Слоеве на ректума. Синтопия на ректума. Кръвоснабдяване на ректума. Кръвоснабдяването на ректума се осъществява от пет артерии Коя голяма артерия кръвоснабдява ректума?
Нечифтната горна хемороидална артерия е крайният клон на нечифтната долна мезентериална артерия. Разклоненията му минават по задната повърхност на ректума и се разклоняват по стените му. Неговите клони участват в кръвоснабдяването - отдясно на 7, 11 часа, отляво - с едно стъбло на 3 часа от дисталната част на сигмата.
Сдвоената средна хемороидална артерия е клон на хипогастралната артерия или вътрешната пудендална артерия. Разклоненията му се разклоняват в долната част на ампулата на ректума.
Долната / парна / хемороидална артерия се отклонява от пудендалната артерия от ишиоректалната ямка и кръвоснабдява аналния канал на червата.
Виена.Едноименните вени вървят успоредно на съответните артерии. Заедно те образуват венозния плексус на ректума. Трябва да се разграничат два плексуса. Външен - образува венозна мрежа в околната фибра и в мускулния слой, и вътрешен - намира се в субмукозния слой. От венозната мрежа на ректума се образуват венозни стволове. Горната ректална вена протича с горната хемороидална артерия, влива се в долната мезентериална вена и пренася кръв през порталната вена към черния дроб. Средните и долните ректални вени, подобно на вените на други тазови органи, дренират кръв през хипогастралните вени в илиачната и в долната празна вена. Thomson /1975/ показва, че съдовата тъкан се концентрира на 4, 7, 11 часа. Тези съдови възглавници са разположени в субмукозата и се поддържат от съединителна тъкан и гладка мускулатура (Treitz), след разкъсването на които съдовата тъкан пролабира, възникват хемороиди.
Инервация.Кожата на ануса и волевите мускули на ректума се инервират от корените на 3-4-5 сакрални нерви.
Физиология на ректума.Дейността на дебелото черво е тясно свързана с функционирането на целия организъм.
Както знаете, около 4000 g хранителна каша (химус) преминава от тънките черва към дебелите черва на човек на ден. От 4 литра химус в дебелото черво остават 150-200 образувани изпражнения. Състои се от остатъци от несмляна храна, от отпадъчни продукти на червата и от живи и мъртви бактерии. Броят на бактериите заема значителна част от изпражненията - до 50% или повече.
Най-важните функции на ректума и аналния канал са:
1) резервоар - натрупване и задържане на фекалии;
2) евакуация, т.е. акт на дефекация;
3) засмукване.
А. М. Аминев голямо значениедава вида на дефекацията. Той разграничава два основни типа дефекация: едноетапна и дву- или многоетапна. При първия тип дефекацията се извършва едновременно, бързо. Във втория случай, след няколко напрежения на коремната преса, цялото съдържание, натрупано в ректума, се изхвърля. Но няма пълно изпразване на червата. Човек има чувство на неудовлетвореност, непълнота. Няколко минути по-късно има повтарящи се спешни позиви за дефекация. Втората част от съдържанието на червата се изхвърля. Това се обяснява с особеностите на нервната система, както и с формата на червата. При ампуларно черво всички изпражнения се натрупват в ампулата и се изхвърлят наведнъж. При цилиндрична форма на ректума често се среща двуетапна дефекация. Последното, според Аминев, допринася за появата на някои заболявания на ректума. Дву- и многоетапните актове на дефекация, които понякога продължават до 15-30 минути или повече, според него допринасят за разширяването на венозната мрежа на ректума, водят до разтягане на суспензорния апарат, допринасяйки за поява на хемороиди, пролапс на ректума и др.
2. Кръвоснабдяване на уретера
6. Кръвоснабдяване на яйчника
7. Кръвоснабдяване на матката
8. Кръвоснабдяване на влагалището
Библиография
1. Кръвоснабдяване на ректума
Правото черво, rectum, е крайната част на дебелото черво; натрупва се и след това изхвърля изпражненията от тялото. Ректумът се намира в кухината на малкия таз, дължината му при възрастен е средно 15 см, а диаметърът му варира от 2,5 до 7,5 см. пикочния мехур, семенните мехурчета и ампулите на семепровода, при жените - матката и влагалището.
Ректумът всъщност не е прав, а образува две извивки сагитална равнина. Първият е сакралният завой, flexura sacralis, съответстващ на вдлъбнатината на сакрума; вторият - перинеалният завой, flexura perinealis, се намира в перинеума (пред опашната кост) и е насочен напред с изпъкналост. Завоите на ректума във фронталната равнина са нестабилни.
Частта от ректума, разположена в кухината на малкия таз, образува разширение на нивото на сакрума, което се нарича ампула на ректума, ampulla recti , По-тясната част на червата, преминаваща през перинеума, се нарича анален канал, canalis analis. Аналния канал на дъното има дупка, която се отваря навън - анус, анус.
Горната ректална артерия (от долната мезентериална артерия) и сдвоените средна и долна ректални артерии (от вътрешната илиачна артерия) се разклоняват в стените на ректума. Венозната кръв тече през горната ректална вена в портална вена(през долната мезентериална вена) и през средните и долните ректални вени - в системата на долната празна вена (през вътрешните илиачни вени).
Ориз. 1. Право черво, право черво. (Предната стена е премахната.) 1 - ampulla recti; 2 - columnae anales; 3 - синус анали; 4 - linea anvectalis; 5 - м. сфинктер и екстемус; 6 - м. sphincter ani internus; 7 - plica transversa recti.
2. Кръвоснабдяване на уретера
Кръвоносните съдове на уретера идват от няколко източника. Уретерните клонове (rr. ureterici) от бъбречните, яйчниковите (тестикуларните) артерии (a. renalis, a. testicularis, s. ovarica) се приближават до горната част на уретера. средна частУретерът се кръвоснабдява от уретерните клонове (rr. ureterici) от коремната аорта, от общата и вътрешната илиачна артерия. Клонове (rr. ureterici) от средната ректална и долната мехурна артерия отиват в долната част на уретера. Уретералните вени се вливат в лумбалните и вътрешните илиачни вени.
3. Кръвоснабдяване Пикочен мехур
Пикочният мехур се намира в тазовата кухина и се намира зад пубисната симфиза. С предната си повърхност той е обърнат към пубисната симфиза, от която е ограничен от слой от свободни влакна, който се среща в ретропубисното пространство. Когато пикочният мехур се напълни с урина, върхът му излиза над пубисната симфиза и влиза в контакт с предната коремна стена. Задната повърхност на пикочния мехур при мъжете е в съседство с ректума, семенните мехурчета и ампулите на семепровода, а дъното - с простатната жлеза. При жените задната повърхност на пикочния мехур е в контакт с предната стена на шийката на матката и влагалището, а дъното е в контакт с урогениталната диафрагма. Страничните повърхности на пикочния мехур при мъжете и жените граничат с мускула, който повдига ануса. Примките са прикрепени към горната повърхност на пикочния мехур при мъжете тънко червоа при жените – матката. Напълненият пикочен мехур се намира мезоперитонеално по отношение на перитонеума; празен, спящ - ретроперитонеално.
Перитонеумът покрива пикочния мехур отгоре, отстрани и отзад, а след това при мъжете преминава към ректума (ректално-везикална кухина), при жените - към матката (везикоутеринна кухина). Перитонеумът, покриващ пикочния мехур, е хлабаво свързан със стената му. Пикочният мехур е фиксиран към стените на малкия таз и е свързан със съседните органи с помощта на фиброзни връзки. Средният пъпен лигамент свързва горната част на пикочния мехур с пъпа. Долната част на пикочния мехур е прикрепена към стените на малкия таз и съседните органи чрез връзки, образувани от снопчета съединителна тъкан и влакна на така наречената тазова фасция. Мъжете имат пубопростатичен лигамент, lig. puboprostaticum, а при жените - пубисно-кистичният лигамент, lig. pubovesic ейл.
