У дома » Венерология » Диференциална диагноза. Диагностика на чернодробна цироза, диагностични характеристики Маркери за диференциална диагноза

Диференциална диагноза. Диагностика на чернодробна цироза, диагностични характеристики Маркери за диференциална диагноза

Цирозата на черния дроб не е нищо повече от хронично заболяване с тенденция към прогресия, характеризиращо се с изразени признаци на функционална органна недостатъчност и развитие на портална хипертония.

При поставяне на диагнозата лекарят посочва морфологичния и етиологичен вид на заболяването. Освен това трябва да се посочи степента на портална хипертония и чернодробна недостатъчност, процесна дейност.

Но за да се определи окончателната диагноза, е необходимо да се проведе диференциална диагноза на цироза на черния дроб. В крайна сметка симптомите на цироза могат да се наблюдават и при други заболявания.

На първо място, е необходимо да се проведе диференциална диагноза с рак. Ракът на цирозата може да се развие както на фона на пренесен вирусен хепатит, така и на фона на алкохолна цироза. Симптоми като бързо прогресиране на заболяването, анорексия, силно отслабване, треска и коремна болка могат да подскажат идеята за злокачествен процес.

При палпация лекарят определя каменистата плътност, туберозния черен дроб, неравномерното му увеличение. При рак асцитът е силно изразен, който практически не може да бъде коригиран с помощта на лекарства. Важно е да се отбележи, че при рака, за разлика от цирозата, уголемяването на далака и ендокринните нарушения са редки.

За диагностика се използват следните методи:

компютърна томография;

Чернодробна биопсия;

ангиография;

Определяне на алфа-фетопротеин.

Преди да се постави окончателна диагноза цироза на черния дроб, трябва да се извърши диференциална диагноза, включително с поликистоза на черния дроб. Чернодробната поликистоза е вродено заболяване. Пациентите с поликистоза се оплакват от болка в десния хипохондриум, диспептични разстройства (под формата на метеоризъм, диария, запек), както и загуба на тегло.

При палпация черният дроб е плътен, неравен, което също може да накара лекаря да мисли за цироза. В по-късните етапи може да се развие жълтеница и портална хипертония, които могат да бъдат лекувани. Резултатите от компютърна томография и ултразвук ще помогнат да се потвърди диагнозата поликистоза. Изображенията показват множество кръгли образувания с тънки стени.

Трябва да се разграничи и от констриктивния перикардит. Тази патология се проявява с тежест в десния хипохондриум, увеличаване на размера на самия черен дроб. Но заболяването се характеризира и със симптоми на декомпенсация на кръвообращението. Следователно, за да се постави окончателна диагноза, е необходима ехокардиография, за да се установи увреждането на сърцето.

Предлагаме ви да прочетете статията на тема: "Диференциална диагноза на чернодробна цироза" на нашия уебсайт, посветен на лечението на черния дроб.

Диагностика и диференциална диагноза на чернодробна цироза. Вирусна цироза на черния дроб. Алкохолна цироза на черния дроб. Първична билиарна цироза на черния дроб.

Цирозата на черния дроб, според съвременните концепции, е хронично прогресиращо чернодробно заболяване с различна етиология с признаци на функционална чернодробна недостатъчност и портална хипертония, изразени в различна степен.

Надеждни критерии за диагностициране на чернодробна цироза са морфологичните промени в черния дроб, така че лапароскопията и биопсията помагат за диагностициране в съмнителни случаи.

Вирусна цироза на черния дроб

Етиологичните критерии са индикации в анамнезата за прекаран вирусен хепатит, особено тежък, но заболяването може да се развие след аниктерична форма на хепатит. Добре известно помощно средство при диагностицирането е откриването на повърхностен антиген на хепатит В. Антигенът може да бъде открит чрез имунофлуоресцентни и радиоимуноанализни методи, както и чрез хистологично изследване. Наличието на антиген може да се предположи, когато има хепатоцити с повърхност, наподобяваща полирано стъкло; за откриване на антигена се използва оцветяване с алдехид фуксин или орцеин.

Началният стадий на вирусна цироза на черния дроб. Най-честите оплаквания са болки в дясното подребрие, появяват се диспептични и астеновегетативни нарушения. Черният дроб е голям, с неравна повърхност, болезнен при палпация. Лабораторни показатели - високо ниво на плазмен протеин, рязко повишаване на активността на аминотрансферазите.

Напредналият стадий на вирусна цироза на черния дроб е придружен от бърза, клинично изразена прогресия на заболяването. В клиничната картина на преден план са проявите на чернодробна недостатъчност: жълтеница, коремна болка, треска, преходен асцит. При всички пациенти с това чернодробно заболяване се увеличава не само черният дроб, но и далакът, като последният често достига значителни размери.

Важни за потвърждаване на диагнозата чернодробна цироза са екстрахепаталните признаци на чернодробно заболяване - паяжини, "чернодробни" длани, гинекомастия. Наред с промените във функционалните параметри, характерни за началния стадий, има значително намаляване на албумина и рязко увеличение на глобулиновите фракции, тимолният тест достига високи стойности, холестеролът и протромбина намаляват. Някои пациенти изпитват хиперспленизъм.

В повечето случаи диагнозата се поставя въз основа на анамнестични и клинико-биохимични данни. Радиоизотопното сканиране на черния дроб с колоидно злато или технеций играе съществена роля в диагностиката на това чернодробно заболяване. Дифузно намаляване на абсорбцията на изотопа в черния дроб и "сканиращ" далак, активно натрупващ изотопа, показват цироза на черния дроб.

Лапароскопията и прицелната чернодробна биопсия разкриват не само самата цироза, но и нейната морфологичен тип, признаци на активност на процеса.

Алкохолна цироза на черния дроб

Етиологичните критерии за алкохолна цироза на черния дроб са индикации за анамнеза за алкохолизъм, симптоми на предишен остър алкохолен хепатит или комбинация от цироза с клинични и морфологични прояви на остър алкохолен хепатит. От съществено значение са неврологичните и соматичните прояви на алкохолизма.

На алкохолна етиологияпоказва комбинация от такива морфологични характеристики като мастна дегенерация на хепатоцити, малки нодуларни лезии и хепатоцелуларна фиброза. На по-късен етап често се появява SKD вариант на цироза и мастната дегенерация изчезва.

Най-информативният хистологичен признак е алкохолният хепатит с образуването на хиалин на Mallory и фокална неутрофилна инфилтрация.

Началният стадий най-често се придружава от симптоми на остър алкохолен хепатит - загуба на апетит, болка в черния дроб, повръщане, понякога краткотрайна жълтеница, холестаза. Черният дроб е увеличен, с гладка повърхност, в някои случаи, с латентен ход, увеличението на черния дроб е първият и единствен симптом на това чернодробно заболяване. Характерна е левкоцитоза с прободна промяна, възможна е хипербилирубинемия, повишена активност на аминотрансферазите.

Напреднал стадий на алкохолна цироза на черния дроб. Наред със симптомите на началния стадий се откриват малнутриция, миопатия, контрактура на Dupuytren, екстрахепатални съдови признаци, уголемяване на паротидните слюнчени жлези, косопад и атрофия на тестисите. Разкриват се тежки симптоми на портална хипертония: разширени вени на хранопровода и хемороиди, асцит. Появява се анемия. Откриват се диспротеинемия, повишаване на билирубина, умерено повишаване на активността на аминотрансферазите. Имунологичните нарушения са слабо изразени, но в някои случаи има ясно изразено повишаване на имуноглобулините А.

Клинични и функционални критерии, особено при алкохолизъм, позволяват да се подозира алкохолна цироза. Критерият за надеждна диагноза обаче са данните от лапароскопията, които разкриват увеличен черен дроб в ранните стадии със съпътстваща стеатоза и картина на малка нодуларна цироза, симптоми на портална хипертония. В напреднал стадий често се открива едронодуларна цироза, възможни са признаци на алкохолен хепатит.

Първична билиарна цироза на черния дроб

Етиологията на тази форма на цироза на черния дроб в повечето случаи е неизвестна. Най-значими са промените в имунните отговори и нарушен метаболизъм на жлъчните киселини.

Сегментно разрушаване и запустяване на малките жлъчни пътища, лимфоидни фоликулипри портални инфилтрати холестазата, открита при морфологично изследване, показва първична билиарна цироза.

Начална фаза. Клиничната картина се определя от тежестта на холестазата: в началото сърбеж със слаба или никаква жълтеница, обикновено с увеличен черен дроб. Кожата е пигментирана, суха, със следи от чесане. Има повишена активност на алкалната фосфатаза в кръвния серум, хиперлипемия и хиперхолестеролемия; активността на серумните аминотрансферази се повишава умерено. Антимитохондриалните антитела се считат за най-надеждния функционален критерий за първична билиарна цироза. Хистологичното изследване показва негнойно възпаление на интралобуларните жлъчни пътища с тяхното разрушаване. Освен това се разкрива пролиферация на жлъчните пътища с разрушаване и перидуктуларна фиброза.

Напреднал стадий на първична билиарна цироза на черния дроб. Жълтеницата става изразена, често се наблюдават ксантоми по клепачите, лактите, дланите, стъпалата, задните части. Могат да се появят паяжини, "чернодробни" длани. Черният дроб винаги е значително увеличен, плътен. Слезката обикновено се палпира. Появяват се симптоми на портална хипертония. Характерни са промени в скелетната система: болка в гърба и ребрата, остеопороза, разширяване на епифизите на костите, патологични фрактури на гръбначния стълб, както и постоянна билирубинемия, хиперхолестеролемия, повишени нива на β-глобулини, β-липопротеини. Нивото на албумините и протромбин-образователната функция на черния дроб са намалени. Хистологичното изследване заедно с холестаза разкрива картина на чернодробна цироза. Данните от ретроградна холангиопанкреатография са важни за диагнозата, което показва липсата на екстрахепатална обструкция. По-информативна дуоденоскопия с ретроградна холангиопанкреатография.

Диференциална диагноза на чернодробна цироза

Рак на черния дроб

Подобна клинична картина имат чернодробни заболявания като първичен рак на черния дроб и особено цироза-рак.

Цироза-рак се среща както при лица, прекарали в миналото остър вирусен хепатит, така и при пациенти с алкохолно чернодробно заболяване. Ракът може да се развие на фона на дългосрочна цироза на черния дроб с ярки клинични симптоми или латентна цироза на черния дроб. Разпознаването на цироза-рак се основава на бързо прогресиране на чернодробно заболяване, изтощение, треска, коремна болка, левкоцитоза, анемия и рязко повишаване на ESR. Правилна диагнозапървичният рак се подпомага от кратката история на заболяването, значителна, понякога каменна плътност на неравномерно увеличен черен дроб. При „типичен“ вариант на това чернодробно заболяване има постоянна слабост, загуба на тегло, анорексия и асцит, които не се поддават на диуретична терапия. Асцитът се развива в резултат на тромбоза на порталната вена и нейните клонове, метастази в перипорталните възли и перитонеална карциноматоза. За разлика от цирозата на черния дроб - спленомегалия, ендокринно-обменните нарушения са редки.

За диагностика на цироза-рак и първичен рак на черния дроб е препоръчително да се използва сканиране на черния дроб и ултразвук. Това обаче са само скринингови тестове, показващи „фокална“ или „дифузна“ патология без конкретна диагноза.

Критериите за надеждна диагноза при първичен рак на черния дроб и цироза-рак са откриването на α-фетопротеин в реакцията на Абелев-Татаринов, лапароскопия с прицелна биопсия и ангиография, която е особено важна при холангиома.

Присъединяването на остър алкохолен хепатит при пациенти с алкохолна цироза на черния дроб причинява жълтеница с анорексия, гадене, треска, която трябва да се диференцира от острия вирусен хепатит. Правилната диагноза на остър алкохолен хепатит на фона на чернодробна цироза се улеснява от внимателно събрана история, която разкрива връзката между тежестта на алкохолизма и клиничните симптоми, липсата на продромален период, често свързана полиневропатия, миопатия, мускулна атрофия и други соматични прояви на алкохолизъм, както и неутрофилна левкоцитоза, повишаване на ESR.

Фиброза на черния дроб

характеризиращ се с прекомерно образуване на колагенова тъкан. Като самостоятелно чернодробно заболяване обикновено не е придружено от клинични симптоми и функционални нарушения. В редки случаи при вродена чернодробна фиброза се развива шистозомиаза, саркоидоза, портална хипертония.

Критериите за достоверна диагноза са морфологични - за разлика от чернодробната цироза, при фиброзата се запазва лобуларната архитектоника на черния дроб. Най-често в клинична практикаалвеоларна ехинококоза, констриктивен перикардит, амилоидоза, заболявания на натрупването погрешно се приемат за цироза на черния дроб. Понякога се прави диференциална диагноза със сублевкемична миелоза и болест на Waldenström.

Алвеоларна ехинококоза

При алвеоларна ехинококоза първият признак на заболяването е увеличаването на черния дроб с необичайна плътност. Движението на диафрагмата често е ограничено. Увеличаването на далака и нарушенията на чернодробните функционални тестове, открити при някои пациенти, водят до диагностични грешки. Диагнозата се подпомага от внимателно рентгеново изследване, особено с помощта на пневмоперитонеум, както и сканиране на черния дроб. Критерии за надеждна диагноза на ехинококоза са специфични антитела.

Констриктивен перикардит

Констриктивен перикардит (с преобладаваща локализация в дясната камера) - един от адхезивните перикардити, е резултат от бавно обрастване на перикардната кухина с фиброзна тъкан, което ограничава диастоличното пълнене на сърцето и сърдечния дебит. Заболяването се развива в резултат на хронични туберкулозни лезии на сърдечната риза, наранявания и рани на сърдечната област, гноен перикардит. Първите признаци на компресия на сърцето се появяват при повече или по-малко дългосрочно благополучие и се характеризират с усещане за тежест в десния хипохондриум, уголемяване и уплътняване на черния дроб, главно левия лоб, често безболезнен при палпация. Недостиг на въздух се появява само при физическо натоварване, пулсът е мек, малък пълнеж. Обикновено повишаване на венозното налягане без разширяване на сърцето.

За правилното разпознаване на заболяването е важно да се вземе предвид анамнезата и да се помни, че при констриктивен перикардит стагнацията в черния дроб предшества декомпенсацията на кръвообращението. Критерият за надеждна диагноза са данните от рентгенова кимография или ехокардиография.

