Разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност: диагноза, патогенеза, принципи на лечение. Цели на консервативното лечение. Хранене и дневен режим

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Архив - Клинични протоколиМинистерство на здравеопазването на Република Казахстан - 2010 г. (Заповед № 239)

Хиперкинетично разстройство на поведението (F90.1)

Главна информация

Кратко описание

е група от комплексни поведенчески разстройства, характеризиращи се с наличието на определен бройпризнаци в три категории: невнимание, импулсивност и хиперактивност (разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност) с наличие на критерии за разстройство на социалното поведение.

протокол"Хиперкинетично разстройство на поведението"

Код по МКБ 10: F 90.1

Класификация

Клинична класификация според тежестта - лека, тежка.

Диагностика

Диагностични критерии

За да бъде диагностицирано с хиперкинетично разстройство, състоянието трябва да отговаря на следните критерии:

1. Нарушение на вниманието. Най-малко шест месеца трябва да се наблюдават най-малко шест признака от тази група в тежест, несъвместима с нормалния етап на развитие на детето. деца:
- невъзможност за изпълнение на училищна или друга задача без грешки, причинени от невнимание към детайлите;
- често не може да завърши извършената работа или игра;
- често не слушат какво им се казва;
- обикновено не успяват да следват разясненията, необходими за изпълнение на училищни или други задачи (но не поради опозиционно поведение или неразбиране на инструкции);
- често не могат да организират правилно работата си;
- избягвайте нелюбимата работа, която изисква постоянство, постоянство;
- често губят предмети, които са важни за изпълнението на някои задачи (канцеларски материали, книги, играчки, инструменти);
- обикновено се разсейват от външни стимули;
често забравят в ежедневните дейности.

2. Хиперактивност. В продължение на най-малко шест месеца най-малко три от признаците на тази група са отбелязани в тежест, която не съответства на този етап от развитието на детето. деца:
- често люлеят ръце и крака или се търкалят по местата си;
- напускат мястото си в класната стая или други ситуации, в които се очаква постоянство;
- тичане или катерене някъде в неадекватни за това ситуации;
- често шумни в игрите или неспособни на тихо забавление;
- демонстрират постоянен модел на прекомерна физическа активност, неконтролирана от социалния контекст или забрани.

3. Импулсивност. Най-малко шест месеца се наблюдава поне един от признаците на тази група в тежест, която не съответства на този етап от развитието на детето. деца:
- често изскачат с отговор, без да изслушат въпроса;
- често не могат да изчакат реда си в игри или групови ситуации;
- често прекъсват или се намесват в другите (например намеса в разговор или игра);
- често са ненужно многословни, не реагират адекватно на социалните ограничения.

4. Начало на разстройството преди 7-годишна възраст.

5. Тежест на симптомите: Обективна информация за хиперкинетичното поведение трябва да бъде получена от повече от една област на текущо наблюдение (напр. не само у дома, но и в училище или клиника), т.к. Разказите на родителите за поведението в училище може да са ненадеждни.

6. Симптомите причиняват различни увреждания на социалното, академичното или работното функциониране.

7. Състоянието не отговаря на критериите за общо разстройство на развитието (F84), афективен епизод (F3) или тревожно разстройство (F41).

Оплаквания и анамнеза

1. Нарушенията на вниманието включват:
- невъзможност за поддържане на вниманието: детето не може да изпълни задачата докрай, не е събрано, когато е изпълнено;
- Намалено селективно внимание, невъзможност за продължително фокусиране върху даден предмет;
- често забравяне какво трябва да се направи;
- повишена разсеяност, повишена възбудимост: децата са капризни, неспокойни, често преминават от една дейност към друга;
- още по-голямо намаляване на вниманието в необичайни ситуации, когато е необходимо да се действа самостоятелно.

2. Импулсивност - неспособността да се установят причинно-следствени връзки, в резултат на което детето не е в състояние да предвиди последствията от своите действия:
- небрежно изпълнение на училищните задачи, въпреки усилията да се направи всичко както трябва;
- чести викове от място и други шумни лудории по време на уроците;
- „намесване“ в разговора или работата на други деца;
- невъзможност да изчакат реда си в игри, по време на занятия и др.;
- чести битки с други деца (причината не са лоши намерения или жестокост, а неспособността да губят).
С напредване на възрастта може да има - инконтиненция на урина и фекалии; в началните класове - прекомерна активност в защитата на собствените интереси, въпреки изискванията на учителя (въпреки факта, че противоречията между ученик и учител са съвсем естествени), изключително нетърпение.

3. Повишена хиперактивност, поведенчески разстройства, умишлени социални разстройства, антисоциално разстройство на личността. В старшата детска стая и юношеството- хулигански прояви и противообществени прояви (кражби, употреба на наркотици, безразборни връзки). Колкото по-голямо е детето, толкова по-изразени и забележими са импулсивността и поведенческите разстройства.

Физически прегледи:неврологичен статус - нарушена координация под формата на нарушени фини движения (връзване на връзки на обувки, използване на ножици, оцветяване, писане), баланс (за децата е трудно да карат скейтборд и двуколесен велосипед), зрително-пространствена координация (неспособност за спортувайте, особено с топка); поведенчески разстройства; емоционални смущения (дисбаланс, избухливост, непоносимост към неуспехи); отношенията с другите са нарушени както с връстници, така и с възрастни; частично изоставане в развитието въпреки нормалния коефициент на интелигентност под формата на дислексия, дисграфия, дискалкулия. Може да има нарушения на съня, енуреза.

Лабораторни изследвания:общ анализ на кръв и урина без патология.

Инструментални изследвания:

1. Електроенцефалография.

Характерни са промените: прекомерна бавновълнова активност в предно-централните отвеждания; двустранно-синхронна, бавновълнова активност в задните отвеждания; появата на активност, която не е характерна за дадена възраст; голямо представяне на тета ритъма във фоновия запис; ЕЕГ с висока амплитуда; появата на изблици на тета активност в тилните отвеждания.

2. Данни от CT и MRI. Характерни са промените: незначителни субатрофични промени във фронталните и темпоралните лобове; леко разширяване на субарахноидалното пространство; леко разширение на вентрикуларната система; асиметрия на базалните структури (лявото опашно ядро ​​е по-малко от дясното).

Показания за консултация със специалист:

1. Психолог за психологическа диагностика и корекция.

2. Лекар по ЛФК за назначаване на индивидуални ЛФК.

3. Физиотерапевт за назначаване на физиотерапевтични процедури.

4. Окулист за определяне на състоянието на очното дъно.

5. Ортопед за изключване на ортопедична патология.

6. Аудиолог за определяне на остротата на слуха.

Минимален преглед при насочване към болница:

Общ анализкръв;

Общ анализ на урината;

ALT, AST;

Кал на i/g.

Основните диагностични мерки:

1. Пълна кръвна картина (6 параметъра).

2. Електроенцефалография.

3. Преглед от психолог, логопед.

4. компютърна томографиямозък.

5. Преглед от офталмолог.

Допълнителни диагностични мерки:

1. Ядрено-магнитен резонанс на мозъка.

2. Преглед от ортопед.

3. Преглед от аудиолог.

Диференциална диагноза

болест	Проява	Клиника	Етиопатогенетични фактори
ADHD	До 8 години	Импулсивност, нарушение на вниманието, хиперактивност, интелектуално развитие според възрастта, двигателна неловкост, дислексия, дисграфия, дискалкулия	Генетични, перинатални, психосоциални фактори
Хиперкинетично разстройство на поведението	Проява до 7 години	Хиперактивност, импулсивност, агресивност, разсеяност, интелектуално развитие за възрастта, двигателна тромавост, дислексия, дисграфия, дискалкулия плюс критерии за разстройство на социалното поведение	Биологични фактори, продължителна емоционална депривация; психосоциален стрес
Психо-органичен синдром	След 8г	Признаци на интелектуална недостатъчност в различна степен: намаляване на интелектуалната производителност поради рязко изчерпване на вниманието, липса на памет, критичност, небрежност, липса на когнитивни интереси с високи възможности за абстракция, инертност на мисленето, затруднено превключване, монотонност на поведението	Перинатални и психосоциални фактори
депресия	12-15 години	Намален фон на настроението, поведенчески разстройства, двигателна изостаналост, социална изолация	Биологични фактори, психосоциални фактори
Намалена острота на слуха, зрението	От раждането	Поведенчески разстройства, хиперактивност, намалено внимание, патология на органите на слуха и зрението с намаляване на остротата	Биологични и екзогенни фактори

Медицински туризъм

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Лечение в чужбина

Какъв е най-добрият начин да се свържа с вас?

Медицински туризъм

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение в чужбина

Какъв е най-добрият начин да се свържа с вас?

Подайте заявка за медицински туризъм

Лечение

Тактика на лечение

Цели на консервативното лечение:

1. Корекция на невропсихичния статус на пациентите.

2. Осигурете на пациента социална адаптация.

3. Определяне на степента на поведенческо разстройство и осигуряване на избор на терапия.

Нелекарствено лечение

Образователна работа за родителите и детето, за да се обяснят характеристиките на заболяването, не забравяйте да обясните значението на предстоящото лечение. Необходимо е да се обсъдят общи и частни въпроси на възпитанието, да се запознаят родителите с методите на възнаграждение, поведенческа психотерапия и др. Ако детето е трудно да учи в редовен клас, то се прехвърля в специализиран клас (поправителен). Оптимизиране на външните условия на престоя на детето в екипа, престоя му в малка училищна група, за предпочитане със самообслужване в класната стая, обмислено сядане на децата.

Спазване на дневния режим, педагогическа корекция, създаване на психологически комфорт;

Когнитивна психотерапия;

Занимания с психолог;

тренировъчна терапия в групата;

Масаж на шийно-якова зона;

Физиотерапия;

Кондуктивна педагогика;

Уроци с логопед.

Медицинско лечение

1. Метилфенидат се приема 1-3 пъти на ден (в зависимост от формата): сутрин еднократно с удължени форми (удължено освобождаване), с форма на незабавно освобождаване - сутрин, на обяд и, ако е възможно, след училище . Една трудност е, че приемането на лекарството твърде късно през деня може да наруши съня. Дозата на метилфенидат е 10-60 mg / ден. вътре, дозата трябва да се избира индивидуално, въз основа на нуждите на конкретен пациент и неговия отговор на лечението. Прием на лекарството при 18 mg веднъж дневно, сутрин с течност (не се разбива, дъвче), последвано от увеличение с 18 mg седмично, но не повече от 54 mg / ден.

Изборът на лекарството се извършва до постигане на максимален терапевтичен ефект или до развитие на странични ефекти - загуба на апетит, раздразнителност, епигастрална болка, главоболие, безсъние (обикновено - при късно приемане). В случай на парадоксално увеличаване на симптомите или други нежелани реакции, дозата на лекарството трябва да бъде намалена и след това само отменена. Физическата зависимост от психостимулантите при децата обикновено не се развива. Толерантността също не е типична; като краткотраен феномен е възможно в началото на лечението, но обикновено изчезва при повишаване на дозата.

2. Антипсихотици: хлорпротиксен, тиоридазин са показани при тежка хиперактивност и агресивност.

3. Антидепресанти за вторична депресия: флуоксетин, мелипрамин.

4. Транквиланти с неефективността на горното лечение: грандаксин, клоразепат.

5. Използват се и антиконвулсивни нормотимични лекарства (фенитоин-дифенин, карбамазепин и валпроева киселина).

6. При непоносимост към психостимуланти е показана ноотропна терапия: глицин, пантокалцин, ноофен.

7. Антиоксидантна терапия: оксибрал, актовегин, инстенон.

8. Възстановителна терапия: витамини от група В, фолиева киселина, магнезиеви препарати.

