Aplasia del tejido hematopoyético. Aberraciones de las células de la médula ósea en la enfermedad por radiación aguda. Síndrome de aplasia eritrocitaria Aplasia de médula ósea en recién nacidos

© E. A. Orlova, S. V. Lashutin, 2004

E. A. Orlova, S. V. Lashutin

APLASIA COMPLETA DE LA MÉDULA ÓSEA ROJA COMO RESULTADO DEL TRATAMIENTO CON ERITROPOETINA

E.A.Orlova, S.V.Lashutin

APLASIA TOTAL DE LA MÉDULA ÓSEA ROJA COMO RESULTADO DEL TRATAMIENTO CON ERITROPOYETINA

Departamento de Terapia y Enfermedades Profesionales. COMER. Academia de Medicina Tareev de Moscú. A ELLOS. Sechenov, Rusia

Palabras clave: eritropoyetina humana recombinante, aplasia completa de la médula ósea roja. Palabras clave: eritropoyetina humana recombinante, aplasia pura de glóbulos rojos.

La eritropoyetina humana recombinante (rhEPO) inmediatamente después de su registro a finales de los años 80 se convirtió en el fármaco de elección en el tratamiento de la anemia en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC). Los efectos secundarios identificados al comienzo del medicamento podrían ser el resultado de un aumento demasiado rápido de la hemoglobina (hipertensión arterial, trombosis, hiperpotasemia) en combinación con un efecto directo sobre los tejidos no hematopoyéticos (incluidas las paredes vasculares). Recientemente, la aplasia completa de la médula ósea roja (CRBMC, por sus siglas en inglés) se ha convertido en un problema grave, que se manifiesta por una anemia normocítica normocrómica grave, una fuerte disminución en el número de reticulocitos (< 10000/мм3), при нормальном количестве гранулоцитов и тромбоцитов и почти полном отсутствии эритроидных предшественников в пунктате костного мозга (менее 5% эритробластов, данные за блок созревания).

Debido al cese casi completo de la eritropoyesis, la concentración de hemoglobina disminuye muy rápidamente, a un ritmo correspondiente a la vida útil de los glóbulos rojos (casi 0,1 g/dl/día, algo menos de 1 g/dl/semana). Los pacientes requieren transfusiones de sangre semanales para mantener un nivel de hemoglobina de 70-80 g/dl.

Si desde 1988, cuando apareció la rhEPO en el mercado, hasta 1997, solo se registraron 3 casos de PACCM, entonces en los últimos tres años su número ha superado los 100 (tabla). Cabe señalar que PACCM se asoció principalmente con un solo fármaco, eprex.

Etiología

La PACM es una forma de anemia regenerativa grave, acompañada de aplasia de las células sanguíneas de la médula ósea. Enfermedad

causada por anticuerpos inducidos por epoetina que neutralizan no solo la rhEPO exógena, sino que también reaccionan de forma cruzada con la eritropoyetina endógena. Como resultado, los niveles séricos de eritropoyetina dejan de determinarse y la eritropoyesis se vuelve ineficaz.

Los anticuerpos anti-eritropoyetina después de la terapia con epoetina alfa son policlonales y pueden neutralizar concentraciones muy altas de EPO nativa. Estos anticuerpos pertenecen a la clase Igb, subclases b1 o b4, y reaccionan con la parte proteica de la EPO. Esto se ha demostrado cuando los residuos de carbohidratos son eliminados por las enzimas digestivas, lo que no afecta la afinidad de los anticuerpos por la eritropoyetina. Por lo tanto, es poco probable que la glicosilación afecte la inmunogenicidad.

Epidemiología

La MCPA en toda la población generalmente ocurre de manera espontánea (en el 50 % de los casos) o se asocia con timomas (en el 5 % de los casos), linfoproliferativos (mielodisplasia, leucemia linfocítica crónica de células B y T y leucemia mieloide crónica) o inmunes (leucemia hemolítica autoinmune). anemia, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide). A veces se desarrolla al tomar ciertos medicamentos (anticonvulsivos, antibióticos y medicamentos antitiroideos) o debido a una infección viral (por ejemplo, el virus parvo B19 o el virus de la hepatitis B).

En pacientes adultos, la MPAC suele ser una enfermedad autoinmune asociada con la producción y aparición de linfocitos T citotóxicos contra las células progenitoras eritropoyéticas o las propias células eritropoyéticas. En casos raros, se asocia con la aparición de anticuerpos contra la eritropoyetina endógena en personas que nunca han recibido rhEPO.

Casos de PACC asociado a anticuerpos rhEPO en pacientes con insuficiencia renal crónica según Johnson & Johnson Pharmacological Research and Development

Eprex solo 2 3 5 8 22 64 67 6 177

Otras eritropoyetinas 1 0 1 0 3 5 5 3 18

Casos en investigación 5 2 0 5 11 16 18 6 63

Número total de casos sospechosos 8 5 6 13 36 85 90 15 258

Nota. La ausencia o disminución del efecto de la terapia con rhEPO está implícita: una caída inexplicable en los niveles de hemoglobina o la necesidad de aumentar la dosis.

Todos los casos publicados de PACC asociado a rhEPO son exclusivamente en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), a pesar del uso generalizado de este fármaco en oncología. Es probable que los pacientes con cáncer tengan menos probabilidades de desarrollar esta complicación debido a la disminución del estado inmunitario, otras terapias y la duración más corta de las epiterapias.

Los tres primeros casos de MCP inducida por el sistema inmunitario debido a la rhEPO se identificaron entre 1992 y 1997, y desde 1998 ha habido un aumento en la prevalencia de la MCP inducida por anticuerpos anti-rhEPO.

Curiosamente, la tasa de esta complicación por 10.000 pacientes por año fue mucho mayor para ep-rex (3,32) (datos de la primera mitad de 2002) que para epoetina-beta (0,12), epogen (0,02) y dar-bepoetina-alfa. (0.5). Al respecto, Johnson & Johnson emitió un comunicado de prensa en el que afirma que en el 94,2% de los casos de PACCM, el fármaco se administró por vía subcutánea tras el uso de eprex. En diciembre de 2002, en los países de la Unión Europea, se realizaron cambios en la anotación de eprex: los pacientes con insuficiencia renal crónica deben recibir el medicamento solo por vía intravenosa. Las medidas tomadas condujeron a una disminución de la incidencia a 0,89 casos por 10.000 pacientes/año de ingreso en el primer semestre de 2003. Las instrucciones para el uso de otras eritropoyetinas no cambiaron debido a la falta de datos claros que asocian su uso. el riesgo de PACC inducido por epoetina. Esto, sin embargo, no descarta que en el futuro pueda observarse un aumento en la incidencia de PACC como resultado de la administración subcutánea de otras poetínas.

Edad promedio pacientes fue de 61 años, con cierto predominio de hombres. No se encontró correlación con la causa de la insuficiencia renal.

estadística, tratamiento enfermedad crónica enfermedad renal crónica (ERC), la edad o el sexo, a pesar de una prevalencia desproporcionadamente mayor de esta complicación en hombres mayores de 70 años, que predominan en la población de pacientes con enfermedad renal terminal (IRCT). Duración promedio el tratamiento con eritropoyetina antes del diagnóstico de PACCM fue de 7 meses, con un rango de 1 mes a 5 años.

Estructura de la eritropoyetina

Tres tipos diferentes de rhEPO están actualmente disponibles en el mercado: epoetina-alfa, epoetina-beta y epoetina-omega. Las tres moléculas comparten la secuencia de aminoácidos de la epoetina humana, pero difieren en el número de cadenas de polisacáridos y el contenido de carbohidratos. La epoetina-al-fa tiene una sialización ligeramente menor que la epoetina-beta; esto explica las pequeñas diferencias observadas en la farmacocinética y la farmacodinámica de las dos moléculas, pero es poco probable que esta sea la razón de su diferente inmunogenicidad.

La epoetina-omega contiene menos azúcar con enlace O, es menos ácida y difiere de las otras dos epoetinas en hidrofilia. Actualmente, no hay informes de casos de PACC en pacientes tratados con epoetina-omega, pero la población de pacientes tratados con este fármaco es mucho menor.

Darbepoetin alfa ha entrado recientemente en el mercado. Contiene cinco cadenas de carbohidratos N-ligadas (dos más que rhEPO), tiene un mayor peso molecular, contenido de ácido siálico y carga negativa en comparación con otras eritropoyetinas. Dado que la secuencia de aminoácidos y el contenido de carbohidratos de la darbepoetina-alfa difieren de los de la EPO humana, es teóricamente posible que esta nueva molécula pueda ser inmunogénica. Pero hasta ahora, no se ha observado el desarrollo de PACCM con el uso de este medicamento.

Vía de administración y otras causas de inmunogenicidad

El aumento en la prevalencia de PACCM ha coincidido con un cambio de la vía intravenosa a la vía subcutánea de rhEPO, especialmente fuera de los Estados Unidos. No se puede descartar que la vía de administración subcutánea tenga un mayor efecto sobre la inmunogenicidad que la vía intravenosa, debido a que la piel tiene un sistema inmunológico muy desarrollado. Es posible que la exposición a largo plazo de células cutáneas inmunocompetentes a la epoetina después de la administración subcutánea pueda aumentar la inmunogenicidad. Además, la vía subcutánea se asocia a la automedicación y aumenta el riesgo de manipulación o almacenamiento inadecuado del fármaco. La importancia de las condiciones de almacenamiento no se comprende por completo, pero es importante que el medicamento se almacene a una temperatura entre 2 °C y 8 ​​°C.

Al realizar estudios transnacionales, se demostró que la mayoría de los pacientes con PACC recibieron el medicamento por vía subcutánea (94,2%). Sin embargo, hay países (por ejemplo, Italia) donde prácticamente no se detectó PACCM, a pesar de que la mayoría de los pacientes recibieron el medicamento por vía subcutánea.

La inmunogenicidad de las preparaciones de rhEPO puede verse afectada por factores no relacionados con las diferencias entre la molécula endógena y la recombinante. Por ejemplo, el proceso de fabricación y los ingredientes que aumentan la posibilidad de oxidación y agregación, como la liofilización, pueden aumentar la inmunogenicidad. Mobshop & Ichnopson concluyó que la eliminación de la albúmina humana de Eprex en 1998, el aumento de la frecuencia de la administración subcutánea (especialmente la autoadministración) y las fallas en el almacenamiento desempeñaron un papel importante en el desarrollo de PACM con Eprex. Tampoco se excluye el papel de reemplazar la albúmina humana con polisorbitol 80 (concentración del 0,03%) y glicina para estabilizar la composición de eprex. En la epoetina-beta (neorecormon), el polisorbitol-80 se ha utilizado como estabilizador desde que se registró el fármaco. En dar-beropoetina-alfa (aranesp), el polisorbitol-80 también se usa como estabilizador (a concentraciones más bajas: 0,005%), pero no se observan casos de PACCM. También se ha discutido como una posible razón del aumento de la inmunogenicidad el uso de aceite de silicona como lubricante de jeringas desde 1994. El enfoque de la investigación más reciente son los compuestos orgánicos lixiviados por el solvente polisorbitol-80 de los pistones de goma de las jeringas Eprex. La empresa dice que

ya han reemplazado los pistones de goma con pistones recubiertos de teflón.

Diagnóstico

El PACC inducido por anticuerpos anti-rhEPO es una complicación grave pero afortunadamente rara asociada con el tratamiento con epoetina. El problema es estudiado intensamente por las autoridades, fabricantes de eritropoyetinas, científicos independientes, sociedades de nefrólogos, pero aún permanece sin resolver.

A pesar de la rareza de la PACC secundaria al tratamiento con rhEPO, los médicos deben ser conscientes de esta formidable complicación y considerarla en el diagnóstico diferencial en pacientes con anemia rápidamente creciente y/o resistencia al tratamiento. El primer paso debe ser un examen completo para aclarar la naturaleza de la anemia (incluida una evaluación del número de reticulocitos), la exclusión de otras causas conocidas de anemia (deficiencia de hierro, pérdida de sangre, infección, inflamación). Próximo paso- la investigación de la médula ósea.

Si se detecta PAKKM, se debe cancelar inmediatamente la eritropoyetina, se deben determinar los anticuerpos anti-eritropoyetina. La determinación de anticuerpos es un momento clave en el diagnóstico de PACC. Actualmente, no existe un método de detección estándar para la detección de anticuerpos contra las epoetinas. Los ensayos disponibles utilizan reacciones de unión o ensayos biológicos. Los ensayos biológicos siguen siendo el único método que puede revelar la capacidad neutralizante de los anticuerpos. Otros ensayos incluyen la precipitación radioinmune (RIP) utilizada por N. Casadevall et al., y ELISA. Aunque no se han publicado comparaciones de métodos directos, RIP parece ser más confiable mientras que ELISA puede tener menor sensibilidad y especificidad. Aunque Amgen, Ortho Biotech y Roche han ofrecido kits de prueba para anticuerpos contra epoetinas, se prefieren las pruebas con kits de prueba de laboratorios independientes. Las pruebas de detección de anticuerpos anti-eritropoyetina se recomiendan solo cuando investigación científica. en la normalidad Práctica clinica en pacientes resistentes a la terapia con rhEPO, en ausencia de signos de PACC en el aspirado de médula ósea, no es necesario determinar anticuerpos contra la eritropoyetina.

Debido al hecho de que los anticuerpos contra ssrEPO son neutralizantes y reaccionarán de forma cruzada tanto con todas las eritropoyetinas exógenas actualmente disponibles como con la eritropoyetina endógena, cualquier eritropoyetina

¿Qué terapia debe suspenderse inmediatamente si se sospecha de MPAC?

La experiencia con el tratamiento de la PACM sigue siendo mínima. Casi la mitad de los pacientes responden a los inmunosupresores. Se describe el uso como corticosteroides solos y en combinación con ciclosporina o ciclofosfamida, inmunoglobulina o plasmaféresis. Se observaron buenos resultados con el uso de esteroides en combinación con ciclofosfamida, así como con el tratamiento con ciclosporina. Los mejores resultados se observaron en pacientes después de un trasplante de riñón, probablemente porque la terapia inmunosupresora posterior al trasplante puede ser efectiva en PACC.

Después de la abolición de la rhEPO, el título de anticuerpos disminuyó lentamente en todos los pacientes. Se supone que los inmunosupresores aceleraron la disminución del título de anticuerpos y pueden haber permitido la restauración de la eritropoyesis al nivel anterior a la terapia con eritropoyetina. Sin embargo, los datos preliminares muestran que casi el 40 % de los pacientes siguen dependiendo de las transfusiones de sangre incluso después de 2 años de terapia inmunosupresora.

CONCLUSIÓN

La terapia con rhEPO es un tratamiento ampliamente utilizado para la anemia renal. Este producto de tecnología genética molecular se utiliza desde hace más de 15 años y tiene un excelente índice terapéutico (efecto selectivo y potente sobre la eritropoyesis, acompañado de

efectos secundarios como exacerbación de la hipertensión arterial o complicaciones trombóticas). En pacientes con ERC prediálisis, la rhEPO también reduce la morbilidad y la mortalidad, y también tiene un efecto positivo sobre la función cardíaca. Además, la corrección de la anemia mejora significativamente el bienestar y la calidad de vida de los pacientes. Especial atención merece el marcado aumento de la prevalencia de PACCM observado en los últimos años; sin embargo, debemos equilibrar su gravedad y extrema rareza con el alto número de pacientes con ERC que mueren anualmente por complicaciones cardiovasculares, lo que podría reducirse parcialmente con el tratamiento de la anemia.

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Aplasia de la médula ósea (aplasia de la hematopoyesis): síndromes de insuficiencia de la médula ósea, que se caracterizan por la supresión de las funciones hematopoyéticas. Los pacientes son deficientes en todos los tipos de células sanguíneas: leucocitos, eritrocitos y plaquetas. La causa raíz de la aplasia de la hematopoyesis se detecta utilizando métodos de laboratorio. Los métodos de tratamiento dependen de la enfermedad que causó la patología. En la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10), la aplasia de la médula ósea se indica con el código D61.

