Блокада на двигателните влакна на тригеминалния нерв. Костна блокада при възпаление на тригеминалния нерв. Проява на тригеминална невралгия

Според прегледите на пациентите, изпитаните усещания могат да бъдат описани като болезнени. За пациента е болезнено да общува, да отваря устата си за хранене и да се грижи за устната кухина. Болката е локализирана в тригерните зони, понякога се усеща на повърхността на дермата. По естеството на атаката: интензивна и продължителна.

Основните причини за заболяването

Причините са различни, но повечето са свързани с намесата на зъболекарите:

• проблемно изваждане на зъб
• протезиране или възпаление на максиларните синуси
• остеомиелит на челюстните кости
• херпес
• заболявания на нервната система
• появата на неоплазми

Блокада на тригеминалния нерв

Един от най ефективни методилечението е анестезия с концентриран новокаин в изходната зона на клона тригеминален нерв . Кое средство за извършване на блокадата е по-добре да се реши от лекаря. Той е този, който притежава метода на изпълнение блокада.
Специалистът, използвайки метода на палпация, сондира тригерните зони и инжектира предварително приготвен разтвор в болезнената част. Въвеждането на лекарството започва подкожно, след което лекарството преминава в мастната тъкан и в костта. Ако болката се появи от 1 клон, инжекцията се извършва над орбитата, а 3 - в областта на психичния нерв. Продължителността на лечението зависи от професионализма на лекаря и тежестта на заболяването.

Ефективност

Резултатът от лечението зависи от правилността и навременността на блокове на тригеминалния нерв. Прогнозата на лечението е благоприятна.

• Как да анестезирате тригеминалния нерв?
  • Блокада на първия клон на тригеминалния нерв
    • Ретробулбарна блокада
  • Блокада на втория клон на тригеминалния нерв
    • Интраорбитална блокада на втория клон на тригеминалния нерв според Hartel
      • Усложнения
    • Блокада на втория клон на тригеминалния нерв според Браун
      • Особености
  • Блокада на третия клон на тригеминалния нерв
    • Блок на кафяв мандибуларен нерв
      • Техника
    • Блокада на мандибуларния нерв по Hartel
      • Особености

Появата и развитието на такъв важен метод за анестезия като блокада на черепните нерви се основава на експериментите за алкохолизиране на тригеминалния нерв и отчасти в ганглия Gasser (това е ганглий Gasseri), с невралгия, произведен от Schlosser, Ostwalt , Wright, Bodin, Keller и др.. Тези експерименти послужиха като основа за блокада на тригеминалния нерв и за дълбоки инжекции в отделни клонове на n. trigeminus в основата на черепа, до и включително възела на Gasser. Braun, Peuckert, Offerhaus и Hartel разработиха техниката за този ценен метод на анестезия, но също така работиха по този въпрос на други места: Георг Хиршел едновременно съобщи за няколко успешни блокади на тригеминалния нерв в Хирургическата клиника в Хайделберг.

В началото на 20-ти век бяха публикувани обширни експерименти в тази област, главно от Хартел, и на него се приписва използването на локална анестезия на газовия възел. Дълго време местната анестезия, поради изключителното си развитие, се е превърнала в специална област, която изисква достатъчно опит за правилното прилагане, но сега този опит е още по-необходим, след като анестезията на тригеминалния нерв и ганглия на Гасер стана до известна степен специален клон на регионалната анестезия. Без сръчност и опит в тази област надеждната и безопасна анестезия е невъзможна. Това със сигурност изисква задълбочено познаване на хода на клоновете на тригеминалния нерв и тяхната инервация на определени области на главата. Когато се научите да извършвате блокада, едва ли е възможно да се мине без добър модел или череп, който задава посоката на поставената игла и дълбочината, до която трябва да проникне.

Как да анестезирате тригеминалния нерв?

Блокада на първия клон на тригеминалния нерв

Първият клон на тригеминалния нерв - n. ophtalmicus е разделен на три клона:

н. фронталис,

н. лакрималис,

н. nasociliaris.

Блокадата на тези отделни клонове, съгласно методите, описани от Brown и Peakert, се състои в инжектиране местна упойка, по-специално новокаин, в орбитата според хода на тези нерви, извън мускулната обвивка очна ябълка- bulbus oculi.

Увреждането на очната ябълка е лесно да се избегне, ако следвате предложените правила. За това се използват прави дълги игли; използването на извити разновидности, както се препоръчва от някои, не е необходимо и Браун предупреди за това още в началото на 20 век. инжектиране в индивид нервни окончанияпървият клон на тригеминалния нерв се извършва само в онези места, където според анатомичната структура на костната кухина на орбитата има най-добрите и надеждни начини за преминаване на иглата. Върхът на последния трябва да проникне в орбитата, когато се води над костта, а това е възможно само когато костната стена на орбитата е по-плоска и не много вдлъбната. Такива места са разположени в страничната и горната част на медиалната стена на орбитата; на долната му стена също има предимно плоска костна повърхност, така че и тук може да се извърши блокада. Снимката по-долу показва поставените игли за медиални и латерални орбитални инжекции.

Медиални и латерални орбитални инжекции

Медиалната инжекция анестезира клоновете на n. nasociliaris и nn. ethmoidales; странична инжекция - n. frontalis и n. лакрималис.

Точките на инжектиране за тези три орбитални инжекции са показани на снимката по-долу.

Орбитални инжекции

Блокада на първия клон на тригеминалния нерв чрез странично инжектиране на орбитата

В точката "а", разположена над най-страничния ъгъл на окото, се прави странична инжекция, за анестезия n. frontalis и n. лакрималис.

Според Браун в тази точка се инжектира игла, така че върхът й, удряйки се в костта, да не излиза повече от костта, след което иглата се вкарва на дълбочина 4½-5 cm до fissura orbitalis super. Тук се сблъскват горна стенаорбита, така че по-нататъшното придвижване на върха е невъзможно. Тук Браун инжектира 5 ml 1% разтвор на новокаин с адреналин в обиколката на fissura orbitalis superior; Hartel съветва да се проникне на максимална дълбочина от 3 см и едва тогава да се инжектира локална упойка.

При това странично инжектиране на орбитата се получава анестезия на кожата в страничния ъгъл на окото, в медиалния ъгъл на окото, на горния клепач, на челото и короната; освен това има анестезия на конюнктивата на страничните и средните части горен клепачи части от конюнктивата на долния клепач.

Блокада на първия клон на тригеминалния нерв чрез медиалната инжекция на орбитата

С медиална инжекция на орбитата, за анестезия nn. ethmoidales точката на инжектиране ще бъде точка "b". Той се намира, според Браун, един пръст над вътрешния ъгъл на окото (вижте снимката по-горе).

Тук се вкарва иглата под контрола на палпация с върха на костта на дълбочина 4-5 cm в хоризонтална посока. Тук Браун инжектира 5 ml 1% разтвор на новокаин с адреналин, изчислен върху медиалната и горната стена на орбитата.

