Долен езофагеален (сърдечен) сфинктер. хиатална херния доброкачествени тумори на хранопровода

Други имена: сърдечен сфинктер, гастроезофагеален сфинктер.

Долният езофагеален сфинктер (ДЕС) е клапа, която осигурява, от една страна, преминаването на храна и течности от хранопровода към стомаха, а от друга страна, предотвратява навлизането на агресивно стомашно съдържимо в хранопровода.

Едностранното движение на храната се улеснява от острия ъгъл на вливането на хранопровода в стомаха (ъгъл на His). Остротата на ъгъла се увеличава с напълването на стомаха. Тъй като налягането вътре в стомаха е по-високо, отколкото в хранопровода, важно е, когато долният езофагеален сфинктер се отвори, стомашното съдържание да не се изтласква в хранопровода. Клапната роля се изпълнява от лабиалната гънка на лигавицата на кръстовището на хранопровода в стомаха, свиване на наклонената мускулни влакнастомаха и диафрагмалния езофагеален лигамент. Когато стомахът е пълен, тонусът на кардията се повишава, което предотвратява изхвърлянето на съдържанието на стомаха в хранопровода.



Долният езофагеален сфинктер е по-скоро функционална, отколкото анатомична структура. Анатомично долният езофагеален сфинктер се счита за удебеляване мускулна мембранакоремна част на хранопровода, разположена в сърдечното му стесняване и образувана от кръгло мускулен слойто и наклонените влакна на мускулната мембрана на стомаха.

При нарушаване на обтураторната функция на долния езофагеален сфинктер, агресивното съдържание на стомаха и дванадесетопръстника, което навлиза в лигавицата на хранопровода и други органи, може да причини гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) и други заболявания, включително астма и ларингит.

Един от видовете нарушения на обтураторната функция на LES са така наречените преходни релаксации или спонтанни релаксации (TRNS) - епизоди на спонтанно, несвързано с приема на храна, намаляване на налягането в LES до нивото на налягане в стомаха с продължителност повече от 10 секунди.

За изследване на функционалното състояние на долния езофагеален сфинктер се използват ежедневна и краткосрочна рН-метрия, езофагеална манометрия и други изследвания.

Манометрични показатели на долния езофагеален сфинктер
Според О.А. Стороновой и А.С. Трухманов при възрастни, долният езофагеален сфинктер обикновено се характеризира със следните фигури:
  • налягане в покой на долния езофагеален сфинктер - състоянието на тонуса на долния езофагеален сфинктер в покой извън фаринкса - 10-25 mm Hg. Изкуство.
  • продължителност на релаксация на долния езофагеален сфинктер - времето, през което има намаляване на тонуса на долния езофагеален сфинктер, докато се повиши до предишното ниво (или по-високо) - 5-9 s
  • отпускане на долния езофагеален сфинктер (% от отпусканията) - нормално долният езофагеален сфинктер е напълно отпуснат до базалната линия на стомашно налягане в 90% от случаите; изчислено по формулата:
% отпускания = (налягане в покой в ​​долния езофагеален сфинктер - остатъчно налягане) / (налягане в покой в ​​долния езофагеален сфинктер) × 100 %
  • остатъчно налягане - разликата между най-ниското налягане, постигнато в процеса на релаксация, и основното налягане в стомаха (всъщност градиентът на езофагеално-стомашното налягане) - не повече от 8 mm Hg. Изкуство.
  • местоположението на долния езофагеален сфинктер е на 43-48 см от крилото на носа. Може да се измества при дълбоко дишане, като например при пациенти с хиатална херния.
Фактори, влияещи върху тонуса на долния езофагеален сфинктер
Следните фактори повишават или намаляват налягането на долния езофагеален сфинктер (O.B. Dronova et al.):
Фактори Увеличете налягането на LES Намалете LES налягането
Хормони гастрин, мотилин,
вещество Р, хистамин		 вазоактивен интестинален полипептид, глюкагон, прогестерон, секретин, соматостатин, холецистокинин
Храна месни продукти мазнини, шоколад, цитруси, пипер, мента, чай, кафе, алкохол

Лекарства и други фактори

не е документирано

Диафрагмата е мощен орган, който се състои основно от мускули и разделя гръдната кухина от коремна кухинаа също така участва в акта на дишане. В централната част на диафрагмата има естествени отвори, през които големи съдове(аорта) и органи (хранопровод), именно на тези места много често се образуват хернии.

Хиатална херния Хиаталната херния възниква, когато горната част на стомаха, долната част на хранопровода или червата се преместят в гръдната кухина. Други органи, като далака, могат да се движат по същия начин. ляв лобчерен дроб, област на големия оментум.

Малко анатомия

Диафрагмата е прикрепена към вътрешните повърхности на ребрата, гръбначния стълб и гръдната кост. Има два купола централна часткойто се състои от твърдо съединителната тъкан. Непосредствено над куполите на диафрагмата са белите дробове и сърцето, а под тях - коремна частхранопровода, стомаха и черния дроб.


Схематично представяне на стомаха Хранопроводът има формата на тръба и свързва фаринкса със стомаха, дължината му е около 25 см. Малка част от хранопровода лежи на шията, след което се спуска в гръдния кош, разположен между белите дробове , а след това, прониквайки през езофагеалния отвор на диафрагмата, се свързва със стомаха. В коремната кухина дължината на хранопровода е около 3-4 см, като постепенно преминава в кардиалната част на стомаха. Именно на това място се образува ъгълът на His, който има голямо значениепри избора на метод хирургично лечениехиатална херния. Стомахът е разделен на следните части:
  • сърдечна;
  • дъното на стомаха;
  • тялото на стомаха;
  • пилорния отдел;
  • пилор (сфинктер, който отделя стомаха от дванадесетопръстника).

Причини за развитие на херния

При деца хернията на езофагеалната част на диафрагмата често се среща с къс хранопровод, вродена малформация, при която кардиалната част на стомаха се намира в гръдната кухина. Когато се открие тази патология, се извършва хирургична интервенция.

Хернията на езофагеалния отвор на диафрагмата се развива и поради други причини, сред които са:

  • свързано с възрастта отслабване на лигаментния апарат на стомаха и хранопровода;
  • заболявания, свързани с вродена аномалияразвитие на лигаментния апарат (синдром на Марфан, разширени венивени долни крайници, дивертикулоза на сигмоидното дебело черво);
  • възпалителни заболявания на стомашно-чревния тракт (язва на стомаха и дванадесетопръстника, хроничен гастродуоденит, калкулозен холецистит, панкреатит);
  • заболявания на хранопровода (езофагит, дивертикули и изгаряния на хранопровода, хранопровод на Барет, стриктури, разширени вени на хранопровода);
  • травматично увреждане на диафрагмата и хранопровода;
  • продължително високо кръвно наляганев коремната кухина (тежък физически труд, вдигане на тежести, продължително повръщане, продължителен запек, метеоризъм, затлъстяване, асцит, туморни заболявания).

Под въздействието на горните фактори езофагеалният отвор на диафрагмата се разширява, в резултат на което се разтяга лигаментен апарати коремните органи се преместват в гръдната кухина.

Класификация

Има 4 вида хиатална херния:

  1. Плъзгаща (аксиална) херниявъзниква, когато коремната част на хранопровода и дъното на стомаха свободно проникват в гръдната кухина. В същото време ъгълът на His (образуван между хранопровода и дъното на стомаха) от 20 градуса постепенно достига 180 градуса и в този случай има недостатъчност на долния езофагеален сфинктер. Този тип херния се среща в 85-90% от случаите, почти никога не се нарушава.
  2. Периоезофагеална (параезофагеална) хернияпо-рядко - в 15-10% от случаите. При тази херния хранопроводът е фиксиран на обичайното си място, а фундусът на стомаха или други органи излизат свободно през езофагеалния отвор на диафрагмата в кухината гръден кош. Този тип диафрагмална херния е склонна към уплътняване, което изисква незабавна хирургическа намеса.
  3. Смесена херниякомбинират свойствата на двата предишни вида херния.
  4. Придобит къс хранопроводОбразува се при наранявания на корема и гръдния кош или възпалителни заболявания, при които е засегнат хранопровода, което води до скъсяване на дължината му. В този случай стомахът се изтегля в медиастинума (пространството между двата бели дроба). То изисква пластична операциявърху хранопровода.

Има три етапа на хиатална херния:
I етап.Коремната част на хранопровода е потопена в медиастинума, а дъното на стомаха плътно докосва диафрагмата.
II етап.Кардиалната част на стомаха и дъното на стомаха са разположени в езофагеалния отвор на диафрагмата.
III етап.Медиастинумът съдържа коремната част на хранопровода, кардията, фундуса и тялото на стомаха.

Симптоми

Общоприето е, че хиаталната херния съществува безсимптомно в продължение на десетилетия и може да бъде открита случайно по време на рутинен медицински преглед.

Основните коремни симптоми включват:

  • стомашни киселини. Среща се много често и има подчертан характер, пациентите са обезпокоени от усещане за парене зад гръдната кост. Това се случва по-често след хранене, в легнало положение, при навеждане (завързване на обувки, извършване на домакинска работа), по време на физическо натоварване. Киселините са ранен знакгастроезофагеална болест.
  • болка зад гръдната кост и в епигастриума. Те са свързани с притискане на органите, които излизат през езофагеалния отвор на диафрагмата. Тези болки могат да бъдат непоносими, когато се появи удушена херния. Те могат също така да се маскират като сърдечни заболявания (ангина пекторис, миокарден инфаркт).
  • оригване. Този симптом е придружен от усещане за горчивина и киселинност в устата.
  • дисфагия. Придружен от нарушение на движението на храната през хранопровода, възниква след набързо хранене, обилно пиене, консумация на пикантни и пържени храни.
  • хълцане, понякога повръщане.

Сърдечни симптоми:

  • болка в областта на сърцето;
  • тахикардия;
  • кашлица;
  • цианоза на кожата на лицето след хранене.

След като открие 3 или повече от тези симптоми, пациентът трябва да се консултира с лекар и да премине пълен курс на изследване, за да потвърди или отхвърли наличието на хиатална херния.

Диагностика

Сред най ефективни методипрегледи, които помагат да се диагностицира точно - херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, може да се разграничи следното:

Флуороскопия и радиография. Старо е но надежден методизследване, което показва релефа на вътрешната повърхност на храносмилателния тракт. Пациентът трябва да изпие контрастираща бариева смес, докато прави серия от рентгенови лъчи в различни проекции, където можете да откриете наличието на изпъкналост в езофагеалния отвор на диафрагмата и да определите етапа на развитие на заболяването. На стандартните рентгенови снимки на гръдния кош можете да видите газовия мехур на стомаха, който се намира в гръдната кухина, изместването на сърцето и медиастинума към незасегнатата страна.



Фиброезофагогастроскопия. С помощта на фиброскоп можете визуално да изследвате лигавицата на хранопровода и стомаха за ерозии, язви, стриктури (цикатрициално стесняване на органа), дивертикули (отделен джоб на хранопровода) и анатомични деформации.

ултразвук. При ултразвуково изследваневъзможно е да се идентифицира дефект в диафрагмата, изместване на границите на сърцето и медиастиналните съдове.

SKT. компютърна томографияе "златен стандарт" в диагностиката на хиаталната херния. С помощта на този метод е възможно с достатъчна яснота да се открие размерът на дефекта, неговото съдържание, кръвоснабдяването и съотношението на органите на коремната и плевралната кухини.

Езофагеална манометрия. Този метод ви позволява да оцените функционалностсфинктери на хранопровода и кардията на стомаха, ефективността на лечението.

Усложнения

Като предоперативни усложнения на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата са:


Рефлуксният езофагит е усложнение и един от първите симптоми на този вид херния.
  • нарушение.Най-често стомахът е нарушен, което може да го провокира. гнойно възпалениеи летален изход. Пациентите се оплакват от силна болка V горни дивизиистомаха, хълцане, киселини, повръщане, болка в гърдите и обща слабост. В такива случаи е необходимо незабавно да се извърши операцията, да се освободи стомаха от нарушение и да се наблюдава пациентът в бъдеще.
  • рефлуксен езофагит.Често това е първият симптом на херния, при появата на който пациентът идва при лекаря. В този случай пациентът чувства киселини след хранене, упражнениеи в хоризонтално положение.
  • ерозия, язви на хранопровода и стомаха.Когато стомаха и хранопровода дълго времеса в херниалния сак, тези органи престават да функционират нормално, сфинктерите отслабват и киселинното съдържание на стомаха започва да се влива в хранопровода. Това води до появата на ерозии, а след това и язви на лигавицата, които водят до болка, усещане за киселина в устата и киселини.
  • стомашно-чревно кървене.Често има скрит характер и се появява на фона на язви и ерозии на стомаха. Проявява се с повръщане с примес на кръв или под формата на "утайка от кафе", обща слабост, бледност на кожата, понякога загуба на съзнание. Това усложнение може да се лекува с консервативно лечение.

Лечение на хиатална херния

Лечение без операция

Лечението на хиаталната херния трябва да започне с консервативни методиособено в етапи 1-2.

Необходимо е да се придържате към диетична диета, а именно:

  • яжте 5-6 пъти на ден на малки порции;
  • след хранене в продължение на 1 час не лягайте на леглото;
  • вечерята трябва да бъде 2-3 часа преди лягане;
  • можете да ядете настъргани плодове и зеленчуци, варено месо и риба, зърнени храни, целувки, зеленчукови супи;
  • преди хранене пийте 1 супена лъжица слънчогледово или зехтин;
  • забранено е да се ядат пържени, мазни, солени храни;
  • пушенето е забранено.

Когато киселини, оригване, болка в корема започнат да се смущават, тогава можете да прибягвате до медицинско лечение. През нощта се препоръчва да се приемат лекарства, които намаляват киселинността в стомаха (омепразол, езомепразол), H2-хистоблокери (ранитидин, фамотидин), антиациди (алуминиев хидроксид). Също така ефективни са средствата, които стимулират перисталтиката на стомаха и хранопровода, а именно метоклопрамид, домперидон.

Хирургично лечение

Плъзгащата херния трябва да се оперира само при тежки клинични проявлениярефлуксен езофагит, които не се поддават на консервативна терапия. Приложете както достъп от корема, така и от гърдите.


Отстраняване на херния според Nissen В момента широко се използват операции, които могат да елиминират рефлукса (отлив на стомашно съдържимо в хранопровода). Една от тези операции е фундопликацията по Nissen, при която езофагеалният отвор на диафрагмата се стеснява с прекъснати конци. По време на операцията част от стомаха се обвива около коремния хранопровод, изостряйки ъгъла на Хис, което предотвратява рефлукса на киселото съдържимо. Езофагеалният отвор на диафрагмата частично се стеснява, което прави невъзможно органите да изпъкнат в гръдната кухина. Този вид операция може да се извърши както открито, така и лапароскопски.

Периоезофагеалната херния се характеризира със силна фиксация на кардиалната част на стомаха към диафрагмата, докато фундусът на стомаха или чревните бримки навлизат в гръдната кухина през разширен езофагеален отвор. Този вид херния се среща рядко, но много често води до усложнения - удушаване или кървене. Следователно такива хернии се оперират много по-често от плъзгащите се. Основният принцип, към който се придържат хирурзите, е намаляване на отвора на хранопровода и фиксиране на фундуса на стомаха към диафрагмата.

Следоперативен период

При неусложнена херния този период отнема общо 7-8 дни.

На първия ден след операцията пациентът има сонда в стомаха за отстраняване на стомашно съдържимо. Пациентът е инфузионна терапия(въвеждане на солеви разтвори във вената), е забранено да се пие и освен това да се яде.

На втория ден през сондата се въвеждат солеви разтвориили глюкоза за стимулиране на движенията на червата. Пациентът може да седи, стои и да се движи бавно.

На третия ден е разрешено да се пие вода в малки количества и само в седнало положение, сондата се отстранява от стомаха. От 4-ия ден е позволено да се яде желе, зеленчукова супа, печени ябълки, кюфтета, разпределяйки приема на храна на 5-6 пъти.

В късния следоперативен период трябва да спазвате диета, да спрете да пушите и кафето, да ограничите тежките физически натоварвания.

Хиатусната херния или хиатусната херния е много често срещано заболяване. Опитните рентгенолози, правилно изследвайки пациентите, го откриват при 5-10% от всички подложени на флуороскопия на стомаха за "стомашни" оплаквания.

Първата голяма вътрешна работа, посветена на изследването на хиаталната херния, е кандидатската дисертация на рентгенолога Е. М. Каган, защитена през 1949 г. Характеристиките на хиаталната херния при деца са добре обхванати в трудовете на С. Я. Долецки (1958, 1960) .

Започнахме да оперираме пациенти с този тип диафрагмална херния от края на 40-те години, а през 1959 г. възложихме на нашия колега Н. Н. Каншин да работи по-подробно върху развитието на този проблем. През 1963 г. защитава докторска дисертация, а сега е завършена докторска дисертация. Персоналът на нашата клиника също защити кандидатски дисертации за изследване на хернии на хранопровода със скъсяване на хранопровода (AF Chernousov, 1965) и диагноза на пептичен езофагит, усложнен от хиатална херния (VM Arablinsky, 1966).

Цялостното проучване на този проблем позволи на нашата клиника да натрупа значителен опит в диагностиката и лечението на хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата, което е обобщено в редица трудове.

Преди да се пристъпи към разглеждане на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, е необходимо да се припомнят някои анатомични и физиологични характеристики на екзофагокардиалната област.

Обикновено хранопроводът се влива в стомаха под диафрагмата, като преди това е преминал през специален отвор - hiatus oesophageus, образуван от медиалните крака на лумбалната част на диафрагмата. Фиксирането на хранопровода в този отвор се извършва с помощта на езофаго-диафрагмалната мембрана, която е продължение на фасцията, покриваща диафрагмалните крака.

Сливането на хранопровода със стомаха се извършва под остър ъгъл (ъгъл на Хис), съответстващ на горната част на гънките на лигавицата, изпъкнали в лумена на стомаха, действайки като сърдечна клапа (клапа на Губарев) (фиг. 123).

Освен клапата има и пулпа в областта на кардията, но анатомично тя е слабо изразена. Няма ясно удебеляване на мускулните снопове, както се наблюдава например в зоната на пилора, а ролята на сфинктера се изпълнява от кръговия слой на мускулната мембрана на крайния хранопровод. Последните 3-4 cm от хранопровода се наричат ​​гастроезофагеален вестибюл (vestibulum gastrooesophageale) или физиологична кардия.

Кръговият слой на мускулната мембрана в областта на физиологичната кардия извън акта на преглъщане е умерено спастично свит. Това свиване, заедно с действието на клапата на Губарев, предотвратява изтичането на стомашно съдържимо. По време на акта на преглъщане езофагокардиалният сфинктер се отпуска рефлексивно и кардията става проходима. След това пулпата отново се намалява, което също води до затваряне на клапата на Губарев.

Отзад последните годиниустановено е, че диафрагмата (т.е. нейните мускулни снопове, които образуват ръбовете на хиатуса на хранопровода) не участва в затварянето на кардията и не е външният сфинктер на последната. С помощта на измерване на вътремускулното налягане е установено, че силата на свиване на езофагокардиалния сфинктер е много незначителна, но зоната на повишено налягане в областта на физиологичната кардия в здрави хорасе появява много ясно. В състояние на физиологичен покой най-високото налягане е в езофагокардиалната област, а в стомаха и хранопровода е по-ниско; веднага след преглъщането кардията се отваря рефлексивно.

Има няколко вида хиатална херния. Първата класификация, която е в основата на всички следващи, е предложена през 1926 г. от Okerlund. Той ги раздели на три вида:

  1. хернии с вродено скъсяване на хранопровода, параезофагеални хернии,
  2. останалите хернии на отвора на хранопровода (впоследствие получили името на плъзгащите се).

Нашата клиника възприе следната класификация (фиг. 124).

По-чести са плъзгащите се хиатални хернии. Те се наричат ​​така не защото херниалното съдържание може да се движи нагоре и надолу, а по аналогия със съответния тип бедрена и ингвинални хернии. Факт е, че задна стенагорната част на кардиалната част на стомаха не е покрита от перитонеума, в резултат на което, когато кардията се измества нагоре в медиастинума, тази част от стомашната стена участва в образуването на херниален сак. Въз основа на това хернията се класифицира като плъзгаща. Плъзгащата се херния на хранопровода понякога се нарича още аксиална, тъй като изместването се извършва по оста на хранопровода.

При параезофагеална херния кардията остава фиксирана под диафрагмата и един или друг коремен орган се измества в медиастинума близо до хранопровода. Следователно хернията се нарича параезофагеална, тоест параезофагеална.

Плъзгащите хернии могат да бъдат фиксирани и нефиксирани, като във втория случай те се самовъзстановяват, когато пациентът е в изправено положение. Хернии големи размери(кардиофундален и гигантски) винаги са фиксирани поради засмукващото действие на гръдната кухина. Фиксирането на херния е свързано със скъсяване на хранопровода. Последното може да бъде вродено, в зависимост от аномалията на ембрионалното развитие. Пациентите с вроден "къс хранопровод" обикновено се наблюдават от детски хирурзи. При възрастни скъсяването на хранопровода в по-голямата част от случаите е придобито. По-долу ще се спрем на причините за развитието на тази патология. Скъсяването на хранопровода се разделя на две степени. При скъсяване на I степен кардията се фиксира на не повече от 4 cm над диафрагмата. По-значителното скъсяване се класифицира като II степен.

Заглавия определени видовехернии на езофагеалния отвор на диафрагмата са дадени от нас в зависимост от това кой орган или част от органа участва в образуването на херния. Така че, когато кардията е изместена в медиастинума с малка прилежаща област на стомаха, говорим за сърдечна херния на хранопровода. Ако освен кардията през херниалния отвор пролабира и фундусът на стомаха, тогава такава херния наричаме кардиофундална херния. Междинните и общите стомашни хернии преди това бяха отделени в отделен тип - гигантски хернии, но е по-правилно да се класифицират като плъзгащи се, тъй като те са резултат от по-нататъшно увеличаване на кардиофундалните хернии. По този начин самото име на херния дава много ясна представа за нейната патологична природа.

Относно произход на хернияотваряне на хранопровода, тогава, подобно на херния на други локализации, те могат да бъдат вродени и придобити. Много по-често се наблюдават придобити хиатусни хернии, като значителна роля в техния произход играят промени, свързани с възрастта. В по-голямата част от случаите тези хернии, според нашите наблюдения, се наблюдават след 40-годишна възраст. В допълнение към разширяването на хиатуса на хранопровода, поради възрастовата инволюция и отслабването на връзката между хранопровода и диафрагмата, голямо значение има наследствената конституционална предразположеност към образуване на херния. Зависи от присъщата слабост на мезенхиалната тъкан. При такива пациенти, в допълнение към хиаталната херния, често се наблюдават хернии с други локализации, плоски стъпала, разширени вени на долните крайници.

Отслабването на връзката между хранопровода и диафрагмата, причинено от една или друга причина, е фонът, на който се развива херния. В прекия механизъм на образуване могат да се разграничат два вида фактори: пулсация и тяга.

Пулсионен факторе повишаване на интраабдоминалното налягане, с тежко физическа дейност, преяждане, метеоризъм, запек, бременност, носене на тесни колани и корсети, с големи тумори и кисти на коремната кухина.

Коефициент на сцеплениесвързано с повишено свиване на надлъжните мускули на хранопровода.

Много изследователи в експеримента установиха, че дразненето на клоните на блуждаещите нерви или инервираните от тях органи предизвиква рефлекторно надлъжно свиване на хранопровода. В този случай кардията се изтегля нагоре. С различни хронични болестиоргани, инервирани от блуждаещите нерви, такава тенденция на хранопровода към надлъжно свиване може да доведе до развитие на тракционна херния на хранопровода.Надлъжното свиване на хранопровода също е необходимо за осъществяване на акта на повръщане. Следователно честото повръщане също допринася за развитието на хиатална херния.

Отдаваме особено значение на спастичното надлъжно съкращение на хранопровода в произхода на придобитото скъсяване на този орган. Втората причина за скъсяването на хранопровода е образуването на белези в стената му в резултат на пептичен рефлуксен езофагит.

Клиника.Клиниката на плъзгащите хернии на отвора на хранопровода зависи главно от нарушението на клапната функция на кардията, което се случва с тях. При изместване на кардията нагоре ъгълът на His става тъп, което води до изглаждане на гънките на лигавицата, които действат като клапа. Слабият тонус на езофагокардиалния сфинктер става неспособен да издържи на вътрестомашното налягане и съдържанието на стомаха започва да се влива в хранопровода, т.е. Това се нарича гастроезофагеален рефлукс. В този случай пептично активният стомашен сок изгаря лигавицата на хранопровода. Често такива пациенти се оплакват от мъчителни киселини, оригване, регургитация. Тези симптоми се влошават след хранене и при позиции на тялото, които насърчават рефлукс, което също причинява болка зад гръдната кост или високо в епигастричния регион и левия хипохондриум. В същото време при много пациенти, особено с ахилия, хернията може да не дава почти никакви симптоми.

Продължително излагане на лигавицата на хранопровода на пептична активност стомашен сокводи до развитие на рефлуксен езофагит, който в някои случаи става ерозивен и дори язвен. Поради възпалителен оток и белези може да възникне пептична стриктура на хранопровода до пълната инфекция на неговия лумен. Наблюдавахме подобно усложнение при 16 пациенти. Възпалената лигавица на хранопровода лесно се наранява, което е придружено от кървене. При някои пациенти това води до развитие на хипохромна анемия.

Доказателство, че всички тези симптоми зависят от гастроезофагеалния рефлукс, е фактът, че напълно подобна клинична картина се развива при пациенти, подложени на езофагофундостомия за кардиоспазъм. Бяхме принудени напълно да се откажем от тази операция поради развитието на гастроезофагеален рефлукс след нея. Понастоящем такава интервенция трябва да се счита за антифизиологична и неприемлива при кардиоспазъм.

Рефлуксът най-често възниква при сърдечна херния, особено ако е съчетан със скъсяване на хранопровода. При кардиофундална херния, поради често срещаното възстановяване в медиастинума на острия ъгъл на His, рефлуксът е по-рядък. Но с тази форма на херния поради венозен застойв супракардиалната част на стомаха може да възникне кървене през диапедезин в лумена на органа, което води до развитие на хипохромна анемия.

Плъзгащата се херния на хранопровода никога не се нарушава. Това зависи от факта, че кардията с тях е изместена над диафрагмата и дали има известна компресия на стомаха в херния портаах, тогава не настъпва пълен венозен застой в наддиафрагмалната част на стомаха, тъй като изтичането на кръв ще се извършва през вените на хранопровода, а изпразването на кухината на наддиафрагмалната част на стомаха става през хранопровода . По този начин при плъзгащи се хиатални хернии няма необходими условия за развитие на уплътняване, докато параезофагеалните хернии могат да се уплътнят също толкова лесно, колкото и обикновените вентрални хернии.

Диагноза.При разпознаване на херния на отвора на хранопровода трябва да се обърне внимание на оплакванията на пациента: има характеристики на гастроезофагеален рефлукс. Те могат да бъдат определени съвсем ясно.

Необходимо е рентгеново изследване за диагностициране на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата. Започва се в изправено положение на пациента. При кардиофундална или гигантска стомашна херния част от газовия мехур на стомаха се намира в заден медиастинум. контрастно изследванеубеждава, че откритото просветление се отнася за изместения нагоре стомах.

Сърдечната херния може да бъде открита само когато пациентът се премести в хоризонтално положение, въпреки че в изправено положение се проявява с редица индиректни рентгенологични признаци, които позволяват да се подозира. Те включват намаляване на размера на газовия мехур на стомаха, до неговия пълно отсъствие, скъсяване на коремния хранопровод, тъп ъгъл на Хис и задебеляване на мукозните гънки на кардията на стомаха. Тези явления са свързани с недостатъчност на клапната функция на кардията и травма на стомаха, която периодично прониква в сравнително тесния херниален отвор. В хоризонтално положение се разкрива изпъкналостта на част от сърдечната част на стомаха в задния медиастинум.

При диагностицирането на усложненията на херния на хранопровода ние силно използваме рентгенова кинематография, която ни позволява да открием много фини промени.

Гастроезофагеалният рефлукс често се открива радиографски, но най-често може да бъде открит чрез сондиране на хранопровода с въвеждане на цветна течност в стомаха, както и езофагоманометрия, която също ви позволява да определите степента на декомпенсация на езофагеалния сфинктер.

Представяме история на пациент с тежко клинична картинасърдечна хиатална херния.

Волная Ш., 37 години, е приета с оплаквания от болка в епигастралната област, която не е свързана с хранене, усещане за парене в долната трета на хранопровода, киселини и оригване след хранене, периодично повръщане, загуба на тегло (от 5 кг). Болка в епигастричния регион страда от около 5 години. През изминалата година започнаха да се притесняват киселини и болка в десния и левия хипохондриум. Дисфагия не се отбелязва.

Състоянието на пациента е задоволително. Патологични промениот изследвания на кръв и урина не са открити. Диастаза на урината 64 единици. Въз основа на оплаквания се подозира херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, усложнена от рефлуксен езофагит. Рентгеновото изследване в позицията на Тренделенбург разкрива сърдечна херния на хранопровода (фиг. 125). При езофагоманометрия в крайната част на хранопровода се определя неговият спазъм, поради терминален езофагит се изразява гастроезофагеален рефлукс.

Лечение.Лечение на болните плъзгаща се хернияотварянето на хранопровода трябва да започне с консервативни мерки. На първо място, те включват подходяща диета и диета. Пациентите трябва да се хранят често, на малки порции, което помага за намаляване на рефлукса. Диета при нормално стомашна секрециятрябва да се доближи до противоязвена. В никакъв случай не трябва да ядете през нощта. Последното хранене трябва да бъде 3-4 часа преди лягане. Не лягайте да си почивате след хранене, тъй като това също улеснява появата на рефлукс. След хранене е препоръчително да направите кратка разходка или да седнете, като се облегнете малко назад. Пациентите също трябва да спят с повдигната глава на леглото, върху две възглавници. При изразени симптоми на рефлуксен езофагит можете да предпишете лечение с лекарства, които трябва да се комбинират с противоязвена лекарствена терапия, насочена към намаляване на стомашната секреция и облекчаване на спастични явления от гладката мускулатура.

