Cojear el examen del paciente. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica - cuadro clínico, métodos de investigación. Examen externo del paciente.

La insuficiencia cardíaca es una condición patológica en la que el trabajo del sistema cardiovascular no satisface las necesidades de oxígeno del cuerpo, primero durante el ejercicio y luego en reposo. Se manifiesta como resultado de enfermedades coronarias, defectos cardíacos, hipertensión arterial, enfermedades pulmonares, miocarditis, reumatismo. En la gran mayoría de los casos, la insuficiencia cardíaca es el resultado natural de muchas enfermedades del corazón y los vasos sanguíneos.

Actualmente, una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, además de las enfermedades del sistema cardiovascular, es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica la EPOC como un grupo de enfermedades con un alto nivel de carga social, ya que está muy extendida tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. La hipertensión pulmonar (HP) y su consecuencia directa, el cor pulmonale, son las complicaciones de pronóstico más desfavorable y frecuentes de la EPOC. El criterio de presencia de HP en enfermedades pulmonares crónicas es un aumento de la presión media en la arteria pulmonar (Ppa) en reposo por encima de 20 mmHg. Arte. (normalmente, este indicador está en el rango de 9 a 16 mm Hg). Además de LH, un concepto muy popular es cor pulmonale - cor pulmonale. El Comité de Expertos de la OMS propuso la siguiente definición: "Cor pulmonale - hipertrofia del ventrículo derecho, que es el resultado de enfermedades que deterioran la función y estructura de los pulmones...".

Los signos electrocardiográficos (ECG) de HP en la EPOC generalmente no tienen el mismo significado que en otras formas de HP, lo que se asocia con un aumento relativamente bajo de la Ppa y el efecto de la hiperinsuflación pulmonar en cambios posicionales corazones. Los principales criterios de ECG para HP incluyen: 1) rotación eje eléctrico corazones más de 110 ° (en ausencia de bloqueo de la pierna derecha del haz de His); 2) R

1) baja tensión QRS. Algunas de estas características pueden tener un importante valor pronóstico. En un estudio de R. Incalzi et al., en el que se controló a 263 pacientes con EPOC durante 13 años, se demostró que los signos del ECG, como la sobrecarga de la aurícula derecha y el signo S1S2S3, son fuertes predictores de mortalidad de los pacientes (riesgo relativo - RR - 1,58 , IC 95%: 1,15-2,18 y RR 1,81, IC 95%: 1,22-2,69, respectivamente).

El objetivo del trabajo es estudiar las características de los cambios electrocardiográficos en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con disfunción sistólica ventrículo izquierdo en el contexto de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Se observaron 156 personas de 40 a 80 años (promedio 55,6 ± 12,4), siendo 45 (28,8%) mujeres y 111 (71,2%) hombres. En el momento de la encuesta, fumaban 114 (73%) personas, de las cuales 23 (14,7%) eran mujeres con experiencia tabáquica de 7 a 50 años (índice de fumador > 10 cajetillas/año), 31 (19,9%) pacientes por los 2-3 años anteriores abandonaron los malos hábitos, 11 (7%) pacientes nunca fumaron. Todos los pacientes se dividieron en tres grupos según la enfermedad de base, comparables en sexo, edad y comorbilidad.

El primer grupo (n = 50) estaba formado por pacientes con EPOC en estadio III (grupo C) (FEV1 del 30% al 50%), el segundo grupo (n = 52) incluía pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, el tercero (n = 54) – pacientes con patología combinada de EPOC en estadio III (grupo C) e ICC con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.

A todos los pacientes se les realizó un examen físico al ingreso al hospital. pruebas de laboratorio, electrocardiografía y ecocardiografía (EchoCG), espirografía, tomografía computarizadaórganos torácicos. El examen se llevó a cabo en pacientes hemodinámicamente compensados. Terapia de los principales y enfermedades concomitantes se llevó a cabo de acuerdo con las recomendaciones actuales del Ministerio de Salud de la Federación Rusa.

De los 104 pacientes que padecían EPOC, 55 (52,9%) pacientes estaban en el hospital debido a un empeoramiento del estado en el contexto de una exacerbación no infecciosa (aumento de la disnea), 31 (29,8%) pacientes tenían una exacerbación bacteriana (aumento del esputo secreción, aumento de la purulencia ), en relación con lo cual los pacientes recibieron terapia antibacteriana adicional con macrólidos (claritromicina 500 mg 2 veces al día). Las restantes 18 (17,3%) personas fueron hospitalizadas por exacerbación de la enfermedad cardiovascular.

La insuficiencia cardíaca crónica en 106 pacientes bajo observación se debió a lo siguiente: condiciones patológicas: la cardiopatía reumática crónica padecía 4 (3,8%), se detectó miocardiopatía dilatada en 8 (7,5%) personas. Los restantes 94 (88,6%) sujetos tenían cardiopatía isquémica: angina de pecho II f. a., en 10 (9,4%), III f. a., en 27 (25,5%), IV f. a., en 9 (8,5%) personas; cardiosclerosis difusa en 43 (40,5%), cardiosclerosis posinfarto en 42 (39,6%), aterosclerosis arterias coronarias y aorta en 70 (66%), fibrilación auricular en 40 (37,7%) pacientes. hipertensión Sufrieron 49 (46,2%) pacientes, de los cuales el estadio I fue en 2 (4,08%), II - en 27 (55,1%) y III - en 20 (40,8%) pacientes. sintomático hipertensión arterial se detectó en 45 (42,5%) personas. CHF II A etapa en 85 (80,2%), II B - en 18 (17%) y III - en 3 (2,8%) pacientes. Se diagnosticó hidropericardio en 13 (12,3%) pacientes e hidrotórax en 3 (2,9%) pacientes. Todos los pacientes tenían insuficiencia cardíaca crónica con función sistólica reducida del ventrículo izquierdo. En la historia, dos (3,7%) pacientes se sometieron a un injerto de derivación de la arteria coronaria.

Los cambios en el ECG se presentan en la Tabla 1.

tabla 1

cambios en el electrocardiograma dependiendo del grupo de observación

De la tabla se desprende que 50 (100%) pacientes con EPOC (Grupo 1) tenían ritmo sinusal, mientras que en pacientes con ICC (grupo 2) el ritmo sinusal estaba en 34 (65,4%), y en pacientes con comorbilidad (grupo 3), en 34 (63%) personas, de las cuales la fibrilación auricular en el segundo grupo estaba en 32,7%. , en el tercero, en el 32,5% de las personas, y aleteo auricular en el segundo grupo, en el 1,9% y en el tercero, en el 5,55% de los pacientes.

Se observó extrasístole ventricular en pacientes de todos los grupos. Por lo tanto, en los pacientes del grupo 1, ocurrió en el 6% de los casos, en los pacientes del grupo 2, en el 13,5% y en el tercer grupo, en el 14,8% de los pacientes. A su vez, las extrasístoles supraventriculares no se registraron en los pacientes del primer grupo, mientras que en los pacientes de los grupos 2 y 3 se produjeron en 4 (5,8%) y 6 (11,1%) pacientes, respectivamente.

En los pacientes de todos los grupos se registraron alteraciones de la conducción en forma de bloqueos de las ramas derecha e izquierda del haz de His (PNBG y LNBG). Se dividieron en grupos de la siguiente manera: se observó bloqueo de la pierna derecha (completo e incompleto) en el primer grupo de pacientes en 16 (32%) pacientes, en el segundo grupo - en 7 (13,4%) pacientes, en el tercero grupo - en 18 (33,3 %) de los pacientes. El bloqueo de la rama izquierda del haz de His (completo e incompleto) en el primer grupo ocurrió en 3 (6%) pacientes, en el segundo grupo - en 7 (13,4%) pacientes y en el tercer grupo - en 7 (12,96%) pacientes. %) pacientes. Estos indicadores corresponden a los datos de la literatura de que en pacientes con patología del sistema respiratorio, las partes derechas del corazón se ven afectadas con mayor frecuencia, y en el caso de patología combinada (por ejemplo, EPOC e ICC), la frecuencia de daño a la aumenta el sistema de conducción de ambos ventrículos.