Според Hartel за блокада n. ethmoidalis ant., който инервира горната и предната част на носната лигавица и кожата на върха на носа, иглата трябва да се вкара на около 2 cm дълбочина. Тази дълбочина не е достатъчна за достигане на n. ethmoidalis post., който доставя задните клетки етмоидална кости клиновидна кухина. Тъй като при по-дълбоко инжектиране в посока на форамен етмоидален стълб, те се приближават твърде много до зрителния нерв, Хартел предлага да се направи медиална инжекция на орбитата, не по-дълбока от 3 cm, разчитайки на дифузията на разтвора в по-голяма дълбочина .

След инжектиране в орбитата опитът на Браун показва бързо преминаващ protrusio bulbi с подуване на горния клепач. Няма никакви усложнения. Тъй като инжектирането на орбитата се извършва според Brown по протежение на костната стена извън circulus tendineus и мускулната фуния на bulbus oculi, влиянието върху n. opticus и на nn. ciliares не се наблюдава. Според Кредел, във връзка с инжектирането на орбитата се забелязва появата на амавроза, която продължава около десет минути. Може да е причинено от адреналин или от самата местна упойка. Войно-Ясенецки наблюдава преминаване на амавроза, която се появява само ден след операцията и е причинена от възпалителен оток на орбитата. Този случай трябва да се разглежда като следствие от локална анестезия при емпием на фронталния синус.

Ретробулбарна блокада

За анестезия на очната ябълка по време на енуклеация или екзентерация е необходимо да се извърши ретробулбарна блокада на nn. ciliares и ggl. цилиарни.

За тази цел Lowenstein инжектира игла в средата на страничния ръб на орбитата, на дълбочина 4½ cm в орбитата, между очната ябълка и конюнктивата; тук той обърна иглата към медиалната страна, приближи се до n. opticus и ganglion ciliare. Той инжектира тук 1 ml 1% разтвор на кокаин с адреналин. След това той инжектира ½ ml от същия разтвор около очната ябълка.

Siegrist инжектира с извити игли ретробулбарна тъкан в кръг от четири конюнктивални точки на инжектиране.

Mende за ретробулбарна блокада препоръчва вкарване на игла зад очната ябълка от две точки на инжектиране, темпорална и назална, близо до входната точка оптичен нерви nn. цилиари; инжектира около 2 ml 1 или 2% разтвор на новокаин с адреналин. Освен това, 1 ml от същия разтвор се инжектира субконюнктивално близо до мястото на прикрепване на ректусния мускул.

Seidel инжектира субконюнктивално около очната ябълка 1-2 ml 1% разтвор на новокаин с адреналин. След това той инжектира от четири точки 1 ml от разтвора ретробулбарно през конюнктивата и 1 ml от същия разтвор по време на проникването на иглата в ретробулбарната тъкан.

Блокада на втория клон на тригеминалния нерв

Вторият клон на тригеминалния нерв - n. maxillaris, тъй като преминава през foramen rotundum в основата на черепа, може да бъде достигнат с инжекционна игла по различни начини. Този нервен ствол преминава хоризонтално от foramen rotundum в крилопалатиновата ямка, която преминава към canalis infraorbitalis. След като е преминал този канал, той се появява като n. infraorbitalis от едноименния отвор.

Вече може да се влезе във втория клон на тригеминалния нерв при foramen rotundum или по интраорбиталния път, или както се опита преди, чрез вкарване на иглата под зигоматичната дъга и придвижването й по задната повърхност на максилата във fossa pterygopalatina.

Орбиталната пътека, според Хартел, е предложена за първи път от Пайер, но първо е внедрена и методично разработена. Hartel нарича този път "аксиална пункция foramen rotundum".

Ако на черепа, в страничната част на долния ръб на орбитата, иглата се прокарва право навътре, тогава те навлизат през fissura inferior в canalis infraorbitalis, между клиновидната кост и горна челюст; в края на този канал лежи foramen rotundum. Първо, иглата среща някакво препятствие в planum pterygoideum. сфеноидна кост.

Ако сега водим иглата по това препятствие нагоре и в средата, тогава се достига до foramen rotundum.

Разстоянието на foramen rotundum от долния ръб на орбитата е приблизително 4-5 cm.

Тъй като foramen rotundum е много тесен и изцяло изпълнен с n. maxillaris, иглата е силно противопоставена и инжекцията изисква достатъчен натиск. Ако попаднете в нерва, тогава пациентът чувства болка, която се разминава по протежение на зоната на инервация на втория клон на тригеминалния нерв.

Интраорбитална блокада на втория клон на тригеминалния нерв според Hartel

Орбитална блокада на втория клон на тригеминалния нерв във foramen rotundum

Според Hartel, техниката на интраорбитална блокада n. maxillaris във foramen rotundum е както следва:

Иглата се вкарва в долния ръб на орбитата, по средата между sutura zygomaticomaxillaris и външния долен ръб на орбитата. С показалеца на лявата ръка очната ябълка се избутва нагоре и иглата се прокарва между пръста и долната стена на орбитата сагитално и хоризонтално навътре, докато след преминаване през fissura orbitalis inferior се спъне на дълбочина 4 -5 cm върху planum pterigoideum на клиновидната кост. От това костно препятствие се опипва проход в дълбочина нагоре и навътре до появата на оплаквания от болка, излъчваща се в областта n. maxillaris. След като се удари с игла във форамен ротундум, тя се вкарва в него за още няколко милиметра и се инжектира при определено налягане с ½ ml 2% разтвор на новокаин с адреналин. При успешна инжекция незабавно настъпва анестезия на цялата област, инервирана от втория клон на тригеминалния нерв.

Посоката на поставената игла е показана на снимката по-горе със стрелка.

Усложнения

С правилната техника може да се избегне увреждане както на очната ябълка, така и на n. opticus, но според Hartel са възможни хематоми. Орбиталният път към втория клон на тригеминалния нерв е проходим само в 90% от черепите.

Блокада на втория клон на тригеминалния нерв според Браун

Блокада на втория клон на тригеминалния нерв във foramen rotundum с инжекция под зигоматичната дъга

Блокада n. maxillaris във fossa pterygopalatina от точка на инжектиране под зигоматичната дъга е извършено за първи път от Matas през 1900 г. Schlosser използва този метод за алкохолизиране на тригеминалния нерв при невралгия, а Braun използва тази техника за локална анестезия.

Според Hartel само в 33% от случаите е възможно да се проникне по този начин с върха на иглата във foramen rotundum, в повечето случаи действието на блокадата се обяснява с проникването на локалния анестетик до нерва чрез дифузия. в рехавата мастна тъкан на fossa pterygopalatina.

Според Браун техниката на блокада n. maxillaris от долния ръб на зигоматичната дъга е както следва:

Иглата се вкарва под долния ъгъл на зигоматичната кост и се движи навътре и нагоре. Той се плъзга покрай tuber maxillare и ако е твърде извит, тогава точката на инжектиране трябва да бъде избрана по-назад. Понякога иглата се придържа към голямото крило на клиновидната кост; тогава трябва внимателно да смените посоката. На дълбочина 5-6 см те попадат във ямката на нерва.

Браун инжектира на това място 5 ml 1% разтвор на новокаин с адреналин с леко напредване и издърпване на иглата. При издърпване инжектира още 5 мл от същия разтвор зад горната челюст, за да предизвика контракция на клончетата на чл. maxillaris. Ако уцелите правилно n. maxillaris, пациентът отново чувства широка болка в лицето. Ако напредването на иглата по протежение на горната челюст е затруднено, тогава при някои обстоятелства е необходимо да се направи нова инжекция, по-под средата на зигоматичната кост и да се приложи двойна доза разтвор на новокаин с адреналин, т.е. 10 ml 1% разтвор, за да може анестетикът да достигне до нерва чрез дифузия.

На снимката по-горе иглата е вкарана във foramen rotundum от под зигоматичната дъга; стрелката показва посоката.

Особености

Преди инжектиране се препоръчва, както при всички блокади на клоните на тригеминалния нерв, първо да се ориентирате по дължината на черепа и да очертаете посоката на иглата. Последният е лесен за фиксиране по време на анестезия на 2-ри клон на тригеминалния нерв, линия, която изглежда като изтеглена от 1 или 2 малки молара долна челюст, наклонено през черепа до средата на капачката.

Насочването на тази насока (вижте снимката по-горе) често е много полезно за анестезиолозите. Техниката на този метод на достъп до foramen rotundum е сравнително проста, надеждна и поради това се препоръчва от много специалисти.

Блок на максиларния нерв на Ostwalf

Трябва да се спомене и за метода на анестезия n. maxillaris според Ostwalf, който инжектира иглата от страната на устната кухина зад последния молар и я придвижва напред по planum infratemporale, навлизайки във fossa pterygoidea.

Блокада на максиларния нерв от Offerhaus

Следващият метод за анестезия на максиларния нерв е по Offerhaus. Той измерва разстоянието между средата на двете зигоматични дъги с компас и като извади от полученото измерване разстоянието между горните алвеоларни израстъци зад кътниците, определя колко далеч е foramen rotundum от точката на инжектиране. Последният е разположен над или под средата на зигоматичната кост.

Блокада на третия клон на тригеминалния нерв

Трети клон на тригеминалния нерв чувствителна инервациякойто вече беше обсъден в една от статиите на нашия уебсайт, отива към основата на черепа през овалния отвор.

Блокада на мандибуларния нерв на Оствалт

Ostwalt, за да направи алкохолизация на тригеминалния нерв, въвежда ъглова игла с отворена уста зад третия горен молар през m. pterygoideus и достигна до foramen ovale.

Блокада на мандибуларния нерв според Schltisser

Schltisser използва също и за целите на алкохолизирането на третия клон n. trigeminus, друг начин. Той вкарва иглата в предния ръб m. masseter, пробива бузата и достига до устната кухина. Тук той опипва иглата с пръст, вкаран в устата, и я избутва по-нататък, към по-голямото крило на клиновидната кост. Сега точката трябва да е на няколко милиметра от овалния отвор. Този метод е толкова лош, че ако блокадата се извърши неправилно, лигавицата на устата може да бъде пробита.

Блок на кафяв мандибуларен нерв

Харис, Александър, Оферхаус и Браун поемат по напречната пътека, за да достигнат овалния отвор.

Според Браун точката на инжектиране се намира под средата на зигоматичната кост. Иглата се вкарва под наклон в черепа. И тук е най-добре да имате близо до вас модел на черепа, върху който наклонената посока е фиксирана с друга игла.

Иглата залепва до проц. pterygoideus; върхът му сега е приблизително на 1 см от овалния отвор. Отбелязва се дълбочината на инжектираната игла и след това последната се изтегля към подкожната тъкан, завърта се под малък ъгъл назад и се вкарва отново на същата дълбочина. Тогава точката му е във овалния отвор.

В същия момент пациентът усеща болка, разпространяваща се в долната челюст. В този момент Браун инжектира 5 ml разтвор на новокаин с адреналин. Тази техника, използвана от Браун, е много лесна за изпълнение и надеждна, но както Хартел посочи, вариациите в основата на черепа понякога могат да създадат пречки.

Блокада на мандибуларния нерв по Hartel

Блокада на третата двойка на тригеминалния нерв при овалния отвор (пунктираната стрелка показва наклона на иглата, необходим за приближаване до ганглия). Блокада на газовия възел (ganglion Gasseri).

Много забележителен е методът за достигане на овалния отвор отпред, разработен от Hartel и препоръчан за блокада на газовия ганглий (ganglion Gasseri). Този метод, подобен на техниката на Schltisser, беше успешно използван от автора доста дълго време. Различава се от техниката на Schltisser по това, че избягва пробиването с игла на устната лигавица. Канюлата се прекарва до tuber maxillae под зигоматичната кост по протежение на бузата, на височината на горните молари, между възходящия клон на долната челюст и tuber maxillare до planum infratemporale. Хартел използва този път, за да премине през овалния отвор до възела на Гасер.

Този метод на Хартел, същият за блокадата на третия клон на тригеминалния нерв и възела на Гасер, е както следва:

На бузата, на височината на алвеоларния ръб на втория горен молар, под зигоматичната дъга, се наслагва широк възел, така че при желание точката на инжектиране може леко да се промени. Тук в кожата се инжектира дълга тънка игла с дължина около 10 см. Показалецът на лявата ръка се вкарва в устната кухина; дясната ръка контролира иглата. С по-нататъшното напредване на последния, точката преминава между ръба на долната челюст и туберкула maxillare. Поради факта, че иглата с помощта на пръст, вкаран в устата, обикаля около m. buccinator, устната лигавица остава непокътната. Ако иглата вече е вътре fossa infratemporalis, тогава m се пробива. pterygoideus externus и достига planum infratemporale.

Достиганата дълбочина трябва да е 5-6 см. Това място се маркира лесно.

Особености

Най-добре е да измерите дължината на иглата преди инжектиране и да тествате разстоянието върху черепа. Веднага едновременно се задава посоката на оста на иглата. Без да се знае тази посока, е невъзможно да се влезе със сигурност във форамен овале.

Хартел направи малък подвижен показалец на иглата си, който беше фиксиран на всяко разстояние. Такова допълнение без съмнение облекчава цялата блокада на третия клон на тригеминалния нерв, но не е необходимо.

Много е важно да се отбележи освен дълбочината и посоката на вкарване на иглата. Според Хартел, когато се гледа отпред, оста, продължаваща във въображението, минава през зеницата на окото, страната със същото име. Когато се гледа отстрани, иглата сочи към tuberculum articulare на зигоматичната дъга, т.е. оста, удължена във въображението, минава през тази точка.

Arteria maxillaris interna се пресича във fossa infratemporalis. Опасността от нараняване или последствията от случайна повреда не е много голяма. При използване на тънки игли и при директно умело инжектиране няма усложнения с артерията. Хартел и Георг Хиршел никога не са наблюдавали хематоми в своята практика.

Преди да придвижи иглата от fossa infratemporalis във foramen ovale, за да се ориентира спрямо дълбочината на проникване, Hartel постави показалеца на своята игла на 1,5 cm от нивото на кожата на мястото на инжектиране.

По желание блокирайте n. mandibularis на тригеминалния нерв при овалния отвор, без да прониква в костния канал до газовия възел, не е необходимо иглата да се вкарва толкова стръмно, както е описано по-горе, и тя трябва да се инжектира под зигоматичната дъга в по-хоризонтална посока към изпъкналост на окципиталиса.

