Инфузионна терапия в интензивно лечение. Инфузионна и медикаментозна корективна терапия Контрол на страничните ефекти от инфузионната терапия

Инфузионната терапия е метод на лечение, основан на въвеждането на различни лекарства интравенозно или подкожно. лекарствени разтвории лекарства, с цел нормализиране на водно-електролитния, киселинно-алкалния баланс на организма и коригиране на патологичните загуби на организма или тяхното предотвратяване.

Всеки анестезиолог-реаниматор трябва да знае правилата за инфузионна терапия в отделението по анестезиология и реанимация, тъй като принципите на инфузионната терапия при интензивни пациенти не само се различават от инфузията в други отделения, но и я правят един от основните методи на лечение. при тежки условия.

Какво е инфузионна терапия

Концепцията за инфузионна терапия в интензивното лечение включва не само парентерално приложение на лекарства за лечение на конкретна патология, но и цяла система от общи ефекти върху тялото.

Инфузионната терапия е интравенозно парентерално приложение на лекарствени разтвори и препарати. Обемът на инфузия при пациенти в интензивно лечение може да достигне няколко литра на ден и зависи от целта на нейното назначаване.

В допълнение към инфузионната терапия съществува и концепцията за инфузионно-трансфузионна терапия - това е метод за контролиране на функциите на тялото чрез коригиране на обема и състава на кръвта, междуклетъчната и вътреклетъчната течност.

Инфузията често се прилага денонощно, така че е необходим непрекъснат интравенозен достъп. За тази цел пациентите се подлагат на централна венозна катетеризация или венезекция. В допълнение, критично болните пациенти винаги имат възможност за развитие на усложнения, които изискват спешна реанимация, така че надеждният, постоянен достъп е от съществено значение.

Цели, задачи

Инфузионната терапия може да се проведе в шок, остър панкреатит, изгаряния, алкохолна интоксикация - причините са различни. Но каква е целта на инфузионната терапия? Основните му цели в интензивното лечение са:


Има и други задачи, които тя си поставя. Това определя какво включва инфузионната терапия, какви разтвори се използват във всеки отделен случай.

Показания и противопоказания

Показанията за инфузионна терапия включват:

  • всички видове шок (алергичен, инфекциозно-токсичен, хиповолемичен);
  • загуба на телесна течност (кървене, дехидратация, изгаряния);
  • загуби минерални елементии протеини (неконтролируемо повръщане, диария);
  • нарушение на киселинно-алкалния баланс на кръвта (заболявания на бъбреците, черния дроб);
  • отравяне (лекарства, алкохол, лекарства и други вещества).

Няма противопоказания за инфузионно-трансфузионна терапия.

Предотвратяването на усложненията на инфузионната терапия включва:


Как се провежда

Алгоритъмът за провеждане на инфузионна терапия е следният:

  • преглед и определяне на осн жизнени показателипациентът, ако е необходимо - кардиопулмонална реанимация;
  • катетеризация централна вена, по-добре е веднага да се направи и катетеризация Пикочен мехурда се следи отделянето на течности от организма, както и да се поставят стомашна сонда(правило на три катетъра);
  • определяне на количествения и качествен състав и започване на инфузия;
  • допълнителни изследвания и анализи, те вече са направени на фона на текущото лечение; резултатите влияят върху неговия качествен и количествен състав.

Обем и препарати

За приложение се използват лекарства и средства за инфузионна терапия, класификацията на разтворите за интравенозно приложение показва целта на тяхното назначаване:

  • кристалоиден солеви разтвориза инфузионна терапия; помагат за запълване на дефицита на соли и вода, включително физиологичен разтвор, разтвор на Рингер-Лок, хипертоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на глюкоза и други;
  • колоидни разтвори; Това са вещества с високо и ниско молекулно тегло. Въвеждането им е показано за децентрализация на кръвообращението (Polyglukin, Reogluman), при нарушаване на тъканната микроциркулация (Reopoliglyukin), в случай на отравяне (Hemodez, Neocompensan);
  • кръвни продукти (плазма, еритроцитна маса); показан при загуба на кръв, DIC синдром;
  • разтвори, които регулират киселинно-алкалния баланс на тялото (разтвор на натриев бикарбонат);
  • осмотични диуретици (манитол); използва се за предотвратяване на мозъчен оток при инсулт, травматично мозъчно увреждане. Въвеждането се извършва на фона на форсирана диуреза;
  • разтвори за парентерално хранене.


Инфузионната терапия в реанимацията е основният метод за лечение на пациенти с реанимация, нейното пълноценно прилагане. Позволява ви да изведете пациента от тежко състояние, след което той може да продължи по-нататъшно лечение и рехабилитация в други отделения.

инфузионна терапия.

Инфузионна терапия- това е капково инжектиране или инфузия интравенозно или подкожно на лекарства и биологични течности с цел нормализиране на водно-електролитния, киселинно-алкалния баланс на организма, както и за форсирана диуреза (в комбинация с диуретици).

Показаниякъм инфузионна терапия: всички видове шок, кръвозагуба, хиповолемия, загуба на течности, електролити и протеини в резултат на неукротимо повръщане, интензивна диария, отказ от прием на течности, изгаряния, бъбречни заболявания; нарушения на съдържанието на основни йони (натрий, калий, хлор и др.), ацидоза, алкалоза и отравяне.

Противопоказаниякъм инфузионна терапия са остри сърдечно-съдова недостатъчност, белодробен оток и анурия.

Принципи на инфузионната терапия

    Степента на риск от инфузията, както и подготовката за нея, трябва да бъде по-ниска от очаквания положителен резултат от инфузионната терапия.

    Инфузията трябва винаги да е насочена към положителни резултати. В крайни случаи не трябва да влошава състоянието на пациента.

    Задължително е по време на вливането да се следи постоянно както състоянието на пациента, така и всички показатели от работата на организма.

    Предотвратяване на усложнения от самата процедура на инфузия: тромбофлебит, DIC, сепсис, хипотермия.

Цели на инфузионната терапия:възстановяване на BCC, премахване на хиповолемия, осигуряване на адекватна сърдечен дебит, поддържане и възстановяване на нормалния осмоларитет на плазмата, осигуряване на адекватна микроциркулация, предотвратяване на агрегацията на кръвните клетки, нормализиране на кислородно-транспортната функция на кръвта.

Разграничаване на основния и коригиращия I. t. Целта на основния I. t. е да осигури физиологичната нужда на тялото от вода или електролити. Коригиращият I. g. е насочен към коригиране на промените във водния, електролитния, протеиновия баланс и кръвта чрез попълване на липсващите обемни компоненти (извънклетъчна и клетъчна течност), нормализиране на нарушения състав и осмоларитет на водните пространства, нивата на хемоглобина и плазменото колоидно осмотично налягане .

Инфузионните разтвори се делят на кристалоидни и колоидни. Да се кристалоиденвключват разтвори на захари (глюкоза, фруктоза) и електролити. Те могат да бъдат изотонични, хипотонични и хипертонични спрямо стойността на нормалния плазмен осмоларитет. Захарните разтвори са основният източник на свободна (без електролити) вода и затова се използват за поддържаща хидратираща терапия и за коригиране на дефицита на свободна вода. Минималната физиологична нужда от вода е 1200 мл/ ден За компенсиране на загубите на електролити се използват електролитни разтвори (физиологични, Рингер, Рингер-Лок, лактазол и др.). Йонният състав на физиологичния разтвор, разтворите на Рингер, Рингер - Лок не съответства на йонния състав на плазмата, тъй като основните в тях са натриеви и хлорни йони, а концентрацията на последния значително надвишава концентрацията му в плазмата. Електролитните разтвори са показани в случаи на остра загуба на извънклетъчна течност, състояща се главно от тези йони. Средната дневна нужда от натрий е 85 meq/m 2 и може да бъде напълно осигурен с електролитни разтвори. Дневна нужда от калий (51 meq/m 2 ) допълване на поляризиращите калиеви смеси с глюкозни разтвори и инсулин. Прилага се 0,89% разтвор на натриев хлорид, разтвори на Рингер и Рингер-Лок, 5% разтвор на натриев хлорид, 5-40% разтвори на глюкоза и други разтвори. Те се прилагат интравенозно и подкожно, струйно (с тежка дехидратация) и капково в обем от 10-50 ml / kg или повече. Тези разтвори не предизвикват усложнения, с изключение на предозиране.

Разтвор (0,89%) натриев хлоридТой е изотоничен за човешката кръвна плазма и следователно бързо се отстранява от съдовото легло, като само временно увеличава обема на циркулиращата течност, така че неговата ефективност при загуба на кръв и шок е недостатъчна. Хипертонични разтвори (3-5-10%) се прилагат интравенозно и външно. Когато се прилагат външно, те допринасят за освобождаването на гной, проявяват антимикробна активност, когато се прилагат интравенозно, те увеличават диурезата и компенсират дефицита на натриеви и хлорни йони.

Решение на Рингер- многокомпонентен физиологичен разтвор. Разтвор в дестилирана вода неорганични солис прецизно поддържани концентрации, като натриев хлорид, калиев хлорид, калциев хлорид, както и натриев бикарбонат за стабилизиране на киселинността на pH разтвора като буферен компонент. Въведете интравенозно капково в доза от 500 до 1000 ml / ден. Общата дневна доза е до 2-6% от телесното тегло.

Разтвори на глюкоза. Изотоничен разтвор (5%) - s / c, 300-500 ml всеки; в / в (капково) - 300-2000 ml / ден. Хипертонични разтвори (10% и 20%) - в / в, еднократно - 10-50 ml или капково до 300 ml / ден.

Разтвор на аскорбинова киселиназа инжектиране. В / в - 1 ml 10% или 1-3 ml 5% разтвор. Най-високата доза: единична - не повече от 200 mg, дневна - 500 mg.

За компенсиране на загубата на изотонична течност (с изгаряния, перитонит, чревна обструкция, септичен и хиповолемичен шок) се използват разтвори с електролитен състав, близък до плазмата (лактазол, разтвор на рингер-лактат). При рязко намаляване на плазмения осмоларитет (под 250 mosm/l) използвайте хипертонични (3%) разтвори на натриев хлорид. С повишаване на концентрацията на натрий в плазмата до 130 mmol/lспира се въвеждането на хипертонични разтвори на натриев хлорид и се предписват изотонични разтвори (лактазол, рингер-лактат и физиологични разтвори). При повишаване на плазмения осмоларитет, причинен от хипернатриемия, се използват разтвори, които намаляват плазмения осмоларитет: първо 2,5% и 5% глюкозни разтвори, след това хипотонични и изотонични електролитни разтвори с глюкозни разтвори в съотношение 1: 1.

Колоидни разтвориса разтвори на високомолекулни вещества. Те допринасят за задържането на течност в съдовото легло. Те включват декстрани, желатин, нишесте, както и албумин, протеин и плазма. Използват се хемодез, полиглюкин, реополиглюкин, реоглуман. Колоидите имат по-голямо молекулно тегло от кристалоидите, което осигурява по-продължителния им престой в съдовото русло. Колоидните разтвори възстановяват обема на плазмата по-бързо от кристалоидните разтвори, поради което се наричат ​​плазмозаместители. По отношение на техния хемодинамичен ефект разтворите на декстран и нишесте значително превъзхождат кристалоидните разтвори. За постигане на противошоков ефект е необходимо значително по-малко количество от тези среди в сравнение с глюкозни или електролитни разтвори. При загуба на обем на течности, особено при загуба на кръв и плазма, тези разтвори бързо увеличават венозния приток към сърцето, запълвайки сърдечните кухини, сърдечния дебит и стабилизират кръвното налягане. Колоидните разтвори обаче могат да причинят претоварване на кръвообращението по-бързо от кристалоидните разтвори. Начини на приложение - венозно, по-рядко подкожно и капково. Общата дневна доза декстрани не трябва да надвишава 1,5-2 g/kgпоради риск от кървене, което може да възникне в резултат на нарушения на системата за кръвосъсирване. Понякога има нарушена бъбречна функция (декстран бъбрек) и анафилактични реакции. Имат детоксикиращо качество. Като източник на парентерално хранене се използват при продължителен отказ от хранене или невъзможност за хранене през устата. Използват се кръвни и казеинови хидролизини (алвезин-нео, полиамин, липофундин и др.). Те съдържат аминокиселини, липиди и глюкоза.

