Какво е хиперосмоларна кома при захарен диабет (симптоми, причини и лечение). Хиперосмоларна некетонна кома (диабетно хиперосмоларно състояние, некетогенна хиперосмоларна кома, остър хиперосмоларен неацидотичен диабет) Лечение на хиперосмоларна кома

Захарният диабет е заболяване с опасни усложнения.

Етиология и патогенеза

Етиологията на хиперосмоларната кома е свързана с начина на живот на човека. Наблюдава се предимно при хора с и по-често при възрастни, при деца - при липса на родителски контрол. Основният фактор, който го предизвиква, е рязкото повишаване на кръвната захар при наличие на хиперосмоларност и липса на ацетон в кръвта.

Причините за това състояние могат да бъдат:

• големи загуби на течност от тялото в резултат на продължителна употреба на диуретици, диария или повръщане, с изгаряния;
• недостатъчно количество инсулин в резултат на нарушение или неспазване;
• висока нужда от инсулин, тя може да бъде предизвикана от недохранване, заразна болест, нараняване, приемане на определени лекарства или прилагане на глюкозни концентрати.

Патогенезата на процеса не е напълно изяснена. Известно е, че той значително се увеличава, а производството на инсулин, напротив, пада. В същото време се блокира използването на глюкозата в тъканите и бъбреците спират да я обработват и отделят с урината.

Ако в същото време има голяма загуба на течност от тялото, тогава обемът на циркулиращата кръв намалява, става по-дебел и осмоларен поради повишаване на концентрацията на глюкоза, както и натриеви и калиеви йони.

Симптоми на хиперосмоларна кома

Хиперосмоларната кома е постепенен процес, който се развива в продължение на няколко седмици.

Симптомите му постепенно се увеличават и се проявяват под формата на:

• повишено производство на урина;
• повишена жажда;
• силна загуба на тегло за кратко време;
• постоянна слабост;
• висока сухота на кожата и лигавиците;
• общо влошаване на благосъстоянието.

Общото влошаване се изразява в нежелание за движение, падане кръвно наляганеи температура, намаляване на тонуса на кожата.

В същото време има неврологични признаци, изразяващи се в:

• отслабване или прекомерно укрепване на рефлексите;
• халюцинации;
• говорни нарушения;
• появата на гърчове;
• нарушено съзнание;
• нарушение на произволните движения.

При липса на адекватни мерки може да настъпи ступор и кома, които в 30 процента от случаите водят до смърт.

В допълнение, като усложнения се наблюдават:

• епилептични припадъци;
• възпаление ;
• дълбока венозна тромбоза;
• бъбречна недостатъчност.

Диагностични мерки

За правилна диагноза и лечение на хиперосмоларна кома с диабеттрябва да се направи диагностика. Включва две основни групи методи: снемане на анамнеза с преглед на пациента и лабораторни изследвания.

Прегледът на пациента включва оценка на състоянието му според горните симптоми. Един от важни точкие миризмата на ацетон във въздуха, издишван от пациента. В допълнение, добре видими неврологични симптоми.

За лабораторни изследвания се използва кръв, в която се оценява концентрацията на глюкоза, осмоларитет и концентрация на натрий. Съдържанието на глюкоза също се изследва в урината, двата биоматериала се оценяват за наличие на ацидоза и.

Оценяват се и други показатели, които биха могли да провокират подобно състояние на пациента:

• нива на хемоглобин и хематокрит;
• нивото на левкоцитите;
• концентрацията на уреен азот в кръвта.

Ако има съмнения или е необходимо да се открият усложнения, могат да бъдат предписани други методи на изследване:

• Ултразвук и рентгеново изследване на панкреаса;
• електрокардиограма и други.

Видео за диагностика на кома при диабет:

Лечение на патология

Терапевтичните мерки могат да бъдат разделени на две нива: предоставяне на спешна помощ и по-нататъшно лечение с цел възстановяване на състоянието на тялото.

Неотложна помощ

При хиперосмоларна кома ситуацията на човек е трудна и се влошава всяка минута, така че е важно правилно да му се окаже първа помощ и да се изведе от това състояние. Такава помощ може да окаже само специалист по реанимация, където пациентът трябва да бъде доставен възможно най-скоро.

Докато линейката е на път, човекът трябва да бъде положен на една страна и покрит с нещо, за да се намали загубата на топлина. В същото време е необходимо да се следи дишането му и, ако е необходимо, да се направи изкуствено дишане или индиректен масажсърца.

Можете също така да измерите нивото на кръвната захар с помощта и само ако е повишено (!) Инжектирайте инсулин подкожно.

След постъпване в болницата на пациента се правят бързи тестове за точна диагноза, след което се предписват лекарства за извеждане на пациента от тежко състояние. Той е назначен венозно приложениетечност, обикновено хипотоничен разтвор, който след това се заменя с изотоничен. В същото време се добавят електролити за коригиране на водно-електролитния метаболизъм и се добавя разтвор на глюкоза за поддържане на нормалното му ниво.

В същото време се установява постоянно наблюдение на показателите: нивото на глюкоза, калий и натрий в кръвта, температура, налягане и пулс, ниво на кетонни тела и киселинност на кръвта.

Изтичането на урина задължително се контролира, за да се избегне оток, който може да доведе до сериозни последствия, често за това се инсталира катетър.

По-нататъшни действия

Успоредно с възстановяването на водния баланс, на пациента се предписва инсулинова терапия, която включва интравенозно или интрамускулна инжекцияхормон.

Първоначално се прилагат 50 единици, които се разделят наполовина, като една част се въвежда интравенозно, а втората - през мускулите. Ако пациентът има хипотония, тогава инсулинът се прилага само чрез кръвта. След това капковото приложение на хормона продължава, докато нивото на гликемия достигне 14 mmol / l.

В същото време нивото на кръвната захар се следи постоянно и ако падне до 13,88 mmol / l, към разтвора се добавя глюкоза.

Голямо количество течност, навлизащо в тялото, може да провокира мозъчен оток при пациент, за да се предотврати това, на пациента се прилага интравенозно разтвор на глутаминова киселина в обем от 50 милилитра. За предотвратяване на тромбоза се предписва хепарин и проследяване на параметрите на кръвосъсирването.

Видео лекция:

Прогнози и мерки за превенция

Прогнозата на заболяването до голяма степен зависи от навременността на помощта. Колкото по-рано е предоставено, толкова по-малко нарушения и усложнения има върху други органи. Последствието от кома е нарушение на дейността на органи, които преди това са имали определени патологии. На първо място, черният дроб, панкреасът, бъбреците и кръвоносните съдове страдат.

При навременна терапия смущенията са минимални, пациентът се връща в съзнание в рамките на няколко дни, нивото на захарта се нормализира и симптомите на кома изчезват. Той продължава нормалния си живот, без да усеща последиците от кома.

Неврологичните симптоми могат да продължат няколко седмици или дори месеци. При тежка лезия може да не изчезне и пациентът остава парализиран или с нарушена реч. Късната грижа е изпълнена със сериозни усложнения до смъртта на пациента, особено за тези, които имат други патологии.

Предотвратяването на състоянието е просто, но изисква постоянно наблюдение. Става въпрос за контрол на болестта. вътрешни органи, особено на сърдечно-съдовата система, бъбреците и черния дроб, тъй като те участват най-активно в развитието на това състояние.

Понякога хиперосмоларна кома възниква при хора, които не знаят, че имат диабет. В този случай е важно да се обърне внимание на симптомите, особено на постоянната жажда, особено ако семейството има роднини с диабет.

• постоянно следете нивата на кръвната захар;
• спазвайте предписаната диета;
• не нарушавайте диетата;
• не променяйте сами дозата на инсулин или други лекарства;
• не приемайте неконтролирани лекарства;
• спазвайте дозирана физическа активност;
• контролират състоянието на тялото.

Всичко това са доста достъпни процеси, които просто трябва да запомните. В края на краищата диабетът възниква поради неправилен начин на живот и поради това също води до сериозни последици.

За съжаление диабетът се превръща в бич. модерно общество. от тази болестстрадат не само възрастните, но и младите хора и дори децата.

Въпреки това, ако стриктно следвате всички предписания на лекаря и се придържате към определен начин на живот, можете доста добре да живеете с болестта си, без да се смятате за обречен или донякъде ограничен човек.

И все пак е важно постоянно да наблюдавате вашето благополучие и да се опитвате да държите ситуацията под контрол. Факт е, че диабетът има много негативни последицикоето може да доведе до непоправими щети и дори смърт.

Едно такова сериозно усложнение е хиперосмоларната кома при захарен диабет.

Какво е? Каква помощ трябва да се окаже на болните? Какво се случва с този вид заболяване? И може ли да се предотврати?

Можете да получите отговор на тези въпроси в тази статия. А сега нека накратко да разберем какво представлява диабетът, да разгледаме неговите симптоми, прояви и диагноза.

основно заболяване. Определение и причини

Захарният диабет е сложно ендокринно заболяване, характеризиращо се с повишаване на нивото на глюкозата в кръвта и придружено от нарушения на метаболизма като минерален, мастен, въглехидратен, водно-солев и протеинов.

Също така, в процеса на прогресиране на заболяването се нарушава работата на панкреаса, който е основният производител на инсулин, хормонът, отговорен за преработката на захарта в глюкоза и транспортирането й през клетките на цялото тяло. Както можете да видите, инсулинът регулира нивата на кръвната захар, така че е жизненоважен за много пациенти с диабет.

Причините за това заболяване са наследственост, затлъстяване, вирусни инфекции, нервно напрежение, прекъсване стомашно-чревния тракти много други.

основно заболяване. Симптоми и диагноза

Основните симптоми на това заболяване включват постоянна жажда и сухота в устата, повишено уриниране и прекомерно изпотяване, продължително зарастване на рани, постоянно главоболие и световъртеж, изтръпване долни крайници, подуване, високо кръвно налягане и т.н.

Как да определите наличието на заболяване при пациент? Ако горните симптоми са налице, трябва незабавно да се консултирате с лекар, който ще предпише конкретна диагноза.

На първо място, това, разбира се, е кръвен тест за захар. Не забравяйте, че кръвната захар не трябва да надвишава 5,5 mmol / l? Ако е силно повишен (от 6,7 mmol / l), тогава може да се диагностицира захарен диабет.

В допълнение, лекуващият лекар може да предпише допълнителни прегледи- измерване на нивата на глюкозата, както и нейните колебания през деня; анализ за определяне на нивото на инсулин в кръвта; анализ на урината за измерване на бели кръвни клетки, глюкоза и протеин; ехография коремна кухинаи други.

Важно е да запомните, че диабетът е сериозно и опасна болест, тъй като е изпълнен с неприятни и болезнени усложнения. На първо място, това е силно, понякога пречещо на движението, подуване, болка и изтръпване на краката, увреждане на краката трофични язви, необратима гангрена и хиперосмоларна диабетна кома.

Какво е диабетна кома

Както беше посочено по-горе, хиперосмоларната диабетна кома е сериозно усложнение на описаното заболяване - захарен диабет.

Най-често се среща при пациенти на възраст петдесет и повече години, които имат лек до умерен диабет. Често проявата на хиперосмоларна кома е внезапна и непредсказуема, тъй като симптомите на това заболяване са много подобни на симптомите на основното заболяване - захарен диабет.

За съжаление, фатален изход с това усложнение е много вероятен. Това е четиридесет до шестдесет процента.

Какво се случва в тялото

За съжаление, патогенезата на хиперосмоларната кома все още е слабо разбрана и следователно слабо обяснена. Известно е обаче, че по време на това усложнениеима определени вътрешни процеси, които служат като негови провокатори.

Хиперосмоларната кома при захарен диабет се причинява от няколко сериозни фактора или процеси, протичащи в тялото на пациента. На първо място, това е рязък скок на кръвната захар (до 55,5 mmol / l и дори повече) и рязко повишаване на нивото на натрий в кръвната плазма (от 330 до 500 mosmol / l и повече).

Също така комата може да бъде причинена от дехидратация на клетките на цялото тяло, по време на което течността се втурва в междуклетъчното пространство, като по този начин се опитва да намали нивото на глюкозата и натрия.

Има ли специфични обективни причинихиперосмоларна кома, които могат да станат провокатори на това сериозно заболяване?

Влияещи фактори

Често проявление диабетна комае резултат от следното:

• дехидратация на тялото (диария, повръщане, недостатъчен прием на течности, продължителна употреба на диуретици, нарушения във функционирането на бъбреците);
• липса на инсулин (пациентът забравя да го приеме или умишлено нарушава процеса на лечение);
• повишена нужда от инсулин (това се случва поради нарушение на диетата, настинки и инфекциозни заболявания);
• недиагностициран диабет (пациентът може да не е наясно с болестта си, поради което не получава необходимо лечение, в резултат на това може да настъпи кома);
• употребата на антидепресанти;
• хирургични интервенции.

Така че с възможни причиниСправихме се с болестите. Нека сега да разберем признаците на хиперосмоларна кома.

Симптоми на заболяването

Поради факта, че човек ще бъде запознат с характерни особеностидиабетна кома, той ще може да потърси помощ за себе си или за своя съсед възможно най-скоро и може би дори да предотврати развитието на сериозно заболяване.

Трябва да се отбележи, че симптомите на хиперосмоларна кома могат да се появят няколко дни преди самото заболяване, така че бъдете бдителни и наблюдателни, за да се свържете с медицинска институция навреме.

Първото нещо, на което трябва да обърнете внимание, е, че няколко дни преди кома пациентът развива жажда и сухота в устата, а симптомите имат постоянна и изразена проява.

Кожата по това време става суха, лигавиците също губят влагата си и причиняват безпокойство.

Има постоянна слабост, сънливост и летаргия.

На този фон могат да се появят проблеми с говора и всякакви халюцинации.

Следните признаци на хиперосмоларна кома могат да бъдат рязко намаляване на налягането, ускорен сърдечен ритъм, често уриниране. Понякога могат да се появят гърчове и дори епилептични припадъци.

Добре е пациентът да не пренебрегне тези прояви и да се консултира навреме с лекар. Какво да направите, ако всички симптоми са пропуснати и се появи хиперосмоларна кома? Спешната помощ, която ще бъде оказана на пострадалия, може да спаси живота му и да има благоприятен ефект върху по-нататъшното възстановяване.

Какво трябва да се направи за това?

Как да помогнем на болен човек у дома?

Първото и най-важно нещо е да не се паникьосвате и да бъдете там. И, разбира се, трябва да се предприемат конкретни действия.

Ако ваш близък човек има хиперосмоларна кома поради захарен диабет, спешната помощ, която предоставяте, трябва да бъде както следва:

Пристигналият лекарски екип ще окаже първа помощ на пациента и ще го хоспитализира в болницата.

Медицинска помощ

Какво могат да направят лекуващите лекари, ако пациентът е диагностициран с хиперосмоларна кома? Алгоритъмът за спешни случаи е както следва:

1. Спрете дехидратацията. За да направите това, можете да поставите сонда в стомаха, за да предотвратите аспирация на повръщано. Също така е необходимо да се попълни тялото на пациента с достатъчно количество течност. За да се предотврати дехидратацията на телесните клетки, пациентът може да се нуждае от обем течност до двадесет литра на ден.
2. Премахване на метаболитни нарушения и сърдечно-съдови промени.
3. Трябва да се стабилизира повишено нивокръвна глюкоза (хипергликемия). За да направите това, поставете интравенозни капкомери с разтвор на натриев хлорид.
4. намалявам повишен процентнатрий в кръвната плазма. Това може да стане с инсулинови инжекции.

Но това не е всичко. Какво друго е лечението на хиперосмоларна кома?

Продължаване на лечението

Тъй като хиперосмоларната кома може да причини сериозни усложнения в мозъка, белите дробове и сърцето на пациента, трябва да се обърне достатъчно внимание на превенцията на тези заболявания. Например, за да се предотврати мозъчен оток, трябва да се постави капка с натриев бикарбонат. Също така е важно да се проведе кислородна терапия, която ще обогати клетките и кръвта на пациента. есенциален кислороди имат благоприятен ефект върху състоянието на пациента като цяло.