Съдове и нерви на пикочния мехур. Горните мехурни артерии, клонове на дясната и лявата пъпна артерия, се приближават до върха и тялото на пикочния мехур. Страничните стени и дъното на пикочния мехур се кръвоснабдяват от клонове на долните мехурни артерии (клонове на вътрешните илиачни артерии).
Венозната кръв от стените на пикочния мехур се влива във венозния плексус на пикочния мехур, както и през вените на пикочния мехур директно във вътрешните илиачни вени. Лимфни съдовеоттичане на пикочния мехур във вътрешните илиачни лимфни възли.
4. Кръвоснабдяване на семенното мехурче
Семенният везикул, vesicula (glandula) seminalis, е чифтен орган, разположен в тазовата кухина странично от ампулата на семепровода, над простатната жлеза, зад и отстрани на дъното на пикочния мехур. Семенното мехурче е отделителен орган. Перитонеумът покрива само горни дивизиинеговият. Повърхността на семенното мехурче е неравна. Семенният везикул има предна повърхност, обърната към пикочния мехур, и задна повърхност, съседна на ректума. Дължината на семенното мехурче е около 5 см, ширината е 2 см, а дебелината е 1 см. На разреза изглежда като мехурчета, комуникиращи помежду си.
Отвън семенният везикул има адвентиална мембрана, tunica adventitia.
Отделителният канал на семенния мехур се свързва с крайната част на семепровода и образува семепровода, ductus ejaculatorius, който перфорира простатната жлеза и се отваря в простатата на мъжа пикочен канал, от страната на семенната могила. Дължината на еякулационния канал е около 2 см, ширината на лумена е от 1 мм в началната част до 0,3 мм при вливането в уретрата.
Съдове и нерви на семенния мехур и семепровода. Семепроводът се кръвоснабдява от низходящия клон на артерията на семепровода (клон на пъпната артерия). Възходящият клон на артерията на семепровода носи кръв към стените на семепровода. Ампулата на семепровода получава кръв от клоните на средната ректална артерия и долната кистозна артерия (от вътрешната илиачна артерия).
Венозната кръв от семенните мехурчета тече през вените във венозния плексус на пикочния мехур и след това във вътрешната илиачна вена. Лимфата от семенните мехурчета и семепровода се влива във вътрешните илиачни лимфни възли. Семенните мехурчета и семепровода получават симпатикови и парасимпатикова инервацияот плексуса на семепровода (от долния хипогастрален плексус).
5. Кръвоснабдяване на простатата
Простатната жлеза, pro stata, е несдвоен мускулно-жлезист орган, който секретира секрет, който е част от спермата.
Простатната жлеза се намира в предната долна част на малкия таз под пикочния мехур, върху урогениталната диафрагма. През простатната жлеза преминава началният отдел на уретрата, десният и левият еякулаторен канал.
Уретрата навлиза в основата на простатната жлеза повечето отжлезата остава зад нея и напуска жлезата в областта на нейния връх.
Напречният размер на простатата достига 4 cm, надлъжният (горно-долният) е 3 cm, предно-задният (дебелината) е около 2 cm.
Кръвоснабдяване на простатата. Кръвоснабдяването на простатната жлеза се осъществява от множество малки артериални клонове, простиращи се от долните мехурни и средни ректални артерии (от системата на вътрешните илиачни артерии). Венозна кръв от простатната жлеза се влива във венозния плексус на простатата, от него в долните везикални вени, които се вливат в дясната и лявата вътрешна илиачна вена. Лимфните съдове на простатата се вливат във вътрешните илиачни лимфни възли.
6. Кръвоснабдяване на яйчника
Яйчникът, ovarium (на гръцки oophoron) е чифтен орган, женската полова жлеза, разположена в тазовата кухина. В яйчниците се развиват и узряват женските полови клетки (яйцеклетки), образуват се и женските полови хормони, влизащи в кръвта и лимфата. Яйчникът има яйцевидна форма, донякъде сплескана в предно-задната посока. Цветът на яйчника е розов.
Повърхностите на яйчника преминават в изпъкнал свободен (заден) ръб, margo liber, отпред - в мезентериалния ръб, margo mesov aricus, прикрепен към мезентериума на яйчника. На този ръб на органа има вдлъбнатина, подобна на жлеб, наречена порта на яйчника, hilum ovarii, през която артерията, нервите навлизат в яйчника, излизат вените и лимфните съдове.
В близост до всеки яйчник има рудиментарни образувания - епидидимиса на яйчника, периовариума (епителен придатък) и везикуларни висулки, останките от тубулите на първичния бъбрек и неговия канал.
Епидидимът на яйчника (epoophoron), epoophoron, се намира между листата на мезентериума на фалопиевата тръба (mesosalpinx) зад и странично от яйчника и се състои от надлъжен канал на епидидима, ductus epoophorontis longitudinalis и няколко извити тубули които се вливат в него - напречни канали, ductuli transversi, чиито слепи краища са обърнати към хилуса на яйчника.
Периовариумът, paroo ~ phoron, е малка формация, която също лежи в мезентериума на фалопиевата тръба, близо до тубарния край на яйчника. Периовариумът се състои от няколко несвързани слепи каналчета.
Яйчникът се кръвоснабдява от клонове на яйчниковата артерия (a. ovarica - от коремната част на аортата) и яйчникови клонове (rr. ovaricae - от маточната артерия). През едноименните вени тече венозна кръв. Лимфните съдове на яйчника се вливат в лумбалните лимфни възли.
7. Кръвоснабдяване на матката
Матка, матка (гръцки метра), - несдвоена куха мускулен органв който се развива ембрионът се ражда плодът. Матката се намира в средната част на тазовата кухина, лежи зад пикочния мехур и пред ректума. Матката е с крушовидна форма, сплескана в предно-задна посока. Разграничава дъното, тялото и шията.
Дъното на матката, fundus uteri, е горната изпъкнала част на матката, изпъкнала над линията, където фалопиевите тръби влизат в матката и преминават в нейното тяло. Тялото на матката, corpus uteri, има конусовидна форма, представена от средната (най-голямата) част на органа. Отгоре надолу тялото на матката преминава в заоблена част - шийката на матката, cervix uteri. Мястото, където тялото на матката преминава в шийката на матката, е стеснено и се нарича провлак на матката, isthmus uteri. Долната част на шийката на матката излиза във вагиналната кухина, поради което се нарича вагинална част на шийката на матката, portiovaginalis cervicis, а горната част на шийката на матката, разположена над влагалището, се нарича надвагинална част на шийката на матката, portio supravaginalis цервицис. Във влагалищната част се вижда отворът на матката, ostium uteri (uterine os), водещ от влагалището към цервикалния канал и продължаващ в неговата кухина.
Кръвоснабдяването на матката се дължи на сдвоената маточна артерия - клон на вътрешната илиачна артерия. Всяка маточна артерия минава по страничния ръб на матката между листовете на широкия лигамент на матката, отделяйки клони към предната и задната му повърхност. Близо до дъното на матката маточната артерия се разделя на клонове, които водят до фалопиевата тръба и яйчника. Венозната кръв се влива в десния и левия маточен венозен плексус, от който произлизат маточните вени, както и вените, които се вливат в яйчника, вътрешните илиачни вени и венозните плексуси на ректума.