В случаи на остра хиповолемия и шок се използват колоидни разтвори като среда, която бързо възстановява вътресъдовия обем. При хеморагичен шок начална фазалечение за бързо възстановяване на обема на циркулиращата кръв (BCC) използвайте полиглюкин или друг декстран с молекулно тегло 60 000-70 000, които се трансфузират много бързо в обем до 1 л. Останалата част от загубения кръвен обем се замества с желатин, плазма и кръвни разтвори. Част от загубения кръвен обем се компенсира чрез прилагане на изотонични електролитни разтвори, за предпочитане балансиран състав, пропорционален на загубения обем като 3:1 или 4:1. При шок, свързан със загуба на обем течност, е необходимо не само да се възстанови BCC, но и да се задоволят напълно нуждите на тялото от вода и електролити. Албуминът се използва за коригиране на нивото на плазмените протеини.

Основното при лечението на дефицит на течности при липса на кръвозагуба или осмоларни нарушения е заместването на този обем с балансирани солни разтвори. При умерен дефицит на течности се предписват изотонични електролитни разтвори (2,5-3,5 л/ден). При изразена загуба на течност обемът на инфузията трябва да бъде много по-голям.

Обемът на вливаната течност.Има проста формула, предложена от L. Denis (1962):

    с дехидратация от 1-ва степен (до 5%) - 130-170 ml / kg / 24 часа;

    2-ра степен (5-10%) - 170-200 ml / kg / 24 часа;

    3-та степен (> 10%) - 200-220 ml / kg / 24 часа.

Изчисляването на общия обем инфузия на ден се извършва, както следва: количество течност, равно на намаляването на теглото (дефицит на вода), се добавя към свързаната с възрастта физиологична нужда. Допълнително за всеки кг телесно тегло се добавят 30-60 мл за покриване на текущи загуби. При хипертермия и висока температура на околната среда се добавят 10 ml инфузия за всеки градус телесна температура над 37 °. 75-80% от общия обем на изчислената течност се инжектира интравенозно, останалата част се дава под формата на напитка.

Изчисляване на обема на дневната инфузионна терапия: Универсален метод:(При всички видове дехидратация).

Сила на звука = дневна нужда + патологични загуби + дефицит.

дневна нужда - 20-30 ml/kg; при температура на околната среда над 20 градуса

За всеки градус +1 мл/кг.

Патологични загуби:

    Повръщане - приблизително 20-30 ml / kg (по-добре е да се измери обемът на загубите);

    Диария - 20-40 ml / kg (по-добре е да се измери количеството на загубите);

    Чревна пареза - 20-40 ml / kg;

    Температура - +1 градус = +10мл/кг;

    RR повече от 20 на минута - + 1 вдишване = +1ml/kg ;

    Обемът на изхвърлянето от дренажите, сондата и др.;

    Полиурия - диурезата надвишава индивидуалната дневна нужда.

Дехидратация: 1. Еластичност или тургор на кожата; 2. Съдържанието на пикочния мехур; 3. Телесно тегло.

Физиологичен преглед: еластичността на кожата или тургорът е приблизителна мярка за дехидратация:< 5% ВТ - не определяется;

5-6% - лесно се намалява тургорът на кожата;

6-8% - тургорът на кожата е значително намален;

10-12% - кожната гънка остава на мястото си;

Метрогил разтвор.Състав: метронидазол, натриев хлорид, лимонена киселина (монохидрат), безводен натриев хидроген фосфат, вода за инжекции. Антипротозойни и антимикробно лекарство, производно на 5-нитроимидазол. В / в въвеждането на лекарството е показано при тежки инфекции, както и при липса на възможност за приемане на лекарството вътре.

Възрастни и деца над 12 години - при начална доза от 0,5-1 g интравенозно капково (продължителност на инфузията - 30-40 минути), а след това на всеки 8 часа, 500 mg със скорост 5 ml / min. При добра поносимост след първите 2-3 вливания се преминава към струйно приложение. Курсът на лечение е 7 дни. При необходимост интравенозното приложение продължава по-дълго време. Максималната дневна доза е 4 г. Според показанията се преминава към поддържащ прием в доза от 400 mg 3 пъти на ден.

За хемостатични лекарствавключват криопреципитат, протромбинов комплекс, фибриноген. Криопреципитатът съдържа голямо количество антихемофилен глобулин (VIII коагулационен фактор на кръвта) и фактор на фон Вилебранд, както и фибриноген, фибрин-стабилизиращ фактор XIII и примеси от други протеини. Препаратите се произвеждат в найлонови торбички или във флакони в замразен или изсушен вид. Фибриногенът има ограничена употреба: той е показан при кървене, причинено от дефицит на фибриноген.

Инфузионната терапия е парентерално вливане на течности за поддържане и възстановяване на техния обем и качествен състав в клетъчните, извънклетъчните и съдовите пространства на тялото. Този метод на лечение се използва само когато ентералният път на абсорбция на електролити и течности е ограничен или невъзможен, както и при значителна кръвозагуба, изискваща незабавна намеса.

История

Още през тридесетте години на деветнадесети век за първи път се използва инфузионна терапия. Тогава Т. Лата публикува статия в медицинско списание за метод за лечение на холера чрез парентерално приложениев тялото на разтвор на сода. В съвременната медицина този метод все още се използва и се счита за доста ефективен. През 1881 г. Landerer инжектира пациент с разтвор трапезна соли експериментът беше успешен.

Първият кръвен заместител, базиран на желатин, е въведен в практиката през 1915 г. от доктор Хоган. И през 1944 г. Ingelman и Gronwell разработиха кръвни заместители на базата на декстран. Първите клинични употреби на разтвори на хидроксиетил нишесте започват през 1962 г. Няколко години по-късно се появяват първите публикации за перфлуоровъглеводородите като възможни изкуствени преносители на кислород в човешкото тяло.

През 1979 г. е създаден и след това клинично тестван първият в света кръвозаместител на базата на перфлуорокарбон. Радващо е, че е изобретен в Съветския съюз. През 1992 г. отново съветски учени въведоха в клиничната практика кръвен заместител на базата на полиетилен гликол. 1998 г. беше белязана от получаването на разрешение за медицинска употребаполимеризиран човешки хемоглобин, създаден година по-рано в НИИГПК в Санкт Петербург.

Показания и противопоказания

Провеждането на инфузионна терапия е показано за:

  • всякакъв вид шок;
  • хиповолемия;
  • загуба на кръв;
  • загуба на протеини, електролити и течности поради тежка диария, неконтролируемо повръщане, бъбречно заболяване, изгаряния, отказ от прием на течности;
  • отравяне;
  • нарушения на съдържанието на основните йони (калий, натрий, хлор и др.);
  • алкалоза;
  • ацидоза.

Противопоказания за такива процедури са такива патологии като белодробен оток, сърдечно-съдова недостатъчност, анурия.

Цели, задачи, насоки

Инфузионно-трансфузионната терапия може да се използва за различни цели: както за психологическо въздействиевърху пациента и за решаване на проблеми с реанимацията и проблеми на интензивното лечение. В зависимост от това лекарите определят основните направления на този метод на лечение. съвременна медицинаизползва възможностите на инфузионната терапия за:


програма

Инфузионната терапия се провежда в съответствие с определена програма. Той се съставя за всеки пациент след преизчисляване на общото съдържание на свободна вода и електролити в разтворите и идентифициране на противопоказания за назначаването на определени компоненти на лечението. Основата за течно балансирана терапия се създава, както следва: първо се избират основни инфузионни разтвори и след това към тях се добавят електролитни концентрати. Често в процеса на изпълнение на програмата е необходима корекция. Ако патологичните загуби продължат, те трябва да бъдат активно заменени. В този случай е необходимо точно измерване на обема и определяне на състава на изгубените течности. Когато това не е възможно, е необходимо да се съсредоточите върху данните от йонограмата и в съответствие с тях да изберете подходящи разтвори за инфузионна терапия.

Основните условия за правилното прилагане на този метод на лечение са съставът на прилаганите течности, дозировката и скоростта на вливане. Не трябва да забравяме, че предозирането в повечето случаи е много по-опасно от някакъв дефицит на разтвори. По правило инфузионната терапия се провежда на фона на нарушения в системата за регулиране на водния баланс, поради което бързата корекция често е опасна или дори невъзможна. Обикновено е необходимо дългосрочно многодневно лечение, за да се елиминират тежките проблеми с разпределението на течностите.

При избора трябва да се обърне специално внимание инфузионни методилечение на пациенти, страдащи от белодробна или бъбречна недостатъчност, както и на възрастни хора и старост. Те задължително трябва да следят функциите на бъбреците, мозъка, белите дробове и сърцето. Колкото по-тежко е състоянието на пациента, толкова по-често е необходимо да се изследват лабораторни данни и да се измерват различни клинични показатели.

Система за преливане на инфузионни разтвори

В наши дни почти никоя сериозна патология не може да мине без парентерални инфузии на течности. Съвременната медицина е просто невъзможна без инфузионна терапия. Това се дължи на високата клинична ефикасност на този метод на лечение и универсалността, простотата и надеждността на работата на устройствата, необходими за неговото прилагане. Сред всички медицински изделия системата за преливане на инфузионни разтвори е много търсена. Дизайнът му включва:

  • Полутвърд капкомер, оборудван с пластмасова игла, защитна капачка и филтър за течности.
  • Въздушна метална игла.
  • главна тръба.
  • мястото на инжектиране.
  • Регулатор на потока на течността.
  • Помпата е инфузионна.
  • Конектор.
  • инжекционна игла.
  • Ролкова скоба.

Благодарение на прозрачността на основната тръба, лекарите могат напълно да контролират процеса на интравенозна инфузия. Има системи с дозатори, при които не е необходимо да се използва сложна и скъпа инфузионна помпа.

Тъй като елементите на такива устройства са в пряк контакт с вътрешната физиологична среда на пациентите, свойствата и качеството на суровините са предмет на високи изисквания. Инфузионната система трябва да бъде абсолютно стерилна, за да се изключат токсични, вирусни, алергични, радиологични или други отрицателно въздействиевърху болните. За целта конструкциите се стерилизират с етиленов оксид, препарат, който напълно ги освобождава от потенциално опасни микроорганизми и замърсители. Резултатът от лечението зависи от това колко хигиенична и безвредна е използваната инфузионна система. Поради това болниците се насърчават да купуват продукти, произведени от производители, които са се доказали на пазара на медицински стоки.

Изчисляване на инфузионна терапия

За да се изчисли обемът на инфузията и текущите патологични загуби на течности, действителните загуби трябва да бъдат точно измерени. Това става чрез събиране на изпражнения, урина, повръщано и др. за определен брой часове. Благодарение на тези данни е възможно да се изчисли инфузионната терапия за предстоящия период от време.

Ако е известна динамиката на инфузиите през изминалия период, тогава няма да е трудно да се вземе предвид излишъкът или дефицитът на вода в тялото. Обемът на терапията за текущия ден се изчислява по следните формули:

  • ако е необходимо поддържане на водния баланс, обемът на инфузираната течност трябва да бъде равен на физиологичната нужда от вода;
  • в случай на дехидратация, за да се изчисли инфузионната терапия, е необходимо да се добави индикаторът за дефицит на извънклетъчен воден обем към индикатора за текущата патологична загуба на течност;
  • по време на детоксикация обемът течност, необходим за инфузия, се изчислява чрез добавяне на физиологичната нужда от вода и обема на дневната диуреза.

Корекция на звука

За да се възстанови адекватен обем циркулираща кръв (CBV) в случай на кръвозагуба, се използват инфузионни разтвори с различни обемни ефекти. В комбинация с дехидратация е за предпочитане да се използват изомотични и изотонични електролитни разтвори, които симулират състава на извънклетъчната течност. Те произвеждат малък обемен ефект.

От колоидните кръвни заместители все по-популярни стават разтворите на хидроксиетил нишесте, като Stabizol, Infukol, KhAES-steril, Refortan. Те се характеризират с дълъг полуживот и висок обемен ефект с относително ограничени нежелани реакции.

