Операции при гнойни процеси на шията. Техниката на операцията за отваряне на абсцес, флегмон на каротидния триъгълник на шията Хирургични разрези дренаж на гнойни огнища на шията
4. Разрези при флегмон на шията.
1. Отваряне на субмандибуларния флегмон.
Разрезът на кожата се прави от ъгъла долна челюстотпред успоредно на долния му ръб и на 2-3 cm под него. Дължината на разреза е 5-6 см. Разрязва се подкожната тъкан, подкожният мускул на шията с повърхностна фасция. Особено внимание се обръща на преминаването отгоре, на ръба на долната челюст, r. marginalis mandibularis n. фациалис. Дисектирайте капсулата на субмандибуларната жлеза (2-ра фасция на шията) и евакуирайте гнойта. При гнойна лезия на самата жлеза тя се отстранява заедно с околната тъкан и лимфни възли (виж Фиг. 6.25).
2. Флегмон на супрастерналното интерапоневротично пространство
Интерапоневротичната клетъчна фисура е затворено фасциално пространство. Инфекцията му е възможна, когато тази област е наранена, раната е нагноена. Гнойният процес се разпространява късно, само с разрушаването на фасциалните пластини. При нарушение на повърхностната плоча процесът се простира до предната гръдна стена, при разрушаване на задната плоча - отвъд гръдната кост или в предния медиастинум.
Пациентът се поставя по гръб с хвърлена назад глава и валяк под раменете. Кожният разрез се прави на 1-1,5 cm над изрезката на гръдната кост.
Дисектирайте кожата, подкожната тъкан, предната фасция, образувайки стената на супрастерналното пространство. Гнойта се отстранява и кухината се оглежда с пръст.
3. Гнойни ивици в страничните джобове на Gruberдренирайте през същия разрез: извършете дренаж в страничните джобове на супрастерналното интерапоневротично пространство.
4. Флегмон на страничната шийка.Страничната част на шията (страничният триъгълник на шията) представлява два триъгълника - trigonum omoclaviculare и trigonum omotrapezoideum.
5. Отваряне на флегмона на фасциалната обвивка на цервикалния невроваскуларен сноп. Phlegmon vagina carotica често е резултат от лезия лимфни възливървейки заедно нервно-съдов сноп. Целта на операцията е да се предотврати разпространението на гнойния процес по влакното нагоре - в черепната кухина, надолу - в предния медиастинум и в превисцералното пространство на шията. Достъпът най-често се осъществява през фасциалния случай на стерноклеидомастоидния мускул.
Флегмон, абсцесите на страничната шийка са по-често локализирани в супраклавикуларната област (tr. Omoclaviculare). Източникът на инфекция на влакното в тази област са инфектирани рани, гнойни хематоми, разпространение на възпалителния процес от невроваскуларната обвивка или остър супраклавикуларен лимфаденит. От подклавиалната област гнойният процес може да се разпространи в тъканта на невроваскуларната обвивка на шията, често в медиастинума, аксиларната област.
В супраклавикуларната област се определят болка и подуване. Главата е наклонена надолу и към засегнатата страна. Повдигането на ръката, преместването на раменния пояс настрани, назад причинява болка. Болката се увеличава и при завъртане на главата в обратна посока, хвърляне на главата назад.
При флегмон в горната част на страничния триъгълник на шията болката се усилва, когато главата се хвърли назад, завъртайки я в обратна посока. Определя се подуване на горната странична повърхност на шията, главата се накланя напред и се обръща към патологичния процес. Палпира се плътен, болезнен инфилтрат, кожната хиперемия се появява късно.
При супраклавикуларен флегмон се прави разрез на кожата успоредно на ключицата 2-3 cm по-високо, отстъпвайки назад от задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Кожата, клетъчната тъкан, подкожният мускул, повърхностната фасция на шията се дисектират и проникват в страничното клетъчно пространство, абсцесът се отваря, гнойът се отстранява, абсцесната кухина се изследва внимателно, като се определят ивиците.
Когато процесът протича, ивиците са разположени в предтрапецовидното клетъчно пространство и по протежение на субклавиалните съдове и брахиалния плексусвъзможно е разпространението на гнойния процес в аксиларната ямка. За дрениране на гнойно изтичане под трапецовидния мускул се прави допълнителен разрез (контрапертура) на спинозните процеси на прешлените. Когато гнойният процес се разпространи в аксиларната ямка, потокът от гной се отваря с подходящ достъп.
При флегмон на горната част на шията в страничния триъгълник се извършва разрез на кожата и подкожната тъкан над стерноклеидомастоидния мускул или по протежение на външния ръб на трапецовидния мускул, в зависимост от местоположението на абсцеса. По разреза на кожата се дисектират повърхностната фасция на шията и подкожния мускул.
След това абсцесът се отваря по тъп начин с хемостатична скоба. Ако абсцесът е разположен под дълбок лист на фасцията, тогава той се дисектира внимателно поради възможно увреждане на външната югуларна вена; влакното е стратифицирано по тъп начин.
Разрезите, използвани за отваряне на флегмона на главата и шията:
1 - подбрадичен флегмон; 2 - субмандибуларен флегмон; 3 - перифарингеален абсцес; 4, 5 - флегмон на съдовата обвивка в долната (4) и горната (5) секции; 6 - секция според Kutner; 7 - разрез според de Quervain; 8 - флегмон на страничния триъгълник на шията; 9 - предтрахеален флегмон и гноен струмит; 10 - супрастернален интерапоневротичен флегмон
Фиг.6.25. Дрениране на абсцеси и флегмони на шията:
1 - субмандибуларен флегмон; 2 - флегмон на съдовата обвивка на шията; 3 - предтрахеален флегмон; 4 - абсцес на предния медиастинум; 5 - флегмон на Bezold (абсцес на фасциалната обвивка на стерноклеидомастоидния мускул); 6 - флегмон на страничната област на шията
Прави се разрез на кожата, подкожната тъкан, подкожния мускул на шията и повърхностната фасция по протежение на предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Предният лист на корпуса му се разрязва, мускулът се изтегля навън и след това задният лист и веднага предният лист на vagina carotica се отварят по протежение на набраздената сонда. С тъп инструмент те проникват в съдовете, отстраняват гнойта, дренират влакното. В случай на тромбоза на вътрешната югуларна вена, тя се лигира и преминава извън границите на тромба.
Извършва се аутопсия на задния езофагеален флегмон от лявата страна на шията на пациента. Позицията на пациента на гърба с ролка под лопатките, главата е обърната надясно.
Прави се разрез на кожата, подкожната тъкан, платизмата и повърхностната фасция по протежение на предния ръб на левия стерноклеидомастоиден мускул. Повърхностният лист на фасцията на шията (2-ра фасция според Шевкуненко) се отваря по протежение на набраздената сонда и навлиза в пространството между стерноклеидомастоидния мускул и нервно-съдовия сноп отвън и ларинкса с трахеята и щитовидната жлеза вътре. В дълбочината на раната е хранопроводът с левия възвратен ларингеален нерв. С пръст или тъп инструмент се отваря зад езофагеалния флегмон, клетъчното пространство се дренира.
Схематично представяне на мускулите на шията (кожа, подкожна тъкан, повърхностни и дълбоки плочи на собствената фасция на шията са отстранени):
1 - лицево-челюстен мускул; 2 - преден корем на дигастралния мускул; 3 - хиоидна кост; 4 - щитовидно-хиоиден мускул; 5 - долен констриктор на фаринкса; 6 - горната част на корема на скапуларно-хиоидния мускул; 7 - стернохиоиден мускул; 8 - стерноклеидомастоиден мускул; 9 - трапецовиден мускул; 10 - долната корема на скапуларно-хиоидния мускул; 11 - заден скален мускул; 12 - среден скален мускул; 13 - преден скален мускул; 14 - мускул, който повдига лопатката; 15 - ремъчен мускул на главата; 16 - хиоидно-езичен мускул; 17 - заден корем на дигастралния мускул; 18 - стилохиоиден мускул.
