Recomendaciones clínicas: Miomas uterinos. Guías clínicas para obstetricia Guías clínicas para fibromas uterinos

Factores de riesgo de los fibromas uterinos
(predisponente) Conocimiento de los factores
predisposición le permitirá tener una idea sobre la etiología de los fibromas
útero y desarrollar medidas preventivas. aunque nosotros
considerar los factores de riesgo de forma aislada, la mayoría de las veces existe su
combinación (tabla 1). El impacto de muchos factores previamente atribuidos
su efecto sobre los niveles de estrógeno y progesterona o el metabolismo, pero
se ha comprobado que esta conexión es extremadamente compleja, y muy probablemente,
hay otros mecanismos involucrados en el proceso educativo
tumores

Cabe señalar que el análisis de los factores de riesgo de los fibromas uterinos
sigue siendo una tarea difícil debido a la relativamente pequeña
el número de estudios epidemiológicos realizados, y sobre su
los resultados pueden estar influenciados por el hecho de que la prevalencia
casos asintomáticos de fibromas uterinos es bastante alta.

El aspecto más importante
La etiología de los fibromas uterinos, el iniciador del crecimiento tumoral, permanece
desconocido, aunque existen teorías de iniciación de su tumorigénesis.
Uno de ellos confirma que el aumento de los niveles de estrógenos y
progesterona conduce a un aumento en la actividad mitótica, que
puede promover la formación de nódulos fibroides al aumentar
la probabilidad de mutaciones somáticas.

Otra hipótesis sugiere
la presencia de una patología congénita genéticamente determinada
miometrio en mujeres con mioma uterino, expresado en un aumento
el número de RE en el miometrio. Tener una predisposición genética.
al mioma uterino indica indirectamente etnia y familia
la naturaleza de la enfermedad.

Además, el riesgo
la incidencia de miomas uterinos es mayor en mujeres nulíparas, para quienes,
posiblemente caracterizado por un gran número de ciclos anovulatorios, y
también obesidad con aromatización pronunciada de andrógenos a estrona en
tejido adiposo. Según una hipótesis, el papel fundamental en
los estrógenos juegan un papel en la patogenia de los fibromas uterinos.

Esta hipótesis se confirma
ensayos clínicos que evalúan la eficacia del tratamiento de los fibromas
útero con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (aGN-RG), en el contexto de
terapia observó hipoestrogenemia, acompañada de regresión
nódulos de mioma. Sin embargo, hablando de fundamentos
la importancia de los estrógenos, independientemente de la progesterona, es imposible, ya que
el contenido de progesterona en la sangre, como el estrógeno, cíclicamente
cambios durante la edad reproductiva, y también significativamente
aumenta durante el embarazo y disminuye después de la menopausia.

Mesa
1

Factores de riesgo asociados al desarrollo de miomas

Clasificación (CIE-10)

RCHD (Centro Republicano para el Desarrollo de la Salud del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán)
Versión: Protocolos Clínicos del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán - 2013

Leiomioma de útero, no especificado (D25.9)

Obstetricia y Ginecología

información general

Breve descripción

Aprobado por el Protocolo de la reunión de la Comisión Pericial
sobre Desarrollo de la Salud del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán
N° 23 de fecha 12 de diciembre de 2013

fibras uterinas(leiomioma - diagnóstico histológico) - un tumor benigno de las fibras musculares lisas del útero (1).

I. INTRODUCCIÓN

Nombre del protocolo: Fibromas uterinos (leiomioma uterino)
Código de protocolo: O

Código (códigos) según ICD-10:
D25 Leiomioma uterino
D25.0 Leiomioma uterino submucoso
D25.1 Leiomioma uterino intramural
D25.2 Leiomioma subseroso del útero
D25.9 Leiomioma uterino, no especificado

Fecha de desarrollo del protocolo: 20/04/2013

Abreviaturas utilizadas en el protocolo:
IRM - magnética imágenes de resonancia,
MC - ciclo menstrual,
AH - histerectomía abdominal,
VG - histectomía vaginal,
LAWG - histerectomía vaginal con asistencia laparoscópica,
OIS - síndrome de desgaste ovárico.

Usuarios de protocolo: obstetra-ginecólogo, oncoginecólogo

Clasificación

Clasificación clínica (1,2) :

1. Por localización y dirección de crecimiento:
- Subperitoneal (subseroso): el crecimiento del nódulo miomatoso debajo de la membrana serosa del útero hacia un lado cavidad abdominal(ubicación intraabdominal, ubicación intraligamentosa).
- Submucoso (submucoso): el crecimiento de un nódulo miomatoso debajo de la mucosa uterina hacia la cavidad del órgano (en la cavidad uterina, nacido, nacido).
- Intraparietal (intersticial): el crecimiento del nódulo en el grosor de la capa muscular del útero (en el cuerpo del útero, en el cuello uterino).

2. Según manifestaciones clínicas:
- Miomas uterinos asintomáticos (70-80% de los casos).
- Fibromas uterinos sintomáticos (20-30% de los casos) - Manifestaciones clínicas de fibromas uterinos sintomáticos (violación ciclo menstrual según el tipo de menometrorragia, dismenorrea; síndrome de dolor de diversa gravedad y naturaleza (tirones, calambres); signos de compresión y/o disfunción de los órganos pélvicos; esterilidad; aborto espontáneo habitual; anemia secundaria).

Diagnósticos

II. MÉTODOS, ENFOQUES Y PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO

La lista de medidas diagnósticas básicas y adicionales:

1. Quejas: menorragia (hiperpolimenorrea, metrorragia, dolor, anemia (III, 3.4).

2. Examen físico:
- examen bimanual: el útero está agrandado, se determinan los ganglios, el útero y los ganglios son densos (III, 3.4).

3. Investigación de laboratorio: disminución de la hemoglobina (anemia de gravedad variable) en ausencia de patología extragenital.

4. Investigación Instrumental:
- Examen de ultrasonido de los órganos pélvicos con sensores vaginales y abdominales: tamaño, número, localización, ecogenicidad, estructura de los ganglios, presencia de hiperplasia endometrial concomitante, patología ovárica (III, 5).

En casos dudosos, con fines de diagnóstico diferencial con tumores de ovario, se realiza una resonancia magnética de la pelvis pequeña (III, 5).

La histeroscopia se realiza para detectar ganglios miomatosos submucosos y patología del endometrio (III, 6).

Se realiza laparoscopia diagnóstica si es necesario diagnóstico diferencial(leiomioma o tumores de ovario) (III).

Dopplerografía para el reconocimiento de cambios secundarios en el miometrio, características de la vascularización de los ganglios (5).

A nivel prehospitalario se realizan los siguientes métodos de exploración:
- examen de las quejas,
- examen vaginal,
- determinación de hemoglobina,
- Ultrasonido de los órganos pélvicos,
- resonancia magnética de la pelvis,
- Dopplerografía de ganglios y órganos de la pelvis menor (útero).

Criterios de diagnóstico

Quejas y anamnesis
En la mayoría de las mujeres, los fibromas uterinos tienen un curso asintomático; sin embargo, entre el 20 y el 30 % de las pacientes revelan quejas que son manifestaciones clínicas de complicaciones de los fibromas:
- dolor pélvico, pesadez en la parte inferior del abdomen;
- en caso de complicaciones como necrosis del ganglio, infarto, torsión de la pierna del ganglio, puede desarrollarse un cuadro de "abdomen agudo". Puede haber dolores agudos en la parte inferior del abdomen y la parte inferior de la espalda, signos de irritación peritoneal (vómitos, disfunción de la vejiga y el recto), leucocitosis, VSG acelerada, fiebre;
- aumento de la frecuencia de la micción;
- otros síntomas de compresión de órganos adyacentes: compresión de tejidos circundantes por un nódulo fibroide en crecimiento, contribuye a la aparición de trastornos circulatorios con venas varicosas, trombosis de vasos tumorales, edema, infartos hemorrágicos, necrosis tumoral, que se manifiestan por una constante pronunciada síndrome de dolor, a veces alta temperatura cuerpo;
- con la localización subserosa de los fibromas, dependiendo de su ubicación, pueden ocurrir disfunciones de los órganos adyacentes (vejiga, uréteres, recto);
- con un aumento en el tamaño del tumor durante más de 14 semanas de embarazo, es posible el desarrollo de síndromes mielopáticos y radiculares: en el caso de una variante mielopática, que es el resultado de isquemia espinal, los pacientes se quejan de debilidad y pesadez en las piernas, parestesias, que comienzan 10-15 minutos después de comenzar a caminar y desaparecen después de un breve descanso; con síndrome radicular, que se desarrolla como resultado de la compresión del plexo pélvico o nervios individuales por el útero, las mujeres están preocupadas dolor en la región lumbosacra y extremidades inferiores, trastorno de sensibilidad en forma de parestesias.
- El sangrado uterino es una de las complicaciones más comunes.El sangrado uterino contribuye al desarrollo de anemia.

Examen físico
Examen vaginal:
- el útero está agrandado,
- los nodos están definidos,
- el útero y los ganglios son densos (III, 3.4).

investigación de laboratorio:
- disminución de la hemoglobina (anemia de gravedad variable) en ausencia de patología extragenital.

Investigación instrumental:
- Ultrasonido con sondas abdominales y vaginales.
- Ultrasonido de la glándula tiroides.
- Resonancia magnética de la pelvis pequeña, laparoscopia, histeroscopia, dopplerometria del útero.

A las mujeres con un diagnóstico indeterminado de fibromas después de una ecografía transvaginal y una sonohisterografía transvaginal, o que se niegan a someterse a una ecografía transvaginal debido a posibles molestias, se les puede recomendar una resonancia magnética (C).

Para las mujeres diagnosticadas con fibromas uterinos, es recomendable determinar la condición glándula tiroides, ya que en el 74% de los pacientes, los fibromas uterinos se desarrollan en el contexto de la patología tiroidea (C).

Para los leiomiomas de más de 12 semanas, es preferible la ecografía transabdominal (C).

El método de ecografía transvaginal es muy informativo para el diagnóstico de hiperplasia endometrial; sin embargo, con este método de investigación, a menudo no es posible determinar el mioma uterino submucoso y el pólipo endometrial (A).

El uso de la ecografía transvaginal y la sonohisterografía transvaginal tiene un mayor valor diagnóstico para determinar la localización de los ganglios submucosos en comparación con la histeroscopia (A). La sonohisterografía transvaginal preliminar en mujeres con patología intrauterina evita la histeroscopia en el 40% de los casos (A).

Al realizar la histeroscopia, se deben utilizar las siguientes recomendaciones:
- más apropiado es el uso de solución salina (A);
- el procedimiento se realiza bajo anestesia (A).

Las mujeres con un curso asintomático de fibromas de hasta 12 semanas de tamaño en ausencia de otras formaciones patológicas de los órganos pélvicos requieren un examen más profundo para identificar otra patología que pueda estar asociada con el desarrollo de fibromas uterinos y, en consecuencia, es necesario tratarlo. Deben ver a un médico una vez al año, o más a menudo si desarrollan síntomas (C).

Las mujeres con fibromas asintomáticos durante más de 12 semanas deben ser consultadas individualmente por especialistas en un régimen de seguimiento acordado, pero al menos una vez al año y recibir terapia conservadora(C) en caso de rechazo de la operación o en presencia de contraindicaciones para la misma. Incluso en ausencia de manifestaciones clínicas de la enfermedad, debido al pronóstico desfavorable del curso de los fibromas mayores de 12 semanas, a pesar del efecto inhibidor de la terapia hormonal para los fibromas grandes, se recomienda la miomectomía conservadora para las mujeres interesadas en preservar la función reproductiva (C ).

Indicaciones para el asesoramiento de expertos:
- Consulta de un oncoginecólogo en caso de sospecha de procesos hiperplásicos endometriales o sarcoma uterino.
- Consulta de terapeuta por anemia, para determinar tratamiento conservador.

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial: realizado con adenomiosis, tumores de ovario.
Se utilizan métodos de investigación instrumentales (resonancia magnética, histeroscopia, laparoscopia).

Tratamiento en el extranjero

Obtenga tratamiento en Corea, Israel, Alemania, EE. UU.

Obtenga asesoramiento sobre turismo médico

Tratamiento

Objetivos del tratamiento:
- eliminación de los síntomas de la enfermedad,
- Reducción del tamaño de los nodos.

Tácticas de tratamiento

Tratamiento no farmacológico: no existe

Tratamiento médico

Indicaciones para la terapia conservadora de los fibromas uterinos:
1. El deseo del paciente de ahorrar función reproductiva.
2. Curso clínicamente oligosintomático de la enfermedad.
3. Fibromas uterinos, que no excedan el tamaño de las 12 semanas de embarazo.
4. Ubicación intersticial o subserosa (en general) del nódulo.
5. Mioma, acompañado de enfermedades extragenitales de alto riesgo anestésico y quirúrgico.
6. Tratamiento conservador como etapa preparatoria a la cirugía o como terapia de rehabilitación en el postoperatorio de una miomectomía conservadora.

La terapia médica es el método de elección en mujeres que no están sujetas a Tratamiento quirúrgico o rechazarlo. Vale la pena señalar que el tamaño de los fibromas vuelve a su tamaño anterior dentro de los 6 meses posteriores al cese de la terapia (C).

El tratamiento farmacológico incluye medicamentos no hormonales y medicamentos de terapia hormonal.
Medicamentos no hormonales - predominantemente terapia sintomática: hemostáticos (para el sangrado) y antiespasmódicos, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (para el dolor), así como medidas destinadas al tratamiento condiciones patológicas, que pueden contribuir al crecimiento de los miomas uterinos (patología de la glándula tiroides, inflamación de los genitales) ya la normalización del metabolismo (antioxidantes, antiagregantes, multivitamínicos, fitoterapia) (C).

Terapia hormonal- la Fundación tratamiento de drogas miomas, es una terapia hormonal correctiva destinada a reducir la dishormonemia tanto sistémica como local (C).

Los anticonceptivos orales reducen el tamaño de los fibromas, pueden reducir la pérdida de sangre menstrual con un aumento significativo del hematocrito y otros parámetros del hemograma, y ​​pueden usarse para la hemostasia (B).

Los progestágenos se utilizan en el tratamiento farmacológico complejo de los fibromas, que se acompaña de procesos hiperplásicos endometriales para reducir la hiperestrogenemia local. Se utilizan fármacos, dosis y regímenes que proporcionan supresión estromal del endometrio (dydrogesterona 20-30 mg de 5 a 25 días del ciclo menstrual (MC)), noretisterona (10 mg de 5 a 25 días de MC) y linestrol (20 mg de 5 a 25 días de MC) (AT).

El tratamiento con agonistas de GnRH reduce eficazmente el tamaño de los nódulos y el útero, pero no se utiliza durante más de 6 meses debido al desarrollo del síndrome de menopausia inducido por fármacos con el uso a largo plazo (A). Para mujeres con fibromas con hiperplasia endometrial, se recomienda GnRH (goserelina) junto con didrogesterona 20 mg desde los días 5 a 25 (durante el primer ciclo) (C).
El tratamiento con agonistas de GnRH (goserelina) en combinación con TRH (terapia "add-back" con estrógenos y progestágenos) conduce a una disminución del tamaño de los fibromas, no provoca manifestaciones de menopausia inducida por fármacos y es un tratamiento alternativo para mujeres que tienen contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico o que son informados de la negativa de la operación (B).

Se aconseja a las mujeres diagnosticadas con fibromas que manchan mientras usan TRH que reduzcan su dosis de estrógeno o aumenten su dosis de progesterona (C).

Las observaciones sobre la confirmación de la reducción del tamaño de los miomas con el uso de DIU liberadores de progestágenos no son suficientes, sin embargo, la dinámica positiva de las manifestaciones clínicas nos permite recomendar este método en el tratamiento de los miomas uterinos (C).

Otros tipos de tratamiento: no existe.

Cirugía
La decisión de realizar una histerectomía o miomectomía se toma en función de: la edad de la mujer, el curso de la enfermedad, el deseo de mantener el potencial reproductivo, la ubicación y el número de ganglios (C):

Para mujeres con útero grande (más de 18 semanas) o anemia, se recomiendan agonistas de GnRH (goserelina, triptorelina) durante 2 meses antes de la cirugía (B) en ausencia de antecedentes de cáncer ginecológico.
- Las mujeres con diagnóstico de miomas submucosos y sangrado importante, como alternativa a la histerectomía, también se someten a miomectomía histeroscópica, ablación o resección del endometrio (B).
- Para mujeres menores de 45 años con miomas subserosos o intramurales sintomáticos que estén interesadas en preservar el útero, como alternativa a la histerectomía se recomienda la miomectomía (C) con examen histológico rápido intraoperatorio obligatorio del ganglio extirpado.

La miomectomía laparoscópica no es aplicable a las mujeres que planean un embarazo debido a la evidencia de un mayor riesgo de ruptura uterina (C).

No hay datos suficientes sobre la efectividad del uso de oxitocina, vasopresina durante la cirugía para reducir la pérdida de sangre (B).

No hay datos suficientes para evaluar la eficacia de la termoterapia intersticial inductiva con láser, la miólisis o la criomiólisis (C).

La embolización de fibromas puede ser una alternativa eficaz a la miomectomía o la histerectomía (C).

No se recomienda el tratamiento quirúrgico de un fibroma asintomático descubierto incidentalmente para prevenir su malignidad (C).

Terapia combinada para fibromas
Consiste en el uso de tratamiento quirúrgico en la cantidad de miomectomía conservadora en el contexto de terapia de drogas(uso de análogos de Gn-RG en el pre y postoperatorio).

Indicaciones para la terapia combinada(uso de agonistas y leiomiomectomía):
1. El interés de la mujer por la conservación del útero y la función reproductiva.
2. Mioma con gran número de ganglios.
3. Mioma con un ganglio mayor de 5 cm.

Etapas de la terapia combinada:
Etapa I - 2 inyecciones de AGN-RG con un intervalo de 28 días.
Etapa II - miomectomía conservadora.
Etapa III: la tercera inyección de AGN-RG.

Indicaciones de miomectomía como estadio II de tratamiento combinado:
1. Ausencia de dinámica de reducción del tamaño del nódulo miomatoso tras 2 inyecciones de análogos de Gn-RH. Dados los datos de la literatura sobre el alto riesgo de malignidad de los ganglios resistentes a AGN-RH, se considera adecuado realizar una intervención quirúrgica urgente.
2. Ahorro síntomas clínicos(dolor, deterioro de la función de los órganos adyacentes, etc.) incluso con cambios positivos en el tamaño del nódulo.

Ventajas de las intervenciones quirúrgicas en el contexto de la cita de AGN-RG:
- reducción del tamaño de los ganglios, vascularización y pérdida de sangre;
- reducción del tiempo de operación;
- reducción del tiempo de normalización de la masa funcional y tamaño del útero después de la miomectomía conservadora.

Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de los fibromas:
1. Mioma sintomático (con síndrome hemorrágico y doloroso, presencia de anemia, síntomas de compresión de órganos adyacentes).
2. El tamaño de los fibromas es de 13 a 14 semanas o más.
3. La presencia de un ganglio submucoso.
4. Sospecha de un corte de energía del nodo.
5. La presencia de un nódulo subseroso de miomas en la pierna (debido a la posibilidad de torsión del nódulo).
6. Crecimiento rápido (durante 4-5 semanas al año o más) o resistencia a la terapia con análogos de GnRH).
7. Mioma en combinación con patología precancerosa del endometrio o de los ovarios.
8. Infertilidad por miomas uterinos.
9. La presencia de patología concomitante de los órganos pélvicos.

Principios para elegir un acceso de histerectomía:
1. Existen indicaciones y contraindicaciones claras tanto para la histerectomía abdominal (AH) como para la vaginal (HV).
2. En algunos casos está indicada la VG con asistencia laparoscópica (LAVG)
3. Si la histerectomía se puede realizar por cualquier acceso, entonces, en interés de la paciente, la ventaja se determina en el siguiente orden: VG> LAVG> AG.

Indicaciones y condiciones para realizar VG:
- Sin comorbilidad de aplicaciones;
- Movilidad suficiente del útero;
- Acceso quirúrgico suficiente;
- El tamaño del útero hasta 12 semanas;
- Cirujano experimentado.

Contraindicaciones para VG:
- El tamaño del útero es más de 12 semanas;
- Movilidad limitada del útero;
- Patología concomitante ovarios y trompas de Falopio;
- Acceso quirúrgico insuficiente;
- Hipertrofia del cuello uterino;
- Inaccesibilidad del cuello uterino;
- Cirugía de fístula vesicovaginal en la historia;
- Cáncer cervicouterino invasivo.

Condiciones en las que se da una ventaja al uso de AG:
- Hay contraindicaciones para VG, LAHD es difícil o riesgoso;
- Ooforectomía obligatoria, que no puede realizarse de otra forma;
- Adherencias debidas a endometriosis concomitante y enfermedades inflamatoriasórganos pélvicos;
- Crecimiento tumoral rápido (sospecha de malignidad);
- Sospecha de malignidad de un tumor de ovario concomitante;
- Mioma del ligamento ancho;
- Dudas sobre la buena calidad del endometrio;
- Patología extragenital concomitante.

Indicaciones para la histerectomía subtotal (amputación supravaginal del útero):
1. En los casos en que la paciente insista en conservar el cuello uterino, en ausencia de patología del epitelio de la parte vaginal del mismo y del endocérvix.
2. Patología extragenital grave, que requiera una reducción de la duración de la operación.
3. Proceso adhesivo pronunciado o endometriosis pélvica, debido a un mayor riesgo de lesión del colon sigmoide o del uréter u otras complicaciones.
4. La necesidad de histerectomía urgente en casos excepcionales (la ausencia de un paso de extracción del cuello reduce la duración de la operación, es esencial cuando se realiza una cirugía urgente).

Alcance de la cirugía en relación con los apéndices uterinos se basa en los principios:

A favor de la ovariectomía profiláctica están los siguientes argumentos:
- Primero - en 1-5% de los casos es necesario reoperación Tumores ováricos benignos.
- El segundo: la función de los ovarios después de una histerectomía empeora un poco y después de dos años, la mayoría de las mujeres desarrollan el síndrome de insuficiencia ovárica.

Los argumentos en contra de la ovariectomía profiláctica son los siguientes:
- El primero es un alto riesgo de desarrollar síndrome de menopausia quirúrgica después de la extirpación de ovarios, aumento de la mortalidad por osteoporosis y enfermedades cardiovasculares, lo que requiere en la mayoría de los casos el uso a largo plazo de TRH.
- El segundo son los aspectos psicológicos asociados a la extirpación de los ovarios.

embolización es un método prometedor para el tratamiento de los fibromas uterinos sintomáticos, tanto como método independiente como preparación preoperatoria para la miomectomía posterior, lo que permite reducir la pérdida de sangre intraoperatoria.

Beneficios de la embolización vascular:
- Menos pérdida de sangre;
- Baja frecuencia de complicaciones infecciosas;
- Baja tasa de mortalidad;
- Reducir el tiempo de recuperación;
- Preservación de la fertilidad.

Posibles complicaciones de la embolización:
- Complicaciones tromboembólicas;
- Procesos inflamatorios;
- Necrosis del nódulo subseroso;
- Amenorrea.

Indicaciones para diferentes tipos de histerectomía dependiendo de la situación clínica

Notas: A - método de primera elección, B1 - método de primera alternativa, B2 - método de segunda alternativa.

Acciones preventivas: Con no hay profilaxis específica.

Manejo futuro
Después de la histerectomía, dependiendo de la extensión de la operación:
- Después de la histerectomía subtotal - con apéndices, se recomiendan preparaciones monofásicas de estrógeno-gestágeno; sin apéndices - prevención de SIA.
- Después de una histerectomía total - con apéndices, se recomienda TRH con estrógenos, sin apéndices - prevención de SIA.

Indicadores de efectividad del tratamiento:
- inducción a la remisión,
- alivio de las complicaciones.

Hospitalización

Indicaciones de hospitalización:

Hospitalización planificada para tratamiento quirúrgico.

hospitalización de emergencia a:
- sangrado uterino
- clínica de abdomen agudo (necrosis del ganglio, torsión de las piernas del ganglio),
- Síndrome de dolor intenso (dolores tipo calambres en la parte inferior del abdomen con nacimiento de mioma uterino).

Información

Fuentes y literatura

1. Actas de las reuniones de la Comisión de Expertos en Desarrollo de la Salud del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán, 2013
   1. 1. Conferencias clínicas sobre obstetricia y ginecología, editado por Kayupova N.A., Volumen II, 2000 2. Ginecología. Liderazgo nacional / ed. E.K. Ailamazyan, VI Kulakov, V. E. Radzinsky, G. M. Savelyeva. - M.: GEOTAR-Media, 2007. 3. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG).Alternativas quirúrgicas a la histerectomía en el manejo de los leiomiomas. Washington (DC): Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG); mayo de 2000 22:00 (Boletín de prácticas ACOG; no. 16). 4. Tumores ginecológicos Guías de la MBE. 8.12.2005 5. Recomendaciones clínicas basadas en la medicina basada en la evidencia: Per. De inglés. / Ed. Yu.L. Shevchenko, I. N. Denisova, VI. Kulakova, R. M. Khaitova. - 2ª ed., rev. - M.: GEOTAR-MED, 2002. -1248 p.: il. 6. Medicina basada en la evidencia. Referencia rápida anual. Editorial "MediaSphere", edición No. 3. - 2004.

Información

tercero ASPECTOS ORGANIZATIVOS DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROTOCOLO

Criterios de evaluación para monitorear y auditar la efectividad de la implementación del protocolo.
1. Número de intervenciones quirúrgicas por mioma uterino
2. Número de complicaciones
3. Tipos de operación

Lista de desarrolladores de protocolos:
Doschanova A.M. - doctor en ciencias médicas, profesor, doctor la categoría más alta, Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecología en pasantía en JSC "MUA".

Revisores:
doctor de la categoría más alta, doctor en ciencias médicas, profesor Ryzhkova S.N.

Indicación de ausencia de conflicto de intereses: no.

Indicación de las condiciones para la revisión del protocolo: cuando surge nueva evidencia.

IV. Solicitud

1. Seguimiento diagnóstico

Archivos adjuntos

¡Atención!

• Al automedicarse, puede causar daños irreparables a su salud.
• La información publicada en el sitio web de MedElement y en las aplicaciones móviles "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Enfermedades: una guía para el terapeuta" no puede ni debe reemplazar una consulta en persona con un médico. Asegúrese de contactar instituciones medicas si tiene alguna enfermedad o síntoma que le moleste.
• La elección de medicamentos y su dosificación debe discutirse con un especialista. Solo un médico puede recetar el medicamento correcto y su dosis, teniendo en cuenta la enfermedad y el estado del cuerpo del paciente.
• Sitio web de MedElement y aplicaciones móviles"MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" son únicamente recursos de información y referencia. La información publicada en este sitio no debe utilizarse para cambiar arbitrariamente las recetas del médico.
• Los editores de MedElement no son responsables de ningún daño a la salud o material que resulte del uso de este sitio.

3.1 Tratamiento conservador.
No se recomienda prescribir medicamentos para fibromas asintomáticos, con la excepción de tumores. tallas grandes.
Recomendación nivel A (nivel de evidencia 1a).
Se recomienda el nombramiento de medicamentos o tratamiento quirúrgico ante la presencia de sangrado uterino anormal, anemia, dolor en el área pélvica y procesos hiperplásicos endometriales asociados.
Nivel de persuasión de las recomendaciones C (nivel de evidencia - 4).
Comentarios. Debe entenderse que el único propósito del tratamiento farmacológico es aliviar o eliminar los síntomas asociados con los fibromas uterinos, la regresión de los ganglios miomatosos.
Se recomienda el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para la dismenorrea en pacientes con miomas uterinos.
Nivel de fuerza de la recomendación B (nivel de evidencia - 2a).
Comentarios. Para los fibromas uterinos, estos medicamentos pueden reducir la pérdida significativa de sangre menstrual, pero son menos efectivos que el ácido tranexámico**, el danazol o un sistema intrauterino de levonorgestrel (DIU-LNG).
Recomendado como drogas no hormonales 1ª línea para sangrado uterino anormal, usar antifibrinolíticos, en particular ácido tranexámico **.

Se recomienda el uso de progestágenos para reducir la cantidad de sangrado uterino anormal y aumentar los niveles de hemoglobina, así como para prevenir procesos hiperplásicos endometriales asociados al mioma uterino.
Nivel de fuerza de la recomendación B (nivel de evidencia - 2b).
Comentarios. Los progestágenos no tienen ningún efecto sobre la estabilización o la reducción del crecimiento de los fibromas, pero se usan por un período breve. La administración intrauterina directa de progestágenos es un método conveniente ampliamente utilizado que proporciona un alto cumplimiento y evita el efecto del paso primario del esteroide a través del hígado. LNG-IUD reduce la pérdida de sangre y restaura los niveles de hemoglobina en el mioma uterino sin afectar la dinámica de los ganglios miomatosos. La eficacia del tratamiento con progestágenos orales depende del modo de administración. Con un modo cíclico (del día 14 al 26 del ciclo), la eficiencia es de 0-20%, con un modo de 21 días (del día 5 al 26 del ciclo) - 30-50%. El uso de progestágenos como parte de los AOC de dosis baja reduce los síntomas en un 40-50%.
No se recomienda utilizar la terapia con progestágenos en presencia de fibromas uterinos submucosos.
Nivel de fuerza de la recomendación B (nivel de evidencia - 2b).
Se recomienda el uso de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH-a) como tratamiento preoperatorio para pacientes con miomas uterinos y anemia (hemoglobina< 80 г/л), а также для уменьшения размеров миомы для облегчения выполнения оперативного вмешательства или при невозможности выполнения операции эндоскопически или трансвагинально. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 мес .
Fuerza de la recomendación A (nivel de evidencia 1a).
Comentarios. Los AGN-RG son uno de los medicamentos efectivos que no solo pueden reducir los síntomas causados ​​por el mioma uterino, sino que también afectan temporalmente el volumen de los ganglios miomatosos, mientras que, lamentablemente, la duración del tratamiento se limita a 6 meses debido a los efectos secundarios (hipoestrogenia , pérdida de densidad mineral tejido óseo) y se utilizan principalmente como método de preparación preoperatoria. La terapia add-back (terapia de apoyo) con estrógenos en dosis adecuadas no afecta significativamente los síntomas asociados con los fibromas y su volumen durante la terapia con aGN-RH.
Los antagonistas de la progesterona (mifepristona) no se recomiendan para el tratamiento conservador de los fibromas uterinos.
Nivel de persuasión de las recomendaciones C (nivel de evidencia - 4).
Comentarios. La mifepristona tiene un efecto antiproliferativo y proapoptótico en los leiomiomas, y después de la interrupción del tratamiento, el nuevo crecimiento de los ganglios del mioma es menos pronunciado que después de la terapia con aGN-RH. Para miomas uterinos se registra una dosis de mifepristona de 50,0 mg. Sin embargo, esta dosis, que, según las instrucciones de uso del medicamento, debe tomarse diariamente, durante mucho tiempo, a menudo conduce a hiperplasia endometrial y causa menometrorragia. Además, la reducción del tamaño de los miomas uterinos es insignificante, lo que unido al proceso hiperplásico y al sangrado limita actualmente el uso de este fármaco.
Se recomienda el uso de acetato de ulipristal (modulador selectivo del receptor de progesterona) como terapia farmacológica para los fibromas uterinos para el tratamiento preoperatorio de moderado y síntomas severos leiomioma del útero (principalmente hemorragia uterina) y como monoterapia durante 3 meses. , si es necesario, con una explotación después de 2 meses. Curso repetido dentro de 3 meses. En mujeres en edad reproductiva mayores de 18 años. La monoterapia con acetato de ulipristal puede evitar la necesidad de cirugía.

Comentarios. El acetato de ulipristal afecta el tamaño del nódulo miomatoso (reduce), sin causar efectos secundarios hipoestrogénicos. Detener el sangrado es de gran importancia positiva, lo que es especialmente importante para la anemia por menometrorragia. El acetato de ulipristal induce cambios histológicos benignos en el endometrio, que desaparecen al finalizar la terapia. Tomar 1 comprimido de 5 mg al día durante 12 semanas. El tratamiento con acetato de ulipristal produce una disminución de la menometrorragia ya durante los primeros 7-10 días de tratamiento y, a menudo, amenorrea. La reanudación de un ciclo menstrual normal ocurre, por regla general, dentro de las 4 semanas. Después de completar el curso del tratamiento. Es posible realizar varios cursos con un descanso de 2 meses. diez%%.
3.2 Tratamiento quirúrgico.
Se recomienda el tratamiento quirúrgico de los fibromas uterinos para el sangrado menstrual abundante, que provoca anemia; dolor pélvico crónico, que reduce significativamente la calidad de vida; violación funcionamiento normalórganos internos adyacentes al útero (recto, vejiga, uréteres); un tamaño de tumor grande (más de 12 semanas del útero embarazado); rápido crecimiento del tumor (aumento de más de 4 semanas de embarazo dentro de 1 año); crecimiento tumoral en mujeres posmenopáusicas; ubicación submucosa del nódulo fibroide; ubicación interligamentosa y baja (cervical e istmo) de los ganglios fibroides; disfunción reproductiva; infertilidad en ausencia de otras causas.
Recomendación grado A (nivel de evidencia 1a).
Comentarios. La mayoría de las pacientes con fibromas uterinos requieren tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico se realiza de manera planificada en la primera fase del ciclo menstrual (día 5-14). Si es necesario realizar hemostasia, se deben utilizar agentes hemostáticos locales de fibrinógeno-trombina. Los métodos de barrera (malla, geles, soluciones) se consideran los métodos más exitosos para prevenir las adherencias, que proporcionan una separación temporal de la herida de las estructuras anatómicas adyacentes.
En caso de expulsión espontánea (“nacimiento”) del nódulo miomatoso submucoso, con cambios degenerativos en el tumor por trastornos circulatorios, acompañado de signos de infección y aparición de síntomas de “abdomen agudo”, se recomienda una operación de urgencia, con la ineficacia de la terapia antibacteriana y antiinflamatoria en curso.

Comentarios. Los miomas uterinos múltiples de pequeño tamaño, que no dan síntomas, no son indicación de cirugía.
Se recomienda realizar una operación de preservación de órganos - miomectomía - para mujeres jóvenes, así como para aquellas que deseen preservar el útero y/o la función reproductiva. La indicación para la miomectomía también es la infertilidad o el aborto espontáneo en ausencia de otras causas distintas a los fibromas uterinos. .
Recomendación grado B (nivel de evidencia 2a).
Comentarios. El único método de tratamiento quirúrgico que conduce a una curación completa (radical) es una operación equivalente a una histerectomía total: extirpación del útero. La histerectomía subtotal (amputación supravaginal del útero) no es una intervención completamente radical, pero se puede realizar después de confirmar el estado del cuello uterino (colposcopia, biopsia si está indicado). Cuando se combina con adenomiosis, dada la falta de un límite claro de la enfermedad, no se recomienda la amputación supravaginal, ya que es posible la eliminación incompleta de los procesos patológicos anteriores, lo que en el futuro puede causar otra operación (eliminación del muñón del cuello uterino y otros organos pélvicos - distal uréter), ya que se trata de una intervención más compleja debido al desarrollo de adherencias y procesos cicatriciales que afectan a la vejiga. Y aunque rara vez ocurren recurrencias de fibromas en el muñón del cuello uterino, en el 15-20% de los pacientes después de la cirugía de este volumen, se observa sangrado cíclico del tracto genital, lo que indica una eliminación incompleta de los tejidos miometrial y endometrial.
Se recomienda extirpar los ganglios miomatosos submucosos, que no superen los 5-6 cm de diámetro, por vía histeroscópica con resectoscopio mono o bipolar o morcelador intrauterino.
Recomendación grado B (nivel de evidencia 2b).
Comentarios. Si es técnicamente imposible eliminar completamente el nodo, se indica una operación en dos etapas. Durante un descanso de 3 meses entre las etapas, a la paciente se le prescribe terapia con aGN-RH, que ayuda a reducir el útero y migrar los restos no extirpados del nódulo a la cavidad uterina. La miomectomía histeroscópica puede ser una alternativa a la histerectomía en mujeres posmenopáusicas en las que, debido a la contracción uterina, miomas localizados cerca de la cavidad migran hacia ella. En mujeres premenopáusicas que no estén interesadas en preservar la función reproductiva, es recomendable combinar la miomectomía histeroscópica con la resección endometrial.
Se recomienda realizar miomectomía laparoscópica en pacientes con miomas únicos de localización subserosa e intersticial, incluso si son de tamaño significativo (hasta 20 cm).
Recomendación grado A (nivel de evidencia 1b).
Comentarios. El diámetro máximo especificado del nódulo es un límite condicional, especialmente cuando es subseroso. Se debe seguir el mismo enfoque para la elección del acceso en presencia de múltiples miomas subserosos.
Se recomienda realizar miomectomía por acceso vaginal en todos los casos de tumores submucosos nacidos o nacidos.
Recomendación grado B (nivel de evidencia 2a).

MIOMA UTERINO: DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN

ACORDADO

Jefe especialista independiente del Ministerio de Salud de Rusia en obstetricia y ginecología, Académico de la Academia Rusa de Ciencias L.V. Adamyan

21/09 de 2015

APROBAR

Presidente de la Sociedad Rusa de Obstetras y Ginecólogos V. N. Serov

21/09 de 2015


Equipo de autores:

Los siguientes autores participaron en el trabajo:

Baranov A.C. (San Petersburgo), Ivashchenko T.E. (San Petersburgo), Osinovskaya N.S. (San Petersburgo), Obelchak I.S. (Moscú), Panov V.O. (Moscú), Pankratov V.V. (Surgut), Grishin I.I. (Moscú), Ibragimova D.M. (Moscú), Khachatryan A.S. (Moscú)

Revisores:

ANOTACIÓN

ANOTACIÓN

fibras uterinas - un tumor benigno, monoclonal, bien delimitado y encapsulado que se origina en las células del músculo liso del cuello uterino o del cuerpo uterino - uno de los tumores benignos más comunes del área genital femenina, que ocurre en el 20-40% de las mujeres en edad reproductiva . La localización de los fibromas uterinos es la más diversa. En la mayoría de los casos, se diagnostica la ubicación subserosa e intermuscular (intramural) de los ganglios miomatosos, cuyo número puede llegar a 25 o más, y el tamaño puede aumentar significativamente. La disposición submucosa (submucosa) de los ganglios se observa con menos frecuencia, pero se acompaña de un cuadro clínico más vívido.

Estas recomendaciones presentan datos actuales sobre la etiología, patogenia, cuadro clínico, diagnóstico, así como nuevas opciones de tratamiento quirúrgico y el papel de la terapia hormonal en el complejo tratamiento de los miomas uterinos.

1. EPIDEMIOLOGÍA, ETIOLOGÍA, PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO

Los fibromas uterinos son el tumor benigno más común entre las mujeres en la mayoría de los países del mundo. Se cree que los fibromas uterinos se diagnostican en el 30-35% de las mujeres en edad reproductiva, más a menudo en la edad reproductiva tardía, y en 1/3 de los pacientes se vuelve sintomático.

Como resultado, los fibromas uterinos se vuelven razón principal La histerectomía en muchos países, por ejemplo en los EE. UU., es la base de aproximadamente 1/3 de todas las histerectomías, lo que equivale a aproximadamente 200 mil histerectomías anuales. En Rusia, según diversas fuentes, los fibromas uterinos son la causa de la histerectomía en el 50-70% de los casos con enfermedades uterinas.

A pesar de la alta prevalencia de la enfermedad, hasta los últimos años, relativamente pocos investigación fundamental tuvo como objetivo identificar la causalidad y la patogénesis de los fibromas uterinos debido a la rareza de su transformación maligna. Sin embargo, a pesar del curso benigno, los miomas uterinos son la causa de una disminución significativa en la calidad de vida de una parte importante de la población femenina. Las manifestaciones clínicas del tumor están asociadas con sangrado uterino, dolor, compresión de órganos adyacentes, violación no solo de su función, sino también de la fertilidad, incluida la infertilidad y el aborto espontáneo.

Se desconocen las causas de los fibromas uterinos, pero la literatura científica contiene una gran cantidad de información relacionada con la epidemiología, la genética, los aspectos hormonales y la biología molecular de este tumor.

Los factores potencialmente asociados con la génesis del tumor se pueden dividir aproximadamente en 4 categorías:

Factores de riesgo para los fibromas uterinos (predisponentes)

Conocer los factores de predisposición te permitirá tener una idea sobre la etiología de los miomas uterinos y desarrollar medidas preventivas. A pesar de que consideramos los factores de riesgo de forma aislada, la mayoría de las veces hay una combinación de ellos (Tabla 1). Muchos factores se han atribuido previamente a los niveles o al metabolismo del estrógeno y la progesterona, pero se ha demostrado que la relación es extremadamente compleja y es probable que existan otros mecanismos involucrados en la formación de tumores. Cabe señalar que el análisis de los factores de riesgo de los fibromas uterinos sigue siendo una tarea difícil debido al número relativamente pequeño de estudios epidemiológicos realizados, y sus resultados pueden estar influenciados por el hecho de que la prevalencia de casos asintomáticos de fibromas uterinos es bastante alta.

El aspecto más importante de la etiología de los fibromas uterinos, el iniciador del crecimiento tumoral, sigue siendo desconocido, aunque existen teorías sobre el inicio de su tumorigénesis. Uno de ellos confirma que un aumento en el nivel de estrógenos y progesterona conduce a un aumento en la actividad mitótica, lo que puede contribuir a la formación de ganglios fibroides, aumentando la probabilidad de mutaciones somáticas. Otra hipótesis sugiere la presencia de una patología congénita genéticamente determinada del miometrio en mujeres con mioma uterino, expresada como un aumento en el número de RE en el miometrio. La presencia de una predisposición genética a los fibromas uterinos indica indirectamente la naturaleza étnica y familiar de la enfermedad.

Además, el riesgo de miomas uterinos es mayor en mujeres nulíparas, que pueden caracterizarse por un gran número de ciclos anovulatorios, así como obesidad con una marcada aromatización de andrógenos a estrona en el tejido adiposo. Según una hipótesis, los estrógenos juegan un papel fundamental en la patogénesis de los fibromas uterinos.

Esta hipótesis fue confirmada por ensayos clínicos que evaluaron la efectividad del tratamiento de los fibromas uterinos con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (aGn-RH); durante la terapia, se observó hipoestrogenemia, acompañada de regresión de los ganglios miomatosos. Sin embargo, es imposible hablar de la importancia fundamental de los estrógenos independientemente de la progesterona, ya que el contenido de progesterona en la sangre, al igual que los estrógenos, cambia cíclicamente durante la edad reproductiva, y también aumenta significativamente durante el embarazo y se reduce después de la menopausia. Por lo tanto, clínica y investigación de laboratorio sugieren que tanto los estrógenos como la progesterona pueden ser importantes estimuladores del crecimiento de los fibromas.

tabla 1

Factores de riesgo asociados al desarrollo de miomas

3. TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN

________________
* La numeración corresponde al original, en adelante en el texto. - Nota del fabricante de la base de datos.


Terminología . La información sobre los fibromas uterinos estaba disponible a través de antiguos curanderos. En el estudio de los restos de las momias del antiguo Egipto, se identificaron casos de nódulos calcificados de fibromas uterinos. Hipócrates las llamó "piedras del útero".

0. Nódulos submucosos en la pierna sin componente intramural.

I. Ganglios submucosos de base ancha con un componente intramural inferior al 50%.

II. Ganglios miomatosos con un componente intramural del 50% o más.

De acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Europea de Reproducción Humana (ESHRE), los fibromas de hasta 5 cm deben considerarse pequeños, los fibromas de más de 5 cm deben considerarse grandes.

Clasificación internacional de enfermedades de la décima revisión (CIE 10):

D25 Leiomioma del útero,

D25.0 Leiomioma uterino submucoso,

D25.1 Leiomioma intramural,

D25.2 Leiomioma subseroso

D25.9 Leiomioma, no especificado.

D26 Otras neoplasias benignas del útero

D26.0 Neoplasia benigna de cuello uterino

D26.1 Neoplasia benigna de cuerpo uterino

D26.7 Neoplasia benigna de otras partes del útero

D26.9 Neoplasia benigna de útero, parte no especificada

O34.1 Tumor del cuerpo uterino (en el embarazo) que requiere atención médica de la madre.

4. CUADRO CLÍNICO

5. DIAGNÓSTICO

Diagnóstico por ultrasonido del útero.

El principal método de detección y diagnóstico primario en ginecología, el "estándar de oro" del diagnóstico instrumental en esta área sin duda ha sido y sigue siendo la ecografía. Al mismo tiempo, la confiabilidad de los resultados del ultrasonido depende no solo de la experiencia y el conocimiento del diagnosticador, sino también de sus habilidades manuales en el uso de la sonda de ultrasonido, es decir. El ultrasonido es un método bastante subjetivo o "dependiente del operador". Es imposible no notar las limitaciones objetivas del método: la necesidad de tener ventanas acústicas del tamaño requerido en el área de estudio, lo que no siempre es posible.

Sin embargo, el examen de ultrasonido que utiliza sensores transabdominales y transvaginales es un método de diagnóstico primario de los fibromas uterinos, y también se usa ampliamente para el seguimiento dinámico del desarrollo del proceso tumoral, la selección de pacientes y la evaluación de la eficacia. varios tipos efecto terapéutico (conservador y/o quirúrgico). Sobre la base de los signos acústicos pronósticos, la ecografía brinda una oportunidad no solo para el diagnóstico tópico de los ganglios miomatosos, sino también para su estructura, hemodinámica y, en consecuencia, la gravedad de los procesos proliferativos, la diferenciación con otras patologías del miometrio (adenomiosis, sarcoma, etc.).

Moderno tecnologías 3/4D permiten obtener información adicional sobre la localización espacial en relación con la cavidad uterina de los ganglios intermusculares con crecimiento centrípeto y submucosos en el plano de exploración coronal.

ecohisterografía en el contexto del fluido instalado y la dilución de las paredes de la cavidad uterina, amplía significativamente las posibilidades de contornear el nódulo, detallando así su ubicación en la cavidad uterina. Entonces, con una ubicación intermuscular-submucosa del nódulo, se revela una estructura clara del endometrio, y con su ubicación submucosa, este último está completamente ubicado en la cavidad uterina. La información adicional obtenida durante la ecohisterografía facilita la elección de las medidas terapéuticas.

Junto con la imagen ecográfica de la estructura del nódulo del mioma con Mapeo Doppler color (CDC) evaluar los parámetros cualitativos y cuantitativos de su flujo sanguíneo. En la gran mayoría de los casos, el flujo sanguíneo no mosaico se registra a lo largo de la periferia y solo en 1/3, en su interior. Con los llamados ganglios proliferantes, el tipo de flujo sanguíneo es difuso o mixto. La evaluación de los parámetros cuantitativos del flujo sanguíneo en CDI nos permite asumir el histotipo del tumor. Así, la velocidad del flujo sanguíneo () en miomas simples y proliferantes es baja y oscila entre 0,12 y 0,25 cm/s, y el índice de resistencia (IR) es de 0,58-0,69 y 0,50-0,56 respectivamente. La alta velocidad del flujo sanguíneo del mosaico arterial (0,40 cm/seg) en combinación con un bajo índice de resistencia (RI0,40) permite sospechar un sarcoma uterino.

Examen de rayos X, tomografía computarizada y resonancia magnética en el diagnóstico de fibromas uterinos

Corrientemente estudios de rayos x, utilizados anteriormente para visualizar la patología del útero y sus anejos (pelviografía de rayos X de gas y bicontraste, flebografía pélvica intrauterina, etc.), son de carácter histórico y no se han desarrollado debido a la aparición de otros métodos modernos de investigación de radiación. . Los estudios de rayos X tradicionales se usan en casos limitados y, con mayor frecuencia, solo para el diagnóstico de infertilidad tubárica: histerosalpingografía.

El uso de la moderna tomografía computarizada multicorte (MSCT o CT), especialmente con contraste artificial, permite alta resolución no solo para determinar el estado y la relación de los órganos pélvicos, las estructuras óseas y los vasos pélvicos, sino también para diagnosticar la presencia de sangrado en el período agudo, así como para introducir métodos de radiología intervencionista en ginecología. La tomografía computarizada de los órganos pélvicos se realiza con mayor frecuencia con el paciente en posición supina.

Sin embargo, los métodos de radiodiagnóstico que utilizan radiación ionizante en ginecólogos, y especialmente al examinar niñas, niñas y mujeres en edad reproductiva, por razones obvias, no son deseables debido a la exposición a la radiación, lo que significa que en la gran mayoría casos clinicos se debe recurrir a ellos sólo con estrictas indicaciones clínicas, la imposibilidad de reponerlos más métodos seguros o al realizar medidas terapéuticas poco traumáticas, como por ejemplo, salpingografía selectiva y recanalización quirúrgica radiológica de las trompas de Falopio proximales en caso de obstrucción de las mismas, embolización de las arterias uterinas en el tratamiento de miomas uterinos, etc.

Tomografía computarizada espiral/multiespiral

En SCT con realce de contraste intravenoso, los fibromas se definen como una formación de tejido blando que causa deformidad y/o protrusión más allá del contorno externo del útero o deforma la cavidad uterina. Los miomas uterinos tienen una cápsula bien definida y una estructura homogénea con una densidad de partes blandas de 40-60 HU.

Con la tomografía computarizada helicoidal multicorte de miomas con la introducción de agentes radiopacos, es posible obtener datos sobre el estado de los pequeños vasos pélvicos, lo cual es muy importante para identificar el principal vaso de suministro cuando se planifica el tratamiento quirúrgico de rayos X de los miomas por vía uterina. embolización arterial.

El mioma múltiple se define como un conglomerado único de densidad de tejido blando con contornos uniformes y claros, de forma ovalada con una estructura interna homogénea. Con fibromas grandes, se puede observar compresión y deformación de la vejiga y los uréteres. Con el desarrollo de cambios degenerativos-necróticos, la estructura de los fibromas se vuelve heterogénea, con zonas de densidad reducida debido al suministro deficiente de sangre. Con fibromas submucosos en el centro del útero, se determina una formación de tejido blando que repite la configuración de la cavidad uterina. Sus contornos son uniformes, claros, rodeados por un borde hipodenso del endometrio, empujado hacia atrás por el nódulo. En la fase de contraste parenquimatoso, el nódulo miomatoso se destaca claramente sobre el fondo del miometrio circundante. A menudo, las calcificaciones se forman en los ganglios miomatosos en forma de inclusiones únicas y áreas masivas.

Imagen de resonancia magnética

Los nódulos miomatosos en las tomografías MP están representados por formaciones con límites claros, con contornos uniformes o ligeramente irregulares. Como regla general, un rasgo característico de los nódulos de mioma en la resonancia magnética, en la primera fase del ciclo menstrual, es la baja intensidad de la señal de MP en T2WI, cercana a la señal de MP de músculo esquelético. Con menos frecuencia, los ganglios miomatosos se detectan en forma de formaciones con una intensidad promedio de la señal MP, isointensa al miometrio, debido al contenido pronunciado de colágeno y las características del suministro de sangre. Para los nodos pequeños, su estructura homogénea es más característica. El diámetro mínimo de los ganglios detectados es de aproximadamente 0,3-0,4 cm Para formaciones más pequeñas, similares a los ganglios miomatosos en características MP, se pueden tomar vasos uterinos que han caído en la sección del tomógrafo en sección transversal. Las características de los ganglios miomatosos pueden cambiar debido no solo a cambio abrupto flujo sanguíneo durante la menstruación, pero también procesos degenerativos en el nódulo. Con menos frecuencia, se determina la transformación quística, así como hemorragias en el ganglio miomatoso, más característico de los ganglios grandes, que, por regla general, tienen una estructura heterogénea.

En general, la resonancia magnética de los órganos pélvicos, independientemente de la fase del ciclo, puede revelar 5 tipos de ganglios miomatosos:

1 - con una señal MP hipointensa homogénea, similar a los músculos esqueléticos;

2 - con una estructura heterogénea predominantemente hipointensa, pero con áreas de inclusiones hiperintensas debido a la degeneración con formación de edema e hialinosis;

3 - con una señal de MP isointensa, similar al tejido miometrial, debido al bajo contenido de colágeno;

4 - con una señal de MP alta debido a la degeneración quística;

5 - con señal MP variable en T2WI y alta, con diversos grados de intensidad, en T1WI con cambios degenerativos con hemorragia.

Los fibromas con cambios degenerativos (hialinos, quísticos) tienen una apariencia parcheada u homogénea característica con una intensidad de señal heterogénea. Cuando se calcifica, el fibroma aparece como una masa con una intensidad de señal uniformemente alta, claramente delineada por un anillo de baja intensidad del miometrio circundante.

6. TRATAMIENTO

El manejo de pacientes con fibromas uterinos incluye observación y monitoreo, terapia con medicamentos, varios métodos impacto quirúrgico y el uso de nuevos abordajes mini-invasivos. Para cada paciente, se desarrolla una estrategia de manejo individual, es decir, el enfoque debe ser estrictamente personalizado.

6.1 Tratamiento quirúrgico

Indicaciones de tratamiento quirúrgico

La mayoría de las pacientes con fibromas uterinos requieren tratamiento quirúrgico. Las indicaciones para la cirugía se detectan en aproximadamente el 15% de los pacientes. Las indicaciones generalmente aceptadas para el tratamiento quirúrgico son: sangrado menstrual abundante, que conduce a la anemia; dolor pélvico crónico, que reduce significativamente la calidad de vida; violación del funcionamiento normal de los órganos internos adyacentes al útero (recto, vejiga, uréteres); gran tamaño del tumor (más de 12 semanas del útero embarazado); rápido crecimiento del tumor (aumento de más de 4 semanas de embarazo dentro de 1 año); crecimiento tumoral en mujeres posmenopáusicas; ubicación submucosa del nódulo fibroide; ubicación interligamentosa y baja (cervical e istmo) de los ganglios fibroides; violación de la función reproductiva; infertilidad en ausencia de otras causas.

Como regla general, el tratamiento quirúrgico se realiza de manera planificada en la primera fase del ciclo menstrual (día 5-14). La cirugía de emergencia es necesaria en caso de expulsión espontánea ("nacimiento") del nódulo miomatoso submucoso, con cambios degenerativos en el tumor debido a trastornos circulatorios, acompañados de signos de infección y la aparición de síntomas de "abdomen agudo", así como con la ineficacia de la terapia antibacteriana y antiinflamatoria en curso. Los cambios degenerativos en los ganglios miomatosos que ocurren naturalmente durante el desarrollo del tumor, a menudo detectados mediante una variedad de visualización de métodos de investigación adicionales (ultrasonido, MPT, CT) y que no tienen los síntomas anteriores, no son una indicación para el tratamiento quirúrgico. Los miomas uterinos múltiples de pequeño tamaño, que no dan síntomas, tampoco son indicación de cirugía. Algunas pautas nacionales (ACOG Pract. Bull. N 96, 2008) cuestionan la necesidad de tratamiento quirúrgico solo sobre la base del crecimiento tumoral rápido diagnosticado clínicamente fuera del período menopáusico (B).

Volumen de tratamiento quirúrgico

Una paciente con mioma uterino que está indicada para cirugía debe tener información completa sobre las ventajas y desventajas del volumen de tratamiento quirúrgico radical y conservador. La decisión final sobre el alcance de la operación y el acceso la debe tomar la propia paciente junto con el cirujano (médico tratante), firmando un consentimiento informado para la operación y conociendo la posibilidad de complicaciones.

Histerectomía. El único método de tratamiento quirúrgico que conduce a una curación completa (radical) es una operación equivalente a una histerectomía total: extirpación del útero. (nivel de evidencia IA). La histerectomía subtotal (amputación supravaginal del útero) no es una intervención completamente radical, pero se puede realizar después de confirmar el estado del cuello uterino (colposcopia, biopsia si está indicado) (nivel de evidencia IA). Cuando se combina con adenomiosis, dada la falta de un límite claro de la enfermedad, no se recomienda la amputación supravaginal, ya que es posible la eliminación incompleta de los procesos patológicos anteriores, lo que en el futuro puede causar otra operación (eliminación del muñón del cuello uterino y otros órganos pélvicos - el uréter distal), ya que esta es una intervención más compleja debido al desarrollo de procesos adhesivos-cicatriciales que involucran la vejiga. Y aunque rara vez ocurren recurrencias de fibromas en el muñón del cuello uterino, en el 15-20% de los pacientes después de la cirugía de este volumen, se observa sangrado cíclico del tracto genital, lo que indica una eliminación incompleta de los tejidos miometrial y endometrial. El volumen total de histerectomía proporciona no solo una cura radical para el mioma uterino, sino también la prevención de la aparición de cualquier enfermedad del cuello uterino en el futuro. En países que no cuentan con tamizaje citológico completo, la histerectomía total debe ser considerada como una de las medidas para prevenir el cáncer de cuello uterino. Los supuestos hipotéticos sobre los beneficios de la histerectomía subtotal en comparación con la histerectomía total en términos de efectos negativos sobre la función del tracto urinario, la función sexual y el impacto sobre la calidad de vida en general no se han confirmado en numerosos ensayos aleatorios multicéntricos. Según el Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG Comm. Opin. N 388, 2007), la histerectomía subtotal no debe recomendarse como la mejor opción para la histerectomía en enfermedades benignas. La paciente debe ser informada sobre la ausencia de diferencias científicamente comprobadas entre la histerectomía total y subtotal en su efecto sobre la función sexual, así como la posible recurrencia de miomas y la aparición de otras enfermedades benignas y malignas en el muñón cervical, para el tratamiento de qué tratamiento quirúrgico es necesario en el futuro.

Acceso a operaciones

Los datos de la medicina moderna basada en la evidencia indican que el mejor abordaje quirúrgico para extirpar el útero es el vaginal. La histerectomía vaginal se caracteriza por menor duración, pérdida de sangre y frecuencia de complicaciones intra y postoperatorias. Sin embargo, para utilizar este acceso para el mioma uterino, son necesarias una serie de condiciones: capacidad suficiente de la vagina y movilidad uterina, pequeño tamaño y masa del tumor (menos de 16 semanas y 700 g), ausencia de un pronunciado proceso adhesivo en la cavidad pélvica y la necesidad de operaciones combinadas en los apéndices uterinos y/u órganos abdominales. En ausencia de condiciones para realizar una histerectomía vaginal, se debe realizar una histerectomía laparoscópica. La histerectomía laparotómica, que no tiene ninguna ventaja sobre la laparoscópica y la vaginal, solo es necesaria para un pequeño número de pacientes con tumores extremadamente grandes (más de 24 semanas y 1500 g) o cuando la anestesia está contraindicada. La histerectomía laparotómica también se puede realizar en ausencia de capacidades técnicas y condiciones para la cirugía endoscópica (equipo, equipo quirúrgico). Los límites anteriores para el tamaño y peso del útero cuando se extrae por acceso vaginal o laparoscópico son condicionales y dependen de la experiencia de cada cirujano en particular. Independientemente del abordaje, una histerectomía total debe usar una técnica intrafascial que maximice la integración entre la fascia pélvica y los ligamentos de soporte uterinos.

miomectomía

Aunque una histerectomía total es una operación radical, no debe recomendarse a mujeres jóvenes o que deseen preservar el útero y/o la función reproductiva. Si hay indicaciones para el tratamiento quirúrgico, estas categorías de pacientes realizan operaciones de preservación de órganos: miomectomía. La indicación para la miomectomía también es la infertilidad o el aborto espontáneo en ausencia de otras causas distintas a los fibromas uterinos. La relación entre los fibromas uterinos y la infertilidad no ha sido claramente definida. Sin embargo, los resultados de una serie de estudios con un alto nivel de evidencia han demostrado que los ganglios miomatosos en contacto con la cavidad uterina pueden ser la causa de la infertilidad. Existe evidencia de mejores resultados de TRA después de la miomectomía en mujeres con infertilidad no especificada. Hasta la fecha, ninguno de los métodos de diagnóstico existentes puede detectar todos focos patológicos antes o durante la operación. El riesgo de recurrencia (quizás en la mayoría de los casos, persistencia) es mayor en presencia de múltiples fibromas. Con un solo ganglio es del 27%, el riesgo de reintervención asociada a recidiva es del 11%, y con múltiples ganglios del 59 y 26%, respectivamente.

Acceso a operaciones

La elección del acceso para la miomectomía es una tarea bastante difícil, que depende no solo de factores objetivos como el tamaño del tumor, su localización, la multiplicidad de cambios patológicos, sino también de la experiencia de un cirujano en particular.

Los ganglios miomatosos submucosos (ESGE tipo 0-II), que no superen los 5-6 cm de diámetro, se extirpan histeroscópicamente con un resectoscopio mono o bipolar o un morcelador intrauterino. Si es técnicamente imposible eliminar completamente un nodo de tipo II, se indica una operación en dos etapas. Durante un descanso de 3 meses entre las etapas, a la paciente se le prescribe terapia con aGN-RH, que ayuda a reducir el útero y migrar los restos no extirpados del nódulo a la cavidad uterina. La miomectomía histeroscópica puede ser una alternativa a la histerectomía en mujeres posmenopáusicas en las que, debido a la contracción uterina, miomas localizados cerca de la cavidad migran hacia ella. En mujeres premenopáusicas que no estén interesadas en preservar la función reproductiva, es recomendable combinar la miomectomía histeroscópica con la resección endometrial.

En pacientes con ganglios miomatosos únicos de localización subserosa e intersticial, aunque sean de tamaño significativo (hasta 20 cm), es recomendable realizar miomectomía laparoscópica. El diámetro máximo indicado del nódulo es un límite condicional, especialmente cuando es subseroso. Se debe seguir el mismo enfoque para la elección del acceso en presencia de múltiples miomas subserosos. En todos los casos, la herida en el útero debe suturarse en capas, así como con miomectomía vaginal o laparotomía. Se debe utilizar una técnica de anudado extracorpóreo que proporcione un grado suficiente de tensión del hilo y una alineación completa de los bordes de la herida. La miomectomía laparoscópica se puede combinar con la histeroscópica en pacientes con asociación de ganglios subserosos y submucosos.

Las desventajas del acceso laparoscópico son la falta de la posibilidad de palpar la búsqueda de ganglios intermusculares y su enucleación mediante incisiones adicionales en el miometrio en el lecho del ganglio principal. Con múltiples miomas intersticiales o asociaciones de múltiples ganglios de diversas localizaciones, es recomendable realizar miomectomía por laparotomía.

En todos los casos de tumores submucosos nacidos o nacidos, la miomectomía se realiza por acceso vaginal. En presencia de ganglios subserosos e intermusculares únicos ubicados en la pared posterior del útero o en su fondo, es posible realizar una miomectomía por acceso vaginal a través de la abertura posterior de la colpotomía. De esta forma, se pueden extirpar miomas de hasta 8-12 cm de diámetro mediante la técnica de fragmentación de ganglios. El acceso vaginal es más adecuado para los fibromas que se encuentran parcial o totalmente en la parte vaginal del cuello uterino.

Tecnologías quirúrgicas asistidas

Uno de los principales problemas de la miomectomía es el control del sangrado intraoperatorio. Para reducir la pérdida de sangre, se utilizan tanto agentes vasoconstrictores (vasopresina) como diversos métodos de oclusión mecánica de los vasos que irrigan el útero (torsión, pinzamiento, ligadura, coagulación o embolización de las arterias uterinas). Los vasoconstrictores están prohibidos en algunos países debido a complicaciones fatales reportadas. del sistema cardiovascular después de la aplicación tópica de estos medicamentos. En cualquier caso, al usar estos medicamentos, es necesario advertir al anestesista, dado el efecto vascular para aumentar la presión arterial.

El segundo problema importante de la miomectomía es la aparición de adherencias postoperatorias. Hasta la fecha, los métodos más exitosos para prevenir adherencias se consideran métodos de barrera (mallas, geles, soluciones), que brindan una delimitación temporal de la herida de las estructuras anatómicas adyacentes.

Nuevos son el uso probado del acondicionamiento abdominal durante la cirugía endoscópica con un régimen controlado de temperatura, humedad y uso suplementario de oxígeno.

Manejo postoperatorio

Después de una histerectomía total, la única restricción para la paciente es negarse a tener actividad sexual durante 1,5-2 meses. Las pacientes después de histerectomías subtotales deben someterse periódicamente a un examen citológico del epitelio cervical.

Las pacientes después de la miomectomía deben estar protegidas contra el embarazo durante 6 a 12 meses, dependiendo de la profundidad del daño a la pared uterina durante la cirugía. Los anticonceptivos orales deben reconocerse como el método de protección más adecuado. Se permite el embarazo después de 1 año.

No está indicado el tratamiento antirrecaída postoperatorio de aGN-RH, ya que reduce el suministro de sangre al útero y, por lo tanto, dificulta la cicatrización de heridas.

El tema de la insolvencia de la cicatriz uterina después de la miomectomía endoscópica, que se plantea en la literatura nacional moderna, requiere un análisis cuidadoso. En la literatura extranjera solo existe un trabajo, que analizó 19 casos de ruptura uterina en el período de 17 a 40 semanas de embarazo posterior a miomectomía de 1992 a 2004. Solo en 3 casos (18%), los ganglios miomas fueron más de 5 cm de diámetro, y en 12 casos (63%) no superaba los 4 cm de diámetro. La hemostasia de la herida se realizó sin coagulación solo en 2 casos (10%). En 7 (37%) no se suturó la herida. Ninguna de las mujeres falleció, 3 fetos (18%) fallecieron a las 17, 28 y 33 semanas de gestación. Solo hay 2 informes de ruptura uterina durante el embarazo después de una miomectomía histeroscópica.

Además, la causa del sangrado postoperatorio puede ser problemas del sistema de coagulación de la sangre, por ejemplo, la enfermedad de von Willebrand. Se pueden detener mediante la embolización de las arterias uterinas. Por primera vez, la embolización de las arterias uterinas y colaterales vasculares en la práctica obstétrica y ginecológica se utilizó en los VNIT OZMIR del Ministerio de Salud de la URSS en 1984 (L.V. Adamyan).

Desde finales de los años 70, la embolización endovascular de rayos X de las arterias uterinas se ha utilizado en la práctica obstétrica y ginecológica:

- para detener el sangrado en el período posparto;

- con deriva quística;

- después de una cesárea;

- para la miomectomía conservadora y la histerectomía;

- para detener el sangrado en neoplasias malignas inoperables;

- para la desvascularización preoperatoria de tumores vasculares y anomalías arteriovenosas para facilitar su extirpación y reducir la pérdida de sangre.

Embolización de la arteria uterina en el tratamiento de los fibromas uterinos

Actualmente, una prometedora intervención quirúrgica de rayos X en el tratamiento de los fibromas es la embolización endovascular de las arterias uterinas.

Muchos pacientes rechazan categóricamente el tratamiento quirúrgico u hormonal, lo que se debe al estado psicoemocional del paciente o al deseo de preservar su propia función reproductiva.

Durante la última década, la embolización de la arteria uterina como método independiente para el tratamiento de los fibromas uterinos ha atraído un interés particular. La mínima invasividad de la intervención endovascular realizada bajo anestesia local, la eficacia del método que conduce a la disminución o desaparición de los síntomas de los miomas uterinos, la preservación de la función reproductiva de la mujer, la corta estancia hospitalaria son factores importantes y determinantes para la los propios pacientes.

Indicaciones para la embolización de la arteria uterina: Fibromas uterinos sintomáticos.

La embolización de la arteria uterina (EAU) es una alternativa al tratamiento quirúrgico (nivel de evidencia B).

Contraindicaciones para la embolización de la arteria uterina: embarazo, enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos en la etapa aguda, reacciones alérgicas a agente de contraste, malformaciones arteriovenosas, formación tumoral indiferenciada en pelvis menor, sospecha de leiomiosarcoma.

Investigación instrumental y de laboratorio. antes del procedimiento incluyen todos los aceptados para tratamiento quirúrgico electivo, incluyendo:

examen bacterioscópico de la microflora vaginal (si se detectan cambios inflamatorios, es necesario realizar una terapia con antibióticos; es posible la aplicación local para reducir las complicaciones inflamatorias de los EAU) ( nivel de evidencia B);

examen oncocitológico de endo y exocérvix;

examen de ultrasonido de los órganos y vasos de la pelvis pequeña con la determinación de la velocidad del flujo sanguíneo en las arterias uterinas, ováricas y sus ramas. Para evaluar los parámetros del flujo sanguíneo a través de los vasos del útero, se utiliza el angioscanning triplex ultrasónico (USAS), que incluye el escaneo de vasos en modo B, Dopplerografía y mapeo del flujo sanguíneo Doppler color;

histeroscopia y legrado de diagnóstico por separado, seguido de un examen histopatológico: con disfunción ovárica, un aumento en la mediana de eco que no corresponde al día del ciclo menstrual;

consulta de un ginecólogo, radiólogo intervencionista. La EAU debe ser realizada por radiólogos intervencionistas experimentados que estén familiarizados con la técnica del procedimiento, así como con las peculiaridades del suministro de sangre a los ganglios del mioma ( nivel de evidencia C);

cuando se detecta un tumor del ovario o de uno de los ganglios con un patrón de crecimiento múltiple del tipo subseroso en una base delgada, se realiza una laparoscopia quirúrgica: extirpación de la formación del ovario antes de la EAU, seguida de un examen histopatológico y extirpación del miomatoso nódulo después de la EAU para reducir el volumen de pérdida de sangre y el riesgo de "atar" el nódulo en la cavidad abdominal.

Casos especiales
por lo general no toma más de unos pocos minutos. [correo electrónico protegido], Lo resolveremos.

RCHD (Centro Republicano para el Desarrollo de la Salud del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán)
Versión: Protocolos Clínicos del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán - 2016

Leiomioma uterino (D25)

Obstetricia y Ginecología

información general

Breve descripción

Aprobado
Comisión Mixta de Calidad servicios médicos
Ministerio de Salud y Desarrollo Social
del 9 de junio de 2016

Fibromas uterinos (leiomioma)- Tumor benigno monoclonal de las fibras musculares lisas del útero.

Correlación entre los códigos ICD-10 y ICD-9

Usuarios de protocolo: médicos de cabecera, obstetras-ginecólogos, oncólogos.

Escala de nivel de evidencia:
La relación entre la fuerza de la evidencia y el tipo de investigación científica.

Clasificación

Por localización y dirección de crecimiento:
subperitoneal (subseroso): el crecimiento del nódulo miomatoso hacia la cavidad abdominal debajo de la membrana serosa del útero;
submucoso (submucoso): el crecimiento del nódulo miomatoso en la dirección de la cavidad del órgano debajo de la mucosa uterina;
intraparietal (intersticial): el crecimiento del nódulo en el grosor de la capa muscular del útero.

Según FIGO(2011).

Según manifestaciones clínicas:
Fibromas uterinos asintomáticos (50-80% de los casos) - sin manifestaciones clínicas;
Fibromas uterinos sintomáticos (20-50% de los casos) - con manifestaciones clínicas.

Diagnóstico (clínica ambulatoria)

DIAGNÓSTICO A NIVEL AMBULATORIO

Criterios diagnósticos (NE - III)

Quejas:
Sangrado uterino anormal
· dolor pélvico;
pesadez en la parte inferior del abdomen;
un aumento en el abdomen;
disfunción de la vejiga (disuria);
disfunción intestinal (disquesia)
esterilidad.

Anamnesia:
Los momentos significativos de la anamnesis son:
ausencia de embarazo y parto;
menarquia temprana,
aumento en la frecuencia de la menstruación;
la duración de la dismenorrea;
herencia agobiada;
Aumento de peso corporal
· hipertensión arterial;
· diabetes;
edad (incidencia pico 40-50 años).

Examen físico:
Examen vaginal bimanual:
El útero está agrandado en tamaño, con contornos desiguales debido a los ganglios densos.

Investigación de laboratorio:
KLA: disminución de la hemoglobina (anemia de gravedad variable) en ausencia de patología extragenital.

Investigación Instrumental:

Ultrasonido (sonohisterografía transvaginal, transabdominal, transvaginal con contraste):
- sensibilidad y especificidad 98-100%. (UD - A);
- pequeñas señales de eco heterogéneas dentro de los límites del miometrio;
- ecoestructura hipoecoica y heterogénea del útero con contornos irregulares;
- un signo de desnutrición del nódulo miomatoso es la presencia de áreas quísticas dentro de los fibromas.

¡NÓTESE BIEN! con miomas uterinos mayores de 12 semanas, es preferible realizar una ecografía transabdominal (NE - C).

¡NÓTESE BIEN! sonohisterografía transvaginal con contraste (introducción salina psicológica en la cavidad uterina), tiene un alto valor diagnóstico en los ganglios submucosos y permite la diferenciación de los pólipos endometriales.

¡NÓTESE BIEN! Los fibromas uterinos submucosos tienen menos ecogenicidad que los pólipos y el endometrio circundante, y un examen cuidadoso permite la visualización de su "continuación" en el miometrio circundante.

Resonancia magnética: en presencia de formas atípicas de formaciones de la pelvis pequeña y la cavidad abdominal. (UD - C).

Algoritmo de diagnóstico:

Diagnóstico (ambulancia)

DIAGNÓSTICO EN LA ETAPA DE AYUDA DE EMERGENCIA

Medidas de diagnóstico:

Quejas:
sangrado del tracto genital, dolor en la parte inferior del abdomen.

Examen físico:
palidez piel y membranas mucosas visibles;
Disminución de la presión arterial, taquicardia.

Inspección y palpación del abdomen:
posición conservadora de una mujer;
dolor a la palpación del bajo vientre;
Síntomas positivos de irritación peritoneal con torsión del pedículo del ganglio y necrosis del ganglio.

Diagnóstico (hospital)

DIAGNÓSTICO A NIVEL ESTACIONARIO

Criterios diagnósticos a nivel hospitalario: ver criterios diagnósticos ambulatorios.

Algoritmo de diagnóstico:

Lista de las principales medidas diagnósticas:
· UAC.

Lista de medidas diagnósticas adicionales:
Ultrasonido de la pelvis pequeña por vía transvaginal y/o abdominal,
histerosonografía de la pelvis pequeña;
· histeroscopia;
Resonancia magnética de la pelvis.

¡NÓTESE BIEN! En un hospital se pueden llevar a cabo todo tipo de medidas terapéuticas y diagnósticas con sensatez e indicaciones, teniendo en cuenta las normas básicas y enfermedades concomitantes dentro de los protocolos clínicos existentes.

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial y justificación de la investigación adicional

Tratamiento en el extranjero

Obtenga tratamiento en Corea, Israel, Alemania, EE. UU.

Obtenga asesoramiento sobre turismo médico

Tratamiento

drogas ( ingredientes activos) utilizado en el tratamiento

Tratamiento (ambulatorio)

TRATAMIENTO A NIVEL AMBULATORIO

Tácticas de tratamiento

El tratamiento de mujeres con fibromas/leiomiomas debe individualizarse según los síntomas, el tamaño y la ubicación de los fibromas, la edad, la preferencia de la paciente, la necesidad de fertilidad o preservación uterina, la disponibilidad de terapia y la experiencia del médico (LE-IIIB).

Tratamiento no farmacológico: no.

Tratamiento médico:

Indicaciones para la terapia farmacológica de los fibromas uterinos:
El deseo del paciente de mantener la función reproductiva;
fibromas uterinos, que no superan el tamaño de 12 semanas de embarazo;
Mioma, acompañado de enfermedades extragenitales con alto riesgo anestésico y quirúrgico;
la terapia con medicamentos como etapa preparatoria para la cirugía o como terapia de rehabilitación en el período postoperatorio después de la miomectomía conservadora.

El tratamiento eficaz para mujeres con sangrado uterino anormal causado por fibromas incluye: sistemas intrauterinos que contienen levonorgestrel (LE-I) análogos de gonadoliberina, (LE-I) moduladores selectivos del receptor de progesterona, (LE-I) anticonceptivos orales, (LE-II-2 ) progestágenos, (LE - II-2) y danazol (LE - II2).

¡NÓTESE BIEN! Métodos efectivos El tratamiento para los fibromas uterinos sintomáticos son los moduladores selectivos del receptor de progestina y los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina. (UD-I).

¡NÓTESE BIEN! El tratamiento con a-GnRH reduce efectivamente el tamaño de los ganglios y el sangrado uterino, pero se usa por no más de 6 meses debido al desarrollo del síndrome de menopausia inducido por fármacos con el uso a largo plazo (NE - A).

¡NÓTESE BIEN! El acetato de ulipristal detiene eficazmente el sangrado uterino, reduce el volumen de los miomas uterinos y aumenta el tiempo de preparación preoperatoria de las pacientes, lo cual es importante ante la presencia de anemia en las pacientes y/o la presencia de patología extragenital concomitante (NE - A).

¡NÓTESE BIEN! Los anticonceptivos orales y el DIU-LNG son eficaces contra el sangrado uterino, pero son ineficaces para reducir el volumen de los ganglios miomatosos.

¡NÓTESE BIEN! Danazol: reduce el volumen de los ganglios en un 20-25%, reduce efectivamente la cantidad de sangrado menstrual abundante, pero no hay suficientes datos sobre la efectividad de la terapia a largo plazo para los fibromas.

¡NÓTESE BIEN! La terapia médica es el método de elección en mujeres que no están sujetas a tratamiento quirúrgico o que lo rechazan. Vale la pena señalar que el tamaño de los fibromas volvió al anterior dentro de los 6 meses posteriores al cese de la terapia (NE - C).

Lista de medicamentos esenciales:
acetato de ulipristal - 5 mg;
A-GnRg - 11,25 mg;
DIU con levonorgestrel - 52 mg;
· danazol;
etinilestradiol dienogest 2 mg;
etinilestradiol gestodeno 75 mg;
etinilestradiol desogestrel 150 mcg.

AINE;
preparaciones de hierro;
trenax.

Algoritmo de actuación en situaciones de emergencia a nivel ambulatorio:

Otros tipos de tratamiento proporcionados a nivel ambulatorio: no

Tabla 1. Tabla de comparación de medicamentos:

consulta de un oncoginecólogo - en caso de sospecha de procesos hiperplásicos endometriales o sarcoma uterino.
· consulta del terapeuta - en caso de anemia, para determinar el tratamiento conservador.
Consultas de especialistas afines ante la presencia de enfermedades extragenitales.

Acciones preventivas: no.

Seguimiento del paciente:
Las mujeres con fibromas asintomáticos de hasta 12 semanas de tamaño en ausencia de otras formaciones patológicas de los órganos pélvicos requieren un examen más profundo para identificar otra patología que pueda estar asociada con el desarrollo de fibromas uterinos y, en consecuencia, es necesario tratarlo;
· deben acudir al médico una vez al año, o con mayor frecuencia si se presentan síntomas (LE-C);
Las mujeres con miomas asintomáticos durante más de 12 semanas deben consultar con especialistas individualmente en un régimen de seguimiento acordado, pero al menos una vez al año y recibir terapia conservadora (LE-C) en caso de rechazo de la cirugía o si hay contraindicaciones para la misma.

reducción del tamaño de los fibromas uterinos o falta de crecimiento de los ganglios;
prevención de la recurrencia de la enfermedad.

Tratamiento (ambulancia)

TRATAMIENTO EN LA ETAPA DE EMERGENCIA

Tratamiento farmacológico brindado en la etapa de atención de emergencia de emergencia:

Terapia de infusión con cristaloides para sangrado masivo:
una solución de cloruro de sodio;
acetato sódico;
bicarbonato de sodio;
cloruro de potasio;
trihidrato de acetato de sodio,
cloruro de potasio;
La solución de Ringer Locke
una solución de glucosa.
Anestesia para el síndrome de dolor intenso:

ibuprofeno 5 mg/2 ml, ampollas; tableta, 5 mg.
Terapia antifibrinolítica - para reducir la pérdida de sangre:
tabletas de trenax 250 mg, 500 mg; Ampolla de 5 ml.

Tratamiento (hospital)

TRATAMIENTO A NIVEL ESTACIONARIO

Tácticas de tratamiento

Tratamiento no farmacológico: no.

Tratamiento médico:
Profilaxis antibacteriana de complicaciones infecciosas postoperatorias;
Terapia antibiótica para hospitalización de emergencia por necrosis o torsión del pedículo del ganglio;
Terapia analgésica adecuada;
terapia de infusión con cristaloides y coloides según indicaciones;
corrección de anemia;
prevención de complicaciones tromboembólicas en el postoperatorio.

Lista de Medicamentos Esenciales

Fármacos antifibrinolíticos:
tabletas de ácido tranexámico 250 mg, 500 mg; Ampolla de 5 ml.

Preparaciones de hierro:
sulfato de hierro (II) seco + vitamina C comprimido 320 mg/60 mg;
sulfato de hierro (II) heptahidratado + jarabe de ácido ascórbico, 100 ml, gotas de sulfato de hierro, 25 ml, ampollas.

Soluciones coloidales y cristaloides(en volumen total hasta 1500-2000 ml):
una solución de cloruro de sodio;
bicarbonato de sodio;
cloruro de potasio;
trihidrato de acetato de sodio;
cloruro de potasio;
una solución de glucosa.

Analgésicos:
comprimidos de naproxeno de 0,25 mg y 0,5 mg;
ibuprofeno 5 mg/2 ml, ampollas; tableta, 5 mg.

Lista de medicamentos adicionales:
SMPR (acetato de ulipristal 5 mg);
Transfusión de sangre (según se indique).

nótese bien! La anemia debe corregirse antes operación planificada(LE-II-2A). Los moduladores selectivos de los receptores de progesterona y los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina son eficaces para corregir la anemia y deben utilizarse antes de la cirugía (LE-I-A).

nótese bien! El uso de vasopresina, bupivacaína y epinefrina, misoprostol, torniquete pericervical o matrices de trombina reducen la pérdida de sangre durante la miomectomía y debe considerarse (NE-I-A).

Intervención quirúrgica

La planificación quirúrgica debe basarse en una determinación precisa de la ubicación, tamaño y número de miomas [EL-III-A]. En los casos en que sea necesaria la morcelación para extirpar un mioma del abdomen, se debe informar al paciente de los posibles riesgos y complicaciones, incluido el hecho de que, en raras ocasiones, los fibromas pueden contener elementos malignos y que la morcelación laparoscópica puede propagar el cáncer, lo que podría hacer empeoran el pronóstico [NE - III-B].

Curetaje de la cavidad uterina:
Indicaciones:
con sangrado uterino

Histerectomía
Indicaciones:
mujeres que han completado función de procrear;
crecimiento rápido de fibromas en la menopausia en mujeres que no usan terapia de reemplazo hormonal (incluso en ausencia de síntomas);
Sospecha de leiomiosarcoma.

¡NÓTESE BIEN! En mujeres con miomas uterinos asintomáticos, con bajo nivel de sospecha de proceso maligno, no está indicada la histerectomía.
¡NÓTESE BIEN! La histerectomía no debe recomendarse como prevención de un posible crecimiento futuro de fibromas.

Tipos de histerectomía:
· histerectomía vaginal;
· histerectomía abdominal;
hay indicaciones y contraindicaciones claras;
· VG con asistencia laparoscópica.

¡NÓTESE BIEN! La elección del tipo de histerectomía, independientemente del acceso (vaginal, laparoscópico o laparotómico), debe basarse en la experiencia, las preferencias del cirujano y el estado objetivo de la paciente (tamaño y número de ganglios miomatosos, intervenciones quirúrgicas previas, extragenitales). patología, etc). Siempre que sea posible, se prefiere el enfoque de tratamiento menos invasivo.

miomectomía
Indicaciones: Mujeres que sufren de aborto espontáneo o infertilidad, con la presencia de uno o más miomas que deforman la cavidad uterina (más a menudo fibromas submucosos), la miomectomía puede mejorar la fertilidad y un embarazo exitoso.

¡NÓTESE BIEN! miomectomia, como metodo quirurgico tratamiento, le permite mantener la fertilidad, eliminando de manera efectiva los síntomas asociados con los fibromas uterinos. [UD-C].
Esta es una opción de tratamiento para las mujeres que desean preservar un órgano o la fertilidad, pero que corren el riesgo de una posible intervención adicional (EL-II2). No hay evidencia de que la miomectomía laparoscópica sea superior a la laparotomía [LE-C]. La miomectomía es una alternativa a la histerectomía para las mujeres que desean conservar el órgano, independientemente de los planes de maternidad. Se debe informar a las mujeres sobre el riesgo de posiblemente ampliar el alcance de la cirugía a la histerectomía durante la miomectomía electiva. Esto dependerá de los hallazgos intraoperatorios y del curso de la operación.

Miomectomía histeroscópica
Indicaciones: miomas uterinos intracavitario sintomáticos, miomas submucosos (tipos 0, I y II), hasta 4 a 5 cm de diámetro.
¡NÓTESE BIEN! Debe realizarse con precaución en los casos en que el espesor entre el mioma uterino y la serosa sea inferior a 5 mm.

Miomectomía laparoscópica:
Indicaciones: miomas en localizaciones complejas (segmento inferior o cérvix), varios nodos y/o nódulos grandes (> 10 cm).

La miomectomía laparoscópica tiene ventajas sobre la miomectomía laparotómica en términos de menor pérdida de sangre, dolor posoperatorio, menos complicaciones comunes, rápida recuperación y gran beneficio cosmético [LE - B]
Las roturas uterinas durante el embarazo y el parto después de la miomectomía laparoscópica se asocian con el cierre inadecuado de defectos profundos en los fibromas intramurales o el uso excesivo de energía electroquirúrgica [LE-S]. El cumplimiento del intervalo de 6 meses desde la miomectomía hasta el inicio del embarazo contribuye a una mejor recuperación del miometrio.

Otros tipos de tratamiento:

Embolización de las arterias uterinas:
Indicaciones: miomas uterinos sintomáticos, si se desea, en pacientes que deseen conservar el órgano, pero que no planeen quedar embarazadas en el futuro.

¡NÓTESE BIEN! Las mujeres que eligen EAU para el tratamiento de los fibromas deben recibir asesoramiento sobre el riesgo potencial, la reducción de la fertilidad y los resultados del embarazo [EL-II-3A].

Ultrasonido Focalizado de Alta Intensidad con Asistencia de MRI (Ablación FUS)
Indicaciones: miomas uterinos menores o iguales a 10 cm y tamaño uterino total menor o igual a 24 semanas .

Indicaciones para el asesoramiento de expertos:

Indicaciones de traslado al departamento. cuidados intensivos y reanimación:
cardiovascular aguda y insuficiencia respiratoria;
síndrome agudo de DIC;
alteraciones de la conciencia, convulsiones;
el postoperatorio temprano.

Indicadores de efectividad del tratamiento:
reducción del tamaño de los fibromas uterinos (con UAE, ablación FUS);
Reducción o desaparición de los síntomas de la enfermedad;
Extirpación de miomas uterinos y/o útero.

Manejo futuro
No existe una prevención específica. Se aconseja a los pacientes que consulten a un médico si hay sangrado uterino anormal, secreción anormal de los órganos genitales y otros síntomas de recurrencia de fibromas uterinos después del tratamiento.

Hospitalización

Indicaciones de hospitalización planificada:
fibromas sintomáticos (con síndrome hemorrágico y doloroso, anemia, síntomas de compresión de órganos adyacentes) en mujeres que han completado su función reproductiva;
Tamaño de fibromas 13-14 semanas o más;
La presencia de un nódulo submucoso;
Sospecha de una falla de energía del nodo;
La presencia de un nódulo subseroso de fibromas en la pierna (debido a la posibilidad de torsión del nódulo);
crecimiento rápido (4-5 semanas al año o más) o resistencia a la terapia con α-GnRH);
Fibromas en combinación con un proceso hiperplásico del endometrio y/o un tumor de ovario;
Infertilidad y/o aborto espontáneo debido a los fibromas uterinos, que deforman la cavidad uterina.

Indicaciones de hospitalización de emergencia:
· sangrado uterino;
Clínica de un abdomen agudo (necrosis del nodo, torsión de las piernas del nodo);
expresado síndromes de dolor(dolores tipo calambres en la parte inferior del abdomen con un mioma uterino nacido).

Información

Fuentes y literatura

1. Actas de las reuniones de la Comisión Conjunta sobre la calidad de los servicios médicos del MHSD RK, 2016
   1. 1. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOGC. El manejo de los leiomiomas uterinos. J Obstet Gynaecol Can 2015;37(2):157–178 2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. El sistema de clasificación FIGO (“PALM-COEIN”) para causas de sangrado uterino anormal en mujeres no grávidas en edad reproductiva, incluidas las pautas para la investigación clínica. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3–13 3. http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/567/diagnosis/ differential.html 4. Directrices de la SOGC sobre el tratamiento de los fibromas uterinos en mujeres con otros infertilidad inexplicable 2015 5. Fibromas uterinos: un curso sobre preservación de órganos. Boletín / V.E. Radzinsky, G. F. Totchiev. - M.: Redacción de Status Praesens, 2014.

Información

Abreviaturas utilizadas en el protocolo

Lista de desarrolladores de protocolos con datos de calificación:
1) Doshchanova Aikerm Mzhaverovna - Doctora en Ciencias Médicas, Profesora, Doctora de la categoría más alta, Jefa del Departamento de Obstetricia y Ginecología en pasantía en JSC "Astana Medical University".
2) Toktarbekov Galymzhan Kabdulmanovich - obstetra-ginecólogo de la categoría más alta, rama de la CF "UMC" NSCMD.
3) Tuletova Ainur Serikbaevna - PhD, médico de primera categoría, asistente del departamento de obstetricia y ginecología de JSC "Astana Medical University".
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - doctor en ciencias médicas, profesor, JSC "Universidad Médica de Astana", farmacólogo clínico de la más alta categoría.

Conflicto de intereses: no.

Lista de revisores: Kaliyeva Lira Kabbasovna - Doctora en Ciencias Médicas, Jefa del Departamento de Obstetricia y Ginecología No. 2, RSE en REM "S.D. Asfendiyarov".

Indicación de las condiciones para la revisión del protocolo: Revisión del protocolo 3 años después de su publicación y desde la fecha de su entrada en vigor o en presencia de nuevos métodos con un nivel de evidencia.

Archivos adjuntos

¡Atención!

• Al automedicarse, puede causar daños irreparables a su salud.
• La información publicada en el sitio web de MedElement y en las aplicaciones móviles "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Enfermedades: una guía para el terapeuta" no puede ni debe reemplazar una consulta en persona con un médico. Asegúrese de comunicarse con los centros médicos si tiene alguna enfermedad o síntoma que le moleste.
• La elección de medicamentos y su dosificación debe discutirse con un especialista. Solo un médico puede recetar el medicamento correcto y su dosis, teniendo en cuenta la enfermedad y el estado del cuerpo del paciente.
• El sitio web y las aplicaciones móviles de MedElement "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Handbook" son exclusivamente recursos de información y referencia. La información publicada en este sitio no debe utilizarse para cambiar arbitrariamente las recetas del médico.
• Los editores de MedElement no son responsables de ningún daño a la salud o material que resulte del uso de este sitio.