Етапи на PHO рана. Първична хирургична обработка или фо, рани. Правила за хирургично лечение на рани
1. Заздравяване на рани с първично намерение. Заздравяване на рани чрез вторично намерение. Изцеление под краста.
2. PHO. Хирургично лечение на раната. Първична хирургична обработка на раната. Вторична хирургична обработка на раната.
3. Съдов шев. Шев според Carrel. Съдов шев на Карел, модифициран от Морозова. Етапи на извършване на съдов шев.
4. Операции на вените на крайниците. венопункция. Пункция на вена. Венезекция. Отваряне на вена. Техника на венепункция, венесекция.
5. Конец на сухожилие. Показания за зашиване на сухожилие. Техника за зашиване на сухожилие.
6. Нервен шев. Показания за зашиване на нерв. Целта на зашиване на нерва. Техника за зашиване на нерв.
PHO. Хирургично лечение на раната. Първична хирургична обработка на раната. Вторична хирургична обработка на раната.
Под първично хирургично лечениеогнестрелни и травматични рани разбират хирургична интервенция, състоящ се в изрязване на неговите ръбове, стени и дъно с отстраняване на всички повредени, замърсени и напоени с кръв тъкани, както и чужди тела.
Цел на дебридмана- внимание инфекция на ранатаи остро нагнояване на раната и следователно бързо и пълно заздравяване на раната.
Първична хирургична обработка на ранатапроизведени в първите часове след нараняване. Дори при косвени признаци на некроза (смачкване, замърсяване, изолиране на увредени тъкани), увредените тъкани се изрязват.
Хирургично лечение на ранатав първите дни след нараняване с директни признаци на некроза (разпад, разпадане на некротични тъкани) и нагнояване на раната се нарича вторично.
Изрязване на краищата на раната по време на първична хирургична обработка.За добър достъп до кожата ръбове на ранатаизрязани с два полуовални разреза в здравите тъкани, като се вземе предвид топографията на големия анатомични образуванияв тази област и посоката на кожните гънки (фиг. 2.29).
При изрязване на кожатанейните смачкани, смачкани, изтънени и рязко синкави участъци трябва да бъдат отстранени. Цианоза или тежка хиперемия на кожата обикновено показва нейната последваща некроза. Критерият за жизнеспособността на кожните ръбове на раната трябва да се счита за обилно капилярно кървене, което лесно се определя при извършване на разрез.
жизнеспособен мускуллъскав, Розов цвят, кърви обилно, при порязване се свива. Мъртвият мускул често е разкъсан, цианотичен, не кърви при разрязване, често има характерен "варен" вид.
Тези знацис известен опит те почти винаги правят възможно правилното определяне на границата между живите и мъртвите и напълно изрязват нежизнеспособните тъкани.
При комбинирани наранявания, когато големи съдове, нерви, кости са повредени, първична хирургична обработка на ранатапроизведени в определен ред.
След изрязваненежизнеспособните тъкани спират кървенето: малките съдове се лигират, големите съдове се захващат временно със скоби.
При повреда големи съдовевените се превързват и върху артериите се прилага съдов шев.
Първичен нервен шев в ранатаналожете, ако е възможно да се създаде легло за нерва от непокътнати тъкани.
костна ранапри открити фрактуриот всякаква етиология трябва да се третира толкова радикално, колкото и рана на меките тъкани. Цялата област на смачкана, лишена от надкостница кост трябва да бъде резецирана в рамките на здрави тъкани (обикновено се отклонява от линията на фрактурата с 2-3 cm в двете посоки)
След първична хирургична обработка на ранатасе зашиват на слоеве, крайникът се обездвижва за периодите, необходими за консолидация на костта, регенерация на нерв или силно сливане на сухожилие. В съмнителни случаи раната не се зашива плътно и само ръбовете на раната се издърпват заедно с лигатури. След 4-5 дни, при благоприятен ход на процеса на раната, шевовете могат да бъдат затегнати, в случай на усложнения, раната ще заздравее чрез вторично намерение. В ъглите на раната се оставят дренажи, ако е необходимо, като се използва активен дренаж - въвеждане на антисептични разтвори през дренажната тръба и изсмукване на течността заедно с гноен ексудат.
Хирургично лечение на рани- хирургична интервенция, която се състои в широка дисекция на раната, спиране на кървенето, изрязване на нежизнеспособни тъкани, отстраняване на чужди тела, свободни костни фрагменти, кръвни съсиреци, за да се предотврати инфекция на раната и да се създадат благоприятни условия за заздравяване на раната. Има два вида хирургично лечение на ранипървичен и вторичен.
Първична хирургична обработка на раната- първата хирургична интервенция при увреждане на тъканите. Първичен хирургично лечение на ранитрябва да бъде изчерпателен и изчерпателен. Произведено на 1-вия ден след нараняването, нарича се рано, на 2-рия ден - забавено, след 48 чот момента на нараняване - късно. отложено и късно хирургично лечение на раниса необходима мярка при масов прием на ранени, когато е невъзможно да се извърши оперативно лечение в ранни датина всички нуждаещи се. важно правилна организация медицински триаж,при които ранените са изолирани с продължаващо кървене, турникети, отлепвания и широко разрушаване на крайниците, признаци на гнойни и анаеробна инфекциянуждаещи се от незабавно хирургично лечение на рани. За останалите ранени дебридманът може да се забави. При прехвърляне на първичен H. o. r на по-късна дата те ще предоставят мерки, които намаляват риска от инфекциозни усложнения, предписват антибактериални средства. С помощта на антибиотици е възможно само временно потискане на жизнената активност на микрофлората на раната, което позволява да се забави, а не да се предотврати развитието на инфекциозни усложнения. Ранен в състояние травматичен шокпреди хирургично лечение на ранипровеждайте набор от антишокови мерки. Само при продължително кървене е допустимо незабавно да се извърши хирургичен дебридман, докато се провежда противошокова терапия.