Мускули и фасции на шията (според V.N. Shevkunenko):
Аз съм. масетер; 2 - платизма; 3 - os hyoideum; 4 - vagina carotica (4-та); 5 - lamina pretrachealis fasciae cervicalis (3-та); 6 - lamina superficialis fasciae cervicalis (2-ри); 7 - cartilago cricoidea; 8 - трахея; 9 - м. thyrohyoideus; 10 - м. sternohyoideus; II - m. sternocleidomastoideus (caput claviculare et sternale); 12 - м. omohyoideus (venter inferior); 13 - мм. скалени; 14 - м. omohyoideus (venter superior); 15-а. carotis communis; 16-в. jugularis interna; 17 - м. thyrohyoideus; 18 - м. stylohyoideus; 19 - м. digastricus (venter posterior); 20-гл. подмандибуларис; 21 - м. mylohyoideus; 22 - м. digastricus (venter anterior)
Фасции и клетъчни пространства на шията на сагиталната секция (диаграма):
1 - os hyoideum; 2 - fascia superficialis (1-ва); 3 - lamina superficialis fasciae cervicalis propriae (2-ри); 4 - lamina profunda fasciae cervicalis propriae (3-та); 5 - париетален лист на fasciae endocervicalis (4-ти); 6 - висцерален лист на fasciae endocervicalis (4-ти) и провлак на gl. тироидия; 7 - arcus venosus juguli; 8 - spatium interaponeuroticum; 9 - spatium suprasternale; 10 - манубриум стерни; 11 - spatium previscerale; 12-а. et v. brachiocephalicae; 13 - spatium prevertebrale; 14 - spatium retroviscerale; 15 - трахея; 16 - хранопровод; 17 - cartilago cricoidea; 18 - rima glottica; 19 - епиглотис; 20 - fascia prevertebralis (5-ти)
Напречно сечение на шията на нивото на щитовидната жлеза (диаграма): 1 - повърхностна фасция на шията (1-ва); 2 - платизма; 3 - трахея; 4 - париетален лист на спланхичната фасция на шията (4-ти); 5 - vagina carotica; 6-в. jugularis interna; 7-а. carotis communis; 8-п. вагус; 9 - превертебрални мускули; 10 - превертебрална фасция (5-та); 11 - хранопровод с висцерален лист на спланхничната фасция на шията (4-ти); 12-п. ларингеални рецидиви; 13-гл. паратиреоидея; 14-гл. тироидия; 15 - висцерална капсула на щитовидната жлеза (4-та); 16 - м. omohyoideus; 17 - м. sternocleidomastoideus; 18 - м. sternohyoideus; 19 - претрахеална фасция (3-та); 20 - повърхностен лист на собствената фасция на шията (2-ри); 21 - фиброзна капсула на щитовидната жлеза
| " |
Флегмонът на шията е едно от най-опасните заболявания, което, ако не се лекува навреме, може да бъде фатално. Това е гнойно възпаление на меките тъкани на шията, причинено от патогенни бактерии. При флегмон се развива дифузно натрупване на гной, което може да се разшири.
Има ли някакъв проблем? Въведете във формата "Симптом" или "Име на заболяването", натиснете Enter и ще разберете цялото лечение на този проблем или заболяване.
Сайтът предоставя основна информация. Адекватната диагноза и лечение на заболяването е възможно под наблюдението на съвестен лекар. Всички лекарства имат противопоказания. Необходима е консултация със специалист, както и подробно проучване на инструкциите! .
Причини за развитие на флегмон
Дифузното възпаление на тъканите на шията се развива втори път. Първо, бактериална инфекция възниква в други органи.
След това с потока на кръвта и лимфата бактериите навлизат в меките тъкани на шията. Причината е Staphylococcus aureus.
Водят до развитие на флегмон:
- Заболяванията на зъбите на долната челюст, при които има огнища на инфекция, са кариес, пулпит, периодонтит, възпалителни заболявания на тъканите около зъбите.
- Инфекциозни процеси в гърлото и трахеята, тонзилит, фарингит и ларингит. Ролята се играе от хроничния ход на тези заболявания, те изискват често лечениеантибиотици.
Тялото развива резистентност към голям брой бактерии, антибиотиците имат малък ефект, инфекцията може да се разпространи до шията.
- Възпалителни заболявания на лимфните възли на шията, които с неблагоприятен курс могат да се преместят в съседни области.
- Циреи, рани и драскотини по шията ще причинят повърхностен флегмон.
- са често срещани инфекциозни заболявания, морбили, скарлатина, дифтерия. Инфекцията навлиза в шията с кръв или лимфа.
- Преходът на гнойно възпаление от дъното на устата.
Класификация
В зависимост от дълбочината на развитие на гнойния процес, флегмоните на шията са повърхностни и дълбоки.
Повърхностни - разположени в подкожната тъкан и дълбоко под мускулната фасция на шията.
В зависимост от мястото на развитие, флегмонът се разграничава:
- Брадичка.
- Подмандибуларна. Често възниква като усложнение на инфекциозни процеси в долните молари.
- Повърхностен, минаващ по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул.
- Интерфасциален. Образува се между повърхностната и дълбоката фасция на шията.
- Повърхностен флегмон на предната и страничната повърхност на шията.
- Флегмон на предната повърхност на трахеята.
- Задна повърхност на хранопровода.
- Ямките на гърдите.
- Страничен шиен триъгълник, който е ограничен от стерноклеидомастоидния мускул, трапецовидния мускул и ключицата.
- Предна повърхност на шията.
Флегмоните са:
- Едностранни и двустранни;
- Предна, странична и задна част на врата.
Те биват първични и вторични. Първични са тези, които се развиват на шията. Вторични - възникват при прехода на възпаление от други анатомични региони.
Флегмонът, който се развива като усложнение на заболявания на долните зъби, се нарича одонтогенен.
Клинични прояви на заболяването
Почти винаги за флегмон на шията умереноили тежък.
Симптомите зависят от мястото на локализацията му:
- Пациентите се оплакват от болка във врата. Това може да бъде болка, локализирана на предната повърхност на шията или някъде дълбоко във врата, болка в субмандибуларната област.
- Пациентът се оплаква от болка при преглъщане, хранене и говорене.
- Поради компресията на ларинкса от гнойното съдържание на флегмона и отока, дишането може да се затрудни.
- страдание общо състояниеболен. Често седи с глава, наведена напред.
- Телесната температура се повишава до 38-39,5 градуса по Целзий.
- Кръвното налягане може да спадне.
- Речта е неясна, лицето е удължено, поради голямото количество гноен ексудат.
- Ако флегмонът е повърхностен, има зачервяване на кожата в тази област, не може да се вземе в гънка.
- При дълбоко местоположение на нагряване кожата може да бъде с нормален цвят, взета в гънка, само да изглежда блестяща.
Наблюдава се локален оток, чиято тежест зависи от размера и дълбочината на флегмона. Колкото по-повърхностно е разположен, толкова по-изразен и локализиран е отокът.
Ако флегмонът е разположен дълбоко, отокът изглежда дифузен, шията се увеличава. При флегмон, разположен пред трахеята или зад хранопровода, се отбелязва дрезгавост на гласа.
При сондиране флегмоните са плътни, рязко болезнени инфилтрати.
Видео
Необходими изследвания и диагностика
Диагностиката на флегмон включва преглед от лекар и, ако е необходимо, назначаване на лабораторни и инструментални изследвания.
При преглед лекарят отбелязва увеличение на шията на пациента. При дълбок флегмон общото състояние е тежко.
Болният е блед, диша тежко, кръвното налягане е ниско, температурата е висока. Позицията е принудителна, с наклонена напред глава. При палпация (опипване) на шията се усеща остра болка и наличие на плътен инфилтрат, без флуктуация.
Пункцията е най-надеждният метод за диагностициране на флегмон. С помощта на специална спринцовка лекарят изсмуква съдържанието на гнойния фокус. Ако се появи жълтеникаво-зеленикава течност, това е надежден признак на гнойно възпаление.
Пункцията е невъзможна при дълбоко поставяне на флегмон, поради възможността от увреждане на жизненоважни органи, кръвоносни съдове и нерви.
В общия кръвен тест се наблюдава ускоряване на ESR до 40-50 mm, увеличаване на броя на левкоцитите. Тъй като кръвният тест отнема известно време, в тежко състояние на пациента, той не се предписва.
Методи за лечение на заболяването
Лечението на флегмон на шията се извършва чрез консервативни и хирургични методи.
- Консервативният метод е да се използва антибактериални лекарства. Рядко се използва изолирано, при дифузно гнойно възпаление това не е достатъчно.
- Основният метод на лечение е операцията, която се извършва под обща анестезия. Хирургът отваря гнойния фокус, последван от дренаж с тръбен дренаж.
Във връзка с местоположението на шията на много жизненоважни органи и съдове, които захранват главния мозък, откритият флегмон е придружен от редица усложнения.
Може да възникне арозия - увреждане на кръвоносните съдове или увреждане на жизненоважни органи, разположени в шията. Често има асфиксия (задушаване), изискваща трахеотомия.
За хирургически достъп често се правят разрези по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул или в областта на югуларната ямка.
След стабилизиране на състоянието на пациента се предписва медикаментозно лечение. Той е насочен към унищожаване на бактериите, причинили възпалението и образуването на гной, общо укрепване на организма и ускоряване на заздравяването.
На първия ден след операцията пациентът може да се нуждае интрамускулна инжекцияболкоуспокояващи.
Лекарят решава кой антибиотик да предпише след определяне на причинителя на флегмон. Антибиотичната терапия продължава до пълно нормализиране на състоянието на пациента.
Ефективна профилактика на флегмон
Предотвратяването на флегмон на шията се свежда до минимизиране на възможността от наранявания в тази област и ако се появят, те трябва спешно да бъдат третирани с антисептичен разтвор.
Кариозните и възпалителните процеси трябва да се лекуват навреме. Важна роля в профилактиката играят своевременно откритите и излекувани възпалителни процеси и заболявания на вътрешните органи.
Каква е разликата между флегмон и абсцес
Възпалителните процеси с отделяне на гной в тъканите, които са заключени на определено място под кожата, се наричат абсцеси. Не локализирано възпаление с гной, появяващ се под кожата - флегмон. Чували ли сте за целулит? Когато се споменава, те имат предвид серозни възпалителни процеси на мастна тъкан, но без гной.
Ако тези заболявания не могат да бъдат разграничени, за диагностични цели се използва пункция, взема се гной и тъкан. Бактериологичният анализ ще помогне да се определи патогенът и неговата устойчивост към антибиотици. Установихме, че целулитът и абсцесите са подобни, но различни заболявания.
Основната причина за флегмон е разделянето на патогени. Стафилококи, стрептококи, Pseudomonas aeruginosa, E. coli и това не е целият списък.
Дифузният оток на шията се появява само на втория етап на развитие. Инфекцията се установява в други органи. След като се разпространи чрез кръвта в меките тъкани. Причината за развитието е Staphylococcus aureus.
По-точни причини за развитие:
- Заболявания на зъбите в долната челюст, заедно с развит възпалителен процес. Например пулпит, кариес, заболяване на венците, периодонтит.
- Инфекции на дихателните пътища и органи, възпаление на гърлото и трахеята. Особено при такива възпаления хронична форматяхното лечение ще изисква честа употреба на антибиотици. Тялото няма да може да се бори с бактериите и те могат да попаднат във врата.
- Възпаление на лимфните възли на шията.
- Различни рани по шията, вероятно циреи, ще помогнат да станат причина.
- Общи инфекциозни заболявания. Инфекцията се пренася с кръв към шията.
- Гнойното възпаление може да се спусне от устната кухина надолу по врата.
Зачатъците, които в резултат могат да се превърнат във флегмон на шията - абсцеси на лицето или възпаление в устата, горните дихателни пътища, остеомиелит на шийните прешлени, рани на шията.
Появата на тумори на шията се определя от фактори:
- Мрежата от лимфни възли е добре развита;
- Индивидуална особеност на структурата на цервикалната фасция.
На шията се образува подуване на долната челюст, брадичката. Първоначално туморът е плътен, по-късно придобива неравен вид.
Възможни усложнения и дълбоки форми на флегмон
Най-често срещаните инфекции ще доведат до развитие на сериозни заболявания:
- лимфаденит;
- лимфангит;
- еризипел;
- тромбофлебит;
- сепсис.
Отокът на лицето може да се влоши от гноен менингит.
Ако възпалението започне да се разпространява в близките тъкани, е възможно развитие:
- остеомиелит;
- Гноен плеврит;
- тендовагинит;
- Гноен артрит.
Последното е най-опасното усложнение. Тъй като артериалната стена се възпалява, тя се разтваря и възниква тежък артериален кръвоизлив.
Дълбоките флегмони на крайниците са възпаления с гной, които се отклоняват през междумускулните пространства. Източникът на такова възпаление ще бъдат различни рани по кожата. Например ухапване, одраскване, изгаряне или заболяване, панарициум, гноен артрит или остеомиелит.
Заболяването се характеризира с болка в крайниците, повишена телесна температура, има обща слабост на тялото. Болестта не чака дълго и се развива бързо. В резултат на това се наблюдава оток на тъканите, лимфните възли в областта се увеличават и крайникът се увеличава значително. Ако флегмонът е разположен на повърхността, може да се наблюдава хиперемия и подуване на кожата.
Гноен медиастинит. Това е гноен възпалителен процес, локализиран в тъканта на медиастинума.
Често медиастинитът е форма на перфорационно усложнение:
- Хранопровод и трахея;
- Гнойни образувания в устата;
- В белодробния тракт;
- Усложнение на флегмон на шията;
- Резултатът от получаване на хематом;
- Остеомиелит на гръдната кост или гръбначния стълб.
Този проблем се развива бързо, пациентът може да изпита силна болка зад гръдната кост, телесната температура ще се повиши. Болката ще се премести в гърба и шията. Вратът и гърдите ще се подуят. За да намалят болката, хората често седят в седнало положение и накланят главата си напред, очевидно този метод работи.
Хората имали ускорен пулс, понижено кръвно налягане, разширени вени на шията и се оплаквали от болка при преглъщане.
Лечение с народни средства
Да започнем с прополиса, жълтия кантарион и карамфила.
Рецепта едно
съставки:
- 150 ml водка;
- 25 г прополис;
- 50 г жълт кантарион.
готвене:
- Смелете прополиса в хаванче;
- Изсипете водка в него;
- Жълтият кантарион се нарязва на ситно и се разбърква;
- Това трябва да се затвори внимателно и да се остави да се влива в продължение на около седмица;
- Понякога трябва да разклатите бутилката.
След една седмица трябва да прецедите получения продукт и да изплакнете устата си. За да направите това, 50 капки трябва да се разредят в чаша вода, изплакнете около 5 пъти на ден.
Втора рецепта
готвене:
- Изсипете карамфил (супена лъжица) в чаша вода;
- Варете около 3 минути (на бавен огън);
- Полученият продукт трябва да се настоява за около 1 час и да се филтрира;
Отварата може да се използва като компрес, или да се пие 4 пъти на ден по супена лъжица.
Трета рецепта
- Изсипете 3 супени лъжици карамфил в 1 литър преварена вода;
- Оставете да се влива в продължение на около 1 час, прецедете.
Отвара може да се използва за компрес, като се налага на възпалена става. Ако се приема през устата, трябва да се пие на малки глътки в топло състояние.
Евкалипт и брезови пъпки.
готвене:
- Изсипете 10 грама бъбреци в чаша преварена вода;
- Варете 15 минути (на бавен огън);
- Прецедете и нанесете върху проблемната зона;
- Вземете около 4 пъти на ден по супена лъжица.
Втора рецепта.
- Вземете термос и изсипете в него 2 супени лъжици син евкалипт;
- Изсипете 500 ml вряща вода;
4.6 / 5 ( 9 гласове)
9551 0
Флегмон на съдовата обвивка на шията. Флегмон Дюпюитрен
Това е вторичен флегмон, локализиран в областта на каротидния триъгълник. Възпалителният процес се простира до паравазалната тъкан от съседните пространства (субмандибуларно, перифарингеално, ретромандибуларно). Гнойни кожни заболявания, инфектирани рани в тази област могат да доведат до флегмон на съдовото легло в областта на каротидния триъгълник.Мощен лимфен колектор, разположен в съдовата ямка от вътрешната страна югуларна вена, служи като място за задържане на микрофлора при различни възпалителни заболявания на устата, фаринкса. Неспецифичният лимфаденит може да се трансформира в аденофлегмон.
Флегмоните могат да бъдат разположени в горната част (trigonum caroticum) и в долната част на съдовата обвивка, но могат да заемат и цялата съдова обвивка на шията, което се определя от характеристиките на фасциално-клетъчните пространства. Гнойните ивици определят използването на допълнителни разрези за отваряне и дренаж. Флегмоните на съдовата обвивка могат да се разпространят в супраклавикуларната област, в аксиларната ямка, в предния медиастинум, в противоположната страна (широк флегмон на шията на Dupuytren).
При флегмон в сънния триъгълник на шията болката се локализира в тази област, усилва се при завъртане на главата, разширяване на врата, накланяне на главата в обратна посока. Определя се подуване на тъканите, палпацията разкрива плътен инфилтрат, разположен под предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Инфилтратът е болезнен, не се движи. Болката в областта на инфилтрата се увеличава, когато се опитвате да преместите стерноклеидомастоидния мускул навън и назад.
С разпространението на възпалението до цялото съдово легло, болезненият инфилтрат заема цялото пространство вътре и в дълбочина от стерноклеидомастоидния мускул и се спуска към югуларната кухина. Активен и пасивни движениявратовете са придружени от повишена болка, опитите за изместване на стерноклеидомастоидния мускул също причиняват болка. Шията е асиметрична поради подуване на тъканите в страничната област.
В случаите на разпространение на флегмон в съдовото легло на противоположната страна (широк флегмон на Dupuytren), общото състояние на пациентите е значително нарушено. Шията е удебелена, от двете страни са изразени признаци на гноен процес в съдовото легло.
Флегмонът на съдовия сноп на шията може да се отвори от разрез, направен по външния ръб на трахеята и ларинкса.
Пациентът е поставен по гръб с ролка под раменете, главата му е хвърлена назад и обърната в обратна посока. Кожният разрез се прави по жлеба между стерноклеидомастоидния мускул и трахеята. Дисекция на кожата, подкожната тъкан и мускулите, повърхностната фасция на шията. Стерноклеидомастоидният мускул е изтеглен навън, т. omohyoideus, заедно с трахеята и щитовидната жлеза, е навътре. В дълбочината на разреза лежи обвивката на нервно-съдовия сноп на шията. Разслоявайки лист на средната фасция и фасциалното легло на цервикалните съдове с тъп инструмент, флегмонът на съдовата обвивка на шията се отваря.
При такъв достъп съществува риск от отваряне и инфекция на превисцералното клетъчно пространство на шията, следователно, с изолиран флегмон на съдовата обвивка на шията, трябва да се даде предпочитание на достъпа през фасциалното легло на стерноклеидомастоидния мускул. Проекционна линия обща каротидна артерия(дясно или ляво) минава от стерноклавикуларната става до средата на разстоянието между ъгъла на челюстта и мастоидния процестемпорална кост.
Пациентът се поставя по гръб с ролка под раменете и главата му е обърната в обратна посока. Прави се кожен разрез с дължина 8-10 cm над стерноклеидомастоидния мускул по-близо до предния му ръб. Дисектирайте кожата, подкожната тъкан и мускулите, фасциалното легло на стерноклеидомастоидния мускул. Мускулът се изтегля навън, т. omohyoideus и трахеята - навътре и се оголва задният лист на фасциалното легло на стерноклеидомастоидния мускул, под който се намира обвивката на цервикалните съдове.