Превантивни действия:

Подобряване качеството на живот;

Добра лекарствена поносимост;

Предотвратяване на странични ефекти на психостимуланти, антиконвулсанти;

Педагогически контрол;

Създаване на психологически комфорт в семейството;

При провеждане на медикаментозна терапия – ежедневна телефонна комуникация с персонала на училището, периодично прекъсване на приема на медикаменти за преценка дали е необходимо продължаването му;

Ако лекарствената терапия е неефективна, е възможно да се използва програма за поведенческа терапия с участието на психотерапевти и специализирани учители.

Допълнително управление:диспансерна регистрация при невролог по местоживеене, когато приемате психостимуланти, е необходимо да се контролира качеството на съня, за странични ефекти; при прием на антидепресанти - ЕКГ контрол с палпитации; при прием на антиконвулсанти - биохимичен кръвен тест - ALT, AST; създаване на оптимални условия за нормално обучение, успешна социализация на детето и възпитание на самоконтрол.

Основни лекарства:

1. Метилфенидат - концерта, таблетки с удължено освобождаване 18 mg, 36 mg, 54 mg

2. Флуоксетин хидрохлорид 20 mg капсули

3. Хлорпротиксен, таблетки 0,015 и 0,05

4. Тиоридазин (сонапакс), драже 0,01, 0,025 и 0,1

5. Конвулекс, капки за перорално приложение с дозиращ капкомер, 300 mg/ml, 1 капка 10 mg, 1 ml = 30 капки = 300 mg

6. Konvuleks, таблетки с удължено действие 300 и 500 mg

7. Карбамазепин таблетки 200 mg

8. Винкамин (оксибрал), капсули 30 мг

9. Актовегин, 80 mg ампули

10. Пиридоксин хидрохлорид, ампули, 1 ml 5%

11. Таблетки Magne B6

12. Цианокобаламин, 1 ml ампули 200 mcg и 500 mcg

13. Тиамин бромид, ампули 1 ml 5%

14. Клоразепат (транксен), капсули 0,01 и 0,005

Допълнителни лекарства:

1. Грандаксин, 50 мг

2. Мебикар таблетки 300 мг

3. Имипрамин (мелипрамин), 25 mg

4. Танакан таблетки 40 мг

5. Пантокалцин, таблетки 0,25

6. Neuromultivit, таблетки

7. Фолиева киселина таблетки 0,001

8. Винпоцетин (Кавинтон), таблетки 5 мг

9. Таблетки глицин

10. Ноофен, таблетки 0,25

11. Дифенин, таблетки 0,117

Индикатори за ефективност на лечението:

1. Повишаване нивото на активно внимание.

2. Подобрете поведението.

3. Намаляване нивото на импулсивност, агресивност.

4. Подобряване на училищната успеваемост, самостоятелност.

Хоспитализация

Показания за планирана хоспитализация:нарушено внимание, дезинхибиция, двигателна тромавост, забравяне, невнимание към детайлите, липса на независимост, целенасоченост и концентрация, училищна дезадаптация и академичен неуспех, диссоциалност, вторични депресивни прояви.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи за диагностика и лечение на заболявания на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан (Заповед № 239 от 07.04.2010 г.)
   1. "Неврология" под редакцията на М. Самюелс, 1997 г. Петрухин А.С. Неврология детство, Москва 2004 г. "Психиатрия" под редакцията на Р. Шадер, 1998 г. "Клинична психиатрия" под редакцията на В.Д.Вид, Ю.В.Попов. СПб. - 2000 година.

Информация

Списък на разработчиците:

№	Разработчик	Месторабота	Длъжност
	Кадиржанова Галия Бекеновна	RCCH "Aksai", психо-неврологично отделение № 3	Началник на отдел
	Серова Татяна Константиновна	RCCH "Aksay", психо-неврологично отделение № 1	Началник на отдел
	Мухамбетова Гульнара Амерзаевна	KazNMU, Катедра по нервни болести	асистент, канд медицински науки Избор лекарстваи тяхната дозировка, трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента. Уебсайтът на MedElement е само информационен и справочен ресурс. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания. Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

ADHD е полиморфен клиничен синдром, чиято основна проява е нарушение на способността на детето да контролира и регулира поведението си, което води до двигателна хиперактивност, нарушено внимание и импулсивност. Бих искал да наблегна специално на думата полиморфен, защото в действителност няма две еднакви деца с ADHD, този синдром има много лица и широк спектър от възможни прояви.

Това е психично разстройство - противно на популярните митове, причината за него са особеностите на структурата и функционирането на мозъка, а не лошо образование, алергии и др. Истинската причина са или генетични фактори (в по-голямата част от случаите), или перинатално увреждане на централната нервна система. Ето защо ADHD е нарушение на развитието, а не просто "невинни" черти на темперамента на детето и неговите прояви са налице от ранна детска възраст, те са "вградени" в темперамента на детето, а не се придобиват с времето и не са временни . По това ADHD се различава от "епизодичните" психиатрични разстройства като депресия, посттравматично стресово разстройство и др. Говорим за разстройство, защото черти като хиперактивност, импулсивност и дефицит на вниманието са изразени неадекватно на възрастта на детето и тези черти водят до сериозно увреждане на функционирането на детето в основните сфери на живота.

Тази точка се нуждае от допълнително обяснение, тъй като характеристики като физическа активност, невнимание, импулсивност са нормални (особено в предучилищна и начална училищна възраст). При децата с така наречения "активен" темперамент тези черти са по-силно изразени. Но ако те като цяло не създават големи проблеми на децата и тяхната среда – нито в семейството, нито в училище, нито сред връстниците, и не водят до нарушения в поведението, ученето или социалното развитие, тогава не говорим за ADHD . ADHD е екстремна проява на "активния" спектър на темперамента, при който хиперактивността, импулсивността и нарушенията на вниманието са толкова изразени, че значително възпрепятстват ученето, социалната адаптация и като цяло психологическото развитие на детето. Това е специфична характеристика на ADHD, защото за разлика от много други разстройства с необичайни прояви (като халюцинации при шизофрения), ADHD е по-скоро разстройство от спектъра, свръхекспресия на характеристики, които също са характерни за нормалното поведение. Това създава определени трудности при диагностицирането, особено при леките форми на ADHD, тъй като границата между нормата и патологията е много произволна... В това ADHD може да се сравни с други медицински заболявания от спектъра, по-специално със затлъстяването - границите между нормалното теглото, наднорменото тегло и затлъстяването като заболяване са по-скоро условни; въпреки това, реалността на затлъстяването като заболяване не може да бъде подценявана или отхвърляна.

Тази характеристика на ADHD също дава известна възможност за дестигматизиране на такива деца, позволява на родителите и децата да представят този проблем не като психиатрична диагноза-етикет, показващ техния „дефект“ и „анормалност“ (в украинското общество, както и в обществата на повечето пост- -Съветските страни стигматизирането на лица с психични разстройства е, за съжаление, много често), но по-скоро като разстройство, което е разширение на спектъра на активния темперамент, като, разбира се, не се омаловажава нито реалността на разстройството, нито проблеми, свързани с него, или важността на навременната и ефективна намеса.

ADHD е разстройство на развитието и може да се сравни с други разстройства на развитието, като умствена изостаналост. При умствена изостаналост нивото на интелектуално развитие на детето е по-ниско от това на връстниците и това води до трудности, свързани със социалната адаптация, независимостта и др. Израствайки, такова дете придобива нови знания, неговите интелектуално нивонараства, но все още остава по-нисък от този на връстниците. При ADHD контролът, способността на мозъка да организира и самоконтролира поведението, е нарушен. Съответно с възрастта тази способност също се подобрява при деца с ADHD, но остава по-ниска, отколкото при връстниците. Според последните проучвания (техният подробен анализ е представен в главата за етиологията на заболяването) при деца с ADHD се наблюдава забавено съзряване на функциите на фронталния кортекс. Проучванията показват, че техният мозък се развива по същите характеристики и модели като техните връстници, но узряването на функциите на фронталния кортекс е по-бавно. При по-леките форми на ADHD (около 30-40% от общия брой) до юношеството тези деца настигат връстниците си, докато в други случаи децата с ADHD ще имат признаци на нарушен самоконтрол в зряла възраст.

Спектърът на ADHD доведе до различни възгледи в детската психиатрия по отношение на границите на спектъра, който всъщност може да се нарече разстройство. Има две най-често срещани диагностични класификации, DSM-IV и ICD-10, които подхождат към диагностицирането на ADHD по малко различни начини. Границите на DSM-IV са по-широки и включват и онези по-леки форми на разстройството, при които са налице само симптоми на дефицит на вниманието или само хиперактивност-импулсивност. Съответно в тази система има три подтипа на ADHD: комбинирана форма, форма с доминиращо нарушение на вниманието и форма с доминираща хиперактивност-импулсивност.

Критериите на ICD-10 са по-тесни, строги (в тази система терминът хиперкинетично разстройство се използва като синоним на ADHD) и обхващат само тези по-тежки форми на разстройството, които съответстват на комбинираната форма на ADHD според DSM-IV .

Не е изненадващо, че системата DSM-IV се използва по-често в клиничната практика, тъй като тя също ви позволява да идентифицирате по-леките форми на ADHD и да изберете правилните методи за корекция, тъй като тези условно "леки" форми въпреки това могат да бъдат придружени от сериозни вторични проблеми и водят до значително увреждане на функционирането на детето.в основните сфери на живота.

Въпреки това, въпросът за съществуването на подтипове ADHD, техните етиопатогенетични и прогностични различия в момента е на фокус. научно изследванеи в близко бъдеще това може да доведе до ново разбиране на природата на разстройството и неговия полиморфизъм, както и до промени в класификационната система.

Сега е важно да осъзнаем, че същността на диагностичните етикети не е да ги „закачите“ на децата, преставайки да виждате индивидуалността в нейната уникалност, а да можете да разберете характеристиките на конкретно дете и да знаете как да му помогнете да преодолее трудностите ..

Диагностични критерии за ADHD/хиперкинетични разстройства според Международната класификация на болестите (МКБ-10, СЗО, 1999 г.)

/F90/ Хиперкинетични разстройства

Разстройствата от тази група се характеризират с ранно начало; комбинация от свръхактивно, лошо контролируемо поведение със силно невнимание и липса на постоянство в задачите на детето, като тези характеристики на поведение са последователни в различни ситуации и във времето.

Смята се, че конституционалните аномалии играят ключова роля в генезиса на тези заболявания, но тяхната конкретна етиология все още е неизвестна. През последните години беше предложен диагностичният термин "разстройство с дефицит на вниманието" за обозначаване на тези синдроми. Той никога не е бил приложен, защото предполага наличието на знания за психологическите процеси, които все още не притежаваме. Този термин също предполага включването в своя обхват на тревожни, загрижени, "мечтателни" или апатични деца, които също се отличават с намалено внимание, възникнало във връзка с напълно различни проблеми (разстройства). Въпреки това е ясно, че от поведенческа гледна точка проблемите на нарушенията на вниманието са централна характеристикахиперкинетични разстройства.

Хиперкинетичните разстройства винаги започват рано в развитието си (обикновено през първите пет години от живота). Основните им характеристики са липсата на постоянство в дейности, които изискват използването на когнитивни функции, и склонността да се преминава от една дейност към друга, без да се довършва започнатата работа. Заедно с това е типична неорганизирана, почти неконтролируема, прекомерна активност. Тези проблеми обикновено продължават през цялото време ученически години, а понякога и в зряла възраст, обаче много хора с тези разстройства изпитват подобрение както в поведението, така и в вниманието.

Тези нарушения могат да се комбинират с много други отклонения. Хиперактивните деца често са безразсъдни и импулсивни, склонни към инциденти и наранявания. Често те сами си навличат неприятности и наказания, повече от необмислено нарушаване на правилата, отколкото от съзнателно незачитане на тях или умишлено неподчинение. В отношенията с възрастните тези деца често се характеризират със социална дезинхибираност, прекомерно самонадеяност в общуването, липсва им естествена предпазливост и сдържаност. Обикновено не са популярни сред връстниците си, не са харесвани, което в крайна сметка може да доведе до социална изолация. Сред тези деца когнитивните увреждания са често срещани, а специфичните забавяния в двигателното и речево развитие са непропорционално чести.

