Лечение на вторичен хипералдостеронизъм. Какво е алдостеронизъм: характерни симптоми и методи за лечение на заболяването. Етиология и патогенеза

Първичен алдостеронизъм (синдром на Conn) - алдостеронизъм, причинен от автономно производство на алдостерон от надбъбречната кора (поради хиперплазия, аденом или карцином). Симптомите и признаците включват епизодична слабост, повишено кръвно налягане, хипокалиемия. Диагнозата включва определяне на плазмените нива на алдостерон и активността на плазмения ренин. Лечението зависи от причината. Туморът се отстранява, ако е възможно; при хиперплазия, спиронолактон или подобни лекарства могат да нормализират кръвното налягане и да причинят изчезването на други клинични прояви.

Алдостеронът е най-мощният минералкортикоид, произвеждан от надбъбречните жлези. Регулира задържането на натрий и загубата на калий. В бъбреците алдостеронът предизвиква прехвърлянето на натрий от лумена на дисталните тубули към тубулните клетки в замяна на калий и водород. Същият ефект се наблюдава в слюнката, потни жлези, клетките на чревната лигавица, обмяната между вътре- и извънклетъчната течност.

Секрецията на алдостерон се регулира от системата ренин-ангиотензин и в по-малка степен от ACTH. Ренинът, протеолитичен ензим, се натрупва в юкстагломерулните клетки на бъбреците. Намаляването на обема и скоростта на кръвния поток в аферентните бъбречни артериоли индуцира секрецията на ренин. Ренинът превръща чернодробния ангиотензиноген в ангиотензин I, който се превръща в ангиотензин II от ангиотензин-конвертиращ ензим. Ангиотензин II предизвиква секрецията на алдостерон и в по-малка степен секрецията на кортизол и дезоксикортикостерон, които също имат пресорна активност. Задържането на натрий и вода, причинено от повишена секреция на алдостерон, увеличава обема на кръвта и намалява освобождаването на ренин.

Синдромът на първичен хипералдостеронизъм е описан от J. Conn (1955) във връзка с продуциращ алдостерон аденом на надбъбречната кора (алдостерома), отстраняването на което доведе до пълно възстановяване на пациента. Понастоящем общата концепция за първичен хипералдостеронизъм обединява редица заболявания, сходни по клинични и биохимични признаци, но различни по патогенеза, които се основават на прекомерно и независимо (или частично зависимо) производство на алдостерон от надбъбречната система ренин-ангиотензин. кора.

, , , , , , , , , , ,

Код по МКБ-10

E26.0 Първичен хипералдостеронизъм

Какво причинява първичен алдостеронизъм?

Първичният алдостеронизъм може да бъде причинен от аденом, обикновено едностранен, на клетки в гломерулния слой на надбъбречната кора или по-рядко от карцином или надбъбречна хиперплазия. При надбъбречна хиперплазия, която е по-честа при по-възрастните мъже, и двете надбъбречни жлези са хиперактивни и няма аденом. Клиничната картина може да се наблюдава и при вродена надбъбречна хиперплазия поради дефицит на 11-хидроксилаза и при доминантно наследствен хипералдостеронизъм, потиснат от дексаметазон.

Симптоми на първичен алдостеронизъм

Клиничен случай на първичен хипералдостеронизъм

Пациент М., 43-годишна жена, е приета в ендокринологичния отдел на Казанската републиканска клинична болница на 31 януари 2012 г. с оплаквания от главоболие, световъртеж при повишаване на кръвното налягане до максимум 200/100 mm Hg. . Изкуство. (с комфортно кръвно налягане 150/90 mm Hg), генерализирана мускулна слабост, крампи на краката, обща слабост, умора.

История на заболяването. Заболяването се развива постепенно. В продължение на пет години пациентът отбелязва повишаване на кръвното налягане, което се наблюдава от терапевт по местоживеене, получава антихипертензивна терапия (еналаприл). Преди около 3 години започнаха да ме притесняват периодични болки в краката, спазми, мускулна слабост, възникващи без видими провокиращи фактори, преминаващи сами в рамките на 2-3 седмици. От 2009 г. 6 пъти е била на стационарно лечение в неврологични отделения на различни здравни заведения с диагноза Хронична демиелинизираща полиневропатия, подостро развиваща се генерализирана мускулна слабост. Един от епизодите беше със слабост на вратната мускулатура и увисване на главата.

На фона на инфузия на преднизолон и поляризираща смес, подобрение настъпи в рамките на няколко дни. Според кръвните изследвания калият е 2,15 mmol / l.

От 26.12.11 до 25.01.12 беше на стационарно лечениев Републиканска клинична болница, където постъпва с оплаквания от генерализирана мускулна слабост, повтарящи се крампи на краката. Проведено е изследване, което разкрива: кръвен тест на 27 декември 2011 г.: ALT - 29 U / l, AST - 14 U / l, креатинин - 53 μmol / l, калий 2,8 mmol / l, урея - 4,3 mmol / л, общо Белтък 60 g/l, билирубин общ. - 14,7 μmol / l, CPK - 44,5, LDH - 194, фосфор 1,27 mmol / l, калций - 2,28 mmol / l.

Анализ на урината от 27.12.11 г.; wd - 1002, протеин - следи, левкоцити - 9-10 в p / c, епит. pl - 20-22 в p / s.

Хормони в кръвта: T3w - 4.8, T4w - 13.8, TSH - 1.1 μmU / l, кортизол - 362.2 (норма 230-750 nmol / l).

Ехография: Лео бъбреци: 97x46 mm, паренхим 15 mm, повишена ехогенност, CLS - 20 mm. Ехогенността се повишава. Кухината не е разширена. Десен 98х40 мм. Паренхим 16 mm, ехогенност повишена, PCS 17 mm. Ехогенността се повишава. Кухината не е разширена. Около пирамидите от двете страни се визуализира хиперехогенен ръб. Въз основа на физическия преглед и лабораторните данни се препоръчва допълнително изследване, за да се изключи ендокринна патология от надбъбречен произход.

Ехография на надбъбречни жлези: в проекцията на лявата надбъбречна жлеза се визуализира изоехогенна кръгла формация 23х19 мм. В проекцията на дясната надбъбречна жлеза патологичните образувания не се визуализират надеждно.

Урина за катехоламини: Диуреза - 2,2 l, адреналин - 43,1 nmol / ден (норма 30-80 nmol / ден), норепинефрин - 127,6 nmol / l (норма 20-240 nmol / ден). Тези резултати изключват наличието на феохромоцитом като възможна причинанеконтролирана хипертония. Ренин от 13.01.12-1,2 μIU / ml (N вертикално - 4,4-46,1;, хоризонтално 2,8-39,9), алдостерон 1102 pg / ml (норма: легнало 8-172, седнало 30 -355).

КТ от 18.01.12 г.: КТ признаци на образуване на лявата надбъбречна жлеза (изоденсното образуване се определя в медиалния крак на лявата надбъбречна жлеза овална формаразмери 25*22*18 мм, еднородни, плътност 47 HU.

Въз основа на анамнезата, клиничната картина, лабораторните данни и инструментални методиПроучването установи клинична диагноза: Първичен хипералдостеронизъм (алдостерома на лявата надбъбречна жлеза), първоначално идентифициран като хипокалиемичен синдром, неврологични симптоми, синусова тахикардия. Хипокалиемични периодични конвулсии с генерализирана мускулна слабост. Хипертонична болест 3 градуса, 1 степен. HSN 0. Синусова тахикардия. Инфекция на пикочните пътища в разрешаване.

Синдромът на хипералдостеронизъм протича с клинични прояви, дължащи се на три основни комплекса от симптоми: артериална хипертония, която може да има както кризисен курс (до 50%), така и персистиращ; нарушение на нервно-мускулната проводимост и възбудимост, което е свързано с хипокалиемия (в 35-75% от случаите); дисфункция на бъбречните тубули (50-70% от случаите).

Пациентът беше посъветван хирургично лечениес цел отстраняване на хормонопродуциращ тумор на надбъбречната жлеза - лапароскопска адреналектомия вляво. Извършена е операция - лапароскопска адреналектомия вляво в условията на отделението по коремна хирургия на Републиканска клинична болница. Следоперативен периодпродължи без проблеми. На 4-тия ден след операцията (11.02.12 г.) нивото на калий в кръвта е 4,5 mmol/l. АН 130/80 mmHg Изкуство.

, , , , , ,

Вторичен алдостеронизъм

Вторичният алдостеронизъм е повишено производство на алдостерон от надбъбречните жлези в отговор на нехипофизни, екстра-надбъбречни стимули, включително стеноза на бъбречната артерия и хиповолемия. Симптомите са подобни на тези на първичния алдостеронизъм. Лечението включва коригиране на основната причина.

Вторичният алдостеронизъм се причинява от намаляване на бъбречния кръвен поток, което стимулира механизма ренин-ангиотензин с последваща хиперсекреция на алдостерон. Причините за намален бъбречен кръвен поток включват обструктивно заболяване на бъбречната артерия (напр. атерома, стеноза), бъбречна вазоконстрикция (със злокачествена хипертония) и свързани с отока заболявания (напр. сърдечна недостатъчност, цироза с асцит, нефротичен синдром). Секрецията може да е нормална при сърдечна недостатъчност, но чернодробният кръвен поток и метаболизмът на алдостерона са намалени, така че нивата на циркулиращия хормон са високи.

Диагностика на първичен алдостеронизъм

Диагнозата се подозира при пациенти с хипертония и хипокалиемия. Лабораторни изследваниясе състои в определяне на нивото на плазмения алдостерон и активността на плазмения ренин (ARP). Тестовете трябва да се извършат, когато пациентът откаже лекарства, които засягат ренин-ангиотензиновата система (например тиазидни диуретици, АСЕ инхибитори, ангиотензин антагонисти, блокери) в рамките на 4-6 седмици. ARP обикновено се измерва сутрин при легнало положениетърпелив. Обикновено при пациенти с първичен алдостеронизъм плазмените нива на алдостерон са по-високи от 15 ng/dL (> 0,42 nmol/L) и ниски нива ARP, със съотношение на плазмения алдостерон (в нанограми/dl) към ARP [в нанограми/(mlhh)] по-голямо от 20.

Първичен хипералдостеронизъм (PHA, синдром на Conn) е колективно понятие, което включва патологични състояния, които са сходни по клинични и биохимични признаци и се различават по патогенеза. база този синдроме автономна или частично автономна от системата ренин-ангиотензин, прекомерно производство на хормона алдостерон, който се произвежда от надбъбречната кора.

Главна информация

За първи път доброкачествен едностранен аденом на надбъбречната кора, придружен от висока артериална хипертония, невромускулни и бъбречни нарушения, проявяващи се на фона на хипералдостеронурия, е описан през 1955 г. от американеца Джером Кон. Той отбеляза, че отстраняването на аденома е довело до възстановяването на 34-годишен пациент и нарече идентифицираното заболяване първичен алдостеронизъм.

В Русия първичният алдостеронизъм е описан през 1963 г. от С. М. Герасимов, а през 1966 г. от П. П. Герасименко.

През 1955 г. Фоли, изучавайки причините за вътречерепната хипертония, предполага, че нарушението на водно-електролитния баланс, наблюдавано при тази хипертония, е причинено от хормонални нарушения. Връзката между хипертонията и хормоналните промени е потвърдена от проучвания на R. D. Gordone (1995), M. Greer (1964) и M. B. A. Oldstone (1966), но причинно-следствената връзка между тези заболявания не е окончателно установена.

Проведени през 1979 г. от R. M. Carey et al., проучвания на регулацията на алдостерона от системата ренин-ангиотензин-алдостерон и ролята на допаминергичните механизми в тази регулация показват, че тези механизми контролират производството на алдостерон.

Благодарение на експерименталните изследвания, проведени през 1985 г. от K. Atarachi и др., върху плъхове, беше установено, че предсърдният натриуретичен пептид инхибира секрецията на алдостерон от надбъбречните жлези и не влияе на нивото на ренин, ангиотензин II, ACTH и калий.

Данните от изследванията, получени през 1987-2006 г., показват, че хипоталамичните структури оказват влияние върху хиперплазията на гломерулната зона на надбъбречната кора и хиперсекрецията на алдостерон.

През 2006 г. редица автори (V. Perrauclin et al.) разкриха, че клетки, съдържащи вазопресин, присъстват в тумори, произвеждащи алдостерон. Изследователите предполагат наличието в тези тумори на V1a рецептори, които контролират секрецията на алдостерон.

Първичният хипералдостеронизъм е причина за хипертония в 0,5 - 4% от случаите от общия брой пациенти с хипертония, а сред хипертонията с ендокринен произход синдромът на Conn се открива при 1-8% от пациентите.

Честотата на първичния хипералдостеронизъм сред пациентите артериална хипертонияе 1-2%.

Алдостеромите представляват 1% от случайно диагностицираните надбъбречни образувания.

Алдостеромите са 2 пъти по-рядко срещани при мъжете, отколкото при жените, и са изключително редки при децата.

Двустранната идиопатична надбъбречна хиперплазия като причина за първичен хипералдостеронизъм в повечето случаи се открива при мъжете. Освен това, развитието на тази форма на първичен хипералдостеронизъм обикновено се наблюдава в по-късна възраст от алдостеромите.

Първичен хипералдостеронизъм обикновено се наблюдава при възрастни.

Съотношението на жените и мъжете на възраст 30 - 40 години е 3:1, като при момичетата и момчетата честотата на заболяването е еднаква.

Форми

Най-често срещаната е класификацията на първичния хипералдостеронизъм според нозологичния принцип. В съответствие с тази класификация има:

• Алдостерон-продуциращ аденом (APA), който е описан от Jerome Conn и наречен синдром на Conn. Открива се в 30 - 50% от случаите от общия брой на заболяването.
• Идиопатичен хипералдостеронизъм (IHA) или двустранна малка или голяма нодуларна хиперплазия на гломерулната зона, която се среща при 45-65% от пациентите.
• Първична едностранна надбъбречна хиперплазия, която се среща при приблизително 2% от пациентите.
• Фамилен хипералдостеронизъм тип I (потиснат от глюкокортикоиди), който се среща в по-малко от 2% от случаите.
• Фамилен хипералдостеронизъм тип II (глюкокортикоид-не-потиснат), който е по-малко от 2% от всички случаи на заболяването.
• Алдостерон-продуциращ карцином, открит при приблизително 1% от пациентите.
• Алдостеронектопичен синдром, който възниква при тумори, произвеждащи алдостерон, разположени в щитовидната жлеза, яйчник или черва.

Причини за развитие

Причината за първичния хипералдостеронизъм е прекомерната секреция на алдостерон, основният минералкортикостероиден хормон на човешкия надбъбречен кортекс. Този хормон подпомага преноса на течности и натрий от съдово леглов тъканите поради повишена тубулна реабсорбция на натриеви катиони, аниони на хлор и вода и тубулна екскреция на калиеви катиони. В резултат на действието на минералкортикоидите се увеличава обемът на циркулиращата кръв и се повишава системното артериално налягане.

1. Синдромът на Кон се развива в резултат на образуването в надбъбречните жлези на алдостерома - доброкачествен аденом, който секретира алдостерон. Множествени (единични) алдостероми се откриват при 80-85% от пациентите. В повечето случаи алдостеромата е едностранна и само в 6-15% от случаите се образуват двустранни аденоми. Размерът на тумора в 80% от случаите не надвишава 3 mm и тежи около 6-8 грама. Ако алдостеромата се увеличи по обем, има увеличение на нейната злокачественост (95% от туморите, по-големи от 30 mm, са злокачествени, а 87% от туморите с по-малък размер са доброкачествени). В повечето случаи надбъбречната алдостерома се състои главно от клетки на гломерулната зона, но при 20% от пациентите туморът се състои главно от клетки на zona fasciculata. Увреждането на лявата надбъбречна жлеза се наблюдава 2-3 пъти по-често, тъй като анатомичните условия предразполагат към това (компресия на вената в "аорто-мезентериалната клеща").
2. Идиопатичният хипералдостеронизъм вероятно е последният стадий в развитието на артериална хипертония с нисък ренин. Развитието на тази форма на заболяването се причинява от двустранна малка или голяма нодуларна хиперплазия на надбъбречната кора. Гломерулната зона на хиперпластичните надбъбречни жлези произвежда излишно количество алдостерон, в резултат на което пациентът развива артериална хипертония и хипокалиемия, а нивото на плазмения ренин намалява. Основната разлика на тази форма на заболяването е запазването на чувствителността към стимулиращия ефект на ангиотензин II на хиперпластичната гломерулна зона. Образуването на алдостерон при тази форма на синдром на Conn се контролира от адренокортикотропен хормон.
3. В редки случаи причината за първичен хипералдостеронизъм е надбъбречен карцином, който се образува по време на растежа на аденома и е придружен от повишена екскреция на 17-кетостероиди в урината.
4. Понякога причината за заболяването е генетично обусловен глюкокортикоид-чувствителен алдостеронизъм, който се характеризира с свръхчувствителностгломерулната зона на надбъбречната кора до адренокортикотропен хормон и потискане на хиперсекрецията на алдостерон от глюкокортикоиди (дексаметазон). Заболяването се причинява от неравномерен обмен на участъци от хомоложни хроматиди по време на мейозата на гените 11b-хидроксилаза и алдостерон синтетаза, разположени на 8-та хромозома, което води до образуването на дефектен ензим.
5. В някои случаи нивото на алдостерон се повишава поради секрецията на този хормон от екстраадренални тумори.

Патогенеза

Първичният хипералдостеронизъм се развива в резултат на прекомерна секреция на алдостерон и неговия специфичен ефект върху транспорта на натриеви и калиеви йони.

Алдостеронът контролира механизма на катионния обмен, като се свързва с рецептори, разположени в тубулите на бъбреците, чревната лигавица, потните и слюнчените жлези.

Нивото на секреция и екскреция на калий зависи от количеството реабсорбиран натрий.

При хиперсекреция на алдостерон се повишава реабсорбцията на натрий, което води до индукция на загуба на калий. В този случай патофизиологичният ефект от загубата на калий се припокрива с ефекта на реабсорбирания натрий. По този начин се формира комплекс от метаболитни нарушения, характерни за първичния хипералдостеронизъм.

Намаляването на нивото на калий и изчерпването на неговите вътреклетъчни резерви причинява универсална хипокалиемия.

Калият в клетките се заменя с натрий и водород, които в комбинация с отделянето на хлор провокират развитието на:

• вътреклетъчна ацидоза, при която има понижение на рН под 7,35;
• хипокалиемична и хипохлоремична екстрацелуларна алкалоза, при която има повишаване на pH над 7,45.

При дефицит на калий в органите и тъканите ( дисталенбъбречни тубули, гладка и напречно набраздена мускулатура, централна и периферна нервна система) има функционални и структурни нарушения. Невромускулната възбудимост се влошава от хипомагнезиемия, която се развива с намаляване на реабсорбцията на магнезий.

В допълнение, хипокалиемия:

• инхибира секрецията на инсулин, така че пациентите имат намалена толерантност към въглехидратите;
• засяга епитела на бъбречните тубули, така че бъбречните тубули са изложени на антидиуретичен хормон.

В резултат на тези промени във функционирането на тялото, редица бъбречна функциянарушена - концентрацията на бъбреците намалява, развива се хиперволемия, производството на ренин и ангиотензин II се потиска. Тези фактори допринасят за повишена чувствителност съдова стенана различни вътрешни пресорни фактори, което провокира развитието на артериална хипертония. Освен това се развива интерстициално възпаление с имунен компонент и интерстициална склероза дълъг курспървичният хипералдостеронизъм допринася за развитието на вторичен нефрогенен артериална хипертония.

Нивото на глюкокортикоидите при първичен хипералдостеронизъм, причинен от аденом или хиперплазия на надбъбречната кора, в повечето случаи не надвишава нормата.

С карцином клинична картинадопълва нарушението на секрецията на определени хормони (глюко- или минералкортикоиди, андрогени).

Патогенезата на фамилната форма на първичен хипералдостеронизъм също е свързана с хиперсекреция на алдостерон, но тези нарушения са причинени от мутации в гените, отговорни за кодирането на адренокортикотропния хормон (ACTH) и алдостерон синтетазата.

Обикновено експресията на гена 11b-хидроксилаза се осъществява под влиянието на адренокортикотропния хормон, а генът на алдостерон синтетазата - под влиянието на калиеви йони и ангиотензин II. По време на мутация (неравен обмен по време на мейоза на участъци от хомоложни хроматиди на гените на 11b-хидроксилазата и алдостерон синтетазата, локализирани на 8-та хромозома), се образува дефектен ген, включително 5ACTH-чувствителната регулаторна област на гена 11b-хидроксилаза и 3'-последователност от нуклеотиди, които кодират синтеза на ензима алдостерон синтетаза. В резултат на това фасцикуларната зона на надбъбречната кора, чиято активност се регулира от ACTH, започва да произвежда алдостерон, както и 18-оксокортизол, 18-хидроксикортизол от 11-дезоксикортизол в големи количества.

Симптоми

Синдромът на Conn е придружен от сърдечно-съдови, бъбречни и нервно-мускулни синдроми.

Сърдечно-съдовият синдром включва артериална хипертония, която може да бъде придружена от главоболие, световъртеж, кардиалгия и сърдечни аритмии. Артериалната хипертония (АХ) може да бъде злокачествена, рефрактерна на традиционната антихипертензивна терапия или коригирана дори с малки дози антихипертензивни лекарства. В половината от случаите хипертонията има кризисен характер.

Денонощният профил на AH показва недостатъчно понижение на кръвното налягане през нощта и ако циркадният ритъм на секреция на алдостерон е нарушен, по това време се наблюдава прекомерно повишаване на кръвното налягане.

При идиопатичен хипералдостеронизъм степента на нощно понижение на кръвното налягане е близка до нормалната.

Задържането на натрий и вода при пациенти с първичен хипералдостеронизъм също причинява хипертонична ангиопатия, ангиосклероза и ретинопатия в 50% от случаите.

Невромускулните и бъбречните синдроми се проявяват в зависимост от тежестта на хипокалиемията. Невромускулният синдром се характеризира с:

• пристъпи на мускулна слабост (наблюдавани при 73% от пациентите);
• конвулсии и парализа, засягащи предимно краката, шията и пръстите, които продължават от няколко часа до един ден и се отличават с внезапно начало и край.

Парестезии се наблюдават при 24% от пациентите.

В резултат на хипокалиемия и вътреклетъчна ацидоза в клетките на бъбречните тубули настъпват дистрофични промени в тубулния апарат на бъбреците, които провокират развитието на калиепенична нефропатия. За бъбречен синдромХарактеристика:

• намаляване на концентрационната функция на бъбреците;
• полиурия (повишена дневна диурезаоткрити при 72% от пациентите);
• (повишено уриниране през нощта);
• (силна жажда, която се наблюдава при 46% от пациентите).

В тежки случаи може да се развие нефрогенен безвкусен диабет.

Първичният хипералдостеронизъм може да бъде моносимптомен - в допълнение към повишеното кръвно налягане, пациентите може да не показват други симптоми и нивото на калий не се различава от нормата.

При аденом, продуциращ алдостерон, миоплегични епизоди и мускулна слабост се наблюдават по-често, отколкото при идиопатичен хипералдостеронизъм.

АХ с фамилна форма на хипералдостеронизъм се проявява в ранна възраст.

Диагностика

Диагнозата включва основно идентифициране на синдрома на Conn при лица с артериална хипертония. Критериите за избор са:

• Наличност клинични симптомизаболявания.
• Данни от изследване на кръвна плазма за определяне на нивото на калий. Наличието на персистираща хипокалиемия, при която съдържанието на калий в плазмата не надвишава 3,0 mmol / l. Открива се в по-голямата част от случаите с първичен алдостеронизъм, но нормокалиемия се наблюдава в 10% от случаите.
• ЕКГ данни, които ви позволяват да откриете метаболитни промени. При хипокалиемия се наблюдава намаляване на ST сегмента, инверсия на Т вълната, QT интервалът се удължава, открива се анормална U вълна и нарушение на проводимостта. Идентифициран на ЕКГ променине винаги отговарят на истинската концентрация на калий в плазмата.
• Наличие на уринарен синдром различни нарушенияуриниране и промени в състава и структурата на урината).

За да се идентифицира връзката между хипералдостеронемията и електролитните нарушения, се използва тест с veroshpiron (veroshpiron се предписва 4 пъти на ден, 100 mg в продължение на 3 дни, с най-малко 6 g сол, включена в дневната диета). Повишено с повече от 1 mmol/l ниво на калий на 4-ия ден е признак на хиперпродукция на алдостерон.

За разграничаване различни формихипералдостеронизъм и определяне на тяхната етиология се извършват:

• внимателно проучване функционално състояние RAAS системи (ренин-ангиотензин-алдостеронова система);
• CT и MRI, позволяващи да се анализира структурното състояние на надбъбречните жлези;
• хормонално изследване, което позволява да се определи нивото на активност на идентифицираните промени.

При изследването на системата RAAS се провеждат стрес тестове, насочени към стимулиране или потискане на активността на системата RAAS. Тъй като редица екзогенни фактори влияят върху секрецията на алдостерон и нивото на активността на плазмения ренин, лекарствената терапия, която може да повлияе на резултата от изследването, се изключва 10-14 дни преди изследването.

Ниската активност на плазмения ренин се стимулира от почасово ходене, хипонатриева диета и диуретици. При нестимулирана активност на плазмен ренин при пациенти се подозира алдостерома или идиопатична хиперплазия на надбъбречната кора, тъй като тази активност е обект на значително стимулиране при вторичен алдостеронизъм.

Тестовете, които причиняват потискане на излишната секреция на алдостерон, включват прилагането на диета с високо съдържаниенатрий, използването на дезоксикортикостерон ацетат и венозно приложениеизотоничен разтвор. При провеждането на тези тестове секрецията на алдостерон не се променя в присъствието на алдостерон, автономно произвеждащ алдостерон, и при хиперплазия на надбъбречната кора се наблюдава потискане на секрецията на алдостерон.

като най-информативен Рентгенов методизползва се и селективна надбъбречна венография.

За идентифициране на фамилната форма на хипералдостеронизъм се използва геномно типизиране с помощта на PCR метода. При фамилен хипералдостеронизъм тип I (потиснат от глюкокортикоиди) диагностична стойност има пробно лечение с дексаметазон (преднизолон), което елиминира признаците на заболяването.

Лечение

Лечението на първичния хипералдостеронизъм зависи от формата на заболяването. Нелекарственото лечение включва ограничаване на употребата трапезна сол(под 2 грама на ден) и щадящ режим.

Лечението на алдостерома и алдостерон-продуциращия карцином включва използването на радикален метод - субтотална или тотална резекция на засегнатата надбъбречна жлеза.

За 1-3 месеца преди операцията на пациентите се предписват:

• Алдостеронови антагонисти - диуретик спиронолактон (началната доза е 50 mg 2 пъти на ден, а по-късно се увеличава до средна доза от 200-400 mg / ден 3-4 пъти на ден).
• Дихидропиридинови блокери на калциевите канали, които помагат за понижаване на кръвното налягане, докато нивата на калий се нормализират.
• Салуретици, които се предписват след нормализиране на нивата на калий за намаляване на кръвното налягане (хидрохлоротиазид, фуроземид, амилорид). Възможно е също така да се предписват АСЕ инхибитори, ангиотензин II рецепторни антагонисти, калциеви антагонисти.

При идиопатичен хипералдостеронизъм е оправдана консервативната терапия със спиронолактон, който при поява на еректилна дисфункция при мъжете се заменя с амилорид или триамтерен (тези лекарства помагат за нормализиране на нивата на калий, но не намаляват кръвното налягане, така че е необходимо да се добавят салуретици и др. .).

При хипералдостеронизъм, потиснат от глюкокортикоиди, се предписва дексаметазон (дозата се избира индивидуално).

В случай на хипертонична криза, синдромът на Conn изисква спешна помощ в съответствие с общите правила за неговото лечение.

печатна версия

Първичният алдостеронизъм (синдром на Conn, хипералдостеронизъм, моностероиден частичен синдром на хиперкортицизъм) е описан за първи път от Conn през 1954 г. Развитието на този симптомен комплекс се дължи на наличието на хормонопродуциращ тумор на гломерулната зона на надбъбречната кора (аденом, аденоматоза, карцином), клетките на който синтезират повишено количество алдостерон. При жените първичният алдостеронизъм се наблюдава 2,5 пъти по-често, отколкото при мъжете. В 70% от случаите възрастта на пациентите е 30-49 години. Има три основни групи симптоми: сърдечно-съдови, бъбречни и нервно-мускулни.

Натрупването на натрий в стената на кръвоносните съдове води до хиперхидратация и стесняване на лумена им, което води до развитие на хипертония. Като усложнения на хипертонията се развиват промени в очното дъно (до тежка ретинопатия с кръвоизливи и оток на диска оптичен нерв), сърце (левокамерна хипертрофия и миокардна дистрофия). Хипокалиемичната нефропатия се проявява с хиперкалиурия, хипонатриурия, хипохлорурия, полидипсия, полиурия, никтурия, протеинурия, алкална реакция на урината.Има парестезии, пристъпи на мускулна слабост до парализа (хипокалиемична миопатия), конвулсии (с твърде бърза загуба на калий), водниста диария. Ако заболяването започне в детството, тогава има забавяне на растежа и общото развитие.

В кръвния серум се наблюдават хипернатриемия, хипокалиемия, хипохлоремия и хипохлоремична алкалоза, повишено съдържание на алдостерон. В урината се открива алкална или неутрална реакция, нивото на калий, хлориди, алдостерон се повишава, хипонатриурия, екскрецията на 17-KS и 17-хидроксикортикостероиди не се променя. Наблюдава се хипостенурия, която персистира при ограничаване на приема на течности и използване на вазопресин, умерена протеинурия. Комплексът от диагностични мерки използва ултразвук, компютърна томография, пресакрален пневморетроперитонеум.

Диференциална диагноза се извършва с вторичен хипералдестеронизъм, наблюдаван при различни заболяваниякогато повишено количество алдостерон се екскретира и в урината (хипертония, цироза на черния дроб с асцит, сърдечно заболяване със застойна недостатъчност, бъбречна исхемия поради оклузия на бъбречната артерия, токсикоза на бременни жени, продължителна употреба на кортикостероиди, тиазидни и неговите производни и др.).Единственият радикален методЛечението на първичен хипералдестеронизъм е хирургична интервенция(епинефректомия, резекция на надбъбречната жлеза).

– патологично състояниепоради повишено производство на алдостерон - основният минералкортикоиден хормон на надбъбречната кора. При първичен хипералдостеронизъм, артериална хипертония, главоболие, кардиалгия и нарушена сърдечен ритъм, замъглено зрение, мускулна слабост, парестезия, конвулсии. При вторичен хипералдостеронизъм се развиват периферни отоци, хронична бъбречна недостатъчност, промени в фундуса. Диагностика различни видовехипералдостеронизмът включва биохимичен анализкръв и урина, функционални стрес тестове, ултразвук, сцинтиграфия, ЯМР, селективна венография, изследване на състоянието на сърцето, черния дроб, бъбреците и бъбречни артерии. Лечението на хипералдостеронизъм при алдостерома, рак на надбъбречната жлеза, бъбречен ренином е хирургично, при други форми е медикаментозно.

МКБ-10

E26

Главна информация

Хипералдостеронизмът включва цял комплекс от различни по патогенеза, но сходни по клинични признаци синдроми, протичащи с прекомерна секреция на алдостерон. Хипералдостеронизмът може да бъде първичен (поради патологията на самите надбъбречни жлези) и вторичен (поради хиперсекреция на ренин при други заболявания). Първичен хипералдостеронизъм се диагностицира при 1-2% от пациентите със симптоматична артериална хипертония. В ендокринологията 60-70% от пациентите с първичен хипералдостеронизъм са жени на възраст 30-50 години; описва няколко случая на откриване на хипералдостеронизъм при деца.

Причини за хипералдостеронизъм

Зависи от етиологичен факторИма няколко форми на първичен хипералдостеронизъм, от които 60-70% от случаите са синдром на Conn, чиято причина е алдостерома - аденом, произвеждащ алдостерон на надбъбречната кора. Наличието на двустранна дифузно-нодуларна хиперплазия на надбъбречната кора води до развитие на идиопатичен хипералдостеронизъм.

Съществува рядка фамилна форма на първичен хипералдостеронизъм с автозомно-доминантен тип унаследяване, причинена от дефект в ензима 18-хидроксилаза, който е извън контрола на системата ренин-ангиотензин и се коригира от глюкокортикоиди (среща се при млади пациенти с чести случаи на артериална хипертония в семейната анамнеза). В редки случаи първичният хипералдостеронизъм може да бъде причинен от надбъбречен рак, който може да произвежда алдостерон и дезоксикортикостерон.

Вторичен хипералдостеронизъмвъзниква като усложнение на редица заболявания на сърдечно-съдовата системапатология на черния дроб и бъбреците. Вторичен хипералдостеронизъм се наблюдава при сърдечна недостатъчност, злокачествена артериална хипертония, цироза на черния дроб, синдром на Bartter, дисплазия и стеноза на бъбречната артерия, нефротичен синдром, бъбречен ренином и бъбречна недостатъчност.

Увеличаването на секрецията на ренин и развитието на вторичен хипералдостеронизъм се причинява от загуба на натрий (по време на диета, диария), намаляване на обема на циркулиращата кръв при загуба на кръв и дехидратация, прекомерен прием на калий, продължителна употреба на някои лекарства(диуретици, КОК, лаксативи). Псевдохипералдостеронизмът се развива, когато реакцията на дисталните бъбречни тубули към алдостерон е нарушена, когато въпреки неговата високо нивов серума се наблюдава хиперкалиемия. Екстранадбъбречен хипералдостеронизъм се отбелязва доста рядко, например при патология на яйчниците, щитовидната жлезаи червата.

Патогенезата на хипералдостеронизма

Първичният хипералдостеронизъм (ниско рениниран) обикновено се свързва с тумор или хиперпластична лезия на надбъбречната кора и се характеризира с комбинация от повишена секреция на алдостерон с хипокалиемия и артериална хипертония.

В основата на патогенезата на първичния хипералдостеронизъм е ефектът на излишъка на алдостерон върху водно-електролитния баланс: повишаване на реабсорбцията на натриеви и водни йони в бъбречните тубули и повишена екскреция на калиеви йони в урината, което води до задържане на течности и хиперволемия, метаболитна алкалоза и намаляване на производството и активността на ренин в кръвната плазма. Има нарушение на хемодинамиката - повишаване на чувствителността на съдовата стена към действието на ендогенни пресорни фактори и резистентност периферни съдовекръвотечение. При първичен хипералдостеронизъм изразеният и продължителен хипокалиемичен синдром води до дистрофични променив бъбречните тубули (калиепенична нефропатия) и мускулите.

Вторичният (висок ренин) хипералдостеронизъм възниква като компенсаторен отговор на намаляване на бъбречния кръвоток при различни заболявания на бъбреците, черния дроб и сърцето. Вторичният хипералдостеронизъм се развива поради активирането на ренин-ангиотензиновата система и повишеното производство на ренин от клетките на юкстагломеруларния апарат на бъбреците, които осигуряват прекомерно стимулиране на надбъбречната кора. Изразените електролитни нарушения, характерни за първичния хипералдостеронизъм, не се срещат при вторичната форма.

Симптоми на хипералдостеронизъм

Клиничната картина на първичния хипералдостеронизъм отразява водно-електролитен дисбаланс, причинен от хиперсекреция на алдостерон. Поради задържането на натрий и вода при пациенти с първичен хипералдостеронизъм, тежка или умерена артериална хипертония, главоболие, болки в сърцето (кардиалгия), сърдечни аритмии, промени на фундуса с влошаване зрителна функция(хипертонична ангиопатия, ангиосклероза, ретинопатия).

Дефицитът на калий води до умора, мускулна слабост, парестезия, гърчове в различни мускулни групи, периодични псевдопарализи; в тежки случаи - до развитие на миокардна дистрофия, калиепенична нефропатия, нефрогенен безвкусен диабет. При първичен хипералдостеронизъм при липса на сърдечна недостатъчност не се наблюдава периферен оток.

При вторичен хипералдостеронизъм се наблюдава високо кръвно налягане (с диастолно кръвно налягане> 120 mm Hg), което постепенно води до увреждане на съдовата стена и тъканна исхемия, влошаване на бъбречната функция и развитие на хронична бъбречна недостатъчност, промени в фундус (кръвоизливи, невроретинопатия). Най-честият признак на вторичен хипералдостеронизъм е оток, в редки случаи се наблюдава хипокалиемия. Вторичният хипералдостеронизъм може да възникне без артериална хипертония (например със синдром на Bartter и псевдохипералдостеронизъм). Някои пациенти имат асимптоматичен ход на хипералдостеронизъм.

Диагностика на хипералдостеронизъм

Диагнозата включва диференциране на различни форми на хипералдостеронизъм и определяне на тяхната етиология. Като част от първоначалната диагноза се извършва анализ на функционалното състояние на системата ренин-ангиотензин-алдостерон с определяне на алдостерон и ренин в кръвта и урината в покой и след стрес тестове, калиево-натриев баланс и ACTH, които регулират секрецията на алдостерон.

Първичният хипералдостеронизъм се характеризира с повишаване на нивото на алдостерон в кръвния серум, намаляване на активността на плазмения ренин (ARP), високо съотношение алдостерон / ренин, хипокалиемия и хипернатремия, ниска относителна плътност на урината, значително увеличение на дневния екскреция на калий и алдостерон в урината. Основният диагностичен критерий за вторичен хипералдостеронизъм е повишен процент ARP (с ренинома - повече от 20-30 ng / ml / h).

За да се разграничат отделните форми на хипералдостеронизъм, се провеждат тест със спиронолактон, тест с натоварване с хипотиазид и "марширащ" тест. За да се идентифицира фамилната форма на хипералдостеронизъм, се извършва геномно типизиране чрез PCR. В случай на хипералдостеронизъм, коригиран с глюкокортикоиди, диагностично значение има пробното лечение с дексаметазон (преднизолон), при което се елиминират проявите на заболяването и се нормализира кръвното налягане.

За да се определи естеството на лезията (алдостерома, дифузна нодуларна хиперплазия, рак), се използват локални диагностични методи: ултразвук на надбъбречните жлези, сцинтиграфия, CT и MRI на надбъбречните жлези, селективна венография с едновременно определяне на нивата на алдостерон и кортизол в кръвта на надбъбречните вени. Също така е важно да се установи заболяването, което е причинило развитието на вторичен хипералдостеронизъм, като се използват изследвания на състоянието на сърцето, черния дроб, бъбреците и бъбречните артерии (ЕхоКГ, ЕКГ, ултразвук на черния дроб, ултразвук на бъбреците, ултразвук и дуплексно сканиране на бъбречните артерии, мултиспирална КТ, MR ангиография).

Лечение на хипералдостеронизъм

Изборът на метод и тактика за лечение на хипералдостеронизъм зависи от причината за хиперсекрецията на алдостерон. Прегледът на пациентите се извършва от ендокринолог, кардиолог, нефролог, офталмолог. Медицинско лечениекалий-съхраняващи диуретици (спиролактон) различни формихипоренинемичен хипералдостеронизъм (хиперплазия на надбъбречната кора, алдостерон) като подготвителен етапдо операция, което допринася за нормализиране на кръвното налягане и премахване на хипокалиемия. Диета с ниско съдържание на сол с повишено съдържание на диетахрани, богати на калий, както и въвеждането на калиеви добавки.

Лечението на алдостерома и рак на надбъбречната жлеза е хирургично, то се състои в отстраняване на засегнатата надбъбречна жлеза (адреналектомия) с предварително възстановяване на водно-електролитния баланс. Пациентите с двустранна надбъбречна хиперплазия обикновено се лекуват консервативно (спиронолактон) в комбинация с АСЕ инхибитори, антагонисти на калциевите канали (нифедипин). При хиперпластични форми на хипералдостеронизъм пълната двустранна адреналектомия и дясната адреналектомия в комбинация със субтотална резекция на лявата надбъбречна жлеза са неефективни. Хипокалиемията изчезва, но няма желания хипотензивен ефект (АН се нормализира само в 18% от случаите) и съществува висок риск от развитие на остра надбъбречна недостатъчност.

При хипералдостеронизъм, който може да бъде коригиран чрез глюкокортикоидна терапия, се предписва хидрокортизон или дексаметазон за елиминиране на хормонални и метаболитни нарушения и нормализиране на кръвното налягане. При вторичен хипералдостеронизъм се провежда комбинирана антихипертензивна терапия на фона на патогенетично лечениеосновното заболяване под задължителния контрол на ЕКГ и нивото на калий в кръвната плазма.

В случай на вторичен хипералдостеронизъм, дължащ се на стеноза на бъбречната артерия, за нормализиране на кръвообращението и функционирането на бъбрека е възможно да се извърши перкутанна рентгенова ендоваскуларна балонна дилатация, стентиране на засегнатата бъбречна артерия, отворена реконструктивна хирургия. При откриване на бъбречен ренином е показано операция.

Прогноза и профилактика на хипералдостеронизъм

Прогнозата на хипералдостеронизма зависи от тежестта на основното заболяване, степента на увреждане на сърдечно-съдовата и пикочната система, навременността и лечението. Радикална операция или адекватна лекарствена терапияосигуряват висок шанс за възстановяване. Прогнозата за рак на надбъбречната жлеза е лоша.

За да се предотврати хипералдостеронизъм, постоянно диспансерно наблюдениехора с артериална хипертония, заболявания на черния дроб и бъбреците; спазване на медицинските препоръки относно приема на лекарства и естеството на храненето.

Вторичният алдостеронизъм е съответно увеличение на производството на алдостерон в отговор на активиране на системата ренин-ангиотензин (фиг. 325-10). Степента на производство на алдостерон при пациенти с вторичен алдостеронизъм често е по-висока, отколкото при пациенти с първичен алдостеронизъм. Вторичният алдостеронизъм обикновено се комбинира с бързо развитие на хипертония или възниква поради едематозни състояния. По време на бременността вторичният алдостеронизъм е нормален физиологичен отговор на естроген-индуцирано повишаване на нивата на рениновия субстрат в кръвта и активността на плазмения ренин, както и на антиалдостероновия ефект на прогестините.

Фиг.325-10. Реакции на регулаторната верига ренин-алдостерон към промени в обема при първичен и вторичен алдостеронизъм.

При хипертонични състояния вторичният алдостеронизъм се развива или в резултат на първично свръхпроизводство на ренин (първичен ренинизъм), или на базата на такава хиперпродукция, което от своя страна се дължи на намаляване на бъбречния кръвен поток и / или бъбречното перфузионно налягане (виж фиг. 325-5). Вторичната хиперсекреция на ренин може да бъде резултат от стесняване на едната или двете големи бъбречни артерии, причинено от атеросклеротична плакаили фибромускулна хиперплазия. Хиперпродукцията на ренин и от двата бъбрека възниква и при тежка артериоларна нефросклероза (злокачествена хипертония) или поради стесняване на дълбоките бъбречни съдове (фаза на ускорение на хипертонията). Вторичният алдостеронизъм се характеризира с хипокалиемична алкалоза, умерено или изразено повишаване на активността на плазмения ренин и умерено или изразено повишаване на нивата на алдостерон (виж Глава 196).

Вторичен алдостеронизъм с хипертония може да възникне и при редки тумори, произвеждащи ренин (т.нар. първичен ренинизъм). Тези пациенти имат биохимични данни за вазоренална хипертония, но първичното разстройство е секрецията на ренин от тумора, произхождащ от юкстагломерулни клетки. Диагнозата се основава на липсата на промени в бъбречни съдовеи/или с рентгенологично откриване на обемен процес в бъбрека и едностранно повишаване на активността на ренин в кръвта от бъбречната вена.

Вторичният алдостеронизъм придружава много видове отоци. Увеличаване на скоростта на секреция на алдостерон се наблюдава при пациенти с оток, дължащ се на цироза на черния дроб или нефротичен синдром. При застойна сърдечна недостатъчност степента на повишаване на секрецията на алдостерон зависи от тежестта на циркулаторната декомпенсация. Стимулът за секрецията на алдостерон при тези състояния очевидно е артериална хиповолемия и / или понижаване на кръвното налягане. Диуретиците често влошават вторичния алдостеронизъм чрез намаляване на обема; в такива случаи хипокалиемията и понякога алкалозата излизат на преден план.

Вторичният хипералдостеронизъм понякога се появява при липса на оток или хипертония (синдром на Barter). Този синдром се характеризира с признаци на тежък хипералдостеронизъм (хипокалиемична алкалоза) с умерено до тежко повишаване на активността на ренин, но нормално кръвно налягане и липса на оток. Бъбречната биопсия разкрива хиперплазия на юкстагломеруларния комплекс. Нарушението на способността на бъбреците да задържат натрий или хлорид може да играе патогенетична роля. Смята се, че загубата на натрий през бъбреците стимулира секрецията на ренин и след това производството на алдостерон. Хипералдостеронизмът причинява загуба на калий, а хипокалиемията допълнително повишава активността на плазмения ренин. В някои случаи хипокалиемията може да бъде засилена от нарушено задържане на калий в бъбреците. Един от съпътстващите дефекти е повишеното производство на простагландини (виж Глава 228).