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Qué es el tumor múltiple primario morfológico. Cáncer de mama sincrónico: características de la enfermedad. Tratamiento del cáncer metacrónico

NN Petrov(1947) creían que para reconocer la multiplicidad primaria de tumores malignos, no hay razón para exigir que provengan de diferentes órganos, que tengan una estructura diferente, o que den a cada uno sus propias metástasis, y el único requisito obligatorio debe ser reconocer que estos tumores no eran metástasis traídas a lo largo del flujo de linfa o sangre o a través de cavidades serosas, ni huellas desarrolladas por contacto con otros tumores, por ejemplo, en los puntos de contacto de dos labios, o mejilla y lengua, o cuello uterino y fórnix vaginal, etc.

En algunos casos, la cuestión de primacía real de ciertos tumores sigue siendo controvertida, y luego se establece de manera más confiable en presencia de diferencias significativas en la estructura histológica de los tumores individuales.

Así, moderno criterios, necesarios para establecer el hecho de la multiplicidad primaria de tumores malignos, se simplifican significativamente en comparación con los requisitos presentados a fines del siglo pasado y principios del presente. No obstante, tanto en el análisis de casos casuísticos individuales, como especialmente en las grandes generalizaciones estadísticas, es necesario ejercer el debido rigor en la consideración de cada caso concreto.
En este sentido merecen atención, por ejemplo, dos trabajos que resumen grandes materiales sobre tumores malignos múltiples primarios.

Malmió(1959) analizó su propio material acumulado entre 1936 y 1956, lo que permitió identificar 666 casos de tumores primarios malignos múltiples entre 28.756 pacientes. neoplasmas malignos. Al seleccionar casos de tumores primarios malignos múltiples, el autor observó siguiendo las reglas. Solo se incluyeron en las estadísticas los casos que fueron confirmados por datos detallados sobre todos los tumores. Esto se requería especialmente en relación con pacientes en quienes el primer tumor fue diagnosticado en otra institución médica.

Diagnóstico la multiplicidad primaria en cada caso se estableció después de un estudio cuidadoso de la localización de los tumores, el curso clínico de la enfermedad, en particular con atención a la presencia de un intervalo libre de recurrencia o metástasis, y los resultados del examen macro y microscópico de tumores A partir de los criterios especificados en la literatura, el autor utilizó las características de la imagen histológica de los tumores, que en los cánceres primarios múltiples normalmente debería corresponder a la estructura histológica de los cánceres solitarios que se desarrollan en los mismos tejidos; Se llamó la atención sobre la necesidad de excluir la conexión metastásica entre sí de los ganglios tumorales individuales.

moertel y otros (1961) presentaron un análisis estadístico detallado de todos los casos de tumores malignos múltiples primarios que pasaron por la Clínica Mayo entre 1944 y 1953. Las estadísticas de cada observación en particular se adhirieron estrictamente a los siguientes requisitos.

Examen post mortem cada lesión tumoral se produjo en la clínica. La presencia en la anamnesis se consideró justificada solo en los casos en que una preparación previamente retirada se presentó al especialista clínico y se estudió cuidadosamente. Al mismo tiempo, solo se le dio importancia al cuadro histológico, y el diagnóstico citológico (basado en frotis) no se consideró concluyente. El diagnóstico de múltiples tumores multicéntricos con detección simultánea se estableció únicamente en los casos de su clara diferenciación entre sí por tejido normal, y en el caso de aparición secuencial, un nuevo tumor estaba claramente separado por tejido normal del sitio de extirpación del inicial. tumor.

En cada caso minuciosamente se evaluaron los datos clínicos y operativos, así como los resultados de la autopsia. Se excluyeron de la estadística todos los casos en los que ambas lesiones no se localizaban por separado, y las observaciones en las que la malignidad de una o ambas lesiones era dudosa (cáncer in situ mal definido en un pólipo adenomatoso, tumores mixtos de las glándulas salivales). Las estadísticas tampoco tomaron en cuenta los casos en los que no se pudo excluir la posibilidad de una relación metastásica de los tumores estudiados durante el reanálisis, así como todos los cánceres de piel múltiples (para eliminar la fuente de sobreestimación irrazonable de la frecuencia general de cánceres múltiples, ya que la alta frecuencia de lesiones cutáneas múltiples es generalmente reconocida y suficientemente estudiada).

Así, aunque criterios para juzgar la multiplicidad primaria de tumores malignos se simplifican actualmente, pero su establecimiento en el trabajo práctico está lejos de ser una tarea fácil. De hecho, solo se requiere una condición: para excluir, la conexión metastásica de tumores; la solución de este único y aparentemente simple problema tropieza con grandes dificultades, a veces insuperables. Cada uno de los signos propuestos para esto, tomados por separado, a menudo no pueden resolver este problema con plena persuasión; tomados en conjunto, a menudo conducen a conclusiones correctas.

Sin embargo, se debe enfatizar que este pregunta debe desarrollarse aún más para establecer los criterios más fiables y sencillos en el diagnóstico diferencial de los tumores malignos primarios múltiples y metastásicos. En el nivel actual de nuestro conocimiento, consideramos necesario enfatizar que, en primer lugar, en tales casos es necesario abandonar la tradición históricamente establecida, y ahora infundada, de considerar dos o más ganglios tumorales solo como relacionados metastásicamente entre sí. ; en el trabajo práctico, es necesario, en primer lugar, pensar en la posibilidad de multiplicidad primaria en tales casos.

Ognerubov N. A. Panova A.Yu.

Descripción proporcionada Observacion clinica paciente de 68 años con cáncer primario de piel múltiple, a quien se le diagnosticaron 288 focos tumorales, 67 de los cuales fueron tratados con diversos métodos, como radioterapia de corto alcance, escisión quirúrgica, criodestrucción.