La médula ósea es un órgano del sistema hematopoyético que contiene tanto células sanguíneas madre como maduras. Una disminución en la cantidad de todas las células sanguíneas debido a una aplasia de la médula ósea adquirida (común) o congénita (rara) se denomina anemia aplásica. Las formas congénitas incluyen la anemia de Fanconi y el síndrome de Diamond-Blackfan.

Aplasia de la médula ósea: una afección en la que la función hematopoyética de la médula ósea se suprime drásticamente

Anualmente hay 0,2-0,3 casos por cada 100.000 habitantes. Aproximadamente 200-300 personas en Rusia sufren de aplasia de la médula ósea. La enfermedad es potencialmente mortal y se refleja en el cuadro sanguíneo alterado de los pacientes. El diagnóstico puede afectar incluso a jóvenes sanos.

Si la hematopoyesis está alterada en la médula ósea, defectuosa células de sangre. El trastorno puede afectar a diferentes tipos de células (eritrocitos, leucocitos, plaquetas). Los síntomas de aplasia del sistema hematopoyético ocurren porque el número de células disminuye tanto que no pueden realizar su función de manera suficiente.

Clasificación

Según el curso clínico, se distinguen la forma aguda (hasta 1 mes), subaguda (de 1 a 6 meses) y crónica (de seis meses o más) de la enfermedad. Según la gravedad de la granulocitopenia y la trombocitopenia, se distinguen 3 grados:

1. Ligero (plaquetas más de 20x109/l, granulocitos - más de 0,5x109/l).
2. Grave (plaquetas menos de 20x109/l, granulocitos - menos de 0,5x109/l).
3. Muy grave (plaquetas menos de 20x109/l, granulocitos - menos de 0,2x109/l).

Síntomas

Una disminución en la concentración de glóbulos rojos provoca debilidad, fatiga, dificultad para respirar y palpitaciones del corazón, especialmente durante el esfuerzo físico. Los pacientes con anemia suelen tener la piel pálida.

Con aplasia de médula ósea el sistema inmune declinante

Debido a la disminución en el número de blancos células de sangre mayor susceptibilidad a enfermedades infecciosas. Dado que el sistema inmunológico del cuerpo no puede funcionar de manera óptima con una cantidad reducida de granulocitos, la infección puede ser fatal. Por lo tanto, es importante consultar a un médico inmediatamente en tales situaciones.

Con un número reducido de plaquetas, se altera el sistema de coagulación de la sangre. Como resultado, se producen las llamadas petequias: sangrado o hematomas muy pequeños (hematoma). También pueden ocurrir espontáneamente, sin trauma previo. Incluso un sangrado o un microtrauma relativamente menor (por ejemplo, al visitar al dentista) puede ser fatal.

Causas

Según la etiología (causa de aparición), se distingue la aplasia congénita y adquirida de la médula ósea.

Forma congénita:

• Anemia Fanconi.
• Síndrome de Diamond-Blackfan.

Forma adquirida:

• Idiopática (>70% de los casos).
• Medicinales (10%): antiinflamatorios no esteroideos, cloranfenicol, fenilbutazona, oro, penicilamina, alopurinol, fenitoína.
• Tóxico (10%).
• Viral (5%): especialmente parvovirus B19 y virus Epstein-Barr.

Dado que en muchas situaciones no se puede identificar un factor de riesgo, la mayoría de los casos deben clasificarse como idiopáticos, sin causa conocida. Sin embargo, la hipoplasia (o aplasia) de la médula ósea también puede ocurrir como parte de una enfermedad autoinmune como el lupus eritematoso sistémico.

Se sabe que varios fármacos citotóxicos aumentan el riesgo de desarrollar hipoplasia en la médula ósea. Cabe señalar que los antimetabolitos solo causan aplasia aguda, mientras que los agentes alquilantes causan aplasia crónica.

Complicaciones peligrosas

La hipoplasia, como la aplasia, de la médula ósea puede ser aguda o crónica. Los primeros signos de advertencia pueden ser neutropenia y trombocitopenia. A veces hay Signos clínicos anemia: cansancio, sensación general de debilidad, palidez de la piel y mucosas. En la forma crónica, se desarrollan infecciones en la boca y el cuello. A veces aumenta la tendencia a sangrar.

Diagnóstico

Durante un examen físico del paciente, se determina la frecuencia del pulso, ya que con la aplasia, la mayoría de las veces se acelera.

Primero, el médico toma un historial y luego realiza un examen físico del paciente. Si se sospecha aplasia de la médula ósea, se prescriben los siguientes exámenes:

• Análisis de sangre.
• Examen histológico.
• estudio citogenético.

El análisis microscópico revela "vacíos" en la médula ósea. Esto significa que las células hematopoyéticas que están contenidas en gente sana, están ausentes y parcialmente reemplazadas por células grasas en pacientes con aplasia del sistema hematopoyético.

Sin embargo, también se observa una disminución significativa de tales células en otras enfermedades. La insuficiencia congénita de la médula ósea o el síndrome mielodisplásico son causas frecuentes de hipoplasia hematopoyética. Por lo tanto, se necesitan más estudios para confirmar el diagnóstico.

Es posible que se requieran pruebas citogenéticas para descartar leucemia o síndrome mielodisplásico y otras causas. Posibles desviaciones en cantidad, así como en la estructura de los cromosomas se puede detectar utilizando este método de investigación. La forma adquirida de la enfermedad generalmente no se caracteriza por defectos en el material genético. Lo más probable es que la detección de cambios en los cromosomas indique la presencia de un síndrome mielodisplásico.

Tratamiento

Si se conoce el factor que causa la anemia - radiación, sustancias químicas, medicamentos: se recomienda eliminarlo. El tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad. La terapia para la aplasia severa y muy severa del sistema hematopoyético no es diferente.

La enfermedad era mortal en el siglo XX. Hoy en día, la aplasia se puede curar mediante el trasplante de células madre. Si no hay un donante disponible, los inmunosupresores pueden detener la destrucción de la médula ósea.

En la aplasia severa y muy severa de la médula ósea, se prescriben las siguientes medidas terapéuticas:

• Trasplante de células madre hematopoyéticas.
• terapia inmunosupresora.
• terapia de apoyo.

Si hay un donante en la familia (por ejemplo, hermanos), el trasplante de médula ósea debe realizarse lo antes posible. Larga espera antes del trasplante y un gran número de las transfusiones de sangre pueden empeorar el estado inicial del paciente. Si no se encuentra un donante adecuado, se prescribe una terapia inmunosupresora. La planificación preliminar del tratamiento en un centro especializado es absolutamente necesaria para la aplasia de la médula ósea.

En un alotrasplante, el paciente recibe células madre sanguíneas de otra persona. Los precursores de células sanguíneas pueden pertenecer a un familiar oa un extraño. El trasplante alogénico de un donante desconocido se asocia con riesgos relativamente más altos debido a la baja compatibilidad de los tejidos.

Terapia inmunosupresora

Se administra tratamiento inmunosupresor si el trasplante no es posible.

En los últimos años se ha prescrito una combinación de globulina antitimocítica y ciclosporina. Durante los primeros 4 días de tratamiento hospitalario, se administra globulina antitimocito a través de una vena. Además, los pacientes reciben un agente glucocorticoide durante 4 semanas. Tan pronto como la salud del paciente y los recuentos sanguíneos mejoren, puede irse a casa y recibir medicamentos en forma de tabletas o líquidos.

Después de la terapia inmunosupresora, alrededor del 30% de los pacientes experimentan una recaída de la enfermedad. Alrededor del 20% de los pacientes desarrollan aguda leucemia mieloide o hemoglobinuria paroxística nocturna. Si en los primeros 3 a 6 meses después de la administración de los medicamentos no hay una mejora notable en la composición de la sangre, o después de una terapia exitosa, la anemia aplásica reaparece, es necesario un trasplante de células madre. La terapia inmunosupresora repetida, por regla general, no se lleva a cabo.

Cuidados de apoyo

Según el tipo de tratamiento (trasplante de médula ósea o medicamentos inmunosupresores), se requieren varias medidas de apoyo para ayudar a controlar los efectos secundarios o las complicaciones de la enfermedad. A veces se prescriben remedios sintomáticos para reducir la fatiga.

Pronóstico

Las posibilidades de que un paciente se recupere con un tratamiento oportuno son bastante altas, aunque esta es una condición potencialmente mortal. El trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas conduce a la recuperación del 80-90% de los pacientes con hipoplasia en la médula ósea. Un trasplante de células de un donante desconocido también puede curar a pacientes con enfermedad de la médula ósea. Sin embargo, muchos niños y adolescentes (alrededor del 20-30%) aún desarrollan complicaciones graves y, a veces, fatales.

Una vez finalizado el trasplante, los pacientes deben ser examinados por un especialista al menos una vez al año. Los exámenes programados ayudan a tratar y prevenir complicaciones a largo plazo de manera oportuna.

Cuando se presentan síntomas de anemia, el paciente sin fallar debe buscar el consejo de un profesional calificado. Está estrictamente prohibido automedicarse, ya que esto puede tener consecuencias impredecibles. Es importante no posponer la visita al médico y realizar los exámenes programados de manera oportuna para evitar complicaciones.

Una enfermedad aguda acompañada de procesos necróticos, diátesis hemorrágica, una forma grave de anemia se llama panmieloftisis o aplasia de la médula ósea, ¿qué es y cuáles son las causas de la enfermedad?

La base de la enfermedad es una violación de la hematopoyesis, es decir, el proceso de formación, desarrollo y maduración de las células sanguíneas: plaquetas, leucocitos, eritrocitos. Con panmiloftis, hay un reemplazo de células hematopoyéticas por grasas; el envenenamiento con agentes químicos, la radiación ionizante fuerte puede causar aplasia de la médula ósea, ¿qué es, cuáles son los métodos de tratamiento y diagnóstico?

Los signos de la enfermedad son complicaciones infecciosas y sangrado causado por una disminución en la concentración de células sanguíneas, mientras que no hay regeneración de sangre. Asignar agudo y curso crónico enfermedades, se puede observar con angina, sepsis, tuberculosis, radiación y enfermedades citostáticas, envenenamiento con sales de metales pesados, metástasis en la médula ósea.

Los síntomas de la enfermedad incluyen varios síndromes, expresados ​​en anemia (disminución del nivel de glóbulos rojos), trombocitopenia (disminución de las plaquetas) y linfopenia (disminución del número de linfocitos). Los pacientes están pálidos piel, fatiga, debilidad, con cargas livianas, aumento del ritmo cardíaco, dificultad para respirar, respuesta inmune alterada debido a la leucopenia, que se expresa en la aparición de procesos infecciosos-inflamatorios y purulentos-necróticos. La trombocitopenia conduce al desarrollo síndrome hemorrágico expresado por pequeñas y grandes hemorragias localización diferente, No se excluye el sangrado nasal, intestinal, uterino.

En general, se acepta que la causa de la aplasia de la médula ósea puede ser la mayor sensibilidad de los pacientes a cualquier fármaco. Tales reacciones del cuerpo humano son impredecibles, la gravedad de la enfermedad no está relacionada con la dosis del medicamento y la duración de la terapia, a menudo se desarrolla aplasia de la médula ósea mientras se toma cloranfenicol y otros antibióticos.

Los factores físicos en el desarrollo de la aplasia de la médula ósea incluyen la radiación ionizante, que se basa en la desintegración radiactiva y las transformaciones nucleares, los factores químicos consisten en el efecto de las sales de metales pesados, el arsénico en el cuerpo.

La enfermedad puede desencadenarse por hepatitis, herpes, VIH, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Shiren, infección por parvovirus, citomegalovirus.

Durante el embarazo, la aplasia se observa muy raramente, con mayor frecuencia la enfermedad puede desarrollarse en el contexto de tomar ciertos medicamentos antes del embarazo, para la recuperación, se requiere la suspensión del medicamento. Al mismo tiempo, no se excluye la interrupción del embarazo, lo que permite el uso de esteroides anabólicos, si el embarazo persiste, la mortalidad materna es del 10-15%, a menudo se produce la muerte fetal.

Si la enfermedad se observa en la infancia, podemos hablar de su naturaleza hereditaria, los primeros signos de la enfermedad en los niños aparecen a la edad de 5 a 10 años, los pacientes se quejan de dolores de cabeza, debilidad general y son propensos a los resfriados.

Los métodos de diagnóstico incluyen examen histológico, se usa trepanobiopsia. ilion, se prescriben análisis de sangre, heces y orina.

Los métodos terapéuticos consisten en la toma de corticoides y hormonas anabólicas, citostáticos, factores de crecimiento hematopoyético que controlan la hematopoyesis y terapia inmunosupresora.

Los métodos más progresivos para tratar la enfermedad incluyen el trasplante de médula ósea, pero la desventaja de este método es que solo se observa una remisión estable en el 50% de los pacientes.

El órgano más importante del cuerpo humano es la médula ósea, que realiza la hematopoyesis, también forma parte del sistema de inmunopoyesis, que se encarga de la maduración de las células del sistema inmunitario. La función principal de la médula ósea es la hematopoyesis, está involucrada en procesos protectores e inmunológicos, formación ósea, minerales, proteínas, intermedios, grasas, metabolismo de carbohidratos, metabolismo del hierro, deposición de ácido ascórbico, colesterol.

Con la aplasia de la médula ósea, se violan las funciones del órgano, lo que lleva al cuerpo humano a muchas consecuencias adversas, se produce el síndrome pancitopénico. Consiste en la devastación completa de la médula ósea, estado dado es extremadamente peligrosa para la vida y requiere tratamiento inmediato.

Existen las siguientes causas de anemia aplásica adquirida:

• radiación ionizante;
• medicamentos ( decaris, analgin, levomicetina, tetraciclina, butadiona, etc.);
• compuestos químicos (pesticidas, benceno);
• enfermedades ( hepatitis virales A, B y C, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus del herpes, VIH, parvovirus B19, etc.).
• trastornos hormonales de los ovarios, la glándula tiroides y la glándula timo.

Algunos agentes nocivos afectan directamente a la médula ósea ( radiación ionizante, química y sustancias medicinales ). Otros actúan indirectamente a través de mecanismos autoinmunes ( hepatitis viral B).

El mecanismo de desarrollo de la anemia aplásica.

Hasta la fecha, en mundo cientifico Hay varias teorías que describen el mecanismo de desarrollo de la anemia aplásica. Curiosamente, todas las teorías están completamente probadas y, sin embargo, no siempre pueden explicar la opresión de la médula ósea en un caso particular.

Existen las siguientes teorías sobre la patogenia de la anemia aplásica:

• estromal;
• autoinmune;
• apoptosis prematura.

teoría del estroma

Se ha demostrado que el crecimiento y maduración de las células de la médula ósea es imposible sin la influencia de factores producidos por el estroma. El estroma es una acumulación de células de tejido conectivo que forman una especie de "esqueleto" o "lecho" en el que se encuentran las células de la médula ósea. El estroma produce sustancias como IL ( interleucinas) 1, 3 y 6 y factor de células madre. Estas sustancias dirigen el desarrollo de las células progenitoras en una dirección u otra. varias etapas su desarrollo

En el 15-20% de los casos de anemia aplásica, la causa de su desarrollo es la formación y liberación insuficientes de factores de crecimiento del estroma. Por esta razón, la diferenciación de las células sanguíneas se detiene en una determinada etapa de desarrollo. En la médula ósea, un estudio especial puede detectar una acumulación de precursores de células sanguíneas. EN Sangre periférica hay un aumento de la eritropoyetina, que normalmente afecta al estroma de la médula ósea.

teoría autoinmune

En las biopsias de médula ósea, en la mayoría de los casos, se encuentran focos de acumulación de células T-killer, monocitos, factor de necrosis tumoral alfa e interferón gamma, lo que indica un mecanismo inflamatorio para el desarrollo de la anemia aplásica. Un estudio más detallado de las células de los brotes de médula ósea reveló la ausencia de cierto complejo proteína-carbohidrato codificado por el gen PIG-A en su superficie. La mutación de este gen conduce a la ausencia de la síntesis del complejo anterior. Como resultado, no hay inactivación del sistema del complemento, uno de los eslabones de la defensa inmunológica del cuerpo. Como resultado, el sistema inmunitario percibe sus propias células como extrañas y busca destruirlas. Cuanto mayor es la población de células mutadas en relación con las sanas, más pronunciada es la violación de la síntesis de células de la médula ósea.