Коректори за обем на базата на декстран (лекарства "Reogluman", "Neorondex", "Polyglukin", "Longasteril", "Reopoliglyukin", "Reomacrodex"), както и желатини (лекарства "Gelofusin", "Modegel", " желатинол).

Говорейки за най-много съвременни методилечение, сега все повече внимание се насочва към новия разтвор "Полиоксидин", създаден на базата на полиетилен гликол. Кръвните продукти се използват за възстановяване на адекватен обем на циркулиращата кръв в интензивното лечение.

Сега се появяват все повече публикации по темата за ползите от лечението на шок и остър дефицит на BCC с хиперосмотична корекция на обема с малък обем, която се състои в последователни интравенозни инфузии на хипертоничен електролитен разтвор, последван от въвеждане на колоиден кръвен заместител.

Рехидратация

При такава инфузионна терапия се използват изосмотични или хипоосмотични електролитни разтвори на Рингер, натриев хлорид, лактозол, ацесол и др. Рехидратацията може да се извърши чрез различни вариантивъвеждане на течност в тялото:

  • Съдовият метод може да се прилага интравенозно, при условие че белите дробове и сърцето са функционално интактни, и интрааортно при остро белодробно увреждане и претоварване на сърцето.
  • Подкожният метод е удобен, когато няма възможност за транспортиране на жертвата или няма такава съдов достъп. Този вариант е най-ефективен, ако комбинирате вливането на течности с приема на хиалуронидазни препарати.
  • Чревният метод е подходящ, когато не е възможно да се използва стерилен комплект за инфузионна терапия, например на място. В този случай въвеждането на течност се извършва през чревна тръба. Желателно е да се извършва инфузия, докато се приемат гастрокинетични средства, като лекарства Motilium, Cerucal, Coordinax. Тази опция може да се използва не само за рехидратация, но и за корекция на обема, тъй като скоростта на прием на течности е доста голяма.

Хемореокорекция

Такава инфузионна терапия се провежда заедно с корекцията на BCC в случай на загуба на кръв или отделно. Хемореокорекцията се извършва чрез инфузия на разтвори на хидроксиетил нишесте (по-рано за тези цели се използват декстрани, особено тези с ниско молекулно тегло). Използването на кръвен заместител, пренасящ кислород, базиран на флуорирани въглероди на перфторан, доведе до значителни резултати за клинична употреба. Хемореокорективният ефект на такъв кръвен заместител се определя не само от свойството на хемодилуция и ефекта на увеличаване между кръвни клеткиелектрическа тяга, но и чрез възстановяване на микроциркулацията в едематозните тъкани и промяна във вискозитета на кръвта.

Нормализиране на киселинно-алкалния баланс и електролитния баланс

За бързо спиране на вътреклетъчните електролитни нарушения са създадени специални инфузионни разтвори - "Йоностерил", "Калиев и магнезиев аспарагинат", разтвор на Хартман. Корекцията на некомпенсирани метаболитни нарушения на киселинно-алкалния баланс при ацидоза се извършва с разтвори на натриев бикарбонат, препарати "Tromethamop", "Trisaminol". При алкалоза се използва разтвор на глюкоза заедно с разтвор на HCI.

Обменна коригираща инфузия

Това е името на директния ефект върху тъканния метаболизъм чрез активни компонентикръвен заместител. Може да се каже, че това е гранично лечение с лекарствапосока на инфузионна терапия. Сред обменните коригиращи среди на първо място е т. нар. поляризираща смес, която представлява разтвор на глюкоза с добавени към него инсулин и соли на магнезий и калий. Този състав помага да се предотврати появата на микронекроза на миокарда при хиперкатехоламинемия.

Обменно-коригиращите инфузии също включват полийонни среди, които съдържат субстратни антихипоксанти: сукцинат (Reamberin) и фумарат (Polyoxyfumarin, Mafusol); инфузия на кръвни заместители, носещи кислород, на базата на модифициран хемоглобин, които чрез увеличаване на доставката на кислород до тъканите и органите оптимизират енергийния метаболизъм в тях.

Нарушеният метаболизъм се коригира чрез използване на инфузионни хепатопротектори, които не само нормализират метаболизма в увредените хепатоцити, но и свързват маркерите на леталния синтез при хепатоцелуларна недостатъчност.

За обмен на коригиращи вливания, до известна степен, изкуствени парентерално хранене. С вливането на специални хранителни среди се постига хранителна подкрепа на пациента и облекчаване на персистиращ белтъчно-енергиен дефицит.

Инфузии при деца

Един от основните компоненти на интензивното лечение при млади пациенти в различни критични състояния, се застъпва за парентерална инфузия на течности. Понякога има трудности по въпроса кои лекарства трябва да се използват при такова лечение. Критичните състояния често са придружени от тежка хиповолемия, така че инфузионната терапия при деца се извършва с колоидни физиологични разтвори (Stabizol, Refortan, Infukol) и кристалоидни физиологични разтвори (Trisol, Disol, разтвор на Ringer, 0,9 -% разтвор на натриев хлорид). Такива средства ви позволяват да нормализирате обема на циркулиращата кръв в най-кратки срокове.

Много често спешните и спешните педиатри се сблъскват с такъв често срещан проблем като дехидратация при дете. Често патологична загуба на течности от долните и горни дивизии стомашно-чревния трактса следствие инфекциозни заболявания. В допълнение, бебета и деца под тригодишна възраст често страдат от липса на прием на течности по време на различни патологични процеси. Ситуацията може да се влоши допълнително, ако детето има недостатъчна концентрационна способност на бъбреците. Високите нужди от течности могат допълнително да се увеличат с повишена температура.

При хиповолемичен шок, който се е развил на фона на дехидратация, се използват кристалоидни разтвори в доза от 15-20 милилитра на килограм на час. Ако такива интензивна терапиясе окаже неефективен, се прилага 0,9% разтвор на натриев хлорид или лекарството "Йоностерил" в същата доза.

100 - (3 х възраст в години).

Тази формула е приблизителна и е подходяща за изчисляване на обема на инфузионната терапия за деца на възраст над една година. В същото време удобството и простотата правят тази опция за изчисление незаменима в медицинската практика на лекарите.

Усложнения

При провеждането на инфузионна терапия съществува риск от развитие на всякакви усложнения, което се дължи на много фактори. Сред тях са:

  • Нарушаване на техниката на инфузия, неправилна последователност на приложение на разтвори, комбинация от несъвместими лекарства, което води до мастна и въздушна емболия, тромбоемболия, флеботромбоза, тромбофлебит.
  • Нарушаване на техниката по време на катетеризация на съд или пункция, което води до нараняване на съседни анатомични образуванияи органи. С въведението инфузионен разтворв паравазалната тъкан възниква тъканна некроза, асептично възпаление, дисфункция на системи и органи. Ако фрагменти от катетъра мигрират през съдовете, тогава възниква перфорация на миокарда, което води до сърдечна тампонада.
  • Нарушения на скоростта на инфузия на разтвори, което причинява претоварване на сърцето, увреждане на целостта на съдовия ендотел, хидратация (оток на мозъка и белите дробове).
  • Преливане на донорска кръв по време на кратък период(до един ден) в количество, което надвишава 40-50 процента от циркулиращата кръв, което провокира синдрома на масивна хемотрансфузия, а това от своя страна се проявява чрез повишена хемолиза, патологично преразпределение на кръвта, намаляване на способността на свиване на миокарда, груби нарушения в системата на хемостазата и микроциркулацията, развитие на вътресъдова дисеминирана коагулация, нарушаване на бъбреците, белите дробове, черния дроб.

В допълнение, инфузионната терапия може да доведе до анафилактичен шок, анафилактоидни реакции, когато се използват нестерилни материали - до инфекция инфекциозни заболяваниякато серумен хепатит, сифилис, синдром на придобита имунна недостатъчност и други. При преливане на несъвместима кръв са възможни посттрансфузионни реакции, които са причинени от развиващ се шок и хемолиза на еритроцитите, което се проявява чрез хиперкалиемия и тежка метаболитна ацидоза. Впоследствие настъпват смущения във функционирането на бъбреците и в урината се откриват свободен хемоглобин и белтък. В крайна сметка се развива остра бъбречна недостатъчност.

Накрая

След като прочетете тази статия, вероятно сте забелязали сами колко далече е стигнала медицината по отношение на системната употреба на клинична практикаинфузионна терапия. Очаква се в близко бъдеще да бъдат създадени нови инфузионни препарати, включително многокомпонентни разтвори, които ще позволят да се решат едновременно няколко терапевтични проблеми в комплекс.

През 2012 г. експерти от Европейската асоциация на интензивистите решиха, че синтетичните колоиди на базата на хидроксиетил нишесте (HES) и желатин не трябва да се използват в ежедневната медицинска практика. През 2013 г. Комитетът за оценка на рисковете, свързани с безопасността на лекарствата, Европейската агенция за лекарства(PRAC EMA) заключава, че употребата на разтвори на хидроксиетил нишесте, в сравнение с кристалоидите, е свързана с по-висок риск от увреждане на бъбреците, изискващо диализа, както и с повишен риск от смърт.

Бързо се появи вътрешен документ (Русия): Писмо на Федералната служба за надзор в здравеопазването от 10 юли 2013 г. N 16I-746/13 „За нови данни за лекарства с хидроксиетил нишесте“. Писмото съдържа актуализирана инструкция на компанията Berlin-Chemie AG за произвежданите от тях препарати.

В документа се казва, че в критични условия:

Лекарите могат да използват разтвора на HES само ако не е достатъчно да се използват само кристалоидни разтвори за лечение. След първоначалното нормализиране на плазмения обем, възобновяването на употребата на HES е разрешено само при повторна поява на хиповолемия. Лекарят, лекуващ пациента, трябва да вземе решение да използва HES само след внимателно претегляне на плюсовете и минусите на ползите и рисковете от употребата на лекарството.

HES може да се използва при лечение, при условие че хиповолемията е била предварително потвърдена при пациента. положителна пробанатоварване с течности (напр. пасивно повдигане на краката и друго натоварване с течности). След това се предписва най-ниската възможна доза.

Инфузионните разтвори на HES не се препоръчват за употреба:

В случай на бъбречна недостатъчност при пациент (при наличие на анурия или плазмен креатинин над 2 mg / dl (повече от 177 μmol / l) или при пациенти, които са на бъбречна заместителна терапия);

При пациенти със сепсис;

При пациенти с тежко чернодробно увреждане.

В писмен вид, за разлика от Европейски препоръки, не се споменават разтвори на колоиди на базата на модифициран желатин (Gelofusin). Следователно днес има само един "правилен" колоид - албумин, който лекарите могат да предписват на пациент, без риск от коментари от напреднали експерти. Трябва да се отбележи, че албуминът има един много сериозен и непоправим недостатък - винаги липсва.

Възниква естествен въпрос: ако няма албумин, струва ли си да използвате синтетични колоиди. Като се има предвид горната информация, много лекари са започнали да използват само физиологични разтвори във всички случаи на инфузионна терапия. Освен това, във връзка с реалностите на домашната медицина, в по-голямата част от случаите това означава, че лечението се извършва с един 0,9% разтвор на натриев хлорид.

Някои експерти не смятат този подход за оптимален. Според тях колоидите и кристалоидите не могат да се противопоставят един на друг. В много клинични ситуации комбинираното им използване осигурява по-добра дългосрочна хемодинамична стабилност и приемливи параметри за безопасност. Според тези експерти изглежда малко вероятно използването на разтвори на съвременни синтетични колоиди (HES 130/04 или модифициран течен желатин) в ниски дневни дози (10-15 ml на 1 kg човешко тяло на ден) да влоши резултатите от терапия.

Струва си да се вземе предвид този момент: в същото време, когато се провежда инфузионна терапия, струва си напълно да се откаже от назначаването на плазмозаместващи разтвори на базата на HES 450/0.7, HES 200/05, многовалентни алкохоли, немодифициран желатин.

Какво трябва да се има предвид при предписване на интравенозна инфузионна терапия

При пациенти в периоперативния и следоперативния период недостатъчната инфузионна терапия причинява намаляване на сърдечния дебит, намалява доставката на кислород до увредените тъкани и в резултат на това води до увеличаване на усложненията след операцията.

