Diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad. Neumonía adquirida en la comunidad: qué es, causas, síntomas, tratamiento. Manifestaciones extrapulmonares de la neumonía

A menudo, en la práctica terapéutica, se diagnostica una patología como la neumonía adquirida en la comunidad, cuyo tratamiento se puede realizar en el hogar. Muy a menudo, la enfermedad tiene una etiología infecciosa.

La neumonía ocurre tanto en adultos como en niños. A menudo ocurre en el contexto de otra patología grave, por ejemplo, la infección por VIH. El riesgo de neumonía depende en gran medida del nivel de bienestar social, estilo de vida, estado inmunológico, condiciones de trabajo, contacto con personas enfermas. Cada año se diagnostican cientos de miles de nuevos casos de esta enfermedad en todo el mundo. Si no se trata, la neumonía grave, especialmente en niños pequeños, puede ser fatal. ¿Cuál es la etiología, clínica y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad?

Características de la neumonía adquirida en la comunidad

Actualmente, la neumonía se denomina inflamación de los tejidos del pulmón o de ambos pulmones, en la que los alvéolos y el tejido intersticial del órgano están involucrados en el proceso. Las neumonías son adquiridas en la comunidad y nosocomiales. En el primer caso, se trata de una patología infecciosa aguda ocurrida fuera del hospital o menos de 48 horas después del inicio de la hospitalización. Según la localización del proceso patológico, se distinguen los siguientes tipos de neumonía: focal, segmentaria, lobular, total, confluente. La más común es la neumonía lobular. En esta situación, estamos hablando de neumonía cruposa.

En adultos y niños, puede verse afectado un pulmón o ambos. Hay 3 tipos de inflamación: con una disminución de la inmunidad, sin ella y por aspiración. El desarrollo de una forma infecciosa de neumonía pulmonar se basa en los siguientes procesos: aspiración de secreciones en la orofaringe, inhalación de aire contaminado con microorganismos, entrada de microbios patógenos de otros órganos a los pulmones y propagación de un agente infeccioso. a través de la sangre.

Factores etiológicos

Si la inflamación se desarrolló fuera del hospital, puede deberse a varias razones. Las causas más comunes de la enfermedad son:

• la presencia de una infección viral;
• contacto con personas enfermas;
• hipotermia (general y local);
• violación del aclaramiento mucociliar;
• la presencia de focos de infección crónica (tromboflebitis séptica, endocarditis, absceso hepático);
• heridas penetrantes del pecho;
• disminución de la inmunidad (en el contexto de la infección por VIH);
• exposición a radiaciones ionizantes y toxinas;
• exposición a alérgenos;
• debilitamiento y agotamiento del cuerpo en el contexto de una patología somática grave.

Las enfermedades que aumentan el riesgo de neumonía son las enfermedades de los riñones, el corazón, los pulmones, los tumores, la epilepsia. El grupo de riesgo incluye personas mayores de 60 años y niños. Los agentes causales de la neumonía adquirida en la comunidad son diferentes. En la mayoría de los casos, son neumococos, micoplasmas, clamidia, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Legionella. Con mucha menos frecuencia, la enfermedad es provocada por virus y hongos.

Los factores de riesgo para el desarrollo de esta patología son el alcoholismo crónico, el tabaquismo, la presencia de EPOC, la bronquitis, el hacinamiento de los equipos (en asilos, colegios, jardines de infancia, internados), la cavidad bucal no higienizada, el contacto con el sistema de ventilación artificial (aires acondicionados ). En un grupo separado, es necesario destacar la neumonía por aspiración. En esta situación, ocurren cuando cuerpos extraños ingresan a los bronquios. Puede ser comida, vómito. Con menos frecuencia, la causa de la inflamación es el tromboembolismo de pequeñas ramas de la arteria pulmonar.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas de la neumonía adquirida en la comunidad incluyen:

• aumento de la temperatura corporal;
• tos productiva;
• Dolor en el pecho;
• dificultad para respirar en el trabajo o en reposo;
• falta de apetito;
• debilidad;
• malestar;
• aumento de la sudoración.

A veces, la neumonía pasa desapercibida para el paciente y se detecta por casualidad (con un examen de rayos X). Todos los signos anteriores son característicos de una forma típica de la enfermedad. La neumonía adquirida en la comunidad puede ser atípica. Al mismo tiempo, se observa el desarrollo gradual de la enfermedad, la aparición de tos seca, dolor de cabeza y muscular, y dolor de garganta. La inflamación de los pulmones puede ocurrir en formas leves, moderadas y severas. Un grado leve se caracteriza por una ligera intoxicación del cuerpo (aumento de la temperatura hasta 38 ° C), presión normal, sin dificultad para respirar en reposo. El examen pulmonar revela una pequeña lesión.

Con severidad moderada, se observa sudoración, debilidad, la temperatura aumenta a 39 ° C, la presión se reduce ligeramente y la frecuencia respiratoria aumenta. La fiebre alta, la confusión, la cianosis y la disnea en reposo son signos de neumonía grave adquirida en la comunidad. La neumonía cruposa es la más comúnmente diagnosticada. Ocurre de forma aguda después de un aumento de la temperatura corporal, escalofríos. Ella se caracteriza por una grave dificultad para respirar, tos. Al principio está seco, luego se secreta esputo. Tiene un tinte oxidado. Los síntomas pueden persistir durante más de una semana. El curso de la neumonía adquirida en la comunidad focal es más gradual.

Medidas de diagnóstico

El diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad incluye:

• una encuesta detallada del paciente o sus familiares sobre el desarrollo de la enfermedad;
• anamnesis de la vida;
• auscultación de los pulmones;
• realizar un ultrasonido;
• ecocardiografía;
• realizar un examen de rayos x.

La radiografía es el método de diagnóstico más fiable. Al mismo tiempo, se detecta oscurecimiento focal o difuso (con menos frecuencia total), expansión de las raíces de los pulmones. También se organiza un examen de esputo para aclarar el patógeno. En el proceso de auscultación, se revelan sordera del sonido pulmonar, crepitación y sibilancias. Los métodos de diagnóstico adicionales incluyen tomografía computarizada, resonancia magnética, broncoscopia, biopsia, análisis de orina, detección de anticuerpos en la sangre. En el análisis de sangre se pueden detectar signos de inflamación.

Tratamiento de la neumonía

Con neumonía adquirida en la comunidad, el tratamiento debe ser integral. Con un curso de inflamación sin complicaciones, el tratamiento se puede realizar en el hogar. En casos severos, se requiere hospitalización. Esto también se aplica a los niños pequeños.

La neumonía se trata principalmente con antibióticos. Los medicamentos son seleccionados por el médico, según la condición del paciente, su edad y el tipo de patógeno. Los antibióticos solo serán efectivos para la forma bacteriana de neumonía. Los fármacos de elección para la neumonía adquirida en la comunidad son las penicilinas protegidas (Amoxiclav, Amoxicilina, Ampicilina), las cefalosporinas (Cefazolina), los macrólidos (Rovamicina). Los medicamentos pueden tomarse por vía oral o inyectarse (por vía intramuscular o intravenosa).

El tratamiento se lleva a cabo de inmediato. No debe esperar los resultados del estudio microbiológico. En casos severos de la enfermedad, es posible una combinación de cefalosporinas con macrólidos (Macropen, Sumamed, Azitromicina) y fluoroquinolonas. Para neumonía grave, se prefiere cefotaxima o ceftriaxona. La duración de la terapia es de 1-2 semanas. Cuando los medicamentos son ineficaces, se reemplazan por otros. Al final de la terapia, se realiza un examen de rayos X de control.

Otras Terapias

Para una recuperación exitosa, se requiere incluir en el régimen de tratamiento medicamentos que estimulen el sistema inmunológico, expectorantes y mucolíticos, antihistamínicos, antipiréticos, AINE. Los mucolíticos y expectorantes diluyen el esputo y mejoran su excreción. Esto mejora la función de la respiración. Estos medicamentos incluyen bromhexina, ambroxol, acetilcisteína. De los AINE, se utilizan Indometacina, Aspirina, Ibuprofeno.

Con insuficiencia respiratoria grave, el médico puede recetar broncodilatadores, oxigenoterapia.

La broncoscopia está indicada para la obstrucción de las vías respiratorias. Con el desarrollo del shock infeccioso-tóxico, que es la complicación más formidable de la neumonía, terapia de infusión, normalización de la presión, la introducción de bicarbonato de sodio (con acidosis), medicamentos cardíacos y heparina, antibióticos. El pronóstico de vida y salud con el tratamiento adecuado es favorable. La neumonía más peligrosa en la primera infancia (hasta 1 año).

Neumonía adquirida en la comunidad: diagnóstico, tratamiento. Prevención de la neumonía adquirida en la comunidad

La neumonía adquirida en la comunidad es una de las enfermedades infecciosas más comunes de las vías respiratorias. Muy a menudo, esta enfermedad es la causa de la muerte por diversas infecciones. Esto sucede como resultado de una disminución en la inmunidad de las personas y la rápida adicción de los patógenos a los antibióticos.

¿Qué es la neumonía adquirida en la comunidad?

Esta es una enfermedad infecciosa del tracto respiratorio inferior. La neumonía adquirida en la comunidad en niños y adultos se desarrolla en la mayoría de los casos como una complicación de una infección viral. El nombre de neumonía caracteriza las condiciones de su aparición. Una persona se enferma en su casa, sin ningún contacto con una institución médica.

Neumonía en un adulto

Los adultos con mayor frecuencia contraen neumonía como resultado de la entrada de bacterias en el cuerpo, que son los agentes causantes de la enfermedad. La neumonía adquirida en la comunidad en adultos no depende de áreas geográficas y relaciones socioeconómicas.

¿Qué es la neumonía?

Esta enfermedad se divide condicionalmente en tres tipos:

1. La neumonía leve es el grupo más numeroso. Recibe tratamiento ambulatorio en su domicilio.
2. Enfermedad moderada. Tal neumonía se trata en el hospital. La peculiaridad de este grupo es que la mayoría de los pacientes tienen enfermedades crónicas.
3. Forma grave de neumonía. Ella es tratada solo en el hospital, en la unidad de cuidados intensivos.

La neumonía adquirida en la comunidad es:

• focal. Una pequeña área de los pulmones está inflamada.
• Segmentario. Caracterizado por la derrota de una o varias partes del cuerpo.
• Equidad. Alguna parte del órgano está dañada.
• Total. Todos los pulmones están afectados.

La neumonía adquirida en la comunidad es unilateral y bilateral, del lado derecho y del lado izquierdo.

Síntomas

• La temperatura corporal aumenta.
• Hay escalofríos y debilidad.
• Disminución del rendimiento y del apetito.
• Hay sudoración, especialmente por la noche.
• Dolor de cabeza, articulaciones y músculos.
• La conciencia se confunde y la orientación se altera si la enfermedad avanza de forma grave.
• Dolor en la zona del pecho.
• Puede aparecer herpes.

• Dolor abdominal, diarrea y vómitos.
• Dificultad para respirar que se produce durante el esfuerzo físico. Cuando una persona está en reposo, esto no sucede.

Causas

La neumonía adquirida en la comunidad se desarrolla cuando los microbios que causan inflamación entran en un cuerpo humano debilitado. Las causas de la enfermedad son las siguientes:

• Hipotermia del cuerpo.
• Infecciones virales.
• Enfermedades concomitantes: diabetes mellitus, cardíaca, pulmonar y otras.
• Inmunidad debilitada.
• Consumo excesivo de bebidas alcohólicas.
• Larga estancia en reposo en cama.
• Operaciones transferidas.
• Edad avanzada.

Patógenos

• Neumococos (más a menudo que otros es la causa de la enfermedad).
• estafilococos.
• Patógenos atípicos: micoplasmas y clamidia.
• Klebsiella.
• virus
• Neumoquistes.
• Escherichia coli.
• Haemophilus influenzae.

Diagnósticos

Durante el examen, es muy importante identificar y evaluar los síntomas clínicos de la enfermedad, como fiebre, dolor en el pecho, tos con esputo. Por lo tanto, si una persona tiene neumonía adquirida en la comunidad, se requiere un historial médico para cada paciente. En él, el médico anota todas las quejas y citas del paciente. Para confirmar el diagnóstico, se realiza un examen de radiación: una radiografía de tórax. Manifestaciones clínicas con neumonía adquirida en la comunidad son:

• Tos con salida de esputo mucopurulento, en el que hay vetas de sangre.
• Dolor en el pecho al respirar y al toser.
• Fiebre y dificultad para respirar.
• Voz temblorosa.
• Sibilancias.

A veces los síntomas difieren de los típicos esta enfermedad, lo que dificulta hacer un diagnóstico correcto y determinar el método de tratamiento.

examen de radiación

Al paciente se le asigna una radiografía si tiene neumonía adquirida en la comunidad. El diagnóstico por el método del haz implica el estudio de los órganos de la cavidad torácica en su parte anterior. La fotografía está tomada en proyección frontal y lateral. El paciente se somete a un examen de rayos X tan pronto como acude al médico, y luego de medio mes después de que haya comenzado el tratamiento con agentes antibacterianos. Pero este procedimiento se puede realizar antes si han surgido complicaciones durante el tratamiento o si el cuadro clínico de la enfermedad ha cambiado significativamente.

El principal signo de neumonía adquirida en la comunidad durante un examen de rayos X es la compactación del tejido pulmonar, la imagen muestra un oscurecimiento. Si no hay signos de compactación, entonces no hay neumonía.

Neumonía del lóbulo inferior derecho

Muchos pacientes acuden al hospital cuando están preocupados por síntomas como dificultad para respirar, tos, acompañada de secreción de esputo mucoso, fiebre de hasta 39 grados, dolor con sensación de hormigueo en el lado derecho debajo de las costillas. Después de escuchar las quejas del paciente, el médico lo examina, escucha y sondea cuando es necesario. Si existe la sospecha de que el paciente tiene neumonía del lado derecho adquirida en la comunidad, que, por regla general, es mucho más común (por eso le prestamos especial atención), se le asigna un examen completo:

• Estudios de laboratorio: análisis generales, clínicos y bioquímicos de sangre, análisis de orina y esputo.
• Estudios instrumentales, que incluyen radiografía de tórax, fibrobroncoscopia y electrocardiograma. La forma del oscurecimiento en la imagen de rayos X le permite aclarar el diagnóstico y la fibroscopia, para identificar la participación de los bronquios y la tráquea en el proceso de inflamación.

Si los resultados de todas las pruebas confirman que el paciente tiene neumonía adquirida en la comunidad del lado derecho, se complementa el historial médico. Antes de comenzar la terapia, los resultados de los estudios para todos los indicadores se registran en la tarjeta del paciente. Esto es necesario para que durante el tratamiento, si es necesario, realice su ajuste.

Los estudios de laboratorio e instrumentales pueden mostrar inflamación del lóbulo inferior derecho del pulmón. Esta es otra historia de la enfermedad. Neumonía del lóbulo inferior adquirida en la comunidad: ese sería el diagnóstico. Cuando se establece con precisión, el médico prescribe un tratamiento individual para cada paciente.

¿Cómo tratar la neumonía adquirida en la comunidad?

Los pacientes con este diagnóstico pueden ser tratados tanto en el hospital como en el hogar. Si un paciente tiene neumonía adquirida en la comunidad, la historia clínica es obligatoria, independientemente del lugar del tratamiento. Los pacientes en tratamiento ambulatorio se dividen condicionalmente en dos grupos. El primero incluye a las personas menores de 60 años que no tienen enfermedades concomitantes. Al segundo: mayores de 60 años o personas con enfermedades concomitantes (de cualquier edad). Cuando una persona tiene neumonía adquirida en la comunidad, el tratamiento es con antibióticos.

Para los pacientes del primer grupo se asignan:

• Dosis de "amoxicilina" de 0.5-1 g o "amoxicilina / clavulanato" - 0.625 g a la vez. Tomado durante el día 3 veces.
• Una alternativa a estos medicamentos puede ser: "Claritromicina" o "Roxitromicina" en dosis de 0,5 gy 0,15 g, respectivamente. Tomar dos veces al día. Se puede recetar azitromicina, que se toma una vez al día en una cantidad de 0,5 g.
• Si existe la sospecha de que la enfermedad es causada por un patógeno atípico, el médico puede prescribir Levofloxacino o Moxifloxacino 0,5 g y 0,4 g, respectivamente. Ambos medicamentos se toman una vez al día.

Si los pacientes del segundo grupo tienen neumonía adquirida en la comunidad, el tratamiento se lleva a cabo con los siguientes medicamentos:

• La "amoxicilina / clavulanato" se prescribe tres veces al día por 0,625 g o dos veces al día por 1 g, la "cefuroxima" se debe tomar en una cantidad de 0,5 g a la vez dos veces al día.
• Se pueden prescribir fármacos alternativos: Levofloxacino o Moxifloxacino, 0,5 g y 0,4 g, respectivamente, una vez al día por vía oral. La "ceftriaxona" se prescribe de 1 a 2 g por vía intramuscular, también una vez al día.

Tratamiento de la enfermedad en niños.

La neumonía adquirida en la comunidad en niños con una forma no complicada del desarrollo de la enfermedad, según la edad, se trata con los siguientes medicamentos:

• A los niños menores de 6 meses se les prescribe: "Josamicina" dos veces al día durante una semana a razón de 20 mg por kilogramo de peso corporal. Tal vez "azitromicina": la tasa diaria no debe exceder los 5 mg por kilogramo de peso corporal, la duración del tratamiento es de 5 días.
• A los niños menores de 5 años se les prescribe "Amoxicilina" por vía oral 25 mg / kg dos veces al día, la duración del tratamiento es de 5 días. Puede prescribir "Amoxicilina/clavulanato" en términos de 40-50 mg por kilogramo de peso corporal o dosis de "Cefuroxina axetil" de 20-40 mg/kg, respectivamente. Ambos medicamentos se toman dos veces al día, la duración del tratamiento es de 5 días.
• A los niños mayores de 5 años se les receta amoxicilina en una dosis de 25 mg / kg por la mañana y por la noche. Si se sospecha SARS, Josamicina se administra por vía oral, aumentando la dosis a 40 mg / kg por día durante una semana, o Azitromicina según el esquema: 1 día - 10 mg / kg, luego 5 mg / kg durante 5 días. Si no hay un resultado positivo en el tratamiento, puede reemplazar "Amoxicilina" a razón de 50 mg / kg una vez al día.

