задължителен при пациенти с бронхиектазии поне 2 пъти на ден (сутрин след сън и вечер преди лягане). По време на обостряне на заболяването дренажът трябва да се използва многократно, всеки път, докато е възможно пълно освобождаванебронхиално дърво от съдържанието.

Ефектът на постурален дренаж може да се засили чрез назначаване на отхрачващи средства: 3% разтвор на калиев йодид, инфузия на билка термопсис (0,6: 180,0), 1 супена лъжица от всеки разтвор 4 - 6 - 8 пъти на ден; таблетки бромхексин или бисолвон 4-8 mg 3 пъти на ден или под формата на инхалации; mucovista под формата на аерозол от 3 ml 20% разтвор и др. Доказано е, че постуралният дренаж в комбинация с вибромасаж и кашлица при пациенти с хронични белодробни заболявания повишава скоростта на форсирания жизнен капацитет на белите дробове.

Активни методисаниране на бронхите. Подчертавайки значението на пасивните методи за саниране на бронхиалното дърво, трябва обаче да се отбележи, че изразеното инхибиране на рефлекса за самопречистване на бронхите при пациенти с ХОББ и особено бронхиектазии не позволява да се разчита на ефективно освобождаване на бронхиалното дърво от съдържанието му, като се използват само тези методи.

Активен, вид инвазивни методидренаж на бронхиектазии и засегнати бронхи - микродренаж на трахеята и бронхите (перкутанна микротрахеостомия), бронхоскопски дренаж, лаваж на бронхиалното дърво, ендобронхиално насочена катетеризация под рентгенов контрол с аспирация на съдържанието на бронхиектазите и последващо приложение на антимикробни, анти- противовъзпалителни, бронходилататори и други лекарства.