Los signos de hipertrofia ventricular derecha en los pacientes del grupo 1 se presentaron en el 8% de los casos (Figura 1), mientras que en los pacientes del segundo y tercer grupo se registraron en el 9,6% y el 14,8% de los casos, respectivamente. La hipertrofia ventricular izquierda estaba en 7 (14%) pacientes del primer grupo, en 24 (46,2%) pacientes del segundo grupo y en 28 (51,9%) pacientes del tercer grupo.

Según la ecocardiografía, el valor medio de la fracción de eyección es de 38,4 ± 2,8% (del 25% al ​​45%). Cabe destacar que en pacientes con FE inferior al 30%, se registró aleteo auricular en 1 (1,85%) paciente, fibrilación auricular - 4 (7,4%), BRIHH - 1 (1,85%), hemibloqueo anteroposterior - 1 (1,85%) . Todos los pacientes presentaban dilatación del hemicardio izquierdo, así como hipo o discinesia del tabique interventricular.

Conclusiones: En pacientes con EPOC e ICC concomitante con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo aumenta la frecuencia de daño en ambos ventrículos, aparecen con frecuencia signos de hipertrofia del ventrículo derecho e izquierdo, el porcentaje de bloqueos, así como fibrilación y aleteo auricular , aumentar.

Así, la combinación de EPOC y CI en un paciente provoca un aumento en la probabilidad de desarrollar alteraciones del ritmo cardíaco, incluidas formas de pronóstico desfavorable. Por lo tanto, para esta categoría de pacientes, la terapia dirigida a la prevención de la muerte arrítmica es especialmente necesaria.

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La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (formulación del diagnóstico de EPOC) es un proceso patológico caracterizado por la restricción parcial del flujo de aire en las vías respiratorias. La enfermedad provoca cambios irreversibles en el cuerpo humano, por lo que existe una gran amenaza para la vida si el tratamiento no se prescribe a tiempo.

Causas

La patogenia de la EPOC aún no se comprende por completo. Pero los expertos identifican los principales factores que causan el proceso patológico. Típicamente, la patogenia de la enfermedad implica una obstrucción bronquial progresiva. Los principales factores que influyen en la formación de la enfermedad son:

1. De fumar.
2. Condiciones laborales desfavorables.
3. Clima húmedo y frío.
4. Infección mixta.
5. Bronquitis persistente aguda.
6. Enfermedades de los pulmones.
7. predisposición genética.

¿Cuáles son las manifestaciones de la enfermedad?

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una patología que se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes mayores de 40 años. Los primeros síntomas de la enfermedad que el paciente comienza a notar son tos y dificultad para respirar. A menudo, esta condición ocurre en combinación con sibilancias al respirar y secreciones de esputo. Al principio, sale en un pequeño volumen. Los síntomas se vuelven más pronunciados por la mañana.

La tos es el primer síntoma que preocupa a los pacientes. En la temporada de frío escalar enfermedades respiratorias, que juegan un papel importante en la formación de la EPOC. La enfermedad pulmonar obstructiva tiene los siguientes síntomas:

1. Dificultad para respirar, que molesta al realizar un esfuerzo físico y luego puede afectar a una persona durante el descanso.
2. Bajo la influencia del polvo, el aire frío aumenta la dificultad para respirar.
3. Los síntomas se complementan con una tos improductiva con esputo difícil de secretar.
4. Sibilancias secas a un ritmo alto durante la exhalación.
5. Síntomas de enfisema.

etapas

La clasificación de la EPOC se basa en la gravedad del curso de la enfermedad. Además, implica la presencia de un cuadro clínico e indicadores funcionales.

La clasificación de la EPOC consta de 4 etapas:

1. La primera etapa: el paciente no nota ninguna anomalía patológica. Puede ser visitado por una tos crónica. Los cambios orgánicos son inciertos, por lo que no es posible hacer un diagnóstico de EPOC en esta etapa.
2. La segunda etapa: la enfermedad no es grave. Los pacientes acuden al médico para una consulta sobre dificultad para respirar durante el ejercicio. ejercicio. Otra enfermedad pulmonar obstructiva crónica se acompaña de tos intensa.
3. La tercera etapa de la EPOC se acompaña de un curso severo. Se caracteriza por la presencia de una entrada limitada de aire en el tracto respiratorio, por lo que la dificultad para respirar se forma no solo durante el esfuerzo físico, sino también en reposo.
4. La cuarta etapa es un recorrido extremadamente difícil. Los síntomas resultantes de la EPOC son potencialmente mortales. Se observa obstrucción de los bronquios y se forma corazón pulmonar. Los pacientes que son diagnosticados con EPOC en etapa 4 reciben una discapacidad.

Métodos de diagnóstico

El diagnóstico de la enfermedad presentada incluye los siguientes métodos:

1. La espirometría es un método de investigación, gracias al cual es posible determinar las primeras manifestaciones de la EPOC.
2. Medición de la capacidad pulmonar.
3. Examen citológico del esputo. Dichos diagnósticos permiten determinar la naturaleza y la gravedad. proceso inflamatorio en los bronquios.
4. Un análisis de sangre puede detectar una mayor concentración de glóbulos rojos, hemoglobina y hematocrito en la EPOC.
5. La radiografía de los pulmones le permite determinar la presencia de compactación y cambios en las paredes bronquiales.
6. El ECG proporciona datos sobre el desarrollo de hipertensión pulmonar.
7. La broncoscopia es un método que le permite establecer el diagnóstico de la EPOC, así como ver los bronquios y determinar su estado.

Tratamiento

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un proceso patológico que no tiene cura. Sin embargo, el médico prescribe una determinada terapia a su paciente, gracias a la cual es posible reducir la frecuencia de las exacerbaciones y prolongar la vida de una persona. El curso de la terapia prescrita está muy influenciado por la patogenia de la enfermedad, porque es muy importante eliminar la causa que contribuye a la aparición de la patología. En este caso, el médico prescribe las siguientes medidas:

1. El tratamiento de la EPOC implica el uso de medicamentos, cuya acción está dirigida a aumentar la luz de los bronquios.
2. Para licuar el esputo y eliminarlo, se utilizan agentes mucolíticos en el proceso de terapia.
3. Ayudan a detener el proceso inflamatorio con la ayuda de los glucocorticoides. Pero no se recomienda su uso a largo plazo, ya que comienzan a ocurrir efectos secundarios graves.
4. Si hay una exacerbación, esto indica la presencia de su origen infeccioso. En este caso, el médico prescribe antibióticos y medicamentos antibacterianos. Su dosificación se prescribe teniendo en cuenta la sensibilidad del microorganismo.
5. Para aquellos que sufren de insuficiencia cardíaca, la oxigenoterapia es necesaria. En caso de exacerbación, al paciente se le prescribe un tratamiento de balneario sanitario.
6. Si el diagnóstico confirma la presencia de hipertensión pulmonar y EPOC, acompañado de informe, entonces el tratamiento incluye diuréticos. Los glucósidos ayudan a eliminar las manifestaciones de arritmia.

La EPOC es una enfermedad que no se puede tratar sin una dieta adecuadamente formulada. La razón es que la pérdida de masa muscular puede conducir a la muerte.

El paciente puede ser colocado en tratamiento hospitalario si tiene:

• mayor intensidad del aumento en la severidad de las manifestaciones;
• el tratamiento no da el resultado deseado;
• aparecen nuevos síntomas
• el ritmo del corazón está alterado;
• El diagnóstico define enfermedades como diabetes, neumonía, rendimiento insuficiente de los riñones y el hígado;
• incapaz de proporcionar atención médica de forma ambulatoria;
• dificultades en el diagnóstico.

Acciones preventivas

La prevención de la EPOC incluye un conjunto de medidas, gracias a las cuales cada persona podrá advertir a su organismo contra esta. proceso patológico. Consta de las siguientes recomendaciones:

1. La neumonía y la influenza son las causas más comunes de la EPOC. Por lo tanto, es esencial vacunarse contra la gripe todos los años.
2. Una vez cada 5 años, vacúnese contra la infección neumocócica, gracias a la cual es posible proteger su cuerpo de la neumonía. Solo el médico tratante podrá prescribir la vacunación después de un examen apropiado.
3. Tabú de fumar.

Las complicaciones de la EPOC pueden ser muy diversas, pero, por regla general, todas conducen a la discapacidad. Por lo tanto, es importante realizar el tratamiento a tiempo y estar bajo la supervisión de un especialista todo el tiempo. Y lo mejor es llevar a cabo la calidad acciones preventivas para prevenir la formación de un proceso patológico en los pulmones y advertirte contra esta enfermedad.

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Enfermedades con síntomas similares:

El asma es una enfermedad crónica que se caracteriza por ataques breves de asfixia, causados ​​por espasmos en los bronquios e hinchazón de la membrana mucosa. Esta enfermedad no tiene un determinado grupo de riesgo y restricciones de edad. Pero, como muestra la práctica médica, las mujeres sufren de asma 2 veces más a menudo. Según cifras oficiales, actualmente hay más de 300 millones de personas con asma en el mundo. Los primeros síntomas de la enfermedad aparecen con mayor frecuencia en la infancia. Las personas mayores sufren la enfermedad mucho más difícil.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad inflamatoria crónica primaria con una lesión primaria departamentos distales vías respiratorias y parénquima pulmonar, formación de enfisema, alteración de la permeabilidad bronquial con desarrollo de parcial o completamente irreversible obstrucción bronquial causada por una respuesta inflamatoria.

EPIDEMIOLOGÍA

La EPOC es una enfermedad muy común. Según las estadísticas oficiales, hay aproximadamente 1 millón de pacientes con EPOC en la Federación Rusa, sin embargo, según estudios epidemiológicos, su número puede superar los 11 millones de personas. La prevalencia de EPOC en la población general es de 9,34 por 1000 en hombres y 7,33 por 1000 en mujeres (datos de la OMS). Entre los pacientes predominan las personas mayores de 40 años.

CLASIFICACIÓN

La clasificación de la EPOC se basa en la gravedad de la enfermedad (cuadro 21-1).

Cuadro 21-1. Clasificación de la EPOC*

Nota. * Todos los valores de FEV 1 en la clasificación de la EPOC se refieren a post-broncodilatación. En la clasificación presentada en la Global COPD Initiative (GOLD - GRAMO Estrategia Global para Enfermedades Crónicas O constructivo L un poco D inease), asignar etapa 0, sin embargo, en practica domestica se considera como un grupo de alto riesgo (condición previa a la enfermedad, que no siempre se realiza en la EPOC).

ETIOLOGÍA

El factor de riesgo más importante para desarrollar EPOC es el tabaquismo activo y, en menor medida, el pasivo: humo de tabaco tiene un efecto dañino directo sobre el tejido pulmonar y la capacidad de causar cambios inflamatorios. En un 10% de los casos, la EPOC puede estar causada por otros factores externos: exposición a riesgos laborales y contaminantes industriales, contaminación atmosférica y del aire doméstico. Enfermedades respiratorias graves frecuentes en la primera infancia, bajo peso al nacer predisponen al desarrollo de EPOC a lo largo de la vida. De los factores genéticos, el desarrollo de la EPOC puede contribuir a la deficiencia de α 1 -antitripsina (*107400, mutaciones en los genes Pi, AAT, 14q32.1, ℜ) y deficiencia de α 2 -macroglobulina. (*103950, 12p13.3-p12.3, ℜ).

PATOGÉNESIS

En la primera etapa del desarrollo de la enfermedad, el principal significado patogénico es la violación del aclaramiento mucociliar, lo que lleva al estancamiento de la mucosidad en la luz de los bronquios y contribuye a su colonización por microorganismos. Se desarrolla un proceso inflamatorio crónico con infiltración de bronquios y alvéolos por neutrófilos, macrófagos y linfocitos. Las células inflamatorias activadas secretan una gran cantidad de mediadores inflamatorios (mieloperoxidasa, elastasa de neutrófilos, metaloproteinasas, IL, TNF-α, etc.) que pueden dañar la estructura de los pulmones y mantener la inflamación. Como resultado, el equilibrio de los sistemas "proteólisis-antiproteólisis" y "oxidantes-antioxidantes" se altera en el tracto respiratorio. Se desarrolla estrés oxidativo, acompañado por la liberación de un número grande radicales libres que, junto con las proteasas neutrofílicas, en condiciones de insuficiencia de sus inhibidores locales, conducen a la destrucción del estroma elástico de los alvéolos. En última instancia, se desarrollan dos procesos característicos de la EPOC: obstrucción bronquial y enfisema centrolobulillar o panlobulillar.

La violación de la permeabilidad bronquial consiste en componentes reversibles (espasmo de los músculos lisos, edema de la mucosa, hipersecreción de moco) e irreversibles (fibrosis peribronquial, enfisema con un cambio en la biomecánica de la respiración y la formación de colapso bronquial espiratorio).

El desarrollo de enfisema se acompaña de una reducción de la red vascular, lo que resulta en trastornos de ventilación-perfusión pronunciados. Se crean condiciones para un aumento de la presión en la cuenca de la arteria pulmonar: se desarrolla hipertensión pulmonar, seguida de la formación de un corazón pulmonar.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO

La EPOC debe sospecharse en todo paciente con tos productiva crónica de más de 3 meses al año durante 2 años o más y/o disnea en presencia de factores de riesgo. En pacientes fumadores es recomendable calcular el índice de tabaquismo (“paquete/años”): número de cigarrillos fumados al día × experiencia tabáquica (años) / 20. El índice de fumador de 10 paquetes/año es un factor de riesgo importante para la EPOC.

Tos - la mayoría síntoma temprano, que aparece a la edad de 40-50 años, puede ser diario o intermitente, ocurre con mayor frecuencia durante el día.

El esputo, por regla general, se secreta en una pequeña cantidad (rara vez más de 50 ml / día) por la mañana, tiene un carácter mucoso. El esputo purulento y un aumento en su cantidad son signos de una exacerbación de la enfermedad. La aparición de sangre en el esputo hace sospechar otra causa de tos (cáncer de pulmón, tuberculosis o bronquiectasias), aunque también son posibles vetas de sangre en el esputo en un paciente con EPOC y tos persistente.

La dificultad para respirar es un signo cardinal de la EPOC y, a menudo, es la principal razón para visitar a un médico. La disnea de esfuerzo suele aparecer 10 años después de la tos, haciéndose más pronunciada a medida que avanza la enfermedad y se deteriora la función pulmonar.

Los resultados de un examen objetivo del paciente dependen de la gravedad de la obstrucción bronquial y el enfisema, la presencia de complicaciones como insuficiencia respiratoria y cor pulmonale. En casos típicos, se encuentra un sonido de percusión en caja, omisión límites inferiores pulmones, respiración vesicular dificultosa o debilitada, sibilancia seca, agravada por la exhalación forzada. La cianosis central suele aparecer en presencia de hipoxemia; acrocianosis - con insuficiencia cardíaca. A manifestaciones extrapulmonares La EPOC se refiere a la pérdida de peso, debido a la hipoxia y la hipercapnia puede ser dolor de cabeza por la mañana, somnolencia durante el día e insomnio por la noche.

En pacientes con curso moderado y grave de la enfermedad, se distinguen dos formas clínicas de EPOC: enfisematosa y bronquitis, aunque esta división es bastante arbitraria y en la práctica se observan con mayor frecuencia variantes mixtas con predominio de una de las formas.

Con forma enfisematosa en cuadro clinico dominado por dificultad progresiva para respirar durante el ejercicio, pérdida de peso. La tos y la producción de esputo son insignificantes o están ausentes, en las últimas etapas se desarrollan hipoxemia, hipertensión pulmonar e insuficiencia ventricular derecha. Los pacientes de este tipo se denominan "infladores rosados", porque con dificultad respiratoria severa no hay cianosis.

En la forma de bronquitis, predomina una tos productiva y se desarrollan temprano hipoxia grave, hipertensión pulmonar y cor pulmonale. La dificultad para respirar es relativamente débil. Los pacientes de este tipo se denominan "hinchazón azul" debido a la cianosis grave en combinación con signos de insuficiencia ventricular derecha, incluido el edema.

Se distinguen las principales fases del curso de la EPOC: estable y exacerbación (deterioro de la condición del paciente, manifestado por un aumento de los síntomas y trastornos funcionales repentina o gradualmente y con una duración mínima de 5 días).

. Complicaciones: insuficiencia respiratoria aguda o crónica, hipertensión pulmonar, cor pulmonale, policitemia secundaria, insuficiencia cardiaca, neumonía, neumotórax espontáneo, neumomediastino.

ESTUDIOS INSTRUMENTALES

ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DE LA RESPIRACIÓN EXTERNA

El estudio de la función respiratoria es la etapa más importante en el diagnóstico de la EPOC. Es necesario para hacer un diagnóstico, determinar la gravedad de la enfermedad, seleccionar la terapia individual, evaluar su efectividad, aclarar el pronóstico de la enfermedad y realizar un examen de la capacidad de trabajo.

Los indicadores espirográficos más importantes para el diagnóstico de la EPOC son el FEV 1 , la capacidad vital forzada (FVC) y el cociente FEV 1 / FVC (índice Tiffno). Este último en la EPOC, independientemente del estadio de la enfermedad, está siempre por debajo del 70%, incluso manteniendo el FEV 1 por encima del 80% del valor adecuado. La obstrucción se considera crónica si se registra al menos 3 veces en un año, a pesar de la terapia en curso.

Se realiza una prueba con un broncodilatador durante el examen inicial para determinar el valor máximo posible de FEV 1 en un paciente determinado (indicador de pronóstico), así como para excluir el asma bronquial. Además, el valor de FEV 1 en la prueba con broncodilatadores refleja la gravedad de la enfermedad (ver tabla 21-1). Aplique agonistas β inhalados (salbutamol 400 mcg o fenoterol 400 mcg), m-anticolinérgicos (bromuro de ipratropio 80 mcg) o medicamentos combinados (fenoterol 50 mcg + bromuro de ipratropio 20 mcg). Cuando se usan agonistas β, la reacción se evalúa 20-30 minutos después de la inhalación, anticolinérgicos m y medicamentos combinados, después de 40-45 minutos. La prueba se considera positiva con un aumento del FEV 1 de más del 15% (o más de 200 ml), lo que indica la reversibilidad de la obstrucción bronquial.

Peakflowmetry (determinación de PSV) es el método más simple y rápido para evaluar la permeabilidad bronquial, que, sin embargo, tiene baja sensibilidad y especificidad. La flujometría máxima se puede utilizar para evaluar la eficacia de la terapia en curso, también está indicada para el diagnóstico diferencial con asma bronquial[este último se caracteriza por una alta (más del 20%) variabilidad de los indicadores]. Además, la flujometría máxima se utiliza como método de cribado para identificar un grupo de riesgo de desarrollar EPOC y establecer impacto negativo diversos contaminantes.

RADIOGRAFÍA DE LOS ÓRGANOS DEL PECHO

El examen de rayos X primario se lleva a cabo para excluir otras enfermedades (cáncer de pulmón, tuberculosis, etc.), acompañadas de síntomas similares. EPOC clínico síntomas. En diagnóstico establecido La radiografía de tórax de la EPOC es necesaria durante una exacerbación de la enfermedad, para excluir neumonía, neumotórax espontáneo, derrame pleural, etc.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE TÓRAX

La TC le permite identificar un tipo anatómico específico de enfisema: panacinar, centroacinar o paraseptal, así como diagnosticar bronquiectasias y establecer claramente su localización.

BRONCOSCOPIA

El estudio incluye examen de la mucosa bronquial, toma de muestras de contenido bronquial para estudios posteriores (microbiológicos, citológicos). Si es necesario, es posible realizar una biopsia de la mucosa bronquial y un lavado broncoalveolar, seguido de la determinación de la composición celular y microbiológica para aclarar la naturaleza de la inflamación. La broncoscopia ayuda en el diagnóstico diferencial de la EPOC y otras enfermedades, principalmente el cáncer bronquial.

ELECTROCARDIOGRAFÍA

El ECG le permite identificar signos de sobrecarga o hipertrofia del corazón derecho, alteraciones de la conducción pierna derecha haz de His (a menudo visto en la EPOC).

ECOCARDIOGRAFÍA

La ecocardiografía ayuda a identificar y evaluar signos de hipertensión pulmonar, disfunción de las partes derechas (y si hay cambios, también izquierdas) del corazón.

PRUEBA DE EJERCICIO

Realizado en casos donde la severidad de la disnea no se corresponde con el grado de reducción de OVF 1 para monitorear la efectividad de la terapia y la selección de pacientes para programas de rehabilitación. Se da preferencia a la realización de una prueba de marcha (prueba con una marcha de 6 minutos).

INVESTIGACIÓN DE LABORATORIO

Análisis de sangre clínico: con una exacerbación de la enfermedad, se detectan leucocitosis neutrofílica con un desplazamiento hacia la izquierda y un aumento en la VSG; a medida que se desarrolla la hipoxemia, se forma un síndrome policitemico (un aumento en el contenido de glóbulos rojos, una alta concentración de hemoglobina, una ESR baja, un aumento en el hematocrito de más del 47% en mujeres y 52% en hombres).

El estudio de la composición gaseosa de la sangre arterial se lleva a cabo para confirmar la presencia de insuficiencia respiratoria y determinar su grado. El estudio está indicado con un aumento de la dificultad para respirar, una disminución de los valores FEV 1 de menos del 50% del valor debido, o en presencia de signos clínicos insuficiencia respiratoria o del ventrículo derecho. La oximetría de pulso se puede utilizar como una alternativa de rutina, pero la prueba de gases en sangre está indicada cuando la saturación de oxígeno arterial (SaO2) cae por debajo del 94%.

La electroforesis de proteínas séricas se realiza si se sospecha deficiencia de α 1 -antitripsina (permite detectar la ausencia del pico de α 1 -globulina).

El análisis citológico del esputo le permite obtener información sobre la naturaleza del proceso inflamatorio y su gravedad, para detectar células atípicas ( diagnóstico diferencial Con enfermedades oncológicas). Investigación bacteriológica el esputo se lleva a cabo si está disponible tos productiva para identificar el patógeno y evaluar su sensibilidad a los antibióticos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La mayoría de las veces, la EPOC debe diferenciarse del asma bronquial. El principal signo diagnóstico diferencial es la reversibilidad de la obstrucción bronquial: en pacientes con EPOC tras tomar un broncodilatador, el aumento del FEV 1 es inferior al 15% (o inferior a 200 ml) del inicial, mientras que en el asma bronquial suele superar 15% (o 200 ml). ml). Aproximadamente el 10% de los pacientes con EPOC se combinan con asma bronquial. Durante una exacerbación de la EPOC, es necesario diferenciarla con insuficiencia ventricular izquierda (edema pulmonar), embolia pulmonar, obstrucción de las vías respiratorias superiores, neumotórax y neumonía.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la EPOC tiene como objetivo prevenir la progresión de la enfermedad, aumentar la tolerancia al ejercicio, mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad.

ACTIVIDADES GENERALES

El primer y más importante paso en un programa de tratamiento es dejar de fumar. Este es el único y hasta ahora el método más efectivo para reducir el riesgo de desarrollar y progresar la EPOC. Se han desarrollado programas especiales para el tratamiento de la dependencia del tabaco. Además, se necesitan medidas preventivas para reducir los efectos adversos de los contaminantes atmosféricos, industriales y domésticos.

TRATAMIENTO PARA LA ENFERMEDAD ESTABLE

TERAPIA MEDICA

El lugar principal en la terapia compleja de pacientes con EPOC está ocupado por broncodilatadores. Se ha demostrado que todas las categorías de broncodilatadores aumentan la tolerancia al ejercicio incluso en ausencia de cambios en el FEV 1 . Se debe dar preferencia a la terapia de inhalación. Fármacos utilizados para la EPOC leve acción corta de necesidad; con curso moderado, severo y extremadamente severo, es necesario un tratamiento regular a largo plazo con broncodilatadores (Cuadro 21-2). La combinación más efectiva de broncodilatadores.

Tabla 21-2. La elección de los broncodilatadores en función de la gravedad de la EPOC

. ◊ Dosis de los broncodilatadores inhalados más comunes: bromuro de ipratropio - 40 mcg 4 veces al día; bromuro de tiotropio - 18 mcg vía handihaler 1 vez al día; salbutamol - 100-200 mcg hasta 4 veces al día; fenoterol - 100-200 mcg hasta 4 veces al día; salmeterol - 25-50 mcg 2 veces al día; formoterol - 4.5-9 mcg 2 veces al día; formoterol - 12 mcg 2 veces al día. Cuando se utilicen broncodilatadores de acción corta, se debe dar preferencia a su forma libre de CFC.

. ◊ En pacientes con EPOC severa y extremadamente severa, los broncodilatadores se administran a través de un nebulizador. La terapia con nebulizador o el uso de un aerosol de dosis medida con un espaciador también es apropiado en pacientes de edad avanzada y pacientes con discapacidad mental.

Los GC inhalados se prescriben además de la terapia broncodilatadora en pacientes con FEV 1 inferior al 50% del valor teórico (EPOC grave y extremadamente grave) y exacerbaciones frecuentes (3 veces o más en los últimos 3 años). La combinación más eficaz de GC inhalados con agonistas β de acción prolongada (salmeterol + fluticasona, formoterol + budesonida).

Los mucolíticos no afectan significativamente el curso de la enfermedad y están indicados para un grupo limitado de pacientes en presencia de esputo viscoso. Para la prevención de la exacerbación de la EPOC, parece prometedor el uso prolongado de acetilcisteína, que al mismo tiempo tiene actividad antioxidante.

Prescripción de antibióticos con proposito preventivo en pacientes con EPOC tiene baja eficacia y no se recomienda.

TRATAMIENTO SIN DROGAS

Los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica se someten a oxigenoterapia continua de bajo flujo durante muchas horas (más de 15 horas al día), que es hasta ahora el único método que puede reducir la mortalidad en la EPOC extremadamente grave.

El trasplante de pulmón está indicado para un número limitado de pacientes con EPOC muy grave. Paliativo Intervención quirúrgica- bullectomía, que puede reducir la gravedad de la dificultad para respirar y mejorar la función pulmonar.

REHABILITACIÓN

Con EPOC en todas las etapas de la enfermedad. alta eficiencia tener programas de entrenamiento físico que aumenten la tolerancia al ejercicio y reduzcan la dificultad para respirar y la fatiga.

TRATAMIENTO EN LA CONTRA ENFERMEDAD

Todas las exacerbaciones deben considerarse como un factor en la progresión de la EPOC y, por lo tanto, la terapia debe ser más intensiva. Dependiendo de la gravedad del curso de la EPOC y de la gravedad de la exacerbación, el tratamiento puede realizarse tanto de forma ambulatoria (exacerbación leve o exacerbación moderada en pacientes con EPOC leve) como de forma hospitalaria. Para detener la exacerbación, junto con la terapia broncodilatadora, se usan antibióticos, GC y, en un entorno hospitalario, oxigenoterapia y ventilación no invasiva de los pulmones.

TERAPIA MEDICA

Aumente las dosis de broncodilatadores y modifique los métodos de administración (se da preferencia a la terapia con nebulizador).

Con una exacerbación de la EPOC, acompañada de una disminución del FEV 1 inferior al 50% del debido, se prescribe GC por vía oral (prednisolona 30-40 mg durante 10-14 días).

Los antibióticos están indicados para el aumento de la disnea, el aumento del volumen del esputo y su naturaleza purulenta. En la mayoría de los casos, los antibióticos se administran por vía oral. La duración de la terapia con antibióticos es de 7-14 días. Con una exacerbación sin complicaciones, el fármaco de elección es la amoxicilina (los fármacos alternativos son las fluoroquinolonas, amoxicilina + ácido clavulánico, azitromicina, claritromicina). En las agudizaciones complicadas, los fármacos de elección son las fluoroquinolonas (levofloxacino, moxifloxacino) o las cefalosporinas de II-III generación, incluidas las activas frente a Pseudomonas aeruginosa. administración parental los antibióticos están indicados para exacerbaciones graves, ventilación mecánica, trastornos del tracto gastrointestinal.

OXIGENOTERAPIA Y VENTILACIÓN PULMONAR ARTIFICIAL

En las agudizaciones no complicadas, la inhalación de oxígeno a través de sondas nasales (caudal 1-2 l/min) o una máscara Venturi (contenido de oxígeno en la mezcla inhalada 24-28%) permite alcanzar rápidamente un nivel adecuado de oxigenación [P a O 2 más de 8,0 kPa (60 mmHg.)]. 30-45 minutos después del inicio de la oxigenoterapia, es necesario investigar la composición gaseosa de la sangre arterial, con un nivel de oxigenación insatisfactorio, se considera la necesidad de ventilación mecánica no invasiva (respiración espontánea a presión positiva constante). Si la ventilación no invasiva de los pulmones es ineficaz (o si no está disponible) en un paciente con una exacerbación grave de la EPOC, se realiza ventilación mecánica invasiva.

DISPENSERIZACIÓN

En la EPOC es necesario un seguimiento constante por parte de un terapeuta en el lugar de residencia (visita al menos una vez cada 6 meses con control de la función respiratoria). Para la prevención de agudizaciones, vacunación y revacunación de pacientes con EPOC con neumococo polivalente y vacunas contra la gripe. Revacunaciones vacuna antineumocócica Pacientes elegibles mayores de 65 años si la primera dosis de la vacuna se administró hace al menos 5 años y en ese momento eran menores de 65 años.

PRONÓSTICO

Los factores determinantes del curso y pronóstico son la eliminación de factores provocadores (tabaquismo, contaminantes del aire, infecciones frecuentes), la edad del paciente y los valores de FEV 1 después del uso de broncodilatadores. Los signos de mal pronóstico son desnutrición, cor pulmonale, hipercapnia y taquicardia.

Detalles

Diagnostico clinico

parte del pasaporte

1. Paciente E

2. Género masculino

3. Año de nacimiento 1929, 81 años

4. Lugar de residencia permanente Moscú

5. Profesión Ingeniero jefe clínicas

6. Fecha de recepción 18/10/2010

Quejas sobre:

Quejas de dificultad para respirar al subir al segundo piso o caminar 100-200 m, pérdida de apetito, pérdida de peso, debilidad, mareos.

Anamnesis morbi

Se considera enfermo desde 2009, cuando a la edad de 80 años desarrolló dificultad para respirar por primera vez durante el esfuerzo físico. Actualmente, la dificultad para respirar aparece al subir al segundo piso o caminar 100-200 m.

Desde ese momento, el paciente ha notado pérdida de apetito. Hay una pérdida de peso de tres kilogramos dentro el año pasado, el índice de masa corporal disminuyó de 24 a 23.

Desde septiembre de 2010 el paciente nota deterioro.

Internado en la clínica de E.M. Tareev para el examen y la selección de la terapia.

Anamnesis vitae

Nacido en Moscú en 1929. El único hijo de la familia, no se quedó atrás de sus compañeros en el desarrollo. Casado, tiene un hijo adulto, el hijo está sano.

Educación: superior (energía), segunda superior - instituto de aviación.

Sirvió en el ejército, fuerza aérea de 1951 a 1953.

Trabajo: ingeniero jefe de la clínica que lleva el nombre de E.M. Tareeva MMA lleva el nombre de I.M. Sechenov de 1954 a 2010.

Enfermedades pasadas: niega tuberculosis, no recuerda enfermedades de la infancia.

2003 - trastornos transitorios circulación cerebral, encefalopatía cerebral.

2006 - Tratamiento quirúrgico Hernia inguinal derecha, sin complicaciones.

2009 - colecistectomía, complicación después de la cirugía - entumecimiento y piel de gallina en el brazo derecho.

Se niega el contacto con pacientes con hepatitis viral, tuberculosis, transfusión de sangre.

Niega alergia a medicamentos alergias estacionales niega

Herencia

La madre murió a la edad de 89 años con un derrame cerebral, padecía GB.

Mi padre murió a los 82 años de cáncer de próstata. Seter, sin hermanos.

hijo 50 años enfermedades crónicas niega

Las condiciones de vida, la naturaleza de la nutrición son satisfactorias.

Fumar niega, alcohol en vacaciones, drogas niega.

estado praesens. Datos del examen físico

La conciencia es clara, la condición es satisfactoria, la posición es activa.

Constitución: normosténico tipo constitucional, altura 180 cm, peso corporal 75 kg, IMC=23. La postura es recta, la marcha es lenta.

Temperatura corporal: 36,7ºС.

La piel y las mucosas visibles son de color rosa, la piel está húmeda, la turgencia está reducida, el cabello es de tipo masculino. En la espalda en el espacio interescapular: un lipoma del tamaño de una cereza, sin dolor. En la región hipogástrica derecha hay una cicatriz postoperatoria de 6 cm de largo sin signos de inflamación, a lo largo de la línea blanca del abdomen hay una cicatriz postoperatoria de 22 cm de largo sin signos de inflamación. Uñas de forma normal.

Ligera hinchazón de las extremidades inferiores.

Ganglios linfáticos: occipital, parótida, cervical, submandibular, supraclavicular, axilar, ganglios linfáticos inguinales no aumentado de tamaño, indoloro a la palpación.

Los músculos de la pantorrilla son indoloros a la palpación.

Los huesos son indoloros cuando se golpean, las articulaciones no se modifican.

No hay elasticidad del pecho.

En percusión comparativa- Sonido de caja de percusión sobre toda la superficie de los pulmones.

Excursión respiratoria del borde inferior de los pulmones a lo largo de las líneas escapulares derecha e izquierda 6 cm.

Imagen auscultatoria, el principal ruido respiratorio, respiración vesicular debilitada en toda la superficie de los pulmones. No hay sonidos respiratorios laterales. Un roce pleural o crepitación no es audible. La broncofonía se debilita.

El sistema cardiovascular

Las venas del cuello no se modifican. El latido del vértice es palpable en el espacio intercostal IV a lo largo de la línea medioclavicular, no realzado, derramado.

Límites de la matidez cardíaca relativa:

derecha - IV espacio intercostal 1,5 cm hacia afuera del esternón,

izquierda - IV espacio intercostal 1,5 cm medialmente a lo largo de la línea medioclavicular,

superior - III espacio intercostal,

Auscultación del corazón: tonos claros, sin soplos.

El ritmo es correcto, 65 latidos/min, el pulso de llenado y tensión normal,

PA 90/60 mmHg

Sistema digestivo

Se reduce el apetito. La lengua está húmeda, no peluda. Los dientes son desinfectados. El acto de tragar no se altera.

El abdomen tiene la forma correcta, no agrandado, indoloro a la palpación, participa en el acto de respirar. Al examinar la retracción, no hay peristaltismo ni pulsación visibles. Cicatrices postoperatorias a la derecha. región ilíaca y a lo largo de la línea media.

A la palpación superficial, el abdomen es indoloro, los músculos de la pared abdominal anterior no están tensos, el síntoma de Shchetkin-Blumberg es negativo.

Datos palpación profunda según Obraztsov-Strazhesko: el colon sigmoide es un cilindro liso, denso, indoloro, móvil y silencioso de unos 3 cm de ancho, el ciego es un cilindro liso, indoloro y ligeramente ruidoso de 4 cm de ancho, el colon transverso es un liso , indoloro, cilindro elástico de unos 3 cm de ancho, no retumba, divisiones ascendentes y descendentes colon- Cilindros indoloros, elásticos, de 4 cm de espesor, no se palpa la curvatura mayor del estómago. El portero no es palpable.

El borde inferior del hígado a lo largo de la línea media clavicular derecha se encuentra al nivel del arco costal, a lo largo de la línea media anterior en el borde del tercio superior y medio de la distancia desde el proceso xifoides hasta el ombligo, a lo largo de la izquierda arco costal a nivel de la línea paraesternal izquierda. El hígado es palpable, a la palpación es suave, indoloro, el borde inferior del hígado no sobresale debajo del arco costal, suave, uniforme, con una superficie lisa. Las dimensiones del hígado según Kurlov: a lo largo de la línea media clavicular derecha 9 cm, a lo largo de la línea media anterior 8 cm, a lo largo del arco costal izquierdo 7 cm.

No hay síntomas de irritación peritoneal.

El bazo no es palpable. No hay ascitis.

Heces: estreñimiento frecuente.

sistema urinario

Los riñones no son palpables, el síntoma de Pasternatsky es negativo. Micción indolora, regular. Nocturia 2-3 veces.

Estado neuropsíquico y órganos de los sentidos

La conciencia es clara. Contacto. Audición y visión conservadas. No hay parálisis.

Sistema endocrino

La glándula tiroides no está agrandada.

Diagnóstico provisional:

EPOC estadio II: bronquitis crónica, enfisema.

Complicación: respiratoria insuficiencia I-II grado.

Plan de examen:

Análisis de sangre generales

Química de la sangre

Analisis generales de orina

Análisis de orina según Nechiporenko

TAC de tórax

pruebas reumáticas

RSE para la sífilis

ecografia de prostata

Datos de laboratorio, métodos de investigación instrumental y consultas de especialistas.

FVD 20\10\10

CV 56,1%

FEV1 53,7%

Índice Tiffno 68,4%

Conclusión: trastornos ventilatorios de tipo mixto con predominio de la restricción. Trastornos restrictivos significativos, trastornos broncoobstructivos moderados.

electrocardiograma 19\10\10

Conclusión del ECG: EOS está ubicado verticalmente. El ritmo es sinusal, correcto. Violación de la conducción intraauricular. Cambios en el miocardio auricular y predominantemente en el ventrículo izquierdo. Prolongación del intervalo QT: excluir alteraciones electrolíticas, comparar el efecto de los medicamentos con la clínica.

Pruebas reumáticas 21/09/10

RSE para la sífilis 21/09/10

Hbs Ag, HCV ab 21/09/10

Anuncio de servicio público 21/09/10

Análisis bioquímico de sangre 21/09/10

Hemograma completo 21/10/10

Análisis clínico general de orina 21\10\10

Análisis de orina según Nechiporenko 22\10\10

TAC de tórax 01\11\10

Conclusión: Signos de TC de formación radiante periférica del segmento lingular superior del pulmón izquierdo, imagen de TC de enfisema, bronquitis crónica generalizada, bronquiolitis con signos de inflamación y obstrucción bronquial.

Ultrasonido 8\11\10

Conclusión: se notan cambios difusos pronunciados y un aumento en el tamaño de la próstata. Vejiga - 136 ml. La próstata sobresale 14 mm en la vejiga, dimensiones 43x56x45 mm, volumen 56,6 cm3. Área hipoecoica heterogénea de hasta 8 mm de tamaño se localiza subcapsularmente. orina residual 10 ml.

Diagnostico final:

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica estadio II: bronquitis crónica sin exacerbación, enfisema pulmonar.

Complicación: insuficiencia respiratoria grado I-II

Justificación del diagnóstico

El diagnóstico de EPOC estadio II: bronquitis crónica sin exacerbación, enfisema pulmonar se realizó sobre la base de:

Quejas de dificultad para respirar al subir al segundo piso o caminar 100-200 m, datos de examen objetivo (enfisematoso Caja torácica, sonido de percusión en caja, excursión reducida del borde inferior de los pulmones, VPN 17 in ", hasta 33 in" al caminar 100 m), datos investigación instrumental(FVD: IT=68,4%<70%, ОФВ1=53,7% <80%, КТ: КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции)

El diagnóstico de ND en estadio I-II se realizó sobre la base de:

Quejas de dificultad para respirar al subir al segundo piso o caminar 100-200 m, datos de examen objetivo (RR 17 in ", hasta 33 in" al caminar 100 m), datos de examen instrumental (FVD: IT = 68,4 %<70%, ОФВ1=53,7% <80%)

Terapia de drogas:

Berodual 15 gotas en 2 ml de solución de NaCl al 0,9% vía nebulizador 3 veces al día

Contiene bromuro de ipratropio (m-anticolinérgico) y bromhidrato de fenoterol (agonista beta2-adrenérgico). Estos componentes activos se complementan entre sí, como resultado, se mejora el efecto antiespasmódico en los músculos de los bronquios. El bromuro de ipratropio no afecta negativamente la secreción de moco de las vías respiratorias, la depuración mucociliar ni el intercambio de gases.
El bromhidrato de fenoterol estimula selectivamente los receptores beta2-adrenérgicos, relaja los músculos lisos de los bronquios y los vasos sanguíneos y contrarresta el desarrollo de reacciones broncoespásticas, bloquea la liberación de mediadores inflamatorios y la obstrucción bronquial de los mastocitos, y también mejora la eliminación mucociliar.

Pronóstico:

El pronóstico es desfavorable, porque. Según los datos de la TC, se encontraron signos de una masa radiante periférica en el segmento lingular del pulmón izquierdo. También se sabe que el nivel de PSA está elevado y, según la ecografía, la próstata está agrandada, heterogénea, con un área hipoecogénica ubicada subcapsularmente. Es necesario excluir el cáncer de próstata metastásico, el cáncer de pulmón primario y la tuberculosis. Es necesario un examen adicional (biopsia, PET), así como una consulta con un oncólogo y un médico fisiatra.

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Diagnóstico de laboratorio e instrumental de la EPOC.

Análisis de sangre. Un análisis de sangre clínico también se refiere a los métodos obligatorios para examinar a un paciente. Con una exacerbación de la enfermedad, por regla general, se observa leucocitosis neutrofílica con un cambio punzante y un aumento de la VSG. Con un curso estable de EPOC, no hay cambios significativos en el contenido de leucocitos en sangre periférica. Con el desarrollo de hipoxemia en pacientes con EPOC, se forma un síndrome policitemico, que se caracteriza por un aumento en la cantidad de glóbulos rojos, un alto nivel de hemoglobina, ESR bajo, un aumento en el hematocrito (en mujeres> 47%, en hombres > 52%) y aumento de la viscosidad sanguínea. Estos cambios en el análisis de sangre se desarrollan en pacientes con EPOC grave y son característicos del tipo de bronquitis.
Análisis de esputo. Un procedimiento de diagnóstico obligatorio en pacientes que producen esputo es su estudio. El examen citológico del esputo proporciona información sobre la naturaleza del proceso inflamatorio y su gravedad, y también le permite identificar células atípicas, porque. Dada la avanzada edad de la mayoría de los pacientes con EPOC, siempre debe existir un estado de alerta oncológico. Si el médico duda del diagnóstico, se recomienda realizar varios (3-5) estudios citológicos seguidos. Se utiliza el método de estudio del esputo inducido, es decir. recolectados después de la inhalación de una solución hipertónica de cloruro de sodio. Este método de obtención de esputo y su posterior examen es más informativo para la detección de células atípicas.
En pacientes con EPOC, el esputo suele ser de naturaleza mucosa, sus principales elementos celulares son los macrófagos. Con una exacerbación de la enfermedad, el esputo adquiere un carácter purulento, aumenta su viscosidad. Un aumento en la cantidad de esputo, su alta viscosidad y un color amarillo verdoso son signos de una exacerbación de un proceso inflamatorio infeccioso.
Para una identificación aproximada de la afiliación grupal del patógeno, se utiliza una evaluación de los resultados cuando se tiñen los frotis según Gram (el examen microbiológico de cultivo del esputo debe llevarse a cabo con una progresión incontrolada del proceso infeccioso para seleccionar una terapia antibiótica racional).

Examen de la función respiratoria en la EPOC
En pacientes con enfermedades respiratorias obstructivas, al realizar un diagnóstico funcional, es necesario medir el volumen espiratorio forzado en el primer segundo de FEV1, FVC, y determinar la relación calculada de estos parámetros (FEV1/FVC). El parámetro más sensible para evaluar la limitación del flujo de aire es la relación FEV1/FVC (índice Tiffno). Este síntoma es determinante en todas las etapas de la EPOC, es decir, en todos los grados de severidad de la enfermedad. FEV1/FVC es un signo clave en el diagnóstico de la EPOC. Una disminución de FEV1/FVC de menos del 70%, determinada durante el período de remisión de la enfermedad, indica trastornos obstructivos, independientemente de la gravedad de la EPOC.
Una disminución del FEV1/FVC de menos del 70 % es un signo temprano de limitación del flujo de aire, incluso si el FEV1 es >80 % de lo normal. La obstrucción se considera crónica si ocurre al menos 3 veces en un año, a pesar de la terapia en curso.
La determinación de la tasa de flujo espiratorio máximo (PEV) es el método más simple y rápido para evaluar el estado de permeabilidad bronquial, pero tiene la especificidad más baja, porque una disminución en sus valores puede estar en otras enfermedades del sistema respiratorio. Al mismo tiempo, la flujometría máxima se puede utilizar como un método de detección eficaz para identificar un grupo de riesgo de desarrollar EPOC y establecer el impacto negativo de varios contaminantes. En la EPOC, la determinación del PEF es un método de control necesario durante el período de exacerbación de la enfermedad, y especialmente en la etapa de rehabilitación de los pacientes.

Prueba broncodilatadora
El valor de FEV1 en la prueba post-broncodilatador reflejaestadio y gravedad de la enfermedad. Se realiza una prueba broncodilatadora durante el examen inicial sin una exacerbación de la enfermedad:
1. determinar el FEV1 máximo alcanzado y establecer el estadio y la gravedad de la EPOC;
2. para descartar asma (prueba positiva);
3. para evaluar la efectividad de la terapia, tomar una decisión sobre las tácticas de tratamiento y la cantidad de terapia;
4.para determinar el pronóstico del curso de la enfermedad.

La elección del fármaco prescrito y la dosis.
Como agentes broncodilatadores cuando se prueba en adultos, se recomienda prescribir agonistas beta-2 de acción corta - ventolina (salbutamol) 4 dosis - 400 mcg con medición de la respuesta broncodilatadora después de 15 minutos; o fármacos anticolinérgicos - bromuro de ipratropio (4 dosis - 80 mcg) con medición de la respuesta broncodilatadora después de 30 a 45 minutos.
Un método para calcular la respuesta broncodilatadora.
La forma más sencilla es medir la respuesta broncodilatadora por el aumento absoluto de FEV1 en ml [FEV1 abs. (ml) = FEV1 dilatado. (ml) - FEV1 ref. (ml)]. Un método muy común para medir la reversibilidad es la relación del aumento absoluto en FEV1, expresado como un porcentaje del original [FEV1% ref.]:
Ref. FEV1 (%) = FEV1 dilatado. (ml) - FEV1out. (ml) x 100%
Ref. FEV1.
Pero tal técnica de medición puede conducir al hecho de que un pequeño aumento absoluto eventualmente dará un alto porcentaje de aumento si el paciente inicialmente tiene un FEV1 bajo. En este caso, puede utilizar la medida del grado de respuesta broncodilatadora: como porcentaje del FEV1 debido [FEV1 debido%]:
FEV1 previsto (%) = FEV1 dilatado. (ml) - FEV1 ref. (ml) x 100%
FEV1 debido

Una respuesta broncodilatadora fiable en su valor debe superar la variabilidad espontánea, así como la respuesta a los broncodilatadores en individuos sanos. Es por eso, un aumento en FEV1 de más del 15% del valor predicho o un aumento por 200 ml se reconoce como un marcador de una respuesta de broncodilatación positiva; al recibir tal aumento, la obstrucción bronquial se considera reversible. B la obstrucción bronquial también se considera reversible con un aumento de POS vyd en 60 l / min.

Monitoreo FEV1
Un método importante para confirmar el diagnóstico de EPOC es el control del FEV1, una medición espirométrica repetida a largo plazo de este indicador. En la edad adulta, normalmente hay una caída anual en FEV1 dentro de los 30 ml por año. Grandes estudios epidemiológicos realizados en diferentes países han permitido establecer que los pacientes con EPOC se caracterizan por una caída anual del FEV1 de más de 50 ml al año.

métodos de rayos X son una prueba obligatoria en el diagnóstico de la EPOC. Durante el examen radiográfico inicial, es posible excluir otras enfermedades acompañadas de similares a la EPOC. síntomas clínicos, en particular - procesos neoplásicos y tuberculosis. La radiografía de los órganos del tórax se realiza en las posiciones frontal y lateral. Con el diagnóstico de EPOC durante una exacerbación de la enfermedad, un examen de rayos X permite excluir neumonía, neumotórax espontáneo como resultado de la ruptura de las ampollas y otras complicaciones, incluido el derrame pleural. En la EPOC leve, por lo general no se detectan cambios significativos en las radiografías. En la variante de bronquitis de la EPOC, los datos de rayos X proporcionan información diagnóstica importante sobre el estado del árbol bronquial: aumento de la densidad de las paredes bronquiales, deformidad bronquial. El diagnóstico por rayos X es especialmente informativo para la detección y evaluación del enfisema pulmonar. En posición frontal se registra un aplanamiento y ubicación baja del diafragma, y ​​en posición lateral un aumento significativo del espacio retroesternal (signo de Sokolov). El ángulo que forman las líneas del diafragma y el tórax anterior con enfisema es de 90º o más (normalmente es agudo). La variante enfisematosa de la EPOC se caracteriza por el agotamiento del patrón vascular de los pulmones. El desarrollo de cor pulmonale, por regla general, se manifiesta por hipertrofia del ventrículo derecho, y la sombra agrandada del corazón se extiende predominantemente en la dirección anterior, que se nota en el espacio retroesternal. Los vasos de las raíces de los pulmones están marcadamente enfatizados. Se estableció una correlación entre la presión en la arteria pulmonar y el diámetro de su parte descendente (los métodos de rayos X no son decisivos en el diagnóstico de cor pulmonale).
Tomografía computarizada. Un método más profundo de diagnóstico por rayos X es la tomografía computarizada. Este método es opcional; se recurre a él en términos de diagnóstico diferencial y en casos de esclarecimiento de la naturaleza del enfisema.
Electrocardiografía
Los datos del ECG en la mayoría de los casos nos permiten excluir la génesis cardíaca de los síntomas respiratorios. El ECG también permite en varios pacientes revelar signos de hipertrofia de las partes derechas del corazón con el desarrollo de una complicación en pacientes con EPOC como cor pulmonale.
Prueba de gases en sangre
La medición de gases en sangre se lleva a cabo en pacientes con un aumento en la sensación de dificultad para respirar, una disminución en el valor FEV1 de menos del 50% del valor debido, o con signos clínicos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia del corazón derecho.
La insuficiencia respiratoria se determina en PO2<8.0кРа(<60 мм рт ст) вне зависимости от повышения Ра СО2 . Пальцевая и ушная оксиметрия достоверна для определения сатурации крови SаО2 и может быть средством выбора для обследования больных врачами в поликлиннике.
El examen citológico de esputo, el análisis de sangre clínico, la radiografía de tórax, el análisis de la ventilación y la función de intercambio de gases de los pulmones, el ECG se encuentran entre el programa de diagnóstico necesario para examinar pacientes con EPOC con curso moderado y grave.

Métodos de investigación adicionales

Examen con actividad física (prueba de paso).
En las etapas iniciales de la enfermedad, puede no haber alteraciones en la capacidad de difusión y composición de gases de la sangre en reposo y aparecer solo durante el esfuerzo físico. Para la objetivación y documentación del grado de reducción de la carga, se recomienda realizar una prueba con actividad física. Se utiliza una prueba de esfuerzo con ejercicio cuando la gravedad de la disnea no se corresponde con una disminución del FEV1. Se utiliza para seleccionar pacientes para programas de rehabilitación. Estudio con actividad física (test de stepping), ver anexo.
Al realizar una prueba de paso, el paciente tiene la tarea de caminar la mayor distancia posible en 6 minutos, después de lo cual se registra la distancia recorrida. Se recomienda monitorizar la SaO2 durante el estudio. Un paciente con EPOC con un índice FEV1 de alrededor de 1 litro o el 40% del valor esperado camina unos 400 m.
ecocardiografía le permite identificar y evaluar signos de disfunción de las partes derecha (y si está disponible, e izquierda) del corazón.
examen broncologico se lleva a cabo durante el diagnóstico diferencial de la EPOC con otras enfermedades (incluido el cáncer, la tuberculosis), que se manifiesta por síntomas respiratorios similares, así como para evaluar el estado de la mucosa bronquial. El estudio incluye examen de la mucosa bronquial, examen cultural del contenido bronquial. Es posible estudiar el lavado broncoalveolar con la determinación de la composición celular y biopsia de la mucosa bronquial.

Al formular el diagnóstico de EPOC, se indica la gravedad del curso de la enfermedad: curso leve (Etapa I), curso moderado (etapa II) y curso severo (Etapa III), exacerbación o remisión de la enfermedad, la presencia de complicaciones. En una etapa muy avanzada de la enfermedad, se debe distinguir el síndrome de cor pulmonale agudo y crónico, que indica disfunción de las partes derecha e izquierda del corazón, insuficiencia respiratoria aguda y crónica; destacan el síndrome de policitemia, fatiga de los músculos respiratorios, la presencia de hipercapnia. Lo más difícil en la formulación del diagnóstico es aclarar la naturaleza del enfisema: centroacinar, panacinar, ampolloso, etc.