La historia del estudio de los tumores primarios múltiples comenzó en el siglo XIX. La primera observación data de 1804 (Rokitanski K.), el fundador del estudio de esta patología es Billroth, quien introdujo por primera vez los criterios para la multiplicidad primaria de tumores. En Rusia, las primeras observaciones pertenecen a Serebryakov A.A. (1849). Los trabajos de Nepryakhin G.G. (1926), Abdurasulov D.M. están dedicados a este problema. (1977, 1982) Vazhenina A.V. (2000). . La localización más frecuente de los tumores múltiples primarios es la piel. . En la actualidad, existe un aumento significativo de esta patología. Según diversos autores, el cáncer primario de piel múltiple se presenta en un 4,2% - 24%. Una parte significativa de las neoplasias malignas de la piel es el carcinoma de células basales, que representa aproximadamente el 80% - 96,8%. Los factores que contribuyen a la aparición de tumores incluyen la intensidad y duración de la insolación (los rayos UV son los más activos), la ubicación geográfica, el contacto del paciente con productos derivados del petróleo. Las condiciones de fondo para la aparición de cáncer de piel pueden ser cicatrices en el sitio de quemaduras, daños mecánicos o inflamación crónica. . Se ha demostrado que factores genéticos, hormonales e inmunológicos juegan un papel en el desarrollo de tumores múltiples primarios. No se asigna el último papel al efecto de la quimiorradiación sobre el tumor primario, que induce el desarrollo de neoplasias malignas posteriores.

La literatura describe casos de basaliomas múltiples, cuando su número llega a 69. Nuestra observación es interesante en la presencia de 288 focos en el paciente.

Paciente I., 68 años. Aplicó a VOKOD con quejas sobre la presencia de múltiples tumores en la cabeza, el tronco, las extremidades superiores e inferiores.

De la historia. La herencia en oncología no está cargada. El paciente nota que fue sometido a una insolación prolongada. Durante 7 años vivió en la región de Crimea y trabajó casi constantemente bajo el sol. Aplicó por primera vez al Dispensario Clínico Regional de Voronezh en 1981 con quejas de múltiples tumores en la cara, el tronco y las extremidades. Se llevaron a cabo cursos repetidos de terapia de rayos X de corto alcance y criodestrucción para tumores de piel facial, tratamiento quirúrgico de tumores de cuello, tronco y extremidades. También quimioterapia sistémica con prospidina en 1987. Durante todo el período de observación, el paciente fue diagnosticado con nuevos focos y se llevó a cabo el tratamiento anterior. Se trataron un total de 67 tumores de piel. En 2007 aparecieron nuevos focos múltiples. El paciente fue al médico.

estado local. Toda la piel de la cara está cubierta de múltiples focos de lesiones nodulares y formas ulcerativas consistencia densa, que sobresale por encima del nivel de la piel, de color rosa amarillento, con un tamaño que varía de 0,3 a 0,5 a 2 cm de diámetro, sin signos de infiltración e inflamación perifocal. Los contornos están claramente definidos. Hay alrededor de 50 lesiones en la piel de la cara y el cuello. En la piel de la frente hay cicatrices post-radiación despigmentadas e hiperpigmentadas con deformación de la piel en el sitio de la irradiación (Fig. 1, 2).

En la piel del tronco y las extremidades, hay formaciones predominantemente superficiales que no sobresalen de la superficie con contornos borrosos, que varían en tamaño de 0,5 a 3 cm. color rosa. En la piel de la pared torácica anterior, espalda, muslo derecho cicatrices postoperatorias después de la extirpación de tumores (Fig. 3 - 6).


Arroz. 3. El mismo paciente. Múltiples focos tumorales superficiales de la piel de la espalda	Arroz. 4. El mismo paciente. Múltiples focos tumorales superficiales de la piel de la pared torácica anterior. En el área de la piel cicatriz postoperatoria después de la escisión del tumor

Arroz. cinco. El mismo paciente. Múltiples focos tumorales superficiales de la piel de las extremidades inferiores	Arroz. 6. El mismo paciente. Múltiples focos tumorales de la piel de la pierna izquierda. Tumor nodular agrandado de la piel de la pierna izquierda. Alrededor, pequeñas formaciones superficiales

El número total de focos es de 288. La distribución de los focos tumorales se presenta en la Tabla 1.

Tabla 1. Distribución de los focos tumorales en la piel del paciente

Localización		Número de brotes



	región parotídea
	detrás de la región de la oreja

Caja torácica

Región lumbar

Hombro derecho
antebrazo
Hombro izquierdo
antebrazo
Muslo derecho

Muslo izquierdo

Los ganglios linfáticos regionales no están agrandados.

Datos analisis generales sangre, orina, análisis bioquímico de sangre, sin cambios patológicos. El diagnóstico se confirmó citológicamente.

Diagnóstico final: Carcinoma primario de piel basocelular sincrónico metacrónico múltiple. Se prescribió tratamiento combinado: radioterapia de corto alcance, escisión quirúrgica de tumores, criodestrucción. El paciente se encuentra actualmente en tratamiento.

El caso presentado demuestra la necesidad de un seguimiento dispensacional constante de pacientes con tumores de piel, detección oportuna y tratamiento de nuevos focos tumorales.

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Enlace bibliográfico

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URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=10549 (consultado el 12/12/2019). Traemos a su atención las revistas publicadas por la editorial "Academia de Historia Natural"

Tumores múltiples primarios- neoplasias que ocurren simultáneamente o después de un cierto período de tiempo y no son metástasis entre sí. Pueden ser benignos o malignos, localizados multicéntricamente en un órgano, ocurrir en órganos pares, localizarse dentro de un sistema o varios sistemas. Ocurren como resultado de mutaciones somáticas o hereditarias. anomalías genéticas. diagnosticado en base a síntomas clínicos, laboratorio y investigación instrumental. Las tácticas de tratamiento están determinadas por el tipo, prevalencia, localización y grado de malignidad de las neoplasias.

Información general

Los tumores múltiples primarios son dos o más neoplasias de diversos orígenes que se desarrollan simultánea o secuencialmente en uno o más órganos. En la mayoría de los casos, se diagnostican dos neoplasias. Se encuentran tres ganglios en el 5-8% de los pacientes. Los casos de cuatro o más neoplasias son extremadamente raros y se consideran casuísticos. En las últimas décadas se ha producido un fuerte aumento en el número de tumores primarios múltiples, pero la verdadera incidencia de su desarrollo sigue siendo objeto de investigación.

Según las estadísticas, los tumores primarios múltiples se detectan en el 13% de los pacientes con enfermedades oncológicas, sin embargo, algunos expertos indican que esta cifra puede estar subestimada debido a posibles errores de diagnóstico (al determinar proceso independiente, como metástasis de la neoplasia primaria) y la muerte de algunos pacientes antes de la aparición de los síntomas de una segunda neoplasia. El tratamiento de los tumores múltiples primarios lo realizan oncólogos, gastroenterólogos, endocrinólogos, mammólogos, ginecólogos y especialistas en otros campos de la medicina (dependiendo de la ubicación de las neoplasias).

La primera mención de neoplasia múltiple se encuentra en los escritos de Avicena, quien describió el cáncer de mama bilateral hace más de mil años. En el siglo XIX, las descripciones de tumores primarios múltiples se hicieron cada vez más comunes en la literatura especializada. La contribución más significativa a la definición del concepto y al estudio de esta patología la realizó el cirujano alemán Billroth. En particular, fue el primero en definir tales condiciones patológicas, refiriéndose a los tumores múltiples primarios de neoplasias de diversas estructuras, localizadas en diferentes órganos y dando sus propias metástasis.

En la primera mitad del siglo XX, se revisó la formulación de Biltoth. Actualmente, los tumores múltiples primarios se consideran neoplasias, las cuales pueden estar localizadas en el mismo o en diferentes órganos. La condición principal para clasificar las enfermedades en esta categoría es la aparición simultánea o secuencial en el cuerpo de varios focos de transformación celular que son independientes entre sí. Las neoplasias segundas y subsiguientes no deben resultar de diseminación por contacto, metástasis linfogénica o hematógena.

Causas

La causa inmediata del desarrollo de tumores múltiples solitarios y primarios son mutaciones genéticas causadas por varios factores. Teniendo en cuenta las peculiaridades de la etiopatogenia, existen tres tipos principales de neoplasia: las que surgen como resultado de mutaciones somáticas espontáneas, las que se forman como resultado de mutaciones somáticas inducidas, que son el resultado de mutaciones genéticas heredadas. Debe tenerse en cuenta que tal división es bastante arbitraria. En la práctica, más bien, se puede señalar la causa predominante del desarrollo, que se combina con otros factores menos significativos.

En los tumores múltiples primarios, estas mutaciones pueden combinarse. Cualquier combinación es posible, por ejemplo, la primera neoplasia se desarrolla espontáneamente, la segunda, como resultado de la inducción; el primero es hereditario, el segundo es inducido; ambos cánceres tienen la misma naturaleza (herencia, exposición a factores exógenos), etc. Al mismo tiempo, en pacientes con tumores primarios múltiples, predominan las mutaciones inducidas y hereditarias.

Entre los factores más significativos que inducen el desarrollo de tumores primarios múltiples se encuentran el tabaquismo, vivir en zonas ambientales desfavorables, riesgos laborales (contacto con mutágenos químicos en algunas industrias, superando la carga de trabajo establecida para los radiólogos), múltiples exámenes de rayos X, radioterapia y quimioterapia. por enfermedades oncológicas previas. La probabilidad de tumores múltiples primarios también aumenta con la desnutrición, los estados de inmunodeficiencia, los trastornos hormonales y algunas enfermedades endémicas.

Agregar a la lista síndromes hereditarios acompañado de un desarrollo obligado o una mayor probabilidad de lesiones oncológicas, incluyen más de 100 enfermedades. Principalmente múltiples tumores se desarrollan o pueden desarrollarse en un tercio de estas enfermedades. Los síndromes más conocidos son MEN-1, MEN-2 y MEN-3, en los que se detectan múltiples neoplasias endocrinas. Además, los tumores múltiples primarios se pueden diagnosticar con el síndrome de Lynch, el síndrome de Gardner, la enfermedad de Hippel-Lindau, el síndrome de Peutz-Jeghers y otros.

Clasificación

Existen varias clasificaciones creadas en diferentes etapas del estudio de esta patología. Los especialistas modernos suelen utilizar la clasificación de Bebyakin, desarrollada en 1974. Según esta clasificación, se distinguen los siguientes tipos de tumores múltiples primarios:

Sujeto a combinaciones: todas las neoplasias son benignas; se detectan neoplasias benignas y malignas; Todos los tumores son malignos.
Dada la secuencia de detección: tumores múltiples primarios sincrónicos (detectados simultáneamente o casi simultáneamente), metacrónicos (diagnosticados con un intervalo de 6 o más meses), metacrónicos-sincrónicos y sincrónicos-metacrónicos.
Teniendo en cuenta las relaciones funcionales.: hormonodependiente, funcionalmente dependiente, no sistematizado.
Basado en el origen de un tejido en particular.: tumores múltiples primarios del mismo origen y diferente origen.
Teniendo en cuenta características histológicas : misma estructura histológica, diferente estructura histológica.
Basado en la localización: ubicado en un órgano o en órganos pares; afectando a varios órganos de un sistema; localizado en los órganos de varios sistemas.

Diagnósticos

La base para un diagnóstico exitoso de neoplasia múltiple primaria es Un enfoque complejo, desarrollado teniendo en cuenta las peculiaridades de la aparición y el curso de este grupo de enfermedades. Uno de los problemas más comunes en la detección de tumores primarios múltiples es la falta de un cuadro clínico claro característico de cada neoplasia. Las manifestaciones de las neoplasias pueden superponerse entre sí, los síntomas de una de las lesiones pueden ser leves, disfrazarse de una enfermedad no tumoral o simular signos de metástasis a distancia.

Los planes bien pensados para los exámenes primarios y posteriores, elaborados teniendo en cuenta la posibilidad de desarrollar tumores múltiples primarios, pueden resolver, al menos parcialmente, este problema. Entonces, con la localización de una neoplasia solitaria en la zona de la glándula mamaria, los especialistas prestan mucha atención al estado de la segunda glándula mamaria y los órganos genitales femeninos internos, con la ubicación de la neoplasia en el área del estómago: el estado de la gran intestino, piel, ovarios, útero y glándulas mamarias, etc. El plan de examen en cada caso se compila individualmente. Las técnicas radiológicas (rayos X, TAC), la ecografía, la resonancia magnética y los estudios histológicos suelen jugar un papel decisivo a la hora de realizar el diagnóstico.

La probabilidad de desarrollar tumores primarios múltiples en pacientes con cáncer es 6 veces mayor que el promedio de la población. Dada esta circunstancia, todos los pacientes con este tipo de enfermedades después del tratamiento deben estar bajo observación dispensario y someterse a exámenes periódicos. Esta medida permite detectar recaídas de neoplasia primaria y diagnosticar tumores múltiples primarios metacrónicos. El riesgo de desarrollar una segunda lesión oncológica aumenta a la edad de 55 a 70 años, lo que debe tenerse en cuenta al planificar el examen de los pacientes.

Tratamiento de tumores múltiples primarios

El tratamiento de la neoplasia sincrónica se lleva a cabo simultáneamente. Dependiendo de la ubicación de las neoplasias y la condición del paciente Intervención quirúrgica Se puede hacer todo a la vez o por etapas. A la hora de planificar la secuencia de operaciones de los tumores primarios múltiples se tiene en cuenta el grado de prevalencia de cada proceso oncológico. En algunos casos se puede realizar tratamiento radical para una neoplasia y tratamiento sintomático o paliativo para otra.

Al elegir métodos conservadores, se guían por la sensibilidad de cada tumor a la radioterapia y varios medicamentos de quimioterapia. Las tácticas de tratamiento de tumores múltiples primarios metacrónicos corresponden a las tácticas de tratamiento de neoplasias solitarias de estadios y localizaciones similares. El pronóstico está determinado por el tipo, la ubicación, el estadio y el grado de malignidad de los tumores primarios múltiples. Los resultados a largo plazo del tratamiento de neoplasias metacrónicas coinciden aproximadamente con los resultados del tratamiento de formaciones únicas. Con procesos sincrónicos, el pronóstico empeora.

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Hace más de cien años, se publicaron los trabajos de T. Billroth sobre la identificación de dos o más tumores independientes en pacientes y la justificación de la posibilidad de la existencia de tal patología, lo que permite considerarlo merecidamente como el fundador de la doctrina de la multiplicidad primaria de tumores malignos.

Desde mediados del siglo pasado, el número de publicaciones sobre el problema de la multiplicidad primaria comenzó a crecer rápidamente, ya principios de la década de los 90 se describían en la literatura mundial más de 30 mil casos de cáncer múltiple primario. varias localizaciones.

En las últimas décadas, el problema de las neoplasias múltiples ha adquirido particular importancia para los aspectos fundamentales y oncología clínica en relación con el aumento observado en la frecuencia de tumores segundos, terceros y posteriores en pacientes con cáncer.

Los tumores malignos múltiples primarios, o polineoplasia, son la formación simultánea o secuencial de focos de crecimiento maligno que se desarrollan de forma independiente e independiente entre sí dentro de uno o más órganos. La polineoplasia es una de las opciones para el desarrollo de tumores malignos en un paciente oncológico.

La frecuencia de desarrollo de tumores malignos múltiples primarios es de hasta el 2-5% de todas las neoplasias. En opinión de la mayoría de los autores, en las últimas décadas se ha producido una clara tendencia al alza en la incidencia de polineoplasias.

Este crecimiento se debe a la mejora de los métodos de diagnóstico y la detección de cánceres tempranos, así como a un aumento en la efectividad del tratamiento de los tumores primarios (primeros), que permite que el paciente "sobreviva" hasta el desarrollo de un segundo tumor. . Los tumores múltiples primarios se encuentran en personas de cualquier edad, pero con mayor frecuencia se desarrollan en personas mayores de 50 años y en hombres a una edad mayor que en mujeres.

Criterios de multiplicidad primaria de tumores malignos

Los criterios para la multiplicidad primaria de tumores malignos siempre han sido objeto de discusión. Dado que la presencia de varios tumores primarios determina en gran medida las tácticas de tratamiento, el desarrollo de dichos criterios para la polineoplasia, que pueden guiarse incluso antes del inicio de la terapia antitumoral, es de particular importancia.

Se cree que los signos universales de la multiplicidad primaria de tumores de todas las localizaciones no existen y no pueden existir debido a las diferencias en su oncogénesis ya una infinita variedad de variantes morfológicas.

Sin embargo, en Literatura contemporánea Los siguientes criterios primarios de multiplicidad se consideran los más informativos:

1) cada tumor debe tener un cuadro claro de malignidad;
2) los tumores deben ubicarse por separado;
3) debe probarse la primacía, y no el origen metastásico de cada tumor.

La primacía se establece de manera más confiable por las diferencias en la estructura histológica de los tumores individuales. En otras palabras, se requiere que estos tumores no sean ni metástasis, ni recurrencias, ni improntas desarrolladas a partir del contacto con otros tumores (por ejemplo, en las áreas de contacto de dos labios o mejillas y lengua, etc.). En este caso, uno debe centrarse, en primer lugar, en los signos del tumor primario de cada localización.

El concepto de sincronía y metacronismo de los tumores.

La polineoplasia, según el momento de su detección, suele dividirse en sincrónica (los tumores se detectan simultáneamente) y metacrónica (diagnosticada secuencialmente). Esta división se basa en la duración del intervalo entre la detección del primer tumor y los subsiguientes, pero de ninguna manera en el momento de su aparición, ya que las tasas de crecimiento de los tumores son diferentes y dependen de muchos factores.

Como criterio condicional de sincronía o metacronismo, el intervalo de 6 meses entre la detección de tumores ha sido reconocido por la mayoría de los oncólogos. Por lo tanto, si el segundo tumor se detecta hasta 6 meses después del primero, dicho proceso se considera sincrónico, si es más de 6 meses, metacrónico.

Además, en un mismo paciente pueden diagnosticarse múltiples tumores varias veces consecutivas, a veces después de una combinación sincrónica. En este sentido, se distinguen grupos de tumores sincrónicos-metacrónicos y metacrónicos-sincrónicos.

En la actualidad, se puede considerar establecido que los tumores metacrónicos de todas las localizaciones prevalecen sobre los sincrónicos. En este sentido, una proporción significativa de tumores metacrónicos en la estructura de la polineoplasia indica de manera convincente la importancia del examen médico de los pacientes curados de una neoplasia maligna.

Es obvio que todos estos pacientes necesitan un seguimiento constante a lo largo de su vida y controles regulares. examen completo teniendo en cuenta los órganos y sistemas en los que es más probable el desarrollo de un segundo tumor.

Clasificación de los tumores malignos múltiples primarios

La clasificación de los tumores malignos múltiples primarios siempre ha sido objeto de mucha atención, pero hasta la fecha no existe una oncología práctica que satisfaga las necesidades.

Teniendo en cuenta la planificación del tratamiento, las clasificaciones modernas se basan en posibles opciones situación clínica, donde, en primer lugar, se tiene en cuenta la localización de los tumores y el grado de extensión de cada uno de ellos.

Distinguir:

1) múltiples tumores malignos en un órgano (los llamados tumores sistematizados);
2) tumores en órganos apareados o simétricos (correspondientes);
3) tumores de varios órganos (no sistematizados);
4) una combinación de neoplasias sólidas y sistémicas;
5) una combinación de tumores malignos con borderline o benignos.

Con todas estas opciones de multiplicidad, cada uno de los tumores se puede detectar en varias etapas proceso tumoral, que también afecta la elección de un método de tratamiento especial.

Bases patogenéticas de la multiplicidad primaria de tumores malignos

Las bases patogenéticas de la multiplicidad primaria de tumores malignos no han sido definitivamente establecidas. Hay varias hipótesis sobre las razones de su aparición. Los resultados de resumir el enorme material clínico y los datos de los estudios epidemiológicos permiten identificar una serie de factores etiológicos que determinan el alto riesgo de desarrollar tumores múltiples.

Sin duda, existe una clara conexión entre la predisposición hereditaria y la aparición de cáncer primario múltiple. Así, los “cánceres hereditarios” y los síndromes tumorales asociados a desordenes genéticos, a la que aumenta la frecuencia de desarrollo de neoplasias malignas, incluidas las primarias múltiples.

En este sentido, en una serie de situaciones, el diagnóstico de "múltiples tumores primarios" probablemente sugiere que el paciente tiene un cáncer hereditario "clásico" u otras razones para una predisposición inusualmente alta al desarrollo de patología oncológica.

La aparición de tumores posteriores a menudo se asocia con influencia negativa en el cuerpo de un tumor primario, incluso curado (síndrome de cancrofilia). Al mismo tiempo, el riesgo de desarrollar segundos y posteriores tumores en pacientes después del tratamiento del primero es aproximadamente 1,3 veces mayor que en personas que no han tenido neoplasias previamente.

Entonces, en el 5-10% de los pacientes que sobrevivieron, se desarrolla un proceso maligno de otra localización y la probabilidad de nuevos tumores independientes aumenta a medida que aumenta el número de los ya detectados.

El desarrollo de las segundas neoplasias depende del sexo y la edad del paciente en el que se curó el primer tumor y de su localización. En particular, en los que se curaron en la infancia, el riesgo de desarrollar un segundo tumor es 10 veces mayor que en los que enfermaron en la infancia. edad adulta, y la frecuencia de cáncer metacrónico alcanza el 12%.

El posible papel de la infección por el virus del papiloma humano en el desarrollo de polineoplasia sincrónica de los órganos genitales femeninos y los órganos de la zona orofaríngea, trastornos hormonales y metabólicos, en la aparición de tumores múltiples en órganos dependientes de hormonas, así como estados de inmunodeficiencia hereditaria o adquirida. se indican.

Numerosas observaciones indican que una de las causas más importantes de los tumores primarios múltiples es la acción de carcinógenos químicos y físicos exógenos.

El problema de la carcinogénesis inducida exógenamente tiene una aspecto importante en relación con el conocido efecto cancerígeno de los citostáticos y el tratamiento con radiación. Varios autores han observado un aumento en la incidencia de un segundo tumor, generalmente dentro de los campos de radiación, en pacientes expuestos a radioterapia en altas dosis Vaya.

Al mismo tiempo, el riesgo de desarrollar un tumor aumenta con el aumento del área de irradiación y depende de la edad de los pacientes. Con especial frecuencia, las neoplasias metacrónicas se desarrollan en niños tratados con altas dosis de radiación (más de 25 Gy) en combinación con agentes alquilantes como sinergistas de la exposición a la radiación.

En algunos casos, el desarrollo de tumores múltiples primarios probablemente puede explicarse por la multicentricidad de su origen en el campo tumoral, cuando no todos los puntos de crecimiento se fusionan en un solo nódulo tumoral, sino que son la fuente del crecimiento de varias neoplasias independientes. El momento de su manifestación clínica será diferente y dependerá de la agresividad individual. crecimiento tumoral, localización y puede variar desde varios meses hasta decenas de años.

Así, las causas de la multiplicidad primaria de neoplasias malignas pueden ser una variedad de factores: genéticos, ambientales, iatrogénicos, virales, intraambientales.

Sin embargo, a pesar del intenso desarrollo de la investigación en esta área, todavía no hay ideas claras sobre una serie de cuestiones relacionadas con la polineoplasia. Hasta el momento, queda la duda de si la multiplicidad primaria es consecuencia de la diseminación de clones de micrometástasis del tumor primario o si las neoplasias múltiples son de origen independiente.

Los resultados de los estudios de genética molecular indican la posibilidad de implementar cada una de estas dos variantes patogénicas alternativas de aparición de polineoplasia.

Principios generales para el tratamiento de tumores múltiples primarios

Determinar las posiciones fundamentales en la elección de las tácticas de tratamiento es uno de los aspectos de actualidad del problema de la polineoplasia. Hace algunas décadas, la detección de un segundo tumor maligno, por regla general, servía como contraindicación para un tratamiento radical.

Ahora, gracias a la mejora de los métodos antitumorales y la terapia complementaria, las mayores posibilidades de rehabilitación, la situación ha cambiado y la formulación misma de la cuestión del desarrollo de enfoques para las tácticas de tratamiento en tales pacientes se ha vuelto real.

La principal disposición de la estrategia para el tratamiento de la polineoplasia es la siguiente. qué. si el estado del paciente lo permite, todos los tumores deben tratarse en paralelo o secuencialmente. Donde regla general es el siguiente: sin sacrificar el radicalismo, esfuércese por la conservación de órganos y el tratamiento funcionalmente conservador en forma de láser, fotodinámica, destrucción por radiación o su combinación con resecciones parciales de órganos.

Los puntos de partida para elegir las tácticas de tratamiento son: tumores sincrónicos o metacrónicos; localización, estadio, histogénesis y pronóstico de cada uno de los tumores identificados; la edad y condición física del paciente, las posibilidades reales de terapia antitumoral para cada tumor identificado y el riesgo de complicaciones.

El consejo evaluará en primer lugar la posibilidad de realizar y los objetivos del tratamiento (radical, paliativo, sintomático) de cada tumor identificado, determinará el orden de exposición simultánea o secuencial.

Al desarrollar un plan de tratamiento, es necesario tener en cuenta la variedad de situaciones clínicas: daño a uno, pares o varios órganos: una combinación de neoplasias sólidas y sistémicas; combinación de maligno y borderline o tumores benignos etc. El grado de prevalencia y la cantidad permitida de tratamiento especial para cada tumor también afectarán la diversidad de los programas de tratamiento.

Con una condición somática preservada de los pacientes, la elección de las tácticas de tratamiento entre las muchas opciones disponibles para cada tumor identificado es un punto clave. Si el tratamiento simultáneo es imposible, es necesario determinar la secuencia de efectos en diferentes tumores, lo que a veces es extremadamente difícil de hacer.

El más difícil es el desarrollo de una estrategia de tratamiento en situaciones en las que uno de los tumores es objeto de tratamiento radical, y el segundo, por extensión local, a tratamiento paliativo, y el pronóstico del mismo es desfavorable.

Si el paciente es reconocido como operable, entonces un momento crucial es determinar el orden de las operaciones simultáneas o secuenciales. Si ambos tumores son resecables, se da preferencia a su extirpación simultánea, o bien se interviene primero el órgano donde el tumor tiene peor pronóstico, y luego con uno más favorable.

Sin duda, en Tratamiento quirúrgico es necesario procurar una reducción razonable del volumen de resección y, en caso de resecabilidad condicional, es recomendable excluir las intervenciones extendidas y combinadas, ya que conllevan complicaciones graves, alta mortalidad o discapacidad profunda. EN periodo postoperatorio suele requerir quimiorradioterapia adyuvante, que debe evitarse en lo posible en la multiplicidad primaria.

Al mismo tiempo, la estrategia y táctica para las polineoplasias diagnosticadas sincrónica y metacrónicamente tienen sus propias características y diferencias. Así, en los tumores sincrónicos, los principales problemas a la hora de desarrollar un plan de tratamiento suelen estar asociados a la necesidad de tratamientos combinados y tratamiento complejo todos los tumores identificados que difieren en la sensibilidad a la radiación y la exposición al fármaco.

En caso de neoplasias metacrónicas, en el momento de la detección del segundo y de cada tumor subsiguiente, es obligatorio tener en cuenta dos posiciones: la completitud de la curación del tumor previamente detectado, así como el estado somático y las constantes vitales provocadas. por el tratamiento anterior. órganos importantes paciente. Determinan el rango de opciones clínicas desde las más favorables hasta las críticas.

En remisión completa después del tratamiento de un tumor previamente identificado y sin funcionalidad y trastornos orgánicos un tumor metacrónico debe ser tratado como cualquier primario, eligiendo un conjunto adecuado beneficios medicos. Las tácticas en la combinación de un tumor residual o la generalización del primer tumor sin trastornos funcionales y orgánicos con el segundo tumor pueden compararse con tumores múltiples primarios detectados sincrónicamente.

No hay duda de que en situaciones difíciles con polineoplasia, se requiere una actitud particularmente responsable y equilibrada hacia los pacientes. Eso sí, sigue vigente el postulado: el tratamiento no debe ser más difícil que la enfermedad. El entusiasmo del médico y las amplias posibilidades de la moderna terapia antitumoral no pueden justificar el intento de realizar un tratamiento asociado al riesgo de complicaciones fatales y discapacidad severa, especialmente con un pronóstico desfavorable. Al mismo tiempo, la detección no solo del segundo, sino también del tercer, cuarto y quinto tumor no excluye los intentos de un tratamiento radical.

Uglyanitsa K.N., Lud N.G., Uglyanitsa N.K.

NEURÓLOGO DE REFERENCIA

Relevancia. A pesar de la presencia de [ 1 ] clínico y [ 2 ] criterios morfológicos que permiten diferenciar politumores primarios de metástasis, existe una tendencia viciosa al sobrediagnóstico de metástasis (incluso en el sistema nervioso central), por lo que los pacientes con politumores primarios curables son considerados incurables. Los errores diagnósticos se asocian con una subestimación de la probabilidad de polineoplasia, un conocimiento insuficiente de esta patología y, en algunos casos, con una subestimación artificial de las tasas de incidencia de cáncer.

para neurólogos (Nota): si su paciente sin síntomas de intoxicación, fue operada (y tratada) con éxito, por ejemplo, hace 5 años, por cáncer de mama (que aplicó, por ejemplo, con quejas de aumento en la intensidad dolor de cabeza y/o en el que haya identificado síntomas cerebrales focales), durante una radiografía tomografía computarizada(Tomografía computarizada) reveló un foco "sospechoso" de neoplasia (incluyendo metástasis) del cerebro, entonces uno no debe sucumbir a la tentación de solo una "explicación metastásica para la catástrofe cerebral"; debe pensar (incluida la sugerencia a sus colegas) sobre una causa más probable del proceso cerebral detectado en la tomografía computarizada: asociación [ 1 ] enfermedad carcinomatosa somática y [ 2 ] Proceso de tumor cerebral metacrónico (variante primario-secuencial de neoplasia múltiple metacrónica) ...

Neoplasias primarias múltiples [malignas](PMNNO) es una condición en la que a una misma persona se le diagnostican [se desarrollan de forma independiente, es decir, independientemente una de otra] dos o más neoplasias malignas (MN) simultáneamente o después de un cierto período de tiempo (cualquier duración), dentro de un o varios órganos (incluso con la condición de que se excluya su conexión metastásica). Los PMNTO son un grupo de enfermedades que se incluyen en un grupo más grande de tumores múltiples primarios (PMN), incl. incluyen tumores benignos.

Los PMZNO se clasifican según el momento (tiempo) y la secuencia de detección de su detección: metacrónicos (detectados secuencialmente, con un intervalo de más de 6 meses); sincrónico (tumores detectados dentro de los 6 meses); metacrónico-sincrónico (inicialmente, se desarrolla un tumor y después de un intervalo de más de 6 meses, se detectan dos o más tumores); sincrónico-metacrónico tumores (se detectan 2 o más tumores malignos al mismo tiempo y luego se diagnostica otro tumor maligno). El plazo de 6 meses es condicional, no refleja el tiempo real de desarrollo del tumor y se utiliza únicamente como criterio clínico.

Dependiendo de la histogénesis y localización de la polineoplasia, puede haber: [ 1 ] multicéntrico (multifocal) - se desarrolla dentro de un órgano; [ 2 ] tumores sistémicos y tumores de órganos pares (es decir, desarrollados dentro del mismo sistema anatómico y funcional: el aparato digestivo, el sistema respiratorio, el sistema urinario, etc.; o desarrollados dentro del mismo área anatómica- cavidad bucal, miembro, espacio retroperitoneal, etc.); [ 3 ] tumores no sistémicos. [ !!! ] El cáncer sincrónico-metacrónico, metacrónico-sincrónico, multicéntrico, etc., también se define mediante el término "neoplasias múltiples primarias combinadas".

El concepto de multiplicidad primaria de tumores (PMT) fue introducido en la práctica por primera vez en 1869 por Billroth, considerado el fundador del estudio de este problema. Definió 3 criterios principales para la multiplicidad primaria de tumores: [ 1 ] los tumores se localizan en varios órganos; [ 2 ] tienen diferente estructura morfológica; [ 3 ] cada uno de los tumores da sus propias metástasis. Posteriormente, estas disposiciones fueron revisadas, y en 1932 S. Warren junto con O. Gates establecieron que la única y obligatoria condición para el diagnóstico de OMP es la primacía comprobada de cada uno de los tumores, es decir, que no deben ser metastásicos (linfógenos, hematógenos). o metástasis de implantación). En 1968 apareció una de las primeras clasificaciones de PMO, propuesta por S.M. Slipchak (Cuadro 1). Más tarde, una deficiencia en la clasificación de S.M. Slipchak: la ausencia de grupos de tumores sincrónicos-metacrónicos y metacrónicos-sincrónicos. En 1974, una nueva clasificación suplementada propuesta por V.G. Bebyakin (Tabla 2). Una característica de esta clasificación es que refleja combinaciones de tumores malignos, malignos y benignos, múltiples malignos y benignos. A la fecha acumulado gran experiencia en el estudio de las PMO se destacó en su estructura un grupo de PMZNO, su clasificación fue propuesta por G.G. Nepryakhin (Tabla 3).

Actualmente, los PMNNO son un tipo de patología oncológica bastante común (la frecuencia de PMNNO es en promedio del 10-15%). Una de las principales razones del crecimiento de los tumores primarios múltiples es la aparición de más metodos efectivos tratamiento, que permite al paciente "vivir" hasta el desarrollo de un segundo tumor. El análisis de los datos clínicos muestra que la probabilidad de detectar un segundo tumor aumenta si el primero se detectó en un paciente a una edad relativamente temprana (el valor del factor tiempo está establecido: cuanto mayor sea el período de seguimiento en pacientes previamente tratados por neoplasia, más a menudo desarrollan otras neoplasias y en el cerebro). Estos datos indican la necesidad de incluir a los pacientes que tuvieron cáncer a una edad temprana en el grupo de mayor riesgo de desarrollar segundas neoplasias. Otro motivo del aumento de la frecuencia de detección de lesiones sincrónicas y metacrónicas es la mejora de los métodos diagnósticos. El uso de técnicas endoscópicas y ultrasónicas, así como de resonancia magnética y computarizada, estudios serológicos, inmunológicos e inmunomorfológicos con anticuerpos específicos frente a antígenos asociados a tumores, permite detectar neoplasias de pequeño tamaño que no se manifiestan clínicamente (con un examen específico de los pacientes utilizando los últimos métodos de diagnóstico la frecuencia de detección de tumores múltiples excede significativamente la frecuencia de su detección en la autopsia y durante la observación clínica de rutina de pacientes con cáncer).

Nota! Con la ayuda de la tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear (RMN), los pacientes detectan regularmente (0,35 - 0,5% de todos los casos de neoplasias) múltiples neoplasias independientes como órganos internos, y el cerebro, maligno y naturaleza benigna. Según estudios BN estar[publicado en 2017] (Universidad Médica Estatal de Kirov) identificó las siguientes opciones para la asociación del proceso oncológico con un tumor cerebral primario:

más en el artículo"Asociación de cánceres primarios de órganos internos y neoplasias cerebrales en pacientes" B.N. Bein, FSBEI HE "Kirov State Medical University" (revista "Medical Almanac" No. 5, 2017) [leer]

Manifestaciones clínicas Los PMZNO difieren poco de los de las neoplasias solitarias. Cada uno de los tumores desarrollados procede de la misma manera que el solitario de la correspondiente localización y prevalencia (especialmente con las neoplasias metacrónicas). Con una prevalencia significativa de uno de los tumores sincrónicos, el otro, de pequeño tamaño, suele ser un hallazgo durante el examen del paciente. A pesar de la presencia de criterios clínicos y morfológicos que permiten diferenciar el PMNO de las metástasis (ver tabla), existe una tendencia viciosa a sobrediagnosticar las metástasis, por lo que los pacientes con PMNO curable se consideran incurables. Los errores diagnósticos se asocian con una subestimación de la probabilidad de polineoplasia, un conocimiento insuficiente de esta patología y, en algunos casos, con una subestimación artificial de las tasas de incidencia de cáncer. Para el reconocimiento oportuno de las neoplasias malignas metacrónicas, es necesario un examen clínico debidamente organizado de los pacientes que se han sometido a un tratamiento radical. Los pacientes deben ser observados durante toda la vida. Se debe prestar la mayor atención a los órganos en los que el riesgo de lesiones metacrónicas es mayor (glándula mamaria, estómago, útero, ovarios, piel, colon). Hay que tener en cuenta que la probabilidad de aparición de un segundo tumor aumenta a partir de los 55 años.

Los factores de riesgo probables para el desarrollo de un tumor cerebral múltiple primario (generalmente metacrónico) en pacientes incluyen irradiación con megadosis de la zona del tumor primario (por ejemplo, en el cáncer del sistema broncopulmonar), inestabilidad autonómica y disfunción hormonal (más a menudo en mujeres [por ejemplo, ovariectomía en cáncer de mama]), la presencia de una predisposición hereditario-familiar a las neoplasias (la mutación genética inicial en el sistema "pro-oncogenes - genes supresores", que reduce el control de la proliferación células nerviosas y su maduración) y la duración del seguimiento de los pacientes después del tratamiento complejo del 1er tumor. Los pacientes con neoplasia cerebral también presentan inmunodeficiencia celular y humoral persistente, complementada con una disminución de los marcadores de activación. células inmunocompetentes. inmunodeficiencia se inhibe aún más durante la radiación y la quimioterapia (la llamada "inmunodeficiencia post-citoestática"), lo que inhibe la protección antitumoral. Dado que la duración del período de latencia entre el primer tumor múltiple y los subsiguientes es de años, desde varios años hasta 10 o 20, esto provoca, como se mencionó anteriormente, un examen médico a largo plazo de los pacientes tratados con neoplasia para diagnostico temprano y tratamiento de neoplasias múltiples consecutivas.

También utilizamos materiales de las siguientes fuentes:

artículo "Tácticas de tratamiento para pacientes con neoplasias malignas múltiples primarias (una revisión de la observación clínica)" S.V. Pozdnyakov, Ph.D. A.O. Atroshchenko, Profesor G.S. Mikhailyants; Centro de Investigación Clínica de Moscú (sobre la base del Instituto Central de Investigación de Gastroenterología) DZ de Moscú (RMZH, No. 13, 2015) [leer];

ayuda para enseñar“Neoplasias primarias-múltiples. Síndromes paraneoplásicos” I.V. Mikhailov, T. N. Nésterovich; Ministerio de Salud de la República de Bielorrusia, EE "Gomel State Medical University", Departamento de Oncología con un curso radiodiagnóstico y radioterapia; Gómel, 2014 [leer]

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