На снимката по-горе иглата е вкарана под зигоматичната дъга в овалния отвор. Оста, маркирана със стрелка, сочи към protuberantia occipitalis externa. Тази посока е лесна за отбелязване върху черепа и запомняне. Външната точка на инжектиране на бузата е приблизително 2,5 cm навън от ъгъла на устата.

Георг Хиршел по този метод винаги успешно достига третия клон на тригеминалния нерв в овалния отвор. Погледнато отпред, посоката на иглата е същата като при метода, даден от Хартел, върхът на иглата, който е удължен във въображението, сочи към зеницата на същото око (снимката по-долу).

Посоката на иглата при блокадата на тригеминалния нерв (n. mandibularis) в овалния отвор (погледнато отпред)

При метода на вкарване на иглата през овалния отвор към ганглия Gasseri, както е описано по-горе от Hartel, посоката на въображаемата ос, когато се гледа отстрани, е различна. Иглата има по-стръмен ход, както се вижда на снимката тук, където е начертана като стрелка през овалния отвор. Отгоре посоката води повече към короната на черепа, докато отдолу води, удължавайки се към foramen mentale на долната челюст. Тази промяна в посоката зависи от анатомична структуракостен канал за третия клон на тригеминалния нерв, който се отваря в по-стръмна посока.

За анестезия на третия клон на тригеминалния нерв са достатъчни 5 ml 1-2% разтвор на анестетик. Ако иглата удари нерва правилно, пациентът показва болка, която се простира до езика и долната челюст.

Невралгията е увреждане на нервите в периферната част на нервната система, която е извън гръбначния и главния мозък, но ги свързва с всички органи. Този проблем е доста често срещан и доста лечим, особено ако увреждането е малко. Едно от най-честите заболявания е тригеминалната невралгия, която е отговорна за чувствителността на устната кухина и цялото лице като цяло. Това е най-големият нервен клон, излизащ от черепа. Болката при този вид невралгия е доста силна, така че дори противовъзпалителни и болкоуспокояващи лекарства не могат да я удавят. Блокадата на тригеминалния нерв може да помогне в такава ситуация.

Процедурата за блокиране на импулси, излъчвани от клона на тригеминалния нерв, се извършва от невропатолог в болнични условия с помощта на специални препарати. Целият процес протича под локална анестезия и за блокада обикновено се използват невротопични лекарства, ганглийни блокери, кортикостероиди, антихолинергици и други лекарства.

Такова блокиране не винаги се прави, за да се премахне болка. Понякога се извършва в диагностични целипреди хирургична интервенцияпоради тежко увреждане на невралния клон на тригеминалния нерв или на един от периферните възли. Извършва се процедура за правилно определяне на източника на пулсиране на болката. Можете да проверите дали мястото е избрано правилно, като инжектирате анестетик в областта, където е планирана блокадата. Ако дискомфортът изчезне, тогава процедурата ще бъде ефективна.

Блокиращата болка се извършва в определена област, която е била повредена. Централната блокада включва такива възли:

• Гасеров. Блокирането му е доста трудно, тъй като този възел се намира в черепа. Лекарите извършват тази процедура с диагностична цел преди операция или ако невралгията е от централен произход. Поради факта, че инжектирането ще бъде твърде болезнено за пациента, целият процес протича под интравенозна седация (повърхностен медикаментозен сън). Инжекцията се прави през кожата на бузата в областта на 2-ри молар на горната челюст. Иглата трябва да влезе в черепната кухина през крилопалатиновата ямка и можете да проверите дали няма повреди с помощта на ултразвукова машина. Болезнената пулсация обикновено изчезва веднага след инжектирането на лекарството, но поради такава инжекция обикновено остава неприятен страничен ефект. Човек изтръпва половината от лицето за 8-10 часа;
• Птеригопалатин. Блокадата на инервацията в тази област се извършва само ако болката е локализирана във 2-ри и 3-ти клон на тригеминалния нерв. Обикновено пациентът проявява вегетативни нарушения, например повишено слюноотделяне, зачервяване на кожата и обилно сълзене. Инвазията (внедряването) в този случай не е толкова дълбока, колкото при блокиране на газовия възел, следователно инжекцията се извършва без интравенозна седация. Преди процедурата лекарят моли пациента да легне настрани, така че повредената зона да остане отгоре. Инжектирането се извършва също през бузата на 3 см диагонално от ушната мида и дълбочината на вкарване на иглата е приблизително 4 см. Болката изчезва почти веднага след инжектирането.

Анестезията на големи възли, като тригеминалния нерв, изисква прецизност и точност от страна на лекаря, който извършва процедурата. Ако техниката на изпълнение е несъвършена или е допусната дори най-малката грешка, тогава може да има сериозни последици, до парализа на мускулите на лицето.

Блокиране на отдалечени клонове

Невралгията може да се прояви като вторична форма и болката няма да бъде толкова изразена. В този случай невропатологът ще анестезира само прищипаните нерви:

• Мандибуларна. Можете да спрете пулсирането на болката в тази област с инжекция с анестетик, която ще бъде направена вътре в устата. Иглата трябва да премине през птеригомандибуларната гънка, която се намира между 7-ми и 8-ми зъб в долната челюст;
• Инфраорбитален. Поради прищипването му се появява болка в областта на горната устна и носа (страничната част). Можете да спрете дискомфорта, като направите инжекция на нивото на кучешката (кучешка) ямка. Инжектирането се извършва през кожата в областта на назолабиалната гънка. Инфраорбиталният нерв е около 1 см под ръба на окото;
• Брадичка. Когато е повреден, болката се появява в областта на брадичката и се дава дискомфорт на долната устна. Извършва се инжекция с анестезия между 4-ти и 5-ти зъб в областта на дупката на брадичката;
• Супраорбитален. При пациенти с прищипване на този конкретен нерв, пулсираща болка се дава в челото и в основата на носа. Инжекцията за блокиране на нервния сигнал трябва да се извърши близо до ръба суперцилиарна дъгавърху нея отвътре. Можете да разберете къде точно трябва да се направи инжекцията чрез палпация. В крайна сметка мястото, където болката се усеща най-силно, е входната точка на нервния клон.

Нервните клонове обикновено се анестезират доста просто и ако инжекцията се извърши правилно, не се появяват странични ефекти.

Можете да разберете местоположението на клоните и възлите на тригеминалния нерв, като се съсредоточите върху тази снимка:

Лекарства, използвани за процедурата

За извършване на блокадата се избират лекарства, обикновено по стандартен начин. Изключение е ситуацията, когато пациентът има непоносимост към състава на определено лекарство. Основата на лечението са локални анестетици, които пречат на нервите да изпращат сигнали, поради което се получава анестезия на определена област. В допълнение към тях невропатолозите използват специални лекарства, предназначени да блокират импулсите във възлите на вегетативната нервна система. В допълнение към лекарствата, които повлияват пулсацията на болката, се използват лекарства с противовъзпалителни, антиконвулсивни и заздравяващи рани ефекти. Те служат за подобряване на регенерацията на увредения тригеминален нерв.