Сърдечна цироза на черния дроб

Сърдечната цироза на черния дроб, която се формира в напреднал и терминален стадий на констриктивен перикардит, протича с персистиращ асцит, хепатоспленомегалия, но за разлика от други форми на цироза, тя е придружена от високо венозно налягане, тежък задух, оток на шийката на матката. вени и цианоза. Комбинацията от хипертония в системата на горната празна вена и конгестия в черния дроб и в порталната вена с образуването на ранен асцит кара да се подозира констриктивен перикардит, а рентгенографията или ехокардиографията на гръдния кош надеждно го разпознават.

Доброкачествена сублевкемична миелоза

Доброкачествената сублевкемична миелоза (остеомиелосклероза, миелофиброза) е хронична левкемия, произхождаща от клетката-предшественик на миелопоезата, в повечето случаи придружена от растеж на фиброзна тъкан в костния мозък. При клиничен прегледустановява се увеличение на далака, в повечето случаи значително, а често и черният дроб е увеличен, което обикновено води до погрешна диагноза цироза. Това се улеснява от леко променена картина на периферната кръв: умерена неутрофилна левкоцитоза с преобладаване на зрели форми, която расте много бавно, често в продължение на години. Развитието на фиброза в черния дроб може да доведе до портална хипертония и традиционно се счита за "надежден" признак на цироза. Диагнозата се подпомага от дисоциацията между картината на периферната кръв и спленомегалията. Въпреки това, критерият за надеждна диагноза са данните от трепанобиопсията, които разкриват изразена клетъчна хиперплазия, изобилие от мегакариоцити, пролиферация съединителната тъкан.

Чернодробна амилоидоза

Чернодробната амилоидоза обикновено е проява на системно заболяване, в чиято патогенеза важна роля играят имунологичните нарушения и промените в протеиновия метаболизъм. Въпреки възможността за протеинови промени, особено γ-глобулинемия и нарушения на факторите клетъчен имунитет, единственият критерий за надеждна диагноза са данните от пункционна биопсия на черния дроб.

Хемохроматоза

Хемохроматозата е генетично обусловено заболяване с повишена абсорбция на желязо в червата, повишени серумни нива и прекомерно отлагане в черния дроб, панкреаса, ретикулоендотелиума, кожата и други тъкани. При циротичен вариант се отбелязват хепатолиенален синдром, диспротеинемия, серумното желязо е значително повишено, но надеждната диагноза се основава на данните от пункционна чернодробна биопсия.

Болест на Уилсън-Коновалов

Болестта на Уилсън-Коновалов (хепатолентикуларна дегенерация) е наследствена ферментопатия, свързана с нарушение на биосинтезата на церулоплазмин, който е отговорен за транспортирането на мед в тялото. При абдоминалната форма на заболяването хепатолиеналният синдром с бързото прогресиране на симптомите на чернодробно увреждане става водещ. Критерии за надеждна диагноза - намаляване на серумния церулоплазмин, откриване на пръстена на Кайзер-Флайшер.

Макроглобулинемия на Waldenstrom

Макроглобулинемия Waldenstrom - парапротеинемична хемобластоза, един от видовете тумори лимфна система, чиито диференцирани елементи са представени от М-имуноглобулин-синтезиращ лимфоцит. Увеличаването на черния дроб, далака, лимфаденопатията могат да бъдат водещи симптоми на заболяването, особено в началния стадий. Критерият за надеждна диагноза е морфологичното доказателство за лимфопролиферативния процес (пункция на гръдната кост, далака, черния дроб, лимфните възли) и откриването на моноклонална хипермакроглобулинемия от тип IgM.

Записване за консултация:

Чернодробната цироза е дифузен патологичен процес, който се развива с прекомерна фиброза и образуване на структурно анормални възли на регенерация.

Цирозата на черния дроб е крайният стадий на широк спектър от чернодробни заболявания.

Вариабилността на чернодробната цироза като нозологична форма се отличава с особеностите на етиологичните фактори, активността патологичен процесв черния дроб, недостатъчност на чернодробната функция, както и степента на прогресия на порталната хипертония.

Епидемиология

Чернодробната цироза е причина за смъртта на пациентите в 90-95% от случаите на изход от хронични чернодробни заболявания и заема водеща позиция сред причините за смъртност от заболявания на храносмилателната система.

Разпространението на чернодробната цироза в света варира от 25 до 400 на 100 000 души от населението.

Установено е, че пациентите с цироза на черния дроб пият очевидно хепатотоксични количества алкохол 2 пъти по-често от обикновените хора; също така анти-HCV в кръвния серум на пациенти с чернодробна цироза се открива 11 пъти по-често, отколкото в популацията.

Приблизително 2 милиона души умират всяка година от вирусна цироза на черния дроб (основно HCV-, HBV-инфекциозна етиология) и вирус-свързани хепатоцелуларни карциноми. Данните за смъртността от алкохолна цироза на черния дроб в развитите страни се доближават до тези за вирусна цироза на черния дроб.

Етиология

Основните най-чести причини за цироза на черния дроб:

– злоупотреба с алкохол (над 50%);

- вирусен хепатит (по-често - хроничен хепатит С, по-рядко - хепатит B, D).

Метаболитни нарушения, които могат да предизвикат появата на цироза на черния дроб:

- претоварване с желязо при наследствена хемохроматоза;

- претоварване с мед при болестта на Wilson;

– дефицит на α1-антитрипсин;

– кистозна фиброза;

- галактоземия и гликогенози;

- наследствена тирозинемия и телеангиектазия, порфирии.

Заболявания на жлъчните пътища, при които може да се развие цироза на черния дроб:

- екстрахепатална обструкция на жлъчните пътища;

- интрахепатална обструкция на жлъчните пътища (първична билиарна цироза, първичен склерозиращ холангит);

- холангиопатия при деца (прогресивна детска холестаза, артериохепатална дисплазия, холестаза с лимфедем, синдром на Zellweger);

- трудност венозен отливот черния дроб (синдром на Budd-Chiari, венооклузивна болест, тежка деснокамерна недостатъчност);

- Токсичните ефекти на лекарствата и токсините също могат да предизвикат появата на цироза.

Въпреки това, цирозата може да бъде причинена от имунни промени (автоимунен хепатит, реакция на присадката срещу приемника), други болестни състояния (саркоидоза, неалкохолен стеатохепатит, хипервитаминоза А, криптогенна цироза).

При една четвърт от случаите на чернодробна цироза етиологията остава неясна. Според повечето изследователи пациентите с цироза на черния дроб с неизвестна етиология са хора с непотвърдена вирусна и алкохолна цироза на черния дроб поради неадекватно изследване.

Патогенеза

Хепатоцелуларната некроза и нарушенията на регенерацията на хепатоцитите, възпалението и фиброзата са взаимосвързани процеси, които са в основата на прогресията на чернодробната цироза.

Първоначално хепатоцитите се увреждат под прякото въздействие на етиологични агенти (алкохол, вирус, хепатотоксични вещества и др.) Или медиирани от увреждащия ефект на агенти на автоимунна и имунна агресия.

В бъдеще продуктите от клетъчна некроза и възпаление имат увреждащ ефект върху хепатоцитите. Получената исхемия в централните зони на фалшивите лобули също може да причини смъртта на хепатоцитите.

Важна роля в образуването на некроза играят имунологичните нарушения, причинени от дисфункция на Купферови клетки, синтезиращи провъзпалителни цитокини (туморен некрозисфактор-α, интерлевкини). Липсата на жлъчни киселини в червата е придружена от повишен бактериален растеж и в резултат на това ендотоксемия и допълнително стимулиране на производството на цитокини. Не малко значение в процеса на цитолиза на хепатоцитите принадлежи на трудността на екскрецията и стагнацията на жлъчката, които възникват поради нарушен чревен метаболизъм и реабсорбция на жлъчни киселини, прекомерна абсорбция на литохолева киселина и разрушаване на холангиоцитите от токсични жлъчни киселини.

В резултат на некровъзпалителните процеси се образуват активни съединителнотъканни прегради.

Фиброгенезата се счита за най-важния механизъм за образуване и прогресиране на чернодробна цироза. Хепатоцелуларна некроза, цитокини, произведени от клетъчните структури на черния дроб, ацеталдехид (образуван по време на превръщането на алкохола), причиняват разграждане на извънклетъчното матрично пространство на Disse. Тези процеси са придружени от активирането на клетките Ito, което в крайна сметка води до стимулиране на фиброгенезата.

Претоварването с желязо при хемохроматоза е придружено от повишена секреция на тъканни инхибитори на металопротеиназите, което е придружено от отлагането на колаген в пространството на Disse с образуването на фибрили и фибронектин.

Тези процеси са в основата на "колагенизацията" на синусоидите, което затруднява обмена на вещества между чернодробната клетка и кръвта, което провокира образуването на портална хипертония.

Циротичните промени в чернодробния паренхим и в резултат на това порталната хипертония, при която възниква портосистемен шунт и хепатоцелуларна недостатъчност, водят до образуване на паренхимна и артериална вазодилатация с прогресивно намаляване на системното съдово съпротивление. Това предразполага към спад в ефективния артериален обем и кръвно налягане, което създава условия за задържане на течности и увеличаване на обема на кръвната плазма.

В отговор на тези процеси, сърдечният дебит и сърдечната честота се увеличават, което неизбежно е придружено от увеличаване на паренхимното кръвоснабдяване и в допълнение допълнително изостря портосистемното маневриране, порталната хипертония и хепатоцелуларната недостатъчност.

Клинична картина

болест дълго времеможе да бъде безсимптомно.

Клиничната оценка на стадия и тежестта на чернодробната цироза се основава на тежестта на порталната хипертония и хепатоцелуларната недостатъчност. Стадият и тежестта на заболяването се оценяват полуколичествено с помощта на скалата за диагностични критерии на Child-Pugh.

Компенсираният (клас А) курс на чернодробна цироза се характеризира с липса на иктер, асцит и кървене от разширени вени и енцефалопатия.

Субкомпенсиран и декомпенсиран (съответно клас B и C) курс се характеризира с появата на асцит с различна тежест, кървене от разширени вени, спонтанен перитонит и плеврален емпием, хепаторенален синдром и чернодробна енцефалопатия.

При пациенти с цироза на черния дроб могат да се открият различни симптоми на увреждане на почти всички органи и системи, които определят следните синдроми:

Астеничен (умора, загуба на апетит с различна тежест, загуба на тегло).
Дермален (иктерично оцветяване на кожата, "лакиран" език и устни, телеангиектазия, зачервяване на палмарните повърхности, надраскване на кожата, гърчове в ъглите на устата, промени в нокътните плочи).
Мускулно-скелетна (хипертрофична остеоартропатия, чернодробна остеодистрофия, конвулсии, пъпна херния).
Белодробна (хипоксемия, първична белодробна хипертония, учестено дишане, намаляване на жизнения капацитет на белите дробове, натрупване на течност в плевралния синус, разширяване на вътребелодробните съдове, задух).
Сърдечна (хипердинамична циркулация).
Стомашно-чревни (уголемяване на паротидните слюнчени жлези, разхлабване на изпражненията, холелитиаза, портална хипертонична гастро- и колонопатия, симптоматични (циротични) ерозивни и язвени лезии, гастрит, чернодробна миризма от устата).
бъбречна ( вторичен хипералдостеронизъм, което развива задържане на течности и натрий, "чернодробна" гломерулосклероза, бъбречна тубулна ацидоза, хепаторенален синдром).
Хематологични (дефицит на фолиева киселина и хемолитична анемия, увеличен далак с панцитопения, нарушение на коагулацията, DIC, хемосидероза).
Ендокринни (диабет, повишено нивопаратироидни хормони поради хиповитаминоза D и вторичен хиперпаратироидизъм, хипогонадизъм: при жени - безплодие, дисменорея, изчезване на вторични полови белези; при мъжете - намалено либидо, хипо- и атрофия на тестисите, импотентност, намаляване на тестостерона, феминизация).
Неврологични (чернодробна енцефалопатия, периферна невропатия, конвулсии).
Синдром на портална хипертония (разширени вени - гастроезофагеални, аноректални, ретроперитонеални, "глава на медуза"; асцит, увеличен далак).

В зависимост от опциите на потока има:

1. Подостра цироза (хепатит-цироза).

Често се появява на фона на остър хепатит със симптоми на началния стадий на чернодробна цироза. Заболяването продължава от 4 месеца до една година и се характеризира с трансформация на острия хепатит в цироза на черния дроб, водеща до смърт.

2. Бързо прогресираща (активна) цироза.

Различава се по специфични клинични, биохимични и морфологични особеностивисока активност на патологичния процес в черния дроб. От началото на заболяването пациентите живеят около 5 години.

3. Бавно прогресираща (активна) цироза.

Леката клинична картина на заболяването е придружена от постоянна биохимична и морфологична активност. Порталната хипертония и чернодробната недостатъчност прогресират бавно. Продължителността на живота на пациентите е повече от 10 години от началото на заболяването.

4. Мудна цироза.

Клиничните симптоми на активност на заболяването не се откриват, проявата на биохимична активност е спорадична. В същото време морфологичните прояви на активност са умерено изразени. Порталната хипертония се развива бавно, функционална недостатъчност на черния дроб практически не възниква. Продължителността на живота на такива пациенти надхвърля 15 години. Основната причина за смъртта са интеркурентните заболявания.

5. Латентна цироза.

Клиничните симптоми, биохимичните и морфологичните прояви на активността на заболяването не се определят. По правило не се образува портална хипертония и чернодробна недостатъчност. При преобладаващия брой пациенти тази форма на чернодробна цироза не оказва неблагоприятно влияние върху продължителността на живота.

Усложнения

Кървене от разширени вени на храносмилателния тракт.
Хепаторенален синдром (неразположение, жажда, сухота и намален тургор на кожата, намалено уриниране, артериална хипотония).
Асцит.
Бактериален перитонит.
Тромбоза на порталната вена.
хепатопулмонален синдром.
Присъединяване на вторична инфекция (най-често с появата на пневмония).
Образуване на камъни в жлъчния мехур и каналите при първична билиарна цироза.
Трансформация в цироза-рак.
Чернодробна недостатъчност.

Диагностика

Сред лабораторните и клинични показатели за откриване на чернодробна цироза при без провале необходимо да се извършат следните изследвания: хемограма, коагулограма, протеинограма, чернодробни функционални тестове, имунограма, както и определяне на автоантитела ANA, AMA, SMA, определяне на нивото на α1-антитрипсин и протеазен инхибитор, серумен α -фетопротеин, HBsAg, anti-HVC, показатели за метаболизма на желязото.

Индикаторите, отразяващи промените в чернодробната функция, се считат за маркери на синдроми на цитолиза, холестаза, синтетична непълноценност на чернодробната функция, както и появата на синдром на регенерация и туморен растеж.

Откриване на повишено количество невъглехидратен трансферин, IgA, γ-глутамин трансфераза в кръвната плазма; увеличаването на средния обем на еритроцитите показва подостра и хронична алкохолна интоксикация.

Проучват се маркери за чернодробна фиброза, но тези маркери не отразяват прекомерното отлагане на протеини в извънклетъчния матрикс, а тъканния метаболизъм като цяло и индивидуално нямат специфичност по отношение на чернодробната тъкан. Наличието в тялото на други възпалителни огнища е придружено от промяна в нивото им в кръвния серум.

Всички пациенти с чернодробна цироза, независимо от факторите, които са я причинили, се определят за маркери на вирусен хепатит B, C, D, което помага за определяне на тежестта, прогнозата на заболяването и позволява да се наблюдава ефективността на лечението и ваксинацията.

За идентифициране на автоимунно увреждане на черния дроб се идентифицират маркери на автоимунния процес; определени комбинации от автоантитела са характерни за различни автоимунни чернодробни заболявания.

Извършват се инструментални методи на изследване: ултразвук, компютърен и магнитен резонанс, ендоскопски и радионуклидни изследвания, еластография, иглена биопсиячерен дроб.

Хистоморфологичното изследване на проби от чернодробна биопсия при цироза разкрива нарушение на лобуларната структура на черния дроб, образуването на регенеративни възли (или фалшиви лобули), фиброзни слоеве (или прегради), заобикалящи фалшивите лобули, удебеляване на чернодробните трабекули, трансформация на хепатоцити ( увеличени клетки от регенеративен тип, диспластични хепатоцити с полиморфни, хиперхромни ядра).

Според хистоморфологичните критерии се разграничават макронодуларна, микронодуларна, смесена и билиарна цироза на черния дроб.

Диференциална диагноза

При силно активни форми на чернодробна цироза е необходимо да се извърши диференциална диагноза с хроничен активен хепатит, холангит и "застоял" черен дроб.

Като част от изясняването на етиологията на възникване на цироза на черния дроб трябва да се проведе диференциална диагноза между всички възможни причини. Първо се определят маркерите на вирусен хепатит B, C, D и пациентът се тества за злоупотреба с алкохол.

Чернодробната цироза трябва да се диференцира от други чернодробни заболявания, при които се образуват възли или се развива фиброза (нодуларна регенеративна хиперплазия, нециротична чернодробна фиброза, шистозомиаза, ехинококоза, описторхоза, туберкулоза, сифилис, бруцелоза); злокачествени новообразувания на различни органи с чернодробни метастази.

Окончателната диагноза се поставя от хистологично изследване, при които се откриват възли на регенерация.

Лечението на чернодробна цироза включва въздействие върху причината за нейното образуване - заболяването, което е причинило цироза ("основна терапия"), и симптоматична намеса в зависимост от изразеността на клиничните прояви и усложненията на цирозата.

Общите принципи на лечение включват стриктно въздържание от алкохол през целия живот при наличие на алкохолна цироза на черния дроб, употребата на антивирусни лекарства (IFN-α и пегилиран IFN-α, нуклеозидни аналози) при вирусна цироза на черния дроб. Изключение правят пациентите с декомпенсирана чернодробна цироза.

Употребата на кортикостероиди е оправдана при цироза на черния дроб в резултат на автоимунен хепатит, първична билиарна цироза.

Водещите лекарства при лечението на чернодробна цироза са тези, които са насочени към намаляване на тежестта на усложненията на заболяването, като кървене от разширени вени, чернодробна енцефалопатия, асцит, спонтанен бактериален перитонит.

Традиционно пациентите с цироза на черния дроб се предписват лекарства с хепатопротективни свойства - есенциални фосфолипиди, препарати на силимарин, адеметионин, урсодезоксихолева киселина.

Антифиброзната терапия е насочена към инхибиране на активирането на чернодробните звездни клетки, предотвратяване на увреждане и смърт на хепатоцити или забавяне на пролиферацията на епителните клетки на жлъчните пътища, които стимулират фиброгенезата чрез освобождаване на профибриногенни агенти.

Проучва се ефектът от трансплантацията на хепатоцити върху чернодробната функция и регресията на фиброзата.

Извършването на ортотопична чернодробна трансплантация за цироза на черния дроб може да спаси живота на пациента.

Прогнозата за всички варианти на чернодробна цироза се определя от степента на морфологичните промени в черния дроб, тенденцията към прогресия и липсата на ефективни методи за лечение.

Средната продължителност на живота е 3-5 години, рядко 10 години или повече.

Предотвратяване

Превантивните мерки са насочени към предотвратяване на инфекция с вируси на хепатит B, C, D, навременно пълно лечение на вирусен хепатит; отказ от пиене на алкохолни напитки, минимизиране на ефекта на хепатотоксичните вещества.

При диагностицирането на чернодробна цироза от голямо значение е нейната диференциална диагноза. Днес цирозата е причина за смъртта на около 90% от пациентите с хронични чернодробни заболявания и заема водеща позиция сред другите заболявания на храносмилателната система.

Основните причини, повече от 60%, причиняващи цироза, са алкохолизъм и вирусни инфекции. Според статистиката всяка година 2-2,5 милиона души умират в света само от вирусната форма на това заболяване.

Етиология

Както бе споменато по-горе, основните причини, поради които можете да си спечелите това заболяване, са дългосрочната злоупотреба с алкохол и вирусни инфекции, по-специално вирусен хепатит C, B и D.

Но има и други провокатори на това заболяване, като:

Друг доста вероятен начин да се разболеете може да бъде заболяване на жлъчните пътища, което вече е развито в тялото: обострена екстра- или интрахепатална обструкция на жлъчните пътища; детска холангиопатия; затруднено изтичане на кръв от венозните пътища от черния дроб; прекомерна или неправилна употреба на фармакологични лекарства, водеща до токсично отравяне и в резултат на това до цироза на черния дроб.

Но, изненадващо, със съвременното развитие на медицината все още има неизвестни причини за това заболяване.

Доста дълго време заболяването може да не предизвиква никакви симптоми. Оценката на стадия на заболяването може да се проследи чрез тежка портална хипертония и хепатоцелуларна недостатъчност. Приблизителна оценка на тези параметри се дава от диагностичната таблица на критериите Child-Pugh.

Тази таблица има 3 следните класа:

Компенсиран (клас А);
Субкомпенсиран (клас B);
Декомпенсиран (клас С).

При клас А протичането на заболяването се характеризира с липсата на изразена жълтеница, кървене от носа и разширени разширени вени, асцит и енцефалопатия. Класове B и C са усложнени спрямо първи клас, наблюдава се асцит във вече по-тежка степен, спонтанен перитонит и плеврален емпием, както и усложнение на чернодробна тъканна енцефалопатия.

Черният дроб, като естествен филтър в човешкото тяло, е обект на голям брой дразнители. Въпреки че регенерацията е характерна за чернодробните клетки, не трябва да мислите, че поради това тя може самостоятелно да се справи с повечето от тези заболявания.

Като всички сериозно заболяване, цирозата има своите основни видове:

Подостър: протича с остър хепатит и симптомите са налице в началния стадий; трансформацията на вирусен хепатит в цироза настъпва в рамките на 0,5-1 година, възможен е фатален изход;
Бързо прогресиращ или активен: има специфични биохимични и клинични симптоми на тежка активност на лоша чернодробна функция; продължителността на живота от началото на заболяването е около 5 години;
Бавно прогресиращо или пасивно: това заболяване е много незабележимо, но има забележими нарушения в нормалното функциониране на черния дроб; продължителност на живота в рамките на 10 години от момента на заболяването;
Бавен (бавен): симптомите на клиничната активност не са изразени, а морфологичната активност е умерена, не се наблюдават функционални нарушения в черния дроб; смъртта е малко вероятна, но възможна, докато пациентът може да живее с това повече от 15 години;
Латентен: този вид заболяване не обременява болния с явни симптоми, активността на чернодробните клетки е в нормалните граници; Почти всички, които са преодолели такова заболяване, няма да се отрази на продължителността на живота им.

Усложнения при цироза:

Асцит;
Образуването на кръвни съсиреци във венозния тракт;
Трансформация в така наречената цироза-рак;
Усложнение на вторична инфекция;
Кървене в храносмилателния тракт на разширени вени;
Чернодробна недостатъчност;
Хепаторенален и хепатопулмонален синдром;
Образование в жлъчните пътищакамъни.

За да разберете обща позицияслучаи с цироза или директно идентифициране, са необходими следните изследвания:

хемограма;
имунограма;
протеинограма;
коагулограма;
Чернодробна биопсия.

Тези изследвания са основните в този проблем, без тяхна помощ е изключително трудно да се направи правилна диагноза. Съществуват и редица други начини за събиране на по-подробна информация за заболяването в човешкото тяло.

Функционалното представяне на черния дроб може да бъде променено и маркерите на такива синдроми като холеостаза, цитолиза, синентичен синдром на непълноценност и развитието на синдром на туморен растеж ще помогнат да се проследи това.

Независимо от вида на това заболяване, пациентът трябва да бъде изследван за наличие на вирусен хепатит B, C, D, което ви позволява да определите тежестта на заболяването, неговата прогноза и дава възможност да се следи ефективността на лечението в бъдеще.

При автоимунна цироза на черния дроб се прави анализ за определяне на определени автоантитела, техните комбинации дават яснота какво този моментлекарят трябва да работи и да състави най-правилния план за борба с болестта.

Както вече стана ясно, с всякакъв вид това заболяване можете да изпратите пациента на допълнителен преглед, което със сигурност ще даде по-добра представа за ситуацията и етапа на заболяването в тялото на пациента. Днес медицината е вече достатъчно напреднала и не бива да се пренебрегва.

В случай, че е необходимо да се справите със силно активна форма на цироза, с активен вирусен хепатит, холангит или така наречения застоял черен дроб, е необходимо да се проведе диференциална диагноза. Тази диагноза е метод на изключване, при който лекуващият лекар не се опитва въз основа на изследванията на пациента да постави най-подходящата диагноза. И въз основа на резултатите изключва онези форми на цироза, които не са подходящи. На първо място, пациентът се изследва за алкохолизъм и наличието на хепатит B, C, D в тялото.

Този проблем също се разграничава от други чернодробни заболявания, които могат да доведат черния дроб до същото състояние.

Също така, диференциална диагноза се извършва с ехинококоза. При него се наблюдава постепенно увеличаване на черния дроб, той става по-плътен и неравен. Това може да се проследи чрез биопсия.

По-точна и подробна диагноза може да се направи, като се вземат предвид разделите на етиологията, морфологията и морфогенезата, активността на цирозата, нейната функционални характеристикии т.н.

Що се отнася до прогнозата, за всеки тип заболяване, тя може да се състави въз основа на степента на морфологични промени в чернодробната тъкан и тенденцията към прогресивно развитие. Средната продължителност на живота може да бъде от 3 до 5 години, в редки случаи повече от 10 години.

Превантивните методи могат да бъдат ваксинация срещу вирусен хепатит или своевременно лечение, отказ от алкохол или намаляване на консумацията му до 50 грама на ден и, разбира се, прегледи. При най-малки симптоми или изтичане на достатъчно време след последния преглед, не трябва да губите време, а да се консултирате с лекар възможно най-скоро за преглед.

Цирозата на черния дроб е хронично заболяване, при което в черния дроб се образуват фиброзни възли, придружено от хипертония и се характеризира с хепатоцелуларна недостатъчност. Благодарение на появата на високотехнологично оборудване и наличието на инструментални изследвания, диагнозата цироза на черния дроб е лесно изпълнима.

Името на заболяването "цироза" идва от думата kirrhos, което на гръцки означава - цветът на портокала. Най-честата причина за цироза е признатият алкохолизъм. В зависимост от броя на алкохолиците, в различните страни наличието на такава цироза на черния дроб варира от 20 до 95%. Вирусният хепатит причинява от 10 до 40% от всички заболявания. Хепатит С причинява цироза в 40%, понякога в 80%. Хепатит В е по-малко реактивен - той представлява 0,5-1%.

Цироза на черния дроб

Етиологията на неговия произход може да бъде от лекарства (метотрексат, изониазид), а токсичните емисии от промишлени предприятия също играят важна роля. Освен това етиологията на възникването му може да се дължи на венозен застой в черния дроб - най-често се свързва със сърдечна недостатъчност, която продължава дълго време. Това заболяване може да възникне поради някои наследствени заболявания, например от хемохроматоза.

При половината от пациентите причината за първичното развитие на цироза е комбинираното действие на фактори (например алкохолизъм в комбинация с хепатит В). Цирозата се развива и в резултат на недостатъчна проходимост на жлъчните пътища. При жените по време на менопаузата се образува първична билиарна цироза на черния дроб и се причинява от наличието на холестаза вътре. Етиологията на появата все още не е установена.

Въпреки това е открита етиологията на вторичната билиарна цироза - това е запушване на големите жлъчни пътища, което постоянно нарушава отделянето на жлъчка (при пълно запушване на жлъчните пътища обструкцията се елиминира чрез задържане хирургично лечение, в противен случай е възможна смърт), такъв е случаят с диагнозата: вродена атрезия на жлъчните пътища, холелитиаза и след операция.

Холелитиаза

Класификация на цирозата:

Етиология (произход).

автоимунни (отказ на имунитета);
метаболитен;
вирусен (хепатит);
неясен произход (криптогенна, детска индийска, първична билиарна цироза на черния дроб);
алкохолик;
вродени (тирозиноза, хемахроматоза, гликогеноза);
вторичен жлъчен;
лекарство;
Болест на Budd-Chiari - тромбоза на чернодробните вени, която се наблюдава на нивото на тяхното сливане с долната празна вена и води до нарушаване на изтичането на кръв от черния дроб;
метаболитно-хранителен (възниква в резултат на затлъстяване, с тежък захарен диабет).
Диабет

строителен субстрат.

макронодуларни (големи възли, >1 cm в диаметър);
непълна преграда;
микронодуларен (малки възли с размер на< 1 см);
смесен.

Има три етапа на чернодробна недостатъчност: компенсирана, субкомпенсирана и начална декомпенсация.
Фази: активен съществува в три вида - умерен, изразен и минимален. И ремисия, тоест неактивната фаза.

Патологична структура

Строителният материал на цирозата е тъканната фиброза, появата на възли и преструктурирането на кръвоносните съдове. Болестта на такъв орган като черния дроб е придружена от дифузен процес, характеризиращ се с появата на възли в паренхима, неговата трансформация, придружена от създаването на фалшиви лобове, фиброза и образуването на шунтове вътре в черния дроб - те свързват чернодробни вени със системата, появата на PBC (първична билиарна цироза).

Трансформацията на морфологията и патогенезата при цироза се открива в много органи, което улеснява диагнозата. Те са причинени или от въздействието върху тях на причините, които са провокирали цироза (почти всички органи са засегнати ендокринна система) или усложнения от цироза, като например хиларна хипертония (язви или ерозия на стомаха, хранопровода, разширени вени, гастрит или езофагит - заболяване на хранопровода, придружено от възпаление на неговата лигавица).

Клинична картина

Основните и най-характерните симптоми на това заболяване са свързани с наличието на клиника на синдроми на чернодробна недостатъчност (биохимични), както и хиларна хипертония. Проявената клиника е в пряка връзка с компенсаторния процес и зависи от степента на дегенерация на чернодробната тъкан и нейното разпределение в органа. Процесът на компенсация се проявява главно чрез увеличаване на черния дроб, понякога се комбинира с увеличаване на обема на далака. Трябва да се свържете с клиниката, за да вземете тестове, за да поставите диагноза. В ранните етапи лечението на заболяването е опростено.

Етапът на субкомпенсация най-често се придружава от начални симптоми: постоянна умора, тежка слабост, намален апетит и увреждане, диспептични разстройства (непоносимост към алкохолни напитки и мазнини, оригване, горчивина в устата, повръщане, гадене). Усеща се болка, както и тежест в епигастриума и вдясно под ребрата, където се намира черният дроб. Във всички описани примери е необходимо да се вземат тестове, за да се проведе диагностично изследване. Черният дроб се увеличава по обем, не боли или боли леко при палпация, отличава се с уплътнен паренхим и леко заострен ръб, понякога разкрива повърхностна туберкулоза.

Обективни симптоми на цироза на органа и клинични симптоми са видими променивърху кожата. Възниква палмарен еритем, изразяващ се в симетрично зачервяване на дланите, телеангиектазии (звезди от зачервяване, предимно по кожата на торса), което е от съществено значение за диагнозата цироза. Често се проявява в кожата на мястото на кръвоизлив, повишено кървене в лигавиците, което показва наличието на синдром на кръвоизлив.

Патогенезата се проявява със сърбеж на кожата, ендокринологични заболявания, например нарушения на менструалния цикъл, болки в ставите, на този етап намалява покритието на космите под мишниците и пубиса, намалява либидото, възниква импотентност, понякога атрофия на тестисите. Често се наблюдава субфебрилна температура (37,1-38,0 °C), която се наблюдава при бавен възпалителен процес. Декомпенсираната цироза е трудна за лечение, характеризираща се с внезапна слабост, позиви за повръщане, диария, загуба на тегло, атрофия на мускулната система (на торса и между ребрата), висока телесна температура, понякога напротив - нейното понижение, при тези етапи има сериозни промени в паренхима на органа.

Портална хипертония и прогресивна чернодробна недостатъчност обикновено се наблюдават в последния стадий на цироза на органа - патогенезата се изразява с водянка, подуване на крайниците, кръвоизлив, паренхимна жълтеница, разширени вени под кожата на перитонеума - откриване на заболяването е улеснено. Има сладникава, гниеща миризма от устата, която се дължи на неспособността на черния дроб да метаболизира метионина. Тъй като засегнатият орган не може да функционира нормално и да отстранява продуктите на гниене от тялото, възникват психични разстройства (лечение от психиатър), поради интоксикация на тялото.

Най-често се появява синдром на ранна астения, който се изразява в лабилност на настроението, сълзливост, повишена умора и това изисква лечение от невролог. Болните са много обидчиви, изключително впечатлителни, често реакциите им са истерични, придирчиви и подозрителни. Сънят им е нарушен - не могат да заспят през нощта, а през деня се появява сънливост, лечението със сънотворни не помага. С прогресирането на заболяването се увеличават симптомите на енцефалопатия. Паметта намалява, възникват нарушения на съзнанието, развива се чернодробна кома.

Усложненията, които водят до смъртта на пациента, са кървене от стомашно-чревния тракт и чернодробна кома. Цирозата се усложнява от връзката вирусна инфекция, което причинява перитонит, отравяне на кръвта, пневмония, тромбоза на порталната вена, хепаторенален синдром. Случва се болестта да се превърне в рак.

Билиарна цироза

В зависимост от произхода, цирозата на паренхимния орган има индивидуални характеристики на развитие и клиника. И така, първичната билиарна цироза на черния дроб започва с постепенно нарастващ сърбеж. В апогея на заболяването се увеличава жълтият цвят на протеините на очите и кожата: биохимични анализипоказват наличие на холестаза (повишени нива на холестерол, билирубин, жлъчни киселини в кръвта). Клиниката на билиарната цироза се изразява в наличието на холестаза, тестовете показват повишаване на холестерола, декомпенсация (нарушаване на нормалното функциониране), процесът не протича много бързо.

Има алгоритми за поставяне на диагноза въз основа на инструментални признаци и клиника. Доста трудно е да се установи цироза на черния дроб на етап 1 на втора основа. Тъй като заболяването се развива бавно в самото начало и няма ясно изразена клиника, е известно, че лечението в началните етапи е много по-успешно, отколкото в по-късните, поради което трябва да се проведат инструментални изследвания.

Компенсирана и декомпенсирана цироза

Компенсираната цироза обикновено се открива по време на прегледа на пациент, който е кандидатствал по съвсем различна причина. Причина за сериозно изследване е наличието на увеличен далак с неясен произход или хепатомегалия, особено ако има данни за произхода на цироза.

Кръвен тест

Ако е налице декомпенсирана или субдекомпенсирана цироза, тогава клиничната картина ще помогне за диагностицирането на заболяването - оплакванията на пациента за кървене от носа или диспепсия. Освен това, ако след изследването на ранен етап са открити промени в черния дроб, които се откриват при натискане с пръсти: асцит, уголемяване на далака. Диагнозата може да се изясни чрез кръвни изследвания и инструментално изследване. Наблюдават се следните промени в кръвните тестове: тромбоцитопения, повишена ESR (скорост на утаяване на еритроцитите), наличие на диспротеинемия, под формата на повишен гама глобулин и ниско съдържание на албумин. Синтезът на хепатоцитите е намален - това се проявява в намаляване на работата на холинестеразата и съдържанието на детерминанти на кръвосъсирването, както показват тестовете.

Често има повишена активност на аминотрансферазите, но тя не показва висока интензивност - надвишава обичайната норма два до три пъти. Много пациенти имат повишена активност на алкалната фосфатаза. Благодарение на кръвните изследвания, във връзка с инструментални изследвания, лекарят определя точна диагноза. При поставянето му с цироза на черния дроб важна роля играят преглед в рентгенова стая, ултразвук и радионуклидни диагностични изследвания.

В ранните стадии на цироза, Ултразвук на органиоткрива увеличение на далака, както и черния дроб, неравномерни ръбове и тяхното закръгляване, патогенеза на съдовете на далака и порталната вена (служи като косвено доказателство за портална хипертония, откриване на воднянка и нейния приблизителен размер, камъни в жлъчкатахроничен панкреатит, тумори). При по-нататъшно прогресиране на заболяването ехоструктурата на органа се променя - става разнородна, откриват се големи и малки ехоположителни огнища. Ако има сериозни промени в структурата на паренхима на органа, при диференциална диагноза те се проявяват в намаляване на неговия размер и броя на ехо-положителните огнища. Контурите на чернодробните вени се променят, повечето от тях не се визуализират.

Изследване (диагностика) на стомашно-чревния тракт, контрастна радиография, открива портална хипертония.

ултразвукова диагностика

Много точна информация (100%) за етапите на чернодробна цироза ви позволява да получите компютърна томография и ЯМР. Те разкриват същите вариации в патогенезата в паренхимния орган, които се откриват и ултразвукова диагностика- в началото на заболяването, по време на изследването, се отбелязва увеличение на черния дроб, след това намаляване, проявява се туберкулозата на неговите контури, както и хетерогенността на структурата.

Компютърна многосрезова томографияразкрива заболявания, придружаващи цироза: разширяване на езофагеалната вена, асцит, спленомегалия. Той дава точни данни за състоянието на органите и техните размери, въз основа на алгоритъма, изключва наличието на тумор или го открива, открива първичен рак на черния дроб. За обработка на данни е разработен специален алгоритъм, който ви позволява да установите точна диагноза.

Изследване на черния дроб с радионуклиди, според информационното съдържание на диагностичните мерки, е малко по-малко точен в сравнение с метода на ултразвук и MSCT (мултиспирална компютърна томография), но ви позволява да идентифицирате функцията на паренхимния орган в началния стадий на заболяването. При намалена функционалност на черния дроб далакът се визуализира увеличен. Костният мозък става видим в гръбначния стълб и в тазовите кости, което показва неблагоприятна прогноза.

Често диагнозата цироза на паренхимния орган включва изследване на морфологията на чернодробния паренхим, той се взема от пациента биопсичен метод(сляпа или целенасочена пункция) - извършва се под ултразвуков контрол или вземането на паренхимни проби се извършва чрез лапароскопия.

Ангиографски изследвания(кръвоносни съдове) разкрива портална хипертония и нейното естество, ако има индикации за хирургична интервенция.

Езофагогастродуоденоскопияразкрива наличието на язви в стомаха и дванадесетопръстника, както и разширени вени в хранопровода.

Езофагогастродуоденоскопия

Диференциална диагноза

За да установите точна диагноза на заболяването, изпълнете диференциален анализ с хепатит и стеатоза. Такова изследване взема предвид плътността на органа, отличителни чертиръбове, вид на повърхността (тубероза), в допълнение, липсата на изразена портална хипертония, характерна за цироза при тези заболявания.

Но е необходимо да се вземе предвид фактът, че образуването на цироза става постепенно, поради наличието на активен хепатит, така че е доста трудно да се разграничат тези две заболявания, тъй като началният етап е трудно да се определи.

В острата фаза е необходимо диференциална диагноза на чернодробна цирозас хепатит вирусна етиология. Цирозата на органа се отличава с плътната консистенция на паренхима, както и с неравната повърхност. За да се разграничи цирозата от чернодробни заболявания под формата на огнища (инфекция с ехинокок, наличие на тумор), трябва да се извърши диференциална диагноза, която помага да се открие остра тежест на нарушения, които не са характерни за туморни заболявания и инфекция хелминтна инвазияехинокок, е необходимо да се извърши ангиография, лапароскопия, ултразвукова диагностика и радионуклидни изследвания.

Лапароскопия

Прогноза

Продължителността на живота на пациентите с цироза на черния дроб зависи главно от степента на компенсация тази болест. Приблизително 50% от пациентите (по време на диагнозата) с компенсирана цироза живеят над седем години. Ако се открие декомпенсирана цироза, смъртта настъпва в рамките на три години, само 11-41% от страдащите от това заболяване остават живи.

Ако при пациенти се развие воднянка, тогава само 25% от хората преживяват тази лента след три години. Цирозата, която е придружена от заболяване като енцефалопатия, има още по-неблагоприятно бъдеще - чернодробните пациенти умират най-често в рамките на една година. Най-благоприятната прогноза въз основа на етиологията е цироза от алкохолизъм, ако напълно се откажете от алкохола.

Ето защо, за да се предпазите от сериозно заболяване, трябва да водите здравословен начин на живот.

Рак на черния дроб. Такива чернодробни заболявания като първичен рак на черния дроб и особено цироза-рак имат подобна клинична картина.

Цироза-рак се среща както при лица, прекарали в миналото остър вирусен хепатит, така и при пациенти с алкохолно чернодробно заболяване. Ракът може да се развие на фона на дългосрочна цироза на черния дроб с ярки клинични симптоми или латентна цироза на черния дроб. Разпознаването на цироза-рак се основава на бързо прогресиране на чернодробно заболяване, изтощение, треска, коремна болка, левкоцитоза, анемия и рязко повишаване на ESR. Правилната диагноза на първичния рак се подпомага от кратката история на заболяването, значителна, понякога каменна плътност на неравномерно увеличен черен дроб. При "типичен" вариант на това чернодробно заболяване има постоянна слабост, загуба на тегло, анорексия, асцит, който не се поддава на диуретична терапия. Асцитът се развива в резултат на тромбоза на порталната вена и нейните клонове, метастази в перипорталните възли и перитонеална карциноматоза. За разлика от цирозата на черния дроб - спленомегалия, ендокринно-обменните нарушения са редки.

За диагностика на цироза-рак и първичен рак на черния дроб е препоръчително да се използва сканиране на черния дроб и ултразвук. Това обаче са само скринингови тестове, показващи "фокална" или "дифузна" патология без конкретна диагноза.

Критериите за надеждна диагноза при първичен рак на черния дроб и цироза-рак са откриването на фетопротеин в реакцията на Абелев-Татаринов, лапароскопия с прицелна биопсия и ангиография, която е особено важна при холангиома.

Фиброза на черния дроб. характеризиращ се с прекомерно образуване на колагенова тъкан. Като самостоятелно чернодробно заболяване обикновено не е придружено от клинични симптоми и функционални нарушения. В редки случаи при вродена чернодробна фиброза се развива шистозомиаза, саркоидоза, портална хипертония.

Критериите за достоверна диагноза са морфологични - за разлика от чернодробната цироза, при фиброзата се запазва лобуларната архитектоника на черния дроб. Най-често в клиничната практика алвеоларната ехинококоза, констриктивният перикардит, амилоидозата и болестите на натрупване се бъркат с чернодробна цироза. Понякога се прави диференциална диагноза със сублевкемична миелоза и болест на Waldenström.

Алвеоларна ехинококоза. При алвеоларна ехинококоза първият признак на заболяването е увеличаването на черния дроб с необичайна плътност. Движението на диафрагмата често е ограничено. Увеличаването на далака и нарушенията на чернодробните функционални тестове, открити при някои пациенти, водят до диагностични грешки. Диагнозата се подпомага от внимателно рентгеново изследване, особено с помощта на пневмоперитонеум, както и сканиране на черния дроб. Критерии за надеждна диагноза на ехинококоза са специфични антитела. диагноза лечение на чернодробна цироза

Констриктивен перикардит. Констриктивен перикардит (с преобладаваща локализация в дясната камера) - един от адхезивните перикардити, е резултат от бавно обрастване на перикардната кухина с фиброзна тъкан, което ограничава диастоличното пълнене на сърцето и сърдечния дебит. Заболяването се развива в резултат на хронични туберкулозни лезии на сърдечната риза, наранявания и рани на сърдечната област, гноен перикардит. Първите признаци на компресия на сърцето се появяват при повече или по-малко дългосрочно благополучие и се характеризират с усещане за тежест в десния хипохондриум, уголемяване и уплътняване на черния дроб, главно левия лоб, често безболезнен при палпация. Недостиг на въздух се появява само при физическо натоварване, пулсът е мек, малък пълнеж. Обикновено повишаване на венозното налягане без разширяване на сърцето.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано на http://www.allbest.ru/

ПАСПОРТНА ЧАСТ

Пълно име: R.A.M.