Фасциалният лист се дисектира внимателно и фасциалното легло на съдовете се стратифицира по тъп начин, флегмонът на съдовия сноп на шията се отваря. Гнойта се отстранява, абсцесната кухина се измива с антисептичен разтвор и се отцежда.
Ограничен флегмон на съдовата обвивка, разположен в каротидния триъгълник, може да се отвори от разрез в горната половина на стерноклеидомастоидния мускул. Кожният разрез се прави по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул в горната му половина. Дисекция на кожата, подкожната тъкан и мускулите, повърхностната фасция на шията.
При широко разпространен флегмон на съдовата обвивка се използват разрези на de Carvin или Kütner, които ви позволяват да отворите съдовата обвивка навсякъде. Извършете задълбочен преглед и цифрово изследване на кухината на абсцеса, за да определите естеството на разпространението на гнойния процес (ивици), тежестта на некротичните тъканни промени, състоянието на югуларните вени.
Тромбофлебитът изисква лигиране на вената, когато процесът се разпространи в предния медиастинум, е показана цервикална медиастинотомия и когато гнойът проникне в превисцералното клетъчно пространство, той се отваря с напречен разрез. Когато гнойът се разпространи в супраклавикуларната област, ивицата се отваря с допълнителен разрез, успореден на ключицата, 2-3 cm над нея.
Широкият флегмон на Dupuytren, дължащ се на разпространението на флегмона на съдовата вагина на шията към противоположната страна през превисцералното пространство, се отваря с два успоредни разреза отстрани на трахеята, тъй като се отваря флегмонът на съдовата вагина.
Гнойта се отстранява, кухината се промива и дренира от двете страни с меки винилхлоридни тръби с малък диаметър, изведени на противоположната страна в напречна посока. На тръбата се правят странични отвори за промиване на кухината с разтвори на протеолитични ензими и антисептици в следоперативния период.
Периоезофагеален (вътрешен) флегмон и абсцеси на шията
Причината за вътрешния флегмон на шията може да бъде разпространението на гноен процес от фарингеалното или околофарингеалното клетъчно пространство, но най-често това е увреждане на стената на хранопровода или трахеята с ендоскоп или чужди тела, последвано от развитие на възпаление.Увреждане на фаринкса, хранопровода с инструменти, чужди тела причиняват болка в гърлото. Болките са спонтанни или се появяват при преглъщане. Увреждането, което не е открито навреме, може първоначално да не се прояви по никакъв начин до развитието на възпалителни явления в областта на нараняване. Скоростта на развитие и тежестта на възпалителните промени се определят от вида и размера травматично увреждане, инфекция, състав и вирулентност на микрофлората.
При малки непроникващи лезии заболяването се развива постепенно: в рамките на няколко дни болката се увеличава, телесната температура се повишава и се появява интоксикация. С развит интравенозен флегмон Общи чертизаболяванията са изразени: треска до 38-39 ° C, силна болкавъв фаринкса, дълбоко в шията, тахикардия, висока левкоцитоза. При значително нараняване на фаринкса, хранопровода, признаците на възпаление се появяват бързо и достигат максимум в рамките на 1 или 2 дни.
ДА СЕ късни симптомифлегмон в случай на увреждане на хранопровода включват халитоза. Този симптом е свързан с изтичане на гной в хранопровода и гноен езофагит.
Клиничната картина, подобна на интрацеребралния флегмон на шията, може да се наблюдава при травматичен езофагит като усложнение на непроникващи рани на хранопровода. Пациентите отбелязват болка в шията и по протежение на хранопровода, която се увеличава при преглъщане, повишаване на телесната температура до субфебрилни цифри, лошо здраве, тахикардия.
Гнойният процес в периезофагеалната тъкан прогресира бързо и се разпространява до заден медиастинум. Ако подозирате вътрешен флегмон на шията, трябва спешно да приложите специални диагностични методиза установяване на диагноза.
При рентгеново изследване, многоаксиална трансилюминация, възможно е да се определят газови мехурчета в периезофагеалната тъкан, разширяване и уплътняване на сянката на периезофагеалното пространство, със значителна инфилтрация на тъканта - предно изместване и компресия на трахеята на странични рентгенографии на шията.
Рентгеновото изследване на шията с контрастно вещество ви позволява да определите състоянието на стената на хранопровода, понякога потокът на контрастното вещество в околните тъкани през дупка в стената на хранопровода. CT ви позволява да оцените състоянието на стената на хранопровода и околните тъкани.
Езофагоскопията се използва с повишено внимание поради риска от разкъсване или разширяване на раната на хранопровода. Внимателно направено ендоскопияпредоставя ценна информация за лигавицата на хранопровода, а също така ви позволява да премахнете чужди тела, които са причинили увреждане на хранопровода.
При признаци на възпаление във вътрешното пространство на пациентите се предписва антибиотична терапия с лекарства широк обхватдействия, включително анаеробна флора. Забранете храненето и пиенето на вода по естествен начин, провеждайте сонда, парентерално хранене. В тежки случаи се поставя гастростома.
Хирургичното лечение е насочено към отваряне и дрениране на интравенозния флегмон.
Преди операцията в хранопровода се вкарва дебела тръба. стомашна сонда, улеснява ориентацията при избора на хранопровода. Пациентът се поставя по гръб с обърната надясно глава. Кожният разрез се прави по протежение на предния ръб на левия стерноклеидомастоиден мускул. Дисектирайте кожата, подкожната тъкан, мускулите и проникнете в пространството между съдовия сноп отвън и трахеята и ларинкса отвътре.
Внимателно ги раздалечете, изложете долната тироидна артерия, който се сваля. В дъното на раната е хранопроводът, по ръба на който преминава рецидивиращият нерв. При достъп до задното езофагеално пространство хранопроводът се палпира (сондата, поставена в него, улеснява ориентацията). Намира се зад хранопровода цервикална областгръбначен стълб. Гнойът се отстранява, кухината на абсцеса се измива и в долния ъгъл на раната се вкарва тръба с диаметър 3-5 mm за дренаж и вливане на антисептици.
1 - хранопровод (ръбовете на перфорацията са взети на държачи); 2 - рецидивиращ нерв; 3 - щитовидната жлеза; A - t. omohyoideus (кръстосан)
Ако причината за параезофагеален или езофагеален флегмон е увреждане на хранопровода или чуждо тяло, което не може да бъде отстранено през езофагоскопа, то се отстранява през раната и отвора на езофагостомата. Дупката в хранопровода се зашива, ако няма изразени възпалителни явления. При изразен гноен процес с гнойно-възпалителна инфилтрация на стената на хранопровода, разкъсването не се зашива, раната се дренира. Наложете гастростомия за хранене на пациента.
Честотата на развитие на абсцеси и флегмони на лицево-челюстната област на главата се дължи на високото разпространение на хронични фокални одонтогенни и тонзилогени инфекции, както и инфекциозни и възпалителни лезии на кожата и устната лигавица. Въз основа на данните за локализацията на инфекциозно-възпалителния процес в различни анатомични отдели, зони, области, както и пространства на главата и шията, се изгражда тяхната систематизация.
От описанието на топографската и анатомичната структура на областите на лицето, околочелюстните и съседните области на шията може да се види сложността на тяхната анатомия. Тук има много клетъчни пространства, множество лимфни възли и съдове, разпръснати из всички области на лицето, изобилна мрежа от артерии и вени с богата инервация на тези области.
Класификация на абсцеси и флегмони на лицето.
За да се улесни разпознаването и лечението на лимфаденит, флегмон и лицеви абсцеси с различни локализации, трябва да имате представа за класификацията на възпалителните процеси, която може да се основава както на топографски, така и на анатомични и Клинични признацизаболявания (Жаков M.N., 1969).
А. Флегмон и абсцеси на страничната повърхност на главата и шията.
I. Флегмон и абсцеси на темпоралната област.
I. Флегмон и абсцеси на страничната повърхност на лицето:
- букална област;
- дъвкателна област;
- паротидно-дъвкателна зона.
III. Флегмони и абсцеси на супраглотисната област:
- подмандибуларен регион;
- субментална област.
Б. Флегмон и абсцеси на дълбоката странична област на лицето, устната кухина, фаринкса и фаринкса.
I. Флегмон и абсцеси на дълбоката странична област на лицето:
- птериго-челюстно пространство;
- междуптеригоидно пространство;
- темпорално птеригоидно пространство.
II. Флегмон и абсцеси на устната кухина, фаринкса, фаринкса:
- сублингвална област;
- език;
- околобадемови влакна;
- окологлътъчно пространство;
- дъното на устата.
Б. Разлята флегмона, обхващаща две или повече клетъчни пространства.
I. Флегмон на дъното на устата.
II. Флегмон субмандибуларен и тъкан на съдовото легло на шията.
III. Интерптеригоиден флегмон, темпорална и инфратемпорална област. Флегмон на орбитата.
IV. Флегмон на дъното на устната кухина и околофарингеалните пространства.
V. Флегмон с голям брой участващи в възпалителен процесклетъчни пространства.
От патоморфологични позиции, разделянето на гнойни възпалителни процеси на абсцеси и флегмони се основава на знака за разграничаване на гнойния фокус от околните тъканни структури, първо от гранулационния вал на инфилтрационната тъкан, а по-късно от капсулата на съединителната тъкан. Въпреки това, в ранен стадий на остро гнойно възпаление, когато механизмите за ограничаване на гнойния фокус все още не са напълно активирани, клиницистите основават диференциалната диагноза на абсцесите и флегмоните въз основа на разпространението на възпалителния процес (по дължина, площ, обем). Така че, при остро гнойно възпаление на малко клетъчно пространство (например областта на кучешката ямка) или увреждане само на част от тъканта на анатомичната област (например субмандибуларната област), се диагностицира абсцес. Когато се открият клинични признаци на увреждане на цялата тъкан на анатомичната област или разпространението на възпалителния процес в съседни анатомични области и пространства, се поставя диагноза флегмон.
Така може да се каже, че абсцес- ограничено натрупване на гной в различни тъкани и органи с образуване на кухина (например абсцес на глутеалната област, абсцес на мозъка) и флегмон- остро дифузно гнойно възпаление на мастната тъкан, което не е склонно към ограничаване. По лицето най-често се появяват одонтогенни флегмони, които първоначално се локализират в дъвкателното клетъчно пространство, в тъканта на кучешката яма или в тъканта на дъното на устата.
Съдбата на пациента зависи от навременността на приемането на пациента в болницата, от локализацията на флегмона, от избора на правилните методи на лечение и хирургия, от реактивността на тялото: или плавен ход на заболяването и ще последва възстановяване или ще възникнат усложнения, понякога много тежки, забавящи възстановяването за дълго време.
При абсцеси, флегмон на лицето и шията могат да възникнат следните усложнения:
1. Тромбофлебит на вените на птеригоидния плексус и вените на орбитата.
2. Тромбоза на кавернозния синус на черепа, менингит, енцефалит.
3. Сепсис, септикопиемия, медиастинит.
Тази класификация на усложненията при абсцеси и флегмони на лицето и шията се основава на топографския и анатомичен принцип на локализация на процеса.
Тази класификация включва елементи от функционален ред, например нарушения на функциите на органите на началния отдел храносмилателната системакоито се появяват с различна локализация на абсцеси, флегмон на лицето и шията. Така например, нарушенията на дъвченето възникват поради възпалителна контрактура на дъвкателните мускули (обикновено временна) и нарушения на преглъщането - поради болка или затруднено преминаване на храната през възпалените тъкани на фаринкса и фаринкса.
Подобна класификация, която взема предвид нарушенията на дъвкането и преглъщането, може да помогне при поставянето на правилната топична диагноза и избор. правилно лечение(Жаков M.N., 1969).
I. Абсцеси и флегмони на лицето, които не са придружени от тризъм на дъвкателните мускули и болезнено преглъщане.
II. Абсцеси и флегмони на лицето, придружени с болезнено и затруднено преглъщане.
III. Абсцеси и флегмони на лицето, придружени от тризъм на дъвкателните мускули с временен характер.
IV. Абсцеси и флегмони на лицето, съчетани с временен тризъм на дъвкателните мускули и болезнено, затруднено преглъщане.
Тези симптоми трябва да бъдат установени при първоначалния преглед на пациента. С напредването на заболяването симптомите функционални нарушениямогат да се променят и тези промени стават индикатор за подобрение или влошаване на заболяването.
Разбира се, не може да има пълно съответствие между вида на абсцеса, флегмона и естеството на дисфункцията, както е представено по-горе, тъй като степента на функционалните нарушения е подложена на значителни колебания и освен това се променя с напредването на заболяването . Правилният анализ на причините за дисфункция обаче улеснява разпознаването на локализацията на флегмона и помага да се установи точна диагнозаа оттам и правилно лечение.
Топична диагностика на абсцеси и флегмони на лицето.
Ефективността на хирургическата интервенция при пациенти с абсцеси и флегмони на лицето до голяма степен зависи от точността на локалната диагноза на гнойния фокус. При абсцес и флегмон на анатомични области със слоеста структура, локалната диагноза се състои в изясняване на слоя, в който е локализиран фокусът на гнойното възпаление. В същото време е фундаментално важно да се реши въпросът за нивото на локализация на възпалителния процес при пациент: повърхностен или дълбок.
Варианти на локализация на абсцеси (храчки) на темпоралната област:
I - в подкожната тъкан; II - в интерапоневротичното (интерфасциално) пространство; III - в субфасциалното клетъчно пространство; IV в аксиларното клетъчно пространство.
Възпалителните процеси на клетъчните пространства на лицето и шията се проявяват със субективни и обективни симптоми.
Субективните симптоми саболка (dolor) и дисфункция (functio lacsa), а обективни - подуване (tumor), зачервяване (rubor), локално повишаване на температурата (calor).
В зависимост от локализацията на процеса в различни области на лицето, тези основни симптоми не винаги са изразени в еднаква степен.
ограничение при отваряне на устата:1 - Район на храма(аксиларно пространство); 2 - инфратемпорална ямка; 3- зона за дъвчене(място за дъвчене); 4 - interpterygoid и pterygoid-челюстни пространства.
Проблеми с преглъщането поради болка:5 - околофарингеално пространство; 6 - меко небце; 7 - сублингвална област; 8 - област на субмандибуларния триъгълник;
9 - тяло и корен на езика.
Подуване, хиперемия на кожата: 10 - челна зона; 11 - темпорална област ( подкожна тъкан); 12 - област на клепачите; 13 - зигоматична област; 14 - инфраорбитална област; 15 - Горна устна; 16 - букална област; 17 - долна устна; 18 - зона на брадичката.
Болката е придружител на възпаление на всяка локализация. Те са по-често спонтанни, влошени от палпация на възпалената област, преглъщащи движения или при опит за отваряне на устата, движение на челюстта. Понякога болката се появява само при преглед и натиск върху възпалената тъкан. Често има ирадиация на болка по клоните тригеминален нерви симпатикови плексуси. Поради болезненост и увеличаване на възпалението се появяват симптоми на нарушение на функциите на дъвчене, преглъщане, говор и понякога дишане.
При някои локализации на процеса преглъщането е значително нарушено, а оттам и храненето на пациента. При други локализации има повече или по-малко значителни ограничения на движенията на челюстта. Комбинацията от тези симптоми често може да бъде диференциално диагностичен знак при някои локализации на флегмон, улеснявайки тяхната локална диагностика.
Възпалителната хиперемия, която се появява на кожата или лигавицата, не винаги се появява в началото на заболяването, по-често е признак на по-късни стадии на възпаление, започвайки нагнояване. По-рано и по-често се проявява с повърхностни локализации на флегмон в субмандибуларния триъгълник, в субменталната област, на бузата.
При дълбок флегмон (птериго-максиларен, парафарингеално пространство) в началните етапи възпалителната хиперемия не се появява на кожата, а ако се появи, тогава в напредналите стадии на заболяването. При тези локализации трябва да се търси флегмон върху лигавицата на устната кухина или фаринкса.
По време на външен преглед на лицето, туморът също не се определя във всички локализации на флегмон. Така че, при дълбок флегмон на страничната област на лицето, туморът и дори подуването на външните повърхности на лицето може да не се появят дълго време. Този симптом е по-вероятно да се забележи при изследване на устната кухина, фаринкса и понякога само чрез изследване на пръстите, сравнявайки данните от палпацията със здравата страна.
Образуването на абсцес, натрупването на ексудат в затворена кухина се проявява с друг симптом - флуктуация на течността. Фалшивата флуктуация, която възниква при оток на тъканите, трябва да се разграничава от истинската, която се появява с натрупването на гноен ексудат в затворена кухина. Симптомът на истинската флуктуация се определя, както следва: показалецедната ръка е поставена неподвижно върху ръба на инфилтрата, пръстът на другата ръка произвежда рязък натиск върху противоположната страна на инфилтрата. При наличие на течност и тъкани неподвижният пръст усеща удари, предавани през вената на костта; но това чувство може да е фалшиво. Същото трябва да се повтори в другата посока, перпендикулярна на първата. Усещането за сътресения и новото положение на пръстите ще покаже наличието на течност (гной) в затворена кухина. Симптомът на истинска флуктуация показва необходимостта от разрез. При дълбоки локализации на флегмона липсата на симптом на флуктуация не е противопоказание за разреза.
Когато флегмонът се появи в птериго-максиларното пространство или в инфратемпоралната ямка, понякога се появява парестезия или анестезия на кожата в областта на разклонението на психичния нерв поради компресия на мандибуларния нерв от инфилтрат (симптом на Винсент), което е най-често се проявява при фрактури на тялото на челюстта, поради увреждане на нервите, при остеомиелит ( ако възпалителният ексудат улавя стените на максиларния канал).
Затруднено преглъщане- често срещан симптом с флегмон на езика, сублингвална област, дъно на устата, птериго-максиларно и парафарингеално пространство - може да възникне поради болка при опит за преглъщане, но с известно усилие храната може да се придвижи през фаринкса и фаринкса в хранопровода. В други случаи, поради оток или инфилтрация на тъканите на фаринкса и фаринкса, има механична пречка за преминаването на храна и дори течност в хранопровода. Понякога течната храна може да навлезе в назофаринкса и да изтече при поглъщане през носа. Това се дължи на разпространението на оток и инфилтрация на мекото небце, което престава да играе ролята на клапан, който разделя назофаринкса и орофаринкса по време на напредването на храната. Това явление трябва да се разграничава от парезата или парализата на мускулите на мекото небце, която възниква като усложнение на дифтерия на фаринкса или други заболявания на нервната система.
Контрактура на дъвкателните мускули, които ограничават подвижността на долната челюст, възниква, когато дъвкателният, временният или медиалният птеригоиден мускул е включен във възпалителния процес. В други случаи свиването възниква поради рефлексно свиване на мишката в отговор на болка, въпреки че самите мускули все още не са възпалени.
В редки случаи, при широко разпространен флегмон на дъното на устата или езика, пациентите се оплакват от затруднено дишане или усещане за липса на въздух. Това състояние, причинено от механична обструкция на притока на въздух в белите дробове и заплашваща асфиксия, често се наблюдава и се дължи на дислокация и стенотична асфиксия. Възможно е при тежък флегмон с обширен оток и инфилтрация на стените на фаринкса, усложнен от оток на лигавицата на епиглотиса или ларинкса.
По този начин, като се има предвид различна локализациявъзпалителни процеси, можете да използвате тази класификация на флегмон на лицето и шията според топографския и анатомичен принцип с класификация, основана на функционални нарушения.
За повърхностни абсцеси и флегмон на лицево-челюстната област най-характерните са:
1 - подуване на тъканите;
2 - зачервяване на кожата и лигавицата над фокуса на възпалението;
3 - локално повишаване на температурата на тъканите.
В същото време за дълбоки абсцеси и флегмон на лицево-челюстната област са най-характерни:
1 - болка;
2 - нарушение на функцията на дъвчене, преглъщане и дишане.
При флегмон често се наблюдава увреждане на две, три или повече анатомични области, клетъчни пространства, което прави клинична картиназаболяванията са по-разнообразни, а локалната диагностика е по-сложна.
Общи принципи за отваряне на абсцеси и флегмони на лицето.
Основен принцип на лечение възпалителни заболяванияна лицевата част на главата се изгражда на базата на общността на биологичните закони на заздравяването на рани - единството на патогенезата на раневия процес (N.N. Bazhanov, D.I. Shcherbatyuk, 1992).
Вековната хирургическа практика е разработила общо правило за лечение на всеки гноен процес - отваряне на фокуса на възпалението и дренирането му (LE Lundina, 1981; VG Ivashchenko, VA Shevchuk, 1990).
Пълният дренаж намалява болката, насърчава изтичането на секрета от раната, подобрява локалната микроциркулация, което естествено влияе благоприятно върху процесите на локалния метаболизъм, прехода на процеса на раната към фазата на регенерация, намалявайки интоксикацията и интерстициалното налягане, ограничавайки зоната на некроза и създавайки неблагоприятни условия за развитие на микрофлора (Ю. И. Вернадски, 1983; А. Г. Шаргородски и др., 1985; Д. И. Щербатюк, 1986; Ш. Ю. Абдулаев, 1988).
По този начин се прилага принципът "Ubi pus, ibi evacuo" при лечението на пациенти с абсцеси и флегмони на лицето:
I. Отваряне на гнойното огнище чрез послойна дисекция и стратификация на тъканите над него.
II. Дрениране на оперативната рана, за да се създадат условия за евакуация на гноен ексудат.
Отваряне на гнойния фокус.
Инцизионно-дренажният метод за лечение на флегмон и абсцеси на меките тъкани е доста разпространен досега. Осигурява отваряне на гноен фокус и лечение на отворена рана в следоперативния период. Методът на инцизионния дренаж е класически, той като цяло определя тактиката при лечението на остри гнойни заболявания на меките тъкани и гнойни рани.
Отварянето на гнойния фокус се извършва чрез външен достъп от страна на кожата или чрез интраорален достъп от страна на лигавицата.
При избор на онлайн достъп трябва да се спазват следните изисквания:
1. Най-краткият път до гнойното огнище.
2. Най-малка вероятност от увреждане на органи и образувания при дисекция на тъкани по пътя към гнойния фокус.
3. Пълен дренаж на гнойното огнище.
4. Получаване на оптимален козметичен ефект от страна на следоперативната рана.
По време на операцията за отваряне на абсцес (флегмон) се извършва дисекция на кожата, лигавицата, фасциалните образувания над гнойния фокус; мускулите се отрязват, отлепват се от мястото на закрепване към костта на темпоралния, медиалния птеригоиден и дъвкателния мускул (m. temporalis, t. pterygoideus mcdialis, t. masseter) или с помощта на хемостатична скоба, мускулните влакна на темпоралните, максиларно-хиоидните и букалните мускули (m. temporalis, t. mylohyoideus, t. buccalis). Изключение прави подкожният мускул на шията (m. platysma) и често лицево-челюстният мускул, чиито влакна се пресичат в напречна посока. което осигурява зейване на раната и създава добри условия за изтичане на гноен ексудат. Разхлабеното влакно, разположено по пътя към гнойния фокус, за да се избегне увреждане на съдовете, нервите, екскреторния поток на слюнчените жлези, разположени в него, се стратифицира и избутва с хемостатична скоба.
Дрениране на гнойния фокус.
След отваряне на абсцеса и флегмона, струя от антисептичен разтвор (натриев хипохлорит), инжектирана в раната под налягане със спринцовка, евакуира (отмива) гнойния ексудат. След това в раната се поставя дренаж.
В клиничната практика при пациенти с абсцеси и флегмони на лицето най-често се използва дренаж. гнойна рана
:
- с помощта на лентови дренажи от гума за ръкавици;
- с помощта на въглеродни адсорбенти, въведени в раната под формата на гранули. вата, ракита от въглеродни влакна;
- чрез диализа на раната;
- периодична или непрекъсната аспирация на ексудати от раната с помощта на електрически аспиратор, който осигурява създаването на постоянен вакуум в дренажната система за рана.
При гнилостно-некротичен флегмон, за да се намали интоксикацията на тялото, се извършва некректомия - изрязване на нежизнеспособни тъкани. За да се ускори почистването на раната от некротични тъкани, е препоръчително локално приложениелевомикол, натриев хипохлорит, както и излагане на раната с ултразвук, магнитно поле, нискоенергиен хелий-неонов лазер.
Дрениране на гнойна рана чрез диализа, вакуумно изсмукване на ексудат, използване на натриев хипохлорит и др. са показани в първия етап на раневия процес - в етапа на хидратация и почистване на раната. Появата на гранулационна тъкан в раната показва началото на втория етап от процеса на раната - етапа на дехидратация. На този етап от процеса на раната е препоръчително да се използват превръзки (тампони) с различни мехлеми, които предотвратяват увреждането на гранулационната тъкан по време на смяна на превръзката и имат положителен ефект върху хода на репаративния процес. За да се намали продължителността на рехабилитационния период и да се образува по-нежен белег след почистване на раната от нежизнеспособни тъкани, нейните краища могат да бъдат събрани чрез прилагане на така наречения вторичен шев.
Физиотерапията помагаускорява премахването на остатъчното възпаление. намаляване на вероятността от повторение на инфекциозния и възпалителния процес и появата на усложнения като актиномикоза.
Често, за да се намали времето за лечение на следоперативни рани при пациенти с абсцеси и флегмони на лицево-челюстните области, е по-целесъобразно хирурзите да извършват вторично хирургично лечение. Вторичното хирургично лечение на раната, във фазата на възпаление, включва главно елиминиране на всички нежизнеспособни тъкани, елиминиране на джобове, чужди тела и хематоми. Завършва с вторичен ситуационен шев, който създава, ако е възможно, положение, при което стените на канала на раната влизат в контакт на всички нива. На по-късен етап, във фазата на регенерация, когато повърхността на раната е почистена и запълнена с гранули с образуването на защитен гранулационен вал в зоната около раната, вторичното хирургично лечение може да се състои само в прилагането на вторичен ситуационен шев. Накрая, в третата фаза на процеса на раната, по време на вторичната хирургична обработка на раната, тъканта на белега се изрязва и се прилага вторичен ситуационен шев, като се сближават стените и ръбовете на канала на раната, докато влязат в контакт. Така вторичната хирургична обработка на раната завършва с налагането на вторичен ситуационен шев. В бъдеще, при липса на усложнения и нов възпалителен процес, шевовете се правят херметични.
Хирургични достъпи на лицето.
Въз основа на данните от анатомията на клоните на лицевия нерв се препоръчва да се правят разрези на лицето, като се избират "неутрални" пространства между тях.
Има два начина за отваряне на флегмон на лицево-челюстната област: екстраорален и интраорален.
Методът vperotovy се използва в случаите, когато операцията от страна на устната кухина не осигурява пълен дренаж на клетъчното пространство или е невъзможна поради съпътстващо заключване на дъвкателните мускули.
Интраоралният метод се използва рядко.
Правила за извършване на типични разрези по лицето.
1. Първо се дисектират кожата или лигавицата, а след това фасциалните образувания над гнойното огнище.
2. Мускулите се отрязват от мястото на закрепване, с изключение на подкожния мускул на шията и лицево-челюстния мускул, чиито влакна се пресичат в напречна посока, което осигурява ефекта на зейнали рани и създава добри условия за изтичане на гнойно съдържание.
3. Тъп напредък към гнойния фокус (пръст или инструментален).
При съставянето на статията са използвани материали от книгата: Sergienko V.I. и т.н. " Оперативна хирургияабсцеси, флегмони на главата и шията”, 2005г.
Абсцеси и флегмони на шията
В областта на шията се разграничават няколко клетъчни пространства, които са затворени във фасциални обвивки. Препоръчително е да се разгледа патогенезата и клиниката на флегмон в тази област в съответствие с петте фасции, които В. Н. Шевкуненко цитира в своите произведения.
В подкожния мастен слой на шията инфекцията, като правило, прониква от кожата с травматични наранявания, циреи, карбункули. Одонтогенният път в генезата на повърхностните гнойни процеси в тази област е с по-малко значение.
Клиничният ход на повърхностните гнойни процеси се характеризира със задоволително общо състояние на пациента със значително изразени възпалителни симптоми: оток, инфилтрация, значително разпространение, бързо включване на кожата в процеса. Повърхностната фасция на шията не е прикрепена към подлежащата костни образувания, следователно, флегмонът, който се разпространява както над, така и под повърхностната фасция, има тип „възглавница“, без ясно изразени граници, свободно се разпространява под проекцията на хиоидната кост и ключицата, преминава към предната повърхност гръден кош, не прониква в предния медиастинум.
Хирургичното отваряне на флегмона на подкожните клетъчни пространства на шията се извършва по протежение на цервикалните гънки, като се фокусира върху долната граница на абсцеса, дрениран с гумени тръби. При сравнително лек ход на подкожни гнойни процеси все още са възможни усложнения. В практиката на денталния хирург се появява обширна кожна некроза върху разпространяващ се абсцес.
Това се дължи на следните причини: неблагоприятни условия за кръвоснабдяване на покривните тъкани по време на тяхното отделяне от майчината почва, съдова стаза поради интоксикация и наличие на щам на стафилококи с дермонекротични свойства в микробната симбиоза.
Пациентът К. е приет в клиниката с диагноза одонтогенен флегмон на долната част на пода на устата с разпространение по протежение на подкожната мастна тъкан по цялата предна повърхност на шията. В деня на постъпването флегмонът е широко отворен по протежение на цервикалната гънка на нивото на долната граница на абсцеса. получено голям бройгной, състоянието на пациента се подобрява. Въпреки полезността на дренажа, възпалението придоби характера на бавен пълзящ процес, който продължи да се разпространява под разреза. Ивиците от гноен ексудат се отвориха още два пъти. За стимулиране на собствените защитни сили са извършени многократни кръвопреливания, плазмозаместители, предписани са витамини от група В, С, метацил и десенсибилизиращи средства. Разпространението на процеса е спряно, но настъпва кожна некроза на голяма площ от горната трета на гръдния кош. В областта на образуване на обширна повърхност на раната беше извършена свободна трансплантация на тънки кожни автотрансплантати, значителна част от които се вкорениха, което подобри условията за епителизация на раната. При бактериологично изследванеоткрити патогенни стафилококи, който има всички основни агресивни свойства: хемолиза, хемокоагулация, дермонекроза. Възстановяване.
Втората фасция на шията (повърхностният лист на собствената й фасция) се разделя по пътя и образува няколко фасциални обвивки за мускулите (трапец, стерноклеидомастоиден) и субмандибуларните слюнчени жлези. Фасцията е прикрепена към ръба на долната челюст, хиоидната кост, ключицата и гръдната кост.
Тези приставки ограничават разпространението на абсцеси. От особено значение в това принадлежи на хиоидната кост.
Отбелязаните характеристики на клиничния ход на абсцесите дават основание да се съгласим с мнението на анатомите и особено на клиницистите, които приписват клетъчните пространства, разположени над хиоидната кост, на дъното на устната кухина, а отдолу - на цервикалната област. Когато гнойът пробие бариерата на фасциалния възел на хиоидната кост, в процеса се включват клетъчните пространства на шията. Най-често гнойният ексудат се разпространява през прорезни пространства, разположени по предно-вътрешната повърхност на стерноклеидомастоидния мускул и по нервно-съдовия сноп; единият от тях е продължение на предната част на окологлътъчното пространство, вторият - на задната част.
През посочените цепковидни клетъчни пространства гнойният поток свободно достига до ключиците и манубриума на гръдната кост, където се задържа за кратко време и се разпространява в предния медиастинум по хода на нервно-съдовия сноп (фиг. 9).
Гнойни ивици по протежение на клетъчните фисури на шията често се появяват клинично с незначителни симптоми: състоянието на пациента е задоволително, болката в шията е незначителна, дишането и преглъщането в повечето случаи не са нарушени. Асимптоматичното разпространение на абсцеса по тъканта на невроваскуларния сноп на шията се обяснява не само с липсата на фасциални бариери, но и с липсата на мускули, които биха могли да реагират на възпаление, тъй като стерноклеидомастоидният мускул не участва в процеса поради наличието на плътна фасция. Само при много внимателно палпиране може да се хване лека инфилтрация, подуване и болка под предния ръб на мускула, както и дискомфорт при завъртане на главата в обратна посока.
Разрезите по време на хирургично отваряне на гнойни ивици по клетъчните пространства на шията се правят в зависимост от нивото на долната им граница. Така че, ако след външно отваряне на флегмона на околофарингеалното пространство, абсцесът се спусна 3-4 см, тогава е достатъчно да добавите малък вертикален по протежение на предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул към съществуващия хоризонтален разрез, леко завършвайки под нивото на абсцеса.
В ареактивния ход на възпалителния процес разпространението на абсцеса е придружено от некроза на влакната, особено след прекарани заболявания, които намаляват реактивността, както и в присъствието на анаеробна микрофлора.
За по-надежден дренаж на абсцеса, образуваното кожно-клетъчно ламбо може да бъде обърнато надолу за няколко дни, докато възпалението се стабилизира за няколко дни и ъгълът му може да бъде фиксиран в това положение с шев към кожата на шията (фиг. 10). ).
При гнойно изтичане в супраклавикуларното и супраклавикуларното междуапоневротично пространство, заедно със съществуващия хоризонтален разрез в субмандибуларната област, е необходимо да се направи втори широк хоризонтален разрез в супраклавикуларната област.
В изолирани случаи с гнилостен некротичен флегмон на клетъчното пространство на невроваскуларния сноп на шията е препоръчително да свържете двата хоризонтални разреза с вертикален и напълно да отворите клетъчното легло. Това дава възможност да се напоява кухината на абсцеса 2-3 пъти на 8 дни с антисептици, проклитични ензими, антибиотици и да се произвежда ултравиолетово облъчване на обширна гнойно-некротична рана. В раната се оставя свободна марля, навлажнена с разтвор на антибиотици и протеолитични ензими.
Посоченият широк разрез ви позволява да направите одит на долната част на абсцеса, преминавайки под дръжката на гръдната кост, както и да отворите и дренирате абсцеса, достигнал горната част на медиастинума.
Пациентът К. е приет в клиниката с диагноза одонтогенен флегмон на околофарингеалното пространство вдясно, който се е разпространил в тъканта на невроваскуларния сноп на шията и супраклавикуларната ямка; съмнение за медиастинит. Рентгенологичното изследване на гръдния кош не показва медиастинит. Разрез в субмандибуларната област разкрива флегмон на околофарингеалното пространство; разрез в супраклавикуларната и супраклавикуларната област отвори флегмона на клетъчните пространства на долната трета на шията. По време на ревизията на кухината беше отбелязано, че абсцесът се разпространява тук по тъканта на невроваскуларния сноп на шията, тъканта е в състояние на некроза, мръсно сиво. За предотвратяване на арозивно кървене, леглото, нервно-съдовият сноп на шията се отваря с вертикален разрез и цялата обширна повърхност на раната се напоява дълго време с 1% разтвор на водороден прекис. След внимателна обработка на раната беше направена ревизия на супрастерналната част на абсцесната кухина, където се установи продължението й по протежение на съдовете под гръдната кост към предния медиастинум. В процеса на разширяване на раната под дръжката на гръдната кост и под ключицата се забелязва ивица. С тласък на кашлица, гноен ексудат от дълбините беше хвърлен насила в раната. Гнойна ивица обработена, изпразнена. Тампон, навлажнен с разтвор на пеницилин (2 000 000 IU в 20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид), се въвежда свободно в раната, като се превързва 3 пъти на ден. Подножието на леглото е повдигнато. Състоянието на пациента започна бавно да се подобрява, изхвърлянето на гной по време на кашлица спря след 12 дни. Вторичните направляващи конци бяха поставени на 24-ия ден. Възстановяване. Изписан на 34 ден.
Операцията за отваряне на флегмона на клетъчното пространство на невроваскуларния сноп на шията се извършва под обща анестезияс послойна дисекция на тъканите, разреждане на ръбовете на раната с куки и хемостаза през цялата операция. Това е важно както за предотвратяване на случайно увреждане на кръвоносните съдове и нервите, така и за постоянно наблюдение на околните клетъчни пространства по отношение на цялостен преглед и откриване на допълнителни гнойни ивици.
Поради разпространението на гнойния процес, придружен от тежка възпалителна контрактура на долната челюст, подуване на корена на езика и епиглотиса, в някои случаи е необходимо да се прибегне до налагането на трахеостомия както за анестезия, така и за профилактика. асфиксия в постоперативния период.
Особени трудности възникват при лечението на флегмон на шията при хора със затлъстяване с къс врат (хиперстеници), техните клетъчни пространства са широки, влакното е разхлабено, което допринася за бързото разпространение на абсцеса в медиастинума; абсцесите са разположени на голяма дълбочина, което от своя страна затруднява дренирането им и налага да се правят особено широки разрези и да се постигат зейнали рани.
Подуването на шията, особено при хиперстеници, може да се увеличи през първите 2 дни след операцията, т.е. рискът от асфиксия се увеличава. Освен това, ако трахеостомната тръба не е достатъчно дълга и е хлабаво фиксирана с марля около врата, тогава поради нарастващия оток тръбата може да се изплъзне от трахеостомията. С разпространението на абсцеса към ключицата и супрастерналната ямка, трахеостомичната тръба може едновременно да служи като проводник за разпространение на гной по трахеята в предния медиастинум. Това налага да се осигури пълен дренаж на гнойната кухина, разположена в непосредствена близост до тръбата. Тези пациенти се нуждаят от особено внимателна грижа, чести превръзки с обработка на тръбата, саниране на трахеята.
Ангина Лудвиг (гнойно-гангренозен флегмон на дъното на устата). Инфекция с ангина на Лудвиг горна частдъното на устната кухина прониква от периапикалните фокуси на долните молари. Възпалителният процес се развива атипично: много плътен инфилтрат, тежка интоксикация, разпространението на инфилтрата става почти независимо от топографските и анатомичните особености на структурата на фасциалните обвивки. Това се дължи на факта, че не само фибрите се инфилтрират, но и околните фасциални листове и мускули незабавно се включват в процеса, без тенденция за образуване на абсцес. В допълнение, патологичната картина на ангината на Лудвиг се характеризира с некроза на тъканите, участващи в процеса, особено на мускулите, които вече в самото начало на заболяването стават варени.
Поради масовата абсорбция на токсини се развива левкопения, кожата е бледа, забелязват се интензивни главоболия, лепкава пот, съзнанието може да бъде помрачено.
При ангина на Лудвиг няма гнойни образувания, следователно няма ивици в съседните клетъчни пространства. Плътен самотен конгломерат бързо, в рамките на 2-3 дни, улавя цялата дебелина на пода на устната кухина и корена на езика. Това е придружено от нарушение на речта, преглъщането и дишането. Устата е отворена, лигавицата на езика е суха, от устата тече гъста вискозна слюнка с лоша миризма. В напреднала фаза на заболяването понякога се появяват огнища на омекване и мехури в сублингвалната област, които спонтанно избухват, от тях изтича мръсно-сива течност с гниеща миризма.
Цветът на кожата на субменталната област се променя, появяват се лилави петна със синкав оттенък. Тези особености в клиничното протичане на ангината на Лудвиг се дължат на анаеробна флора, най-често фузоспириларна симбиоза, а понякога и анаероби на газова гангрена.
Лечението на ангината на Лудвиг е комплексно. Наред с комплекс от мерки за интензивна консервативна терапия, въпреки липсата на абсцеси, хирургичното лечение е задължително и спешно. Целта на операцията е широка дисекция на инфилтрата за намаляване на стреса и създаване на условия за оксигенация на тъканите. Разрезът се прави по ръба на долната челюст, като се отдръпва от него с 2 см, от един ъгъл до друг с пресечната точка на прикрепването на максилохиоидния мускул. С такъв разрез се оформя голямо езиковидно ламбо от тъкани на дъното на устната кухина с основа в хиоидната кост, която поради ретракция на тъканта се отдалечава от ръба на долната челюст и пълна образува се дренаж на горната и долната част на пода на устната кухина. При тежък клиничен ход на флегмона, особено с участието на корена на езика в процеса, е необходимо допълнително да се прибегне до разрез по средната линия на субменталната област.
При дисекция на инфилтрата се отделя мръсно сива течност. За продължителна оксигенация на инфилтрата е полезно да се напоява следоперативната повърхност на раната с 1% разтвор на водороден прекис с капкомер със скорост 30-40 капки в минута. Незаменимо условие за този метод е да се осигури свободно изтичане на промивната течност от раната или в специално превързана сменяема памучна топка, или през втората (изходна) тръба в съда.
Ако според литературата от предишни години смъртността при ангина на Лудвиг достигна високи стойности, сега, благодарение на комбинацията от описания хирургичен метод с интензивна консервативна терапия, смъртността е намалена почти до нивото на смъртност при обикновен флегмон.
Постинжекционни абсцеси и флегмон.Постинжекционните флегмони възникват в резултат на неспазване на правилата за асептика и антисептика по време на проводяща анестезия: нарушаване на стерилността на анестетичните разтвори, което може да бъде разрешено по време на стерилизация или по време на пълнене на спринцовката; нарушаване на процеса на стерилизация на спринцовки и инжекционни игли; небрежно довеждане на иглата до мястото на убождане на лигавицата, когато върхът на иглата може да докосне зъба или езика.
Нестерилен материал се довежда до мястото на създаване на анестетичното депо, най-често това се случва в птериго-максиларното пространство, по-рядко в областта на туберкула на горната челюст.
Естеството на клиничния ход на флегмон след инжектиране се определя от две основни точки: първо, вида на анестезията, т.е. анатомичната област, където се прилага инфекциозният агент; второ, състоянието на реактивност на макроорганизма и естеството на флората.
Що се отнася до анатомичните характеристики на пост-инжекционния флегмон, обикновено няма затруднения: след мандибуларна и торусална анестезия се появява гноен процес в птериго-максиларното пространство, след туберална анестезия - в птеригопалатина и инфратемпорални ямки. Въз основа на това локалните симптоми не се различават от тези при одонтогенни абсцеси на съответната локализация, описани в съответните раздели.
Симптомите, свързани с патогенезата на процеса, са особени: за повече или по-малко дълго време (от 3-5 дни до 2-3 седмици) се отбелязва латентен период, който се дължи на сапрофитния характер на микрофлората, липсата на на сенсибилизация и интоксикация, непокътнати околни тъкани с нормална резистентност.
Единствените симптоми на започващо латентно протичащо възпаление са чувство на дискомфорт в тази област и "безпричинна" възпалителна контрактура.
Латентният период на процеса завършва, като правило, под въздействието на някакъв параалерген върху тялото, например простуден фактор, обостряне на съпътстващо заболяване и др., Във връзка с което съпротивителните сили на организма намаляват и се развива обостряне като одонтогенен флегмон или абсцес.
Изостряне на възпалителната реакция с разрешаване до нагнояване може да възникне и поради изкривяване на имунологичния фон на тялото.
Лечението на възпалителни процеси след инжектиране в латентния период е консервативно, насочено към обратното развитие на възпалението съгласно горната схема. Понякога дори продължителното консервативно лечение не променя бавния характер на процеса. В такива случаи се предписват провокиращи процедури: термична доза UHF, парафинотерапия, автохемотерапия, новокаинови блокади и др. В някои случаи тялото реагира на такива „провокации“ с повишаване на реактивността и устойчивостта; това е достатъчно за възстановяване.
Ако възпалителният процес се превърне в нагнояване, тогава се използват хирургични методи на лечение, които не се различават от операциите за одонтогенни абсцеси и флегмони.
Остър лимфаденит, аденофлегмон. Лимфаденитът на лицево-челюстната област и шията се развива в резултат на разпространението на микрофлора, по-често по лимфогенен път, в регионалните лимфни възли от огнища на остро или хронично възпаление с различна локализация.
Първо се развива катарален лимфаденит, който при неблагоприятни условия, т.е. с недостатъчно изразена телесна устойчивост, може да премине в гнойна фаза с некроза на тъканта на лимфния възел. През този период собствената мембрана на лимфния възел предотвратява разпространението на гноен ексудат и заболяването протича като абсцес. С прогресирането на възпалението обвивката на възела се топи и в процеса се включват околните влакна, възпалението придобива характера на периаденит и след това флегмон, наречен аденофлегмон.
При диференцирането на аденофлегмона от първичен одонтогенен флегмон важна е анамнезата. Клиничното протичане на аденофлегмон е по-малко тежко, тъй като практически няма вътрекостен фокус на възпаление. Важен диференциален признак на аденофлегмон е неговата локализация, характерна за местата на натрупване на регионални лимфни възли, особено като субменталната и субмандибуларната група. Гной в началото на развитието на аденофлегмон няма контакт с дъвкателните мускули, което обяснява дългосрочната липса на възпалителна контрактура.
Възпалителните промени в кръвта (ESR, левкоцитоза) са много по-слабо изразени.
Лечението на лимфаденит във фазата на серозно възпаление е консервативно: първичният фокус се определя и санира. Предписват се антибиотици, сулфонамиди, хипосенсибилизиращи средства, салицилати, суха топлина (солукс) или ултравиолетово облъчване на рефлексогенната зона. В случай на продължително ареактивно лечение е полезно да се предпише стимулиращо лечение: автохемотерапия, пентоксил (метацил), UHF токове, превръзка с жълт живачен мехлем според Berdygan, новокаинова блокада по вид проводна анестезияи т.н.
В стадия на нагнояване лечението е хирургично. Абсцесът се отваря по същите принципи като одонтогенния флегмон, като се ръководи от топографските и анатомичните особености на структурата на тази област. Следоперативният курс не е тежък, процесът спира бързо, след 3-4 дни кухината се изчиства и краищата на раната се слепват.