8. Кръвоснабдяване на влагалището
Вагината, влагалището (colpos), е несдвоен кух орган под формата на тръба, разположен в кухината на малкия таз и простиращ се от матката до гениталния прорез. В долната си част влагалището преминава през урогениталната диафрагма. Дължината на влагалището е 8-10 см, дебелината на стената му е около 3 мм. Вагината е леко огъната назад, нейната надлъжна ос с оста на матката образува тъп ъгъл (малко повече от 90 °), отворен отпред. Влагалището с горния си край започва от шийката на матката, слиза надолу, където долният край се отваря в преддверието с вагинален отвор.
Вагиналните артерии произхождат от маточните артерии, както и от долната мехурна, средната ректална и вътрешната пудендална артерия. Венозната кръв от стените на вагината тече през вените във вагиналния венозен плексус и от него във вътрешните илиачни вени.
Библиография
1. Привес М. Г., Лисенков Н. К., Бушкович В. И. Анатомия на човека. - М.: Медицина, 1985.
2. Сапин М.Р., Билич Г.Л. Анатомия на човека: Учебник за студенти от висшите биологични специалности образователни институции. - М.: Висше училище, 2000.
3. Синелников Р.Д. Атлас на човешката анатомия: Учебник: в 3 тома М .: Медицина, 1978-1981.
Ректумът изпълнява функцията на дефекация, крайната функция на червата. Разположена е в задната част на малкия таз и завършва в перинеума.
При мъжете простатната жлеза, задната повърхност на пикочния мехур, семенните мехурчета и ампулите на семепровода са разположени пред ректума. При жените в предната част на ректума се намират матката и задният форникс на влагалището. Зад ректума лежи до опашната кост и сакрума.
Горната граница на червата е разположена на нивото на горния ръб на третия сакрален прешлен.
Ректумът е последният отдел. Когато не е запълнена, в лигавицата се образуват надлъжни гънки. Те изчезват при разтягане на червата.
Дължината на ректума не надвишава 15 см. Горната му част е заобиколена от три напречни гънки. Ректумът завършва с аноректалната област.
Ректумът образува два завоя. Сакралният завой е извит към гръбначния стълб, а перинеалният завой е към коремна стена. Има два отдела на ректума - тазов и перинеален. Границата между тях е мястото на закрепване на мускула, който повдига ануса. Тазовата област, разположена в кухината на малкия таз, се състои от супраампуларна и ампуларна област. Ампулата е под формата на ампула с разширение на нивото на сакрума. Перинеалната част на ректума се нарича още анален (анален) канал. Отваря се навън през ануса.
Мускулна мембрана
Мускулният слой на ректума се формира от външния надлъжен и вътрешния кръгъл слой. Напречните гънки се образуват от кръгови мускули. В надлъжния слой са влакната на мускулите, които повдигат ануса. В аналния канал се образуват 8-10 надлъжни гънки, основата на които е гладка мускулатура и съединителна тъкан.
Изходната част на ректума е пръстеновидно покрита от мускулния външен сфинктер на ануса (произволен сфинктер). На разстояние 3-4 см от ануса, удебеляване на кръговите мускули образува друг сфинктер (неволно). На разстояние 10 cm от ануса кръговите мускули образуват друг неволен сфинктер.
Кръвоснабдяване на ректума
Ректумът се захранва от горната и долната ректални артерии. Горната ректална артерия е продължение на долната мезентериална артерия, а долните ректални артерии са клонове на вътрешната кавална артерия.
Благодарение на това кръвоснабдяване, ректумът не участва в патологичния процес по време на развитието на исхемичен колит.
Изтичането на кръв става през съответните вени. Тези вени образуват плексуси в стената на ректума. В субмукозата на аналния канал, на нивото на аналните клапи, има кавернозна съдова тъкан. Последните проучвания убедително доказаха, че именно тя образува хемороиди.
Лигавицата съдържа единични лимфоидни възли и мастни жлези. На границата на чревната лигавица и кожата има потни жлези и космени фоликули. Лигавицата на ректума има добра смукателна способност. Това качество се използва за въвеждане на хранителни течности и лекарствени вещества през ректума чрез супозитории, клизми и иригации.
инервация
От гледна точка на изпълняваните функции най-важната част гладка мускулатураректума и аналния канал е вътрешният сфинктер. Той осигурява остатъчно налягане в лумена на ректума. Двигателната активност на този сфинктер се инхибира и възбужда както от симпатиковата, така и от парасимпатиковата нервна система.
Функции на ректума
Ректумът изпълнява две функции:
- анално задържане (натрупване на изпражнения)
- дефекация (евакуация на изпражненията).
анално задържане
Нарушаването на функцията за задържане на чревното съдържание на ректума носи най-голямо неудобство на човек и създава проблеми както от социално, така и от медицинско естество.
В естествената си позиция вътрешният анален сфинктер винаги е свит.
Отпуска се само при разтягане на ректума. Веднага след разтягане на ректума и отпускане на вътрешния сфинктер възниква ректосфинктерният релаксационен рефлекс.
Задържането на чревно съдържимо е нормално състояние и се регулира несъзнателно. Възможно е обаче и волево въздействие върху тази функция. Задържането зависи от взаимодействието на много фактори.
Главен сред тях е консистенцията на изпражненията в ректума и дебелото черво. Не по-малко важна е координацията на дейността на гладките и напречните кръгови мускули в областта на аналния канал. Разбира се, необходима е анатомичната цялост на всички компоненти на този процес.
Гладките мускули на аналния канал, ректума и вътрешния анален сфинктер реагират на локални стимули и на рефлекси, предавани от автономната нервна система.
Напречните мускули на доброволния сфинктер се контролират от центровете на гръбначния и главния мозък. Това се осъществява от центробежни и центростремителни нервни влакна.
И така, какво има най-голямо влияние върху функцията на задържане? Предполага се, че тази роля е споделена между вътрешния и външния сфинктер на ануса. Дисекцията на вътрешния сфинктер обаче засяга само газовата инконтиненция. А дисекцията на външния сфинктер също води до инконтиненция на газове и затруднено задържане на голямо количество течни изпражнения.
Оказа се, че задържащата функция се определя главно от състоянието на пуборекталния мускул, който поддържа необходимия аноректален ъгъл. Когато този мускул е повреден, възниква тежка фекална инконтиненция.
дефекация
Дефекацията е сложен процес, регулиран рефлекторно. Тя е разделена на две взаимосвързани фази:
- аферентни и
- еферентни.
В аферентната фаза се образува позив, а в еферентната фаза се изхвърлят фекални маси.
Позивите за дефекация се появяват, когато изпражненията навлизат в ректума от сигмоидното дебело черво. В същото време те оказват натиск върху пуборекталния мускул, в който са разположени множество рецептори. Аферентните възбуждения се предават в кората на главния мозък. Тук има влияние върху формирането на желанието за дефекация, то може да бъде както инхибиращо, така и засилващо процеса.
Когато възникне позив, масите на изпражненията продължават да се задържат в ректума поради вътрешните и външните сфинктери. Изпразването става рефлексивно и се контролира от импулс от централната нервна система. Ако, когато възникне желанието, ситуацията е неблагоприятна за дефекация, тогава доброволното свиване на външния сфинктер предизвиква повдигане на тазовото дъно, аноректалният ъгъл се увеличава и изпражненията са принудени да се издигнат нагоре.
Редовното инхибиране на процеса на дефекация при поява на желание (волево задържане) може да доведе до нарушаване на регулаторните функции на тялото, което от своя страна ще доведе до запек.
Влиянието на централната нервна система върху този процес не е напълно проучено. Така че неконтролируемата фекална инконтиненция може да възникне като идиопатичен феномен, но може да възникне с множествена склерозаи други заболявания на нервната система.
При възрастните хора може да се появи запек поради отслабване на мускулите на тазовото дъно и диафрагмата.
Силният емоционален стрес може да предизвика неволно отпускане на вътрешните и външните сфинктери и да доведе до нарушение на акта на дефекация, известно като "меча болест".