Най-често използваните лекарства са:

• Пахикарпин и антихолинергици. Такива лекарства изпълняват функцията на блокиране на ниво ганглии. След прилагането им спазъмът отшумява и нервната проводимост в увредените зони се подобрява. Също така се препоръчва да се добавят към разтвора за процедурата за блокиране на болката, ако пациентът има изразени вегетативни симптоми;
• Кортикостероди. Сред тази група най-често се използва хидрокортизон, който служи за намаляване възпалителен процесв нервните тъкани. Благодарение на този ефект анестезията ще продължи много по-дълго и регенерацията на увредените части на нерва ще се ускори;
• Витамини от група В. Те са изключително важни за нормално функционираненервна система. Когато се добавят към разтвора за блокиране, такива витамини ще допринесат за нормализиране на функциите на увредените нерви.

В старите времена алкохолно-новокаиновите блокади бяха използвани с особена популярност. Този метод се основава на инжектиране на новокаин, разреден в алкохол. Инжектирането е извършено в тъканите, които обграждат увредения нерв, поради което той е частично разрушен и болката е спряна. Този метод вече не се използва в момента, тъй като в нервните влакна се образуват белези поради получените наранявания и са възможни рецидиви на невралгия.

Карбамазепин за тригеминална невралгия

Курсът на терапия за тригеминална невралгия се предписва от невролог след продължителен преглед.Пациентът ще трябва да премине през тях, за да разбере дали заболяването се проявява самостоятелно или е само вторична проява на по-сериозно патологичен процес. Ако след извършване на всички необходими изследвания, които включват кръвен тест, ултразвук, MRI, CT и рентгенови лъчи, лекарят диагностицира невралгия, тогава карбамазепинът може да помогне с него. Такова лекарство е антиконвулсант и е в основата на лечението на увредени нерви, независимо от местоположението им.

На територията Руска федерацияКарбамазепин се произвежда от много фармацевтични компании, така че не е трудно да го получите. Ефектът му се състои от 2 части:

• Намаляване на продължителността на болковите атаки;
• Увеличено време между атаките.

Много хора смятат, че карбамазепинът облекчава болката, но това е погрешно схващане. Това лекарство, подобно на други лекарства с антиконвулсивен ефектне премахват болката, а само намаляват нейните пристъпи и честотата им на поява.

Много експерти препоръчват това лекарство като профилактично, защото не премахва неприятните усещания, но може да ги предупреди. Ако атаката все пак е започнала, тогава лекарството трябва да се комбинира с анестетици, за да не се почувства силен дискомфорт.

Карбамазепин има и други форми на освобождаване, например Finlepsin Retard, който е неговият аналог с удължено освобождаване. Основната активна съставка на лекарството упражнява ефекта си върху нервните влакна, включително тригеминалния нерв, много по-дълго от предписаното време поради бавното освобождаване. Тази форма на лекарството е подходяща за хора, които не обичат да използват лекарства често или се страхуват да пропуснат следващата доза. Лекарството с удължено действие ще има постоянно действие, което означава, че шансовете за атака ще бъдат минимални.

Често хората преминават от карбамазепин към неговия аналог с удължено освобождаване, за да намалят концентрацията на лекарството в тялото и да намалят вероятността от развитие на усложнения от приема на лекарството. В края на краищата, експертите многократно са отбелязвали, че лекарствата с бавно освобождаване са много по-малко вероятно да причинят странични ефекти.

Начин на приемане на лекарството

Една таблетка карбамазепин 200 mg активна съставкаи на ден е позволено да се приема не повече от дозата, посочена в инструкциите. Според експертите, ако увеличите още повече дозата на лекарството, положителният ефект няма да бъде постигнат и вместо това ще започнат да се появяват странични ефекти. Можете да разпознаете предозирането по следните симптоми:

• Обща слабост в тялото;
• Алергични прояви (сърбеж, уртикария, алергичен ринит);
• сънливост;
• Промени в усещането за вкус.

Карбамазепин не само предотвратява преминаването на импулса, който причинява болка, от увредения нерв към централната нервна система, но също така забавя полезните сигнали. Поради това реакцията се забавя при извършване на мускулна контракция. Този нюанс трябва да се вземе предвид при избора на лекарства за курса на лечение на тригеминална невралгия.

Необходимо е дозата да се подбира строго индивидуално, за да не се появят странични ефекти. Първоначално трябва да започнете с минималното количество, а след това постепенно да го увеличавате до видим резултат, но не повече от допустимия максимум. Неврологът обикновено предписва 1 таблетка (200 mg) наведнъж 3 пъти на ден и след това я увеличава до 2, за да засили ефекта.

При достигане на желания резултат, а именно намаляване на честотата и продължителността болкови атакилекарят ще намали дозата. IN превантивни целии за да поддържате ефекта, трябва да използвате лекарството по препоръка на лекар.

При комбиниране на антиконвулсивното лекарство Carbamazepine с други лекарства, максималната доза трябва да се намали. Това трябва да се направи от лекар, като не се препоръчва сами да променяте дозировката и да приемате лекарства без знанието на специалист.

А. Показания.Блокадата на лицевия нерв е показана при спазми на лицевите мускули, както и при херпетично увреждане на нервите. Освен това се използва при някои офталмологични операции (виж Глава 38).

Б. Анатомия.Лицевият нерв напуска черепната кухина през стиломастоидния отвор, в който е блокиран. Лицевият нерв осигурява вкусова чувствителност на предните две трети от езика, както и обща чувствителносттъпанчева мембрана, външна Ушния канал, мекото небце и част от фаринкса.

Точката на въвеждане на иглата е непосредствено отпред мастоидния процес, под външния слухов проход и на нивото на средата на клона на долната челюст (виж гл. 38).

Нервът се намира на дълбочина 1-2 cm и се блокира чрез въвеждане на 2-3 ml локален анестетик в областта на стиломастоидния отвор.

Ж. Усложнения.Ако иглата е поставена твърде дълбоко, съществува риск от блокиране на глософарингеалния и блуждаещ нерв. Внимателното тестване на аспирацията е от съществено значение, т.к лицев нервразположени в непосредствена близост до каротидната артерия и вътрешната югуларна вена.

Блокада на глософарингеалния нерв

А. Показания.Блокада на глософарингеален нерв е показана за болка, дължаща се на екстензия злокачествен туморвърху основата на езика, епиглотиса, палатинните тонзили. В допълнение, блокадата позволява да се разграничи невралгията на глософарингеалния нерв от тригеминалната невралгия и невралгия, причинена от увреждане на коленния възел.

Б. Анатомия.Глософарингеалният нерв излиза от черепната кухина през югуларния отвор медиално на шиловидния процес и след това преминава в предно-медиална посока, инервирайки задната трета на езика, мускулите и фарингеалната лигавица. Блуждаещият нерв и допълнителният нерв също напускат черепната кухина през югуларния отвор, преминавайки близо до глософарингеален нерв; близо до тях каротидна артерияи вътрешната югуларна вена.

Б. Техниката на извършване на блокадата.Използва се игла 22 G, дълга 5 cm, която се вкарва точно зад ъгъла на долната челюст (фиг. 18-5).

