Godine 2005. II Kongres nefrologa Ukrajine odobrio je uvjete " kronična bolest bubrega" (CKD) za odrasle bolesnike i " kronična bolest bubrezi" za djecu. Ovi pojmovi su kolektivne prirode i slični su pojmovima koronarna bolest bolesti srca (CHD) i kronične nespecifične bolesti pluća.

DD. Ivanov, Odjel za nefrologiju, Nacionalna akademija za poslijediplomsko obrazovanje nazvana po P.L. šupik

Svrsishodnost njihovog uvođenja u nefrologiju je zbog potrebe da se ukaže na progresivni tijek bubrežnih bolesti koje traju više od 3 mjeseca ili su u početku praćene smanjenjem funkcije bubrega.

CKD stadiji prema brzini glomerularna filtracija(GFR), izračunate na temelju određivanja razine kreatinina u krvi, prikazane su u tablici 1. Treba napomenuti da formule za izračunavanje GFR (C-G, MDRD) isključuju mogućnost identifikacije hiperfiltracije, koja se uočava na rani stadiji bubrežna disfunkcija i smatra se funkcionalnom kompenzacijom. Na primjer, hiperfiltracija je karakteristična za prvi stupanj dijabetičke nefropatije i dijagnosticira se scintigrafijom bubrega ili tradicionalnim Roberg-Tareev testom.

Godišnji porast broja bolesnika na kroničnoj dijalizi zatajenja bubrega(CKD) - CKD 5. svj. iznosi oko 100 ljudi na 1 milijun stanovnika (60-150). Istodobno je oko 100 puta više bolesnika sa svim stupnjevima KBB-a. Na primjer, podaci o prevalenciji kronične bubrežne bolesti u Ujedinjenom Kraljevstvu dostupni su iz studije NeoERICA (Nove mogućnosti za ranu bubrežnu intervenciju pomoću kompjuterizirane procjene) (Tablica 2).

Ako se sumnja na CKD, NKF KDOQI smjernice preporučuju:

1. odrediti razinu kreatinina u krvi za naknadni izračun GFR;
2. analiza urina za prisutnost albuminurije.

Ove preporuke polaze od činjenice da KBB najčešće prati smanjenje GFR i prisutnost mikroalbuminurije. Prema rezultatima studije NHANES III ( Narodno zdravstvo i Nutrition Examination Survey), 20% osoba s dijabetesom i 43% osoba s hipertenzijom u odsutnosti proteinurije ima GFR manji od 30 ml/min. 20% bolesnika sa šećernom bolešću i 14,2% onih s hipertenzijom bez dijabetesa ima GFR manji od 60 ml/min, a broj takvih bolesnika raste s dobi. Rezultati istraživanja pokazuju da je stvarna prevalencija CKD-a mnogo veća. U ovom slučaju indikacija za upućivanje bolesnika nefrologu je razina kreatinina 133-177 mmol/l (ili GFR manji od 60 ml/min).

Za određivanje stadija CKD preporuča se koristiti derivat razine kreatinina u krvi, odnosno procijenjenu GFR. Postoji nekoliko razloga za korištenje GFR umjesto serumskog kreatinina. Odnos između koncentracije kreatinina i GFR je nelinearan, pa rani stadiji CKD pri vrlo sličnim vrijednostima razine kreatinina u serumu, vrijednosti GFR mogu se razlikovati gotovo dva puta (slika). U tom smislu GFR treba smatrati mnogo osjetljivijim pokazateljem funkcionalno stanje bubrega.

U nefrologiji je formuliran niz principa koji se slijede u liječenju bolesnika s KBB-om:

1. Postizanje ciljne razine krvnog tlaka<130/80 мм рт. ст. или САД<98 мм рт. ст. при протеинурии до 1 г/сут и АД<125/75 мм рт. ст. и САД<92 мм рт. ст. при протеинурии, превышающей 1 г/сут .
2. Ne postoji ciljna razina proteinurije, trebala bi biti minimalna ili odsutna. Uvjeti za smanjenje proteinurije na pola ne bi trebali prelaziti 6 mjeseci (J. Redon, 2006).
3. Postizanje ciljne razine krvnog tlaka i eliminacija proteinurije samostalni su zadaci i podrazumijevaju primjenu svih mogućih antihipertenziva u određenom slijedu.
4. Lijekovi izbora (obično u kombinaciji) sljedećim redoslijedom: inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE inhibitori), sartani, diuretici/moksonidin, selektivni blokatori kalcijevih kanala, selektivni β-blokatori. Među blokatorima kalcija prednost se daje diltasemu (verapamil), felodipinu, lerkandipinu, među β-blokatorima - nevibololu, karvedilolu, bisoprololu i metoprolol sukcinatu.

Tri su moguća ishoda liječenja KBB-a:

1. obrnuti razvoj CKD (ako je eGFR> 60 ml/min);
2. stabilizacija CKD sa značajnim produljenjem razdoblja prije dijalize;
3. stalna progresija CKD do dijalizne CKD.

Bolesnici s CKD 1-4. imaju 6-12 puta veći rizik od smrti nego preživljavanja do terminalne faze. U petogodišnjem praćenju 27 998 bolesnika s CKD 3. stadija. smrt je nastupila u 24,3% pacijenata. U isto vrijeme, rizik smrti od kardiovaskularnih događaja veći je od mogućnosti progresije do terminalne CRF. Rizik od razvoja kardiovaskularnih događaja raste sa smanjenjem GFR ispod 90 ml/min.

Koji su glavni uzroci smrti pacijenata? Odgovor na ovo pitanje dobiven je u studiji HOT (Hypertension Optimal Treatment Study) (Tablice 3, 4).

Smjernice Europskog kardiološkog društva (ESC) iz 2006. u početku sugeriraju korištenje neinvazivnih metoda kao što su EKG uz opterećenje, eho stresa ili perfuzijska scintigrafija miokarda za potvrdu dijagnoze CAD. Očito je da se ove metode mogu primijeniti za bolesnike s KBB-om za procjenu rizika od kardiovaskularnih događaja.

Prilikom odabira lijekova za antihipertenzivnu terapiju i uklanjanje proteinurije (tj. usporavanje progresije CKD) treba uzeti u obzir potrebu za sprječavanjem razvoja komplikacija kardiovaskularnog sustava. U tom smislu, ACE inhibitori kao glavna skupina izbora vjerojatno će biti rangirani uzimajući u obzir ne samo njihov renoprotektivni učinak u klasi, već i razlike unutar klase na temelju baze dokaza u vezi s prevencijom kardiovaskularnih događaja. Stoga kod propisivanja ACE inhibitora uz očuvanu bubrežnu funkciju očito treba dati prednost lijekovima koji imaju dokazanu bazu za prevenciju kardiovaskularnih događaja, a kako se bubrežna funkcija smanjuje, ACE inhibitorima s nefroprotektivnim svojstvima.

Smjernice NKF (2004.) i ESC (2004.) definiraju ACE inhibitore kao lijekove izbora za liječenje hipertenzije kod šećerne bolesti, dijabetičke nefropatije, disfunkcije lijeve klijetke i svih kroničnih bubrežnih bolesti. Time se zapravo prepoznaje klasni učinak ACE inhibitora u smanjenju krvnog tlaka (ESC, 2004.; NKF, 2004.) i proteinurije (NKF, 2004.).

Baza dokaza za ACE inhibitore u kroničnoj bubrežnoj bolesti prikazana je za ramipril (MICROHOPE, REIN, DIABHYCAR, TRENDY), lizinopril (ALLHAT, CALM, EUCLID, BRILLIANT), trandolapril (COOPERATE), benazepril (AIPRI), enalapril (DETAIL). Za ove ACE inhibitore (osim benazeprila), smjernice Europskog kardiološkog društva navode početne i ciljne doze za liječenje zatajenja srca.

U bolesnika s početnom nefropatijom u dijabetes melitusu tipa 1 kaptopril, lizinopril, enalapril, perindopril i ramipril imaju bazu dokaza (razina dokaza 1A). U kasnoj nefropatiji dijabetes melitusa tipa 1 samo kaptopril ima bazu dokaza. U ranoj dijabetičkoj nefropatiji tipa 2, ramipril i enalapril smanjuju kombiniranu krajnju točku infarkta miokarda, moždanog udara ili kardiovaskularne smrti.

Ramipril i perindopril preporučuju se za sekundarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti bez zatajenja srca ili disfunkcije lijeve klijetke (ESC, 2004), kao i stabilne angine, asimptomatske ili suspektne CAD (ACP, 2004; ESC, 2004). Potonji pokazuje dobru učinkovitost kod starijih osoba (PREAMI). Međutim, treba biti svjestan subkliničkog oštećenja funkcije bubrega, otkrivenog procijenjenom GFR, u ovoj kategoriji bolesnika. U tom smislu, imenovanje perindoprila zahtijeva konzultacije nefrologa. Istodobno, kombinacija ACE inhibitora s lijekovima koji ne pripadaju nefroprotektivnoj skupini (amlodipin - ASCOT, atenolol/nitrendipin; G.M. London, 2001.) dovodi do smanjenja rizika od razvoja nefatalnog infarkta miokarda, fatalnog koronarnih događaja, oštećenja bubrega i smrtnosti.

Dakle, imenovanje ACE inhibitora u CKD je zbog učinka lijeka na kardiovaskularne rizike koji određuju preživljavanje bolesnika. Praktični kriteriji učinkovitosti ACE inhibitora su normalizacija krvnog tlaka i eliminacija proteinurije/albuminurije kao jedne od manifestacija endotelne disfunkcije. Lijekovi koji se temelje na dokazima uključuju enalapril, ramipril i perindopril u Ukrajini. Svi oni imaju pretežno bubrežni put eliminacije, što očito određuje njihovu visoku inhibitornu aktivnost na tkivni angiotenzin II (analogija s neselektivnim β-blokatorima), a istovremeno im je slabost u progresivnom smanjenju GFR-a, prisiljavajući smanjenje doze s kreatininom u krvi iznad 221 mmol/l (ESC, 2004.) ili prijelaz na ACE inhibitore s ekstrarenalnim izlučivanjem (monopril, kvadropril, moeksipril). Nastavak terapije ACE inhibitorom u terapijskoj dozi s teškom bubrežnom disfunkcijom također smanjuje kardiovaskularne rizike i proteinuriju, ali je praćen povećanjem razine kreatinina u krvi. U tom smislu, ako postoji sumnja na oštećenje bubrežne funkcije, preporučljivo je izračunati brzinu glomerularne filtracije. ACE inhibitore treba koristiti rano u razvoju KBB-a, što ga čini reverzibilnim i smanjuje kardiovaskularni mortalitet.

Rezimirajući gore navedeno, možemo zaključiti da je izbor ACE inhibitora u kroničnoj bubrežnoj bolesti određen rizicima kardiovaskularnih ili bubrežnih događaja. Uz očuvanu funkciju bubrega i prisutnost hipertenzije, zatajenja srca i koronarne arterijske bolesti, kao i kod bolesnika nakon infarkta, baza dokaza omogućuje korištenje ramiprila i perindoprila za povećanje preživljenja bolesnika. U CKD s bubrežnim rizicima (niža GFR, dijabetes), prednost bi trebalo dati ACE inhibitoru s dvostrukim putem bubrega/jetre. Unatoč smanjenju učinka, najsigurniji su lijekovi s nebubrežnim putem izlučivanja (moeksipril). Pojačanje antihipertenzivnog i antiproteinuričkog djelovanja postiže se kombinacijom ACE inhibitora i sartana.

Književnost

1. Ivanov D.D. Bubrežni kontinuum: je li moguće poništenje CKD-a? // Nefrologija. - 2006. - T. 10. - Broj 1. - S. 103-105.
2. Dratwa M., Sennesael J., Taillard F. et al. Dugotrajna tolerancija perindoprila u hipertenzivnih bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega. J Cardiovasc Pharm 1991; 18 (Suppl 7): 40-44.
3. Guerin A.P., Blacher J., Pannier B. et al. Utjecaj slabljenja krutosti aorte na preživljenje bolesnika u završnom stadiju zatajenja bubrega. Naklada 2001.; 103:987-992.
4. Smjernice za liječenje stabilne angine pektoris. Radna skupina za liječenje stabilne angine pektoris Europskog kardiološkog društva // ESC, 2006. - 63 str.
5. Gnanasekaran I., Kim S., Dimitrov V., Soni A. SHAPE-UP – Program upravljanja kroničnom bubrežnom bolešću // Dialysis @ Transplantation, svibanj, 2006. – P. 294-302.
6. De Zeeuw D., Remuzzi G., Parving H.H. et al. Proteinurija, cilj za renoprotekciju u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom tipa 2: lekcije iz RENAAL-a. Kidney Int 2004; 65: 2309-2320.
7. Ruilope L., Segura J. Snižavanje krvnog tlaka ili odabir antihipertenziva: što je važnije? Nephrol Dial Transplant 2006; 21 (4): 843-846.
8. Shlipak M. Dijabetička nefropatija. Clinical Evidence Concise by BMJ Publishing Group. Am Fam Physician 2005; 72 (11): 2299-2302.
9. Snyder S., Pendergraph B. Otkrivanje i procjena kronične bubrežne bolesti. Am Fam Physician 2005; 72 (9): 1723-1732.
10. Van Biesen W., de Bacquer D., Verbeke F. et al. Brzina glomerularne filtracije u naizgled zdrave populacije i njezina povezanost s kardiovaskularnom smrtnošću tijekom 10 godina. Eur Heart J 2007.; 28(4):478-483.
11. www.aakp.org (Američka udruga bubrežnih bolesnika).
12. www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/index.htm (Nacionalna zaklada za bubrege).
13. www.InfoPOEMs.com.
14. www.nephrology.kiev.ua (Prva ukrajinska nefrološka stranica).
15. www.niddk.nih.gov (Nacionalni institut za dijabetes i probavne i bubrežne bolesti).

Za citat: Kutyrina I.M. LIJEČENJE ARTERIJSKE HIPERTENZIJE U KRONIČNIM BUBREŽNIM BOLESTIMA // RMJ. 1997. br. 23. S. 7

Ovaj članak posvećen je suvremenim problemima nefrogene arterijske hipertenzije (AH) - širenju hipertenzije u kroničnoj bubrežnoj bolesti, mehanizmima njezina razvoja i progresije, kao i taktici njezina liječenja. Pri razmatranju problematike terapije hipertenzije glavna se pažnja posvećuje lijekovima prvog izbora - inhibitorima angiotenzin konvertaze i blokatorima kalcijevih kanala. Dat je glavni raspon ovih skupina lijekova, opisani su mehanizmi njihova djelovanja i mehanizam nefroprotektivnog učinka.

U radu se govori o suvremenoj problematici nefrogene arterijske hipertenzije (AH), o učestalosti AH u kroničnim bubrežnim bolestima, o mehanizmima njezina nastanka i progresije, kao io politici njezinog liječenja. U raspravi o terapijskim problemima AH velika se pozornost pridaje lijekovima prve linije inhibitorima angiotenzin konvertirajućeg enzima i blokatorima kalcijevih kanala. Prikazan je osnovni spektar ovih skupina lijekova, opisani su mehanizmi njihova nefroprotektivnog djelovanja.

IH. Kutyrina - dr. med. Sci., Profesor Odsjeka za nefrologiju (šef-dopisni član Ruske akademije medicinskih znanosti prof. I.E. Tareeva) Fakulteta za poslijediplomsko obrazovanje VMA nazvan. IH. Sechenov
Profesor I.M.Kutyrina, dr. med., Odjel za nefrologiju (voditelj je I.Ye.Tareyeva, dopisniČlan Ruske akademije medicinskih znanosti), Fakultet za poslijediplomsko usavršavanje, Moskovska medicinska akademija I.M. Sechenov

Do Klasifikacija arterijske hipertenzije (AH) u sadašnjoj fazi provodi se prema tri vodeća znaka: razini arterijskog tlaka (BP), stupnju oštećenja ciljnih organa i etiologiji.
Posljednjih godina postoji tendencija pooštravanja kriterija za dijagnosticiranje hipertenzije, a danas se pod hipertenzijom podrazumijeva stanje u kojem razina krvnog tlaka prelazi 140/90 mm Hg. ili prekoračio to najmanje 3 puta pri mjerenju krvnog tlaka u trajanju od 3 do 6 mjeseci.
NA tab. 1 prikazuje suvremenu klasifikaciju hipertenzije koju su predstavili stručnjaci Nacionalnog zajedničkog odbora za otkrivanje, procjenu i liječenje visokog krvnog tlaka (SAD, 1993.). Razina krvnog tlaka do 120/80 mm Hg smatra se optimalnom. Krvni tlak se smatra normalnim ako dijastolički tlak tijekom dvostrukog mjerenja ne prelazi 90 mm Hg, a sistolički tlak ne prelazi 140 mm Hg. U hipertenziji se razlikuju 4 stupnja, od kojih se svaki od sljedećeg razlikuje u sistoličkom krvnom tlaku za 20 mm Hg, au dijastoličkom krvnom tlaku za 10 mm Hg.
U više od 95% bolesnika s hipertenzijom nije moguće utvrditi njezin uzrok. Takva se hipertenzija karakterizira kao primarna ili esencijalna. Među hipertenzijama s poznatom etiologijom - sekundarnom hipertenzijom - bolest bubrega zauzima vodeće mjesto.
Učestalost otkrivanja hipertenzije kod bolesti bubrega ovisi o nozološkom obliku bubrežne patologije i stanju bubrežnih funkcija. U gotovo 100% slučajeva sindrom hipertenzije prati tumore bubrega - reninom (tumor bubrega koji izlučuje renin), hipernefrom i oštećenje glavnih bubrežnih žila - renovaskularnu hipertenziju. Kod difuznih bolesti bubrega sindrom hipertenzije najčešće se otkriva u bolestima bubrežnih glomerula - primarne i sekundarne glomerulopatije: primarni glomerulonefritis, nefritis u sistemskim bolestima (periarteritis nodosa, sistemska sklerodermija, sistemski eritematozni lupus), dijabetička nefropatija. Učestalost hipertenzije kod ovih bolesti s intaktnom funkcijom bubrega varira unutar 30 - 85%. Kod kroničnog nefritisa, učestalost hipertenzije uvelike je određena morfološkom varijantom nefritisa. Dakle, s najvećom učestalošću (85%), AH se otkriva u membranoproliferativnom nefritisu, s žarišnom segmentnom glomerulosklerozom. učestalost AH je 65%, značajno rjeđe AH se javlja kod membranoznog (51%), mezangioproliferativnog (49%), IgA-nefritisa (43%) i nefritisa s minimalnim promjenama (34%). Visoka učestalost hipertenzije u dijabetičkoj nefropatiji. Prema međunarodnim statistikama, kod dijabetes melitusa hipertenzija se često razvija kod žena (50 - 64% slučajeva), a nešto rjeđe kod muškaraca (30 - 55%). Mnogo rjeđe, AH se otkriva u bolestima bubrežnih tubula i intersticija (s amiloidozom bubrega, intersticijskim, medikamentoznim nefritisom, tubulopatijama), u kojima incidencija AH rijetko prelazi 20%.
Kako se smanjuje funkcija bubrega, učestalost AH naglo raste, dostižući razinu od 85-70% u fazi zatajenja bubrega, bez obzira na nosologiju bubrežnog procesa.
Odnos između statusa bubrega i hipertenzije složen je i tvori začarani krug: bubrezi su i uzrok hipertenzije i ciljni organ. Dakle, s jedne strane, oštećenje bubrega, a posebno bubrežnih žila kroz mehanizme zadržavanja natrija i aktivacije presornih sustava dovodi do razvoja hipertenzije. S druge strane, sama hipertenzija može uzrokovati oštećenje bubrega i razvoj nefroangioskleroze (primarni naborani bubreg), a hipertenzija koja se razvila na pozadini postojeće bubrežne patologije pogoršava oštećenje bubrega i ubrzava razvoj zatajenja bubrega. To se događa zbog kršenja intrarenalne hemodinamike - povećanja tlaka unutar bubrežnih kapilara (intraglomerularna hipertenzija) i razvoja hiperfiltracije. Zadnja dva faktora (intraglomerularna hipertenzija i hiperfiltracija)trenutno se smatraju vodećim čimbenicima u neimunoj hemodinamskoj progresiji zatajenja bubrega.
Tablica 1. Klasifikacija hipertenzije u osoba u dobi od 18 godina i starijih

Izneseni podaci o povezanosti stanja bubrega i hipertenzije nalažu potrebu pažljivog praćenja krvnog tlaka u svih bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću.
Trenutačno se velika pozornost posvećuje taktici antihipertenzivne terapije - brzini sniženja krvnog tlaka i uspostavljanju razine krvnog tlaka na koju treba smanjiti inicijalno povišeni krvni tlak.
Smatra se dokazanim da:
- smanjenje krvnog tlaka treba biti postupno; istovremeno maksimalno smanjenje povišenog krvnog tlaka ne smije prijeći 25% početne razine;
- u bolesnika s bubrežnom patologijom i AH sindromom, antihipertenzivna terapija treba biti usmjerena na potpunu normalizaciju krvnog tlaka, čak i unatoč privremenom smanjenju depurativne funkcije bubrega.
Ova je taktika osmišljena za uklanjanje sustavne hipertenzije kako bi se normalizirala intrarenalna hemodinamika i usporilo napredovanje zatajenja bubrega.
U liječenju AD kod bolesti bubrega ostaju važne opće odredbe na kojima se temelji liječenje hipertenzije općenito. Ovo je način rada i odmora; gubitak težine; povećana tjelesna aktivnost; pridržavanje dijete s ograničenjem soli i proizvoda koji sadrže kolesterol; smanjenje konzumacije alkohola; ukidanje lijekova koji uzrokuju hipertenziju.
Za nefrološke bolesnike od posebne je važnosti stroga restrikcija unosa natrija. Zadržavanje natrija u bubrezima i povećanje njegovog sadržaja u tijelu jedna je od glavnih vrijednosti u patogenezi hipertenzije. U bolestima bubrega, zbog poremećenog transporta natrija u nefronu i smanjenog njegovog izlučivanja, ovaj mehanizam postaje odlučujući. Imajući to na umu, ukupni dnevni unos soli (uključujući sol sadržanu u hrani) u nefrogenoj hipertenziji treba ograničiti na 5-6 g. Sol treba ograničiti na 2-3 g dnevno. Ograničenje soli trebalo bi biti manje oštro u bolesnika s policističnom bolešću bubrega, pijelonefritisom "gubljenja soli", u nekim varijantama tijeka kroničnog zatajenja bubrega, kada je, zbog oštećenja bubrežnih tubula, poremećena reapsorpcija natrija u njima i zadržavanje natrija u tijelu se ne opaža. U tim situacijama, kriteriji za određivanje pacijentovog režima unosa soli su dnevno izlučivanje elektrolita i volumen cirkulirajuće krvi. U prisutnosti hipovolemije i/ili s povećanim izlučivanjem natrija u urinu, unos soli ne bi trebao biti ograničen.
Značajka liječenja hipertenzije u kroničnoj bubrežnoj bolesti je potreba za kombinacijom antihipertenzivne terapije i patogenetske terapije osnovne bolesti. Sredstva patogenetske terapije bubrežnih bolesti (glukokortikosteroidi, heparin, kumine, nesteroidni protuupalni lijekovi - NSAIL, sandimmun) sama po sebi mogu različito djelovati na krvni tlak, a njihova kombinacija s antihipertenzivima može poništiti ili pojačati hipotenzivni učinak ovo drugo.
Na temelju dugogodišnjeg vlastitog iskustva u liječenju nefrogene hipertenzije došli smo do zaključka da u bolesnika s bubrežnom bolešću glukokortikosteroidi mogu pojačati nefrogenu hipertenziju ako njihova primjena ne razvije izraženi diuretski i natriuretski učinak. U pravilu se takva reakcija na steroide opaža u bolesnika s početnom teškom retencijom natrija i hipervolemijom. Stoga se teška hipertenzija, osobito dijastolička, treba smatrati relativnom kontraindikacijom za imenovanje visokih doza glukokortikosteroida.
NSAID - indometacin, ibuprofen itd. - inhibitori su sinteze prostaglandina. Naša su istraživanja pokazala da NSAIL mogu smanjiti diurezu, natriurezu i povisiti krvni tlak, što ograničava njihovu primjenu u liječenju bolesnika s nefrogenom hipertenzijom. Imenovanje nesteroidnih protuupalnih lijekova istodobno s antihipertenzivnim lijekovima može neutralizirati učinak potonjih ili značajno smanjiti njihovu učinkovitost.
Za razliku od ovih lijekova, heparin ima diuretski, natrijuretski i hipotenzivni učinak. Lijek pojačava hipotenzivni učinak drugih lijekova. Naše iskustvo pokazuje da istodobna primjena heparina i antihipertenziva zahtijeva oprez jer može dovesti do oštrog pada krvnog tlaka. U tim slučajevima preporučljivo je započeti terapiju heparinom malom dozom (15 000 - 17 500 IU/dan) i postupno je povećavati uz kontrolu krvnog tlaka. U prisutnosti teškog zatajenja bubrega (glomerularna filtracija manja od 35 ml / min), heparin u kombinaciji s antihipertenzivima treba koristiti s velikim oprezom.
Antihipertenzivi koji se koriste za liječenje nefrogene hipertenzije podliježu sljedećim zahtjevima:
- sposobnost utjecaja na patogenetske mehanizme razvoja hipertenzije;
- nema pogoršanja opskrbe krvlju bubrega i inhibicije bubrežnih funkcija;
- sposobnost ispravljanja intraglomerularne hipertenzije;
- nema metaboličkih poremećaja i minimalne nuspojave.

Tablica 2. Dnevne doze ACE inhibitora

Antihipertenzivni (antihipertenzivni) lijekovi

Trenutno se u liječenju bolesnika s nefrogenom hipertenzijom koristi 5 klasa antihipertenziva:
- inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE inhibitori);
- antagonisti kalcija;
- beta-blokatori;
- diuretici;
- alfa blokatori.
Lijekovi sa središnjim mehanizmom djelovanja (pripravci rauwolfije, klonidin) imaju sekundarni značaj i trenutno se koriste samo za uske indikacije.
Lijekovi prvog izbora uključuju ACE inhibitore i blokatore kalcijevih kanala (antagoniste kalcija). Ove dvije skupine lijekova ispunjavaju sve uvjete za antihipertenzivne lijekove namijenjene liječenju nefrogene hipertenzije, a što je najvažnije, istovremeno posjeduju nefroprotektivna svojstva. U tom smislu, ovaj članak će se fokusirati na ove dvije skupine lijekova.

IACF

Osnova farmakološkog djelovanja svih ACE inhibitora je inhibicija ACE (aka kininaza II).
Fiziološko djelovanje ACF-a je dvostruko. S jedne strane, pretvara angiotenzin I u angiotenzin II, koji je jedan od najjačih vazokonstriktora. S druge strane, budući da je kininaza II, uništava kinine, tkivne vazodilatacijske hormone. Sukladno tome, farmakološka inhibicija ovog enzima blokira sistemsku i organsku sintezu angiotenzina II i dovodi do nakupljanja kinina u cirkulaciji i tkivima. Klinički se to očituje izraženim hipotenzivnim učinkom, koji se temelji na smanjenju ukupnog i lokalnog bubrežnog perifernog otpora, te korekcijom intraglomerularne hemodinamike, koja se temelji na ekspanziji eferentnog renalna arteriola – glavno mjesto primjene lokalno renalnog angiotenzina II. Posljednjih godina aktivno se raspravlja o renoprotektivnoj ulozi IACF-a, što je povezano s uklanjanjem učinka angiotenzina, koji određuje brzu sklerozu bubrega, t.e. s blokadom proliferacije mezangijalnih stanica, njihove proizvodnje kolagena i epidermalnog faktora rasta bubrežnih tubula.
Ovisno o vremenu izlučivanja iz organizma izdvajaju se IACF prve generacije (kaptopril s poluvijekom kraćim od 2 sata i trajanje hemodinamskog učinka 4-5 sati) i IACF druge generacije s poluživotom lijeka 11-14 sati i trajanjem hemodinamskog učinka više od 24 sata.uzimanje drugih IACF.
U tablici. U tablici 2 navedeni su najčešći ACE inhibitori s njihovim dozama.
Eliminacija kaptoprila i enalaprila vrši se samo putem bubrega, ramiprila - 60% putem bubrega i 40% izvanbubrežnim putem. U tom smislu, s razvojem kroničnog zatajenja bubrega, dozu lijekova treba smanjiti, s brzinom glomerularne filtracije (GFR) manjom od 30 ml / min, treba je prepoloviti.
Hipotenzivni učinak IACF-a razvija se brzo (unutar jednog dana), ali potrebno je nekoliko tjedana konstantnog uzimanja lijeka da bi se razvio puni terapijski učinak.

Učinak IACF-a na bubrege

U nefroloških bolesnika s hipertenzijom s početno intaktnom funkcijom bubrega, dugotrajna primjena ACE inhibitora (mjeseci, godine) povećava bubrežni protok krvi, ne mijenja ili blago smanjuje razinu kreatinina u krvi, povećava GFR. U prvom tjednu liječenja moguć je lagani porast razine kreatinina i K u krvi, koji se u idućih nekoliko dana sam vraća na normalu bez prekida uzimanja lijeka. Čimbenik rizika za stabilno smanjenje bubrežne funkcije i povećanje koncentracije K u krvi je starija i senilna dob bolesnika. Dozu IACF-a u ovoj dobnoj skupini treba smanjiti.
IACF terapija u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom zahtijeva posebnu pozornost. U velike većine bolesnika dugotrajna terapija ACE inhibitorom, korigirana za stupanj zatajenja bubrega, imala je povoljan učinak na bubrežnu funkciju: smanjila se kreatininemija, povećala GFR, razine K u serumu ostale su stabilne, a razvoj završnog stadija bubrežne bolesti neuspjeh usporen. Međutim, povećanje razine kreatinina i K u krvi koje traje 10-14 dana od početka terapije IACF indikacija je za prekid primjene lijeka.
ACE inhibitori imaju sposobnost korigiranja intrarenalne hemodinamike, smanjujući intrarenalnu hipertenziju i hiperfiltraciju. U našim opažanjima, korekcija intrarenalne hemodinamike pod utjecajem IACF (Capoten, Renitek, Tritace) postignuta je u 77% bolesnika.
Velika većina ACE inhibitora ima izražena antiproteinurička svojstva. Maksimalni antiproteinurski učinak razvija se u pozadini dijete s niskim unosom soli. Povećan unos soli inhibira proteinuričko djelovanje ACE inhibitora.

Komplikacije i nuspojave uočene pri uzimanju ACE inhibitora

ACE inhibitori su relativno sigurna skupina lijekova s ​​malo nuspojava.
Najčešće komplikacije su kašalj i hipotenzija. Kašalj se može javiti u različito vrijeme liječenja lijekovima - i najranije i nakon 20-24 mjeseca od početka terapije. Mehanizam nastanka kašlja povezan je s aktivacijom kinina i prostaglandina. Razlog za ukidanje lijekova u slučaju kašlja je značajno pogoršanje kvalitete života pacijenta. Nakon prestanka uzimanja lijekova, kašalj nestaje za nekoliko dana.
Teža komplikacija terapije IACF je razvoj hipotenzije. Rizik od hipotenzije je visok u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca, osobito u starijih osoba, s malignom hipertenzijom visokog renina, s renovaskularnom hipertenzijom. Za kliničara je važna mogućnost predviđanja razvoja hipotenzije tijekom primjene IACF-a. U tu svrhu procjenjuje se hipotenzivni učinak prve male doze lijeka (12,5-25 mg kapotena, 2,5 mg reniteca, 1,25 mg tritacea). Izražen hipotenzivni odgovor na ovu dozu može biti prekursor razvoja hipotenzije tijekom dugotrajnog liječenja lijekom. Kada odsutnost izraženog hipotenzivnog odgovora, rizik od razvoja hipotenzije s daljnjim liječenjem značajno je smanjen.
Česte komplikacije liječenja IACF su glavobolja, vrtoglavica. Ove komplikacije obično ne zahtijevaju prekid uzimanja lijekova.
Alergijske reakcije - angioedem, urtikarija - nisu tako česte. Neutropenija, agranulocitoza mogu se razviti pri primjeni visokih doza kaptoprila u bolesnika sa sustavnim bolestima (sistemski eritematozni lupus, sistemska sklerodermija, itd.) i zahtijevaju prekid lijeka. Obično se broj leukocita obnavlja unutar mjesec dana nakon prestanka uzimanja lijeka.
U nefrološkoj praksi primjena IACF-a je kontraindicirana u:
- prisutnost stenoze bubrežne arterije oba bubrega;
- prisutnost stenoze bubrežne arterije jednog bubrega (uključujući transplantirani);
- kombinacija bubrežne patologije s teškim zatajenjem srca;
- kronično zatajenje bubrega (CRF), dugotrajno liječenje diureticima.
Imenovanje IACF-a u tim slučajevima može biti komplicirano povećanjem razine kreatinina u krvi, smanjenjem glomerularne filtracije, sve do razvoja akutnog zatajenja bubrega.
IACF nisu indicirani tijekom trudnoće, jer njihova uporaba u II i III tromjesečju može dovesti do fetalne hipotenzije i pothranjenosti.
U starijih i senilnih bolesnika IACF treba primjenjivati ​​s oprezom zbog rizika od hipotenzije i smanjene funkcije bubrega. Poremećena funkcija jetre stvara komplikacije u liječenju lijekovima zbog pogoršanja metabolizma inhibitora u jetri.

antagonisti kalcija

Mehanizam hipotenzivnog djelovanja antagonista kalcija (AK) povezan je s ekspanzijom arteriola i smanjenjem povećanog ukupnog perifernog vaskularnog otpora (OPS) zbog inhibicije ulaska iona Ca 2+ u stanicu. Također je dokazana sposobnost lijekova da blokiraju vazokonstriktorni hormon - endotelin.
Prema suvremenoj klasifikaciji AK, postoje tri skupine lijekova: derivati ​​papaverina - verapamil, tiapamil; derivati ​​dihidropiridina - nifedipin, nitrendipin, nizoldipin, nimodipin; derivati ​​benzotiazepina – diltiazem. Zovu se prototipovi lijekova ili AK-ovi prve generacije. U pogledu antihipertenzivnog djelovanja sve tri skupine prototipova lijekova su ekvivalentne, tj. učinak nifedipina u dozi od 30-60 mg/dan usporediv je s učinkom verapamila u dozi od 240-480 mg/dan i diltiazema u dozi od 240-360 mg/dan.
U 80-ima se pojavila AK II generacija. Njihove glavne prednosti bile su dugotrajnost djelovanja (12 h ili više), dobra podnošljivost i tkivna specifičnost. Među AK-ovima generacije II najčešće se koriste verapamil i nifedipin sa sporim otpuštanjem, poznati kao verapamil SR (Isoptin SR) i nifedipin GITS; derivati ​​nifedipina - isradipin (Lomir), amlodipin (Norvasc), nitrendipin (Biotensin); derivati ​​diltiazema – klentiazem.
U kliničkoj praksi, a posebno u nefrologiji, lijekovi s kratkim djelovanjem su manje poželjni, jer imaju nepovoljna farmakodinamička svojstva. Nifedipin (Corinfar) ima kratko vrijeme djelovanja (4 - 6 sati), poluvrijeme eliminacije je od 1,5 do 5 sati.Koncentracija nifedipina u krvi u kratkom vremenu varira u širokom rasponu - od 65 - 100 do 5 - 10 ng / ml.Loš farmakokinetički profil s vršnim povećanjem koncentracije lijeka u krvi, što rezultira kratkotrajnim sniženjem krvnog tlaka i nizom neurohumoralnih reakcija, poput otpuštanja kateholamina, aktivacije RAS-a i drugih hormona stresa , utvrđuje prisutnost glavnih nuspojava pri uzimanju lijekova - tahikardija, aritmija, sindrom "ukradenosti" s pogoršanjem angine pektoris, crvenilo lica i drugi simptomi hiperkateholaminemije, koji su nepovoljni za funkciju srca i bubrega .
Dugodjelujući i kontinuirano otpuštajući nifedipini (GITS oblik) osiguravaju dugotrajnu konstantnu koncentraciju lijeka u krvi, zbog čega su lišeni gore navedenih nepoželjnih svojstava i mogu se preporučiti za liječenje nefrogene hipertenzije.
Pripravci iz skupine verapamila i diltiazema lišeni su nedostataka kratkodjelujućih dihidropiridina.
Prema svom antihipertenzivnom djelovanju AK predstavljaju skupinu visoko učinkovitih lijekova. Prednosti u odnosu na druge antihipertenzive su njihova izražena antilipidemijska (lijekovi ne utječu na lipoproteinski spektar krvi) i antiagregacijska svojstva. Ova svojstva čine ih lijekovima izbora za liječenje starijih osoba.

Djelovanje AK ​​na bubrege

AA povoljno djeluju na bubrežnu funkciju: povećavaju bubrežnu prokrvljenost i izazivaju natriurezu. Manje je jasan učinak lijekova na GFR i intrarenalnu hipertenziju. Postoje dokazi da verapamil i diltiazem smanjuju intraglomerularnu hipertenziju, dok nifedipin na nju ili ne utječe ili povećava intraglomerularni tlak. U tom smislu, za liječenje nefrogene hipertenzije među lijekovima AK skupine prednost se daje verapamilu i diltiazemu i njihovim derivatima.
Svi AK imaju nefroprotektivna svojstva, koja su određena sposobnošću lijekova da smanje hipertrofiju bubrega, inhibiraju metabolizam i proliferaciju mezangija i na taj način uspore brzinu progresije zatajenja bubrega.

Komplikacije i nuspojave uočene pri uzimanju AK

Nuspojave su obično povezane s uzimanjem kratkodjelujućih dihidropiridinskih AK i uključuju tahikardiju, glavobolju, crvenilo lica, oticanje gležnja i stopala. Oticanje nogu i stopala smanjuje se smanjenjem doze lijekova, uz ograničenje tjelesne aktivnosti pacijenta i imenovanje diuretika.
Zbog kardiosupresivnog učinka, verapamil može uzrokovati bradikardiju, atrioventrikularnu blokadu, au rijetkim slučajevima (primjenom velikih doza) - atrioventrikularna disocijacija. Pri uzimanju verapamila često se javlja zatvor.
Iako AK ne uzrokuju štetne metaboličke učinke, sigurnost njihove primjene u ranoj trudnoći još nije utvrđena.
Prijem AC je kontraindiciran kod početne hipotenzije, sindroma bolesnog sinusa. Verapamil je kontraindiciran kod poremećaja atrioventrikularnog provođenja, sindroma bolesnog sinusa, teškog zatajenja srca.

Liječenje hipertenzije u stadiju kroničnog zatajenja bubrega

Razvoj teške KBB (GFR 30 ml/min i niže) zahtijeva prilagodbe u liječenju hipertenzije. Kod kroničnog zatajenja bubrega u pravilu je potrebna kompleksna terapija hipertenzije, uključujući ograničenje soli u prehrani bez ograničenja tekućine, uklanjanje viška natrija uz pomoć saluretika i primjenu učinkovitih antihipertenzivnih lijekova i njihovih kombinacija.
Od diuretika, najučinkovitiji diuretici petlje su furosemid i etakrinska kiselina, čija se doza može povećati na 300 odnosno 150 mg na dan. Oba lijeka blago povećavaju GFR i značajno povećavaju izlučivanje K. Obično se propisuju u tabletama, au hitnim stanjima (plućni edem) daju se intravenozno. Kod primjene velikih doza treba voditi računa o mogućnosti ototoksičnog djelovanja. Zbog činjenice da se hiperkalijemija često razvija istodobno s retencijom natrija u kroničnom zatajenju bubrega, diuretici koji štede kalij koriste se rijetko i s velikim oprezom. Tiazidni diuretici (hipotiazid, ciklometazid, oksodolin i dr.) kontraindicirani su kod kroničnog zatajenja bubrega. AK je jedna od glavnih skupina antihipertenziva koji se koriste u kroničnom zatajenju bubrega. Lijekovi povoljno utječu na bubrežni protok krvi, ne uzrokuju retenciju natrija, ne aktiviraju RAS, ne utječu na metabolizam lipida. Često se koristi kombinacija lijekova s ​​beta-blokatorima, simpatikoliticima centralnog djelovanja (primjerice: korinfar + anaprilin + dopegit itd.).
Kod teške, refraktorne na liječenje i maligne hipertenzije u bolesnika s CRF propisuje se IACF (Capoten, Renitek, Tritace i dr.) u kombinaciji sa salureticima i beta-blokatorima, ali treba smanjiti dozu lijeka, uzimajući u obzir smanjenje njegovog oslobađanja kako CRF napreduje. Potrebno je stalno pratiti GFR, razinu azotemije i K u krvnom serumu, budući da s prevlašću renovaskularnog mehanizma hipertenzije, filtracijski tlak u glomerulima i GFR mogu naglo pasti.
Uz neučinkovitost terapije lijekovima, indicirano je ekstrakorporalno izlučivanje viška natrija: izolirana ultrafiltracija, hemodijaliza (HD), hemofiltracija.
U terminalnom stadiju kroničnog zatajenja bubrega nakon prelaska na program HD, liječenje hipertenzije ovisne o volumenu natrija sastoji se u održavanju adekvatnog režima HD i ultrafiltracije te odgovarajućeg režima vode i soli u međudijaliznom razdoblju radi održavanja tzv. "suhe mase". Ako je potrebno dodatno antihipertenzivno liječenje, koriste se AK ili simpatolitici. U teškom hiperkinetičkom sindromu, uz liječenje anemije i kiruršku korekciju arteriovenske fistule, korisna je primjena beta-blokatora u malim dozama. Istodobno, budući da farmakokinetika beta-blokatora u kroničnom zatajenju bubrega nije poremećena, a velike doze istih suzbijaju izlučivanje renina, isti se lijekovi koriste iu liječenju reninski ovisne hipertenzije u kombinaciji s vazodilatatorima i simpatikoliticima.
Kombinacije nekoliko antihipertenziva često se pokažu učinkovitijima kod hipertenzije koja nije kontrolirana HD-om, npr.: beta-blokator + alfa-blokator + AK i posebno IACF, pri čemu se mora uzeti u obzir da se kaptopril aktivno izlučuje tijekom HD-a. postupak (do 40% u 4-satnom GD). U nedostatku učinka antihipertenzivne terapije u pripremi bolesnika za transplantaciju bubrega, koristi se bilateralna nefrektomija za prevođenje nekontrolirane hipertenzije ovisne o reninu u kontrolirani oblik ovisan o renoprivalnom volumenu natrija.
U liječenju hipertenzije koja se ponovno razvije u bolesnika na HD i nakon transplantacije bubrega (KT) važno je identificirati i ukloniti uzroke: prilagodba doze lijekova koji pridonose hipertenziji (eritropoetin, kortikosteroidi, sandimmune), kirurško liječenje transplantata. stenoza arterija, resekcija paratireoidnih žlijezda, tumori itd. U farmakoterapiji hipertenzije nakon LT primarno se koriste AC i IACF, a diuretici se propisuju s oprezom, jer pojačavaju poremećaje metabolizma lipida i mogu pridonijeti nastanku ateroskleroze koja je odgovorna za niz komplikacija nakon LT.
Zaključno, može se reći da u sadašnjoj fazi postoje velike mogućnosti za liječenje nefrogene hipertenzije u svim njezinim stadijima: s intaktnom funkcijom bubrega, u stadiju kroničnog i terminalnog zatajenja bubrega, u liječenju programske HD i nakon LT. Izbor antihipertenzivnih lijekova trebao bi se temeljiti na jasnom razumijevanju mehanizama razvoja hipertenzije i razjašnjavanju vodećeg mehanizma u svakom pojedinom slučaju.

Književnost:

1. Ritz E., Rambausek M., Hasslacher C., Mann J. Patogeneza hipernapetost kod bolesti glomerula. Amer J Nephrol 1989;9 (suppl. A): 85-90.
2. Brenner B.M. Hemodinamski posredovana ozljeda glomerula i progresivna priroda bolesti bubrega. Kidney Int 1983;23:647-55.
3. Tareeva I.E., Kutyrina I.M. Liječenje nefrogene hipertenzije Klinička medicina, 1985; N 6:20-7.
4. Ichikawa J., Brenner B.M. Glomerularno djelovanje angiotenzina II. Amer J Med 1984;76:43-9.
5. Sunderrajan S., Reams G., Bauer J. Dugoročni učinci diltiazema na bubrege kod esencijalne hipertenzije. Amer Heart J 198 7 ;114:383-8.
6. Ermolenko V.M. Kronična hemodijaliza. M: Medicina, 1982. str. 53-88 (prikaz, ostalo).
7. Curtis J.J. Liječenje hipertenzije nakon transplantacije. Kidney Int 1993;44: (suppl. 43): S45-S49.

Catad_tema Šećerna bolest tipa II - članci

Fiksne kombinacije antihipertenziva i upravljanje rizikom od nefropatije kod dijabetes melitusa tipa 2

V.V. Fomin
GBOU VPO Prvo moskovsko državno medicinsko sveučilište. IH. Sechenov Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije, 119992 Moskva, ul. Trubetskaya, 8, zgrada 2

Kombinacije fiksnih doza antihipertenziva i upravljanje rizikom razvoja nefropatije kod dijabetes melitusa tipa 2

V.V. Fomin
I.M. Prvo moskovsko medicinsko državno sveučilište Sechenov, ul. Trubetckay 8 str. 2, 119992 Moskva, Rusija

Važnost snižavanja krvnog tlaka (KT) kao jednog od glavnih alata za upravljanje rizikom od razvoja oštećenja organa kod dijabetes melitusa (DM) tipa 2 trenutno je nedvojbena, i općenito, s tog stajališta, kao jednog od odlučujući dokazi još uvijek su rezultati UKPDS-a koji se mogu uzeti u obzir. Unatoč činjenici da su rezultati nekih kontroliranih kliničkih ispitivanja objavljeni u posljednjih 5 godina postali temelj za još jednu raspravu o tome u kojoj je mjeri potrebno maksimalno moguće sniženje krvnog tlaka kod dijabetesa tipa 2 i, općenito, jesu li posebni standardi Potrebni su bolesnicima u ovoj kategoriji ciljani krvni tlak, nema razloga vjerovati da je moguće izbjeći pojavu znakova oštećenja organa kod njih bez pomoći antihipertenziva. Očito, u bliskoj budućnosti neće biti "revolucionarnih" promjena u taktici liječenja bolesnika s dijabetesom tipa 2, a glavne pozicije općeprihvaćenih preporuka stručnjaka ostat će iste.

Problem dijabetičke nefropatije postao je neovisan predmet velikih kliničkih istraživanja zbog niza okolnosti: prvo, postala je očita njegova epidemijska prevalencija i vodeća uloga u strukturi uzroka završnog stadija zatajenja bubrega; drugo, njegovi znakovi, posebno mikroalbuminurija (MAU) - relativno rani i potencijalno uklonjivi faktor - mogu se smatrati jednim od najpouzdanijih markera nepovoljne dugoročne prognoze; S praktičnog stajališta možemo reći da je među svim bolesnicima s dijabetesom tipa 2 rizik od smrti maksimalan, a očekivani životni vijek minimalan kod onih koji mogu otkriti znakove oštećenja bubrega. Valja naglasiti da se ova tvrdnja s razlogom može ekstrapolirati na opću populaciju: velike epidemiološke studije i meta-analize temeljene na njima jasno su pokazale da je rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija (KVB) maksimalan uz prisutnost znakova kronične bolest bubrega (CKD). ) - albuminurija i/ili smanjenje procijenjene brzine glomerularne filtracije. Takvih je bolesnika dosta: ovi znakovi KBB-a mogu se otkriti u 5-15% opće populacije, ovisno o etničkom i dobnom sastavu pregledanih. S druge strane, arterijska hipertenzija (AH) i dijabetes tipa 2, osobito u kombinaciji, zadržavaju svoje vodeće pozicije među determinantama kronične bubrežne bolesti u općoj populaciji, pa je stoga važnost kontroliranih kliničkih ispitivanja usmjerenih na poboljšanje taktike njezine prevencije u ovoj kategoriji. pacijenata je jako važno.super.

Koji se rezultati kontroliranih kliničkih ispitivanja koja su procjenjivala "bubrežnu" komponentu učinkovitosti antihipertenzivnih lijekova u dijabetesu tipa 2 mogu smatrati nepodložnim reviziji? Prije svega, rezultati onih studija koje su pokazale sposobnost inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima - ACE (primjerice, jedan od najranijih - EUCLID) i, nešto kasnije, blokatora receptora angiotenzina II (poznati RENAAL, IDNT, itd.). .) značajno smanjiti izlučivanje albumina mokraćom . Dinamika ovog pokazatelja bila je značajno povezana s povećanjem bubrežnog preživljenja (NEJASNO!) i smanjenjem rizika od daljnjeg pogoršanja funkcije bubrega do krajnjeg stadija zatajenja bubrega. S ove točke gledišta posebno su se poučnim pokazali rezultati studije HOPE i njezinog dijela MICRO-HOPE koji pokazuju da primjena ACE inhibitora u bolesnika s dijabetesom tipa 2 može smanjiti albuminuriju i značajno poboljšati renalnu prognozu (NEJASNO! ), uključujući i ako imaju i druge čimbenike rizika za razvoj KVB, koji su također determinante KBB-a, posebno u odsutnosti dokumentirane hipertenzije. Ipak, u kombinaciji dijabetesa tipa 2 i hipertenzije, kombinirana primjena blokatora renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava i, ako je moguće, postizanje njegove maksimalne doze smatraju se početnim i apsolutno nužnim elementima taktike zaštite bubrega.

Očito, antihipertenzivna terapija koja se koristi u bolesnika s dijabetesom tipa 2, a uključuje ACE inhibitor ili blokator angiotenzin II receptora, trebala bi sugerirati mogućnost njihove kombinacije. S patogenetskog stajališta, kombinacija ACE inhibitora s nedihidropiridinskim antagonistom kalcija može se smatrati jednom od najopravdanijih. Studija BENEDICT pokazala je sposobnost ove kombinacije antihipertenzivnih lijekova da uspori napredovanje ranih stadija dijabetičke nefropatije. Naravno, kombinacija ACE inhibitora (treba naglasiti da blokatori receptora angiotenzina II nisu proučavani u takvoj kombinaciji) s nedihidropiridinskim antagonistom kalcija zaslužuje široku primjenu u bolesnika s dijabetesom tipa 2, ali ne može tvrditi da biti jedini mogući, barem zato što se on sam ne-dihidropiridinski antagonist kalcija (verapamil ili diltiazem) ne mora uvijek koristiti. Dakle, prisutnost kroničnog zatajenja srca i/ili poremećaja intrakardijalnog provođenja može postati značajno ograničenje.

Pitanje prioritetne kombinacije antihipertenziva u smislu poboljšanja renalne prognoze u DM tipa 2 dugo je jedno od najakutnijih, a odgovor na njega uvelike je dala studija ADVANCE. U ovoj studiji kombinacija perindoprila i indapamida smanjila je rizik od svih vrsta dijabetičkih bolesti bubrega za 21% (p<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

Posebno su poučni bili rezultati posebno provedene analize podataka iz studije ADVANCE sa stajališta utjecaja dinamike krvnog tlaka postignute liječenjem na znakove dijabetičke nefropatije. Na početku istraživanja, krvni tlak u uključenih pacijenata iznosio je prosječno 145/81 mm Hg, a kod 20% njih inicijalno nije prelazio 130/80 mm Hg. Tijekom liječenja, u skupini koja je primala kombinirani pripravak perindoprila s indapamidom, postignut je krvni tlak od 134,7 / 74,8 mm Hg, u skupini koja je primala placebo - 140,3 / 77,0 mm Hg. (str<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

Antialbuminurički učinak kombinacije perindoprila s indapamidom trajao je bez obzira na početnu razinu sistoličkog krvnog tlaka (SBP), uključujući i skupinu bolesnika u kojih je inicijalno bio manji od 120 mm Hg. Taj se učinak održao u svim skupinama bolesnika, podijeljenih ovisno o početnoj razini SBP (primjerice, manje i više od 130/80 mm Hg, manje i više od 140/90 mm Hg). Međutim, rizik kompozitnih ishoda bubrežne funkcije značajno je smanjen u skupinama s minimalnim postignutim SBP-om, a bio je najniži u bolesnika s prosječnom SBP od 106 mmHg na kraju liječenja. Sličan obrazac dobiven je u analizi odnosa između bubrežnog rizika i dijastoličkog krvnog tlaka (DBT).

Analiza rezultata studije ADVANCE u pogledu učinka postignute dinamike AT na rizik od progresije dijabetičke nefropatije vrlo je poučna i omogućuje nam izvođenje niza praktičnih zaključaka. Prije svega, očito je da kombinacija perindoprila s indapamidom ima pozitivan učinak na renalnu prognozu, bez obzira na početnu razinu krvnog tlaka, što nam omogućuje da govorimo o proširenju skupine bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2, u zbog čega se njegova primjena može smatrati indiciranom za osobe s normalnim krvnim tlakom. Ipak, usporedba dinamike krvnog tlaka s rizikom povećanja albuminurije i pogoršanja filtracijske funkcije bubrega ukazuje da je kod dijabetesa tipa 2 još uvijek potrebno težiti maksimalnom mogućem sniženju krvnog tlaka, što pak , ukazuje na uputnost primjene kombiniranog lijeka perindoprila s indapamidom u maksimalnim dozama. U korist svrsishodnosti postizanja maksimalne razine doze u ovoj kombinaciji posebno svjedoči iskustvo kombinirane analize podataka studija PIXCEL i PREMIER. Uz najveće smanjenje SBP i DBP, postignuto primjenom maksimalne doze perindoprila i indapamida, zahvaljujući primjeni ove kombinacije, bilo je moguće postići najizraženije smanjenje indeksa mase miokarda lijeve klijetke. U studiji PREMIER, kombinacija perindoprila s indapamidom u maksimalnoj dozi uzrokovala je najveće smanjenje razine albumina/kreatinina (treba napomenuti da to nije postignuto u skupini bolesnika koji su primali enalapril od 40 mg). Stoga se može tvrditi da kombinacija perindoprila s indapamidom u smislu nefroprotekcije kod dijabetesa tipa 2 ima značajne prednosti u odnosu na monoterapiju ACE inhibitorom u maksimalnoj dozi, tim više što ga bolesnici često ne podnose dobro.

Taktika povećanja doza do maksimuma pri korištenju kombiniranog pripravka ACE inhibitora s diuretikom sličnim tiazidima prepoznata je kao racionalna. Primjer su britanske smjernice za liječenje hipertenzije, koje se, kao što znate, razlikuju u jednom od najstrožih pristupa analizi baze dokaza koji opravdavaju korištenje jedne ili druge taktike antihipertenzivne terapije. Kombinacija perindoprila s indapamidom u najvišoj (10 mg/2,5 mg) trenutno dostupnoj dozi u fiksnom (Noliprel A Bi-Forte) obliku bila je predmet brojnih kontroliranih ispitivanja. Studija FALCO-FORTE uključila je 2237 bolesnika s KT >140/90 mmHg. ili s tlakom >130/85 mmHg i 3 ili više čimbenika rizika kojima je propisan kombinirani pripravak perindoprila s indapamidom u dozi od 2,5 mg / 0,625 mg na dan (noliprel A) ili 5 mg / 2,5 NAVEDI!! mg dnevno (noliprel A forte); unutar 3 mjeseca liječenja dopušteno je povećanje doze na 10 mg / 2,5 mg dnevno (Noliprel A Bi-forte). Od pacijenata uključenih u studiju FALCO-FORTE, 69% pacijenata je prethodno primalo druge antihipertenzivne lijekove koji su se pokazali neučinkovitima, 4,6% nije podnosilo prethodne terapijske režime, a 26,8% AH je otkrivena prvi put. U 52,6% uključenih bolesnika identificirana je hipertenzija koja je pripadala kategoriji visokog ili vrlo visokog rizika za razvoj KVB (npr. 24,3% imalo je 2, a 21,9% - 3 popratna čimbenika rizika za razvoj KVB). Nakon 3 mjeseca liječenja, srednja vrijednost krvnog tlaka bila je 132,3±10,6/81,3±6,3 mm Hg, u usporedbi s početnom vrijednosti, razlika je bila vrlo značajna. Ciljani AT postignut je u 81,7% bolesnika. Dinamika krvnog tlaka bila je izrazita i njegova težina nije ovisila o prisutnosti DM (19,2% bolesnika), metaboličkog sindroma (32,7% bolesnika) i hipertrofije lijeve klijetke (31,6% bolesnika). Stupanj sniženja krvnog tlaka povećavao se s povećanjem doze lijekova: na primjer, u onih koji su primali perindopril / indapamid u dozi od 2,5 mg / 0,625 mg na dan (Noliprel A), SBP se smanjio u prosjeku za 21,5 ± 11,5 mm Hg , a kod onih koji su primali perindopril / indapamid u dozi od 10 mg / 2,5 mg dnevno (Noliprel A Bi-forte) - za 29,7 ± 14,5 mm Hg. Antihipertenzivna terapija kombiniranim pripravkom perindoprila s indapamidom također je omogućila postizanje jasnog poboljšanja kvalitete života bolesnika. Dakle, rezultati studije FALCO-FORTE omogućuju nam da zaključimo da je kombinacija perindoprila s indapamidom vrlo učinkovita u snižavanju krvnog tlaka u bolesnika s visokorizičnom hipertenzijom, posebno povezanom s dijabetesom, ali najveća učinkovitost može se postići kada se ti lijekovi koriste u maksimalnim dozama. Stoga se od kombinacije perindoprila s indapamidom u maksimalnim dozama može očekivati ​​najizraženije organoprotektivno, uključujući nefroprotektivno djelovanje.

Za sada se već može reći da kombinirani pripravak perindoprila i indapamida s njihovim fiksnim maksimalnim dozama ima nefroprotektivni učinak kod dijabetesa tipa 2. To posebno potkrepljuju rezultati studije VECTOR LIFE provedene u Ukrajini, koja je uključila 2747 pacijenata s loše kontroliranom hipertenzijom i dijabetesom tipa 2. Svim je bolesnicima propisan kombinirani lijek s fiksnom dozom perindoprila i indapamida 10 mg/2,5 mg na dan (Noliprel A Bi-forte), trajanje liječenja bilo je 60 dana. Prosječna dob pacijenata uključenih u studiju VECTOR OF LIFE bila je oko 60 godina, više od 50% njih imalo je dijabetes u trajanju duljem od 5 godina, svi su primali hipoglikemijsku terapiju (više od 80% - oralni lijekovi, manje od 15% - inzulini, uključujući u kombinaciji s oralnim hipoglikemicima). U početku su razine krvnog tlaka bile vrlo visoke (174,4±0,3/62,0±0,3 mm Hg) s tendencijom prema prevlasti izolirane sistoličke hipertenzije, koja ima vrlo visok rizik od komplikacija, uključujući oštećenje bubrega, čak i u odsutnosti tipa 2 dijabetes. Tijekom inicijalnog pregleda uočena je izražena povezanost između porasta krvnog tlaka i porasta tjelesne težine, kao i trajanja dijabetesa; s povećanjem dobi uočen je jasan porast SBP-a uz smanjenje DBP. Većina bolesnika u početku je primala monoterapiju ACE inhibitorom, oko 10% - antagonistom kalcija, gotovo 8% - p-blokatorima, oko 3% - diureticima. Monoterapija, kao ni kombinirana terapija, u bolesnika uključenih u studiju LIFE VECTOR nije omogućila potrebnu kontrolu krvnog tlaka.

Izrazita promjena krvnog tlaka postignuta je terapijom kombinacijom perindoprila s indapamidom u maksimalnoj dozi (10 mg / 2,5 mg na dan) već 14. dana liječenja: SKT se smanjio prosječno za 26,4 mm Hg, DKT - na 11,9 mm Hg. Nakon 60 dana uzimanja lijeka, SBP se smanjio za 39,5 mm Hg, DBP - za 18,2 mm Hg. Tako je do kraja istraživanja zabilježena normalizacija krvnog tlaka (134,9±0,8/82,4±0,1 mm Hg) u skupini kao cjelini. U 6%, do kraja studije, krvni tlak je ostao unutar<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

Strategija nefroprotekcije u šećernoj bolesti tipa 2 očito će se dalje unapređivati. Istodobno, nema sumnje da će strategija antihipertenzivne terapije koja se temelji na primjeni kombinacije ACE inhibitora s diuretikom sličnim tiazidima zadržati prioritetne pozicije u tom pogledu. Trenutno je sasvim moguće postići maksimalni učinak od uporabe ovog kombiniranog lijeka zahvaljujući kombinaciji perindoprila i indapamida u maksimalnim fiksnim dozama. Primjena ove kombinacije opravdana je u svim situacijama kada postoje znakovi dijabetičke bubrežne bolesti i/ili je rizik od njihove pojave značajan, uključujući i kada druge fiksne kombinacije punih doza antihipertenziva nisu bile dovoljno učinkovite.

Podaci o autorima:
GBOU VPO Prvo moskovsko državno medicinsko sveučilište. IH. Sechenov, Moskva
Fomin V.V. - dr. med., prof. Katedra za terapiju i profesionalne bolesti Medicinskog i preventivnog fakulteta, dekan Medicinskog fakulteta.

KNJIŽEVNOST

1. UK Prospective Diabetes Study Group. Čvrsta kontrola krvnog tlaka i rizik od makrovaskularnih i mikrovaskularnih komplikacija kod dijabetesa tipa 2: UKPDS 28. Br Med J 1998;317:703-713.
2. Studijska grupa ACCORD. Učinci intenzivne kontrole krvnog tlaka u šećernoj bolesti tipa 2. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.
3. Povjerenstvo stručnjaka RMOAG/VNOK. Dijagnostika i liječenje arterijske hipertenzije. (Preporuke Ruskog medicinskog društva za arterijsku hipertenziju i Sveruskog znanstvenog kardiološkog društva). Sistemska hipertenzija 2010;3:5-26.
4. McCullough P.A., Li S., Jurkowitz C.T. et al. Kronična bolest bubrega Prevalencija preuranjene kardiovaskularne bolesti i odnos prema kratkoročnoj smrtnosti. Am Heart J 2008;156:277-283.
5. Matsushita K, van der Velde M., Astor B.C. et al. Konzorcij za prognozu kronične bubrežne bolesti. Povezanost procijenjene brzine glomerularne filtracije i albuminurije s smrtnošću od svih uzroka i smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti u općoj populaciji: suradnička meta-analiza. Lancet 2010;375:2073-2081.
6. Chen J., Muntner P., Hamm L. et al. Metabolički sindrom i kronična bubrežna bolest kod odraslih u SAD-u. Ann Intern Med 2004;140 167-174.
7. Palaniappan L, Carnethon M., Fortmann S.P. Povezanost mikroalbuminurije i metaboličkog sindroma: NHANES III. Am J Hypertens 2003;16:952-958.
8. Platinga L.C., Crews D.C., Coresh J. et al. Prevalencija kronične bubrežne bolesti u odraslih u SAD-u s nedijagnosticiranim dijabetesom ili predijabetesom. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:673-682.
9. Studijska grupa EUCLID. Randomizirano placebom kontrolirano ispitivanje lizinoprila u normotenzivnih pacijenata s normotenzivnim dijabetesom i normoalbuminurijom ili mikroalbuminurijom. EUCLID studijska grupa. Lancet 1997;347:1787-1792.
10. Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D. et al. Učinci losartana na bubrežne i kardiovaskularne ishode u bolesnika s dijabetesom tipa 2 i nefropatijom. N Engl J Med 2001;345:861-869.
11. Lewis E.J., Hunsiker L.G., Clarke W.R. et al. Renoprotektivni učinak antagonista angiotenzin-receptora irbesartana u bolesnika s nefropatijom uzrokovanom dijabetesom tipa 2. N Engl J Med 2001;345:851-860.
12. Studijska grupa HOPE. Učinak ramiprila na kardiovaskularne i mikrovaskularne ishode kod osoba s dijabetesom melitusom: rezultati studije HOPE i podstudije MICRO-HOPE. Istraživači studije evaluacije prevencije srčanih ishoda. Lancet 2000;355:253-259.
13. Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A.P. et al. Sprječavanje mikroalbuminurije kod dijabetes melitusa tipa 2. N Engl J Med 2004;351:1941-1951.
14. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al. Učinci fiksne kombinacije perindoprila i indapamida na makrovaskularne i mikrovaskularne ishode u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 (ispitivanje ADVANCE): randomizirano kontrolirano ispitivanje. Lancet 2007;370:829-840.
15. Heerspink H.J., Ninomiya T., Perković V. et al. Učinci fiksne kombinacije perindoprila i indapamida u bolesnika s dijabetesom tipa 2 i kroničnom bubrežnom bolešću. Eur Heart J 2010;31:2888-2896.
16. De Galan B.E., Perković V., Ninomiya T. et al. u ime suradničke grupe ADVANCE. Snižavanje krvnog tlaka smanjuje bubrežne događaje kod dijabetesa tipa 2. J Am Soc Nephrol 2009;20:883-892.
17. Mourad J.J., Le Jeune S. Procjena visoke doze fiksne kombinacije perindoprila/indapamida u smanjenju krvnog tlaka i poboljšanju zaštite krajnjih organa kod hipertenzivnih pacijenata. Curr Med Res Opin 2005;29 2271-2280.
18. Nacionalni centar za kliničke smjernice. hipertenzija. Kliničko liječenje primarne hipertenzije u odraslih. Nacionalni institut za zdravlje i kliničku izvrsnost. 2011.
19. Pella D. Učinkovitost i sigurnost liječenja hipertenzivnih bolesnika fiksnom kombinacijom perindopril/indapamid do 10/2,5 mg. Rezultati FALCO FORTE programa. Visoki krvni tlak Cardiovasc Prethodna 2011;18:107-113.
20. Svishchenko E.P., Yarynkina E.A. Učinkovitost antihipertenzivne terapije s fiksnom kombinacijom perindoprila 10 mg i indapamida 2,5 mg u otvorenom multicentričnom istraživanju VECTOR LIFE u bolesnika s loše kontroliranom arterijskom hipertenzijom na pozadini dijabetesa tipa 2. proCardio 2011; 8: 1-8.

Zatajenje bubrega postaje prava epidemija 21. stoljeća u svim, a posebno razvijenim zemljama. Posvuda raste broj osoba s progresivnim smanjenjem funkcije bubrega, kao i osoba kojima su potrebne nadomjesne metode liječenja (hemodijaliza, peritonejska dijaliza, transplantacija bubrega). Porast broja oboljelih nipošto nije povezan sa širenjem kroničnih bubrežnih bolesti, čiji se rast ne primjećuje, već s promijenjenim stilom života i, čudno je, s čimbenicima rizika koji se tradicionalno smatraju važnima za razvoj kardiovaskularna patologija (vidi tablicu br. 2), među njima: hipertenzija, dijabetes melitus, hiperlipidemija, pretilost, pušenje. Tako prema populacijskim studijama (NHANES, 2006.) više od 16,8% populacije starije od 20 godina ima zatajenje bubrega! Istodobno, očekivano trajanje života produžilo se i produžava se u mnogim zemljama, što dovodi do starenja stanovništva, a time i povećanja udjela starijih i starijih pacijenata koji imaju visok rizik od razvoja ne samo kardiovaskularnih bolesti. patologija, ali i bubrežna bolest.insuficijencija. Podaci iz epidemioloških studija, čimbenici rizika, novi podaci o patogenezi zatajenja bubrega i pojava novih metoda liječenja doveli su do formiranja novih pojmova i novih pristupa - "renoprotekcija" i "kronična bubrežna bolest" (CKD).

CKD se odnosi na prisutnost smanjene funkcije bubrega ili oštećenja bubrega tijekom tri ili više mjeseci, bez obzira na dijagnozu. CKD, dakle, ne zamjenjuje dijagnozu, već zamjenjuje termin CRF (u Rusiji se trenutno koriste oba pojma) i prvenstveno definira:

- pravovremeno otkrivanje bolesnika sa znakovima smanjenja bubrežne funkcije

— otkrivanje čimbenika rizika i njihovo ispravljanje

– utvrđivanje znakova progresije patološkog procesa i njihovo uklanjanje (renoprotekcija)

- utvrđivanje prognoze bolesti

– pravovremena priprema za supstitucijsku terapiju

Tablica broj 1.

KBB klasifikacija

Pravodobno otkrivanje KBB-a ne zahtijeva veliku količinu istraživanja:

- biokemijski test krvi - kreatinin, lipidi

– mjerenje težine, visine, indeksa tjelesne mase

– proračun glomerularne filtracije

- opća analiza urina

- proučavanje dnevne proteinurije, mikroalbuminurije (u nedostatku proteina u jednom obroku). Ako se KBB potvrdi, dodatne studije, uglavnom biokemijske pretrage za prepoznavanje čimbenika rizika.

Renoprotekcija se podrazumijeva kao skup mjera usmjerenih na očuvanje bubrežne funkcije, usporavanje progresije bubrežnog zatajenja, produljenje "predijaliznog" života bolesnika, održavanje kvalitete života očuvanjem funkcija svih ciljnih organa. Provodi se utjecajem na čimbenike rizika, među kojima postoje tzv. modifikabilni i nemodifikabilni, od kojih su potonji u jasnoj manjini.

Tablica broj 2.

Faktori rizika

Želio bih skrenuti pozornost na pušenje kao samostalan čimbenik rizika za razvoj zatajenja bubrega, osobito kod muškaraca starijih od 40 godina. Pušenje duhana ima vazokonstrikcijski, trombofilni i izravni toksični učinak na endotel. Dokazana je uloga pušenja u progresiji dijabetičke nefropatije, policistične, IgA nefropatije.

Strategija renoprotekcije podrazumijeva samo kombinirani učinak na uklonjive (modifikabilne čimbenike rizika) i temelji se na rezultatima studija koji zadovoljavaju zahtjeve medicine utemeljene na dokazima. Podsjetimo da razina dokaza A (najviša) odgovara prospektivnim, slijepim, randomiziranim, kontroliranim ispitivanjima.

Razina dokaza "A" u ponovnoj zaštiti:

Dakle, najvažnija komponenta renoprotekcije je antihipertenzivna terapija, koja je povezana s konceptom bubrežne autoregulacije. Zahvaljujući mehanizmu autoregulacije održava se konstantnost glomerulokapilarnog tlaka (5 mm Hg) unatoč različitim promjenama perfuzijskog tlaka. Povećanje sistemskog tlaka izaziva miogeni refleks, što dovodi do kontrakcije glatkih mišićnih stanica aferentnih arteriola i, posljedično, do smanjenja intraglomerularnog tlaka. Adekvatna kontrola glomerulokapilarnog tlaka jedan je od glavnih čimbenika koji smanjuje rizik od progresije bubrežnog oštećenja, ali se ta kontrola može provoditi i uz normalan bubrežni protok krvi. U bolesnika s oštećenom autoregulacijom aferentne arteriole, oštećenje se razvija i pri normalnoj razini krvnog tlaka (120-140 mm Hg). Jedina moguća farmakološka intervencija u ovoj fazi je vazodilatacija eferentne arteriole, koja se provodi zbog blokade receptora renina i angiotenzina II, druga najvažnija točka je normalizacija sistemskog tlaka.

Prije propisivanja antihipertenzivnih lijekova, liječnik se suočava sa sljedećim pitanjima:

- Stopa pada krvnog tlaka

- Do koje razine smanjiti krvni tlak?

— Kriteriji učinkovitosti terapije

Koja skupina lijekova je poželjna?

– Izbor lijeka unutar grupe

— Izbor oblika doziranja

– Izbor lijeka s određenim nazivom (originalni lijek – generički)

– Praćenje mogućih nuspojava

Potrebno je uzeti u obzir činjenicu da se kod kroničnih bubrežnih bolesti često koristi bazična terapija koja i sama može utjecati na razinu krvnog tlaka te djelovati sinergistički i antagonistički s antihipertenzivima (steroidni i nesteroidni protuupalni lijekovi, zvončići, ciklosporin).

Lijekovi koji se koriste za liječenje nefrogene hipertenzije trebaju djelovati na patogenetske mehanizme razvoja hipertenzije, ne pogoršavati prokrvljenost bubrega, ne inhibirati funkciju bubrega, korigirati intraglomerularnu hipertenziju, ne uzrokovati metaboličke poremećaje i imati minimalne nuspojave.

Smanjenje krvnog tlaka treba biti postupno, istovremeno maksimalno sniženje povišenog krvnog tlaka ne smije prijeći 25% početne razine. U bolesnika s bubrežnom patologijom i AH sindromom, antihipertenzivna terapija treba biti usmjerena na potpunu normalizaciju krvnog tlaka, čak i unatoč privremenom smanjenju depurativne funkcije bubrega.

Lijekovi skupine imaju maksimalni nefroprotektivni učinak. ACE inhibitor. Najkontroverznije pitanje ostaje dopuštenost upotrebe ACE inhibitora u fazi kroničnog zatajenja bubrega, budući da ti lijekovi mogu povećati razinu serumskog kreatinina i povećati hiperkalemiju. U kroničnom zatajenju bubrega, koje se razvilo kao posljedica ishemijskog oštećenja bubrega (osobito s bilateralnom stenozom bubrežne arterije), u kombinaciji s teškim zatajenjem srca i hipertenzijom, koja postoji dugo vremena na pozadini teške nefroskleroze, imenovanje ACE inhibitora je kontraindiciran zbog opasnosti od značajnog pogoršanja filtracijske funkcije bubrega. Rani markeri štetnih učinaka ACE inhibitora su brzo ireverzibilno smanjenje brzine glomerularne filtracije (GFR) i povećanje kreatinina u krvi (više od 20% od početnih vrijednosti) kao odgovor na imenovanje ovih lijekova. Slična situacija može se dogoditi unutar prva 2 mjeseca od početka uzimanja ACE inhibitora i treba je dijagnosticirati što je ranije moguće zbog rizika od nepovratnog pada bubrežne funkcije. Stoga se povećanje kreatinina u krvi za više od 20% od početne vrijednosti tijekom prvog tjedna nakon imenovanja ACE inhibitora s odgovarajućim, izraženim smanjenjem GFR smatra apsolutnom indikacijom za prekid uzimanja ovih lijekova.

Pravila za imenovanje ACE inhibitora za oštećenje bubrega:

- Terapiju treba započeti malom dozom lijeka, postupno je povećavati do najučinkovitije

- U liječenju ACE inhibitorima potrebno je pridržavati se dijete s niskim unosom soli (ne više od 5 g kuhinjske soli dnevno)

- Terapiju ACE inhibitorima treba provoditi uz kontrolu krvnog tlaka, kreatinina i razine kalija u krvnom serumu (osobito kod kroničnog zatajenja bubrega)

- Potreban je oprez pri primjeni ACE inhibitora u starijih bolesnika s raširenom aterosklerozom (s obzirom na rizik obostrane stenoze bubrežne arterije)

Mora se imati na umu da za većinu ACE inhibitora postoji striktna linearna korelacija između klirensa kreatinina i brzine eliminacije. Prije svega, to se odnosi na lijekove s pretežno bubrežnim putem eliminacije. Dakle, u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega usporava se izlučivanje i povećava serumska koncentracija kaptoprila, lizinoprila, enalaprila i kvinaprila, što zahtijeva primjenu ovih lijekova u pola doze ako je klirens kreatinina manji od 30 ml / min. Iako farmakokinetika perindoprila u kroničnom zatajenju bubrega nije narušena, dolazi do povećanja intenziteta i trajanja inhibicije ACE u serumu, pa se preporučuje smanjenje doze lijeka u bolesnika s teškim oštećenjem bubrega. Vjeruje se da su lijekovi koji se značajno eliminiraju jetrom sigurniji u CRF-u. Posebno je utvrđeno da se izlučivanje fozinoprila ne usporava u slučaju oštećenja bubrežne funkcije. Međutim, u bolesnika s umjerenim i teškim zatajenjem bubrega preporučuje se smanjenje doze trandolaprila i moeksiprila. Dakle, u CRF-u, bilo koji ACE inhibitor treba koristiti u dozama 25-50% nižim nego u osoba s očuvanom funkcijom bubrega.

Hemodijaliza i ACE inhibitori(vidi tablicu 3). Kaptopril, perindopril i enalapril eliminiraju se iz tijela tijekom hemodijalize i peritonealne dijalize. Sukladno tome, može biti potrebno dodatno uzimanje ovih lijekova nakon izvantjelesne detoksikacije. Drugi ACE inhibitori (osobito kvinapril i cilazapril) ne eliminiraju se iz tijela tijekom hemodijalize.

Moguće je oslabiti nepoželjnu aktivaciju renin-angiotenzinskog sustava, uključujući i na razini tkiva, blokiranjem specifičnih receptora (AT1) koji posreduju u djelovanju angiotenzina II - ARA lijekova.

U bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega pri uzimanju ARA, koji imaju pretežno jetreni put eliminacije, ne postoji korelacija između klirensa kreatinina i koncentracije lijekova u krvnoj plazmi, stoga smanjenje doze praktički nije potrebno, osim toga, nuspojave (kašalj, angioedem, itd.) karakteristične za ACE inhibitori se rijetko javljaju.

Valsartan i telmisartan se mogu koristiti kod zatajenja bubrega. U umjerenom i teškom CRF-u povećava se koncentracija eprosartana u krvnoj plazmi, međutim, uzimajući u obzir pretežno jetreni put izlučivanja, primjena ovog lijeka u CRF-u također se smatra sigurnom. Mora se obratiti velika pažnja kada se koriste ARA koji imaju dvostruki put izlučivanja. Dakle, s blagim i umjerenim smanjenjem bubrežne funkcije, farmakokinetika kandesartana se ne mijenja, međutim, kod teškog zatajenja bubrega, postoji značajan porast koncentracije lijeka u krvnoj plazmi i produljenje njegovog poluživota. , što može zahtijevati smanjenje njegove doze. Što se tiče losartana i irbesartana, primjena ovih lijekova u standardnim dozama sigurna je samo kod blage i umjerene bubrežne insuficijencije, dok se u bolesnika s teškom CRF-om ti lijekovi smiju primjenjivati ​​samo u niskim dnevnim dozama.

Hemodijaliza i ARA(vidi tablicu 1). Losartan i njegov aktivni metabolit E-3174, kao i irbesartan i kandesartan, ne eliminiraju se iz krvne plazme tijekom hemodijalize. Za razliku od ovih lijekova, eprosartan se nalazi u dijalizatu, ali je udio tako eliminiranog lijeka neznatan i nema potrebe za njegovim dodatnim unosom.

stol 1

Utjecaj hemodijalize na eliminaciju lijekova

antagonisti kalcija(AK) jedna je od važnih skupina antihipertenziva koji se koriste u kroničnom zatajenju bubrega. Lijekovi povoljno utječu na bubrežnu prokrvljenost, ne uzrokuju retenciju natrija, ne aktiviraju RAAS i ne utječu na metabolizam lipida. Zajedničko svojstvo AA je lipofilnost, što objašnjava njihovu dobru apsorpciju u gastrointestinalnom traktu (90-100%), a jedini način eliminacije iz organizma je metabolizam u jetri, što im osigurava sigurnost kod kroničnog zatajenja bubrega. Farmakokinetika i hipotenzivni učinak verapamila u bolesnika s različitim stupnjevima oštećene funkcije bubrega i zdravih osoba gotovo su isti i ne mijenjaju se tijekom hemodijalize. Kod dijabetičke nefropatije verapamil i diltiazem imaju antiproteinuričke učinke, ali ne i nifedipin. Učinkovitost AK se povećava kada se uzimaju istovremeno s ACE inhibitorima i β-blokatorima.

U 90% bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega hipertenzija je povezana s hiperhidracijom zbog kašnjenja u oslobađanju natrija i tekućine. Uklanjanje viška natrija i tekućine iz tijela postiže se imenovanjem diuretici, od kojih su najučinkovitiji povratna petlja diuretici - furosemid i etakrinska kiselina.

U teškom kroničnom zatajenju bubrega, u uvjetima povećanog filtracijskog opterećenja funkcionalnih nefrona zbog kompetitivnog transporta organskih kiselina, poremećen je protok diuretika u luminalni prostor tubula, gdje oni, vežući se za odgovarajuće nosače , inhibiraju reapsorpciju natrija. Povećanje luminalne koncentracije lijekova, kao što su diuretici petlje povećanjem doze ili kontinuiranom intravenskom primjenom potonjih, može u određenoj mjeri pojačati diuretski učinak furosemida, bufenoksa, torasemida i drugih lijekova ove klase. S kroničnim zatajenjem bubrega, doza furosemida se povećava na 300 mg / dan, etakrinske kiseline - do 150 mg / dan. Lijekovi blago povećavaju GFR i značajno povećavaju izlučivanje kalija.

Zbog činjenice da se istodobno s retencijom natrija kod kroničnog zatajenja bubrega često razvija hiperkalijemija, koji štedi kalij diuretici (spironolakton (veroshpiron), triamteren, amilorid i drugi lijekovi) koriste se rijetko i s velikim oprezom.

tiazid diuretici (hipotiazid, ciklometazid, oksodolin itd.) su kontraindicirani kod kroničnog zatajenja bubrega. Mjesto djelovanja tiazida su kortikalni distalni tubuli, koji uz normalnu funkciju bubrega imaju umjeren natrijev i diuretski učinak (na mjestu djelovanja samo 5% filtriranog natrija se reapsorbira u nefronu), uz CF manje od 20 ml/min, ti lijekovi postaju malo ili potpuno neučinkoviti.

Kod teške hipertenzije otporne na liječenje u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega, povećava se aktivnost renina. ß-adrenergički blokatori mogu smanjiti izlučivanje renina. Gotovo svi β-blokatori prilično brzo smanjuju bubrežni protok krvi, ali bubrežna funkcija je rijetko pogođena, čak i kod dugotrajne primjene. Međutim, moguće je postojano blago smanjenje bubrežnog krvotoka i GFR-a, osobito pri liječenju neselektivnim β-blokatorima. Hidrofilni β-blokatori (atenolol, sotalol, itd.) obično se izlučuju putem bubrega u urinu nepromijenjeni (40-70%), ili kao metaboliti. Kod doziranja ovih lijekova treba uzeti u obzir funkciju bubrega. U bolesnika s niskom GFR (manje od 30-50 ml / min), dnevnu dozu hidrofilnih lijekova treba smanjiti.

Interakcije lijekova

• Uz istovremenu primjenu glukokortikoida i diuretika, pojačava se gubitak elektrolita, osobito kalija, i povećava se rizik od hipokalijemije.
• