Хемодиализата е процедура за пречистване на кръвта при пациенти, чиито бъбреци не могат да се справят с тази функция. Фистулата е естествена или изкуствено създадена фистула, т.е. канал, който свързва телесни кухини или кухина с външна среда. Артериовенозна фистула за хемодиализа е изкуствена фистула, необходима за достъп до кръвоносната система. Същността на операцията е, че артерията се свързва директно с вената, поради което съдът се удебелява и става по-лесно да се свърже с апарат за пречистване на кръвта („изкуствен бъбрек“).

Показания за операция

Най-честата индикация за хемодиализа е хроничната бъбречна недостатъчност. Необходимо е и при отравяне с токсини или отрови. При здрав човекБъбреците действат като своеобразен филтър, контролират количеството вода в тялото и пречистват кръвта от токсини. За 5 минути абсолютно цялата кръв, която циркулира през съдовото русло, преминава през бъбреците. През деня бъбреците успяват да филтрират повече от 180 литра кръв, докато токсините се отделят с урината.

При хронична бъбречна недостатъчност кръвта трябва да се филтрира изкуствено, тъй като тялото на пациента не може да се справи с тази задача. За тази цел са разработени специални устройства. При хронична диализа, тоест пациентът е редовно свързан с устройството, е необходимо да има постоянен достъп до съдовото легло. За да направите това, се извършват прости операции за създаване на фистула, което ще ви позволи да получите максимално количество кръв за почистване.

Оперативна техника

Преди операцията пациентът трябва да премине пълен медицински преглед. Лекарите обръщат внимание не само на състоянието на бъбреците и отделителната система, но и вземат кръв за анализ, изследват сърцето и кръвоносните съдове. Фистулата за хемодиализа се намира на предмишницата, а самата операция протича на няколко етапа.

1. Процедурата се извършва под местна анестезия. След това мястото на оперативен достъп се дезинфекцира.
2. След това се прави кожен разрез на предмишницата, артерията се разкрива, лигира и всичките й странични клонове се блокират.
3. След това хирургът работи с вената на разстояние 4-5 см от артерията. С него трябва да направите същите манипулации като с артерията.
4. След това тези два съда трябва да бъдат зашити заедно. За да направите това, се прави малък надлъжен разрез (2-2,5 см), така че да може да се приложи шев към ръбовете на съдовете.
5. В края на операцията раната се зашива на слоеве, покрива се с превръзка.

След процедурата ще отнеме време, за да се образува фистулата. През първата седмица пациентът трябва да бъде в болницата, за да могат лекарите да го наблюдават постоянно. Изписването обикновено настъпва на 7-10-ия ден, но дори и след това пациентът идва в болницата за преглед. Хемодиализата с помощта на фистула може да се извърши не по-рано от един месец след операцията.

Следоперативни грижи

Зрялата артериовенозна фистула изглежда като абсцес на предмишницата. При правилно боравене той може да продължи много години и дори десетилетия без усложнения. За да направите това, пациентът трябва да свикне с него и да следва някои инструкции:

• не стискайте ръката, на която се намира фистулата (не спете върху нея, не носете бижута или дрехи с тесни ръкави);
• изключете физическата активност (в ежедневието можете да използвате ръката си, но спортът ще бъде противопоказан);
• не измервайте налягането на тази ръка;
• слушайте шума - той трябва да бъде постоянно един и същ;
• ако е възможно, не провокирайте скокове на кръвното налягане.

Трябва да разберете, че при всякакви патологии трябва да се консултирате с лекар. Ако естеството на кръвния шум във фистулата се е променило или кървенето не спира дълго време след диализата, пациентът трябва да бъде прегледан. Повишаването на местната температура също трябва да бъде причина за безпокойство - този факт показва наличието на възпаление. Тази ситуация може да възникне, ако не спазвате хигиена, особено след диализа.

Пациентът трябва непрекъснато да донесе ръката си до ухото си и да слуша шума. Тя трябва да бъде дълга, постоянна и ритмична. Този звук наподобява работата на механизми и се образува, когато кръвта се движи през вените. Всяко нарушение на този звук е повод за посещение на лекар. Намаляването на слуха или пълната липса на звуци показва образуването на кръвни съсиреци, които трябва да бъдат отстранени хирургично.

Първоначално много пациенти се страхуват да докоснат фистулата и да използват ръката си, но след това свикват с нов начин на живот. Възможно е и е необходимо да го докоснете ─ това е единственият начин да усетите движението на кръвта през свързаните съдове и да контролирате местната температура.

Не се страхувайте, че леките битови натоварвания ще бъдат вредни. Напротив, умерените движения ще предотвратят застоя на кръвта и ще поддържат фистулата в работно състояние за дълго време.

Предимства на артериовенозна фистула пред други методи

Артериовенозната фистула не е единственият начин за получаване на достъп до съдовото легло за хемодиализа. Използват се и изкуствени фистули, субклавиални или феморални катетри. Съществува и метод на перитонеална диализа, който не изисква достъп до съдовете. Стерилната течност се излива през специална катетърна тръба директно в коремната кухина, като в този случай перитонеумът действа като филтър. След това разтворът се отцежда.

Артериовенозната фистула обаче се счита за най-добрият вариант за пациента и ако има няколко варианта, се избира той. Има няколко причини за това:

• За да се създаде фистула, се вземат собствени тъкани на пациента, които не могат да причинят отхвърляне или алергии, за разлика от изкуствените материали.
• Фистулата се намира точно под кожата и е лесна за използване за достъп до кръвта.
• Рискът от инфекция, както и образуването на кръвни съсиреци, е минимален при този метод.
• Една и съща фистула може да продължи много години, ако се грижи за нея правилно.

Резултатът от лечението зависи не само от провеждането на хемодиализа, но и от отговорността на пациента. Артериовенозната фистула е един от най-благоприятните и достъпни варианти за хронична бъбречна недостатъчност. В сравнение с други методи за пречистване на кръвта и операции за трансплантация на бъбрек, тази процедура е най-безопасната.

Недостатъци и възможни усложнения

За съжаление, този метод не е подходящ за всички пациенти. Ако пациентът има ниско кръвно налягане или анемия, след зашиване на съдовете може да не се образува фистула. В този случай ще бъде невъзможно да се получи достъп до съда през неработеща фистула. Сред недостатъците може да се открои и продължителността на узряването на фистулата. Първата хемодиализа може да се проведе само месец след операцията.

В редки случаи възникват усложнения. Сред тях са възможни:

• образуването на аневризма (разширяване на стените на кръвоносните съдове с риск от тяхното разкъсване);
• намаляване или загуба на чувствителност на ръцете;
• недостатъчно снабдяване на миокарда с кислород;
• компресия на карпалния (карпалния) нерв, поради което ръката може да функционира по-лошо.

Усложненията се появяват в отделни случаи. Трябва да се разбере, че хроничната бъбречна недостатъчност е заболяване, с което пациентът ще трябва да се бори през целия си живот. В този случай човек трябва да свикне с нов начин на живот, постоянни процедури, забрани и диета. Хемодиализната фистула позволява редовно пречистване на кръвта без особена опасност за организма.

Ключови думи

СЪДОВ ДОСТЪП/ ХЕМОДИАЛИЗА / ЗАХАРЕН ДИАБЕТ / УЛТРАЗВУКОВА ПРОЦЕДУРА / ИНТЕРДИСЦИПЛИНАРЕН ПОДХОД/ СЪДОВ ДОСТЪП / ХЕМОДИАЛИЗА / ЗАХАРЕН ДИАБЕТ / ЕХОГРАФИЯ / МЕЖДУДИСЦИПЛИНАРЕН ЕКИП

анотация научна статия по клинична медицина, автор на научна статия - Конър К.

След публикуването на първите насоки, експертите на NKF-DOQI придават голямо значение на артериовенозната (AV) фистула като най-добрия избор за създаване на първоначална съдов достъппри пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване, преди започване на хемодиализно лечение. Предпочитано допълнително съдов достъпса AV протези, изработени от разширяем политетрафлуоретилен (PTFE) и централни венозни катетри. Множество проблеми, породени от бързото увеличаване на броя на пациентите в напреднала възраст, както и пациентите с диабет и хипертония, възпрепятстват задачата за осигуряване на адекватни съдов достъп. По този начин нарушенията в анатомията на съдовете и наличието на сърдечно-съдови заболявания значително усложняват образуването на добре функционираща AV фистула. Късното насочване към нефролог води до забавено създаване на първата AV фистула или друг подходящ тип съдов достъпувеличаване на честотата на използване на временни и/или постоянни катетри с всичките им потенциални усложнения. Има обаче средства и методи за преодоляване на тези проблеми: при ранно лечение се гарантира целостта на вените, тъй като има време да се избере страната, мястото и вида на първоначалното съдов достъп. Когато е в наличност ултразвукзадължително е по отношение на предоперативния преглед. Особено внимание се обръща на качествените характеристики на артериалното русло, включително скоростта на кръвния поток в брахиалната артерия и описанието на калцираните сегменти на артериите. Въз основа на получените данни е необходима строга хирургична техника. Наблюдението на фистулата и селективната ревизия на „избледняваща“ AV фистула намаляват заболеваемостта и разходите. Дългосрочна експлоатация съдов достъпе достойна награда за всички положени усилия. Най-добри резултати по отношение на осигуряване на адекватни съдов достъппостигнато чрез интердисциплинарен подход.

Свързани теми научни трудове по клинична медицина, автор на научна работа - Конър К.

• Постоянен съдов достъп за хемодиализа: съвременни концепции

  2013 / Алферов С. В., Карпов С. А., Гринев К. М., Василиев А. Н.

• Примери за нестандартни постоянни реконструкции на съдов достъп при пациенти на диализа

  2017 / Калинин Р.Е., Сучков И.А., Егоров А.А., Медведева О.В.

• Нетромботични усложнения на постоянен съдов достъп по време на програмна хемодиализа и методи за тяхното хирургично коригиране

  2017 / Гринев Константин Михайлович, Карпов Сергей Александрович, Алферов Сергей Владимирович

• Метод за формиране на постоянен съдов достъп за програмна хемодиализа

  2016 / Григориев Едуард Николаевич, Карсакбаев Утеш Ганиевич, Тарасенко Валери Семенович, Ким Валерий Иргюнович

• Пропедевтика на съдовия достъп за хемодиализа

  2016 / Василиев Александър Николаевич, Михеева Юлия Сергеевна, Смирнов Алексей Владимирович

• Патофизиология на артериовенозната фистула

  2015 / Василиев А.Н., Михеева Ю.С., Смирнов А.В.

• Раменно-югуларен шунт - постоянен съдов достъп с оклузия на субклавиалните вени

  2017 / Калинин R.E., Сучков I.A., Егоров A.A.

• Функционална преживяемост и усложнения при постоянен съдов достъп при пациенти, приети по спешност за програмна хемодиализа

  2018 / Григориев Едуард Николаевич, Тарасенко Валерий Семенович

• Анатомия на съдовия достъп за хемодиализа

  2015 / Михеева Ю.С., Василиев А.Н., Смирнов А.В., Петришин В.Л.

• Съдов достъп за хемодиализа - вчера, днес, утре

  2016 / Роман Евгениевич Калинин, Игор Александрович Сучков, Александър Сергеевич Пшенников, Нина Джансуговна Мжаванадзе, Андрей Александрович Егоров

Съдов достъп за хемодиализа

От публикуването на първия брой насоките на NKF-DOQI подчертават нарастващия консенсус, че артериовенозните (AV) фистули са най-добрият избор за създаване на първоначален съдов достъп при пациенти, страдащи от бъбречна недостатъчност (CRI) или краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD). ) наближава или започва терапия с хемодиализа (HD). Допълнителни видове съдов достъп са AV присадки, за предпочитане направени от ePTFE (разширен политетрафлуороетилен) и катетри, поставени в централните вени. За да се реализира тази цел, възникват няколко проблема от бързо нарастващата популация от пациенти с диабет, възрастни и хипертоници. Тук съществуващото увреждане на съдовата анатомия и високата сърдечно-съдова коморбидност правят по-трудно изграждането на добре функционираща артериовенозна фистула. Късното насочване към нефролог причинява забавяне на навременното поставяне на първата AV фистула или друг подходящ тип съдов достъп, като по този начин увеличава използването на временни и/или тунелирани катетри с маншети с всичките им потенциални рискове. Въпреки това има стратегии и инструменти за преодоляване на тези проблеми: Ранното насочване води до запазване на вените въз основа на ранен избор на страна, място и тип на първоначалния съдов достъп. Ултразвуковите находки, ако са налични, се показват като съществен компонент на предоперативните изследвания. Специално внимание се обръща на качеството на артериалната васкулатура, включително измервания на потока на брахиалната артерия и описание на калцифицирани артериални сегменти. Специалната, щателна хирургия е задължителна. Мониторингът на фистулата и плановата ревизия на неуспешната AV фистула ще намалят заболеваемостта и разходите. Функционалността и дълготрайността на достъпа до циркулация са приветстваният резултат от всички тези усилия.Най-добри резултати ще бъдат получени чрез интердисциплинарен подход.

Текстът на научната работа на тема "Съдов достъп за хемодиализа"

© K.Konner, 2009

UDC 616.61-008.64-036.12:616.146.2

К. Конър1

СЪДОВ ДОСТЪП ЗА ХЕМОДИАЛИЗА

СЪДОВ ДОСТЪП ЗА ХЕМОДИАЛИЗА

1 Интердисциплинарен център за съдова грижа, Отделение по вътрешна медицина IV (Нефрология) на Университетската болница в Кьолн, Германия

След издаването на първите насоки, експертите на NKF-DOQI отдават голямо значение на артериовенозната (AV) фистула като най-добрия избор за установяване на първоначален съдов достъп при пациенти с ESRD преди започване на хемодиализната терапия. Разширяемите политетрафлуоретиленови (PTFE) AV протези и централните венозни катетри са предпочитани спомагателни съдови достъпи. Много проблеми, причинени от бързото нарастване на броя на възрастните пациенти, както и на пациентите с диабет и хипертония, възпрепятстват постигането на целта за осигуряване на адекватен съдов достъп. По този начин нарушенията в анатомията на съдовете и наличието на сърдечно-съдови заболявания значително усложняват образуването на добре функционираща AV фистула. Късното насочване към нефролог води до забавяне на създаването на първата AV фистула или друг подходящ вид съдов достъп, увеличавайки използването на временни и/или постоянни катетри с всичките им потенциални усложнения. Съществуват обаче инструменти и методи за преодоляване на тези проблеми: в случай на ранно лечение се гарантира целостта на вените, тъй като има време да се избере страната, мястото и вида на първоначалния съдов достъп. При наличие на ехография тя е задължителна по отношение на предоперативния преглед. Особено внимание се обръща на качествените характеристики на артериалното русло, включително скоростта на кръвния поток в брахиалната артерия и описанието на калцираните сегменти на артериите. Въз основа на получените данни е необходима строга хирургична техника. Наблюдението на фистулата и селективната ревизия на „избледняваща“ AV фистула намаляват заболеваемостта и разходите. Дългосрочното функциониране на съдовия достъп е достойна награда за всички положени усилия. Най-добри резултати по отношение на осигуряването на адекватен съдов достъп се постигат чрез интердисциплинарен подход.

Ключови думи: съдов достъп, хемодиализа, захарен диабет, ултразвук, интердисциплинарен подход.

От публикуването на първия брой насоките на NKF-DOQI подчертават нарастващия консенсус, че артериовенозните (AV) фистули са най-добрият избор за създаване на първоначален съдов достъп при пациенти, страдащи от бъбречна недостатъчност (CRI) или краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD). ) наближава или започва терапия с хемодиализа (HD). Допълнителни видове съдов достъп са AV присадки, за предпочитане направени от ePTFE (разширен политетрафлуороетилен) и катетри, поставени в централните вени. За да се реализира тази цел, възникват няколко проблема от бързо нарастващата популация от пациенти с диабет, възрастни и хипертоници. Тук съществуващото увреждане на съдовата анатомия и високата сърдечно-съдова коморбидност правят по-трудно изграждането на добре функционираща артериовенозна фистула. Късното насочване към нефролог причинява забавяне на навременното поставяне на първата AV фистула или друг подходящ тип съдов достъп, като по този начин увеличава използването на временни и/или тунелирани катетри с маншети с всичките им потенциални рискове. Въпреки това има стратегии и инструменти за преодоляване на тези проблеми: Ранното насочване води до запазване на вените въз основа на ранен избор на страна, място и тип на първоначалния съдов достъп. Ултразвуковите находки, ако са налични, се показват като съществен компонент на предоперативните изследвания. Специално внимание се обръща на качеството на артериалната васкулатура, включително измервания на потока на брахиалната артерия и описание на калцифицирани артериални сегменти. Специалната, щателна хирургия е задължителна. Мониторингът на фистулата и плановата ревизия на неуспешната AV фистула ще намалят заболеваемостта и разходите. Функционалността и дълготрайността на достъпа до циркулация са приветстваният резултат от всички тези усилия.Най-добри резултати ще бъдат получени чрез интердисциплинарен подход.

Ключови думи: съдов достъп, хемодиализа, захарен диабет, ехография, интердисциплинарен екип.

ВЪВЕДЕНИЕ

През 1997 г. Инициативата за качество на резултатите от диализата на Националната бъбречна фондация (NKF-DOQI) силно препоръчва намаляване на използването на синтетични присадки при съдов достъп и предпочитане на нативна AV фистула при 50% от пациентите, започващи хемодиализно лечение.

д-р Имейл на Клаус Конер: [имейл защитен]

Оттогава са публикувани няколко статии, съобщаващи за значително увеличение на образуването на AV фистула, следвайки целта, поставена в препоръките. През 2002 г. M. Alton et al. анализира поредица от публикации и идентифицира

дали висока честота на ранна недостатъчност на фистулата (до 53%) дори при предоперативно използване на ултразвук. Разочароващите резултати от AV фистула на китката при пациенти с диабет са публикувани през 1986 г. от M.B. Адамс и др. ; те получиха най-добри резултати, когато фистулата беше разположена антекубитално, което по-късно беше потвърдено от други изследователи.

Не са известни данни за продължителността на преживяемост на AV фистула в общата популация, както и подробна информация за резултатите от ревизията на фистулата. За съжаление проспективните рандомизирани контролирани проучвания в тази област са рядкост.

Тази статия е опит да се предостави общ преглед, въпреки че за съжаление в литературата са представени само ограничено количество доказателства. От друга страна, имаме 30 години собствен активен и всеобхватен опит с AV фистула: хирургия, диагностика, включително интервенционална радиология, нефрологични аспекти. Така личното мнение, изградено от десетилетия, ви позволява да правите предложения и да предлагате подходи. Въпреки това по-нататъшните изследвания на AV фистулите трябва да бъдат приоритет.

ПАЦИЕНТИ

Преди десетилетия, малко след публикуването на M.J. Бреша и J.E. Cimino, които представиха своята брилянтна идея за хирургично създаване на AV фистула на предмишницата, само млади хора бяха избрани за лечение и приети за диализа. В онези дни захарният диабет беше противопоказание за бъбречна заместителна терапия. Днес в началото на XXI век. Пациентите в напреднала възраст със захарен диабет тип II в световен мащаб съставляват доминиращата група сред всички пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване. В допълнение, сред останалите, процентът на пациентите, диагностицирани с хипертонична нефропатия, също се увеличава. Тази видима сърдечно-съдова коморбидност се определя от комбинацията от възраст, диабет и хипертония като независими рискови фактори.

ОСНОВНИ ВИДОВЕ АРТЕРИОВЕНОЗНИ

СЪДОВ ДОСТЪП

Образуването на AV фистула предполага създаване на анастомоза между артерия и вена, т.е. свързване на съдове с висок и нисък кръвоток, което е доста нефизиологична процедура дори при хора с интактни

съдове. Налагането на AV фистула на възрастен диабет или пациент с хипертония означава да се започне антифизиологичен висок кръвоток в патологично променено съдово русло.

Подходящият, индивидуално проектиран съдов достъп за всеки отделен пациент трябва да започне с избора на местоположението му въз основа на клинични и сонографски данни. Допълнителен необходим параметър при извършване на тази процедура е определянето на очакваната максимална продължителност на живота на пациента. През 1984 г. К.Р. Wedgwood и др. съобщават за повишаване на скоростта на кръвния поток в радиалната артерия, която е била 20-30 ml/min преди операцията и се е увеличила до 200-300 ml/min веднага след създаването на AV фистулата и до 600-1200 ml/min след неговото съзряване.

AV анастомозата води до намаляване на периферното съдово съпротивление, което е предпоставка за повишена скорост на кръвотока. Разширената вена с висок кръвен поток и ниско вътресъдово налягане е изненадващ хемодинамичен феномен.

Нефролозите изискват разширената вена да може лесно да бъде пробита за адекватна диализа. Дилатацията на вената възниква директно поради високата обемна скорост на кръвния поток във фистулата, която може да бъде осигурена от разширяването и разширяването на аферентната артерия.

Очевидно твърдите атеросклеротични или артериосклеротични артерии не могат да се разширят достатъчно. Артериите с установено намаляване на разтегливостта, еластичността и съответствието могат да бъдат хирургически зашити към вената, но няма да се постигне адекватна функция на фистулата, което води до ранна тромбоза или недостатъчен кръвен поток в съда, което ще попречи на узряването. За образуването на първата AV фистула е необходимо да се изберат “здрава” артерия и “здрава” вена.

Така същността на проблема е не само в диаметъра на артерията, но и в качеството на нейната стена. Според клинични, все още неизяснени наблюдения, артериалната калцификация е по-изразена в периферията, отколкото в централните артерии.

Предоперативен преглед

Нашата клиника е приела стандартна схема за съдов достъп, която отговаря на практическите указания на NKF-K/DOQI. Включва подробна история и клиничен преглед. Всички подробности, препоръчваме-

NKF/K-DOQI трябва да бъдат задължителни и напълно спазени.

В много институции предоперативното ултразвуково изследване на венозни и артериални съдове е задължително. Трябва да се използват строги сонографски съдови критерии. Функционалните характеристики на артериите, наблюдавани чрез промяна на формата на доплеровата вълна след отпускане на стиснатия юмрук за 2 минути, могат да предоставят допълнителна информация. Използвайки обща тактика, ние рутинно измерваме обемния кръвен поток по дисталната брахиална артерия. горен крайник; периферният артериален кръвен поток се описва като ортограден, слаб и незначителен. Измерването на кръвотока в улнарната и/или радиалната артерия изисква много усилия и едва ли ще бъде достатъчно информативно; въпреки това е полезно да се знае посоката на артериалния поток в периферните артерии на предмишницата.

М.Б. Силва и др. идентифицира следните критерии за артериален кръвен поток: липса на разлика в налягането на различните ръце, достъпна палмарна дъга и артериален лумен от 2 mm или повече; критериите, необходими за задоволителен венозен дренаж, са венозен лумен по-голям или равен на 2,5 mm за AV фистула и по-голям или равен на 4 mm за синтетична протеза и наличието на продължение на съда под формата на повърхностен вена.

Ултразвукът сега повсеместно замени ангиографията като предоперативен диагностичен тест; този метод не е инвазивен и не изисква въвеждане на контраст, което е нежелателно при преддиализни пациенти. Венографията се използва в случаи на стеноза или оклузия на централната вена при пациенти със съмнителни клинични симптоми и анамнеза за централна венозна катетеризация. Ако ултразвукът не е наличен, обикновените рентгенови лъчи на ръката могат да бъдат полезни за откриване на артериална калцификация при пациенти с диабет и съдови проблеми. Днес артериографията на горен крайник е единственият метод, използван при пациенти със сериозно съмнение за стеноза на субклавиална или аксиларна артерия, но в бъдеще може да стане по-актуална, като се има предвид увеличаването на броя на пациентите в напреднала възраст, диабетиците; ангиографията е предпочитана за феморална селекция артериален достъпнапример при пациенти със синдром на кражба.

Във всеки случай ранното обръщение към нефролог означава и своевременно обръщение към съдов хирург за адекватен избор на вид.

първичен съдов достъп. В нашата практика се опитваме да запазим вените и на двете ръце. Безполезно е да се запазват вените в недоминиращата ръка без внимателно изследване и да се унищожи, както се наблюдава в много случаи, най-удобно разположената вена в "пишещата" ръка. Според нашата тактика решаващо е качеството на засегнатите съдове, а не сляпото използване на съдовете на доминиращата ръка. Колко души например пишат писма на ръка?1

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА СЪЗДАВАНЕ

ВСЯКАКЪВ ВИД АРТЕРИОВЕНОЗНИ

Сред многобройните съпътстващи заболявания при диабетици и пациенти в напреднала възраст сърдечната декомпенсация, причинена от наличието на AV фистула с нормален кръвоток, не е често срещана. Изключение правят случаите с наличие на предшестващо сърдечно заболяване. В нашето проучване, например, 9 от 153 пациенти (8/100 без диабет; 1/53 диабетици) намериха причини да откажат AV фистула, главно поради сърдечно-съдово заболяване. При тези пациенти е поставен тунелен централен венозен катетър, който в единични случаи след 3-5 месеца се заменя с успешно оформена AV фистула.

Колкото повече признаци на калцификация и атеросклероза при пациенти с диабет (оклузивни заболявания на периферните артерии на долните крайници, ампутация на крайник, хирургични интервенции на каротидните, коронарните артерии и аортата, некроза на крайните фаланги на пръстите, незаздравяване. трофични язви), толкова повече причини да откажете образуването на всяка AV - фистула или инсталиране на протеза. Алтернативите са продължителна амбулаторна перитонеална диализа (CAPD) или използване на централен тунел. венозен катетърв атриума. Въпреки това, ако кръвообращението в палмарната дъга е запазено при ултразвук, има смисъл да се опита да се образува AV фистула, за предпочитане в лакътната област, дори при такива пациенти. По този начин сонографията играе ключова роля за получаване на необходимата информация за качеството на артериалната система на горния крайник.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ХИРУРГИЧНА ТЕХНИКА НА ПЪРВИЧНИЯ АРТЕРИОВЕНОЗЕН ДОСТЪП

1 Редакционна статия. Русия, за съжаление, все още не е станала страна на пълна компютъризация. Следователно броят на хората, особено представителите на по-старото и средното поколение, пиша писма"ръка" е достатъчно голяма.

Локализация на първичния артериовенозен достъп

Локализация на китката / предмишницата

Съгласно постигнатия консенсус, първата анастомоза трябва да се оформи възможно най-дистално, като се използват „здрава“ артерия и „здрава“ вена. В случай на периферна исхемия и/или калцификация на артериите на предмишницата трябва да се избере по-висока локализация в проксималната част на предмишницата (в антекубиталната ямка) или дори на рамото. Колкото по-проксимално е разположен първият съдов достъп, толкова повече е необходимо да се намали диаметърът на анастомозата (до 3-5 mm), като по този начин се балансира с диаметъра на захранващата брахиална артерия. Това може да доведе до намалена периферна исхемия и/или синдром на кражба. В допълнение, всеки "здрав" участък от радиалната или улнарната артерия може да се използва за изграждане на артериовенозна анастомоза, в зависимост от наличието на най-близката вена. Тази стратегия е използвана от нас при създаването на повече от 2500 AV-fi-табуретки от 1985 г. насам.

Много автори първоначално налагат фистула на китката и след това веднага „скачат“ към базилико-брахиална или брахиоцефална фистула на рамото. В същото време се губят големи възможности, свързани с радиалните и брахиалните артерии на предмишницата и проксималната област на предмишницата (субкубитална зона), разширявайки творческия диапазон от подходи за създаване на AV фистула.

Проксимална предмишница/лакът/рамо

Ако v. cephalica в антекубиталната ямка е недостъпна поради облитерация, участъкът от латералната антебрахиална цефалична вена може да бъде мобилизиран от страничната част на кубиталната област и зашит към брахиалната артерия. Техниката за създаване на брахицефална фистула, свързана с протеза, описана от J.R. Поло и др. ; те използваха къса (6 mm) тефлонова експанзивна протеза за свързване на цефаличната вена и брахиалната артерия.

Проблеми възникват, когато v. cephalica не е наличен. При много пациенти първият повърхностен участък на медиалната сафенозна вена от вътрешната страна на антекубиталната област е твърде къс, за да създаде анастомоза. Повърхностното разположение на медиалната сафенозна вена по протежение на вътрешната страна на горния крайник допринася за добрата дългосрочна прогноза. Трябва да се отбележи, че проксималната трета на медиалната подкожна

вената не трябва да се засяга, за да се запази венозното връщане, например да се постави тефлонова протеза, ако е необходимо в бъдеще. Според нашия метод базилико-брахиалната AV фистула, последвана от подкожна суперфициализация на вената е за предпочитане пред поставянето на синтетична протеза. По-специално се препоръчва двуетапна процедура за създаване на първичен съдов достъп. Въпреки това, в случай на добре „тренирана“ медиална сафенозна вена с предшестваща AV фистула в предмишницата, за предпочитане е едноетапна интервенция.

При пациенти с много тесни артерии и вени на горен крайник избягваме поставянето на синтетична протеза като основен достъп. В този случай AV анастомозата може лесно да бъде конструирана след постигане на дилатация на артерията и вената в рамките на следващите 3-6 седмици. Успешното съзряване се потвърждава чрез сонографско измерване на повишен кръвен поток в брахиалната артерия и увеличен диаметър на артериите и вените. След това може допълнително да се монтира „мостова“ протеза, както е предложено от B.Ya. Keoghane и др. . Друга възможност е подкожна суперфициализация на медиалната вена сафена или дори на една брахиална вена, която също може да се извърши успешно. Ние разработваме тази техника повече от 30 години.

Фистула, използваща перфорираща вена (AV-фистула Ogas2 в модификацията на Coppeg)

През 1977 г. К.С. vgas7 и др. предложи създаването на анастомоза в антекубиталната ямка между брахиалната артерия и перфориращата вена, която се влива в различни меставенозен триъгълник в областта на лакътя. Д-р Vgas7 дисектира част от дълбоката брахиална вена, в която се изпразва перфориращата вена, което води до прекъсване на дълбокия съд.

Внедрихме модифицирана технология: брахиалната вена не се дисектира, както е описано в оригиналната техника vgas7. Пресечената дълбока вена не може да играе необходимата роля във венозния отток след артериализация на повърхностната венозна мрежа. Прерязваме перфорантната вена преди да влезем в дълбоката вена, като по този начин запазваме дължината на дълбоката вена. Пънчето на перфорантната вена се зашива към брахиалната или улнарната артерия по начин от край до страна. В този случай диаметърът на анастомозата няма да надвишава 35 mm. Използването на тази техника не може напълно да предотврати периферната исхемия или синдрома на кражба, но значително ги намалява. Анастомоза в дълбочината на кубиталната ямка

защитен от случайно нараняване на артерията по време на диализна пункция. Освен това цялата повърхностна венозна система се артериализира и остава достъпна за пункция. Този тип AV фистула се счита за предпочитан в нашата клиника при пациенти в напреднала възраст и пациенти с диабет.

ВРЕМЕ ЗА ФОРМИРАНЕ

ПЪРВИ AV ДОСТЪП, ПЪРВА ПУНКЦИЯ

Определящи фактори са влошаването на бъбречната функция, контрола на хипертонията, хранителния и възпалителния статус.

Сега знаем, че добре функциониращият съдов достъп в началото на хемодиализната терапия намалява разходите за хоспитализация и избягва поставянето на централен венозен катетър с голям отвор като временен достъп с всичките му потенциални усложнения, както наскоро демонстрира C. Combe et al. Те установиха, че относителният риск от входна инфекция с тунелен и нетунелен катетър е 5,0 и 7,8 пъти по-висок, отколкото с AV фистула. В Европа 31% от пациентите с краен стадий на ХБН започват хемодиализа чрез централен венозен катетър (CVC), в сравнение с 60% в Съединените щати.

При двустепенна суперфициализация на артериализираната медиална вена сафена или принудително поставяне на протезата във втория етап трябва да се предполага дълъг период на съзряване. Въпреки това, изборът на първична фистула на лакътя или рамото значително намалява времето до първата пункция, при много пациенти до 1 седмица, както често виждаме при нашите пациенти. Причината е първоначално високият кръвоток във фистулата, предизвикващ увеличаване на диаметъра на захранващата артерия и еферентната вена.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА ЗА ПЪРВИЧНО

СЪДОВ ДОСТЪП

Създаването на AV фистула е щателна работа, която изисква креативност, опит, умения и търпение. При повечето пациенти първата фистула на лакътя или рамото е по-лесна и по-бърза от периферна анастомоза. Според мен така наречената "проста" AV фистула на китката и предмишницата е всичко друго, но не и проста.

След публикацията на M.J. Бреша и др. много техники са разработени за тяхната анастомоза от край до край. Опериращият хирург трябва да е квалифициран и опитен в извършването на всякакъв вид анастомоза, като страна до страна, артерия страна към край на вена и дори край до край.

Проста и безопасна техника за формиране на крайни анастомози от страна до страна или от артерия до вена е описана от W.A. TeS8 и др. през 1971 г.: шевовете започват от центъра на задната стена на артерията и вената и след това продължават около ъглите, което дава отлични резултати дори при много малки съдове при деца. Понастоящем трябва да се избягва използването на първична анастомоза от край до край при пациенти с оклузивна периферна артериална болест. Прекъсването на калцираната радиална артерия може да доведе до исхемия на ръката, изискваща ампутация. Само при много малък брой пациенти улнарната артерия е в състояние да осигури достатъчно артериално кръвоснабдяване на ръката през дланната дъга.

Дисекцията на артерията и вената трябва да се сведе до абсолютен минимум, главно за да се намали рискът от инфекция и белези; на първо място е необходимо да имате добър изглед и пространство, за да се справите с неочаквано кървене. С увеличаването на опита техническите грешки като продължително напрежение, усукване и персистиращ вазоспазъм са по-редки.

Първоначалната венозна транспозиция в нашата практика е ограничена само до необичайни случаи, когато няма друг изход. Колкото повече вени са мобилизирани, толкова по-голям е рискът това действие да доведе до белези и разширени стеснения. Това означава продължително или неуспешно съзряване, необходимост от централен венозен катетър, неадекватна хемодиализа, повишен риск от инфекции и септични усложнения и ще доведе до хирургично или интервенционално радиологично изследване.

Кървенето трябва да бъде напълно овладяно преди кожата да бъде зашита, което се постига най-добре с малък брой резорбируеми подкожни конци и завършено със стерилна адхезивна превръзка.

ВЪТРЕОПЕРАЦИОННИ МОМЕНТИ

Повечето интервенции за създаване на достъп, дори при пациенти в напреднала възраст и диабетици, се извършват под местна анестезия. При трудни и продължителни операции регионалната анестезия трябва да бъде метод на избор. Обща анестезиязадължително за все по-голям дял тежко болни и диабетици. Антибиотиците не се използват рутинно, но тяхното приложение може да бъде обсъдено при пациенти, получаващи

получаващи имуносупресивна терапия и при пациенти в напреднала възраст от високорискови групи.

Няма данни за рутинна употреба на антикоагуланти или подобни лекарства.

За съжаление, грешки в хирургична техникане може да се коригира фармакологично.

Ролята на протезите в създаването на първичен съдов достъп

Креативното и висококачествено използване на нативни съдове, базирано на внимателно клинично и ултразвуково изследване, значително намалява необходимостта от синтетични протези при създаване на първичен съдов достъп. Тревожни данни при сравняване на инфекциозни усложнения при AV фистула и протеза са публикувани от Ya.K. Dhingra и др. . Те установиха, че относителният риск от смърт поради инфекция е 2,47 пъти по-висок при наличие на съпътстващи фактори, като диабет, при пациенти с AV фистула в сравнение с AV протеза.

Често срещано погрешно схващане е, че протезата трябва да бъде зашита поради съдове, които не са подходящи за създаване на AV фистула. Използването на синтетичен материал за първичен съдов достъп, според нашите данни, е ограничено при единични пациенти.

Усложнения - ревизия

При много пациенти ревизията е технически по-лесна за изпълнение от първичния достъп поради разширяването на захранващата артерия и засегнатата вена.

Избягването на усложнения трябва да бъде основна задача на нефролозите и медицинските сестри; т.е. необходимо е внимателно наблюдение и документиране. Ранната диагноза на дисфункция на AV фистула е клинична диагноза и може да бъде направена много лесно и надеждно. Нашата задача е ранна селективна ревизия на дисфункцията на фистулата преди нейната тромбоза.

Мониторинг - наблюдение - пункция

Всяка пункция е съпроводена едновременно с палпация на артериализираната вена; в случай на сегментно повишено вътресъдово налягане може да се установи стеноза; аускултацията може да открие шумове с висок тон. Намален кръвен поток може да възникне при пациенти с преанастомотична артериална стеноза; клиничният симптом е колапсът на вената, когато ръката се повдигне над нивото на сърцето.

Обикновено пункцията се извършва от медицински персонал, медицински сестри. След публикуване в Осъзнаваме ролята на избора на техника

пункция: в зоната на пункция могат да се развият аневризми със стеноза между тях. Предпочитаният метод за пункция е пункцията с въжена стълба, при която местата на пункция се сменят от диализа на диализа, което води до достатъчно, но равно разширяване на вената.

Известно е, че тромбозата е най-честото усложнение на AV фистула, както и на AV протеза. С последното, както е показано от J.J. Sands и C.L. Миранда, с помощта на редовен ултразвук е възможно да се постигне намаляване на честотата на тромбозата от 3,6 на 1,1 на пациент на година и намаляване на броя на интервенциите за това от 3,7 на 1,8 на пациент на година. Подобни благоприятни резултати са получени за AV фистула.

Венозна стеноза след анастомоза, която често се наблюдава при AV фистула на предмишницата, може да бъде селективно възстановена чрез създаване на нова анастомоза на няколко сантиметра проксимално, като се използват различни техники, често на амбулаторна база.

В световен мащаб има още един важен проблем: високата честота на неуспех на AV фистула след първата интервенция, въпреки стандартизираните предоперативни клинични и ултразвукови изследвания. Причината за това все още се обсъжда и все още няма нови литературни данни по този въпрос.

Интраваскуларните интервенции се използват в много страни за лечение на стеноза и тромбоза на AV фистула и частично AV протези, но дългосрочните резултати не са обнадеждаващи. Няма съмнение, че стенозата на централната вена или съпътстващата тежка патология, при която не може да се извърши операция с отворен достъп, е абсолютна индикация за интраваскуларна интервенция. Освен това стенозата в басейна на горния крайник е индикация за ангиопластика и при необходимост поставяне на стент.

Не бива да забравяме, че адекватната и навременна оперативна намеса възстановява добре вътрешната функционална повърхност на артериализираната вена в сравнение с ангиопластиката, при която честотата на рестенозата е висока.

Синдром на кражба

Преди много години синдромът на кражба беше част от пациентите с висок кръвен поток в AV фистулата.

В наши дни предупреждението за периферни

исхемия и/или синдром на кражба след създаване на AV фистула е неразрешен проблем при диабетици и пациенти в напреднала възраст с тревожно нарастване на честотата през последните години. При тази категория пациенти синдромът на кражба се наблюдава, когато обемният кръвен поток в фистулата е около 400 ml / min; превръзката ще доведе до тромбоза. При такива пациенти парадоксът е създаването на AV фистула с висок поток, която влошава съществуващото критично намаляване на периферната артериална циркулация. При много пациенти клиничните находки подкрепят окончателната диагноза. Освен това използваме "динамичен" ултразвуков анализ по време на компресия на различни еферентни вени; Едновременното наблюдение на ултразвуковия сигнал по протежение на периферната радиална артерия ще помогне да се определи къде са необходими една или две лигатури на вени или затваряне на фистула. Допълнително може да се извърши трансфеморална артериография с визуализация на артериалното съдово дърво на горния крайник и компресия на AV анастомозата; ако няма възстановяване на кръвотока в радиалната и/или улнарната артерия, могат да се опитат две различни хирургични техники.

Първо, при пациенти с функционираща палмарна мрежа, може да се обсъди дистално реваскуларизиращо интервално лигиране (DRIL). С тази хирургична техника брахиалната артерия се лигира с инсталирането на артерио-артериален шънт, който е почти забравен поради предимството на проксималната артериовенозна анастомоза (PAVA) или проксималния артериален приток (PAI), както е предложено от J. Zanow и et al. през 2006 г.

Идеята е да се осигури достъп до артериалната система в по-централен сегмент на проксималната брахиална артерия, аксиларна или дори субклавиална артерия. Според оригиналната техника са необходими 4- или 5-милиметрови протези за приток на артериална кръв към улнарната област чрез анастомоза с v. cephalica или друга вена, в зависимост от индивидуалните анатомични особености. Наскоро успяхме да интегрираме предварително разширена медиална сафенозна вена вместо протеза в тази техника, която има някои предимства и предимства: по-ниска цена и по-малко инфекциозни усложнения. Нашите предварителни резултати са обнадеждаващи, въпреки че все още не са публикувани.

Исхемичната едностранна невропатия е усложнение на съдовия достъп, наблюдавано почти изключително при пациенти с диабет с предшестваща периферна невропатия и/или периферно съдово заболяване, както е описано подробно от J.E. Ригс и др. през 1989 г.

Остра болка, слабост, парализа на мускулите на предмишницата и ръката се развиват незабавно, в рамките на минути и часове след създаването на достъп главно в лакътната област и използването на брахиалната артерия като захранваща артерия. Внезапното спиране на кръвоснабдяването на нервите на предмишницата и ръката води до увреждане на нервните влакна без некротични промени в други тъкани.

Диагнозата исхемична едностранна невропатия е клинична и включва слабост или парализа на всички или повечето мускули на предмишницата и ръката, парестезия и загуба на чувствителност и в трите нерва. Ръката обикновено е топла без диагностични промени в качеството на радиалния пулс. Електромиографията разкрива остра, предимно дистална денервация на нервите в целия горен крайник. Участието в процеса само на един нерв на горния крайник изключва диагнозата исхемична едностранна невропатия и определя локално компресиране на нерва, например с хематом в резултат на операция или пункция.

За да се предотвратят сериозни и непоправими неврологични увреждания, достъпът трябва спешно да бъде затворен. Когато правите това, резултатът е непредвидим. Забавянето на диагнозата и лечението ще намали шансовете за възстановяване. Нефролозите и съдовите хирурзи трябва да са запознати с това усложнение, а диализният персонал трябва постоянно да се обучава, тъй като първата възможност за откриване е в техните ръце. Освен това не трябва да забравяме, че при повечето пациенти съществуващото оклузивно артериално заболяване може да прогресира по време на диализната терапия, което води до значително намаляване на продължителността на живота при тази група пациенти на диализа.

Централен венозен катетър

Възможно е да се направят няколко забележки относно централните венозни катетри.

Катетеризацията на субклавиалната вена през 2009 г. е в миналото поради високия риск от стеноза дори след екстракция. Временният катетър служи за краткотраен съдов достъп. Ако постоянен достъп, като AV фистула, не е наличен или отнема няколко седмици, за да узрее, трябва да се постави постоянен катетър

замени временния достъп. Голяма грешка е да се преувеличават уменията, вниманието и опита, които са необходими, за да се избегнат технически усложнения при поставяне на катетър. Първичната пункция, като вътрешната югуларна вена, е по-безопасна и по-малко рискова, когато се извършва под ултразвуков контрол. Всеки епизод на дисфункция на катетъра е отделен проблем, който изисква не само познаване на съответните препоръки, но и значителен личен опит.

Както и да е, имаме нужда от протези, имаме нужда от катетри. Изкуството е да се намали употребата им, като се използват всички възможни начини и средства за създаване на AV фистула.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

През 2009 г. съдовият достъп при пациенти с ХБН неизбежно е свързан с различни състояния. Необходимостта от запазване на вените, като се вземат предвид резултатите от задълбочен предоперативен преглед, включително задължителен ултразвук, допринася за избора на оптималната страна и място за създаване на първична AV фистула. Отчасти засяга качеството на артерията. Нещо повече, хирургическите умения и креативността намаляват ранната недостатъчност на фистулата, което от своя страна намалява използването на централни венозни катетри и синтетични протези, както и честотата на ревизиите, хоспитализациите и разходите. Необходима е компетентна оценка на състоянието на съдовото легло при конкретен индивид, както и съвместен, интердисциплинарен подход за създаване и използване на съдов достъп.

ПРЕПРАТКИ

1. Насоки за клинична практика на NKF-DOQI за съдов достъп. Ню Йорк, Национална бъбречна фондация, 1997 г.; стр.69, Насока 29

2. Национална бъбречна фондация. Насоки за клинична практика на KDOQI и препоръки за клинична практика за актуализации от 2006 г.: Съдов достъп. Am J Kidney Dis 2006; 48: S176-S317 (допълнение 1)

3. Dixon BS, Novak L, Fangman J. Оцеляване при съдов достъп при хемодиализа: нативна артериовенозна фистула на горната част на ръката. Am J Kidney Dis 2002; 39(1):92-101

4. Ascher E, Gade P, Hingorani A, Mazzariol F, Gunduz Y. Fodera M, Yorkovich W. Промени в практиката на ангиодостъпната хирургия: Въздействие на резултатите от диализата и препоръки за качествена инициатива. J Vasc Surg 2000;31:84-92

5. Allon M, Robbin ML. Увеличаване на артериовенозните фистули при пациенти на хемодиализа: проблеми и решения. Kidney Int 2002; 62:1109-24

6. Адамс MB, Majewski JT, Kiselow MC, Kauffman HM, Jr. Диабетен съдов достъп. Dial Transplant 1986; 15: 307-308

7. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allonh M. Предиктори на адекватността на артериовенозните фистули при пациенти на хемодиализа. Kidney Int 1999; 56: 275-80

8. Konner K, Hulbert-Shearon TE, Roys EC, Port FK. Шивашки изделия

първоначалния съдов достъп за пациенти на диализа. Kidney Int 2002; 62:329-338

9. Brescia MJ, Cimino JE, Appell K, Hurwich BJ. Хронична хемодиализа с венепункция и хирургично създадена артериовенозна фистула. N Engl J Med 1966; 275:1089-1092

10. Ghavamian M, Gutch CF, Kopp KF, Kolff WJ. Тъжната истина за хемодиализата при диабетна нефропатия. JAMA 1972; 222:1386-1389

11. Woods JD, Turenne MN, Strawderman RL, Young EW. Hirth RA Port FK, Held PJ. Преживяемост на съдовия достъп сред инцидентни пациенти на хемодиализа в Съединените щати. Am J Kidney Dis 1997; 30: 50-57

12. Young EW, Goodkin DA, Mapes DL, Port FK, Keen ML, Chen K, Maroni BL, Wolfe RA, Held PJ. Изследване на резултатите от диализата и моделите на практиката (DOPPS): Международно проучване на хемодиализата. Kidney Int 2000; 57: S74-S81

13. Astor BC, Coresh J, Powe NR, Eustace JA, Klag MJ. Връзка между пола и усложненията на съдовия достъп при пациенти на хемодиализа. Am J Kidney Dis 2000; 36: 1126-1134

14. Beathard G.A. Подобряване на диализния съдов достъп. Dial Transplant 2002;31:210-219

15. Wedgwood KR, Wiggins PA, Guillou PJ. Проспективно проучване на край до край vs. странично разположени артериовенозни фистули за хемодиализа. Brit J Surg 1984; 71: 640-642

16. Corpataux J-M, Haesler E, Silacci P, Ris HB, Hayoz D. Среда с ниско налягане и ремоделиране на вената на предмишницата при хемодиализния достъп на Brescia-Cimino. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1057-1062

17. Konner K. Когато недостатъчният артериален приток се превърне в ахилесовата пета на av-фистулата - какви са хирургичните подходи? Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 145-147

18. Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, Deierhol MH, Robbin ML. Ефект от предоперативното сонографско картографиране върху съдовите резултати при пациенти на хемодиализа. Kidney Int 2001; 60: 2013-2020

19. Malovrh M. Нативна артериовенозна фистула: Предоперативна оценка. Am J Kidney Dis 2002;39:1218-1225

20. Силва MB Jr, Hobson RW II, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC. Стратегия за увеличаване на използването на процедури за достъп до автогенна хемодиализа: Въздействие на предоперативната неинвазивна оценка. J Vasc Surg 1998; 27: 302-308

21. London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Fabiani F, Metivier F Сърдечно-съдова функция при пациенти на хемодиализа. В: Grbnfeld JP, Bach JF, Funck-Brentano JL, Maxwell MH eds. Напредъкът в нефрологията, St. Louis: Mosby-Year Book, 1991; 20: 249-273

22. Оливър MJ, McCann RL, Indridason OS, Butterly DW, Schwab SJ. Сравнение на транспонирани брахиобазилни фистули с присадки на горната част на ръката и брахиоцефални фистули. Kidney Int 2001; 60:1532-1539

23. Miller PE, Tolwani A, Luscy CP, Deierhoi MH, Bailey R, Redden DT, Allon M. Предиктори за адекватност на артериовенозни фистули при пациенти на хемодиализа. Kidney Int 1999; 56: 275-280

24. Polo JR, Vasquez R, Polo J, Sanabia J, Rueda JA, Lopez-Baena JA. Брахиоцефална скачаща присадена фистула: Алтернатива за диализа. Използване на вени на лактите. Am J Kidney Dis 1999; 33: 904-909

25. Keoghane SR, Kar Leow C, Грей DWR. Рутинно използване на конструиране на артериовенозна фистула за разширяване на венозния отток преди поставяне на експандиран политетрафлуороетилен (PTFE) бримков графт за диализа. Nephrol Dial Transplant 1993; 8: 154-156

26. Gracz KC, Ing TS, Soung L-S, Armbruster KFW, Seim SK, Merkel FK. Проксимална фистула на предмишницата за поддържаща хемодиализа. Kidney Int 1977; 11: 71-74

27. Combe C, Pisoni RL, Port FK, Young EW, Canaud B, Mapes DL, Held PJ. (Резултати от диализа и проучване на практическия модел: данни за използването на централни венозни катетри при хронична хемодиализа) Nephrologie 2001; 22: 379-84. Статия на френски

28 Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, Wolfe RA, Goodkin DA, Held PJ. Използване на съдов достъп в Европа и Съединените щати: Резултати от DOPPS. Kidney Int 2002; 61: 305-316

29. Tellis VA, Veith FJ, Sobermann RJ, Freed SZ, Gliedman ML. Вътрешна артериовенозна фистула за хемодиализа. Surg Gynecol Obstet 1971; 132: 866-870

30. Ковалик EC, Raymond JR, Albers FJ, Berkoben M, Butterly DW, Montella B, Conlon PJ. Групиране на епидурални абсцеси при пациенти на хронична хемодиализа; Рискове от спасяване на катетри за достъп в случай на инфекция. J Am Soc Nephrol 1996; 7:2264-2267

31. Hovagim AR, Poppers PJ: Анестезия за съдов достъп и перитонеален достъп за диализа. В: Съдов и перитонеален достъп за диализа. Изд. Андреучи В.Е. Kluwer Academic Publishers, Бостън-Дордрехт-Лондон, 1989; 1-12

32. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF. Порт FK Тип съдов достъп и смъртност в САЩ пациенти на хемодиализа. Kidney Int 2001; 60: 1443-1451

33. Windus DW. Постоянен съдов достъп: изглед на нефролозите. Am J Kidney Dis 1993; 21: 457-471

34. Kronung G. Пластична деформация на Cimino fistula чрез многократна пункция. Dial Transplant 1984; 13:635-638

35. Сандс JJ, Миранда CL. Удължаване на преживяемостта на хемодиализния достъп с елективна ревизия. Clin Nephrol 1995; 44 (5): 329-333

36. Allon M, Robbin ML. Увеличаване на артериовенозните фистули при пациенти на хемодиализа: проблеми и решения. Kidney Int 2002; 62:1109-1124

37. Knox RC, Berman SS, Hughes JD, Gentile AT, Mills JL.

Дистална реваскуларизация-интервално лигиране: Трайно и ефективно лечение на синдром на исхемична кражба след хемодиализен достъп. J Vasc Surg 2002; 36: 250-256

38. Zanow J, Kruger U, Scholz H. Проксимализиране на артериалния приток: нова техника за лечение на исхемия, свързана с достъпа. J Vasc Surg 2006; 43(6):1216-1221

39. Riggs JE, Moss AH, Labosky DA, Liput JH, Morgan JJ, Gutmann L. Исхемична монолемна невропатия на горните крайници: усложнение на процедурите за съдов достъп при пациенти с уремичен диабет. Неврология 1989; 39:997-998

40 мили сутринта. Синдром на съдова кражба и исхемична монолемична невропатия: два варианта на исхемия на горен крайник след операция за хемодиализа. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:297-300

41. Konner K. Първичен съдов достъп при пациенти с диабет: одит. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:1317-1325

Съдовата протеза е направена от човека тръба, която замества или заобикаля истински кръвоносен съд, най-често артерия. Успешното развитие на съдовите протези е изключително събитие на нашето време. Първата съдова протеза е разработена през 1960 г. Оттогава има драматични промени за подобряване на качеството на използвания материал. Съвременните протези са широко признати за надеждни и надеждни. Операциите за заместване на съдови съдове са станали традиционни и стотици хиляди хора са били успешно лекувани.

За да се разбере необходимостта от замяна на повреден съд, трябва да се вземе предвид работата на сърдечно-съдовата система. Всички части на човешкото тяло изискват кръв да бъде доставена до тях. Кръвта пренася кислород и хранителни вещества до всяка клетка в тялото. Кръвта се разпространява в тялото чрез съдовата система, която се състои от сърцето, артериите и вените. Сърцето е висококачествена помпа, която работи неуморно през целия живот и изпомпва кръв в артериите. Артериите са тръби, които разпределят кръвта в тялото. Артериите се разделят на клонове, които стават все по-малки и по-малки, докато се превърнат в микроскопични капиляри. В капилярите кислородът и хранителните вещества могат лесно да напуснат кръвта и да навлязат в тъканите и органите. След като кръвта премине през капилярите, тя навлиза във вените, които отвеждат кръвта обратно към дясната страна на сърцето. Дясната страна на сърцето изпраща кръв към белите дробове, където тя се обогатява с кислород и се изпраща към лявата страна на сърцето, за да бъде рециклирана в цялото тяло. Този цикъл ни поддържа живи. Обикновено сърцето ни бие повече от 100 000 пъти на ден (70 удара в минута средно), изпомпвайки около 7000 литра по общ път от 19 000 километра през цялата съдова система.

С възрастта артериите стават твърди (упорити), някои хора могат да развият атеросклероза - бичът на съвременното човечество. Атеросклерозата причинява стесняване кръвоносни съдовеи в крайна сметка може да доведе до пълното им блокиране. Причините за развитието на атеросклероза не са напълно изяснени. Известни са няколко фактора, които допринасят за развитието на това заболяване. Възможна наследствена предразположеност, хиперхолестеролемия, повишени липопротеини с ниска плътност и понижени липопротеини висока плътност, тютюнопушене, заседнал начин на живот, високо кръвно налягане, захарен диабет. Нарушаването на кръвоснабдяването на органите и тъканите води до нарушаване на тяхната функция. Повредените части не могат да работят със същата ефективност. Въпреки това, ако има натоварване, това провокира появата на симптоми, като болка в краката при ходене (симптом на интермитентно накуцване). Стеснените артерии на долните крайници не са в състояние да осигурят достатъчно количество кръв и кислород по време на работата на мускулите, в резултат на което се появява болка в тях. Подобен процес се развива и в сърцето с увреждане на артериите, които хранят сърдечния мускул. Ако има нарушение на притока на кръв към мозъка, може да се появи замаяност, краткотрайна загуба на зрение, нарушена чувствителност на крайниците, намалена памет и мнестични функции. Друг проблем в съдовата система възниква поради изтъняване на съдовата стена, с увеличаване на диаметъра на съда и развитие на аневризма. Когато аневризмата достигне определен размер, последната може да се спука и човекът ще умре от загуба на кръв.

Проблемът с лечението на атеросклерозата е сложен. Изключително важно е да се контролират тези фактори, които са известни като причини за развитието на болестта. За съжаление не можем да направим много по отношение на нашата генетична предразположеност. Най-важното е спирането на тютюнопушенето. Изследването и лечението на високо кръвно налягане, висок холестерол, корекция на диабета също са много важни. С всички горепосочени мерки атеросклерозата може да спре развитието си и да стане още по-малка, особено ако не пушите. Състоянието на много пациенти се подобрява с редовно лечение с лекарства, насочени към лечение на висок холестерол, високо кръвно налягане, подобряване на реологичните свойства на кръвта, облекчаване на спазъм от периферните артерии, стимулиране на развитието на колатерален (кръговен) кръвен поток и подобряване на храненето на страдащите тъкани и органи. Физически упражнениясъщо са полезни, но не трябва да работите на принципа: „колкото повече, толкова по-добре“. Ако се появи болка, трябва да спрете упражнението.

Горните мерки са почти всичко, от което пациентът може да се нуждае за лечение на атеросклероза. За определена група пациенти обаче тези мерки не са достатъчни и се налагат други форми на лечение – хирургично. Ако се нуждаете от хирургично лечение, дуплексният ултразвук и ангиографията са много важен етап от изследването. Ангиограмата е рентгеново изследване, което се придружава от въвеждането на контрастен разтвор (багрило) в съдовата система чрез спринцовка в областта на слабините или подмишниците. Ангиограмата картографира местоположението на вашите артерии и показва точното местоположение на стеснения и запушвания. Някои от стесненията могат да бъдат разширени с балонен катетър, поставен в съда през слабините или аксилата. Балонът се поставя срещу стеснението и след това се надува – това е така наречената ангиопластика. Често на мястото на предишното стесняване вътре в съда се монтира специална рамка, за да се предотврати повторното развитие на стеснението, това е стентиране. Други съдови стеснения и запушвания, които не подлежат на ангиопластика, се лекуват с хирургична операция - байпас, т.е. образуване на байпас на запушването.

Съдовият шънт може да се опише като обходен път, изграден около пренаселен град. При тази техника не се отстранява стеснената или запушена зона, а се поставя „байпас“ в областта на здравия съд над и под стеснената зона. Важна характеристика на тази техника е доброто съдово легло преди и след мястото на запушване (така че пътят до града и след него да е добър, асфалтиран, а не селски). Изборът на материал за шунта зависи от местоположението на увредената зона на съда.

Най-често протезата на изкуствен съд се монтира при лечение на аневризми и запушвания на коремната аорта. При тази локализация протезата може да работи безупречно дълги години.

На снимката е изкуствена бифуркационна протеза на аортата и илиачните артерииустановен за тип 3 аортна аневризма.

Шунтът в слабините и долните крайници много често се прави от собствената вена на пациента. Собствената вена е най-добрият материал за шунтиране в тази област, но ако такъв материал не е наличен, трябва да се използва и изкуствена протеза.

Изкуствените съдови протези, разработени от учени, са заместители на истинските съдове на човешкото тяло. Те работят по начин, подобен на естествените съдове. Съдовата протеза е сложен материал, изработен под формата на тръба с различни диаметри и дължини. Съдовата протеза има голям запас от здравина и стабилност, значително надвишаващ здравината и стабилността на естествените артерии.

Има ли някакъв шанс шънтът да не продължи вечно? Да, има. Много фактори могат да повлияят на това. На първо място, това е по-нататъшното прогресиране на атеросклерозата. Колко ще прогресира атеросклерозата след операция зависи от съответствието на пациента с препоръките на хирурга: откажете пушенето!, лечение с лекарства, Балнеолечение. Причината за прекратяването на шунта може да бъде, постепенно образувани слоеве на вътрешни стенишънт, със своята значителна дължина. Приемът на определени дози "разреждащи" лекарства може да помогне за удължаване на работата на шунта и функционалното състояние на органа или крайника.

Създаването на изкуствени артериални протези е едно от най-големите медицински постижения на 20 век. Следващата стъпка е създаването на пълноценна венозна протеза. Възможно е в бъдеще да се научите как да отглеждате изкуствени протези от стволови клетки, но засега протезирането с изкуствени съдове е единственият метод за удължаване на пълноценен живот.

Синтетични артериовенозни протези.

1. Какво представлява артериовенозен достъп за хемодиализа?За провеждане на ефективна хемодиализа с достатъчно висока степен на пречистване е необходимо да се осигури скорост на кръвния поток през диализния апарат от 300 ml/min. Кръв в този обем може да се получи само от централна вена или от артерия. от периферна венаневъзможно е да се получи кръв с такава скорост. Идеята за пускане на артериален кръвен поток в сафенозната вена е реализирана през 1966 г. Тогава се образуват първите артериовенозни фистули (AVF) на предмишницата и се получават добри практически резултати от приложението им. Образуването на анастомоза между артерията и сафенозната вена води до многократно увеличаване на кръвния поток в тази вена. В резултат на постоянното изтичане на кръв вената се разширява. За преминаване през изкуствен бъбрек кръвта се отклонява в екстракорпоралната верига с помощта на две диализни игли, вкарани в лумена на вената „фистула“ на определено разстояние една от друга, съответно за вземане на кръвна проба и връщане. Такова неестествено шунтиране на кръв през периферното легло със сигурност променя регионалната хемодинамика, но тези промени обикновено се компенсират от обезпечения и рядко се развиват клинични прояви на исхемия или венозна хипертония на периферните тъкани. Тежките хемодинамични нарушения напълно регресират след AVF лигиране.

2. Кога е необходима синтетична протеза?Срокът на експлоатация на AVF е ограничен. Загубата на съдов достъп възниква в резултат на тромбоза или инфекция. След стария се образува нов AVF, след това още един и още един. В живота на много пациенти на диализа идва момент, когато годините на хемодиализно лечение са зад гърба ни, няколко операции за образуване на артериовенозна фистула (AVF) и възможностите за формиране на нов нативен (т.е. от собствени съдове) съдов достъп са били открити. изтощен. В някои случаи, още в самото начало на диализната терапия, хирургът среща значителни трудности при образуването на AVF от собствените си съдове, например при пациенти със затлъстяване. В такива ситуации е възможно образуването на постоянен съдов достъп (PSA) с помощта на протеза. Артериовенозните протези (AVP) могат да бъдат биологични: автогенни (протеза от автовена), алогенни (трупна вена, вена на пъпната връв), ксеногенни (говежда каротидна артерия, говежди уретер, говежда мезентериална вена). Артериовенозните протези могат да бъдат и синтетични: полиуретан, тефлон, дакрон, политетрафлуоретилен. В съвременния етап на развитие на хирургията за съдов достъп най-широко приложение намират синтетичните протези от микропорест политетрафлуоретилен (PTFE). На пазара се предлагат различни по дължина, дебелина и диаметър варианти, подсилени с подвижни и вградени пръстени, протези със стеснен артериален или разширен венозен край. Следват характеристиките на инсталирането и поддръжката на WUA.

3. Как се използват синтетичните протези в артериовенозна позиция?Артериовенозна протеза се зашива с единия край в артерия, а другия край във вена, функционираща като подкожен артериовенозен шънт. Имплантираната протеза играе ролята на фистулна вена, пробита за достъп до кръв за хемодиализа. Съответно тя трябва да бъде разположена повърхностно и праволинейно под кожата от удобната за пункция страна на крайника. В този случай протезата трябва да е с достатъчна дължина (поне 15-20 см). Това е необходимо, за да се редуват пункциите (промяна на местата на убождане между сесиите до дефекти на стените на белег) и за осигуряване на минималното допустимо разстояние между диализните игли (5 cm), предотвратявайки рециркулация между иглите. По време на рециркулацията вече пречистената кръв от иглата за връщане се засмуква отново в иглата за приемане. Това води до намаляване на ефективността на хемодиализата. В допълнение, необходимо условие за нормалната работа на AV протезата е достатъчно ниво на кръвен поток (според литературата, 600 ml или повече). Факт е, че високата скорост на кръвния поток е необходима не само за ефективна хемодиализа. Високата скорост на кръвния поток в протезата е естествена бариера за тромбоза. Линейната скорост на кръвта в протезата многократно надвишава скоростта в артерията при естествени условия. Това състояние (едно от трите според Вирхов) дава определена „маржа на безопасност“ спрямо другите два възможни тромбогенни фактора: а) хиперкоагулация и б) увредена (в нашия случай чужда) съдова стена. За да се постигне висока скорост на кръвния поток в протезата, е необходимо да се изберат такива съдове за имплантиране, които могат да осигурят такъв кръвен поток. Артерия - висок кръвоток, вена - ниско съпротивление.

4. Етап на планиране на съдовия достъп.Местоположението на протезата върху крайника зависи от местоположението на съдовете, които могат да осигурят необходимия приток на кръв към протезата. Съдовата анатомия може да е била променена от предишни операции, за да се образува PSD. Последствията от флебит на повърхностните вени, атеросклероза или диабетна калцификация на дисталните артерии могат да направят свои собствени корекции в плана на операцията. При избора на бъдещото местоположение на протезата е необходимо да се спазва принципът на съдовата икономия, т.е. при равни други условия изборът трябва да бъде направен в полза на по-дистално местоположение, за да се запазят съдови празни места за бъдещето операции. Прегледът на пациента трябва да се извършва в топла, добре осветена стая. Вените се палпират под маншета на тонометъра, подути до 50 mm Hg. Палпацията трябва да бъде допълнена с ултразвуково изследване на диаметъра и проходимостта на съдовете. Диаметърът на артерията и вената за имплантиране на протезата трябва да бъде най-малко 3 мм. Определението за пулсация на брахиалната артерия е достатъчно условие за протезата. Дисталните артерии не винаги могат да участват със сигурност във формирането на достъпа. Ограничаващи фактори за използването на дисталните артерии са широко разпространената калцификация и малкият диаметър. Вената може да се използва както подкожно, така и дълбоко (една от двете, придружаващи брахиалната артерия). Колкото по-голям е диаметърът на вената, толкова по-добра е краткосрочната и дългосрочната прогноза за протезата. Отбелязано е, че стенозата в резултат на псевдоинтимална хиперплазия се развива по-рядко в големите вени.

Протезата може да бъде разположена на крайника в два варианта: права и примкова. Най-често срещаният цикъл. Тази форма се използва в случаите, когато вената и артерията, подходящи за операция, са разположени близо една до друга на крайника. Предимството на примката е, че максималната дължина на протезата се побира в ограничена зона, оставяйки широка възможност за ротация на пробиви на двете половини на протезата. Протезата се поставя с примка например, когато в достъпа са включени брахиалната артерия в кубиталната ямка и лакътната венозна вилка, или брахиалната артерия и базиларната вена, или брахиалната артерия и дълбоката вена. Във всички тези случаи разстоянието между съдовете е не повече от 3 см, те могат да бъдат изолирани от един разрез. Примката се използва и за брахиалната артерия и цефаличната вена в горната част на ръката. В този случай голямото разстояние между съдовете налага два отделни разреза за изолиране на всеки от тях. Възможни са и нестандартни варианти на примката с разклонения с различни размери. Всичко зависи от конкретната анатомична ситуация и местоположението на съдовете, подходящи за образуване на AVP. Основното условие е достатъчна обща дължина на сегментите на протезата, предназначени за пункция - повече от 15-20 см. Трябва да се разбере и вземе предвид, че лекарите по хемодиализа, които отговарят за безопасността на протезата, няма да рискуват пробиване близо до анастомози и близо до върха на примката. 3-5 cm протеза, която е най-близо до p / o белезите, няма да се използва за пункции. Също така няма да се използват за пункции на зоната на огъване на протезата, ако такива са допуснати при имплантирането. Следователно общата дължина на протезата, използвана под формата на бримка, трябва да бъде най-малко 25-30 cm.

Протезата може да се постави и на крайниците и права. Това е възможно при голямо разстояние между артерия и вена. Например, когато се използва дисталният сегмент на радиалната артерия (много рядък вариант) и една от вените на нивото на лакътя или долната трета на рамото. Вторият вариант за директна протеза: брахиалната артерия в кубиталната ямка е аксиларната вена. И в двата случая пункционният сегмент на протезата също трябва да е с достатъчна дължина. В допълнение към горните опции, директна протеза може да бъде разположена под формата на "мост" между артерия, отдалечена една от друга, и фистулна вена, останала след загубата на AVF. Това е възможно, когато фистулната вена, която вече е служила, е разширена и подходяща за диализа, но най-близката артерия е заличена и без посредничеството на протеза връзката на вената с най-близката подходяща артерия е невъзможна. Например: директна мостова протеза между брахиалната артерия в кубиталната ямка и разширената цефалична вена в долната половина на предмишницата. Такава протеза може да се използва за пункции, но може и да остане непокътната, изпълнявайки само ролята на "мост". В този случай само вената ще бъде пробита с двете игли.

Етапът на планиране трябва да бъде завършен с ясен план, който отговаря на въпросите: какви съдове и на какво ниво ще се използват за имплантиране на протезата? Ако се планира цикъл, тези съдове ще бъдат ли достъпни от един и същи разрез или от различни разрези? Може ли при необходимост разрезът да се разшири в проксималната посока (в посока увеличаване на диаметъра на съдовете)? Къде ще бъде поставена протезата и колко дълга трябва да бъде?

При системни прояви не може да се планира операция със синтетична протеза бактериална инфекция. Вероятно хематогенно засяване на протезата не се поддава на консервативно лечение. Инфектираната протеза ще трябва да бъде отстранена.

5. Техника на имплантиране на артериовенозна протеза.

Много е важно да се осигури антиинфекциозна защита. Може да включва пред- и следоперативно системно приложение на антибиотици, локално приложение на антибиотик заедно с анестетичен разтвор. Необходимо е внимателно да се спазва асептиката, многократната обработка на хирургичното поле по време на операцията или използването на бариера. Ролята на бариера може да играе самозалепващо се фолио или хирургическо бельо, подгъната около периметъра на оперативната рана. Важно е да се изключи контакт на кожната бактериална флора с материала на протезата.

Оперативното планиране след обстоен преглед трябва да бъде завършено с оперативен план за достъп. Адекватният достъп до съдовете е половината от успеха на операцията. Адекватен достъп е достъп, от който ще бъде лесно да се изолират съдовете с необходимата дължина, избрани за протезата, след което ще бъдат приложени надеждни анастомози с протезата. Необходимо е предварително да маркирате разреза с маркер или да запомните хода и дължината му според околните забележителности (бенки, p / o белези), тъй като след инфилтрационна анестезия външният вид на крайника може да се промени, кожни гънки и венозен модел ще изчезне. Във всички случаи се препоръчват надлъжни разрези. Първо, надлъжен разрез на крайника е по-малко травматичен (надлъжно разположените нерви и лимфни съдове е по-малко вероятно да бъдат увредени). Второ, такъв разрез може, ако е необходимо, да бъде разширен по избраните съдове.

Помислете за най-често срещаната версия на артериовенозната протеза на предмишницата - бримка с анастомози в кубиталната ямка. След надлъжен разрез, обикновено 5 cm е достатъчен, лакътната венозна вилка се разкрива в подкожния мастен слой. Местоположението на венозната анастомоза е от полза тук, тъй като оттук кръвта се изхвърля в три посоки наведнъж: в посока на цефаличната вена, в посока на базиларната вена и през комуникативната вена, която постоянно присъства тук , по посока на дълбоката венозна система, придружаваща артерията. Венозните хемодинамични условия в тази зона са най-благоприятни за протезата, осигурявайки максимален отток и ниско съпротивление. Тук се откроява брахиалната артерия след дисекция на фасцията на Пирогов. На това място обикновено се намира неговата трифуркация (разделяне на радиални, лакътни и общи междукостни клонове). За анастомоза с протеза, част от брахиалната артерия се разпределя непосредствено над нейното разделение. Стандартната протеза, подходяща за използване на това място, е с диаметър 6 мм и дължина 40 см. За да се сведе до минимум контактът на протезата с външната среда, тя трябва да се извади от опаковката непосредствено преди имплантирането. Препоръчително е порестият материал на протезата да се импрегнира под налягане (с помощта на спринцовка) с антибиотичен разтвор. Протезата се извършва под кожата след отделянето на съдовете и преди налагането на анастомози. За това се използва извит форцепс или специален тунел. За да поставите протезата под формата на бримка, ще са необходими един или два допълнителни разреза от 1-2 см в областта на завоя. Протезата трябва да се носи директно под дермата по права траектория, без да се огъва и да се гмурка дълбоко. Не трябва да има усуквания и прегъвания на протезата в канала. Ако се използва стреч протеза (стреч), тя трябва да се разтегне субмаксимално, преди да се пробват съдовете и да се отреже излишното в краищата. Ако протезата не е опъната предварително, тогава след включването в кръвообращението протезата ще се разтегне под въздействието на артериалното налягане и излишната дължина на протезата ще се побере във вълнообразни завои под кожата. Тези криви ще усложнят диализните пункции в бъдеще. Такава протеза няма да бъде достъпна за диализната игла по цялата й дължина, както трябва да бъде. Но въпреки това трябва да се остави малка граница на еластичност. Факт е, че еластичността на протезата определя нейната способност да смекчи до известна степен систолната вълна, което вероятно играе роля в развитието на псевдоинтимална хипертония и венозна стеноза. След преминаване на протезата под кожата трябва да се зашият допълнителни разрези. Така намаляваме продължителността на контакт на протезата с околната среда до минимум. Венотомията се извършва по такъв начин, че анастомозата да е разположена над устията на съществуващите венозни клонове, така че кръвният поток от протезата да има най-широк общ път на изтичане. Всички пътища на венозния отток, достъпни чрез венотомия, се пълнят с хепаринизиран физиологичен разтвор, като се използва спринцовка под налягане, за да се предотврати тромбоза и да се оцени резистентността, за да се провери накрая пригодността на вената. Спринцовката от 20 ml трябва да се изпразни във вената за по-малко от 4 секунди. Ако диаметърът на вените е гранично малък, се препоръчва да се унищожи най-близката дистална венозна клапа с коремна сонда, за да се осигури допълнителен отлив на кръв в ретроградна посока към най-близките колатерали. Първата насложена венозна анастомоза, след това артериална. И двете анастомози се наслагват според вида на края на протезата в страната на съда. Ако е налице вена с голям диаметър (по-голяма от 5 mm), може да се извърши анастомоза от край до край. Разрезът на краищата на протезата трябва да бъде направен наклонен, така че протезата да напусне артерията и да се приближи до вената под ъгъл - това е необходимо условие за успешна тромбектомия в бъдеще. В допълнение, сближаването на осите на протезата и вената прави потока на кръвта от протезата във вената по-физиологичен. От тази гледна точка идеалната конфигурация на анастомозата, при условие че диаметърът на вената е достатъчен, е анастомоза от край до край. Венозният край на протезата също трябва да се изреже наклонено под формата на буквата S, така че при зашиване напречните участъци от стената на протезата да се вкарат в ъглите на венотомията. Това намалява риска от стесняване на съда при прилагане на шевове с непрекъснат шев в ъглите на анастомозата. Размерът на венозната анастомоза е от 1 до 2 см. Размерът на артериалната анастомоза е около 1 см. Чрез увеличаване на размера на артериалната анастомоза е невъзможно да се постигне увеличаване на кръвния поток, тъй като диаметърът на протезата все още остава постоянен - ​​6 мм. Но за да се намали притока на кръв през протезата (например, за да се предотврати синдрома на кражба), е възможно чрез намаляване на диаметъра на артериалната анастомоза (чрез зашиване на самата протеза или използване на протеза с артериален край, стеснен до 4 мм).

За налагане на анастомози се използва конец от полипропилен или политетрафлуоретилен 6-0. При проксималните ъгли на анастомозите разстоянието между шевовете на непрекъснатия шев трябва да се поддържа до минимум, за да се намали ефектът на затягане на "кесия", който има всеки непрекъснат шев. Грубите и редки шевове на това място могат да доведат до стесняване на вече малкия лумен на съда. В зависимост от конкретната ситуация и предпочитанията на хирурга, анастомозите се наслагват с непрекъснат шев на два или един държач, отвън или отвътре, с една или две игли една към друга. Но не се препоръчва сляпо да се шие проксималния, най-важен ъгъл на анастомозата (артериален и венозен), т.е. последният, когато е невъзможно да се контролира качеството на шева отвътре. По този начин е желателно да започнете непрекъснат шев от дисталния ъгъл на анастомозата или от средата на страничната стена и да го завършите там. След освобождаване в кръвообращението се наблюдава кървене от убождането на иглата на протезата по линията на шева в продължение на няколко минути. Такова кървене се спира чрез търпелив, стегнат, но не силен натиск със салфетка по цялата дължина на съдовите конци за няколко минути. На фона на хипокоагулацията кървенето може да бъде по-дълго. Обикновено систолно-диастолният тремор трябва да се усеща по цялата протеза. Липсата на треперене в диастола показва високо съпротивление, ниска скорост на кръвния поток в протезата и висока вероятност от тромбоза в ранните етапи. Ако треперенето не се усеща дори в систола и се определя само висока пулсация на протезата, има високо съпротивление и кръвният поток е много слаб или липсва напълно. Ако се установи слаба пулсация и нисък тургор на протезата, вероятно е слаб кръвен поток от артерията. Най-честите причини за нисък кръвен поток през протезата са: груб дефект на анастомозата, огъване на протезата в горната част на примката, усукване на протезата в канала, неотчетен дефект на вената над анастомозата (стеноза или оклузия), надценяване на капацитета на артерията. Много от идентифицираните дефекти оставят място за незабавна корекция и запазване на достъпа.

Преди зашиване е необходимо раната да се третира с водороден прекис с цел антисептика и механично почистване на раната от детрит, прах и случайни микробни тела. Затварянето на раната трябва да бъде наслоено.

6. Ранен следоперативен период.В ранния следоперативен период могат да се наблюдават различни негативни явления. 1) Тромбозата на протезата в рамките на няколко минути или часове след операцията показва неприемливи анатомични и функционални условия за протезата на тези съдове (не осигуряват достатъчен кръвен поток). Можете да извършите тромбектомия, да изместите анастомозите. Ранно тромбираната протеза трябва да се отстрани. 2) Ако няколко дни след операцията се развие тромбоза на протезата, вероятността за успешна тромбектомия е доста висока. Ако тромбектомията не е ефективна, протезата трябва да се отстрани. 3) Малко след операцията обикновено се развива оток на крайника, който може да прогресира в рамките на няколко дни. Компенсацията на венозната хипертония, свързана с артериовенозно шунтиране, настъпва в рамките на 1-2 седмици поради обезпечения и вероятно поради адаптационни механизми на тъканно ниво. Причината за дългосрочен оток е стеноза на централните венозни изходни пътища (на нивото на субклавиалната, брахиоцефалната или дори горната празна вена). Това са последствията от стоящите централни венозни катетри. Изразеният оток на крайника може да се превърне в пречка за безопасното пробиване на протезата. В тежки случаи протезата трябва да бъде отстранена или лигирана. След спиране на артериовенозния разряд отокът бързо регресира. 4) Лимфореята от p / o раната увеличава риска от инфекция на протезата, по-често се среща при напречни кожни разрези. Затова се препоръчват надлъжни разрези като по-малко травматични. 5) Инфекцията на раната и протезата в ранния p / o период е следствие от интраоперативни нарушения на асептиката. Инфектираната протеза трябва да се отстрани.

2-3 седмици след операцията протезата може да се използва за хемодиализа. По това време отокът вече е напълно регресирал, повърхностно разположената протеза лесно се определя чрез палпация по цялата й дължина, меките тъкани около протезата са донякъде уплътнени. Но по-надеждна фиксация на протезата в канала (замърсяване със съединителна тъкан) се случва след няколко месеца. Пациентът трябва да бъде обучен как да почиства кожата на мястото на пункцията със сапун и вода няколко минути преди диализата. Преди пункцията персоналът на диализата третира тази област с антисептик. По време на пункцията посоката на иглата трябва да съвпада с оста на протезата и посоката на кръвния поток. Мястото на пробиване, дълбочината и посоката на иглата трябва да гарантират, че страничните и задните стени на протезата не са наранени. Това може да доведе до образуване на хематом и фалшива аневризма. Обикновено, когато се използва бримкова протеза, всяка негова половина е предназначена за съответната игла: артериалната половина (която е по-близо до артериалната анастомоза) - за артериалната (изваждаща) игла, венозната половина - за връщащата игла. Необходимо е да се редуват местата на пункция от диализа на диализа, като се разделят „пътеките“ със стъпка от 5 mm, максималната възможна дължина на протезата. Не се препоръчват пробиви в близост до анастомозите и горната част на примката, тъй като при пробиване на всеки нелинеен сегмент на протезата рискът от увреждане на страничната или задната стена е по-висок. В края на сесията на хемодиализата след отстраняване на иглите, хемостазата се извършва чрез умерено натискане за 5-15 минути.

7. Без стеноза няма тромбоза?Първото заболяване на артериовенозните достъпи за хемодиализа е така наречената псевдоинтимална хиперплазия, която се развива в стената на вената в зоната на анастомозата и в известна степен на вената над нея. В този случай стената на вената значително се удебелява, луменът постепенно се стеснява, което води до намаляване на кръвния поток през достъпа и рано или късно до тромбоза. Смята се, че причината за хиперплазия и стеноза на вената е високото налягане и систолната вълна, които са необичайни за вената, в резултат на което стената на вената произвежда (компенсаторна?) реакция в тази форма. Хиперплазията се развива в повечето, но не във всички случаи и не винаги води до значителни стенози. Може би това зависи от първоначалния диаметър на вената, конфигурацията на анастомозата. С напредването на стенозата налягането в протезата се увеличава и кръвотокът намалява. Намаляването на линейния и обемния кръвен поток може да се запише с помощта на ултразвук. Проблемите могат да бъдат подозирани по косвени признаци: през последните месеци протезата е станала по-твърда, пулсацията е висока; налягането във венозната линия постепенно се увеличава от диализа до диализа; дозата на диализата се намалява, след диализа се наблюдава хиперкалиемия. Ефективността на диализата при стеноза е намалена в резултат на увеличаване на рециркулацията на кръвта между иглите, тъй като скоростта на кръвния поток намалява. Прогресивното намаляване на кръвния поток в протезата рано или късно води до нейната тромбоза. Това обикновено се случва няколко часа след следващата диализа като инактивиране на инжектирания хепарин, на фона на хиповолемия и съсирване на кръвта - последиците от ултрафилтрацията.

Смята се, че тромбозата на артериовенозния достъп, включително артериовенозната протеза, в по-голямата част от случаите се причинява от венозна стеноза.

В редки случаи причината за нисък кръвоток в достъпа, предразполагащ към тромбоза, може да бъде стенозираща атеросклероза на артерията. Също така в някои случаи не е възможно да се установи наличието на стеноза и след успешна тромбектомия съдовият достъп функционира дълго и ефективно. Причината за тромбоза на достъпа без анатомични предпоставки може да бъде тежка артериална хипотония след хемодиализа.

8. Възстановяване на проходимостта на артериовенозната протеза. В случай на тромбоза на протезата винаги трябва да се прави опит за нейното разпадане. Достъпът до протезата се осъществява в една от непробитите зони: или в горната част на бримката, или близо до венозната анастомоза. Последната локализация е по-изгодна, тъй като ако се открие венозна стеноза по време на тромбектомия, този достъп ще се използва за последваща реконструкция - байпасна реанастомоза. И така, протезата се разпределя в непробитата зона, разрязва се напречно по горната стена с 4-5 mm. Тромбектомията се извършва с помощта на 6 French Fogarty балонен катетър. Пълнежът на балона е около 1 мл. Тромбектомията се извършва на етапи и многократно, за да се осигури пълно почистване на протезата от фрагменти от тромби. В допълнение към пресни меки кръвни съсиреци, понякога има стари плътни наслагвания под формата на отливка на протезата. Такава стара париетална тромбоза е потвърждение за венозна стеноза. Между другото, те обикновено се намират във венозната половина на протезата. В такива случаи на помощ на катетъра на Fogarty трябва да се притече коремна сонда. С помощта на сонда или дълга челюст на пинсета, вкарана в лумена на протезата, протезата се обработва механично отвътре, бучките лесно се отстраняват с балон. Първо се извършва тромбектомия от венозната част на протезата с навлизане във вената с 10-20 см. По време на процедурата се оценява наличието, степента и степента на стеноза на вената чрез обема на максималното пълнене на балона. След освобождаване на венозната част се извършва тромбектомия от артериалната част на протезата, излизайки отвъд артериалната анастомоза. Артерията с тромбоза на протезата обикновено остава проходима, а тромбозата на протезата произлиза от линията на анастомозата. На това място се образува плътен червен тромб с бяла или сива вдлъбната повърхност, съответстваща на лумена на артерията. Тази "артериална тапа" е с дължина 1-2 см и колкото по-дълга е тромбозата, толкова по-плътна е тя. Тромбът зад тапата по цялата дължина на протезата е мек и лесно се фрагментира по време на тромбектомия, докато коркът запазва формата си. Получаването на артериална запушалка по време на тромбектомия е основният и задължителен критерий за почистване на артериалната част на протезата. Понякога, след отстраняване на балонния катетър от лумена на протезата, тапата се избива от фонтан кръв, незабелязано от оператора. В този случай при внимателно изследване може да се открие върху бельо около хирургическата зона. След получаване на запушалката, кръвният поток от страната на артериалната анастомоза трябва да се оцени чрез освобождаване на лумена от скобата за част от секундата: кръвният поток трябва да бъде „бликащ“, „разпенен“. Ако кръвният поток е слаб, вероятно не е получена артериална запушалка, фрагменти от кръвни съсиреци остават в лумена на протезата или има стесняване на артерията.

В някои случаи, особено при късна тромбектомия, когато артериалната запушалка вече е плътно фиксирана в протезата, е необходим допълнителен достъп в близост до артериалната анастомоза: когато запушалката не може да бъде отстранена дистанционно с катетър, може да е възможно да се извади с сонда от най-близкия достъп. Този подход към тромбозата позволява възстановяване на проходимостта на протезата няколко седмици след тромбозата.

След почистване на всяка половина, протезата се пълни под налягане с хепаринизиран физиологичен разтвор. решение. В същото време, според скоростта на изпразване на спринцовката към венозната анастомоза, може приблизително да се оцени съпротивлението. Ако спринцовка от 20 ml се изпразва по-бързо от 4 секунди, съпротивлението се счита за ниско. Но спринцовката трябва да е недокосната. Първо трябва да проверите спринцовката в стъклото, за да не объркате свойството на вена със свойството на плътно бутало на спринцовката.

Ако се получи добър кръвоток от артерията и не се открие венозна стеноза, дефектът на протезата се зашива, кръвотокът в протезата се възстановява и достъпът може незабавно да се използва за хемодиализа. По-честа е венозната стеноза. Ако е технически осъществимо, стенозата може да бъде потвърдена интраоперативно чрез ангиография.

Задачата на хирурга е да поддържа съдов достъп. Ако се открие венозна стеноза в областта на венозната анастомоза, в повечето случаи може да се извърши реконструкция на венозната анастомоза. Има 3 възможности за реконструкция:

1) Пластика на венозна анастомоза. Цялата област на протезно-венозната анастомоза се изолира от белезите, стенотичната област се дисектира (с продължаване на разреза, ако е необходимо, по протезата) и се зашива пластир от подобен материал (PTFE). .

2) Венозна реанастомоза. Протезата може да се отреже от вената и да се направи нова анастомоза с друга вена с подходящ диаметър, ако има такава в близост.

3) Проксималната венозна реанастомоза (байпасна реанастомоза) е най-често срещаният и най-прост вариант. Необходимо е да се подчертае протезата и да се отреже близо до венозната анастомоза; след това, от отделен разрез, изолирайте вената „фистула“, като я дренирате над идентифицираната стеноза; удължете протезата от край до край със сегмент от подобна протеза с необходимата дължина; протезата, удължена по този начин, се носи под кожата до вената, подчертана по-горе, и се зашива в нея край до край или край до край.

Трудно е да се надценят ползите от незабавната венозна реконструкция: първо, причината за тромбозата, стенозата, се отстранява; второ, протезата може да се използва веднага след операцията; трето, няма нужда от катетеризация на централната вена; четвърто, спазва се принципът на спестяване на съдови ресурси, тъй като се използва същата вена над стенозата. Ако реконструкцията на анастомозата не бъде извършена с откритата стеноза, има вероятност повторната поява на тромбозата да настъпи в рамките на няколко дни или седмици.

Възможно е да се открият и коригират стенозите предварително, без да се чака тромбоза. При редовно проследяване на съдовия достъп могат да се регистрират признаци на намален кръвен поток. Стенозата се потвърждава чрез планова ангиография. Корекцията на стенозата се извършва чрез ендоваскуларна ангиопластика или чрез реконструкция на описаната по-горе анастомоза по планиран начин.

9. хемодинамични усложнения.Неестественото изхвърляне на кръв от артерия във вена, заобикаляйки периферния канал, води до нарушаване както на регионалната, така и на системната хемодинамика. Обемният кръвен поток през 6-милиметрова протеза рядко надвишава 1 L/min, така че хемодинамичните усложнения с AV протези са по-редки. Тези усложнения са по-характерни за нативната проксимална (върху брахиалната артерия) или, по-рядко, дистална (върху радиалната артерия) AVF. По време на "живота" на някои AVF анастомозата постепенно се разтяга, артерията и вената се разширяват, което води до увеличаване на обемния кръвен поток, понякога до 2-3 l / min. Диаметърът на синтетичната AV протеза е постоянен - ​​6 mm, а кръвотокът се увеличава с времето в малка степен.

Има 3 вида нарушения: синдром на кражба, синдром на венозна хипертония, сърдечна недостатъчност.

Синдромът на кражба се развива, когато степента на шунтиране на кръвта през периферията надвишава компенсаторните възможности на крайника. Факт е, че AVF и AVP често „отнемат“ не само целия основен кръвен поток от проксималната артерия, но и част от ретроградния кръвен поток от дисталната артерия, който се осигурява от колатерали. Тежестта на клиничната картина на синдрома на кражба зависи от степента на кражба на колатералния кръвен поток и възможностите на този колатерален кръвен поток. В леки случаи пациентите са загрижени за бледността и студените ръце, постоянно носят ръкавици. В зависимост от тежестта се присъединяват изтръпване, постоянна болка в пръстите и ръцете, мускулна слабост, суха гангрена на пръстите. Лечението на тежки случаи е спешно лигиране на достъпа. След спиране на шунтирането на кръвта подобрението настъпва още в първата минута, симптомите регресират напълно. В някои случаи добър ефект може да се постигне чрез частично лигиране (стеснение) на вената (протеза).

Синдромът на кражба и исхемичната невропатия не трябва да се бъркат. В последния случай интензивната болка по дължината на нерва (обикновено медианата) се увеличава значително по време на диализа. В интердиализния период те могат да отсъстват напълно или да не са изразени.

Има и друго усложнение, придружено от болка в ръката - синдром на карпалния тунел. Този проблем не е свързан с функционирането на AVF, проявява се при пациенти на продължителна диализа, причинява се от амилоидоза и компресия на медианния нерв в канала под retinaculum на флексорното сухожилие. Пациентите се оплакват от болка в ръката с постоянен характер в областта на отговорността на средния нерв и невъзможност за пълно изправяне на пръстите.

Синдромът на венозна хипертония се развива на фона на стеноза или оклузия на централната вена. Проявява се с оток на крайника, цианоза и трофични нарушения до язви (обикновено на гърба на ръката). Тежестта на синдрома зависи от големината на изхвърлянето по протежение на AVP, степента на стеноза на субклавиалната (или / и брахиоцефалната) вена, развитието на обезпеченията на венозния отток на гръден кош. Корекцията на синдрома на венозна хипертония в случай на стеноза може успешно да се извърши чрез ендоваскуларна ангиопластика на стеноза на централната вена. При оклузия това не е възможно. Въпреки това, вероятността от повторна поява на стеноза след ангиопластика е висока. Тежките случаи на венозна хипертония изискват AVF лигиране.

Сърдечната недостатъчност след налагането на AVF и AVP може да се влоши поради допълнителното натоварване на сърцето, чийто минутен обем се увеличава от "неактивния" обем на кръвообращението през AVP. Тежестта на това усложнение и необходимостта от лигиране на достъпа се определя индивидуално.

10. Инфекция на протезата.Инфекцията на следоперативната рана в ранния следоперативен период обикновено е свързана с инфекция на протезата. Антибактериалната терапия при инфекция на протезата е неефективна. Такава протеза трябва да се отстрани. Протезата се отстранява напълно с лигиране или пластика на артерията. Дефектът в артерията може да бъде зашит с непрекъснат шев; може да се извърши пластика на артерията с автовена. Ако това не е възможно, артерията може да бъде лигирана.

В по-късните периоди инфекцията на протезата е по-често локална, свързана с пункция и нарушаване на правилата за асептика при диализа. В такива случаи на ограничена инфекция се извършва реконструкция на протезата: половината от бримката, носеща фистулата, се изрязва и се заменя с нова протеза. От два разреза половината от примката се изолира в рамките на здрави (неинфектирани) тъкани извън зоните на пункция. След това от третия разрез, граничещ с фистулата, се изрязва сегментът на протезата, носещ инфектираната област. Примката на протезата се възстановява чрез две анастомози от край до край, като се използва сегмент от подобна протеза, държан под кожата далеч от заразената област. Докато диализата продължава, използвайки другата половина на цикъла.

11. Аневризми на протезата.Всяко убождане на протезата с диализна игла оставя дефект в стената й. Всички пункции се извършват по предната повърхност на протезата, в една линия. 1 диализа - 2 пункции, седмица - 6 пункции, в рамките на един месец - повече от 24, година - около 300 пункции. Всеки дефект на протезата се заменя с белези. След години на работа, предната стена на протезата се дисектира по цялата й дължина, краищата на протезата се разминават и се правят пункции в стената на така наречената истинска аневризма, която е еднослойна. съединителната тъкан, която включва капсула на протеза и кожа с белези. Условно може да се нарече истинска аневризма на протезата, тъй като самата протеза не се разтяга. Такива аневризми, с правилното редуване на местата за пункция, заместват протезата по цялата дължина. Ако пункциите са извършени в избрани области, локалната сакуларна дегенерация се развива по-бързо, не изглежда естетично и ограничава зоните на пробиване. Стенозата на вената и повишеното налягане в протезата вероятно допринасят за по-бързото развитие на аневризми. Обикновено най-дълбоките места на издатини са облицовани със стари париетални кръвни съсиреци. Такива протези са по-трудни за тромбоза, необходим е балонен катетър с по-голям диаметър от обичайния. Сами по себе си истинските аневризми на AV протези не са индикация за каквато и да е интервенция. Понякога, в резултат на локална инфекция на белега на мястото на пункцията, стената на аневризмата става толкова тънка, че има опасност от разкъсване. В този случай протезата трябва да се лигира нагоре. В редки случаи на широко разпространена инфекция на такива протези, отстраняването им може да бъде технически трудно. В резултат на дълготрайна латентна инфекция капсулата около протезата се удебелява значително, придобива хрущялна плътност, като по този начин действа като защитен ствол, който локализира огнището на инфекцията. Протезата може да бъде отстранена от дълги разрези, често на фрагменти, заедно с околните тъкани.

Понякога по време на диализа страничната или задната стена на протезата се наранява с игла. Тук е по-трудно да се извърши хемостаза с пръст, отколкото на предната стена. В този случай в близост до протезата се образува хематом. Ако дефектът в стената на протезата е голям (надлъжна рана от иглата), може да се образува фалшива аневризма. Фалшивата аневризма е заоблен хематом с кухина вътре, в която се записва турбулентен кръвен поток. При палпация се определя отчетлива пулсация на хематома и систоло-диастолно приятелство. Пулсиращите хематоми винаги са напрегнати и могат да доведат до компресия и тромбоза на протезата. Операцията се извършва: зашиване на дефекта на протезата; или замяна на сегмента от протезата, носеща дефекта, със сегмент от нова подобна протеза. Ако рано след операцията се образува аневризма в областта на анастомозата, е необходимо да се извърши ревизия и да се зашие анастомотичният дефект. Ако аневризма се появи късно в областта на анастомозите, трябва да се подозира инфекция и ерозия. В този случай се препоръчва предварително, преди ревизията, да се изолира брахиалната артерия от отделен разрез отгоре и да се вземе на държач. Такава протеза подлежи на отстраняване, артерията в зоната на анастомозата - пластмаса или лигиране.

12. Бъдещето на протезите?Вероятно не е за синтетика. Манията по политетрафлуоретиленовите протези вече е в миналото. В Съединените щати през 80-те години на миналия век до 80% от първичните съдови достъпи са извършени с помощта на търговски протези. Днес повечето хирурзи в света поддържат приоритета на изместените вени (транспониране на вени на ръцете, използване на голямата вена сафена като протеза) пред синтетичните протези. Но практиката показва, че без синтетични протези е абсолютно невъзможно. Те твърдо заемат своята значителна ниша в структурата на хирургията за съдов достъп за хемодиализа. Активно се търсят и разработват нови синтетични и биологични материали за производството на по-надеждни и издръжливи артерио-венозни протези.

Съдовите протези взаимодействат с кръвта и околните тъкани, следователно, поради присъщата им тромбогенност, скоро след имплантирането, синтетичните протези се покриват с фибрин и тромбоцитни тромби. Тази обвивка запазва тромбогенността и се стабилизира година или повече след операцията. Зарастването на синтетичната протеза става по два механизма – миграция на ендотелни клетки по импланта и врастване на капиляри.

Степента на ендотелизация варира значително, тъй като ендотелните клетки мигрират от артерията към повърхността на протезата. Въпреки че този процес може да завърши с пълна ендотелизация при животински модели, при хора синтетичните съдови протези никога не образуват монослой от ендотелни клетки. Капилярите растат от околните тъкани. Степента на инкорпориране варира от порьозността на протезата, колкото по-висока е порьозността, толкова по-здрави съдовете проникват в нея.

Синтетични съдови протези от Dacron

Синтетичните дакронови протези се изработват от полифиламентни полиестерни нишки, които са изтъкани или изтъкани на специални машини. Тъканите заместители на съдове от Dacron се състоят от нишки, преплетени под прав ъгъл. Такива протезни материали имат твърда структура и техните изрязани ръбове лесно се разплитат. Те са леко пропускливи за кръв (минимално кървене по време на имплантиране), но имат лоши характеристики за работа и много ниска еластичност.

При плетените протези нишките са подредени под формата на бримки, покриващи се една друга. Примките могат да бъдат ориентирани в надлъжна или напречна посока. Протезите с надлъжно тъкане са по-стабилни и повечето налични протези имат подобна конфигурация. Плетените протези се характеризират със сравнително висока порьозност, следователно, за да се предотврати кървенето, е необходимо да се извърши тяхната предварителна тромбоза. Те са склонни да се разширяват с течение на времето, но насърчават врастването на околните тъкани и имат отлични характеристики на работа. През последните години повечето плетени съдови протези са импрегнирани с колаген, албумин или желатин, което елиминира необходимостта от предварителна тромбизация. Има доказателства, че такива покрития могат да намалят ранната тромбогенност на повърхността на съдовата протеза, с очаквано подобрение на проходимостта. При рандомизирано проучване обаче не е доказано намаляване на кръвозагубата или подобряване на проходимостта.

Плетените съдови протези могат да бъдат направени по-меки чрез добавяне на нишка към тъканта под прав ъгъл спрямо повърхността. Велурената повърхност спомага за образуването на стабилна неоинтима. По правило се изработват гофрирани протези от Dacron, което им придава гъвкавост, еластичност и стабилност на формата.

Разтегнати политетрафлуоретиленови протези

Съдовите протези от експандиран политетрафлуоретилен (rPTFE) се произвеждат чрез пресоване на PTFE полимер, което води до материал, състоящ се от плътни възли, преплетени с тънки фибрили. Разстоянието между отделните фибрили в тях е по-малко, отколкото между влакната в Dacron протези, поради което има висока порьозност и ниска пропускливост. PTFE е инертно вещество с отрицателен заряд, което прави протезата хидрофобна. Някои съдови протези са покрити с тънка външна обвивка, за да се увеличи здравината на стената и допълнително да се намали пропускливостта. В момента PTFE протезите се произвеждат с тънка стена, което подобрява манипулационните им свойства и увеличава надлъжната еластичност. Външната опора помага да се предотврати тяхното огъване в областта на ставите и по този начин да се увеличи проходимостта в дългосрочен план. Въпреки това, в проспективно рандомизирано проучване, използването на външна подкрепа не показва подобрение в проходимостта.

Някои хирурзи предпочитат протези от PTFE пред протези от Dacron поради тяхната по-висока устойчивост на инфекции и ниска тромбогенност в подслабинните присадки.

Само едно рандомизирано сравнително проучване на Dacron и PTFE съдови протези в аортната хирургия показа техните еквивалентни свойства.

Ползата от PTFE съдови протези при реваскуларизация на долни крайници наскоро беше оценена в рандомизирано проучване, което показа сравними резултати с PTFE и Dacron съдови заместители.

Механизъм на недостатъчност на съдовите протези

Механизмът на повреда на синтетичните съдови протези се различава от този на венозните присадки. Основните причини за недостатъчност на протезата включват тромбогенност на техния лумен, несъответствие на еластичността и хиперплазия на интимата в областта на анастомозата.

Тромбогенност на лумена, посяване на ендотелни клетки и антитромботични покрития на съдови протези

При хората монослой от ендотелни клетки не се образува в синтетични съдове. По този начин повърхността на протезата запазва тромбогенните свойства с трайно активиране на тромбоцитите и риск от тромбоза. Смята се, че липсата на монослой от ендотелни клетки служи ключов фактороклузия на протезата, във връзка с която покритието на вътрешната й повърхност с ендотелни клетки ви позволява да създадете функционираща биологична протеза. Този процес се нарича "посяване на ендотелни клетки".

При засяване е необходимо да се фиксират ендотелни клетки върху повърхността на протезата. Те могат да бъдат получени от вена, подкожна мастна тъкан или оментум и стабилизирани в тъканна култура. След това ендотелиоцитите се инкубират върху вътрешната повърхност на пластмасата, при което се образува стабилен ендотелен монослой. Посяването на ендотелни клетки се извършва на 1 или 2 етапа. Двуетапното посяване се състои в получаване на малко количество ендотелиоцити от периферна вена, клетъчно размножаване в култура и тяхното последващо фиксиране. Целият процес обикновено отнема до 8 седмици. При едноетапно засяване голям брой ендотелиоцити се получават от оментума и веднага се фиксират върху вътрешната повърхност на новия съд.

При експерименти с животни използването на пластмасови съдове, покрити с ендотелни клетки, води до значително повишаване на скоростта на проходимост и намаляване на тромбогенността на съдовите протези. Въпреки това, в клинични условия, главно поради методологични трудности, бяха получени разочароващи първоначални резултати. Последните проучвания показват осъществимостта на двуетапно засяване на ендотелни клетки в клинични условия. Те разкриват увеличаване на честотата на проходимостта на протезата при заобикаляне на съдове под ингвиналния лигамент и коронарни артерии. Понастоящем посяването на ендотелни клетки изглежда твърде скъпа процедура, за да се препоръчва за широко използване. Въпреки това в бъдеще напредъкът в клетъчната и рекомбинантната ДНК технология ще направи възможно използването на ендотелни клетки като транспорт за целева генна терапия, която намалява тромбогенността на протезата, както и хиперплазията на гладкомускулните клетки и интимата, както в пластмаса съдове и автовенозни присадки.

В опит да се намали тромбогенността на вътрешната повърхност на лумена се използва и модификация на протези. Така въглеродното покритие създава отрицателен заряд, което намалява тромбогенността. Проучванията при животни показват, че използването на PTFE съдове с въглеродно покритие намалява фиксирането на тромбоцитите, въпреки че рандомизираните проучвания не показват значително увеличение на пропускливостта.

Разработени са дакронови съдове с малък диаметър, покрити с хепарин и запечатани с колаген. Те се характеризират с намалена тромбоцитна агрегация в ранния период. Съществува обаче малък риск от повишена агрегация при чувствителни пациенти. Рандомизирано проучване при 209 пациенти с феморално-поплитеален байпас показа значително увеличение на степента на проходимост на такива съдови заместители в сравнение с PTFE (55% срещу 42% на 3-4 години), но, което е по-важно, значително увеличение на крайниците щадящ .

Експерименталните проучвания показват, че използването на протези с флуорополимер причинява по-слабо изразена тъканна реакция и намалява тромбогенността. В близко бъдеще такива изкуствени съдове ще станат търговски достъпни. Междувременно няма клинични данни, потвърждаващи предимствата на тези протези.

Несъответствие на еластичността и хиперплазия на интимата в областта на анастомозата

Несъответствието на еластичността възниква поради различни свойства на протезата и артерията. Еластичната артерия служи като резервоар, съхраняващ енергия по време на систола, която се освобождава по време на диастола. Използването на твърд канал намалява тази пулсираща енергия с 60%. При изкуствените протези несъответствието в еластичността е особено изразено в областта на анастомозата. Наблюдава се парадоксално повишаване на еластичността в няколко милиметра от двете страни на анастомозата - зона на параанастомотична свръхеластичност. Хиперплазията на интимата се развива предимно в тези области.

Несъответствието на еластичността води до зона на прекомерно механично напрежение, което може да инициира пролиферацията на гладкомускулни клетки с последващо производство на извънклетъчен матрикс. Промените в еластичността също влияят на потока и напрежението на срязване. Турбулентният поток причинява напрежение на срязване, което от своя страна може да инициира клетъчни промени, водещи до хиперплазия на интимата. Експериментът разкрива връзка между еластичността на протезата и проходимостта.

Полиуретанови протези

Полиуретаните са сегментирани полимери с твърди (уретанова група) и меки (макромономери) места. Полиуретаните имат превъзходни вискоеластични свойства в сравнение с PTFE и Dacron, както и превъзходна съвместимост с кръв и тъкани. С оглед на тези характеристики се правят активни опити за получаване на полиуретанови съдови протези за клинична употреба. За съжаление, ранните клинични изпитвания показват ниска степен на проходимост и тенденция към разграждане с образуване на аневризма.

Наскоро беше разработена химическа модификация, която прави възможно получаването на биологично стабилни полиуретанови съдови протези, които не се подлагат на дегенерация. Някои от тях в момента се използват в клиничната практика, но не се използват рутинно в периферната съдова хирургия.

«ПОСТОЯНЕН СЪДОВ ДОСТЪП ЗА ХЕМОДИАЛИЗА: ХИРУРГИЧНА ТАКТИКА...»

-- [ Страница 1 ] --

ФЕДЕРАЛНА ДЪРЖАВНА БЮДЖЕТНА ИНСТИТУЦИЯ

„НАЦИОНАЛЕН МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕН ЦЕНТЪР

на името на Н.И. ПИРОГОВ“ НА МИНИСТЕРСТВОТО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО

РУСКА ФЕДЕРАЦИЯ

Като ръкопис

МАНАФОВ ЕМИЛ НАЗИРОВИЧ

ПОСТОЯНЕН СЪДОВ ДОСТЪП ЗА ХЕМОДИАЛИЗА:

ХИРУРГИЧНА ТАКТИКА

14.01.26 – Сърдечно-съдова хирургия Дисертация за научна степен кандидат медицински науки

научен съветник :

Доктор на медицинските науки, професор Батрашов Владимир Алексеевич Москва - 2015 г

СПИСЪКСЪКРАЩЕНИЯ

ГЛАВА 2. КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПАЦИЕНТИТЕ,

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

2.1 Клинични характеристики на пациентите

2.2 Разделяне на интервенциите на групи в зависимост от вида на операцията

2.3 Разпределение на операциите в зависимост от топографоанатомичните особености

2.4 Методи на изследване

2.5 Характеристики на хирургията

2.6 Статистическа обработка на данните

ГЛАВА 3. НЕЗАБАВНИ И ДЪЛГОСРОЧНИ РЕЗУЛТАТИ

ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

3.1 Резултати от ранния следоперативен период

3.2 Дългосрочни резултати от хирургично лечение

3.3 Причини за усложнения на формирани постоянни съдови достъпи

3.4 Вторичен анализ на преживяемостта на постоянни съдови достъпи

ГЛАВА 4. НАЧИНИ ЗА ПОДОБРЯВАНЕ НА ФОРМИРАНЕТО НА РЕЗУЛТАТИТЕ

НА СЪДОВИЯ ДОСТЪП ПРИ ПАЦИЕНТИ НА ХЕМОДИАЛИЗА

4.1 Оценка на ролята на предоперативното дуплексно сканиране при формирането на PSD

4.2 Образуване на нативни артериовенозни фистули при по-възрастни пациенти

4.3 Ролята на интраоперативната флоуметрия в хирургията с постоянен съдов достъп

4.4 Динамично наблюдение на формирания постоянен съдов достъп

СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА

AVF – артериовенозна фистула AVS – артериовенозен шънт BP – кръвно налягане HD – хемодиализа RRT – бъбречна заместителна терапия IMN – исхемична мономелна невропатия MRA – магнитно-резонансна ангиография PD – перитонеална диализа PSD – постоянен съдов достъп DM – захарен диабет SSP – синтетична съдова протеза TCBP – краен стадий на хронично бъбречно заболяване USAS – ултразвук ангиосканиращ ултразвук – дуплекс ултразвук ултразвук – ултразвук CKD – хронично бъбречно заболяване CVC – централен венозен катетър ED – ендотелна дисфункция ETN – ендотрахеална анестезия KDOQI – Инициатива за качество на резултатите при бъбречни заболявания PTFE – политетрафлуоретилен, политетрафлуоретилен

ВЪВЕДЕНИЕ

Уместностпроблеми хронични болестиБъбречните заболявания (CKD) заемат специално място сред хроничните незаразни заболявания, тъй като са широко разпространени, свързани с рязко влошаване на качеството на живот на пациента и висока смъртност. Развитието на крайната ХБН (ХБН) е логичен резултат от прогресивния ход на ХБН и съответства на понятието „бъбречна смърт“. TCLD води до необходимостта от скъпи методи на бъбречно-заместителна терапия (БЗТ) – диализа (хемодиализа (HD) и перитонеална диализа (PD)) и бъбречна трансплантация. В САЩ повече от 600 000 пациенти имат ХБН, 30% от които имат функциониращ бъбречен трансплантат; останалите са на бъбречна заместителна терапия чрез диализа.

В Русия темпът на нарастване на броя на пациентите с TCLD изпреварва средния за света и според различни източници е до 12% годишно. Според регистъра на Руското общество по диализа повече от 24 хиляди души получават различни видове RRT. Средна възрастпациентите, получаващи ЗПТ у нас, е на 47 години, тоест в голяма степен страда младата, трудоспособна част от населението. Предвид това е очевидно, че лечението на пациенти с ХБН е от голямо социално значение. Въпреки факта, че през последните години броят на бъбречните трансплантации в Русия се е увеличил значително, остава очевидно, че нуждата от трансплантация сред пациентите, нуждаещи се от бъбречна трансплантация, значително надвишава текущите си обеми.

Следователно, тези пациенти се лекуват с други видове RRT. Сред тях най-широко разпространената програма (хронична) HD, която у нас получават 91,3% от пациентите; останалите 8,7% от пациентите са подложени на PD.

За осигуряване на дългосрочна RRT по метода на програмата HD, пациентът трябва да има функциониращ постоянен съдов достъп (PSA). В момента този проблем остава най-обсъжданият сред специалистите, тъй като нито един от известните видове PSD не е идеален. Усложненията на съдовия достъп са основна причина за неговата загуба, което води до необходимостта от повторни хирургични интервенции за формирането му. В допълнение, усложненията на PSD оказват негативно влияние върху качеството на живот на пациентите и неговата продължителност. Основните видове такива усложнения са тромбози, инфекции, венозна хипертония, стилсиндром, псевдоаневризми и др. По един или друг начин всеки от видовете усложнения увеличава риска от дисфункция на PDM до пълната му загуба. Нарушаването на функцията на PAP се отразява негативно на ефективността на диализното лечение, а пълната загуба на достъп е заплаха за живота на пациента и изисква допълнително осигуряване на софтуер HD чрез временни съдови достъпи.

В момента сред видовете PSD най-предпочитано е създаването на нативна артериовенозна фистула (AVF), която показва най-добри резултати на проходимост в дългосрочен план и нисък риск от усложнения. Въпреки това, далеч не е възможно всички пациенти да формират този тип PSD, поради липсата на подходящи артерии и вени, както и наличието на значителна съпътстваща сърдечна патология. Алтернативни видове съдов достъп са артериовенозен шънт (AVS) с използване на синтетична съдова протеза и тунелен централен венозен катетър (CVC) за HD. Трябва да се отбележи, че наличието на подходящи артерии и вени при пациента не е абсолютна гаранция за успешен изход от операцията. Към днешна дата в хирургията на съдовия достъп има много въпроси, посветени на създаването на адекватен PDS и поддържането на неговото функциониране. Няма съмнение, че прогнозирането на резултатите от хирургичните интервенции при такива пациенти и правилната оценка на рисковите фактори са важни аспекти в хирургията на съдовия достъп. При профилактиката на усложненията на PSD, динамично наблюдение и Обективна оценкарискови фактори. Трябва да се отбележи, че навременното откриване на причините за дисфункция ви позволява бързо да предприемете мерки за тяхното отстраняване. Тази тактика ви позволява да поддържате оформената проектна и разчетна документация във функционално състояние за максималния възможен период.

Като се има предвид ежегодното нарастване на броя на пациентите с ХБН и непрекъснатото подобрение медицински технологиив областта на диализното лечение изискванията за PDD непрекъснато нарастват. В тази връзка проблемът с формирането и поддържането на дългосрочно функциониращ PSD изисква от хирурзите и лекарите от сродни специалности да имат по-задълбочено разбиране на този въпрос, който в момента остава слабо разбран.

Идентифицирането на основните грешки при формирането на PAP и оценката на рисковите фактори за развитие на усложнения ще помогне да се подобрят резултатите от формирането на достъп при пациенти на диализа и да се избегнат повторни хирургични интервенции.

Целта на изследването е да се подобрят резултатите от формирането на постоянен съдов достъп при пациенти на програмна хемодиализа.

Цели на изследването

1. Оценете дългосрочните резултати от формирането на PDM при пациенти на програмна хемодиализа в зависимост от вида на образувания достъп.

2. Определете най-предпочитания вид проектна и разчетна документация и условията за нейното формиране.

3. Да се ​​проучи влиянието на реконструктивните интервенции върху условията на функциониране на усложнения PSD.

4. Оценете ролята допълнителни методиинтраоперативен контрол при PSD хирургия.

5. Оценете влиянието на предоперативния ултразвук върху резултатите от формирането на PSD.

Научна новостЗа първи път, на базата на голям клиничен материал, са проучени дългосрочните резултати от формирането на AVF и AVS, както и рисковите фактори за развитието на усложнения на тези видове PDM при пациенти на програма HD. .

За първи път беше оценен приносът на всеки фактор към риска от развитие на периоперативни усложнения и влиянието им върху дългосрочните резултати от операциите за формиране на PDS.

Въз основа на получените данни е разработен оптимален алгоритъм за формиране и поддържане на функционалността на проектно-сметната документация.

Практическо значениеработа

Практическа стойностОсновната точка на работата е, че в тази работа е извършен анализ на непосредствените и дългосрочни резултати от хирургични интервенции за формиране на PSD при пациенти по програма HD.

Извършена е оценка на продължителността на функциониране на PSD в зависимост от вида на генерирания достъп.

Оценява се ефективността на методите за предоперативен и интраоперативен контрол на хемодинамичните характеристики на PSD и тяхното влияние върху резултата от хирургичното лечение.

Оценена е ролята на редица фактори за развитието на усложненията и загубата на DPS.

Като се вземат предвид съвременните аспекти на разбирането на патогенетичните механизми за развитие на усложнения на PDS, се дават препоръки за динамично наблюдение на пациенти с функциониращ достъп за програмен HD.

Въз основа на изследването е предложен алгоритъм на хирургична тактика за формиране на PSD и динамично наблюдение на пациенти по програма HD.

Резултатите от работата са въведени в клиничната практика при лечението на пациенти с ХБН на базата на Федералната държавна бюджетна институция „N.M. Н.И. Пирогов"

Министерство на здравеопазването на Русия.

Разпоредби за защитаРодният AVF показва по-дълги продължителности 1.

функциониране в късния следоперативен период в сравнение с протезната AVS.

Навременно извършване на реконструктивни операции при 2.

Дисфункцията на PSD позволява да се подобрят дългосрочните резултати от формирането на AVF и AVS при пациенти на програма HD.

Прецизно ултразвуково ангиосканиране преди 3.

операция подобрява резултатите от образуването на PSD.

Методът на интраоперативната флоуметрия позволява да се намали честотата 4.

развитие на свързан с достъп стоманен синдром и ранна загуба на PSD.

Създаването на естествена AVF като PSD е показано за всички 5 пациенти.

възрастови групи, при наличие на подходящи артерии и вени за формирането му.

Внедряване на резултатите от изследването.

Ключови точкидисертациите са въведени в практиката на Федералната държавна бюджетна институция „Национален медицински и хирургичен център на името на N.N. Н.И. Пирогов“ на Министерството на здравеопазването на Русия.

Апробация на дисертацията Материалите на дисертационното изследване бяха докладвани и обсъдени на конференции: XXVIII Международна конференция на Руското дружество на ангиолозите и съдовите хирурзи „Нови насоки и дългосрочни резултати от отворени и ендоваскуларни интервенции при лечението на съдови пациенти“ (Новосибирск, 2013); XXIX Международна конференция на Руското дружество на ангиолозите и съдовите хирурзи „Нови насоки и дългосрочни резултати от отворени и ендоваскуларни интервенции при лечението на съдови пациенти“ (Рязан, 2014 г.); Президентска конференция на Федералната държавна бюджетна институция „Н.М. Н.И. Пирогов” на Министерството на здравеопазването на Русия (Москва, 2014 г.).

ПубликацииВъз основа на дисертационните материали са публикувани 5 научни статии, включително 2 статии в списания, препоръчани от ВАК.

Структура и обхват на работатаДисертацията е представена в традиционна форма и се състои от въведение, преглед на литературата, 4 глави от собствени изследвания, заключение, заключения, практически съветии списък с референции.

Трудът е представен на 109 машинописни страници, илюстриран с 33 фигури и 8 таблици.

Библиографският указател включва 16 произведения на руски и 93 произведения на чужди езици.

ГЛАВА 1. ФОРМИРАНЕ НА ПОСТОЯННИ СЪДОВЕ

ДОСТЪП ПРИ ПАЦИЕНТИ НА ПРОГРАМНА ХЕМОДИАЛИЗА:

ТЕКУЩО СЪСТОЯНИЕ НА ПРОБЛЕМА (ПРЕГЛЕД НА ЛИТЕРАТУРАТА)

1.1. Епидемиология От средата на 90-те години на миналия век се забелязва постоянно нарастване на броя на пациентите с хронично бъбречно заболяване в целия свят.

Хроничната бъбречна болест (ХБН) е наднозологично понятие, характеризиращо се с увреждане на бъбреците и/или намаляване на тяхната функция за 3 или повече месеца. В момента около 5% от възрастното население на нашата планета страда от ХБН. Според различни източници броят на пациентите с ХБН се увеличава ежегодно с 10-12%. В Русия до 10 милиона души са диагностицирани с ХБН.

Важно е да се отбележи, че през последните десетилетия стойността на този показател се е увеличила значително в по-възрастната възрастова група (15–30% сред хората над 60 години). Основните причини за непрекъснатото нарастване на броя на пациентите с ХБН в световен мащаб са промените в социалните условия и демографските характеристики на световното население. Това доведе както до общо застаряване на населението, така и до увеличаване на заболеваемостта от захарен диабет (предимно тип 2), артериална хипертония и атеросклероза, които се характеризират с ангажиране на съдовата система на бъбреците в патологичния процес с развитието на на така наречените бъбречни васкулопатии. Важно е да се отбележи, че смъртността от усложнения, произтичащи от ХБН, е значително по-висока, отколкото от самото заболяване.

Понастоящем основното лечение на хроничната бъбречна недостатъчност е бъбречно-заместителната терапия (RRT), която се провежда чрез диализа (HD и PD) или донорна бъбречна трансплантация.

Сред видовете бъбречна заместителна терапия доминира HD (71,6% от общия брой предоставени RRT), на второ място е бъбречната трансплантация (21,4%), а PD е 7,1%.

Хемодиализата, като основен метод за заместващо лечение на хронична бъбречна недостатъчност, не само спасява живота на пациентите, но и спомага за увеличаване на продължителността и качеството му. Освен това съвременната диализа ви позволява да поддържате работоспособност и да осигурите доста висок стандарт на живот на пациентите.

Оставайки през последните 30 години метод на избор при лечението на пациенти с краен стадий на ХБН, HD и в момента поддържа живота на повече от милион души по света.

Трябва да се отбележи, че необходимото условие за дългосрочно осигуряване на RRT по метода на хроничната HD е наличието на постоянен съдов достъп (PSA) при пациента. Формирането, грижата и поддържането на достъпната функционалност изисква висока квалификация както на хирургични и терапевтични специалисти, така и на сестрински персонал.

1.2. История на развитието на VSD Историята на развитието на хирургията за съдов достъп е тясно свързана с развитието на HD. Терминът "диализа" е въведен за първи път от шотландския химик Томас Греъм през 1854 г., за да опише процеса на осмотична дифузия на вещества през полупропусклива мембрана. През 1913 г. Джон Абел и колегите му Роуентри и Търнър от Балтимор създават устройство за премахване на разтворени вещества от кръвта на кучета и го наричат ​​"изкуствен бъбрек".

По-късно през 1924 г. немският учен Георг Хаас извършва първата HD процедура за лечение на пациент с уремия. В същото време той използва стъклени тръби, за да вземе кръв от радиалната артерия и да я върне в кубиталната вена, а продължителността на самата процедура е само 15 минути. Поради изключително малката повърхност на диализните мембрани, която по това време рядко надвишава 2 m2, HD процедурата остава неефективна. През 1943 г. младият холандски учен Вилем Колф, заедно с Берк, разработват "барабанен" диализатор с голяма мембранна повърхност, с който за първи път успешно извеждат човек от уремична кома на 3 септември 1945 г.

Въпреки това дългосрочното лечение на HD все още остава невъзможно поради бързото изчерпване на резерва за съдов достъп.

Канюлирането на артерията изисква отворен хирургичен достъп до нея, след което артерията се оказва неподходяща за повторна процедура със значителна дължина. В тази връзка HD се използва активно само при пациенти с остра бъбречна недостатъчност. Използването на този метод за целите на хроничния HD е изключено.

Ситуацията се промени драстично през 60-те години, когато Куинтън, Дилард и Скрибнър се натъкнаха на идеята за свързване на артерия и вена с канюли и гумени тръби, предложени по-рано от Нилс Алвал. Дизайнът, който те разработиха, се състоеше от две канюли, изработени от тънкостенни тефлонови тръби, имплантирани в радиалната артерия и вената сафена (v. сephalica) в долната част на предмишницата. Външните краища на шунта бяха свързани с огъната тефлонова тръба.

Така през 1960 г., благодарение на първия постоянен съдов достъп, се поставя началото на лечението на пациенти с бъбречна недостатъчност чрез хронична ХД. Едно от най-важните и прогресивни разработки, които позволиха да се разшири интересът към хроничния HD, беше направено от Cimino в сътрудничество с Brescia и Appell. На 19 февруари 1965 г. те за първи път извършват операция за формиране на AVF за последваща HD с помощта на артериализирана вена. Хирургът Appell формира странично анастомоза между радиалната артерия и вената сафена (v.cephalica) в областта на китката, като преди това извърши артерио- и венотомия за 3-5 mm.

Впоследствие периодично в научни публикации се съобщават различни варианти за формиране на анастомоза при създаването на AVF. Sperling успешно извършва анастомоза от край до край през 1967 г., но поради честото развитие на синдрома на кражба, този тип фистула не е подходящ като метод на избор за формиране на първичен съдов достъп. По-късно, през 1968 г., немският хирург Lars Rhl докладва за успешния опит за формиране на тридесет артериовенозни анастомози според типа „края на вената отстрани на артерията“. Понастоящем именно този вариант на формиране на AVF остава предпочитаният метод за създаване на PSD.

Появата на синтетичните протези в съдовата хирургия даде нов кръгразвитие на хирургията за съдов достъп. През 1976 г. Бейкър представя първите резултати от използването на протези от политетрафлуоретилен (PTFE) при формиране на достъп при 72 пациенти, които се оказват доста оптимистични. Използването на дакрон като материал за протези, от друга страна, не беше много успешно. И до днес PTFE остава най-предпочитаният материал за създаване на протези за формиране на PSD.

По-късно, след публикуването на Gordon и Glanz „Лечение на стенози на диализни фистули и шънтове чрез транслуминална ангиопластика” през 1982 г., започва ерата на перкутанните хирургични интервенции при съдов достъп. Това показва натрупаният опит на ендоваскуларните хирурзи лоша техникаПункцията на PSD не само води до ранна загуба на достъп, но също така допринася за развитието на стеноза и фалшиви аневризми.

Така хирургията на съдовия достъп се превърна в интердисциплинарна област на съвременната медицина. Основана от пионери в областта на нефрологията, тя постепенно включи младата тогава дисциплина, която беше съдовата хирургия.

От началото на 70-те години на миналия век, с увеличаване на броя на усложненията при формирането на PDS, нефролозите все повече се опитват да включат съдови хирурзи в сътрудничество. В продължение на много години формирането на съдов достъп остава изключително хирургична задача. Това изисква не само организация на работа с цел запазване на повърхностните вени на пациента в преддиализния етап, наблюдение и грижа за вече оформения ПДС, но и свежи теоретични познания в областта на хирургията на съдовия достъп, както и осигуряване на тясно сътрудничество между специалистите по нефрология, диализа, ангиохирургия и рентгенова хирургия. Днес е необходим нов интегриран подход към проблема с постоянния съдов достъп, като се вземат предвид допуснатите грешки в миналото и натрупаният опит.

Една от първите стъпки към това беше публикуваното през 2008 г. от Дружеството по съдова хирургия (SVS) практическо ръководство за установяване и поддържане на постоянен съдов достъп. Експертите се опитаха да обхванат много въпроси, които възникват в хода на лечението: времето за приемане на пациента в нефрологичния отдел, инструментално изследване, тактика при формирането и поддържането на PDM, предотвратяване на усложнения и тяхното лечение.

1.3. Модерен съдов достъп за HD Понастоящем има три основни типа съдов достъп за HD, но трябва да се отбележи, че всеки от тях има както предимства, така и недостатъци.

1. Роден AVF.

Образува се чрез създаване на директна анастомоза между артерия и близка повърхностна вена. Включването на вена в артериалното кръвообращение води до разширяване на нейния лумен и удебеляване на стените. Този процес се нарича артериализация или узряване.

фистула, и е необходимо за възможността за последващи множество пункции. По правило процесът на "узряване" отнема от 6 до 16 седмици.

2. Протезиране на AVSH.

Прилага се при пациенти, които по една или друга причина не могат да формират нативна AVF. Протезният шънт може да бъде синтетичен (обикновено направен от PTFE) или биологичен (автошунт, алосхунт, ксеношунт).

3. Тунел CEC.

Въпреки многобройните препоръки, призоваващи за максимално изоставяне на употребата му, временният CVC остава най-честият съдов достъп при пациенти, започващи лечение на хронична HD, както и когато е необходим по спешност. В случай на продължително (повече от 3 седмици) лечение на HD се препоръчва замяна на временния CVC с тунелен.

Фактори като състоянието на артериалното и венозното съдово легло, продължителността на живота на пациента и тежестта на съпътстващите заболявания влияят върху хирургическата тактика при планирането на създаването на оптимален съдов достъп.

1.3.1. Нативна AVF Зрялата нативна AVF е предпочитаният тип PDM поради най-ниския риск от инфекциозни и тромботични усложнения. Според литературата първичната преживяемост на AVF е 50% в рамките на 5 години от момента на формирането. В същото време същият показател при използване на протеза е 10%.

Има три варианта на естествена AVF в зависимост от нейните топографски и анатомични характеристики:

1) Проста права AVF, образувана чрез свързване на артерия и вена в първоначалните им анатомични позиции. По-често от други се използват анастомози от типа "страна на страна" или "край на вената отстрани на артерията".

2) AVF с венозна транспозиция, при която дисталната част на вената се премества в друга анатомична област за създаване на анастомоза с артерията или за нейното по-повърхностно разположение, за да се осигури удобството на последващи пункции. За това, като правило, се образува подкожен тунел, където се намира транспонираната вена.

3) AVF с венозна транслокация, при която вената напълно се премества в друга анатомична област, където действа като шънт между артерията и вената. Транслокираната вена също изисква образуването на подкожен тунел за повърхностно разположение.

Важно е да се отбележи, че всеки тип анастомоза има своите предимства и недостатъци. Широка анастомоза отстрани до страна без лигиране на дисталното венозно легло често води до венозна хипертония. В същото време анастомозата от край до край, популярна през 70-те години, е технически по-проста, но впоследствие често води до исхемия на дисталните крайници и артериална тромбоза. Днес анастомозата от край до страна е широко разпространена. В същото време е много важно да се създаде правилният ъгъл между артерията и вената, както и да се предотврати усукването на вената около оста си.

Такива грешки водят в бъдеще до нарушаване на узряването на AVF и стеноза на неговия лумен. Артериалната анастомоза трябва да се формира най-проксимално и да бъде възможно най-широка, за да се ограничи кръвотока през AVF, което от своя страна е мярка за предотвратяване на развитието на стоманен синдром и сърдечна недостатъчност в следоперативния период.

В литературата могат да се намерят различни данни за времето на функциониране на нативните AVF. Въпреки това, като цяло, според различни автори, резултатите от първичната преживяемост са 41-93%. Трябва да се отбележи, че ниска преживяемост на PSD се наблюдава в центрове за лечение, където операциите за формиране на естествени AVF са сравнително редки и следователно може да се мисли за отрицателното въздействие върху резултата от недостатъчния опит на хирурзите и специалистите по нефрология. отдели.

Основната причина за ранната загуба на образувания нативен AVF е нарушение на неговото съзряване. Честотата на подобни нарушения според различни източници достига 60%. Проучванията показват, че нарушеното съзряване обикновено се свързва с по-възрастни пациенти, женски пол, наднормено тегло, съпътстващ захарен диабет, сърдечно-съдови заболявания и ниско системно кръвно налягане.

1.3.2. Протезен AVS За пациенти, при които по една или друга причина е невъзможно да се образува нативен AVF, е показано образуването на VSD с помощта на синтетична съдова протеза. Идеалният материал за протеза трябва да има следните свойства:

биосъвместимост, атромбогенност, устойчивост на инфекция, лекота на имплантиране, икономичност/достъпност, устойчивост на множество пробиви. Понастоящем в съдовата хирургия се използват протези, изработени от различни материали (дакрон, полиуретан и др.), Но протези, изработени от ePTFE (експандиран политетрафлуоретилен, опънат политетрафлуоретилен) - биологично инертен синтетичен полимер на основата на въглерод и флуор. PDD, използващ протеза, в момента е най-широко използваният в Съединените американски щати.

Основните предимства на създаването на протезен AVS са относителната лекота на формиране и липсата на период на узряване на фистулата като такъв и следователно възможността за HD в най-кратки срокове след операцията. При липса на адекватно венозно легло и неуспешни опити за формиране на нативни AVF на предмишницата, по-нататъшно предпочитание се дава и на имплантиране на протеза. Честотата на тромбозата на протезния AVR е изключително ниска в ранния постоперативен период, но в дългосрочен план степента на преживяемост е рязко намалена и според различни автори варира от 40% до 54%.

Друг недостатък е фактът, че протезният материал е субстрат за развитие на инфекция. Също така наличието на синтетична протеза повишава риска от развитие на стеноза поради неоинтимална хиперплазия. Повечето стенози са локализирани в областта на образуваните анастомози, което в крайна сметка води до намаляване на кръвния поток и в резултат на това до загуба на достъп. При значителна стеноза се прилагат балонна ангиопластика и стентиране, за да се запази функцията на ПСД. Понастоящем изследванията в областта на тъканното инженерство са насочени към създаване на пълна автоложна протеза с имплантирани на повърхността фибробласти и ендотелни клетки на пациента.

Очаква се, че тази технология значително ще намали честотата на тромботични и инфекциозни усложнения при формирането на PDS с помощта на протеза.

1.3.3. Централен венозен катетър Тунелният CVC е вид съдов достъп, който не изисква отворен хирургичен достъп.

Инсталирането на временен CVC, като правило, се извършва за спешни HD. След това е необходимо да се разгледа въпросът за формирането на AVF или AVS за пациента. В случай на увеличаване на продължителността на лечението по метода HD и невъзможност за формиране на различен тип PSD, се препоръчва замяната на временния CVC с тунелен. Като цяло CVC, както всеки друг вид проектиране и строителство, има както своите предимства, така и недостатъци. CVC осигурява бърз достъп до кръвен поток, не засяга системната хемодинамика (не предизвиква развитие на стоманен синдром, сърдечна недостатъчност и белодробна хипертония). В допълнение, провеждането на HD през CVC не изисква множество пункции на вените. От друга страна, използването на CVC е свързано с висок риск от инфекция, тромбоза и централна венозна стеноза. Според статистиката честотата на заболеваемостта и смъртността поради усложнения на CVC е значително по-висока, отколкото при използване на AVF като PSD.

1.4. Усложнения на съдовия достъп Формирането на PAP за HD несъмнено е важна стъпка в лечението на пациенти с краен стадий на ХБН, но поддържането на неговата функционалност е не по-малко важно. Дисфункцията на PSM е водещата причина за хоспитализация при пациенти на диализа.

1.4.1. Ранна PSD дисфункция и хиперплазия на интимата.

Дисфункцията на PDM може да бъде разделена на ранна (от момента на формиране до началото на диализното лечение чрез PDM) и късна (по време на диализно лечение). В случай на нативна AVF ранната дисфункция е по-често причинена от нарушение на процеса на узряване на фистулата, в резултат на което не се постига артериализация на вената. Това прави невъзможно по-нататъшното му използване за HD. Според литературата в Европа и САЩ честотата на ранната дисфункция на PDM варира от 23% до 46%. Причините за нарушено съзряване включват: използването на съдове с малък диаметър за образуване на PSD (артерия 2 mm, вена 2,5 mm), грешки в хирургическата техника, разхлабен тип венозна мрежа, ниско кръвно налягане. Следователно, за да се постигне най-добър резултат при формирането на PSD, хирургът трябва да има пълна картина на топографските и анатомични особености на структурата на артериите и вените в оперирания крайник, да знае изискванията за функциониращ PSD, както и владеят добре техниката за създаване на съдови анастомози.

Друга важна причина за дисфункция на съдовия достъп е наличието на стенози, които намаляват скоростта на кръвния поток през фистулата или шунта, което влияе отрицателно върху ефективността на диализното лечение и също така значително увеличава риска от тромбоза на PSD. Първичните стенози са по-често резултат от грешки в хирургическата техника при създаване на съдова анастомоза. В други случаи стесняването на лумена на фистулата и шунта е следствие от хиперплазия на интимата на съдовата стена. Областите на хиперплазия са по-често локализирани в областта на венозната анастомоза и се образуват от гладкомускулни клетки, които са мигрирали от медийния слой към интимния слой.

Спусъкът за този процес е механични повредиендотелни и гладкомускулни клетки поради хирургическа манипулацияи образуването на турбулентен кръвен поток в тази област. Това, от своя страна, провокира локална експресия на такива цитокини и медиатори като ендотелин, PDGF (растежен фактор, получен от тромбоцити, растежен фактор, получен от тромбоцити), TGF- (трансформиращ растежен фактор бета), VEGF (васкуларен ендотелен растежен фактор, съдов ендотелен растеж фактор).

Трябва да се отбележи, че според редица изследователи процесът на съзряване се влияе негативно от състоянието на съдовата стена при пациенти с ХБН, показват резултатите от проучванията.

отрицателното въздействие на фактори като хронично възпаление, хронична уремия и ендотелна дисфункция върху резултатите от съзряването на AVF.

В момента механизмите, водещи до хиперплазия на интимата, се изучават активно по целия свят. Предложени са редица методи за предотвратяване на развитието му: балонна ангиопластика и инсталиране на стентове, излъчващи лекарства, криопластика, лъчетерапия, клетъчна и генна терапия, както и системна фармакотерапия. Въпреки това, на този моментнито един от подходите не е показал значителен положителен резултат в дългосрочен план.

1.4.2. Тромбоза Тромбозата е най-честата причина за загуба на съдов достъп. Според различни автори този тип усложнения се срещат в 70-95% от случаите. Причините за развитието на PSD тромбоза, като правило, са намаляване на скоростта на кръвния поток през фистулата или шунта, увреждане на съдовата стена и нарушения в системата на хемостазата. На свой ред, намаляването на скоростта на кръвния поток може да се дължи на стенозиращи съдови лезии, нарушени реологични свойства на кръвта и ниско системно кръвно налягане. Според ангиографски изследвания стенозираща лезия се открива при повече от 85% от тромбираните достъпи. Най-честата локализация на стенозата е областта на венозната анастомоза. Основната причина за венозна стеноза е хиперплазията на интимата. Има поне два механизма за развитие на тромбоза поради стеноза на лумена. Първо, хемодинамично значимата стеноза води до намаляване на кръвния поток през AVF или AVS, както и до повишаване на налягането в близост до мястото на стенозата. Това води до повишено взаимодействие между тромбоцитите, коагулационните фактори и съдовата стена. Второ, самата стеноза води до увеличаване на линейната скорост на кръвния поток и увеличаване на напрежението на стената директно в областта на стенозата, което също води до повишена адхезия и агрегация на тромбоцитите. Съгласно препоръките на KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative, USA) наличието на 50% стеноза на AVF или AVA лумен е индикация за профилактично лечение с отворен хирургичен или ендоваскуларен метод. Но стенозата не е единствената причина за тромбоза. Според литературата при приблизително 15% от тромбозите стенозиращите лезии липсват рентгенологично. Предполага се, че повечето епизоди на тромбоза се появяват през нощта, често след следващата HD процедура. Това се дължи на хемоконцентрацията, развиваща се в периода след диализата и намаления сърдечен дебит, което може да доведе до тромбоза на шънта. В случай на ранна (30 дни след образуване на PSD) тромбоза, най-честите причини са недостатъчен артериален приток, нарушен венозен отток и стеноза в областта на образуваната анастомоза. В случай на тромбоза, за да се запази съдовият достъп, тромбектомията е показана чрез отворен или ендоваскуларен метод. Заедно с това е необходимо да се проведе допълнителен преглед, за да се идентифицират възможните причини за тромбоза.

След тромбектомия нативната AVF има ограничен експлоатационен живот, докато протезният достъп след тромбектомия може да се използва напълно в бъдеще. Често протезите могат да тромбозират няколко пъти, преди да бъдат напълно затворени. Въпреки че трябва да се отбележи, че в сравнение с естествената AVF, протезната AVS е по-склонна към тромбоза дори при относително високи скорости на кръвния поток.

1.4.3. Инфекции Инфекцията с PAD е втората най-честа причина за загуба както на протезен AVS, така и на нативен AVF и също е честа причина за хоспитализация при пациенти на диализа. Според статистиката инфекциозните усложнения заемат второ място в структурата на причините за смъртта на тези пациенти. Един от рисковите фактори за развитие на инфекция е намалената имунна функция при пациенти с хронична HD. Перкутанните катетри също са честа причина за развитието им. Поставянето на синтетична протеза е рисков фактор за интраоперативна инфекция, както и инфекция на мястото на пункцията, в сравнение с нативната AVF, която се ограничава главно до инфекция на подкожни хематоми и псевдоаневризми.

Ниският риск от инфекция е основното предимство на нативните AVF.

Честотата на инфекциозните усложнения сред пациентите с протезна AVA, според различни източници, варира от 3,5% до 19%.

Стандартната антибиотична терапия, като правило, не е достатъчна. По този начин, в случай на инфекция на протезния AVS, пациентът е показан за хирургична интервенция с цел тотална, субтотална или сегментна резекция на инфектирания шънт.

1.4.4. Синдром на артериална кражба (синдром на кражба, свързан с достъп) Феноменът на артериална кражба или синдром на кражба, описан за първи път от Storey през 1969 г. при пациенти с AVF, се дължи на намаляване на артериалния кръвен поток, което води до исхемия на крайника. Синдромът на Стил може да причини трофични нарушения до загуба на крайник, поради което изисква клинична бдителност на съдовите хирурзи и нефролозите. Целете сеЛечението на синдрома на кражба е възстановяването на антеградния артериален кръвен поток в крайника и запазването на функциониращ PSD за HD. По-често синдромът на неподвижност се развива по време на образуването на протезен AVS, което се дължи на големия диаметър на съдовия лумен. Възможно е да се диагностицира стоманен синдром в ранния следоперативен период в 75% от случаите. Трябва да се отбележи, че всяко значително намаляване на дисталния артериален кръвен поток попада в определението за синдром на стомана, което изобщо не предполага наличието на клинични проявленияисхемия. Според литературата, явленията на парестезия и студенина на пръстите се отбелязват при ~ 10% от първично образувания PSD. По-често тези симптоми не изискват активно лечение и изчезват сами след няколко седмици.

Клинично значими симптоми се появяват в 1% от случаите с нативни AVF и 9% от случаите с протезирани AVA.

Понастоящем няма методи за изследване, които да могат надеждно да предскажат развитието на стоманения синдром на предоперативния етап.

Въпреки това, има част от пациентите, които могат да бъдат класифицирани като високорискови по следните параметри: напреднала възраст, повторни операции на крайници, оклузивни заболявания на периферните артерии, захарен диабет (ЗД). Използването на синтетична протеза по време на операция на брахиалната артерия значително увеличава риска от развитие на стоманен синдром.

Физиологично, феноменът на кражба води до компенсаторно увеличаване на артериалния кръвен поток чрез повишена сърдечна честота и сърдечен дебит и възможна артериална вазодилатация. По-често стоманеният синдром се развива с повишено периферно съпротивление или проксимална стеноза, което увеличава риска от неговото развитие при пациенти със захарен диабет и хипертония. Също така причината за развитието на синдрома на кражба често е създаването на широка анастомоза по време на образуването на AVF. За коригиране на проксималната артериална стеноза по-често се използват ендоваскуларни интервенции: балонна ангиопластика или стентиране. При кражба поради увреждане на дисталното легло те се използват по-често хирургични методикорекции, насочени към проксимализиране на артериалната анастомоза на фистулата и намаляване на диаметъра на нейния лумен. С развитието на изразен стоманен синдром и невъзможността за подобряване на дисталното артериално легло, единствената възможна възможност за лечение е лигирането на фистулата.

1.4.5. Венозна хипертония Явленията на венозна хипертония след образуването на VSD се дължат на централна венозна стеноза до оклузия или ретрограден венозен кръвен поток с клапна недостатъчност на периферните вени.

Честотата на централната венозна стеноза при пациенти на HD, според различни източници, е 5-20%. Известно е, че в 50% от случаите след поставяне на субклавиален катетър се развива значителна (50%) стеноза на мястото на пункцията на вената. При катетеризация на вътрешната югуларна вена същата цифра е само 10%. Поради тази причина вътрешната югуларна вена е предпочитаното място за интравенозни катетри.

Основните причини за развитие на централна венозна стеноза са многократните пункции на централната вена и продължителното стоене на венозния катетър. Стенотичната лезия на централните вени не винаги може да се прояви клинично, следователно, преди да се образува PSD, е необходимо да се извърши инструментално изследване за изследване на състоянието на венозното легло. Наличието на значителни стенози води до несъстоятелност на PSD в следоперативния период. По този начин, ако се открие стенотична лезия на главната вена, е необходимо да се въздържат от планиране на каквито и да било операции за образуване на PSD на този крайник. Профилактиката и лечението на централната венозна стеноза е приоритет в лечението на пациентите на диализа.

1.4.6. Псевдоаневризми.

Наличието на псевдоаневризми повишава риска от усложнения като PSD тромбоза, инфекция, кървене, синдром на болка и козметичен дефект Образуване на псевдоаневризми с.

използването на PTFE шунт се среща, според различни данни, от 2% до 10% от случаите. Образуването на плътна съединителнотъканна капсула около шънта намалява риска от аневризми. От друга страна, използването на игли с голям диаметър, които допринасят за образуването на разкъсвания и фрагментиране на стената на протезата, многократни пробиви на една и съща област, както и недостатъчната плътност на образуваната съединителнотъканна капсула около протезата, води до образуване на перипротезни хематоми и псевдоаневризми. Друга причина, допринасяща за образуването на аневризми, е повишаването на налягането вътре в протезата в резултат на стеноза на лумена в областта на венозната анастомоза. При нативна AVF по правило възникват истински аневризми, които представляват разширен участък от артериализирана вена. Само по себе си наличието на аневризмално разширение не е индикация за хирургично лечение. Корекцията се извършва, за да се предотврати разкъсването му. Това се показва от големия размер на аневризмата, както и от трофичните промени. кожатанад нея.

1.4.7. Сърдечна недостатъчност Наличието на функциониращ PDM предполага факта, че значителна част от кръвта се шунтира през него от артериалния съдов басейн към венозния, като по този начин се увеличава предварителното натоварване на сърцето. Тази промяна в хемодинамиката от своя страна води до компенсаторно увеличаване на сърдечния дебит. С течение на времето такива повишено натоварваневърху сърцето може да доведе до хипертрофия на сърдечния мускул и в резултат на това до сърдечна недостатъчност.

Според литературата 31-36% от пациентите с ESRD вече имат признаци на сърдечна недостатъчност към момента на започване на лечение с програмен HD. По време на лечението тази патология се развива при още 25% от пациентите. Проведените изследвания не потвърждават пряката връзка между скоростта на кръвотока през фистулата и честотата на сърдечна недостатъчност, много по-важно е състоянието.

сърдечния мускул и компенсаторните възможности на сърдечно-съдовата система като цяло. Така при редица пациенти се наблюдава развитие на сърдечна недостатъчност с висок сърдечен дебит при скорост на кръвния поток през фистулата от 0,8-1,0 l / min.

Типичните прояви на сърдечна недостатъчност с висок дебит, дължаща се на наличието на функциониращ PDM, включват тахикардия, високо пулсово налягане, хипердинамичен прекордиум, югуларно венозно напрежение и висок (2000 ml/min) фистулен поток. Прогресирането на сърдечната недостатъчност е свързано с висок риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения, които влияят неблагоприятно на продължителността на живота на пациентите с HD. Хирургическата тактика в този случай включва опит за реконструкция на PSD, за да се намали обемният кръвен поток през фистулата. Ако е невъзможно да се извърши хирургическа корекция, лигирането на фистулата е най-радикалното решение на проблема, но изисква формирането на нов PSD за HD.

1.4.8. Исхемична мономелна (мономерна) невропатия Промените в хемодинамиката в крайника след образуването на PDM могат да доведат до развитие на друг вид усложнение - исхемична мономелна невропатия (IMN). За първи път е описано от Wilborn през 1983 г., но досега патофизиологията това явлениеостава неясно. Предполага се, че развитието на IMN е следствие и/или вариант на синдрома на артериална кражба в крайника, главно от артериите, доставящи големи нервни влакна. Въпреки че нервната тъкан е много чувствителна към исхемия, обикновено периферните нерви са придружени от мрежа от артериални съдове за поддържане на достатъчна перфузия. Въпреки това, заболявания като диабет, водещи до дегенерация на vasa nervorum, намаляват компенсаторния капацитет на системата. Друг рисков фактор е използването на a.brachialis като донорна артерия, което намалява резервите на колатералния артериален кръвоток. Клинично IMN се проявява веднага след образуването на PSD и се характеризира със загуба на сензорно-моторна функция на крайника при липса на клинични признаци на исхемия. Терапевтичната тактика в този случай е незабавното лигиране на съдовия достъп. IMN е доста рядко усложнение на PSD, но изисква ранна диагностикаи навременна корекция. Ако не се лекува, IMN води до атрофични промени в тъканите, постоянен болен синдром и деформация на крайника със загуба на неговата функция.

1.5. Начини за предотвратяване на усложненията на PSD

Важно е да се отбележи, че запазването на съдовия ресурс на пациента трябва да бъде един от най-високите приоритети при пациентите с ХБН много преди началото на програмното лечение на HD. Съгласно насоките на KDOQI, при пациент с ХБН 4 и 5 стадий трябва да се изоставят пункциите на повърхностните вени на крайниците и инсталирането на катетри, включително в субклавиалните вени.

Важна роля в предоперативния период играе задълбочено събиране на анамнеза, насочено към идентифициране на събития, които могат да повлияят на тактиката на лечение на пациента или обхвата на предоперативния преглед (инсталации на CVC и пейсмейкър, други манипулации или операции на съдовете на крайниците, присъствието на съпътстващи заболяванияи т.н.) .

При избора на вида на планирания PDS се дава предимство на нативната AVF, която е свързана с по-дълги периоди на функциониране и минимален риск от усложнения в сравнение с други видове PDS. Най-важното условие за образуване на AVF е наличието на подходящи повърхностни вени. В противен случай трябва да се обмислят алтернативни видове DCE.

Според указанията на KDOQI най-предпочитаният метод за изследване на съдовото русло на крайниците в предоперативния етап е ултразвуковото ангиосканиране (USAS).

Според редица проучвания използването на UZAS води до увеличаване на дела на AVF сред всички генерирани DRP. В работата на Silva et al. доказано е, че използването на повърхностни вени с диаметър над 2,5 mm според USAS повишава дела на образуваните AVF до 63% в сравнение с 14% преди използването на USAS. Мендес и др. също съобщават за успешно образуване на AVF с помощта на вени с диаметър най-малко 2,5 mm.

С USAS е възможно индиректно да се оценят централните вени за наличие на оклузия. В сравнение с инвазивната флебография, USAS демонстрира специфичност от 97% и чувствителност от 81% при откриване на оклузия на централната вена. Като алтернатива могат да се използват други образни методи, основните от които са венография и MRA.

НАТОВАРВАНЕ 14.03.06 – фармакология, клинична фармакология ДИСЕРТАЦИЯ за научна степен...»

Белякова Вера Владимировна ПОДОБРЯВАНЕ НА ЛАБОРАТОРНОТО ИЗСЛЕДВАНЕ ЗА ОСИГУРЯВАНЕ НА ВИРУСНАТА БЕЗОПАСНОСТ НА АЛОГЕННИТЕ ХЕМОКОМПОНЕНТИ 14.01.21 – хематология и кръвопреливане ДИСЕРТАЦИЯ за степента на кандидата биологични наукиНаучен ръководител Рагимов Алигейдар Алекперович доктор на медицинските науки, професор МОСКВА 2014...»

“Куликова Светлана Александровна ОРГАНИЗАЦИЯ НА СТОМАТОЛОГИЧНА ОРТОПЕДИЧНА ГРИЖА ЗА ОФИЦЕРИ ОТ ВОЕННАТА СЛУЖБА И ЧЛЕНОВЕ НА ТЕХНИТЕ СЕМЕЙСТВА В СЪВРЕМЕННИ УСЛОВИЯ (на примера на KDP FKU “MUNTS на името на P.V. Mandryk”) 14.02.03 Обществено здраве и здравеопазване Дисертация за степен на кандидата на медицинските науки Научен ръководител: доктор на медицинските науки, Сергей Анатолиевич Лившиц Москва -2015 СЪДЪРЖАНИЕ ВЪВЕДЕНИЕ..4...»

«КАН ВАДИМ ВАДИМОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ НА ИНОВАЦИОННИ ДЕЙНОСТИ В НАУЧНА МЕДИЦИНСКА ОРГАНИЗАЦИЯ 14.02.03 - обществено здраве и здравеопазване Дисертация за научна степен кандидат на медицинските науки Научен ръководител: доктор на медицинските науки, професор Бедорева Ирина Юриевна Новосибирск СЪДЪРЖАНИЕ НА СЪКРАЩЕНИЕТО..3 ВЪВЕДЕНИЕ ..4 Глава 1 ИНОВАТИВНО...»

«ДАВИДЕНКО ОКСАНА ПЕТРОВНА КОМПЛЕКСНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА СИНДРОМ НА ДИАБЕТНО СТЪПАЛО В ИЗВЪНШНОТО НАСЕЛЕНИЕ НА СЕВЕРНИТЕ ТЕРИТОРИИ 14.01.02 – ендокринология Дисертация за научна степен кандидат на медицинските науки Научен ръководител: доктор на медицинските науки, професор Я.В. Гирш Сургут – 2015 СЪДЪРЖАНИЕ СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА..4...»

«ИЗ ОСНОВИТЕ НА РУСКАТА ДЪРЖАВНА БИБЛИОТЕКА Златкин, Михаил Григориевич Развитие на търговските отношения в областта на медицинските услуги въз основа на формирането на корпоративни управленски структури Москва Руска държавна библиотека diss.rsl.ru Златкин, Михаил Григориевич Развитие на търговските отношения в област на медицинските услуги, основани на формирането на корпоративни структури за управление: [Електронен ресурс]: Дис. . канд. икономика науки: 08.00.05. М .: RSL, 2006 (От фондовете на руския ... "

«КРИВКО АЛЕНА АНАТОЛИЕВНА ИНСУЛИНОМА: ДЪЛГОСРОЧНИ РЕЗУЛТАТИ ОТ ЛЕЧЕНИЕТО И РАЗРАБОТВАНЕ НА СЪВРЕМЕНЕН ПРОТОКОЛ ЗА ТОПИКАЛНА ДИАГНОСТИКА И РЕХАБИЛИТАЦИЯ 14.01.02. – Ендокринология ДИСЕРТАЦИЯ за степента кандидат на медицинските науки Ръководител: академик на Руската академия на науките И. И. Дедов Москва 2015 г. СЪДЪРЖАНИЕ Списък на съкращенията..4 Въведение ... Кандидат на медицинските науки Ръководител: доктор на медицинските науки, професор А. П. Торгунаков Кемерово 201...”“Андрей Владимирович РЕМЕЗОВ ЕТАПНО ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ГНОЙНО-НЕКРОТИЧНИ УСЛОЖНЕНИЯ НА СИНДРОМ НА ДИАБЕТНО СТЪПАЛО. 14.01.17 – Дисертация по хирургия за научна степен кандидат на медицинските науки Научен ръководител: доцент, кандидат на медицинските науки, доцент В.В. ПЕТРОВА Санкт Петербург Съдържание ВЪВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. ПРЕГЛЕД НА ЛИТЕРАТУРАТА 1.1 ИСТОРИЯ НА ИЗУЧВАНЕТО НА ЗАХАРНИЯ ДИАБЕТ И НЕГОВИТЕ ХИРУРГИЧНИ УСЛОЖНЕНИЯ. 9 1.2..."

НЕДБАЙКИН АНДРЕЙ МИХАЙЛОВИЧ Дългосрочни резултати от радиочестотната аблация и фактори, допринасящи за нейната ефективност при пациенти с предсърдно мъждене 14.00.05 – Кардиология Дисертация за научна степен кандидат на медицинските науки Научен ръководител: доктор на медицинските науки Линчак...

"Сивова Евгения Николаевна Комбинирано лечение на ендометриални пролиферативни процеси при жени в репродуктивна възраст 14.01.01 - акушерство и гинекология Дисертация за степента кандидат на медицинските науки Научна ... "

«ХУДЯКОВА Наталия Валериевна СРАВНИТЕЛНА ОЦЕНКА НА ВЛИЯНИЕТО НА КОМПОНЕНТИТЕ НА МЕТАБОЛИТНИЯ СИНДРОМ ВЪРХУ СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА ПРИ ЖЕНИ В ПЕРИМЕНОПАУЗА 14.01.04 г. – Вътрешни болести ДИСЕРТАЦИЯ за степента кандидат на медицинските науки Научен ръководител: доктор на медицинските науки, професор Н. Петербург, Санкт Петербург А. СЪДЪРЖАНИЕ СЪКРАЩЕНИЯ ВЪВЕДЕНИЕ Глава 1. ПРЕГЛЕД НА ЛИТЕРАТУРАТА 1.1. Определение и...»

«Сафронова Мария Александровна ОПТИМИЗАЦИЯ НА АЛГОРИТЪМА ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПАЦИЕНТИ С РАК НА ГЪРДАТА НА ДОБОЛНИЧНИЯ ЕТАП 14.01.12 – онкология 14.01.13 – лъчева диагностика, лъчева терапия Дисертация за научна степен кандидат на медицинските науки Научен ръководител – доктор на медицинските науки Професор V.I. Соловьов доктор на медицинските науки професор А. В. Борсуков Санкт Петербург СЪДЪРЖАНИЕ ВЪВЕДЕНИЕ..5 ГЛАВА 1. ПРЕГЛЕД ...»

"МАСЛОВА Мая Анатолиевна ПОДГОТОВКА НА ПАЦИЕНТКИ С БЕЗПЛОДИЕ ЗА ПРОГРАМАТА ЗА IVF ОПЛОЖДАНЕ С ОТЧИТАНИЕ НА МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧНИТЕ МАРКЕРИ В ЕНДОМЕТРИУМА 14.01.01 - Акушерство и гинекология Дисертация за научна степен кандидат на медицинските науки Научни ръководители: д-р...."

«КОКШУНОВА ЛЮДМИЛА ЕСИНОВНА Екология и адаптивни възможности на сайгата (Saiga tatarica tatarica L., 1766) в условия на екстремен антропогенен натиск 06.02.05 науки, професор ... "

«Клименко Татяна Михайловна СЪСТОЯНИЕТО НА ХЕМОДИНАМИКАТА ПРИ ЮНОШИ С АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ И ПОВИШЕН СЪРДЕЧНО-СЪДОВ РИСК 14.01.08 ПЕДИАТРИЯ Дисертация за степента кандидат на медицинските науки Научен ръководител: доктор на медицинските науки, професор A.A. ЯЙЛЕНКО...»

2016 www.site - "Безплатна електронна библиотека - Реферати, дисертации, конференции"

Материалите на този сайт са публикувани за преглед, всички права принадлежат на техните автори.
Ако не сте съгласни вашите материали да бъдат публикувани на този сайт, моля, пишете ни, ние ще ги премахнем в рамките на 1-2 работни дни.