Teoría de la apoptosis prematura

La apoptosis es un proceso fisiológico en el que hay una destrucción independiente de células con ciertas anomalías mutacionales o células que han sobrevivido al tiempo asignado. A través de la apoptosis, el organismo se protege de la acumulación de mutaciones y de las complicaciones resultantes, predominantemente de origen tumoral. Sin embargo, la apoptosis puede volverse proceso patológico cuando conducirá a la autodestrucción prematura de las células. La causa de la apoptosis prematura es una mutación en el gen que sintetiza la proteína P-450.

A pesar de la existencia de varias teorías exitosas sobre el desarrollo de la anemia aplásica, todavía se están realizando numerosos estudios en esta dirección en el mundo científico. Sin embargo, para un médico, y más aún para un paciente, la búsqueda de un mecanismo por el cual se produzca el desarrollo de la enfermedad casi nunca tiene sentido. Esto se debe a que hoy en día no existen fármacos más o menos efectivos, además de hormonas esteroides que pueden ralentizar la progresión de la anemia o al menos compensarla parcialmente. Además, lo más tratamiento efectivo hoy es el trasplante de médula ósea. Por tanto, el estudio del mecanismo de desarrollo de la anemia aplásica es de interés exclusivamente científico.

Síntomas de la anemia aplásica

Los síntomas clásicos de la anemia aplásica se encuadran en los siguientes síndromes:

• anémico;
• hemorrágico;
• tóxico-infeccioso.

El síndrome de anemia se manifiesta:

• falta de aliento mixta que ocurre con un esfuerzo físico moderado y leve;
• aumento de la fatiga;
• oscurecimiento y moscas ante los ojos;
• mareo;
• la aparición de soplos cardíacos anémicos sistólicos, etc.

El síndrome hemorrágico se manifiesta:

• sangrado de parada lenta;
• hemorragias nasales frecuentes;
• menstruación profusa;
• moretones en la piel;
• púrpura trombocitopénica;
• moretones fáciles, etc.

El síndrome tóxico-infeccioso se manifiesta:

• débil estado inmune organismo;
• curso severo de enfermedades virales leves;
• cicatrización lenta de heridas;
• supuración de rasguños, etc.

Las formas congénitas de anemia aplásica merecen especial atención, ya que tienen algunas características que permiten temprana edad sospechar esta enfermedad y en la medida de lo posible influir en su curso.

Anemia Fanconi

Una anemia aplásica congénita grave y rara que se diagnostica entre los 4 y los 10 años de edad. Afecta al género masculino y femenino con igual frecuencia. Se desarrolla debido a la alta susceptibilidad del ADN de las células del cuerpo, y en particular de la médula ósea, a varios tipos de mutaciones. Clínicamente se manifiesta por los tres síndromes anteriores. La gravedad de los síntomas de la enfermedad tiene un carácter ondulatorio con períodos de remisiones y exacerbaciones. Existe un alto riesgo de desarrollar procesos tumorales malignos.

Hasta el 80% de los pacientes nacen con las siguientes anomalías corporales:

• Desde el sistema musculoesquelético - dedos adicionales, faltantes o fusionados, subdesarrollo o ausencia de omóplatos, falta de cierre del paladar duro ( paladar hendido, labio hendido), ausencia de aurículas, deformación del cartílago de la nariz, vértebras adicionales, escoliosis, etc.
• Del lado del sistema nervioso - microencefalia o anencefalia, macrocefalia, hernias espinales, ceguera, sordera, miastenia gravis, paraparesia y tetraparesia, retraso mental.
• Del sistema genitourinario - subdesarrollo o ausencia de riñones, riñones accesorios, riñón poliquístico renal, riñón en forma de S, riñón en herradura ( fusión de uno de los polos) ectopia de los uréteres, extrofia ( eversión) vejiga, agenesia ( falta de desarrollo) útero, útero bicorne, infección completa del himen, anorquia ( ausencia de testículos), agenesia de uretra y pene, etc.
• Desde el lado del sistema cardiovascular - no cierre del foramen oval y del tabique interauricular, batalov al aire libre conducto, estenosis aórtica a varios niveles, inversión vasos principales corazones, etc
• Desde el lado sistema digestivo - estenosis y aneurisma del intestino, diverticulosis, atresia intestinal ( intestino que termina a ciegas), fístulas broncoesofágicas a varios niveles.

El 75% de los pacientes tienen piel café con leche. También hay vitíligo, áreas de la piel con aumento o disminución de la pigmentación. La única forma de mantener con vida al paciente es transfundir los componentes sanguíneos que faltan. Por esta razón, después de 4-5 años de la enfermedad, la piel de los pacientes adquiere un tinte grisáceo debido al exceso de hierro durante la destrucción de los glóbulos rojos. En los casos en que las anomalías congénitas sean compatibles con la vida, se permite como tratamiento el trasplante de médula ósea. Sin embargo, el pronóstico de la enfermedad es malo. La mayoría de los pacientes mueren a una edad promedio de 7 años.

Anemia de Diamond-Blackfan

Este tipo de anemia se considera parcialmente plástica, ya que se manifiesta por la supresión exclusivamente del brote eritrocitario de la médula ósea sin la afectación de los brotes leucocitarios y plaquetarios. La enfermedad es familiar y puede ocurrir si al menos uno de los padres está enfermo. Dado que la enfermedad es autosómica dominante, la probabilidad de manifestación varía entre el 50 y el 100%, dependiendo de la combinación de genes parentales.

La causa inmediata de la enfermedad es la baja sensibilidad de las células de la médula ósea a la eritropoyetina. Clínicamente, solo se observa síndrome anémico. Se ha observado una alta probabilidad de desarrollar leucemia aguda. En la mayoría de los casos, se determinan los anticuerpos contra los eritrocariocitos, por lo que el tratamiento inmunosupresor suele ser eficaz. La atención de apoyo se proporciona a través de transfusiones regulares de glóbulos rojos.

Diagnóstico de la anemia aplásica

Cuadro clinico La enfermedad puede orientar en gran medida al médico hacia la anemia, pero el diagnóstico debe ser confirmado o refutado mediante pruebas de laboratorio y estudios paraclínicos.

mas valioso investigación adicional son:

• análisis de sangre general ( UAC);
• química de la sangre ( TANQUE);
• punción esternal;
• trepanobiopsia.

Análisis de sangre generales

Los datos de un hemograma completo en la anemia aplásica dan testimonio a favor de la pancitopenia ( una disminución en el número de los tres tipos de células de la médula ósea). Se observa una disminución en el número de leucocitos debido principalmente a una disminución en los granulocitos ( neutrófilos, eosinófilos y basófilos). Así, el porcentaje de linfocitos y monocitos en la fórmula leucocitaria aumenta relativamente. En varias etapas de la enfermedad se puede detectar signos inflamatorios de una forma u otra.

Los indicadores indicativos de KLA en la anemia aplásica son:

• Hemoglobina ( Media pensión) – menos de 110 g/l ( norma 120 – 160 g/l). Reducción debido a una disminución en el número de glóbulos rojos.
• las células rojas de la sangre- 0.7 - 2.5 x 10 12 \l ( norma 3,7 x 10 12 \l). Disminución del número de eritrocitos maduros.
• reticulocitos- menos del 0,2% ( norma 0.3 - 2.0%). Disminución del número de formas jóvenes de eritrocitos.
• indicador de color – 0,85 – 1,05 (norma 0,85 - 1,05) indica la naturaleza normocrómica de la anemia ( el contenido de hemoglobina en el eritrocito está dentro del rango normal).
• hematocrito ( hora) – menos de 30 ( la norma es 35 - 42 para mujeres y 40 - 46 para hombres). La relación entre la composición celular de la sangre y su parte líquida. Hay una clara disminución en la proporción de células en la sangre periférica.
• plaquetas- menos de 35 ppm o 100 x 10 9 \l. Disminución del recuento de plaquetas.
• leucocitos- 0.5 - 2.5 x 10 9 \l ( norma 4 - 9 x 10 9 \ l). Leucopenia severa debido a una disminución en el número de granulocitos ( neutrófilos, eosinófilos y basófilos).
• apuñalar a los neutrófilos – 0 – 2% (norma menos del 6%). Disminución de la producción de formas jóvenes de leucocitos.
• neutrófilos segmentados – 0 – 40% (norma 47 - 72%). Reducir el número de formas maduras de neutrófilos.
• mielocitos – 0 – 2% (normalmente ausente). En condiciones de granulocitopenia y capas de infección bacteriana, se observa un cambio más pronunciado de lo normal de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda con la aparición de células precursoras de leucopoyesis.
• Eosinófilos – 0 – 1% (norma 1 - 5%). Disminución del número de eosinófilos.
• Basófilos – 0% (norma 0 – 1%). Ausencia única o completa de basófilos.
• linfocitos– más del 40% ( norma 19 - 37%). El número numérico de linfocitos permanece normal. Debido a la disminución de la fracción de granulocitos, se observa una linfocitosis relativa ( un aumento en la proporción de linfocitos en la sangre). Se puede observar linfocitosis extremadamente pronunciada con capas. infecciones virales.
• monocitos– más del 8% ( norma 6 - 8%). El número de monocitos no cambia y se encuentra dentro del rango normal. monocitosis ( un aumento en la proporción de monocitos en la sangre) se explica por una disminución del porcentaje de granulocitos en la fórmula leucocitaria.
• Velocidad de sedimentación globular– más de 15 – 20 mm/hora ( la norma es hasta 10 mm/hora en hombres y hasta 15 mm/hora en mujeres). Este indicador refleja la gravedad de la respuesta inflamatoria en el cuerpo.
• anisocitosis- la presencia de glóbulos rojos de varios tamaños en la sangre.
• poiquilocitosis- la presencia en la sangre de eritrocitos de diversas formas.

Química de la sangre

algunas especies análisis bioquímicos los análisis de sangre pueden centrar la atención del médico en las anomalías del cuerpo que indirectamente encajan en los tres síndromes anémicos enumerados anteriormente.

Los indicadores indicativos del LHC en la anemia aplásica son:

• Hierro sérico más de 30 µmol/l ( norma 9 - 30 µmol/l). Un aumento en el hierro sérico debido a transfusiones de sangre frecuentes. Alto riesgo de desarrollar hemocromatosis.
• eritropoyetina más de 30 UI/l ( la norma es 8 - 30 UI/l en mujeres y 9 - 28 UI/l en hombres). El aumento de la eritropoyetina se produce por dos razones. En primer lugar, no es consumido por las células del germen eritrocitario. En segundo lugar, su síntesis aumenta compensatoriamente en respuesta a la anemia.
• Inmunoglobulinas G HBs-AG y anti-HBcor son positivos ( normal - negativo). Este análisis indica la presencia de hepatitis viral B. En algunos casos, este virus provoca el desarrollo de una reacción autoinmune contra las células de la médula ósea.
• Proteína C-reactiva– más de 10 – 15 mg/l ( norma 0 - 5 mg / l). Se detecta durante una reacción inflamatoria en el contexto de un sistema inmunológico debilitado.
• Prueba de timol– más de 4 ( norma 0 - 4). Revela signos de inflamación en inmunidad debilitada.

punción esternal

Este tipo La investigación se utiliza para visualizar las células de la médula ósea y su porcentaje. La punción se realiza en la sala de tratamiento utilizando instrumentos estériles y analgésicos, principalmente por inhalación. El sitio de punción se trata alternativamente con varias soluciones antisépticas. El paciente está en posición supina. Para la punción se utilizan agujas anchas especiales con limitador de profundidad de inserción. La jeringa y el émbolo deben proporcionar suficiente compresión, por lo que es preferible utilizar jeringas de vidrio con émbolo de hierro. Clásicamente, la punción se realiza en el cuerpo del esternón a nivel de 2-3 costillas con movimientos lentos de rotación hasta sensación de fracaso. La perforación repentina aumenta el riesgo de que la aguja se deslice del esternón y de que se lesionen los órganos cavidad torácica. Después de sentir la falla, la aguja se fija con una mano y la varilla de la jeringa se tracciona con la otra mano. El punteado se toma hasta la marca de 0,3 a 0,5 mm, después de lo cual se retira la aguja y el orificio se sella con cinta adhesiva. En ausencia de punción en el sitio de punción, se repite la punción unos centímetros más abajo. Después de la punción, el paciente debe continuar en posición horizontal bajo la supervisión de personal médico durante otros 30 minutos.

Después de retirar la jeringa, se vacía en varios portaobjetos, a partir de los cuales se realizarán posteriormente 10-15 frotis. Los frotis se fijan, tiñen y examinan según las técnicas apropiadas. El resultado del estudio se llama mielograma. El mielograma refleja real y relativo composición celular médula ósea.

Con anemia aplásica, el mielograma será deficiente, la cantidad de elementos celulares se reducirá significativamente. Las células cambiales de la serie de eritrocitos y leucocitos son únicas o están ausentes. Los megacarioblastos están ausentes. En casos raros, durante la punción, se encuentran focos agrupados de proliferación celular aumentada como respuesta compensatoria de una médula ósea sana a la anemia. Tal mielograma puede ser confuso porque sería indicativo de la ausencia de anemia aplásica y por lo tanto sería un falso negativo.

trepanobiopsia

La trepanobiopsia es un método para extraer un trozo de médula ósea del ala ilíaca de un paciente. La ventaja de este procedimiento sobre la punción esternal es que se puede extraer más material manteniendo su estructura. Una mayor cantidad de material reduce la probabilidad de un resultado falso negativo de anemia aplásica, y el estudio de la estructura de la médula ósea permite, además del examen citológico ( mielogramas) para realizar un examen histológico.

Durante una trepanobiopsia, el paciente está en posición supina. Las agujas para este procedimiento son similares a las agujas para la punción esternal, pero de mayor tamaño. La anestesia y la técnica de muestreo de material son idénticas a las descritas anteriormente. Los resultados de la trepanobiopsia repiten los resultados de la punción esternal. Además de esto, se determina un aumento en el porcentaje de estroma en relación a las células hematopoyéticas, así como un aumento en la proporción de médula ósea amarilla inactiva en relación a la roja activa.

Con la ayuda de un análisis de sangre y los resultados de una trepanobiopsia, es posible determinar la gravedad de la anemia aplásica.

La anemia aplásica de gravedad moderada está determinada por los siguientes indicadores:

• granulocitos menos de 2,0 x 109/l;
• plaquetas menos de 100 x 109/l;
• reticulocitos menos del 2 - 3%;
• Hipoplasia de médula ósea en biopsia con trépano.

La anemia aplásica de grado severo está determinada por los siguientes indicadores:

• granulocitos menos de 0,5 x 109/l;
• plaquetas menos de 20 x 109/l;
• reticulocitos menos del 1%;

La anemia aplásica de grado extremadamente severo está determinada por los siguientes indicadores:

• granulocitos menos de 0,2 x 109/l;
• las plaquetas están solas o ausentes;
• los reticulocitos son únicos o están ausentes;
• Aplasia de médula ósea en trepanobiopsia.

Tratamiento de la anemia aplásica con medicamentos

El tratamiento de la anemia aplásica es un proceso complejo y complejo. EN fases iniciales enfermedades, se utilizan varios cursos de terapia con hormonas glucocorticoides y citostáticos para reducir la reactividad inmune del cuerpo. En la mayoría de los casos, este enfoque brinda resultados positivos temporales, ya que el mecanismo de desarrollo de la anemia aplásica se asocia en gran medida con reacciones autoinmunes.

Los medicamentos son una parte integral del tratamiento de la anemia aplásica. Los tres fármacos más utilizados son los inmunosupresores ( ), citostáticos ( ciclofosfamida, 6-mercaptopuril, ciclosporina A, metotrexato, imuran, etc.) y antibióticos ( cefalosporinas, macrólidos, azálidos, clorquinolonas, etc.). Con menos frecuencia, los medicamentos pueden usarse para corregir la presión arterial, los trastornos del peristaltismo de la microflora intestinal, las preparaciones enzimáticas, etc.

Los inmunosupresores pueden usarse como monoterapia solo en las etapas iniciales de la enfermedad y en el proceso de diagnóstico. Los citostáticos en la anemia aplásica se pueden usar en combinación con inmunosupresores. Además, su propósito importante es purificar el concentrado de células madre de las impurezas de las células malignas. Los antibióticos se usan en todas las etapas de la enfermedad para tratar las complicaciones infecciosas concomitantes que ocurren en un contexto de inmunidad debilitada o incluso ausente.

Cirugía para la anemia aplásica

A medida que avanza la pancitopenia, la necesidad de un trasplante de médula ósea, el único manera radical Cura para la anemia aplásica. El problema es que el trasplante requiere un donante que proporcione médula ósea compatible o al menos parcialmente compatible en composición antigénica con la médula ósea del receptor. Encontrar un donante puede tomar largo tiempo, que el paciente en la mayoría de los casos no tiene. En tales casos, al paciente se le transfunde sangre entera de donante o sus componentes para mantener un estado de salud compensado.

En este apartado es necesario indicar que la operación, como tal, se realiza únicamente en un donante de médula ósea. El receptor no está operado. En las décadas transcurridas desde el primer trasplante de médula ósea en 1968, se han realizado estudios varias maneras introducción de células madre en el cuerpo del paciente. De todos los métodos, su administración intravenosa resultó ser la más eficaz. Es por ello que en el futuro la operación de anemia aplásica se denominará trasplante de células madre.

Existen los siguientes tipos de trasplante de células madre:

• trasplante alogénico de médula ósea;
• trasplante alogénico de células madre de sangre periférica;
• trasplante autólogo de sangre de cordón umbilical;
• trasplante autólogo de médula ósea;
• trasplante autólogo de células madre de sangre periférica;
• Trasplante singénico de médula ósea.

Trasplante alogénico de médula ósea

Este tipo de tratamiento consiste en la extracción de la médula ósea de un donante y su trasplante a un receptor enfermo. La implementación de este procedimiento es un proceso técnicamente complejo e implica el cumplimiento de ciertas reglas.

En primer lugar, el donante debe ser compatible con el cuerpo del receptor para tres antígenos en dos complejos de histocompatibilidad HLA. Como resultado, se espera una similitud completa del donante y el receptor para 6 antígenos. El umbral mínimo en el que se puede realizar el trasplante es una coincidencia de 4 de 6 antígenos, sin embargo, en este caso, los riesgos de varios tipos de complicaciones aumentan varias veces. Según estimaciones aproximadas, solo en el 30% de los casos, entre los familiares más cercanos del paciente, se encuentran donantes que son totalmente compatibles para los 6 antígenos. No importa la edad o el sexo del donante. El donante más joven del mundo fue un bebé de cuatro meses que pesaba 3,6 kg.

La operación para extraer la médula ósea es una modificación de la trepanobiopsia con algunos cambios. En primer lugar, esta intervención es mucho más dolorosa, por lo que es obligatorio el uso de anestesia general o epidural. Las agujas utilizadas tienen un gran diámetro. La punción se realiza de 10 a 20 veces en la cresta de cada ilion. La cantidad de material extraído es mucho mayor y asciende a 10-15 ml por kilogramo de peso corporal del donante. Así, de un donante de 70 kg de peso, se tomará una cantidad de médula ósea igual a 700 - 1050 ml. Las complicaciones después de dicho procedimiento se desarrollan en menos del 1% de los casos. La gran mayoría de las complicaciones están asociadas con la anestesia y la insuficiencia cardíaca aguda con pérdida masiva de sangre.

Posteriormente, la médula ósea resultante se transfunde lentamente al cuerpo del receptor mediante un acceso intravenoso. Sin embargo, tales casos son bastante raros y, con mayor frecuencia, la médula ósea se obtiene de bancos de almacenamiento especiales de materiales biológicos. Estos bancos son reabastecidos por donantes de todo el mundo. A la fecha, existen más de 50 bancos nacionales de almacenamiento biológico y más de 4 millones de donantes en todo el mundo. Después de aislar la médula ósea, debe conservarse durante mucho tiempo. Para hacer esto, se coloca en una solución especial que no forma cristales de hielo durante la congelación y descongelación. La velocidad de enfriamiento es de 3 grados por minuto. A una temperatura de -85 grados, las células madre se conservan durante 6 meses. A una temperatura de -196 grados, las células madre se conservan durante décadas. Si es necesario, las células madre se descongelan a una temperatura de 44-45 grados.

Antes de la introducción de una suspensión de células madre, se tratan con citostáticos para destruir la mezcla de células malignas. Durante un largo período después del trasplante, el paciente debe recibir una terapia inmunosupresora intensiva para prevenir el rechazo del trasplante y otras reacciones inmunitarias indeseables.

Trasplante alogénico de células madre de sangre periférica

A pesar de que la operación anterior es el método más común para obtener células madre del cuerpo de un donante, en los últimos años se ha estudiado activamente un método para obtener células madre de sangre periférica. Su esencia radica en la separación de ciertos tipos de células utilizando fenómeno físico, llamada leucaféresis, seguida de filtración de sangre en separadores de células especiales. En este caso, la fuente de células madre es la sangre donada. Después de la extracción, se enriquece con factores de crecimiento recombinantes, lo que acelera la tasa de división de las células madre y aumenta su número.

Este método tiene una serie de ventajas. Primero, su efectos secundarios lo mismo que para la donación de sangre regular. En segundo lugar, no sufre la médula ósea del donante, que debe restaurarse durante la operación durante al menos seis meses. En tercer lugar, después del trasplante de células madre obtenidas de esta manera, es menos probable que se desarrollen reacciones inmunitarias adversas.

Trasplante autólogo de sangre de cordón

En algunos hospitales de maternidad, en los últimos años, se ha vuelto posible conservar la sangre del cordón umbilical extraída de la placenta inmediatamente después del parto y de atar el cordón umbilical del bebé. Tal sangre es extremadamente rica en células madre. La sangre del cordón umbilical se conserva de la misma manera que se ha descrito anteriormente y se almacena durante muchos años en bancos de almacenamiento de material biológico. La sangre se almacena en caso de que el huésped desarrolle enfermedades de la sangre en el futuro, incluida la anemia aplásica. Las células madre obtenidas de dicha sangre no provocan el rechazo del injerto y están fácilmente disponibles. La desventaja de tales servicios radica solo en el alto costo, ya que el mantenimiento de una celda en un banco de este tipo hoy en día solo es posible para personas con ingresos mucho más altos que el nivel promedio.

Trasplante autólogo de médula ósea

Este método implica la extracción de médula ósea de un paciente antes de una enfermedad de la sangre o en el momento de la remisión clínica completa con el fin de su uso posterior si es necesario. La médula ósea se almacena de manera similar. Se excluye el conflicto de incompatibilidad entre células madre donante y receptora, ya que donante y receptor son la misma persona.

Trasplante autólogo de células madre de sangre periférica

Con este tipo de trasplante, al paciente se le trasplantan células madre extraídas de su propia sangre antes del desarrollo de una enfermedad de la sangre. También se excluye el conflicto de incompatibilidad antigénica.

Trasplante singénico de médula ósea

El trasplante de células madre se realiza a partir de un donante homocigótico ( idéntico) gemelo del paciente. Los antígenos en la superficie de las células de sus organismos son idénticos, por lo que dicho trasplante no provocará una reacción de rechazo y se equipara a uno autólogo.

Después de un trasplante de células madre, el paciente debe estar bajo la atenta supervisión del personal médico. La terapia inmunosupresora activa es obligatoria. La baja inmunidad del paciente implica que esté en salas estériles especializadas con sistema de ventilación cerrado, filtros bacterianos, etc. Antes de ingresar a la sala, el personal médico debe estar vestido con trajes estériles y pasar por la sala de inspección sanitaria.