Обикновено лечението на хиперосмоларна кома се извършва под строг контрол на лекуващия персонал. Пациентът редовно взема кръвни изследвания и урина, измерва кръвното налягане и прави електрокардиограма. Това се прави, за да се определи нивото на глюкозата, калия и натрия в кръвта, както и киселинно-алкалното и общо състояниецелият организъм.

Диагностика на заболяването

Какво включва тази диагнозаИ какви са показателите, към които да се стремите?

1. Глюкоза в урината (глюкозуричен профил). Нормата е от 8,88 до 9,99 mmol / l.
2. Калий в урината. Нормата за деца е от десет до шестдесет mmol / ден, за възрастни - от тридесет до сто mmol / ден.
3. Натрий в урината. Нормата за деца е от четиридесет до сто и седемдесет mmol / ден, за възрастни - от сто тридесет до двеста и шестдесет mmol / ден.
4. Глюкоза в кръвта. Нормата за деца е от 3,9 до 5,8 mmol / l, за възрастни - от 3,9 до 6,1 mmol / l.
5. Калий в кръвта. Нормата е от 3,5 до 5 mmol / l.
6. натрий в кръвта. Нормата е от сто тридесет и пет до сто четиридесет и пет mmol / l.

Освен това лекуващият лекар може да предпише ултразвуково изследване, рентгенова снимка на панкреаса, както и редовно ЕКГ.

Предпазни мерки при лечение

По време на интензивни грижитрябва да се помни, че бърз спаднивата на глюкозата могат да причинят намаляване на плазмения осмоларитет, което ще доведе до мозъчен оток, както и до преминаване на течност в клетките, което ще провокира артериална хипотония. Следователно въвеждането на лекарства трябва да става бавно и по определен план.

Освен това е важно да не се прекалява с калиеви инжекции, тъй като излишъкът от това вещество може да причини смъртоносна хиперкалиемия. Употребата на фосфат също е противопоказана, ако пациентът има бъбречна недостатъчност.

Прогноза за заболяване

Въпреки че според статистиката смъртността при хиперосмоларна кома е средно петдесет процента, прогнозата за възстановяването на пациента все още е оптимистична.

Смъртният изход най-често настъпва не от самата кома, а от нейните усложнения, тъй като пациентът с диабет може да има анамнеза за други сериозно заболяване. Те могат да бъдат виновниците за дълго възстановяване.

Все пак трябва да се помни, че медицината направи голяма крачка напред. Ето защо, ако възстановяващ се пациент стриктно изпълнява всички предписания на лекуващия лекар, спазвайте здравословен начин на животживот и определена диета, той скоро ще може да се възстанови, да си стъпи на краката и да забрави за страховете и неразположенията си.

Важно е роднините и приятелите на такъв човек внимателно да проучат болестта му и също така да овладеят правилата за оказване на първа помощ на пациента. Тогава никаква хиперосмоларна кома няма да ви изненада и няма да има ужасни, непоправими последици.

В световен мащаб извънредни условияпри захарен диабет те са водещи по разпространение сред всички други тежки усложнения на ендокринологичните заболявания. Хиперосмоларна кома - рядко, но тежко патологично състояние. За да се разбере същността на това явление, е необходимо да се в общи линиипомислете какви промени във физиологичните процеси включват високо нивоглюкоза.

Човешкото тяло е изградено от органи и тъкани, а те са изградени от много клетки. Глюкозата - или по-скоро продуктите от нейното окисление - е основният енергиен ресурс на клетъчно ниво. Освобождаването на енергия става вътре в клетките, за да проникне там, глюкозата се нуждае от инсулин. При липса на този хормон (типичен за диабета) се получава парадоксална ситуация, когато нивото на кръвната захар е високо (това състояние се нарича хипергликемия), а клетките и тъканите изпитват енергиен глад. Алтернативен начин за извличане на енергия е разграждането на мазнините с неизбежното образуване Голям бройвторични продукти - кетонови тела. Това води до изместване на киселинно-алкалния баланс към подкисляване (с други думи, възниква кетоацидоза), което нарушава нормалното функциониране на всички органи и системи, причинява интоксикация и може да доведе до кетоацидотична кома.

При хипергликемия плазменият осмоларитет (общата концентрация на разтворени частици в 1 литър) винаги се увеличава, тъй като, казано обикновен език, в непроменения обем на кръвта има повишено количество захар. Тялото, като саморегулираща се система, се стреми да изравни разклатеното равновесие, в кръвоносни съдоветечността изтича от клетките, което причинява дехидратация на тъканите (дехидратация). Състояние, при което рязко се повишава съдържанието на глюкоза (повече от 33,3 mmol / l при скорост 3,3-5,5) и плазмения осмоларитет, но няма кетоацидоза, се нарича хиперосмоларна кома. Засяга предимно пациенти в напреднала възраст с лек до умерен захарен диабет тип 2 и особено тези, които се лекуват с хипогликемични лекарства и диета без инсулин. Често хиперосмоларната кома може да бъде първият вестител на пациент със захарен диабет.

причини

Основните провокиращи фактори са дехидратацията и увеличаването на инсулиновия дефицит. Загубата на течности допринася за:

• повръщане;
• диария;
• изгаряния;
• кървене;
• прием на диуретици;
• невъзможност за самостоятелно задоволяване на жаждата (хора с увреждания);
• нарушена концентрационна функция на бъбреците.

Дефицитът на инсулин се влошава в следните ситуации:

• инфекциозни заболявания (особено с локализация в пикочните органи);
• травма;
• хирургични процедури;
• инфаркт на миокарда;
• остър панкреатит, холецистит;
• дългосрочна употреба на стероиди;
• грешки в диетата;
• приемането на голямо количество глюкоза в кръвта по венозен път (например по време на инфузионна терапия).

Последен път Специално вниманиедадено инфекциябъбреци (пиелонефрит) и нарушение на преминаването на урината през пикочните пътища. Смята се, че тези фактори определят характеристиките на развитието и хода на хиперосмоларната кома.

Механизъм на развитие

Под въздействието на горните фактори се развива хипергликемия и се повишава осмоларността на плазмата. Когато се достигне концентрация на глюкоза от около 10 mmol/l (бъбречен праг), тя обикновено се екскретира в урината. Въпреки това, тъй като хиперосмоларната кома се развива на фона на нарушена бъбречна функция, правилното освобождаване на захар не се случва. Това обяснява такова високо съдържание на глюкоза в кръвта (понякога цифрите могат да достигнат 200 mol / l), което води до освобождаване на течност от тъканите и клетките. Има дехидратация на мозъчните клетки, забавяне на кръвния поток в капилярите, което води до загуба на съзнание, различни неврологични разстройства, образуване на тромби. Характеристика на този тип кома е, че няма активно разграждане на мазнините и прекомерно образуване на кетонови тела, което обяснява липсата на кетоацидоза. Според съвременните данни началото на процеса на окисление на свободните мастни киселинипредотвратява най-високия осмоларитет на кръвната плазма и умерено тежък дефицит на инсулин.

Симптоми

Хиперосмоларната кома се характеризира с постепенно развитие (обикновено 2-5 дни). Първите предупредителни признаци са слабост, постоянна жажда (полидипсия) и прекомерно уриниране (полиурия), което допринася за дехидратация. Кожата става суха, тонизирана очни ябълкинамалява, често има загуба на телесно тегло. Съзнанието е нарушено - от сънливост до ступор и след това дълбока кома. От страна на сърдечно-съдовата система се отбелязват аритмия, повишена сърдечна честота, понижаване на кръвното налягане. Дишането е често и повърхностно, в издишания въздух няма миризма на ацетон (важно диагностичен критерий). Възможни са леки стомашно-чревни смущения. Полиурията отстъпва на олигурия (намалено уриниране) и след това на анурия ( пълно отсъствиеурина). Неврологичните симптоми са изразени и обикновено са представени от следните обратими нарушения:

• двустранен нистагъм (потрепване на очните ябълки);
• пареза (отпуснатост на мускулите) или парализа (пълна неподвижност);
• неясна реч;
• липса на рефлекси или, обратно, хиперрефлексия;
• конвулсии;
• треска от централен произход (т.е. не се дължи на възпалителен процес, но поради неадекватна работа на центъра за терморегулация);
• епилептоидни припадъци (т.е. подобни на епилептични припадъци, но с различен характер);
• халюцинации.

Увеличаването на вискозитета на кръвта поради дехидратация води до тромбоза на артериите и вените, което може да доведе до развитие на DIC (смъртоносен дисбаланс в системите за коагулация и антикоагулация на кръвта). Също обща каузасмърт - хиповолемичен шок, при което обемът на циркулиращата кръв поради загуба на течност става толкова малък, че съдовете се изпразват и кръвоснабдяването на жизненоважни органи спира.

Диагностика

Разпознаването на хиперосмоларна кома позволява характерни черти:

1. Значителна хипергликемия (от 33 до 200 mmol / l).
2. Висок осмоларитет на кръвната плазма (330-350 при скорост 285-290 mosmol / l).
3. Няма миризма на ацетон в издишания въздух, кетонови тела в урината.
4. Характерни неврологични разстройства (трябва да се разграничават от остро нарушение мозъчно кръвообращение).

други лабораторни показатели, като повишаване на кръвния натрий, хлор, остатъчен азот, хемоглобин и левкоцити нямат диагностична стойност, тъй като са характерни за различни патологични състояния.

Терапевтични мерки

Лечението на хиперосмоларна кома се извършва в отделението за интензивно лечение и реанимация. Пациентът получава медицинска помощ в няколко области.

Възстановяване на дефицита на течности

Борбата с дехидратацията чрез интравенозна инфузия на течности е на първо място. Разтворът за приложение се избира въз основа на количеството натрий в плазмата. При високата му концентрация се започва рехидратация с 2% разтвор на глюкоза. Ако нивото на натрий е близко до нормалното, използвайте неговия 0,45% (хипотоничен) разтвор. Тъй като количеството течност в съдовете се увеличава, хипергликемията става по-слабо изразена. Приблизителна схемаинфузионна терапия:

• през първия час - 1,0-1,5 л;
• следващите 2 часа - 0,5-1,0 l / h;
• по-нататък, докато се елиминира дехидратацията - 0,25-0,5 l / h.

Рехидратацията се провежда под непрекъснат контрол на централното венозно налягане и почасовата диуреза.

Елиминиране на хипергликемия

За ефективно и безопасно намаляване на нивата на глюкозата се използват ниски дози инсулин - 2 единици на час интравенозно. При рязко намаляване на концентрацията на захар (повече от 5,5 mmol на час) съществува риск от развитие на мозъчен оток (течността ще се втурне от съдово леглов клетки). Следователно преходът към обичайния режим на дозиране на инсулин е приемлив само в ситуация, при която тежката хипергликемия продължава повече от 4-5 часа, въпреки адекватната терапия. Те преминават към подкожно приложение на инсулин, когато съдържанието на глюкоза се установи на ниво от 11-13 mmol / l.

Справяне с усложнения

За предотвратяване на тромбоза хепарин се прилага интравенозно (5000 IU 2 пъти на ден, докато параметрите на кръвосъсирването се наблюдават внимателно). За да се предотвратят усложнения от сърдечно-съдовата система, албуминът се прилага интравенозно, понякога цяла кръв. Ако бъбречната недостатъчност прогресира, пациентът се прехвърля на хемодиализа (изкуствен бъбрек).

Тъй като хиперосмоларната кома често се провокира от гнойно-възпалителни процеси, е показана употребата на антибактериални лекарства.

Критерии за правилно лечение

• Намалена плазмена глюкоза и осмоларитет
• Възстановяване на съзнанието
• Появата на диуреза
• Нормализиране на кръвното налягане
• Регресия на неврологични разстройства

Прогноза

Дори и при предоставяне на навременна и адекватна медицински грижидиабетна хиперосмоларна кома се характеризира с висока смъртност, достигаща 50%. Най-честите причини за смърт при пациенти са:

• хиповолемичен шок;
• церебрален оток;
• неконтролирана тромбоза;
• бъбречна недостатъчност.

9088 0

Хиперосмоларна кома(GOK) - рядък остро усложнение SD-2, който се развива в резултат на тежка дехидратация и хипергликемия на фона на липсата на абсолютен дефицит на инсулин, е придружен от висока смъртност (Таблица 1).

маса 1

Хиперосмоларна кома (GOC)

Етиология

GOK, като правило, се развива при пациенти в напреднала възраст с диабет тип 2. Такива пациенти най-често са самотни, живеят без грижи, занемаряват състоянието и самоконтрола си, не приемат достатъчно течности. Инфекциите често водят до декомпенсация (синдром на диабетно стъпало, пневмония, остър пиелонефрит), мозъчно-съдови инциденти и други състояния, в резултат на които пациентите се движат лошо, не приемат хипогликемични лекарства и течности.

Патогенеза

Нарастващата хипергликемия и осмотичната диуреза причиняват тежка дехидратация, която поради горните причини не се попълва отвън. Резултатът от хипергликемия и дехидратация е хиперосмоларитет на плазмата. Неразделен компонент на патогенезата на GOC е относителният дефицит на инсулин и излишъкът от контраинсуларни хормони, но остатъчната секреция на инсулин, оставаща в DM-2, е достатъчна за потискане на липолизата и кетогенезата, в резултат на което развитието кетоацидоза не настъпва.

В някои случаи може да се определи умерена ацидоза в резултат на хиперлактатемия на фона на тъканна хипоперфузия. При тежка хипергликемия, за поддържане на осмотичното равновесие в гръбначно-мозъчна течностувеличава съдържанието на натрий, идващ от клетките на мозъка, където калият влиза в обмена. трансмембранният потенциал е нарушен нервни клетки. Развива се прогресивно затъпяване на съзнанието в комбинация с конвулсивен синдром(Фиг. 1).

Ориз. 1. Патогенеза на хиперосмоларната кома

Епидемиология

GOC представлява 10-30% от острите хипергликемични състояния при възрастни и пациенти в старческа възраст с диабет тип 2. Приблизително 2/3 от случаите на GOK се развиват при лица с недиагностициран преди това диабет.

Клинични проявления

Характеристика клинична картинахиперосмоларна кома са:

• комплекс от признаци и усложнения на дехидратация и хипоперфузия: жажда, сухи лигавици, тахикардия, артериална хипотония, гадене, слабост, шок;
• фокални и генерализирани припадъци;
• треска, гадене и повръщане (40-65% от случаите);
• на съпътстващи заболявания и усложнения, дълбока венозна тромбоза, пневмония, мозъчно-съдови инциденти, гастропареза са чести.

Диагностика

Базира се на данните от клиничната картина, възрастта на пациента и анамнезата за CD-2, тежка хипергликемия при липса на кетонурия и кетоацидоза.

Диференциална диагноза

Други остри състояния, които се развиват при пациенти с диабет, най-често с съпътстващи заболявания, което доведе до тежка декомпенсация на ЗД.

Лечение

Лечението и наблюдението при GOK, с изключение на някои характеристики, не се различават от тези, описани за кетоацидотична диабетна кома:

• по-голям обем на първоначалната рехидратация 1,5-2 литра на 1-ия час; 1 l - за 2-ри и 3-ти час, след това 500 ml / h изотоничен разтвор на натриев хлорид;
• необходимостта от въвеждане на разтвори, съдържащи калий, като правило е по-голяма, отколкото при кетоацидотична кома;
• инсулиновата терапия е подобна на тази при СС, но нуждата от инсулин е по-малка и нивото на гликемия трябва да се понижи не по-бързо от 5 mmol / l на час, за да се избегне развитието на мозъчен оток; въведения хипотоничен разтвор(NaCl 0,45%), най-добре да се избягва (само при тежка хипернатриемия: > 155 mmol/l и/или ефективен осмоларитет > 320 mOsm/l);
• не е необходимо да се прилага бикарбонат (само в специализирани интензивни отделения за ацидоза с pH< 7,1).

Прогноза

Смъртността при GOK е висока и възлиза на 15-60%. Най-лошата прогноза е при пациенти в напреднала възраст с тежка коморбидност, която често е причина за декомпенсация на DM и развитие на GOC.

Дедов И.И., Мелниченко Г.А., Фадеев В.Ф.

Едно от ужасните и недостатъчно проучени усложнения на захарния диабет е хиперосмоларната кома. Все още има спорове относно механизма на възникването и развитието му.

Заболяването не е остро, състоянието на диабетика може да се влоши две седмици преди първото увреждане на съзнанието. Най-често кома се появява при хора над 50 години. Лекарите не винаги могат незабавно да направят правилна диагноза при липса на информация, че пациентът има диабет.

Поради късно приемане в болницата, диагностични затруднения, тежко влошаване на тялото, хиперосмоларната кома има висока смъртност - до 50%.

Какво е хиперосмоларна кома

Хиперосмоларната кома е състояние със загуба на съзнание и нарушение на всички системи: рефлексите, сърдечната дейност и терморегулацията избледняват, отделянето на урина спира. Човек по това време буквално балансира на границата на живота и смъртта. Причината за всички тези нарушения е хиперосмоларността на кръвта, т.е. силно повишаване на нейната плътност (повече от 330 mosmol / l при скорост 275-295).

Този тип кома се характеризира с висока кръвна захар, над 33,3 mmol/l, и тежка дехидратация. в същото време отсъства - кетонните тела не се откриват в урината чрез тестове, дъхът на пациент с диабет не мирише на ацетон.

Хиперосмоларна кома международна класификациясе считат за нарушения водно-солевия метаболизъм, код по МКБ-10 - E87.0.

Хиперосмоларното състояние води до кома доста рядко, в медицинската практика има 1 случай на 3300 пациенти годишно. Според статистиката средна възрастПациентът е на 54 години, има инсулинонезависим диабет тип 2, но не контролира заболяването си, поради което има редица усложнения, включително бъбречна недостатъчност. При една трета от пациентите в кома диабетът е дългосрочен, но не е диагностициран и съответно не е лекуван през цялото това време.

В сравнение с кетоацидотичната кома, хиперосмоларната кома се среща 10 пъти по-рядко. Най-често неговите прояви все още са включени лек стадийсамите диабетици спират, без дори да го забележат - нормализират кръвната захар, започват да пият повече, обръщат се към нефролог поради проблеми с бъбреците.

Причини за развитие

Хиперосмоларната кома се развива при захарен диабет под въздействието на следните фактори:

1. Тежка дехидратация поради обширни изгаряния, предозиране или продължителна употреба на диуретици, отравяне и чревни инфекциипридружен от повръщане и диария.
2. Липса на инсулин поради лоша диета, често пропускане на лекарства за понижаване на глюкозата, тежки инфекции или физическа дейност, лечение хормонални средстваинхибиране на производството на собствен инсулин.
3. недиагностициран диабет.
4. Дългосрочна инфекция на бъбреците без подходящо лечение.
5. Хемодиализа или интравенозна глюкоза, когато лекарите не знаят за диабета на пациента.

Патогенеза

Появата на хиперосмоларна кома винаги е придружена от изразена. Глюкозата навлиза в кръвта от храната и едновременно се произвежда от черния дроб, навлизането й в тъканите е затруднено поради. Кетоацидоза не възниква и причината за това отсъствие все още не е точно установена. Някои изследователи смятат, че хиперосмоларният тип кома се развива, когато има достатъчно инсулин, за да предотврати разграждането на мазнините и образуването на кетонови тела, но твърде малко, за да потисне разграждането на гликогена в черния дроб с образуването на глюкоза. Според друга версия, освобождаването на мастни киселини от мастната тъкан се потиска поради липса на хормони при появата на хиперосмоларни нарушения - соматропин, кортизол и глюкагон.

Допълнителни патологични промени, водещи до хиперосмоларна кома, са добре известни. С прогресирането на хипергликемията обемът на урината се увеличава. Ако бъбреците работят нормално, тогава при превишаване на границата от 10 mmol / l глюкозата започва да се екскретира с урината. При нарушена бъбречна функция този процес не винаги се случва, тогава захарта се натрупва в кръвта и количеството на урината се увеличава поради нарушение на реабсорбцията в бъбреците, започва дехидратация. Течността излиза от клетките и пространството между тях, обемът на циркулиращата кръв намалява.

Поради дехидратация на мозъчните клетки се появяват неврологични симптоми; повишеното съсирване на кръвта провокира тромбоза, води до недостатъчно кръвоснабдяване на органите. В отговор на дехидратацията се увеличава производството на хормона алдостерон, което предотвратява натрия от кръвта да попадне в урината, развива се хипернатремия. Той от своя страна провокира кръвоизливи и оток в мозъка - настъпва кома.

При липса на мерки за реанимация за елиминиране на хиперосмоларното състояние, смъртоносният изход е неизбежен.

Знаци и симптоми

Развитието на хиперосмоларна кома отнема една до две седмици. Началото на промените е свързано с влошаване на компенсацията на диабета, след което се присъединяват признаци на дехидратация. На последно място се появяват неврологични симптоми и последствия от висок осмоларитет на кръвта.

Поради факта, че функциите на всички органи са нарушени при хиперосмоларна кома, това състояние може да бъде маскирано от инфаркт или признаци, подобни на развитието на тежка инфекция. Може да се подозира комплексна енцефалопатия поради церебрален оток. За да се направи бързо правилната диагноза, лекарят трябва да знае за историята на диабета на пациента или да го идентифицира навреме според анализа.

Необходима диагностика

Диагнозата се основава на дадените симптоми лабораторна диагностикаи наличието на диабет. Въпреки че това състояние е по-често при възрастни хора с тип 2 заболяване, хиперосмоларна кома може да се развие при тип 1, независимо от възрастта.

Обикновено е необходимо цялостно изследване на кръвта и урината, за да се постави диагноза:

За да разберете колко е пострадало сърцето и дали е в състояние да издържи реанимация, се прави ЕКГ.

Авариен алгоритъм

Ако пациентът с диабет е загубил съзнание или е в неадекватно състояние, първото нещо, което трябва да направите, е да се обадите на линейка. Може да се осигури спешна помощ при хиперосмоларна кома само в интензивно отделение. Колкото по-бързо пациентът бъде докаран там, толкова по-голям е шансът му за оцеляване, толкова по-малко увреждане на органите и толкова по-бързо ще може да се възстанови.

Докато чакате линейка:

1. Поставете пациента на една страна.
2. Увийте го, ако е възможно, за да намалите загубата на топлина.
3. Следете дишането и сърдечния ритъм, ако е необходимо, започнете изкуствено дишане и компресия на гръдния кош.
4. Измерете кръвната захар. В случай на силно превишение на нормата, направете инжекция. Не можете да прилагате инсулин, ако няма глюкомер и няма данни за глюкоза, това действие може да провокира смъртта на пациента, ако има хипогликемия.
5. Ако има възможност и умения, поставете капкомер с физиологичен разтвор. Скоростта на администриране е капка в секунда.

Когато диабетът постъпи в интензивното отделение, той получава експресни тестове за установяване на диагноза, ако е необходимо, той се свързва с вентилатор, възстановява се изтичането на урина и се поставя катетър във вената за продължително приложение на лекарства.

Състоянието на пациента се наблюдава постоянно:

• глюкозата се измерва всеки час;
• на всеки 6 часа - нива на калий и натрий;
• за предотвратяване на кетоацидоза се контролират кетонните тела и киселинността на кръвта;
• количеството отделена урина се отчита за цялото време, когато са инсталирани капкомери;
• често проверявайте пулса, налягането и температурата.

Основните направления на лечението са възстановяване на водно-солевия баланс, премахване на хипергликемия, лечение на съпътстващи заболявания и разстройства.

Корекция на дехидратацията и попълване на електролитите

За възстановяване на течността в тялото се извършват обемни интравенозни инфузии - до 10 литра на ден, първият час - до 1,5 литра, след което обемът на прилагания разтвор на час постепенно се намалява до 0,3-0,5 литра.

Изберете лекарство в зависимост от показателите за натрий, получени в хода на лабораторните изследвания:

При коригиране на дехидратацията, в допълнение към възстановяването на водните резерви в клетките, се увеличава и обемът на кръвта, докато хиперосмоларното състояние се елиминира и нивото на захарта в кръвта намалява. Рехидратацията се извършва със задължителен контрол на глюкозата, тъй като рязкото му намаляване може да доведе до бърз спад на налягането или мозъчен оток.

Когато се появи урина, започва попълването на запасите от калий в организма. Обикновено това е калиев хлорид, в отсъствие бъбречна недостатъчност- фосфат. Концентрацията и обемът на приложение се избират въз основа на резултатите от чести кръвни изследвания за калий.

Борба с хипергликемия

Кръвната глюкоза се коригира с помощта на инжектиран инсулин кратко действие, в минимални дози, в идеалния случай чрез продължителна инфузия. При много висока хипергликемия, направете предварително интравенозно инжектиранехормон в количество до 20 единици.

При тежка дехидратация инсулинът може да не се използва, докато водният баланс не се възстанови, глюкозата по това време и така бързо намалява. Ако диабетът и хиперосмоларната кома са сложни съпътстващи заболяванияМоже да се нуждаете от повече инсулин от обикновено.

Въвеждането на инсулин на този етап от лечението не означава, че пациентът ще трябва да премине към неговия доживотен прием. Най-често след стабилизиране на състоянието диабет тип 2 може да бъде компенсиран чрез диета () и приемане на хипогликемични средства.

Лечение на коморбидни заболявания

Едновременно с възстановяването на осмоларитета се извършва корекция на вече съществуващи или предполагаеми нарушения:

1. Хиперкоагулацията се елиминира и тромбозата се предотвратява чрез въвеждането на хепарин.
2. Ако бъбречната недостатъчност се влоши, се извършва хемодиализа.
3. Ако хиперосмоларната кома е провокирана от инфекции на бъбреците или други органи, се предписват антибиотици.
4. Като противошокова терапиясе използват глюкокортикоиди.
5. В края на лечението се предписват витамини и микроелементи за попълване на загубите им.

Какво да очакваме - прогноза

Прогнозата на хиперосмоларната кома до голяма степен зависи от момента на започване на медицинската помощ. При своевременно лечение нарушеното съзнание може да бъде предотвратено или възстановено навреме. Поради забавена терапия 10% от пациентите с този тип кома умират. Причината за останалите смъртни случаи се счита за старост, дългосрочен некомпенсиран диабет, „букет“ от натрупани през това време заболявания - сърдечна и бъбречна недостатъчност.

Смъртта при хиперосмоларна кома настъпва най-често поради хиповолемия - намаляване на кръвния обем. В тялото причинява недостатъчност на вътрешните органи, предимно органи с вече съществуващи патологични промени. Неоткритите навреме мозъчен оток и масивна тромбоза също могат да завършат фатално.

Ако терапията се оказа навременна и ефективна, пациентът с диабет идва в съзнание, симптомите на кома изчезват, глюкозата и осмоларитетът на кръвта се нормализират. Неврологичните патологии при излизане от кома могат да продължат от няколко дни до няколко месеца. Понякога не настъпва пълно възстановяване на функциите, парализата, проблемите с говора и психичните разстройства могат да продължат.