Перкусия на корема в легнало положение. Техника и видове перкусия на корема. Асцит. Методи за диагностика и лечение, профилактика и прогноза. Принципът на метода на повърхностна палпация

Благодаря ти

Сайтът предоставя обща информациясамо за информационни цели. Диагностиката и лечението на заболяванията трябва да се извършват под наблюдението на специалист. Всички лекарства имат противопоказания. Необходим е експертен съвет!

Диагностика на асцит

Натрупването на течност в коремната кухина е признак на изразена дисфункция на различни органи и системи, което може да представлява заплаха за здравето и живота на пациента. Ето защо при първите признаци асцитнеобходимо е да се консултирате с лекар възможно най-скоро, тъй като само след пълно и цялостно изследване и установяване на причината за асцит може да се предпише адекватно, ефективно лечение, което ще забави прогресията на заболяването и ще удължи живота на пациента .

За да потвърдите диагнозата и да установите причината за асцит, можете да използвате:

• перкусия на корема;
• палпация на корема;
• лабораторни изследвания;
• ултразвуково изследване (ултразвук);
• диагностична лапароцентеза (пункция).

Перкусия на корема с асцит

Перкусия на корема може да помогне при диагностицирането на асцит (когато лекарят натисне 1 пръст отпред коремна стена, а вторият го докосва). Ако асцитът е умерен, когато пациентът е в легнало положение, течността ще се движи надолу и чревните бримки (съдържащи газове) ще бъдат изтласкани нагоре. В резултат на това при перкусия в горната част на корема ще се получи тимпаничен перкусионен звук (като при почукване върху празна кутия), докато в страничните области ще се получи тъп перкусионен звук. Когато пациентът стои прав, течността ще се измести надолу, което ще доведе до тъпаничен перкусионен звук в горната част на корема и тъп звук отдолу. При тежък асцит ще се определи тъп ударен звук по цялата повърхност на корема.

Палпация на корема с асцит

Палпация (палпация) на корема може да даде важна информацияза състоянието на вътрешните органи и да помогне на лекаря да подозира определена патология. Доста трудно е да се определи наличието на малко количество течност (по-малко от 1 литър) чрез палпация. Въпреки това, на този етап от развитието на болестта могат да се идентифицират редица други признаци, които показват увреждане на определени органи.

С помощта на палпация можете да откриете:

• Уголемяване на черния дроб.Може да е признак на цироза или рак на черния дроб. Черният дроб е плътен, повърхността му е неравна, неравна.
• Уголемяване на далака.При здрави хора далакът не се палпира. Увеличаването му може да е признак на прогресивна портална хипертония (с цироза или рак), туморни метастази или хемолитична анемия (при която кръвните клетки се разрушават в далака).
• Признаци на възпаление на перитонеума (перитонит).Основният симптом, показващ наличието възпалителен процесв коремната кухина, е симптом на Shchetkin-Blumberg. За да го идентифицира, пациентът ляга по гръб и сгъва коленете си, а лекарят бавно натиска пръстите си върху предната коремна стена, след което рязко отстранява ръката си. Най-силният се появява остри болкисвидетелстват в полза на перитонит.

При тежък асцит предната коремна стена ще бъде напрегната, твърда, болезнена, така че ще бъде невъзможно да се идентифицират горните симптоми.

Симптом на флуктуация при асцит

Симптомът на флуктуация (флуктуация) е важна характеристиканаличието на течност в коремната кухина. За да го идентифицира, пациентът лежи по гръб, лекарят лява ръкапритиска коремната стена на пациента от едната страна, а с дясната си ръка леко удря по противоположната стена на корема. Ако в коремната кухина има достатъчно количество свободна течност, при потупване ще се образуват характерни вълнообразни удари, които ще се усетят от противоположната страна.

Симптом на флуктуация може да се открие, ако в коремната кухина има повече от 1 литър течност. В същото време при тежък асцит може да има малко информация, тъй като прекалено високото налягане в коремната кухина няма да позволи правилното провеждане на изследването и оценката на резултатите от него.

Тестове за асцит

Лабораторните изследвания се предписват след задълбочен клиничен преглед на пациента, когато лекарят подозира патологията на определен орган. Целта на лабораторните изследвания е да се потвърди диагнозата, както и да се изключат други възможни заболяванияи патологични състояния.

За асцит Вашият лекар може да предпише:

• общ анализ на кръвта;
• биохимичен анализкръв;
• общ анализ на урината ;
• бактериологични изследвания;
• чернодробна биопсия.

Пълна кръвна картина (CBC)
Предписва се за оценка на общото състояние на пациента и идентифициране на различни аномалии, които се появяват при определени заболявания. Например при пациенти с цироза на черния дроб и спленомегалия (увеличен далак) може да има понижение на концентрацията на еритроцити (червени кръвни клетки), хемоглобин (респираторен пигмент, който пренася кислород в тялото), левкоцити (клетки). имунна система) и тромбоцити (тромбоцити, които спират кървенето). Това се обяснява с факта, че в увеличения далак се задържат и разрушават кръвни клетки.

При инфекциозни и възпалителни заболявания на коремните органи (по-специално при перитонит и панкреатит) може да има изразено повишаване на концентрацията на левкоцитите (като отговор на имунната система в отговор на въвеждането на чужда инфекция) и повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR), което също показва наличието на възпалителен процес в организма.

Биохимичен кръвен тест (BAC)
При това изследване се оценява количеството на различни вещества в кръвта, което дава възможност да се прецени функционалната активност на определени органи.

При цироза на черния дроб ще се отбележи повишаване на концентрацията на билирубин (поради намаляване на неутрализиращата функция на органа). Цирозата се характеризира и с намаляване на концентрацията на протеини в кръвта, тъй като всички те се образуват в черния дроб.

В случай на възпаление на перитонеума или панкреатит, BAC позволява да се открие повишаване на концентрацията на протеини от острата фаза на възпалението (С-реактивен протеин, фибриноген, церулоплазмин и други) и тяхната концентрация директно в кръвта зависи от тежестта и активността на възпалителния процес. Това ви позволява да разпознаете перитонита навреме, както и да наблюдавате състоянието на пациента в динамика по време на процеса на лечение и да идентифицирате навреме възможните усложнения.

При бъбречен асцит (развиващ се в резултат на бъбречна недостатъчност) концентрацията на вещества, които обикновено се екскретират от бъбреците, ще се увеличи в кръвта. От особено значение са вещества като урея (норма 2,5 - 8,3 mmol / литър), пикочна киселина (норма 120 - 350 μmol / литър) и креатинин (норма 44 - 100 μmol / литър).

LHC също е важен при диагностицирането на панкреатит (възпаление на панкреаса). Факт е, че с прогресирането на заболяването тъканта на жлезата се разрушава, в резултат на което храносмилателните ензими (панкреатична амилаза) навлизат в кръвта. Увеличаването на концентрацията на панкреатична амилаза над 50 единици действие / литър (IU / L) ви позволява да потвърдите диагнозата.

Анализ на урината (OAM)
Анализът на урината разкрива аномалии във функционирането на отделителната система. При нормални условия повече от 180 литра течност се филтрират през бъбреците дневно, но около 99% от този обем се абсорбира обратно в кръвния поток. В началния стадий на бъбречна недостатъчност концентрацията и абсорбционната функция на бъбреците могат да бъдат нарушени, в резултат на което ще се отдели по-голямо количество по-малко плътна урина (обикновено специфичното тегло на урината варира от 1010 до 1022). В терминалния стадий на заболяването специфичното тегло на урината може да бъде нормално или дори леко повишено, но общото количество отделена урина на ден е значително намалено.

При нефротичен синдром ще има отделяне на урина повишена плътност, при които ще се установи повишена концентрация на протеини (повече от 3,5 грама на ден). OAM също е ценен при диагностицирането на панкреатит, тъй като при това заболяване концентрацията на амилаза се повишава не само в кръвта, но и в урината (повече от 1000 U / l).

Бактериологични изследвания
Това изследване е от особено значение при бактериален и туберкулозен перитонит. Същността му се състои в събирането на различен биологичен материал (кръв, асцитна течност, слюнка) и разпределението на патогенни микроорганизми, което би могло да предизвика развитие на инфекциозно-възпалителен процес. Това позволява не само да се потвърди диагнозата, но и да се определят онези антибиотици, които са най-подходящи за лечение на инфекцията при този пациент (чувствителността на различните бактерии към антибактериални лекарства е различна, което може да се определи в лабораторията).

Чернодробна биопсия
По време на биопсия малък фрагмент от чернодробната тъкан на пациента се отстранява in vivo за целите на изследването му в лабораторията под микроскоп. Това изследване ви позволява да потвърдите диагнозата цироза в повече от 90% от случаите. При рак на черния дроб биопсията може да не е информативна, тъй като никой не може да гарантира, че раковите клетки ще бъдат в точната област на чернодробната тъкан, която ще бъде изследвана.

Ултразвук за асцит

Принципът на ултразвука се основава на способността на звуковите вълни да се отразяват от обекти с различна плътност (те лесно преминават през въздуха, но се пречупват и отразяват на границата между въздух и течност или плътна тъкан на орган). Отразените вълни се записват от специални приемници и след компютърна обработка се представят на монитора като изображение на изследваната зона.

Това изследване е абсолютно безвредно и безопасно, може да се извършва многократно през целия период на лечение, за да се следи състоянието на пациента и своевременно да се идентифицират възможните усложнения.

Ултразвукът може да открие:

• Свободна течност в корема- определя се дори малко количество от него (няколкостотин милилитра).
• Течност в плеврална кухинаи в перикардната кухина- със системни възпалителни заболявания и тумори.
• Уголемяване на черния дроб- с цироза, рак, тромбоза на чернодробните вени.
• Уголемяване на далака- при повишаване на налягането в системата портална вена(портална хипертония) и с хемолитична анемия (придружена от разрушаване на кръвни клетки).
• Разширяване на порталната вена- с портална хипертония.
• Разширяване на долната празна вена- със сърдечна недостатъчност и стагнация на кръвта във вените на долната част на тялото.
• Нарушаване на структурата на бъбреците- с бъбречна недостатъчност.
• Нарушаване на структурата на панкреаса- с панкреатит.
• Аномалии в развитието на плода.
• Тумор и неговите метастази.

MRI за асцит

Магнитно-резонансното изображение е модерно високо прецизно изследване, което ви позволява да изучавате избраната област, орган или тъкан на слоеве. Принципът на метода се основава на явлението ядрен резонанс - когато жива тъкан се постави в силно електромагнитно поле, ядрата на атомите излъчват определена енергия, която се регистрира от специални сензори. Различните тъкани се характеризират с различни модели на излъчване, което позволява да се изследват мускулите, паренхима на черния дроб и далака, кръвоносните съдове и др.

Това изследване ви позволява да откриете дори малки количества асцитна течност, разположена в труднодостъпни места в коремната кухина, която не може да бъде изследвана с други методи. Също така, MRI е полезен при диагностицирането на чернодробна цироза, доброкачествени и злокачествени тумори от всяка локализация, с перитонит, панкреатит и други заболявания, които могат да причинят асцит.

Други инструментални изследвания за асцит

В допълнение към ултразвука и ЯМР, лекарят може да предпише редица допълнителни инструментални изследвания, необходими за установяване на диагноза и оценка на състоянието на различни органи и системи.

За да идентифицирате причината за асцит, Вашият лекар може да предпише:

• Електрокардиография (ЕКГ).Това изследване ни позволява да оценим електрическа активностсърце, за идентифициране на признаци на увеличаване на сърдечния мускул, нарушение на ритъма на сърдечните контракции и други патологии.
• Ехокардиография (ЕхоКГ).В това изследване естеството на сърдечните контракции се оценява по време на всяка систола и диастола, както и оценка на структурните нарушения на сърдечния мускул.
• рентгеново изследване.На всички пациенти със съмнение за асцит се назначава рентгенова снимка на гръдния кош. Това просто изследване ви позволява да изключите инфекциозни заболявания на белите дробове, плеврит. Рентгенографията на коремната кухина разкрива увеличение на черния дроб, наличие на чревна непроходимост или перфорация (перфорация) на червата и отделяне на част от газовете в коремната кухина.
• Доплерография.Това изследване се основава на принципа на доплеровия ултразвук. Същността му се състои в това, че ултразвуково изследванеприближаващите и отдалечаващите се обекти (особено кръв в кръвоносните съдове) ще отразяват звукови вълниразлично. Въз основа на резултатите от това изследване е възможно да се оцени естеството на кръвния поток в порталната вена и други кръвоносни съдове, възможно е да се установи наличието на кръвни съсиреци в чернодробните вени и да се идентифицират други възможни нарушения.

Лапароцентеза (пункция) при асцит

Диагностична пункция (т.е. пункция на предната коремна стена и изпомпване на малко количество асцитна течност) се предписва на пациенти, които не са успели да направят диагноза въз основа на други изследователски методи. Този метод ви позволява да изследвате състава на течността и нейните свойства, което в някои случаи е полезно за поставяне на диагноза.

Диагностичната лапароцентеза е противопоказана:

• В нарушение на системата за коагулация на кръвта, тъй като това увеличава риска от кървене по време на изследването.
• Когато кожата е заразена в областта на предно-страничната стена на корема, тъй като по време на пункцията инфекцията може да бъде въведена в коремната кухина.
• При чревна непроходимост (съществува висок риск от перфорация с игла на подути чревни бримки, което ще доведе до изхода изпражненияв коремната кухина и развитието на фекален перитонит).
• Ако се подозира тумор в близост до мястото на пункцията (нараняване на тумора с игла може да провокира метастази и разпространение на туморни клетки в тялото).

Също така си струва да се отбележи, че през третия триместър на бременността лапароцентезата се извършва само по строги показания и под контрол. ултразвуков апарат, което помага да се контролира дълбочината на въвеждане на иглата и нейното разположение спрямо други органи и плода.

Подготовка на пациента
Подготовката за процедурата се състои в изпразване на пикочния мехур (ако е необходимо, в него може да се постави специален катетър), стомаха (до промиване през сонда) и червата. Самата процедура се извършва при локална анестезия (т.е. пациентът е в съзнание в същото време), така че за особено чувствителни и емоционални пациенти могат да се предписват леки успокоителни.

Лидокаин и новокаин ( локални анестетици, влязло в меки тъкании потискаща болка и други видове чувствителност за известно време) доста често причиняват алергични реакции(до анафилактичен шок и смърт на пациента). Ето защо преди началото на обезболяването е задължителен тест за алергия. Върху кожата на предмишницата на пациента се правят 2 драскотини със стерилна игла, на едната от които се прилага упойка, а на другата - обичайната. физиологичен разтвор. Ако след 5 - 10 минути цветът кожатанад тях е същото, реакцията се счита за отрицателна (няма алергия). Ако се забелязва зачервяване, подуване и подуване на кожата над драскотината с анестетика, това показва, че пациентът е алергичен към този анестетик, така че употребата му е строго противопоказана.

Техника на процедурата
Пациентът заема полуседнало или легнало (по гръб) положение. Непосредствено преди началото на пункцията се покрива със стерилни чаршафи по такъв начин, че да остане свободна само зоната на предната коремна стена, през която ще се извърши пункцията. Това намалява риска от развитие инфекциозни усложненияв следоперативния период.

Пункцията обикновено се прави по средната линия на корема, между пъпа и срамната кост (в тази област има най-малко кръвоносни съдове, така че рискът от нараняване е минимален). Първо, лекарят третира мястото на предложената пункция с антисептичен разтвор (разтвор на йод, водороден прекис), след което изрязва кожата, подкожна тъкани мускулите на предната коремна стена с анестетичен разтвор. След това със скалпел се прави малък кожен разрез, през който се вкарва троакар (специален инструмент, който представлява тръба със стилет вътре). Троакарът бавно, с помощта на ротационни движения, се придвижва навътре, докато лекарят реши, че е в коремната кухина. След това стилетът се отстранява. Изтичането на асцитна течност през троакара показва правилно извършена пункция. Произвеждане на ограда необходимо количествотечност, след което троакарът се отстранява и раната се зашива. Епруветката с получената течност се изпраща в лабораторията за допълнителен анализ.

Интерпретация на резултатите от изследването
В зависимост от естеството и състава се разграничават два вида асцитна течност - трансудат и ексудат. Това е изключително важно за по-нататъшната диагностика, тъй като механизмите за образуване на тези течности са различни.

Трансудатът е плазмен ултрафилтрат, образуван, когато течността се отделя през кръвоносните или лимфните съдове. Причината за натрупване на трансудат в коремната кухина може да бъде сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром и други патологии, придружени от повишаване на хидростатичното и намаляване на онкотичното кръвно налягане. При лабораторно изследване трансудатът се определя като бистра течност с намалена плътност (специфично тегло варира от 1,006 до 1,012). Концентрацията на протеин в трансудата не надвишава 25 g / l, което се потвърждава от специални тестове.

Ексудатът, за разлика от трансудата, е мътна, лъскава течност, богата на протеини (повече от 25 g/l) и други микромолекулни вещества. Плътността на ексудата обикновено варира от 1,018 до 1,020, а концентрацията на левкоцити може да надвишава 1000 в един микролитър от тестовата течност. Също така в ексудата могат да бъдат намерени примеси от други биологични течности (кръв, лимфа, жлъчка, гной), което ще покаже поражението на един или друг орган.

етапи на асцит

AT клинична практикаИма три етапа на развитие на асцит, които се определят в зависимост от количеството свободна течност в коремната кухина.

Асцитът може да бъде:

• Преходен.В този случай в коремната кухина се натрупва не повече от 400 ml течност, която може да бъде открита само с помощта на специални изследвания (ултразвук, ЯМР). Преходният асцит не нарушава функцията на коремната кухина или белите дробове, следователно всички налични симптоми се дължат на основното заболяване, чиято адекватна терапия може да доведе до резорбция на течности.
• Умерен.При умерен асцит в коремната кухина може да се натрупа до 4 литра асцитна течност. Коремът при такива пациенти ще бъде леко увеличен, ще се забележи изпъкналост на долната част на коремната стена при изправяне и може да се появи задух (усещане за липса на въздух) в легнало положение. Наличието на асцитна течност може да се определи чрез перкусия или флуктуационен симптом.
• напрегнато.В този случай количеството на асцитната течност може да надвишава 10-15 литра. В същото време налягането в коремната кухина се увеличава толкова много, че може да наруши функциите на жизненоважни органи (бели дробове, сърце, черва). Състоянието на такива пациенти се оценява като изключително тежко, поради което те трябва незабавно да бъдат хоспитализирани в интензивното отделение за диагностика и лечение.

Също така в клиничната практика е обичайно да се изолира рефрактерен (нелечим) асцит. Тази диагноза се поставя, ако на фона на продължаващото лечение количеството течност в коремната кухина продължава да се увеличава. Прогнозата в този случай е изключително неблагоприятна.

Лечение на асцит

Лечението на асцит трябва да започне възможно най-рано и да се извършва само от опитен лекар, в противен случай заболяването може да прогресира и да развие тежки усложнения. На първо място е необходимо да се определи етапът на асцит и да се оцени общото състояние на пациента. Ако на фона на интензивен асцит пациентът развие признаци на дихателна недостатъчност или сърдечна недостатъчност, основната задача ще бъде да се намали количеството на асцитната течност и да се намали налягането в коремната кухина. Ако асцитът е преходен или умерен и съществуващите усложнения не представляват непосредствена заплаха за живота на пациента, лечението на основното заболяване е на преден план, но нивото на течността в коремната кухина се проследява редовно.

При лечението на асцит се използват:

• диетична терапия;
• физически упражнения;
• терапевтична лапароцентеза;
• народни методи на лечение.

Диуретици (диуретици) при асцит

Диуретиците имат способността да отстраняват течността от тялото чрез различни механизми. Намаляването на обема на циркулиращата кръв може да допринесе за преминаването на част от течността от коремната кухина в кръвния поток, което ще намали тежестта клинични проявленияасцит.

Диуретици за асцит

Име на лекарството	Механизъм терапевтичен ефект	Дозировка и приложение
Фуроземид	Насърчава отделянето на натрий и течност през бъбреците.	Интравенозно, 20-40 mg 2 пъти на ден. При неефективност дозата може да се увеличи.
Манитол	Осмотичен диуретик. Повишава осмотичното налягане на кръвната плазма, улеснявайки прехода на течност от междуклетъчното пространство в съдовото легло.	Предписва се 200 mg интравенозно. Лекарството трябва да се използва едновременно с фуроземид, тъй като тяхното действие е комбинирано - манитолът премахва течността от междуклетъчното пространство в съдовото легло, а фуроземидът - от съдово леглопрез бъбреците.
Спиронолактон	Диуретик, който предотвратява прекомерното отделяне на калий от тялото ( какво се наблюдава при използване на фуроземид).	Приемайте перорално 100-400 mg на ден ( в зависимост от нивото на калий в кръвта).

Важно е да запомните, че скоростта на отделяне на асцитна течност не трябва да надвишава 400 ml на ден (това е колко перитонеумът може да абсорбира в съдовото легло). При по-интензивно отделяне на течности (което може да се наблюдава при неправилен и неконтролиран прием на диуретици) може да се развие дехидратация на тялото.

Други лекарства, използвани при асцит

В допълнение към диуретиците могат да се използват редица други лекарства, които повлияват развитието на асцит.

Медицинското лечение на асцит може да включва:

• Средства, които укрепват съдовата стена(диосмин, витамини С, Р). Вазодилатация и повишена пропускливост съдова стенаса един от основните елементи в развитието на асцит. Използването на лекарства, които могат да намалят съдовата пропускливост и да повишат тяхната устойчивост към различни патогенни фактори (повишено вътресъдово налягане, възпалителни медиатори и т.н.), може значително да забави прогресията на асцита.
• Средства, засягащи кръвоносната система(> полиглюкин, реополиглюкин, желатинол). Въвеждането на тези лекарства в системното кръвообращение допринася за задържането на течност в съдовото легло, предотвратявайки прехода му в междуклетъчното пространство и в коремната кухина.
• Албумин (протеин).Албуминът е основният протеин, който осигурява онкотичното кръвно налягане (което задържа течността в съдовото легло и предотвратява преминаването й в междуклетъчното пространство). При цироза или рак на черния дроб, както и при нефротичен синдром, количеството протеин в кръвта може значително да намалее, което трябва да се компенсира чрез интравенозно приложение на албумини.
• антибиотици.Те се предписват за бактериален или туберкулозен перитонит.

Диета при асцит

Храненето за асцит трябва да бъде висококалорично, пълно и балансирано, за да осигури на тялото всички необходими хранителни вещества, витамини и микроелементи. Също така, пациентите трябва да ограничат консумацията на редица продукти, които могат да влошат хода на заболяването.

Основните принципи на диетата при асцит са:

• Ограничаване на приема на сол.Прекомерният прием на сол допринася за прехода на течност от съдовото легло в междуклетъчното пространство, т.е. води до развитие на оток и асцит. Ето защо на такива пациенти се препоръчва да изключат солта от диетата чиста формаи ограничете солените храни.
• Ограничаване на приема на течности.Пациентите с умерен или интензивен асцит не се препоръчват да приемат повече от 500 - 1000 ml течност (в чиста форма) на ден, тъй като това може да допринесе за прогресирането на заболяването и да влоши общото благосъстояние.
• Достатъчен прием на протеини.Както вече споменахме, дефицитът на протеин може да причини развитие на оток. Ето защо ежедневната диета на пациент с асцит трябва да включва животински протеини (съдържащи се в месо, яйца). Струва си обаче да се помни, че при цироза на черния дроб прекомерната консумация на протеинови храни може да причини интоксикация на тялото (тъй като неутрализиращата функция на черния дроб е нарушена), следователно в този случай е по-добре да координирате диетата с Вашият лекар.
• Ограничаване на приема на мазнини.Това правило е особено важно при асцит, причинен от панкреатит. Факт е, че консумацията на мазни храни стимулира образуването на храносмилателни ензими в панкреаса, което може да доведе до обостряне на панкреатит.

Диета при асцит

Упражнение за асцит

Когато планирате физическа активност за асцит, е важно да запомните, че това състояние само по себе си показва изразена дисфункция на един или няколко вътрешни органа наведнъж, поради което се препоръчва да изберете натоварването заедно с лекуващия лекар. Като цяло видът и естеството на допустимите физически упражнения зависи от общото състояние на пациента и причината за асцит.

Основният "ограничител" на физическата активност при асцит е състоянието на сърцето и дихателни системи. Така например при тежка сърдечна недостатъчност (когато се появи задух в покой), всяка физическа активност е противопоказана. В същото време, с по-лек ход на заболяването и преходен или умерен асцит, на пациента се препоръчва ежедневно да ходи на чист въздух (с лека, бавна стъпка), да прави сутрешни упражнения и други леки спортове. Специално вниманиетрябва да се даде на плуване, тъй като докато сте във водата, кръвообращението се подобрява и в същото време натоварването на сърцето намалява, което забавя прогресията на асцита.

Също така, физическата активност на пациента може да бъде ограничена от интензивен асцит, при който се наблюдава компресия на белите дробове и коремните органи. Извършването на обикновени физически упражнения в този случай е невъзможно, тъй като всяко натоварване може да доведе до декомпенсация на състоянието на пациента и развитие на остра дихателна недостатъчност.

Терапевтична лапароцентеза (терапевтична пункция) при асцит

Както бе споменато по-рано, пункцията (пункция) на предната коремна стена и отстраняването на част от асцитната течност от коремната кухина е важно при диагностицирането на асцит. В същото време тази процедура може да се извърши в лечебни цели. Това е показано при напрегнат и / или рефрактерен асцит, когато налягането на течността в коремната кухина е толкова голямо, че води до нарушаване на жизнените органи (предимно сърцето и белите дробове). В случая единственият ефективен методлечението е пункция на коремната кухина, по време на която се отстранява част от асцитната течност.

Техниката и правилата за подготовка на пациента са същите като при диагностичната лапароцентеза. След пункция на предната коремна стена в коремната кухина се вкарва специална дренажна тръба, през която ще тече асцитна течност. Контейнер с градация на обема е задължително прикрепен към другия край на тръбата (за контрол на количеството отстранена течност).

Важно е да запомните, че асцитната течност може да съдържа голям бройпротеини (албумин). Едновременното отстраняване на голям обем течност (повече от 5 литра) може да доведе не само до спадане на кръвното налягане (поради разширяването на предварително компресираните кръвоносни съдове), но и до тежък протеинов дефицит. Ето защо количеството отстранена течност трябва да се определя в зависимост от естеството на асцитната течност (трансудат или ексудат) и общото състояние на пациента.

Лечение на асцит с алтернативни методи

Алтернативните методи на лечение се използват широко за лечение на асцит при различни заболявания. Основна задача лечебни билкии растенията е да отстраняват асцитната течност от тялото, така че всички те имат диуретичен ефект.

При лечението на асцит можете да използвате:

• Запарка от магданоз. 40 грама нарязана зелена трева и корени от магданоз трябва да се залеят с 1 литър вряща вода и да се влеят при стайна температура в продължение на 12 часа. Приемайте през устата по 1 супена лъжица 3-4 пъти на ден (преди хранене).
• Отвара от бобови шушулки. 2 супени лъжици нарязани бобови шушулки се заливат с литър вода, довеждат се до кипене и се варят на водна баня в продължение на 20-30 минути. След това се охлажда и се приема през устата по 2 супени лъжици 4-5 пъти на ден преди хранене.
• Отвара от листата на майката и мащехата.подбел се залива с 1 чаша (200 мл) вода, оставя се да заври и се вари 10 минути. Охладете, прецедете и приемайте през устата по 1 супена лъжица 3 пъти на ден.
• Тинктура от Motherwort. 1 супена лъжица нарязани листа от motherwort трябва да се постави в стъклен буркан и да се налее 100 ml 70% алкохол, след което да се влива на тъмно място при стайна температура в продължение на 3-5 дни. Приемайте тинктурата три пъти на ден преди хранене по 30 капки, разредени в малко количество преварена вода.
• Компот от кайсии.Има не само диуретично, но и калий-съхраняващо действие, което е изключително важно при продължителна употреба на диуретични билки и лекарства. Компотът се приготвя най-добре от сушени кайсии, 300 - 400 грама от които се заливат с 2 - 3 литра вода и се варят 15 - 20 минути. Важно е да запомните, че при интензивен асцит количеството консумирана течност трябва да бъде ограничено, така че не се препоръчва да приемате повече от 200-300 ml компот на ден.

Кога е необходима операция за асцит?

Операцията за асцит е показана, ако причината за възникването му може да бъде елиминирана хирургично. В същото време възможността за хирургично лечение е ограничена от количеството асцитна течност и общото състояние на пациента, което може да бъде изключително трудно.

Хирургично лечение може да се приложи:

• С рак на черния дроб.Отстраняването на засегнатата от тумора част от черния дроб може да спре прогресирането на патологичния процес (при липса на метастази в отдалечени органи).
• Със сърдечни дефекти.Корекцията на клапното сърдечно заболяване (замяна на увредена клапа с изкуствена) може да доведе до пълно възстановяване на пациента, нормализиране на сърдечната функция и резорбция на асцитната течност.
• С онкология на коремната кухина.Навременното отстраняване на тумор, който притиска кръвоносните съдове на системата на порталната вена, може да доведе до пълно излекуване на пациента.
• С перитонит.Бактериалният перитонит е индикация за хирургично лечение. Коремната кухина се отваря, почиства се от гнойни маси и се измива с антисептични разтвори.
• С хилозен асцит.Ако проникването на лимфа в коремната кухина се дължи на увреждане на голям лимфен съд в тази област, зашиването му по време на хирургична операцияможе да доведе до пълно възстановяване на пациента.

Хирургично лечение на асцит не се извършва при декомпенсирана сърдечна и дихателна недостатъчност. В този случай пациентът просто няма да преживее анестезията и самата операция, поради което обикновено се предписва курс на диуретици преди операцията и, ако е необходимо, терапевтична пункция и отстраняване на част от асцитната течност. Също така могат да възникнат определени трудности при операция на пациент с интензивен асцит, тъй като едновременното отстраняване на голям обем течност може да доведе до развитие на усложнения и смърт.

Днес широко се използва методът за връщане на асцитната течност (по-точно съдържащите се в нея протеини и други микроелементи) в системното кръвообращение чрез интравенозни инфузии, което намалява риска от смърт при такива пациенти.

Лечение на асцит при цироза на черния дроб

Един от основните етапи в лечението на асцит при цироза на черния дроб е да се спре прогресията на патологичния процес в него и да се стимулира възстановяването на нормалната чернодробна тъкан. Без тези условия симптоматичното лечение на асцит (използване на диуретици и повтарящи се терапевтични пункции) ще има временен ефект, но в крайна сметка всичко ще завърши със смъртта на пациента.

Лечението на цироза на черния дроб включва:

• Хепатопротектори(алохол, урсодезоксихолева киселина) - лекарства, които подобряват метаболизма в чернодробните клетки и ги предпазват от увреждане от различни токсини.
• Есенциални фосфолипиди(фосфоглив, есенциале) - възстановяват увредените клетки и повишават тяхната устойчивост при излагане на токсични фактори.
• Флавоноиди(гепабене, карсил) - неутрализират свободните кислородни радикали и други токсични вещества, образувани в черния дроб по време на прогресията на цирозата.
• Аминокиселинни препарати(хептрал, хепасол А) - покриват нуждите на черния дроб и целия организъм от аминокиселини, необходими за нормален растеж и обновяване на всички тъкани и органи.
• Антивирусни средства(pegasys, ribavirin) - предписват се за вирусен хепатит B или C.
• Витамини (A, B12, D, K)- тези витамини се образуват или отлагат (съхраняват) в черния дроб и с развитието на цироза концентрацията им в кръвта може значително да намалее, което ще доведе до развитие на редица усложнения.
• Диетична терапия- от диетата се препоръчва да се изключат храни, които увеличават натоварването на черния дроб (по-специално мазни и пържени храни, всякакъв вид Алкохолни напитки, чай кафе).
• чернодробна трансплантация- единственият метод, който ви позволява радикално да разрешите проблема с цирозата. Струва си обаче да се помни, че дори след успешна трансплантация причината за заболяването трябва да бъде идентифицирана и елиминирана, тъй като в противен случай цирозата може да засегне и новия (трансплантиран) черен дроб.

Лечение на асцит в онкологията

Причината за образуването на асцитна течност по време на тумор може да бъде компресия на кръвоносните и лимфните съдове на коремната кухина, както и увреждане на перитонеума от туморни клетки. Във всеки случай за ефективно лечениезаболявания, е необходимо напълно да се отстрани злокачествената неоплазма от тялото.

При лечение онкологични заболяванияможе да се прилага:

• Химиотерапия.Химиотерапията е основният метод за лечение на перитонеална карциноматоза, при която туморните клетки засягат двата листа на серозната мембрана на коремната кухина. Назначен химикали(метотрексат, азатиоприн, цисплатин), които нарушават процесите на делене на туморни клетки, като по този начин водят до разрушаване на тумора. Основният проблем с това е фактът, че тези лекарства също нарушават деленето на нормалните клетки в тялото. В резултат на това по време на лечението пациентът може да загуби коса, да се появят язви на стомаха и червата, да се развие апластична анемия (липса на червени кръвни клетки поради нарушение на образуването им в червения костен мозък).
• Лъчетерапия.Същността на този метод се крие във високоточния ефект на радиацията върху туморната тъкан, което води до смъртта на туморните клетки и намаляването на размера на неоплазмата.
• хирургия.Състои се в отстраняване на тумора чрез хирургическа операция. Този метод е особено ефективен за доброкачествени тумориили в случай, че причината за асцит е притискане на кръвоносни или лимфни съдове от нарастващ тумор (отстраняването му може да доведе до пълно възстановяване на пациента).

Лечение на асцит при сърдечна недостатъчност

Сърдечната недостатъчност се характеризира с неспособността на сърдечния мускул да изпомпва кръв в тялото. Лечение тази болесте да се намали налягането в кръвоносна система, премахване на стагнацията на кръвта във вените и подобряване на работата на сърдечния мускул.

Лечението на сърдечна недостатъчност включва:

• Диуретични лекарства.Намаляване на обема на циркулиращата кръв, намаляване на натоварването на сърцето и налягането във вените на долната част на тялото, като по този начин предотвратява по-нататъшното развитие на асцит. Те трябва да се прилагат внимателно, под наблюдение. кръвно наляганеза да не предизвика дехидратация.
• Лекарства, които понижават кръвното налягане(рамиприл, лозартан). При високо кръвно налягане (BP) сърдечният мускул трябва да извърши много работа, изхвърляйки кръв в аортата по време на свиване. Нормализирането на налягането намалява натоварването на сърцето, като по този начин помага за премахване на венозна конгестия и оток.
• сърдечни гликозиди(дигоксин, дигитоксин). Тези лекарства увеличават силата на сърдечните контракции, което помага за премахване на стагнацията във вените на долната част на тялото. Те трябва да се приемат с повишено внимание, тъй като в случай на предозиране може да настъпи смърт.
• Диета без сол.Консумацията на големи количества сол води до задържане на течности в тялото, което допълнително увеличава натоварването на сърцето. Ето защо на пациенти със сърдечна недостатъчност не се препоръчва да приемат повече от 3-5 грама сол на ден (включително солта, използвана при приготвянето на различни ястия).
• Ограничаване на течности(не повече от 1 - 1,5 литра на ден).
• Спазване на дневния режим.Ако състоянието позволява на сърдечно-съдовата система, на пациентите се препоръчва умерена физическа активност (ходене, сутрешна гимнастика, плуване, занимания по йога).

Лечение на асцит при бъбречна недостатъчност

При бъбречна недостатъчност отделителната функция на бъбреците е нарушена, в резултат на което течността и метаболитните продукти (урея, пикочна киселина) се задържат в организма в големи количества. Лечението на бъбречна недостатъчност е да се нормализира бъбречната функция и да се премахне токсични веществаот тялото.

Лечението на бъбречна недостатъчност включва:

• Диуретични лекарства.На начални етапизаболявания могат да имат положителен ефект, но в терминалния стадий на бъбречна недостатъчност те са неефективни. Това се обяснява с факта, че механизмът на действие на диуретиците е да регулира (т.е. да засили) екскреторната функция на бъбречната тъкан. В последния стадий на заболяването количеството функционална бъбречна тъкан е изключително малко, което води до липса на ефект при предписване на диуретици.
• Лекарства, които понижават кръвното налягане.При бъбречна недостатъчност има нарушение на кръвоснабдяването на останалата функционална бъбречна тъкан, в резултат на което се активират редица компенсаторни механизми, насочени към поддържане на бъбречния кръвен поток на адекватно ниво. Един такъв механизъм е повишаването на кръвното налягане. Повишаването на кръвното налягане обаче не подобрява състоянието на бъбреците, а напротив, допринася за прогресирането на патологичния процес, развитието на оток и асцит. Ето защо нормализирането на кръвното налягане е важна стъпка в лечението за забавяне на скоростта на образуване на асцитна течност.
• Хемодиализа.При тази процедура кръвта на пациента преминава през специален апарат, в който се пречиства от метаболитни странични продукти и други токсини, след което се връща обратно в кръвния поток. Хемодиализата и други методи за пречистване на кръвта (плазмафереза, перитонеална диализа, хемосорбция) са последният ефективен начин за удължаване на живота на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност.
• Трансплантация на бъбрек.Радикален метод на лечение, при който на пациента се трансплантира донорен бъбрек. Ако операцията е успешна и присадката се вкорени в тялото на гостоприемника, нов бъбрекможе би в изцялоизпълняват екскреторна функция, осигурявайки нормално качество и продължителност на живота на пациента.

Последици и усложнения от асцит

При продължително прогресиране на заболяването и натрупване на голямо количество течност в коремната кухина могат да се развият редица усложнения, които без навременна и пълна корекция могат да доведат до смъртта на пациента.

Асцитът може да бъде усложнен от:

• възпаление на перитонеума (асцит-перитонит);
• сърдечна недостатъчност;
• дихателна недостатъчност;
• пъпна херния;
• чревна непроходимост.

Асцит-перитонит
Това състояние възниква в резултат на проникване на чужди бактерии в коремната кухина, което води до възпаление на перитонеума. развитие това усложнениенасърчава стагнацията на асцитната течност, нарушената подвижност на компресираните чревни бримки, както и разширяването и повишената пропускливост на кръвоносните съдове в системата на порталната вена. Също така важна роля в развитието на инфекциозни усложнения играе намаляването на цялостната защита на организма в резултат на прогресията на основната патология, която е причинила асцит (бъбречна, сърдечна или чернодробна недостатъчност, тумори и т.н.) .

Важно е да няма видим дефект на перитонеума или вътрешните органи, който може да стане източник на инфекция. Смята се, че бактериите проникват в коремната кухина през разширените и преразтегнати стени на чревните бримки.

Независимо от механизма на развитие, наличието на перитонит изисква хоспитализация на пациента и спешно хирургично лечение.

Сърдечна недостатъчност
Натрупването на голямо количество течност в коремната кухина води до притискане на разположените там органи и кръвоносни съдове (артерии и вени), нарушавайки притока на кръв през тях. В резултат на това сърцето трябва да свърши много работа, за да изпомпва кръв през съдовете.

Ако асцитът се развива бавно, в сърцето се активират компенсаторни механизми, състоящи се в растеж на мускулни влакна и увеличаване на размера на сърдечния мускул. Това позволява до определен момент да се компенсира увеличаването на натоварването. При по-нататъшно прогресиране на асцит резервите на сърдечния мускул могат да бъдат изчерпани, което ще доведе до развитие на сърдечна недостатъчност.

Ако асцитът се развие бързо (в рамките на няколко дни), сърцето няма време да се адаптира към нарастващото натоварване, в резултат на което може да се развие остра сърдечна недостатъчност, изискваща спешна медицинска помощ.

хидроторакс
Този термин се отнася до натрупването на течност в гръдния кош. Развитието на хидроторакс при асцит се улеснява от повишаване на налягането на асцитната течност, в резултат на което течността от кръвоносните и лимфните съдове на коремната кухина може да премине в съдовете на диафрагмата и гръдния кош. С прогресирането на заболяването количеството свободна течност в гръдния кош ще се увеличи, което ще доведе до компресия на белия дроб от страната на лезията (или двата бели дроба с двустранен хидроторакс) и дихателна недостатъчност.

Дихателна недостатъчност
Развитието на това състояние може да бъде улеснено от повишаването и ограничаването на екскурзията на диафрагмата в резултат на повишено налягане в коремната кухина, както и прогресията на хидроторакса. При липса на своевременно лечение, дихателната недостатъчност ще доведе до изразено намаляване на концентрацията на кислород в кръвта, което може да се прояви чрез задух, цианоза на кожата и нарушено съзнание, до загубата му.

Диафрагмална херния
Диафрагмалната херния е изпъкналост на орган или тъкан през дефект в диафрагмата или през нея. отвор на хранопровода. Причината за това е силно изразено повишаване на интраабдоминалното налягане.

Стомахът, чревните бримки или серозната мембрана, пълна с асцитна течност, могат да изпъкнат през херниалния отвор. Това състояние се проявява с болка в гърдите и в областта на сърцето, в горната част на корема. Ако достатъчно голяма част от органа навлезе в херниалния отвор, той може да притисне белите дробове и сърцето, което води до нарушено дишане и сърдечен ритъм.

Лечението на заболяването е предимно хирургично, което се състои в намаляване на херниалния сак и зашиване на дефекта в диафрагмата.

Пъпна херния
Причината за образованието пъпна херниясъщо е повишено налягане в коремната кухина. Предната коремна стена е покрита с мускули почти по цялата си дължина. Изключение прави областта на пъпа и средната линия на корема, където тези мускули се събират и образуват така наречената апоневроза на предната коремна стена. Тази апоневроза се състои от сухожилна тъкан, която е „слабата точка“ на коремната стена (именно тук най-често се отбелязва изпъкналостта на херниалния сак). Лечението на заболяването също е хирургично (хернията се намалява и херния порта се зашива).

Чревна непроходимост
Развива се в резултат на компресия на чревните бримки от асцитна течност, което обикновено се проявява при напрегнат, рефрактерен асцит. Нарушаването на чревната проходимост води до натрупване на изпражнения над мястото на компресия и повишена перисталтика (моторна активност) на червата в тази област, което е придружено от силна пароксизмална болка в корема. Ако чревната обструкция не се разреши в рамките на няколко часа, настъпва чревна парализа, разширяване и увеличаване на пропускливостта на чревната стена. В резултат на това множество бактерии (които са постоянни обитатели на дебелото черво) навлизат в кръвообращението, причинявайки развитието на страхотни, животозастрашаващи усложнения за пациента.

Лечението се състои в отваряне на коремната кухина и премахване на чревната непроходимост. Ако увредените чревни бримки не са жизнеспособни, те се отстраняват и получените краища на храносмилателния канал се свързват един с друг.

Прогноза за асцит

Самият асцит е неблагоприятен прогностичен признак, показващ дълъг ход на заболяването и изразена дисфункция на засегнатия орган (или органи). Асцитът обаче не е фатална диагноза. При своевременно започнато и правилно проведено лечение асцитната течност може напълно да се разтвори и функцията на засегнатия орган може да бъде възстановена. Въпреки това, в някои случаи асцитът прогресира бързо, което води до развитие на усложнения и смърт на пациента, дори на фона на адекватно и пълно лечение. Това се обяснява с изразена лезия на жизненоважни органи, предимно черния дроб, сърцето, бъбреците и белите дробове.

Въз основа на гореизложеното следва, че прогнозата за асцит се определя не само от количеството течност в коремната кухина и качеството на лечението, но и от основното заболяване, което е причинило натрупването на течност в коремната кухина.

Колко живеят хората с асцит?

Продължителността на живота на хората с диагноза асцит варира значително в зависимост от редица фактори.

Продължителността на живота на пациент с асцит се дължи на:

• Изразяване на асцит.Преходният (лек) асцит не представлява непосредствена заплаха за живота на пациента, докато интензивният асцит, придружен от натрупване на десетки литри течност в коремната кухина, може да доведе до развитие на остра сърдечна или дихателна недостатъчност и смърт на пациента в рамките на часове или дни.
• Време е да започнете лечението.Ако се открие асцит на ранни стадииразвитие, когато функциите на жизненоважни органи не са нарушени (или са леко нарушени), елиминирането на основното заболяване може да доведе до пълно излекуване на пациента. В същото време при дългосрочен прогресивен асцит може да настъпи увреждане на много органи и системи (дихателна, сърдечно-съдова, отделителна), което ще доведе до смъртта на пациента.
• основно заболяване.Това е може би основният фактор, определящ оцеляването на пациентите с асцит. Факт е, че дори при най-модерното лечение е малко вероятно благоприятен изход, ако пациентът има недостатъчност на няколко органа наведнъж. Така например при декомпенсирана цироза на черния дроб (когато функцията на органа е почти напълно нарушена) шансовете на пациента за оцеляване в рамките на 5 години след поставяне на диагнозата са по-малко от 20%, а при декомпенсирана сърдечна недостатъчност - по-малко от 10%. По-благоприятна прогноза за хронична бъбречна недостатъчност, тъй като пациентите на хемодиализа и следвайки всички предписания на лекаря могат да живеят десетилетия или повече.

Предотвратяване на асцит

Предотвратяването на асцит се състои в пълно и навременно лечение на хронични заболявания на вътрешните органи, които, ако прогресират, могат да причинят натрупване на течност в коремната кухина.

Предотвратяването на асцит включва:

• Навременно лечение на чернодробни заболявания.Развитието на чернодробна цироза винаги се предхожда от продължително възпаление на чернодробната тъкан (хепатит). Изключително важно е навреме да се установи причината за това заболяване и да се елиминира (извършете антивирусно лечение, спрете да пиете алкохол, започнете да приемате здравословна хранаи така нататък). Това ще спре прогресирането на патологичния процес и ще запази по-голямата част от чернодробната тъкан жизнеспособна, което ще осигури на пациента пълноценен живот в продължение на много години.

• Навременно лечение рожденни дефектисърца.На настоящ етапХирургическата интервенция за развитие за замяна на увредена сърдечна клапа или затваряне на дефект в стените на сърдечния мускул може да се извърши в ранна детска възраст, което ще позволи на детето да расте и да се развива нормално и да го спаси от сърдечна недостатъчност в бъдеще.
• Навременно лечение на бъбречни заболявания.Въпреки че хемодиализата може да компенсира екскреторната функция на бъбрека, тя не е в състояние да осигури редица други функции на този орган. Ето защо е много по-лесно да се лекуват навреме и пълно различни инфекциозни заболявания на отделителната система, като цистит (възпаление на пикочния мехур), гломерулонефрит (възпаление на бъбречната тъкан), пиелонефрит (възпаление на бъбречното легенче), отколкото да прекарвате на хемодиализа за 2-3 часа два пъти седмично през останалата част от живота си.
• Диета при панкреатит.При хроничен панкреатит обостряне на заболяването и разрушаване на тъканта на панкреаса може да бъде провокирано от приема на големи количества алкохол, сладкиши, пикантни, пушени или пържени храни. Трябва обаче да се разбере, че такива пациенти не трябва напълно да изключват горните продукти от диетата. 1 бонбон или 1 изядено парче пушена наденицана ден няма да провокира обостряне на панкреатит, така че е изключително важно пациентите да се хранят умерено и да не преяждат (особено преди лягане).
• Извършване на планирани ултразвукови изследвания по време на бременност.Бременните жени се съветват да направят най-малко три ултразвука през периода на бременността. Първият от тях се провежда в периода от 10 до 14 седмици от бременността. По това време всички органи и тъкани на плода са положени, което прави възможно идентифицирането на груби аномалии в развитието. Вторият ултразвук се извършва на 18-22 седмици от бременността. Освен това ви позволява да идентифицирате различни аномалии в развитието и, ако е необходимо, да повдигнете въпроса за прекъсване на бременността. Третото изследване се извършва на 30 - 34 седмица, за да се идентифицират аномалии в развитието или положението на плода. Прекъсването на бременността по това време е невъзможно, но лекарите могат да идентифицират определена патология и да започнат нейното лечение веднага след раждането на детето, което значително ще увеличи шансовете му за оцеляване.

Преди употреба трябва да се консултирате със специалист.

След изследване на корема е за предпочитане да се извършва не палпация, а неговата перкусия, особено в случаите, когато изследването разкрива такива отклонения като увеличаване на обема на корема, асиметрия, неучастие на корема в акта на дишане. , изпъкналост на някакъв отдел. Необходимостта от перкусия преди палпация е важна, тъй като дава много ценна ориентировъчна информация за състоянието на коремните органи.
Перкусия на корема ви позволява да определите:

• степен на въздушност кухи органи(стомах, тънки и дебели черва);
• приблизителни или точни размери на кухи органи,
• точните размери на безвъздушните органи (черен дроб, далак, увеличена матка, жлъчен мехур), както и положението на техните граници спрямо условните линии на корема;
• възможна причина за увеличаване на корема, разграничаване на подуване (метеоризъм) от асцит и увеличаване на корема поради мастни натрупвания (дебела коремна стена, увеличен оментум), големи кистозна формация(киста на панкреаса, яйчник) или значително увеличен орган.

В зависимост от предстоящите задачи се използват различни видове перкусии (фиг. 377):

• за определяне на степента на въздушност на кухите органи, наличието на свободна течност в коремната кухина, за определяне на размера на безвъздушните органи, размера на туморите и кистите - първо се използва класическа посредствена силна и след това тиха перкусия,
• за определяне на размера на кухите органи се използва най-слабата директна перкусия върху метлата на F.G. Японски - ударът се нанася с меката (подложката) на средния пръст дясна ръкана повърхността на корема.

Позицията на пациента също зависи от задачите на перкусията, обикновено се извършва в легнало положение на пациента и само за да се определи степента на изместване на някои органи (черен дроб, стомах) и за откриване на асцит, перкусията се извършва в тялото на пациента. позиция xuya, на неговата страна, в позиция коляно-лакът.

Ориз. 377. Техника на перкусия на корема.
А - посредствена перкусия, Б - веднага! венозна перкусия по F.G. Яновски.

Перкусията на корема започва с определяне на естеството на перкуторния звук върху симетричните области на корема (фиг. 378). Пръстовият плесиметър се поставя по дължината на корема по средата на ключичната линия, първо на ръба на ребрената дъга отляво и отдясно, след това на нивото на пъпа, след това на нивото на предните илиачни шипове. .
След това се сравнява естеството на перкуторния звук над горната и долната половина на корема. Позицията на пръста на плесиметъра е същата, перкусията се извършва по предната средна линия, т.е. по протежение на бялата линия на корема, от мечовидния процес до утробата.Оценявайки перкусионния звук на епигастриума, трябва да се носи като се има предвид, че в горната му част се намира левият дял на черния дроб, издаващ тъп звук, а отдолу - стомахът, издаващ тимпаничен звук.
След това трябва да извършите сравнителна перкусия от пъпа до хълбоците на корема. Средният пръст на плесиметъра се поставя върху пъпа по бялата линия, перкусията се извършва в странична посока до нивото на средната аксиларна линия. Можете първо да ударите едната, а след това другата страна, като сравнявате резултатите. Обикновено тимпанитът преминава в тъп звук, обикновено от нивото на предната аксиларна линия.
Сравнителна перкусиякорема, както и сравнителната перкусия на белите дробове, се извършва първо със силна, след това тиха перкусия.
При здрав човек при перкусия на корема се установява умерен тимпаничен звук, дължащ се на газове в стомаха и червата, над


Ориз. 378. Схема на три етапа на перкусия на корема.
1 - сравняват се лявата и дясната половина на корема, перкусията се извършва отгоре надолу; 2 - сравняват се горната и долната половина на корема, перкусията се извършва отгоре надолу; 3 - левият и десният хълбок на корема се сравняват, перкусията се извършва от бялата линия.

тя е по-висока в червата, отколкото над стомаха. Това разграничение обаче не винаги е лесно за улавяне, особено за начинаещи. Отляво в ребрената дъга, тимпанитът е по-силен, отколкото отдясно поради газовия мехур на стомаха, звукът в илиачните области зависи от количеството газ в цекума и възходящото дебело черво, в низходящото и сигмоидното дебело черво, а също и върху количеството газове в тънките черва.
Перкуторният звук над корема е много непостоянен. Тимпаничният звук може да бъде незначителен (тъп-тимпаничен) и дори да изчезне поради продължително гладуване, след почистваща клизма, диария. Над стомаха и червата тимпанитът изчезва, когато тези органи са пълни (богата храна, запек).
Провеждайки перкусия на корема, за да се определят размерът, границите на безвъздушните органи и туморни образувания, както и да се открие асцит, е необходимо да се премине от тимпаничен звук към тъп. Това беше отбелязано по-рано при изследването на белите дробове и сърцето - перкусията се извършва от ясен белодробен звук до тъп. Местоположението на плесиметъра винаги е успоредно на ръба на органа или очакваното ниво на течността.
При патологията перкуторният звук над корема се променя в зависимост от o! естеството на заболяването. Рязко увеличаване на тимпанита, повишаване на неговия тон (висок тимпанит) по цялата повърхност на корема се отбелязва с метеоризъм, причинен от нарушение на диетата, употребата на продукти с лошо качество, със запек, нарушена чревна проходимост. При дифузен перитонитпоради пареза на червата, отслабване на тонуса на червата, тимпанитът ще бъде нисък. Развитието на сраствания, набръчкване на мезентериума при туберкулозен перитонит води до появата на "кариран тимпанит" над коремната кухина. Широко разпространен тимпанит по целия корем, включително над черния дроб, се наблюдава при пневмоперитонеум (въвеждане на въздух или кислород в коремната кухина).
Тежък локален тимпанит възниква, когато ограничена част от стомашно-чревния тракт е подута. По този начин е възможен значителен тимпанит в епигастриума с подуване на стомаха (аерофагия, ферментация и гниене на хранителни маси в стомаха с лоша евакуация и нарушение секреторна функциястомах). Подобен тимпанит в епигастриума се появява с рязко подуване на напречното дебело черво. Същият тимпанит се наблюдава при перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника, въздухът от стомаха навлиза в коремната кухина и се натрупва в епигастриума и над черния дроб

Тимпанитът отдясно или отляво в илиачните области се дължи на подуване на цекума и възходящото дебело черво или низходящо и сигмоидно дебело черво, което възниква поради повишена ферментация и гниене на съдържанието или нарушена евакуация (спазъм, атония, сраствания, подуване, компресия на червата, глисти). Тимпанитът около пъпа и особено под пъпа обикновено се дължи на подуване тънко черво. Подуването на отделните черва с частична обструкция може да причини метален тимпанит.
Тъп или тъп звук по цялата повърхност на корема се наблюдава при мастно удебеляване на коремната стена или нейния оток, както и при празен стомах и черва в резултат на повръщане, диария и продължително гладуване. Наличието на тъп звук в комбинация с увеличаване на обема на корема или промяна във формата му (сферична форма на корема с изпъкнала напред или увиснала долна част в изправено положение или "жабешки" корем в легнало положение) предполага асцит, тоест натрупване на свободна течност в коремната кухина.
Количеството течност в перитонеалното пространство може да бъде различно, така че степента и разпространението на перкуторната чувствителност и тимпанитът са различни. Колкото повече свободна течност има в коремната кухина, толкова по-голяма е площта на тъп звук и толкова по-малка е площта на тимпаничния звук и обратно. При много голям излив тимпанитът изчезва и тъпотата ще се определи навсякъде.
Необходимо е да се владеят перкусионни техники за определяне на свободната течност в коремната кухина, те са както следва. Изследването се провежда в различни позиции на пациента - по гръб, настрани, изправен, в коляно-лакътна позиция (фиг. 379). Това се дължи на факта, че свободната течност лесно се движи в коремната кухина и, поради гравитацията, заема по-ниски места. Червата, съдържащи газ, плуват и на мястото на съществуващия тимпанит може да се появи тъп звук.
Здравият човек има не повече от 10-12 ml течност в перитонеалната торбичка. Натрупването му в големи количества се наблюдава при тежка степен на сърдечно-съдова недостатъчност, портална хипертония (затруднено изтичане на кръв в системата на порталната вена), с туберкулозен перитонит, ревматичен произход, със злокачествени тумори, алиментарна дистрофия, компресия на гръдния кош. лимфен канал. Количеството течност може да достигне 30 литра, по-често 6-10 литра.

Ориз. 379. Перкуторно определяне на свободната течност в коремната кухина при различни позиции на пациента

• лежи на si и не,
• легнал настрани
• стоящ,
• в коляно-лакътна позиция.

Минималното количество течност в коремната кухина, което може да бъде разпознато перкусия, е около 1 литър. Понякога в положение на коляно-лакът е възможно да се определи по-малко количество течност. Във вертикално положение ударната течност се улавя от 1,5 литра или повече.
С малко количество течност се локализира в наклонени места, в долните странични части на корема. Горното му ниво е винаги хоризонтално и се променя при промяна на позицията на пациента. В положение на пациента по гръб течността се натрупва в хълбоците на корема, в положение настрани - в долната част на хълбока, в изправено положение - в долната част на корема, в коляно-лакътно положение - в пъпа, където вместо обичайния тимпанит ще се определи тъпота.

С голямо количество течност в хоризонтално положениена пациента, течността в коремната кухина се разпределя равномерно, бримките на червата излизат и се локализират в предната част на коремната кухина. Страните на корема изпъкват, разтягат се, коремът изглежда сплескан.
Определяне на свободната течност в легнало положение на пациента. Перкусията започва от пъпа, пръстът на плесиметъра се поставя върху бялата линия на корема по дължината му, така че средната фаланга да е над пъпа.По-нататък в процеса на перкусия се движи в посока на един от фланговете, първо се изследва едната страна, а след това другата. Преходът на тимпанит към тъп звук е маркиран върху кожата с етикет.
Обикновено отляво и отдясно се определя тъп звук от предната аксиларна линия и извън нея. По-ранната поява на тъп звук от двете страни, т.е. изместване на границите на тъпота към пъпа, показва вероятността от натрупване на свободна течност в коремната кухина.
Перкусия на корема в легнало положение на пациента. Пръстовият плесиметър се монтира по средната или предната аксиларна линия на горния хълбок на нивото на пъпа. При перкусия се премества на противоположния хълбок. Обикновено тимпанитът се определя над горния хълбок. Ако в хълбока имаше свободна течност, тогава поради гравитацията тя ще потъне надолу и вместо тъпота тук ще се определи и тимпаничен звук, а нивото на тъпота над долния хълбок ще се повиши до пъпа или по-високо. След това се провежда подобно изследване в позицията на пациента от другата страна.
Определяне на свободната течност в коремната кухина във вертикално положение на пациента. Перкусията се извършва от епигастриума надолу към пубисната става, първо по предната средна линия, след това по средните ключични линии. Пръстовият песиметър е инсталиран хоризонтално.
Обикновено, както бе споменато по-горе, над корема обикновено се определя тимпаничен или тъп тимпаничен звук.
Ако има свободна течност в коремната кухина във вертикално положение на пациента, тя ще се спусне от хълбоците и ще се определи тъпота с хоризонтално ниво над хипогастриума. Преходът на пациента от вертикално към хоризонтално положение води до изчезване на тъпота над хипогастриума. При провеждането на това изследване е най-добре да се използва директно
перкусия по F.G. Янковски, като най-чувствителен.
Определяне на свободната течност в коремната кухина в коляно-лакътно положение на пациента.
Пациентът се поставя на твърда кушетка, така че да има достъп до нея от двете страни. Перкусията се извършва на нивото на пъпа от предната аксиларна линия към пъпа последователно от всяка страна. Пръстът на плезиметъра се поставя по протежение на идентификационните линии.
Обикновено в областта на пъпа във всяка позиция на пациента се определя тимпаничен или притъпен звук на тимуса.В положение на коляно-лакът, при наличие на свободна течност в коремната кухина, тя се натрупва в областта на предната коремна стена. на пъпа, като най-висящата част, което се проявява перкуторно с появата на тъп звук в тази област. При увиснал корем в положение на лакътя на пациента е необходимо допълнително перкусия от мечовидния процес до пъпа и от матката до пъпа.
Промяната на позицията на пациента от коляно-лакътна към хоризонтална на гърба или към вертикална води до изчезване на плоскостта в областта на пъпа и появата на тимпанит, което е потвърждение за наличието на асцит.
Най-накрая можете да проверите наличието или отсъствието на свободна течност в коремната кухина, като използвате метода на трептене (фиг. 380). Този метод е особено информативен за умерени и големи количества течност. Изследването се провежда във вертикално и хоризонтално положение на пациента. Във вертикално положение лекарят седи на стол с лице към обекта. Лявата ръка с палмарна повърхност е плътно насложена върху дясната странична долна част на корема на пациента и с върховете на трите пръста на дясната ръка лекарят нанася леки резки удари по страничната стена на корема отляво при симетрично ниво. При наличие на свободна течност в коремната кухина след всеки удар лявата ръка на лекаря усеща тласък. Това се дължи на добрата проводимост на колебателните движения на течността. При липса на свободна течност трептенията бързо се гасят от червата и лявата ръка на лекаря не усеща удари.
Но осцилаторните движения от удар могат да се разпространят и по коремната стена, особено когато тя е удебелена от мазнини или когато губи тонуса си, с отпусната коремна стена. Пога-

Ориз. 380. Определяне на свободна течност в коремната кухина по метода на осцилиране
А - позицията на ръцете на лекаря и асистента; B - напречен разрез на коремната лента I с асцит, ударната вълна се разпространява добре през течността. Вълната, протичаща по коремната стена, загасва на преградата.
вибрации на коремната стена могат да бъдат предизвикани с помощта на "диафрагмата", преградата - ръцете на асистента на лекаря. Ръката на помагащия се поставя с ръб (ръб на лакътя) върху бялата линия в пъпа и умерено потопена в коремната стена. Вълните, които възникват след удара по страничната стена, достигат до „диафрагмата“ и изгасват, лявата ръка на лекаря не възприема вибрации. При наличие на свободна течност в коремната кухина, част от осцилаторните вълни се разпространяват през течността директно през коремната кухина и достигат до лявата ръка на лекаря. В хоризонтално положение на пациента тази техника се повтаря по подобен начин, с единствената разлика, че ръцете на лекаря и асистента трябва да бъдат поставени на нивото на пъпа.
С перкусия на корема над местата на безвъздушни органи - черен дроб, далак, бъбреци, бременна матка, претъпкани пикочен мехур, ограничени области на тъпота се определят според топографията на тези органи.
Разширяването на зоната на тъпота над изброените органи показва тяхното увеличение. Появата на нови зони на перкуторна тъпота е възможна при наличие на голяма панкреатична киста, киста на яйчника, енцистно натрупване на течност (ексудат, гной, кръв, течност, излята при перфорация на стомаха, червата или тяхното разкъсване) в коремна кухина, при наличие на възпалителен инфилтрат или тумор, с в
филтрат, флегмон, хематом на коремната стена, с копростаза, инвагинация.

^ Абдоминална перкусия

Този метод се използва за определяне на чувствителността на коремната стена, за идентифициране на свободната течност в коремната кухина, за установяване на перкусионните граници на стомаха, черния дроб и далака.

За определяне чувствителност на коремната стена използвайте менделски перкусии. Средният пръст на дясната ръка се удря рязко по правите коремни мускули. При наличие на патологичен процес в коремната кухина (язва на стомаха или дванадесетопръстника, язвен колит и др.) на мястото на удара се появява болка. Причината за това е повишената чувствителност на париеталния лист на перитонеума на мястото, съответстващо на болния орган.

перкусионно определение свободна течност в корема извършва се по следния начин. В позицията на пациента легнал по гръбпровеждайте тиха перкусия от пъпа към страничните части на корема. Ако в коремната кухина има свободна течност, тогава в легнало положение тя се измества към страничните части на корема и при перкусия над тях вместо тимпанит се появява тъп звук.

^ Стоящ перкусията се извършва по средната и средната ключична линия отгоре надолу. Във вертикално положение течността и съответно зоната на тъпота се измества към супрапубисната област и се намира хоризонтално.

Минималното количество течност се открива, когато се появи тъпота между пъпа и пубиса в коляно-лакътната позиция на пациента.

Коремната кухина може да съдържа капсулирана течностс развитието на ограничен перитонит с образуването на сраствания или кисти. Над капсулираната течност по време на перкусия се определя тъп звук. За разлика от асцита, тъп звук с капсулирана течност не променя локализацията си в зависимост от промяната в позицията на тялото.

^ Перкусия на стомаха

Условия за топографска перкусиястомаха не е много благоприятен. Използвайте тихи перкусии.

Перкусията на стомаха започва с средна линия, перкусия от чернодробно притъпяване до поява на тимпаничен звук. След това перкусии лява средноключична линияотгоре надолу от ясен белодробен звук до тимпаничен. Промяната в перкуторния тон съответства на горната граница на стомаха. Ударни над лява ребрена дъга,отгоре надолу дефинирайте лява границастомаха. Обикновено се намира в предната аксиларна линия, дясна границастомахът обикновено не надхвърля дясната парастернална линия.

^ перкусионна палпация. Пациентът на празен стомах е помолен да изпие чаша вода и лежи както обикновено за палпиране на коремната кухина. За да изтласкате въздуха от горната част на стомаха и да го разпределите равномерно върху течността, се препоръчва да натиснете лакътната страна на лявата ръка върху гърдите в областта на мечовидния процес. С четири полусвити пръста на дясната ръка се нанасят къси удари по средната линия на корема, вървящи отдолу нагоре. Появата на пръскащ шум съответства на долната граница на стомаха. Обикновено долната граница на стомаха при мъжете е 3-4 см над пъпа, при жените - 1-2 см.

^ аускултаторна перкусия. Методът се основава на факта, че по време на перкусия на стомаха, поради резонанс, звукът се появява по-силен, отколкото над червата. В епигастралната област се поставя стетофондоскоп и едновременно с това се извършва перкусия по предната коремна стена вляво от средната линия отдолу нагоре към стомаха. Перкусията се извършва тихо, с един пръст. Появата на силен звук съответства на долната граница на стомаха.

Същият принцип е в основата на метода аускултаторна африкация, само на мястото на перкусионни удари правете леки драскащи движения по повърхността на кожата.

За да определите долната граница на стомаха, можете да използвате метода сътресения(клатя). В този случай пръскащият шум е причинен от разклащане на коремната област с четири свити и разтворени пръста на дясната ръка. За по-добро чуване на шум от пръскане, пациентът може да получи 1-2 чаши вода за пиене.

Трябва да се има предвид, че при здрав човек не се предизвиква шум от пръски на празен стомах и 7-8 часа след хранене.

При патологични състояния се чува пръскащ шум на празен стомах със стесняване на пилора или повишена секреция на стомаха. Липсата на шум от пръскане 1-2 часа след хранене показва повишаване на двигателната функция на стомаха и неговото ускорено изпразване.

^ Перкусия на червата

Перкусията на червата може да разкрие повишаване на тимпаничния тон с метеоризъм.

Възможно е появата на тъпота над тумора на червата или препълване с гъсто съдържание на червата, ако между този участък на червата и предната коремна стена няма части от стомашно-чревния тракт, подути с газове.

^ Перкусия на черния дроб

Първи начин. Методът на перкусия ви позволява да определите границите, размера и конфигурацията на черния дроб. Перкусия определя горната и долната граница на черния дроб. Има горни граници на два вида чернодробна тъпота: относителна тъпота, която дава представа за истинската горна граница на черния дроб, и абсолютна тъпота, т.е. горната граница на областта на предната повърхност на черния дроб, която е непосредствено до гръдния кош и не е покрита от белите дробове. На практика те се ограничават до определяне само на границите на абсолютната тъпота на черния дроб, тъй като позицията Горна границаотносителната тъпота на черния дроб е променлива и зависи от размера и формата на гръдния кош, височината на десния купол на диафрагмата. В допълнение, горният ръб на черния дроб е много дълбоко скрит под белите дробове и е трудно да се определи горната граница на относителната тъпота на черния дроб. И накрая, в почти всички случаи увеличението на черния дроб се извършва главно надолу, както се съди по позицията на долния му ръб.

Горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб. Използвайте тихи перкусии. Перкусия отгоре надолу по вертикални линии, както при определяне на долните граници на десния бял дроб. Границите се установяват чрез контраста между ясен белодробен звук и тъп звук от черния дроб. Намерената граница се маркира с точки върху кожата по горния ръб на пръста на плесиметъра по всяка вертикална линия. Глоба горна граница на абсолютна чернодробна тъпотаразположени по дясната парастернална линия в горния ръб на VI ребро, по дясната средноключична линия на VI ребро и по дясната предна аксиларна линия на VII ребро, т.е. горната граница на абсолютната тъпота на черния дроб съответства на позиция на долния ръб на десния бял дроб. По същия начин е възможно да се установи позицията на горната граница на черния дроб и отзад, но те обикновено се ограничават до определяне само по посочените три линии.

Определение долна граница на абсолютна тъпота на черния дробпредставлява известна трудност поради близостта на кухи органи (стомах, черва), които дават силен тимпанит по време на перкусия, скривайки чернодробния звук. Имайки това предвид, трябва да използвате най-тихите перкусии или още по-добре да използвате директни перкусии с един пръст по метода на Образцов. Перкусията на долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб по Образцов-Стражеско започва в областта на дясната половина на корема по дясната предна аксиларна линия в хоризонтално положение на пациента. Пръстовият плесиметър се поставя успоредно на предвиденото положение на долния ръб на черния дроб и на такова разстояние от него, че при нанасяне на удара да се чуе тимпаничен звук (например на нивото на пъпа или по-долу). Постепенно премествайки пръста на плесиметъра нагоре, те достигат границата на прехода на тимпаничния звук към абсолютно тъп. На това място по всяка вертикална линия (дясна средно-ключична линия, дясна парастернална линия, предна средна линия) и при значително увеличение на черния дроб и по лявата парастернална линия се прави белег върху кожата, но долният ръб на пръста на плесиметъра

При определяне на лявата граница на абсолютната тъпота на черния дроб плесиметърът на пръста се поставя перпендикулярно на ръба на лявата ребрена дъга на нивото на VIII-IX ребра и се перкутира вдясно директно под ръба на ребрената дъга до точката на преход на тимпаничния звук (в областта на пространството на Траубе) в тъп.

Обикновено долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб в хоризонтално положение на пациент с нормостенична форма на гръдния кош преминава по дясната предна аксиларна линия на X реброто, по протежение на средно-ключичната линия по долния ръб на дясна ребрена дъга, по дясната парастернална линия на 2 cm под долния ръб на десните ребрени дъги, по предната средна линия на 3-6 cm от долния ръб на мечовидния процес, на границата на горната трета от разстоянието от основата на мечовидния процес до пъпа, не отива до задната средна линия вляво. Положението на долния ръб на черния дроб и в нормата може да бъде различно в зависимост от формата на гръдния кош, човешката конституция, но това се отразява главно само на нивото на неговото положение по предната средна линия. Така че, с хиперстеничен гръден кош, долният ръб на черния дроб е разположен малко над посоченото ниво, а с астеничен гръден кош е по-нисък, приблизително на половината път от основата на мечовидния процес до пъпа. Изместването на долния ръб на черния дроб надолу с 1 - 1,5 cm се отбелязва във вертикално положение на пациента. При увеличаване на черния дроб границата на местоположението на долния му ръб се измерва от ръба на крайбрежната дъга и мечовидния процес; границата на левия лоб на черния дроб се определя по дясната парастернална линия надолу от ръба на ребрената дъга и вляво от тази линия (по ребрената дъга).

Получените данни от перкусия на черния дроб позволяват да се определи височината и размерите на чернодробната тъпота. За да направите това, вертикалните линии измерват разстоянието между двете съответни точки на горната и долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб. Тази височина обикновено е 10–12 cm по дясната предна аксиларна линия, 9–11 cm по дясната средноключична линия и 8–11 cm по дясната парастернална линия (дебел слой лумбални мускули, бъбреци и панкреас), но понякога тя е възможно под формата на лента с ширина 4-6 см. Така се избягва погрешното заключение, че черният дроб е увеличен в случаите, когато той е спуснат и излиза изпод дясната ребрена дъга, а също и леко завъртян около оста си отпред, тогава лентата на тъп звук отзад става по-тясна.

Вторият метод (според Курлов). За да се оцени размерът на черния дроб, М. Г. Курлов предложи да се измери чернодробната тъпота по три линии.

Прави се първото измерване по дясната средноключична линия. На средната ключична линия пръстовият песиметър е инсталиран успоредно на междуребрието, над известното белодробна тъкан, и ударни надолу. Мястото на преход на ясен белодробен звук към тъп съответства на горната граница на черния дроб. След като маркира границата на черния дроб по горния ръб на пръста, плесиметърът на пръста се измества надолу (до нивото на илиачния гребен) и се перкутира нагоре по линията на средната ключица. Мястото на прехода на тимпаничния перкусионен звук към тъп съответства на долната граница на черния дроб. Размерът на черния дроб по тази линия обикновено е 9-10 cm.

В следващите две измервания горната точка на чернодробната тъпота условно се приема като пресечната точка на перпендикуляра, изтеглен от горната граница на черния дроб по дясната средноключична линия до средната линия на тялото.

При определяне на втория размер на черния дроб пръстовият плесиметър се поставя на нивото на пъпа (или под) по средната линияи перкусия нагоре от тимпанит, докато перкуторният тон стане тъп. Вторият размер на черния дроб според Kurlov е 8-9 cm.

Определя се третият размер на черния дроб по лявата ребрена дъга. Пръстовият плезиметър се поставя перпендикулярно на ребрената дъга на нивото на VIII-IX ребра и се перкутира вдясно директно под ръба на ребрената дъга до точката на преминаване на тимпаничния звук (в областта на пространството на Траубе) в тъп един. При здрав човек този размер е 7-8 см.

Границите на черния дроб според Kurlov. Стрелките показват посоката на ударни или палпационни движения.

^ Обикновено при децата те са равни: I-9-11 cm, II-7-9 cm, III-6-8 cm.

Определянето на перкуторните граници на черния дроб и неговия размер има диагностична стойност. Систематичното наблюдение на перкусионните граници на черния дроб и промените във височината на чернодробната тъпота ви позволява да прецените увеличаването или намаляването на този орган по време на заболяването.

^ Преместете горната граница нагоре по-често се свързва с:

• 
  екстрахепатална патология - високо положение на диафрагмата (асцит, метеоризъм), парализа на диафрагмата, пневмосклероза на десния бял дроб.
• 
  чернодробна патология - само при ехинококоза и рак на черния дроб, горната му граница може да се измести нагоре.

^ Преместете горната граница надолу възниква при екстрахепатална патология - ниско положение на диафрагмата (пропускане на коремните органи), емфизем.

Преместете долната граница нагорепоказва намаляване на неговия размер ( терминален стадийчернодробна цироза).

^ Преместване на долната граница надолу наблюдава се, като правило, с увеличаване на тялото в резултат на различни патологични процеси (хепатит, цироза, рак, ехинокок, застой на кръвта при сърдечна недостатъчност и др.).

^ Перкусия на далака

При изследването на системата на хемопоетичните органи перкусията е с ограничено значение: използва се само за приблизително определяне на размера на далака. Тъй като е заобиколен от органи, съдържащи въздух (стомах, черва, бели дробове), не е възможно точно да се определят размерите и границите му с перкусия. Перкусията се извършва в положение на пациента изправен или легнал на една страна по метода на Образцов. Трябва да удряте много тихо от ясен звук до тъп.

За определяне диаметъртъпота на далака, перкусията се извършва по линия, разположена на 4 cm латерално от лявата косто-артикуларна линия (тази линия свързва стерноклавикуларната става със свободния край на XI ребро). Перкусирайте от ясен белодробен звук до тъп (тъп) и по-нататък, докато се появи ясен звук. Обикновено тъпотата на далака се определя между IX и XI ребра: размерът му е 4-6 cm.

Длинникперкусия по метода на A.A. Шелагурова. Пръстовият плесиметър се монтира на ръба на ребрената дъга, перпендикулярна на X реброто. Перкусирайте от ясен ударен тон до тъп (първа точка). След това пръстовият песиметър се поставя перпендикулярно на X реброто по задната аксиларна линия. Безшумната перкусия се извършва директно по X реброто към първата точка (втора точка). Сегментът, свързващ тези точки, е дължината на далака. Дължината на далака идва медиално от костоартикуларната линия, перкуторният размер на тъпотата на дължината на далака е 6-8 cm.

В позиция от дясната страна не е възможно да се перкусира далака при здрави индивиди, тъй като той се измества дълбоко в коремната кухина под собствената си тежест. Появата на тъп перкуторен звук в това положение на мястото на далака е признак за неговото уголемяване (симптом на Ragosa).

Втори метод . Определят се вертикалните и предно-задни размери на органа. Изследването се провежда в положение на пациента по гръб или изправено, както и в положение на дясната страна. За определяне на горната и долната граница се извършва перкусия по средната аксиларна линия. Тъпина, съответстваща на местоположението на далака, заема областта от IX до XI ребро. Ширината на далака чрез перкусия се определя по дължината на 10-то ребро или успоредно на него в средата на вертикалния размер на органа. Тя е 4-7 см.

^ Перкусия на бъбреците

При перкусия на бъбреците се използва методът на потупване с юмрук на дясната ръка върху гърба на лявата ръка, поставен върху лумбалната област.

Можете да потупвате директно с улнарния ръб на изправената длан на дясната ръка по лумбалната област. Усещането за болка в лумбалната област е положителен резултат от изследването ( положителен симптомПастернацки).

^ Перкусия на пикочния мехур

Перкусия на пикочния мехур, когато той прелива с урина, дава тъп звук над пубиса. Празният пикочен мехур дава тимпаничен перкуторен тон.

Перкусия при заболявания жлези вътрешна секреция и хематопоетични органие от второстепенно значение. По-специално, перкусията може да определи ретростерналното местоположение на гушата, в някои случаи - ендокринни тумори на коремната кухина. При заболявания на кръвта е важно динамичното определяне на перкуторните граници на черния дроб и далака. Перкусия (изтръпване) на плоски кости (гръдна кост, ребра) често разкрива болезненост. Този симптом е характерен за анемия, мултиплен миелом, еритремия и левкемия.

В терапевтичната практика за изследване нервна система и диференциране на видовете потискане на съзнанието, за определяне се използва перкусия сухожилни рефлекси.За определяне колянократък удар се нанася с перкусионен чук или лакътния ръб на дланта върху пателарния лигамент, между пателата и мястото на закрепване на четириглавия мускул.

Ахилесов рефлекспричинени от перкусия на ахилесовото сухожилие. По време на изследването кракът трябва да е сгънат в коляното и стъпалото. Ударът върху ахилесовото сухожилие води до свиване на мускула на прасеца.

Сухожилен рефлекс на бицепсананесете удар в сухожилието с леко прибрана надолу и огъната предмишница.

Относно абдоминална перкусия, тогава той заема второстепенна позиция сред методите за изследване на коремната кухина, с оглед на факта, че според условията, при които е необходимо да се извърши потупване, резултатите от топографската перкусия далеч не са точни. Въпросът е, че човек трябва да разграничи позицията, формата и размера на органите чрез промяна на нюансите на глухия тимпаничен звук и прехода му към тимпаничен, или накрая да разграничи контурите на органите чрез различни нюанси на тимпаничен тон, който, както показа Sah1i, винаги предопределя определена грешка.

Топографска перкусияв областта на тимпаничния звук е изключително трудно с оглед на факта, че в областта на тимпаничния звук най-лекият удар, дори и при най-тихите перкусии, вече е достатъчен, за да се получи силен шум(Сахли). Трябва да се има предвид, че в коремната кухина органите, които издават тъп звук по време на перкусия, също влизат в контакт с органи, съдържащи газове, и следователно, според горните съображения, топографската перкусия винаги дава известна грешка.

Но, разбира се грешкаще бъде толкова по-малко, колкото по-слаб е ударът; следователно при топографска перкусия на коремната кухина винаги трябва да се използва слаба перкусия. Аз лично използвам перкусия с пръст върху пръст или директна перкусия с един пръст по метода на Образцов, която има голямо предимство пред другите видове перкусия с това, че първо при нея удрящият пръст също получава отпечатък за съпротива (съпротивление) на това място, което е ударено; следователно перкусията според Образцов има всички ценни качества на тактилната перкусия (Tastperkussion Ebstein "a).

От друга страна, тя е много удобнокогато се прилага специално в коремната кухина, с оглед на факта, че се извършва само с дясната ръка, а лявата ръка, тъй като е напълно свободна, може да се използва за отстраняване на съседни органи, които пречат на перкусията от мястото на перкусия, за например, когато перкусия на долната граница на черния дроб - примките на червата се приближават към нея. Директната перкусия с един пръст - Образцова, се състои в това, че при удар се използва мекотата на края на показалеца, който се изплъзва по време на удара от средния пръст, за радиалния ръб на който първо се задържа малко.

Когато перкусия с помощта на този метод произведенипо време на удар, движение, сякаш за прилагане на щракване показалец- с достатъчно умения, с помощта на тази маневра е възможно да се нанасят удари с всякаква сила, което прави този метод приложим както за силна перкусия, така и за слаба перкусия. При коремна перкусия обикновено използвам перкусия пръст в пръст за обща ориентация, а при топографска перкусия - директна перкусия с един пръст.

В нормална връзка в темата за средното хранене, не страдащи от метеоризъм, в областта на дебелото черво, т.е. в хълбоците и над пъпа, перкуторният звук е тъп-тимпаничен нисък тон, а под пъпа, т.е в областта тънките черва- също глупаво тимпаничен, но малко по-висок в тона; перкусионният звук над стомаха е силен тимпаничен. Въпреки това, пълните с изпражнения черва или празните, празни черва могат да причинят тъпота.

Стомашен и чревен метеоризъм, свободният въздух в коремната кухина може да причини силен тимпаничен звук във всички части на коремната кухина с почти същото качество и дори да причини пълното изчезване на чернодробната тъпота. За разлика от това, локалният метеоризъм, например с изолирана подута бримка на червата, причинява силен локален тимпанит, понякога много висок, с метален оттенък, например при усукване на бримката на тънките черва; всички видове тумори или ексудати причиняват появата на зони с тъп и тъп звук и др.

По принцип често дава доста объркани индикации и е второстепенен метод, който аз използвам в повечето случаи като страничен метод, като го използвам или за груба ориентация в отношенията в коремната кухина или за някаква проверка на резултатите. на палпация. Впоследствие, при анализа на методите за изследване на всеки орган поотделно, ще дадем подходящо място на перкусията; към тези глави препращаме читателя.

Обективното изследване на пациенти с патология на храносмилателната система, като правило, започва с преглед, след което преминава към перкусия, палпация и аускултация. Изследването на пациентите трябва да се извършва в две позиции - вертикална и хоризонтална. Това се дължи на факта, че някои признаци на заболявания на коремните органи (хернии, леки натрупвания на течност, пролапс на стомаха, черния дроб, червата и други органи) се проявяват по-ясно във вертикално положение на пациентите, в изправено положение някои отклонения от нормата във формата на корема се появяват по-ясно (изпъкнал, висящ, спуснат корем и др.). Въпреки това, ние получаваме основните данни, необходими за разпознаване на заболявания на коремните органи, като изследваме пациента в хоризонтално положение. Въпреки това не трябва да се противопоставя на диагностичното значение на изследването на пациент във вертикално и хоризонтално положение, по-скоро те се допълват взаимно, разширявайки възможностите на изследването като изследователски метод.

Както знаете, има общ и локален преглед на пациентите. В случай на патология на хранопровода, локалното изследване не е приложимо, тъй като хранопроводът не е достъпен за директно наблюдение. Стомахът и червата също не се виждат, но техните промени често се отразяват в промяна на повърхността на корема, което не може да се каже за хранопровода.

По време на общ преглед патологията на храносмилателните органи се отразява в промяна на кожата, загуба на тегло и понякога в приемането на принудително положение от пациентите. Цветът на кожата при заболявания на стомашно-чревния тракт се променя доста често и зависи от конкретния тип патологичен процес. При рак на хранопровода, стомаха или червата кожата става бледа и восъчна. Понякога кожата става земно сива. Кожата става бледа по време на неопластичния процес поради инхибиране на хематопоезата на костния мозък, причината за което е ракова интоксикация. В някои случаи причината за побеляването на кожата е хеморагичен синдром. Анемията може да се развие не само в резултат на загуба на кръв при рак, но и при ерозивни и язвени лезии на хранопровода, стомаха и червата като независим патологичен процес. Много масивно кървене възниква от разширени вени на хранопровода, стомаха и червата с първична патологиячерен дроб под формата на микронодуларна цироза. В същото време кожата също става бледа, както се случва при всяка форма. постхеморагична анемия. Бледността на кожата може да бъде резултат от недостатъчно кръвообразуване при хроничен гастрит с намалена секреция и хроничен ентерит поради недостатъчна абсорбция на витамини и желязо (в последния случай) или недостатъчна обработка на желязо от храната (в първия случай) от стомаха. сок, чиято солна киселина превръща тривалентното желязо в двувалентно, а именно последното отива за образуването на хемоглобин.

При хроничен ентерит и колит кожата понякога придобива мръсносив оттенък или фокална кафеникава пигментация поради полигландуларна недостатъчност, по-специално надбъбречната кора, и хиповитаминоза PP.

Липсата на витамини и желязо, освен че променя цвета на кожата, води до сухота, лющене, понякога до хиперкератоза, подобна на ихтиоза (кожа под формата на рибени люспи). Дериватите на кожата, по-специално косата и ноктите, избледняват, първите се разцепват и изпадат, вторите придобиват повишени ивици, тъпи включвания и се разпадат.

Изследването на кожата завършва с оценка на нейната еластичност и влажност. Тургорът на кожата по принцип намалява с възрастта, но заболяванията на стомашно-чревния тракт, придружени от секреторна недостатъчност, също водят до намаляване на еластичността на кожата. Последното се отбелязва и с отрицателен воден баланс - многократно обилно повръщане при пептична язва с цикатрична язвена деформация на луковицата на дванадесетопръстника и стеноза на пилора, обилна диария при холера, ентеропатия, ентерит и колит с неспецифична етиология водят до дехидратация на тялото и намаляване на еластичността на кожата. За да определите тургора на кожата на гърба на дланта, палецът и показалецът свиват кожата в гънка, след което я отпускат и наблюдават как се изправя. Обикновено кожата бързо придобива първоначалното си положение и вид. С намаляване на еластичността на кожата, гънката се изправя бавно.

Визуална оценка на влажността на кожата се прави при оглед на дланите, подмишниците, лицето и торса. При лица с ваготония, т.е. преобладаване парасимпатиков отделвегетативната нервна система, дланите са влажни, от подмишниците се стичат струйки пот, по лицето има леко изпотяване, а кожата на тялото е навлажнена и като че ли леко подута. На долните крайниципонякога се вижда и очевиден оток, който рядко се среща при заболявания на стомашно-чревния тракт (хипопротеинемичен оток с протеиново гладуване, ракова кахексия и др.).

Откриването на загуба на телесно тегло, констатирано при общ преглед, се изяснява чрез разпитване на пациента за неговия ръст и тегло с определяне на индекса на телесна маса, който се изчислява, като теглото в kg се раздели на височината в кв.м. Обикновено варира от 20 до 25. Числата под 19 показват намаляване на телесното тегло. 19 - 20 - граничната зона между нормалното тегло и загубата на тегло. Загуба на тегло се наблюдава при рак на хранопровода, стомаха и червата, в напреднали случаи на ахалазия на кардията, цикатрициална язвена стеноза на пилора, продължително обостряне на язва на дванадесетопръстника, хроничен ентерит със синдром на малабсорбция (малабсорбция), холера, чревно увреждане при СПИН.

Повишаване на телесното тегло се отбелязва, когато индексът е над 30, от 25 до 30 - граничната зона между физиологично увеличениетелесно тегло и затлъстяване, което като проява на патологията на стомашно-чревния тракт е рядко.

Общ преглед на пациенти с патология на стомашно-чревния тракт често разкрива принудително положение: с ахалазия на кардията (II - III етап) - вертикално положение след хранене, коляно-лакът - с пептична язва със силна болка.

Видът на конституционното телосложение при заболявания на стомашно-чревния тракт е различен. При пациенти с ерозии на пилороантралната част на стомаха и дванадесетопръстника и техните улцерозни лезии по-често се среща астеничният тип тяло. Последното се отбелязва и при хроничен ентерит, ентеропатия и пролапс на вътрешните органи, по-специално на стомаха и червата.

Местният преглед при патология на храносмилателните органи започва с устната кухина. В същото време се обръща внимание на устните, състоянието на лигавицата на устната кухина, дъвкателния апарат, езика, сливиците и фаринкса.

Промяната в устните може да е свързана с техния цвят, влажност, появата на плака по повърхността им, пукнатини в ъглите на устата.

Нормалният цвят на устните е бледорозов. Техният по-интензивен цвят може да бъде с еритроцитоза, наблюдавана при пациенти с ерозии и пептична язвадванадесетопръстника.

При пациенти с хроничен ентерит много често се появяват кожни пукнатини в ъглите на устата, така наречените "задръствания", които показват нарушение на абсорбцията на витамини от група В. кандидомикоза лезии на стомашно-чревния тракт с продължителна употреба на антибиотици и може да е проява на чревна дисбактериоза.

Липсата на зъби или техният кариес с възпаление на венците също са поразителни при изследване на устната кухина, а патологията на дъвкателния апарат често е причина за хроничен гастрит или ентерит.

Централно място в изследването на устната кухина заема визуалното изследване на езика, който е своеобразно огледало на стомаха. Обикновено обръщайте внимание на формата, цвета, съдържанието на влага, състоянието на папилите, наличието или отсъствието на плака, пукнатини, язви, следи от зъби по страничната повърхност.

По своята форма езикът най-често има формата на шпатула с овално или конусовидно закръгляване, цветът му е розов, влажност със среден интензитет, папилите са ясно очертани от очите, плака, пукнатини, язви и отпечатъци от зъби са отсъстващ. Когато се появи възпалителен процес в стомашно-чревния тракт, върху езика се появява белезникаво, сиво или кафяво покритие. Понякога цветът на езика се променя от бледо до тъмночервен. Първият се наблюдава по-често при атрофия на стомашната и чревната лигавица, вторият - при хиперпластични процеси. Подобни промени се случват и на езика и ние ясно ги улавяме при изследване на устната кухина. Папилите с секреторна недостатъчност на стомаха намаляват и след това напълно атрофират, влагата намалява и езикът става сух и груб. Последното може да се определи чрез докосване на езика с плътта на малкия пръст. Сухота на езика често се наблюдава и при възпаление на жлъчния мехур, панкреаса, червата и при перитонит (възпаление на перитонеума) след перфорация (т.е. пробив, перфорация), язва на стомаха, язва на дванадесетопръстника, гангренозни форми на апендицит, холецистит и др. патологични състояния. Прекомерната влага, тежестта на папиларния апарат на езика с леко увеличение и интензивно оцветяване се наблюдава при хроничен гастрит с повишена секреция, гигантски хипертрофичен гастрит (болест на Menetrier), ерозии и язви на пилора на стомаха и дванадесетопръстника. Хипертрофия на езика с отпечатъци от зъби по неговата странична повърхност също се отбелязва при акромегалия, заболяване, което не е свързано с патологията на стомашно-чревния тракт, но е свързано с увреждане на хипофизната жлеза, което е свързано с ендокринната система. Възпалението на лигавицата на езика се наблюдава и при заболявания на кръвта, по-специално при витамин В 12 - фолиева дефицитна анемия (глосит на Гюнтер), езикът в началото с това заболяване има формата на географска карта с изпъкналост и вдлъбнатини , появата на пукнатини и фокална плака от сиво или кафяв цвят. След това настъпва десквамация на лигавицата на езика, която става гладка, сякаш излъскана с напълно атрофирали папили. При това заболяване се наблюдава и атрофичен гастрит, така че промените в езика и стомаха са приятелски настроени тук.

Интензивно червен език се среща при пациенти с цироза на черния дроб и се обозначава като език с цвета на кардиналната мантия (кардинален език).

При химически изгарянияс киселини или алкали, прегледът на устната кухина разкрива наличието на набези под формата на белезникави и сивкави корички по повърхността на устните, езика и устната лигавица, както и видимата част на фаринкса. Когато коричките се отхвърлят, визуално се определят ерозии или язви с неправилна форма и очертания с кървене. малки съдовеи рехава гранулационна тъкан с различна степен на развитие.

Изследването на устната кухина завършва с оценка на обонятелните усещания, които могат да се изразят в липсата на миризма (най-често) или появата на неприятна гнилостна миризма при наличие на възпалителен процес в кариозни зъби, венците, езика, сливиците, фаринкса, хранопровода или стомаха, както и при затруднено преминаване на храната през гастроезофагеалния сфинктер, с пилороспазъм, цикатрициално-язвена деформация на пилоробулбарната зона, развитие на неопластичен процес в долната трета на хранопровода или в изходната част на стомаха.

При активен хепатит и цироза на черния дроб може да се открие чернодробна миризма (foeter ex ore hepaticus) от устата, което показва неблагоприятен ход на заболяването и развитие на хепатоцелуларна недостатъчност.

Изследването на корема трябва да се извършва във вертикално и хоризонтално положение на пациента, като се стремите да го позиционирате по такъв начин, че светлината да пада от гърба на изследващия върху корема. Необходимостта от преглед на корема в изправено и легнало положение е продиктувана от факта, че някои заболявания, като херния, се откриват по-добре във вертикално положение, а понякога изобщо не се виждат в хоризонтално положение. В допълнение, промяната във формата на корема по време на прехода от вертикално положение на пациента към хоризонтално ви позволява да разрешите въпроса каква е причината за увеличаването на корема (затлъстяване, асцит или метеоризъм) и дали пациентът има или не пролапс на вътрешните органи.

При изследване на корема е необходимо да се оцени формата на корема, състоянието на кожата, наличието или отсъствието на симетрична или асиметрична изпъкналост, видима за окото перисталтика или пулсация.

При здрави хора с нормостеничен тип телосложение, в изправено положение, горната част на корема е изгладена, средната и долната изпъкват напред до 5 см, когато се гледат в профил.

При хора с астеничен тип тяло плоскостта на корема се определя от мечовидния процес до срамната става. При хиперстенична физика коремът равномерно изпъква напред до 10 см в сравнение с линията, минаваща по предната повърхност на гръдната кост, отново когато се гледа в профил.

При ентероптоза (пролапс на червата) горната част на корема леко потъва, долната изпъква напред.

Равномерно увеличаване на обема на корема може да се види при изследване на пациенти със затлъстяване, метеоризъм и асцит. При затлъстяване се наблюдава увеличаване на подкожната мастна тъкан не само на предната коремна стена, но и на други места (на бедрата, горната част на тялото, ръцете, лицето). Кожата е неравномерно уплътнена, пъпът е прибран. В хоризонтално положение коремът леко потъва, но не се простира отстрани, както се случва с асцит. При натрупване на течност в коремната кухина, в допълнение към увеличаването на обема на корема, често се отбелязва изпъкналост на пъпа с прозрачност на пъпната вена. Кожата на предната коремна стена е изтънена, понякога като лист пергамент, гладка, с полупрозрачни и често изпъкнали вени. Когато пациентът се премести от вертикално положение в хоризонтално, коремът с асцит придобива формата на жаба, т.е. рязко сплесната и изпъкнала в страни.

При метеоризъм, дължащ се на натрупване на газове в тънките черва, коремът е значително увеличен в средната част на корема и остава същият както в изправено, така и в легнало положение на пациента (купол, като планина). При пациенти с преобладаваща лезия на дебелото черво може да се проследи натрупването на газове в местата на топографското местоположение на последното, което се проявява чрез увеличаване на корема, главно в хълбоците под формата на издигащо се плато. . Последният се открива по-добре в хоризонтално положение на пациента.

При бременна жена може да се открие равномерно, симетрично увеличение на обема на корема, което по принцип лесно се установява чрез анамнестика. Изпъкналостта на корема само в долната му част, дори и симетрична, се обозначава като висящ корем. Тази форма на корема обикновено се появява, когато коремните мускули са отслабени, с неговата летаргия и е придружено от пролапс на вътрешните органи. Доста често се среща при многораждали жени.

Изпъкналостта на корема само в долната му част може да бъде причинена от разтягане пикочен мехурв случай на нарушение на изпразването му при пациенти с нарушено мозъчно кръвообращение, когато пациентите не могат да кажат за състоянието си поради загуба на реч.

Асиметричните издатини на корема се появяват при увеличаване на отделни органи (черен дроб, далак, бъбреци), развитие на неопластичен процес, във всеки орган на коремната кухина или изоставено пространство, образуване на кисти в панкреаса, бъбреците, яйчниците.

В някои случаи при стеноза на пилора с цикатрициално-язвен (по-често) или туморен (по-рядко) характер е възможно да се открие изпъкналост на горната част на корема в епигастралната област, която не остава неподвижна, а се движи на фрагменти от отляво надясно в резултат на мощна стомашна перисталтика. Последният се открива по-добре в хоризонтално положение на пациента. Стенозата на пилора, която продължава дълго време, е придружена от постепенно отслабване на перисталтиката на стомаха или пълното му отсъствие. Ограничената изпъкналост на корема в епигастричния регион при такива пациенти е доста ясно изразена на фона на общото влошаване на храненето.

При наличие на запушвания в други части на стомашно-чревния тракт, най-често в тънките черва, но може да има и в дебелото черво, има изпъкналост на корема по дължината на червата, разположена над мястото на затруднението. В такива случаи понякога контурите на подутите черва ясно изпъкват върху предната коремна стена. Тази ситуация възниква, когато червата са усукани, притиснати от разтегнати интраперитонеални сраствания, притиснати от тумор отвън или когато червата са запушени поради туморен растеж в чревния лумен.

Обърнатият корем се среща доста често при общо изтощение на пациенти с тумор на стомашно-чревния тракт от всякаква локализация, тежка и честа диария, наблюдавана при холера и др. инфекциозни лезиичервата, с изчерпване на хипофизата (болест на Symonds) и други заболявания.

При изследване на корема, в допълнение към перисталтиката, можете да забележите пулсаторни вибрации на предната коремна стена. Най-често това се отбелязва в епигастричния регион и като правило не е свързано с патологията на храносмилателната система. Обикновено е необходимо да се реши въпросът за възможна връзка между пулсаторните трептения на предната коремна стена и дейността на сърцето, пулсацията коремна аортаили черен дроб. За това трябва да се направи преглед във вертикално и хоризонтално положение на пациента, но във връзка с акта на дишане, т.е. при вдишване и издишване.

Пулсацията на дясната камера се вижда по-ясно под мечовидния процес в изправено положение при вдишване. В това състояние диафрагмата се спуска, а с нея и сърцето, чиято пулсация става по-забележима. Пулсацията на коремната аорта при вдишване отслабва, но става по-изразена при издишване и по-добра в хоризонтално положение на пациента. При издишване диафрагмата се издига заедно със сърцето, предната коремна стена се спуска и пулсацията на коремната аорта става по-забележима. Освен това се вижда не само под мечовидния процес, но и малко по-ниско. Пулсацията на черния дроб се простира надясно. Пулсацията на съдовете, разположени на предната коремна стена, като правило не се вижда, въпреки че посоката на кръвния поток в тях не е трудна за определяне. За да направите това, с два показалеца, разположени първо един до друг перпендикулярно на хода на съда, те изтласкват кръвта от вената на разстояние приблизително 5 cm и последователно отвеждат долните или по-високите пръсти. Ако кръвният поток върви отдолу нагоре, тогава, когато долният пръст бъде отстранен, съдът бързо се напълва с кръв. Обратно, когато кръвта се движи отгоре надолу, се получава бързо пълнене, когато пръстът, разположен отгоре, се отстрани.

Венозният модел на предната коремна стена е признак на портална хипертония, която най-често се наблюдава при пациенти с микронодуларна цироза на черния дроб и ще бъде разгледана по-подробно в съответния раздел на диагностиката на вътрешните заболявания.

При изследване на предната коремна стена при някои пациенти неволно хваща окото ограничена промяна в цвета на кожата под формата на фокално мозаечно потъмняване, което се обозначава като тигрова кожа или кожа на леопард. Петниста кафеникава пигментация на кожата в десния хипохондриум най-често е резултат от честото използване на нагревателна подложка за болка при пациенти с холелитиаза, в епигастралната област - при пациенти с пептична язва, в областта на пъпа - при пациенти с чревни заболявания. колики, в левия и десния хълбок и съответните илиачни области при пациенти с колики на дебелото черво. При възпаление на червата кожата на корема понякога придобива сивкав оттенък или ограничена пигментация без ясен контур. По кожата на корема с някои инфекциозни заболявания(тиф, хеморагична треска) може да се види при обстоен локален преглед на дребноточков (петехиален) хеморагичен обрив, при някои ендокринни заболявания (болест на Иценко-Кушинг) и при многораждали жени - червеникав в първия случай и - белезникав в вторият, ивици опъната кожа с ширина до 1–2 cm и дължина до 10–15 cm в долните странични части на предната коремна стена и горната част на бедрата, които се обозначават като стрии.

Определена диагностична стойност е идентифицирането на следоперативни белези по време на изследване на корема. Тяхната локализация може да помогне (с типично местоположение на разрезите) да разреши въпроса за естеството на хирургическата интервенция и вероятно да определи органа, върху който е извършена. В десния хипохондриум белегът показва операция жлъчен мехурза холелитиаза или холецистит, вертикален белег в епигастралната област - на стомаха или дванадесетопръстника 12 за язва или тумор, в пъпа - на червата, наклонен белег вдясно илиачна област- на апендикса, хоризонтален белег над срамната става - на тазовите органи. Оценката на самия белег има значение. Тънък белег показва заздравяване чрез първично намерение, широк, неравен, удебелен белег показва заздравяване чрез вторично намерение с възможно развитие на перивисцерит и сраствания в коремната кухина.

При изследване на корема трябва да се обърне специално внимание на участието му в акта на дишане. Това се проявява най-ясно при мъжете, които се характеризират с коремен тип дишане, но при жените също е необходимо да се обърне внимание на дихателните движения на предната коремна стена, като ги помолите да поемат дълбоко въздух и да издишат и да видят ако стомахът се издига равномерно при вдишване и пада при издишване. При наличие на патологичен процес в стомаха или дванадесетопръстника 12 (ерозия или проста язва), предната коремна стена в епигастралната област леко изостава от други области при вдъхновение. Ако има лезия на хепатобилиарната система, тогава в десния хипохондриум се наблюдава ограничаване на дихателната екскурзия на предната коремна стена.

Подобни промени в дясната илиачна област могат да бъдат с апендицит или възпаление на цекума с перивисцерит, в лявата илиачна област - със сигмоидит с перипроцес. Включването в патологичния процес на перитонеума с перфорирана язва, перфорация на апендикса при пациенти с гангренозен апендицит или жлъчния мехур с подобна форма на холецистит е придружено от развитие на перитонит, при който стомахът става като дъска и практически не не участва в акта на дишане.

Перкусия на корема.Перкусията на корема има за цел да определи характеристиките на перкусията на предната и страничната повърхност на предната коремна стена в средната зона и фланговете над органите, разположени в дълбочина - над стомаха в епигастралната област, над черния дроб, разположен в десен хипохондриум, над дебелото черво, разположено в десния и левия хълбок (възходящо и низходящо дебело черво), над напречното дебело черво, разположено над пъпа или на неговото ниво, над цекума и сигмоидното дебело черво, лежащо в дясната и лявата илиачна региони и над тънките черва, заемащи параумбиликалната зона, главно под пъпа. Плътните органи, които включват черния дроб и далака, издават тъп звук по време на перкусия, разположени до тях или по-скоро под тях (стомаха и червата) - тъпанчева и следователно е възможно да се намери местоположението на първия с помощта на топографска перкусия, която се извършва със слаби ударни удари.

Топографската диференциация на стомаха, тънките и дебелите черва е доста трудна, тъй като всички горепосочени органи имат тимпаничен звук, който се различава само по тембър, така че тук може да се извърши само сравнителна перкусия - вертикално между стомаха, дебелото и тънките черва, хоризонтално между дебелото черво (възходящо и низходящо), разположено съответно в десния и левия хълбок, цекума и сигмоидното дебело черво, разположени в дясната и лявата илиачна област) и тънките черва, които заемат цялата средна зона. Всички коремни органи (стомах, тънки черва и дебело черво) по време на перкусия издават тимпаничен звук, който се различава само по тембър - над стомаха, който има най-голямо количество плътна тъкан в сравнение с червата, той ще има висок тембър, над дебелото черво, което е по-тънко в сравнение със стомашната стена и съдържа кашаво чревно съдържимо - ще има среден тембър, и над тънките черва, което има много тънка стена и голямо количество газове с полутечно съдържание , перкуторният звук ще бъде тимпаничен с нисък тембър, но с обертонове, които усилват звука поради газовете в червата и напрежението на чревната стена.

Методически, общото правило на перкусията е, че нейната посока трябва да бъде от ясен звук към тъп. В тази връзка пъпът трябва да бъде отправна точка за поставяне на пръста на плесиметъра. След това се извършва перкусия нагоре към мечовидния процес, надолу към пубисната симфиза, надясно и наляво към страничните повърхности на корема. При перкусия нагоре над тънките черва имаме тимпаничен звук с обертонове, точно над пъпа над напречното дебело черво - тимпанит със среден тембър, след това над стомаха - тъп тимпанит, над черния дроб, над стомаха - тъп звук. При перкусия надолу, тимпаничният звук на тънките черва (с обертонове) се простира до пубисната артикулация. Отдясно и отляво тимпанитът на тънките черва се превръща в тимпаничен звук със среден тембър.

С увеличаване на обема на корема поради отлагането на мазнини в предната коремна стена, перкусионният звук ще запази цялата гама от преходи, описани по-горе, с единствената разлика, че звукът ще бъде отслабен навсякъде поради удебелената предна част коремна стена. При метеоризъм, тимпаничен звук с обертонове ще доминира върху цялата повърхност на корема. При наличие на течност в коремната кухина във вертикално положение, бримките на тънките черва, които са изплували над течността, ще издадат тимпаничен звук с обертонове, под нивото на течността ще има тъп звук. Нивото на течността се определя чрез тихи перкусии отгоре надолу. В хоризонтално положение на пациента по цялата средна зона може да се определи тимпаничен звук. При перкусия от пъпа до страните на хълбоците, тимпанитът се превръща в тъп звук на страничната повърхност на корема, чието ниво зависи от количеството течност в коремната кухина. Когато пациентът се обърне на дясната или лявата страна, течността се премества в долната част и тогава ще има тимпанит над хълбока, разположен в горната част, който ще се превърне в тъп звук точно над или под бялата линия на корема. С малко количество течност може да се определи тъп звук само в хълбока, разположен отдолу. За откриване на много малки количества свободна течност в коремната кухина се препоръчва извършване на перкусия в коляно-лакътно положение на пациента. В този случай се открива тъп звук в пъпа.

При големи количества течност последният може да бъде открит чрез флуктуация. За да направите това, лявата ръка се поставя плоско върху страничната повърхност на корема отдясно, а пръстите на дясната ръка на изследващия нанасят кратък удар (1, 2 или 3) върху лявата половина на корема на пациента. . Тези удари причиняват колебания в течността, които се предават на противоположната страна и се възприемат от дланта на лявата ръка (симптом на вълни или вълни). За да сте сигурни, че флуктуацията се предава по течността, а не по предната коремна стена, се препоръчва да поставите ръката на асистента на ръба на бялата линия на корема, което предотвратява предаването на вълната по стената. .

Сравнителната перкусия на корема понякога разкрива области на тъпота на места, където обикновено трябва да има тимпаничен звук. Това може да бъде възпалителна инфилтрация, перивисцерит, адхезивна болест или неопластичен процес. Понякога подобна картина се открива при кисти на различни коремни органи (панкреас, бъбреци, ретроперитонеално пространство, яйчници при жени) или маточни фиброиди. Не трябва да забравяме за бременността, както и увеличаването на пикочния мехур.

Аускултация на хранопровода.Аускултацията на пациенти с патология на хранопровода има две цели: 1 - да се оцени звуковата картина на функционалното състояние на хранопровода по отношение на неговата подвижност и движение на храната и 2 - да се идентифицират възможните хемодинамични нарушения в съдовете на хранопровода.

Поглъщането и преминаването на течна храна или вода през хранопровода е придружено от появата на два шума, следващи един след друг с интервал от 6-9 секунди. Първият шум съвпада с началото на преглъщането, той е кратък и наподобява "шум от пръскаща струя". Вторият шум се появява 6–9 секунди след първия, той е по-дълъг, но по-малко силен и зависи от преминаването на течна храна или вода в най-долния сегмент на хранопровода, наричан „шум на натиск“ (A.A. Kovalevsky, 1961). . Появата на стесняване на хранопровода на входа му в стомаха по време на кардиоспазъм, неопластичен процес или притискане отвън е придружено от забавяне на втория шум.

Техниката за аускултация на шумовете при преглъщане и преминаването на течна храна или вода е следната: в ъгъла между мечовидния процес и лявата ребрена дъга се монтира стетофонендоскоп. На субекта се предлага да вземе малко вода или мляко в устата си и по команда да отпие една глътка. В същото време времето се записва с хронометър и се чува преминаването на течност през хранопровода от началото на глътка (първия шум) до появата на бутащ шум. Аускултацията на хранопровода може да се извърши и отзад в интерскапуларното пространство вляво от гръбначния стълб на нивото на VII гръден прешлен или долния ъгъл на лопатката.

Втората цел на аускултацията на хранопровода е евентуално откриване на хемодинамични шумове, свързани с варици на хранопровода при пациенти с цироза и портална хипертония. В този случай слушането се извършва по предната повърхност на гръдния кош над гръдната кост по левия му ръб (от дръжката до мечовидния процес). Турбулентното движение на кръвта през изкривените разширени вени на хранопровода е придружено от появата на музикален шум с тънко свирене и вой, който не е свързан с аускултаторната картина на сърдечната дейност. Подобна картина може да се намери при слушане на хранопровода отзад в междулопаточното пространство вляво по гръбначния стълб.

Аускултация на стомаха.Наличие на течно съдържание в стомаха стомашен сокили храна) и въздух може да бъде придружено от появата на „шум от пръски“, който може да се чуе с просто ухо или чрез фонендоскоп по време на бързо или рязко движение на въздух и течно съдържимо в стомаха. В.П. Проби, базирани на този звуков феномен, предложиха метод за определяне на местоположението на голямата кривина на стомаха. Пациентът трябва да е в легнало положение, лекарят трябва да седи от дясната страна на пациента. С четири разперени пръста на дясната ръка, разположени в епигастралната област под мечовидния процес с 3–5 cm, те бързо се гмуркат дълбоко в корема и се движат отгоре надолу. Лакътният ръб на лявата ръка е разположен над мечовидния израстък и крайбрежните дъги, съседни на гръдната кост, с лек натиск върху последния, за да се премести въздух в долната част на стомаха. По време на движението на дясната ръка се чува плясък. Изчезването на пръскането при движение на палпиращата ръка отгоре надолу показва местоположението на по-голямата кривина на стомаха. За откриване на последното се използва и методът на аускултаторна перкусия, чиято същност е, че фонендоскопът се монтира директно под мечовидния процес и с показалеца на дясната ръка се нанасят къси перкусионно-плъзгащи се удари върху кожата на епигастричния регион в посока отгоре надолу, по предната средна линия. Докато пръстът на дясната ръка е над стомаха, ударите на пръста ще създават „шумолящ шум“, който ще бъде ясно уловен по време на едновременна аускултация. Веднага щом пръстът на дясната ръка се отдели от стомаха, „шумолянето“ изчезва или рязко отслабва. Това място ще покаже местоположението на по-голямата кривина на стомаха. По подобен начин се извършват ударно-плъзгащи движения по лявата и дясната ребрена дъга. Свързвайки три точки, намираме контура на по-голямата кривина на стомаха.

Аускултация на червата.При слушане на корема е нормално да се определят перисталтичните шумове на червата, които се появяват, когато газовете и чревното съдържание се движат по време на свиване на гладките му мускули. Интензитетът на тези звукови явления е нисък, въпреки че понякога се чуват с просто ухо, т.е. без фонендоскоп. Честотата им обикновено е 2-3 за 1 минута. Перисталтичните шумове в червата се увеличават и стават по-чести с чревни коликии чревна стеноза. Отслабването на перисталтиката е придружено от намаляване на интензивността и честотата на перисталтичните шумове. Понякога изобщо не слушат. Това е много сериозен признак, показващ появата на паралитичен илеус след хирургични интервенциина коремните органи, но също така е доста често срещано при обичаен запек при жените.

Техниката на аускултация на червата се състои в последователно слушане на дясната илиачна област (1-ва точка на слушане - зоната на илеоцекалния ъгъл), пъпната област (2-ра точка на Porges, разположена на 1-2 cm вляво и нагоре от пъпа) - зоната на слушане на тънките черва) и лявата илиачна област (3-та точка на слушане - сигмоидно дебело черво). В 1-ва точка се чуват особени бълбукащи звуци, които се появяват, когато кашавото или течно съдържание преминава от тънките черва в цекума през Баугиниевата клапа. Във 2-ра точка се чува главно перисталтиката на тънките черва, в 3-та точка - сигмоидното дебело черво.

Аускултацията на корема завършва със слушане на десния и левия хипохондриум, методологията и диагностичното значение на които са описани при изследване на пациенти със заболявания на черния дроб и жлъчните пътища.

ПАЛПАЦИЯ НА КОРЕМА