Само при липса на ефект от консервативната терапия, на пациенти с тежки симптоми на рефлуксен езофагит трябва да се препоръча операция.Хирургичното лечение е показано и при редица усложнения: кървене, водещо до анемия, пептична стеноза на хранопровода, волвулус на стомаха, почти изцяло изместен в гръдната кухина и предполагаемо развитие злокачествен тумор. Трябва да се отбележи, че хиаталната херния често се комбинира с езофагокарден карцином. За по-малко от 10 години наблюдавахме 35 такива пациенти. Има мнение, че хернията, водеща до хроничен възпалителен процес, допринася за развитието на рак. Много е трудно да се диагностицира тумор, развиващ се в изместена езофагокардна област. Следователно, пациенти с неопровергано съмнение за рак трябва винаги да се подлагат на операция.

При параезофагеална херния поради нарушение е показано и хирургично лечение.

От повече от 600 пациенти с плъзгаща се херния на отвора на хранопровода, които дойдоха в нашата клиника, бяха оперирани 109. Трябва да се има предвид, че пациентите с най-изразената клинична картина на рефлуксния езофагит идват в хирургическата институция.

При хирургично лечение на хиатална херния може да се използва трансперитонеален и трансторакален достъп. Предпочитание трябва да се даде на по-малко травматичен трансперитонеален достъп. Трансплевралният подход в клиниката се използва главно в случаите на заболяването, когато хернията се комбинира със скъсяване на хранопровода. Хирургията за плъзгаща се херния на хранопровода трябва да бъде насочена не само към елиминиране на самата херния, но преди всичко към възстановяване на клапната функция на кардията.

Има няколко вида операции.

Намаляване на стомаха в коремната кухина и пластика на херниалния пръстен.Основният етап на интервенцията, който може да се извърши както през корема, така и трансплеврално, е зашиването зад хранопровода един с друг на медиалната крура на диафрагмата, поради което херниалният отвор се стеснява. Тази операция се нарича крурорафия. Описани са и други методи за възстановяване на херния, включително тези с използване на алопластични материали. Разработихме техника за пластика на херния орифицис с обвиване на хранопровода с диафрагмено ламбо на крачка. Такава операция, извършена трансторакално, практически елиминира възможността за рецидив на херния.

За съжаление, след просто спускане на стомаха в коремната кухина, гастроезофагеалният рефлукс не винаги изчезва. Това се дължи на факта, че при някои пациенти ъгълът на His остава разгърнат. Освен това при дълъг курсна заболяването настъпва декомпенсация на езофаго-кардиалния сфинктер (поради често преразтягане с рефлукс). Ето защо препоръчваме извършването на крурорафия само в комбинация с една или друга интервенция, специално насочена към възстановяване на клапната функция на кардията.

За възстановяване на сърдечната клапа, езофагофундорафия , т.е. зашиване на дъното на стомаха с хранопровода, поради което се възстановява острия ъгъл на His. Извършваме тази операция с частично обвиване на крайната част на хранопровода със стената на фундуса на стомаха (фиг. 126).

Езофагофундорафията е ефективна само при липса на тежка декомпенсация на езофагокардиалния сфинктер, функционално състояниекоето определяме с помощта на езофагоманометрия. Ако функцията на този сфинктер е значително нарушена, тогава трябва да се прибягва не до езофагофундорафия, а до фундопликация, предложена от Nissen.

Фундопликация се състои в пълното обвиване на крайния участък на хранопровода със стената на фундуса на стомаха (фиг. 127). В същото време в областта на кардията се създава винтова клапа, която функционира дори при пълна декомпенсация на езофагеалния сфинктер. При 64 пациенти, претърпели тази операция в нашата клиника, гастроезофагеалният рефлукс напълно изчезна. Фундопликацията, както всички други операции, насочени към възстановяване на клапната функция на кардията, съветваме да се допълни с пилоропластика, тъй като след манипулации в областта на кардията, където преминават стволовете на вагусните нерви, впоследствие може да се наблюдава пилороспазъм.

Когато херния се комбинира със скъсяване на хранопровода от 1-ва степен, в нашата клиника след фундопликация, без елиминиране на херния, се извършва допълнително разширяване на херниалния отвор, дисекция на диафрагмата отпред и стомаха се зашива с отделни конци. до доста широк езофагеален отвор на диафрагмата. Този детайл от операцията се нарича медиастинализация на кардията поради факта, че последната остава здраво фиксирана в медиастинума.

Това предложение се дължи на факта, че ако стомахът се спусне в коремната кухина по време на скъсяване на хранопровода и се извърши крурорафия, тогава продължаващата тенденция на хранопровода към надлъжна спастична контракция може да доведе до рецидив на тракционна херния, която ние наблюдавани в нашата практика. Именно свиването на надлъжните мускули на хранопровода в отговор на определени хронични дразнения на рецепторите на блуждаещия нерв е една от водещите причини за придобитото скъсяване на хранопровода. Следователно рецидивите на херния с къс хранопровод са много чести. Ако стомахът се премести в медиастинума заедно с фундопликационния маншет, рефлуксът при такива пациенти не се възобновява, но спастичната болка, причинена от компресия на стомаха в тесен херниален пръстен, като правило е значителна.

При медиастинализация на кардията, комбинирана с фундопликация, рефлуксът изчезва поради създаването на винтова клапа и не се получава компресия на стомаха, тъй като херниалният отвор става достатъчно широк. Фиксирането на стомаха към краищата на херниалния отвор предотвратява по-нататъшното му изместване в медиастинума. Нашата клиника има 24 случая на медиастинализация на кардията, извършена чрез лапаротомия, като не са отбелязани усложнения, свързани с напускането на кардията в медиастинума.

При скъсяване на хранопровода от II степен, когато кардията е фиксирана над диафрагмата с повече от 4 см, не е възможно да се извърши фундопликация от лапаротомния достъп. В такива случаи Nissen (1960) предлага фундопликацията да се извършва трансплеврално. Ако е невъзможно да се постави стомахът напълно под диафрагмата поради значително скъсяване на хранопровода, Nissen напуска горната си част в плеврална кухина, както се прави при резекция на кардиалната част на стомаха с налагане на интраплеврална езофагогастроанастомоза. Въпреки това, поради факта, че значителна част от тези пациенти са в напреднала възраст, травматичната трансплеврална хирургия не решава напълно проблемите. хирургично лечениесъкратен хранопровод II степен.

Разработихме интервенция, която ни позволява да оперираме през корема при II степен скъсяване на хранопровода. Тази операция, наречена клапна стомашна пликация, се състои в създаване на клапа от стомашната стена, като същевременно се удължава хранопровода за сметка на стомаха. Изпълнява се по следния начин. След мобилизиране на кардията на стомаха и малка сагитална диафрагмотомия Горна часткардиалната част на стомаха със събирателни конци се превръща в тръба, която образува продължение на хранопровода. Около тази тръба се образува маншет от стомашната стена като фундопликация на Nissen (фиг. 128). Както показват наблюденията на 9 пациенти, оперирани в клиниката, клапната гастропликация напълно облекчава пациентите с рефлуксен езофагит.

За илюстрация представяме история на пациент, претърпял тази операция преди 3 години.

Пациент М., на 61 години, е приет в клиниката на 28/VIII 1964 г. с диагноза тумор на кардията. Оплаква се от затруднено преминаване на пъпки през хранопровода, непоносими киселини, болки в епигастричния регион. Киселини и болка в епигастричния регион се появяват скоро след хранене и стават по-интензивни, ако е в хоризонтално положение.

Болен от 1956 г. През цялото това време е лекуван от хиперациден гастрит. Взе поради киселини голям бройсода за пиене. Дисфагията възниква през май 1964 г. Усещането за забавяне на храната е локализирано на нивото на мечовидния процес.

При постъпване в клиниката състоянието на пациента е задоволително. Въз основа на оплакванията на пациента се подозира херния на езофагеалния отвор на диафрагмата с изразен рефлуксен езофагит. Рентгенография разкрива кардиофундална херния на хранопровода със скъсяване на хранопровода (фиг. 129). Диагнозата карден тумор се отхвърля. Езофагоскопията разкрива явления на изразен пептичен езофагит с белези на язва по предната стена на терминалния хранопровод. По време на езофагоскопията е възможно да се наблюдава изхвърляне на стомашно съдържимо в хранопровода.

Поради факта, че никога не е провеждано прицелно лечение на хиатална херния, пациентът е изписан у дома на 19/IX за консервативна терапия, която обаче се оказва неефективна и на 9/XII 1964 г. е хоспитализиран. отново.

Контролното рентгеново изследване потвърди диагнозата кардиофундална херния със скъсяване на хранопровода II степен. В крайната част на хранопровода се определя зона на периодичен спазъм, съответстваща на петно ​​от контрастна маса с мукозни гънки, които се сближават с него и частично стесняване на хранопровода. Ясно изразен гастроезофагеален рефлукс.

Клинична диагноза: кардиофундална херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, скъсяване на хранопровода II степен, улцерозен рефлуксен езофагит, начален стадий на пептична стриктура на хранопровода.

На 6 януари 1965 г. е извършена операция с ендотрахеална упойка. От горен, среден лапаротомен достъп е извършена клапна гастропликация с медиастинализация на кардията и екстрамукозна пилоропластика. Следоперативен периодпротича без усложнения, 26/1 пациенти са изписани вкъщи в задоволително състояние. Състоянието му към момента (3 години след операцията) остава напълно задоволително. Всички оплаквания, включително дисфагия, изчезнаха след операцията. Рентгенографията разкрива добре функционираща сърдечна клапа, образувана от стената на стомаха. Хранопроводът е свободно проходим. Няма гастроезофагеален рефлукс. Също така не е открит по време на сондиране на хранопровода и езофагоманометрия.

Херния на езофагеалния отвор на диафрагмата често се среща при пациенти в напреднала възраст и отслабени, т.е. при лица, при които операцията представлява значителен риск. При болезнени симптоми на рефлуксен езофагит в такива случаи понякога се препоръчва палиативна интервенция, а именно пресичане на левия диафрагмен нерв в шията.

Имаме 5 такива наблюдения. При 3 пациенти тази операция е била ефективна. Как може да се обясни положителният ефект от френикотомията? Факт е, че парализата на левия купол на диафрагмата, първо, намалява вътреабдоминалното налягане и, второ, парализираният купол на диафрагмата, издигайки се нагоре, дърпа дъното на стомаха със себе си, което води до само- намаляване на хернията и възстановяване на острия ъгъл на His. Трябва обаче да се помни, че е почти безсмислено да се извършва тази операция, когато хранопроводът е съкратен, тъй като хернията в такива случаи е здраво фиксирана в медиастинума и няма да се прибере сама.

В заключение следва още веднъж да подчертаем високата честота на разглежданата патология, необходимостта от сериозно проучване на диагнозата, клиниката и усложненията на този вид херния и правилните, строго диференцирани и индивидуално прилагани терапевтични мерки.

Литература [покажи]

  1. Долецки С. Я. Диафрагмална херния при деца. М., I960.
  2. Многотомно ръководство по хирургия. Т. 6, кн. 2. М., 1966.
  3. Петровски B.V., Kanshin N.N., Николаев N.O. Хирургия на диафрагмата. Л., 1966.

Източник: Петровски Б.В. Избрани лекции по клинична хирургия. М., Медицина, 1968 (Учебна литература за студенти от медицински институти)

Гастроезофагеалната рефлуксна болест се развива поради недостатъчност на затварящата функция на кардията, проявява се като признаци на патологичен гастроезофагеален рефлукс (киселинен или алкален) с последващо развитие на пептичен рефлуксен езофагит с различна тежест, екстраезофагеални прояви, причинени както от прякото действие на рефлуксант върху органите (ларингит, фарингит, бронхопневмония) и възникващи рефлекторно, когато рефлуксираното стомашно съдържимо навлезе в хранопровода (рефлексна ангина пекторис).

Сред населението има широко разпространение на гастроезофагеална рефлуксна болест и рефлуксен езофагит. ГЕРБ се открива при 5,8%-10,7% от пациентите, подложени на ендоскопско изследване, и е на второ място след пептична язва, открити в 14,7%. Истинското разпространение на заболяването е малко проучено поради голямата вариабилност на клиничните прояви - от епизодично появяващи се киселини до ясни признаци на сложен рефлуксен езофагит и само една четвърт от пациентите се консултират с лекари за това.

5.1. Фактори, които определят затварящата функция на кардията

Причините, влияещи за развитието на ГЕРБ, са разнообразни, сред които: притъпяване на ъгъла на Хис, намаляване на лигавично-мускулната гънка в областта на хранопроводно-стомашния преход - клапа на Губарев, увеличаване на разстоянието между краката на диафрагма, скъсяване на дължината на коремния хранопровод, намаляване на тонуса на долната езофагеална зона високо налягане, намаляване на градиента на езофаго-стомашното налягане, изчезването на разтягането на самозатягащата се мускулна верига в областта на кардията.

Ъгълът на His, образуван от фундуса на стомаха и лявото ребро на коремния хранопровод, обикновено е 30-40 градуса. Авторите смятат, че при плъзгаща се херния на езофагеалния отвор на диафрагмата възниква дистопия на сърдечната част на стомаха в гръдната кухина, което допринася за изправянето на ъгъла на His, а понякога и пълното му изчезване. Това води до намаляване на ролята на газовия мехур в клапния механизъм на кардията и възникване на патологичен гастроезофагеален рефлукс.

Развитието на рефлуксен езофагит поради притъпяване на ъгъла на His, настъпило след резекция на стомаха или селективна проксимална ваготомия за пептична язва, се наблюдава при 50,5% от VP Petrov et al. . Възстановяването на острия ъгъл на His за профилактични цели при пациенти, претърпели резекция на стомаха по Hofmeister-Finsterer, позволи на A.I. Gorbashko et al. намаляват честотата на рефлуксния езофагит от 48% на 10%.

В. А. Кузнецов върху трупове доказа клапното действие на лигавично-мускулната гънка в областта на езофагеално-стомашния преход (клапа на Губарев).

A.S. Balalykin и др. ; А. Г. Хитарян и др. ; Pzicolo R. смята, че острия ъгъл на Хис допринася за образуването на газов мехур с достатъчен размер, който притиска гънката на Губарев към дясната стена на хранопровода и по този начин предотвратява гастроезофагеалния рефлукс. В тази връзка, по време на операции за патологичен гастроезофагеален рефлукс и винаги след селективна проксимална ваготомия при пациенти с пептична язва, те възстановиха острия ъгъл на His, което направи възможно избягването на гастроезофагеален рефлукс при повечето пациенти.

В същото време експериментите върху кучета от A.G. Zemlyanoy и др. показа, че езофагофундопликацията със 180-градусово покритие на хранопровода, всъщност създаването на остър ъгъл на His, не осигурява пълноценен антирефлуксен ефект при ГЕРБ. К. В. Лапкин и др. Позовавайки се на резултатите от своите изследвания и на немските учени U. Kunath и W. Spalteholz, те установиха, че притъпяването на ъгъла на His не води до ГЕРБ.

Нашето рентгеново и интраоперативно определяне на ъгъла на His при 271 пациенти с ГЕРБ, които са имали различни хронични заболявания на коремните органи, показа, че когато ГЕРБ е комбиниран с HH, всеки втори има тъп или прав ъгъл на His, а при пациенти с ГЕРБ, съчетана с ХГБ и холелитиаза - ъгълът на His беше остър. Не сме установили връзка между размерите на HH и стойността на ъгъла Хис. При сравняване на големината на ъгъла на His с тежестта на рефлуксния езофагит, потвърден от ендоскопско изследване, се наблюдава статистически незначима тенденция за по-често откриване на тежки морфологични промени в хранопровода при пациенти с тъп и прав ъгъл на His.

Тъй като газовият мехур на стомаха играе решаваща роля при формирането на ъгъла на His, ние вярваме, че стойността на ъгъла на His зависи от неговия обем. При пациенти с ГЕРБ честото изпразване на газовия мехур (оригване с въздух) води до притъпяване на ъгъла на His. Най-вероятно не големината на ъгъла на His определя затварящата функция на кардията, но недостатъчността на функцията на кардията допринася за нейното притъпяване. Тъй като ГЕРБ почти винаги придружава пациенти с HH и клиничната картина на NZFC е най-изразена при тях, при тази група пациенти по-често се наблюдава притъпяване на ъгъла на His.

Според В. Х. Василенко и др. ; А. И. Горбашко и др., А. В. Калинин; А. Г. Хитарян и др. ; Митал Р.К. et al. затварящото действие на краката на диафрагмата е особено очевидно при дълбоко вдишване, когато поради свиването на последния хранопроводът се стеснява и издърпва надясно и нагоре, което води до неговото прегъване и затваряне в областта на езофагеален отвор на диафрагмата (хиатална бримка). Измерванията на размера на езофагеалния отвор на диафрагмата, извършени от A.I. Gorbashko et al. показа, че обикновено в напречна посока варира от 1,9 cm до 3 cm, в надлъжна посока - от 3,5 cm до 6 cm, а при дебела стомашна сондаНе. 36 между ръба на вътрешния кръст на диафрагмата и стената на хранопровода трябва да премине показалеца. Авторите смятат, че с увеличаване на разстоянието между краката на диафрагмата, което често се среща при херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, се нарушава заключващият механизъм на кардията, което е причина за неговата недостатъчност.

Междувременно, според E.M. Масюкова, В.Г. Tun, широка сагитална диафрагмотомия според A.G. Savini при пациенти и пресичането на горната част на диафрагмата в експеримента на U. Kunath не водят до недостатъчност на затварящата функция на кардията. В допълнение, операцията за пресичане на диафрагмалните крака, предложена от отделни хирурзи за лечение на ахалазия на кардията, като правило не засяга функцията на кардията и се оказва неефективна.

Измерихме разстоянието между горната част на диафрагмата интраоперативно при 397 пациенти. с ГЕРБ, от които 216 болни на открито и 181 бр. в затворени операции. При повече от половината от пациентите (253 души, 63,7 + 2,4%) разстоянието между горната част на диафрагмата не е променено и съответства на 3,5–4 см. См. Повече от 7 см. Разстоянието между горната част на диафрагмата е отбелязано само при 7 пациенти (1,8%). Разширяването на езофагеалния отвор на диафрагмата е по-характерно за пациенти с HH, което може да служи като интраоперативен диагностичен признак на това заболяване. Нямаше връзка между тежестта на рефлуксния езофагит и разстоянието между горната част на диафрагмата.

D.X. Baron, F.G. Moody смятат, че скъсяването на дължината на коремния хранопровод е водещата причина за NZFC. Дисталната част на хранопровода, разположена в сферата на положителното коремно налягане, образува изолираща тръба и функционира като клапа в отговор на повишеното интраабдоминално налягане. Степента на консистенция на кардията, осигурена от сегмента на хранопровода, разположен интраабдоминално, зависи пряко от нейната дължина.

Н.Ю.Лори, О.С.Радбил; А. Л. Гребенев, А. А. Шептулин; А. В. Вуколов, В. А. Кубишкин смятат, че долната езофагеална зона на високо налягане е основният фактор, осигуряващ жизнеспособността на кардията. Други смятат, че само един тон на NPZVD не е в състояние надеждно да предотврати изтичането на стомашно съдържимо в хранопровода, следователно в механизма на затваряне на кардията, както клапните (ъгълът на Губарев, клапата на Губарев, коремната хранопровода), така и пулпните функции ( НПЗВД) се разграничават. В. Г. Сахаутдинов, О. В. Галимов, А. Г. Хитарян и др. в допълнение към тези две функции беше добавен диафрагмен компонент.

Въз основа на многобройни изследвания на A.F.Chernousov et al. доказа, че основният показател за функционалното състояние на кардията е градиентът на езофагеално-стомашното налягане, което нормално съответства на 14,6 mm Hg.

Междувременно K.V. Lapkin et al. посочи несъответствието на общоприетите идеи за функционирането на езофагокардиалния преход, въз основа на разделянето на кухините на стомаха и хранопровода (сърдечен сфинктер, газов мехур на стомаха, ъгъл на His, свиване на краката на диафрагмата) . Те подкрепиха теорията на U. Kunath, че затварянето на кардията се осигурява от физиологичното напрежение на хранопровода. Поради спиралната структура на мускулите на хранопровода в областта на кардията се образува самозатягаща се бримка, която, когато дължината на хранопровода намалява, както се случва с херния на езофагеалния отвор на диафрагмата , води до освобождаване на зоната на затваряне и отваряне на входа на стомаха (зева). Според нас слабото място на тази теория е, че тя не обяснява развитието на ГЕРБ при други заболявания на коремната кухина при липса на хиатална херния.

В литературата са публикувани много наблюдения, че ГЕРБ често съпътства много често срещани хронични заболявания на коремните органи. Причините за развитието на ГЕРБ при някои заболявания обаче са малко засегнати и остават недостатъчно изяснени.

В. М. Буянов и др. , Ю.М.Панцирев и др. , П.Я. Григориев и др. , смятат, че дисфункцията на езофагеално-стомашното съединение до голяма степен се дължи на повишаване на вътрестомашното налягане, причинено от увеличаване на стомашния мотилитет, нарушение на неговата евакуационна функция, което при пациенти с язва е в пряка зависимост от тежестта на деформацията на пилора и луковицата на дванадесетопръстника. D.I. Tamulevichyute и др. описват развитието на NZFC при хипермотилитет и нарушена евакуация от стомаха поради пилороспазъм при пациенти с гастродуоденална язва, холецистит, хепатит, дуоденит и др. Наред с това VK Ilyinich et al. Въз основа на резултатите от изследването на 1738 пациенти се стигна до заключението, че дуодено-стомашен рефлукс, нарушена ant-rum-pyloro-дуоденална подвижност не са значими при образуването на гастроезофагеален рефлукс. K. Ruchauer и др. доказа, че налягането на NPZVD намалява по време на перисталтиката на хранопровода и се повишава при повишаване на вътрестомашното налягане. Според авторите хиаталната херния не е причина за езофагит.

В литературата се изказват противоречиви мнения за развитието на рефлуксния езофагит в зависимост от показателите за киселинност на рефлуксанта. В.П. Салупере и др. Смята се, че честата комбинация от рефлуксен езофагит и дуоденална язва се дължи на високата киселинност на стомашния сок при тези пациенти. Авторите отбелязват, че изхвърлянето на агресивно стомашно съдържимо в хранопровода е по-често при повишена, отколкото при понижена киселинност на стомашния сок. В. В. Уткин, Г. А. Амбалов, Е. Д. Палмър, З. Шимански се съмняват в съществената роля на солната киселина в генезата на рефлуксния езофагит. E.B. Vygodner и др. доказа, че рефлуксният езофагит може да възникне както при повишени, така и при нормални или намалени секреторни и киселинно-образуващи функции на стомаха.

Анализът на резултатите от изследването на киселинно-екскреторната функция на стомаха, което проведохме при 252 пациенти с ГЕРБ, не разкри връзка между тежестта на рефлуксния езофагит и обема на стомашната секреция и киселинността на стомашния сок. Следователно показателите за киселинност на стомашния сок при пациенти с ГЕРБ не са от решаващо значение за развитието на рефлукс-езофагит, по-значими са наличието на стомашен рефлукс, неговата интензивност, височина и продължителност на задържане на рефлуксант в хранопровода.

Комбинацията от ГЕРБ и хроничен холецистит J. Foster, K. Kuntson се обяснява с комплекс от вродени и придобити дефекти на сфинктера на кардията и сфинктера на Oddi. A.V. Kalinin отбеляза, че при холелитиаза рефлуксният езофагит по-често се причинява от рефлукс на дуоденално съдържание в хранопровода. Наред с това T.Larmi et al. в експеримент върху кучета разкри, че бързото въвеждане на жлъчката в стомаха повишава тонуса на NPZVD.

Представените литературни данни показват, че затварящата функция на кардията се осигурява от много фактори, но значението на всеки от тях не е достатъчно изяснено. Причините за развитието на ГЕРБ при хронични заболявания на коремните органи не са разкрити.

  1. Анатомична кардия- областта на езофагеално-стомашния преход.
  2. Антиперисталтична позиция- такова разположение на фрагмент от стомаха или червата (изкуствен хранопровод), при което собствените му контракции са многопосочни с естественото преминаване на храната по стомашно-чревния тракт.
  3. Стремеж (в този контекст)- навлизане в дихателните пътища на застояло съдържание на хранопровода.
  4. Биопсия - диагностично изследване, състоящ се в хистологичен анализ на тъканни фрагменти, взети по време на ендоскопско изследване.
  5. Бужиране на хранопровода - медицинска процедура, при който луменът на стеснения участък на хранопровода се разширява с кухи рентгеноконтрастни пластмасови тръбички, т.нар. буги, с диаметър от 5 до 20 мм (№ 12-40), извършени по протежение на направляващата струна.
  6. Интраезофагеална рН-метрия- изследване, при което с помощта на специална сонда се определя киселинността на стомашното съдържимо, което е влязло в хранопровода, височината на разпространение на рефлукса и честотата на рефлукса. Това е много надежден начин за диагностициране на гастроезофагеален рефлукс.
  7. Гастростомия (ентеростомия)- хирургична помощ при обструкция на хранопровода, която се състои в отстраняване на тръбата от стомаха (или тънко черво) отпред коремна стеназа хранене
  8. дисфагия- симптом на много заболявания на хранопровода, причинени от нарушение на езофагеалната фаза на акта на преглъщане и състоящи се в усещане за затруднено преминаване на храната през хранопровода. Дисфагията може да бъде изразена в различна степен - от нарушение на преглъщането на твърда храна до пълно запушване на хранопровода.
  9. стомашна сонда- най-физиологичният вид трансплантация (изкуствен хранопровод), използван за заместване на засегнатия хранопровод. Изрязва се от голямата кривина на стомаха в изоперисталтична посока с помощта на специални скоби с храна на дясната гастроепиплоална артерия.
  10. Изоперисталтична позиция- такова разположение на фрагмент от стомаха или червата, при което собствените му контракции са еднопосочни спрямо естественото преминаване на храната през стомашно-чревния тракт.
  11. Пептична стриктура- вид цикатрициално стесняване на хранопровода, което се развива като усложнение на тежък рефлуксен езофагит в резултат на директен увреждащ ефект на солна киселинаи жлъчката към лигавицата на хранопровода.
  12. Езофагеална фистула- представлява патологична анастомоза между хранопровода и всеки орган или кухина.
  13. Регургитациярегургитация, рефлукс на храна от хранопровода в устната кухина.
  14. Рентгенова снимка на хранопровода- вид специално изследване на хранопровода, което включва правене на снимки по време на поглъщане на дебел контрастно вещество- водна суспензия на бариев сулфат.
  15. Селективна проксимална ваготомия (SPV)- кухина хирургична интервенция, чиято същност е селективното пресичане на множество секреторни клонове блуждаещ нервинервиращи дъното и тялото на стомаха.
  16. Сидеропеничен синдром (Plummer-Vinson s-m)- дисфагия на фона на атрофия на лигавицата на устата, фаринкса и хранопровода в комбинация с себореен дерматитИ хипохромна анемия. Среща се само при жени.
  17. Стриктура на хранопровода- стесняване на лумена на хранопровода от различно естество. Има ракови (стенози) и доброкачествени (цикатрициални, нервно-мускулни и др.) стриктури. По дължина цикатрициалните (изгорени, пептични, травматични) стриктури на хранопровода се разделят на къси (до 5,0 cm) и разширени. Сред разширените се разграничават междинни суми, когато само гръдна областхранопровода и тотално, обхващайки целия хранопровод.
  18. Дисекция на торакоабдоминални лимфни възли - хирургична техникасъстоящ се в отстраняване на регионалните езофагеални гръдни и коремни лимфни възли.
  19. Трансхиатална (трансдиафрагмална, трансмедиастинална)- вид оперативен достъп до хранопровода, осъществяван от коремната кухина през разрез на диафрагмата.
  20. Трахеобронхоскопия- интралуминално изследване на трахеята и бронхите с помощта на гъвкави фиброоптични ендоскопи.
  21. Неговият ъгъл- ъгълът, образуван от коремния сегмент на хранопровода и фундуса на стомаха.
  22. Физиологична кардия- събирателно понятие, което включва редица анатомични образуваниязони на езофагеално-стомашния преход (мускулите на долния сегмент на хранопровода, ъгълът на Хис, газовият мехур на стомаха, краката на диафрагмата, гънката на лигавицата на Губарев), осигуряващи функцията на пулп-клапата на езофагеално-стомашна връзка.
  23. Фундопликация- хирургическа техника за създаване на специален маншет от дъното на стомаха, обгръщащ коремния хранопровод. Фундопликационният маншет е изкуствена клапа, която предотвратява обратното връщане на киселинно съдържание от стомаха в хранопровода.
  24. Шунтова пластика на хранопровода- вариант на езофагопластика, при който се възстановява непрекъснатостта на храносмилателния тракт чрез преминаване на фрагмент от дебелото черво зад гръдната кост, заобикаляйки собствения засегнат хранопровод. В този случай присадката от типа "шунт" се свързва цервикална областхранопровод със стомах или тънки черва.
  25. Езофагогастродуоденоскопия (EGDS)- интралуминално изследване на хранопровода (езофагоскопия), стомаха и дванадесетопръстника с помощта на гъвкави фиброоптични ендоскопи.
  26. Езофагоманометрия- метод за регистриране на интракавитарното налягане в хранопровода по цялата му дължина, както и в кардията и в стомаха.
  27. Езофагопластика- оперативна интервенция за създаване на изкуствен хранопровод от собствена пластмаса - стомах, дебело или тънко черво, кожа. В този случай собственият хранопровод може да бъде напълно отстранен (екстирпация на хранопровода) или оставен в задния медиастинум (шунтова пластика).

Други направления: рефлуксен езофагит, пептични стриктури на хранопровода,

Дял: