Lista de fármacos nefrotóxicos. Nefropatía tóxica. Monitorización de la nefrotoxicidad de fármacos
Este es el daño al aparato glomerular y los túbulos renales, causado por la acción de exo y endotoxinas, trastornos hemodinámicos y metabólicos en caso de intoxicación. Se manifiesta por dolor de espalda, síndrome asténico, hinchazón, oligoanuria, que posteriormente se reemplaza por poliuria, trastornos de múltiples órganos. Diagnosticado con la ayuda de análisis generales, bioquímicos de sangre y orina, pruebas de Reberg, Zimnitsky, ultrasonido y tomografía de los riñones, ultrasonido de los vasos renales, estudios químicos y toxicológicos. El tratamiento incluye terapia de desintoxicación, infusión de corrección de trastornos metabólicos, TSR.
CIE-10
N14.4 Nefropatía tóxica, no clasificada en otra parte
información general
La nefropatía tóxica es un concepto colectivo que combina una serie de enfermedades nefrológicas con etiopatogenia y presentación clínica similares. La prevalencia de la patología alcanza el 0,04%, lo que supone hasta el 20% de todos los casos registrados de insuficiencia renal aguda. El aumento de la incidencia está asociado con el uso cada vez mayor de productos químicos en diversas industrias y en la vida cotidiana: según las observaciones, anualmente hasta 10 millones de personas están constantemente en contacto con productos químicos nefrotóxicos. Además, el reverso del éxito de la industria farmacéutica ha sido la aparición de nuevos fármacos que afectan a los riñones. La relevancia de la detección oportuna de la forma tóxica de las nefropatías se debe a la alta tasa de mortalidad y desenlaces severos con destrucción irreversible del tejido renal.
Causas
El daño al parénquima renal se debe a la exposición a sustancias químicas que tienen un efecto nefrotóxico directo o indirecto. En la mayoría de los casos, la disfunción renal y, en los casos graves, la destrucción tisular son causadas por venenos industriales y domésticos exógenos, aunque en algunos pacientes la enfermedad es causada por intoxicación endógena. Los especialistas en el campo de la urología y la nefrología distinguen los siguientes grupos de causas que conducen al desarrollo de la nefropatía:
- Tomar sustancias con efecto nefrotóxico. Cuando los venenos de este grupo ingresan a los riñones, se produce una glomerulopatía aguda o necrosis tubular, causada por la reabsorción de una gran cantidad de sustancias tóxicas. Sales de metales pesados (cadmio, plomo, mercurio, oro, arsénico, yodo, bismuto, cromo, etc.), etilenglicol, ácidos oxálico y bórico, gasolina, fenol, tolueno, toxinas fúngicas orelánicas, venenos de algunos animales.
- Lesión tóxica mediada a los riñones. Envenenamiento con sustancias con efecto hemolítico ( ácido acético, hidrógeno de arsénico, sulfato de cobre, veneno de serpiente, etc.) se complican por el bloqueo de las nefronas por la hemoglobina. Se produce un daño similar por aplastamiento masivo de tejidos y síndrome de compresión prolongada, en el que se observa mioglobinuria. Con daño tóxico al hígado, el parénquima renal es dañado secundariamente por xenobióticos y toxinas endógenas.
- Manifestaciones clínicas generales de intoxicación.. Ciertos productos químicos no tienen un efecto nefrotóxico directo, pero las manifestaciones sistémicas que ocurren cuando se toman conducen a una disfunción renal grave. Más a menudo formas toxicas Las nefropatías se desarrollan en el contexto del envenenamiento con una clínica de shock, acidosis no compensada, trastornos metabólicos graves. La misma situación ocurre bajo la influencia de endo y exotoxinas de la microflora patógena y oportunista.
La constante expansión de la gama de fármacos, principalmente agentes antibacterianos y antitumorales, ha llevado a un aumento en el número de casos de nefropatía por fármacos tóxicos. Los estudios han demostrado que más del 30 % de los pacientes tienen insuficiencia renal no oligúrica asociada con la toma de productos farmaceuticos.
Patogénesis
El mecanismo de desarrollo de la nefropatía tóxica está determinado por las causas que provocaron la disfunción renal. La patogénesis de los trastornos causados por nefrotoxinas de acción directa se basa en una violación de los procesos bioquímicos en las nefronas, células epiteliales de los túbulos proximal y distal. Después de la filtración por los glomérulos, la sustancia tóxica ingresa al sistema tubular, donde, debido a la reabsorción de agua, su nivel aumenta casi 100 veces. El gradiente de concentración resultante contribuye a la entrada y acumulación de xenobióticos en el epitelio tubular hasta cierto nivel crítico.
Dependiendo del tipo de exotoxina, en los epiteliocitos se producen procesos de destrucción de membranas celulares y mitocondriales, lisosomas, componentes del citoplasma, retículo endoplásmico liso, ribosomas, etc., con desarrollo de necrosis tubular aguda en los casos más graves. Algunas nefrotoxinas, debido a la iniciación de procesos hiperinmunitarios, destruyen el aparato glomerular de la capa cortical. El depósito en las estructuras glomerulares de inmunocomplejos o la formación de antígenos complejos en las membranas, seguido de un ataque de anticuerpos, provocan la aparición de glomerulonefritis aguda o nefritis intersticial sin daño a las células epiteliales tubulares. Un factor importante en la nefrotoxicidad directa es la capacidad de ciertas sustancias para estimular la formación de radicales libres.
La patogénesis del daño indirecto a los riñones durante el bloqueo de los túbulos se basa en el desarrollo de procesos necróticos en sus células, capacidad de reabsorción alterada. La estasis urinaria intrarrenal se acompaña de flujo retrógrado de filtrado glomerular y daño posterior de la nefrona. Con las nefropatías que han surgido en el contexto del envenenamiento general, la base de los cambios patomorfológicos generalmente se convierte en isquemia celular y la interrupción de los procesos bioquímicos debido a desequilibrios ácido-base y agua-electrolitos. En la etapa inicial, ocurre una disfunción de las células epiteliales, que posteriormente puede complicarse con degeneración tóxica y necrosis del epitelio tubular, destrucción de las membranas basales glomerulares y edema intersticial.
Clasificación
La sistematización de las formas de nefropatía tóxica se lleva a cabo teniendo en cuenta las características de la etiopatogenia de la enfermedad y la gravedad de los síntomas. Este enfoque hace posible desarrollar tácticas óptimas de manejo del paciente y, en algunos casos, prevenir el desarrollo de destrucción tisular irreversible. Teniendo en cuenta el factor etiológico y el mecanismo del daño renal, se distinguen las siguientes formas de la enfermedad:
- Nefropatía tóxica específica. Se desarrolla bajo la influencia de sustancias exógenas y endógenas con efectos nefrotóxicos directos e indirectos. Se caracteriza por el rápido desarrollo de la destrucción tisular, que en algunos pacientes es irreversible. A menudo requiere el inicio temprano de la terapia de reemplazo renal.
- Nefropatía tóxica inespecífica. Complica el curso del envenenamiento y las enfermedades con un síndrome de intoxicación pronunciado, en el que los trastornos hemodinámicos y metabólicos se vuelven principales. En las etapas iniciales, las alteraciones son de naturaleza funcional y solo más tarde comienza la destrucción del tejido.
Con un curso leve, se detecta nefropatía en el laboratorio: en el análisis clínico de orina, se determina un mayor contenido de proteínas, leucocitos, eritrocitos, aparecen cilindros. El grado promedio se caracteriza por una disminución en la cantidad de orina y una violación de la función de filtración con un aumento en el nivel de urea, creatinina y potasio en el suero sanguíneo. Un curso severo se caracteriza por una clínica de insuficiencia renal aguda, hasta el inicio de un coma urémico.
Síntomas de la nefropatía tóxica
Dentro de 1-3 días después del envenenamiento síntomas clínicos manifestado por una sensación de pesadez, dolor sordo en la región lumbar, debilidad general, fatiga. Con disfunción significativa y destrucción de los riñones, es posible la tinción de orina con sangre (hematuria macroscópica). A partir del segundo y cuarto día, el volumen de diuresis disminuye, aparecen edemas "renales" característicos en la cara, que disminuyen o desaparecen por completo al final del día. El paciente tiene sed constante, se queja de dolor de cabeza y dolor en los músculos.
Hay náuseas, vómitos, diarrea. La piel y las membranas mucosas visibles se vuelven secas, ictéricas. El aumento de la insuficiencia renal se acompaña de un cese casi completo de la micción, aumento de la hinchazón, su propagación hacia abajo a otras partes del cuerpo y la aparición de una erupción petequial. Con lesiones graves, se desarrollan síntomas cerebrales: letargo, letargo, estupor, alucinaciones auditivas, visuales, táctiles, síndrome convulsivo. Los signos de disfunción renal grave suelen persistir durante 7 a 14 días.
En la siguiente etapa del desarrollo de la enfermedad, que dura de 10 a 15 a 30 días, la oligoanuria se reemplaza por un aumento gradual de la diuresis. El paciente asigna por día de 1,8 a 5-8 litros o más de orina. Persiste la debilidad, la fatiga, la sed insoportable, el peso corporal disminuye. La duración del período de convalecencia en caso de nefropatía por intoxicación depende del volumen y la naturaleza de la lesión. Por lo general, toma de 6 meses a 2 años restaurar la viabilidad funcional de un órgano.
Complicaciones
En el 20-70% de los casos, la nefropatía tóxica acaba en muerte por destrucción masiva e irreversible del parénquima renal. Una disminución de la función de filtración en pacientes con insuficiencia renal aguda conduce a una hiperpotasemia con una ralentización ritmo cardiaco, fibrilación y asistolia ventricular. La disfunción cardíaca combinada con hipoproteinemia aumenta el riesgo de desarrollar edema pulmonar.
La uremia prolongada se acompaña de una mayor liberación de metabolitos nitrogenados a través de la piel, las membranas serosas y mucosas con el desarrollo de pericarditis urémica, pleuresía, gastritis, enterocolitis, laringotraqueitis, daño tóxico al hígado, médula ósea. En violación de la secreción de los componentes del sistema renina-angiotensina, puede desarrollarse hipertensión arterial. Las consecuencias a largo plazo del daño tóxico a los riñones son nefritis tubulointersticial crónica, insuficiencia renal crónica, neoplasias del tracto urinario.
Diagnóstico
El diagnóstico de nefropatía tóxica no suele ser difícil en los casos en que la enfermedad surgió después de una intoxicación química. La búsqueda diagnóstica tiene como objetivo evaluar la naturaleza y extensión del posible daño tisular, determinando la gravedad de la disfunción renal. Se recomiendan los siguientes métodos de investigación instrumental y de laboratorio para pacientes con nefropatía:
- Analisis generales de orina. Se determinan proteinuria, leucocituria, microhematuria, cilindruria. La densidad relativa de la orina en la fase oligoanúrica supera los 1030 g/l, en la fase poliúrica es inferior a 1003 g/l. Una prueba adicional de Zimnitsky con poliuria revela una disminución en la función de concentración.
- Química de la sangre. Antes de que se restablezca el volumen de la diuresis, aumentan los niveles séricos de creatinina, ácido úrico, nitrógeno ureico, potasio, calcio y fósforo inorgánico. La violación de la capacidad de filtración de los glomérulos también se confirma con los resultados del complejo nefrológico y la prueba de Rehberg.
- Ultrasonido de los riñones. Con la ecografía, la nefropatía de tipo tóxico se manifiesta por un aumento del tamaño del parénquima renal debido al edema intersticial y linfostático. Las áreas de necrosis aparecen como cavidades hipoecoicas o inclusiones hiperecoicas. La ecografía de los vasos renales revela alteraciones hemodinámicas.
- Tomografía de los riñones. La tomografía computarizada de los riñones le permite obtener una imagen en capas de los tejidos renales y detectar incluso pequeñas áreas de destrucción. Por motivos de seguridad, en caso de lesiones tóxicas, se recomienda realizar el estudio sin contraste o sustituirlo por RM, aunque en este caso el contenido de información es algo reducido.
Para confirmar el carácter tóxico de la patología nefrológica, se realizan estudios químico-toxicológicos, si es posible, para identificar el químico que provocó el trastorno. Los métodos de investigación de contraste (urografía excretora, angiografía renal) se utilizan con precaución debido al riesgo de agravar la situación clínica por procesos destructivos inducidos por el contraste. Para monitorear el estado de otros órganos y sistemas, se realizan pruebas bioquímicas del hígado, coagulograma, ECG. Los cambios en el análisis de sangre general son inespecíficos: anemia, leucocitosis moderada, aumento de la VSG, trombocitopenia.
Se diferencia la nefropatía de origen tóxico de la nefropatía secundaria de otro origen (inducida por contraste, diabética, dismetabólica, etc.), glomerulonefritis aguda, necrosis isquémica de los riñones, lesiones traumáticas parénquima renal, enfermedad ateroembólica. De acuerdo con el nombramiento de un urólogo-nefrólogo, el paciente es consultado por un toxicólogo, anestesiólogo-reanimador, neurólogo, terapeuta, cardiólogo, neumólogo, hepatólogo.
Tratamiento de la nefropatía tóxica
Los pacientes cuyos riñones están dañados como resultado del envenenamiento con exotoxinas o endotoxinas son hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos. Las principales tareas terapéuticas son la eliminación rápida de la sustancia química, la corrección de trastornos metabólicos y la prevención de posibles complicaciones. Teniendo en cuenta la etapa de la enfermedad, a los pacientes se les muestra:
- Terapia de desintoxicación. Se lleva a cabo en las primeras horas y días después del envenenamiento. Para la eliminación acelerada de la toxina, se realizan lavados gástricos, diuresis forzada con el nombramiento de diuréticos osmóticos y saluréticos, se usan adsorbentes, laxantes y antídotos específicos. En casos difíciles, eficaz, hemosorción, hemofiltración, ultrafiltración, hemodiálisis, diálisis peritoneal. A algunos pacientes se les prescribe una transfusión de sangre y sus componentes.
- Corrección de infusión desordenes metabólicos . Comienza inmediatamente después de la hospitalización y continúa en el período oligoanúrico de insuficiencia renal aguda. Para restaurar el equilibrio de electrolitos y el equilibrio ácido-base, se usan antagonistas de potasio (generalmente preparaciones de calcio), infusión de glucosa con insulina y soluciones poliiónicas alcalinizantes. Es posible la ingesta adicional de enterosorbentes que se unen a metabolitos tóxicos. Con disfunción renal significativa, la TRS está justificada.
Cuando la condición del paciente empeora, se lleva a cabo una terapia antichoque compleja, se detienen las condiciones de emergencia (coma urémico, edema pulmonar, síndrome convulsivo, crisis hipertensiva). En la fase poliúrica se continúa con la terapia de infusión masiva (hasta 5-6 l/día) para mantener el BCC y la concentración fisiológica de metabolitos. En la etapa de recuperación, se realiza un tratamiento de fortalecimiento general y se determinan las tácticas para el manejo posterior del paciente, teniendo en cuenta el grado de seguridad. función renal.
Pronóstico y prevención
La nefropatía tóxica es un trastorno grave de pronóstico desfavorable con altos índices letalidad La determinación oportuna de la toxina, la correcta evaluación de la integridad morfológica y la viabilidad funcional del parénquima renal y una adecuada terapia intensiva aumentan las posibilidades de una evolución favorable de la nefropatía. La prevención de la enfermedad tiene como objetivo prevenir la entrada de sustancias tóxicas en el cuerpo: limitar el tiempo de contacto con venenos nefrotóxicos, usar equipo de protección personal (respiradores, ropa protectora), negarse a comer hongos desconocidos.
Se recomienda a los empleados de empresas con condiciones de producción perjudiciales que se sometan a exámenes médicos preventivos para la detección temprana de disfunción renal. Para reducir el número de casos de daño hemodinámico y metabólico de las células renales en caso de trastornos sistémicos, se recomienda a los pacientes con intoxicación que controlen regularmente la viabilidad funcional de los riñones y el alivio adecuado. condición aguda. Teniendo en cuenta el aumento en la prevalencia de nefropatías por medicamentos, cuando se prescriben medicamentos nefrotóxicos, es necesario un examen completo del paciente para identificar los requisitos previos para el daño tóxico al parénquima renal.
Hablando de fármacos nefrotóxicos, ¿qué opinas?
¿Ácido aristolóquico? ¿antibióticos? ciclosporina? Medicamentos antiinflamatorios?
Si piensas en dos o tres de ellos, enhorabuena, eres un paciente responsable de tu propio estado, pero aún necesita saber: debido a que la mayoría de los medicamentos deben pasar a través de los riñones, más de estos tipos de medicamentos nefrotóxicos pueden ser más.
Muchos medicamentos y productos para la salud a menudo han dicho que es posible mantener el empuje, ¡esto no es correcto! Todos los medicamentos tienen un efecto secundario, por lo que al elegir medicamentos, asegúrese de elegir medicamentos que tengan pocos efectos secundarios.
A continuación, aquí hay algunos medicamentos nefrotóxicos, ¡el médico y el paciente pueden prestar atención!
En el síndrome nefrótico, antiinflamatorios no esteroideos: aspirina, ibuprofeno, paracetamol, naproxeno, naftoquinona, diclofenaco, etc. Estos fármacos occidentales tienen nefrotoxicidad. Entonces, si actualmente está tomando estos medicamentos, consulte con su médico para determinar si puede comer.
Si tiene preguntas, por favor complete el siguiente formulario. Sin duda recibirá una consulta médica gratuita de especialistas dentro de las 24 horas.
La nefrotoxicidad es una propiedad de los químicos, que actúa sobre el organismo de forma no mecánica, provocando trastornos estructurales y funcionales de los riñones. La nefrotoxicidad puede manifestarse tanto como resultado de la interacción directa de los productos químicos (o sus metabolitos) con el parénquima renal, como de la acción indirecta, principalmente a través de cambios en la hemodinámica, equilibrio ácido-base del medio interno, formación masiva en el cuerpo de productos de destrucción tóxica de los elementos celulares que se excretan a través de los riñones (hemólisis, rabdomiólisis).
en sentido estricto nefrotóxicos solo se pueden nombrar aquellas sustancias que actúan directamente sobre los riñones, para las cuales el umbral de sensibilidad del órgano es significativamente más bajo que el de otros órganos y sistemas. Sin embargo, en la práctica, los nefrotóxicos a menudo se denominan cualquier sustancia que tiene nefrotoxicidad.
La Tabla 1 proporciona una lista de sustancias tóxicas con una actividad nefrotóxica directa relativamente alta. La lista de sustancias conocidas que tienen un efecto tóxico indirecto sobre los riñones es mucho más amplia e incluye más de 300 artículos.
Tabla 1. Sustancias que causan formas agudas y crónicas de daño renal
MetalesFluidos técnicosVarios Arsénico
Bismuto Cadmio Cobre
Tetracloruro de cromo y carbono
dicloroetano
Tricloroetileno
Cloroformo
etilenglicol
dietilenglicol
epiclorhidrina
Éteres de etilenglicol
Hexacloro-1,3-butadieno
dicloroacetileno
disulfuro de carbono
DioxanoParaquat
Micotoxinas (incluidas las toxinas del somormujo)
cantaridina
Penicilina
Derivados del ácido acetilsalicílico
cefaloridina
puromicina
aminonucleósido
Por tratamientos farmacológicos, intoxicaciones accidentales o intencionadas, trabajo o vivir en un ambiente contaminado, una parte importante de la población está constantemente expuesta a potenciales nefrotóxicos. Actualmente no es posible cuantificar la contribución de cada una de estas causas al número total de nefropatías crónicas y agudas registradas.
Según algunos datos, más de 10 millones de personas en el mundo tienen contacto constante con sustancias que presentan nefrotoxicidad severa. La frecuencia de casos informados de insuficiencia renal aguda es de aproximadamente 2 por 1000. Según algunos investigadores, aproximadamente el 20% es consecuencia de exposiciones químicas, principalmente medicamentos. Los fármacos son también los principales, entre otros factores químicos, causantes de las nefropatías crónicas. Según algunos informes, sólo el abuso de analgésicos no narcóticos subyace en un tercio de los casos de insuficiencia renal crónica. Al mismo tiempo, cabe señalar que en la mitad de los casos detectados de enfermedades del órgano, las causas de la patología permanecen sin explicación. Es posible que la patología renal se produzca como consecuencia de la exposición crónica a ecocontaminantes, riesgos industriales (metales pesados, disolventes orgánicos, etc.) con mucha más frecuencia de lo que comúnmente se cree. Las observaciones individuales confirman esta suposición. Entonces, entre las personas constantemente expuestas a metales pesados (plomo, cadmio), la frecuencia de muertes por insuficiencia renal es significativamente mayor que el promedio.
síndrome nefrótico- Este Daño en el riñón, caracterizado por proteinuria, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia, que se manifiesta visualmente más a menudo por hinchazón de las piernas y la cara. El edema se desarrolla gradualmente, en casos raros en unos pocos días. El síndrome nefrótico puede deberse a nefritis, glomerulonefritis crónica u otras afecciones graves. En algunos casos, no se puede determinar la causa del problema. Con mayor frecuencia, el síndrome nefrótico ocurre en niños menores de cinco años, así como en adultos menores de treinta y cinco años.
La base para el desarrollo de este síndrome es una violación del metabolismo de proteínas y grasas. Las proteínas y los lípidos, que se encuentran en mayor cantidad en la orina del paciente, filtrándose a través de la pared de los túbulos, provocan trastornos metabólicos en las células epiteliales. También se debe tener en cuenta que los trastornos autoinmunes juegan un papel importante en el desarrollo del síndrome nefrótico.
Datos interesantes
- En 1842, el fisiólogo alemán Karl Ludwig sugirió que la filtración de agua y diversas sustancias es la primera etapa de la micción.
- A principios de los años veinte del siglo pasado, un fisiólogo estadounidense comprobó la hipótesis de Karl Ludwig al pinchar la cápsula glomerular con una pipeta especial y luego examinar su contenido.
- Por primera vez, el concepto de "síndrome nefrótico" se escribió en 1949.
- En 1968, el término síndrome nefrótico se introdujo en la lista de la OMS (Organización Mundial de la Salud).
- En un día, en un adulto, se forman 180 litros de orina preliminar en los riñones, se succionan 178,5 litros y, como resultado, se crea aproximadamente un litro y medio de orina final.
- Por día, se excretan 900 ml de líquido a través de la piel, cien mililitros a través de los intestinos y 1500 ml a través de los riñones.
- Debido al hecho de que el volumen total de plasma humano es de unos tres litros, se procesa y filtra en los riñones unas sesenta veces al día.
- Durante la filtración, los capilares glomerulares no permiten el paso de proteínas, lípidos y células sanguíneas.
- La capa interna de los capilares del glomérulo renal contiene miles de agujeros microscópicos.
- Un riñón contiene alrededor de un millón de nefronas (unidad estructural y funcional del riñón).
Anatomía del riñón
Anatomía del riñón
El riñón es un órgano urinario cuyo producto de secreción es la orina.Este órgano está emparejado y se encuentra en la región lumbar de la espalda. pared abdominal. El riñón derecho, debido a la presión ejercida sobre él por el hígado, está ligeramente más bajo que el izquierdo.
| estructura al aire libre | Estructura interna |
| El riñón tiene forma de frijol, de superficie lisa, de color rojo oscuro. En el exterior, el riñón está cubierto por una cápsula fibrosa. Encima de los riñones están las glándulas suprarrenales, al frente están los órganos internos y detrás de ellos limitan con el diafragma y los músculos de la espalda. El riñón está conectado a las arterias, las venas y el uréter, que lleva la orina a la vejiga. | Dentro del riñón hay un seno, que consta de pequeños cálices renales, que se fusionan para formar grandes cálices renales, que pasan a la pelvis renal. La pared del seno renal consta de la médula cortical, marginal e interna ( tiene forma de piramides). |
Funciones renales
- excretor ( emiten exceso de agua, desechos que contienen nitrógeno);
- protector ( eliminar compuestos tóxicos del cuerpo);
- participa en la homeostasis mantener una composición constante del medio interno);
- hematopoyético ( secretar eritropoyetina, que estimula la formación de glóbulos rojos médula ósea );
- regulación de la presión arterial ( a través de ciertas reacciones controlar el nivel presión arterial ).
Mecanismo de filtración
Para la vida normal, todas las células de un organismo vivo necesitan un medio líquido en el que se observe un contenido equilibrado de agua y nutrientes. Del líquido tisular, las células consumen el alimento necesario para el crecimiento y, a través de él, se eliminan los productos de desecho de la actividad celular. Al mismo tiempo, debe mantenerse un equilibrio constante de nutrientes y desechos en el líquido tisular. Los riñones son un aparato de filtración eficaz, ya que eliminan los desechos celulares del cuerpo y mantienen una composición equilibrada de líquido tisular.Los riñones están formados por diminutas unidades estructurales y funcionales: las nefronas.
La nefrona consta de los siguientes departamentos:
- corpúsculo renal ( incluye la cápsula de Bowman y la maraña de capilares sanguíneos);
- túbulos contorneados ( proximal y distal);
- bucle de nefrona ( asa de Henle).
La barrera de filtración glomerular consta de tres estructuras:
- endotelio con numerosos agujeros;
- membrana basal de los capilares glomerulares;
- epitelio glomerular.
El líquido purificado luego ingresa al túbulo renal arqueado; sus paredes están formadas por células que absorben sustancias útiles para el organismo y las devuelven al torrente sanguíneo. El agua y las sales minerales se absorben en la cantidad que el organismo necesita para mantener el equilibrio interno. Las sustancias que se eliminan con la urea son la creatina, el ácido úrico, el exceso de sales y el agua. A la salida de los riñones, solo quedan en la orina productos de descomposición que el cuerpo no necesita.
Entonces, el proceso de formación de orina incluye los siguientes mecanismos:
- filtrado ( incluye la filtración de sangre y la formación de orina primaria en el corpúsculo renal);
- reabsorción ( El agua y los nutrientes se reabsorben de la orina primaria.);
- secreción ( liberación de iones, amoníaco, así como algunas sustancias medicinales).
La orina se excreta inicialmente a través de los orificios de las papilas de las pirámides y entra en las copas renales pequeñas y luego en las grandes. Además, la orina desciende a la pelvis renal y cae en los uréteres, luego cae en la vejiga. Aquí se acumula, después de lo cual se excreta a través de la uretra.
Todos los días, los riñones purifican alrededor de ciento ochenta litros de agua, la mayor parte se reabsorbe y alrededor de 1500 a 2000 ml salen con la orina.
Gracias a los riñones, se regula el contenido total de agua en el cuerpo. Los riñones funcionan bajo la influencia de hormonas estimulantes, que son producidas por las glándulas suprarrenales y pituitarias.
Cuando los riñones dejan de funcionar, los desechos no se excretan del cuerpo. Si la situación no se corrige a tiempo, se produce un envenenamiento general del cuerpo, que posteriormente puede provocar la muerte de una persona.
Causas del síndrome nefrótico
El síndrome nefrótico puede ser primario, como manifestación de una enfermedad renal específica, o secundario, siendo una manifestación renal de una enfermedad sistémica general. Tanto en el primer caso como en el segundo, una característica esencial de este síndrome es la lesión del aparato glomerular.Existen las siguientes causas principales del síndrome nefrótico:
- nefropatía hereditaria;
- nefropatía membranosa ( nefropatía por cambios mínimos);
- glomerulonefritis esclerosante focal;
- Amiloidosis renal primaria.
- amilosis;
- infecciones virales ( por ejemplo, hepatitis B, hepatitis C, virus de la inmunodeficiencia humana);
- preeclampsia;
- glomerulonefritis crónica;
- nefropatía de mujeres embarazadas;
Los antígenos son de dos tipos:
- antígenos exógenos ( por ejemplo, viral, bacteriano);
- antígenos endógenos ( por ejemplo, crioglobulinas, nucleoproteínas, ADN).
Los procesos activados debido a las reacciones inmunes conducen al desarrollo de un proceso inflamatorio, así como a un efecto negativo en la membrana basal de los glomérulos capilares, lo que conduce a un aumento de su permeabilidad ( resultando en proteinuria).
Cabe señalar que en enfermedades no asociadas a procesos autoinmunes, el mecanismo de desarrollo del síndrome nefrótico no ha sido completamente estudiado.
Síntomas del síndrome nefrótico
Los signos clínicos del síndrome nefrótico dependen más de la enfermedad que causó su desarrollo. Un paciente con síndrome nefrótico puede experimentar los siguientes síntomas clínicos:
- hinchazón;
- violación de la condición general;
- Cambio de diuresis.
| Síntoma | mecanismo de desarrollo | Característica del síntoma |
| Edema | Existen los siguientes mecanismos para el desarrollo del edema renal:
| Son la característica predominante del síndrome nefrótico y se caracterizan por la acumulación de líquido en los tejidos. Inicialmente, se desarrolla edema tisular en la cara periorbitaria ( alrededor de los ojos), en las mejillas, la frente y el mentón, formando la denominada "cara nefrótica". Además, el líquido edematoso puede acumularse en los tejidos blandos, más a menudo en la región lumbar, y también extenderse a las extremidades superiores e inferiores. En casos severos, el líquido comienza a acumularse en varias cavidades y conduce al desarrollo de:
|
| cambio de piel | Estos cambios se deben a la liberación de productos del metabolismo del nitrógeno a través de la piel. | La piel de los pacientes con síndrome nefrótico es pálida y seca. También hay una descamación pronunciada de la piel. |
| Anemia | El síndrome anémico puede desarrollarse debido a una violación de la síntesis de eritropoyetina, que estimula la producción de glóbulos rojos en la médula ósea roja. También puede causar anemia. Influencia negativa sustancias tóxicas en el cuerpo. Los pacientes con síndrome nefrótico tienen anemia hipocrómica, caracterizado por una disminución en el nivel del índice de color, por debajo de 0,8. El indicador de color de la sangre es el grado de concentración de hemoglobina en un eritrocito. | El síndrome de anemia se manifiesta clínicamente:
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| Violación de la condición general. | El desarrollo del síndrome anémico, así como la propagación del edema, conducen a una violación de la actividad motora y del estado general de salud del paciente. | El paciente puede experimentar dificultad para respirar al caminar debido al hidropericardio e hidrotórax, así como debilidad, dolores de cabeza y disminución de la actividad. |
| Signos dispépticos | El síndrome gastrágico es causado por la liberación de productos del metabolismo del nitrógeno a través de la membrana mucosa del tracto gastrointestinal. Además, el desarrollo de ascitis puede afectar la aparición de síntomas dispépticos. | Los siguientes síntomas dispépticos son característicos:
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| Cambio en la diuresis | Una disminución en el volumen de sangre circulante, así como una violación del suministro de sangre a los riñones, conduce a una disminución en el volumen de orina excretada, lo que en última instancia puede conducir al desarrollo de insuficiencia renal. | Los pacientes con síndrome nefrótico tienen oliguria ( diuresis inferior a 800 ml), donde la cantidad de diuresis por día puede variar de 300 a 500 ml. La orina también contiene una gran cantidad de proteína. Debido al contenido de grasas, bacterias y proteínas, la orina tiene un aspecto turbio. Si enfermedades como la glomerulonefritis o el lupus eritematoso se han convertido en la causa del desarrollo del síndrome nefrótico, los pacientes también pueden experimentar microhematuria o macrohematuria. la presencia de sangre en la orina). |
Diagnóstico del síndrome nefrótico y sus causas.
Anamnesia
La anamnesis es información obtenida de un paciente a través de interrogatorios durante una consulta médica.Al tomar una anamnesis, el médico debe obtener la siguiente información:
- si el paciente tiene enfermedades infecciosas;
- si hay enfermedades como diabetes o lupus eritematoso;
- si alguien en la familia sufre de enfermedad renal;
- cuando el paciente desarrolló edema por primera vez;
- si fue al médico por esto;
- si se han realizado estudios y cuáles;
- si el tratamiento fue prescrito y de qué tipo.
Examen objetivo del paciente.
| Estudiar | Característica |
| Estado del paciente | Moderado o severo. |
| La posición del paciente | Puede estar activo en las etapas iniciales de la enfermedad renal crónica o forzado debido al dolor existente ( en presencia de un proceso inflamatorio) o dificultad para respirar. |
| Piel | En el examen, el médico puede encontrar lo siguiente:
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| Derivados de la piel | Los pacientes pueden experimentar los siguientes cambios:
|
| Edema | Un paciente con síndrome nefrótico tiene edema generalizado. Características del edema de origen renal:
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| sistema articular | Se evalúa la simetría de las articulaciones, la presencia de hinchazón local, hinchazón, así como el volumen de actividad y la pasividad de las articulaciones. En el síndrome nefrótico, los pacientes pueden experimentar hinchazón de las articulaciones grandes ( por ejemplo, rodilla, codo) debido a la acumulación de líquido edematoso en sus cavidades. |
| Auscultación, palpación y percusión | Con edema generalizado pronunciado, el hidropericardio se manifestará por un tono sordo agudo, y el hidrotórax por un sonido de percusión sordo y falta de respiración sobre la zona de acumulación de líquido. A la palpación del hígado, puede estar agrandado ( hepatomegalia). |
| Síntoma de Pasternatsky | A la hora de diagnosticar los riñones se suele utilizar el método del tapping, que consiste en colocar la mano izquierda sobre la zona de proyección del riñón, y con el canto de la mano derecha se realizan golpes cortos y no expresados. Si el paciente siente dolor al hacer tapping, entonces el síntoma se considera positivo. |
Prueba de sangre
| Nombre del estudio | |
| Análisis de sangre generales | Este estudio se prescribe para la mayoría de las enfermedades. Con su ayuda, puede determinar el nivel de todas las células sanguíneas ( eritrocitos, plaquetas, leucocitos), sus características morfológicas, recuento de leucocitos y nivel de hemoglobina. El muestreo de sangre se realiza por la mañana, con el estómago vacío de una vena o del dedo anular de la mano izquierda. Con el síndrome nefrótico, el paciente puede experimentar los siguientes cambios:
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| Química de la sangre | Este estudio le permite diagnosticar el trabajo de los órganos y sistemas internos, determinar el metabolismo y el equilibrio de los oligoelementos. El muestreo de sangre se realiza por la mañana con el estómago vacío desde el cubital ( cubital) venas. La cantidad de material recogido es de 10 - 20 ml. Con el síndrome nefrótico, los resultados del estudio muestran un cambio en los indicadores del metabolismo de las proteínas y el colesterol, así como en los indicadores de la función renal. Indicadores del metabolismo de las proteínas:
Indicadores de inflamación:
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| Análisis inmunológico de sangre | Este estudio ayuda a establecer el estado del sistema inmunitario, su actividad, el volumen y función de las células inmunitarias, así como la presencia de anticuerpos en el material de prueba. La muestra de sangre se toma por la mañana con el estómago vacío de la vena cubital. No se recomienda que el paciente realice actividad física activa el día anterior, tome alcohol y fume una o dos horas antes del estudio. El análisis inmunológico determinará la presencia en la sangre:
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análisis de orina
| Nombre del estudio | Descripción y resultados del estudio |
| Analisis generales de orina | Este estudio se realiza con el fin de determinar las propiedades físicas y la composición química de la orina, así como evaluar microscópicamente su sedimento. La orina se recolecta en un recipiente de 150 a 200 ml y se envía para su examen con una referencia. Con el síndrome nefrótico, se observan los siguientes cambios en los resultados del estudio:
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| prueba de Zimnitsky | La realización de esta prueba le permite evaluar la cantidad de orina excretada por día, así como determinar la función anticonceptiva de los riñones. Para ello, al paciente se le dan ocho frascos limpios, en los que debe excretar la orina durante el día. A las seis de la mañana, la primera porción de orina se descarga en el inodoro y en las próximas tres horas el paciente debe recolectar la orina en un frasco separado ( cada frasco tiene una etiqueta que indica el intervalo de tiempo para recolectar la orina). Con síndrome nefrótico, esta prueba revelará hiperisostenuria y oliguria. |
| prueba de Nechiporenko | Este estudio se lleva a cabo para identificar un proceso inflamatorio latente en los riñones, así como para determinar la cantidad de eritrocitos, leucocitos y cilindros en un mililitro de orina. Antes de recolectar la orina, el paciente debe lavarse. Luego suelte el primer chorro de orina en el inodoro, recogiendo la porción media en el recipiente preparado. Se centrifugan de cinco a diez mililitros de orina en el laboratorio, después de lo cual se examina cuidadosamente un mililitro de orina con sedimento. Con el síndrome nefrótico, habrá un aumento en el número de cilindros, glóbulos rojos y también glóbulos blancos ( si el síndrome es causado por la presencia de un proceso infeccioso-inflamatorio en el riñón). |
| Análisis bacteriológico de la orina. | En una persona sana, la orina normalmente es estéril. Si, durante estudios previos, se encontraron más de 105 cuerpos microbianos en un mililitro de orina, entonces se debe prescribir al paciente investigación bacteriológica orina. Este estudio le permite determinar el tipo de microflora patógena. La presencia de bacterias en la orina se denomina bacteriuria ( ocurre, por ejemplo, en la glomerulonefritis). La orina se recoge en un recipiente estéril ( 200ml). El paciente primero debe hacer un baño de los órganos genitales externos. |
| Prueba de Reberg-Tareev | Este estudio le permite determinar la función excretora de los riñones y la filtración glomerular. Al recolectar orina, el paciente debe vaciar la vejiga a las seis de la mañana y luego beber dos vasos ( 400 - 500ml) agua. Dos horas después, el paciente necesita recolectar orina en un recipiente preparado y donar sangre de la vena cubital. Con el síndrome nefrótico, hay una disminución de la función excretora ( oliguria), así como alteración de la filtración glomerular. |
Diagnóstico instrumental
| Nombre del estudio | Descripción del estudio |
| Gammagrafía dinámica | Este método de investigación le permite evaluar de manera efectiva la función de los riñones, así como qué tan bien se les suministra sangre. El procedimiento se lleva a cabo mediante la administración de una preparación radiológica especial al paciente por vía intravenosa, seguida de una gammagrafía renal. En media hora, el médico observa cómo el agente inyectado llega e impregna los tejidos de los riñones, y luego es excretado a través de los uréteres hacia la vejiga. |
| ultrasonido
(ultrasonografía)riñón | Con la ayuda de este estudio, se realiza el diagnóstico de la estructura de los riñones ( tamaño, forma, ubicación) y se estudia la presencia de formaciones patológicas en el órgano estudiado ( por ejemplo, tumor, quistes). Además, la ecografía ayuda a detectar la presencia de líquido en la cavidad abdominal con ascitis. |
| Urografía intravenosa descendente | Este método de investigación le permite evaluar la capacidad de los riñones para eliminar los rayos X. agente de contraste, que se introdujo previamente en el cuerpo. Si el paciente tiene algún cambio patológico en el riñón, esta capacidad se ve afectada. Por regla general, el agente de contraste se administra al paciente por vía intravenosa. Diez minutos después, se toma la primera serie de imágenes, las imágenes posteriores se toman en el intervalo necesario para el médico, según el cuadro de diagnóstico observado. |
| Biopsia de riñón | Con una aguja especial, se extrae tejido renal para su posterior examen microscópico. Este método de diagnóstico ayuda a determinar la naturaleza del daño renal. |
| electrocardiograma
(electrocardiograma) | Permite evaluar la excitabilidad, contractilidad y conducción del ciclo cardíaco. Con el síndrome nefrótico, hay una disminución de la frecuencia cardíaca, así como distrofia miocárdica ( capa muscular) al reducir el suministro de sangre. |
| rayos x de luz | El método radiológico de investigación permite revelar cambios patológicos en los pulmones y el mediastino. |
Tratamiento del síndrome nefrótico
Los pacientes con síndrome nefrótico deben buscar la ayuda de un nefrólogo. Sin embargo, dependiendo de la causa del síndrome nefrótico, el paciente también puede necesitar una consulta especializada. Por ejemplo, un paciente con nefritis lúpica puede necesitar consultar a un reumatólogo, mientras que un paciente con nefropatía diabética puede necesitar consultar a un endocrinólogo. La hospitalización por síndrome nefrótico es necesaria en los siguientes casos:
- identificar la enfermedad subyacente que causó el síndrome nefrótico;
- si el paciente tiene anasarca con el desarrollo de insuficiencia respiratoria;
- si el síndrome causó el desarrollo de complicaciones ( por ejemplo, sepsis bacteriana, peritonitis, neumonía, tromboembolismo).
Con el síndrome nefrótico, al paciente se le puede recetar lo siguiente:
- glucocorticosteroides;
- citostáticos;
- inmunosupresores;
- diuréticos ( diuréticos);
- terapia de infusión;
Glucocorticosteroides
Hormonas esteroides producidas por la corteza suprarrenal.Los glucocorticosteroides tienen el siguiente efecto en el cuerpo:
- antiinflamatorio ( reducir el proceso inflamatorio);
- descongestionante ( en presencia de inflamación, reducen la penetración de fluidos y proteínas en el foco);
- inmunosupresor ( este efecto se manifiesta debido a la influencia de la droga en las funciones de los leucocitos y macrófagos);
- anti alergico ( reducir las reacciones alérgicas al suprimir la producción de mediadores de alergia);
- anti choque ( aumento de la presión arterial durante el shock).
- prednisolona;
- triamcinolona;
- prednisona
En el síndrome nefrótico, los glucocorticosteroides tienen un efecto antiinflamatorio, reducen el aumento de la permeabilidad capilar e inhiben la actividad de los leucocitos polimorfonucleares. neutrófilos). Además, este grupo de medicamentos se usa en el tratamiento de trastornos autoinmunes.
| nombre de la droga | Modo de aplicación |
| prednisolona | Adultos
está indicada la administración oral de 60-80 mg al día. niños administrado inicialmente por vía oral de uno a dos miligramos por kilogramo de peso corporal por día, luego la dosis se reduce a 0,3 - 0,6 mg por kilogramo de peso corporal. La dosis prescrita del medicamento debe dividirse en dos a cuatro dosis. |
| triamcinolona | Adultos
se prescribe una dosis de doce a cuarenta y ocho miligramos por día. Niños de seis a doce años es necesario tomar 0,416 - 1,7 mg por kilogramo de peso corporal. |
| prednisona | El medicamento se prescribe en una cantidad de 0,1 a 0,5 mg por kilogramo de peso corporal. |
La duración del tratamiento con estos medicamentos se prescribe individualmente, según las indicaciones. En promedio, el curso de la terapia dura de seis a veinte semanas.
Cabe señalar que el uso a largo plazo de glucocorticosteroides requiere que el paciente monitoree y controle regularmente las pruebas ( cada tres meses) en la clinica. Esto es necesario para detectar oportunamente los efectos negativos del medicamento que se está tomando. Además, para reducir la pérdida ósea, se le puede recetar al paciente calcio y vitamina D.
Al tomar glucocorticosteroides, el paciente puede experimentar los siguientes efectos secundarios:
- Apetito incrementado;
- aumento de peso;
- aumento en los números de la presión arterial;
- distrofia muscular;
- estrías en la piel y otros.
citostáticos
En el síndrome nefrótico solo o en combinación con glucocorticosteroides, al paciente se le pueden recetar citostáticos ( inhibir la división celular).Los citostáticos se pueden prescribir en los siguientes casos:
- si el paciente es resistente inmunidad) A Terapia hormonal;
- niños junto con medicamentos glucocorticosteroides;
- si el tratamiento hormonal no produjo el resultado deseado;
- si el paciente tiene contraindicaciones para tomar glucocorticosteroides.
- ciclofosfamida ( de dos a tres miligramos por kilogramo de peso corporal por día, por vía oral, durante ocho a doce semanas);
- clorambucilo ( 0,15 - 0,2 miligramos por kilogramo de peso corporal por día, por vía oral, durante ocho a diez semanas).
inmunosupresores
Este grupo de fármacos se utiliza para suprimir artificialmente el sistema inmunitario en enfermedades autoinmunes ( por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, glomerulonefritis autoinmune) o con enfermedades autoinmunes. En estas enfermedades se observa la producción de antígenos específicos, en respuesta a esto, los linfocitos ( células inmunes) comienzan a producir anticuerpos, lo que posteriormente conduce al desarrollo de procesos inmunopatológicos. La acción de los inmunosupresores está dirigida a inhibir el proceso de producción de anticuerpos.Con el síndrome nefrótico, se pueden prescribir los siguientes medicamentos:
- azatioprina ( tomar por vía oral un miligramos y medio por kilogramo de peso corporal por día);
- ciclosporina ( tomar por vía oral 2,5 - 5 mg por kilogramo de peso corporal por día).
diuréticos
Estos medicamentos se utilizan para el tratamiento sintomático del edema ( reducir la hinchazón). Aumentan la producción de orina al reducir la reabsorción de agua y sales en los túbulos renales y al bloquear la reabsorción de sodio.La dosificación y la duración del tratamiento con medicamentos diuréticos se establecen según la gravedad del edema y la proteinuria en el paciente.
Terapia de infusión
Este tipo de tratamiento se basa en la introducción de soluciones especiales en el torrente sanguíneo en un determinado volumen y concentración.La infusión intravenosa de soluciones tiene los siguientes efectos terapéuticos en el cuerpo:
- normalización del volumen de sangre circulante;
- rehidratación del cuerpo durante la deshidratación;
- desintoxicación del cuerpo al aumentar el líquido excretado ( diuresis);
- normalización de los procesos metabólicos.
- albumen;
- plasma fresco congelado;
- reopoligliukina.
| Nombre de la solución | Descripción y método de aplicación. |
| Albumen | Es una de las principales proteínas que componen el plasma. Esta proteína se obtiene separando los componentes del plasma humano.
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| Plasma fresco congelado | El plasma es la parte líquida de la sangre, que contiene proteínas, carbohidratos, lípidos y enzimas. La solución terminada se obtiene por centrifugación de sangre, en la que sus elementos formados se separan de la parte líquida. El mecanismo de acción de este fármaco es el siguiente:
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| Reopoligliukina | Es una solución de reemplazo de plasma que contiene 10% de dextrano. El mecanismo de acción de este fármaco es el siguiente:
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antibióticos
Para prevenir el desarrollo de infecciones, y también si el síndrome nefrótico es causado por glomerulonefritis crónica Al paciente se le recetan antibióticos.| Nombre de la solución | grupo farmacológico | Modo de aplicación |
| ampicilina | penicilinas | Adultos
se prescribe la administración oral de 500 mg de cuatro a seis veces al día. niños después de un mes, el medicamento está indicado en una cantidad de cien miligramos por kilogramo de peso corporal. |
| cefazolina | cefalosporinas | El fármaco se administra por vía intravenosa o intramuscular. Adultos la administración se prescribe de uno a cuatro gramos dos o tres veces al día. niños la dosis se calcula en 20 - 50 mg por kilogramo de peso corporal. |
| doxiciclina | tetraciclinas | Adultos
tome 100 - 200 mg una vez - dos veces al día. niños de nueve a doce años, la dosis se prescribe a razón de dos a cuatro miligramos por kilogramo de peso corporal. |
Para prevenir el desarrollo de complicaciones tromboembólicas en el síndrome nefrótico, al paciente se le pueden recetar anticoagulantes en dosis pequeñas ( por ejemplo, heparina, fraxiparina).
Además, si el paciente tiene un aumento en los números de presión arterial, se le pueden recetar los siguientes grupos de medicamentos:
- Inhibidores de la ECA ( enzima convertidora de angiotensina) - fármacos como, por ejemplo, enalapril, captopril, lisinopril;
- Bloqueadores de iones Ca ( calcio) - fármacos como, por ejemplo, nifedipina, amlodipina;
- bloqueadores de los receptores de angiotensina: medicamentos como, por ejemplo, losartán, valsartán.
Dieta
En caso de violaciones de los riñones, al paciente se le prescribe la dieta número siete, que le permite normalizar el metabolismo, la diuresis, así como prevenir el desarrollo y reducir la manifestación de edema.La severidad de la dieta se determina según los siguientes indicadores:
- la presencia y severidad del edema;
- el nivel de proteína en los resultados de una prueba de orina;
- la presencia de hipertensión arterial;
- la capacidad de los riñones para excretar desechos que contienen nitrógeno.
- la tarifa diaria incluye el consumo de 2750 - 3150 kilocalorías;
- durante el día, el número de comidas es de cinco a seis veces;
- comer alimentos en forma hervida, guisada y cruda;
- reducción de la ingesta de sal de dos a cuatro gramos por día o su exclusión completa ( ayudar a reducir la sobrecarga de líquidos en el cuerpo);
- comer alimentos ricos en proteínas en la cantidad de uno a dos gramos por kilogramo de peso corporal ( debido al aumento de la pérdida de proteínas);
- restricción del consumo de agua ( para reducir la hinchazón), la cantidad de líquido necesaria para tomar se calcula a partir de la cantidad de diuresis diaria del paciente con la adición de 500 ml ( por ejemplo, si el paciente excreta 500 ml de orina, entonces se deben agregar otros 500 ml y se obtendrá la tasa diaria, es decir, un litro);
- comer alimentos ricos en potasio por el uso de diuréticos);
- reducir el consumo de grasas animales a 80 gramos por día ( si se observa hiperlipidemia);
- consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono, hasta 450 gramos al día.
| Productos que se pueden consumir | Productos que están prohibidos de usar. |
| productos de panadería sin sal | pan y confitería al horno con soda o sal |
| carnes magras ( por ejemplo, pollo, conejo, ternera) y pescado ( por ejemplo, merluza, lucioperca, bacalao, carpa cruciana) | carnes grasas ( por ejemplo, cerdo, cordero) y pescado ( por ejemplo, arenque, salmón, caballa) |
| leche, requesón sin grasa, crema agria ( bajo en grasa) | quesos, nata, requesón graso y nata agria |
| verdura y mantequilla | grasas de cerdo, cordero y vaca, así como margarina |
| varios cereales y pastas | guisantes, habas, habas, lentejas y soja ( legumbres) |
| verduras y frutas diversas, crudas, hervidas o guisadas | encurtidos y adobo, así como rábanos, rábanos, espinacas, cebollas ( crudo), ajo |
| kissels, compotas, jalea, piruletas, azúcar, miel y mermelada | confitería de chocolate, helados, natillas |
| salsas a base de tomate o leche, salsas vegetales | salsas a base de carnes grasas y pescados |
| ácido cítrico, laurel, canela y vainillina | sal ( posible limitación), pimienta, rábano picante y mostaza, eneldo, perejil |
| tés de bayas, frutas y escaramujos | té fuerte, cacao, café, bebidas carbonatadas |
Secuelas del síndrome nefrótico
Los cambios metabólicos en el síndrome nefrótico pueden conducir al desarrollo de las siguientes complicaciones:
- proceso infeccioso;
- hiperlipidemia y aterosclerosis;
- hipocalcemia;
- hipercoagulabilidad;
- hipovolemia
proceso infeccioso
El principal peligro del síndrome nefrótico es una mayor susceptibilidad al desarrollo de un proceso infeccioso, que puede ser causado por estreptococos, neumococos, Haemophilus influenzae, Escherichia coli y otros microorganismos gramnegativos. Esta complicación se asocia a una disminución de las defensas del organismo debido al aumento de la pérdida de inmunoglobulinas y componentes del sistema del complemento ( por ejemplo, proteinasa, glicoproteína). Los más comunes complicaciones infecciosas con síndrome nefrótico, sepsis bacteriana, neumonía y peritonitis pueden convertirse.Los siguientes factores pueden aumentar el riesgo de desarrollar un proceso infeccioso:
- pérdida de inmunoglobulina en la orina;
- edema generalizado, que es un entorno favorable para el desarrollo de la infección;
- deficiencia de proteínas;
- reducción de la actividad antibacteriana de los leucocitos;
- uso en el tratamiento del síndrome de terapia inmunosupresora.
Hiperlipidemia y aterosclerosis
La hiperlipidemia puede considerarse una característica típica del síndrome nefrótico más que una complicación. Esto se asocia con hipoproteinemia y una disminución de la presión oncótica en el síndrome nefrótico, lo que finalmente conduce a una síntesis acelerada de proteínas hepáticas, incluidas las lipoproteínas.Además, una disminución en el nivel de lipasa ( una enzima involucrada en la descomposición de las grasas) conduce a una disminución en la disimilación ( descomposición de sustancias) lípidos y su aparición en la orina.
Según los estudios, la aterosclerosis ocurre con más frecuencia en pacientes con síndrome nefrótico que en gente sana la misma edad. Cabe señalar que la hipercolesterolemia del paciente contribuye a aumentar el riesgo de desarrollar aterosclerosis, que también es una amenaza de desarrollar infarto de miocardio.
hipocalcemia
La hipocalcemia es bastante común en el síndrome nefrótico y generalmente es causada por nivel bajo albúmina en el plasma sanguíneo. Esta complicación puede conducir a una disminución de la densidad ósea, así como a su estructura histológica incorrecta. Esto puede desencadenarse por la pérdida urinaria de la proteína transportadora de vitamina D, seguida del desarrollo de una deficiencia de vitamina D y, como resultado, una disminución de la absorción de calcio en el intestino.Cabe señalar que la hipocalcemia también puede ser causada por tomar dosis altas. drogas esteroides. Sin embargo, este tema sigue siendo controvertido hasta la fecha.
hipercoagulabilidad
La trombosis venosa y la embolia pulmonar son complicaciones frecuentes del síndrome nefrótico. La hipercoagulabilidad en este caso se debe a la pérdida urinaria de proteínas anticoagulantes como la antitrombina III y la profibrinolisina, junto con un aumento simultáneo de los factores de la coagulación, especialmente los factores I, VII, VIII y X.El alto riesgo de hipercoagulabilidad justifica el uso de tratamiento anticoagulante profiláctico durante los primeros seis meses de síndrome nefrótico persistente.
hipovolemia
La hipovolemia se desarrolla debido al hecho de que la hipoalbuminemia, característica del síndrome nefrótico, conduce a una disminución de la presión oncótica del plasma. El cambio de presión conduce a una pérdida de líquido plasmático en el tejido intersticial y provoca una disminución del volumen de sangre circulante.La hipovolemia generalmente se observa solo cuando el nivel de albúmina sérica del paciente es inferior a 1,5 g/dl.
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COMER. Lukyanova
Universidad Médica Estatal de Rusia, Moscú
El uso de medicamentos antibacterianos es la principal causa de enfermedad para todos los grupos de edad. El daño renal se produce a través de dos mecanismos principales, en particular directamente y con la ayuda de mediadores inmunológicos. Para algunos antibióticos (aminoglucósidos y vancomicina), la nefrotoxicidad, que es reversible tras la suspensión del fármaco, es un efecto secundario muy frecuente, hasta la aparición de insuficiencia renal aguda, cuya incidencia está aumentando en la actualidad. Los fármacos antibacterianos se utilizan con mucha frecuencia en el período neonatal, especialmente en los recién nacidos de muy bajo peso al nacer.
La determinación de marcadores tempranos no invasivos de daño renal (microglobulinas urinarias, proteínas y factores de crecimiento) es muy importante siempre que los valores de los parámetros de laboratorio tradicionales de nefrotoxicidad se desvíen de la norma solo en presencia de daño renal significativo.
Actualmente, los aminoglucósidos y los glucopéptidos suelen utilizarse como monoterapia o en combinación, a pesar de su bajo índice terapéutico. La nefrotoxicidad puede ser causada por (betalactámicos y compuestos relacionados). El potencial de nefrotoxicidad se distribuye en relación con los fármacos de la siguiente manera: carbapenémicos > cefalosporinas > penicilinas > monobactámicos. Las cefalosporinas de tercera generación se utilizan a menudo en recién nacidos.
No se discute la nefrotoxicidad de otras clases de fármacos antibacterianos, ya sea porque se administran a los recién nacidos en circunstancias excepcionales, como el cloranfenicol o el cotrimoxazol (trimetoprima-sulfametoxazol), o porque no están asociados con una nefrotoxicidad significativa, como los macrólidos, clindamicina, quinolonas, rifampicina y metronidazol.
Al elegir la terapia con antibióticos en recién nacidos, se deben tener en cuenta los siguientes parámetros:
Nefrotoxicidad antibiótica, espectro de acción antibacteriano, farmacocinética, efecto postaplicación, eficacia clínica, perfil de los principales efectos secundarios y costo del tratamiento.
Las principales causas del daño renal son la nefrotoxicidad significativa de algunos fármacos antibacterianos, la excreción renal predominante de la mayoría de los antibióticos, el alto flujo sanguíneo renal y un alto grado de especialización de las células tubulares. Los antibióticos pueden dañar los riñones a través de dos mecanismos. El tipo de daño directo (el más común) es dependiente de la dosis, a menudo con un inicio insidioso (los síntomas a menudo no se detectan en las primeras etapas), y se caracteriza por la necrosis de una parte de las células de los túbulos proximales del riñón. . Cambios patológicos en casos severos, corresponden al patrón de necrosis tubular aguda, que es típico del daño resultante de la exposición a aminoglucósidos y glucopéptidos. En los recién nacidos, se observa este tipo de daño.
El tipo de daño mediado inmunológicamente no depende de la dosis del fármaco y suele presentarse de forma aguda, acompañado de manifestaciones alérgicas. Histológicamente, se caracteriza por la presencia de infiltrados que consisten en células mononucleares, células plasmáticas e inmunoglobulina IgE [3]. Una reacción de hipersensibilidad puede ocurrir a través de mecanismos celulares(más común), que resulta en nefritis tubulointersticial aguda, ya sea por mecanismos humorales(menos común), lo que resulta en glomerulonefritis focal. Tal daño es típico de las penicilinas y es muy raro en los recién nacidos. Las cefalosporinas pueden potenciar tanto el daño directo como el mediado inmunológicamente.
Cabe señalar que el desarrollo de la nefropatía inducida por fármacos es completamente diferente al de la nefropatía idiopática. De hecho, el daño renal suele remitir cuando se suspende el fármaco [I]. Sin embargo, el daño a la función renal puede interferir con la farmacocinética de los antibióticos, reduciendo la excreción renal y creando un peligroso círculo vicioso. Una posible consecuencia puede ser la afectación de otros órganos, como el órgano de la audición, el desarrollo de insuficiencia renal aguda.
En un tercio de los casos en adultos, la insuficiencia renal aguda es causada por tomar medicamentos antibacterianos. En ausencia de datos epidemiológicos sistemáticos sobre la aparición de LRA en recién nacidos, la incidencia ha aumentado 8 veces en los últimos 10 años tanto en recién nacidos como en niños de todas las edades. El papel de los antibióticos en la nefrotoxicidad sigue sin estar claro, ya que los antibióticos se administran a recién nacidos que a menudo están gravemente enfermos, que tienen trastornos hemodinámicos y/o electrolíticos, que son factores concomitantes en la aparición de trastornos renales.
Los medicamentos antibacterianos se usan con bastante frecuencia en el período neonatal. En los recién nacidos de muy bajo peso al nacer es muy frecuente el uso de antibióticos, hasta en un 98,8% de los recién nacidos, y este grupo de pacientes puede ser excepcionalmente propenso a desarrollar daño renal. Así, la edad neonatal puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de nefrotoxicidad inducida por antibióticos, y cobra mayor importancia cuanto mayor es el grado de prematuridad. Muchos investigadores argumentan que el daño renal causado por tomar medicamentos antibacterianos (especialmente aminoglucósidos o glicopéptidos) es menos común y menos grave en los recién nacidos que en los adultos.
Actualmente, hay tres hipótesis generalmente aceptadas: (1) la proporción de "volumen renal a volumen corporal" es mayor en los recién nacidos; (2) los recién nacidos logran una menor captación de antibióticos por los túbulos proximales debido a la maduración tubular incompleta; (3) los riñones inmaduros son menos sensibles al agente tóxico. Es importante enfatizar que siempre se debe realizar un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal antes de que la acumulación de antibióticos pueda conducir a un aumento de los efectos secundarios renales y extrarrenales.
Definición y evaluación de la nefrotoxicidad
La definición de nefrotoxicidad está bien establecida para los aminoglucósidos y puede usarse para otros antibióticos. La nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos se definió clínicamente inicialmente como un aumento de la creatinina sérica superior al 20 % desde el inicio. Posteriormente, la nefrotoxicidad se definió con más detalle: un aumento de la creatinina sérica de >44,2 micromol/l (0,5 mg/dl) en pacientes con creatinina basal<265 {микромоль/л (3 мг/дл), и увеличение уровня сывороточного креатинина на >88 micromol/l en pacientes con un nivel de creatinina inicial >265 micromol/l (3 mg/dl) se consideró un indicador del efecto nefrotóxico del fármaco prescrito.
Sin embargo, los parámetros de laboratorio tradicionales de nefrotoxicidad, como la creatinina sérica, el nitrógeno ureico y el análisis de orina, fueron anormales solo en presencia de una lesión renal significativa. Recientemente, se ha aislado un nuevo indicador de cistatina C en recién nacidos, que es un marcador de la función glomerular durante el período de ausencia de aumento de la creatinina. Los biomarcadores de nefrotoxicidad en orina (microglobulinas, proteínas y factores de crecimiento) se utilizan en neonatología para la identificación precoz no invasiva del daño tubular renal que se produce cuando se utiliza la terapia antibiótica. Además, ayudan a determinar el grado de daño y monitorear el tiempo de tránsito.
Daño funcional a los túbulos. Las microglobulinas urinarias (beta 2-microglobulina, alfa 1-microglobulina y la proteína de unión al retinol son proteínas de bajo peso molecular (<33000 D), фильтруются клубочками и практически полностью, реабсорбируются и катаболизируются на уровне клеток проксимальных канальцев . Поэтому в норме только небольшое количество микроглобулинов определяется в моче. В случае нарушения функции канальцев снижается количество реабсорбируемых микроглобулинов и повышается уровень микроглобулинов в моче. Данные параметры были измерены также в амниотической жидкости и моче плода для определения функции почечных канальцев у плода . Измерение альфа 1 микроглобулина предпочтительнее измерения бета 2 -микроглобулина ввиду того, что измерение вышеуказанного не учитывает наличия внепочечных факторов и/или кислого рН мочи .
Daño estructural a los túbulos. Las lesiones estructurales se diagnostican midiendo los niveles de enzimas urinarias, antígenos tubulares proximales (como la proteína de unión a la adenosina desaminasa) y distales, y fosfolípidos (totales y fosfatidilinositol).
Las enzimas más importantes son la N-acetil-beta-D-glucosaminidasa (EC: 3.2.1.30), presente en los lisosomas, y la alanina aminopeptidasa (EC: 3.4.11.2), que se encuentra en el borde en cepillo de las células del túbulo. Debido a su gran peso molecular (136.000 y 240.000 D, respectivamente), no son filtrados por los glomérulos. En presencia de función glomerular intacta, los niveles elevados de alanina aminopeptidasa y la actividad de N-acetil-beta-D-glucosaminidasa en la orina aparecen exclusivamente con daño del parénquima renal.
Eliminación de la insuficiencia renal. La eliminación de la insuficiencia renal la llevan a cabo los factores de crecimiento, que son polipéptidos o proteínas que regulan los principales puntos de proliferación celular a través de mecanismos autocrinos y/o paracrinos. De particular importancia es el factor de crecimiento epidérmico (peso molecular - 6045 D), producido por las células del asa de Henle y los túbulos distales. Los niveles del factor de crecimiento epidérmico urinario disminuyen en la insuficiencia renal aguda o crónica, y su aumento después de la lesión renal es predictivo del nivel y grado de recuperación de la función renal. Otros factores importantes son el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF)-1 e IGF-2, el factor de crecimiento transformante (TGF)-alfa y TGF-beta, y la proteína Tam-Horsfall.
Aminoglucósidos
Los aminoglucósidos aún se siguen utilizando a pesar de su bajo índice terapéutico. En neonatología, actualmente se propone la combinación de ampicilina más un aminoglucósido como terapia de primera elección para el tratamiento empírico al inicio de una infección bacteriana, y un gran número de neonatos están recibiendo terapia con aminoglucósidos. Por ejemplo, aproximadamente el 85 % de todos los recién nacidos recibieron el antibiótico netilmicina.
Aproximadamente el 50% de los casos de insuficiencia renal aguda que ocurrieron en el hospital mientras tomaban medicamentos en pacientes de todas las edades se deben al uso de aminoglucósidos. 6-26% de los pacientes desarrollaron insuficiencia renal aguda mientras tomaban gentamicina. En la estructura de la insuficiencia renal aguda que se produjo al tomar antibióticos, el 80 % representó la insuficiencia que se produjo al tomar aminoglucósidos (60 % cuando se trató con un fármaco y 20 % cuando se combinó con cefalosporinas).
Se ha producido lesión glomerular durante el tratamiento con aminoglucósidos en el 3-10% de los pacientes adultos (y hasta en el 70% de los pacientes de alto riesgo) y en el 0-10% de los neonatos [1]. Se ha observado lesión tubular en el 50-100% de los adultos y los recién nacidos tratados con aminoglucósidos a pesar de la monitorización individual del fármaco terapéutico. Y los niveles urinarios de M-acetil-beta-D-glucosaminidasa aumentaron hasta 20 veces sus niveles iniciales en adultos y hasta 10 veces en recién nacidos.
Los aminoglucósidos se excretan casi por completo por filtración glomerular. En las células de los túbulos proximales, los aminoglucósidos interactúan con el borde en cepillo, lo que provoca una violación de la reabsorción normal de proteínas en los túbulos. Específicamente, los aminoglucósidos se unen a la glicoproteína 330, un receptor en las células tubulares proximales que media en la captación celular y la toxicidad de los aminoglucósidos. Desde el punto de vista clínico, la nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos se caracteriza por un aumento asintomático de la creatinina sérica que se produce después de 5 a 10 días de tratamiento y vuelve a la normalidad a los pocos días de interrumpir el tratamiento. Los pacientes no suelen presentar oliguria, aunque los trastornos más graves pueden ser menos comunes, especialmente cuando existe una lesión renal concomitante. La aparición de proteínas y enzimas de bajo peso molecular en la orina es un hallazgo que puede anticipar un aumento de la creatinina sérica. En particular, un aumento en el nivel de proteínas en la orina es el primer indicador detectable en el desarrollo de insuficiencia renal causada por la acción de los aminoglucósidos.
En las células tubulares proximales, los aminoglucósidos se acumulan en los lisosomas, donde se unen a los fosfolípidos. Los fosfolípidos lisosomales se liberan cuando el lisosoma se rompe, se altera la respiración mitocondrial, se interrumpe la síntesis de proteínas por el retículo endoplásmico y se inhibe la bomba de sodio-potasio. El daño estructural subsiguiente puede conducir a la necrosis celular, que puede verse con luz (acumulación de estructuras de membrana multicapa: cuerpos mieloides) o microscopía electrónica.
Los aminoglucósidos también inhiben los procesos de reparación celular en caso de daño. Se ha encontrado una disminución en los niveles del factor de crecimiento epidérmico en recién nacidos que recibieron tobramicina en ausencia de un control terapéutico del fármaco.
Se ha planteado la hipótesis de que el riñón neonatal tiene una baja susceptibilidad al desarrollo de nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos. Sin embargo, los efectos transplacentarios de la gentamicina sobre las células de los túbulos proximales del riñón en ratas a las que se les administró gentamicina por vía intrauterina (disminución del 20% en el número final de nefronas, retraso en la maduración de la barrera de filtración en los glomérulos y proteinuria) indican que se requiere precaución al prescribir aminoglucósidos a los que están expuestos los niños inmaduros, especialmente en los primeros días de vida.
Factores de riesgo asociados a los aminoglucósidos.
grado de toxicidad. Los aminoglucósidos pueden clasificarse en el siguiente orden según su tendencia a tener un efecto tóxico sobre los glomérulos: gentamicina > tobramicina > amikacina > netilmicina. También se ha observado una alta tolerancia tubular renal a la netilmicina en adultos en neonatos cuando el grado de daño estructural del riñón se midió por los niveles de proteínas en orina, pero no cuando se usaron los fosfolípidos urinarios como indicador. Sin embargo, ninguno de los aminoglucósidos ha resultado ser menos nefrotóxico que los demás.
Regímenes de dosificación. Aunque los aminoglucósidos se suelen administrar diariamente en dos o tres dosis, una serie de datos sugieren que su uso una vez al día a dosis más elevadas aporta beneficios en términos de eficacia, seguridad para el organismo en su conjunto y por separado para los riñones. Experimentalmente, los regímenes de aminoglucósidos (infusión continua o intermitente) afectan la cinética de acumulación de aminoglucósidos a pesar de su nefrotoxicidad. La gentamicina y la netilmicina pueden acumularse en los riñones. La acumulación de gentamicina y netilmicina en la médula renal es significativamente menor si la dosis del fármaco se administra a intervalos prolongados, preferiblemente una vez al día. Prins et al. en un estudio de población de 1250 pacientes mostró que había una diferencia de 5 veces en la nefrotoxicidad de la gentamicina entre los regímenes de una y tres veces al día (el 5 % de los pacientes recibió la dosis completa en una dosis al día y el 24 % de los pacientes varias veces al día) . En otros 12 estudios en 1250 pacientes tratados con varios aminoglucósidos, estadísticamente diferencia significativa no se observó, aunque apareció una tendencia a la disminución de la nefrotoxicidad cuando el fármaco se administraba una vez al día.
La tobramicina, por el contrario, no se acumula en los riñones. La cinética de acumulación de amikacina en los riñones es carácter mixto, acumulándose a bajas concentraciones séricas y no acumulándose a altas, lo que está confirmado por estudios clínicos. En cambio, en 105 recién nacidos a término y prematuros en los primeros 3 meses de vida que recibieron gentamicina en infusión continua o intermitente, al tomar la misma dosis diaria, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la fermenturia (alanina aminopeptidasa y N-acetil-beta -D-glucosaminidasa). Además, no se encontraron diferencias significativas para la excreción urinaria de alanina aminopeptidasa en 20 bebés nacidos a término (en los primeros 3 meses de vida) que recibieron la misma dosis de aminoglucósido dos o una vez al día.
En adultos, los resultados de una serie reciente de metanálisis que compararon el régimen de una vez al día con el régimen de varios días mostraron que el primer régimen también era efectivo y potencialmente menos tóxico que el segundo. Por el contrario, los resultados de una revisión reciente de regímenes de aminoglucósidos una vez al día en adultos encontraron que este régimen no resultó ser más eficaz o menos tóxico. Según los autores de esta revisión, la importancia de la administración de aminoglucósidos una vez al día para reducir los efectos tóxicos de estos fármacos en el período neonatal requiere más estudios.
Altas concentraciones residuales y máximas. Actualmente, se está discutiendo el tema de la posibilidad de reducir la nefrotoxicidad con la ayuda de la monitorización terapéutica de fármacos. Es más probable que la aparición de concentraciones séricas residuales elevadas durante un período prolongado (logrado con un régimen de múltiples días) cause nefrotoxicidad (y ototoxicidad) que la aparición de niveles máximos transitorios elevados después de un régimen de una vez al día. Aunque las concentraciones máximas y mínimas altas parecen correlacionarse con la toxicidad, aún pueden ser predictores débiles de nefrotoxicidad en muchos pacientes. Muchos investigadores atribuyen la nefrotoxicidad a las altas concentraciones residuales (medidas inmediatamente después de tomar la dosis anterior de aminoglucósido).
terapia prolongada. En estudios con adultos, la incidencia de nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos puede variar desde un 2-4 % hasta aproximadamente un 55 % de los pacientes, según la duración del tratamiento. Se observó un aumento del riesgo de nefrotoxicidad con el aumento de la duración del tratamiento (más de 10 días).
Factores de riesgo asociados a comorbilidades
Las condiciones clínicas que se observan con mayor frecuencia en los recién nacidos pueden exacerbar la nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos. La hipoxia neonatal causa insuficiencia renal en el 50% de los recién nacidos. En recién nacidos con asfixia, el nivel de proteína fijadora de retinol en la orina es un indicador que anticipa el desarrollo de insuficiencia renal aguda. Los estudios con beta 2 -microglobulina demuestran que la anoxia neonatal y el uso de aminoglucósidos tienen un efecto potenciador mutuo.
El síndrome de dificultad respiratoria y la ventilación mecánica tienen un efecto negativo bien conocido sobre los riñones. Estos efectos se potencian con el uso de aminoglucósidos. En recién nacidos con hiperbilirrubinemia, la bilirrubina y sus fotoderivados, así como el uso de aminoglucósidos, conducen a un aumento del efecto nocivo sobre los riñones (centrándose en la fermenturia). Estos efectos dañinos se esperan como resultado de la influencia de cada factor por separado, probablemente al afectar a las propias células diana (fosforilación oxidativa).
La sepsis por gramnegativos se asocia con lesión renal inducida por aminoglucósidos, especialmente en el contexto de hipoperfusión renal, fiebre y endotoxemia.
Los trastornos electrolíticos (hipercalcemia o agotamiento de potasio y magnesio) en los recién nacidos pueden presentar un riesgo adicional de nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos. Por otro lado, la terapia con aminoglucósidos en prematuros puede iniciar un círculo vicioso, provocando un aumento en la excreción de sodio y magnesio.
Aún no está claro si la insuficiencia renal subyacente en realidad predispone a la nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos o simplemente hace que sea más fácil de identificar. La hipótesis anterior no ha sido confirmada.
Factores de riesgo farmacológicos
La nefrotoxicidad resultante del uso combinado de aminoglucósidos y cefalosporinas ha sido ampliamente reportada en la literatura, pero no se ha llegado a una conclusión definitiva.
El uso de indometacina podría aumentar la nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos de dos maneras: (1) aumentando las concentraciones máximas y mínimas de aminoglucósidos, (2) bloqueando la síntesis de prostaglandina E2 en la orina y (3) bloqueando la sustancia vasodilatadora que normalmente se produce durante desarrollo de nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos. En ratas tratadas con aminoglucósidos, el nivel de M-acetil-beta-D-glucosa desaminasa en la orina fue inversamente proporcional al nivel de PGE 2 en la orina.
La furosemida, el diurético más utilizado en el período neonatal, exacerba la nefrotoxicidad inducida por aminoglucósidos, especialmente en casos de depleción de BCC. Otras nefrotoxinas son la anfotericina y los agentes de radiocontraste. Ambos grupos deben evitarse durante el tratamiento con aminoglucósidos.
Al discutir este tema, primero se debe considerar la justificación del uso de aminoglucósidos. Por ejemplo, el bajo potencial nefrotóxico de las cefalosporinas de tercera generación y el aztreonam es un argumento significativo para un uso más amplio de estos fármacos que, por ejemplo, los aminoglucósidos en la mayoría de los niños con infecciones graves. En particular, se debe evitar el uso de aminoglucósidos en pacientes con riesgo potencial de desarrollar factores como hipovolemia, perfusión renal disminuida, función renal alterada. Desde un punto de vista práctico, ante la presencia de una excreción urinaria elevada de N-acetil-beta-D-glucosa desaminasa antes del tratamiento (superior a 99°: >2 U/día en las 2 primeras semanas de vida), terapia antibiótica alternativa para el tratamiento empírico de la infección puede ser necesario. Asimismo, el marcado aumento de la N-acetil-beta-D-glucosa desaminasa durante el tratamiento sugiere que la terapia con aminoglucósidos debe continuarse con precaución.
Si se decide llevar a cabo una terapia con aminoglucósidos, entonces se deben usar sustancias menos nefrotóxicas (netilmicina, amikacina).
En cada caso, la dosis inicial empírica debe ser: 2,5 mg/kg cada 12 horas para gentamicina, tobramicina y netilmicina a la semana de edad, luego cada 8 horas o cada 18 horas para lactantes de muy bajo peso al nacer durante todo el primer mes vida y 7,5 mg/kg cada 12 horas cuando se usa amikadina a la semana de vida (o con muy bajo peso al nacer), luego 7,5 a 10 mg/kg cada 8 a 12 horas a partir de entonces.
Es necesario realizar un seguimiento terapéutico del fármaco: las concentraciones máxima y residual deben medirse después de la administración de la 5.ª dosis del aminoglucósido si el fármaco se utiliza dos veces al día.
Cada dos días de tratamiento, es obligatoria la determinación de creatinina plasmática y electrolitos, y se deben corregir las alteraciones electrolíticas. Si la creatinina plasmática aumenta a >44,2 mmol/l (0,5 mg/dl), se debe suspender el tratamiento con aminoglucósidos, incluso si la concentración es subtóxica y no se encuentra ninguna otra fuente de daño renal. Si se ha alcanzado la concentración residual tóxica, es necesario ajustar la dosis y/o el intervalo de administración de la dosis.
glicopéptidos
Actualmente, el uso de glicopéptidos, especialmente vancomicina, en recién nacidos está muy extendido. De hecho, la vancomicina es actualmente fármaco antibacteriano de elección para el tratamiento de infecciones estafilocócicas graves. Además, la combinación de vancomicina y ceftazidima puede recomendarse para el tratamiento empírico de la sepsis neonatal tardía, especialmente en unidades de cuidados intensivos neonatales donde existe una resistencia significativa a la meticilina en estafilococos coagulasa negativos. En algunas unidades de cuidados intensivos neonatales, la resistencia a la meticilina puede llegar al 70%. Sin embargo, el uso de vancomicina se acompaña muy a menudo de la aparición de reacciones anafilactoides y efectos tóxicos sobre el órgano auditivo y los riñones. El uso de teicoplanina implica ventajas en el régimen del fármaco y se asocia con menos efectos secundarios.
vancomicina. Actualmente, no existe una comprensión completa del mecanismo de nefrotoxicidad de la vancomicina. Sin embargo, un gran número de estudios experimentales y clínicos han puesto de relieve algunos aspectos de este problema:
La acumulación de vancomicina en los lisosomas de las células tubulares proximales no es similar a la de los aminoglucósidos;
Los aminoglucósidos se asocian con más nefrotoxicidad que los glicopéptidos. Se encontró que la tobramicina es significativamente más tóxica que la vancomicina, y la combinación de los dos fármacos fue mucho más tóxica que el fármaco individual. Se obtuvieron los mismos resultados para vancomicina y gentamicina;
La toxicidad, que ocurre algún tiempo después de la administración de vancomicina, se evalúa por el estado del borde en cepillo y las enzimas lisosomales. Además, las dosis matutinas del fármaco se asocian con menos efectos secundarios que las vespertinas;
Desde un punto de vista farmacodinámico, la nefrotoxicidad de la vancomicina está asociada con el efecto combinado de una gran área bajo la curva de concentración-tiempo y la duración de la terapia;
En la mayoría de los casos, la nefrotoxicidad relacionada con la vancomicina es reversible incluso después de dosis altas del fármaco;
El principal mecanismo de nefrotoxicidad por vancomicina involucra dos procesos distintos: (1) el transporte tubular dependiente de energía de glicopéptidos desde la sangre a las células tubulares a través de la membrana basolateral (basal), como sucede con la saturación de algunos aminoglucósidos por este transporte, que ocurre en una cierta concentración; (2) reabsorción tubular, aunque es probable que este mecanismo esté involucrado. Sin embargo, no parece estar tan fuertemente asociado con la aparición de nefrotoxicidad.
Los resultados de los estudios clínicos publicados sobre la nefrotoxicidad de la vancomicina son contradictorios. De hecho, los resultados de estos estudios varían considerablemente dependiendo de los siguientes factores: período de observación, población tratada, régimen de dosificación utilizado, duración de la terapia, determinación de nefrotoxicidad, sensibilidad de los métodos utilizados para determinar la lesión renal, tipo de infección tratada y la presencia de enfermedades y/o fármacos concomitantes.
La nefrotoxicidad con el tratamiento con vancomicina se clasifica como grado medio severidad y se desarrolla en menos del 5% de los pacientes en todos los grupos de edad; sin embargo, algunos estudios sugieren una mayor frecuencia cuando se administra junto con aminoglucósidos. Cuanto más purificado esté el fármaco, menos comunes serán los efectos secundarios. La incidencia de toxicidad glomerular en 460 pacientes adultos tratados con vancomicina como monoterapia fue del 8,2 %. Por el contrario, los valores de los principales biomarcadores en orina se mantuvieron estables en voluntarios sanos que recibieron vancomicina durante 3 días.
Aunque el tema es controvertido, los riñones de los recién nacidos son generalmente menos sensibles a la toxicidad de la vancomicina que los riñones de los adultos, como lo demuestra un gran número de observaciones experimentales. La inmadurez de las células tubulares proximales puede explicar la menor captación de vancomicina en comparación con otras edades pediátricas. La incidencia de nefrotoxicidad fue del 11% en niños tratados con vancomicina sola. En otro estudio, se encontró que los recién nacidos y los niños pequeños tratados con vancomicina eran bien tolerados sin anomalías en las pruebas de función renal. Sin embargo, los niveles de BUN y creatinina sérica deben medirse 2 o 3 veces por semana o semanalmente en recién nacidos que reciben terapia con vancomicina.
Factores de riesgo asociados a la vancomicina. Todavía existe controversia sobre la necesidad de un seguimiento terapéutico de la vancomicina. Si bien la farmacocinética de la vancomicina es muy variable en los recién nacidos, se recomienda encarecidamente el control terapéutico del fármaco para mantener concentraciones adecuadas y evitar efectos secundarios. La situación sigue sin estar clara porque en diferentes estudios, el tiempo de muestreo después de la infusión varía de 15 minutos a 3 horas o más. Las concentraciones plasmáticas deben medirse 30 minutos antes y 30 minutos después de la infusión, especialmente después de la tercera dosis de vancomicina. Tampoco hay consenso sobre la frecuencia con la que se deben repetir tales determinaciones: depende de la presencia de varios factores de riesgo.
Altos valores residuales. Las concentraciones residuales de vancomicina superiores a 10 mg/l se asocian con un aumento de 7,9 veces en el riesgo de nefrotoxicidad. Además, las altas concentraciones residuales del fármaco pueden indicar un perfil farmacodinámico anormal con un mayor riesgo tanto de nefrotoxicidad como de ototoxicidad. Si el control terapéutico del fármaco no es factible, la dosis sugerida debe calcularse a la semana de edad en función de la edad gestacional y la función renal después de la semana de edad. La tabla muestra pautas dosis de vancomicina.
El 78 % de los pacientes tratados de acuerdo con estas directrices tenían concentraciones óptimas, máximas y residuales de vancomicina. Tomar el medicamento por infusión continua también se considera bien tolerado por los riñones.
Altas concentraciones residuales. No hay evidencia confirmada de que las altas concentraciones residuales transitorias (>40 mg/l) estén asociadas con la aparición de toxicidad. Por ello, algunos autores creen que la monitorización continua del medicamento puede asegurar que se dispone de toda la información necesaria.
terapia prolongada. Los pacientes que recibieron tratamiento durante más de 3 semanas y, en consecuencia, recibieron una dosis total grande, tenían más riesgo de desarrollar nefrotoxicidad. En el período neonatal, la terapia se prolonga muy raramente por más de 2 semanas.
Mesa
Dosis de vancomicina en neonatos
Factores de riesgo asociados a comorbilidad, La creatinina sérica inicial alta y la presencia de enfermedad hepática, neutropenia y peritonitis se consideran factores de riesgo significativos para el desarrollo de nefrotoxicidad.
Factores de riesgo farmacológicos. Cuando la vancomicina se combina con otros fármacos nefrotóxicos como los aminoglucósidos, la anfotericina o la furosemida, el riesgo de nefrotoxicidad puede ser muy elevado, con una incidencia de hasta el 43%. Se cree que la combinación de un aminoglucósido con vancomicina aumenta el riesgo de nefrotoxicidad por un factor de 7; en pacientes pediátricos, la incidencia de nefrotoxicidad fue del 22%. Por el contrario, el seguimiento terapéutico cuidadoso de los glucopéptidos y los aminoglucósidos minimizó la nefrotoxicidad en 60 niños y 30 recién nacidos. Además, no se ha encontrado que la vancomicina potencie la nefrotoxicidad tubular inducida por amikacina en niños con leucemia, fiebre y neutropenia. Sin embargo, la combinación de aminoglucósido más vancomicina debe utilizarse con precaución en combinaciones alternativas en las que no sea factible la monitorización terapéutica de ambos fármacos y en recién nacidos de muy bajo peso al nacer.
El uso de indometacina en combinación con vancomicina se asoció con un aumento del doble en la vida media del glucopéptido. Se han descrito resultados similares en pacientes tratados con vancomicina y oxigenación por membrana extracorpórea.
teicoplanina. En un metanálisis de 11 estudios comparativos en adultos, la incidencia general de efectos secundarios fue significativamente menor en los pacientes que recibieron teicoplanina en lugar de vancomicina (14 frente a 22%). Además, la nefrotoxicidad por teicoplanina fue menos frecuente (4,8 %) cuando se administró en combinación con cualquier aminoglucósido que cuando se combinó vancomicina con un aminoglucósido (10,7 %).
En un gran estudio poblacional de 3377 adultos hospitalizados tratados con teicoplanina, la incidencia de nefrotoxicidad (en este caso, definida como un aumento transitorio de la creatinina sérica) fue del 0,6 %. En pacientes pediátricos, la incidencia de nefrotoxicidad resultó ser similar o menor.
Se han publicado resultados y revisiones de 7 estudios sobre este tema en recién nacidos, y ninguno de los 187 participantes del estudio que recibieron teicoplanina experimentó un aumento transitorio de la creatinina sérica. Los participantes del estudio recibieron una dosis de 8 a 10 mg/kg luego de un régimen de carga de 15 a 20 mg/kg/día. En el mismo grupo de pacientes, dos estudios compararon la incidencia de nefrotoxicidad entre vancomicina y teicoplanina. En el primer estudio, que incluyó a 63 niños neutropénicos, no se observó aumento de la creatinina sérica en el 11,4 % de los pacientes tratados con vancomicina y en el 3,6 % de los pacientes tratados con teicoplanina, respectivamente. En el segundo estudio, que incluyó a 36 recién nacidos de muy bajo peso al nacer (21 recibieron teicoplanina, 15 vancomicina), se describió una diferencia significativa entre los niveles medios de creatinina sérica en los grupos de teicoplanina y vancomicina (60,5 y 84,4 cmol/l, respectivamente) ; sin embargo, ambos valores se encontraban dentro del rango normal.
Se ha demostrado una buena seguridad general y renal de la teicoplanina en recién nacidos prematuros con sepsis estafilocócica tardía y cuando el fármaco se ha utilizado de forma profiláctica en recién nacidos de muy bajo peso al nacer. Se ha demostrado que la teicoplanina es bien tolerada por los riñones incluso cuando se excede la dosis en los recién nacidos; los valores de creatinina sérica, cistatina C, nitrógeno ureico y biomarcadores en orina se mantuvieron constantemente dentro del rango normal.
cefalosporinas
Las cefalosporinas y otros antibióticos de tercera generación son muy utilizados en la atención de urgencias neonatales. La baja nefrotoxicidad es el principal argumento para su uso más frecuente, en lugar de los aminoglucósidos, en niños con enfermedades infecciosas graves. La combinación ampicilina + cefotaxima se utiliza como sustituto de ampicilina + gentamicina como tratamiento de elección para sepsis neonatal y meningitis, especialmente cuando no es posible la monitorización terapéutica de fármacos.
La nefrotoxicidad de las cefalosporinas, que ha sido ampliamente estudiada, depende principalmente de dos factores:
1) concentración intracortical del fármaco y
2) reactivación interna del fármaco.
concentración intracortical. La importancia del transporte de ácidos orgánicos está absolutamente confirmada. De hecho, la nefrotoxicidad causada por las cefalosporinas (principalmente (3-lactámicos)) se limita a los componentes transportados fuera de este sistema. Además, la prevención de la nefrotoxicidad es posible al inhibir o suprimir este transporte. En última instancia, el aumento de la captación intracelular de cefalosporinas aumenta la toxicidad.
reactividad interna. La reactividad intrínseca de las cefalosporinas se divide en tres niveles según su potencial interacción negativa con dianas celulares: peroxidación lipídica, acetilación e inactivación de proteínas celulares e inhibición competitiva de la respiración mitocondrial. La peroxidación lipídica juega un papel importante en la patogénesis del daño inducido por cefaloridina. La inhibición competitiva de la respiración mitocondrial puede ser una vía patológica común en la expansión del daño en el caso de la terapia combinada con aminoglucósidos con cefalosporinas. La cefaloridina y la cefaloglicina a dosis terapéuticas son las únicas cefalosporinas que pueden causar daños en el organismo de un niño a nivel de destrucción mitocondrial.
Según el grado decreciente de nefrotoxicidad de las cefalosporinas, la distribución es la siguiente: cefaloglicina > cefaloridina > cefaclor > cefazolina > cefalotina > cefalexina > ceftazidima. La cefalexina y la ceftazidima se asocian con muy poca nefrotoxicidad en comparación con otros agentes. La ceftazidima se considera mínimamente tóxica en el desarrollo de daño renal cuando se administra en un momento adecuado.
Cefalosporinas de tercera generación. La presencia de toxicidad nefrológica dirigida (en función de un aumento pronunciado de los niveles de creatinina en sangre) asociada al uso de cefalosporinas de tercera generación se observó en menos del 2% de los pacientes observados, a excepción de la cefaperazona, en la que esta cifra fue del 5 %
Al medir los niveles de creatinina en sangre, las cefalosporinas pueden alterar el curso de la reacción de Jaffe, que se usa comúnmente en todo investigación de laboratorio niveles de creatinina en sangre y orina.
cefalotoxima. Es poco común que la cefalotaxima cause daño renal significativo. No muestra un aumento en los niveles urinarios de las enzimas alanina-aminopeptidasa y N-acetil-beta-D-glucosaminidasa, generalmente causado por aminoglucósidos y furosemida.
Se encuentran resultados similares con los niveles de enzimas urinarias en pacientes con infecciones graves o en pacientes sometidos a cirugía compleja. La cefalotaxima se usa activamente en pediatría, bien tolerada por los pacientes recién nacidos, incluso si se prescribe con netilmicina.
Otra característica interesante de la cefalotoxima es su bajo contenido en sodio (alrededor del 20 y 25% de sodio en cefazidima y ceftriaxona, respectivamente), lo cual es óptimo para pacientes con hipernatremia y/o alto contenido de líquidos.
ceftriaxona. Se encontró tolerancia renal a la ceftriaxona tanto en todos los niños (se observó un cambio en los niveles de creatinina en sangre en solo 3 de 4743 pacientes tratados con ceftriaxona) como en los recién nacidos, incluso en combinación con gentamicina. La ceftriaxona es atractiva porque se administra una vez al día. Además, se puede administrar a recién nacidos, especialmente durante la 1.ª semana de vida y/o recién nacidos de bajo peso al nacer, por dos motivos:
con la liberación de bilirrubina y albúmina con diarrea observada en 24-40% de los niños tratados. También hay que recordar que el contenido de sodio en la preparación es de 3,2 mmol. La dosis neonatal de imipenem es de 20 mg/kg cada 12 horas.
Se ha demostrado que Meropenem tiene un menor potencial de actividad epileptogénica y nefrotoxicidad en todas las edades. Sin embargo, estos datos requieren confirmación adicional.
monobactámicos
Aztreonam es el primero de la clase monobactam. No se ha demostrado evidencia de nefrotoxicidad para este fármaco en adultos (2388 pacientes) o niños (665 pacientes). Según los resultados de 5 estudios internacionales en 283 recién nacidos tratados, solo en dos casos hubo un aumento de los niveles de creatinina sérica (0,7 %) y los valores de fermenturia se mantuvieron dentro de los límites normales incluso en niños con bajo peso al nacer. Por lo tanto, aztreonam es una alternativa razonable a la terapia con aminoglucósidos en recién nacidos con infección por gramnegativos para evitar la nefrotoxicidad y la ototoxicidad, o cuando no es posible el control farmacológico de los aminoglucósidos. A la semana de vida, el siguiente régimen es el más apropiado: 30 mg/kg cada 12 horas, luego se administra la misma dosis cada 8 horas.
conclusiones
- Los fármacos antibacterianos son la principal causa de enfermedad renal inducida por fármacos en todos los grupos de edad. La aparición del daño se produce a través de dos mecanismos, a saber, daño tóxico e inmunológico. Cuando se habla de nefrotoxicidad neonatal, se tiene en cuenta principalmente el daño tóxico. En general, la nefrotoxicidad es reversible al suspender el tratamiento. Sin embargo, puede ocurrir insuficiencia renal aguda, y el papel de los fármacos en causar daño renal está aumentando, especialmente en los recién nacidos que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos. La prevención de lesiones reducirá la mortalidad y reducirá la duración y el costo de las estadías en el hospital.
- En los recién nacidos, especialmente los recién nacidos de muy bajo peso al nacer, la susceptibilidad a los antibióticos puede estar muy extendida. Los aminoglucósidos (en combinación con ampicilina) y la vancomicina (en combinación con ceftazidima) se sugieren ampliamente como tratamiento empírico para las infecciones neonatales de aparición temprana y tardía.
- Los aminoglucósidos son los antibióticos más nefrotóxicos y la vancomicina puede estar asociada con una toxicidad renal significativa. Lo anterior es parcialmente cierto en pacientes de alto riesgo. Otros antibióticos, como las penicilinas, las cefalosporinas y los monobactámicos, son menos nefrotóxicos.
- Minimizar el uso de nefrotoxinas probadas. Las cefalosporinas de tercera generación (como la cefotaxima) o los monobactámicos (como el aztreonam) se pueden usar en lugar de los aminoglucósidos para el tratamiento empírico de las infecciones de aparición temprana en pacientes con alto riesgo o cuando no es posible el control farmacológico de los aminoglucósidos. En estas circunstancias, la teicoplanina puede ser una alternativa a la vancomicina en el tratamiento de infecciones de aparición tardía.
- La minimización del potencial nefrotóxico de los antibióticos puede lograrse mediante la administración adecuada del fármaco: es decir, realizando un seguimiento terapéutico del fármaco y manteniendo las concentraciones residuales dentro del rango normal, evitando una duración excesiva del tratamiento y, si es posible, prescribiendo nefrotoxinas concomitantes.
- Detección temprana de nefrotoxicidad, especialmente insuficiencia renal aguda, seguida de una rápida retirada del agente dañino. El aumento de la excreción urinaria de proteínas y enzimas de bajo peso molecular puede preceder a un aumento de los niveles de creatinina sérica. En particular, un aumento rápido y marcado (> percentil 99) en la N-acetil-beta-D-glucosaminidasa urinaria puede indicar la necesidad de una reevaluación o incluso la interrupción de la terapia.
Por lo tanto, dado el uso extremadamente extendido de antibióticos en neonatología y los múltiples factores nefrotóxicos potenciales en los recién nacidos, el conocimiento de los puntos tratados en este artículo es especialmente importante para prevenir efectos iatrogénicos.
Abstracto
Los fármacos antibacterianos son una causa frecuente de nefrotoxicidad inducida por fármacos. Los antibióticos mayoritariamente nefrotóxicos son los aminoglucósidos y la vancomicina. El resto de fármacos antibacterianos, como los betalactámicos, son menos tóxicos para el riñón. Hay varias formas de superar la nefrotoxicidad inducida por fármacos:
1. Minimización del uso de medicamentos con propiedades nafrotóxicas comprobadas.
2. El uso racional de medicamentos antibacterianos podría minimizar el daño renal potencial.
3. La divulgación de la nefrotoxicidad en las primeras etapas del tratamiento, en particular la insuficiencia renal aguda, permite terminar el esquema de tratamiento actual.
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