Обемът на операцията зависи от естеството на нараняването. Намушкване и порезни ранис незначително увреждане на тъканите, но с образуване на хематоми или кървене, те подлежат само на дисекция, за да се спре кървенето и да се декомпресират тъканите. рани големи размери, които могат да бъдат обработени без допълнителна дисекция на тъкани (например обширни тангенциални рани), подлежат само на изрязване, сквозни и слепи рани, особено с многокомпонентни костни фрактури, на дисекция и изрязване. Рани със сложна архитектоника на канала на раната, обширни увреждания на меките тъкани и костите се дисектират и изрязват; също така се правят допълнителни разрези и контраотвори, за да се осигури по-добър достъп до канала на раната и дренаж на раната.
Хирургичното лечение се извършва при стриктно спазване на правилата за асептика и антисептика. Методът на анестезия се избира, като се вземат предвид тежестта и локализацията на раната, продължителността и травмата на операцията, тежестта общо състояниеранен.
Изрязването на кожните краища на раната трябва да се извършва много пестеливо; отстранете само нежизнеспособни, смачкани участъци от кожата. След това апоневрозата се разрязва широко, прави се допълнителен разрез в областта на ъглите на раната в напречна посока, така че разрезът на апоневрозата да има Z-образна форма. Това е необходимо, така че апоневротичният случай да не компресира едематозните мускули след нараняване и операция. След това ръбовете на раната се отглеждат с куки и се изрязват повредени нежизнеспособни мускули, които се определят от липсата на кървене, контрактилитет и характерна устойчивост (еластичност) на мускулната тъкан в тях. Когато се извършва първична обработка в ранните етапи след нараняване, често е трудно да се установят границите на нежизнеспособните тъкани; освен това е възможна късна тъканна некроза, която впоследствие може да изисква повторно лечение на раната.
С принудително закъснение или закъснение хирургично лечение на раниграниците на нежизнеспособните тъкани се определят по-точно, което дава възможност за изрязване на тъкани в рамките на очертаните демаркации. Тъй като тъканите се изрязват от раната, чужди телаи свободно разположени малки костни фрагменти. Ако при хирургично лечение на ранисе откриват големи съдове или нервни стволове, те внимателно се избутват настрани с тъпи куки. Фрагменти от увредена кост като правило не се обработват, с изключение на острите краища, които могат да причинят вторична травма на меките тъкани. Редки шевове се прилагат върху съседния слой от непокътнати мускули, за да покрият откритата кост, за да се предотврати остър травматичен остеомиелит. Мускулите също покриват голи главни съдовеи нерви, за да се избегне съдова тромбоза и смърт на нерв. В случай на наранявания на ръката, крака, лицето, гениталиите, дисталните части на предмишницата и подбедрицата, тъканите се изрязват особено пестеливо, т.к. широката ексцизия в тези зони може да доведе до трайна дисфункция или до образуване на контрактури и деформации. В бойни условия хирургично лечение на ранидопълнете с реконструктивни и възстановителни операции: зашиване на кръвоносни съдове и нерви, фиксиране на костни фрактури с метални конструкции и др. В мирно време реконструктивно-възстановителните операции обикновено са неразделна част от първичната хирургична обработка на раните. Операцията завършва с инфилтрация на стените на раната с антибиотични разтвори, дренаж.Препоръчително е активно да се аспирира секретът от раната с помощта на силиконови перфорирани тръби, свързани с вакуумни устройства. Активната аспирация може да бъде допълнена чрез напояване на раната с антисептичен разтвор и налагане на първичен шев върху раната, което е възможно само при постоянно наблюдение и лечение в болница.
Най-съществените грешки в хирургично лечение на рани: прекомерно изрязване на непроменена кожа в областта на раната, недостатъчна дисекция на раната, което прави невъзможно извършването на надеждна ревизия на канала на раната и пълно изрязване на нежизнеспособни тъкани, недостатъчна постоянство в търсене на източника на кървене, плътна тампонада на рана с цел хемостаза, използването на марлени тампони за дрениране на рани.
Вторичен дебридмансе извършва в случаите, когато първичното лечение не работи. Индикации за вторични хирургично лечение на раниса развитието на инфекция на раната (анаеробна, гнойна, гнилостна), гнойно-резорбтивна треска или сепсис, причинени от забавено отделяне на тъкани, гнойни ивици, абсцес или флегмон в близост до раната. Обемът на вторичната хирургична обработка на раната може да бъде различен. Пълен дебридман гнойна ранапредполага изрязването му в здравите тъкани. Често обаче анатомични и оперативни условия (риск от увреждане на съдове, нерви, сухожилия, ставни капсули) позволяват само частично хирургично лечение на такава рана. Когато възпалителният процес се локализира по канала на раната, последният се отваря широко (понякога с допълнителна дисекция на раната), натрупването на гной се отстранява и огнищата на некрозата се изрязват. С цел на допълнителна санитарияраните се третират с пулсираща антисептична струя, лазерни лъчи, нискочестотен ултразвук, както и вакуумиране. Впоследствие се използват протеолитични ензими, въглищни сорбенти в комбинация с парентерално приложениеантибиотици. След пълно почистване на раната, при добро развитие на гранулациите е допустимо прилагането вторични шевове.С развитието на анаеробна инфекция вторичното хирургично лечение се извършва най-радикално и раната не се зашива. Обработката на раната завършва с дрениране с една или повече силиконови дренажни тръбички и зашиване на раната.
Дренажната система позволява в следоперативния период да се измие кухината на раната с антисептици и активно да се дренира раната, когато е свързана вакуумна аспирация (виж фиг. Отводняване). Активният аспирационно-промивен дренаж на раната може значително да намали времето за нейното заздравяване.
Лечението на рани след тяхното първично и вторично хирургично лечение се извършва с помощта на антибактериални средства, имунотерапия, възстановителна терапия, протеолитични ензими, антиоксиданти, ултразвук и др. Ефективно лечение на ранени в условия на гнотобиологична изолация (вж. Антибактериална управлявана среда), а при анаеробна инфекция – с използване на хипербарна кислородна терапия.
Библиография:Давидовски И.В. Огнестрелна рана на човек, т. 1-2, М., 1950-1954; Дерябин И.И. и Алексеев А.В. Хирургично лечение на рани, BME, т. 26, стр. 522; Долинин В.А. и Бисенков Н.П. Операции за рани и наранявания, L., 1982; Кузин М.И. и др. Рани и инфекция на рани, М., 1989.