Complicaciones del trasplante de médula ósea

Las complicaciones del trasplante de médula ósea se dividen en los siguientes grupos:

• complicaciones infecciosas;
• reacción de injerto contra huésped;
• reacción de rechazo del trasplante;
• insuficiencia de órganos vitales.

Complicaciones infecciosas

El desarrollo de complicaciones de este tipo es típico tanto del donante de médula ósea como del paciente al que se trasplanta. La supuración de la herida postoperatoria en los donantes se desarrolla muy raramente debido al pequeño tamaño de los orificios de punción. Sin embargo, si ingresan bacterias anaerobias, existe el riesgo de desarrollar una osteomielitis secundaria grave. Las complicaciones infecciosas en un receptor de médula ósea ocurren debido a la intensa inmunosupresión, que se lleva a cabo para injertar con éxito las células madre. En el contexto de una disminución de la inmunidad, varios infecciones bacterianas que debe tratarse con altas dosis de antibióticos de amplio espectro.

Reacción de injerto contra huésped

La esencia de esta complicación radica en el conflicto de las células inmunitarias del organismo huésped con las células recién formadas. células inmunes células madre de donante. Al mismo tiempo, los linfocitos del donante muestran una marcada agresión hacia los linfocitos del huésped. Clínicamente, esto se manifiesta por una erupción profusa, ampollas en la piel, úlceras, disfunción tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular, etc.

Esta complicación se desarrolla exclusivamente durante el trasplante de médula ósea o células madre de un donante alogénico. Al trasplantar sus propias células madre, previamente congeladas, esta complicación no se desarrolla. Esta complicación ocurre cuando compatibilidad total médula ósea del donante y del receptor para los 6 antígenos en el 30% de los casos. Con compatibilidad parcial, el riesgo de tal complicación aumenta al 80%. Para prevenir esta reacción patológica, se utilizan citostáticos. El fármaco de elección más común es la ciclosporina A en combinación con uno de los siguientes fármacos: metotrexato, imuran o glucocorticoides ( dexametasona, metilprednisolona, ​​etc.)

rechazo de trasplante

Esta complicación se desarrolla cuando el sistema inmunitario del huésped identifica las células madre del donante como una amenaza y busca destruirlas. Es típico para el trasplante de células madre de donantes. Al trasplantar células propias, se excluye tal complicación. En pacientes con anemia aplásica, el rechazo del trasplante se desarrolla en el 20% de los casos, es decir, en cada quinto paciente. si sospechas este proceso Además de los corticosteroides, se prescriben factores de crecimiento recombinantes para aumentar la tasa de fusión de tejidos.

Fallo de órganos vitales.

El trasplante de médula ósea es una prueba difícil para todos los órganos y sistemas del cuerpo. Altas dosis de drogas, en particular citostáticos, tienen un efecto devastador en los tejidos del hígado, riñones, glándulas endocrinas, etc. Cuando las reservas protectoras de los órganos se agotan, su funcionamiento se detiene. El desarrollo más frecuentemente observado de insuficiencia hepática aguda e insuficiencia renal. El drama de esta complicación radica en el hecho de que en la mayoría de los casos el único método de tratamiento es el trasplante de órganos afectados de donantes. Pero en vista del hecho de que la causa de la falla orgánica no ha sido eliminada, el trasplante organo sano no se puede llevar a cabo, ya que fallará de la misma manera en poco tiempo.

Pronóstico de la anemia aplásica

El pronóstico de la anemia aplásica depende en gran medida del momento de la detección de la enfermedad. Con la detección temprana, existe la posibilidad de una intervención más activa durante el curso de la enfermedad. La detección tardía reduce las posibilidades de curación.

La anemia aplásica congénita Fanconi en la mayoría de los casos es extremadamente difícil de tratar, ya que la médula ósea nunca ha estado sana y, en consecuencia, es muy difícil de recuperar. Disponibilidad anomalías congénitas El desarrollo limita severamente las indicaciones para el trasplante de médula ósea en tales pacientes. En la mayoría de los casos, los pacientes mueren en la infancia por anomalías del desarrollo o complicaciones infecciosas.

Las anemias aplásicas adquiridas tienen un pronóstico más favorable, ya que en algunos casos son reversibles después del cese del factor dañino en la médula ósea.

El uso de métodos de conservación de sangre de cordón umbilical, células madre de médula ósea y sangre periférica aumenta las posibilidades de una recuperación completa hasta en un 75 - 80%.

Simultáneamente con signos de violación de varios enlaces. metabolismo intracelular hay una disminución en el número de células proliferantes de brotes blancos y rojos de la médula ósea. Se produce la muerte en la interfase y la interrupción del proceso de división de las células mieloides. Además, es esencial que la irradiación externa actúe principalmente en las fases premitóticas y el daño por sustancias radiactivas incorporadas en las fases posmitóticas del ciclo celular [Khusar Yu. P., Simovar Yu. A., 1977].

Al final del primer día después de la irradiación, el número células hematopoyéticas disminuye bruscamente. Al mismo tiempo, llama la atención la reducción de células del germen rojo. En las punciones de la médula ósea sólo se encuentran normoblastos policromatofílicos y oxifílicos y no hay proeritroblastos, formas basófilas y células en división. El número de mielocariocitos se reduce casi a la mitad, el número de células neutrofílicas inmaduras (hasta un 25%) y linfocitos (hasta un 60%) se reduce considerablemente.

Al mismo tiempo, las células reticulares y otras células histiocíticas elementos contenida en más, que de costumbre. Simultáneamente con la descomposición de las células hematopoyéticas en la médula ósea, se detectan macrófagos con signos de fagocitosis de desechos celulares.

principal causa de aplasia tejido hematopoyético en agudo enfermedad por radiación es la muerte de los pluripotentes debido a la accion directa de las radiaciones ionizantes. La muerte de las células sanguíneas de las primeras generaciones ocurre en la interfase debido a la necrobiosis y su división patológica. Cuando se irradian a una dosis de 100 rad, alrededor del 63% de las células madre mueren, y cuando se irradian a una dosis de 1000 rad, su número se reduce 1000 veces [Gruzdev G. P., 1970].

Hay una cantidad suficiente en la literatura información sobre las aberraciones cromosómicas de las células de la médula ósea en personas expuestas accidentalmente a radiación externa en dosis masivas. Se ha establecido que el mayor número de aberraciones se observa 22-48 horas después de la irradiación, cuando predominan las aberraciones de tipo cromosómico. El número de células aberrantes aumenta de acuerdo con el aumento de la dosis de radiación [Heels" E. K., Dvoretsky L. I., 1968].
Sobre esta base, los criterios para dosimetría[Vorobiev A. V. et al., 1973, 1975].

Después de 3 días, focos hematopoyesis se detectan solo en forma de islas separadas, que consisten en unas pocas formas maduras de granulocitos con núcleos hipersegmentados, picnóticos o en descomposición, unos pocos glóbulos rojos y megacariocitos únicos en descomposición y una gran cantidad de células plasmáticas. En el futuro, la cantidad de tejido mieloide disminuye aún más. En el punto álgido de la enfermedad, la médula ósea es un tejido adiposo edematoso, en cuyo estroma se ven células individuales o pequeñas islas de elementos celulares.

Pequeñas áreas de médula ósea se conservan cerca de las vigas de hueso. La mayor parte de las células durante este período son células plasmáticas, elementos reticulares indiferenciados y hemocitoblastos individuales. Los leucocitos neutrófilos malformados gigantes aparecen con un mayor contenido de ADN en núcleos grandes e hipersegmentados. Según las observaciones de D.I. Goldberg et al. (1974), tras la irradiación en dosis masivas, la población de células reticulares radiorresistentes puede convertirse en hemohistoblastos gigantes capaces de diferenciarse en células mieloides. Esto se confirma por la presencia en algunas de estas células de peroxidasa y fosfolípidos, que se sabe que son característicos de las células mieloides. Al mismo tiempo, tales neutrófilos gigantes se caracterizan por una baja actividad de fosfatasa alcalina y peroxidasa, bajo contenido de glucógeno, lo que indica su incapacidad para cumplir con sus funciones específicas.