медицинска наукане стои неподвижно и днес за навременно идентифициране на различни гинекологични заболяванияЛекарите, наред с традиционните, отдавна изпитани методи, използват редица най-нови техники, за да получат по-точна представа за произхода, естеството на хода и степента на развитие на гинекологичните патологии. В арсенала на лекар в наше време има голям брой методи за диагностициране на женски заболявания, основните от които са:

анамнеза;

· степен общо състояние;

проверка;

лабораторна диагностика;

инструментална диагностика;

Анамнеза и оценка на общото състояние

Какво е анамнеза? Анамнеза - набор от информация, която лекарят установява чрез разпит на пациента. Данните от анамнезата се получават при назначаване на гинеколог и се използват за избор на диагностичен метод, както и за предписване на необходимата терапия. При събиране на анамнеза от жени, страдащи от заболявания на репродуктивната система, специалистите обръщат внимание на оплакванията на пациента, възрастта, начина на живот и качеството на хранене, наличието на лоши навици, условията на живот и работа. Важни за правилната диагноза са данни за предишни заболявания, естеството на използваните контрацептивни методи, броя на ражданията и абортите или други операции на половите органи. В процеса на събиране на необходимата информация гинекологът получава обща представа за историята на текущото заболяване.

Какво включва общата оценка на здравето? За да оцени общото състояние на пациента, лекарят трябва да има информация за наличието на психични разстройства и метаболитни нарушения, за съществуващите сърдечно-съдови заболяванияи чувствителност към появата злокачествени новообразувания. Гинекологът започва оценката на общото състояние на жената с външен преглед, като обръща внимание на физиката, височината и телесното тегло, както и на характеристиките на разпределението на мастната тъкан. При външен преглед се обръща специално внимание на оценката на състоянието на кожата - техния цвят, естеството на растежа на косата, повишената порьозност и др. По това време внимателно се изследва състоянието на млечните жлези, лимфните възли, белите дробове се аускултират и се извършва задълбочено палпиране на корема.

Комуникацията с пациента е неразделна част от работата на всеки лекар, способността правилно да зададете въпрос и да слушате внимателно отговора на него в повечето случаи помага при поставянето на точна диагноза. Днес много специализирани сайтове предоставят онлайн услуга за гинеколог, която ще ви помогне да получите отговори на много въпроси.

Как се извършва проверката? Този диагностичен метод включва изследване на външните и вътрешните полови органи с помощта на специални инструменти. В повечето случаи прегледът при гинеколог се извършва на гинекологичен стол - краката на пациентката лежат върху специални опори, а задните части са на ръба на стола. Тази позиция ви позволява внимателно да изследвате вулвата и лесно да поставите инструменти във влагалището, за да диагностицирате състоянието на вътрешните женски органи.

При оглед на външните полови органи гинекологът обръща внимание на размера на големите и малките срамни устни, както и на състоянието на лигавиците. Размерът на клитора, естеството на линията на косата и състоянието на перинеума са от голямо значение за диагнозата. По време на изследването на външните гениталии е възможно да се идентифицира появата на възпаление, тумори, брадавици, белези и фистули - тези патологии могат да „разкажат“ много на специалист за наличието на определени заболявания в тялото, особено от инфекциозен характер. При преглед на външните полови органи гинекологът ще предложи на жената да натисне, което ще позволи да се установи дали има проблем с пролапса на матката и вагината.

Защо е необходимо да се изследват вътрешните полови органи? Гинекологът изследва вътрешните стени на влагалището и шийката на матката с помощта на огледала. Тези изследвания обикновено се извършват преди бимануална диагностика. Прегледът с огледала е показан само за жени, които водят сексуален живот. Този метод помага да се разпознае наличието на заболявания на шийката на матката (ерозия, полипи и други патологии), по време на такова изследване се вземат намазки за откриване на нарушения на микрофлората и за провеждане на цитологични изследвания. Изследването с огледала позволява, ако е необходимо, да се извърши биопсия на различни неоплазми на влагалището и шийката на матката.

Какво е бимануално изследване? Бимануалното изследване, т.е. изследване с помощта на ръце, се извършва след отстраняване на огледалата. Този метод се състои в палпиране на стените и арките на влагалището, както и на шийката на матката. Бимануалната диагностика ви позволява да определите обемни неоплазми и анатомични промени във вътрешните генитални органи на жената.

Лабораторна диагностика

На практика лабораторните изследвания се използват за откриване на различни патогени и за идентифициране на степента на онкогенност на патологичните процеси. Основните методи лабораторна диагностикаднес са PCR диагностика, бактериоскопски и цитологични изследвания.

Защо се нуждаете от PCR диагностика? PCR диагностиката е метод, който ви позволява да определите наличието на заболяването, дори ако в намазката има малко количество ДНК молекули на патогена. Този метод помага да се идентифицира появата в организма на такива опасни вирусни инфекции като различни видове хепатит, ХИВ, херпес, папиломен вирус, хламидия, микоплазмоза, гонорея и други. Тези PCR инфекции са изключително опасни за човешкото здраве и живот, така че е много важно да се определи наличието им на ранен етап, а PCR диагностиката ще се превърне в незаменим инструмент за това.

Каква е същността на бактериоскопските и цитологичните изследвания? Бактериоскопските изследвания се използват за диагностициране на различни възпалителни заболявания. Техните резултати помагат да се определи точно етиологията на възпалителния процес. Бактериоскопията определя степента на чистота на влагалището, поради което промиването и лечението на влагалището с лекарства е забранено преди него. Този метод се състои в това, че се взема тампон от уретрата, задния форникс на влагалището и цервикалния канал със специално проектиран инструмент и се изпраща в лабораторията за изследване. Бактериоскопското изследване е показано преди всякакви гинекологични операции.

Цитологичните изследвания са насочени към откриване на появата онкологични заболяванияв ранните етапи на развитие. За да направите това, се вземат петна от повърхността на шийката на матката или цервикалния канал. За провеждане на такива изследвания можете също да използвате материала, получен чрез вземане на пункция от обемни неоплазми. Развитието на патологичния процес в този случай се разпознава от морфологичните характеристики на структурата на клетките, от съотношението на отделните групи и местоположението на клетъчните елементи в тестовия препарат.

Лабораторните данни позволяват на гинеколога да определи причината за развитието на всеки патологичен процес и да предпише подходящо лечение за всеки конкретен случай. Онлайн услугата гинеколог ще ви помогне да разберете резултатите от тестовете и да потърсите помощ от специалист навреме. Изследванията в областта на гинекологията в наше време са насочени предимно към предотвратяване на появата на заболявания на женските полови органи, така че навременното посещение при специалист и периодичните гинекологични прегледи ще ви спестят от здравословни проблеми в бъдеще.

Инструментална диагностика

Основните методи за инструментална диагностика днес са: колпоскопия на шийката на матката, ултразвук, компютърна (CT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI).

Какво представлява колпоскопията? Такъв метод на изследване като колпоскопия днес се използва доста широко и се характеризира с висока диагностична ефективност. Този метод ви позволява да оцените състоянието на вулвата, стените на влагалището и повърхността на шийката на матката с помощта на специално устройство - колпоскоп, което дава увеличение на обекта с 30-50 пъти. Колпоскопията на шийката на матката ви позволява да идентифицирате предракови състояния в ранните стадии на развитие, дава възможност да изберете правилното място за биопсия, помага да се контролира процеса на лечение.

Сега на практика се използват два метода на това инструментално изследване: проста и разширена колпоскопия. Един прост ви позволява да определите основните параметри на състоянието на шийката на матката - нейния размер, цвят, релеф на лигавицата, както и състоянието на лигавичния епител. Разширената колпоскопия се различава от простата по това, че преди прегледа шийката на матката се третира с 3% разтвор на оцетна киселина, което причинява краткотрайно подуване на епитела и намаляване на кръвния поток. Това дава възможност да се видят патологично променени клетки и ясно да се определят зони за биопсия.

Каква е същността на ултразвука, CT и MRI? Тези диагностични методи са неинвазивни, така че могат да се използват за откриване на патологии, независимо от състоянието на пациента. Ултразвукът днес най-често се използва за проследяване на вътрематочното развитие на плода, както и за ранна диагностиказаболявания на матката, нейните придатъци и откриване на аномалии в развитието на вътрешните генитални органи.

Много зависи от здравето на жената. Това е благополучието на нейното семейство, здравето на нейните деца. Ето защо е необходимо да се обърне специално внимание на прегледа не само при наличие на оплаквания, но и като профилактичен преглед. В момента се използват много съвременни методи за изследване, които позволяват да се открие патологията на ранен етап и да се започне лечение възможно най-скоро. Диагностиката в Израел се извършва с помощта на най-модерното оборудване. открити на ранен етап са лесно лечими.

Колпоскопия

Този модерен метод на изследване ви позволява да изследвате шийката на матката с помощта на специална система от лещи, което ви позволява да получите увеличение от 5-25 пъти. С помощта на колпоскопия е възможно да се определи формата и размера на шийката на матката, да се проучи релефа на лигавицата, границата на прехода на плоския епител към цилиндричния. При конвенционалната колпоскопия се извършва само микроскопско изследване, а при разширената колпоскопия се използват специални химикали. Така например се използва разтвор на Лугол, оцетна киселина, йод. Чрез третиране на шийката на матката по този начин е възможно да се идентифицират зони, променени от патологичния процес.

Хистероскопия

С помощта на това изследване можете да изследвате вътрешната повърхност на тялото на матката. Хистероскопията е най-информативният метод за диагностициране на вътрематочна патология. Диагностичната хистероскопия е показана при съмнение за доброкачествени или злокачествени тумори, появата на кърваво изхвърляне при менструални нередности в някои периоди от живота на жената. Проучването е информативно и при диагностицирането на акушерска патология, например със забавяне на феталното яйце, спонтанен аборт, диагностика на състоянието след това, наличие на хорионепителиом, оценка на курса следродилен период. Хистероскопията може да се използва за оценка на ефективността на хормоналната терапия, оценка на местоположението на вътрематочното устройство.

Оперативната хистероскопия може да се извърши за отстраняване на вътрематочни полипи, отделяне. С помощта на това изследване се извършва отстраняването на вътрематочното устройство и други чужди тела. При вродена патология хистероскопията се използва за изрязване на вътрематочната преграда. Този многофункционален диагностичен метод се използва при различни патологични състояния в гинекологията.

Лапароскопия

С помощта на този диагностичен метод е възможно да се изследват органите коремна кухинаотвътре. извършва се без използването на големи разрези. С тази диагностична процедура се използват само няколко малки пробиви с дължина няколко милиметра. В тазовата кухина се вкарва ендоскоп, върху който е фиксирана специална видеокамера. С помощта на такава оптична система е възможно да се диагностицира тубарно-перитонеалното безплодие, да се оцени състоянието на яйчниците при поликистоза и да се идентифицират туморни образувания. могат да бъдат открити лапароскопски рожденни дефектиразвитие на гениталните органи, за диагностициране на ендометриоза. В допълнение, с това изследване можете да извършите такава процедура като биопсия. В този случай се взема съмнителна туморна формация. След това тъканната проба се изпраща за хистологично изследване. В същото време степента на диференциация се оценява под микроскоп. туморна тъкан, вид на тумора, степен на разпространението му. Лапароскопията също може да стане не само диагностичен метод, но и да се използва за целите на хирургична интервенция. Така че лапароскопските операции се извършват с развитието на вътрематочна бременност, развитието на остри възпалителни заболявания на маточните придатъци и яйчниците. По този начин се извършва диференциална диагноза между гинекологична и хирургична патология.

Ултразвукова процедура

Ултразвуковото изследване на тазовите органи е незаменим диагностичен метод в гинекологията. Използвайки този метод на изследване, можете да определите размера на яйчниците, матката, да наблюдавате развитието на фоликула, дебелината на ендометриума в различни периодименструален цикъл. Съвременният гинекологичен преглед може да се извърши по два начина. При абдоминален преглед се извършва преглед на половите органи през предната коремна стена. По-подробна информация за състоянието на матката, яйчниците може да се получи с помощта на вагинален ултразвук.

Хистеросалпингография

Това рентгеново изследване се извършва с помощта на контрастна среда. Такова специално лекарство се инжектира в маточната кухина. По този начин е възможно да се изследва проходимостта на фалопиевите тръби, да се идентифицират анатомичните промени в маточната кухина. важно този методизследването играе в откриването на сраствания в тазовата кухина. Най-оптималните резултати се получават при провеждане на изследване на 5-8-ия ден от менструалния цикъл.

Магнитен резонанс

Този модерен метод на изследване помага да се извърши диференциална диагностика между много патологични процеси в тазовата кухина, да се определи текущото състояние на органите с неясни резултати от ултразвук.

компютърна томография

С помощта на това е възможно да се получи разрез на изследвания орган, например матката в различни равнини. По този начин лекарят получава необходимата информация за местоположението на фокуса на патологичния процес, неговото разпространение, структура. С помощта на компютърна томография е възможно да се открият и изследват образувания с размер до 0,5 cm.

полимеразна верижна реакция

Този метод на изследване е незаменим при диагностицирането различни заболяванияполови органи. За провеждане на такова изследване се взема биологичен материал: тампон от влагалището, кръв, урина. Използвайки този изключително чувствителен метод за откриване на инфекциозни патогени, могат да бъдат открити дори минимални количества патогенна ДНК. PCR е високоефективен за откриване на бактерии (уреаплазми, микоплазми), протозои (хламидия), вируси (човешки папиломен вирус, цитомегаловирус), гъбички (кандида). Откриването на такива инфекции е необходимо при диагностицирането на различни патологии на женските полови органи.

Съвременните методи за диагностициране на гинекологични заболявания ви позволяват да ги идентифицирате в ранен стадий на развитие (например) и да започнете навреме ефективно лечениев Израел.

Моля, имайте предвид, че всички полета на формуляра са задължителни. В противен случай няма да получим вашата информация.

Гинекологичен преглед - Обективна оценказдравето на жените от всички възрасти. Смисълът на проучването се инвестира във визуална проверка, вземане на проби за анализ и инструментално изследване. Всеки пациент трябва да се подлага на профилактичен преглед 1-2 пъти годишно.Ако историята на пациента съдържа такива хронични болеститазови органи, съмнение за ППИ, тогава посещенията при гинеколог трябва да се правят най-малко 1 път на 3 месеца. Това бързо ще предотврати развитието на екзацербации и ще идентифицира други патологии в самото начало на развитие.

Видове диагностични изследвания

Тактиката за изследване на пациент изцяло зависи от нейната възраст, статус и крайната цел на изследването. Всички изследователски методи в гинекологията са класифицирани в няколко области и начини за постигане на диагностични цели. Различават се ректално, ректовагинално, вагинално (бимануално) изследване с и без огледало.

Обикновено гинеколозите използват няколко вида прегледи наведнъж за по-достоверна информация. Изследването на гениталните органи се извършва чрез изследване с гинекологични инструменти и е необходимо за съставяне на цялостна клинична картина.Взема се предвид цветът на кожата и лигавиците, състоянието на кожата, наличието на обриви или дразнене, растежа на косата, естеството на изхвърлянето и миризмата.

Изследвайте контурите на анатомичните структури, изключете наличието на патологии или туморни образувания чрез палпиране на външните стени на влагалището от страната на перитонеума и отвътре с пръст. Гинекологът взема предвид състоянието на перинеума, перианалната област и уретралния канал. Някои видове проверки включват:

По-малкият размер на матката може да показва нейната инфантилност или хода на менопаузата. По време на бременност или тумори е възможно увеличаване на размера на матката. Формата на матката по време на бременност има сферичен вид, а при неоплазми - патологично променени контури.

Важно е гинекологичният преглед да се подкрепи с лабораторни резултати и данни от инструментални изследвания.

Важно е правилно да се предадат целите, които се постигат по време на изследването, например изключване на заболявания, подготовка за бременност, рутинен профилактичен преглед и т.н.

Показания за преглед и необходими изследвания

Не винаги е необходимо да се търсят специални причини за посещение на гинеколог, но много жени обикновено пренебрегват профилактичните прегледи и отиват на лекар още при откриване на симптоми на заболяване или при установяване на факта на бременност. Следните състояния могат да послужат като допълнителни показания за изследване:

Преди прегледа лекарят визуално оценява фигурата на пациента, количеството коса в интимните места и хормоналния статус. Важно е да запомните, че трябва да отговаряте честно на въпросите на лекаря, защото това е част от диагностични меркии ще даде възможност за получаване на по-точна клинична картина. Например, необходимо е да се отговори на въпроси за сексуалния живот, естеството на менструацията, за партньора, за присъствието тежки заболяванияанамнеза (например ППИ).

По време на проверката може да се приложи следните методипрегледи на гинекологични пациенти:

Ако се открият сериозни патологии, могат да се предписват минимално инвазивни методи на изследване и хирургическа интервенция:

Само един анализ или процедура не е достатъчен, за да се постави диагноза.За откриване на гинекологични заболявания или патологична бременност се извършва цялостен преглед, общ клинична историяпациентки.

Характеристики на диагностиката на ППИ и бактериологично изследване

Гинекологичният преглед за ППИ има някои особености, така че е много важно да потърсите помощ веднага след съмнителен полов акт. ППИ са инфекции, предавани по полов път, тоест инфекцията възниква по време на полов акт.

Всички полово предавани инфекции се класифицират в:

• инфекции, причинени от микроби(сифилис или гонорея);
• инфекции, причинени от протозойни микроорганизми(трихомониаза);
• хепатит (В, С) или ХИВ.

Крастата, пубисната педикулоза са често срещани заболявания, предавани чрез сексуален контакт.

Навременното посещение при лекар ще ви позволи да диагностицирате заболяването и да предотвратите прогресирането му. Изследването на цитонамазката ще бъде по-ефективно, когато инфекцията току-що се присъедини. Като други методи на изследване се използват тестове за сеитба, подробен биохимичен кръвен тест. За диагностиката на ППИ е важно да се прилагат всички диагностични методи в комбинация. Лечението на ППИ трябва да се прилага и на двамата партньори. Само комплекс гинекологичен прегледможе точно да прогнозира хода и успеха на цялото терапевтично лечение.

Бактериологичните изследвания включват отглеждане на бактерии в специални условия за изследване на тяхната устойчивост към определени лекарства. Най-често срещаният подход бактериологично изследване- бактериоскопия. За изследване на нефиксираната бактериална микрофлора се използват два метода:

• сплескана капка(намиране на бактерии между стъклата);
• висяща капка.

Важно е да запомните, че нефиксираните бактерии са изключително заразни. За бактериоскопия на фиксирани бактерии се използва цитонамазка. Най-често срещаният метод за фиксиране на лекарството е нагряването му с газова горелка или използването на фиксиращи съединения. В лабораторията фиксираните бактерии винаги се оцветяват.

Подготовка за проверка: правила и разпоредби

Преди да посетите гинеколог, е важно да спазвате всички необходими мерки и да извършите правилно обучение. Всички тези прости правила ще ви позволят да определите възможно най-точно гинекологичен проблем, получите пълна информация от резултатите от изследванията, помогнете на лекаря да назначи адекватно лечение. Преди да се подготвите за посещението, важно е да направите следното:

Пълният гинекологичен преглед включва разкриването пълна информацияза състоянието на живота му, за броя на сексуалните партньори. По време на приема не трябва да криете факти, които могат да бъдат важни за поставяне на диагноза. Лекарят трябва да се довери, за да обсъди напълно съществуващия проблем, да установи точна диагнозаза да се изключи рецидив на заболяването.Премахването на психологическата бариера също трябва да стане правило за посещение в гинекологичния кабинет.

Комуникацията с пациентите е неразделна част от работата на лекаря. Умението да води диалог, да слуша внимателно и да отговаря вярно на въпросите помага на лекаря да разбере пациента, да разбере причините за нейното заболяване и да избере най-добрия метод на лечение.

За да получи достатъчно точна и пълна информация, лекарят трябва да вдъхне доверие на пациента, неговото внимание и сериозно отношениепозиционирайте пациента. Реакцията на пациента зависи не само от това, което е казал лекарят, но и от това как го е казал, как го е погледнал и с какви жестове е придружил речта си.

Идеята за сътрудничество между пациент и лекар получава все по-голямо признание. Пациентът може да участва във вземането на решения, касаещи нейното здраве. За различни манипулации и операции трябва да се получи писмено съгласие от пациента.

Прегледът на гинекологичните пациенти трябва да се разглежда като динамичен процес, който започва с първоначално проучване и преглед, продължава с необходимите допълнителни методи за изследване, както за изясняване на диагнозата, така и за оценка на хода на заболяването в динамика и завършва с възстановяване.

17

анамнеза

Схема за вземане на анамнеза

1. Оплаквания: основни, придружаващи.

2. История на настоящото заболяване.

3. Анамнеза на живота.

4. Специална анамнеза: менструална функция; сексуална функция; репродуктивна функция; секреторна функция.

5. Гинекологични заболявания, операции на гениталиите.

6. Характеристики на контрацепцията.

7. Прекарани заболявания, операции, кръвопреливания, алергични реакции към лекарства, наранявания.

8. Начин на живот, хранене, вредни навици, условия на труд и почивка.

Обективно изследване

При преглед определете тип тяло:

Хиперстеничният тип се характеризира с нисък (среден) ръст, дължината на краката е незначителна в сравнение с дължината на тялото. Кифозата на гърба е леко изразена, лумбална лордозапоставен високо, раменният пояс сравнително тесен. Подкожният мастен слой е добре развит. Специфични функции женско тялов повечето случаи не се променя.

При инфантилния тип може да възникне както общ (универсален) инфантилизъм, така и сексуален (генитален) инфантилизъм без Общи чертив процес на разработка. Инфантилният тип се характеризира с малък ръст, недоразвитие на млечните жлези и като цяло равномерно стеснен таз. Менархе често идва по-късно от обикновено, а менструацията се характеризира с нередовност и болезненост.

Астеничният тип се характеризира с анатомична и функционална слабост на цялата мускулна и съединителна тъкан

18 Практическа гинекология

системи. При жени от астеничен тип се забелязва релаксация на апарата на мускулната и съединителната тъкан. тазовото дънои перинеума, често засилване, удължаване и болезненост на менструацията.

Интерсексуалният тип се характеризира с недостатъчна диференциация на пола, особено на вторичните полови белези. Този тип жена има физически и психически характеристики на мъжко тяло. При жените от интерсексуален тип линията на косата е силно развита, често според мъжкия тип, чертите на лицето приличат на тези на мъжете, а гениталиите често са хипопластични.

Между посочените основни типове конституция има различни преходни варианти, които се характеризират с комбинации от индивидуални характеристики, които са характерни различни видоветелосложение.

Обърнете внимание на прекомерното окосмяване, цвета и състоянието на кожата (повишено омазняване и порьозност, акне, фоликули), наличието на стрии.

Състоянието на млечните жлези:

Ма 0 -млечната жлеза не е увеличена, зърното е малко, не е пигментирано;

Ма 1 -подуване на ареолата, увеличаване на диаметъра, пигментацията на зърното не е изразена;

Ма 2 -млечната жлеза е с конична форма, ареолата е пигментирана, зърното се издига;

Ма 3 -зрелите гърди са заоблени.

Млечната жлеза (МЖ) е част от репродуктивната система, хормонозависим орган, мишена за действието на половите хормони, пролактина и индиректно хормоните на други ендокринни жлези (щитовидна и надбъбречна жлеза).

Огледът на гърдата се извършва в изправено и легнало положение, последвано от палпиране на външния и вътрешния квадрант на жлезата. При преглед се обръща внимание на промяната в обема и формата на гърдите, както и промяната в цвета на кожата, зърното и ареолата, наличието или отсъствието на секрет от зърната, техния цвят, текстура, характер . Кафявият секрет от зърната или примес на кръв показват възможен злокачествен процес или папиларни лезии.

Глава 1. Методи за изследване на гинекологични пациенти 19

топене в каналите на гърдата; течен прозрачен или зеленикав секрет е характерен за кистозни промени в жлезата. Наличието на мляко или коластра позволява диагностицирането на галакторея.

Палпацията на гърдата ви позволява да установите диагнозата фиброкистозна мастопатия или да определите нейната форма: жлезиста, кистозна, смесена. При мастопатия се извършва ултразвук на млечните жлези и мамография. Пациентите с тази форма на мастопатия се насочват към онколог за извършване на специални изследователски методи (пункция и аспирационна биопсия кистозна формацияи т.н.).

Оценка на телесно тегло, височина, пропорционалност на телосложението.

Индекс на телесна маса (ИТМ)е отношението на телесната маса към квадрата на дължината на тялото.

Нормален ИТМ = 20-26

BMI 26-30 - ниска вероятност от метаболитни нарушения;

ИТМ 30-40 - средната степен на вероятност за тяхното развитие (затлъстяване III ст.);

ИТМ 40 - висока степен на вероятност от развитие на метаболитни нарушения, съответства на IV чл. затлъстяване.

При наднормено теглотелата откриват кога е започнало затлъстяването: от детството, в пубертета, след началото на сексуалната активност, след аборт или раждане.

Изследване на коремаизвършва се в положение на пациента, легнал по гръб. Обърнете внимание на неговата конфигурация, подуване, симетрия, участие в акта на дишане, наличие на свободна течност в коремната кухина.

При палпация определете размера отделни тела, изключват асцит, метеоризъм, образувания, които заемат пространство. Определете размера на черния дроб. След това се палпират останалите коремни органи.

Изследването на корема дава ценна информация. Например, ако пациент с тазов тумор има образуване в епигастралната или пъпната област, трябва да се изключи рак на яйчниците с метастази в големия оментум.

20 Практическа гинекология

Гинекологичен прегледизвършва се на гинекологичен стол.

Изследване на външните полови органи

Огледайте пубиса, големите и малките срамни устни, перинеума, ануса. Отбелязва се състоянието на кожата, естеството на растежа на косата, наличието на обемни образувания. Палпирайте всички подозрителни зони.

С показалеца и средния пръст на облечена в ръкавица ръка се разтварят големите срамни устни и се разглеждат последователно анатомичните структури: малки срамни устни, клитор, външен отвор на уретрата, вход на влагалището, химен, перинеум. , ануса.

При съмнение за заболяване на малките жлези на вестибюла те се палпират чрез натискане на долната част на уретрата през предната стена на влагалището. При наличие на секрет е показана микроскопия и посявка на цитонамазка. Палпирайте големите жлези на вестибюла. За това палецимам с навънголемите срамни устни са по-близо до задната комисура и индексът се вкарва във влагалището. При палпация на малките срамни устни могат да се открият епидермални кисти.

Малките срамни устни се разтварят с показалеца и средния пръст, след което на пациента се предлага да натисне. При наличие на цистоцеле на входа се появява предната стена на влагалището, при ректоцеле - задната, а при пролапс на влагалището - двете стени. Състоянието на тазовото дъно се оценява при бимануален преглед.

Изследване на влагалището и шийката на матката в огледала

Изследвайки вагината, обърнете внимание на наличието на кръв, естеството на изхвърлянето, анатомичните промени (вродени и придобити); състояние на лигавицата; обърнете внимание на наличието на възпаление, масови образувания, съдова патология, наранявания, ендометриоза. При изследване на шийката на матката обърнете внимание на същите промени, както при изследване на вагината. Но в същото време трябва да се има предвид следното: с кърваво изпускане от външната маточна ос извън менструацията, злокачествен туморшийката на матката или тялото на матката; с цервицит, мукопурулен секрет от

Глава 1. Методи за изследване на гинекологични пациенти 21

външна маточна ос, хиперемия и понякога ерозия на шийката на матката; ракът на шийката на матката не винаги е възможно да се разграничи от цервицит или дисплазия, следователно при най-малкото съмнение за злокачествен тумор е показана биопсия.

Вагинален преглед (с една ръка).извършва се след отстраняване на огледалата.

Палпирайте стените на вагината, нейните сводове. При палпиране на шийката на матката се оценява нейната позиция, форма, текстура, болезненост и подвижност. Обърнете внимание на наличието на обемни образувания и анатомични промени.

Бимануално (вагинално-коремно изследване с две ръце).При палпиране на матката се определя нейното положение, размер, форма, симетрия, консистенция, наличие на обемни образувания, болка, подвижност. При установяване на обемни образувания се определя техният брой, форма, локализация, консистенция, болезненост. След това се палпират маточните придатъци. Обикновено фалопиевите тръби не се палпират. Не винаги е възможно да се палпират непроменени яйчници. Ако се определи обемна формация на маточните придатъци, се оценява нейното положение спрямо тялото и шийката на матката, стените на таза, размерите, подвижността и болката.

Глава 1. МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГИНЕКОЛОГИЧНИ ПАЦИЕНТИ

Глава 1. МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГИНЕКОЛОГИЧНИ ПАЦИЕНТИ

1.1. История и преглед

При вземане на анамнезапри гинекологични пациенти обърнете внимание на:

възраст;

оплаквания;

Семейна история;

Начин на живот, хранене, вредни навици, условия на труд и живот;

Минали заболявания;

Менструални и репродуктивни функции, естеството на контрацепцията;

Гинекологични заболявания и операции на гениталиите;

История на настоящото заболяване.

Комуникацията с пациентите е неразделна част от работата на лекаря. Способността му да води диалог, да слуша внимателно и да отговаря на въпросите вярно помага да се разбере пациентът, да се разберат причините за нейното заболяване и да се избере най-добрият метод на лечение. Пациентката трябва да почувства, че лекарят е готов да я изслуша и да запази в тайна всичко, което казва, както изисква Хипократовата клетва.

Преди това лекарят винаги е действал като ментор, давайки на пациента ръководство за действие. Сега пациентите предпочитат по-равностойни отношения, не очакват заповеди, а съвети, изискват уважение към собственото си, макар и непрофесионално мнение. Пациентът трябва да вземе Активно участиепри избора на метод на лечение, както и да знае за възможните последствия и усложнения от един или друг метод. Лекарят трябва да получи писмено съгласие от пациента за различни манипулации и операции.

При снемане на анамнеза трябва да се обърне специално внимание на оплаквания на пациента.Основните оплаквания при гинекологичните пациенти са болка, левкорея, кървене от гениталния тракт, безплодие и спонтанен аборт. Първо, те установяват времето на появата на първата менструация (менархе), менструацията е установена веднага или след известно време, каква е продължителността и количеството на загубата на кръв, ритъмът на появата на менструацията. След това се изяснява дали менструацията се е променила след началото на полов акт (coitarche), раждане, аборт, как протича менструацията по време на истинско заболяване, кога е била последната менструация и какви са нейните особености.

Всички многобройни нарушения менструална функциямогат да бъдат разделени на аменорея и хипоменструален синдром, менорагия, метрорагия и алгоменорея.

аменорея - липса на менструация; наблюдавани преди пубертета, по време на бременност и кърмене. Тези видове аменорея са физиологично явление. Патологичната аменорея възниква след установяване на менструалния цикъл поради общи и гинекологични заболявания от различен произход.

Хипоменструален синдром Изразява се в намаляване (хипоменорея), скъсяване (олигоменорея) и намаляване (опсоменорея) на менструацията. Обикновено този синдром се проявява при същите заболявания като патологичната аменорея.

менорагия - кървене, свързано с менструалния цикъл. Менорагията протича циклично и се проявява с увеличаване на кръвозагубата по време на менструация (хиперменорея), по-голяма продължителност на менструалното кървене (полименорея) и нарушения в техния ритъм (пройоменорея). Сравнително често тези нарушения се комбинират. Появата на менорагия може да зависи както от намаляване на контрактилитета на матката поради развитието на възпалителни процеси (ендо- и миометрит), тумори (фиброиди на матката), така и от дисфункция на яйчниците, свързана с неправилно узряване на фоликулите, жълто тялоили липса на овулация.

метрорагия - ациклично кървене от матката, което не е свързано с менструалния цикъл и обикновено се проявява с различни нарушения на функцията на яйчниците поради нарушени процеси на овулация (дисфункционално кървене от матката), с субмукозна миома на матката, рак на тялото и шийката на матката, хормонално активни тумори на яйчниците и някои други заболявания.

Менометрорагия - кървене под формата на тежка менструация, продължаваща в междуменструалния период.

Алгодисменорея - болезнена менструация. Болката обикновено придружава началото на менструалното кървене и е по-рядко по време на менструацията. Болезнената менструация е резултат от недоразвитие на половите органи (инфантилизъм), неправилно положение на матката, наличие на ендометриоза, възпалителни заболявания на вътрешните полови органи и др.

Патологично изхвърляне от гениталиите се нарича по-бял. Beli може да бъде както симптом на гинекологични заболявания, така и проява на патологични процеси, които не са свързани с репродуктивната система. Белите могат да бъдат оскъдни, умерени, изобилни. Те могат да бъдат млечни, жълтеникави, зелени, жълто-зелени, сиви, "мръсни" (с примес на кръв) цвят. Консистенцията на бялата е гъста, вискозна, кремообразна, пенлива, пресечена. Важно е да се обърне внимание на миризмата на секрети: може да отсъства, може да бъде изразена, остра, неприятна. Пациентът се пита дали количеството на отделянето се увеличава през определени периоди от менструалния цикъл (особено във връзка с менструация), дали изхвърлянето е свързано със сексуален контакт или смяна на партньора, не се появява

дали контактно кървене след полов акт, както и под влияние на провокиращи фактори (след изпражнения, вдигане на тежести).

Степен репродуктивна (детеродна) функцияпациентът ви позволява да получите данни за нейното гинекологично благополучие или проблеми.

Важно е да разберете:

На коя година от сексуалния живот и на каква възраст е настъпила първата бременност;

Колко бременности е имало и как са протекли, дали е имало кистичен дрейф, извънматочна бременност и други усложнения;

Колко са ражданията и кога, имало ли е усложнения по време на раждането и в следродилния период, ако да, какви, имало ли е оперативна полза;

Колко аборта е имало (изкуствен в болница, по медицински причини, извънболничен, спонтанен) и кога, има ли усложнения по време на аборта или в следабортния период, какво лечение е проведено;

Кога е била последната бременност, на каква възраст, как е протекла и как е завършила: спешно или преждевременно раждане, изкуствен или спонтанен аборт, имало ли е усложнения по време на раждане (аборт) или в следродилния (следабортен) период, ако има, тогава какво, отколкото и как е бил лекуван пациентът.

По време на проверката се определят следните характеристики.

Телосложение: женски, мъжки (висок, дълъг торс, широки рамене, тесен таз), евнухоид (висок, тесни рамене, тесен таз, дълги крака, къс торс).

Фенотипни характеристики: ретрогнатия, извито небце, широк плосък мост на носа, ниско разположени ушни миди, нисък ръст, къса шия с кожни гънки, бъчвовидна форма гръден коши т.н.

Растеж на косата и състояние на кожата.

Състояние на млечните жлези. Оценката на млечните жлези е задължителен компонент в работата на акушер-гинеколог. Изследването на млечните жлези се извършва в две позиции: 1-ва - жената е изправена, ръцете й висят покрай тялото; 2-ро - вдига ръце и ги поставя на главата си. При преглед се оценяват: размерът на млечните жлези, техните контури, симетрия, състоянието на кожата (цвят, наличие на оток, язва), състоянието на зърното и ареолата (размер, местоположение, форма, секрет). от зърното или язва). Секрецията от зърното може да бъде водниста, серозна, хеморагична, гнойна, млечна. Хеморагичният секрет е характерен за интрадуктален папилом, гноен - за мастит, млечен - за хиперпролактинемия от различен произход. При наличие на секрет е необходимо да се направи цитонамазка-отпечатък върху предметно стъкло.

Рентгеновата мамография е най-разпространеният и високоинформативен метод за изследване на млечните жлези. Прегледната мамография се препоръчва в първата фаза на менструалния цикъл. Приложение-

Този метод е противопоказан при жени под 35 години, както и по време на бременност и кърмене.

За диференциална диагнозаредица заболявания на млечните жлези също използват изкуствен контраст - дуктография. Този метод се използва за диагностициране на интрадуктални промени. Индикация за дуктография е наличието на кървав секрет от зърното.

За изследване на млади жени най-информативен е ултразвукът (ултразвук). Неговото обещаващо допълнение е доплерометрията. Ултразвукът в комбинация с цветно доплерово картографиране (CDC) ви позволява да идентифицирате туморни съдове. Понастоящем компютърната томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI) също се използват за диагностициране на заболявания на млечните жлези.

Определяне на дължината и теглото на тялотонеобходими за изчисляване на индекса на телесна маса (ИТМ).

BMI \u003d Телесно тегло (kg) / Дължина на тялото (m 2).

Обикновено ИТМ на жена в репродуктивна възраст е 20-26 kg / m 2. Индекс над 40 kg/m 2 (съответства на IV степен на затлъстяване) показва висока вероятност от метаболитни нарушения.

При наднормено тегло е необходимо да се установи кога е започнало затлъстяването: от детството, в пубертета, след началото на сексуалната активност, след аборт или раждане.

Изследване на коремаможе да предостави много ценна информация. Извършва се в положение на пациента, легнал по гръб. Когато изследвате корема, обърнете внимание на неговия размер, конфигурация, подуване, симетрия, участие в акта на дишане. Ако е необходимо, обиколката на корема се измерва със сантиметрова лента.

палпациякоремната стена има голям практическа стойностособено за установяване на патологични неоплазми. Напрежението на предната коремна стена е важен симптом на перитонеално дразнене; наблюдава се при остро възпаление на маточните придатъци, тазов и дифузен перитонит.

Перкусиидопълва палпацията и помага да се определят границите на отделните органи, контурите на туморите, наличието на свободна течност в коремната кухина.

Аускултацияна корема има голяма диагностична стойност след мозъчна резекция (диагностика на чревна пареза).

Гинекологичен прегледизвършва се на гинекологичен стол. Краката на пациента лежат на опори, задните части - на ръба на стола. В тази позиция можете да прегледате вулвата и лесно да поставите огледалото във влагалището.

За нормално (типично) положение на половите органи се счита тяхното положение при здрава полово зряла небременна и некърмачка жена, която е в изправено положение, с изпразнена. пикочен мехури ректума. Обикновено дъното на матката е обърнато нагоре и не излиза над равнината на входа на малкия таз, зоната на външния маточен зид е разположена на нивото на гръбначната равнина, вагиналната част на вратът

матката е разположена надолу и назад. Тялото и шийката на матката образуват тъп ъгъл, отворен отпред (позиция anteverzioи anteflexio).Дъното на пикочния мехур е в съседство с предната стена на матката в провлака, уретрата е в контакт с предната стена на влагалището в средната и долната му третина. Ректумът се намира зад влагалището и е свързан с него чрез рехаво влакно. Горна част задна стенавагината (заден форникс) е покрита от перитонеума на ректо-маточното пространство.

Нормалното положение на женските полови органи се осигурява от:

Собствен тонус на гениталните органи;

Връзки между вътрешни органии координирана дейност на диафрагмата, коремната стена и тазовото дъно;

Лигаментният апарат на матката (окачване, фиксиране и опора).

Собствен тонус на гениталните организависи от правилното функциониране на всички системи на тялото. Намаляването на тонуса може да бъде свързано с намаляване на нивото на половите хормони, нарушение на функционалното състояние на нервната система и промени, свързани с възрастта.

Взаимоотношенията между вътрешните органи(черва, оментум, паренхимни и генитални органи) образуват единен комплекс в резултат на техния директен контакт един с друг. Интраабдоминалното налягане се регулира от приятелската функция на диафрагмата, предната коремна стена и тазовото дъно.

Апарат за окачванесъставляват кръгли и широки връзки на матката, собствен лигамент и суспензорен лигамент на яйчника. Лигаментите осигуряват средното положение на фундуса на матката и неговия физиологичен наклон напред.

Да се фиксиращ апаратвключват сакро-маточни, утеро-везикални и везико-пубисни връзки. Устройството за фиксиране осигурява централна позицияматката и прави почти невъзможно движението й на страни, назад и напред. Тъй като лигаментният апарат се отклонява от матката в долната й част, са възможни физиологични наклони на матката в различни посоки (легнало положение, препълнен пикочен мехур и др.).

Поддържащ апаратпредставени главно от мускулите на тазовото дъно (долен, среден и горен слой), както и везиковагинални, ректовагинални прегради и плътни съединителната тъканразположени по страничните стени на вагината. Долният слой на мускулите на тазовото дъно се състои от външния сфинктер на ректума, луковично-кавернозния, ишиокавернозния и повърхностния напречен перинеален мускул. Средният слой мускули е представен от урогениталната диафрагма, външния уретрален сфинктер и дълбокия напречен мускул, който повдига ануса.

Изследване на външни полови органи:състояние и размер на малки и големи срамни устни; състоянието на лигавиците ("сочност", сухота, цвят, състояние на цервикалната слуз); размера на клитора; степента и характера на развитието на линията на косата; състояние на перинеума; патологични процеси (възпаления, тумори, язви, брадавици, фистули, белези).

Обръщат внимание и на зеенето на гениталната цепка; като поканите жената да натисне, определете дали има пролапс или пролапс на стените на вагината и матката.

Изследване на влагалището и шийката на матката в огледала(фиг. 1.1) се извършва от сексуално активни жени. Навременното разпознаване на заболявания на шийката на матката, ерозии, полипи и други патологии е възможно само с помощта на огледала. При гледане в огледала се вземат тампони за микрофлора, за цитологично изследване, възможна е и биопсия на патологични образувания на шийката на матката и влагалището.

Бимануално (вагинално-коремно изследване с две ръце).извършва се след отстраняване на огледалата. Индекс и средни пръстиедната ръка (обикновено дясната), облечена в ръкавица, се вкарва във влагалището. Другата ръка (обикновено лявата) се поставя върху предната коремна стена. С дясната ръка се палпират стените на влагалището, неговите сводове и шийката на матката, определят се обемни образувания и анатомични промени. След това, внимателно вкарвайки пръсти в задния форникс на влагалището, матката се измества напред и нагоре и се палпира с другата ръка през предната коремна стена. Те отбелязват позицията, размера, формата, консистенцията, чувствителността и подвижността на матката, обръщат внимание на обемните образувания (фиг. 1.2).

Ректовагинален прегледзадължително в постменопауза, а също и ако е необходимо да се изясни състоянието на маточните придатъци. Някои автори предлагат да се извършва при всички жени над 40 години, за да се изключат съпътстващи заболявания на ректума. По време на ректално изследване се определя тонът на сфинктерите на ануса и състоянието на мускулите на тазовото дъно, обемни образувания (вътрешни хемороиди, тумор).

Ориз. 1.1.Инспекция на вагината и шийката на матката в огледала. Художникът А.В. Евсеев

Ориз. 1.2.Бимануално (вагинално-коремно изследване с две ръце). Художникът А.В. Евсеев

1.2. Специални методи на изследване

Функционални диагностични изследвания

Тестовете за функционална диагностика, използвани за определяне на функционалното състояние на репродуктивната система, не са загубили своята стойност досега. Според тестовете за функционална диагностика може косвено да се съди за естеството на менструалния цикъл.

Симптомът на "зеницата" отразява секрецията на слуз от жлезите на шийката на матката под въздействието на естрогени. В дните преди овулацията се увеличава секрецията на слуз, външният отвор на цервикалния канал се отваря леко и, когато се гледа в огледала, прилича на зеница. В съответствие с диаметъра на слузта, видима в шията (1-2-3 mm), тежестта на симптома "ученик" се определя като +, ++, +++. По време на периода на овулация симптомът "зеница" е +++, под влияние на прогестерона до последен денменструалния цикъл, той е + и след това изчезва.

Симптомът на разтягане на цервикалната слуз е свързан с нейния характер, който се променя под въздействието на естроген. Разтегливостта на слузта се определя с помощта на щипци, които вземат капка слуз от цервикалния канал и, раздалечавайки клоните, гледат колко милиметра е опъната слузта. Максималното разтягане на нишката - с 12 мм - се случва в периода на най-висока концентрация на естрогени, съответстващ на овулацията.

Кариопикнотичен индекс (KPI) - съотношението на кератинизиращите и междинните клетки при микроскопско изследване на намазка от задния форникс на вагината. По време на овулационния менструален цикъл се наблюдават колебания на CPI: в 1-ва фаза - 25-30%, по време на овулация - 60-80%, в средата на 2-ра фаза - 25-30%.

Базална температура - тестът се основава на хипертермичния ефект на прогестерона върху терморегулаторния център на хипоталамуса. В овулаторния цикъл температурната крива има две фази. При пълноценни 1-ва и 2-ра фаза базалната температура се повишава с 0,5 ° C веднага след овулацията и остава на това ниво за 12-14 дни. В случай на недостатъчност на 2-ра фаза на цикъла, хипертермичната фаза е по-малко от 10-8 дни, температурата се повишава постепенно или периодично пада под 37 ° C. При различни видовеановулация, температурната крива остава монофазна (фиг. 1.3, 1.4).

Индикаторите на тестовете за функционална диагностика по време на овулаторния цикъл са дадени в таблица. 1.1.

Таблица 1.1.Показатели на функционалните диагностични тестове по време на овулаторния менструален цикъл

Точен метод за оценка на функцията на яйчниците е хистологично изследване на ендометриални остъргвания. Секреторните промени в ендометриума, отстранени чрез изстъргване на маточната лигавица 2-3 дни преди началото на менструацията, с точност до 90%, показват настъпила овулация.

Лабораторна диагностика на причинители на възпалителни заболявания на гениталните органи

Тази диагноза е представена от бактериоскопски, бактериологични, културни, серологични, молекулярно-биологични методи. Бактериоскопско (микроскопско) изследваневъз основа на микроскопия на оцветени или нативни намазки, взети от задния форникс на влагалището, цервикалния канал, уретрата, по показания - от права линия

Ориз. един.3. Базална (ректална) температура по време на нормален двуфазен менструален цикъл

Ориз. 1.4.Базална (ректална) температура по време на 1-фаза (ановулаторен) менструален цикъл

червата. Преди да вземете намазка, не се препоръчва душ, инжектиране на лекарства във влагалището. Материалът за изследване се взема с помощта на лъжица на Volkmann, като се нанася на тънък равномерен слой върху две предметни стъкла. След изсъхване едната намазка се оцветява с метилтиониниев хлорид (метиленово синьо ♠), другата с оцветяване по Грам. Микроскопията на нативна цитонамазка се извършва преди да е изсъхнала. Оценявайте наличието на епител в препаратите, броя на левкоцитите, еритроцитите, морфотипа на бактериите (коки, кокобацили, лактобацили), наличието на диплококи, разположени екстра- и вътреклетъчно.

В съответствие с резултатите от изследването се разграничават четири степени на чистота на намазката:

I степен - единични левкоцити се определят в зрителното поле, пръчкова флора (лактобацили);

II степен - 10-15 левкоцити в зрителното поле, на фона на пръчковата флора има единични коки;

III степен - левкоцити 30-40 в зрителното поле, малко лактобацили, преобладават коки;

IV степен - голям брой левкоцити, липсват лактобацили, микрофлората е представена от различни микроорганизми; може да са гонококи, трихомонада.

Патологичните петна се считат за III и IV степен на чистота.

Серологични изследваниясе основават на реакцията антиген-антитяло и дават индиректни индикации за инфекция. Да се серологични методидиагностиката включва определяне на нивото на специфични имуноглобулини от различни класове (IgA, IgG, IgM) в кръвния серум чрез ензимен имуноанализ (ELISA). Реакцията на директна (PIF) и индиректна (NPIF) имунофлуоресценция се използва за идентифициране на патогена с флуоресцентна микроскопия. В практиката серологичните методи се използват за диагностициране на инфекции като токсоплазмоза, морбили, рубеола, паротит, генитален херпес, сифилис, хепатит В и С, урогенитални и хламидийни инфекции.

Молекулярно-биологични методипозволяват да се идентифицира микроорганизмът чрез наличието на специфични ДНК сегменти. От различните възможности за ДНК диагностика най-широко се използва методът на полимеразна верижна реакция (PCR), който позволява идентифицирането на различни инфекциозни агенти.

Бактериологична диагностикасе основава на идентифицирането на микроорганизми, отглеждани върху изкуствени хранителни среди. Материалът за изследване се взема от патологичния фокус (цервикален канал, уретра, коремна кухина, повърхност на раната) с бактериологична бримка или стерилен тампон и се прехвърля в хранителна среда. След образуването на колонии се определят микроорганизмите и се оценява тяхната чувствителност към антибиотици и антибактериални лекарства.

Тъканна биопсия и цитология

Биопсия- прижизнено вземане на малко количество тъкан за микроскопско изследване с цел диагностика. В гинекологията се използва ексцизионна биопсия (изрязване на парче тъкан) (фиг. 1.5), целева биопсия - под визуален контрол на разширена колпоскопия или хистероскоп и пункционна биопсия.

Най-често биопсия се извършва при съмнение за злокачествен тумор на шийката на матката, вулвата, вагината и др.

Цитологична диагноза.Клетките се подлагат на цитологично изследване в намазки от шийката на матката, в пунктат (обемни образувания на малкия таз, течност от задматочното пространство) или аспират от маточната кухина. Патологичният процес се разпознава по морфологичните характеристики на клетките, количественото съотношение на отделните клетъчни групи, местоположението на клетъчните елементи в препарата.

Цитологичното изследване е скринингов метод за масови профилактични прегледи на жени от рисковите групи за развитие на рак.

Цитологичното изследване на цервикални намазки под микроскоп се използва като метод за скрининг, но има недостатъчна чувствителност (60-70%). Съществуват различни системиоценка на неговите резултати.

В Русия често се използва описателно заключение. Най-често използваната система е Papanico-Lau (Pap test). Разграничават се следните класове цитологични промени:

I - нормална цитологична картина;

II - възпалителни, реактивни промени в епителните клетки;

III - атипия на отделни епителни клетки (подозрение за дисплазия);

IV - единични клетки с признаци на злокачествено заболяване (съмнение за рак);

V - комплекси от клетки с признаци на злокачествено заболяване (рак на маточната шийка).

Ориз. 1.5.Ексцизионна биопсия на шийката на матката. Художникът А.В. Евсеев

Определяне на хормони и техните метаболити

В гинекологичната практика протеиновите хормони се определят в кръвната плазма: лутропин (лутеинизиращ хормон - LH), фолитропин (фоликулостимулиращ хормон - FSH), пролактин (Prl) и др .; стероидни хормони (естрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.); в урината - екскреция на андрогенни метаболити (17-кетостероиди - 17-KS) и прегнан-диол - метаболит на хормона на жълтото тяло прогестерон.

AT последните годинипри изследване на жени с прояви на хиперандрогенизъм се изследват нивата на андрогени, надбъбречни хормони; техните прекурсори в кръвната плазма и метаболитите в урината - тестостерон, кортизол, дехидроепиандростерон (DHEA) и неговия сулфат (DHEA-S), 17-хидроксипрогестерон (17-OPN), 17-KS. Определянето на прегнандиол отстъпи място на изследване на нивото на прогестерона в кръвта.

Функционални изпитания

Еднократното определяне на хормони и техните метаболити в кръвта и урината е неинформативно; тези изследвания се комбинират с функционални тестове, което ви позволява да изясните взаимодействието на различни части на репродуктивната система и да разберете резервните възможности на хипоталамуса, хипофизната жлеза, надбъбречните жлези, яйчниците и ендометриума.

Тест с естрогени и гестагени се провежда, за да се изключи (потвърди) заболяване или увреждане на ендометриума (маточна форма на аменорея) и да се определи степента на естрогенен дефицит. Прилагат се интрамускулни инжекции етинил естрадиол (Microfollin ♠) в доза от 0,1 mg (2 таблетки от 0,05 mg) дневно в продължение на 7 дни. След това се прилага прогестерон в дозите, посочени за теста с гестагени. 2-4 или 10-14 дни след приложението на прогестерон или HPA, съответно, трябва да започне менструална реакция. Отрицателният резултат (липса на реакция) показва дълбоки органични промени в ендометриума (увреждания, заболявания); положителен (появата на менструална реакция) - за изразен дефицит на ендогенни естрогени.

Тест с дексаметазон се провежда за определяне на причината за хиперандрогенизъм при жени с клинични прояви на вирилизация. При признаци на вирилизация първо е необходимо да се изключи тумор на яйчниците.

Тестът с дексаметазон се основава на неговата способност (както всички глюкокортикостероидни лекарства) да потиска освобождаването на адренокортикотропен хормон (ACTH) от предния дял на хипофизната жлеза, в резултат на което се инхибира образуването и освобождаването на андрогени от надбъбречните жлези.

Малък тест с дексаметазон:дексаметазон 0,5 mg на всеки 6 часа (2 mg / ден) в продължение на 3 дни, общата доза е 6 mg. 2 дни преди приема на лекарството и на следващия ден след оттеглянето му се определя съдържанието на тестостерон, 17-OHP и DHEA в кръвната плазма. Ако това не е възможно, се определя съдържанието на 17-KS в дневната урина. При намаляване на тези показатели в сравнение с оригинала с повече от 50-75%, тестът се счита за положителен, което показва надбъбречен произход

андрогени; намаление след теста с по-малко от 30-25% показва яйчниковия произход на андрогените.

При отрицателен тест голям тест за дексаметазон:приемане на 2 mg дексаметазон (4 таблетки от 0,05 mg) на всеки 6 часа (8 mg / ден) в продължение на 3 дни (обща доза - 24 mg). Контролът е същият като при малкия дексаметазонов тест. Отрицателният резултат от теста - липсата на намаляване на андрогените в кръвта или урината - показва вирилизиращ тумор на надбъбречните жлези.

Функционални тестове за определяне степента на увреждане на хипоталамо-хипофизната система. Пробите се извършват с нормално или ниско съдържание на гонадотропини в кръвта.

Тест с кломифенизползва се за заболявания, придружени от хронична ановулация на фона на олигоменорея или аменорея. Тестът започва след менструална реакция, причинена от приема на естрогени и прогестерон. От 5-ия до 9-ия ден от началото на реакция, подобна на менструалния цикъл, кломифен се предписва в доза от 100 mg / ден (2 таблетки от 50 mg). Информационното съдържание на теста се контролира чрез определяне на нивото на гонадотропините и естрадиола в кръвната плазма преди теста и на 5-6-ия ден след края на лекарството или чрез базалната температура и появата или липсата на менструален цикъл. подобна реакция 25-30 дни след приема на кломифен.

Положителният тест (повишени нива на гонадотропини и естрадиол, двуфазна базална температура) показва запазена функционална активност на хипоталамуса, хипофизата и яйчниците. Отрицателен тест (без повишаване на концентрацията на естрадиол, гонадотропини в кръвната плазма, монофазна базална температура) показва нарушение на функционалната активност на хипофизната зона на хипоталамуса и хипофизната жлеза.

Определяне на хорионгонадотропин (CG) използва се при диагностицирането както на маточна, така и на извънматочна бременност.

Количественият метод се състои в определяне на нивото на β-CHG субединицата в кръвния серум с помощта на ензимен имуноанализ. Нивото на β-CHG нараства най-интензивно преди 6-та седмица от бременността, достигайки 6000-10 000 IU / l, след което темпът на растеж на показателя намалява и става нестабилен. Ако нивото на β-CHG надвишава 2000 IU / l и феталното яйце в матката не се открива чрез ултразвук, трябва да се мисли за извънматочна бременност.

Широко достъпен метод за скрининг е качественото определяне на CG с помощта на тестови системи за еднократна употреба. Те са ленти, импрегнирани с реагент, при взаимодействие с който HCG, съдържащ се в урината на бременни жени, променя цвета на лентата (появява се цветна лента).

1.3. Инструментални методи на изследване

Ендоскопски методи

Колпоскопия - изследване на вагиналната част на шийката на матката с десетократно увеличение с помощта на колпоскоп; може да бъде проста (проучваща колпоскопия) и напреднала (с използване на допълнителни тестове и багрила). При проста колпоскопияопределяне на формата, размера на вагиналната част на шийката на матката, площта на външната ос на цервикалния канал, цвета, релефа на лигавицата, границата на плоския и цилиндричния епител, характеристиките на съдовата модел.

При разширена колпоскопиятретирането на шийката на матката с 3% разтвор на оцетна киселина * или 0,5% разтвор на салицилова киселина, разтвор на Лугол *, метилтиониниев хлорид (метиленово синьо *), хематоксилин, които оцветяват по различен начин нормалните и променените области, ви позволява да оцените характеристиките на кръвоснабдяването на патологичните зони. Обикновено съдовете на подлежащата строма реагират на действието на киселина със спазъм и се изпразват, временно изчезвайки от зрителното поле на изследователя. Патологично разширените съдове с морфологично променена стена (липса на гладкомускулни елементи, колаген, еластични влакна) остават зейнали и изглеждат кръвонапълнени. Тестът ви позволява да оцените състоянието на епитела, който набъбва и става непрозрачен, придобивайки белезникав цвят поради киселинна коагулация на протеини. Колкото по-дебело е бялото оцветяване на петна по шийката на матката, толкова по-изразено е увреждането на епитела. След подробна проверка, Тест на Шилер:шийката на матката се смазва с памучен тампон с 3% разтвор на Лугол *. Йодът оцветява клетките на здравия плосък епител на шийката на матката в тъмнокафяв цвят; изтънените (атрофични) и патологично променени клетки на цервикалния епител не се оцветяват. По този начин се идентифицират зони на патологично променен епител и се посочват области за цервикална биопсия.

Колпомикроскопия -изследване на влагалищната част на шийката на матката с оптична система (контрастен луминисцентен колпомикроскоп или колпомикроскоп Hamo - вид хистероскоп), даваща увеличение стотици пъти.

Хистероцервикоскопия -проверка с оптични системивътрешната повърхност на матката и цервикалния канал.

Хистероскопия може да бъде диагностичен или оперативен. Диагностичната хистероскопия в момента е най-добрият метод за диагностициране на всички видове вътрематочна патология.

Показания за диагностична хистероскопия

Нарушения на менструалния цикъл в различни периоди от живота на жената (ювенилна, репродуктивна, перименопаузална).

Кървене при жени след менопауза.

Съмнение за:

Вътрематочна патология;

Аномалии в развитието на матката;

Вътрематочна синехия;

Останки от феталното яйце;

Чуждо тяло в маточната кухина;

Перфорация на стената на матката.

Изясняване на местоположението на вътрематочния контрацептив (неговите фрагменти) преди отстраняването му.

Безплодие.

Обичаен спонтанен аборт.

Контролен преглед на маточната кухина след операция на матката, хидатидиформен мол, хорионепителиом.

Оценка на ефективността и контрола на хормоналната терапия.

Усложнен следродилен период.

Противопоказания за хистероскопиякакто при всяка вътрематочна интервенция: общи инфекциозни заболявания (грип, тонзилит, пневмония, остър тромбофлебит, пиелонефрит и др.); остри възпалителни заболявания на гениталните органи; III-IV степен на чистота на вагиналните намазки; тежко състояние на пациента със заболявания на сърдечно-съдовата система и паренхимните органи (черен дроб, бъбреци); бременност (желана); цервикална стеноза; широко разпространен рак на маточната шийка.

След визуално определяне на естеството на вътрематочната патология, диагностичната хистероскопия може да бъде прехвърлена в операционната зала - незабавно или отложено (ако е необходима предварителна подготовка).

Хистероскопските операции са разделени на прости и сложни.

Прости операции:отстраняване на малки полипи, отделяне на тънки синехии, отстраняване на вътрематочен контрацептив, свободно разположен в маточната кухина, малки субмукозни миоматозни възли на стъбло, тънка вътрематочна преграда, отстраняване на хиперпластична маточна лигавица, остатъци от плацентарна тъкан и фетално яйце.

Сложни хистероскопски операции:отстраняване на големи париетални фиброзни полипи на ендометриума, дисекция на плътни фиброзни и фибромускулни синехии, дисекция на широк вътрематочен септум, миомектомия, резекция (аблация) на ендометриума, отстраняване на чужди тела, вградени в стената на матката, фалоскопия.

Усложненияпо време на диагностична и оперативна хистероскопия включват усложнения от анестезия, усложнения, причинени от средата за разширяване на маточната кухина (претоварване с течност на съдовото легло, сърдечна аритмия поради метаболитна ацидоза, газова емболия), въздушна емболия, хирургични усложнения (перфорация на матката, кървене) .

Усложненията на хистероскопията могат да бъдат сведени до минимум чрез спазване на всички правила за работа с оборудване и апаратура, както и техниката на манипулации и операции.

Лапароскопия - изследване на коремните органи с помощта на ендоскоп, въведен през предната коремна стена на фона на създаването на пневмоперитонеум. Лапароскопията в гинекологията се използва както за диагностични цели, така и за хирургическа интервенция.

Показания за планова лапароскопия:

Безплодие (тръбно-перитонеално);

синдром на поликистозни яйчници;

Тумори и тумороподобни образувания на яйчниците;

миома на матката;

Генитална ендометриоза;

Малформации на вътрешните полови органи;

Болка в долната част на корема с неизвестна етиология;

Пролапс и пролапс на матката и вагината;

стресова уринарна инконтиненция;

Стерилизация.

Показания за спешна лапароскопия:

Извънматочна бременност;

Апоплексия на яйчника;

Остри възпалителни заболявания на маточните придатъци;

Съмнение за усукване на крака или руптура на тумороподобна формация или тумор на яйчника, както и усукване на субсерозна миома;

Диференциална диагноза на остра хирургична и гинекологична патология.

Абсолютни противопоказания за лапароскопия:

хеморагичен шок;

Заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната системав стадия на декомпенсация;

Некоригирана коагулопатия;

Заболявания, при които позицията на Тренделенбург е неприемлива (последици от мозъчна травма, увреждане на мозъчните съдове и др.);

Остра и хронична чернодробна и бъбречна недостатъчност.

Относителни противопоказания за лапароскопия:

поливалентна алергия;

Дифузен перитонит;

Изявен адхезивен процес след предишни операции на органите на коремната кухина и малкия таз;

Късна бременност (повече от 16-18 седмици);

Големи маточни фиброиди (повече от 16 седмици от бременността). Противопоказания за прилаганепланираните лапароскопски интервенции включват съществуващи или прехвърлени преди по-малко от 4 седмици остри инфекциозни и настинки.

Усложнения при лапароскопияможе да бъде свързано с анестезия и извършване на самата манипулация (нараняване главни съдове, травма на стомашно-чревния тракт и отделителната система, газова емболия, медиастинален емфизем).

Честотата и структурата на усложненията зависят от квалификацията на хирурга и естеството на извършените интервенции.

Предотвратяване на усложненияв лапароскопската гинекология включва внимателен подбор на пациенти за лапароскопска хирургия, като се вземат предвид абсолютните и относителните противопоказания; опитът на хирурга ендоскопист, съответстващ на сложността на оперативната интервенция.

Ултразвукова процедура

ултразвуквътрешните гениталии е един от най-информативните допълнителни методи за изследване в гинекологията.

Ехограма (визуална картина) е изображение на обекта, който се изследва в определен участък. Изображението е регистрирано в сиво-бяла скала. За правилното тълкуване на ехограмите трябва да знаете някои акустични термини. Основните понятия, необходими за тълкуване на резултатите от ултразвук, са ехогенност и звукопроводимост.

Ехогенност -е способността на изследвания обект да отразява ултразвук. Образуванията могат да бъдат анехогенни, ниски, средни и повишена ехогенноста също и хиперехогенни. За средна ехогенност вземете ехогенността на миометриума. безехоенобадете се на обекти, които свободно предават ултразвукова вълна (течност в пикочния мехур, кисти). Нарича се пречка за провеждане на ултразвукова вълна в течна среда хипоехогенен(кисти със суспензия, кръв, гной). Плътни структури - като кости, калцификации и газове - хиперехогенен;на екрана на монитора имат ехо-положителен образ (бял). Анехогенните и хипоехогенните структури са ехонегативни (черни, сиви). Звукова проводимостотразява способността на ултразвука да се разпространява в дълбочина. Течните образувания имат най-висока звукопроводимост, те значително улесняват визуализацията на анатомичните структури, разположени зад тях. Този акустичен ефект се използва при абдоминално сканиране на тазовите органи с пълен пикочен мехур. Освен абдоминални се използват и вагинални сензори. Те имат по-висока разделителна способност и са възможно най-близо до обекта на изследване, но не винаги е възможно пълноценно визуализиране на някои образувания. В детската гинекология освен абдоминални сензори се използват и ректални сензори.

Ултразвуковата техника включва оценка на местоположението на матката, нейния размер, външен контур и вътрешна структура. Размерът на матката е подложен на индивидуални колебания и се определя от редица фактори (възраст, брой предишни бременности, фаза на менструалния цикъл). Размерът на матката се определя чрез надлъжно сканиране (дължина и дебелина), ширината се измерва чрез напречно сканиране. При здрави жени в детеродна възраст средната дължина на матката е 52 mm (40-59 mm), дебелина 38 mm (30-42 mm), ширина на тялото на матката 51 mm (46-62 mm). Дължината на шийката на матката варира от 20 до 35 mm. В постменопаузата се наблюдава намаляване на размера на матката. Ехогенността на миометриума е средна, структурата е финозърнеста. Средна структура на маткатасъответства на два комбинирани слоя на ендометриума, при надлъжно сканиране се обозначава като средно ехо на матката (М-ехо). За да се изясни състоянието на ендометриума, дебелината на М-ехото, формата, ехогенността, звукопроводимостта и допълнителните ехо сигнали в структурата имат значение. Обикновено при двуфазен менструален цикъл през 1-вата седмица от менструалния цикъл ехоструктурата на ендометриума е хомогенна, с ниска ехогенност. На 11-14 ден от цикъла

дебелината на М-ехото може да се увеличи до 0,8-1,0 cm; в този случай зоната на повишена ехогенност придобива гъбеста структура. В късната секреторна фаза (последната седмица преди менструацията) дебелината на ехогенната зона се увеличава до 1,5 cm.

По време на менструация М-ехото не е ясно дефинирано, открива се умерено разширение на маточната кухина с хетерогенни включвания. При жени в менопауза М-ехото е линейно (3-4 mm) или точково.

Ултразвукът може да бъде допълнителен метод при изследване на пациенти с патология на шийката на матката, позволява да се оцени дебелината и структурата на лигавицата на цервикалния канал, да се идентифицират включвания, които са патогномонични за цервикален полип. В допълнение, ехография Допълнителна информацияза размера, структурата на шийката на матката, характеристиките на кръвоснабдяването (с цифров Доплерово картографиранеи пулсова доплерометрия), състоянието на параметриума, а понякога и на тазовите лимфни възли.

Яйчниците на ехограмите се определят като образувания с яйцевидна форма, средна ехогенност, с малки хипоехогенни включвания (фоликули) с диаметър 2-3 mm. По периферията на яйчниците се определят до 10 фоликула. Визуализират се само антрални фоликули. С динамичен ултразвук е възможно да се проследи развитието на доминантния фоликул, да се определи овулацията и етапът на образуване на жълтото тяло. В зависимост от фазата на менструалния цикъл обемът на яйчниците варира от 3,2 до 12,3 cm 3. С настъпването на постменопаузата обемът на яйчниците намалява до 3 cm 3 през първата година от менопаузата, тяхната структура става хомогенна и ехогенността се увеличава. Увеличаването на обема и промяната в структурата може да означава патологичен процес в яйчниците.

Напоследък изследването на кръвообращението на матката и яйчниците с помощта на вагинално сканиране в комбинация с цветен доплер и доплер(ГД).Вътрешноорганният кръвоток отразява физиологичните промени, които настъпват в матката и яйчниците по време на менструалния цикъл, както и образуването на нови съдове в случай на туморен процес. За да се оценят параметрите на кръвния поток в съдовете на малкия таз, показателите се изчисляват от криви с максимални стойности на систолната и диастолната скорост: индекс на резистентност (IR), индекс на пулсация (PI), систоло-диастолично съотношение (S /Д). Отклонението на абсолютните стойности от нормативните показатели може да показва патологичен процес. При злокачествените тумори най-информативният показател за кръвния поток е IR, който пада под 0,4.

Предимствата на триизмерния (3D) ултразвук са възможността за получаване на изображение в три равнини, което не е налично при конвенционален ултразвук. 3D ултразвукът позволява по-подробна оценка в три взаимно перпендикулярни проекции на вътрешната структура на изследвания обект и неговото съдово русло.

Значително увеличаване на информационното съдържание на ултразвука позволява хидросонография (GHA). Техниката HSG се основава на въвеждането на контрастно вещество в маточната кухина, което създава акустичен прозорец; това позволява по-прецизно

определят структурни промени в патологичните процеси на матката, малформации на нейното развитие и др.

Показания за използване на метода

I. Безплодие.

Фактор на тубарно безплодие:

Нивото на оклузия на тръбата (интерстициални, ампуларни, фимбриални участъци);

Степен на оклузия (пълна оклузия, стриктура);

Състоянието на стената на фалопиевата тръба (дебелина, вътрешен релеф).

Перитонеален фактор на безплодие:

Естеството на срастванията (дистанционни, паяжина, линейни и др.);

Степен на адхезивен процес.

Маточен фактор:

Вътрематочна синехия;

Чуждо тяло (вътрематочен контрацептив - спирала, калцификати, шевни материали);

Малформации на матката;

Хиперпластични процеси на ендометриума (полипи, жлезиста кистозна хиперплазия на ендометриума);

аденомиоза;

Миома на матката.

II. Вътрематочна патология.

Хиперпластични процеси на ендометриума:

ендометриални полипи;

Жлезиста кистозна хиперплазия на ендометриума.

Аденомиоза:

Дифузна форма;

Фокална форма;

Нодална форма.

маточни фиброиди:

Оценка на състоянието на ендометриума, ако е невъзможно ясно да се диференцира маточната кухина;

Диференциална диагноза на малки размери на маточни фиброиди и ендометриални полипи;

Уточняване на вида на субмукозните миоми на матката;

Оценка на проходимостта на интерстициалната част на фалопиевата тръба при интерстициални и интерстициално-субсерозни миоми на матката;

Оценка на топографията на интерстициално-субсерозни миоми на матката спрямо кухината преди миомектомия.

Вътрематочна синехия:

Локализация (долна, средна, горна трета от маточната кухина, областта на устията на фалопиевите тръби);

Характер (единичен или множествен, груб или фин).

Малформации на матката:

Седловидна матка;

Двурога матка;

Пълно удвояване на матката;

Прегради в матката (пълни, непълни);

Рудиментарен рог в матката. Противопоказания

Възможна бременност (маточна и извънматочна).

Възпалителни заболявания на тазовите органи (включително ехографски признаци на хидросалпинкс).

Индикатори за III-IV степен на чистота на намазка от влагалището.

HSG се извършва амбулаторно или в болница при асептични и антисептични условия.

При пациенти със съмнение за вътрематочна патология, както при наличие на кървене от матката, HSG се провежда без да се взема предвид фазата на менструалния цикъл. Препоръчително е да се препоръча изследване, за да се изясни състоянието на проходимостта на фалопиевите тръби не по-късно от 5-8-ия ден от менструалния цикъл.

Изследването се провежда при наличие на петна от I-II степен на чистота от вагината и цервикалния канал.

Премедикацията преди HSG се извършва при пациенти с безплодие, за да се облекчи тревожността, да се намали болката и също така да се изключи рефлексният спазъм на фалопиевите тръби.

Вътрематочен катетър се инсталира след излагане на шийката на матката с помощта на вагинални огледала. За да премине катетъра през вътрешния отвор на матката, е необходима фиксация на шийката на матката с форцепс. Катетърът се прекарва в маточната кухина до дъното; при използване на балонни катетри балонът се фиксира на нивото вътрешна ос. След въвеждането и инсталирането на вътрематочния катетър, форцепсът и огледалата се отстраняват; извършва се трансвагинална ехография.

Като контрастно вещество е възможно да се използва стерилна течна среда (0,9% разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер *, разтвор на глюкоза * 5%) при температура 37 ° C. Количеството инжектирано контрастно вещество може да варира в зависимост от вида на използвания катетър (балон или небалон) и целта на изследването. За оценка на вътрематочната патология са необходими 20-60 ml контрастно вещество. За диагностициране на туба-перитонеален фактор на безплодие при липса на обратен поток на течността е достатъчно да се инжектират 80-110 ml, а при използване на небалонни катетри обемът на инжектирания 0,9% (изотоничен) разтвор на натриев хлорид се увеличава многократно и може да бъде 300-500 мл.

Автоматичното подаване на течност се извършва с помощта на ендомат (Щорц,Германия), което осигурява непрекъснатото му подаване със скорост 150-200 ml / min при постоянно налягане от 200-300 mm Hg. При малки количества инжектиран изотоничен разтвор на натриев хлорид могат да се използват спринцовки Janet.

Продължителността на изследването за вътрематочна патология е 3-7 минути, за изследване на проходимостта на фалопиевите тръби - 10-25 минути.

Рентгенови методи на изследване

Рентгеновите методи на изследване са широко използвани в гинекологията.

Хистеросалпингография Използва се (понастоящем рядко) за установяване на проходимостта на фалопиевите тръби, за идентифициране на анатомични промени в маточната кухина, сраствания в матката и малкия таз. Използват се водоразтворими контрастни вещества (веротраст, уротраст, верографин и др.). Препоръчително е изследването да се проведе на 5-7-ия ден от менструалния цикъл (това намалява честотата на фалшиво отрицателните резултати).

Рентгеново изследване на черепа Използва се за диагностициране на невроендокринни заболявания. Рентгеновото изследване на формата, размера и контурите на турското седло - костното легло на хипофизната жлеза - ви позволява да диагностицирате тумор на хипофизата (неговите признаци: остеопороза или изтъняване на стените на турското седло, симптом на двойно контури). Патологични пръстови отпечатъци върху костите на черепния свод, изразен съдов модел показват вътречерепна хипертония. Ако се подозира тумор на хипофизата, се извършва компютърна томография на черепа според рентгеновите данни.

компютърна томография(CT) -вариант на рентгеново изследване, което ви позволява да получите надлъжно изображение на изследваната област, секции в сагитална, фронтална или произволна равнина. КТ осигурява пълно пространствено представяне на изследвания орган, патологичния фокус, информация за плътността на определен слой, което позволява да се прецени естеството на лезията. При КТ изображенията на изследваните структури не се наслагват една върху друга. КТ дава възможност да се диференцира изображението на тъканите и органите чрез коефициента на плътност. Минималният размер на патологичния фокус, определен чрез КТ, е 0,5-1 cm.

В гинекологията КТ не е получила толкова широко приложение, колкото в неврологията и неврохирургията. КТ на sela turcica остава основният метод за диференциална диагноза на функционална хиперпролактинемия и пролактин-секретиращ аденом на хипофизата.

Магнитен резонанс(ЯМР)се основава на такова явление като ядрено-магнитен резонанс, което възниква при излагане на постоянни магнитни полета и електромагнитни импулси от радиочестотния диапазон. За да се получи изображение в ЯМР, се използва ефектът на абсорбция на енергия. електромагнитно полеводородни атоми на човешко тяло, поставени в силно магнитно поле. Компютърната обработка на сигнала дава възможност да се получи изображение на обект във всяка от пространствените равнини.

Безвредността на метода се дължи на факта, че магнитно-резонансните сигнали не стимулират никакви процеси на молекулярно ниво.

В сравнение с други методи на облъчване, ЯМР има редица предимства (липса на йонизиращо лъчение, възможност за едновременно получаване на множество участъци от изследвания орган).

Цитогенетични изследвания

Патологичните състояния на репродуктивната система могат да бъдат причинени от хромозомни аномалии, генни мутации и наследствено предразположение към заболяването.

Цитогенетичните изследвания се извършват от генетици. Показания за такива изследвания включват липса и забавяне на сексуалното развитие, аномалии в развитието на гениталните органи, първична аменорея, обичайни спонтанни аборти за кратки срокове, безплодие и нарушение на структурата на външните полови органи.

Маркери за хромозомни аномалии са множество, често изтрити соматични аномалии в развитието и дисплазия, както и промени в половия хроматин, който се определя в ядрата на клетките на повърхностния епител на лигавицата на вътрешната повърхност на бузата, взети с шпатула (скрининг тест). Окончателната диагноза на хромозомните аномалии може да се установи само въз основа на определението на кариотипа.

Показания за изследване на кариотипа са отклонения в количеството на половия хроматин, нисък ръст, множество, често изтрити соматични аномалии в развитието и дисплазия, както и малформации, множествени деформации или спонтанни аборти в ранни датифамилна анамнеза за бременност.

Определянето на кариотипа е задължително условие за изследване на пациенти с гонадна дисгенезия.

сондиране на матката

то инвазивен методдиагностика (фиг. 1.6), използвана за установяване на положението и посоката на маточната кухина, нейната дължина непосредствено преди извършване на малки операции. Сондирането на матката се извършва в малка операционна зала. Изследването е противопоказано при съмнение за желана бременност.

Пункция на коремната кухина през задния форникс на влагалището

Посочената пункция (фиг. 1.7) се извършва, когато е необходимо да се определи наличието или отсъствието на свободна течност (кръв, гной) в тазовата кухина. Манипулацията се извършва в операционна зала на гинекологичен стол под локална анестезия с 0,25% разтвор на прокаин (новокаин *) или интравенозна анестезия. След като третират външните гениталии и вагината с дезинфектант и излагат вагиналната част на шийката на матката с огледала, те хващат задната устна с форцепс и я издърпват напред. След това, в задния форникс строго под шийката на матката, строго по протежение на средната линия, на мястото, където "пасто", флуктуация, сплескване или изпъкналост се определя чрез палпация, се вкарва игла с дължина 10-12 cm, плътно поставена на 5-10 ml спринцовка. Иглата трябва да проникне на дълбочина 2-3 см успоредно на задната повърхност на матката. Бавно издърпвайки буталото, съдържанието на пробитото пространство се засмуква в спринцовката. Определете естеството, цвета, прозрачността на

Ориз. 1.6.Инвазивни диагностични методи. Сондиране на матката. Художникът А.В. Евсеев

Ориз. 1.7.Пункция на коремната кухина през задния форникс. Художникът А.В. Евсеев

пунктиран. Провеждане на бактериоскопско или цитологично изследване на намазки; понякога правят и биохимични изследвания.

В гинекологичната практика пункцията на задния форникс се използва при възпалителни заболявания на маточните придатъци (хидросалпинкс, пиосалпинкс, гнойни тубоовариални образувания), ретенционни образувания на яйчниците. Тази манипулация трябва да се извършва под контрола на ултразвук.

Аспирационна биопсия

Извършва се за получаване на тъкан за целта микроскопско изследване. Съдържанието на маточната кухина се изсмуква с накрайник, поставен върху спринцовка, или със специален инструмент за тръба.

Преглед на деца с гинекологични заболявания

Прегледът на деца с гинекологични заболявания се различава в много отношения от прегледа на възрастни.

Децата, особено при първото посещение на гинеколог, изпитват безпокойство, страх, смущение и неудобство във връзка с предстоящия преглед. На първо място, трябва да установите контакт с детето, да го успокоите, да постигнете местоположението и доверието на момичето и неговите роднини. Предварителният разговор с майката е най-добре да се проведе в отсъствието на детето. Трябва да дадете възможност на майката да говори за развитието на болестта при дъщеря си, след което да зададете допълнителни въпроси. След това можете да попитате момичето.

Общият преглед на момичетата започва с изясняване на оплакванията, анамнеза за живота и заболяването. Необходимо е да се обърне внимание на възрастта, здравословното състояние на родителите, хода на бременността и раждането на майката, свързани с изследваното момиче, внимателно да се открият заболяванията, претърпени от детето по време на неонаталния период, в ранна и по-късна възраст. Те отбелязват общата реакция на тялото на момичето към прехвърлени по-рано заболявания (температура, сън, апетит, поведение и др.). Те също така откриват условията на живот, хранене, дневен режим, поведение в екип, взаимоотношения с връстници.

Особено внимание трябва да се обърне на периода на пубертета: формирането на менструалната функция, вагиналното течение, което не е свързано с менструацията.

Обективният преглед на момичетата започва с определяне на основните показатели за физическо развитие (ръст, телесно тегло, гръдна обиколка, размери на таза). След това се извършва общ преглед на органите и системите. оценявам външен вид, телесно тегло, височина, сексуално развитие, обърнете внимание на кожата, естеството на растежа на косата, развитието на подкожната мастна тъкан и млечните жлези.

Специален преглед се провежда по следния план: преглед и оценка на развитието на вторичните полови белези; преглед, палпация и перкусия на корема, при съмнение за бременност - аускултация; преглед на външни полови органи, химен и анус; вагиноскопия; ректално-коремен преглед. При съмнение за чуждо тяло във влагалището първо се прави ректално-абдоминално изследване, а след това вагиноскопия.

Преди изследването е необходимо да се изпразнят червата (почистваща клизма) и пикочния мехур. Малките момичета (до 3 години) се преглеждат на маса за повиване, по-големите момичета - на детски гинекологичен стол, чиято дълбочина може да се променя. При преглед на момичета в поликлиникични условия, както и по време на първичния

преглед в болница изисква присъствието на майката или някой от най-близките роднини.

При изследване на външните полови органи се оценява естеството на растежа на косата (според женския тип - хоризонтална линия на косата; според мъжкия тип - под формата на триъгълник с преход към бялата линия на корема и вътрешната част на бедрата ), структурата на клитора, големи и малки срамни устни, химен, техният цвят, цвят на лигавицата на входа на влагалището, отделяне от гениталния тракт. Клитор, подобен на пенис, съчетан с окосмяване по мъжки модел детствопоказва вроден андрогенитален синдром (AGS); растеж на клитора по време на пубертета - непълна форма на тестикуларна феминизация или вирилизиращ тумор на половите жлези. "Сочният" химен, подуването на вулвата, малките срамни устни и техният розов цвят на всяка възраст показват хиперестрогенизъм. При хипоестрогенизъм външните гениталии са недоразвити, лигавицата на вулвата е тънка, бледа и суха. При хиперандрогенизъм по време на пубертета се отбелязват хиперпигментация на големите и малките срамни устни, растеж на косата от мъжки тип и леко увеличение на клитора.

Вагиноскопия - изследване на влагалището и шийката на матката с оптичен апарат, комбиниран уретероскоп и детски вагинални огледала с осветители. Вагиноскопията се извършва на момичета от всяка възраст; ви позволява да разберете състоянието на вагиналната лигавица, размера, формата на шийката на матката и външната ос, наличието и тежестта на симптома "ученик", патологичните процеси в шийката на матката и влагалището, наличието на чуждо тяло, малформации.

Вагиноскопията за момичета в "неутрален" период се извършва с комбиниран уретероскоп с помощта на цилиндрични тръби с различни диаметри с обтуратор. В пубертета вагината и шийката на матката се изследват с детски влагалищни спекулуми с осветители. Изборът на уретероскопска тръба и детски вагинални огледала зависи от възрастта на детето и структурата на химена.

Бимануално ректо-абдоминално изследванепроизвежда се за всички момичета с гинекологични заболявания. Бимануалното изследване при преглед на малки деца трябва да се извършва с малкия пръст, при изследване на по-големи момичета - с показалеца или средния пръст, който е защитен от върха на пръста, намазан с вазелин. Пръстът се вкарва, докато пациентът се напряга.

При ректален преглед се установява състоянието на влагалището: наличие на чуждо тяло, тумори, натрупване на кръв; при бимануално изследване се определя състоянието на матката, придатъците, фибрите и съседните органи. При палпиране на матката се изследва нейното положение, подвижност, болезненост, съотношението на размера на шийката на матката и тялото на матката и тежестта на ъгъла между тях.

Откриването на едностранно увеличение на яйчника, особено в навечерието на менструацията, е индикация за задължителен повторен преглед след края на менструацията.

При малки деца (до 3-4 години) с наранявания на гениталиите и при по-големи момичета със съмнение за тумор в малкия таз се извършва ректално-абдоминално изследване под анестезия.

При изследване на момичета е необходимо внимателно да се спазват правилата за асептика и антисептика поради високата чувствителност на гениталиите на децата към инфекция. След края на външното и вътрешни изследваниявъншните полови органи и вагината се третират с разтвор на фурацилин (1: 5000). В случай на дразнене на кожата на вулвата, тя се смазва със стрептоциден мехлем или стерилен вазелин.

Освен това, в зависимост от естеството на заболяването, се използват следните допълнителни методи за изследване.

Методи за функционална диагностика и хормонални изследвания(описани по-горе) се използват при пациенти с ювенилно кървене, с патология на пубертета и със съмнение за хормонално активни тумори на яйчниците.

Сондиране на вагината и маточната кухинапоказан за диагностика на малформации, чуждо тяло, със съмнение за хемато- или пиометра.

Отделен диагностичен кюретаж на лигавицата на тялото на матката с хистероскопияПоказан е както за спиране на маточно кървене, така и за диагностични цели в случай на слабо продължително кървене при пациенти с продължителност на заболяването повече от 2 години и с неефективност на симптоматичната и хормонална терапия. Диагностичният кюретаж се извършва под краткотрайна маска или венозна анестезия. Шийката на матката е изложена в детски огледала с осветителна система. Разширителите Hegar се вкарват в цервикалния канал до? 8-9, остъргването на ендометриума се извършва с малка кюрета (? 2, 4). При правилното провеждане на диагностичен кюретаж целостта на химена не се нарушава.

Ендоскопски методи (хистероскопия, лапароскопия)не се различават от тези при възрастните.

Ултразвуково изследване на вътрешните полови органи.Ултразвукът на малкия таз се използва широко поради безопасността, безболезнеността и възможността за динамично наблюдение. Ултразвукът може да диагностицира генитални малформации, тумори на яйчниците и други гинекологични заболявания.

При нормални момичета матката се визуализира ултразвуково като плътно образувание с множество линейни и точкови ехо структури, което има формата на удължен овоид и е разположено в центъра на малкия таз зад пикочния мехур. Средно дължината на матката при деца на възраст от 2 до 9 години е 31 mm, от 9 до 11 години - 40 mm, от 11 до 14 години - 51 mm. При момичета на възраст над 14 години дължината на матката е средно 52 mm.

Яйчниците при здрави момичета до 8-годишна възраст се намират на входа на малкия таз и едва към края на 1-вата фаза на пубертета навлизат по-дълбоко в малкия таз, до стените му се визуализират като елипсовидни. образувания с по-деликатна структура от матката. Обемът на яйчниците при деца на възраст от 2 до 9 години е средно 1,69 cm 3, от 9 до 13 години - 3,87 cm 3, при момичета над 13 години - 6,46 cm 3.

Рентгенографски и рентгеноконтрастни методи за изследване

В детската гинекология, както и при възрастните, се използва рентгеново изследване на черепа и изключително рядко (по строги показания) - хистеросалпингография. Провежда се със специален малък детски накрайник при съмнение за туберкулоза на половите органи или за аномалии в развитието на половите органи при момичета над 14-15 години.

От голямо значение е рентгеновото изследване на ръцете, което се извършва за определяне на костната възраст със сравнението му с паспортните данни. Има специално разработени таблици, които показват времето и последователността на появата на осификационните ядра и затварянето на зоните на растеж в зависимост от възрастта.

При деца, както и при възрастни, CT и MRI се използват за диференциална диагноза. При малки деца се провеждат проучвания с помощта на парентерален лекарствен сън.

За хистеросалпингография, хистероскопия, диагностичен кюретаж и лапароскопия, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс трябва да се получи съгласието на родителите на момичето, което се записва в медицинската история.

В допълнение към горните методи на изследване, за диагностика на редица гинекологични заболявания, цитогенетично изследване(определяне на полов хроматин, по показания - кариотип). Показан е при нарушения на соматичното и сексуално развитие (нарушение на половата диференциация, забавено сексуално развитие и др.).

Лабораторни методи на изследване

Материал за бактериоскопско изследванепри изследване на половите органи се взема секрет от гениталния тракт. Изследване на вагинално течение трябва да се извърши при всички момичета, които са кандидатствали за помощ, изследване на отделяне от съседни органи (уретра, ректум) - според показанията (например при съмнение за гонорея, трихомониаза). Секретът трябва да се вземе с набраздена сонда или гумен катетър. Преди да поставите инструмента с памучна топка, навлажнена с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид, избършете входа на влагалището, външния отвор на уретрата и областта на ануса. Инструментите за вземане на секрет се вкарват в уретрата на дълбочина около 0,5 cm, в ректума - на дълбочина около 2-3 cm и във влагалището - по възможност до задния форникс. Резултатите от изследването се оценяват, като се вземе предвид възрастта на момичето.

Гинекология: учебник / B. I. Baisova и др.; изд. Г. М. Савелиева, В. Г. Бреусенко. - 4-то изд., преработено. и допълнителни - 2011. - 432 с. : аз ще.