PHO е първият операцияизвършва се на пациент с рана при асептични условия, с анестезия и се състои в последователно изпълнение на следните стъпки:
1) дисекция;
2) ревизия;
3) изрязване на краищата на раната в рамките на видимо здрави тъкани, стени и дъно на раната;
4) отстраняване на хематоми и чужди тела;
5) възстановяване на повредени конструкции;
6) ако е възможно, зашиване.
Налични са следните опции за затваряне на рани:
1) послойно зашиване на раната (за малки рани, леко замърсени, с локализация по лицето, шията, торса, с кратък период от момента на нараняване);
2) зашиване на раната с оставяне на дренаж;
3) раната не е зашита (това се прави при висок риск от инфекциозни усложнения: късно PST, силно замърсяване, масивно увреждане на тъканите, придружаващи заболявания, напреднала възраст, локализация на стъпалото или подбедрицата).
Видове PHO:
1) Ранният (до 24 часа от момента на нанасяне на раната) включва всички етапи и обикновено завършва с налагане на първични конци.
2) Забавено (от 24-48 часа). През този период се развива възпаление, появява се оток и ексудат. Разликата от ранния PXO е извършването на операцията на фона на въвеждането на антибиотици и завършването на интервенцията чрез оставяне отворено (не зашито), последвано от налагане на първични забавени конци.
3) Късно (след 48 часа). Възпалението е близо до максимума и започва развитие инфекциозен процес. В тази ситуация раната остава отворена и се провежда курс на антибиотична терапия. Може би налагането на ранни вторични конци за 7-20 дни.
PHO не подлежат на следните видове рани:
1) повърхност, драскотини;
2) малки рани с отклонение на ръбовете по-малко от 1 cm;
3) множество малки рани без увреждане на по-дълбоките тъкани;
4) прободни рани без органно увреждане;
5) в някои случаи чрез огнестрелни рани на меките тъкани.
Противопоказания за прилагането на PHO:
1) признаци на развитие в раната гноен процес;
2) критична ситуациятърпелив.
Видове шевове:
Първично хирургично.Нанесете върху раната преди развитието на гранулации. Налага се веднага след приключване на операцията или PST на раната. Не е подходящо да се използва в късен PST, PST по време на война, PST на огнестрелна рана.
Основното закъснение.Налага се преди развитието на гранулациите. Техника: раната не се зашива след операцията, овладява се възпалителния процес, а при отшумяване се поставя този шев за 1-5 дни.
Средно ранно.Налага се върху гранулиращи рани, заздравяващи вторично. Налагането се извършва на 6-21 дни. До 3 седмици след операцията по краищата на раната се образува белег, което предотвратява както сближаването на краищата, така и процеса на сливане. Ето защо, когато се прилагат ранни вторични конци (преди образуване на белези по ръбовете), достатъчно е просто да се зашият краищата на раната и да се съберат заедно чрез завързване на нишките.
Средно късно.Нанесете след 21 дни. При прилагане е необходимо да се изрежат цикатричните ръбове на раната при асептични условия и едва след това да се зашият.
Тоалетна за рани. Вторично хирургично лечение на рани.
1) отстраняване на гноен ексудат;
2) отстраняване на съсиреци и хематоми;
3) почистване на повърхността на раната и кожата.
Показания за VMO са наличието на гноен фокус, липсата на адекватен отток от раната, образуването на обширни области на некроза и гнойни ивици.
1) изрязване на нежизнеспособни тъкани;
2) отстраняване на чужди тези и хематоми;
3) отваряне на джобове и ивици;
4) дренаж на раната.
Разлики между PHO и VHO:
| знаци | PHO | СМО |
| Срокове | През първите 48-74 часа | След 3 дни или повече |
| Основната цел на операцията | Предупреждение за нагнояване | Лечение на инфекция |
| Състояние на раната | Не гранулира и не съдържа гной | Гранулира и съдържа гной |
| Състояние на изрязаните тъкани | ОТ косвени признацинекроза | С явни признаци на некроза |
| Причина за кървене | Самата рана и дисекцията на тъканите по време на операцията | Арозия на съда в условията на гноен процес и увреждане по време на тъканна дисекция |
| Естеството на шева | Затваряне с основен шев | В бъдеще е възможно налагането на вторични конци |
| Отводняване | По показания | Задължително |
Класификация по вид увреждащ агент:механични, химически, термични, радиационни, огнестрелни, комбинирани.
Видове механични наранявания:
1 - Затворен (кожата и лигавиците не са увредени),
2 - Отворено (увреждане на лигавиците и кожата; опасност от инфекция).
3 - Сложен; Непосредствени усложнения, които възникват по време на нараняване или в първите часове след него: кървене, травматичен шок, нарушение на жизнените функции на органите.
Ранните усложнения се развиват в първите дни след нараняването: Инфекциозни усложнения(нагнояване на раната, плеврит, перитонит, сепсис и др.), травматична токсикоза.
Късните усложнения се откриват във време, отдалечено от увреждане: хронично гнойна инфекция; нарушение на тъканния трофизъм ( трофични язви, контрактура и др.); анатомични и функционални дефекти на увредените органи и тъкани.
4 - Неусложнена.
Първичният хирургичен дебридман или PST на рана е задължителна мярка при лечението отворена ранаот различен характер. Как ще се проведе тази процедура често зависи от здравето, а понякога и от живота на пострадалия. Правилно изготвеният алгоритъм на действията на лекаря е ключът към успешното лечение.
Увреждането на човешкото тяло може да има различни видове и естество на възникване, но основният принцип на PST на раната остава непроменен - да се осигури безопасни условияза отстраняване на последствията от нараняване от малки хирургични процедурии дезинфекция на засегнатата зона. Подготовката и инструментите могат да се променят, но същността на провеждането на PST не се променя от това.
Характеристики на отворени рани
Най-общо раните се наричат механични повредителесни тъкани с нарушение на целостта на кожата, в които се появява зейване и които са придружени от кървене и болка. Според степента на увреждане се разграничават само увреждания на меките тъкани; увреждане на тъканите, придружено от увреждане на костите, кръвоносните съдове, ставите, връзките, нервни влакна; проникващо увреждане - с лезия вътрешни органи. По отношение на степента на разпространение се различават патологии с малка и голяма засегната област.
Според механизма на възникване раните биват порезни, прободни, нарязани, разкъсани, смачкани, ухапани, огнестрелни; според формата на проявление - линейни, перфорирани, звездовидни, пачуърк. Ако по време на нараняването е имало отделяне на значителни кожни клапи, тогава такова унищожаване обикновено се нарича скалпирано. В присъствието на огнестрелни нараняваниявъзможно перфорационно нараняване.
Всички открити лезии първоначално се считат за заразени, тъй като вероятността патогените да навлязат и да се развият в тях е много висока. Нещо повече, липсата на мерки в рамките на 8-10 часа може да доведе до сепсис. Попадането на пръст в мястото на нараняване води до развитие на тетанус. Всяка открита лезия е придружена от увреждане кръвоносни съдовеи нервни влакна, което причинява обилно кървене и болка. Много видове разрушаване (разкъсани, смачкани) причиняват некроза на граничните тъкани. Нежизнеспособни тъканни клетки се появяват във всички засегнати области, ако не се вземат мерки в първите часове след нараняването.
Принципът на първичното лечение
Първият етап от лечението е спиране на кървенето, елиминиране синдром на болка, дезинфекция и подготовка за зашиване. Най-важен е въпросът за стерилизиране на засегнатата област и отстраняване на нежизнеспособни клетки. Ако нараняванията не са обширни и проникващи и мерките са взети своевременно, тогава обеззаразяването може да се извърши чрез осигуряване на тоалет на раната. В противен случай се използват първични методи. хирургично обучение(PHO рана).
Какво представлява тоалетната за рани?
Принципите на тоалетната на раната се основават на третиране на засегнатата област с антисептичен препарат с повишени хигиенни изисквания. Малките и пресни рани нямат мъртва тъкан около нараняването, така че ще бъде достатъчно да стерилизирате мястото и околността. Алгоритъм за тоалетна на гнойна рана:
- Подготвят се разходни материали: кърпички, стерилни памучни топки, медицински ръкавици, антисептични съединения (3% разтвор на водороден прекис, 0,5% разтвор на калиев перманганат, етанол), некролитични мехлеми ("Levomekol" или "Levosin"), 10% разтвор на натриев хлорид.
- Наложената преди това превръзка се отстранява.
- Районът около лезията се третира с разтвор на водороден прекис.
- Проучва се състоянието на патологията и възможните усложняващи фактори.
- Тоалетната на кожата около увреждането се извършва с помощта на стерилни топки, движещи се от ръба на увреждането към страната, третиране с антисептик.
- Раната се почиства - отстраняване на гнойния състав, избърсване с антисептик.
- Раната се дренира.
- Налага се и се фиксира превръзка с некролитичен препарат (мехлем).
Същност на PST рана
Първичното хирургично лечение е хирургична процедура, която включва дисекция на маргиналната тъкан в областта на увреждането, отстраняване на мъртва тъкан чрез ексцизия, отстраняване на всички чужди тела, инсталиране на кухинен дренаж (ако е необходимо).
Така заедно с медикаментозното лечение се използва механичен антисептик, а отстраняването на мъртвите клетки ускорява процеса на регенерация на нови тъкани.
Процедурата започва с дисекция на нараняването. Кожата и тъканите около разрушаването се дисектират с разрез с ширина до 10 mm в надлъжна посока (по протежение на съдовете и нервните влакна) до дължина, която ви позволява визуално да изследвате наличието на мъртви тъкани и застояли зони (джобове). След това чрез дъгообразен разрез се дисектират фасцията и апоневрозата.
От разширената рана се отстраняват остатъци от дрехи, чужди тела, кръвни съсиреци; чрез ексцизия се отстраняват смачкани, замърсени и напоени с кръв нежизнеспособни тъканни участъци. Елиминират се и безжизнени участъци от мускули (тъмночервени), кръвоносни съдове и сухожилия. Здравите съдове и влакна са зашити заедно. С помощта на щипци се изгризват острите шиповидни ръбове на костта (при фрактури). След пълното почистване се прилага първичен шев. При лечението на проникващи огнестрелни рани PST се извършва отделно, както от страната на входа, така и от страната на изхода.
PHO рани на лицето. Нараняванията на челюстта са най-често срещаните рани на лицето. PHO на такива рани има определен алгоритъм на действия. Първо се извършва медицинско антисептично третиране на кожата на лицето и устната кухина.
Около увреждането се нанася разтвор на водороден прекис, разтвор амоняк, йод-бензин. След това се извършва обилно измиване на кухината на раната с антисептик. Кожата на лицето се обръсва внимателно и отново се дезинфекцира. На пациента се дава аналгетик.
След предварителните процедури се извършва PST на раните на лицето директно по индивидуален план, но със следната последователност от манипулации: обработка на костната област; обработка на меки съседни тъкани; фиксиране на трески и фрагменти от челюстта; зашиване в сублингвалната зона, преддверието на устата и в областта на езика; дренаж на рани; поставяне на първичния шев меки тъканирани. Процедурата се провежда под обща анестезияили под местна анестезия в зависимост от тежестта на нараняването.
Алгоритъм за PST на ухапани рани. Доста често срещано явление, особено сред децата, са раните в резултат на ухапвания от домашни животни. Алгоритъмът на PHO в този случай е следният:
- Оказване на първа помощ.
- Измийте повредената зона с струя вода със сапун за пране в изобилие, за да премахнете напълно слюнката на животното.
- Нарязване около раната с разтвор на линкомицин с новокаин; инжектиране на лекарства за бяс и тетанус.
- Обработка на границите на увреждане с йоден разтвор.
- Провеждане на PST чрез изрязване на увредени тъкани и почистване на раната; първичният шев се прилага само в случай на ухапване от ваксинирано животно, ако този факт е действително установен; при съмнение се прилага временна превръзка със задължителен дренаж.
Първичната хирургична обработка на раните е ефективен начинлечение на открити наранявания от всякаква сложност.
Човешката кожа има огромен резерв от капацитет за самолечение и допълнително изрязване за цялостно почистване на раната няма да навреди на лечебния процес, а отстраняването на нежизнеспособни тъкани ще ускори процеса на регенериране на нова кожна тъкан.
Първичното хирургично лечение на рани на лицето е комбинация от хирургични и консервативни мерки, насочени към създаване на оптимални условияза заздравяване на рани.
PHO предотвратява животозастрашаващи усложнения (външни кръвоизливи, дихателна недостатъчност), запазва способността за хранене, говорните функции, предотвратява обезобразяването на лицето и развитието на инфекция.
При приемане на ранените в лицето в специализирана болница (специализирано отделение), лечението им започва още в приемно отделение. Осигурете спешна помощ, ако е показано. Ранените се регистрират, извършва се медицинско сортиране и саниране. На първо място, те оказват помощ според жизненоважни показания (кървене, асфиксия, шок). На второ място - ранените с обширно разрушаване на меките тъкани и костите на лицето. След това пострадалите с бели дробове и умеренорани.
Н.И. Пирогов отбеляза, че задачата на хирургичното лечение на рани е "превръщането на натъртена рана в порезна рана".
Хирурзите-стоматолози и лицево-челюстните хирурзи се ръководят от разпоредбите на военномедицинската доктрина и основните принципи на хирургично лечение на рани в лицево-челюстната област, които са широко използвани по време на Великата отечествена война.
Според тях хирургичното лечение на раните трябва да бъде ранно, едновременно и изчерпателно. Отношението към тъканите трябва да бъде изключително щадящо.
Разграничаване:
Първична хирургична обработка на раната - първа обработка на огнестрелна рана;
Вторичният дебридман е втората хирургична интервенция в рана, която вече е била подложена на дебридман. Предприема се при
усложнения, развити в раната възпалителен характервъпреки предшестващо хирургично лечение.
В зависимост от времето хирургична интервенцияразличавам:
Ранен PST (извършва се до 24 часа от момента на нараняване);
Забавено PST (до 48 часа);
Късно PHO (извършва се 48 часа след нараняване).
По дефиниция A.V. Lukyanenko (1996), PST е хирургична интервенция, предназначена да създаде оптимални условия за заздравяване на огнестрелна рана. В допълнение, неговата задача е първичното възстановяване на тъканите чрез провеждане медицински меркичрез повлияване на механизмите, които осигуряват почистването на раната от некротични тъкани в следоперативния период и възстановяването на кръвообращението в съседните тъкани.
Въз основа на тези задачи авторът формулира принципите на специализираната хирургични грижиранени в лицето, които са призвани до известна степен да приведат класическите изисквания на военномедицинската доктрина в съответствие с постиженията на военно-полевата хирургия и характеристиките на огнестрелните рани на лицето, причинени от съвременни оръжия. Те включват:
1) едноетапна изчерпателна PST на раната с фиксиране на костни фрагменти, възстановяване на дефекти на меките тъкани, входящо-изходящ дренаж на раната и съседните клетъчни пространства;
2) интензивни грижи за ранените в постоперативния период, включително не само заместване на загубената кръв, но и корекция на водно-електролитни нарушения, симпатикова блокада, контролирана хемодилуция и адекватна аналгезия;
3) интензивна терапия на постоперативна рана, насочена към създаване на благоприятни условия за нейното заздравяване и включваща целенасочен селективен ефект върху микроциркулацията в раната и локалните протеолитични процеси.
Преди хирургично лечение всеки ранен трябва да получи антисептична (лекарствена) обработка на лицето и устната кухина. Обикновено започват с кожата. Особено внимателно третирайте кожата около раните. Използвайте 2-3% разтвор на водороден прекис, 0,25% разтвор на амоняк, по-често - йод-бензин (1 g кристален йод на 1 литър бензин). Използването на йод-бензин е за предпочитане, тъй като е добро
разтваря застояла кръв, мръсотия, мазнини. След това раната се напоява с всеки антисептичен разтвор, което позволява да се измият мръсотията и малките свободно разположени чужди тела от нея. След това кожатабръснене, което изисква умения и способности, особено при наличие на висящи мекотъканни клапи. След бръснене можете отново да изплакнете раната и устната кухина с антисептичен разтвор. Рационално е да се извърши такава хигиенна обработка чрез предварително прилагане на аналгетик на ранения, тъй като процедурата е доста болезнена.
След горната обработка на лицето и устната кухина кожата се подсушава с марля и се третира с 1-2% тинктура от йод. След това ранените се отвеждат в операционната зала.
Обемът и характерът на хирургическата интервенция се определят от резултатите от прегледа на ранения. Това отчита не само степента на разрушаване на тъканите и органите на лицето, но и възможността за тяхната комбинация с увреждане на УНГ органи, очи, череп и други области. Те решават необходимостта от консултация с други специалисти, възможността за рентгеново изследване, като вземат предвид тежестта на състоянието на жертвата.
По този начин обемът на хирургичното лечение се определя индивидуално. Въпреки това, ако е възможно, трябва да бъде радикален и извършен в пълен обем.
Същността на радикалната PST включва извършването на максимален обем хирургични процедури в строга последователност от нейните етапи:
Лечение на костна рана;
Обработка на меките тъкани в съседство с костната рана;
Имобилизиране на фрагменти от челюстите;
Зашиване на лигавицата сублингвална област, език, предверието на устата;
Зашиване (по показания) върху кожата със задължителен дренаж на раната.
Хирургията може да се извърши под обща анестезия(около 30% от ранените с тежки наранявания) или локална анестезия (около 70% от ранените).
Около 15% от ранените, приети в специализирана болница (отделение), няма да се нуждаят от PST. Достатъчно е да извършат тоалетната на раната.
След анестезия от раната се отстраняват разхлабени чужди тела (пръст, мръсотия, остатъци от дрехи и др.), малки костни фрагменти, вторични нараняващи снаряди (фрагменти от зъби), съсиреци.
кръв. Раната се третира допълнително с 3% разтвор на водороден прекис. Извършва се одит по целия канал на раната, ако е необходимо, се дисектират дълбоки джобове. Ръбовете на раната се отглеждат с тъпи куки. Чуждите тела се отстраняват по канала на раната. След това преминете към обработката на костната тъкан. Въз основа на общоприетата концепция за нежно третиране на тъканите, острите костни ръбове се захапват и изглаждат с кюретажна лъжица или фреза. Зъбите се отстраняват от краищата на костните фрагменти, когато корените са изложени. Отстранете малки костни фрагменти от раната. Фрагменти, свързани с меките тъкани, се съхраняват и поставят на предвиденото им място. Опитът на клиницистите обаче показва, че е необходимо да се отстранят и костни фрагменти, чиято твърда фиксация е невъзможна. Това се дължи на факта, че подвижните фрагменти в крайна сметка губят кръвоснабдяването си, стават некротични и стават морфологичен субстрат на остеомиелита. Следователно на този етап „умереният радикализъм“ трябва да се счита за подходящ.
Като се вземат предвид характеристиките на съвременните високоскоростни огнестрелни оръжия с висока кинетична енергия, разпоредбите, изложени във военномедицинската доктрина, изискват преосмисляне (Shvyrkov M.B., 1987). Практиката показва, че големи фрагменти, свързани с меките тъкани, като правило умират, превръщайки се в секвестри. Това се дължи на разрушаването на вътрекостната тубулна система в костния фрагмент, което е придружено от изтичане на плазмена течност от костта и смърт на остеоцити поради хипоксия и натрупани метаболити.
От друга страна, микроциркулацията е нарушена в самата хранителна дръжка и в костния фрагмент. Превръщайки се в секвестри, те поддържат остро гнойно възпаление в раната, което може да бъде причинено и от некроза. костна тъканв краищата на фрагментите долна челюст.
Въз основа на гореизложеното изглежда подходящо да не се захапват и изглаждат костните издатини в краищата на фрагментите на долната челюст, както беше препоръчано по-рано, а да се отрежат краищата на фрагментите със зона на предполагаема вторична некроза до капилярно кървене. Това прави възможно излагането на жизнеспособни тъкани, съдържащи гранули от протеини-регулатори на репаративната остеогенеза, способни остеокласти, перицити и има за цел да създаде предпоставки за пълноценна репаративна остеогенеза.
При прострелване на алвеоларната част на долната челюст хирургичното лечение се състои в отстраняване на счупената костна част, ако
той запази връзка с меките тъкани. Получените костни издатини се заглаждат с фреза. Костната рана се затваря с лигавица, като се премества от съседните области. Ако това не успее, тогава се затваря с тампон от йодоформена марля.
Хирургично лечение на огнестрелни рани горна челюстако каналът на раната преминава през тялото й, в допълнение към горните мерки се извършва одит на максиларния синус, носните проходи и етмоидния лабиринт.
ревизия максиларен синусосъществявайте достъп през канала на раната (рана), ако е със значителни размери. Кръвни съсиреци, чужди тела, костни фрагменти и раняващ снаряд се отстраняват от синуса. Изрязва се променената лигавица на синуса.
Жизнеспособната лигавица не се отстранява, а се поставя върху костния скелет и впоследствие се фиксира с йодоформен тампон. Не забравяйте да наложите изкуствена анастомоза с долен назален проход, през който краят на йодоформния тампон се вкарва в носа от максиларния синус. Външната рана на меките тъкани се третира по общоприетия метод и се зашива плътно, понякога се прибягва до пластични техники с „местни тъкани“. Ако това не успее, се прилагат плочни шевове.
Когато входът е малък, максиларният синус се изследва по вида на класическата отомия на максиларния синус по Caldwell-Luc с достъп от вестибюла на устната кухина. Понякога е препоръчително да се въведе перфориран съдов катетър или тръба в максиларния синус през наложената риностома, за да се промие с антисептичен разтвор.
Ако раната на горната челюст е придружена от разрушаване на външния нос, средните и горните носни проходи, тогава е възможно нараняване на етмоидния лабиринт и увреждане етмоидална кост. По време на хирургичното лечение трябва внимателно да се отстранят костни фрагменти, кръвни съсиреци, чужди тела, да се осигури свободно изтичане на секрет от раната от основата на черепа, за да се предотврати базалния менингит. Необходимо е да се провери наличието или отсъствието на ликворея. Извършете одит на носните проходи съгласно горния принцип. Нежизнеспособните тъкани се отстраняват.
Костите на носа, вомера и черупките са поставени, проверете проходимостта на носните проходи. В последния се вкарват до пълната дълбочина (до хоаните) поливинилхлоридни или гумени тръби, увити в два или три слоя марля. Осигуряват фиксация на запазената носна лигавица, назално дишанеи в
лека степен предотвратява цикатрициалното стесняване на носните проходи в следоперативния период. Меките тъкани на носа, ако е възможно, се зашиват. След репозиция костните фрагменти на носа се фиксират правилна позицияс помощта на стегнати ролки от марля и ленти от самозалепваща се лента.
Ако раната на горната челюст е придружена от фрактура на зигоматичната кост и дъга, тогава след обработка на краищата на фрагментите, фрагментите се репонират и фиксират с костен шев или по друг начин, за да се предотврати падането на костните фрагменти обратно . Според показанията се извършва одит на максиларния синус.
При нараняване на твърдото небце, което най-често се съчетава с огнестрелна фрактура (прострел) на алвеоларния процес, се образува дефект, който свързва устната кухина с носа, максиларен синус. В тази ситуация костната рана се третира съгласно принципа, описан по-горе, и дефектът на костната рана трябва да се опита да затвори (отстрани) с мекотъканно ламбо, взето в съседство (останките от лигавицата на твърдото небце, лигавицата на бузата, Горна устна). Ако това не е възможно, е показано производството на защитна, разделителна пластмасова плоча.
В случай на нараняване на очната ябълка, когато раненият, поради естеството на преобладаващото нараняване, влезе в лицево-челюстния отдел, трябва да сте наясно с опасността от загуба на зрение в непокътнатото око поради разпространението на възпалителния процес. процес през хиазмата. оптичен нервкъм противоположната страна. Предотвратяването на това усложнение е енуклеация на разрушената очна ябълка. Желателна е консултация с офталмолог. Въпреки това, денталният хирург трябва да може да отстрани малки чужди тела от повърхността на окото, да измие очите и клепачите. При лечение на рана в областта на горната челюст е необходимо да се запази целостта или да се възстанови проходимостта на назолакрималния канал.
След завършване на хирургичното лечение на костната рана е необходимо да се изрежат нежизнеспособни меки тъкани по ръбовете й до появата на капилярно кървене. По-често кожата се изрязва на разстояние 2-4 mm от ръба на раната, мастната тъкан - малко повече.
Достатъчността на изрязване на мускулната тъкан се определя не само от капилярно кървене, но и от намаляването на отделните му влакна по време на механично дразнене със скалпел.
Желателно е да се изрежат мъртви тъкани по стените и дъното на раната, ако това е технически възможно и не е свързано с риск от увреждане на големи съдове или клонове на лицевия нерв.
Само след такова изрязване на тъканта може да се зашие всяка рана на лицето със задължителен дренаж. Въпреки това остават в сила препоръките за щадящо изрязване на меки тъкани (само нежизнеспособни). В процеса на обработка на меките тъкани е необходимо да се отстранят чужди тела от канала на раната, вторични нараняващи снаряди, включително фрагменти от счупени зъби.
Всички рани в устата трябва да бъдат внимателно прегледани, независимо от техния размер. Наличните в тях чужди тела (фрагменти от зъби, кости) могат да причинят тежки възпалителни процесив меките тъкани. Не забравяйте да прегледате езика, да прегледате каналите на раната, за да откриете чужди тела в тях.
След това се извършва репозиция и обездвижване на костни фрагменти. За да направите това, използвайте същите консервативни и хирургични методи(остеосинтеза) на обездвижване, както при неогнестрелни фрактури: шини различни дизайни(включително дентални), костни пластини с винтове, екстраорални устройства с различна функционална насоченост, включително компресионно-дистракционни. Използването на костен шев и проводници на Киршнер е неподходящо.
При фрактури на горната челюст често прибягват до обездвижване по метода на Адамс. Репозицията и твърдата фиксация на костни фрагменти на челюстите са елемент от реконструктивната операция. Те също така помагат за спиране на кървенето от костна рана, предотвратяват образуването на хематом и развитието на инфекция на раната.
Използването на шини и остеосинтеза включва фиксиране на фрагментите в правилна позиция (под контрол на захапката), което при огнестрелен дефект на долната челюст допринася за нейното запазване. Това допълнително налага извършването на многоетапни остеопластични операции.
Използването на компресионно-дистракционен апарат позволява да се сближат фрагментите преди контакта им, създава оптимални условия за зашиване на раната в устата поради намаляването й по размер и позволява остеопластиката да започне почти веднага след края на PST . Възможно е да се използват различни варианти за остеопластика, в зависимост от клиничната ситуация.
След като са извършили имобилизирането на фрагменти от челюстите, те започват да зашиват раната. Първо се нанасят редки конци върху раните на езика, които могат да бъдат локализирани върху страничните му повърхности, върха, гърба, корена и долната повърхност. Трябва да се поставят конци
по тялото на езика, а не напречно. Раната на сублингвалната област се зашива с достъп през външната рана при условия на обездвижване на фрагменти, особено с бимаксиларни шини. След това се прилагат слепи конци върху лигавицата на преддверието на устата. Всичко това има за цел да изолира външната рана от устната кухина, което е от съществено значение за предотвратяване на развитието на инфекция на раната. Заедно с това трябва да се опитате да покриете откритите части на костта с меки тъкани. След това се поставят конци върху червената граница, мускулите, подкожната мастна тъкан и кожата. Те могат да бъдат глухи или ламеларни.
Слепите конци, според военномедицинската доктрина, след PXO могат да се прилагат върху тъканите на горната и долната устна, клепачите, носните отвори, ушната мида (около т.нар. естествени отвори), върху устната лигавица. В други области на лицето се прилагат ламеларни шевове или други (матрачни, възлови) с цел само да се сближат ръбовете на раната.
В зависимост от времето на налагане на глухи конци върху раната, има:
Ранен първичен шев (наложен веднага след PST на огнестрелна рана);
Забавен първичен шев (прилага се 4-5 дни след PST в случаите, когато е лекувана или замърсена рана, или рана с признаци на зараждане гнойно възпалениев него или не е било възможно напълно да се изрежат некротичните тъкани, когато няма сигурност в потока постоперативен периодоптимално: без усложнения. Нанесете го, докато в раната се появи активен растеж на гранулационна тъкан);
Рано вторичен шев(налага се за 7-14 дни върху гранулираща рана, която е напълно изчистена от некротични тъкани. Възможно е, но не е необходимо изрязване на ръбовете на раната и мобилизиране на тъкани);
Късен вторичен шев (налага се за 15-30 дни върху рана с белези, чиито ръбове са епителизирани или вече епителизирани и стават неактивни. Необходимо е да се изрежат епителизираните ръбове на раната и да се мобилизират тъканите, които се приближават до контакт със скалпел и ножици).
В някои случаи, за да се намали размерът на раната, особено при наличие на големи висящи ламба на меките тъкани, както и признаци на възпалителна тъканна инфилтрация, може да се приложи пластинчат шев.
Според функционалното предназначение се разграничава ламинарен шев:
обединяване;
разтоварване;
ръководство;
Глух (на гранулираща рана).
Тъй като подуването на тъканите или степента на тяхната инфилтрация намалява, с помощта на ламинарен шев краищата на раната могат постепенно да се сближат, в този случай шевът се нарича "сближаващ". След пълно почистване на раната от детрит, когато стане възможно краищата на гранулиращата рана да се приведат в близък контакт, т.е. за да зашиете раната плътно, това може да стане с помощта на ламеларен шев, който в този случай ще изпълнява функцията на „сляп шев“.
В случай, че конвенционалните прекъснати шевове са приложени към раната, но с известно напрежение на тъканите, е възможно допълнително да се приложи пластинчат шев, който ще намали напрежението на тъканите в областта на прекъснатите шевове. В тази ситуация шевът на плочата изпълнява функцията на "разтоварване".
За да фиксирате клапите на меките тъкани на ново място или в оптимална позиция, която имитира позицията на тъканите преди нараняване, можете също да използвате пластинчат шев, който ще действа като "водач".
За налагане на пластинчат шев се използва дълга хирургическа игла, с която тънък проводник (или полиамидна, копринена нишка) се прокарва през цялата дълбочина на раната (до дъното), като се отдръпва на 2 см от ръбовете на раната. В двата края на телта се нанизва специална метална пластина, докато влезе в контакт с кожата (можете да използвате голям бутонили гумена запушалка от флакон с пеницилин), след това - 3 оловни изстрела. Последните се използват за закрепване на краищата на жицата след вкарване на лумена на раната оптимална позиция(първо сплескайте горните пелети, разположени по-далеч от металната плоча). Разхлабените пелети, разположени между вече сплесканата пелета и пластината, се използват за регулиране на напрежението на конеца, приближаване на краищата на раната и намаляване на нейния лумен, когато възпалителният оток спре.
Лавсан, полиамидна или копринена нишка може да се завърже върху тапата с възел под формата на „лък“, който може да се развърже, ако е необходимо.
Принципът на PST на радикалната рана, според съвременните възгледи, включва изрязване на тъкани не само в областта на първичната
некроза, но и в областта на предполагаемата вторична некроза, която се развива в резултат на "страничен удар" (не по-рано от 72 часа след нараняване). Щадящият принцип на PHO, въпреки че декларира изискването за радикализъм, включва икономично изрязване на тъкани. В случай на ранна и забавена PST на огнестрелна рана, в този случай тъканите ще бъдат изрязани само в областта на първичната некроза.
Радикалната PST на огнестрелни рани на лицето позволява 10-кратно намаляване на броя на усложненията под формата на нагнояване на раната и разминаване на конците в сравнение с PST на рана, използвайки принципа на щадящо лечение на изрязани тъкани.
Отново трябва да се отбележи, че при зашиване на рана на лицето първо се поставят шевове върху лигавицата, след това върху мускулите, подкожна мазнинаи кожата. В случай на нараняване на горната или долната устна, първо се зашиват мускулите, след това се поставя шев на границата на кожата и червената граница, зашива се кожата и след това лигавицата на устната. В присъствието на обширен дефектмеките тъкани, когато раната проникне в устата, кожата се зашива с устната лигавица, което създава по-благоприятни условия за последващо пластично затваряне на този дефект, значително намалявайки площта на белега.
Важен момент от PST на лицеви рани е тяхното дрениране. Използвайте 2 метода за дренаж.
1. Методът на захранване и поток, когато да горна частрани чрез пункция в тъканите донесе водещата тръба с диаметър 3-4 мм с дупки. Изпускателна тръба с вътрешен диаметър 5-6 mm също се довежда до долната част на раната чрез отделна пункция. С помощта на разтвор на антисептици или антибиотици се извършва продължителна промивка на огнестрелната рана.
2. Превантивен дренаж на клетъчните пространства на субмандибуларната област и шията в съседство с огнестрелната рана с двулуменна тръба по метода на N.I. Kanshin (чрез допълнителна пункция). Тръбата се доближава до раната, но не комуникира с нея. Промиващ разтвор (антисептик) се инжектира през капиляр (тесен лумен на тръбата), а промивната течност се аспирира през широкия му лумен.
Въз основа на съвременните възгледи за лечението на ранени в лицето, интензивното лечение е показано в следоперативния период и трябва да бъде напреднало. Интензивното лечение включва няколко основни компонента (Lukyanenko A.V., 1996).
1. Елиминиране на хиповолемия и анемия, нарушения на микроциркулацията. Това се постига чрез инфузия
трансфузионна терапия. През първите 3 дни се преливат до 3 литра среда (кръвни продукти, цяла кръв, физиологични кристалоидни разтвори, албумин и др.) Впоследствие водещата връзка инфузионна терапияще бъде хемодилуция, която има изключително голямо значениеза възстановяване на микроциркулацията в увредените тъкани.
2. Следоперативна аналгезия. Добър ефект е въвеждането на фентанил (50-100 mg на всеки 4-6 часа) или трамал (50 mg на всеки 6 часа интравенозно).
3. Профилактика на респираторен дистрес синдром при възрастни и пневмония. Постига се чрез ефективно обезболяване, рационална инфузионно-трансфузионна терапия, подобрение реологични свойствакръв и изкуствена белодробна вентилация. Водеща в профилактиката на респираторния дистрес синдром при възрастни е механичната изкуствена вентилация. Той е насочен към намаляване на обема на белодробната екстраваскуларна течност, нормализиране на съотношението вентилация-перфузия и елиминиране на микроателектазата.
4. Профилактика и лечение на разстройства водно-солевия метаболизъм. Състои се от изчисляване на обема и състава на дневната инфузионна терапия, като се вземе предвид първоначалният водно-солев статус и загубата на течности по екстраренален път. По-често през първите 3 дни от следоперативния период дозата на течността е 30 ml на 1 kg телесно тегло. При инфекция на раната се увеличава до 70-80 ml на 1 kg телесно тегло на ранения.
5. Премахване на излишния катаболизъм и осигуряване на тялото с енергийни субстрати. Енергийното снабдяване се постига чрез парентерално хранене. Хранителни средитрябва да включва разтвор на глюкоза, аминокиселини, витамини (група В и С), албумин, електролити.
От съществено значение е интензивната терапия на следоперативната рана, насочена към създаване на оптимални условия за нейното зарастване чрез повлияване на микроциркулацията и локалните протеолитични процеси. За това се използват реополиглюкин, 0,25% разтвор на новокаин, разтвор на Ringer-Lock, трентал, контрикал, протеолитични ензими (разтвор на трипсин, хемотрипсин и др.).
Съвременният подход към специализираната хирургична помощ при ранени в областта на лицето съчетава оперативната интервенция в раната с интензивни грижиранен и интензивно лечениерани.