Прекомерното количество течност в тялото също може да доведе до различни усложнения - нарушена коагулация, развитие на ацидоза и белодробен оток. Поддържането на оптимален волемичен статус е предизвикателна задача. Ако пациентът не може да приема течността самостоятелно или да я абсорбира ентерално, използвайте интравенозното й приложение. За по-подробно запознаване с тези въпроси е по-добре да използвате съвременни препоръки, които ви позволяват да стандартизирате и оптимизирате този процес.

При пациенти, които са претърпели тежки увреждания на тъкани и органи, независимо дали става въпрос за операция, сепсис, травма, панкреатит или перитонит, способността за поддържане на оптимален кръвен обем и осмоларитет е рязко намалена. В отговор на първоначалната хиповолемия (преразпределение на течности, загуба на кръв, повръщане и т.н.) се развиват стандартни физиологични реакции: повишаване на нивото на катехоламини, вазопресин, активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон. Което естествено води до олигурия, задържане на вода и натрий. Това се улеснява и от развитието на системен възпалителен отговор.

Да кажем, че хиповолемията е елиминирана чрез инфузионна терапия. Но реакцията на стрес, причинена от болестта, продължава. И ако провеждаме инфузионна терапия със същата скорост, тогава ще настъпи повишено задържане на вода и натрий, няма да има адекватна диуреза дори при значителна хиперволемия и.

Трябва да се отбележи, че олигурията в следоперативния период не винаги показва наличието на хиповолемия при пациента. Увреждането на бъбреците, което често се развива в критични условия, може да изостри този процес. Хипохидратацията, хиповолемията бързо преминава в хиперхидратация, в някои случаи в хиперволемия с всички съпътстващи усложнения - влошаване на газообмена, хипертония, белодробен и тъканен оток. Тъканният оток се влошава от капилярно изтичане на албумин в междуклетъчното пространство (18 ml за всеки грам албумин).

Това явление е особено изразено при сепсис, когато ендотелното увреждане поради системен възпалителен отговор е от генерализиран характер. Повишаването на интраабдоминалното налягане поради перитонеален оток при перитонит и панкреатит може да доведе до развитие на компартмент синдром. Всички пациенти са различни и тежестта на тези нарушения варира значително.

В момента повечето лекари са на мнение, че трябва да се избягва свръххидратация и умерено отрицателен воден баланс в ранния постоперативен период след тежки хирургични интервенциипридружено от по-ниска смъртност. Прилагането на тези препоръки не е лесно, дори и с подходящи диагностични възможности(инвазивен мониторинг).

внимание. При пациенти с хиповолемия веднага след първоначалното стабилизиране на хемодинамиката скоростта на инфузия трябва да се намали до 70-100 ml/час (25-35 ml/kg/ден) и да се извърши цялостна оценка на волемичния статус на пациента.

Изберете по-нататъшни тактики на лечение в зависимост от резултата. Инвазивни методимониторирането на хемодинамиката позволява по-точен контрол на волемичния статус на пациента, но не замества данните от динамичния мониторинг.

Използването на колоидни разтвориосигурява по-голяма, в сравнение с кристалоидите, хемодинамична стабилност на пациента през първите 12 часа след операцията. Така че при тежка хиповолемия се препоръчва комбиниране на приема на колоидни и кристалоидни препарати. Както споменахме по-рано, разтворът на албумин е най-доброто лекарствоза тези цели. Комбинация от инфузия на 500 ml 10% албумин, последвана от венозно приложениефуроземид в доза от 1-2 mg / kg - много ефективен прием, насочен към мобилизиране на тъканна течност, който често се използва от някои специалисти при ARDS, олигурия, чревна пареза.

Ако хиповолемията е свързана със сепсис и други възпалителни състояния, както и при пациенти със сърдечна недостатъчност, използвайте дългосрочна инфузия на албумин - чрез намаляване на обема на инфузията вероятността от хемодинамично претоварване и белодробен оток намалява. И колкото по-малко е способността на отдела да наблюдава и наблюдава пациента в следоперативния период, толкова повече индикации за прилагането на тази препоръка.

Въвеждането на значителни обеми 0,9% разтвор на натриев хлорид често е придружено от развитие на хиперхлоремия, което от своя страна причинява вазоконстрикция на бъбреците и намалява скоростта на гломерулната филтрация, което допълнително намалява способността за отстраняване на натрий и вода. И в сравнение със съвременните балансирани солни разтвори, употребата му в следоперативния период е придружена от висока смъртност. Балансираните солни разтвори (разтвор на Рингер-лактат, Хартман, Стерофундин и др.) съдържат по-малко хлор и се препоръчва използването им във всички случаи, с изключение на тези, когато хиповолемията се дължи на загуба на стомашно и чревно съдържимо (повръщане, стомашни изхвърляния). В тези случаи се предпочита 0,9% разтвор на натриев хлорид. Инфузията на хипертонични болуси (100-200 ml от 7,5-10%) разтвор не е показала никакви предимства при общи хирургични пациенти и се препоръчва главно при пациенти с интракраниална хипертония.

Преливане на червени кръвни клетки или кръв се препоръчва, когато нивата на хемоглобина паднат под 70 g/l в периоперативния период. Но ако хемодинамиката на пациента остава нестабилна, съществува риск от кървене (или продължаващо кървене), кръвопреливането може да бъде показано дори при по-високи стойности на хемоглобина (по-малко от 100 g / l).

Препоръчително е често да се следи и поддържа нивото на калий в кръвта в близост до Горна границанеговите норми (4,5 mmol / l). Липсата на калий не само причинява мускулна слабост, увеличава вероятността от аритмии и чревна пареза, но също така намалява способността на бъбреците да отделят излишния натрий. Калият често се прилага с разтвор на глюкоза (поляризираща смес). Но това е по-скоро почит към традицията, отколкото истинска необходимост. Със същия успех калиевият хлорид може да се прилага в / в дозатора или заедно с физиологичен разтвор.

Ако няма хипогликемия, по-добре е да не се използват глюкозни разтвори на първия ден след операцията, тъй като те могат да причинят развитие на хипергликемия, хипонатриемия и хипоосмоларност. Последните две нарушения също така намаляват способността на бъбреците да отделят урина и допринасят за синдрома на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон (SIADH).

Повечето автори смятат, че бримковите диуретици (обикновено) трябва да се използват само в случай на тежка хиперхидратация и (или) белодробен оток. Преди назначаването на диуретици хемодинамиката на пациента трябва да бъде достатъчно стабилизирана.

внимание! При провеждане на инфузионна терапия е необходим индивидуален подход. Горните и долните препоръки са само отправни точки при избора на терапия.

Следоперативни нужди на пациента от течности и електролити

Необходимостта от вода (орално, ентерално или парентерално - 1,5-2,5 литра (слабо - 40 ml / kg / ден, нормално хранене - 35 ml / kg на ден, повишено храненеи над 60 години - 25 ml / kg / ден. Към това се добавя загуба на пот - 5-7 ml / kg / ден. за всеки градус над 37°C. дневна нужданатрий е 50-100 mmol. Дневната нужда от калий е 40-80 mmol. Въвеждането на албумин се препоръчва, когато концентрацията му в кръвта е по-малка от 25 g / литър или общ протеинпо-малко от 50 g/l.

Критерии за ефективност и оптималност на инфузионната терапия:

  • липса на жажда, гадене, задух;
  • средно кръвно налягане - 75-95 mm Hg. st;
  • сърдечна честота - 80-100 удара в минута;
  • CVP 6-10 mm Hg. Изкуство. или 80-130 mm w.c. st;
  • сърдечен индекс - над 4,5 l/m2;
  • заглушаващо налягане белодробна артерия- 8,4-12 mm Hg st;
  • не по-малко от 60 ml/час или >0,5 ml/kg/час;
  • общ кръвен протеин 55-80 g/l;
  • кръвна урея 4-6 mmol/l;
  • кръвна глюкоза 4-10 mmol/l;
  • ниво на албумин в кръвта 35-50 g/l;
  • хематокрит 25-45%.

Диагностичен тест за хиповолемия

Когато диагнозата хиповолемия е съмнителна и CVP не е повишена, може да се направи бърз инфузионен тест с натоварване (интравенозно приложение на 200 ml колоид или кристалоид за 10-15 минути). Хемодинамичните параметри се определят преди и 15 минути след инфузията. Повишаването на кръвното налягане, намаляването на сърдечната честота, подобряването на капилярното пълнене и лекото повишаване на CVP потвърждават наличието на хиповолемия при пациента. Ако е необходимо, тестът може да се повтори няколко пъти. Липсата на по-нататъшно подобрение на хемодинамичните параметри ще покаже, че е достигната оптималната степен на волемия.

е интравенозна капкова или струйна инфузия медицински решенияпо определен модел. лекарства, влизайки веднага в кръвообращението, имат по-добра бионаличност. Тежките водят до дехидратация и метаболитни нарушения, изискващи инфузионна терапия.

За коригиране се провежда инфузионна терапия патологични променив тялото:

  • попълване на дефицита на течности и електролити в организма, който възниква поради повръщане и диария;
  • възстановяване на киселинно-алкалния баланс;
  • елиминиране на токсините;
  • нормализиране на сърдечния и съдовия тонус;
  • подобряване на микроциркулацията и тъканното дишане;
  • предотвратяване на кръвни съсиреци, кръвни съсиреци.

Показания

Инфузионната терапия се провежда в инфекциозна болницаили в интензивното отделение. Ако забележите един от симптоми на тревожностизвикай линейка:

Как се провежда инфузионната терапия?

Медицинските разтвори се инжектират във вените на лакътя или ръката. За това се използват стерилни системи за капкова инфузия за еднократна употреба. За удобство се поставя периферен катетър. В тежки случаи лекарствата се прилагат струйно със спринцовка.

Ако няма достъп до вените на ръцете и състоянието е животозастрашаващо, се поставя катетър. субклавиална вена. Това е сериозна манипулация, която се извършва само от анестезиолог-реаниматор. В бъдеще медицинската сестра свързва система с капкомер към централния катетър.

Инфузионната терапия включва два етапа:

  1. Основен - попълване на нуждата от течности и електролити. Въведете физиологичен разтвор и 5% глюкоза.
  2. Коригиращ - идентифициране на дефицита на определени елементи с помощта на анализи и коригирането му. Използвайте многокомпонентни разтвори.

Изборът на лекарството и схемата на приложение зависи от естеството на метаболитните нарушения. Общият дневен обем на инфузия зависи от телесното тегло и степента на дехидратация.

  • I (лек) -130-170 ml / kg
  • II ( умерено) – 170-200 мл/кг
  • III (тежки) - до 220 ml /

По време на инфузионна терапия контрол дневна диуреза, относителната плътност на урината, съдържанието на електролити в кръвта, нивото на хематокрита. Според резултатите от тестовете дозировката на лекарствата се коригира.

Групи лекарства

Кристалоиди

Кристалоидите са водни разтворисоли с ниско молекулно тегло формират основата на инфузионната терапия чревни инфекции.

Колоиди

Това е група от разтвори на вещества с високо молекулно тегло. В сравнение с кристалоидите, колоидите се отделят по-бавно от тялото и циркулират в кръвта по-дълго. Те се използват за тежка интоксикация и ниска кръвно налягане. При чревни инфекции предписвайте:

Разтвори за парентерално хранене

Когато червата са увредени, усвояването на хранителните вещества се влошава, което води до техния дефицит в организма. Нарушено образуването на енергия, синтеза на протеини.

  • Инфезол - разтвор на аминокиселини и електролити.
  • SMOFlipid – мастна емулсия, съдържа соя и зехтин, триглицериден комплекс, рибено масло.

Противопоказания

Интравенозните вливания се предписват при тежки чревни инфекции, така че всички противопоказания са относителни. Ако нарушенията на хомеостазата застрашават живота на пациента, все още се провежда инфузионна терапия.

  • Лош достъп до периферните вени. Централен катетърпоставя се само по жизнени показания.
  • Пустули по кожата на ръцете.
  • Остра психично разстройство, неадекватно поведение. За инфузия пациентът е фиксиран към леглото.
  • Отказ от процедурата.
  • Алергична реакция към лекарството.

Усложнения

Интравенозната инфузия може да доведе до негативни последици. Очакваният ефект от лечението трябва да оправдае риска от възможни усложнения.

Дял: