Cirugía laparoscópica planificada en niños. Hidronefrosis. Cirugía laparoscópica en niños. Trabajo de joyería de cirujanos pediátricos.

  1. Heemskerk J, Zandbergen R, Maessen JG, Greve JW, Bouvy ND. Ventajas de los sistemas laparoscópicos avanzados. Cirugía Endosc. 2006;20:730-733.
  2. Ohuchida K, Kenmotsu H, Yamamoto A, Sawada K, Hayami T, Morooka K, Hoshino H, Uemura M, Konishi K, Yoshida D, Maeda T, Ieiri S, Tanoue K, Tanaka M, Hashizume M. El efecto de CyberDome, un novedoso sistema de visualización tridimensional en forma de cúpula, sobre procedimientos laparoscópicos. Int J Comput Assist Radiol Cirugía 2009;4:125-132.
  3. Wagner OJ, Hagen M, Kurmann A, Horgan S, Candinas D, Vorburger SA. La visión tridimensional mejora el desempeño de las tareas independientemente del método quirúrgico. Cirugía Endosc. 2012;26:2961-2968.
  4. Talamini MA, Chapman S, Horgan S, Melvin WS. Un análisis prospectivo de 211 procedimientos quirúrgicos asistidos por robot. Cirugía Endosc. 2003;17:1521-1524.
  5. Varela JE, Benway BM, Andriole GL. Experiencia inicial con el sistema laparoscópico Viking 3DHD. Presentado en la Reunión Anual 2011 de la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos, Sesión de Tecnología Emergente, San Antonio, TX.
  6. Holler B. Vídeo 3D en cirugía endoscópica: principios y primera aplicación. Terapia invasiva mínima. 1992;1:57.
  7. Mendiburu B (ed). Realización de películas en 3D: cine digital estereoscópico desde el guión hasta la pantalla. 1ra ed. 2009 Grupo Taylor & Francis, Oxford, Reino Unido.
  8. Patel HR, Ribal MJ, Arya M, Nauth-Misir R, Joseph JV. ¿Vale la pena revisar las imágenes tridimensionales laparoscópicas? Una evaluación validada. Urología. 2007;70:47-49.
  9. Giulianotti PC, Coratti A, Angelini M, Sbrana F, Cecconi S, Balestracci T, Caravaglios G. Experiencia personal en un gran hospital comunitario. Arco Quirúrgico. 2003;138:777-784.
  10. Wexner SD, Bergamschi R, Lacy A, Udo J, Brölmann H, Kennedy RH, John H. El estado actual de la cirugía pélvica robótica: resultados de una conferencia de consenso multidisciplinaria. Cirugía Endosc. 2009;23:438-443.
  11. Bush AJ, Morris SN, Millham FH, Isaacson KB. Preferencias de las mujeres por las incisiones mínimamente invasivas. J Minim InvasiveGynecol. 2011;18:640-643.
  12. Nezhat C. Cirugía laparoscópica asistida por robot en ginecología: ¿sueño científico o realidad? Fértil estéril. 2009;91:2620-2622.
  13. Rao G, Sinha M, Sinha R. Laparoscopia 3D: técnica y experiencia inicial en 451 casos. Cirugía Ginecol. 2013;10:123-128.
  14. Birkett DH, Josephs LG, Ese-McDonald J. Un nuevo laparoscopio 3-D en cirugía gastrointestinal. Cirugía Endosc. 1994;8:1448-1451.
  15. Wenzl R, Lehner R, Vry U, Pateisky N, Sevelda P, Husslein P. Videoendoscopia tridimensional: uso clínico en laparoscopia ginecológica. Lanceta. 1994;344:1621-1622.
  16. Chan AC, Chung SC, Yim AP, Lau JY, Ng EK, Li AK. Comparación de sistemas de cámaras bidimensionales y tridimensionales en cirugía laparoscópica. Cirugía Endosc. 1997;11:438-440.
  17. Jones DB, Brewer JD, Soper NJ. La influencia de los sistemas de video tridimensionales en el desempeño de tareas laparoscópicas. Surg Laparosc Endosc. 1996;6:191-197.
  18. Johnson H. Viking brinda capacidad 3-D asequible a los procedimientos MIS. Dispositivo médico diario. El periódico diario de tecnología médica. 2005;9:6.
  19. Bilgen K, Karakahya M, Isik S, Sengul S, Cetinkunar S, Kucukpinar TH. Comparación de imágenes 3D e imágenes 2D para el tiempo de ejecución de la colecistectomía laparoscópica. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2013;23:180-183.
  20. Byrn JC, Schluender S, Divino CM, Conrad J, Gurland B, Shlasko E, Szold A. Las imágenes tridimensionales mejoran el rendimiento quirúrgico tanto para operadores novatos como experimentados que utilizan el sistema de robot da Vinci. Soy J Sur. 2007;519:22.
  21. Tevaearai HT, Mueller XM, Von Segesser LK. La visión tridimensional mejora el rendimiento en un entrenador pélvico. endoscopia 2000; 32:464-468.
  22. Ritter EM, Kindelan TW, Michael C, Pimentel EA, Bowyer MW. Validez concurrente de métricas de realidad aumentada aplicadas a los fundamentos de la cirugía laparoscópica (FLS). Cirugía Endosc. 2007;21:1441-1445.
  23. Stefanidis D, Heniford T. La fórmula para un plan de estudios laparoscópico exitoso. Arco Quirúrgico. 2009;144:77-82.
  24. Smith R, Day A, Rockall T, Ballard K, Bailey M, Jourdan I. La tecnología de proyección estereoscópica avanzada mejora significativamente el rendimiento de los principiantes en las habilidades quirúrgicas mínimamente invasivas. Cirugía Endosc. 2012;26:1522-1527.
  25. Storz P, Buess GF, Kunert W, Kirschniak A. 3D HD versus 2D HD: eficiencia de tareas quirúrgicas en tareas fantasma estandarizadas. Cirugía Endosc. 2012;26:1454-1460.
  26. Alaraimi B, Bakbak W, Sarker S, Makkiyah S, Al-Marzouq A, Goriparthi R, Bouhelal A, Quan V, Patel B. Un estudio prospectivo aleatorizado que compara la adquisición de habilidades laparoscópicas en tres dimensiones (3D) frente a dos dimensiones ( 2D) laparoscopia. Cirugía Mundial J. 2014;38:2746-2752.
  27. Kong SH, Oh BM, Yoon H, Ahn HS, Lee HJ, Chung SG, Shiraishi N, Kitano S, Yang HK. Comparación de sistemas de cámara bidimensionales y tridimensionales en el rendimiento laparoscópico: un novedoso sistema 3D con una cámara. Cirugía Endosc. 2010;24:1132-1143.
  28. Zdichavsky M, Schmidt A, Luithle T, Manncke S, Fuchs J. Laparoscopia y toracoscopia tridimensionales en niños y adultos: un ensayo clínico prospectivo. mínimo invasivo Tecnología aliada. 2014;27:1-7.
  29. Avatar (película de 2009). Wikipedia. Disponible en: http://en.wikipedia.org/wiki/Avatar_(2009_film)

En su desarrollo, la cirugía mínimamente invasiva en niños ha pasado de adaptar a la práctica pediátrica operaciones tan comunes en adultos como, al uso de la laparoscopia y para realizar, que se encuentran únicamente en cirugía pediátrica, como la reconstrucción de atresia esofágica y fístula traqueoesofágica. Este artículo se centra en las opciones de cirugía pediátrica que se realizan comúnmente en adultos, así como en algunas de las cirugías neonatales realizadas por cirujanos generalistas pediátricos.

Los niños tienen características anatómicas y características fisiológicas lo cual es importante tener en cuenta al realizar operaciones laparoscópicas. En recién nacidos y niños pequeños, la pared abdominal es elástica y el vértice de la vejiga se localiza intraperitonealmente, lo que hace que la introducción de trocares sea potencialmente peligrosa. La mayoría de los recién nacidos y muchos niños tienen hernia umbilical, que puede convertirse en un lugar conveniente para acceder a la cavidad abdominal y, después de la operación, se puede realizar una reparación de hernia. El hígado del recién nacido suele ser proporcionalmente grande, e incluso un traumatismo menor puede provocar un sangrado profuso que es difícil de detener. Todos los puertos laparoscópicos en neonatos deben colocarse muy por debajo del nivel del arco costal y se debe tener especial cuidado al retraer el hígado.

Están disponibles para su uso puertos endoscópicos cortos con un diámetro de 3,4 y 5 mm, tanto desechables como reutilizables. En niños, muchas veces es necesario instalar puertos lejos unos de otros y en puntos que no coinciden con los puntos de instalación de trocares durante las operaciones en adultos, para evitar un “duelo” de instrumentos en un pequeño campo quirúrgico de un niño. Muchos niños operan a través de incisiones abdominales en lugar de puertos, con la excepción de los puertos para una cámara o instrumentos grandes. Una amplia gama de operaciones tracto gastrointestinal, vías biliares, glándulas suprarrenales, bazo y órganos sistema genitourinario se puede llevar a cabo de forma segura sin el uso de puertos, lo que ahorra mucho dinero. Las cámaras laparoscópicas y las fuentes de alimentación para electrocirugía tienen un diámetro de 3 a 5 mm, pero los coaguladores ultrasónicos suelen tener un diámetro de al menos 5 mm y una grapadora endoscópica requiere un puerto de 10 mm. El tamaño de estos instrumentos a veces limita la mínima invasividad que se podría lograr en los recién nacidos.

En los niños, los efectos mecánicos y fisiológicos del neumoperitoneo, la insuflación de la cavidad pleural y la ventilación de un pulmón suelen mejorar. En el estado de neumoperitoneo, los niños absorben proporcionalmente más dióxido de carbono que los adultos, y la absorción y excreción de dióxido de carbono dependen de la edad. La insuflación para cirugía laparoscópica en recién nacidos muestra una disminución de la presión arterial sistémica, que generalmente puede corregirse aumentando la infusión de líquidos, pero un aumento en la concentración máxima de CO 2 al final de una espiración tranquila a menudo no puede volver a la normalidad con mayor ventilación, por lo que se mantiene hasta el final de la operación. Los recién nacidos con inmadurez o deterioro de la función cardiovascular tienen un mayor riesgo de efectos secundarios durante períodos prolongados de insuflación y requieren un control cuidadoso en el período perioperatorio. El neumoperitoneo causa anuria reversible en casi todos los recién nacidos y oliguria en muchos niños, y estos cambios urinarios son independientes del volumen de infusión intraoperatoria. Así, en niños durante el mantenimiento del neumoperitoneo terapia de infusión no debe centrarse estrictamente en el volumen de orina excretada. Afortunadamente, la pared abdominal elástica permite realizar muchas cirugías abdominales con una presión de insuflación de 5-10 mmHg, y muchas cirugías torácicas no requieren insuflación alguna. En todos los casos, la presión de insuflación debe ser limitada, con una presión máxima de 12 mm Hg. en lactantes de menos de 5 kg.

Muchas cirugías abiertas modernas se caracterizan por resultados estéticos aceptables y funcionales excelentes. Las ventajas de las operaciones laparoscópicas y toracoscópicas en neonatos y niños deben evaluarse según criterios modernos y tener en cuenta las desventajas de las operaciones laparoscópicas, que pueden llevar más tiempo, ser más costosas y provocar efectos fisiológicos indeseables. A medida que las tecnologías se vuelven más sofisticadas y los cirujanos adquieren más experiencia en la realización de procedimientos laparoscópicos, es probable que muchos procedimientos laparoscópicos y toracoscópicos se conviertan en rutinarios en la cirugía pediátrica.

El artículo fue preparado y editado por: cirujano

Pieloplastia laparoscópica en niños: experiencia de 250 pacientes.

Zajarov I.A. 1, Kovarsky S.L2, Tekotov A.N.², Sklyarova T.A1, Sottaeva Z.Z. 2, Petrukhina Yu.V. 2, Struyansky K.A.2

1 DGKB No. 13 im. N. F. Filatov Moscú, 2 RNIMU ellos. NI Pirogov, Moscú

En caso de obstrucción del segmento pieluretral, una alternativa real a la cirugía abierta en los últimos años es la pieloplastia de desacoplamiento laparoscópica, mientras que los principios básicos de la corrección quirúrgica -resección de una parte del uréter dentro de un área sana con la imposición de una ureteropieloanastomosis- se mantienen. sin alterar.
Métodos: De 2008 a 2014 Se realizaron 256 cirugías de hidronefrosis simple en 250 niños (69 niñas, 181 niños) de 2 meses a 18 años (edad media 2,8 años) utilizando tecnologías endoscópicas en el Departamento de Urología del Hospital Infantil Filatovskaya. De ellos, 77 años tenían menos de 12 meses.

Las indicaciones de cirugía conservadora de órganos se basaron en los resultados de la ecografía con dopplerografía vasos renales, datos de rayos X y renografía estática. Con un tamaño significativo de la pelvis (más de 30 mm), previamente (durante 3-6 meses) se drenó mediante pielostomía por punción bajo control ecográfico (en nuestro trabajo, 18 pacientes) con pieloplastia laparoscópica diferida. Al resto de los niños se les realizó una pieloplastia laparoscópica primaria por vía transperitoneal o retroperitoneal. Después de instalar 3 trocares - óptica de 5 mm y dos manipuladores de 3 mm, se movilizó el segmento pieloureteral y se realizó resección parcial de la pelvis con disección longitudinal del uréter (principio de Anderson-Hynes). La anastomosis pieloureteral se realizó mediante costura continua hilo PDS 5-0 o 6-0. El drenaje se realizó mediante la instalación (anterógrada o retrógrada) de JJ interna - stent. La duración de la operación fue de 120±40 minutos.

Resultados. Todas las operaciones fueron completamente laparoscópicas, no hubo conversiones. No se registraron complicaciones infecciosas febriles. Los pacientes fueron dados de alta a los 3-7 días del postoperatorio bajo la supervisión ambulatoria de un urólogo. El stent ureteral se retiró 6 semanas después de la operación primaria y 12 semanas después de la operación por recurrencia de hidronefrosis. En 240 casos (96%), hubo reducción del tamaño del PCS, no hubo infección tracto urinario, mejoría del flujo sanguíneo intrarrenal según Dopplerografía (1,6, 12 y 24 meses después de la cirugía. En 6 pacientes (4 después del drenaje preliminar de la pelvis), persistió la pielectasia en el contexto de ERC, por lo que se sometieron a terapia conservadora. En 4 niños se diagnosticó recurrencia de la enfermedad, lo que sirvió como indicación para repetir pieloplastia laparoscópica.

Conclusión. Los resultados del tratamiento de la hidronefrosis congénita en niños mediante pieloplastia laparoscópica son comparables a los resultados de las operaciones abiertas, pero su menor invasividad, la baja probabilidad de complicaciones infecciosas y la posibilidad de activación temprana de los pacientes hacen que este método de tratamiento sea el más óptimo.


como un manuscrito

Kholostova Victoria Valerievna

Laparoscopia de urgencia en lactantes

disertaciones para un grado

Candidato a Ciencias Médicas

Moscú - 2008

La obra fue realizada en el Estado institución educativa más alto educación vocacional"Universidad Médica Estatal de Rusia de la Agencia Federal para la Salud y el Desarrollo Social".

Consejero científico:

Honorable Trabajador de la Ciencia de la Federación Rusa,

Doctor en Ciencias Médicas, Profesor ^ Anatoly Fedorovich Dronov

Oponentes oficiales:

Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Vladimir Georgievich Geldt

Instituto de Investigación de Moscú de Pediatría y Cirugía Pediátrica de Roszdrav

Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, ^ Alexander Evgenievich Mashkov

Instituto Clínico de Investigación Regional de Moscú

A ellos. M. F. vladimirsky

Institución líder:

GOU DPO "Academia Médica Rusa de Educación de Postgrado de Roszdrav"

La defensa de la disertación tendrá lugar el 17 de noviembre de 2008 a las 14.00 horas en una reunión del Consejo de Disertación D 208.072.02 en la Universidad Estatal de Medicina de Rusia en la dirección: 117997, Moscú, st. Ostrovityanova, d.1.

La disertación se puede encontrar en la biblioteca de la Universidad Médica Estatal Rusa en la dirección: 117997, Moscú, st. Ostrovityanova, d.1.

Secretario Científico del Consejo de Disertación

Doctor en Ciencias Médicas, Profesor N.P. Kotlukova

Descripción general del trabajo.

Relevancia del problema

Actualmente, existe un creciente interés en el mundo por la introducción de intervenciones endoscópicas en todas las áreas de la cirugía. A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, el uso de la laparoscopia en niños pequeños, y especialmente en recién nacidos, es relativamente reciente. Los niños del período neonatal y los primeros meses de vida tienen una serie de características fisiológicas y anatómicas distintivas que dificultan su desempeño. operaciones endoscópicas y asociado con un mayor riesgo de complicaciones.

Una dificultad particular en el tratamiento de los recién nacidos se debe a que del 5% al ​​17% de los niños con patología quirúrgica son prematuros y los niños con peso inferior a 2.500 g.A su vez, la necesidad de cirugía surge en los primeros días de vida. vida en el contexto de un período de adaptación temprana y alta sensibilidad al trauma quirúrgico y al estrés operativo: hasta el 42% de los niños necesitan ayudas quirúrgicas de emergencia (Ergashev N.Sh., 1999).

La necesidad de realizar una laparotomía traumática conlleva una larga estancia en unidades de cuidados intensivos y cuidados intensivos, lo que aumenta el riesgo de infección, el grado de estrés operatorio; requiere nutrición parenteral a largo plazo y soporte ventilatorio después de la cirugía, administración de analgésicos, teniendo en cuenta que el uso de analgésicos narcóticos en recién nacidos es indeseable debido a los efectos respiratorios negativos de estos últimos. Las desventajas significativas de la laparotomía amplia son también la necesidad de prolongar la duración de la hospitalización y los resultados estéticos insatisfactorios.

Estos factores crean los requisitos previos para el uso de técnicas conservadoras utilizando tecnologías modernas poco traumáticas en este grupo de edad. Por ejemplo, en grandes clínicas pediátricas extranjeras, el 38,1% de todas las intervenciones laparoscópicas se realizan en niños menores de 1 año (Bax N.M., 1999).

Los estudios que reflejan los efectos hemodinámicos, respiratorios y de temperatura del neumoperitoneo en niños durante los primeros meses de vida están disponibles solo en la literatura extranjera y son aislados (Kalfa N. et al, 2005). Al mismo tiempo, no existían en la literatura disponible trabajos dedicados a evaluar el traumatismo de la laparoscopia desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia en enfermedades quirúrgicas agudas en niños del primer año de vida. Una de las formas más fiables de evaluar los resultados. intervenciones quirurgicas es el análisis de la agresión quirúrgica, que, cuando se estudia en pacientes con estenosis pilórica, demuestra de manera convincente las ventajas de las laparoscopias sobre las operaciones abiertas (Fujimoto T. et al., 1999).

En nuestro país, a pesar de muchos años de tradición y prioridad en algunas áreas de trabajo sobre el uso de la laparoscopia en la práctica pediátrica, solo unos pocos centros quirúrgicos neonatales tienen experiencia en operaciones endoscópicas en recién nacidos (Kotlobovsky V.I. et al., 1995, Gumerov A.A. et al. ., 1997, Sataev V. U. et al., 2002). Se han publicado informes únicos sobre el uso de la endoscopia en la enterocolitis ulcerosa necrotizante (ECN) (Bushmelev V.A., 2002, Pierro A. Et all., 2004), intususcepción intestinal, obstrucción intestinal adhesiva, apendicitis aguda (Dronov A.F., Poddubny I.V., 1996 ), hernias estranguladas (Shchebenkov M.V., 2002).

No existen trabajos que reflejen de manera integral el lugar y los principios de la aplicación de este método en la cirugía neonatal de urgencia y en la cirugía del lactante. No existen criterios para una evaluación objetiva del trauma y la seguridad de la laparoscopia en recién nacidos. Además, el desarrollo de la cirugía laparoscópica en este grupo de edad requiere una revisión de las indicaciones y contraindicaciones de la cirugía, teniendo en cuenta la edad, término completo, gravedad de la patología subyacente y concomitante.

Por lo tanto, las circunstancias anteriores, así como nuestra propia experiencia de operaciones laparoscópicas para diversas patologías quirúrgicas de emergencia en niños del período neonatal e infantil, nos impulsaron a realizar investigaciones en esta dirección.

Objetivo del trabajo:

Mejorar el diagnóstico y mejorar la calidad del tratamiento de la patología abdominal urgente en recién nacidos y lactantes mediante el uso de intervenciones laparoscópicas mínimamente invasivas.

Investigar objetivos:

Demostrar la seguridad, factibilidad y alta eficiencia laparoscopia en el diagnóstico y tratamiento de la patología abdominal urgente en recién nacidos y lactantes mediante el estudio de los efectos metabólicos, hemodinámicos y respiratorios del neumoperitoneo con CO2;

Desarrollar un método para una evaluación objetiva del trauma quirúrgico de las intervenciones laparoscópicas en recién nacidos y lactantes;

Conducta análisis comparativo traumática y efectividad de las intervenciones quirúrgicas laparoscópicas y tradicionales "abiertas" en enfermedades quirúrgicas de emergencia de los órganos cavidad abdominal en recién nacidos y lactantes;

Analizar las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, para determinar los factores de riesgo de complicaciones durante la laparoscopia de emergencia en recién nacidos y lactantes.

Posición de defensa:

Las intervenciones laparoscópicas son menos traumáticas y más efectivas en patología quirúrgica abdominal de urgencia en niños del primer año de vida en comparación con las operaciones laparotómicas y no tienen restricciones de edad.

novedad científica

Por primera vez en un gran material clínico (157 pacientes menores de 1 año), los resultados de la implementación en Práctica clinica toda una gama de técnicas quirúrgicas laparoscópicas mínimamente invasivas.

Se estudiaron los efectos del neumoperitoneo con CO2 durante las intervenciones laparoscópicas de emergencia en recién nacidos y lactantes.

Se propone una evaluación por puntuación del grado de trauma quirúrgico en niños durante los primeros meses de vida, adaptada al uso de intervenciones laparoscópicas. Se ha demostrado la objetividad de evaluar el grado de lesión quirúrgica sobre la base de métodos ampliamente utilizados de seguimiento intraoperatorio y posoperatorio.

Valor práctico

Recomendaciones sobre técnica y características comunes realización de intervenciones laparoscópicas de emergencia en recién nacidos y lactantes, recomendaciones para observar los parámetros del neumoperitoneo en el aspecto de la edad.

Las técnicas mínimamente invasivas, como las intervenciones laparoscópicas y asistidas por laparoscopia para la invaginación intestinal, la peritonitis perforada de diversos orígenes, las hernias inguinales estranguladas, las formas complicadas del divertículo de Meckel y las formas graves de obstrucción intestinal por adherencias, se han introducido en la práctica clínica en niños pequeños, incluidos los recién nacidos. .

El uso de los métodos descritos permitió lograr una mejora significativa en los resultados del tratamiento de niños con este tipo de patología: reducir la cantidad de complicaciones postoperatorias, garantizar un curso más suave del período postoperatorio, una recuperación rápida de la actividad, una reducción significativa en la duración de la hospitalización de los pacientes, un excelente resultado cosmético, y para reducir los costos del tratamiento.

Implementación de resultados en la práctica asistencial

Los resultados del trabajo de tesis se implementan en actividades practicas departamentos de emergencia y cirugía purulenta, cirugía neonatal del Hospital Clínico de la Ciudad de los Niños No. 13 que lleva el nombre de N.F. Filatov (Moscú), el Departamento de Cirugía Purulenta de Emergencia del Hospital Clínico de la Ciudad de los Niños No. G. N. Speransky (Moscú).

Los materiales del trabajo se utilizan en conferencias y seminarios sobre cirugía pediátrica para estudiantes avanzados y médicos de la Universidad Médica Estatal de Rusia.

Aprobacion de obra

La disertación se completó en el Departamento de Cirugía Pediátrica (Jefe - Profesor A.V. Geraskin) de la Universidad Médica Estatal de Rusia, sobre la base del Hospital Clínico de la Ciudad de los Niños No. 13 que lleva el nombre de N.F. Filatov (Médico Jefe - Doctor en Ciencias Médicas V.V. Popov ). Se informaron las principales disposiciones de la disertación: en el IV Congreso Ruso “Tecnologías modernas en pediatría y cirugía pediátrica. Moscú, 2005; X Congreso de toda Rusia sobre cirugía endoscópica, Moscú, 2006; XI Congreso Internacional de Moscú sobre Cirugía Endoscópica, Moscú, 2007; II Congreso de Cirujanos de Moscú “Urgencias y atención quirúrgica especializada” Moscú, 2007; 15º Congreso Internacional de la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica (EAES), Atenas, Grecia, 2007.

Alcance y estructura de la disertación

La tesis consta de una introducción, 5 capítulos, Consejo practico y lista de referencias. La parte de texto de la disertación se expone en páginas de texto mecanografiado, ilustradas con 48 figuras y 25 tablas. El índice de literatura contiene enlaces a 68 fuentes nacionales y 239 extranjeras.

Materiales y métodos de investigación.

Características generales de los pacientes.

El trabajo se llevó a cabo en la base clínica del Departamento de Cirugía Pediátrica de la Universidad Médica Estatal Rusa en el Departamento de Cirugía Purulenta y de Emergencia y el Departamento de Cirugía Neonatal del Hospital Clínico Infantil No. N. F. Filatov en el período de 1996 a diciembre de 2007.

El trabajo se basa en un estudio retro y prospectivo de historias clínicas de 157 pacientes de 0 a 12 meses con urgencia enfermedades quirúrgicasórganos abdominales, que se sometieron a intervenciones laparoscópicas (grupo 1 - principal). El grupo 2 (control) incluyó 84 pacientes que se sometieron a cirugía de laparotomía. En cada uno de los grupos se distinguieron 2 subgrupos según la edad de los pacientes.

^ 1 Un grupo. La laparoscopia de emergencia se realizó en 26 pacientes neonatales con síntomas de obstrucción intestinal dinámica en el contexto de patología somática (2), en el contexto de NEC (11), con perforación y necrosis de órganos huecos (6), apendicitis aguda (1), trombosis mesentérica (4), b. Hirschsprung (1), íleo meconial (1), complicaciones postoperatorias(1), hernia inguinal estrangulada (1), complicada por el pueblo de Mekelya (1). En este caso se realizaron: laparoscopia diagnóstica, saneamiento y drenaje de la cavidad abdominal (15), minilaparotomía asistida por laparoscopia (8), apendicectomía (1), reparación de hernia (1), resección de la aldea de Mekkla (1) .

Edad promedio niños fue de 7±2,79 días. Había 10 niñas (38,5%), niños - 16 (61,5%). La edad gestacional media fue de 32,6±1,8 semanas, 20 pacientes (76,9%) presentaron algún grado de prematuridad. El peso de los niños al momento de la cirugía fue de 2374±485,4 g. Al nacer, la puntuación de Apgar media fue de 5,8±0,73 / 7,06±0,58.

En el momento de la cirugía, 10 pacientes (53,8%) estaban en respiración espontánea, 5 (19,2%) niños en ventilación de mantenimiento, 11 (42,3%) niños en ventilación mecánica (Fig. 2.3). Se observaron condiciones y malformaciones concomitantes en 24 (92,3%) niños.

^ 1 grupo B. Se realizaron intervenciones laparoscópicas por indicaciones de emergencia en 131 niños de 29 días a 12 meses con invaginación intestinal (88), obstrucción intestinal adhesiva (14), hernia inguinal estrangulada (12), complicada por D. Meckel (6), apendicitis aguda (6 ) , peritonitis perforativa de génesis no apendicular (5). Había 3,7 veces más niños que niñas (103 y 28 respectivamente).

La edad media de los pacientes fue de 6,8±2,3 meses. En el momento de la cirugía, el estado de la mayoría de los niños se consideró moderado en 100 pacientes (76,3 %), satisfactorio en 21 (16,1 %), grave en 10 (7,6 %) pacientes. Relacionado condiciones patológicas y se observaron enfermedades en 41 pacientes (31,3%).

^ Grupo de control. El grupo control estuvo conformado por 84 pacientes con edades de 0 a 12 meses, incluidos 29 niños del período neonatal (34,5%) (grupo 2A), que fueron sometidos a intervenciones quirúrgicas tradicionales desde el abordaje laparotómico: laparotomía exploratoria (2), resección intestino delgado con la remoción del estoma (16), sutura de la perforación de un órgano hueco (2), la imposición de un estoma colónico (3), herniolaparotomía, herniotomía (2), resección del D. Meckel (3).

La edad promedio de los niños fue de 8,3±2,4 días. Había 9 niñas (30,1%), niños - 20 (68,9%). La edad gestacional media fue de 34,3±1,6 semanas, 16 pacientes (55,2%) presentaron algún grado de prematuridad. El peso de los niños en el momento de la cirugía promedió 2758±389g. Al nacer, la puntuación de Apgar media fue de 5,7±0,57 / 7,1±0,78. En el momento de la cirugía, 7 pacientes (24,1%) estaban en respiración espontánea, 13 (44,8%) niños en ventilación de mantenimiento, 9 (31,1%) niños en ventilación mecánica. Se observaron condiciones y malformaciones concomitantes en 21 (72,4%) niños.

^ 2 grupo B. Se realizaron operaciones abiertas a 55 pacientes de 29 días a 12 meses de edad por invaginación intestinal (28), obstrucción intestinal adhesiva (6), hernia inguinal estrangulada (8), apendicitis aguda (3), complicada por D. Meckel (3), perforante peritonitis (7).

La edad media de los pacientes fue de 5,9±1,8 meses. Había 2,2 veces más niños que niñas (38 y 17 respectivamente). En el momento de la cirugía, el estado de la mayoría de los niños se consideró moderado en 42 pacientes (76,3%), satisfactorio en 2 (3,6%), grave en 11 (20%) pacientes. La naturaleza de la patología que requirió una laparotomía de emergencia se muestra en la Tabla 2.6.

Se observaron condiciones patológicas y enfermedades concomitantes en 13 pacientes (23,6%): aguda enfermedad respiratoria en 6 niños (10,9%), fenómenos infección intestinal en 3 (5,5%), anemia de diversos orígenes en 4 (7,3%), malformaciones congénitas concomitantes en 5 (9,1%) niños.

^ Examen clínico general de grupos de pacientes

Historia de vida y enfermedad.

Las características generales de los grupos de estudio se evaluaron en base a un examen clínico (estudio de la anamnesis de vida, quejas, anamnesis de la enfermedad y síntomas clínicos).

^ Estudios de laboratorio

En un análisis de sangre bioquímico, se evaluó el contenido de glucosa. En el análisis de la composición ácido-base y gaseosa de la sangre se evaluaron los siguientes indicadores: pH; pO2; pCO2; SO2; SER. Se realizaron mediciones de indicadores antes de la operación, al final de la operación, 12 y 24 horas después de la operación. El nivel de PCR en la sangre se determinó antes de la cirugía, el 1° y 4° día del postoperatorio.

^ Los parámetros hemodinámicos se midieron durante las intervenciones quirúrgicas mediante el control de la frecuencia cardíaca (FC); presión arterial sistólica (DE); presión arterial diastólica (DD); SO2 - saturación de sangre.

^ Evaluación del grado de lesión operativa

Para determinar el grado de invasividad y traumatismo de las intervenciones laparoscópicas en lactantes, se utilizó una escala de puntuación de lesión quirúrgica, que se basa en el método de puntuación propuesto por K. Anand y A. Aynsley-Green. Este método se adaptó teniendo en cuenta las características de las operaciones laparoscópicas en niños menores de 1 año y se complementó con los siguientes indicadores: la gravedad del síndrome de hipertensión intraabdominal, la hipotermia, el peso corporal en el momento de la cirugía, la presencia de insuficiencia cardiovascular y respiratoria concomitante, el nivel de presión del neumoperitoneo intraabdominal y las posiciones posturales del paciente durante la cirugía (Tabla 1). La validez del uso de la escala modificada se comprobó al confirmar la correlación entre la severidad de la lesión quirúrgica y la severidad de las constantes hemodinámicas, bioquímicas y ácido-base del cuerpo. Según la suma de puntos, el nivel de estrés quirúrgico se clasificó en leve (1-12 puntos), medio (13-22 puntos), severo (más de 22).

tabla 1

Método de bola para evaluar el estrés quirúrgico

Indicadores

1. Nivel de pérdida de sangre

2. Área de intervención

Superficial, intraabdominal, intratorácica

3. Nivel de daño superficial (piel, músculos, etc.)

4. Volumen del daño visceral

5. Duración de la operación

6. La gravedad del síndrome de hipertensión intraabdominal (HIA)

7. Factores estresantes adicionales

(a) Hipotermia

(b) Infección local

Infección generalizada (NEC, sepsis, etc.)

(c) Prematuridad

(d) Condiciones y vicios asociados

insuficiencia cardiovascular

Insuficiencia respiratoria

Dr. defectos y condiciones patológicas

(e) Peso corporal

8. Presión intraabdominal durante la imposición de neumoperitoneo

9. Posiciones posturales durante la cirugía

^ Cuestiones generales de la técnica de las intervenciones laparoscópicas

Las indicaciones para realizar laparoscopia de emergencia en niños de los grupos estudiados fueron: obstrucción intestinal adquirida, enfermedades inflamatorias agudas de los órganos abdominales, incl. complicado por peritonitis; Complicaciones abdominales tras intervenciones quirúrgicas previas.

Las contraindicaciones para la laparoscopia fueron: estado de extrema gravedad por falla multiorgánica y prematuridad profunda; paresia pronunciada del intestino contra el fondo peritonitis difusa y admisión tardía de pacientes; intervenciones quirúrgicas transferidas repetidamente con un proceso adhesivo obviamente pronunciado en la cavidad abdominal.

^ La entrada primaria en la cavidad abdominal se realizó mediante la técnica de "laparoscopia abierta". En los niños de los tres primeros meses de vida se realizó una incisión en la piel 1 cm arriba y 1,5 cm a la izquierda del anillo umbilical para evitar dañar los vasos umbilicales. En niños mayores, la incisión en la piel se realizó supraumbilicalmente. Al realizar intervenciones laparoscópicas, se utilizaron instrumentos endoquirúrgicos con un diámetro de 3 mm y 5 mm. Las operaciones laparoscópicas se realizaron de acuerdo con los métodos clínicos generalmente aceptados de laparoscopia diagnóstica, desinvaginación laparoscópica, adhesiolisis, apendicectomía, diverticulectomía y hernioplastia.

^ Parámetros de neumoperitoneo. Durante los procedimientos laparoscópicos valor más alto se dio para cumplir con los parámetros de neumoperitoneo:

La presión intraabdominal no superó los 5-6 mm Hg, en niños de 6 a 12 meses la presión de los gases no superó los 6-8 mm Hg;

El volumen de gas inyectado fue de 1-1,5 litros.

La tasa de inyección de gas en la cavidad abdominal en niños de los primeros tres meses fue de 1-1,5 l/min, en niños mayores, hasta 2-2,5 l/min.

Cuestiones generales de la técnica de las intervenciones laparotómicas.

Las intervenciones quirúrgicas "abiertas" tradicionales se realizaron de acuerdo con los cánones generalmente aceptados de la cirugía pediátrica. La minilaparotomía se realizó en el área más ventajosa de la pared abdominal anterior, directamente sobre el asa más alterada del intestino delgado. El tamaño de la incisión en la piel fue de 1,5-2 cm, a través de la cual sólo se exteriorizó el asa del intestino delgado patológicamente alterada y se resecó la sección necrótica del intestino. La operación finalizó con la imposición de un estoma intestinal.

Resultados del estudio clínico

Sobre la base del uso de una escala modificada para evaluar el estrés operativo, todos los niños se dividieron en tres grupos según la gravedad de este último: el 35,8% experimentó estrés operativo leve, el 23,1% - estrés moderado, 41% - estrés severo (Fig. 1).

El nivel de estrés quirúrgico se correlacionó claramente con el cambio en los niveles de glucosa en sangre al final de la operación (0,05>p>0,01) y 12 horas después de la cirugía (0,05>p>0,01); con un cambio en el nivel de saturación de la sangre, la presión parcial de dióxido de carbono en la sangre y el nivel de acidez de la sangre, al final de la operación (0.05>p>0.01). El nivel de estrés también se correlacionó con el cambio en la alcalinidad sanguínea básica al final de la operación (0,05>p>0,01) y 12 horas después de la operación (0,05>p>0,01), así como con el índice de taquicardia al final de la operación. de los primeros días después de la cirugía (0.001>p>0.0001) y cambio de diuresis en periodo postoperatorio(0,001>p>0,0001).

^ Cambios en la glucosa en sangre

Al analizar los niveles de glucosa en sangre en niños de diferentes grupos según la gravedad del estrés operativo, se observó que se detectó un aumento significativo en la concentración inmediatamente después de la cirugía: en el primer grupo - 1,8 veces, en el segundo - 1,5 veces, en el tercero - 2,3 veces. Las diferencias entre los grupos en el cambio de la concentración de glucosa en sangre se revelaron al final de la operación (0,05>p>0,01) y 12 horas después de la operación (0,05>p>0,01). 12 horas después de la intervención, se observa la normalización del nivel de azúcar en los niños del 1er grupo, en el 2º grupo de pacientes el nivel de azúcar permanece sin cambios significativos, en el 3er grupo disminuye significativamente y supera el inicial en 1,6 veces. Al final del primer día después de la intervención en todos los grupos de pacientes, el nivel de azúcar en sangre volvió a la normalidad y estaba por debajo de 6 g/l.

^ Cambios en los indicadores del equilibrio ácido-base

Las diferencias entre los grupos en el cambio del nivel de pH de la sangre se revelaron al final de la operación (0,05>p>0,01): inmediatamente después de la operación, hubo una tendencia a la acidosis en el 2° y, especialmente, en el 3° grupo de pacientes (nivel medio 7,1). En las siguientes 12 horas, no hubo diferencias significativas en el nivel de pH en los 3 grupos de pacientes y estuvo cerca de nivel normal.

Todos los niños antes de la cirugía tenían cambios pronunciados BE - la susceptibilidad a la acidosis fue -8,4; -7,9 y -8,9 respectivamente. Las diferencias entre los grupos en el cambio en el nivel de BE en sangre se revelaron al final de la operación (0.05>p>0.01) y 12 horas después de la operación: inmediatamente después de la intervención en los niños del 2° y 3° grupo, los cambios en BE progresó y ascendió a -8,7 y -9,9, mientras que en los niños del 1er grupo, los fenómenos de acidosis disminuyeron a -4,95. 12 horas después de la operación, hay una tendencia a la reducción de la acidosis en todos los niños, al final del primer día, el índice BE fue: - 4,3; -5,7 y -7,6, respectivamente.

^ Cambios en los parámetros de gases en sangre

Las diferencias entre los grupos en el cambio en el nivel de pCO2 en la sangre se revelaron al final de la operación (0,05>p>0,01). Se encontraron cambios estadísticamente significativos en los pacientes del 3er grupo. Casi todos los niños del 3er grupo tuvieron hipercapnia después de la operación, el nivel promedio de pCO2 fue de 48,9. Sin embargo, tan pronto como 12 horas después de la operación, el nivel de pCO2 en todos los grupos se acercó a la normalidad y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de pacientes.

Las diferencias entre los grupos en el cambio del nivel de So2 se revelaron al final de la operación (0,05>p>0,01). En los niños que experimentaron estrés postoperatorio leve, no hubo cambios en la saturación antes y después de la cirugía, su nivel promedio fue de 95,6. En pacientes de los grupos 2 y 3, inmediatamente después de la operación, la saturación aumentó en un 3,8 y un 2,2%, respectivamente. El aumento de la saturación continuó 12 horas después de la intervención, alcanzando 87,5 y 87,2, respectivamente. A pesar de la diferencia en la dinámica de So2, el nivel promedio de este indicador en cirugía ligera el estrés difirió significativamente del estrés moderado y severo, independientemente del tiempo transcurrido después de la intervención quirúrgica.

^ Correlación del grado de estrés quirúrgico e indicadores de diuresis

Las diferencias entre los grupos en el cambio en el nivel de diuresis se revelaron al final de la operación (0,001>p>0,0001). El nivel medio de diuresis durante la cirugía y durante el primer día del postoperatorio en niños con grado leve el estrés quirúrgico fue de 0,0786±0,04 ml/kg/min, con estrés moderado - 0,0448±0,01 ml/kg/min, con estrés severo - 0,0152±0,01 ml/kg/min.

^ Correlación del grado de estrés quirúrgico y factores proinflamatorios

El nivel de proteína C reactiva (PCR) se determinó en 7 recién nacidos con una clínica de enterocolitis complicada: perforación intestinal (3a), necrosis intestinal (3), apendicitis destructiva (1). Antes de la operación, hubo grandes fluctuaciones en el nivel de PCR: de 0 a 96 unidades. En el período postoperatorio, no hubo patrones de cambios en su concentración, en 4 niños hubo un aumento en su concentración (de 23 a 35 unidades), en el resto, una disminución (de 18 a 24 unidades). Al mismo tiempo, tampoco se reveló la dependencia del cambio en el índice CRP del tipo de intervención quirúrgica. En el tercer día del período postoperatorio, la mayoría de los niños (5 pacientes) mostraron una disminución en la concentración de CRP, en 2, el aumento continuó.

Comparación de la severidad del estrés quirúrgico en recién nacidos después de intervenciones laparoscópicas y convencionales

Al evaluar la gravedad del estrés quirúrgico según nuestra escala modificada, se reveló que después de la laparoscopia solo se notó estrés leve (35,8%) y moderado (11,6%), después de intervenciones abiertas, moderado (11,6%) y severo (41%). estrés (Fig. 2). La puntuación media de la gravedad del estrés operativo después de la laparoscopia fue de 13,3 puntos, después de la cirugía abierta: 24,6 puntos.

^ Comparación de los principales indicadores de homeostasis en recién nacidos, según la naturaleza de la intervención quirúrgica

Saturación de sangre (SO2)

Una evaluación de la dinámica de los cambios en la saturación sanguínea (SO2) mostró que en el período postoperatorio hubo un deterioro significativo de la saturación sanguínea de 9,56 veces en el grupo 1A y 8,18 veces en el grupo 1B. Dentro de 1 día después de la operación, estos cambios siguen siendo altos y disminuyen lentamente, y al final del período de 24 horas después de la operación son 4,97 y 7,3 veces, respectivamente.

^ Hemoglobina en sangre (D Hb)

Se observaron cambios estadísticamente significativos en los niveles de hemoglobina solo en niños después de la laparotomía inmediatamente después de la cirugía, 12 y 24 horas después de la operación.

Los cambios en los niveles de hemoglobina después de la laparoscopia inmediatamente después de la cirugía fueron 1,52 veces menores que después de las intervenciones abiertas, después de 12 horas - 2,18 veces, después de 24 horas - 3,42 veces menor (Fig. 3). Después de operaciones abiertas durante el día, a pesar de las transfusiones de sangre en el 100 % de los niños del grupo de control, hubo una nueva caída en los niveles de hemoglobina. Después de las laparoscopias, al final del día, el nivel de hemoglobina aumentó, acercándose a los niveles preoperatorios.

^ Temperatura corporal ((D t0C)

En el 78,5% de los niños, se observaron cambios en la temperatura corporal de gravedad variable (Fig. 4). Se observaron cambios estadísticamente significativos en la temperatura corporal en niños que se sometieron a cirugía abierta: inmediatamente después de la cirugía y dentro de 1 día del período postoperatorio. Después de la operación, los cambios en la temperatura corporal son 5,13 veces mayores después de las operaciones abiertas, después de 12 horas, 1,97 veces, después de 24 horas, 3,34 veces.

^ Frecuencia ritmo cardiaco(HR)

Los cambios en el nivel de la frecuencia cardíaca se pronunciaron en los niños, independientemente de la naturaleza de la operación: en 24,5 y 28 latidos. por min mayor (p>0,1), y persistió al final del primer día: después de laparoscopia por 8,75, y después de la cirugía abierta por 23,25 latidos. en un minuto. Con el paso del tiempo en los niños después de las operaciones abiertas, se produce un agravamiento de los trastornos hemodinámicos, mientras que después de la laparoscopia, a las 12 horas de la operación, la taquicardia disminuye en 2,12 veces.

^ Presión arterial (DE, DD, promedio)

En los niños después de la laparoscopia, se observaron cambios estadísticamente significativos en la DM al final de la operación y 12 horas después de la operación, cambios en la media, después de 12 y 24 horas. Después de la cirugía abierta, hubo cambios en DM 12 y 24 horas después de la operación, DD - inmediatamente después de la intervención, después de 12 y 24 horas, MAP - después de 12 y 24 horas. Después de la cirugía abierta, todos los indicadores de presión arterial (DM, DD y PAM) cambian de manera más significativa. Ya al ​​final del primer día en recién nacidos que se sometieron a laparoscopia, todos los indicadores de presión arterial no difieren de los iniciales en más de 5 mm Hg. Mientras que, después de la laparotomía, DM supera las cifras iniciales en más de 20 mm Hg, DD - en 15 mm Hg y Av D - en 13 mm Hg.

^ La gravedad de la condición de los niños.

Al evaluar la gravedad del estado de los recién nacidos en la dinámica antes y después de la cirugía, se reveló que la puntuación total promedio de la gravedad del estado de los niños que se sometieron solo a intervenciones laparoscópicas fue de 16,28 en la escala SNAPPE II y 6,14 puntos. en la escala TRIP (14 y 4, 6 puntos en el grupo control). Se observaron cambios estadísticamente significativos en la gravedad del cuadro en los pacientes del grupo 2A: según la escala SNAPPE II - inmediatamente después de la cirugía, según la escala TRIP - después de la cirugía y 12 horas después (Fig. 5 y 6).

Al evaluar los indicadores absolutos de la dinámica de la gravedad (p>0,1), el deterioro más significativo de la condición se observó inmediatamente después de la operación, además, con intervenciones abiertas, los cambios fueron de 2,58 (escala SNAPPE II) y 3,59 (escala TRIP ) veces más que con la laparoscopia.

Los resultados del tratamiento de los pacientes del grupo principal.

Complicaciones

La mayoría de las complicaciones en pacientes de los grupos 1A y 2A surgieron intraoperatoriamente y fueron de naturaleza anestésica: después de operaciones laparotómicas, se desarrollaron 1,8 veces más a menudo (p<0,01). Десатурация крови встречалась также чаще в контрольной группе (11,5% и 13,8%) (p>0,05). La hipercapnia no tuvo diferencias estadísticamente significativas en los grupos 1A y 2A (11,5% y 10,3%). La hipotermia se observó solo en los niños del grupo de control 2A: 17,2%. La acidosis metabólica también se desarrolló con más frecuencia en el grupo control: 3,9 % y 10,3 %, respectivamente.

Las complicaciones en los grupos B fueron de naturaleza exclusivamente quirúrgica y ocurrieron 3,9 veces más en los niños que se sometieron a laparotomía. Las intervenciones repetidas también se realizaron 4,8 veces más a menudo en los niños del grupo de control. En el grupo principal de complicaciones. naturaleza inflamatoria se cumplieron en 1 recién nacido, mientras que en el grupo control ocurrieron en 6 (3,8%) niños. Se observaron complicaciones adhesivas en 1 niño del grupo 1B (0,8%) y 2 niños del grupo 2B (3,6%), que requirieron reintervención en 1 caso.

^ Conversiones en intervenciones laparoscópicas

Se realizó conversión a laparotomía en 3 pacientes neonatales (11,5%): con necrosis intestinal masiva, enfermedad de Hirschsprung e íleo meconial. Las tres observaciones requirieron una resección intestinal extensa y un estoma intestinal. Se realizaron minilaparotomías asistidas por laparoscopia en 8 pacientes del grupo 1A. Las minilaparotomías asistidas por laparoscopia no las consideramos conversiones, ya que la valoración total del grado de estrés operatorio fue de 13,5 puntos, lo que corresponde a una gravedad moderada.

Entre los pacientes mayores del período neonatal, la conversión se realizó en 23 (17,5%) casos. La gran mayoría de los casos de conversión ocurrieron en pacientes con intususcepción intestinal (21 pacientes), de los cuales 7 niños (33,3%) tenían formas complicadas con necrosis. En 14 niños con invaginación intestinal la técnica laparoscópica resultó ineficaz, se les realizó desinvaginación abierta (10,7%). Se realizaron minilaparotomías asistidas por laparoscopia en 3 pacientes del grupo 1B con peritonitis secundaria a perforación. cuerpo extraño, el grado medio de agresión operativa fue de 11,6 puntos (estrés quirúrgico leve y moderado).

Mortalidad

Los casos de resultados letales se observaron solo entre pacientes del período neonatal (grupos 1A y 2A). Entre los pacientes del grupo 1A, la mortalidad fue del 3,8%. El niño falleció por necrosis total del intestino incompatible con la vida. Entre los pacientes del grupo 2A, la mortalidad fue del 10,3%. Murieron tres niños con curso severo de ECN y trombosis mesentérica. Sin embargo, todos los niños fallecieron en el postoperatorio debido al curso de la sepsis y al desarrollo de complicaciones sépticas purulentas graves.

Conclusión

El síndrome de abdomen agudo en niños es uno de los problemas médicos y sociales más complejos y el motivo más frecuente de intervenciones quirúrgicas de urgencia en niños.

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En todos los casos, el estudio se realiza en quirófano bajo anestesia general con ventilación artificial pulmones, ya que el neumoperitoneo puede restringir significativamente el movimiento diafragmático, especialmente en niños pequeños.

Antes del inicio de la manipulación, en todos los casos, se realiza una palpación profunda y minuciosa de la cavidad abdominal bajo anestesia, lo que a menudo le permite determinar con mayor claridad la presencia y ubicación de asas intestinales hinchadas, formaciones tumorales, infiltrados inflamatorios, intususcepción. , etc. Además, durante la palpación, la suficiencia del vaciado gástrico y vesical.

Para la entrada inicial en la cavidad abdominal, usamos ampliamente un método especial de punción directa con un trocar romo. Se hace una incisión en la piel con una longitud ligeramente menor que el diámetro del trocar, que se supone que se inserta en este lugar (generalmente 5,5 mm, en presencia de peritonitis -11 mm), más a menudo en la región del anillo umbilical a lo largo de su borde superior (Figura 7a). Luego, el cirujano en niños pequeños con la mano izquierda levanta la pared abdominal anterior. A través de esta incisión se introduce una pinza puntiaguda tipo mosquito, con la que se estratifican la fascia y la aponeurosis sin abrir la cavidad abdominal (Figura 7b). En la misma posición, pero con la ayuda de una pinza roma (tipo Billroth), se abre el peritoneo (Figura 7c).

Figura 7. Etapas de entrada peritoneal a cavidad abdominal por punción derecha con trocar romo en lactantes


El cirujano suele sentir claramente el momento de la penetración en la cavidad abdominal. En este caso, casi siempre se puede notar el sonido característico de "succión" de aire en la cavidad abdominal. Sin cambiar la posición de la mano izquierda, que levanta la pared abdominal anterior, se inserta un trocar romo a través de la incisión (Figura 7d). En niños mayores, especialmente con grasa subcutánea pronunciada, el asistente quirúrgico también ayuda a elevar la pared abdominal anterior (Figura 8).


Figura 8. Etapa de la entrada inicial en la cavidad abdominal en niños mayores


La posición correcta del trocar siempre se controla utilizando un telescopio de 5 mm insertado en él con un ángulo de visión de 30° con una endovideocámara en miniatura. La observación cuidadosa de todas las reglas anteriores para la primera punción de la cavidad abdominal le permite evitar complicaciones graves: sangrado o lesiones. órganos internos. Después de verificar la correcta ubicación del trocar, se inicia la insuflación de CO 2 mediante un insuflador electrónico. El volumen de gas utilizado en este caso es de 1 a 1,5 litros en niños pequeños, hasta 3 a 5 litros en adolescentes. El nivel de presión intraabdominal varía de 5 a 8 mm Hg. Arte. en recién nacidos y lactantes hasta 10-14 mm Hg. Arte. a una edad mayor.

El segundo trocar (3-5,5 mm) se inserta en la izquierda región ilíaca ya bajo el control del endovideosystem. Con la ayuda de un videolaparoscopio y una sonda palpadora (o pinza atraumática) insertada a través del manguito del trocar en la región ilíaca izquierda (Figura 9), se examina la cavidad abdominal. En primer lugar, se examina el lugar de entrada en la cavidad abdominal del manipulador que, si es necesario, se libera de las hebras del epiplón. Luego se realiza un examen panorámico de toda la cavidad abdominal, durante el cual se evalúa la presencia de derrame, el estado de las asas intestinales y el peritoneo.


Figura 9. Abordajes operativos para laparoscopia diagnóstica. Lugares de inserción de trocares:
1 - trocar de 5,5 mm (para palpador); 2- trocar 5,5 mm (para laparoscopio 5 mm, 30°)


La revisión comienza con la búsqueda de la cúpula del ciego. En los niños pequeños, la cúpula generalmente se ubica más arriba, en el canal lateral derecho, a veces debajo del lóbulo derecho del hígado. También hay una mayor movilidad del ciego; en estos casos, su cúpula se puede encontrar medialmente, entre las asas del intestino delgado en el piso medio de la cavidad abdominal. A menudo se encuentra un ciego alargado con una cúpula localizada en la zona pélvica, por lo que si el ciego está ausente en la fosa ilíaca derecha y hay dificultades para encontrarlo, es recomendable comenzar el examen desde el colon transverso.

Moviendo secuencialmente el laparoscopio a lo largo de la tenia hacia el ángulo ileocecal, usando el manipulador y cambiando la posición del cuerpo del paciente, determine la localización de la cúpula del ciego. Llevar el apéndice al campo de visión cuando se usa el manipulador no es difícil. Algunas dificultades pueden surgir en presencia de adherencias congénitas en la región ileocecal, que es el ligamento de Lane, que fija el asa distal del íleon al músculo iliopsoas. En este caso, el apéndice puede estar ubicado detrás del íleon. El examen también es difícil por la membrana de Jackson, que son hebras membranosas que fijan el ciego y el colon ascendente al peritoneo parietal del canal lateral derecho. Con la gravedad de estas adherencias en la cúpula del ciego, el apéndice puede ubicarse en una bolsa retrocecal estrecha.

Con dificultades de este tipo, es necesario girar al paciente sobre su lado izquierdo, encontrar la base del proceso y, haciendo palanca con cuidado con un manipulador (o agarrarlo con una abrazadera blanda), hacer que sea una tracción ligera. Por lo general, en esta posición se puede poner a la vista.

Después del descubrimiento del apéndice, se examina. El apéndice normal es móvil, fácilmente desplazable por el manipulador, su membrana serosa es brillante, de color rosa pálido (Figura 10). La presencia o ausencia de inflamación en él se juzga por directa y signos indirectos. A los signos indirectos incluimos la presencia de un derrame turbio en las inmediaciones del proceso, la reacción del peritoneo en forma de hiperemia, la desaparición de su brillo natural, la presencia de placas de fibrina.


Figura 10. Imagen endoscópica del apéndice sin cambios


Los signos directos se detectan mediante el examen directo del apéndice. Estos incluyen la inyección de serosa, su hiperemia, la desaparición del brillo natural de la serosa, un cambio en su color natural tanto en áreas separadas como en general, infiltración tanto de la pared del proceso como de su mesenterio, la presencia de depósitos de fibrina . Al mismo tiempo, es posible "palpar" la tensión del proceso y observar su rigidez (Figura 11). Los cambios inflamatorios se expresan con mayor frecuencia en la parte distal del proceso. Además, a menudo es posible detectar la presencia de adherencias sueltas entre el proceso y los tejidos circundantes. En algunos casos, en presencia de cambios gangrenosos en la pared del proceso, se detecta un orificio perforado.


Figura 11. Imagen endoscópica de un apéndice flemonoso alterado


Las mayores dificultades surgen en el diagnóstico diferencial de las etapas iniciales de inflamación destructiva e inflamación superficial del apéndice. En este caso, de todos los signos descritos, es posible detectar solo hiperemia leve de la serosa, inyección de sus vasos. La única característica de diagnóstico diferencial que nos permite distinguir etapa inicial inflamación destructiva en el proceso de una reacción inflamatoria superficial es su rigidez.

Con la ayuda de esta característica, es posible detectar inflamación destructiva en apéndice incluso en sus primeras etapas. Este signo se define de la siguiente manera: el apéndice es levantado por un manipulador colocado debajo de él en el tercio medio.Si al mismo tiempo el apéndice se hundió, como si se cayera del manipulador, este signo se consideró negativo (Figura 10). , este signo se considera positivo (Figura 11).

se debe notar que característica especificada es el más fiable de todos los existentes y lo utilizamos como síntoma endoscópico patognomónico.

Surgen dificultades significativas en el diagnóstico diferencial de cambios secundarios pronunciados en el apéndice de cambios verdaderamente destructivos en él. Entonces, con pelvioperitonitis primaria, mesadenitis severa u otra fuente de inflamación de la cavidad abdominal, se encuentran cambios secundarios en el apéndice.

Se observa hinchazón de la membrana serosa, sus vasos están llenos de sangre, dilatados y aparecen como una red que envuelve el proceso. A diferencia de la inflamación primaria, no hay rigidez (las capas profundas no están involucradas en el proceso), tampoco hay hiperemia uniforme ni compactación del proceso. Así, los cambios secundarios visibles en el apéndice son serositis y son el resultado del contacto con un derrame inflamatorio.

Si no hay inflamación destructiva en el apéndice, se realiza una revisión suave y cuidadosa de los órganos abdominales de acuerdo con el siguiente método.

Dado que el paciente durante el examen del apéndice se encuentra en la posición de Trendelenburg con un giro hacia el lado izquierdo, en primer lugar es conveniente examinar el ángulo ileocecal y el mesenterio de esta sección del intestino (Figura 12). En la infancia, la linfadenitis mesentérica aguda es una causa frecuente de dolor abdominal. En el mesenterio del ángulo ileocecal, en el mesenterio del intestino delgado, se revelan ganglios linfáticos agrandados, edematosos e hiperémicos.


Figura 12. Posición del paciente en la mesa de operaciones al examinar el ángulo ileocecal y el apéndice


A veces, los paquetes agrandados de ganglios linfáticos se asemejan a un "racimo de uvas". Luego se examina el íleon retrógradamente a una distancia de al menos 60-80 cm del ángulo ileocecal. Al mismo tiempo, utilizamos una sonda palpadora, examinando el intestino delgado asa por asa. Esto le permite identificar la patología más diversa: el divertículo de Meckel. angiomatosis. enfermedades inflamatorias, neoplasias, etc.

Aumento del ángulo de la mesa en la posición de Trendelenburg. se examinan los órganos de la pelvis pequeña, donde en las niñas se presta atención al útero con apéndices. Primero, se examina el apéndice derecho, luego, habiendo establecido la inclinación lateral de la mesa, pero manteniendo la posición de Trendelenburg, se examina el apéndice izquierdo del útero.

En la misma posición, se examinan los anillos internos de los canales inguinales derecho e izquierdo. Se llama la atención sobre su consistencia, además, en los niños en estas áreas, a veces se encuentra un testículo, lo que indica la presencia de una forma abdominal de criptorquidia. Aquí se examinan los conductos seminíferos y los vasos de los testículos.

Luego se le da al paciente la posición de Fowler con un giro hacia el lado izquierdo, en el que examina lóbulo derecho hígado, vesícula biliar, región del ligamento hepatoduodenal, departamento pilórico estómago, bulbo duodenal, contornos del polo inferior riñón derecho. Habiendo eliminado el giro lateral de la mesa, pero manteniendo la posición de Fowler, se examina el lóbulo izquierdo del hígado, los ligamentos redondo y falciforme del hígado, la pared anterior del estómago, la región del epiplón menor y el ligamento gastrocólico.

Más difícil es el examen del bazo, que se encuentra alto debajo del diafragma y está cubierto por el epiplón, y en niños pequeños también está cubierto por el lóbulo izquierdo del hígado. El paciente debe girarse sobre el lado derecho y levantar el cabecero de la mesa. Al desplazar el epiplón y las asas intestinales con el manipulador, se pone a la vista el bazo. Su movilidad depende de la gravedad. aparato ligamentoso Sin embargo, normalmente es posible tener una buena vista del extremo anterior, el borde superior, la superficie diafragmática y el área de la puerta. Normalmente, la zona del riñón izquierdo no es visible. La revisión de los pisos superior y medio de la cavidad abdominal se completa examinando las asas del intestino delgado. Usando el manipulador, uno puede examinar sistemáticamente todo el intestino, su mesenterio, la parte abdominal de la aorta, el lugar de su bifurcación.

Técnica de laparoscopia suave, teniendo en cuenta caracteristicas de la edad en niños, el uso de modelos pediátricos modernos de laparoscopios permite un enfoque fundamentalmente nuevo para el diagnóstico de apendicitis. El uso de la laparoscopia por punción con resultados cuestionables de otros métodos de investigación permite no solo establecer con precisión la presencia o ausencia de inflamación en el apéndice, sino también, si se excluye el diagnóstico de apendicitis aguda, realizar una revisión cuidadosa de los órganos abdominales y en más de 1/3 de los pacientes para identificar verdadera razón síndrome de dolor abdominal. En la mayoría de los casos, se encuentran mesadenitis inespecífica, enfermedades ginecológicas en niñas, pelvioperitonitis criptogénica, enfermedades del sistema biliar y ángulo ileocecal.

Al analizar los datos obtenidos de la laparoscopia diagnóstica, se pueden distinguir las siguientes opciones para otras tácticas:

1. El estudio finaliza en la etapa de diagnóstico y no se detecta ninguna patología.

2. El estudio finaliza en la etapa de diagnóstico y se revela la patología de los órganos abdominales, que requiere un tratamiento conservador.

3. Como resultado de la etapa de diagnóstico de la intervención laparoscópica, se detectan enfermedades de los órganos abdominales, cuyo tratamiento se puede realizar mediante intervenciones laparoscópicas.

4. En la etapa de diagnóstico de la intervención laparoscópica, se detectan enfermedades que no pueden ser tratadas por laparoscopia. Estos pacientes se someten a laparotomía.

D.G. Krieger, AV Fedorov, PK Voskresensky, AF Dronov

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