Повишените позиви могат да бъдат причинени и от излагане токсични веществакъм чревните рецептори. При различни отравяния това допринася за ускореното отстраняване на вредните вещества от тялото.
Правото черво е "правият" орган при низшите бозайници, откъдето идва и латинското му наименование. Въпреки това, при хората, той се огъва, в съседство със сакралната кухина, започвайки от носа на сакрума и завършвайки под опашната кост. Връзката на ректума с аналния канал е от първостепенно значение, тъй като работата на сфинктерния апарат, който контролира евакуацията на изпражненията, се осигурява от нерви, разположени в опасната зона, които могат да бъдат повредени по време на хирургични интервенции дълбоко в таза. Ректумът се намира дълбоко в таза, има тясна връзка с много жизненоважни органи и затова операциите върху него са изключително трудни. Особено големи трудности възникват, когато е необходимо да се възстанови чревната непрекъснатост, тъй като операцията се извършва в ограничено пространство.
Ректумът се простира от сигмоидното дебело черво до ануса и има дължина 12–16 см. Има две основни части на ректума: тазова и перинеална. Първият лежи над тазовата диафрагма, вторият - отдолу. В областта на таза се изолира ампула и малка област над нея - супраампуларната част. Перинеалната област на ректума се нарича още анален канал.
Надампулярната част на червата е покрита с перитонеум от всички страни. Освен това червата започва да губи перитонеалната си обвивка, първо отзад, покривайки се от перитонеума само отпред и отстрани, и още по-ниско, на нивото на 4-ти сакрален прешлен (и частично 5-ти), перитонеума покрива само предната повърхност на червата и преминава при мъжете към задната повърхност на пикочния мехур. Долната част на ампулата на ректума лежи под перитонеума.
Мукозата на ректума има надлъжни гънки, които често се наричат колони на Morgagian. Между тях са аналните (морганови) синуси, ограничени отдолу с полулунни анални клапи. В различните му участъци са разположени напречните гънки на лигавицата, които не изчезват при напълване на ректума. Една от тях отговаря на позиция n. sphincter tertius и се намира на границата между ампуларната и супраампуларната част на червата. Лигавицата на червата образува гънки: по-близо до ануса - надлъжно, а отгоре - напречно. Ампуларната част има една гънка на дясната стена, две на лявата. На границата на ампулната и аналната част на ректума, според положението на вътрешния сфинктер, има добре изразена, особено на задната стена на червата, гънка - valvula Houstoni. При пълнене на червата тези гънки могат да се изправят и да увеличат обема си.
На разстояние 3-4 cm от ануса пръстеновидните мускулни влакна, удебелявайки се, образуват вътрешен сфинктер, а на разстояние около 10 cm от ануса има друго удебеляване на пръстеновидните мускулни влакна, известно като Hepner мускул (m. sphincter tertius). Външният сфинктер на ректума е разположен в обиколката на ануса и се състои от набраздени мускулни влакна (фиг. 193).
Кръвоснабдяването на ректума се осъществява от 5 артерии: една несдвоена - a. rectales superior ( терминален клондолна мезентериална артерия) и две сдвоени - a. rectales media (клон a. iliaca interna) и a. rectalis inferior (клон a. pudenda interna) (фиг. 194).
Вените на ректума (фиг. 195) принадлежат към системите на долната вена кава и порталните вени и образуват плексус, който се намира в различни слоеве на чревната стена. Има външни и вътрешни хемороидални плексуси. Външният плексус е разположен под кожата на ануса, в кръг и на повърхността на външния сфинктер на ректума. Субмукозният плексус, най-развитият, се намира в субмукозата; може да се раздели на три части: горна, средна и долна. В крайната част на ректума вените на субмукозния плексус имат специална - кавернозна структура. Субфасциалният плексус се намира между надлъжния мускулен слой и фасцията на ректума. В областта на ректума между надлъжните гънки и ануса - zona hemmoroidalis (венозен пръстен) - субмукозният плексус се състои от преплитане на вени, които проникват между кръговите снопове. Изтичането на венозна кръв от ректума се осъществява през ректалните вени, от които горната е началото на долната мезентериална и принадлежи към системата на порталната вена, а средната и долната принадлежат към системата на долната вена. cava: средните се вливат във вътрешните илиачни вени, а долните във вътрешните пудендални (фиг. 195).
Ориз. 193. Анатомия на ректума. 1 - средна напречна гънка (valvula Houstoni); 2 - горна напречна гънка (valvula Houstoni); 3 - мускул, който повдига ануса (m. levator ani); 4 - долна напречна гънка (valvula Houstoni); 5 - анални (анални) колони (Morgani); 6 - назъбена линия; 7 - вътрешен хемороидален плексус; 8 - анална жлеза; 9 - вътрешен анален сфинктер; 10 - външен хемороидален плексус; 11 - анални крипти; 12 - външен анален сфинктер 
Ориз. 194. Кръвоснабдяване на ректума. 1 - долна мезентериална артерия; 2 - сигмоидни артерии; 3 - мезентериум на сигмоидното дебело черво; 4 - горна ректална артерия; 5 - горна ректална артерия (разклонение); 6 - вътрешна генитална артерия; 7 - долна ректална артерия; 8 - вътрешна илиачна артерия; 9 - обтураторна артерия; 10 - средна сакрална артерия; 11 - горна кистозна артерия; 12 - долна кистозна артерия; 13 - средна ректална артерия; 14 - горна ректална артерия 
Ориз. 195. Вени на ректума. 1 - дъно Главна артерия; 2 - общи илиачни вени; 3 - средна сакрална вена; 4 - долна мезентериална вена; 5 - сигмоидни вени; 6 - горна ректална вена; 7 - външна илиачна вена; 8 - вътрешна илиачна вена; 9 - обтураторна вена; 10 - кистични (горни) и маточни вени; 11 - средна ректална вена; 12 - вътрешна генитална вена; 13 - портокавални анастомози; 14 - долни кистозни вени; 15 - вътрешна генитална вена; 16 - долна ректална вена; 17 - венозен плексус на ректума; 18 - външен хемороидален плексус; 19 - вътрешен хемороидален плексус
Инервацията на ректума се осъществява от симпатикови, парасимпатикови и чувствителни влакна. Лимфните съдове придружават артериалните. Лимфният дренаж се извършва от горната и средната част на ректума към долните мезентериални възли и от долната част към долните мезентериални и / или илиачни и периаортални възли. Под зъбната линия се осъществява лимфен дренаж в илиачните възли.
За успешното провеждане на хирургични интервенции в малкия таз решаваща роля играе познаването на детайлната анатомия на мезоректума и неговото съдържание при възрастни.
Мезоректум (набор от тъкани, разположени между стената на ректума и неговата висцерална фасция)не е описан като разпознаваема структура в повечето писания по човешка анатомия, въпреки че се споменава от много ембриолози.
Мезоректумът произлиза от дорзалния мезентериум, общия висцерален мезентериум, обграждащ ректума, и е покрит от слой от висцерална фасция, който осигурява относително безкръвен слой, така наречената "свещена равнина", спомената от Heald. Целта на операцията е да се получи достъп, докато остава в този фасциален слой. Отзад този слой минава между висцералната фасция, обграждаща мезоректума, и париеталната пресакрална фасция (фиг. 196). Последният слой обикновено се нарича фасция на Waldeyer. Долу, на ниво S4, тези фасциални слоеве (мезоректален и Waldeyer) се обединяват в ректосакрален лигамент, който трябва да бъде отделен, когато ректумът се мобилизира.
Наскоро се появи по-точно разбиране за ректума, мезоректума, инервацията и васкуларизацията на тях и околните структури. Новите разработки в образните техники като ендоректален ултразвук (ERUS) и ядрено-магнитен резонанс (MRI) несъмнено ще хвърлят светлина върху „нормалната“ анатомия на тези структури.
Ориз. 196. Мезоректум. 1 - мезоректум; 2 - лимфни възли; 3 - висцерална фасция; 4 - лумен на ректума. Т - тумор, прорастващ в мезоректума
Какво е хемороиди
Хемороиди - патологично увеличение на кавернозата хориоиден плексусс образуването на хемороиди, пролапса им от аналния канал с периодично кървене и често възпаление. Според различни автори до 10-15% от възрастното население страда от това заболяване. Делът на хемороидите в структурата на колопроктологичните заболявания е 35-40%. Отзад медицинска помощОт 10 до 60% от пациентите с това заболяване се лекуват. Много пациенти се самолекуват дълго време и търсят помощ само с развитието на различни усложнения, с които не могат да се справят сами.
В превод от гръцки думата "хемороиди" означава кървене и е основният симптом на това заболяване. Хемороидите са едно от най-старите човешки заболявания. Още 2 хиляди години преди новата ера в Египет хемороидите са били известни и изолирани като отделно заболяване. Лекарите от онова време дори се опитват да оперират пациенти с хемороиди, премахвайки хемороиди, които изпадат от ануса. Симптомите на това заболяване се споменават в трудовете на Хипократ, който пише, че хемороидите са свързани с чести запек, така че хората, които консумират много силни напитки и пикантни храни, са по-податливи на това заболяване.
Едва през XVIII век са открити кавернозни образувания в дисталната част на ректума. Механизмите на патогенезата на хемороидите са изследвани много по-късно, сто години по-късно, голям принос за това имат известните руски хирурзи Н. В. Склифосовски, А. В. Старков, П. А. Бутковски и А. Н. Рижих.
През 30-те години на ХХ век Милиган и Морган предлагат операция за лечение на хемороиди - хемороидектомия. Различни модификации се използват и днес.
Етиология и патогенеза
Хемороидите не са нищо повече от увеличаване на размера на кавернозния субмукозен плексус на ректума. Тези плексуси са артериовенозни анастомози и се намират на типични места - съответно на 3, 7 и 11 часа (при легнало положение на пациента), трите крайни клона на разделението на горната ректална артерия (фиг. 197) .
Ориз. 197. Локализация на хемороиди. 1 - на задната стена (на 7 часа на циферблата); 2 - на антеролатералната (на 11 часа); 3 - на страничната стена (на 3 часа); 4 - горна ректална артерия
Кавернозните плексуси не са патология, а нормални кавернозни съдови образувания, които се образуват в процеса на нормална ембриогенеза и присъстват при хора на всяка възраст, включително ембриони и деца. При деца кавернозните образувания на ректума са слабо развити, размерът им е малък, кавернозните кухини (синусите) са размити. С възрастта размерът на синусите и отделните кавернозни плексуси се увеличават и това е анатомичният субстрат на бъдещите главни вътрешни хемороиди. Хемороидалният плексус е важно анатомично образувание, което играе решаваща роля за така нареченото „тънко” анално задържане на изпражненията. Поради еластичната им консистенция има забавяне венозен отливкръв при напрежение m. sphincter ani internus. Всичко това прави възможно задържането на твърди компоненти на изпражненията, въздуха и течността в ампулата на ректума. Отпускането на сфинктера по време на дефекация води до изтичане на кръв от хемороидалния плексус и изпразване на ректалната ампула. Трябва да се отбележи, че такива физиологичен механизъмизвършва се по време на образуването на нормални фекални маси. Твърде твърдите изпражнения възпрепятстват желанието за дефекация, докато хемороидалните плексуси се препълват с кръв много по-дълго. Впоследствие настъпва тяхното патологично разширяване и по-нататъшна трансформация в хемороиди. От друга страна, течните изпражнения също стимулират твърде честото изпразване на ректума, което се случва, като правило, на фона на ненапълно отпуснат сфинктер и все още препълнени хемороидални плексуси. Възниква постоянното им травматизиране, което в крайна сметка води до вторични промени, т.е. до образуване на хемороиди. Важно значение в развитието на хемороидите има нарушеното съотношение между притока и оттока на кръвта от кавернозните тела. Фактори като бременност и раждане, затлъстяване, прекомерна злоупотреба с алкохол и кафе, хронична диария, заседнал, заседнал начин на живот, напрежение по време на изхождане, тютюнопушене, вдигане на тежести, продължителна кашлица водят до повишено вътреабдоминално налягане и стагнация на кръвта в малките таза. Хемороидите се увеличават по размер. Развитието на дистрофични процеси в общия надлъжен мускул на субмукозния слой на ректума и лигамента на Parkes, които държат кавернозните тела в аналния канал, води до постепенно, но необратимо изместване на хемороидите в дистална посока и последващата им загуба от аналния канал.
Класификация
По етиология:
1) вродени (или наследствени);
2) придобити: първични или вторични (симптоматични). По локализация (фиг. 198):
1) външни хемороиди(подкожно);
2) вътрешни хемороиди (субмукозни);
3) комбинирани.
1) остър;
2) хроничен.
Разпределете 4 етапа на хронични хемороиди:
I етаппроявява се с кървене, хемороидите не изпадат.
II етап- хемороидите изпадат при напъване и се поставят сами.
III етап– хемороидите изпадат и се намаляват само ръчно. Освен това възлите изпадат първо само по време на дефекация, след това с повишаване на вътреабдоминалното налягане.
IV етап- хемороидите падат дори и в покой, не намаляват или падат отново веднага след намаляването.
Освен това има три тежестостри хемороиди:
I степен- външни хемороиди с малък размер, плътно-еластична консистенция, болезнени при палпация, перианалната кожа е леко хиперемирана, пациентите изпитват усещане за парене и сърбеж, влошени при дефекация.
II степен- характеризира се с изразен оток на по-голямата част от периферията анална области неговата хиперемия, болка при палпация и дигитален преглед на ректума, силна болка в ануса, особено при ходене и седене.
Ориз. 198. Локализация на хемороиди. 1 - вътрешен; 2 - външен
III степен- цялата обиколка на ануса е включена във възпалителния инфилтрат, докато палпацията е рязко болезнена, в ануса се виждат лилави или цианотично-лилави вътрешни хемороиди, покрити с фибринови отлагания. Ако не се лекува, може да настъпи некроза на възлите. Клинична картина и данни от обективно изследване
Оплаквания.Пациентът има оплаквания, като правило, в случай на усложнения на хемороиди - тромбоза на хемороиди или кървене от тези възли. В същото време пациентите са загрижени за пролапса или изпъкването на плътен, болезнен възел от ануса (с тромбоза), наличието на алена кръв в изпражненията (с кървене) - от малки капки и ивици до тежко кървене. Тези оплаквания обикновено са свързани с акта на дефекация и са придружени от чувство на дискомфорт, пълнота или дори болка в ануса, сърбеж в ануса - последното често предшества епизоди на кървене. Тези симптоми са особено влошени след прием на изобилна пикантна храна, което се дължи на стагнация на кръвта в областта на таза.
При външни хемороиди хемороидалните плексуси са разположени дистално от зъбната линия, в аналния канал, облицован с анодерма. Тя, заедно с прилежащата кожа, се инервира от соматични сетивни нерви, които имат ноцицепция (физиологична способност за възприемане и предаване на болка), което е причина за силна болка в ануса при обостряне на външни хемороиди и интервенции в тази област. При вътрешни хемороиди възлите са разположени в близост до зъбната линия на аналния канал, под лигавицата, която се инервира от автономни нерви и е относително нечувствителна към болка. Всичко това обяснява безболезненото протичане на вътрешните хемороиди.
При събиране на анамнеза може да се проследи определена последователност на появата на оплаквания. Един от първите симптоми е аналния сърбеж. Кървенето обикновено се появява по-късно. Полученото кървене често е упорито, продължително и интензивно, което понякога води до тежка анемия. Впоследствие пациентите започват да забелязват изпъкналостта и пролапса на възлите, често с тенденция към възпаление или нарушение.
Също така е необходимо да се имат предвид заболявания, които причиняват вторични хемороиди (портална хипертония, тумори на таза и др.).
Обективният преглед на пациента започва с изследване на аналната област. В този случай можете да видите уголемени, свити или уплътнени и възпалени хемороиди на 3, 7 и 11 часа (фиг. 199). При някои пациенти възлите не са ясно групирани на тези места, което показва свободния характер на кавернозните тела на ректума. Вътрешните възли могат да приличат на "черници" и лесно да кървят при контакт. При напрежение на пациента възлите могат да изпъкнат навън. С дигитален преглед могат да се идентифицират хемороиди, които в периода на обостряне стават плътни и рязко болезнени. Следователно, при очевидна тромбоза на хемороиди, дигиталното изследване трябва да се извършва с изключително внимание или дори да се въздържа от него. При продължителни хемороиди може да се развие дори намаляване на тонуса на затварящия апарат на ректума.
Задължително е за изпълнение сигмоидоскопия,което позволява да се оцени формата и етапа на патологичния процес. Освен това е необходимо да се изследват горните части на ректума и да се изключат други заболявания, по-специално туморния процес.
За да направите това, извършете иригоскопия и / или фиброколоноскопия. Диференциална диагноза
На първо място е необходимо да се изключат тумори на дебелото черво, както и възпалителни заболявания или дивертикулоза на дебелото черво, при които има изпускане на кръв от ректума. В този случай трябва да се обърне специално внимание на наличието на такива тревожни симптоми при пациента като наличието на редуващи се запек и диария, подуване на корема, периодично спазми болкив корема, появата на патологични примеси (слуз, кръв) в изпражненията, загуба на тегло, треска, анемия и др. В допълнение, ректалното кървене може да бъде причинено и от аденоматозни полипи, язви, анални фисури.
Сърбеж в ануса може да се появи и при хелминтиаза, контактен дерматит, недостатъчна хигиена на аноректалната област. Болката по време на дефекация или палпиране на хемороиди може да бъде признак не само на тромбоза на външни хемороиди, но и на анална фисура (може да бъде съпътстващо заболяване при 20% от хората, страдащи от хемороиди) или перианален (интерсфинктерен) абсцес.
Освен това, както вече споменахме, причината разширени вениректалните вени може да са портална хипертония.
Усложнения
1. Кървене.Възниква при изтъняване на лигавицата над хемороида, докато кръвта изтича от ерозиите или дифузно. Той е свеж и течен. Появява се кръв тоалетна хартияили капене след изхождане от ануса. Пациентите отбелязват такова кървене периодично, по-често се наблюдава при запек. При рак на ректума или язвен колит кръвта в изпражненията се наблюдава при всякакви изпражнения (не непременно плътни), при тенезми и се смесва с изпражненията, а при хемороиди кръвта покрива изпражненията. Повтарящото се, дори малко, хемороидално кървене, както вече беше отбелязано, може да доведе до анемия.
2. Възпаление.При възпаление вътрешните хемороиди са червени, уголемени, болезнени, кървят от повърхностни ерозии. Има рефлекторни спазми на ануса, дигиталното изследване е болезнено.
3. Тромбоза на вътрешни хемороидивъзниква внезапно: един от възлите става значително увеличен, лилав, много болезнен при палпация и дефекация. остро състояниепродължава 3-5 дни, след което възелът претърпява промяна на съединителната тъкан. След това при ректален преглед се палпира под формата на плътен възел.
4. Пролапс на хемороиди.Ако вътрешните хемороиди достигнат голям размер, тогава те надхвърлят аноректалната линия и се появяват пред ануса, или само при напрежение (низходящи хемороиди), или постоянно (капващи хемороиди).
Лечението на хемороиди може да бъде консервативно и хирургично.
Диета.При хемороиди трябва да ядете редовно, в същото време да ядете повече растителни фибрина фона на повишена консумация на вода (1,5-2 литра на ден). Необходимо е да се ограничат продуктите от рафинирано бяло брашно, пълномаслено мляко, докато ферментиралите млечни продукти могат и трябва да се консумират ежедневно, особено тези, обогатени с бифидус и лактобацили. Засилва чревната подвижност чрез пиене на минерални води. Препоръчват се силно и средно минерализирани води, както и води, съдържащи магнезиеви йони и сулфати, като Есентуки, Московская. Необходимо е да се изключат алкохолни напитки, както и пикантни, пикантни, пържени, пушени ястия, тъй като употребата на тези продукти води до увеличаване на кръвния поток в перианалната област и застой на кръвта в областта на таза.
Задачите, които трябва да реши лекарствената терапия, са следните: облекчаване на болката, тромбоза на хемороиди, премахване на възпалителния процес и предотвратяване на повторно обостряне на хемороиди. При избора локално лечениеостри хемороиди, е необходимо да се вземе предвид разпространението на някой от симптомите. В случай на кървене трябва да се оцени количеството на кръвозагубата, нейната интензивност и тежест. постхеморагична анемия. Трябва да се отбележи, че превенцията на обострянето на първо място се състои в нормализиране на дейността на храносмилателния тракт, лечение на запек, който се среща при повече от 75% от пациентите с хемороиди. Повишеният прием на фибри и течности води до размекване на изпражненията, предотвратяване на запек и намаляване на продължителността и интензитета на напрежението при изхождане. Оптималната доза неразтворими фибри е 25-30 g на ден. Можете да си го набавите, като консумирате богати на фибри храни като зърнени закуски, пълнозърнест хляб, кафяв ориз и пълнозърнести тестени изделия, плодове, зеленчуци и салати (зеленчуци и плодове – поне три порции дневно), както и бобови растения (леща, боб, грах и др.). Ако диетичното лечение е неефективно, трябва да се прибягва до лаксативи (например фибодел, регулан, нормакол, нормакол-плюс, метилцелулоза).
Индикацията за консервативно лечение е началният стадий на хронични хемороиди. Състои се от обща и локална употреба на болкоуспокояващи и противовъзпалителни лекарства, почистващи клизми, превръзки с мехлеми и физиотерапия.
За премахване на синдрома на болката е показана употребата ненаркотични аналгетиции локални комбинирани болкоуспокояващи под формата на гелове, мехлеми и супозитории. За локална терапияизползват се лекарства като ауробин, ултрапрокт, проктогливенол и др.. Освен това ефективни са новите обезболяващи нефлуан и емла, които имат висока концентрация на лидокаин и неомицин.
Комбинираните препарати, съдържащи болкоуспокояващи, тромболитични и противовъзпалителни компоненти, са показани при тромбоза на хемороиди, усложнена от тяхното възпаление. Тази група лекарства включва проктоседил и хепатотромбин G, произведени под формата на мехлем, гел бази и супозитории. Фармакокинетиката на последното лекарство е, че хепаринът и алантоинът, чрез свързване на плазмените коагулационни фактори и упражняване на инхибиторен ефект върху хемостазата, предизвикват тромболитичен ефект, а пантенолът стимулира метаболитните процеси, гранулацията и епителизацията на тъканите. Полидоканолът, който е част от него, осигурява аналгетичен ефект. За да се спре възпалението, в допълнение към локалното лечение се използват нестероидни противовъзпалителни средства, които имат комбиниран ефект, включително болкоуспокояващи (кетопрофен, диклофенак, индометацин и др.).
база общо лечениее използването на флеботропни лекарства, които влияят върху повишаването на тонуса на вените, подобряват микроциркулацията в кавернозните тела и нормализират кръвния поток в тях. Тази група включва лекарства като есцин, трибенозид, троксерутин, както и лекарства от ново поколение: детралекс, цикло-3 форте, гинкор-форте, ендотелон и др.
Ако консервативното лечение е неефективно, особено в по-късните стадии на заболяването, трябва да се проведе комбинирано лечение, включващо консервативни и минимално инвазивни методи или консервативни и хирургични методи.
Има следните основни видове минимално инвазивни интервенции за хемороиди: инжекционна склеротерапия, инфрачервена коагулация, лигиране с латексов пръстен, криотерапия, диатермична коагулация, биполярна коагулация.
При първи етап на хемороиди склеротерапията се оказа доста ефективна. Склерозиращо лекарство (етоксисклерол, тромбовар, фибровеин) се инжектира циркулярно подкожно точно над зъбната линия. По правило е достатъчен 1 ml склерозиращ агент, процедурата се повтаря 2-3 пъти в рамките на две седмици. За склерозиране по Blanchard (фиг. 200) разтворът на склерозант се инжектира директно в областта на съдовата дръжка на хемороида на типични места (3, 7, 11 часа).
Ориз. 200. Въвеждането на склерозант в областта на съдовата дръжка на хемороида (според Blanchard)
Терапевтичният ефект не е да се наруши кръвоснабдяването на хемороидите, както се смяташе досега, а да се фиксират над назъбената линия. Предимството на склеротерапията е сравнително ниско ниво на постоперативни усложнения. Основният недостатък, който ограничава използването на тази минимално инвазивна техника, е високата честота на рецидиви до 70% три години след терапията. Ефективен метод, особено показан при кървящи хемороиди в I стадий, е инфрачервената коагулация на хемороиди. Терапевтичен ефектдокато се основава на стимулиране на некроза на лигавицата чрез термокоагулация.
Методът за лигиране на разширени хемороиди (оптимално се извършва в стадий II на заболяването) с помощта на гумен пръстен, водещ до тяхната некроза и отхвърляне, е предложен през 1958 г. от R. C. Blaisdell и впоследствие просто подобрен и опростен от J. Barron (1963 г.). Понастоящем този методлечение на хемороиди се използва ефективно от много проктолози (фиг. 201).
Хирургично лечение извършва се при пациенти с III и IV стадий на заболяването.
Ориз. 201. Лигиране на вътрешни хемороиди.А - улавяне на хемороидалния възел със скоба; B - падане на латексовия пръстен върху шийката на възела; B - дръжката на възела е лигирана. 1 - вътрешен хемороид; 2 - лигатор; 3 - латексов пръстен; 4 - скоба
Най-разпространеният метод в момента е хемороидектомията по Милиган-Морган, която дава добри резултати. Същността на операцията е изрязване на хемороиди отвън навътре с лигиране на съдовата дръжка на възела, отрязване на възела. По правило три външни и три вътрешни възли, съответстващи на тях, се изрязват на 3, 7, 11 часа, като задължително се оставят мукозни мостове между тях, за да се избегне стесняване на аналния канал. Има три модификации на операцията:
Затворена хемороидектомия с възстановяване на лигавицата на аналния канал с конци (фиг. 202);
Отворено - оставяне на незашита рана (с риск от стесняване на аналния канал и с усложнения като анална фисура, парапроктит) (фиг. 203);
Под мукозна хемороидектомия (изпод лигавичния слой с високочестотен коагулатор остър начинвъзелът се отстранява, оставяйки пънчето на възела в субмукозния слой под зашитата лигавица. Трансаналната резекция на лигавицата по метода на Лонго е алтернатива на класическата хирургична интервенциячрез изрязване на хемороиди (фиг. 204). През 1993 г. италианецът Антонио Лонго разработва принципно нов подходна операция за хемороиди. Същността на операцията е да се извърши кръгова резекция и зашиване на пролапса на лигавицата с хемороиди. По време на операцията Лонго се отстранява само част от ректалната лигавица, която се намира над зъбната линия.
Ориз. 202. Затворена хемороидектомия.А - изрязване на хемороида;
B - рана на аналния канал след отстраняване на възела;
B - зашиване на раната на аналния канал непрекъснат шев
Ориз. 203. Отворена хемороидектомия.Аналната рана остава отворена
Дефектът на лигавицата се зашива с циркулярен телбод от край до край. В резултат на това хемороидите не се отстраняват, а се изтеглят и рязко намаляват по обем поради намаляване на притока на кръв към кавернозните тела. Поради изрязването на кръглата ивица на лигавицата се създават условия, при които кръвоснабдяването на възлите намалява, което води до постепенното им запустяване и зъблитерация. 
Ориз. 204. Операция Лонго.А - налагането на циркулярен кисетичен шев върху лигавицата на ректума над хемороида; B - затягане на кисетния шев между главата и основата на телбода; B - външен вид на аналния канал след зашиване на лигавицата, хемороидалните съдове и издърпване на хемороидите
Прогнозата за хемороиди обикновено е благоприятна. Използването на консервативна терапия, минимално инвазивни методи, както самостоятелно, така и в комбинация помежду си или с хирургични методи, може да постигне добри резултати при 85–90% от пациентите.
Остър парапроктит
Остър парапроктит - остър гнойно възпалениепериректална тъкан. В този случай инфекцията прониква в тъканите на почти ректалната област от лумена на ректума, по-специално от аналните крипти и аналните жлези.
Парапроктитът по честота заема 4-то място след хемороиди, анални фисури и колит (до 40% от всички заболявания на ректума). Мъжете страдат от парапроктит по-често от жените. Това съотношение варира от 1,5:1 до 4,7:1.
Етиология и патогенеза
Както вече беше отбелязано, остър парапроктит възниква в резултат на инфекция в параректалната тъкан. Причинителите на заболяването са Escherichia coli, Staphylococcus aureus, грам-отрицателни и грам-положителни пръчици. Най-често се открива полимикробна флора. Възпалението, причинено от анаероби, е придружено от особено тежки прояви на заболяването - газов целулит на тазовата тъкан, гнилостен парапроктит, анаеробен сепсис. Причинителите на туберкулоза, сифилис, актиномикоза много рядко са причина за специфичен парапроктит.
Пътищата на заразяване са разнообразни. Микробите проникват в параректалната тъкан от аналните жлези, които се отварят в аналните крипти. В резултат на възпалителния процес в аналната жлеза, нейният канал е блокиран, в интерсфинктерното пространство се образува абсцес, който прониква в перианалното или параректалното пространство. Преходът на процеса от възпалената жлеза към параректалната тъкан е възможен и по лимфогенен път. Определена роля в развитието на парапроктит могат да играят наранявания на ректалната лигавица от чужди тела, съдържащи се в изпражненията, хемороиди, анални фисури, улцерозен колит и болест на Crohn. Парапроктитът може да бъде вторичен. В този случай възпалителният процес преминава към параректалната тъкан от простатната жлеза, уретрата и женските полови органи. Ректалната травма е рядка причина за посттравматичен парапроктит. Разпространението на гной през параректалните клетъчни пространства може да върви в различни посоки, което води до образуването различни формипарапроктит.
Класификация
Според етиологичната основа парапроктитът се разделя на банален, специфиченИ пост-травматичен.
Според активността на възпалителния процес - на остър, инфилтративенИ хронични (фистули на ректума).
Според локализацията на абсцеси, инфилтрати, ивици - подкожни, субмукозни, междумускулни (когато абсцесът е разположен между вътрешния и външния сфинктер), седалищно-ректални (ишиоректални), тазово-ректални (пелвиоректални), ретроректални (един от видовете тазови -ректално) (фиг. .205).
Може да се разграничи 4 степени на трудност остър парапроктит.
Парапроктит от I степен на сложност включва подкожни, субмукозни, ишиоректални форми, които имат интрасфинктерна комуникация с лумена на ректума, междумускулни (интерсфинктерни) парапроктити.
Към II степен на сложност - ишио-, ретроректални форми на парапроктит с транссфинктерна комуникация през повърхностната част на аналния сфинктер (по-малко от 1/2 част, т.е. по-малко от 1,5 cm).
Парапроктит III степен на сложност включва форми като II степен, но с ивици, пелвиоректален парапроктит с улавяне на 1/2 част от аналния сфинктер (с дебелина над 1,5 cm), рецидивиращи форми.
Всички форми (исхио-, ретро-, пелвиоректален) с екстрасфинктерно протичане, с множество ивици, анаеробен парапроктит, принадлежат към парапроктит IV степен на сложност.
Ориз. 205. Варианти на локализация на абсцеси: 1 - подкожно; 2 - междумускулно;
3 - ишиоректален; 4 - pelviorectal.
Разпределете подкожен, ишеоректален и пелвиоректален парапроктит (повече за това е написано по-долу). Клинична картина и данни от обективно изследване
Началото на заболяването обикновено е остро. В този случай има нарастваща болка в ректума, перинеума или таза, придружена от треска и студени тръпки. Тежестта на симптомите на остър парапроктит зависи от местоположението на възпалителния процес, разпространението му, естеството на патогена и реактивността на тялото.
При локализирането на абсцеса в подкожната тъкан има болезнен инфилтрат в ануса и хиперемия на кожата, придружени от повишаване на телесната температура. Засилваща се болка, усилваща се при ходене и седене, кашлица, дефекация. При палпация, в допълнение към болката, има омекване и флуктуация в центъра на инфилтрата.
Клиниката на ишиоректалния абсцес започва с общи симптоми: неразположение, втрисане. След това се появи тъпа болкав таза и ректума, влошени от дефекация. Местни промени - асиметрия на задните части, инфилтрация, кожна хиперемия - се присъединяват в късен етап (на 5-6-ия ден).
Пелвиоректалният парапроктит, при който абсцесът е разположен дълбоко в таза, протича най-трудно. В ранните дни на заболяването преобладават общи симптомивъзпаление: треска, унция
Познаване на съдовата анатомияе предпоставка за извършване на безопасна и онкологично обоснована резекция. Съдовете са плътни и образуват три съдови мрежи: системна артериална мрежа, системна венозна мрежа и портална венозна мрежа.
Анатомични белези на чревните съдове:
Горна мезентериална артерия (SMA)/Горна мезентериална вена (SMV): в хоризонталния сегмент на дванадесетопръстника.
Долна мезентериална артерия (IMA): в аортата.
Долна мезентериална вена (IMV): в долния ръб на панкреаса.
Флексура на далака: преход от горните мезентериални към долните мезентериални съдове.
Назъбена линия: граница между висцералното и системното кръвообращение.
Анатомични особености на чревното кръвоснабдяване
1. Съдове на тънките черва
Артериално кръвоснабдяване:
Кръвоснабдяването е основно на SMA, частично от целиакия ствол; има някои проксимални колатерали, но крайните артерии завършват на нивото на червата.
SMA: 1-ви клон - панкреатодуоденална артерия, 2-ри клон - средна колична артерия, 3-ти клон - съдови аркади на тънките черва.
Венозно изтичане:
Успоредно на артериалното кръвоснабдяване => SMV => портална вена.
Артериално кръвоснабдяване:
Кръвоснабдяването се осъществява от SMA и NMA => 3-4 магистрални съда с изразена анатомична вариабилност.
Илеоколична артерия/дясна колична артерия: последно разклонение на SMA => терминален илеум, дясно дебело черво, чернодробна флексура.
Средна колична артерия: 2-ри клон на SMA => напречно дебело черво (1-ви клон = панкреатодуоденална артерия). Специална анатомична ситуация: напречното дебело черво е разположено дистално от тънките черва, но кръвоснабдяването му се осъществява от артериални клонове, разположени проксимално на клоните, захранващи тънките черва.
Лява колична артерия: 1-ви клон на NBA => от флексурата на далака до низходящото дебело черво.
Горна хемороидална (горна ректална) артерия: 2-ри клон на NBA => сигмоидно дебело черво/горен ампуларен ректум.
Парцели критично кръвоснабдяване: Маргиналната артерия (артерията на Drummond) е променлива както в ляво, така и в дясно. Точка на Грифит (близо до флексурата на далака): анастомозата по маргиналния съд между SMA и IMA е слаба или липсва (5%); допълнителна връзка между WBA и NBA: дъга Риолан (60%). Точка на Зюдек: водоразделът между сигмоидния и ректума.
Венозно изтичане:
Изтичането през SMV и NSP в порталната система. Ограничени колатерали със системно кръвообращение.
Десен участък и напречно дебело черво: изтичане в SMA => протича успоредно на SMA => се влива в далачната вена: мястото на венозното сливане на порталната вена.
От флексурата на далака към ректосигмоида: изтичане в IMV => ходът на вената се отделя от IMA към опашката на панкреаса => сливане със слезката вена.
3. Съдове на ректума
Артериално кръвоснабдяване:
Кръвоснабдяване на ректумаИзвършва се от два източника: SMA и вътрешни илиачни артерии.
WBA=> горна ректална артерия (синоним: горна хемороидална артерия) => богата васкулатура в субмукозния слой с голяма сумаобезпечения.
Вътрешни илиачни артерии:
- Средни ректални артерии (синоним: средни хемороидални артерии).
- Долни хемороидални артерии: широка мрежа с двойно кръвоснабдяване => отчетлива васкулатура при ендоскопия.
средна сакрална артерия(започва от задната повърхност на аортата и се спуска зад ректума до върха на опашната кост) - променлив съд.
Венозно изтичане: Кръвта от аноректалния сегмент се събира в артериовенозния плексус => изтича през:
- Нечифтна горна хемороидална вена => далачна вена => портална вена.
- Двустранни средни хемороидални вени -> вътрешни илиачни вени => IVC.
- Двустранни долни хемороидални вени: връзка между външния и вътрешния хемороидален плексус => частичен отток от вътрешния хемороидален плексус => пудендални вени => IVC.
- Внимание: пресакрални вени, разположени близо до ректума, но не свързани с него!
4. Съдове на аналния канал и тазовото дъно
Артериално кръвоснабдяване:
Артериалното кръвоснабдяване се осъществява главно от вътрешните илиачни артерии.
Средни ректални артерии => широка интрамурална мрежа от колатерали.
Вътрешна пудендална артерия => долни хемороидални артерии.
Венозно изтичане:
Чрез широка мрежа от средни и долни хемороидални вени, незасегнати от портална хипертония.
Клинично значение на анатомията на чревните съдове за колопроктолога:
Онкологичната резекция трябва да съответства на артериалното кръвоснабдяване и лимфовенозен отток.
Хематогенни метастази на тумори: колон: портал венозна система(=> черен дроб); ректум: портална венозна система (=> черен дроб) и системно кръвообращение (=> бели дробове).
Чревна исхемия: дебело черво - водораздели при флексурата на далака, ректосигмоиден преход, десни отдели; за ректума рискът от исхемия практически липсва поради големия брой обезпечения (с изключение на ситуации след операция, прекъснала кръвоснабдяването или с пълна артериална оклузия).
Патологични и вариационни промени в чревните съдове:
Исхемичен колит.
анатомични варианти.
Разширени вени на ректума.
хемороиди.