Ориз. 18-5.Блокада на глософарингеалния нерв

Нервът се намира на дълбочина 3-4 см, нервната стимулация ви позволява по-точно да ориентирате иглата. Инжектирайте 2 ml разтвор на анестетик. Алтернативен достъп се осъществява от точка, разположена по средата между мастоидния процес и ъгъла на долната челюст, над шиловидния процес; нервът е разположен непосредствено пред шиловидния процес.

Ж. Усложнения.Усложненията включват дисфагия и блокада на блуждаещия нерв, водещи до ипсилатерална парализа гласна струнаи съответно тахикардия. Блокадата на допълнителния и хипоглосалния нерв причинява ипсилатерална парализа съответно на трапецовидния мускул и езика.Извършването на аспирационен тест предотвратява интраваскуларното инжектиране на анестетик.

Блокада на тилен нерв

А. Показания.Блокирането на тилния нерв е показано за диагностика и лечение на тилно главоболие и тилна невралгия.

Ориз. 18-6.Блокада на тилен нерв

Б. Анатомия.Големият тилен нерв се формира от задните клонове на C 2 и C 3 шийните спинални нерви, докато малкият тилен нерв се образува от предните клонове на същите тези нерви.

Б. Техниката на извършване на блокадата.Големият окципитален нерв се блокира чрез инжектиране на 5 ml анестетичен разтвор приблизително 3 cm странично от тилната издатина на нивото на горната нухална линия (Фиг. 18-6). Нервът е разположен медиално на тилната артерия, която често може да се палпира. Малкият тилен нерв се блокира чрез въвеждане на 2-3 ml анестетик още по-странично по горната нухална линия.

Ж. Усложнения.Съществува малък риск от интраваскуларно инжектиране.

А. Показания. Двете основни индикации са невралгия на тригеминалния нерв и непоносима болка при злокачествени тумори. областта на лицето. В зависимост от локализацията на болката е показана блокада на Gasser възел или един от основните клонове на тригеминалния нерв (офталмичен, максиларен или мандибуларен нерв) или малки клонове.

Б. Анатомия. Тригеминалният нерв (V краниален) напуска мозъчния ствол с два корена, двигателен и сензорен. След това нервът навлиза в така наречената тригеминална (Мекелова) кухина, където се разширява, образувайки удебеляване - тригеминалния (лунен, газов) възел, който е аналог на чувствителния спинален ганглий. По-голямата част от газовия възел е затворена в дубликат от твърдо вещество менинги. Три основни клона на тригеминалния нерв се отклоняват от газовия възел и отделно напускат черепната кухина. Зрителният нерв навлиза в орбитата през горния орбитална фисура. Максиларният нерв напуска черепната кухина през кръгъл отвор и навлиза в крилопалатиновата ямка, където се разделя на няколко клона. Мандибуларният нерв излиза от черепната кухина през овалния отвор, след което се разделя на преден ствол, който изпраща двигателни клонове главно към дъвкателните мускули, и заден ствол, който отделя редица малки сензорни клонове (фиг. 18- 4А).

Б. Техниката на извършване на блокадата.

1. Блокада на газовия възел. За да извършите тази блокада (вижте фиг. 18-4B), е необходимо да се ръководите от резултатите от радиографията. Най-често срещаният е антеролатералният достъп. Игла 22 G с дължина 8-10 cm се вкарва приблизително 3 cm странично от ъгъла на устата на нивото на горния втори молар; иглата е насочена медиално, нагоре и дорзално. Върхът на иглата е ориентиран към зеницата (погледнато отпред) и към средата на зигоматичната дъга (погледнато отстрани). Иглата трябва да премине навън от устната кухина между рамуса на долната челюст и горната челюст, след това латерално към птеригоидния процес и да проникне в черепната кухина през овалния отвор. Ако не се получи аспирационна проба гръбначно-мозъчна течностили кръв, след което се инжектират 2 ml локален анестетик.

2. Блокада на зрителния нерв и неговите клонове. Всъщност поради риска от кератит очен нервне блокирайте, ограничено до блокадата на неговия клон - супраорбиталния нерв (вижте фиг. 18-4B). Този нерв лесно се идентифицира в супраорбиталния прорез и се блокира с 2 ml локален анестетик. Супраорбиталният прорез се намира на супраорбиталния ръб на челната кост, над зеницата. Супратрохлеарният нерв се блокира в суперомедиалния ъгъл на орбитата, използва се 1 ml анестетик.

3. Блокада на максиларния нерв и неговите клонове. Устата на пациента трябва да е леко отворена. Игла с размери 22 G и дължина 8-10 cm се вкарва между зигоматичната дъга и вдлъбнатината на долната челюст (виж Фиг. 18-4D). След контакт с латералната плоча на птеригоидния израстък (приблизително на дълбочина 4 см), иглата се отстранява на известно разстояние и се насочва малко по-високо и отпред, след което прониква в птериго-палатиновата ямка. Инжектирайте 4-6 ml анестетик и трябва да се появи парестезия. Описаната техника позволява блокиране на максиларния нерв и птеригопалатинния ганглий. Блокадата на птеригопалатинния възел и предния етмоидален нерв може да се извърши през лигавицата в

Ориз. 18-4. Блокада на тригеминалния нерв и неговите клонове

Ориз. 18-4. Блокада на тригеминалния нерв и неговите клонове (продължение)

Носни кухини: тампони, напоени с разтвор на локален анестетик (кокаин или лидокаин) се вкарват по медиалната стена на носната кухина в областта на сфенопалатиналния отвор.

Инфраорбиталният нерв преминава през инфраорбиталния отвор, където се блокира чрез инжектиране на 2 ml анестетик. Този отвор се намира на около 1 см под ръба на орбитата, може да се достигне чрез вкарване на игла на 2 см странично от ала на носа и насочване нагоре, дорзално и малко латерално.

4. Блокада на мандибуларния нерв и неговите клонове. Устата на пациента трябва да е леко отворена (виж Фиг. 18-4E). Игла с размери 22 G и дължина 8-10 cm се вкарва между зигоматичната дъга и изрезката на долната челюст. След контакт с латералната пластина на птеригоидния израстък (приблизително на дълбочина 4 cm), иглата се изтегля на известно разстояние и се насочва малко по-високо и дорзално към ухото. Инжектирайте 4-6 ml анестетик и трябва да се появи парестезия. Езиковият и долният алвеоларен нерв се блокират от вътрешността на устата с игла 22 G с дължина 8-10 cm (виж Фиг. 18-4E). Пациентът е помолен да отвори устата си възможно най-широко. С показалеца на свободната ръка лекарят палпира коронарния прорез. Иглата се вкарва на посоченото ниво (приблизително 1 cm над повърхността на последния молар), медиално от пръста на изследващия и латерално от сфеномандибуларния лигамент. След това иглата се придвижва напред медиална повърхностклонове на долната челюст 1,5-2 см в дорзална посока до контакт с костта. Инжекция от 2-3 ml локален анестетик блокира двата нерва.

Крайният участък на долния алвеоларен нерв е блокиран в точката на излизане от менталния отвор, който се намира под ъгъла на устата на нивото на втория премолар. Инжектирайте 2 ml анестетик. Критерият за правилната позиция на иглата е появата на парестезия или навлизането на иглата в дупката.

Ж. Усложнения. Усложненията на блокадата на газовия възел включват неволно инжектиране на анестетик в кръвоносен съдили субарахноидно-дистантно пространство, синдром на Horner, блокада на дъвкателните мускули. При блокада на максиларния нерв рискът от масивно кървене е висок, а рискът от блокада на мандибуларния нерв е непреднамерена блокада на лицевия нерв.

Блокада на лицевия нерв

А. Показания. Блокадата на лицевия нерв е показана при спазми на лицевите мускули, както и при херпетично увреждане на нервите. Освен това се използва при някои офталмологични операции (виж Глава 38).

Б. Анатомия. Лицевият нерв напуска черепната кухина през стиломастоидния отвор, в който е блокиран. Лицевият нерв осигурява вкусовата чувствителност на предните две трети от езика, както и общата чувствителност на тъпанчевата мембрана, външния слухов канал, мекото небце и част от фаринкса.

Б. Техниката на извършване на блокадата. Точката на въвеждане на иглата е непосредствено пред мастоидния израстък, под външния слухов проход и на нивото на средата на долночелюстния клон (виж Глава 38).

Нервът се намира на дълбочина 1-2 cm и се блокира чрез въвеждане на 2-3 ml локален анестетик в областта на стиломастоидния отвор.

Ж. Усложнения. Ако иглата е поставена твърде дълбоко, съществува риск от блокиране на глософарингеалния и вагусния нерв. Необходимо е внимателно да се извърши аспирационен тест, тъй като лицевият нерв се намира в непосредствена близост до каротидната артерия и вътрешната югуларна вена.

А. Показания. Блокадата на глософарингеалния нерв е показана за болка, причинена от разпространението на злокачествен тумор в основата на езика, епиглотиса, палатинните тонзили. В допълнение, блокадата позволява да се разграничи невралгията на глософарингеалния нерв от тригеминалната невралгия и невралгия, причинена от увреждане на коленния възел.

Б. Анатомия. Глософарингеалният нерв излиза от черепната кухина през югуларния отвор медиално на шиловидния процес и след това преминава в предно-медиална посока, инервирайки задната трета на езика, мускулите и фарингеалната лигавица. Блуждаещият нерв и спомагателният нерв също напускат черепната кухина през югуларния отвор, преминавайки близо до глософарингеалния нерв; в непосредствена близост до тях са каротидната артерия и вътрешната югуларна вена.

Б. Техниката на извършване на блокадата. Използва се игла 22 G, дълга 5 cm, която се вкарва точно зад ъгъла на долната челюст (фиг. 18-5).

Ориз. 18-5. Блокада на глософарингеалния нерв

Нервът се намира на дълбочина 3-4 см, нервната стимулация ви позволява по-точно да ориентирате иглата. Инжектирайте 2 ml разтвор на анестетик. Алтернативен достъп се осъществява от точка, разположена по средата между мастоидния процес и ъгъла на долната челюст, над шиловидния процес; нервът е разположен непосредствено пред шиловидния процес.

Ж. Усложнения. Усложненията включват дисфагия и блокада на блуждаещия нерв, водещи съответно до ипсилатерална парализа на гласните струни и тахикардия. Блокадата на допълнителния и хипоглосалния нерв причинява ипсилатерална парализа съответно на трапецовидния мускул и езика. Извършването на аспирационен тест предотвратява интраваскуларното инжектиране на анестетик.

А. Показания. Блокирането на тилния нерв е показано за диагностика и лечение на тилно главоболие и тилна невралгия.

Ориз. 18-6. Блокада на тилен нерв

Б. Анатомия. Големият тилен нерв се формира от задните клонове на шийните спинални нерви C2 и C3, докато малкият тилен нерв се образува от предните клонове на същите тези нерви.

Б. Техниката на извършване на блокадата. Големият окципитален нерв се блокира чрез инжектиране на 5 ml анестетичен разтвор приблизително 3 cm странично от тилната издатина на нивото на горната нухална линия (Фиг. 18-6). Нервът е разположен медиално на тилната артерия, която често може да се палпира. Малкият тилен нерв се блокира чрез въвеждане на 2-3 ml анестетик още по-странично по горната нухална линия.

Ж. Усложнения. Съществува малък риск от интраваскуларно инжектиране.

Блокада на диафрагмалния нерв

А. Показания. Блокадата на диафрагмалния нерв понякога може да премахне болката, причинена от увреждане на централните части на диафрагмата. Освен това може да се използва при неразрешимо хълцане.

Б. Анатомия. Френичният нерв произлиза от корените на гръбначния нерв C3-C5 и се спуска по латералната граница на предния скаленус.

Б. Техниката на извършване на блокадата. Нервът е блокиран от точка на 3 cm над ключицата, непосредствено странично от задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул и над предния скален мускул. Въведете 5-10 ml разтвор на анестетик.

Ж. Усложнения. В допълнение към вътресъдовата инжекция, съпътстващо заболяванеили белодробно увреждане може да се влоши дихателна функция. Невъзможно е да се блокират и двата диафрагмални нерва едновременно.

А. Показания. Блокадата е показана при болка в горната част на ръката (артрит, бурсит).

Б. Анатомия. Супраскапуларният нерв е основният сетивен нерв, който инервира раменната става. Това е клон на брахиалния плексус (C4-C6), преминава през горния ръб на лопатката при изрезката на лопатката и след това навлиза в supraspinatus и infraspinatus fossa.

Б. Техниката на извършване на блокадата. Нервът се блокира чрез инжектиране на 5 ml разтвор на анестетик във вдлъбнатината на лопатката, разположена на границата на латералната и средната трета на горния й ръб (фиг. 18-7). Правилното поставяне на иглата се потвърждава от появата на парестезия или мускулни контракции по време на електрическа стимулация.

Ж. Усложнения. Ако иглата е избутана твърде напред, възможен е пневмоторакс. Съществува риск от парализа на супраспинозните и инфраспиналните мускули.

А. Показания. Селективната паравертебрална блокада в цервикалната област е показана за диагностика и лечение на болка, дължаща се на разпространението на злокачествен тумор в шийния отдел на гръбначния стълб и гръбначен мозъкили раменния пояс.

Ориз. 18-7. Супраскапуларен нервен блок

Б. Анатомия. Шийните спинални нерви са разположени в жлебовете на напречните процеси на съответните прешлени. В повечето случаи напречните процеси могат да бъдат палпирани. Трябва да се отбележи, че за разлика от гръдните и лумбалните спинални нерви, шийните спинални нерви излизат през междупрешленните отвори на нивото на съответните им сегменти на гръбначния мозък (виж Глава 16).

Б. Техниката на извършване на блокадата. За блокада на нервите на ниво CII-CVII най-широко се използва страничният достъп (фиг. 18-8). Пациентът е седнал и е помолен да обърне главата си в посока, обратна на пункцията. Начертайте линия между мастоидния процес и туберкула на Chassignac (както се нарича туберкула на напречния процес на шестия шиен прешлен). Начертайте втора линия, успоредна на първата и 0,5 cm dor-salier. С помощта на 22 G игла с дължина 5 cm се инжектират 2 ml от анестетичния разтвор на всяко ниво по втората линия. Тъй като напречният процес на CII може да бъде труден за палпиране, анестетичният разтвор на това ниво се инжектира 1,5 cm под мастоидния процес. Останалите напречни процеси обикновено са на разстояние 1,5 см един от друг и са разположени на дълбочина 2,5-3 см. Диагностичната блокада е препоръчително да се извърши под рентгенов контрол.

Ж. Усложнения. Непреднамереното субарахноидно, субдурално или епидурално приложение на анестетик на нивото на врата бързо причинява спиране на дишането и хипотония. Навлизането дори на малко количество анестетик в гръбначната артерия води до загуба на съзнание и конвулсии. Други усложнения са представени от синдрома на Horner, както и блокадата на рецидивиращите ларингеални и диафрагмални нерви.

Паравертебрална блокада в гръдна област

А. Показания. За разлика от интеркосталната блокада, паравертебралната блокада в гръдната област

Ориз. 18-8. Паравертебрална блокада в цервикалната област

Той прекъсва предаването на импулси както по задните, така и по предните клонове на гръбначните нерви (виж глава 17). Следователно, този блок е показан за болка, свързана с лезии на гръдния кош, гръдния кош или предната коремна стена, включително фрактури от компресия на прешлени, фрактури на задните ребра и остър херпес зостер. Тази техника е показана, когато е необходима блокада на горните гръдни сегменти, където скапулата затруднява извършването на класическа междуребрена блокада.

Б. Анатомия. Всяко коренче на гръдния спинален нерв излиза от междупрешленния отвор под напречния процес на съответния прешлен.

Б. Техниката на извършване на блокадата. Пациентът лежи по корем или настрани (виж фиг. 17-30). Използвайте игла за гръбначна пункция 22-ри размер с дължина 5-8 см, оборудван с подвижен ограничител (перли или гумена запушалка). Според класическата техника иглата се вкарва на 4-5 cm странично от средната линия на гърба на нивото на спинозния процес на надлежащия прешлен. Иглата се насочва напред и медиално под ъгъл от 45° спрямо средната сагитална равнина и се придвижва напред, докато влезе в контакт с напречния процес. След това иглата се отстранява частично и се насочва директно под напречния процес. Подвижният ограничител на иглата маркира дълбочината на напречния процес; когато иглата е частично изтеглена и поставена отново, тя не трябва да се придвижва повече от 2 см над ограничителя. На нивото на всеки сегмент се инжектират 5 ml разтвор на анестетик.

При друга техника, при която рискът от пневмоторакс е по-малък, точката на инжектиране е разположена много по-медиално и използваната техника на „загуба на съпротивление” наподобява епидурална пункция (виж Глава 17). Иглата се вкарва в сагитална посока на 1,5 cm странично от средната линия на нивото на спинозния израстък на горния прешлен и се придвижва напред, докато докосне страничния ръб на гръбначната плоча. След това иглата се отстранява в подкожната тъкан и се поставя отново, но върхът на иглата се насочва 0,5 cm странично, като се запазва сагиталната посока; докато напредва, иглата перфорира горния ребрено-трансверзален лигамент латерално на гръбначната плоча и под напречния процес. Правилното положение на иглата потвърждава загубата на съпротивление с постоянно подаване физиологичен разтворв момента на проникване през реберно-напречния лигамент.

Ж. Усложнения. Най-честото усложнение на паравертебралната блокада в гръдната област е пневмотораксът; други усложнения включват непреднамерено субарахноидно, субдурално, епидурално и интраваскуларно приложение на анестетичния разтвор. При многостепенна блокада или въвеждане на голям обем анестетик, дори на едно ниво, съществува риск симпатикова блокадаи артериална хипотония. За да се изключи пневмоторакс след паравертебрална блокада в гръдната област, радиографията е задължителна.

Паравертебрална соматична блокада в лумбален

А. Показания. Паравертебралната соматична блокада в лумбалната област е показана за диагностика и лечение на болка, свързана с лезии на гръбначния стълб, гръбначния мозък и гръбначните нерви на лумбално ниво.

Б. Анатомия. Лумбалните спинални нерви навлизат във фасциалната обвивка на големия мускул psoas почти веднага след излизане от междупрешленните отвори. Фасциалният корпус е ограничен отпред от фасцията на големия мускул psoas, отзад от фасцията на мускула quadratus lumborum и медиално от телата на прешлените.

Б. Техниката на извършване на блокадата. Достъпът до лумбалните спинални нерви е същият като описания за паравертебрална блокада на торакално ниво (фиг. 18-9). Използва се игла 22 G с дължина 8 см. Препоръчително е радиологично да се потвърди правилният избор на ниво на блокадата. При диагностична блокада се инжектират само 2 ml анестетик на всяко ниво, тъй като по-голям обем блокира зона, която е по-голяма от съответния дерматом. За терапевтични цели се прилагат 5 ml разтвор на анестетик, а от ниво LIII могат да се използват по-значителни количества (до 25 ml) за постигане на пълна соматична и симпатикова блокада на лумбалните нерви.

Ориз. 18-9. Паравертебрална блокада в лумбалната област

Ж. Усложнения. Усложненията включват непреднамерено субарахноидно, субдурално и епидурално приложение на анестетичния разтвор.

Блокада на медиалните клонове на лумбалните нерви и анестезия на фасетните (междупрешленните) стави

А. Показания. Тази блокада позволява да се оцени ролята на поражението на фасетните стави в генезиса на болката в гърба. При вътреставни инжекции наред с локални анестетици се прилагат кортикостероиди.

Б. Анатомия. Всяка фасетна става се инервира от медиалните клони на първичните задни клонове на гръбначните нерви, простиращи се над и под ставата. Така всяка става получава инервация от поне два съседни гръбначномозъчни нерва. Всеки медиален клон се увива около горния ръб на подлежащия напречен процес, преминавайки в жлеб между основата на напречния процес и горния ставен процес.

Б. Техниката на извършване на блокадата. Тази блокада трябва да се извърши под рентгенов контрол в легнало положение на пациента (фиг. 18-10). Игла с размери 22 G и дължина 6-8 cm се вкарва на 5-6 cm странично от спинозния процес и се насочва медиално към горния ръб на основата на напречния процес. За блокадата медиален клонпървичен заден клонгръбначния нерв се инжектира с 1-1,5 ml разтвор на анестетик.

Алтернативна техника включва инжектиране на локален анестетик (със или без кортикоиди) директно в ставата. Пациентът лежи по корем с леко завъртане (възглавница се поставя под предния илиачен гребен от страната на блокадата), което улеснява идентифицирането на фасетните стави по време на флуороскопия. Преди прилагането на упойката правилна позицияиглите трябва да се потвърдят с инжекция от 0,5 ml рентгеноконтрастен. Ж. Усложнения. При инжектиране на анестетик в твърдата мозъчна обвивка се развива субарахноидна блокада, а при инжектиране на анестетичен разтвор твърде близо до коренчето на гръбначния нерв съществува риск от сегментна сензорна и моторна блокада.