Честотата на хиперкинетичните разстройства при момчетата е няколко пъти по-висока, отколкото при момичетата. Често тези нарушения са придружени от трудности при четене (и/или други затруднения в обучението).

Диагностични критерии

Основните симптоми са нарушено внимание и прекомерна активност. И двете трябва да присъстват, за да бъде поставена диагноза, и трябва да присъстват в повече от една среда (напр. у дома, в класната стая, в клиниката).

Нарушението на вниманието се изразява в това, че детето прекъсва изпълнението на задачите по средата и не довършва започнатата работа, непрекъснато преминава от един урок към друг и изглежда, че губи интерес към предишния случай, като разсеян от следващия (въпреки че резултатите лабораторни изследванияне винаги показват значителна степен на сетивна или перцептивна разсеяност). Такъв дефицит на постоянство и внимание трябва да се вземе предвид при диагностицирането само ако е прекомерен за дете на тази възраст и с подходящ коефициент на интелигентност.

Прекомерната активност предполага прекомерна подвижност и безпокойство, особено в ситуации, изискващи относителна почивка. В зависимост от ситуацията детето може да тича и да скача, да скача, когато трябва да седи, да говори и да вдига твърде много шум или да движи ръцете и краката си неспокойно, да се върти и да се върти на стола. Стандарт за диагностициране трябва да бъде хиперактивността на детето спрямо това, което се очаква в ситуацията и при други деца на същата възраст и ниво на интелектуално развитие. Тази характеристика на поведение става особено забележима в структурирани, организирани ситуации, които изискват високо ниво на самоконтрол на поведението.

Съпътстващите симптоми не са достатъчни или дори необходими за поставяне на диагноза, но помагат за нейното потвърждаване. Дезинхибиране в социалните отношения, безразсъдство в ситуации на опасност и импулсивно нарушаване на социалните правила (проявяващи се, например, във факта, че детето се намесва в делата на други хора или се намесва в тях, „избива“ отговора, когато въпросът все още не е попитано до края, не може да изчака реда си) - всички тези характеристики са характерни за децата с това разстройство.

Характерните поведенчески проблеми трябва да се характеризират с ранно начало (преди 6-годишна възраст) и постоянство във времето. В същото време хиперактивността е трудно разпознаваема преди постъпване в училище поради широкия спектър от нормални варианти: само най-изразените й форми водят до установяване на тази диагноза при деца в предучилищна възраст.

находки

• Основните прояви на ADHD са хиперактивност, дефицит на вниманието и импулсивност.
• При ADHD тези симптоми са изразени неадекватно на възрастта и водят до значително увреждане на функционирането на детето в основните сфери на живота.
• ADHD е разстройство от спектъра и представлява крайностите на континуума от "активен" темперамент и нормални поведенчески модели при децата.
• За точно диагностициране и разграничаване на ADHD от нормалното поведение се използват диагностични системи с точно определени критерии.
• Двете основни диагностични системи DSM-IV и ICD-10 покриват спектъра на това разстройство по малко по-различен начин: първата е по-широка, докато втората включва само по-тежките форми на разстройството.

19 януари

Разстройството с дефицит на вниманието и хиперактивност (ADHD), подобно на хиперкинетичното разстройство по ICD-10), е развиващо се невропсихиатрично разстройство, при което има значителни проблеми с изпълнителните функции (например контрол, свързан с вниманието и инхибиторен контрол), които причиняват хиперактивност или импулсивност с дефицит на вниманието неподходящи за възрастта на човека. Тези симптоми могат да започнат на възраст между шест и дванадесет години и да персистират повече от шест месеца от момента на поставяне на диагнозата. При субектите в училищна възраст симптомите на невнимание често водят до лошо представяне в училище. Въпреки че това е неудобно, особено в днешното общество, много деца с ADHD имат добра концентрация на внимание за задачи, които намират за интересни. Въпреки че ADHD е най-добре проученото и диагностицирано психично разстройство при деца и юноши, в повечето случаи причината е неизвестна.

Синдромът засяга 6-7% от децата, когато се диагностицира с помощта на критериите на ръководството за диагностика и статистическо отчитане на психични заболявания, ревизия IV и 1-2%, когато се диагностицира с помощта на критериите. Разпространението е подобно сред зависимите страни през по-голямата частза това как се диагностицира синдромът. Момчетата са приблизително три пъти по-склонни да бъдат диагностицирани с ADHD, отколкото момичетата. Около 30-50% от хората, диагностицирани в детството, имат симптоми в зряла възраст, а приблизително 2-5% от възрастните имат това състояние. Състоянието е трудно разграничимо от други нарушения, както и от състояние на нормална повишена активност. Управлението на ADHD обикновено включва комбинация от психологическо консултиране, промени в начина на живот и лекарства. Лекарствата се препоръчват само като лечение от първа линия при деца, които имат тежки симптомии може да се има предвид за деца с леки симптоми, които отказват или не реагират на психологическо консултиране.

Терапията със стимуланти не се препоръчва за деца в предучилищна възраст. Лечението със стимуланти е ефективно до 14 месеца; тяхната дългосрочна ефективност обаче не е ясна. Юношите и възрастните са склонни да развиват умения за справяне, които се отнасят за някои или всички техни увреждания. ADHD, неговата диагноза и лечение остават спорни от 70-те години на миналия век. Противоречието обхваща практици, учители, политици, родители и медии. Темите включват причината за ADHD и употребата на стимулиращи лекарства при лечението му. Повечето медицински специалисти разпознават ADHD като вродено разстройство и дебатът в медицинската общност до голяма степен е фокусиран върху това как трябва да се диагностицира и лекува.

Знаци и симптоми

ADHD се характеризира с невнимание, хиперактивност (състояние на възбуда при възрастни), агресивно поведение и импулсивност. Често има трудности в ученето и проблеми във взаимоотношенията. Симптомите могат да бъдат трудни за дефиниране, тъй като е трудно да се направи границата между нормалните нива на невнимание, хиперактивност и импулсивност и значителните нива, изискващи намеса. Симптомите, диагностицирани с DSM-5, трябва да са присъствали в различни среди в продължение на шест месеца или повече и в степен, която е значително по-голяма, отколкото при други субекти на същата възраст. Те също могат да причинят проблеми в социалния, академичния и професионалния живот на човека. Въз основа на присъстващите симптоми ADHD може да бъде разделена на три подтипа: предимно невнимателен, предимно хиперактивно-импулсивен и смесен.

Субект с невнимание може да има някои или всички от следните симптоми:

Лесно се разсейва, пропуска подробности, забравя неща и често превключва от една дейност към друга

Трудно задържа вниманието си върху задачата

Задачата става скучна само след няколко минути, ако субектът не прави нещо приятно.

Трудност при фокусиране върху организирането и изпълнението на задачи, ученето на нови неща

Има проблеми с попълването или предаването на домашното, често губи предмети (напр. моливи, играчки, задачи), необходими за изпълнение на задача или дейност

Не слуша, когато говори

Реещ се в облаците, лесно се обърква и се движи бавно

Има трудности при обработването на информация толкова бързо и точно, колкото другите

Трудност при следване на инструкциите

Пациент с хиперактивност може да има някои или всички от следните симптоми:

Безпокойство или въртене на място

Говори без прекъсване

Хвърля всичко, докосва и играе с всичко пред очите

Трудности при седене по време на обяд, в клас, при писане на домашни и по време на четене

Постоянно в движение

Трудности при извършване на тихи задачи

Тези симптоми на хиперактивност са склонни да изчезват с възрастта и да се превърнат във „вътрешно безпокойство“ при юноши и възрастни с ADHD.

Субект с импулсивност може да има всички или повече от следните симптоми:

Бъдете много нетърпеливи

Пуснете неуместни коментари, изразявайте емоции без задръжки и действайте без да се съобразявате с последствията

Трудност при очакване на нещата, които иска, или очакване с нетърпение да се върне в играта

Често прекъсва комуникацията или дейностите на другите

Хората с ADHD са по-склонни да имат затруднения с комуникационните умения, като социално взаимодействие и образование, и поддържането на приятелства. Това важи за всички подтипове. Около половината от децата и юношите с ADHD проявяват социално оттегляне в сравнение с 10-15% от децата и юношите без ADHD. Хората с ADHD имат дефицит на вниманието, което причинява трудности с вербалния и невербалния език, което се отразява негативно на социалното взаимодействие. Те също могат да заспят по време на социално взаимодействие и да загубят социалния стимул. Трудностите при овладяване на гнева са по-чести при деца с ADHD, както и лошият почерк и бавното говорно, езиково и двигателно развитие. Въпреки че това е значително неудобство, особено в днешното общество, много деца с ADHD имат добра концентрация на внимание за задачи, които намират за интересни.

Свързани нарушения

При деца с ADHD други нарушения се наблюдават в около ⅔ от случаите. Някои често срещани нарушения включват:

1. Затрудненията в ученето се срещат при приблизително 20-30% от децата с ADHD. Затрудненията в ученето могат да включват нарушения на говора и езика, както и увреждания в ученето. ADHD, обаче, не се счита за умствено увреждане, но често причинява затруднения в обучението.
2. Синдромът на Турет е по-често срещан сред страдащите от ADHD.
3. Опозиционно предизвикателно разстройство (ODD) и поведенческо разстройство (CD), които се наблюдават при ADHD съответно в приблизително 50% и 20% от случаите. Те се характеризират с антисоциално поведение като инат, агресивност, чести избухвания, двуличие, лъжа и кражба. Приблизително половината от тези с ADHD и ODD или CD развиват антисоциално разстройство на личността в зряла възраст. Мозъчните сканирания доказват, че поведенческото разстройство и ADHD са отделни разстройства.
4. Първично разстройство на вниманието, което се характеризира с ниско внимание и концентрация, както и затруднено оставане буден. Тези деца са склонни да нервничат, да се прозяват и да се протягат и трябва да бъдат хиперактивни, за да останат бдителни и активни.
5. Хипокалиемичната сензорна свръхстимулация присъства при по-малко от 50% от хората с ADHD и може да бъде молекулярният механизъм за много страдащи от ADHD.
6. Нарушения на настроението (особено биполярно разстройство и голямо депресивно разстройство). Момчетата, диагностицирани със смесен подтип на ADHD, са по-склонни да имат разстройство на настроението. Възрастните с ADHD също понякога имат биполярно разстройство, което изисква внимателна оценка за стадиране. точна диагнозаи лечение на двете състояния.
7. Тревожните разстройства са по-чести при страдащите от ADHD.
8. Обсесивно-компулсивното разстройство (ОКР) може да възникне при ADHD и споделя много от неговите характеристики с него.
9. Разстройства, причинени от употребата на психоактивни вещества. Юношите и възрастните с ADHD са изложени на повишен риск от развитие на разстройство, свързано с употребата на вещества. Повечето от тях са свързани с алкохол и канабис. Причината за това може да е промяна в пътя на подсилване в мозъка на субекти с ADHD. Това прави ADHD по-труден за идентифициране и лечение, като сериозните проблеми с употребата на вещества обикновено се лекуват първо поради по-високия риск.
10. Синдромът на неспокойните крака е по-често срещан при хора с ADHD и често се свързва с желязодефицитна анемия. Синдромът на неспокойните крака обаче може да бъде само част от ADHD и изисква прецизна оценка, за да се направи разлика между двете заболявания.
11. Нарушенията на съня и ADHD обикновено съществуват едновременно. Те могат да се появят и като страничен ефект на лекарства, използвани за лечение на ADHD. При деца с ADHD безсънието е най-често срещаното нарушение на съня, с поведенческа терапия като лечение на избор. Проблемите със заспиването са често срещани сред страдащите от ADHD, но по-често те са дълбоко спящи и имат значителни затруднения да се събудят сутрин. Мелатонинът понякога се използва за лечение на деца, които имат трудности със заспиването.

Има връзка с постоянно нощно напикаване, забавен говор и диспраксия (DCD), като около половината от хората с диспраксия имат ADHD. Бавната реч при хора с ADHD може да включва проблеми със слухови увреждания като лоша краткосрочна слухова памет, затруднено следване на инструкции, ниска скорост при обработка на писмен и устен език, затруднено чуване в разсейваща среда, като например в класната стая, и затруднено разбиране на прочетеното.

причини

Причината за повечето случаи на ADHD не е известна; обаче се предполага, че е намесена околната среда. Някои случаи са свързани с предишна инфекция или мозъчно увреждане.

Генетика

Вижте също: Теорията на ловеца-фермер Проучванията на близнаци показват, че разстройството често се наследява от единия родител, като генетиката представлява около 75% от случаите. Братя и сестри на деца с ADHD са три до четири пъти по-склонни да развият разстройството, отколкото братя и сестри на деца без ADHD. Смята се, че генетичните фактори са от значение за това дали ADHD продължава в зряла възраст. Обикновено са включени няколко гена, много от които пряко влияят на невротрансмисията на допамин. Гените, участващи в допаминовата невротрансмисия, включват DAT, DRD4, DRD5, TAAR1, MAOA, COMT и DBH. Други гени, свързани с ADHD, включват SERT, HTR1B, SNAP25, GRIN2A, ADRA2A, TPH2 и BDNF. Счита се, че общ генен вариант, наречен LPHN3, е отговорен за приблизително 9% от случаите и когато този ген присъства, хората реагират частично на стимуланта. Тъй като ADHD е широко разпространено, естественият подбор вероятно благоприятства характерни особености, поне поотделно, и те могат да осигурят предимство за оцеляване. Например, някои жени може да са по-привлекателни за поемащите риск мъже, като увеличават честотата на гените, които предразполагат към ADHD в генетичния фонд.

Тъй като синдромът е най-често срещан при деца на тревожни или стресирани майки, някои предполагат, че ADHD е адаптация, която помага на децата да се справят със стресови или опасни условиясреда, като повишена импулсивност и изследователско поведение. Хиперактивността може да бъде полезна от еволюционна гледна точка в ситуации, които включват риск, конкуренция или непредвидимо поведение (като изследване на нови места или намиране на нови източници на храна). В тези ситуации ADHD може да бъде от полза за обществото като цяло, дори и да е вредно за самия субект. Освен това в определени среди може да предостави ползи на самите субекти, като бързи реакции на хищници или превъзходни ловни умения.

Околен свят

Смята се, че факторите на околната среда играят по-малка роля. Употребата на алкохол по време на бременност може да причини нарушение на феталния алкохолен спектър, което може да включва симптоми, подобни на ADHD. Излагането на тютюнев дим по време на бременност може да причини проблеми с развитието на централната нервна система и да увеличи риска от ADHD. Много деца, изложени на тютюнев дим, не развиват ADHD или имат само леки симптоми, които не достигат границата на диагнозата. Комбинация от генетично предразположение и излагане на тютюнев дим може да обясни защо някои деца, изложени на тютюнев дим по време на бременност, могат да развият ADHD, докато други не. Децата, изложени дори на ниски нива на олово или PCB, могат да развият проблеми, които наподобяват ADHD и да доведат до диагноза. Излагането на органофосфатните инсектициди хлорпирифос и диалкилфосфат се свързва с повишен риск; обаче доказателствата не са убедителни.

Много ниското тегло при раждане, преждевременното раждане и ранното излагане на неблагоприятни фактори също повишават риска, както и инфекциите по време на бременност, раждане и ранна детска възраст. Тези инфекции включват, наред с други, различни вируси (финоза, шарка, рубеола, ентеровирус 71) и стрептококова бактериална инфекция. Най-малко 30% от децата с травматично мозъчно увреждане по-късно развиват ADHD, а около 5% от случаите са свързани с увреждане на мозъка. Някои деца може да реагират негативно на хранителни оцветители или консерванти. Възможно е някои цветни храни да действат като отключващ фактор при тези с генетично предразположение, но доказателствата са слаби. Обединеното кралство и ЕС въведоха регулиране въз основа на тези въпроси; FDA не го направи.

общество

Диагнозата ADHD може да е показателна за семейна дисфункция или лоша образователна система, а не за проблеми на индивида. Някои случаи могат да се обяснят с повишени образователни очаквания, като диагнозата в някои случаи представлява начин родителите да получат допълнителна финансова и образователна подкрепа за децата си. Най-малките деца в клас са по-склонни да бъдат диагностицирани с ADHD, вероятно защото изостават в развитието си от по-големите си съученици. Поведението, типично за ADHD, е по-често при деца, преживели малтретиране и морално унижение. Според теорията за социалния ред обществата определят границата между нормалното и неприемливото поведение. Членове на общността, включително лекари, родители и учители, определят кои диагностични критерии да използват и по този начин броя на хората, засегнати от синдрома. Това доведе до настоящата ситуация, при която DSM-IV показва ниво на ADHD три до четири пъти по-високо от нивото на ICD-10. Томас Сзас, който подкрепя тази теория, твърди, че ADHD е „изобретен, а не открит“.

Патофизиология

Настоящите модели на ADHD предполагат, че то е свързано с функционални увреждания в няколко мозъчни невротрансмитерни системи, по-специално тези, включващи допамин и норепинефрин. Пътищата на допамин и норепинефрин, които произхождат от вентралната тегментална област и locus coeruleus, са насочени към различни области на мозъка и медиират много когнитивни процеси. Пътищата на допамина и норепинефрина, които са насочени към префронталния кортекс и стриатума (по-специално центъра на удоволствието), са пряко отговорни за регулирането на изпълнителната функция (когнитивен контрол на поведението), мотивацията и възприятието за възнаграждение; тези пътища играят основна роля в патофизиологията на ADHD. Предложени са по-големи модели на ADHD с допълнителни пътища.

Структура на мозъка

Децата с ADHD имат общо намаление на обема на определени мозъчни структури, с пропорционално голямо намаление на обема на левия префронтален кортекс. Задният париетален кортекс също показва изтъняване при пациенти с ADHD в сравнение с контролите. Други мозъчни структури в префронтално-стриатно-мозъчните и префронтално-стриатно-таламичните вериги също се различават между хората със и без ADHD.

Невротрансмитерни пътища

Преди се смяташе, че увеличеният брой допаминови транспортери при хора с ADHD е част от патофизиологията, но увеличеният брой изглежда е свързан с адаптирането към експозицията на стимуланти. Настоящите модели включват мезокортиколимбичния допаминов път и коерулеус-норадренергичната система. Психостимулаторите за ADHD са ефективни лечения, защото повишават активността на невротрансмитерите в тези системи. Освен това могат да се наблюдават патологични аномалии в серотонинергичните и холинергичните пътища. Също така от значение е невротрансмисията на глутамат, допаминов котрансмитер в мезолимбичния път.

Изпълнителна функция и мотивация

Симптомите на ADHD включват проблеми с изпълнителната функция. Изпълнителната функция се отнася до няколко умствени процеса, които са необходими за регулиране, контрол и управление на задачи. Ежедневието. Някои от тези увреждания включват проблеми с организацията, времето, прекомерното отлагане, концентрацията, скоростта на изпълнение, регулирането на емоциите и използването на краткосрочната памет. Хората обикновено имат добра дългосрочна памет. 30-50% от децата и юношите с ADHD отговарят на критериите за дефицит на изпълнителната функция. Едно проучване установи, че 80% от субектите с ADHD са били увредени в поне една задача на изпълнителната функция в сравнение с 50% от субектите без ADHD. Поради степента на съзряване на мозъка и повишеното търсене на изпълнителен контрол с напредването на възрастта, разстройствата на ADHD може да не се проявят напълно до юношеството или дори късното юношество. ADHD също се свързва с мотивационни дефицити при децата. Децата с ADHD срещат трудности при фокусирането върху дългосрочните награди над краткосрочните награди и също така показват импулсивно поведение към краткосрочни награди. За тези предмети голям бройположителното подсилване ефективно повишава производителността. ADHD стимулантите могат да повишат устойчивостта при деца с ADHD еднакво.

Диагностика

ADHD се диагностицира чрез оценка на детското поведение и умственото развитие на дадено лице, включително изключване на излагане на наркотици, медикаменти и други медицински или психиатрични проблеми като обяснение на симптомите. Обратната връзка от родители и учители често се взема под внимание, като повечето диагнози се поставят, след като учителят е изразил загриженост относно това. Може да се разглежда като екстремна проява на една или повече постоянни човешки черти, открити във всички хора. Фактът, че някой реагира на лекарства, не потвърждава или отхвърля диагнозата. Тъй като изследванията с изображения на мозъка не дават надеждни резултати при субектите, те са използвани само за изследователски цели, а не за диагностика.

Критериите DSM-IV или DSM-5 често се използват за диагностика в Северна Америка, докато европейските страни обикновено използват ICD-10. В същото време критериите на DSM-IV правят диагнозата ADHD 3-4 пъти по-вероятна от критериите на ICD-10. Синдромът се класифицира като разстройство на неврологичното развитие. В допълнение, то се класифицира като социално поведенческо разстройство заедно с опозиционно предизвикателно разстройство, поведенческо разстройство и антисоциално разстройстволичност. Диагнозата не неврологично разстройство. Коморбидните състояния, които трябва да бъдат изследвани, включват тревожност, депресия, опозиционно предизвикателно разстройство, поведенчески разстройства, увреждания в ученето и речта. Други състояния, които трябва да се имат предвид, са други нарушения на неврологичното развитие, тикове и сънна апнея. Диагнозата на ADHD с помощта на количествена електроенцефалография (QEEG) е област на текущи изследвания, въпреки че стойността на QEEG при ADHD не е ясна до момента. В Съединените щати Администрацията по храните и лекарствата одобри използването на QEEG за оценка на разпространението на ADHD.

Диагностика и статистическо ръководство

Както при други психиатрични разстройства, официалната диагноза се поставя от квалифициран специалист въз основа на комбинация от няколко критерия. В Съединените щати тези критерии са определени от Американската психиатрична асоциация в Диагностичния и статистически наръчник за психични заболявания. Въз основа на тези критерии могат да се разграничат три подтипа ADHD:

Преобладаващо невнимателно ADHD (ADHD-PI) се проявява със симптоми, включително лека разсеяност, забравяне, мечтателство, дезорганизация, ниска концентрация и трудности при изпълнение на задачи. Често хората наричат ​​ADHD-PI "разстройство с дефицит на вниманието" (ADD), но последното не е официално одобрено след преразглеждането на DSM от 1994 г.

ADHD предимно хиперактивно-импулсивен тип се проявява като прекомерна тревожност и възбуда, хиперактивност, затруднено чакане, затруднено стоене неподвижно, инфантилно поведение; може да се наблюдава и деструктивно поведение.

Смесеният ADHD е комбинация от първите два подтипа.

Това разделение се основава на наличието на най-малко шест от деветте дългосрочни (с продължителност най-малко шест месеца) симптоми на невнимание, хиперактивност-импулсивност или и двете. За да бъдат взети предвид, симптомите трябва да се появят на възраст между шест и дванадесет години и да бъдат наблюдавани на повече от едно спиране в околната среда (например у дома и в училище или на работа). Симптомите не трябва да са приемливи за деца на тази възраст и трябва да има доказателства, че причиняват проблеми, свързани с училище или работа. Повечето деца с ADHD имат смесен тип. Децата с невнимателен подтип са по-малко склонни да се преструват или имат затруднения да се разбират с други деца. Те могат да седят тихо, но без да обръщат внимание, при което трудностите могат да бъдат пренебрегнати.

Международен класификатор на болестите

В ICD-10 симптомите на "хиперкинетично разстройство" са подобни на ADHD в DSM-5. Когато е представено поведенческо разстройство (както е дефинирано в ICD-10), състоянието се нарича хиперкинетично поведенческо разстройство. В противен случай увреждането се класифицира като нарушение на активността и вниманието, други хиперкинетични разстройства или неуточнени хиперкинетични разстройства. Последните понякога се наричат ​​хиперкинетичен синдром.

възрастни

Възрастните с ADHD се диагностицират според същите критерии, включително признаци, които могат да присъстват на възраст между шест и дванадесет години. Разпитването на родителите или лицата, които се грижат за това как се е държал и развивал лицето като дете, може да бъде част от оценката; фамилната анамнеза за ADHD също допринася за диагнозата. Докато основните симптоми на ADHD са едни и същи при деца и възрастни, те често се проявяват по различен начин, например прекомерната физическа активност, наблюдавана при деца, може да се прояви като чувство на безпокойство и постоянна умствена активност при възрастни.

Диференциална диагноза

Симптоми на ADHD, които могат да бъдат свързани с други заболявания

Депресия:

Чувство за вина, безнадеждност, ниско самочувствие или нещастие

Загуба на интерес към хобита, обикновени дейности, секс или работа

Умора

Твърде кратък, лош или прекомерен сън

Промени в апетита

раздразнителност

Ниска устойчивост на стрес

Самоубийствени мисли

необяснима болка

тревожно разстройство:

Безпокойство или постоянно чувство на тревожност

раздразнителност

Неспособност за отпускане

превъзбуждане

лесна умора

Ниска устойчивост на стрес

Затруднено обръщане на внимание

Мания:

Прекомерно чувство за щастие

Хиперактивност

Скок от идеи

Агресия

Прекалена приказливост

Големи луди идеи

Намалена нужда от сън

Неприемливо социално поведение

Затруднено обръщане на внимание

Симптомите на ADHD като лошо настроение и ниско самочувствие, промени в настроението и раздразнителност могат да бъдат объркани с дистимия, циклотимия или биполярно разстройство, както и гранично разстройстволичност. Някои симптоми, които са свързани с тревожни разстройства, антисоциално разстройство на личността, изоставане в развитието или умствена изостаналост или ефекти на химическа зависимост, като интоксикация и абстиненция, могат да се припокриват с някои от симптомите на ADHD. Тези нарушения понякога се появяват заедно с ADHD. Медицинско състояниекоито могат да причинят симптоми на ADHD, включват: хипотиреоидизъм, епилепсия, отравяне с олово, загуба на слуха, чернодробно заболяване, сънна апнея, лекарствени взаимодействия и травматично увреждане на мозъка. Първичните нарушения на съня могат да повлияят на вниманието и поведението, а симптомите на ADHD могат да повлияят на съня. Поради това се препоръчва децата с ADHD да бъдат наблюдавани редовно за проблеми със съня. Сънливостта при децата може да доведе до симптоми, вариращи от класическо прозяване и триене на очите до хиперактивност с невнимание. Обструктивната сънна апнея също може да причини симптоми от типа на ADHD.

контрол

Управлението на ADHD обикновено включва психологическо консултиране и лекарства, самостоятелно или в комбинация. Докато лечението може да подобри дългосрочните резултати, това не изключва отрицателните резултати като цяло. Използваните лекарства включват стимуланти, атомоксетин, алфа-2 адренергични агонисти и понякога антидепресанти. Промените в диетата също могат да бъдат полезни, като фактите са безплатни мастна киселинаи намалено излагане на хранителни оцветители. Премахването на други храни от диетата не е подкрепено от доказателства.

Поведенческа терапия

Има убедителни доказателства за използването на поведенческа терапия за ADHD и се препоръчва като лечение от първа линия за тези с леки симптоми или за деца в предучилищна възраст. Използваните физиологични терапии включват: психообразователни стимули, поведенческа терапия, когнитивно-поведенческа терапия (CBT), междуличностна терапия, семейна терапия, училищни интервенции, обучение на социални умения, обучение за родителство и неврални обратна връзка. Подготовката и обучението на родителите има краткосрочни ползи. Има малко висококачествени изследвания за ефективността на семейната терапия за ADHD, но доказателствата сочат, че тя е еквивалентна на здравеопазването и по-добра от плацебо. Има някои специфични групи за подкрепа на ADHD като източници на информация, които могат да помогнат на семействата да се справят с ADHD.

Обучението за социални умения, промяната на поведението и лекарствата може да имат ограничени ползи до известна степен. Най-важният фактор за облекчаване на късно психологически проблемикато тежка депресия, престъпност, неуспех в училище и разстройство, свързано с употребата на вещества, е създаването на приятелства с хора, които не участват в престъпни дейности. Редовен стрес от упражнения, по-специално аеробните упражнения, е ефективно допълнение към лечението на ADHD, въпреки че най-добър типи интензитет в момента не са известни. По-специално, физическата активност води до по-добро поведение и двигателни способности без странични ефекти.

лекарства

Стимулиращите лекарства са предпочитаното фармацевтично лечение. Те имат поне краткотраен ефект при около 80% от хората. Има няколко нестимулиращи лекарства като атомоксетин, бупропион, гуанфацин и клонидин, които могат да се използват като алтернативи. Не съществува добро изследванесравняване на различни лекарства; обаче са горе-долу еднакви по отношение на страничните ефекти. Стимулантите подобряват академичните постижения, докато атомоксетинът не. Има малко доказателства относно ефекта му върху социалното поведение. Лекарствата не се препоръчват за деца в предучилищна възраст, тъй като дългосрочните ефекти в тази възрастова група не са известни. Дългосрочните ефекти на стимулантите като цяло са неясни, като само едно проучване открива благоприятни ефекти, друго не открива полза, а трето открива вредни ефекти. Проучванията с магнитен резонанс показват, че дългосрочното лечение с амфетамин или метилфенидат намалява патологични разстройствав мозъчната структура и функция, открити при субекти с ADHD.

Атомоксетин, поради липсата на потенциал за пристрастяване, може да бъде за предпочитане за тези, изложени на риск от пристрастяване към стимуланти. Препоръките за това кога да се използват лекарства варират в различните страни, с Национален институтздраве и подобрение медицински грижиОбединеното кралство препоръчва употребата им само в тежки случаи, докато насоките на САЩ препоръчват употребата на лекарства в почти всички случаи. Докато атомоксетинът и стимулантите като цяло са безопасни, има странични ефекти и противопоказания за употребата им.

Стимулантите могат да причинят психоза или мания; това обаче е сравнително рядко явление. За тези, които са подложени на продължително лечение, се препоръчват редовни прегледи. Стимулиращата терапия трябва временно да се преустанови, за да се оцени последващата нужда от лекарството. Стимулиращите лекарства имат потенциал да развият пристрастяване и зависимост; Няколко проучвания показват, че нелекуваната ADHD е свързана с повишен риск от химическа зависимост и поведенчески разстройства. Използването на стимуланти или намалява този риск, или не го повлиява. Безопасността на тези лекарствени продукти по време на бременност не е установена.

Дефицитът на цинк се свързва със симптоми на невнимание и има доказателства, че добавките с цинк са полезни за деца с ADHD, които имат ниски нива на цинк. Желязото, магнезият и йодът също могат да имат ефект върху симптомите на ADHD.

Прогноза

8-годишно проучване на деца, диагностицирани с ADHD (смесен тип), установи, че юношите често имат затруднения с или без лечение. В САЩ по-малко от 5% от пациентите с ADHD получават висше образование, в сравнение с 28% от общото население на 25 и повече години. Делът на децата, отговарящи на критериите за ADHD, намалява до около половината в рамките на три години от поставянето на диагнозата, независимо от използваното лечение. ADHD персистира при възрастни в около 30-50% от случаите. Страдащите от синдрома е вероятно да развият механизми за справяне с напредването на възрастта, като по този начин компенсират предишните симптоми.

Епидемиология

Изчислено е, че ADHD засяга около 6-7% от хората на възраст 18 и повече години, когато се диагностицира с помощта на критериите DSM-IV. Когато се диагностицира с помощта на критериите на МКБ-10, разпространението в тази възрастова група се оценява на 1-2%. Децата в Северна Америка имат по-високо разпространение на ADHD, отколкото децата в Африка и Близкия изток; това вероятно се дължи на различни диагностични методи, отколкото на разлики в честотата на синдрома. Ако се използват същите диагностични методи, разпространението в различни странище бъде горе-долу същото. Диагнозата се поставя приблизително три пъти по-често при момчета, отколкото при момичета. Тази разлика в пола може да отразява или разлика в предразположението, или че момичетата с ADHD са по-малко склонни да бъдат диагностицирани с ADHD, отколкото момчетата. Интензивността на диагностиката и лечението се увеличи както в Обединеното кралство, така и в САЩ от 1970 г. насам. Това вероятно е свързано първоначално с промените в диагнозата на заболяването и с това колко са склонни хората да приемат лекарства, а не с промените в разпространението на заболяването. Очаква се промените в диагностичните критерии през 2013 г. с пускането на DSM-5 да повишат процента на хората, диагностицирани с ADHD, особено сред възрастните.

История

Хиперактивност дълго времебеше част от човешката природа. Сър Александър Крайтън описва „умствена възбуда“ в книгата си An Inquiry into the Nature and Origin of Mental Disorder, написана през 1798 г. ADHD е ясно описана за първи път от Джордж Стил през 1902 г. Терминологията, използвана за описание на състоянието, се е променила с времето и включва : в DSM -I (1952) "минимална мозъчна дисфункция", в DSM-II (1968) "хиперкинетична детска реакция", в DSM-III (1980) "разстройство с дефицит на вниманието (ADD) със или без хиперактивност" . През 1987 г. той беше преименуван на ADHD на DSM-III-R, а DSM-IV през 1994 г. намали диагнозата до три подтипа, ADHD от невнимателен тип, ADHD от хиперактивно-импулсивен тип и ADHD от смесен тип. Тези концепции бяха запазени в DSM-5 през 2013 г. Други концепции включват „минимално увреждане на мозъка“, използвано през 30-те години на миналия век. Използването на стимуланти за лечение на ADHD е описано за първи път през 1937 г. През 1934 г. бензедринът става първият амфетаминов наркотик, одобрен за употреба в Съединените щати. Метилфенидатът е открит през 50-те години на миналия век, а енантиопречистеният декстроамфетамин през 70-те години.

Общество и култура

полемика

ADHD, неговата диагноза и лечение са предмет на дебат от 70-те години на миналия век. В полемиката се включват лекари, учители, политици, родители и медии. Мненията за ADHD варират от това, че е просто крайната граница на нормалното поведение до това, че е резултат от генетично заболяване. Други области на спорове включват употребата на стимуланти и особено употребата им при деца, както и метода на диагностика и вероятността от свръхдиагностика. През 2012 г. Националният институт за здравеопазване и грижи на Обединеното кралство, признавайки спора, твърди, че настоящите лечения и диагностика се основават на преобладаващата академична литература.

През 2014 г. Кийт Конърс, един от първите защитници на потвърждаването на заболяването, се обяви против свръхдиагностиката в статия в NY Times. Напротив, през 2014 г. рецензиран преглед на медицинската литература установи, че ADHD рядко се диагностицира при възрастни. Поради широко вариращия интензитет на диагностициране сред страните, щатите в рамките на държавите, расите и етническите групи, няколко объркващи фактора, различни от наличието на симптоми на ADHD, играят роля при диагностицирането. Някои социолози смятат, че ADHD е пример за медикализиране на "девиантно поведение" или, с други думи, превръщането на преди това немедицински проблем на училищното представяне в такъв. Повечето медицински специалисти разпознават ADHD като вродено заболяване, поне при малък брой хора с тежки симптоми. Противоречията между здравните специалисти са фокусирани главно върху диагностицирането и лечението на по-голяма популация от хора с по-леки симптоми.

През 2009 г. 8% от всички бейзболни играчи от Висшата лига на САЩ са били диагностицирани с ADHD, което прави синдрома силно разпространен сред тази популация. Увеличението съвпада със забраната на Лигата за стимуланти от 2006 г., което поражда опасения, че някои играчи са симулирали или симулирали симптоми на ADHD, за да заобиколят забраната за употреба на стимуланти в спорта.

синдром на хиперактивно детеРазстройство, характеризиращо се с дефицит на вниманието, импулсивност и хиперактивност. Проявява се в лошо представяне в училище, проблеми в отношенията с връстниците, чести конфликти с родителите. Честота.Наблюдава се при 3-5% от децата в училищна възраст, при момчетата - 5 пъти по-често.

Код според международната класификация на болестите ICD-10:

причини

Етиология. наследствено предразположение. Незрялост на нервната система. Нарушения на метаболизма на допамин в централната нервна система. Токсини (олово), хранителни оцветители и салицилати. Психологически фактори. Повишени изисквания на обществото и учителите. Нарушения на пуриновия метаболизъм.

Генетични аспекти(143465, Â или полигенен). Усвояването на глюкоза от различни части на мозъка е по-ниско от контрола с 8%. Генни дефекти не са открити (един от кандидатите е допаминовият транспортер DAT1).

Рискови фактори.Пренатални фактори.. Прееклампсия.. Използване на потенциално тератогенни лекарства, наркотични вещества, алкохол и тютюнопушене. Ниска производителност. Нарушения на настроението. опозиционно поведение.

Симптоми (признаци)

Клинична картина

Дефицит на внимание.. Неспособност за обръщане на внимание и допускане на несериозни грешки при извършване на определени дейности (игра, учене, работа и т.н.) .. Неспособност за слушане на събеседника.. Неспособност за организиране на дейностите, изпълнение на училищни задачи, домашни или задължения на домашно работно място, а не поради опозиционно поведение или неразбиране на инструкции.. Избягване или нежелание за изпълнение на задачи, които изискват продължителен психически стрес.. Честа загуба на предмети, необходими за извършване на определен вид дейност, забравяне.. Повишена разсеяност към външни незначителни стимули .

Хиперактивност.. Безпокойство.. Суетливост.. Словословие

Импулсивност.. Нетърпение.. Неспособност да изпълни задачата докрай.. Желанието да се намесва в различни ситуации (например да се намесва в разговор или игри).. Често извършва животозастрашаващи действия, без да мисли за последствията.

Диагностика

Изследователски методи.Лабораторни методи. Определяне съдържанието на олово за изключване на оловна интоксикация.. Функционално изследване щитовидната жлеза.. KLA за изключване на анемия. Специални методи.. ЕЕГ.. Психологично изследване.. Изследване на функциите на зрението и слуха.

Диференциална диагноза.Умствена изостаналост. тревожни разстройства. опозиционно поведение. Синдром на Турет. Специфично увреждане на ученето. Нарушения на говора и слуха. Оловно натравяне. Реакция на лекарствена терапия (анорексанти, антихистамини, теофилин, фенобарбитал). Хипертиреоидизъм. Отсъствия.

Лечение

Лечение. Специално образование (например преподаване в клас с по-малко ученици) . Поведенческа терапия, насочена към увеличаване на броя на структурите в околната среда, положително подсилване (стимулиране с награди и възнаграждения), консултиране и когнитивни подходи с акцент върху релаксацията и/или самоконтрола. Лекарствена терапияиграе второстепенна роля, назначаването му е възможно само при липса на ефект от използването на поведенческа терапия и специално образование 18,75-37,5 mg / ден ... Декстроамфетамин (деца над 3 години) в начална доза от 2,5 mg / ден, последвано от увеличение с 2,5 mg / ден, докато се постигне ефект .. С неефективността на психостимулантите или със съпътстващи разстройства на настроението - TAD, например кломипрамин 20-30 mg / ден Клонидин 4-5 mcg / ден - за тикове.

Текущи и прогнозни.Средната възраст на поява е 3 години. В 20% от случаите симптомите на заболяването персистират през целия възрастов период от живота. Ремисиите настъпват между 12 и 20 години.

Синоними.Хиперкинетичен импулсивен синдром. Разстройство на вниманието с хиперактивност

МКБ-10. F90 Хиперкинетични разстройства

Хиперкинетичният синдром (HS) е разстройство, характеризиращо се с нарушено внимание, двигателна дезинхибираност (хиперактивност) и импулсивно поведение.

Пилюгина Л.В.

Терминът "хиперкинетичен синдром" има много синоними в психиатрията: "минимална мозъчна дисфункция", "хореиформен синдром", "органична мозъчна дисфункция", "лека инфантилна енцефалопатия", "синдром на хиперактивност", "синдром на двигателна дезинхибиция", "синдром на дефицит на вниманието". “, „разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност“, което не само говори за многообразието на възгледите за етиологията, феноменологията, диагностиката и терапевтичните подходи, но също така до известна степен отразява историята на обособяването на тези разстройства в самостоятелен синдром.

В МКБ-10 този синдром е класифициран като "поведенчески и емоционални разстройства, обикновено започвайки в детството и юношеството" (F9), съставляващи групата "Хиперкинетични разстройства" (F90). От 1987 г. DSM-III-R нарича това разстройство "attention deficit hyperactivity disorder" (ADHD) - "хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието".

HS е нозологично неспецифичен и има максимална клинична проява на възраст от 5 до 10 години (V. V. Kovalev, 1979), но може да персистира в по-напреднала възраст.

Първите описания на "психомоторно неспокоен" са направени през 1845 г. от H. Hoffman, след това H. Emminhaus (1887) и A. Homburger (1926). И сто години по-късно, през 1948 г., А. Щраус и Л. Летинен предлагат термина "хиперкинетичен синдром". G.E. Сухарева (1959) отделя "безспирачните" деца в групата на органичната психопатия. M.W. Laufer и E. Dennhoff (1957) описват хиперкинетичния синдром като възможен резултат от ранно органично увреждане на централната нервна система.

През 1962 г. Оксфордската група за международни изследвания в детската неврология организира симпозиум по проблема с минималното увреждане на мозъка. Решено е това разстройство да се обозначи с термина "минимална мозъчна дисфункция" (ММД). По този начин се подчертава липсата на органично мозъчно увреждане при болни деца, а откритите нарушения показват само наличието на неврохимична и неврофизиологична дисфункция. Различни автори включват до 100 клинични прояви в понятието "минимална мозъчна дисфункция". Впоследствие бяха направени опити тази хетерогенна група да бъде разделена на по-"специфични и хомогенни" подгрупи (C.R. Strother, 1973). Освен това някои изследователи смятат, че не всички хиперактивни деца имат признаци на ММД (J. Werry et al. 1972; A. Ross, 1982; G. Nissen, 1982; D.N. Oudtshoorn, 1993), а също и че всички деца с ММД са хиперактивни (R.L. Jenkins, 1969; G. Neuheuser, 1982).

През 1968 г. във второто издание на Диагностичния и статистически наръчник на психично заболяване(DSM-II)“ (САЩ), беше предложен терминът „хиперкинетична реакция на детството“, подчертавайки първостепенното значение на двигателните нарушения в клиниката на заболяването.

Но в Русия терминът "минимална мозъчна дисфункция" остава като определение на обширна група състояния с лека церебрална патология, проявяваща се под формата на функционални нарушения на централната нервна система. В същото време някои автори разглеждат HS като една от проявите на MMD (L.T. Zhurba и E.M. Mastyukova, 1981), докато други го смятат за синоним на MMD (B.V. Lebedev et al., 1981).

През 1980 г. DSM-III въвежда термина разстройство с дефицит на вниманието (ADD) - дефицит на вниманието, тъй като дефицитът на вниманието е признат за основен симптом на разстройството. Това е оправдано от факта, че нарушенията на вниманието се срещат при всички пациенти с тази патология, а повишената двигателна активност се наблюдава само при 80-85%. Ревизията от 1987 г. (DSM-III-R) има голям принос към диагностичните критерии и дори променя името на болестта: внимание с дефицит на хиперактивност (ADHD) - дефицит на вниманието и хиперактивност. Този термин точно отразява симптоматиката на разстройството, което е доминирано от дефицит на вниманието и хиперактивност. Именно под това име тази патология влезе в съвременната американска класификация на болестите.

В Русия, както и в Европа, е приета Международната класификация на болестите. В последното издание на МКБ в групата на хиперкинетичните разстройства (F90) се разграничават подгрупи: -F90.0 - нарушена активност и внимание, което включва разстройство с дефицит на вниманието или синдром с хиперактивност и хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието; -F90.1 - хиперкинетично разстройство на поведението. Този код се използва, когато общите критерии за хиперкинетично разстройство (F90.-) се комбинират с критериите за F91.- (поведенческо разстройство).

Диагнозата ADHD се основава на десетата ревизия на критериите за хиперкинетичен синдром на Международната класификация на болестите (СЗО, 1994 г.). В същото време класификационните критерии DSM-IV (1994) на Американската психиатрична асоциация, препоръчани от СЗО за практическо приложениекато критерии за диагностициране на ADHD (WHO, 1994).

Таблица 1. Сравнителна таблица на диагностичните критерии за ADHD според класификацията на нарушенията DSM-IV и ICD-10

DSM-IV критерии	Критерии на МКБ-10
аз Разстройство на вниманието. Диагнозата изисква наличието на шест или повече от следните симптоми на невнимание, които продължават най-малко 6 месеца и са толкова изразени, че показват липса на адаптация и несъответствие с нормалните възрастови характеристики. 1) Детето често не може да обръща внимание на детайлите; поради небрежност, лекомислие допуска грешки в училищните задачи, в извършваната работа и други дейности. 2) Обикновено изпитва трудности при поддържане на вниманието при изпълнение на задачи или по време на игри. 3) Често остава впечатлението, че детето не слуша речта, отправена към него. 4) Често детето не е в състояние да се придържа към предложените инструкции и да се справи докрай с изпълнението на уроците, домашните или задълженията на работното място (което няма нищо общо с негативно или предизвикателно поведение, неспособност за разбиране на задачата). 5) Често изпитва трудности при организирането на самостоятелни задачи и други дейности. 6) Когато е необходимо да се изпълняват задачи, които изискват дългосрочно поддържане на психически стрес (например училищна работа, домашна работа), обикновено го избягва, изразява недоволство или се съпротивлява. 7) Често губи неща, необходими в училище и у дома (напр. ученически пособия, моливи, книги, работни инструменти). 8) Лесно се разсейва от постоянни стимули. 9) Често проявява забравяне в ежедневни ситуации.	аз Разстройство на вниманието. Най-малко шест от следните симптоми на невнимание продължават най-малко 6 месеца в степен, която е показателна за слаба адаптивност и не е в съответствие с нивото на развитие на детето: 1) Честа неспособност да се обръща голямо внимание на детайлите или безразсъдни грешки в училищната учебна програма, работа или други дейности; 2) често не успява да поддържа вниманието върху задачи или игрови дейности; 3) често се забелязва, че детето не слуша какво му се говори; 4) детето често не е в състояние да следва инструкциите или да изпълнява училищните задължения, ежедневните дейности и задълженията на работното място (не поради опозиционно поведение или неспособност да разбира инструкциите); 5) често се нарушава организацията на задачите и дейностите; 6) често избягва или не харесва задачи като домашни, които изискват постоянно умствено усилие; 7) често губи предмети, необходими за определени задачи или дейности, като училищни предмети, моливи, книги, играчки или инструменти; 8) често лесно се разсейват от външни стимули; 9) често забравяне в хода на ежедневните дейности.
II. Хиперактивност/импулсивност.Диагнозата изисква наличието на шест или повече от следните симптоми на хиперактивност и импулсивност (кумулативно), които персистират най-малко 6 месеца и са толкова изразени, че показват липса на адаптация и несъответствие с нормалните възрастови характеристики. Хиперактивност. 3) често започва да тича напред-назад или да се катери някъде, когато е неподходящо (в юношеството или в зряла възраст това може да присъства под формата на субективно чувство на тревожност); 4) не може да играе тихо, спокойно или да прави нещо в свободното си време; 5) винаги е в движение, държи се "сякаш има прикачен мотор"; 6) често е прекалено приказлив.	II. Хиперактивност.Най-малко три от следните симптоми на хиперактивност продължават най-малко 6 месеца в степен, която е показателна за слаба адаптивност и не е в съответствие с нивото на развитие на детето: 1) често неспокойно движи ръцете или краката си или се движи на място; 2) напусне мястото си в класната стая или в друга ситуация, в която се изисква да остане седнал; 3) често започва да бяга или да се катери някъде, когато е неподходящо (в юношеството или зряла възраст може да присъства само чувство на тревожност); 4) често е неуместно шумен в игрите или има затруднения в тихи развлекателни дейности; 5) установява се постоянен характер на прекомерна двигателна активност, която не се влияе значително от социални ситуации и изисквания.
Импулсивност. 7) често дава (буквално: избухва) отговор, без дори да изслуша въпроса; 8) едва чака своя ред; 9) често прекъсва, пречи на другите (например, вклинен в разговори или игри).	III.Импулсивност. В продължение на най-малко 6 месеца поне един от следните симптоми на импулсивност е персистирал до степен, която е показателна за слаба адаптивност и не е в съответствие с нивото на развитие на детето: 1) често изрича отговори, преди въпросите да бъдат завършени; 2) често не може да чака на опашка, да чака своя ред в игри или групови ситуации; 3) често прекъсва или се намесва в другите (например в разговори или игри на други хора); 4) често говори твърде много, без да реагира адекватно на социалните ограничения.
аз Някои симптомиимпулсивността, хиперактивността и невниманието започват да предизвикват безпокойство у другите във възрастта до 7 години.	III. Началото на разстройството не по-късно от 7-годишна възраст.
II. Проблеми, свързани с горните симптоми, възникват в две или повече ситуации (напр. училище (или работа) и дом).	IV. Общият характер на разстройството. Горните критерии не трябва да се идентифицират в една единствена ситуация, например трябва да се отбележи комбинация от невнимание и хиперактивност както у дома, така и в училище, или в училище и друга институция, в която детето се наблюдава, по-специално в клиника ( за да се идентифицира междуситуационният характер на разстройството, обикновено е необходима информация от повече от един източник; докладите на родителите за поведението в класната стая, например, едва ли са достатъчни).
V. Има убедителни доказателства за клинично значими увреждания в социални, академични и работни дейности.	IV. Симптоми I-III причиняват клинично значим дистрес или увреждане на социалното, образователното или професионалното функциониране.
VII. Тези симптоми не отговарят на критериите за разстройства при дълбоко (текущо) разстройство на развитието, шизофрения или други психотични разстройства и не обясняват други психиатрични разстройства (напр. разстройства на настроението, тревожни разстройства или разстройства на личността). Според класификацията DSM-IV, при пълно съответствие с наблюдаваните през последните 6 месеца клинична картинав същото време всички изброени критерии за всички признаци са диагностицирани с комбинирана форма на ADHD. Ако през последните 6 месеца е налице пълно съответствие на симптомите с критериите за признака „Невнимание“ с частично съответствие с критериите за признаците „Хиперактивност“ и „Импулсивност“, диагностичната формулировка на ADHD с преобладаващи нарушения на вниманието е използвани. Ако през последните 6 месеца е налице пълно съответствие на симптомите с критериите за признаците "Хиперактивност" и "Импулсивност", с частичното им съответствие с критериите за признака "Невнимание", тогава изявлението на диагнозата показва : ADHD с преобладаване на хиперактивност и импулсивност.	V. Разстройството не отговаря на критериите за общо разстройство на развитието (F84.-), маниен епизод (F30.-), депресивен епизод (F32.-) или тревожни разстройства(F41.-). Според класификацията на ICD-10, когато се открие достатъчен брой симптоми за диагноза, се определя следното: F90.0Разстройство на активността и вниманието, което трябва да отговаря на общите критерии за хиперкинетично разстройство (F90), но не и на критериите за поведенческо разстройство (F91.-) F90.1Хиперкинетично разстройство на поведението, което трябва да отговаря на общите критерии за хиперкинетично разстройство (F90) и разстройство на поведението (F91.-). F90.8Други хиперкинетични разстройства. F90.9Хиперкинетично разстройство, неуточнено. Тази остатъчна рубрика не се препоръчва и трябва да се използва само когато не е възможно да се направи разлика между F90.0 и F90.1, когато общите критерии (F90) въпреки това са изпълнени.

Критериите на DSM-IV и ICD-10 на пръв поглед не се различават много. Въпреки това все още има някои разлики. Така например от DSM-IV критериидиагностиката на хиперактивност и импулсивност се комбинира, те изискват поне 6 от 9 (6 за хиперактивност и 3 за импулсивност), т.е. липсата на признаци на импулсивност става възможна. Докато МКБ-10 изисква наличието както на самата хиперактивност (поне 3 признака от 5 предложени), така и на импулсивност (поне един от предложените четири признака). Ние виждаме такива разлики като доста значителни и фундаментално важни за диагностицирането на този синдром. Според нас критериите на МКБ-10 предлагат по-строги условия за поставяне на диагноза, тъй като независимо от номера на кода е необходимо наличието на всички горепосочени критерии, докато DSM-IV при поставяне на диагноза „ADHD с преобладаване на хиперактивност и импулсивност“ или „ADHD с преобладаващи разстройства на вниманието“ позволява частично наличие на признаци на нарушение на вниманието и съответно хиперактивност/импулсивност.

За окончателната диагноза се извършва цялостен медицински и психологически преглед с повторна проверка за наличие на симптоми на заболяването след шест месеца, както и въпросник и проучване на родители и учители. AT ранна възрастродителите се приканват да изчакат известно време, докато се уверят, че повишената двигателна активност, импулсивността, разсеяността не са реакция на детето към конкретна ситуация - преместване, семейни конфликти, обучителни трудности, конфликти с учител или с връстници и др. (Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002 г.).

3. Разпространение

Степента на разпространение на разстройството с дефицит на вниманието и хиперактивност, докладвана в литературата, варира значително. И така, К. Квашнер казва, че хиперкинетичните разстройства се срещат при около 3% от учениците в началното училище. Момчетата се разболяват много по-често: в клиничните групи съотношението на момчетата и момичетата е 6: 1-9: 1, а според епидемиологичните проучвания приблизително 3: 1 (K. Kwashner, 2000; Barkley, 1989).

Установена е голяма разлика в броя на докладваните случаи на този синдром. Тази разлика е особено забележима в примера на Северна Америка и Великобритания. Разпространението на деца с хиперкинетично разстройство в Обединеното кралство се оценява на 0,5-1,0%, докато в САЩ е приблизително 3-5% (Cameron and Hill, 1996). Причините за това несъответствие се крият в различните оценки от страна на родителите и учителите на поведението на детето, в разликата в клиничните норми и в различията в диагностичните методи. Хиперкинетичното разстройство се характеризира с ранно начало (преди 7-годишна възраст) и комбинация от хиперактивност, неконтролируемо поведение със силно невнимание, липса на постоянна концентрация, нетърпение, склонност към импулсивност и висока степен на разсеяност. Критериите за класификация на DSM-IV за хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието са подобни на тези по-горе, с изключение на това, че те изискват наблюдение в продължение на 6 месеца или повече на поне 8 от 14-те поведения, които включват главно нервност, безпокойство, висока степен на разсейване и импулсивност. В този случай наличието на свръхактивност/импулсивност или невнимание е достатъчен признак, за разлика от критериите на МКБ-10, които изискват наличието и на двата признака. Това е една от причините в Северна Америка да има повече деца с подобни разстройства, отколкото в Европа.

Според местни изследователи, разпространението на този синдром в Русия варира от 7 до 28% (Zavadenko N.N., 1998; Bryazgunov I.P., Kasatikova E.V., 2002).

От проучвания, проведени в Москва и в Московска област, е разкрито разпространението на ADHD сред децата в училищна възраст, което варира от 3 до 6%. В клиниката варира от 47% и повече (Bryazgunov I.P., Kasatikova E.V., 2002).

Всички изследователи подчертават по-високото разпространение на заболяването сред момчетата в сравнение с момичетата. Според авторите сред момчетата на възраст 7-12 години признаците на синдрома се диагностицират 2-3 пъти по-често, отколкото при момичетата. При подрастващите това съотношение е 1:1, а при 20-25-годишните е 1:2, като преобладават момичетата.

Средно се приема, че във всеки клас в началното училище има поне едно дете, страдащо от хиперактивно разстройство с дефицит на вниманието (Lee S.W., 1991; Sorokin A.B., 1999).

4. Етиология и патогенеза

Причините за ADHD са сложни и остават слабо разбрани въпреки голямото количество изследвания. Като възможни причинни фактори се изследват генетични, невроанатомични, неврофизиологични, биохимични, психосоциални и други. Има мнения, че генетичната предразположеност все още играе решаваща роля в патогенезата на тези заболявания, а тежестта, съпътстващите симптоми и продължителността на протичането са тясно свързани с влиянието на околната среда (Barkley, 1989).

• генетични фактори. Много изследователи подкрепят хипотезата за генетичната детерминация на ADHD (Lambroso P.J. et al., 1994; Kuchma V.P., Platonova A.G., 1997). Още в началото на 70-те години. направени са предположения за наследствения характер на хиперактивността. август G.J. и Стюарт М.А. (1983) разграничават два подтипа деца с хиперактивност: тези с обременена фамилна анамнеза за ADHD и такива без такава. Те обаче съобщават за разлики между тези подтипове: децата от подгрупата с фамилна хиперактивност са имали по-тежко поведенческо разстройство и са имали братя и сестри с поведенчески разстройства, докато децата с нефамилна ADHD са имали по-големи проблеми с ученето и поведенчески проблеми при тях и техните братя и сестри бяха много по-рядко срещани.

Генетичните фактори могат да повлияят на естеството на хода на неврохимичните процеси. Установено е също, че някои генетични нарушениясвързани с хиперактивност и дефицит на вниманието. Например, синдром на крехка X, туберозна склероза, синдром на Turner и синдром на Smith-Mageniz (цитирано в Graham P.J., Turk J., Verhulst F.C., 1999).

Една от хипотезите е връзката в унаследяването на ADHD и синдрома на Gilles de la Tourette (GTS). Отбелязано е, че 49-83% от децата с VT имат комплекс от симптоми на ADHD. От друга страна, 21-61% от децата с ADHD или техните най-близки членове на семейството имат хронични тикове. Въз основа на тези и други данни, авторите предполагат, че ADHD е наследствен по природа и е част от плейотропната експресия на AT гена/гените (Knell E.R., 1993).

• Пре-, пери- и постнатални фактори. Към днешна дата изследователите са събрали голямо количество данни, показващи, че патологията по време на бременност и перинаталното увреждане на централната нервна система може да играе значителна роля в развитието на ADHD. Така, според O. Khaletskaya и V. Troshin (1995), 50% от децата, които са имали перинатално увреждане на ЦНС, имат прояви на минимална мозъчна дисфункция до втората година от живота си, а 90% от децата с тази диагноза имат хипердинамичен синдром.

Смята се, че появата на ADD се насърчава от асфиксия на новородени, употребата на алкохол от майката по време на бременност, някои лекарства и тютюнопушене. В анамнезата децата с хиперактивност, в сравнение със здравите връстници, са по-склонни да имат заболяване на майката по време на бременност, включително токсикоза и еклампсия, първата бременност, възрастта на майката е под 18 години, както и след термина (но не преждевременно) бременност, продължително раждане, заболяване през първата година от живота.

Поради факта, че сред момчетата разпространението на ADHD е много по-високо, се предполага, че момчетата са по-уязвими от момичетата към последствията от хормонални нарушения по време на вътреутробното развитие (Liederman J., 1994).

• мозъчна дисфункция. При деца с признаци на мозъчно увреждане, като епилепсия и церебрална парализа, с голяма вероятност се открива хиперкинетичен синдром. Висока е разкриваемостта и при деца с обучителни проблеми (особено ако са сериозни) – около 10%. Важно е обаче да се вземе предвид фактът, че по-голямата част от децата с хиперкинетичен синдром нямат очевидни признаци на мозъчна дисфункция.

Трябва да се каже, че незрялостта на префронталния кортекс (който обикновено става напълно готов за действие едва на възраст 4-7 години) причинява хиперфункция тип докосванеактивиране с невъзможност за инхибиране на ориентиращи рефлекси към странични, разсейващи стимули, което се проявява в разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност. Оттук и вълнението нормални условияучилищно образование и вторични психотравматични проблеми с академично представяне, поведение, комуникация, които не се обработват на съзнателно рационално ниво (поради същата незрялост фронтални области) са "изпратени", за да отговорят на основното (сомато-вегетативно-инстинктивно) ниво на невропсихична реактивност. Оттук и високият риск от усложнения на синдрома на хиперактивност с психосоматични разстройства, както и нарушения в сферата на инстинктите и нагоните.

• неврохимични процеси. Една от последните хипотези за произхода на синдрома е нарушение на метаболизма на допамин и норепинефрин, които са невротрансмитери на централната нервна система. Изследването на патохимичните механизми на синдрома и по-специално метаболизма на катехоламините започва през 70-те години. Катехоламиновата инервация засяга основните центрове на висшата нервна дейност: центърът за контрол и инхибиране на двигателната и емоционалната активност, програмирането на активността, системите за внимание и оперативната памет. В допълнение, катехоламините изпълняват функциите на положителна стимулация и участват във формирането на реакцията на стрес. По този начин катехоламинергичните системи участват в модулирането на основните висши психични функции, което води до появата на различни невропсихични разстройства в нарушение на метаболизма на катехоламините. В полза на катехоламиновата концепция за патогенезата, фактът, че симптомите на хиперактивност и намалено внимание са били успешно лекувани с психостимуланти на ЦНС, които са катехоламинови агонисти, са били успешно лекувани повече от половин век. Предполага се, че тези лекарства повишават наличността на катехоламини на ниво синапси, като стимулират техния синтез и инхибират обратното захващане в пресинаптичните нервни окончания(Biederman J., Spencer T., 1999).

.хранителен фактор. Американският алерголог Feingold (1975) установява връзката между хиперактивността и наличието в храната на различни добавки и вещества от естествен произход: изкуствени оцветители и естествени хранителни салицилати. Тартразинът и солите на салициловата киселина са отбелязани като особено вредни. В момента приемът на храна Хранителни добавкии багрилата се използват широко в Лечение на ADHD. Но някои изследователи отбелязват, че ефективността на такава „диета“ вероятно се дължи повече на факта, че яденето на храна без добавки кара родителите да бъдат по-решителни, настоятелни и последователни, поне по отношение на храненето на децата си, отколкото с пряко действие, свързано с отстраняването на вредни вещества от храната (Graham P.J., Turk J., Verhulst F.C., 1999).

Установено е също, че прекомерните концентрации на хранителна захар (особено сутрин) с недостатъчно съдържание на протеини в организма влияят върху поведението на деца с ADHD (Заваденко Н.Н., Петрухин А.С., Соловьов О.И., 1997). Всички тези данни сочат значението на балансираната диета за деца с ADHD.

. Водя. Известно е, че често при отравяне с олово се наблюдава намаляване на интелектуалните функции, хиперактивност и поведенчески разстройства. Установено е, че оловото в по-ниски концентрации, приемани преди това в нормалните граници, може да бъде причина за хиперактивност. Установено е, че един от източниците на замърсяване на околната среда с олово са изгорелите газове на автомобилите. Затова животът в близост до магистрали се счита за фактор, предразполагащ към натрупване на олово в организма. В резултат на масово проучване на деца, проведено в Единбург, са установени дозозависими връзки между високите нива на олово в кръвта и резултатите за прояви на агресивност и хиперактивност (G. Thomson et al., 1989).

. Психологически фактори. Следните психологически механизми могат да послужат като причини за проявата на синдрома на хиперактивност: тенденцията към постоянно привличане на вниманието към себе си, проблеми с промяната на нивото на възбуда (понякога децата показват прекалено ниски, а понякога и прекалено високи нива на възбуда), ниско самочувствие -контрол, отвращение към забавяне, патологично висока разсеяност, реакции на детето към психотравматична ситуация, водеща до нарушаване на вниманието и евентуално до нарушение на обработката на соматосензорна информация.

* Социални фактори .

Децата, живеещи в лоши социални условия, в неадекватни жилища и в семейства, изпитващи финансови затруднения, са по-склонни да получат поведенчески разстройства, включително тези, характеризиращи се с високо ниводейност. Вероятно тези фактори оказват влияние върху здравето и поведението на родителите.

Също така неблагоприятната семейна среда (раздор в семейството, ниско социално ниво, голямо семейство, наличие на престъпници, членове на семейството с умствени увреждания) е сериозен рисков фактор за развитието на ADHD и други свързани психиатрични, когнитивни и психосоциални разстройства (Biederman J., 1995). Влиянието на нестабилните семейни отношения върху вероятността детето да развие ADHD е посочено и от Barkley R.A., който наблюдава 123 деца с ADHD в продължение на 8 години (Barkley R.A. et al., 1990). Въпреки това, не е възможно да се установи влиянието на тези фактори при всички пациенти.

• Родителско поведение. В клинични проучвания се наблюдава, че майките на такива деца понякога не реагират на нуждите на децата си. Възможно е свръхактивното поведение на детето да има за цел да предизвика реакция от страна на полагащия грижи или, в тежки случаи, може да отразява проблеми в отношенията майка-дете. Родителите на хиперактивни деца също понякога се оказват неспособни да контролират постоянно детето, понякога са пасивни и се примиряват с трудното му поведение. Въпреки това си струва да се говори с повишено внимание за ролята на родителите като причина за хиперактивност. Доказано е, че родителското поведение става по-подходящо, когато децата се лекуват успешно със стимуланти (Barkley 1989), което предполага, че неподходящото родителско поведение може да е вторично по отношение на проблемите в поведението на детето.
• Ранен негативен житейски опит на детето. Децата, отделени от родителите си в ранна детска възраст, отглеждани в детски заведения в продължение на 2-3 години и накрая приети в добри семейства, могат да продължат да демонстрират поведенчески затруднения, включително хиперкинетични. В допълнение, някои родители приписват началото на развитието на хиперкинетично разстройство на някакъв вид стрес, например хоспитализацията на дете, което се е случило през 1-вата година от живота. Няма систематично събрани данни за по-късните ефекти от такива наранявания, но такива ефекти със сигурност се случват.
• Ефектът на взаимодействие (наслагване).

5. Гореспоменатите причинители на хиперактивно поведение при дете често се припокриват и засягат детето. Много често срещан пример е, че при хиперактивно дете дисхармоничните черти на личността взаимодействат с родителския натиск или личностни проблеми, което води до по-трудно контролиране и грижи за родителите от страна на детето. Моделът на такава комбинация може да бъде още по-сложен, ако например има негативно преживяване, което причинява неврофизиологична дисфункция и трудности при модулирането и контролирането на това преживяване. В този случай детето може да прояви затруднения в обучението, които имат вторично отрицателно въздействие върху поведението му. Хиперактивното поведение често е свързано с по-общи поведенчески затруднения и неподчинение. Когато се комбинират, основната проява на такова поведение е подобна на тази на "чисто" (не влошено) хиперкинетично разстройство. Лесно е да си представим колко негативни преживявания и повтарящи се чувства на провал, съчетани с низки чувства достойнствоможе да доведе до развитие на поведенческо разстройство при дете с хиперкинетичен синдром. Семейните проучвания показват също, че една трета от близките семейства на деца с ADHD имат (или са имали) ADHD. По този начин значителна част от родителите на такива деца имат най-малко увреждания, свързани с ADHD, които ще засегнат техните родителски и социални възможности. Диференциална диагноза

При диагностична и лечебна работа с хиперактивни деца е важно да се вземе предвид, че ADHD може да има прилики с редица други състояния. Диференциалната диагноза на ADHD е трудна поради големия брой асоциирани нарушения и патологични състояния, при които симптомите се наблюдават като вторични прояви. Сред комбинираните разстройства при ADHD са следните: затруднения в усвояването на учебен материал и умения за учене, поведенчески разстройства, тревожност или разстройства на настроението, езикови и комуникативни разстройства, депресивно-маниен синдром, синдром на Турет и др.

Диференциалната диагноза на ADHD се прави със следното патологични състояниякато посттравматична енцефалопатия, фетален алкохолен синдром, краткотраен X-синдром, хронично отравяне с олово, нелекувана фенилкетонурия, постинфекциозна енцефалопатия, синдром на краткотрайни гърчове, тежко разстройство на развитието и други (Faraone S.V., Biederman J., 1997 г. ; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002).

На първо място, ADHD трябва да се разграничи от нормалното високо ниво двигателна активност. В същото време е необходимо да се има предвид възможността за индивидуални характеристикитемперамента, както и факта, че функциите на вниманието и самоконтрола при децата са в процес на естествено развитие. Освен това вниманието на детето е неразривно свързано с мотивацията: децата не са склонни да обръщат внимание на тази или онази дейност, докато не разберат защо трябва да го правят, ако дейността не им се струва интересна и не води до насърчаване.

Следните критерии се използват за диагностициране на психопатични еквиваленти на депресия при деца и юноши:

• задължителното присъствие в психопатологичната картина на повече или по-малко изразени депресивни разстройства на една или друга синдромална структура зад фасадата на девиантното поведение;
• ограничен във времето припадък поведенчески отклонения; наличието на дневни и сезонни колебания в съществуващите нарушения;
• комбинация от поведенчески разстройства със соматовегетативни прояви на депресия;
• зависимостта на психопатичните симптоми от приема на антидепресанти (Татарова I.N., 1985).

Ю.С. Шевченко показа, че могат да се разграничат два личностно-динамични критерия, за да се разграничат психопатичните еквиваленти на ендогенна депресия от подобни състояния от психогенен, енцефалопатичен и конституционален (психопатичен) характер. Едно от тях е, че граничните състояния не се характеризират с развитие на изразени девиантни форми на поведение при лица с тревожни, подозрителни, психастенични черти на характера, докато при шизофрения този преморбид се отбелязва в 1/3 от случаите.

Вторият критерий, показващ депресивния характер на психопатичния синдром, е особеността на личното отношение на пациента към поведението му като чуждо, което не е характерно за неговите нагласи и начин на живот. След афективни изблици тези пациенти често изпитват чувство на вина и разкаяние. За разлика от патохарактерологичните и психопатичните реакции, поведението на пациентите с маскирана депресия се свързва от тях не със ситуационни моменти, а с духовен дискомфорт, безрадост, непоносимост към "весели лица" около тях, желание да се отърват от болезнената скука и неудовлетвореност. със себе си. Тяхната агресивност, като правило, има произволна ориентация, а стремежите отразяват не толкова емоционалния дефицит (особено на ранни стадиизаболявания), колко регресивно възраждане на инстинктивните модели на поведение (Шевченко Ю.С., 2000).

Въпроси относно ADHD

Форум - ADHD