Medidas preventivas para prevenir la enfermedad.

La prevención de la neumonía adquirida en la comunidad se lleva a cabo mediante vacunas contra el neumococo y la influenza. Si es necesario, se administran simultáneamente, solo que en manos diferentes. Para ello se utiliza una vacuna no conjugada de 23 valencias. se ingresa:

• Personas mayores de 50 años.
• Personas que viven en hogares de ancianos.
• Adultos y niños con enfermedades crónicas de los pulmones, el corazón y los vasos sanguíneos o que estén bajo supervisión médica constante.
• Niños y adolescentes (desde los seis meses hasta la edad adulta) que toman aspirina durante mucho tiempo.
• Mujeres embarazadas del segundo y tercer trimestre.
• Médicos, enfermeros y demás personal hospitalario y ambulatorio.
• Personal de atención al paciente.
• Familiares de aquellas personas que se encuentran en riesgo.
• Trabajadores de la salud que atienden a pacientes en el hogar.

La prevención de la neumonía adquirida en la comunidad es:

• El estilo de vida correcto, que implica ejercicio físico, largas caminatas regulares al aire libre, actividades al aire libre.
• Una dieta sana y equilibrada con un contenido normalizado de proteínas, vitaminas y microelementos.
• Vacunación anual de niños y adultos contra la influenza, que se realiza antes del inicio de la estación fría. Muy a menudo, la gripe da una complicación. Una persona se enferma de neumonía, lo cual es difícil.
• La vida sin hipotermia y corrientes de aire.
• Limpieza y aireación diaria del local.
• Lavado frecuente de manos y enjuague de las fosas nasales.
• Restricción de contactos con pacientes con SARS.
• Durante el período de propagación masiva de la infección, la ingesta de miel y ajo. Son excelentes inmunoestimulantes.
• Si usted o su hijo se enferman de gripe, no se automediquen, sino que llamen a un médico.

Hasta la fecha, la neumonía adquirida en la comunidad sigue siendo una enfermedad generalizada y potencialmente mortal.

La enfermedad es común no solo entre los adultos, sino también entre los niños. Hay de 3 a 15 casos de neumonía por cada 1000 individuos sanos. Tal dispersión de números se debe a la diferente prevalencia de la enfermedad en las regiones de la Federación Rusa. El 90% de las muertes después de los 64 años se deben a neumonía adquirida en la comunidad.

Si a un paciente se le diagnostica neumonía en el 50% de los casos, los médicos decidirán hospitalizarlo, porque el riesgo de complicaciones y muertes por esta enfermedad es demasiado alto.

Entonces, ¿qué es la neumonía adquirida en la comunidad?

La neumonía adquirida en la comunidad es un proceso infeccioso agudo en los pulmones que ocurre fuera de un centro médico o dentro de las 48 horas posteriores a la hospitalización, o que se desarrolla en personas que no han estado en unidades de cuidados a largo plazo durante 14 días o más. La enfermedad se acompaña de síntomas de una infección del tracto respiratorio inferior (fiebre, tos, dificultad para respirar, producción de esputo, dolor en el pecho). Radiográficamente, se caracteriza por focos "frescos" de cambios en los pulmones, siempre que otros diagnósticos posibles están excluidos.

Síntomas

El diagnóstico de la neumonía es difícil porque no existe un síntoma específico o una combinación de síntomas que sea exclusivo de esta enfermedad. La neumonía adquirida en la comunidad se basa en una combinación de síntomas inespecíficos y un examen objetivo.

Síntomas de la neumonía adquirida en la comunidad:

• fiebre;
• tos con o sin esputo;
• respiración dificultosa;
• Dolor de pecho;
• dolor de cabeza;
• debilidad general, malestar general;
• hemoptisis;
• sudoración profusa por la noche.

Menos común:

• dolor en músculos y articulaciones;
• náuseas vómitos;
• Diarrea;
• pérdida de consciencia.

En las personas mayores, los síntomas del sistema broncopulmonar no se expresan, los signos generales son los primeros: somnolencia, trastornos del sueño, confusión, exacerbación de enfermedades crónicas.

En los niños pequeños con neumonía, se presentan los siguientes síntomas:

• aumento de la temperatura;
• cianosis;
• disnea;
• signos generales de intoxicación (letargo, llanto, trastornos del sueño, apetito, rechazo de los senos);
• tos (puede no ser).

En niños mayores, los síntomas son similares a los de los adultos: malestar general, debilidad, fiebre, escalofríos, tos, dolor torácico, dolor abdominal, aumento de la frecuencia respiratoria. Si un niño mayor de 6 meses no tiene fiebre, de acuerdo con las últimas guías clínicas se puede descartar neumonía adquirida en la comunidad.

La ausencia de fiebre en niños menores de 6 meses en presencia de neumonía es posible si el agente causal es C. trachomatis.

Tratamiento en adultos y niños.

El principal método de tratamiento es la terapia con antibióticos. En las primeras etapas del tratamiento ambulatorio y hospitalario, se lleva a cabo empíricamente, es decir, el médico prescribe el medicamento, basándose únicamente en sus suposiciones sobre el agente causal de la enfermedad. Esto tiene en cuenta la edad del paciente, la comorbilidad, la gravedad de la enfermedad, la autoadministración de antibióticos por parte del paciente.

El tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad de grado leve se lleva a cabo con preparaciones en tabletas.

En el tratamiento de la neumonía leve con un curso típico de forma ambulatoria en personas menores de 60 años sin enfermedades concomitantes, la terapia puede iniciarse con amoxicilina y macrólidos (azitromicina, claritromicina). Si hay antecedentes de alergia a la penicilina o se observa un curso atípico de neumonía, o no se observa ningún efecto de las penicilinas, se debe dar preferencia a los antibióticos macrólidos.

Los pacientes mayores de 60 años con comorbilidades son tratados con penicilinas protegidas (amoxicilina/clavulanato, amoxicilina/sulbactam). Como alternativa se utilizan antibióticos del grupo de las fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino).

La neumonía grave adquirida en la comunidad requiere el nombramiento de varios antibióticos a la vez. Además, al menos 1 de ellos debe administrarse por vía parenteral. El tratamiento se inicia con cefalosporinas de 3ª generación en combinación con macrólidos. A veces se receta amoxicilina/clavulanato. Alternativamente, las fluoroquinolonas respiratorias se usan en combinación con cefalosporinas de tercera generación.

Cada paciente con neumonía debe someterse a un examen bacteriológico del esputo. En base a sus resultados, se selecciona un antibiótico que sea sensible específicamente al patógeno detectado.

Si se sospecha neumonía por Legionella, se debe añadir rifampicina parenteral.

Si la neumonía es causada por Pseudomonas aeruginosa, entonces se usan combinaciones de cefipima o ceftazidima o carbapenémicos con ciprofloxacina o aminoglucósidos.

Para la neumonía causada por Mycoplasma pneumoniae, los macrólidos, las fluoroquinolonas respiratorias o la doxiciclina son los mejores.

Chlamydia pneumoniae también se trata con fluoroquinolonas, macrólidos y doxiciclina.

Los principios de la terapia con antibióticos en niños difieren en los grupos de antibióticos. Muchas drogas están contraindicadas para ellos.

La selección de un antibiótico también se lleva a cabo presumiblemente hasta que se determina el microorganismo que provocó la enfermedad.

Para la neumonía leve a moderada en niños de 3 meses a 5 años, las penicilinas protegidas (amoxicilina/clavulanato, amoxicilina/sulbactam, ampicilina/sulbactam) se prescriben por vía oral. En casos severos en la misma categoría de edad, son iguales, pero por vía parenteral durante 2-3 días, seguidos de la transición a formas de tabletas. Los antibióticos con el prefijo "Solutab" son más efectivos.

Si se sospecha una infección hemofílica, se selecciona amoxicilina/clavulánico con un alto contenido de amoxicilina (14:1 de 3 meses a 12 años y 16:1 de 12 años).

En niños mayores de 5 años, en ausencia del efecto de la terapia con amoxiclav, se pueden agregar macrólidos (josamicina, midecamicina, espiramicina) al tratamiento.

El uso de fluoroquinolonas en niños está contraindicado hasta los 18 años. La posibilidad de su uso debe ser aprobada solo por un consejo de médicos en una situación potencialmente mortal.

¿Qué otros antibióticos se pueden usar en niños menores de 3 meses? Si la neumonía es causada por enterobacterias, se agregan aminoglucósidos a las penicilinas protegidas. Además de la amoxicilina en niños de esta edad, se pueden usar ampicilina y bencilpenicilina por vía parenteral. En casos graves, en presencia de especies bacterianas resistentes, se pueden utilizar carbapenémicos, doxiciclina, cefotaxima o ceftriaxona.

Reglas de la terapia antibacteriana.

• cuanto antes se inicie el tratamiento antibiótico, mejor será el pronóstico del paciente;
• la duración de los antibióticos tanto en adultos como en niños no debe ser inferior a 5 días;
• con neumonía no grave y normalización a largo plazo de la temperatura, el tratamiento puede interrumpirse antes de lo previsto en 3-4 días;
• la duración media del tratamiento con antibióticos es de 7-10 días;
• si la neumonía fue causada por clamidia o micoplasma, el tratamiento se extiende a 14 días;
• la administración intramuscular de antibióticos no es práctica porque su disponibilidad es menor que con la administración intravenosa;
• la evaluación de la efectividad del tratamiento se puede realizar solo después de 48-72 horas;
• criterios de eficiencia: disminución de la temperatura, disminución de la intoxicación;
• La imagen de rayos X no es un criterio por el cual se determina la duración del tratamiento.

En la población pediátrica, la neumonía adquirida en la comunidad puede no ser causada por una bacteria, sino por un virus. En tales casos, el uso de antibióticos no dará ningún resultado, sino que solo empeorará el pronóstico. Si la neumonía se desarrolló 1-2 días después manifestaciones iniciales enfermedad viral(especialmente influenza), luego se puede iniciar el tratamiento con medicamentos antivirales: oseltamivir, zanamivir, umifenovir, inosine pranobex, rimantadine.

En casos severos, además de la lucha contra el patógeno, se lleva a cabo una terapia de infusión para eliminar la intoxicación, la temperatura alta, la oxigenoterapia, la terapia con vitaminas y el tratamiento con mucolíticos.

El mucolítico más común entre adultos y niños es el ambroxol. No solo diluye el esputo y facilita su eliminación, sino que también contribuye a una mejor penetración de los antibióticos en el tejido pulmonar. Lo mejor es usarlo a través de un nebulizador. Los niños también pueden usar bromhexina desde el nacimiento. A partir de 2 años se permite ACC, a partir de 1 año - Fluimucil. La carbocisteína está permitida para niños a partir de 1 mes.

Pronóstico

El pronóstico de la neumonía adquirida en la comunidad generalmente es bueno. Pero la neumonía grave puede ser mortal en el 30-50% de los casos. El pronóstico empeora si:

• una persona mayor de 70 años;
• el paciente está en ventilación pulmonar artificial;
• hay sepsis;
• neumonía bilateral;
• hay una arritmia con aumento o disminución del pulso;
• patógeno - Pseudomonas aeruginosa;
• el tratamiento antibiótico inicial es ineficaz.

Si se produce una temperatura alta durante o después de un resfriado, definitivamente debe consultar a un médico y tomar una radiografía de los pulmones.

Tratamiento y síntomas de la neumonía adquirida en la comunidad

Esta enfermedad es una de las principales causas de muerte en el mundo. La neumonía adquirida en la comunidad es una infección aguda del parénquima pulmonar causada por virus, hongos, bacterias fuera del hospital. La forma de neumonía adquirida en el hospital o adquirida en el hospital, por otro lado, se desarrolla en pacientes debilitados por el tratamiento o enfermedad crónica durante la terapia hospitalaria.

Síntomas del desarrollo de neumonía adquirida en la comunidad.

Es a menudo en la primavera que muchos de nosotros contraemos una variedad de infecciones: algo entre un resfriado, gripe y bronquitis. Como resultado, a menudo se produce una inflamación grave de los pulmones, lo que da lugar a una enfermedad como la neumonía. La lucha contra la neumonía ocurre rápidamente con el diagnóstico correcto y oportuno de la enfermedad y un curso efectivo de tratamiento terapéutico. Los síntomas típicos de la enfermedad en un adulto incluyen:

1. un aumento de la temperatura corporal que dura tres días;

2. malestar general;

3. debilidad;

4. dolor de cabeza intenso;

6. náuseas, vómitos;

7. tos con pus o sangre;

8. dificultad para respirar;

9. dificultad para respirar;

10. insuficiencia cardiovascular.

Los síntomas más insignificantes de la neumonía obligan a cada paciente a consultar a un médico.

Diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad

Los síntomas diagnósticos de la enfermedad son:

1. estado febril,

2. tos seca,

3. finos estertores burbujeantes,

4. leucocitosis,

5. así como la infiltración revelada.

El diagnóstico por rayos X tiene baja sensibilidad y especificidad. Se sabe que los cambios infiltrativos para los primeros días de la enfermedad están mal definidos, se caracterizan por una baja intensidad en las personas mayores. Existe un alto porcentaje de contradicciones en la interpretación de las imágenes por parte de los radiólogos. El diagnóstico se establece solo en el contexto del cuadro clínico y los resultados del examen.

Los estudios epidemiológicos muestran que el 25% de los casos asociados a enfermedades respiratorias se deben a enfermedades infecciosas. La neumonía adquirida en la comunidad es de 15 casos por mil y se caracteriza por cierta ciclicidad. La mortalidad es del 5%, y en ancianos hasta del 20%.

Características del tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad.

Con una enfermedad leve, es preferible observar un régimen en el hogar, preferiblemente reposo en cama. Realice un tratamiento antibacteriano durante 7-10 días, tomando líquidos fortificados (arándano rojo, arándano rojo, limón). En caso de neumonía de gravedad moderada y grave, hospitalización inmediata con el uso de preparaciones vasculares, inhalaciones con oxígeno humidificado, el uso de ventilación pulmonar artificial. La terapia empírica se prescribe a más tardar 8 horas después de la admisión del paciente al departamento.

La duración del tratamiento depende del estado del paciente. En la neumonía no complicada en adultos, los antibióticos se prescriben solo para la desaparición de la temperatura; en caso de una enfermedad complicada, el tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad y la presencia de complicaciones.

El tratamiento implica el impacto sobre el patógeno, la eliminación de intoxicaciones, expectorantes, broncodilatadores, vitaminas, terapia de ejercicios, fisioterapia. Con el desarrollo de insuficiencia cardíaca, se prescriben glucósidos cardíacos y, con insuficiencia vascular, analépticos.

El objetivo de la fisioterapia para la neumonía en adultos es reducir la inflamación y restaurar las relaciones de perfusión-ventilación alteradas en los pulmones. Los objetivos de la fisioterapia son:

1. aceleración de la reabsorción del infiltrado inflamatorio (métodos antiinflamatorios y reparadores-regenerativos),

2. reducción obstrucción bronquial(métodos broncodilatadores),

3. reducir las manifestaciones de hiper y discrinia (métodos mucolíticos para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad),

4. activación del transporte alveolo-capilar (métodos para mejorar el transporte alveolo-capilar),

5. aumentar el nivel de resistencia no específica del cuerpo (métodos inmunoestimulantes).

Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en un hospital

Determinar la ubicación del paciente durante el tratamiento (hospital o casa) ayudará a los análisis de laboratorio de sangre, esputo y examen de rayos X. Básicamente, la neumonía se trata dentro de las paredes del hospital y bajo la estricta supervisión del médico tratante. Se utilizan antibióticos de diferentes grupos (Penicilina, macrólidos, antifúngicos, tetraciclinas). La neumonía sin complicaciones se puede tratar en el hogar solo después de un diagnóstico preciso por parte de un médico.

La neumonía normal en adultos se puede tratar con pastillas para la tos y jarabes para la tos, mientras que la neumonía compleja se puede tratar con antibióticos. Junto con los antibióticos, se prescriben expectorantes. Durante el período de recuperación y disminución de la temperatura, se pueden prescribir terapia de ejercicios, masajes, ejercicios de respiración, que consolidan el resultado del tratamiento de la neumonía en un adulto. Los medicamentos tradicionales (decocciones, infusiones) también ayudan. No debemos olvidarnos del aire húmedo en la sala o habitación, ventilación constante, abundante líquido, reposo en cama y vitaminas (verduras, frutas). Después del alta del hospital, se recomienda descansar en sanatorios.

Hay una serie de razones para considerar el tratamiento hospitalario:

1. edad del paciente (más de 60 años);

2. en presencia de enfermedades concomitantes;

3. ineficacia de la terapia con antibióticos;

4. deseo del paciente.

Para la hospitalización del paciente, se tienen en cuenta los siguientes factores:

• presion arterial,
• ritmo cardiaco,
• alteraciones de la conciencia
• Temperatura corporal,
• y cuidados de enfermería inadecuados en el hogar.

Con el advenimiento de los medicamentos antibacterianos con un amplio espectro de acción, se logra una alta concentración de tejidos pulmonares con la administración oral de medicamentos y permite el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad de forma ambulatoria.

Causas de la neumonía adquirida en la comunidad

Hay cinco rutas principales de penetración de los patógenos de la neumonía adquirida en la comunidad en el árbol bronquial y las secciones alveolares de los pulmones:

1. aerosol (aire infectado);

2. aspiración (secreción de la orofaringe);

3. hematógeno (propagación de microorganismos desde un foco de infección extrapulmonar a lo largo lecho vascular, ocurre en la sepsis, endocarditis séptica, algunas enfermedades infecciosas);

4. linfogénico (propagación de microorganismos desde un foco de infección extrapulmonar a través del sistema linfático);

5. propagación directa de la infección por neumonía adquirida en la comunidad desde los tejidos vecinos afectados (absceso pulmonar, tumores, heridas torácicas).

Normalmente, los mecanismos protectores (reflejo de la tos, aclaramiento mucociliar, actividad antibacteriana de los macrófagos alveolares e inmunoglobulinas secretoras) aseguran la eliminación de las secreciones infectadas del tracto respiratorio inferior. Con el debilitamiento de la resistencia general y local del organismo después de la penetración de bacterias en el tracto respiratorio inferior, se adhieren a la superficie de las células epiteliales, penetran en el citoplasma y se multiplican. Los factores de adhesión de los agentes bacterianos son la fibronectina, los ácidos siálicos, etc.

El daño a las células epiteliales y endoteliales, la activación de los macrófagos alveolares, la migración de leucocitos polimorfonucleares y monocitos al sitio de inflamación como resultado de la neumonía adquirida en la comunidad conducen a la formación de una cascada complementaria, que a su vez aumenta la migración de leucocitos polimorfonucleares y eritrocitos. al sitio de la inflamación, promueve la extravasación de inmunoglobulinas, albúmina y otros factores séricos. Esto se acompaña de una mayor producción de citoquinas proinflamatorias, enzimas, procoagulantes, mayor exudación de la parte líquida del plasma hacia los alvéolos y termina con la formación de un foco inflamatorio.

La neumonía o neumonía es una enfermedad infecciosa muy compleja y peligrosa. Es difícil de creer, pero incluso hoy en día, cuando la medicina parece ser capaz de curar cualquier cosa, la gente sigue muriendo a causa de esta enfermedad. La neumonía adquirida en la comunidad es una de las variedades de la enfermedad que requiere un tratamiento urgente e intensivo.

Causas y síntomas de la neumonía adquirida en la comunidad

Todo el mundo sabe que la causa principal de la neumonía (independientemente de la forma de la enfermedad) son los virus y las bacterias dañinas. Estos microorganismos se distinguen por su supervivencia y la capacidad de adaptarse a diferentes condiciones vida. Los virus pueden vivir fácilmente incluso en el cuerpo humano, pero no se manifiestan de ninguna manera. Representan un peligro solo cuando el sistema inmunitario, por una u otra razón, ya no puede impedir su crecimiento y reproducción.

La neumonía adquirida en la comunidad es uno de los tipos de neumonía que un paciente contrae fuera de las paredes de una institución médica. Es decir, la principal diferencia entre la enfermedad está en el ambiente donde comenzó a desarrollarse la infección que la provoca. Además de la adquirida en la comunidad, existen otras formas de neumonía:

1. La neumonía nosocominal se diagnostica si los síntomas de neumonía en un paciente aparecen solo después de la hospitalización (después de dos o más días).
2. La neumonía por aspiración es una enfermedad que resulta de la penetración de sustancias extrañas (productos químicos, partículas de alimentos, etc.) en los pulmones.
3. Otro tipo de enfermedad, muy similar a la neumonía del lado izquierdo o derecho adquirida en la comunidad, es la neumonía en pacientes con defectos en el sistema inmunitario.

Los síntomas principales de las diferentes formas de neumonía prácticamente no difieren entre sí y se ven así:

• tos que es difícil de tratar;
• fiebre;
• Dolor en el pecho;
• aumento de la fatiga;
• transpiración;
• palidez;
• sibilancias en los pulmones.

Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad

El diagnóstico de neumonía ayuda de manera más confiable al examen de rayos X. La imagen muestra claramente las áreas oscurecidas de los pulmones afectados por la infección.

El principio del tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad, ya sea una forma polisegmentaria bilateral o del lóbulo inferior derecho, es destruir la infección que causó la enfermedad. Como ha demostrado la práctica, los medicamentos potentes, los antibióticos, son los más capaces de hacer frente a esta tarea. Debe estar preparado para el hecho de que la hospitalización es obligatoria durante la duración del tratamiento.

El curso de medicamentos para cada paciente se selecciona individualmente. Desafortunadamente, es muy difícil determinar de manera confiable el virus que causó la neumonía la primera vez. Por lo tanto, recetar el antibiótico correcto la primera vez puede ser bastante difícil.

La lista de los medicamentos más efectivos para el tratamiento de la neumonía es bastante grande e incluye tales medicamentos:

Los antibióticos para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad unilateral o bilateral se prescriben con mayor frecuencia en forma de inyecciones por vía intramuscular o intravenosa (especialmente casos dificiles) introducciones. Aunque algunos pacientes son más como drogas en tabletas. En cualquier caso, el curso estándar de tratamiento no debe exceder las dos semanas, pero está estrictamente prohibido terminarlo prematuramente.

Si dos o tres días después del inicio de los antibióticos, la condición del paciente no mejora y los síntomas principales de la neumonía no desaparecen, se debe seleccionar un antibiótico alternativo.

3022 0

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) están entre los agudos más comunes enfermedades infecciosas.

Según las estadísticas oficiales (Instituto Central de Investigación para la Organización e Informatización de la Salud del Ministerio de Salud de la Federación Rusa), en 1999 en Rusia, entre personas de 18 años, se registraron 440.049 casos de NAC (3,9‰).

Obviamente, estas cifras no reflejan la verdadera incidencia.

Así, según estudios epidemiológicos extranjeros, la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en adultos varía en un amplio rango: en personas jóvenes y de mediana edad 1-11,6 ‰; en grupos de mayor edad - hasta 25-44 ‰.

La mortalidad en NAC es la más baja (1-3%) en personas jóvenes y de mediana edad sin enfermedades concomitantes. Por el contrario, en pacientes mayores de 60 años con comorbilidades ( enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neoplasias malignas, alcoholismo, diabetes mellitus, enfermedades renales y hepáticas, enfermedades cardiovasculares, etc.), así como en casos de neumonía comunitaria grave (infiltración multilobar, bacteriemia secundaria, taquipnea 30 en 1 minuto, hipotensión, insuficiencia renal aguda ) esta cifra alcanza el 15-30%.

Desde un punto de vista práctico, la neumonía adquirida en la comunidad debe entenderse como una enfermedad aguda que se produjo en un entorno adquirido en la comunidad, acompañada de síntomas de una infección del tracto respiratorio inferior (fiebre, tos con expectoración, posiblemente purulenta, dolor torácico, falta de respiración) y signos radiológicos en forma de cambios infiltrativos focales "frescos" en los pulmones en ausencia de una alternativa diagnóstica obvia.

Patogénesis

La protección antiinfecciosa del tracto respiratorio inferior se lleva a cabo por factores mecánicos (filtración aerodinámica, ramificación bronquial, epiglotis, tos y estornudos, movimientos oscilatorios de los cilios del epitelio ciliado de la mucosa bronquial), así como celular y mecanismos humorales inmunidad. Las razones para el desarrollo del proceso inflamatorio en las secciones respiratorias de los pulmones pueden ser tanto una disminución en la efectividad de los mecanismos de protección del macroorganismo como la masividad de los microorganismos y / o su mayor virulencia.

Existen 4 mecanismos patogénicos para el desarrollo de la neumonía:

Aspiración de la secreción de la orofaringe (autoinfección);
- inhalación de un aerosol que contiene microorganismos;
- diseminación hematógena de microorganismos desde un foco de infección extrapulmonar (endocarditis de la válvula tricúspide, tromboflebitis séptica de las venas pélvicas);
- propagación directa de la infección desde órganos vecinos afectados (por ejemplo, absceso hepático) o como resultado de infección con heridas penetrantes del tórax.

La aspiración del contenido de la orofaringe es la principal vía de infección de las secciones respiratorias de los pulmones y, por lo tanto, el principal mecanismo patogénico para el desarrollo de NAC. EN condiciones normales varios microorganismos, como Streptococcus pneumoniae, pueden colonizar la bucofaringe, pero las vías respiratorias inferiores permanecen estériles.

La microaspiración de secreciones orofaríngeas es un fenómeno fisiológico que se observa en el 70% de los individuos sanos, principalmente durante el sueño. Sin embargo, el reflejo de la tos, el aclaramiento mucociliar, la actividad antibacteriana de los macrófagos alveolares y las inmunoglobulinas secretoras aseguran la eliminación de las secreciones infectadas del tracto respiratorio inferior y su esterilidad.

Si se dañan los mecanismos de "autopurificación" del árbol traqueobronquial, por ejemplo, durante una infección respiratoria viral, cuando se altera la función de los cilios del epitelio bronquial y disminuye la actividad fagocítica de los macrófagos alveolares, se crean condiciones favorables. para el desarrollo de neumonía adquirida en la comunidad. En algunos casos, un factor patogénico independiente puede ser la dosis masiva de microorganismos o la penetración en las secciones respiratorias de los pulmones, incluso microorganismos únicos altamente virulentos.

La inhalación de aerosol microbiano es una vía observada con menos frecuencia para el desarrollo de NAC. Desempeña un papel importante en la infección del tracto respiratorio inferior con patógenos obligados como Legionellapneumoniae.

Aún menos importante (en términos de frecuencia de aparición) es la propagación directa hematógena (por ejemplo, Staphylococcuspneumoniae) del patógeno desde la fuente de infección.

La propagación de la infección a lo largo del árbol bronquial hasta los alvéolos se ve facilitada por:

1. Violación de la función del epitelio ciliado ciliado de las vías respiratorias, que no garantiza la evacuación de la mucosidad y las partículas depositadas sobre ellos, como los microbios, de los bronquios.

2. Violación de la función secretora de los bronquios con la formación de una gran cantidad de moco viscoso, que crea condiciones favorables para la reproducción de microbios.

3. Disminución de la inmunidad local en los bronquios.

4. Disminución del reflejo de la tos (la tos es protectora).

5. Violación de la permeabilidad bronquial y movilidad del tórax.

Los factores que contribuyen a la aparición de la neumonía incluyen:

Frecuente infecciones virales respiratorias agudas (ARVI);
- fumar;
- hipóstasis (por ejemplo, debido a una larga estancia en cama debido a una enfermedad grave o en el postoperatorio) y traumatismo torácico;
- bronquitis crónica no obstructiva y enfermedad pulmonar obstructiva crónica;
- estados de inmunodeficiencia, acompañados de inferioridad de los sistemas de inmunidad B y T, un estado de intoxicación;
- hipotermia (precede al desarrollo de la enfermedad en el 60-70% de los casos, contribuye al desarrollo de la neumonía al reducir las defensas del organismo).

Teniendo en cuenta las características descritas de la patogénesis de la NAC, es obvio que su etiología está asociada con la microflora del tracto respiratorio superior, cuya composición depende del entorno de una persona, su edad y condición general salud.

Etiología

En la neumonía adquirida en la comunidad, los patógenos más comunes son:

Streptococcuspneumoniae - neumococo (30-50% de los casos);
- Hemophilus influenzae - Haemophilus influenzae (1-3%).

En la etiología de la neumonía adquirida en la comunidad tienen especial importancia los microorganismos atípicos (con localización intracelular de los patógenos), que representan del 8 al 25% de los casos de la enfermedad:

Chlamydophila pneumoniae;
- Mycoplasma pneumoniae;
- Legionella pneumoniae.

Los patógenos típicos, pero raros (3-5 %), de la neumonía adquirida en la comunidad incluyen:

Staphylococcus pneumoniae;
- Klebsiellapneumoniae, con menor frecuencia otras enterobacterias.

En casos muy raros, los agentes etiológicos de la VP pueden ser:

Pseudomonasaeruginosa - Pseudomonas aeruginosa (en pacientes con fibrosis quística, bronquiectasias);
- Pneumocystiscarinii (en pacientes infectados por el VIH, pacientes con otras formas de inmunodeficiencia).

Debe prestarse especial atención al papel de los virus en la etiología de la neumonía. Muchos autores creen que la gripe, al reducir las reacciones de defensa generales y locales, conduce a la activación de la flora bacteriana, y las neumonías son virales y bacterianas. Tal neumonía se desarrolla en personas con el curso habitual de la influenza en el día 5-7 de la enfermedad (neumonía post-influenza).

Su desarrollo y manifestaciones se deben a una infección bacteriana o micoplasmática, para lo cual la influenza ha preparado el camino. En casos muy raros, también hay neumonía viral verdadera con influenza, que se desarrolla en los primeros días de la enfermedad y se manifiesta como panbronquitis hemorrágica purulenta con inflamación hemorrágica en el tejido intersticial.

Desde un punto de vista práctico, es recomendable individualizar grupos de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, teniendo en cuenta la edad, la comorbilidad y la gravedad de la enfermedad. Se pueden observar diferencias entre estos grupos no solo en la estructura etiológica de la enfermedad, sino también en el pronóstico de la neumonía adquirida en la comunidad (tabla 2).

Tabla 2.Grupos de pacientes con neumonía adquirida en la comunidady probables patógenos

Grupos	Características del paciente	Posibles agentes causales
1	Pacientes ambulatorios. NAC no grave en menores de 60 años sin patología concomitante	steotococos neumonia Micoplasma y Chlamydophila neumonía Hemophilus influenzae
2	Pacientes ambulatorios. PE leve en mayores de 60 años y/o con comorbilidades	steotococos neumonia Hemophilus influenzae estafilococo aureus enterobacterias
3	Pacientes hospitalizados (servicio general). PE leve	steotococos neumonia Hemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae estafilococo aureus enterobacterias
4	pacientes hospitalizados. VP severa	steotococos neumonia Legionella spp. estafilococo aureus enterobacterias

Diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad

I. Criterios clínicos

1. Quejas. Los síntomas subjetivos más característicos de la neumonía son tos, esputo, dificultad para respirar, dolor torácico (al respirar, toser), síntomas de intoxicación general: debilidad general, sudoración, dolor de cabeza, confusión, mialgias, palpitaciones, pérdida de apetito, etc.

2. Los datos físicos dependen de muchos factores, incluida la gravedad de la enfermedad, la prevalencia de la infiltración neumónica, la edad, la presencia de enfermedades concomitantes.

Los signos objetivos clásicos de la neumonía son:

Acortamiento (matidez) del sonido de percusión sobre el área afectada del pulmón;
- aumento de la broncofonía y temblor de la voz;
- respiración bronquial localmente auscultada;
- el foco de pequeños estertores burbujeantes sonoros o crepitación (es ella quien habla de daño a los alvéolos, mientras que los estertores húmedos y secos indican solo daño concomitante a los bronquios), a menudo un roce pleural.

II. Diagnóstico de laboratorio e instrumental

1. La radiografía de tórax es el estudio diagnóstico más importante, que detecta cambios infiltrativos limitados en los pulmones en combinación con los síntomas correspondientes de infección del tracto respiratorio inferior.

2. Hemograma completo. Los datos de un análisis de sangre clínico no nos permiten hablar de un posible agente causal de neumonía adquirida en la comunidad. Sin embargo, la leucocitosis de más de 10-12x10 9 /l indica una alta probabilidad de una infección bacteriana, y la leucopenia se observa a menudo con neumonía viral-bacteriana; la leucopenia por debajo de 3x10 9 /l o la leucocitosis por encima de 25x10 9 /l son signos de pronóstico desfavorable. Junto con estos cambios, hay aumento de la VSG y desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda.

3. Para identificar patógenos bacterianos, llevar a cabo:

Bacterioscopia de esputo con tinción de Gram;
- cultivo de esputo cuantificación Susceptibilidad a patógenos y antibióticos.

La eficacia del diagnóstico microbiológico depende en gran medida de la puntualidad y corrección del muestreo del material clínico. El material más comúnmente estudiado es el esputo obtenido al toser.

Al recolectar y examinar el esputo, se deben observar las siguientes reglas:

1. El esputo debe recolectarse por la mañana antes de las comidas (si es posible, obtenga el esputo antes de comenzar la terapia con antibióticos).

2. Antes de recolectar el esputo, es necesario realizar un baño de la cavidad bucal (cepillarse los dientes, enjuagarse bien la boca con agua hervida).

3. Se debe indicar a los pacientes que tosan profundamente para obtener el contenido de las vías respiratorias inferiores y no de la orofaringe.

4. La duración del almacenamiento de muestras de esputo recolectado a temperatura ambiente no debe exceder las 2 horas.

5. Antes de los estudios bacterioscópicos y bacteriológicos, el esputo obtenido debe procesarse según el método de Mulder, que consiste en lavar a fondo una muestra de esputo en una solución isotónica estéril de cloruro de sodio secuencialmente en tres placas de Petri durante 1 minuto cada una (para lavar la superficie). capa en la que los microbios de las vías respiratorias superiores y la cavidad oral).

Antes de iniciar un estudio microbiológico, es necesario teñir el frotis según Gram; la bacterioscopia de tal frotis en la gran mayoría de los casos nos permite llegar a una conclusión preliminar sobre patógeno bacteriano neumonía. Si hay menos de 25 leucocitos y más de 10 células epiteliales en el frotis, no se recomienda más investigación, porque en este caso, lo más probable es que el material estudiado sea el contenido de la cavidad bucal. El valor diagnóstico del resultado bacteriológico del examen de esputo puede evaluarse como alto si se aísla un patógeno potencial a una concentración de > 10 6 CFU/ml.

Los resultados de un estudio bacteriológico pueden estar distorsionados por una terapia antibiótica previa. Por lo tanto, los datos más convincentes de cultivos de esputo obtenidos antes del inicio del tratamiento. Un estudio bacteriológico lleva tiempo y sus resultados no se pueden obtener antes de 3-4 días. Un método indicativo es la microscopía de un frotis de esputo teñido con Gram. Esta técnica está disponible públicamente, es breve y puede ayudar a elegir un antibiótico.

Obviamente, la interpretación de los resultados de la bacterioscopia y el cultivo de esputo debe hacerse teniendo en cuenta los datos clínicos.

Los criterios enumerados son suficientes para el diagnóstico y tratamiento de la neumonía en la etapa ambulatoria y con un curso típico de neumonía sin complicaciones en un hospital.

Los pacientes gravemente enfermos, incluida la mayoría de los pacientes hospitalizados, deben tener cultivos de sangre venosa (2 muestras de sangre tomadas de 2 venas diferentes) antes de comenzar la terapia antimicrobiana. Al tomar sangre, siga reglas clásicas asepsia y esterilizar el sitio de muestreo primero con alcohol etílico al 70%, luego con solución de yodo al 1-2%. En pacientes adultos, se deben tomar al menos 20 ml de sangre por muestra, ya que esto conduce a un aumento significativo en el porcentaje de resultados positivos.

Sin embargo, a pesar de la importancia de obtener material de laboratorio (esputo, sangre) antes de prescribir antibióticos, las pruebas microbiológicas no deben retrasar la terapia antimicrobiana. Esto es especialmente cierto para los pacientes con enfermedad grave.

tercero Métodos de investigación adicionales

1. Análisis bioquímicos Los análisis de sangre (pruebas funcionales del hígado, riñones, glucemia, etc.) están indicados para neumonías graves con manifestaciones de insuficiencia renal, hepática, en pacientes con enfermedades crónicas, con descompensación. No proporcionan ninguna información específica, pero las desviaciones detectadas pueden indicar daño en una serie de órganos/sistemas, lo que tiene cierta importancia clínica y pronóstica y se tiene en cuenta en el tratamiento.

2. Los estudios serológicos (determinación de anticuerpos contra hongos, micoplasma, clamidia, legionella y citomegalovirus) no se consideran en una serie de métodos de investigación obligatorios, ya que, teniendo en cuenta la necesidad de volver a tomar suero sanguíneo en el período agudo de la enfermedad y durante el período de convalecencia (2 semanas después del inicio de la enfermedad) Este no es un nivel de diagnóstico clínico, sino epidemiológico. Se llevan a cabo con un curso atípico de neumonía, en riesgo: en alcohólicos, drogadictos, con inmunodeficiencia, en ancianos.

Actualmente, las pruebas se han generalizado: inmunoensayo enzimático, con la determinación en la orina de un antígeno soluble específico de Legionellapneumoniae (1er serotipo), así como inmunocromatografía, con la determinación del antígeno neumocócico en la orina. Sin embargo, estos métodos de diagnóstico rápido en nuestro país se llevan a cabo solo en ciertos centros clínicos.

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es prometedor para el diagnóstico de patógenos como Mycoplasma y Chlamydophilapneumoniae. Sin embargo, aún no se ha determinado el lugar de la PCR y este método no puede recomendarse para la práctica clínica amplia.

3. En presencia de derrame pleural y condiciones para una punción pleural segura, se realiza un estudio del líquido pleural con el recuento de leucocitos y fórmula leucocitaria en el mismo, determinación de pH, actividad lactato deshidrogenasa (LDH), gravedad específica, contenido de proteínas; tinción de frotis por Gram y bacterias acidorresistentes, siembra punteada para aerobios, anaerobios y micobacterias.

4. Fibrobroncoscopia con una evaluación cuantitativa de la contaminación microbiana, se realiza un examen citológico del material obtenido en ausencia del efecto de una terapia adecuada para la neumonía, así como en caso de sospecha de cáncer de pulmón ("neumonitis obstructiva" debido a broncogénico carcinoma), tuberculosis pulmonar (en ausencia de tos productiva), cuerpo extraño, etc. Se prescribe broncoscopia terapéutica durante la formación de abscesos para asegurar el drenaje y el saneamiento del árbol bronquial. Si es necesario, se realiza una biopsia.

5. Tomografía de rayos X, tomografía computarizada (con lesiones de los lóbulos superiores, ganglios linfáticos, mediastino, disminución del volumen del lóbulo, sospecha de formación de abscesos, con la ineficacia de la terapia antibiótica adecuada).

6. Se realiza un examen de ultrasonido del corazón y los órganos abdominales en caso de sospecha de sepsis, endocarditis bacteriana.

Los métodos adicionales se llevan a cabo principalmente en un hospital, donde el paciente está hospitalizado debido a la gravedad de la condición y/o con un curso atípico de la enfermedad que requiere una búsqueda diagnóstica.

Por lo tanto, el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad es seguro si el paciente tiene infiltración limitada confirmada radiológicamente del tejido pulmonar y al menos dos de los siguientes signos clínicos:

A) fiebre aguda al inicio de la enfermedad (t > 38,0 °C);
b) tos con esputo;
c) signos físicos (acortamiento del sonido de percusión, respiración dificultosa o bronquial, foco de crepitación y/o pequeños estertores burbujeantes);
d) leucocitosis > 10x10 9 /l y/o desplazamiento punzante (> 10%).

La ausencia o insuficiencia de confirmación radiológica de infiltración limitada en los pulmones hace que el diagnóstico de NAC sea impreciso/incierto. En este caso, el diagnóstico de la enfermedad se basa en tener en cuenta los datos de la historia epidemiológica, las quejas y los síntomas acompañantes.

El diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad, basado en los resultados de un examen físico y radiográfico, solo puede equipararse con un diagnóstico sindrómico; se vuelve nosológico después de determinar el agente causal de la enfermedad. Un estudio cuidadoso de la historia epidemiológica y los factores de riesgo para el desarrollo de la NAC puede jugar un cierto papel en el establecimiento preliminar de la etiología (Tabla 3).

Tabla 3Epidemiología y factores de riesgo para el desarrolloneumonía adquirida en la comunidad de etiología desconocida

Situación clínica	Los patógenos más comunes
Alcoholismo	Neumococo, Klebsiella, anaerobios
bronquitis crónica	Neumococo, Haemophilus influenzae, Moraxella, bacilos gramnegativos
Diabetes mellitus descompensada	Neumococo, Staphylococcus aureus
Estancia en residencias de ancianos	Neumococo, bacilos gramnegativos, Haemophilus influenzae, estafilococo, clamidia, anaerobios
Cavidad oral no higienizada	Anaerobios
adictos a las drogas intravenosas	Staphylococcus, anaerobios, pneumocystis
Pérdida del conocimiento, convulsiones, aspiración	Anaerobios
contacto con pájaros	clamidia, rickettsia
Epidemia de gripe	Virus de la influenza, estafilococo aureus, neumococo, Haemophilus influenzae
infección por VIH	neumocistis, neumococo, legionella, bacilos gram negativos
Contactos con acondicionadores de aire, humidificadores, sistema de refrigeración por agua	legionela
Brote de una enfermedad en un equipo que coopera estrechamente	Neumococo, micoplasma, clamidia

Desde el establecimiento del diagnóstico clínico y radiológico de la neumonía adquirida en la comunidad, los esfuerzos deben centrarse en el diagnóstico etiológico de la enfermedad. Para establecer la etiología de la NAC, se recomienda la bacterioscopia de un frotis de esputo con tinción de Gram y el examen bacteriológico del esputo. Tal examen es obligatorio en un hospital.

Indicaciones de hospitalización

De acuerdo con enfoques modernos al manejo de pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad, un número significativo de ellos puede tratarse con éxito en el hogar.

En este sentido, es de especial importancia el conocimiento de las indicaciones de hospitalización:

1. Datos del examen físico: frecuencia respiratoria más de 30 por minuto; diastólica presión arterial (PA) frecuencia cardíaca (FC) > 125/min; temperatura corporal 40 °C; alteraciones de la conciencia.

2. Datos de laboratorio y radiológicos: número de leucocitos en sangre periférica 20x10 9 /l; SaO2 50 mmHg cuando respira aire de la habitación; creatinina sérica > 176,7 µmol/l o nitrógeno ureico > 9 mmol/l; infiltración neumónica localizada en más de un lóbulo; la presencia de una cavidad (cavidades) de descomposición; Derrame pleural; progresión rápida de cambios infiltrativos focales en los pulmones (aumento de la infiltración > 50 % durante los siguientes 2 días); hematocrito
3. La imposibilidad de una atención adecuada y la aplicación de todas las prescripciones médicas en el domicilio.

La cuestión de la preferencia por el tratamiento hospitalario de la neumonía adquirida en la comunidad también puede considerarse en los siguientes casos:

1. Edad mayor de 60-65 años.

2. Presencia de comorbilidades:

bronquitis crónica o EPOC;
- bronquiectasias;
- diabetes;
- insuficiencia cardíaca congestiva;
- hepatitis crónica;
- nefritis crónica;
- alcoholismo crónico;
- drogadicción y abuso de sustancias;
- inmunodeficiencias;
- enfermedades cerebrovasculares;
- neoplasmas malignos.

3. Tratamiento ambulatorio ineficaz dentro de los 3 días.

4. Testimonio social.

5. El deseo del paciente y/o miembros de su familia.

En los casos en que el paciente presente signos de un curso grave de neumonía adquirida en la comunidad (taquipnea de más de 30 min; presión arterial sistólica de 4 horas; insuficiencia renal aguda), se requiere hospitalización urgente en la unidad / sala de cuidados intensivos.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.

La neumonía es una de las enfermedades agudas más comunes, es un grupo de diferente etiología, patogenia, características morfológicas enfermedades infecciosas agudas (principalmente bacterianas) caracterizadas por lesiones focales de las secciones respiratorias de los pulmones con la presencia obligatoria de exudación intraalveolar.

La neumonía adquirida en la comunidad (sinónimos: domiciliario, ambulatorio) es una enfermedad aguda que se presenta en un entorno comunitario, acompañada de síntomas de una infección del tracto respiratorio inferior (fiebre, tos, dolor torácico, dificultad para respirar) y focal-infiltrante "fresco". cambios en los pulmones en ausencia de alternativas de diagnóstico obvias.

Las razones para el desarrollo de una reacción inflamatoria en las secciones respiratorias de los pulmones pueden ser tanto una disminución en la efectividad de los mecanismos de defensa del cuerpo como una dosis masiva de microorganismos y/o su mayor virulencia. La aspiración del contenido de la orofaringe es la principal vía de infección de las secciones respiratorias de los pulmones y, por tanto, el principal mecanismo patogénico para el desarrollo de la neumonía. En condiciones normales, varios microorganismos, como Streptococcus pneumoniae, pueden colonizar la orofaringe, pero el tracto respiratorio inferior permanece estéril.

En casos de daño a los mecanismos de "autolimpieza" del árbol traqueobronquial, por ejemplo, con una infección respiratoria viral, se crean condiciones favorables para el desarrollo de neumonía. En algunos casos, un factor patogénico independiente puede ser la dosis masiva de microorganismos o la penetración en las secciones respiratorias de los pulmones incluso de microorganismos altamente virulentos únicos que son resistentes a la acción de los mecanismos de defensa del cuerpo, lo que también conduce al desarrollo de neumonía.

La etiología de la neumonía adquirida en la comunidad está directamente relacionada con la microflora normal que coloniza divisiones superiores tracto respiratorio. De los numerosos microorganismos, solo unos pocos con mayor virulencia son capaces de causar una reacción inflamatoria cuando ingresan al tracto respiratorio inferior.

Estos agentes causales típicos de la neumonía adquirida en la comunidad son:

• Steotococos neumonia;
• haemophilus influenzae.

Los microorganismos atípicos tienen cierta importancia en la etiología de la neumonía adquirida en la comunidad, aunque es difícil establecer con precisión su significado etiológico:

• Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae;
• Mycoplasma pneumoniae;
• Legionella pneumophila.

Las causas comunes pero raras de neumonía adquirida en la comunidad incluyen:

• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella pneumoniae, con menor frecuencia otras enterobacterias;
• Streptococcus pneumoniae es el agente causal más común de neumonía adquirida en la comunidad en personas de todos los grupos de edad.

Los medicamentos de elección en el tratamiento de la neumonía neumocócica son los antibióticos betalactámicos: bencilpenicilina, aminopenicilinas, incluidas las protegidas; cefalosporinas de II-III generación. Las nuevas fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina) también son muy eficaces.

Una actividad antineumocócica suficientemente alta y una eficacia clínica han antibióticos macrólidos(eritromicina, roxitromicina, claritromicina, azitromicina, espiramicina, midecamicina) y lincosamidas. Pero aún así, los antibióticos macrólidos para esta neumonía son agentes de reserva para la intolerancia a los betalactámicos.

haemophilus influenzae

agente causante clínicamente significativo de neumonía, especialmente en fumadores y pacientes con EPOC(enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Las aminopenicilinas (amoxicilina), las aminopenicilinas "protegidas" (amoxicilina / clavulanato), las cefalosporinas de generación II-IV, los carbapenémicos, las fluoroquinolonas (las primeras: ciprofloxacina, ofloxacina y las nuevas: levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina) tienen una alta actividad natural contra Haemophilus influenzae.

Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae

generalmente se caracterizan por un curso leve. Neumonía por micoplasma: más común en personas menores de 40 años. Los fármacos de elección para el tratamiento de estas neumonías son los macrólidos y la doxiciclina. Las nuevas fluoroquinolonas también son muy eficaces.

Legionella pneumophila

generalmente se caracteriza por un curso severo. Los antibióticos macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina) son el fármaco de elección para el tratamiento de la neumonía por legionella. Las fluoroquinolonas tempranas y nuevas también son muy eficaces.

estafilococo aureus

Un agente causal infrecuente de neumonía adquirida en la comunidad, pero su importancia aumenta en los ancianos, en consumidores de drogas, alcohólicos, después de la influenza. Los fármacos de elección para la neumonía estafilocócica son la oxacilina, la amoxicilina/clavulanato, las cefalosporinas, las fluoroquinolonas también son eficaces.

Klebsiella pneumoniae

y otras enterobacterias son agentes causantes muy raros de neumonía adquirida en la comunidad, tienen importancia etiológica solo en ciertas categorías de pacientes (ancianos, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática). Las cefalosporinas, carbapenémicos y fluoroquinolonas de generación III-IV tienen la mayor actividad natural contra estos patógenos.

Se debe sospechar neumonía si el paciente tiene fiebre asociada con tos, disnea, producción de esputo y/o dolor torácico. Los pacientes a menudo se quejan de debilidad no motivada, fatiga, sudoración abundante, especialmente por la noche.

Signos de neumonía como fiebre aguda, dolor torácico, etc. puede estar ausente, especialmente en pacientes debilitados y ancianos.

En la neumonía no grave, la terapia con antibióticos se puede completar al alcanzar una normalización estable de la temperatura corporal dentro de los 3-4 días. Con este enfoque, la duración del tratamiento suele ser de 7 a 10 días. En los casos en que se disponga de datos clínicos y/o epidemiológicos sobre la etiología de la neumonía por micoplasmas o clamidias, la duración del tratamiento debe ser de 14 días. Los cursos más largos de terapia con antibióticos están indicados para la neumonía de etiología estafilocócica o causada por enterobacterias gramnegativas, de 14 a 21 días.

Cuando está indicada la neumonía por legionella, la duración de la terapia con antibióticos es de 21 días. En la neumonía adquirida en la comunidad, es extremadamente importante realizar una evaluación rápida de la gravedad de la condición de los pacientes para identificar a los pacientes que requieren cuidados intensivos de emergencia. La asignación de pacientes con neumonía grave en un grupo separado parece ser extremadamente importante, dada la alta tasa de mortalidad, la presencia, por regla general, de una patología de fondo grave en los pacientes, las características de la etiología de la enfermedad y los requisitos especiales. para la terapia con antibióticos.

El diagnóstico tardío y el retraso en el inicio de la antibioterapia (más de 8 horas) condicionan un peor pronóstico de la enfermedad.

Desafortunadamente, la neumonía puede tener varias complicaciones, como:

• Derrame pleural;
• empiema pleural (acumulación de pus en la cavidad pleural);
• destrucción/formación de abscesos del tejido pulmonar (formación de cavidades limitadas en el tejido pulmonar);
• insuficiencia respiratoria aguda;
• shock infeccioso-tóxico;
• septicemia;
• pericarditis, miocarditis (enfermedad del corazón);
• nefritis (enfermedad renal) y otros.

Con neumonía, se debe hacer un diagnóstico diferencial con enfermedades tales como:

• tuberculosis pulmonar;
• neoplasias ( cáncer primario pulmón, metástasis endobronquiales, adenoma bronquial, linfoma);
• embolia pulmonar e infarto pulmonar;
• enfermedades inmunopatológicas (fibrosis pulmonar idiopática, neumonía eosinofílica, granulomatosis broncocéntrica, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, aspergilosis broncopulmonar alérgica, neumonitis lúpica, vasculitis sistémica);
• otras enfermedades/condiciones patológicas (insuficiencia cardíaca congestiva, neumopatía (tóxica) inducida por fármacos, aspiración cuerpo extraño, sarcoidosis, proteinosis alveolar pulmonar; neumonía lipoidea, atelectasia redondeada).

En conclusión, se debe decir que solo un médico puede hacer un diagnóstico, determinar la gravedad de la enfermedad y el pronóstico. Si el paciente tiene fiebre, tos seca o tos con expectoración, dificultad para respirar, dolor torácico, debilidad inmotivada, fatiga, sudoración abundante, especialmente por la noche, consulte a un médico general.

El laboratorio propio y la base instrumental "SM-Clinic" le permiten diagnosticar y diagnosticar rápidamente la neumonía. Se le prescribirá un tratamiento oportuno para la neumonía, individual para cada uno, teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad, la edad y las enfermedades concomitantes. El terapeuta le ayudará a recuperar la salud.

Para cita: Avdeev S. N. Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad // BC. 2004. Nº 2. S. 70

Instituto de Investigación de Neumología, Ministerio de Salud de la Federación Rusa, Moscú

PAG La neumonía es una de las enfermedades infecciosas humanas más comunes. La incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en Europa varía de 2 a 15 casos por 1000 personas por año, en Rusia: 3,9 casos por 1000 personas por año entre personas mayores de 18 años. Esta cifra es significativamente mayor en pacientes de edad avanzada: 25-44 casos por 1000 personas por año en pacientes mayores de 70 años y hasta 68-114 casos por 1000 personas por año en pacientes de edad avanzada en hogares de ancianos, hogares de ancianos.

Las clasificaciones modernas, según las condiciones de aparición de la enfermedad, subdividen la neumonía en dos grandes grupos: fuera del hospital y nosocomiales neumonía (hospitalaria). Neumonía aislada por separado en pacientes con defectos inmunitarios graves y neumonía por aspiración . Este enfoque está justificado por varios factores causales de neumonía y diferentes enfoques para la elección de la terapia con antibióticos.

La neumonía adquirida en la comunidad se puede dividir condicionalmente en 3 grupos:

1. Neumonía que no requiere hospitalización. Este grupo de pacientes es el más numeroso, representando hasta el 80% de todos los pacientes con neumonía; estos pacientes tienen neumonía leve y pueden recibir terapia de forma ambulatoria, la mortalidad no supera el 1-5%.

2. Neumonía que requiera hospitalización de pacientes en un hospital. Este grupo constituye alrededor del 20% de todas las neumonías, los pacientes con neumonía tienen antecedentes de enfermedades crónicas y síntomas clínicos severos, el riesgo de mortalidad en pacientes hospitalizados alcanza el 12%.

3. Neumonía que requiera hospitalización de pacientes en unidades de cuidados intensivos. Dichos pacientes se definen como pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave. La mortalidad en la neumonía grave es de alrededor del 40%.

Microbiología de la neumonía adquirida en la comunidad

La identificación microbiológica del patógeno es posible solo en el 40-60% de los casos de todas las neumonías. La estructura de los agentes causales de la neumonía adquirida en la comunidad, basada en los resultados del 41º estudio prospectivo (realizado en Europa), se presenta en la tabla 1.

Streptococcus pneumoniae es la principal causa de neumonía adquirida en la comunidad tanto entre los pacientes con neumonía leve como grave (alrededor del 20%). Entre los pacientes con neumonía con bacteriemia, la proporción S. pneumoniae representa hasta dos tercios de todas las causas de la enfermedad.

El segundo lugar en importancia entre las causas de neumonía adquirida en la comunidad lo ocupan los microorganismos "atípicos": micoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae(hasta 10-20%), la prevalencia de estos patógenos depende de la temporada, la edad de los pacientes, la región geográfica.

Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila y bacterias Gram-negativas ( Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeuruginosa y otros) juegan un papel más modesto en la génesis de la neumonía adquirida en la comunidad, pero su papel aumenta a medida que aumenta la gravedad de la enfermedad. infecciones Legionella spp. se encuentran principalmente en regiones con un clima cálido (países mediterráneos) y, muy raramente, en los países del norte de Europa.

El papel de los microorganismos anaerobios en la génesis de la neumonía adquirida en la comunidad es pequeño, pero aumenta significativamente con la neumonía por aspiración, hasta el 50% de todas las causas. Las infecciones virales son la causa del 5-15% de todas las neumonías adquiridas en la comunidad, siendo el virus de la gripe el papel principal, siendo los virus parainfluenza, los adenovirus y el virus respiratorio sincitial los de menor importancia. La neumonía viral tiene un predominio estacional, principalmente en otoño e invierno.

En los últimos años, en todo el mundo se ha producido un rápido aumento de la resistencia de los patógenos de la neumonía a los fármacos antibacterianos. Para algunos patógenos, la situación de la resistencia a los antimicrobianos es similar en todo el mundo. Por ejemplo, casi todas las cepas Moraxella catarrhalis son productores de b-lactamasas, y los microorganismos atípicos (micoplasma, chlamydia, legionella) prácticamente no tienen problemas con el desarrollo de resistencias adquiridas a los antibióticos. Sin embargo, por S. pneumoniae y H influenzae la proporción de cepas resistentes varía considerablemente tanto entre países como entre regiones dentro de un país.

Aumentó significativamente la proporción de neumonía causada por cepas S. pneumoniae resistentes a la penicilina y a otros antibióticos (cepas multirresistentes). Porcentaje de cepas S. pneumoniae resistentes a la penicilina en el mundo varía de< 5% до >50%, dependiendo de la región geográfica, la población (más a menudo en niños), la localización de la infección (más a menudo en la zona nasofaríngea) y el entorno clínico (más a menudo en un hospital). Según el estudio multicéntrico ruso PeGAS-1 , para la proporción de cepas S. pneumoniae, resistentes a la penicilina, representan el 9% (moderadamente resistentes - 7%, altamente resistentes - 2%), sin embargo, cabe señalar que la resistencia de las cepas varía significativamente en cada región. La resistencia del neumococo a los macrólidos en Rusia también es baja, mientras que la resistencia a las tetraciclinas (27 %) y al cotrimoxazol (33 %) es muy alta. Los factores de riesgo para el desarrollo de resistencia neumocócica a los antibióticos son: la edad de los pacientes mayores de 60 años y menores de 7 años, la presencia de enfermedades concomitantes, la antibioterapia previa, la estancia en residencias.

Evaluación de la gravedad y el riesgo de muerte en la neumonía adquirida en la comunidad

Una evaluación objetiva de la gravedad del estado del paciente es una herramienta necesaria para tomar una decisión sobre las tácticas de manejo del paciente, resolver dudas sobre su transporte, el lugar óptimo para tratar al paciente (departamento especializado, unidad de cuidados intensivos, etc.) , para comparar los resultados de los pacientes según los métodos de terapia, asistencia de calidad.

El problema más apremiante en la evaluación inicial de un paciente con neumonía es la cuestión de dónde debe recibir tratamiento el paciente: en el hogar (es decir, no se requiere hospitalización), en un departamento hospitalario o en una unidad de cuidados intensivos.

Las indicaciones para la hospitalización de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en un hospital y en la unidad de cuidados intensivos se presentan en las tablas 2, 3.

Algoritmos más simples también pueden estimar el riesgo de muerte en neumonía adquirida en la comunidad grave, por ejemplo, si dos de los tres signos están presentes: urea en sangre > 20 mg/dL, frecuencia respiratoria ≥ 30 min -1 y presión arterial diastólica ≤ 60 mm Hg. (la regla de la British Thoracic Society), el riesgo de desarrollar un desenlace fatal aumenta 21 veces en comparación con los pacientes que no tienen estos indicadores.

El factor causal también afecta el pronóstico de la enfermedad: la mortalidad de los pacientes aumenta significativamente cuando se detectan microorganismos tales como: S. pneumoniae, Legionella spp., P. aeruginosa(Cuadro 4).

Terapia antibacteriana para la neumonía adquirida en la comunidad

La elección inicial del agente antimicrobiano se realiza de forma empírica (es decir, antes de que se disponga de los resultados del estudio microbiológico), porque:

La elección inicial del agente antimicrobiano se realiza de forma empírica (es decir, antes de que se disponga de los resultados del estudio microbiológico), porque:

En al menos la mitad de los casos, el microorganismo responsable no puede identificarse ni siquiera con la ayuda de los últimos métodos de investigación modernos, y los métodos microbiológicos existentes son bastante inespecíficos e insensibles;

Cualquier retraso en la terapia etiotrópica de la neumonía se acompaña de un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad de la neumonía, mientras que la terapia empírica oportuna y correctamente seleccionada puede mejorar el resultado de la enfermedad;

La evaluación del cuadro clínico, los cambios radiológicos, las comorbilidades, los factores de riesgo y la gravedad de la neumonía en la mayoría de los casos le permite tomar la decisión correcta sobre la elección de la terapia adecuada.

Al mismo tiempo, es necesario esforzarse por aclarar el diagnóstico etiológico, especialmente en pacientes con neumonía grave, ya que tal enfoque puede afectar el resultado de la enfermedad. Además, los beneficios de la terapia "dirigida" son una reducción en la cantidad de medicamentos recetados, una disminución en el costo del tratamiento, una disminución en la cantidad de efectos secundarios de la terapia y una disminución en el potencial de selección de cepas resistentes. de microorganismos.

La elección de la terapia inicial depende de la gravedad de la enfermedad, el lugar de la terapia, factores clínicos y epidemiológicos (Tabla 5). La base de la terapia. neumonía leve en el ámbito ambulatorio son amoxicilina oral 1,0 g cada 8 horas y amoxicilina/clavulanato 1,0 g cada 12 horas.

Amoxicilina clavulanato (Amoxiclav) no solo tiene un efecto bactericida directo sobre una amplia gama de microorganismos grampositivos, gramnegativos, aeróbicos y anaeróbicos, incluidas las cepas resistentes. Recientemente, se han obtenido datos sobre el efecto postantibiótico y el efecto de potenciación de la actividad de los leucocitos polimorfonucleares y la fagocitosis, que son significativamente más fuertes en Amoxiclav que en amoxicilina. Además, utilizando su ejemplo, el efecto se describió por primera vez: el ácido clavulánico prolonga significativamente el efecto post-antibiótico de la amoxicilina.

Amoxiclav penetra bien en varios tejidos y fluidos corporales, alcanzando en la mayoría de los casos concentraciones antibacterianas adecuadas. La vida media de ambos componentes tiene un promedio de aproximadamente 1 hora.La mayor parte del fármaco se excreta a través de los riñones.

Comparado con otros antibióticos de penicilina, Amoxiclav tiene mejores propiedades farmacocinéticas, en particular, mayor biodisponibilidad oral, la capacidad de recepción simultánea con alimentos, leche, menor grado de unión a proteínas plasmáticas, etc. La eficacia de la monoterapia (un antibiótico, un ciclo) en el grupo de Amoxiclav es significativamente mayor. También debe notarse una menor carga antibacteriana en el grupo Amoxiclav, donde el curso del tratamiento en promedio requiere dosis más bajas.

Además, el uso del antibiótico oral Amoxiclav le permite obtener un efecto económico significativo. El análisis mostró que la principal influencia en el costo del tratamiento es el costo de los procedimientos de diagnóstico médico, las inyecciones y la duración total de la hospitalización del paciente. El costo de los medicamentos antibacterianos está lejos de ser un papel principal. Al mismo tiempo, el uso antibióticos efectivos más indicado para esta patología, contribuye a una dinámica positiva más rápida, reduce la duración de la terapia antibiótica y la duración total del tratamiento, lo que en última instancia da un efecto económico importante. El antibiótico Amoxiclav, relativamente más caro, resultó ser más económico en comparación con los medicamentos tradicionales (penicilina, lincomicina, ampicilina, etc.).

Si se sospecha neumonía causada por patógenos atípicos, se prescriben macrólidos orales. Una alternativa a los macrólidos pueden ser las fluoroquinolonas respiratorias (lefofloxacino, moxifloxacino).

En pacientes hospitalizados con neumonía no grave es posible prescribir medicamentos tanto parenterales como orales. Las indicaciones para la terapia parenteral son: neumonía grave, alteración de la conciencia, alteración del reflejo de deglución, causas funcionales o anatómicas de malabsorción. Para la neumonía no grave se puede utilizar amoxicilina/clavulanato, ampicilina, cefalosporinas parenterales de II y III generaciones (ceftriaxona, cefuroxima axetil, cefataxima), los fármacos alternativos son los macrólidos intravenosos (claritromicina, espiramicina) o las fluoroquinolonas respiratorias. Si se sospecha neumonía por aspiración, se prescribe amoxicilina/clavulanato o una combinación de betalactámicos con metronidazol o clindamicina.

En neumonía severa como terapia inicial se prescribe una combinación de cefalosporinas de tercera generación (o amoxicilina/clavulanato) y macrólidos. Según varios estudios retrospectivos, este régimen de terapia puede ir acompañado de una disminución de la mortalidad, que se explica no solo por la actividad de la combinación de fármacos contra los microorganismos típicos y atípicos, sino también por la capacidad de los macrólidos para reducir los anti- efecto inflamatorio de los productos bacterianos. Un régimen alternativo es una combinación de cefalosporinas de tercera generación y fluoroquinolonas (ofloxacina, ciprofloxacina). si sospechas Infección por Legionella spp. A estas preparaciones se agrega rifampicina parenteral. en alto riesgo Infecciones por P. aeuruginosa (fibrosis quística, bronquiectasias), la terapia antimicrobiana empírica debe incluir cefalosporinas de tercera generación con actividad antipseudomonas (ceftazidima, cefipima) o carbapenémicos (imipenem, meropenem) en combinación con ciprofloxacino o aminoglucósidos (tabla 5).

La respuesta a la terapia antimicrobiana depende de la reactividad inmune del cuerpo, la gravedad de la enfermedad, el patógeno causante, la extensión de la neumonía según la imagen radiográfica. Generalmente se observa una respuesta subjetiva a los antibióticos dentro de 1 a 3 días desde el inicio de la terapia. La respuesta objetiva incluye la evaluación de la fiebre, otros síntomas, hallazgos de laboratorio y cambios radiográficos. La dinámica promedio de los parámetros objetivos se muestra en la Tabla 6.

Después de recibir una respuesta adecuada a la administración parenteral de antimicrobianos, es posible una transición a fármacos orales. Este enfoque se define como terapia "escalonada", si se usa el mismo antibiótico, o como terapia "secuencial", si un antibiótico parenteral se reemplaza con otro fármaco oral. El uso de la terapia paso a paso o secuencial puede reducir significativamente el costo del tratamiento y reducir la duración de la estadía de los pacientes en el hospital. Un antibiótico oral en terapia secuencial debe tener una alta biodisponibilidad. Para la terapia escalonada, se usan con mayor frecuencia macrólidos, fluoroquinolonas, amoxicilina / clavulanato, cefuroxima. Con la terapia secuencial, es posible cambiar de ampicilina intravenosa a amoxicilina, de cefalosporinas intravenosas a amoxicilina/clavulanato u otras cefalosporinas orales (cefpodoxima, cefixima).

Los criterios para cambiar de terapia IV a oral son:

• Resolución de la fiebre > 24 horas
• Legumbres< 100 мин -1
• Resolución taquipnea (BH< 20 мин -1)
• Buena hidratación, capacidad de ingesta de líquidos. por os
• Sin hipotensión
• Ausencia de hipoxemia
• Disminución de la leucocitosis en sangre periférica
• Ausencia de bacteriemia
• Falta de evidencia microbiológica de infecciones. Legionella spp., Staphylococcus aureus y bacterias Gram-negativas
• Absorción adecuada desde el tracto gastrointestinal.

La duración de la terapia antimicrobiana depende de la gravedad de la enfermedad, el factor etiológico, la presencia o ausencia de complicaciones. La duración promedio de la terapia se presenta en la tabla 7.

Tratamiento de las complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad

Los medicamentos antibacterianos son la base de la terapia para pacientes con neumonía, sin embargo, en la situación de manejo de pacientes con neumonía grave, la terapia dirigida a tratar las complicaciones de la neumonía (insuficiencia respiratoria aguda, shock séptico, absceso, etc.) es de suma importancia.

Los medicamentos antibacterianos son la base de la terapia para pacientes con neumonía, sin embargo, en la situación de manejo de pacientes con neumonía grave, la terapia dirigida a tratar las complicaciones de la neumonía (insuficiencia respiratoria aguda, shock séptico, absceso, etc.) es de suma importancia.

Con hipoxemia moderada (SpO 2 85-90%), sujeto a suficiente esfuerzo respiratorio del paciente, conciencia conservada y dinámica inversa rápida del proceso infeccioso, es posible corregir la hipoxemia utilizando una máscara nasal simple (FiO 2 hasta 45- 50%) o mascarilla con bolsa desechable (FiO 2 hasta 90%). Indicaciones de soporte respiratorio. se consideran sobre la base del cuadro clínico, teniendo en cuenta los indicadores gasométricos:

• alteración de la conciencia (estupor, coma);
• hemodinámica inestable;
• signos de disfunción de los músculos respiratorios;
• frecuencia respiratoria > 35 min -1 ;
• pH de la sangre arterial< 7,3;
• PaO2/FiO2< 250 мм рт.ст.

Una alternativa al soporte respiratorio tradicional es ventilación no invasiva (NVL) utilizando máscaras faciales, NIV mejora el intercambio de gases en el 75% de los pacientes y evita la intubación traqueal en el 60% de los pacientes con neumonía grave. El uso de VNI en neumonía grave está justificado en pacientes con una enfermedad EPOC subyacente, siempre que las vías respiratorias estén bien drenadas y en las primeras etapas del desarrollo de la IRA.

De particular dificultad es el problema de proporcionar asistencia de ventilación a los pacientes con ARF en el contexto de daño pulmonar unilateral (asimétrico) . Se han propuesto varios enfoques para mejorar la oxigenación en un paciente con neumonía unilateral: el uso de agentes farmacológicos (almitrina, óxido nítrico NO inhalado); dando periódicamente al paciente una posición sobre un lado sano ( decúbito lateral); ventilación separada de los pulmones, teniendo en cuenta el diferente cumplimiento y las diferentes necesidades de PEEP en un pulmón sano y "enfermo".

En pacientes con sepsis severa y shock séptico en la primera etapa de la terapia, se prescriben soluciones para reponer el volumen de líquido circulante (generalmente coloides). En algunos casos, la introducción de soluciones puede ser suficiente para corregir los trastornos circulatorios, si son ineficaces, se prescribe dopamina, y luego, si son ineficaces, vasoconstrictores (norepinefrina, adrenalina) e inotrópicos (dobutamina). Con "refractario" shock séptico, si se sospecha insuficiencia suprarrenal (pacientes con uso previo de esteroides), es posible utilizar dosis bajas de glucocorticoides (hidrocortisona 100 mg 3 veces al día durante 5-10 días).

absceso pulmonar se define como un área localizada de necrosis del tejido pulmonar, que conduce a la formación de cavidades únicas o múltiples mayores de 2 cm. La mayoría de los abscesos pulmonares son causados ​​por una flora mixta, con infección por anaerobios hasta en el 90% de los casos, ya sea como patógeno primario o en combinación con aerobios. La terapia para un absceso pulmonar consiste en terapia antimicrobiana y (raramente) tratamientos broncoscópicos y quirúrgicos. Los principales medicamentos antibacterianos recetados para los abscesos pulmonares incluyen: clindamicina, penicilinas "protegidas": amoxicilina/clavulanato (Amoxiclav), ampicilina/sulbactam, ticarcilina/clavulanato, clindamicina. La duración recomendada de la terapia con antibióticos para pacientes con absceso pulmonar es de 1 a 3 meses.

El drenaje de los abscesos a menudo se logra asegurando una buena expectoración del esputo y el uso de procedimientos fisioterapéuticos (percusión, masaje vibratorio), métodos broncoscópicos. La intervención quirúrgica puede ser necesaria para abscesos grandes (más de 6 cm) y para complicaciones del absceso (hemorragia pulmonar, formación de una fístula broncopleural).

Derrames pleurales paraneumónicos puede variar significativamente en severidad, desde derrame no complicado hasta el desarrollo de empiema pleural. Algunas formas de derrame paraneumónico no requieren tratamiento específico además de antibióticos, mientras que el empiema puede requerir Intervención quirúrgica. El análisis bioquímico del derrame pleural permite distinguir tres estadios del derrame pleural paraneumónico en función de tres parámetros: pH, LDH y glucosa (tabla 8).

El tratamiento del derrame pleural paraneumónico depende principalmente de su estadio y del riesgo de resultados adversos (fig. 1). En caso de derrame no complicado, están indicadas la observación y la terapia antimicrobiana. En caso de derrame pleural complicado, está indicada la toracocentesis con punciones repetidas o la instalación de un tubo de drenaje. En el empiema, el método de elección es el drenaje de la cavidad pleural. En presencia de adherencias en la cavidad pleural y cavidades enquistadas, se puede lograr un drenaje adecuado de la cavidad pleural introduciendo en ella fibrinolíticos, que permiten disolver los coágulos y membranas de fibrina. La toracoscopia es un método alternativo a los fibrinolíticos para el tratamiento de los derrames pleurales enquistados.

Arroz. 1. Algoritmo para el manejo de derrames pleurales paraneumónicos

Atención de apoyo para la neumonía adquirida en la comunidad

Los pacientes con neumonía hospitalizados en un hospital, especialmente en unidades de cuidados intensivos, por regla general, requieren terapia de mantenimiento, que incluye soluciones, electrolitos, nutrición, broncodilatadores, expectorantes. Pacientes graves, especialmente aquellos con IRA, deshidratación, antecedentes de tromboembolismo y sin contraindicaciones para la terapia anticoagulante directa, para la profilaxis trombosis venosa prescribir dosis bajas de heparina no fraccionada (s/c 5.000 unidades 2-3 r/día) o, preferentemente, heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina s/c 40 mg/día).

Los pacientes con neumonía hospitalizados en un hospital, especialmente en unidades de cuidados intensivos, por regla general, requieren terapia de mantenimiento, que incluye soluciones, electrolitos, nutrición, broncodilatadores, expectorantes. En pacientes gravemente enfermos, especialmente aquellos con IRA, deshidratación, antecedentes de tromboembolismo y sin contraindicaciones para la terapia anticoagulante directa, se recomiendan dosis bajas de heparina no fraccionada (s.c. 5.000 unidades 2-3 r/día) o, preferiblemente, heparinas de bajo peso molecular. prescrito para prevenir la trombosis venosa.(enoxaparina s/c 40 mg/día). Literatura:

1. Avdeev SN. Complicaciones de la neumonía adquirida en la comunidad. En el libro: Neumonía. Editado por AG Chuchalin, AI Sinopalnikov, NO Chernekhovskaya. Moscú, Economía e Informática, 2002: 134-181.

2. Kozlov RS, Krechikova OI, Sivaya OV y coll. Resistencia antimicrobiana de Streptococcus pneumoniae en Rusia: resultados de un estudio multicéntrico prospectivo (fase A del proyecto PeGAS-I). Clin Microbiol Antimicron Chemoter 2002; #3: 267-277.

3. Navashin SM, Chuchalin AG, Belousov YuB, et al.. Terapia antibacteriana de la neumonía en adultos. Terapia Clin Pharmacol 1999; 8(1): 41-50.

4. Strachunski LS. Tratamiento antimicrobiano de la neumonía adquirida en la comunidad en un policlínico. S. 341-363 En el libro: Neumonía. Editado por AG Chuchalin, AI Sinopalnikov, NO Chernekhovskaya. Moscú, Economía e Informática, 2002.

5. Chuchalin AG, Sinopalnikov AI, Yakovlev SV, et al. Neumonía adquirida en la comunidad en adultos: Consejo practico para el diagnóstico, tratamiento y prevención. Una guía para médicos. Smolensk 2003, 53s.

6. Sociedad Torácica Americana. Directrices para el tratamiento inicial de adultos con neumonía adquirida en la comunidad: diagnóstico, evaluación de la gravedad y tratamiento antimicrobiano inicial. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418-1426.

7. Sociedad Torácica Americana. Pautas para el manejo de adultos con neumonía adquirida en la comunidad. Diagnóstico, evaluación de la gravedad, terapia antimicrobiana y prevención. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-1754.

8. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Guías de práctica para el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. Clin Infect Dis 2000; 31:347-382.

9. Sociedad torácica británica. Directrices de la British Thoracic Society para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. tórax 2001; 56 (suplemento IV): iv1-iv64.

10. Cassire HA, Niederman MS. Neumonía por aspiración, neumonía lipoidea y absceso pulmonar. En: Enfermedades pulmonares. Ed: Baum GL, Crapo JD, Celli BR, Karlinsky JB. Lippincot-Raven, Filadelfia, Nueva York, 1998: 645-655.

11. Dreyfuss D, Djedaini K, Lanore JJ, et al. Un estudio comparativo de los efectos del bismesilato de almitrina y la posición lateral durante la neumonía bacteriana unilateral con hipoxemia severa. Am Rev Respir Dis 1992; 146:295-299.

12. Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ. Predicción de muerte en pacientes hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad. Ann Intern Med 1991; 115:428-436.

13. Fein A, Grossman R, Ost D, Farber B, Cassiere H. Diagnosis y manejo de la neumonía y otras infecciones respiratorias. Comunicaciones profesionales, Inc., 1999: 288p.

14 Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Pronóstico y resultado de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad: un metanálisis. JAMA 1996; 275:134-141.

15. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, et al. Tiempo hasta la estabilidad clínica en pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad: implicaciones para las guías de práctica. JAMA 1998; 279:452-1457.

16. Heffner JE. Infección del espacio pleural. Clínicas Chest Med 1999; 20:607-622.

17. Huchon G, Woodhead M. Manejo de infecciones del tracto respiratorio inferior adquiridas en la comunidad de adultos. Eur Respir Rev 1998; 8:391-426.

18. Ortqvist A. Tratamiento de infecciones del tracto respiratorio inferior adquiridas en la comunidad en adultos. Eur Respir J 2002; 20 (Suplemento 36): 40s-53s.

19 Rello J, Catalán M, Díaz E, et al. Asociaciones entre la terapia antimicrobiana empírica en el hospital y la mortalidad en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave. Cuidados Intensivos Med 2002; 28:1030-1035.

20. Samama MM, Cohen AT, Darmon J-Y et al., Una comparación de enoxaparina con placebo para el tratamiento del tromboembolismo venoso en pacientes médicos con enfermedades agudas. N Engl J Med 1999; 341:793-800.

21. Sitbon O, Mercat A, Petitretz P. Pneumopathies aigues infectieuses. Salmeron S, Duroux P, Valeyre D (Ed). Neumología. Medicina-Ciencias. Flammarion, París, 1997: págs. 232-247.

22. Wheeler AP, Bernard GR. Tratamiento de pacientes con sepsis grave. N Engl J Med 1999; 340:207-214.

23. Woodhead M. Neumonía adquirida en la comunidad en Europa: patógenos causales y patrones de resistencia. Eur Respir J 2002; 20:20s-27s.

Neumonía

Versión: Directorio de Enfermedades MedElement

Neumonía sin especificación del agente causal (J18)

neumología

información general

Breve descripción

Neumonía(neumonía) - el nombre de un grupo de enfermedades infecciosas locales agudas de los pulmones, diferentes en etiología, patogenia y características morfológicas, con una lesión primaria de las secciones respiratorias (alvéolos El alvéolo es una formación similar a una burbuja en los pulmones, trenzada por una red de capilares. El intercambio de gases se produce a través de las paredes de los alvéolos (hay más de 700 millones de ellos en los pulmones humanos)
, bronquiolos Los bronquiolos son las ramas terminales del árbol bronquial que no contienen cartílago y pasan a los conductos alveolares de los pulmones.
) y exudación intraalveolar.

Nota. Quedan excluidos de esta partida y todas las subpartidas (J18-):

Otras enfermedades pulmonares intersticiales con mención de fibrosis (J84.1);
- Enfermedad pulmonar intersticial, no especificada (J84.9);
- Absceso pulmonar con neumonía (J85.1);
- Enfermedades pulmonares causadas por agentes externos (J60-J70) incluyendo:
- Neumonitis por sólidos y líquidos (J69 -);
- Trastornos pulmonares intersticiales agudos causados ​​por fármacos (J70.2);
- Trastornos pulmonares intersticiales crónicos causados ​​por fármacos (J70.3);
- Trastornos intersticiales pulmonares debidos a fármacos, no especificados (J70.4);

Complicaciones pulmonares de la anestesia durante el embarazo (O29.0);
- Neumonitis por aspiración debida a anestesia durante el trabajo de parto y el parto (O74.0);
- Complicaciones pulmonares por el uso de anestesia en período posparto(O89.0);
- Neumonía congénita, no especificada (P23.9);
- Síndrome de aspiración neonatal, no especificado (P24.9).

Clasificación

Pneumo-mo-ni sub-raz-de-lay-sya en los siguientes tipos:
- cruposo (pleuroneumonía, con daño al lóbulo del pulmón);
- focal (bronconeumonía, con daño a los alvéolos adyacentes a los bronquios);
- intersticial;
- agudo;
- crónico.

Nota. Debe tenerse en cuenta que la neumonía lobar es solo una de las formas de neumonía neumocócica y no ocurre con neumonía de otra naturaleza, y la inflamación intersticial del tejido pulmonar, según la clasificación moderna, se clasifica como alveolitis.

La división de la neumonía en aguda y crónica no se usa en todas las fuentes, ya que se cree que en el caso de la llamada neumonía crónica, por regla general, estamos hablando de procesos infecciosos agudos repetidos en los pulmones de la misma localización.

Según el patógeno:
- neumocócica;
- estreptocócica;
- estafilococo;
- clamidia;
- micoplasma;
- Friedlander's.

En la práctica clínica, no siempre es posible identificar el patógeno, por lo que se acostumbra destacar:

1. Neumonía adquirida en la comunidad(otros nombres - hogar, ambulatorio domiciliario) - adquirido fuera del hospital.

2. PAGneumonía hospitalaria(nosocomial, nosocomial): se desarrolla después de 2 o más días de la estadía del paciente en el hospital en ausencia de signos clínicos y radiológicos de daño pulmonar al ingreso.

3. PAGneumonía en personas inmunocomprometidas.

4. Yneumonía típica.

Según el mecanismo de desarrollo.:
- primario;
- secundario - desarrollado en relación con otro proceso patológico (aspiración, congestión, postraumático, inmunodeficiencia, infarto, atelectasia).

Etiología y patogenia

La aparición de neumonía en la gran mayoría de los casos está asociada a la aspiración Aspiración (lat. aspiratio) - el efecto de "succión" que ocurre debido a la creación de presión reducida
microbios (más a menudo, saprofitos) de la orofaringe; menos común es la infección por vía hematológica y linfogénica o por focos de infección vecinos.

como agente causal la inflamación de los pulmones son pneumo-, staphylo- y strep-to-coccus, pa-loch de Pfeiffer, a veces pa-loch intestinal, kleb-si-el-la pneumo-nii , pro-tei, hemofílico y blue-noy-naya pa-loch-ki, legi-o-nel-la, pa-loch-ka de la plaga, woz-boo-di-tel Ku-li-ho-glad-ki - rik-ket-siya Ber-ne-ta , no-algo vi-ru-sy, vi-rus-no-bak-te-ri-al-nye as-soci-ations, tank -te-ro-and-dy, micoplasmas, hongos, neumocisto, bran-hamel -la, aci-no-bacteria, aspergillus y aero-mo-us.

Agentes hi-mi-che-sky y fi-zi-che-sky: impacto en los pulmones de chi-mi-che-sustancias, factores térmicos (quemar o enfriar-de-ción), radio-activo-tiv-no-ir de-lu-che-niya. Los agentes chi-mi-che-sky y physi-zi-che-sky como hechos lógicos-etiológicos suelen mezclarse con enfermedades infecciosas.

La neumonía puede ocurrir como resultado de reacciones alérgicas en los pulmones o ser una manifestación de si-con-oscuridad-para-bo-le-va-nia ( in-ter-stici-al-nye pneu-mo-nii con for- bo-le-va-ni-yah con tejido-e-di-ni-tel-noy).

Air-bu-di-te-si ingresa al tejido pulmonar por bron-ho-gene-nym, hemato-gene-nym y -lymph-gene-ny formas desde las vías respiratorias superiores-ha-tel-, como regla general, en presencia de focos agudos o crónicos de infección en ellos, y de focos infecciosos en los bronquios (bronquitis crónica , bron-ho-ak-ta-zy). La infección viral contribuye a la activación de la infección bac-te-ri-al-noy y la aparición de bac-te-ri-al-ny focal o pre-left pneumonia my.

cro-no-che-sky pneum-mo-niya puede ser el resultado de una neumonía aguda no resuelta con ralentización y cese de la reabsorción Resorción: reabsorción de masas necróticas, exudado por absorción de sustancias en los vasos sanguíneos o linfáticos.
exudado El exudado es un líquido rico en proteínas que sale de pequeñas venas y capilares hacia los tejidos circundantes y las cavidades corporales durante la inflamación.
en los alvéolos y la formación de neumoesclerosis, cambios inflamados-tel-no-celulares en el tejido intersticial no-rara vez inmuno-carácter-carácter-ra (infiltración linfocítica y de células plasmáticas).

Pe-re-ho-du pneumo-ny aguda en forma de crono-no-che o su difícil mu te-che-niu contribuyen a immu-no-logic-che -sky on-ru-she-niya , s-lo-in-len-nye-in-tor-re-spi-ra-tor-noy virus-infection, crono-no- che-sky infección-her top-no-x-dy-ha-tel- nyhways (chrono-no-che-ton-zil-li-you, si-nu-si-you y otros) y bron -hov, me-ta-bo-li-che-ski-mi on-ru-she -ni-yami con sa-har-n dia-be-te, chro-no-che-al-who-lizm y otras.

la comunidad adquirió neumonía desarrollarse, por regla general, en el contexto de una violación de los mecanismos de protección del sistema broncopulmonar (a menudo después de la gripe). Sus patógenos típicos son neumococos, estreptococos, Haemophilus influenzae y otros.

en ocurrencia neumonía hospitalaria la supresión del reflejo de la tos y el daño al árbol traqueobronquial durante la operación de ventilación pulmonar artificial, traqueotomía, broncoscopia son importantes; violación de humor Humoral - perteneciente a los ambientes líquidos internos del cuerpo.
e inmunidad tisular debido a una enfermedad grave órganos internos, así como el propio hecho de la estancia del paciente en el hospital. En este caso, por regla general, la flora gramnegativa (E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa), estafilococos y otros actúan como agente causal.

La neumonía adquirida en el hospital suele ser más grave que la neumonía adquirida en la comunidad, tiene una mayor probabilidad de complicaciones y una mayor mortalidad. En personas con estados de inmunodeficiencia (con enfermedades oncológicas, por quimioterapia, con infección por VIH), los microorganismos gramnegativos como staphylococcus aureus, hongos, pneumocystis, citomegalovirus y otros pueden convertirse en los agentes causales de la neumonía.

SARS ocurren con mayor frecuencia en personas jóvenes, así como en viajeros, a menudo son de naturaleza epidémica, los posibles patógenos son clamidia, legionella, micoplasma.

Epidemiología

La neumonía es una de las enfermedades infecciosas agudas más frecuentes. La incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en adultos varía de 1 a 11,6 ‰ - jóvenes y mediana edad, 25-44 ‰ - el grupo de mayor edad.

Factores y grupos de riesgo

Factores de riesgo para un curso prolongado de neumonía:
- edad mayor de 55 años;
- alcoholismo;
- fumar;
- la presencia de enfermedades incapacitantes concomitantes de los órganos internos (insuficiencia cardíaca congestiva, EPOC La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad independiente caracterizada por una limitación parcialmente irreversible del flujo de aire en las vías respiratorias.
, diabetes mellitus y otros);

Patógenos virulentos (L.pneumophila, S.aureus, enterobacterias gramnegativas);
- infiltración multilobular;
- curso grave de neumonía adquirida en la comunidad;
- ineficacia clínica del tratamiento (persisten leucocitosis y fiebre);
- bacteriemia secundaria Bacteriemia - la presencia de bacterias en la sangre circulante; a menudo ocurre en enfermedades infecciosas como resultado de la penetración de patógenos en la sangre a través de las barreras naturales del macroorganismo
.

Cuadro clinico

Criterios clínicos para el diagnóstico

Fiebre por más de 4 días, taquipnea, dificultad para respirar, signos físicos de neumonía.

Síntomas, curso

Los síntomas y curso de la neumonía dependen de la etiología, naturaleza y fase del curso, del sustrato morfológico de la enfermedad y de su prevalencia en los pulmones, así como de la presencia de complicaciones (pleuresía Pleuresía: inflamación de la pleura (la membrana serosa que cubre los pulmones y recubre las paredes de la cavidad torácica)
, supuración pulmonar y otros).

Neumonía cruposa
Por regla general, tiene un inicio agudo, que a menudo es precedido por un enfriamiento.
Dolor-noy-pyty-va-et oz-nob; tempe-ra-tu-ra body-la sube a 39-40 o C, con menos frecuencia a 38 o C o 41 o C; dolor al respirar en un pulmón de cien-ro-no-golpeado-nogo-quien-es-va-et-sya al toser. Tos vna-cha-le su-hoy, luego con pus-noy o "rust-howl" viscoso mo-to-ro-toy con mezcla de sangre. Análogo o no tan tormentoso en-cha-lo-bo-lez-ninguno es posible en el curso de re-spi-ra-tor-nogo agudo para-bo-le-va-nia o en el contexto de chro-no- che-cielo bron-chi-ta.

El estado del paciente suele ser grave. Piel-como-tu-cara de hiper-remy-ro-va-ny y qi-a-no-tich-ny. Desde el comienzo de la enfermedad, se observa una respiración rápida y superficial, con las alas de la nariz extendidas. A menudo se observa infección herpética.
Como resultado de la acción de las preparaciones an-ti-bak-te-ri-al-ny, se observa una disminución gradual (li-ti-che-che-) de la temperatura.

El tórax se queda en el acto de respirar del lado del pulmón afectado. Dependiendo de la etapa morfológica del dolor, la percusión del pulmón afectado revela timpanitis contundente (etapa de pri-liva), acortamiento (at-dull-le-ning) del sonido pulmonar (etapa de operación roja y gris) y pulmonar. sonido (etapa de resolución).

En auscultación La auscultación es un método de diagnóstico físico en medicina, que consiste en escuchar los sonidos generados durante el funcionamiento de los órganos.
dependiendo de la etapa de los cambios morfológicos, respectivamente, revelan una mayor respiración ve-zi-kulyar-noe y crepitatio indux Crepitatio indux o ruidos de Laeneca son estertores crepitantes o crepitantes en la etapa inicial de la neumonía cruposa.
, bron-chi-al-noe respirando-ha-nie y ve-zi-ku-lar-noe o burro-b-len-noe ve-zi-ku-lar-noe respirando-ha-nie, en el contexto de que luego escuchan el shi-va-et-sya crepitatio redus.
En la fase de operación, hay una intensificación de voz-lo-tan-temblor y bron-ho-fonía. Debido a la no igualdad de dimensiones del desarrollo de cambios morfológicos en los pulmones, se pueden mezclar per-ku-tor-naya y ti-ns auscultativos.
Debido al daño en la pleura (pleuresía pa-rap-nev-mo-no-che-skm se-rose-but-fibr-ri-nose-ny) escuche el ruido-shi-va-et-sya fricción de la pleura .
En el momento del dolor, el pulso es acelerado, suave, corresponde a una presión arterial reducida. No-raro-ki con-sorda-ella-ción de I tono-on y énfasis de II tono-on en la ar-te-rii pulmonar. La VSG aumenta.
Con una radiografía-pero-lógica-sche-sle-antes-va-nii, define-de-la-et-sya homo-gene-noe para-la-no-ne-ción de toda el área afectada o su partes, especialmente en las radiografías laterales. La peroscopia de rayos X puede resultar no ser precisa en las primeras horas de la enfermedad. En personas que sufren de alcoholismo, se observa con mayor frecuencia un curso atípico de la enfermedad.

Neumonía lobular neumocócica
Se caracteriza por un inicio agudo con un fuerte aumento de la temperatura a 39-40˚ C, acompañado de escalofríos y sudoración. También aparecen dolor de cabeza, debilidad significativa, letargo. Con hipertermia severa e intoxicación, se pueden observar síntomas cerebrales tales como dolor de cabeza severo, vómitos, estupor del paciente o confusión, e incluso síntomas meníngeos.

En el pecho del lado de la inflamación se produce un dolor temprano. A menudo, con neumonía, la reacción pleural es muy pronunciada, por lo que el dolor torácico es la queja principal y requiere atención de emergencia. Una característica distintiva del dolor pleural en la neumonía es su conexión con la respiración y la tos: hay un fuerte aumento del dolor al inhalar y toser. En los primeros días, puede aparecer tos con la liberación de esputo oxidado por la mezcla de glóbulos rojos, a veces hemoptisis leve.

En examinación la posición forzada del paciente a menudo llama la atención: a menudo se encuentra precisamente del lado de la inflamación. La cara suele estar hiperémica, a veces un rubor febril es más pronunciado en la mejilla correspondiente al lado de la lesión. La falta de aliento característica (hasta 30-40 respiraciones por minuto) se combina con cianosis de los labios e hinchazón de las alas de la nariz.
EN periodo temprano Las enfermedades suelen producir ampollas en los labios (herpes labial).
Al examinar el tórax, generalmente se revela el retraso del lado afectado durante la respiración: el paciente, por así decirlo, lamenta el lado de la inflamación debido al dolor pleural intenso.
Por encima del área de inflamación. percusión El pulmón está determinado por la aceleración del sonido de percusión, la respiración adquiere un tono bronquial, aparecen los primeros estertores crepitantes húmedos de burbujas pequeñas. Caracterizado por taquicardia - hasta 10 latidos por minuto - y una ligera disminución de la presión arterial. El silenciamiento del tono I y el acento del tono II en la arteria pulmonar no son infrecuentes. Una reacción pleural pronunciada a veces se combina con dolor reflejo en la mitad correspondiente del abdomen, dolor a la palpación en sus secciones superiores.
ictericia Ictericidad, en otras palabras - ictericia
membranas mucosas y piel puede aparecer debido a la destrucción de glóbulos rojos en el lóbulo del pulmón afectado y, posiblemente, a la formación de necrosis focal en el hígado.
La leucocitosis neutrofílica es característica; su ausencia (especialmente leucopenia Leucopenia: niveles bajos de glóbulos blancos en la sangre periférica
) puede ser un signo de mal pronóstico. La VSG aumenta. Un examen de rayos X determina un oscurecimiento homogéneo de todo el lóbulo afectado y su parte, especialmente notable en las radiografías laterales. En las primeras horas de la enfermedad, la fluoroscopia puede no ser informativa.

En neumonía neumocócica focal los síntomas suelen ser menos graves. Hay un aumento de la temperatura a 38-38.5 ° C, la tos es seca o con una separación de esputo mucopurulento, es probable que aparezca dolor al toser y respirar profundamente, se detectan objetivamente signos de inflamación del tejido pulmonar, expresados ​​en diferentes grados según la extensión y la ubicación (superficial o profunda) del foco de inflamación; más a menudo se detecta el foco de sibilancias crepitantes.

Neumonía estafilocócica
Puede pro-te-kat análogo a pneumo-kok-ko-aullido. Sin embargo, más a menudo tiene un curso más severo, acompañado por la destrucción de los pulmones con ten-ny aire-alma-nyh-lo-s-tey, abscesos-búhos de los pulmones. Con un pronunciado in-tok-si-cation pro-te-ka-et stafi-lo-kok-ko-vaya (generalmente un lot-o-chago-vaya) neumoniya, infección por el virus os-mentiroso-nya-nyaya del sistema bronco-pulmonar-con-temas (neumonía vir-rus-no-bak-te-ri-al-naya). Durante las epidemias de influenza, a menudo-ta virus-rus-no-bak-te-ri-al-ny pneu-m-ny sign-chi-tel-but voz-ras-ta-et.
Para tal tipo de pneumo-nii, un pronunciado síndrome in-tok-si-katsi-on-ny, que se manifiesta por hipertermia, oz-no-bom, hiperemia Hiperemia: aumento del suministro de sangre a cualquier parte del sistema vascular periférico.
piel-sangre y membranas mucosas, dolor de cabeza, cabeza-lo-en-círculo-no-comer, ta-hi-kar-di-her, falta de aliento pronunciada, náuseas-no-juguete, vómito-juguete, sangre- en-har-ka-nyem.
Con una infección severa, es-pero-tok-si-che-sho-ke una vez-vi-va-et-sya co-su-di-flock no-a-cien-precisión (BP 90-80; 60- 50 mm Hg, palidez de la piel, extremidades frías, aspecto de alguien pegajoso).
Como el progreso-si-ro-va-ni-ya in-tok-si-katsi-on-nogo syn-dro-ma aparece cere-bral-ras-stroy-va, na-ras -ese corazón-dec-noy no tiene una precisión de cien, alteración del ritmo cardíaco, desarrollo de un sho-ko-pulmón, hepa-algo-síndrome re-nal, síndrome DIC Coagulopatía de consumo (CID): deterioro de la coagulación de la sangre debido a la liberación masiva de sustancias tromboplásticas de los tejidos
, hablar-si-che-cielo en-te-ro-ko-li-ta. Tal pneum-mo-nii puede conducir a un resultado letal rápido.

neumonía estreptocócica se desarrolla de forma aguda, en algunos casos, en relación con un dolor de garganta o con sepsis. La enfermedad se acompaña de fiebre, tos, dolor de pecho, dificultad para respirar. A menudo se encuentra un derrame pleural significativo; con la toracocentesis se obtiene un líquido seroso, seroso-hemorrágico o purulento.

Neumonía por Klebsiella pneumonia (varita de Fridlander)
Ocurre relativamente raramente (más a menudo con alcoholismo, en pacientes debilitados, en el contexto de una disminución de la inmunidad). Hay un curso severo; la letalidad alcanza el 50%.
Procede con síntomas severos de intoxicación, el rápido desarrollo de insuficiencia respiratoria. El esputo es a menudo gelatinoso, viscoso, con mal olor carne quemada, pero puede ser purulenta u oxidada.
Síntomas auscultatorios deficientes, caracterizados por una distribución polilobular con afectación de los lóbulos superiores más frecuente, en comparación con la neumonía neumocócica. La formación de abscesos y la complicación del empiema son típicas. Empiema - una acumulación significativa de pus en cualquier cavidad del cuerpo o en un órgano hueco
.

neumonía por legionela
Con mayor frecuencia se desarrolla en personas que viven en habitaciones con aire acondicionado, así como en aquellas que trabajan en movimientos de tierra. Caracterizado por un inicio agudo con fiebre alta, dificultad para respirar, bradicardia. La enfermedad tiene un curso severo, a menudo acompañada de complicaciones como daño intestinal (dolor, diarrea). Los análisis revelaron un aumento significativo en ESR, leucocitosis, neutrofilia.

neumonía por micoplasma
Es más probable que la enfermedad afecte a los jóvenes en grupos que interactúan estrechamente, más común en el período otoño-invierno. Tiene un inicio gradual, con fenómenos catarrales. Característica es la discrepancia entre intoxicaciones severas (fiebre, malestar severo, dolor de cabeza y dolor muscular) y la ausencia o severidad leve de síntomas de daño al sistema respiratorio (sibilancias secas locales, dificultad para respirar). A menudo observado erupciones en la piel, anemia hemolítica. Las radiografías a menudo muestran cambios intersticiales y aumento del patrón pulmonar. La neumonía por micoplasma, por regla general, no se acompaña de leucocitosis, hay un aumento moderado de la VSG.

neumonía viral
Con neumonía viral, se pueden observar condiciones subfebriles, escalofríos, nasofaringitis, ronquera, signos de miocarditis. Miocarditis: inflamación del miocardio (la capa intermedia de la pared del corazón, formada por fibras musculares contráctiles y fibras atípicas que forman el sistema de conducción del corazón); manifestado por signos de violación de su contractilidad, excitabilidad y conductividad
, conjuntivitis. En el caso de neumonía gripal grave, aparecen intoxicaciones graves, edema pulmonar tóxico y hemoptisis. Durante el examen, la leucopenia a menudo se detecta con normal o VSG elevada. Un examen de rayos X determina la deformación y reticulación del patrón pulmonar. La cuestión de la presencia de neumonía puramente viral es controvertida y no es reconocida por todos los autores.

Diagnósticos

La neumonía generalmente se reconoce sobre la base del cuadro clínico característico de la enfermedad: la totalidad de sus manifestaciones pulmonares y extrapulmonares, así como el cuadro radiológico.

El diagnóstico se basa en lo siguiente signos clínicos:
1. Pulmonar- tos, dificultad para respirar, producción de esputo (puede ser mucoso, mucopurulento y otros), dolor durante la respiración, presencia de signos clínicos locales (respiración bronquial, sordera del sonido de percusión, sibilancias crepitantes, ruido de fricción pleural);
2. ENno pulmonar- fiebre aguda, signos clínicos y de laboratorio de intoxicación.

Examen de rayos xórganos del tórax en dos proyecciones se lleva a cabo para aclarar el diagnóstico. Detecta infiltrados en los pulmones. Con la neumonía, hay un aumento en la respiración ve-zi-ku-lyar-nogo, a veces con focos de bronquial-chi-al-ny, crepitación, sibilancias pequeñas y medianas sin burbujas, oscurecimiento focal en x -rayos.

fibrobroncoscopia o se realizan otros métodos de diagnóstico invasivos por sospecha de tuberculosis pulmonar en ausencia de tos productiva; con "neumonía obstructiva" sobre la base de carcinoma broncogénico, cuerpo extraño aspirado del bronquio, etc.

La etiología de vi-rus-nuyu o rick-ket-si-oz-nuyu para-bo-le-va-nia puede asumirse por el desajuste entre las islas de las infecciones -no-repentant-mi-he-but-tok- si-che-ski-mi yav-le-ni-yami y cambios mini-minimal-no-no-yami en los órganos de la respiración con un estudio no medio-antes-va-nia (examen lógico de rayos X revela sombras focales o intersticiales en easy).
Hay que tener en cuenta que la neumonía puede presentarse de forma atípica en pacientes de edad avanzada que padecen enfermedades somáticas o inmunodeficiencia severa. Estos pacientes pueden no tener fiebre, pero síntomas extrapulmonares (central sistema nervioso etc.), así como signos físicos débiles o ausentes de inflamación pulmonar, es difícil determinar el agente causal de la neumonía.
La sospecha de neumonía en pacientes ancianos y debilitados debe aparecer cuando la actividad del paciente se reduce significativamente sin razón aparente. El paciente se debilita, miente todo el tiempo y deja de moverse, se vuelve indiferente y somnoliento, se niega a comer. Un examen cuidadoso siempre revela dificultad para respirar y taquicardia significativas, a veces hay un rubor unilateral de la mejilla, lengua seca. La auscultación de los pulmones suele revelar un foco de estertores húmedos sonoros.

Diagnóstico de laboratorio

1. Análisis de sangre clínico. Los datos del análisis no permiten sacar una conclusión sobre el posible agente causante de la neumonía. Una leucocitosis superior a 10-12x10 9 /l indica una alta probabilidad de infección bacteriana, y una leucopenia inferior a 3x10 9 /lo una leucocitosis superior a 25x10 9 /l son signos de pronóstico desfavorable.

2. Análisis bioquímicos de sangre no proporcionan información específica, pero pueden indicar daños en varios órganos (sistemas) mediante anomalías detectables.

3. Determinación de la composición gaseosa de la sangre arterial. Necesario para pacientes con insuficiencia respiratoria.

4. Investigación microbiológica se llevan a cabo en e-ed on-cha-lom le-che-tion para establecer un diagnóstico etiológico. Se está realizando un estudio de mo-to-ro-you o frotis de la faringe, montañas-ta-ni, bron-hov en bacteri-rii, incluido el té vi-ru-sy, mi-ko-bak-te - rii tube-ber-ku-le-za, neumonía por micoplasma y rick-ket-si; también uso métodos inmunológicos. Recomendado bacterioscopia con tinción de Gram y cultivo de esputo obtenido por tos profunda.

5. Examen del líquido pleural. Se realiza en presencia de derrame pleural Un derrame es una acumulación de líquido (exudado o trasudado) en la cavidad serosa.
y condiciones para una punción segura (visualización en el laterograma de un fluido que se desplaza libremente con un espesor de capa de más de 1 cm).

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial debe llevarse a cabo con las siguientes enfermedades y condiciones patológicas:

1. Tuberculosis pulmonar.

2. Neoplasias: cáncer de pulmón primario (especialmente la denominada forma neumónica de cáncer bronquioloalveolar), metástasis endobronquiales, adenoma bronquial, linfoma.

3. Embolia pulmonar e infarto pulmonar.

4. Enfermedades inmunopatológicas: vasculitis sistémica, neumonitis lúpica, aspergilosis broncopulmonar alérgica, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, fibrosis pulmonar idiopática, neumonía eosinofílica, granulomatosis broncocéntrica.

5. Otras enfermedades y condiciones patológicas: insuficiencia cardíaca congestiva, neumopatía inducida por fármacos (tóxica), aspiración de cuerpo extraño, sarcoidosis, proteinosis alveolar pulmonar, neumonía lipoidea, atelectasia redondeada.

EN diagnóstico diferencial neumonía valor más alto adjunto a una anamnesis cuidadosamente recopilada.

Con bron-hi-te agudo y agravamiento de chrono-no-che-sky bron-hi-ta en comparación con pneumo-tion, es menos pronunciado en in-tok-si-cation. Un estudio de rayos X no revela focos de oscurecimiento.

Pleuresía exudativa tuberculosa puede comenzar de forma tan aguda como la neumonía: acortamiento del sonido per-ku-tor-nogo y respiración bronquial-chi-al-noe sobre la región del conde-la-bi-ro-van-nogo hasta la raíz de un ligero- a quienes pueden-ti-ro-vat a-le-vu pneu-mo-nia. Los errores se evitarán con una percusión cuidadosa, que revela un libro con un sonido sordo y una respiración debilitada (con empiema - burro-b-len-noe bron-chi-al-noe dy-ha-nie). Una punción pleural ayuda a diferenciar, seguido de un seguimiento a-va-ni-em ex-su-da-ta y una radiografía en proyección lateral (sombra en-diez-gris en la región submuscular).

A diferencia de leucocitosis neutrofílica con neumonía pre-izquierda (rara vez focal), el hemograma con ex-su-da-tiv-ny pleura-ri-los de etiología tuber-ku-lez-noy, por regla general, no es cambiar-no-a.

En diferente de a-izquierda y segmento-men-tar-ny neumático p ri tu-ber-ku-lez-nome infiltrado o tubo focal-ber-ku-le-ze por lo general, se observa una enfermedad on-cha-lo menos aguda. La neumonía se resuelve en las próximas 1,5 semanas bajo la influencia de una terapia de ci-fi-che no especial, mientras que el proceso tu-ber-ku -lez-ny no está sujeto a un impacto tan rápido incluso con tu-ber-ku- lo-cien-ti-che-terapia.

Para mi-li-ar-nogo tu-ber-ku-le-za ha-rak-ter-on un in-tok-si-cation grave con you-so-ho-ho-joy-coy con síntomas físicos débilmente pronunciados, por lo tanto, debe diferenciarse del mel-ko-o-chago -aullido de las carreras-pro-stran-noy pneu-mo-ni-her.

Neumonía del ost-paraíso y pneumo-nit obstructivo con cáncer bron-ho-gen can on-chi-nat-sya bruscamente contra el fondo del bienestar visible, no raramente, con-lecooling-de-niya se notan si-ho-rad-ka, oz-nob, dolor en el pecho. Sin embargo, con neumo-no-esos ob-structivo, la tos a menudo es seca, con-estúpidamente-diferente, posteriormente con de-le-no-no es un gran co-li- che-st-va mo- to-ro-you y sangre-en-har-ka-nyem. En casos poco claros, para aclarar el diagnóstico de nariz, solo es posible la broncoscopia.

cuando está involucrado en proceso inflamatorio pleura, hay irritación de las terminaciones de los nervios frénicos e intercostales inferiores derechos incrustados en ella, que también están involucrados en la inervación de las secciones superiores de la pared abdominal anterior y los órganos abdominales. Esto hace que el dolor se extienda a la parte superior del abdomen.
Cuando se palpan, se siente dolor, especialmente en la región del cuadrante superior derecho del abdomen, al golpear a lo largo del arco costal derecho, el dolor se intensifica. Los pacientes con neumonía a menudo son derivados a departamentos quirúrgicos con diagnóstico de apendicitis, colecistitis aguda, úlcera gástrica perforada. En estas situaciones, la ausencia de síntomas de irritación peritoneal y tensión de los músculos abdominales en la mayoría de los pacientes ayuda a realizar el diagnóstico. Sin embargo, hay que tener en cuenta que esta característica no es absoluta.

Complicaciones

Posibles complicaciones de la neumonía:
1. Pulmonar: pleuresía exudativa, pioneumotórax Piopneumotórax: acumulación de pus y gas (aire) en la cavidad pleural; ocurre en presencia de neumotórax (la presencia de aire o gas en la cavidad pleural) o con pleuresía putrefacta (inflamación de la pleura causada por microflora putrefacta con formación de exudado fétido)
, formación de abscesos, edema pulmonar;
2. Extrapulmonares: shock infeccioso-tóxico, pericarditis, miocarditis, psicosis, sepsis y otros.

pleuresía exudativa manifestado por un severo embotamiento y debilitamiento de la respiración en el lado afectado, rezagado detrás de la parte inferior del tórax en el lado afectado durante la respiración.

formación de abscesos caracterizada por una intoxicación creciente, aparecen abundantes sudores nocturnos, la temperatura adquiere un carácter agitado con oscilaciones diarias de hasta 2°C o más. El diagnóstico de un absceso pulmonar se hace evidente como resultado de la penetración del absceso en el bronquio y la descarga de una gran cantidad de esputo purulento y fétido. El avance del absceso en la cavidad pleural y la complicación de la neumonía por el desarrollo de pioneumotórax pueden indicar un fuerte deterioro de la condición, un aumento del dolor en el costado durante la respiración, un aumento significativo de la dificultad para respirar y taquicardia, y una caída en la presión arterial.

En apariencia edema pulmonar en la neumonía, el daño tóxico de los capilares pulmonares juega un papel importante con un aumento de la permeabilidad vascular. La aparición de estertores secos y especialmente húmedos sobre un pulmón sano en el contexto de un aumento de la disnea y el empeoramiento de la condición del paciente indica la amenaza de edema pulmonar.

Un signo de ocurrencia shock infeccioso-tóxico se debe considerar la aparición de taquicardia persistente, especialmente por encima de 120 latidos por 1 minuto. El desarrollo del shock se caracteriza por un fuerte deterioro de la condición, la aparición de una fuerte debilidad, en algunos casos, una disminución de la temperatura. Los rasgos faciales del paciente se vuelven más nítidos, la piel adquiere un tinte gris, aumenta la cianosis, la dificultad para respirar aumenta significativamente, el pulso se vuelve frecuente y pequeño, la presión arterial cae por debajo de 90/60 mm Hg, se detiene la micción.

Los abusadores de alcohol son más propensos a psicosis en el contexto de la neumonía. Se acompaña de alucinaciones visuales y auditivas, excitación motora y mental, desorientación en el tiempo y el espacio.

Pericarditis, endocarditis, meningitis ahora son complicaciones raras.

Tratamiento en el extranjero

Obtenga tratamiento en Corea, Israel, Alemania, EE. UU.

Obtenga asesoramiento sobre turismo médico

Tratamiento

Con un patógeno desconocido El tratamiento está determinado por:
1. Condiciones para la aparición de neumonía (adquirida en la comunidad/nosocomial/aspiración/congestiva).
2. Edad del paciente (más/menos de 65 años), para niños (hasta un año/después de un año).
3. La gravedad de la enfermedad.
4. Lugar de tratamiento (ambulatorio / sala general / unidad de cuidados intensivos).
5. Morfología (bronconeumonía/neumonía focal).
Para obtener más información, consulte la subcategoría "Neumonía bacteriana, no especificada" (J15.9).

Neumonía en EPOC, asma bronquial, bronquiectasias etc. se discuten en otros subtítulos y requieren un enfoque separado.

En medio de la enfermedad, los pacientes en modo-ka-za-na-s-tel-ny, ahorrando (me-ha-ni-che-ski y chi-mi-che-ski) di-e-ta, incluso ogro -no-che-no-e in-va-ren-noy co-ya sea y hasta un número cien-exacto de vi-tami-noticias, especialmente ben-pero A y C. Poco a poco con la desaparición o una disminución significativa en los fenómenos de intoxicación, amplían el régimen, en ausencia de contraindicaciones (enfermedades del corazón, órganos digestivos), el paciente se transfiere a la dieta No. 15, que prevé un aumento en la dieta de fuentes de vitaminas y calcio. , bebidas de leche agria (especialmente cuando se tratan con antibióticos), la exclusión de alimentos y platos grasos e indigestos.

Terapia medica
Para -bak-te-rio-logic-che-study-to-va-niya pro-from-to-dit-sya tomando mo-to-ro-you, frotis, hisopos. Después de eso, se inicia la terapia etiotrópica, que se lleva a cabo bajo el control de la eficacia clínica, teniendo en cuenta la microflora inoculada y su sensibilidad a los antibióticos.

En la neumonía no grave en pacientes ambulatorios, se prefieren los antibióticos orales; en los casos graves, los antibióticos se administran por vía intramuscular o intravenosa (es posible cambiar a la vía de administración oral cuando la condición mejora).

Si se presenta neumonía en pacientes jóvenes sin enfermedades crónicas, se puede iniciar tratamiento con penicilina (6-12 millones de unidades por día). En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica es preferible el uso de aminopenicilinas (ampicilina 0,5 g 4 veces al día por vía oral, 0,5-1 g 4 veces al día por vía parenteral, amoxicilina 0,25-0,5 g 3 veces al día). Con intolerancia a las penicilinas, en casos leves, se usan macrólidos: eritromicina (0,5 g por vía oral 4 veces al día), azitromicina (sumamed -.5 g por día), roxitromicina (rulide - 150 mg 2 veces al día), etc. En caso de desarrollo de neumonía en pacientes con alcoholismo crónico y enfermedades somáticas graves, así como en pacientes de edad avanzada, se tratan con cefalosporinas de generación II-III, una combinación de penicilinas con inhibidores de betalactamasa.

En caso de neumonía lobular doble, así como neumonía acompañada de un curso severo con síntomas severos de intoxicación y con un patógeno no identificado, se usa una combinación de antibióticos (ampiox o cefalosporinas de la generación II-III en combinación con aminoglucósidos - por ejemplo, gentamicina o netromicina), se usan fluoroquinolonas, carbapenémicos.

En neumonía nosocomial usar cefalosporinas de III generación (cefotaxima, cefuroxima, ceftriaxona), fluoroquinolonas (ofloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina), aminoglucósidos (gentamicina, netromicina), vancomicina, carbapenémicos, y también, al determinar el patógeno, antimicóticos. En personas con condiciones de inmunodeficiencia, al realizar terapia empírica para neumonía, la elección medicamentos determinada por el patógeno. En SARS(micoplasma, legionella, clamidia) use macrólidos, tetraciclinas (tetraciclina 0,3-0,5 g 4 veces al día, doxiciclina 0,2 g por día en 1-2 dosis).

La eficacia del tratamiento de anti-bio-ti-kami con neumonía, revelada principalmente al final del primer día, pero no más tarde de tres días de ellos at-me-non-niya. Después de este período, en ausencia de un efecto terapéutico, el medicamento recetado debe reemplazarse por otro. Los indicadores de la efectividad de la terapia son la normalización de la temperatura corporal, la desaparición o reducción de los signos de intoxicación. En caso de neumonía no complicada adquirida en la comunidad, la terapia con antibióticos se lleva a cabo hasta que la temperatura corporal se normalice estable (generalmente alrededor de 10 días), con un curso complicado de la enfermedad y neumonía nosocomial, la duración de la terapia con antibióticos se determina individualmente.

Con virus severos-rus-no-bak-te-ri-al-pneu-mo-no-yah, para-ka-para-pero introduce-de-spe-ci-fi-che-sky do- Nor-sky pro -ti-vogamma-glo-bu-li-on 3-6 ml, con no-ob-ho-dimo-sti, se realiza en una tor-ción cada 4-6 horas, en los 2 primeros días de dolor .

Además de la terapia con antibióticos, tratamiento sintomático y patogénico neumonía. En caso de insuficiencia respiratoria se utiliza oxigenoterapia, en caso de fiebre alta muy tolerada, así como dolor pleural intenso están indicados los antiinflamatorios no esteroideos (paracetamol, voltarén, etc.); para corregir los trastornos de la microcirculación se utiliza heparina (hasta 20.000 UI al día).

Los pacientes se colocan en terapia pa-la-you in-ten-siv-noy para casos graves de neumonía aguda y exacerbación de neumonía crónica. Se puede realizar el drenaje por broncoscopia, con hipercaptación arterio-ri-al-noy - ti-liación de venas artificiales auxiliares de los pulmones. En caso de desarrollo de edema pulmonar, infección-él-pero-tok-si-che-sho-ka y otras complicaciones graves pneu-mo-no-ella-hace-juntos-pero con re-a-nima-to-log .

Pacientes que presentaron neumonía y fueron dados de alta del hospital durante el período recuperación clínica o remisión, debe tomarse bajo observación dispensario. Para rehabilitación, pueden ser enviados a sanatorios.

Pronóstico

En la mayoría de los casos de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes inmunocompetentes jóvenes y de mediana edad, la normalización de la temperatura corporal se observa en el día 2-4 de tratamiento, y la "recuperación" radiológica ocurre dentro de las 4 semanas.

El pronóstico de la neumonía se volvió más favorable a fines del siglo XX, sin embargo, sigue siendo grave con neumonía causada por staphylo-kok-ko-m y neumonía por klebsiella (varita de Fridlander), con neumonía crónica a menudo recurrente. , os-falso-n-ny proceso ob-structivo, respiración-ha-tel-noy y pulmón-pero-ser-dech-noy no-a-cien-precisión, y también con el desarrollo de neumonía en personas con corazón severo enfermedad -so-su-di-estancia y otros si-con-temas. En estos casos, la letalidad por neumonía sigue siendo alta.

báscula de PUERTO

En todos los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, se recomienda determinar inicialmente si el paciente tiene un mayor riesgo de complicaciones y muerte (clase II-V) o no (clase I).

Paso 1. Estratificación del paciente en clase de riesgo I y clases de riesgo II-V

En el momento de la inspección
Edad > 50 años	Bueno no
Trastornos de la conciencia	Bueno no
Frecuencia cardíaca >= 125 lpm	Bueno no
Frecuencia respiratoria > 30/min.	Bueno no
PA sistólica< 90 мм рт.ст.	Bueno no
Temperatura corporal< 35 о С или >\u003d 40 °C	Bueno no
Historia
	Bueno no
	Bueno no
	Bueno no
enfermedad del riñon	Bueno no
enfermedad del higado	Bueno no

Nota. Si hay al menos un "Sí", debe pasar al siguiente paso. Si todas las respuestas son "No", el paciente puede ser asignado a la clase de riesgo I.

Paso 2: Puntuación de riesgo

Características del paciente	Puntuación en puntos
Factores demográficos
edad, hombres	Años de edad)
edad, mujeres	Años de edad) - 10
Estancia en residencias de ancianos
Enfermedades acompañantes
neoplasma maligno
enfermedad del higado
Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedad cerebrovascular
enfermedad del riñon
Datos del examen físico
Perturbación de la conciencia
Frecuencia cardíaca >= 125/min.
Frecuencia respiratoria > 30/min.
PA sistólica< 90 мм рт.ст.
Temperatura corporal< 35 о С или >\u003d 40 °C
Datos de estudios de laboratorio e instrumentales
pH sangre arterial
Nivel de nitrógeno ureico >= 9 mmol/l
nivel de sodio< 130 ммоль/л
Glucosa >= 14 mmol/l
hematocrito< 30%
PaO2< 60 mm Hg Arte.
Presencia de derrame pleural

Nota. La columna "Neoplasias malignas" tiene en cuenta los casos de enfermedades tumorales que se manifiestan flujo activo o diagnosticado en el último año, excluyendo el cáncer de piel de células basales y de células escamosas.

La columna "Enfermedades hepáticas" incluye casos de cirrosis hepática diagnosticada clínica y/o histológicamente y hepatitis crónica activa.

La columna "Insuficiencia cardíaca crónica" incluye casos de insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo, confirmados por antecedentes, examen físico, radiografía de tórax, ecocardiografía, gammagrafía miocárdica o ventriculografía.

La columna "Enfermedades cerebrovasculares" tiene en cuenta los casos de ictus reciente, accidente isquémico transitorio y efectos residuales tras el padecimiento. violación aguda circulación cerebral, confirmada por CT o MRI del cerebro.

La columna "Enfermedades renales" tiene en cuenta los casos de enfermedades renales crónicas confirmadas anamnésticamente y un aumento en la concentración de creatinina / nitrógeno ureico en el suero sanguíneo.

Paso 3. Evaluación de riesgos y elección del lugar de tratamiento para los pacientes

Suma de puntos	Clase riesgo	Grado riesgo	Mortalidad a 30 días 1%	Lugar de tratamiento 2
< 51>		Bajo	0,1	Paciente externo
51-70		Bajo	0,6	Paciente externo
71-90	tercero	Bajo	0,9-2,8	Hospitalización a corto plazo o ambulatoria supervisada de cerca 3
91-130		Medio	8,2-9,3	Hospitalización
> 130		elevado	27,0-29,2	Hospitalización (UCI)

Nota.
1 Según Medisgroup Study (1989), PORT Validation Study (1991)
2 E. A. Halm, A. S. Teirstein (2002)
3 La hospitalización está indicada en el estado inestable del paciente, la falta de respuesta a la terapia oral, la presencia de factores sociales

Hospitalización

Indicaciones de hospitalización:
1. Edad mayor de 70 años, síndrome infeccioso-tóxico pronunciado (la frecuencia respiratoria es superior a 30 por 1 minuto, la presión arterial es inferior a 90/60 mm Hg, la temperatura corporal es superior a 38,5 ° C).
2. La presencia de enfermedades graves concomitantes (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedades hepáticas y renales graves, alcoholismo crónico, abuso de sustancias y otras).
3. Sospecha de neumonía secundaria (insuficiencia cardíaca congestiva, posible embolia pulmonar, aspiración, y más).
4. El desarrollo de complicaciones tales como pleuresía, shock infeccioso-tóxico, formación de abscesos, alteración de la conciencia.
5. Indicaciones sociales (no hay posibilidad de organizar la atención y el tratamiento necesarios en el hogar).
6. Fracaso de la terapia ambulatoria dentro de los 3 días.

Con un curso leve y condiciones de vida favorables, la neumonía se puede tratar en el hogar, pero la mayoría de los pacientes con neumonía necesitan tratamiento hospitalario.
Los pacientes con pre-izquierda y otras neumo-ni-s y un síndrome infeccioso-él-pero-tok-si-che-pronunciado deben ser ex-tren-pero hospital-ta-li-zi-ruta. La selección del sitio de tratamiento y el pronóstico (parcial) se pueden hacer de acuerdo con Básculas de evaluación de estado CURB-65/CRB-65.

Puntuaciones CURB-65 y CRB-65 para neumonía adquirida en la comunidad

Factor	Puntos
Confusión
Nitrógeno ureico en sangre >= 19 mg/dL
Frecuencia respiratoria >= 30/min.
PA sistólica< 90 мм рт. ст PA diastólica< = 60 мм рт. ст.
Años > = 50
Total

CURB-65 (puntos)	Mortalidad (%)
	0,6	Bajo riesgo, tratamiento ambulatorio posible
	2,7
	6,8	Breve hospitalización o cuidadoso seguimiento ambulatorio
		Neumonía grave, hospitalización u observación en la UCI
4 o 5	27,8

CRB-65 (puntos)	Mortalidad (%)
	0,9	Muy bajo riesgo de mortalidad, por lo general no requiere hospitalización
	5,2	Riesgo incierto, requiere hospitalización
3 o 4	31,2	Alto riesgo de muerte, hospitalización urgente

Prevención

Para prevenir la neumonía adquirida en la comunidad, se utilizan las vacunas antineumocócica y antigripal.
La vacuna neumocócica debe administrarse cuando existe un alto riesgo de desarrollar infecciones neumocócicas (según lo recomendado por el Comité de Asesores sobre Prácticas de Inmunización):
- personas mayores de 65 años;
- personas de 2 a 64 años con enfermedades de los órganos internos (enfermedades crónicas del sistema cardiovascular, enfermedades broncopulmonares crónicas, diabetes mellitus, alcoholismo, enfermedades crónicas del hígado);
- personas de 2 a 64 años con asplenia funcional u orgánica Asplenia - anomalía del desarrollo: ausencia del bazo
(con anemia de células falciformes, después de la esplenectomía);
- personas a partir de 2 años con condiciones de inmunodeficiencia.
Introducción vacuna contra la gripe eficaz para prevenir el desarrollo de la gripe y sus complicaciones (incluida la neumonía) en personas sanas menores de 65 años. En personas de 65 años o más, la vacunación es moderadamente efectiva.

Información

Fuentes y literatura

1. Libro de referencia completo del practicante / editado por A. I. Vorobyov, 10ª edición, 2010
   1. págs. 183-187
2. Libro de referencia terapéutico ruso / editado por acad.RAMN Chuchalin A.G., 2007
   1. págs. 96-100
3. www.monomed.ru
   1. directorio médico electrónico

¡Atención!

• Al automedicarse, puede causar daños irreparables a su salud.
• La información publicada en el sitio web de MedElement y en las aplicaciones móviles "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Enfermedades: una guía para el terapeuta" no puede ni debe reemplazar una consulta en persona con un médico. Asegúrese de comunicarse con los centros médicos si tiene alguna enfermedad o síntoma que le moleste.
• La elección de medicamentos y su dosificación debe discutirse con un especialista. Solo un médico puede recetar el medicamento correcto y su dosis, teniendo en cuenta la enfermedad y el estado del cuerpo del paciente.
• El sitio web y las aplicaciones móviles de MedElement "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" son exclusivamente recursos de información y referencia. La información publicada en este sitio no debe utilizarse para cambiar arbitrariamente las recetas del médico.
• Los editores de MedElement no son responsables de ningún daño a la salud o material que resulte del uso de este sitio.