Дата на раждане: 57 години

Женски пол

Домашен адрес: XXX

Професия: домакиня

Дата на достъп: 15.12.2014 г

ЖАЛБИ

Пациентът се оплаква от постоянна, тъпа, неирадиираща болка в епигастралната област и десния хипохондриум, засилваща се след хранене и интензивно физическо натоварване. Кървене на венците след хранене. Голяма физическа слабост, повишена умора, която настъпва към края на деня. Освен това пациентът се оплаква от постоянен оток на долните крайници в областта на долните 2/3 от краката, който не изчезва след нощна почивка. Появата на "паякообразни вени" по лицето и шията.

ANAEMNESIS MORBI

Според пациента на 5 юни 1986 г., на 7-ия ден след раждането на дъщеря си с голяма загуба на кръв (преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, загуба на кръв от 1200 ml; в ООК: хемоглобин - 50 g / l; еритроцити - 2,3x 10 12 / l) и кръвопреливане разви жълто оцветяване на лигавиците. Пациентът е преместен от болницата в инфекциозна болницасъс съмнение за хепатит, където престояла 22 дни. През това време е поставена диагнозата „Вирусен хепатит В” и е проведено антивирусно лечение. До 2013 г. състоянието на пациента не се променя. През лятото на 2013 г. пациентът започна да забелязва появата на "паякообразни вени", първо по краката, а след това и по цялото тяло, появи се слабост, загуба на апетит (загубата на тегло до юли беше 6-7 кг.). Имаше и леко оцветяване на склерата в жълто. Пациентът отиде в клиниката по местоживеене, където след прегледа беше дадено направление за хоспитализация в Медицинския център на WKSMU в терапевтичния отдел за преглед, където беше диагностициран с цироза на черния дроб с вирусна етиология и е установена ІІ група инвалидност. При изписването на пациента са дадени препоръки да се ограничи консумацията на мазни храни и, ако е възможно, да се откаже от пържени храни и алкохол. Досега пациентът ежегодно се подлага на преглед и детоксикационна терапия в терапевтичния отдел на Медицинския център на WKSMU. По време на хоспитализацията през 2014 г. лекуващият лекар обърна внимание на пастозността на краката, която самата пациентка не беше забелязала преди. През зимата на 2014 г. пациентът забеляза, че при извършване на ежедневна, позната домакинска работа и задължения, тя стана много уморена: до края на деня се появи физическа слабост, апатия към околната среда; което не е наблюдавано досега.

ANAEMNESIS VITAE

Тя е родена на 12 юли 1957 г. в град Актобе, второ дете в семейството (от четири деца). Телесно тегло при раждане 3800,0. Кърмена е до 1 година. Като дете беше болна от варицела и шарка (без усложнения). Тръгнах на училище на 7 години. Посещавах редовно часовете по физическо. Завършила е 11 класа, след дипломирането си постъпва в ASPI. Менархе от 13-годишна възраст по 4 дни, редовна, безболезнена. Бременности - 3, раждане - 1 (момиче с тегло 3520,0; усложнение - преждевременно отлепване на нормално разположена плацента), мед. аборт - 2 (без усложнения). ХИВ инфекция, туберкулоза, полово предавани болести отрича. Вредните навици се отричат. Алергична анамнеза без особености. Оперативни интервенции не са извършвани. Хемотрансфузия през 1986 г. поради голяма кръвозагуба по време на раждане (кръвозагуба 1200 ml; в ОАК: хемоглобин - 50 g / l; еритроцити - 2,3x 10 12 / l). Материално-битовите условия са задоволителни.

STATUS PRAESENS COMMUNISIS

Общо състояние: средно тежко

Съзнание: ясно

Позиция: активен в леглото

изражение на лицето: спокойно

Нормостенично телосложение.

Височина 162 см, тегло 60 кг.

Кожни покривки:

Към момента на прегледа: кожата е бледорозова на цвят, хиперпигментирана по предната повърхност на краката. Цветът на видимите лигавици е блед. Отбелязва се субектеричността на склерата.

На лицето в областта на дясната скула се вижда единична бледа "паякообразна вена". На предната повърхност гръден коши корема са единични "рубинени капчици", в областта на краката кожата е люспеста. Влажността и еластичността на кожата са намалени. Линията на косата е развита според женския тип. На нокътните плочи на пръстите на ръцете и краката се забелязват надлъжни ивици.

Подкожна тъкан:

Развит умерено и равномерно. Дебелината на гънката на предната коремна стена е 2-3 см. Подкожният мастен слой е равномерно развит.

По време на прегледа се наблюдава пастозност в долната трета на краката.

Лимфна система:

Окципиталните, паротидните, субмандибуларните, цервикалните, супраклавикуларните, аксиларните, ингвиналните лимфни възли не се палпират. Болка в областта на палпация не се наблюдава. При изследване не се наблюдава хиперемия на кожата в областите на местоположението на лимфните възли.

Мускулна система:

Умерено развит, симетричен, безболезнен при палпация, нормален тон. Не са открити локални хипертрофии и мускулни атрофии.

Скелетна система и стави:

Патологични промени не са открити.

Движенията в крайниците са свободни, безболезнени.

Изследване на органите на дихателната система. Към момента на прегледа няма оплаквания, показващи патология на дихателните органи. Дишането през носа е свободно. Гласът е ясен и тих. Болка при говорене и преглъщане не се появява. Няма кашлица. Ларинксът е безболезнен при палпация. Ребрата в страничните части имат умерено наклонена посока, ъгълът на Лудовиг е слабо изразен). Не е отбелязана деформация на гръдния кош. Гръден кош: нормостеничен тип, конична форма (супраклавикуларната и субклавиалната ямка са умерено изразени, лопатките са плътно прилепнали към гръдния кош, епигастралният ъгъл е ~ 90 градуса).

Гърдите са симетрични: лопатките и ключиците са разположени на едно и също ниво една спрямо друга. При дишане движенията на гръдния кош са синхронни, спомагателните мускули не участват в акта на дишане. Смесено дишане с преобладаване на гърдите. NPV 20 за 1 мин. Недостиг на въздух не се наблюдава. Ритъмът на дишане е правилен.

ПЕРКУСИЯ НА ГРЪДНИЯ СТЪК

СРАВНИТЕЛНА ПЕРКУСИЯ:

Над белодробните полета се чува ясен белодробен звук.

ТОПОГРАФСКИ ПЕРКУСИИ:

Долна граница на белите дробове: Десен бял дроб: Ляв бял дроб:

Лин. parasternalis VI междуребрие

Лин. Clavicularis VII междуребрие

Лин. axillaris мравка. 8-мо ребро 8-мо ребро

Лин. axillaris med. IX ребро IX ребро

Лин. аксиларен стълб. X ребро X ребро

Лин. Scapularis XI ребро XI ребро

Лин. paravertebralis спинозен процес XI верт. тор

Височина на върховете на белите дробове:

Десен бял дроб отпред на 4,5 см над ключицата

Зад проц. стилоид VII верт. cerv.

Ляв бял дроб отпред на 4 см над ключицата

Зад проц. Стилоид VII верт. cerv.

Ширина на полето Krenig:

Десен 7 см

Ляво 7,5 см

АУСКУЛТАЦИЯ НА БЕЛИТЕ дробове

Над белодробните полета се чува везикуларно дишане. Бронхиално дишанеаускултира се над ларинкса, трахеята и големите бронхи. Бронховезикуларното дишане не се чува. Без хрипове, без крепитус. Не се наблюдава засилване на бронхофонията над симетричните области на гръдния кош.

Изследване на кръвоносната система. По време на прегледа пациентът се оплаква от постоянен оток на долните крайници в областта на краката (пастозност). При изследване на съдовете на шията се отбелязва нормална пулсация. каротидни артерии. При изследване на областта на сърцето сърдечната гърбица и узурацията на ребрата не се определят. Върховият удар не се вижда. При палпация ударът на върха също не се определя. Симптомът "котешко мъркане" не е дефиниран. Пулсацията в епигастричния регион се дължи на пулсацията на аортата (при дълбоко вдишване пулсацията отслабва). Няма сърцебиене.

ГРАНИЦИ НА ОТНОСИТЕЛНО ИЗРАСТЯВАНЕ НА СЪРЦЕТО

Вдясно: 1 см навън от десния ръб на гръдната кост в 4-то междуребрие.

Ляво: на лявата средна ключична линия, в 5-то междуребрие.

Горен: разположен на нивото на средата на 3-то междуребрие.

Разстояние от дясната граница относителна глупостдо предна средна линия 3 см.

Разстоянието от лявата граница на относителната тъпота до предната средна линия е 7 cm.

Относителният диаметър на тъпотата е 10 cm.

Определя се аортната конфигурация на сърцето.

Диаметър на съдовия сноп: 8,5 cm.

ГРАНИЦИТЕ НА АБСОЛЮТНОТО СЪРЦЕВО ПОЛЮДЕНИЕ

Вдясно: съответства на левия ръб на гръдната кост.

Ляво: разположено на 2 cm медиално от лявата средно-ключична линия.

Горна: съответства на нивото на средата на 4-то ребро.

Диаметърът на абсолютната тъпота е 6,5 cm.

Аускултация:

Първи и втори тон с нормална звучност.

Ритъмът на пъдпъдъците и ритъмът на галопа не се чуват.

Шумът на перикардното триене не е определен.

Съдово изследване:

Радиалните, каротидните и феморалните артерии не са извити. Темпоралната артерия е мека, извита. Симптомът на Кончаловски и симптомът на "щипка" са отрицателни.

Същото на дясната и лявата радиална артерия. Ритъмът е правилен, 72 удара в минута, пълно изпълване, умерено напрежение, нормална височина и скорост. Капилярен пулс не се определя.

При прегледа кръвното налягане е 130/80 мм. rt. Изкуство.

Изследване на храносмилателната система. По време на прегледа пациентът се оплаква от постоянна, тъпа болка в епигастралната област, влошена след хранене. Кървене на венците след хранене.

Апетитът по време на изследването е задоволителен, няма жажда. Дъвченето и преглъщането на храната не е нарушено. Без оригване, киселини, гадене, повръщане. Столът е всеки ден, не се сменя. Действието на червата е независимо, но произволно. Изпускането на газове е свободно, без мирис.

Изследване на храносмилателните органи:

От устата: нормална миризма.

Език: Червен, с жълт налеп на гърба. Пукнатини, язви, отпечатъци от зъби не се наблюдават.

Лигавицата на вътрешната повърхност на устните, бузите, твърдото и мекото небце без особености, розов цвят.

Венци: розови, кървят след хранене (според пациента). Гнойно отделяне, отзад, без пигментация.

Zev: розов цвят на лигавицата, подпухналостта не се наблюдава. Сливиците не са увеличени, плака не се наблюдава.

Изследване на корема:

Коремът е заоблен, симетричен, не се наблюдават изпъкналости и прибирания. Подкожните съдови анастомози не са изразени. Няма белези и хернии. Перисталтиката не е нарушена. Стомах

свободно участва в акта на дишане.

Обиколката на корема на нивото на пъпа е 85см.

перкусии:

По време на перкусия се чува тимпаничен звук с различна тежест във всички отдели, в областта на черния дроб и далака - феморален звук. Няма асцит.

ПАЛПАЦИЯ:

А) повърхностно:

При повърхностна, приблизителна палпация, коремът е мек, има болка при палпация в областта на епигастриума и десния хипохондриум. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е отрицателен. Напрежението на мускулите на предната коремна стена не е открито. Няма диастаза на правите коремни мускули. Пъпният пръстен не е разширен. Повърхностните тумори и хернии не се палпират.

B) Дълбоко:

Сигмоидно дебело черво - палпира се под формата на цилиндър с диаметър 2 см, неболезнено, разместено; повърхността е равна, гладка;

еластична консистенция; мъркане.

Цекумът се палпира под формата на нишка с диаметър 2,5 cm, безболезнена, подвижна; повърхността е равна, гладка; еластична консистенция; мъркане.

Възходящите и низходящите части на дебелото черво са осезаеми под формата на цилиндри с диаметър 2,5 cm, безболезнени, изместими; повърхността е равна, гладка; еластична консистенция; тътен.

Напречно дебело черво - палпируемо под формата на цилиндър с диаметър 3 см, неболезнено, разместващо се; повърхността е равна, гладка; еластична консистенция; мъркане.

Голяма кривина на стомаха - палпира се под формата на ролка 3 см над пъпа, неболезнена; повърхността е равна, гладка; еластична консистенция; усещане за изплъзване от перваза.

Изследване на черен дроб и жлъчен мехур:

Таблица. Граници и размери на черния дроб

Границата на левия лоб не излиза извън лявата парастернална линия

ОТ КУРЛОВ

I размер (прав) II размер (прав) III размер (наклонен)

Размери 11см.8см.7см.

палпация:

Долният ръб на черния дроб е заоблен, плътен, болезнен, повърхността е гладка.

В точката на жлъчния мехур болката не се определя. Симптомите на Ortner, Kare, Georgievsky са отрицателни.

Изследване на далака:

Горна граница на далака: горен ръб IX ребра

Долната граница на далака: 3 cm под долния ръб на XI ребро.

Дължина на далака: 14см.

Диаметър на далака: 6 см.

палпация:

Долният полюс на далака се палпира, плътна консистенция, с гладка повърхност, умерена болезненост.

Аускултация на корема:

Нормалните чревни шумове се чуват по цялата повърхност на корема.

Изследване на органите на отделителната система. По време на прегледа няма оплаквания, показващи патология на пикочните органи.

Болка в лумбалната област и пикочния мехур липсват. Дизурични разстройства не са идентифицирани. Хиперемия и подуване в областта на бъбреците не се открива. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни.

При палпация долният полюс на десния бъбрек е по-нисък от долния полюс на левия бъбрек. Палпацията на бъбреците е безболезнена, бъбреците лесно се изместват, еластична консистенция. При аускултация шумът на бъбречните артерии не се чува.

При перкусия пикочният мехур над пубисната симфиза не се определя.

Изследване на органите на невроендокринната система. Съзнанието е ясно, интелектът е нормален. Паметта за реални събития е намалена. Сънят е плитък, кратък, има безсъние. Настроението е добро. Няма говорни нарушения. Няма конвулсии. Походката е донякъде ограничена, пациентът спира при ходене. Рефлексите са запазени, няма парези и парализи. Смята себе си за общителен човек.

Обонянието, докосването, вкусът не се променят. Няма намаляване на зрителната острота. Слухът е добър.

КЛИНИЧНИ СИНДРОМИ:

1. Астеновегетативен синдром

2. Синдром на дистрофични промени

3. Синдром на малки чернодробни признаци

4. Синдром на жълтеницата

5. Синдром на портална хипертония

6. Синдром на диспепсия

ОБОСНОВКА ЗА ПРЕДВАРИТЕЛНА ДИАГНОЗА

Въз основа:

- оплаквания на пациентите:постоянна, тъпа, неирадираща болка в епигастричния регион и десния хипохондриум, влошена след хранене и интензивна физическа активност. Кървене на венците след хранене. Голяма физическа слабост, повишена умора, която настъпва към края на деня. Освен това пациентът се оплаква от постоянен оток на долните крайници в областта на долните 2/3 от краката, който не изчезва след нощна почивка. Появата на "паякообразни вени" по лицето и шията;

- медицинска история:според пациента на 5 юни 1986 г., на 7-ия ден след раждането на дъщеря с голяма загуба на кръв (преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, загуба на кръв 1200 ml; в ООК: хемоглобин - 50 g / l еритроцити - 2,3x 10 12 / l) и кръвопреливане разви жълто оцветяване на лигавиците. От родилния дом пациентката е преместена в инфекциозна болница със съмнение за хепатит, където остава 22 дни. През това време е поставена диагнозата „Вирусен хепатит В” и е проведено антивирусно лечение. До 2013 г. състоянието на пациента не се променя. През лятото на 2013 г. пациентът започна да забелязва появата на "паякообразни вени", първо по краката, а след това и по цялото тяло, появи се слабост, загуба на апетит (загубата на тегло до юли беше 6-7 кг.). Имаше и леко оцветяване на склерата в жълто. Пациентът отиде в клиниката по местоживеене, където след прегледа беше дадено направление за хоспитализация в Медицинския център на WKSMU в терапевтичния отдел за преглед, където беше диагностициран с цироза на черния дроб с вирусна етиология и е установена ІІ група инвалидност. При изписването на пациента са дадени препоръки да се ограничи консумацията на мазни храни и, ако е възможно, да се откаже от пържени храни и алкохол. Досега пациентът ежегодно се подлага на преглед и детоксикационна терапия в терапевтичния отдел на Медицинския център на WKSMU. По време на хоспитализацията през 2014 г. лекуващият лекар обърна внимание на пастозността на краката, която самата пациентка не беше забелязала преди. През зимата на 2014 г. пациентът забеляза, че при извършване на ежедневна, позната домакинска работа и задължения, тя стана много уморена: до края на деня се появи физическа слабост, апатия към околната среда; което не е наблюдавано преди;

- история на живота:Хемотрансфузия през 1986 г. поради голяма кръвозагуба по време на раждане (кръвозагуба 1200 ml; в ОАК: хемоглобин - 50 g / l; еритроцити - 2,3x 10 12 / l);

- данни от обективни изследвания:Отбелязва се субектеричността на склерата.

На лицето в областта на дясната скула се вижда единична бледа "паякообразна вена". На предната повърхност на гърдите и корема се забелязват единични "рубинени капчици", в областта на пищялите кожата е люспеста. Влажността и еластичността на кожата са намалени; зачервен език, розови венци, кървене след хранене (според пациента). При повърхностна, приблизителна палпация, коремът е мек, има болка при палпация в областта на епигастриума и десния хипохондриум. Хепатоспленомегалия

Поставя се предварителна диагноза: Чернодробна цироза с вирусна етиология в стадия на декомпенсация.

ПЛАН ЗА ПРОУЧВАНЕ

1. UAC

Hb - 100 g/l (при норма за жени 120-140 g/l)

еритроцити - 3,3 х 10 12 / l (при норма за жени 3,5-4,7 10 12 / l)

CPU - 0.85 (при скорост 0.85-1)

тромбоцити - 176 x 10 9 / l (при скорост 180-320 10 9 / l)

ESR - 20 mm / h (при скорост за жени 2-15 mm / h)

левкоцити - 12 х 10 9 / l (при скорост 4,0-9,0 х 10 9 / l)

p / i - 5% (със скорост 1-6%)

s / i - 53 (със скорост 47-72%)

лимфоцити - 29% (при норма 19-37%)

моноцити - 8% (със скорост 3-11%)

еозинофили - 1% (със скорост 0,5-5%)

базофили - 1% (със скорост 0-1%)

Заключение:лека анемия; левкоцитоза; повишена ESR, тромбоцитопения

2. OAM

количество - 100 мл

цвят - сламеножълт

специфично тегло - 1018

захар - не

ацетон - не

прозрачност - прозрачен

реакцията е кисела

протеин - не

левкоцити - не

еритроцити - не

плосък епител - не

сол - не

Заключение:норма

3. РЕЗЕРВОАР

Общ протеин - 50 g / l (при скорост 60-80 g / l)

Албумини - 26 g / l (при скорост 35-50 g / l)

Аланин аминотрансфераза - 38 U / l (при жени до 31 U / l)

Аспартат аминотрансфераза - 38 U / l (при скорост за жени до 31 U / l)

Глюкоза - 4,0 mmol / l (при скорост 3,5-5,5 mmol / l)

Общ билирубин - 60 µmol/l (при скорост до 22,2 µmol/l)

Директен билирубин - 17 µmol / l (при скорост ¼ от общия билирубин)

Тимолов тест - 6 единици (при скорост до 5 единици)

Заключение:диспротеинемия, повишено съдържание на AST, ALT, общ и директен билирубин, тимолова проба

4. Коагулограма

Активирано парциално тромбопластиново време - 50 сек. (със скорост 30-40 сек.)

Протромбинов индекс - 46% (при норма 78-142%)

Плазмен фибриноген - 1,5 g / l (при скорост 2-4 g / l)

Заключение:ускоряване на APTT, намаляване на PTI, намаляване на фибриногена

5. Откриване на вирусни маркери

Открити са HbsAg, HbcorAg.

Заключение:идентифицирани маркери на вирусен хепатит В

6. FGDS

Хранопроводът е проходим, вените му са разширени от средната трета до 5 mm. Лигавицата над тях е изтънена, лилаво-синкава на цвят, кардията се затваря напълно. В стомаха има голямо количество слуз, стомашната лигавица е с нормален цвят, ъгълът не е променен, пилорът е проходим, луковицата на дванадесетопръстника е средна по размер, лигавицата не е хиперемирана.

Заключение:разширени вени на хранопровода I степен.

7. Ехография на органи коремна кухина

В коремната кухина има малко количество свободна течност. Черният дроб е умерено увеличен поради левия лоб (66 mm), контурът е изпъкнал, структурата на черния дроб е хетерогенна, уплътнена по протежение на порталните пътища с зони с повишена ехогенност. Портална вена 17 мм., ходът му е криволичещ. Жлъчният мехур е среден по размер.

Панкреасът е с размити контури, паренхимът е хиперехогенен, хетерогенен; слезка вена в тялото панкреас 9,1 mm.

Далак: 135 X 54 mm, стените на съдовете са запечатани, далачната вена на портата е 11 mm, курсът й е извит.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

Цироза-рак се среща както при лица, прекарали в миналото остър вирусен хепатит, така и при пациенти с алкохолно чернодробно заболяване. Ракът може да се развие на фона на дългосрочна цироза на черния дроб с ярки клинични симптоми или латентна цироза на черния дроб. Разпознаването на цироза-рак се основава на бързо прогресиране на чернодробно заболяване, изтощение, треска, коремна болка, левкоцитоза, анемия и рязко повишаване на ESR. Правилната диагноза на първичния рак се подпомага от кратката история на заболяването, значителна, понякога каменна плътност на неравномерно увеличен черен дроб. При "типичен" вариант на това чернодробно заболяване има постоянна слабост, загуба на тегло, анорексия, асцит, който не се поддава на диуретична терапия. Асцитът се развива в резултат на тромбоза на порталната вена и нейните клонове, метастази в перипорталните възли и перитонеална карциноматоза. За разлика от цирозата на черния дроб - спленомегалия, ендокринно-обменните нарушения са редки.

За диагностика на цироза-рак и първичен рак на черния дроб е препоръчително да се използва сканиране на черния дроб и ултразвук. Това обаче са само скринингови тестове, показващи "фокална" или "дифузна" патология без конкретна диагноза.

Критериите за достоверна диагноза са морфологични - за разлика от чернодробната цироза, при фиброзата се запазва лобуларната архитектоника на черния дроб. Най-често в клиничната практика алвеоларната ехинококоза, констриктивният перикардит, амилоидозата и болестите на натрупване се бъркат с чернодробна цироза. Понякога се прави диференциална диагноза със сублевкемична миелоза и болест на Waldenström.

ОБОСНОВКА НА КЛИНИЧНАТА ДИАГНОЗА

Въз основа:

- обоснована предварителна диагноза:Чернодробна цироза на вирусна етиология в стадия на декомпенсация;

- данни от лабораторни и инструментални изследвания:- в ООК: Hb - 100 g / l (при норма за жени 120-140 g / l); тромбоцити - 176 х 10 9 / l (при норма 180-320 10 9 / l); ESR - 20 mm / h (при скорост за жени 2-15 mm / h); левкоцити - 12 х 10 9 / l (при скорост 4,0-9,0 х 10 9 / l); - в БАК: Общ протеин - 50 g/l (при норма 60-80 g/l); Албумини - 26 g / l (при скорост 35-50 g / l); Аланин аминотрансфераза - 38 U / l (при скорост за жени до 31 U / l); Аспартат аминотрансфераза - 38 U / l (при скорост за жени до 31 U / l); Общ билирубин - 60 µmol/l (при норма до 22,2 µmol/l); Директен билирубин - 17 µmol / l (при скорост ¼ от общия билирубин); Тимолова проба - 6 единици (при норма до 5 единици); - в коагулограмата: Активирано парциално тромбопластиново време - 50 сек. (със скорост 30-40 сек.); Протромбинов индекс - 46% (при норма 78-142%) Плазмен фибриноген - 1,5 g / l (при скорост 2-4 g / l); - при откриване на вирусни маркери: открити са маркери на вирусен хепатит В; - на FGDS: разширени вени на хранопровода I степен; - при ултразвук на OBP: Има малко количество свободна течност в коремната кухина. Черният дроб е умерено увеличен поради левия лоб (66 mm), контурът е изпъкнал, структурата на черния дроб е хетерогенна, уплътнена по протежение на порталните пътища с зони с повишена ехогенност. Порталната вена е 17 mm, ходът й е извит. Жлъчният мехур е среден по размер. Панкреасът е с размити контури, паренхимът е хиперехогенен, хетерогенен; слезка вена в тялото панкреас 9,1 mm.

Далак: 135 X 54 mm, стените на съдовете са запечатани, далачната вена на портата е 11 mm, курсът й е извит;

- чрез изключване на такива заболяванияy, kак:рак на черния дроб, чернодробна фиброза, алвеоларна ехинококоза, констриктивен перикардит.

Клиничната диагноза е поставена: Цироза на черния дроб на фона на вирусен хепатит В(стадий на декомпенсация). клас Чайлд-Пю" AT" (7 точки).

ПЛАН ЗА ЛЕЧЕНИЕ

Ограничете психическия и физическия стрес. При общо добро състояние се препоръчват лечебно ходене и лечебна гимнастика. Жените с активна цироза на черния дроб трябва да избягват бременност.

Изключени от храната:

Минерални води, съдържащи натрий;

алкохол;

Сол, храната трябва да се приготвя без добавяне на сол (използват се безсолен хляб, крекери, бисквити и хрупкави хлебчета, както и масло без сол);

Продукти, съдържащи бакпулвер и сода за хляб (торти, бисквити, торти, сладкиши и обикновен хляб);

Кисели краставички, маслини, шунка, бекон, телешка сол, езици, стриди, миди, херинга, рибни и месни консерви, рибен и месен пастет, колбаси, майонеза, различни консервирани сосове и всякакви сирена, сладолед.

Позволени са 100 г говеждо или птиче месо, заешко или риба и едно яйце на ден (едно яйце замества 50 г месо). Млякото се ограничава до 1 чаша на ден. Можете да ядете нискомаслена заквасена сметана. Можете да ядете варен ориз (без сол). Всички зеленчуци и плодове са разрешени пресни или под формата на домашно приготвени ястия.

Примерно меню за един ден за пациент с цироза на черния дроб:

Закуска: зърнена каша (грис, елда, просо, ечемик, овесени ядки) със сметана и захар или печени плодове. 60 г безсолен хляб, или хляб (филии), или безсолни крекери с безсолно масло и мармалад (желе или мед), 1 яйце, чай или кафе с мляко.

Обяд: 60 г говеждо или птиче месо или 90 г бяла риба, картофи, зеленчуци, плодове (пресни или печени).

Снек: 60 г безсолен хляб или хлебчета, безсолно масло, сладко или домат, чай или кафе с мляко.

Вечеря: супа без сол, телешко, птиче или риба (както за обяд), картофи, зеленчуци, плодове или плодов сок и желе от желатин, заквасена сметана, чай или кафе с мляко.

Медицинско лечение. Няма специфично лечение за цироза на черния дроб. Добър ефект обаче е въздействието върху етиологичния фактор на патологичния процес. Интерферонът е показан при пациенти с хроничен хепатит В и С, открит чрез чернодробна биопсия HBeAg, активен хепатит С.

Също така, положителен резултат дава използването на редица лекарства:

Хепатопротектори (карсил, хептрал, хепа-мерц, орнитин, есенциале, урсодезоксихолева киселина, витамини В и Е).

Препаратите от тази група повишават устойчивостта на чернодробните тъкани към различни видове неблагоприятни ефекти, намаляват увреждането и разрушаването на хепатоцитите и допринасят за стабилизирането на мембраната на чернодробните клетки.

Глюкокортикостероидни хормони (триамцинолон, преднизолон).

Индикацията е повишаване на активността на процеса с компенсирана цироза на черния дроб.

Противопоказания за терапия с глюкокортикостероиди ще бъдат: изразена дилатация на езофагеалната вена, комбинация от чернодробна цироза с пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, рефлуксен езофагит.

Дозите на лекарствата се избират индивидуално, като се вземат предвид индивидуалната поносимост и активността на процеса.

Детоксикиращо лечение. Те използват ензимни препарати (мезим-форте, панкреатин, фестал, вобензим), които ускоряват процесите на храносмилане в червата, намаляват абсорбцията токсични веществаот дебелото черво и в резултат на това намалява тежестта на диспептичните разстройства. За същата цел се използват ентеросорбенти за прочистване на червата, Активен въглен, чревна клизма.

Трансфузионна терапия (кръвни препарати, нейните компоненти, кръвозаместващи и електролитни разтвори).

Провежда се с развитието на следните състояния: хеморагичен синдром, хепатоцелуларна недостатъчност, асцит, електролитен дисбаланс.

Екстракорпорална хемокорекция. За известно време той позволява да се намали функционалното натоварване на черния дроб, почиства тялото от токсични метаболити със значително развитие на чернодробна недостатъчност, предпазва от хепатотоксичния ефект на приеманите лекарства.

Хирургично лечение на цироза на черния дроб. Индикацията за оперативна интервенция е наличието на портална хипертония, изразени разширени вени на хранопровода и горната част на стомаха, с достатъчно запазена чернодробна функция, липса на симптоми на енцефалопатия и висока активност на процеса. Нарастващата жълтеница и напредналата възраст ще бъдат противопоказания за хирургическа намеса. При такива обстоятелства, като правило, извършват палиативна хирургия.

1) Rp.: Essentiale forte N

Д.т.д. N. 30 в капсули

Signa: 2 капсули 2 пъти на ден по време на хранене с малко вода

2) Rp.: Креон 25000

Д.т.д. N. 20 в капсули

Signa: 1 капсула 1 път на ден: ½ капсула в началото на храненето; S - по време на хранене

МЕДИЦИНСКИ И ТРУДОВИ ПРЕГЛЕДИ

работоспособен в налични видовеи условия на лек физически труд, както и умствен труд с умерен нервно-психичен стрес, се разпознават като пациенти с хроничен хепатит I, по-рядко II ст. със стабилен или бавно прогресиращ курс с редки (1-2 пъти годишно) и краткотрайни (2-3 седмици) екзацербации, функционално компенсирани или с лека чернодробна дисфункция, без системни прояви, при липса на признаци на активност на процеса, и КГ IV стадий . (чернодробна цироза, стадий А по Child-Pugh) със стабилен курс със същата честота и продължителност на екзацербациите и състоянието на чернодробните функции, с портална хипертония от 1-ви етап. без прояви на хиперспленизъм. Необходимите ограничения могат да бъдат определени с решение на ЦИК на лечебните заведения.В такива случаи пациентите запазват физическа независимост, мобилност, способност да се занимават с нормални битови дейности, икономическа независимост и интеграция в обществото.

Временната нетрудоспособност възниква в активната фаза на заболяването, с развитието на усложнения. Продължителността зависи от етапа, степента на активност, тежестта на чернодробната дисфункция, порталната хипертония, системните прояви и ефективността на лечението. Средно с CVH (B, C, D) с умерена активност 15-28 дни, висока активност 30-45 дни. (до 2-3 месеца), с обостряне в началния стадий на цироза 35-40 дни; разгърнати - 60 дни. и още.

Противопоказни видове и условия на труд: работа, свързана с тежко физическо натоварване, високо зададено темпо, принудително положение на тялото, вибрации, шофиране Превозно средство, травматизация на епигастричния регион; излагане на токсични агенти - соли на тежки метали, хлорирани въглеводороди и нафталини, бензол и неговите хомолози; високи или ниски температури. Това отчита етапа на хроничния хепатит, естеството на курса, степента на нарушена чернодробна функция, етапа на портална хипертония, системни прояви и др.

Показания за насочване на пациенти към Бюрото на ITU: прогресивен характер на хода на заболяването; изразени нарушения на черния дроб и портална хипертония, което води до ограничаване на живота; нуждата на пациентите от рационална заетост.

Необходимият минимум преглед при насочване на пациенти към кабинета на ITU.

Клиничен кръвен тест, тест за урина за уробилин и жлъчни пигменти; биохимични кръвни изследвания: AST, ALT, LDH, билирубин, алкална фосфатаза, y-GTP, холестерол, общ протеин и фракции, фибриноген, протромбинов индекс, захар, креатинин; Ехография на коремни органи, сканиране на черен дроб и далак: чернодробна биопсия (при показания).

Критерии за увреждане: етап, естество на курса, честота на екзацербациите, степен на активност, качество и продължителност на ремисиите, степен на чернодробна дисфункция, тежест на екстрахепаталните (системни) лезии, тежест на портална хипертония и хиперспленизъм, степен на увреждане - способност за самообслужване, движение, професионална работа; социални фактори.

III група на увреждане се определя във връзка с ограничаване на способността за самообслужване, движение, трудова дейност I етап, пациенти с хроничен хепатит II стадий на бавно прогресиращ курс с обостряния, продължаващи 4-6 седмици, възникващи 2-3 пъти годишно, активността на процеса 1 супена лъжица, нарушена чернодробна функция, лека, рядко умерена и пациенти с хроничен хепатит IV ст. (чернодробна цироза, стадий А по Child-Pugh) със същата честота и продължителност на екзацербациите, степента на активност и тежестта на чернодробната дисфункция, с портална хипертония II степен, лек синдром на хиперспленизъм без хеморагични прояви, работещи в противопоказани видове и условия на труд и в тази връзка тези, които се нуждаят от преместване на работа по друга, достъпна професия, или значително намаляване на обема на производствената дейност.

Група II инвалидност се определя във връзка с ограничаването на способността за самообслужване, движение, трудова дейност II етап, пациенти с хроничен хепатит II и III етап на интермитентно рецидивиращ курс с чести (до 4-5 пъти годишно) продължителни (6-8 седмици) екзацербации, активност II ст., Увредена чернодробна функция с умерена или тежка степен, тежки екстрахепатални (системни) прояви, както и пациенти с хроничен хепатит IV ст. (Чернодробна цироза стадий B по Child-Pugh) със същата честота и продължителност на обострянията, степента на активност и тежестта на чернодробната дисфункция, с портална хипертония в стадий III, тежки прояви на синдром на хиперспленизъм (анемия, левкопения, тромбоцитопения). В някои случаи може да се препоръча работа в специално създадени условия (у дома).

I група инвалидност се определя във връзка с ограничаване на способността за самообслужване, движение, трудова дейност III етап, пациенти с хроничен хепатит III етап на бързо прогресиращ, непрекъснато рецидивиращ курс, с активност III етап, развитие на тежка чернодробна недостатъчност, системни лезии с тежка дисфункция на панкреаса , бъбреците, други органи, изтощение, както и пациенти с хроничен хепатит IV чл. (Child-Pugh чернодробна цироза в стадий C), с II-III стадий на активност, тежка чернодробна недостатъчност, IV стадий на портална хипертония, интоксикация и енцефалопатия.

Причина за инвалидност: най-честата е "общо заболяване"; при документирани съответни анамнестични данни може да се установи "инвалидност от детството". При медицински екипработа в центрове за хемодиализа, подготовка на кръвни продукти; отделения за лечение на пациенти с вирусен хепатит; лица, работещи в контакт с хепатотропни токсични агенти, при наличие на съответните заключения, Бюрото на ITU установява причината за "професионална болест". При заразяване и последващо заболяване с остър вирусен хепатит на хирурзи, акушер-гинеколози, уролози и други специалисти, получили злополука по време на оперативно лечение на пациенти - носители на вируса на хепатита, което се потвърждава от протокол за трудова злополука в формуляр H-1, причината за временна неработоспособност , а в случай на преход към хроничен хепатит, който е причинил увреждане и други ограничения на живота, причината за увреждане ще бъде "трудова злополука". Причината за увреждане може да бъде "заболяване, придобито по време на военна служба".

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

Подобряване на системата за епидемиологично наблюдение, ваксинация, регистрация на всички форми на вирусен хепатит, ефективно поетапно лечение на пациенти, насочено към стабилизиране на процеса, изравняване на нарушените чернодробни функции, портална декомпресия, клиничен преглед; контрол върху донорите, употребата на лекарства; спазване на санитарно-хигиенните условия в производства, използващи хепатотоксични агенти, борба с алкохолизма и наркоманията. Подготовката на болни и хора с увреждания за разширяване на възможностите за домакински дейности, работа в достъпни видове и условия на производство, обучение и преквалификация се извършва, като се вземат предвид рехабилитационният потенциал и прогнозата.

ПРОГНОЗА

ХВГ I ст. - протича доброкачествено, прогнозата е благоприятна. CVG II, III чл. - възможно е стабилизиране на процеса и дългосрочна ремисия, включително спонтанна, при 30% от пациентите има преход към стадия на цироза, при 10-15% на фона на цироза се развива рак на черния дроб. Хроничен алкохолен хепатит - при отказ от алкохол настъпва клинична стабилизация и намаляване на морфологичните промени в черния дроб. Медикаментозният и токсичният хепатит се стабилизират и регресират при спиране на контакта със съответните лекарства и токсични агенти. Въпреки това, добавянето на автоимунни механизми допринася за прогресирането на алкохолния хепатит дори в условията на отнемане, както и на лекарствения и токсичния хепатит след прекратяване на излагането на подходящи стимули. Автоимунната CG се характеризира с нестабилни и краткотрайни ремисии, образуване на тежка чернодробна недостатъчност и относително бързо развитие на цироза; продължителността на живота на пациентите от момента на поставяне на диагнозата е средно 5 години. В стадия на цироза заболяването в 30% от случаите е латентно за дълго време. При активен курс причината за смъртта може да бъде чернодробна кома, масивно езофагеално-стомашно кървене, развитие на карцином и инфекциозни и септични усложнения.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. А.Н. Окороков „Диагностика на заболявания вътрешни органи"Том 1. М., 2008 г.

2. К.А. Жаманкулов "Вътрешни болести".

Хоствано на Allbest.ru

...

Подобни документи

Анализ на водещите симптоми при чернодробно увреждане и тяхната диференциална диагноза. Увреждане на хемопоетичните органи (миелопролиферативни заболявания). Причини за диагнозата "Цироза на черния дроб с токсична етиология, етапът на образуваната цироза."

история на заболяването, добавена на 14.12.2010 г

Класификация на чернодробните заболявания по етиология, морфология, активност и степен функционални нарушения. Патогенеза, симптоми, диагностика и профилактика на чернодробна цироза. Облекчаване на езофагеално-стомашно кървене. Лечение на чернодробна енцефалопатия.

презентация, добавена на 19.05.2012 г

Причини за хронично прогресиращ процес в черния дроб. Основните фактори, патогенезата на цирозата на черния дроб. Клинични признаци на заболяването и характеристики възможни усложнения. Диагностика на цироза на черния дроб, нейното лечение и методи за превенция.

презентация, добавена на 28.09.2014 г

Оплаквания на пациента при постъпване в клиниката. История на настоящото заболяване. Данни от обективен преглед на лицево-челюстна област и шия. План за изследване на пациента, обосновка на клиничната диагноза. Етиология и патогенеза на заболяването, план за лечение.

медицинска история, добавена на 06/10/2012

Идентифициране на водещия клиничен синдром на асцит. Резултати от лабораторни и инструментални методи на изследване. Причини за развитие и особености на образуването на цироза на черния дроб. Етиотропно лечение на хепатит С. Диференциална и предварителна диагноза.

история на заболяването, добавена на 18.12.2009 г

Въз основа на оплакванията на пациента, анамнезата, лабораторните изследвания, прегледа, окончателната диагноза е "Вирусна цироза на черния дроб (с анамнеза за чернодробен хепатит). Портална хипертония." Етиологично и патогенетично лечение на заболяването.

история на заболяването, добавена на 16.03.2014 г

Терапевтични характеристики на чернодробната цироза като сериозно заболяване, придружено от необратимо заместване на паренхимната тъкан на черния дроб с фиброзна съединителна тъкан. Епидемиология, етиология, патогенеза, клиника, усложнения и диагностика на цирозата.

презентация, добавена на 04/06/2011

Патология, клинични прояви на чернодробна цироза. Микроскопия на черния дроб. Класификация по Чайлд-Пю. Диагностика, усложнения, лечение, диета. Лечение на едематозно-асцитичен синдром и чернодробна енцефалопатия. Облекчаване на езофагеално-стомашно кървене.

презентация, добавена на 13.03.2016 г

Разграничителни признаци на цироза и хепатит. Дълбока методична плъзгаща топографска палпация по Образцов-Строжеско. Лечение на цироза на черния дроб. Основните симптоми на констриктивен перикардит, чернодробна ехинококоза и хроничен хепатит.

медицинска история, добавена на 28.10.2009 г

Анамнеза за заболяването и живота на пациент с клинична диагноза "Остър обструктивен холецистит". Данни от обективно изследване. Поставяне на предварителна диагноза. План за изследване и лечение на пациента. Диференциална диагноза. Операционен протокол.

Хроничният хепатит се счита за чернодробно заболяване, при което клиничните, лабораторните и морфологичните промени продължават 6 или повече месеца.

Етиология.

Има няколко групи фактори, водещи до развитието на хроничен хепатит (CH):

инфекциозни фактори.

Сред тях вирусите са от първостепенно значение, а хронизацията се среща само при хепатит, причинен от вируси B (в 10-15% от случаите), C (30-60%), D (90-100%).

Да се инфекциозни факторивключват също лептоспироза (болест на Weil-Vasiliev), инфекциозна мононуклеоза, протозои (giardia, leishmania), хронични инфекции (сифилис, туберкулоза, бруцелоза, малария).

2. Токсични фактори.

Това могат да бъдат промишлени токсини: олово, арсен, багрила, инсектициди, хлорорганични съединения и др.

Много от тях имат токсични ефекти върху черния дроб. лекарства: сулфонамиди при продължителна употреба, НСПВС, барбитурати, метилурацил, мерказолил и др.

Алкохолът има токсичен ефект върху черния дроб.

Токсико-алергични фактори.

Те включват дифузни заболявания на съединителната тъкан: SLE, SJS, UP, дерматомиозит.

4. Обменни и ендокринни нарушения.

Трябва да се има предвид дефицит на витамини и протеини, както екзо-, така и ендогенен характер, както и ендокринни заболявания (захарен диабет, тиреотоксикоза, хипотиреоидизъм).

Запушване на жлъчните пътища.

Може да бъде интрахепатален и екстрахепатален.

Трябва да се отбележи, че етиологичните фактори са еднакви за ХГ и чернодробната цироза (ЧЧ).

Патогенеза.

В патогенезата на CG и цирозата могат да се разграничат две основни точки:

1. Персистиране на вируса в хепатоцитите, което води до смъртта на чернодробните клетки и разрастването на съединителната тъкан на това място.

2. Имунни и автоимунни нарушения, при които всяко вещество може да послужи като отключващ фактор. Тези процеси могат да преобладават или да изчезнат на заден план, което определя тежестта на патологичните промени в черния дроб.

клинична картина.

В клиничната картина на CG се разграничават 4 основни синдрома:

1. Болезнено.

Това е най-често срещаният синдром при HCG. Болките са локализирани в десния хипохондриум или горната част на епигиума, излъчващи се в дясната половина на лумбалната област, дясното рамо, дясна лопатка. Болките са тъпи, усилват се при бързо ходене, бягане, разклащане на тялото, с грешки в диетата (прием на алкохол, пикантни и мазни храни).

П. Диспептичен.

Пациентите могат да получат гадене, усещане за горчивина в устата, оригване, подуване на корема и др.

Ш. Клетъчна чернодробна недостатъчност.

Клинично този синдром се проявява с пожълтяване на кожата и склерата, надраскване, появата на паяжини (телеангиектазии) в горната половина на тялото, лицето и горните крайници, подкожно отлагане на холестерол (ксантелазма), чернодробни длани (тенарна хиперемия). и хипотенар), уголемяване на черния дроб.

Черният дроб с хроничен хепатит е увеличен, плътен при палпация, ръбът е заострен или заоблен, ръбът е равен, повърхността е гладка, палпацията е болезнена. Слезката обикновено не е увеличена. Увеличаването на далака е по-често при активен хепатит според клиничната класификация и при активен хепатит според новата класификация.

Степента на чернодробна дисфункция може да бъде напълно преценена само след задълбочено проучване на допълнителните методи за изследване. Тъй като черният дроб участва в почти всички видове метаболизъм, списъкът с допълнителни методи за изследване е голям.

Включва:

1. Проучване на метаболизма на пигмента въз основа на резултатите от данните за съдържанието на кръвен серумен билирубин (общ, директен и индиректен), уробилин в урината и стеркобилин в изпражненията. Комплексът от тези анализи позволява да се идентифицира вида на жълтеницата: паренхимна или механична.

2. Изследване на протеиновия метаболизъм. При хроничен хепатит в кръвния серум синтезът на фино диспергирани протеини намалява и синтезът на грубо диспергирани протеини се увеличава - диспротеинемия. Качествените реакции, потвърждаващи това, са тимолният тест и реакцията на Велтман, количественият тест е анализът на протеиновите фракции (намаляване на съдържанието на албумини и повишаване на нивото на алфа-2 и гама-глобулини).

В кръвния серум съдържанието на протромбин и фибриноген, протеини, участващи в коагулацията на кръвта, намалява, следователно при хроничен хепатит системата за коагулация на кръвта се нарушава, което може да доведе до опасно кървене.

3. Въглехидратният метаболизъм също страда. При пациенти кръвната захар на гладно може да се повиши и кривата на захарта може да се промени. Въпреки това, в допълнение към черния дроб, панкреасът също участва в използването на глюкоза, следователно само въз основа на тези анализи е трудно да се каже кой от тези органи страда в по-голяма степен. Затова е за предпочитане да се зареди с въглехидрати, които биха се усвоили само от черния дроб. Такъв въглехидрат е галактозата. На пациента се дава товар под формата на 40 gr. Галактоза и следете екскрецията й в урината. Обикновено не трябва да се открояват повече от 3 грама.

4. Метаболизъм на мазнините. При хроничен хепатит нивото на холестерола и бета-липопротеините може да се увеличи или намали.

5. Ензимен обмен.

Увеличаването на нивото на аланин трансаминазата (ALT) показва увреждане на хепатоцитите, а тежестта на хроничния хепатит се оценява по степента на неговото повишаване. Ако нивото на ALT превишава нормални стойностине повече от 5 пъти, те говорят за лек ход на заболяването, с повишаване на нивото на ALT с 5-10 пъти - курс на умерена тежест, с увеличение над 10 пъти нормата - тежък курс .

Важно е повишаването на нивото на лактат дехидрогеназата (LDH), неговата пета фракция, което показва смъртта на чернодробните клетки, алкалната фосфатаза (AP), която се увеличава с холестаза.

6. За установяване на етиологията на хроничния хепатит се използва определяне на серумни маркери на хепатит чрез радиоимунологични и ензимни имуноанализни методи с помощта на тестови комплекти. Определяне на антигени и антитела.

7. Използват се следните инструментални диагностични методи: радионуклидна диагностика, холангиография, ултразвук, компютърна томография.

8. За изследване на морфологията на черния дроб може да се предпише перкутанна пункционна биопсия на черния дроб, ако е невъзможно да се извърши в трудни диференциално диагностични случаи, се предписва лапароскопия или лапаротомия с чернодробна биопсия.

1U. Увреждане на други органи и системи.

Пациентите с хроничен хепатит често развиват астено-невротичен синдром, сърдечно-съдовата система може да бъде включена в процеса (бради- или тахикардия, възникват аритмии), пикочната система (чернодробно-бъбречен синдром), панкреаса, червата и др.

КласификацииHG

1. Клинична класификация.

1. Хроничен персистиращ хепатит.

Характеризира се с доброкачествено протичане. Развива се няколко години след остър хепатит, екзацербациите са редки, реагират добре на лечение. По време на периода на ремисия работоспособността на пациентите се запазва.

2. Хроничен активен хепатит:

А) умерена активност

Б) с изразена активност (лупоиден, некротизиращ).

Характеризира се с активен поток. Развива се веднага след остър хепатит, в процеса са включени други органи и системи. Функциите на черния дроб са значително засегнати. Работоспособността на пациентите често е намалена дори по време на ремисия.

3. Хроничен холестатичен хепатит:

А) с интрахепатална холестаза

Б) с екстрахепатална холестаза.

Признаци на холестаза са появата на жълтеница, придружена от сърбеж. В кръвния серум се повишава съдържанието на холестерол, жлъчни киселини, бета-липопротеини и нивото на алкалната фосфатаза.

P. През 1994 г. на Световния конгрес на гастроентеролозите в Лос Анджелис беше прието нова класификация CG, която се основава на хистологични, серологични и клинични критерии.

Той отличава:

1. Автоимунен хепатит.

2. Хроничен хепатит B, C, D.

3. Хроничен хепатит от неустановен тип.

4. Хроничен хепатит, който не се класифицира като вирусен или автоимунен.

5. Хроничен медикаментозен хепатит.

6. Първична билиарна цироза на черния дроб.

7. Първичен склерозиращ холангит.

8. Болест на Уилсън-Коновалов.

9. Алфа-1-антитрипсин дефицит на черния дроб.

Диагнозата според тази класификация трябва да включва 3 компонента: етиология, степен на активност и стадий на заболяването.

Етиологията е описана по-горе.

Степента на активност се разбира като съвкупността от клинични данни, нивото на ALT (виж по-горе) и резултатите от хистологичното изследване на проби от чернодробна биопсия.

При определяне на стадия на заболяването се оценява наличието на портална хипертония, а хистологично - тежестта на фиброзата.

Цироза на черния дроб.

Цирозата на черния дроб (LC) е хронично заболяване, характеризиращо се с дифузно увреждане на паренхима и стромата на черния дроб с нодуларна регенерация на чернодробни клетки, дифузно развитие на съединителната тъкан с нарушение на лобуларната структура и съдовата система на черния дроб.

Етиология и патогенеза.

Както беше посочено по-горе, те са често срещани при CG.

Класификация по морфологични признаци:

Микронодуларна цироза, при която размерът на регенеративните възли не надвишава 1,0 cm в диаметър.
Макронодуларна цироза, при която регенерационните възли са по-големи от 1,0 cm в диаметър.
Смесена, макромикронодуларна цироза.
Септална цироза, при която възлите на регенерацията са почти невидими.

Недостатъците на тази класификация са, че трябва да се извърши пункционна биопсия на черния дроб и необходимата област на паренхима, която може да се използва за преценка на промените в целия черен дроб, не винаги попада в пунктата.

Кубинска (Хавана) класификация (1954)

Портална цироза (съответства на септална или микронодуларна).
Постнекротична цироза (съответства на макронодуларна).
Билиарна цироза (съответства на микронодуларна).
Смесена цироза.

клинична картина.

В клиничната картина на цирозата могат да се разграничат няколко синдрома:

1. Болезнено (вижте в CG клиниката).

2. Диспептичен (вижте в клиниката CG).

3. Клетъчна и чернодробна недостатъчност (вижте в клиниката за хроничен хепатит, но при цироза е по-изразена). При обективен преглед, за разлика от хроничния хепатит, черният дроб първо се увеличава по размер, а след това намалява, консистенцията му е плътна, ръбът е остър, палпацията е безболезнена. Повърхността на черния дроб е гладка, ръбът е равен при портална и билиарна цироза, повърхността е неравна, ръбът е неравен при постнекротична цироза. При всички видове цироза се открива увеличен далак.

4. Синдром на портална хипертония.

Проявява се чрез разширяване на вените на хранопровода, хемороидални вени, сафенозни вени на предната коремна стена ("глава на медуза"), наличие на асцит. Причините за асцит са: хипоалбуминемия, повишена активност на антидиуретичния хормон на хипофизата, който не се инактивира в черния дроб, нарушена инактивация на алдостерон в черния дроб.

5. Увреждане на други органи и системи (вижте клиниката на хроничния хепатит). В допълнение, при CP се засяга костно-ставната система: крайните фаланги на пръстите се променят според типа " палки за барабани”, може да има „часовникови очила”, често се развива остеопороза, което води до фрактури.

Клиниката на цирозата зависи от вида на цирозата, а тежестта зависи от стадия на заболяването. Особености на клиничната картина в зависимост от вида на цирозата - в учебника.

Усложнения на цирозата:

Чернодробна кома.

Механизмът на неговото развитие е свързан с натрупването на невротоксични продукти (амоняк, фенол) в организма. Клинична интоксикация нервна системапроявява се с появата на главоболие, нарушения на съня (сънливост през деня, безсъние през нощта), инхибиране на реакциите, апатия. След това има тремор на пръстите, патологични рефлекси, пациентите губят съзнание. Смъртта настъпва в 80% от случаите.

Стомашно-чревно кървене.

Те са на второ място в структурата на смъртността след чернодробната кома. Те са опасни, защото разширяването на вените на хранопровода и хемороидалните вени се комбинира с нарушение на системата за коагулация на кръвта.

Тромбоза на порталната вена.
Развитието на различни инфекциозни усложнения.

Лечение на hCG и цироза.

Това е сложен и все още нерешен проблем. Лечението зависи от вида на хроничния хепатит или цироза, активността на патологичния процес в черния дроб, съпътстващите заболявания и други фактори.

Въпреки това, на всички пациенти без изключение първоначално се предписва основна терапия, която включва:

Режим, щадящ физически. Хипотермия, прегряване, слънчева светлина, хидротерапия, сауна, ваксинация са противопоказани за такива пациенти.
Назначаването на диета в рамките на таблици 5а и 5 според Pevzner.
Мерки за детоксикация, които включват инфузии на 5% разтвор на глюкоза, физиологичен разтвор и др солеви разтвори(дизол, тризол и др.), реамбирин и др.
Нормализиране на дейността на червата. За тази цел на пациентите се предписват антибиотици (канамицин и др.) или сулфонамиди (салазопиридазин и др.) За 5-7 дни, а след това биологично за 3-4 седмици. активни лекарства, като лактобактерин, бифидумбактерин, бифиформ и др.
Назначаването на ензимни препарати, които не съдържат жлъчни киселини.

Лечение на автоимунен hCG и цироза.

Водеща роля в лечението им се дава на имуносупресивната терапия, тоест глюкокортикоиди и цитостатици. В момента се използват два режима на лечение:

Монотерапия с преднизон.

Първоначалната дневна доза преднизолон е 30-40 mg, след това месечно дозата на преднизолон се намалява с 5 mg, което води до поддържаща доза от 10 mg.

Комбинацията от преднизолон в начална дневна доза от 15-20 mg и азатиоприн в начална дневна доза от 50 mg. Принципът на лечение е същият като при първата схема, поддържащата доза е съответно 10 и 25 mg.

Тази схема е по-предпочитана, тъй като първоначалните дози за комбинацията от лекарства са по-малки, следователно курсът на лечение е по-кратък и има по-малко усложнения.

Продължителното лечение с този вид лекарства изисква назначаването на антибиотици поради възможното развитие на инфекциозни усложнения.

Лечение на вирусен hCG и цироза.

Водеща роля в лечението им имат интерфероните, като се използват препарати с алфа-интерферон. Това е естествено лекарство - wellferon и рекомбинантни форми (получени чрез генно инженерство) - roferon, reaferon, intron-A, viferon и др. Всички те имат почти еднаква ефективност, но пациентите понасят по-добре естествения wellferon.

Интерфероните се прилагат интрамускулно, интервалът на приложение е 3 пъти седмично. Viferon се предлага в свещи.

Дозите на интерфероните зависят от вида на вируса, който е причинил hCG или цироза.

За HCG, причинен от вирус B, дозата на интерферон е 5000000 IU три пъти седмично в продължение на 6 месеца или 10000000 IU 3 пъти седмично в продължение на 3 месеца.

За HCG, причинен от вирус С, дозата на интерферон е 3 000 000 IU 3 пъти седмично в продължение на 2 месеца, а след това в зависимост от ефективността. Ако нивото на ALT се нормализира или намалее, продължете въвеждането на интерферони в оригинала или повече висока дозаза още 6 месеца. Ако няма положителна динамика, по-нататъшното приложение на интерферони трябва да бъде изоставено.

При HCG, причинен от вирус D, дозата на интерферон е 5 000 000 IU 3 пъти седмично, ако няма ефект, дозата се увеличава до 10 000 000 IU 3 пъти седмично до 12 месеца.

Стабилна и дългосрочна ремисия може да се постигне с CG B в 30-50% от случаите, с CG C - в 25%, а с CG D - само при 3% от пациентите.

Най-честият страничен ефект от лечението с интерферон е грипоподобен синдром (среща се при 75-90% от пациентите). Проявява се с появата на треска, миалгия и артралгия. Тези симптоми намаляват, ако се приеме таблетка парацетамол или аспирин преди инжектирането на интерферон и интерфероните се прилагат преди лягане.

По-рядко се срещат други странични ефекти: загуба на тегло, косопад, депресия, левкопения, тромбоцитопения.

В допълнение към интерфероните могат да се използват индуктори на интерферон, които включват ронколевкин, циклоферон и др., Както и химиотерапевтични лекарства - видарабин, рибавирин и др.

Витамини (мастно- и водоразтворими), метаболити и коензимни агенти се използват при лечението на хроничен хепатит и цироза.

При алкохолно чернодробно увреждане и / или наличие на холестаза, хептрал се предписва при 800-1600 mg на ден перорално или парентерално.

Симптоматично лечение на хроничен хепатит и цироза:

При жълтеница - жлъчегонни и антиспастични средства.
При асцит - диуретици и болкоуспокояващи.
При синдром на силна болка - аналгетици.
При кожен сърбеж - десенсибилизиращи лекарства, йонообменни смоли (холестирамин).
При кървене - хемостатична терапия.

Дял: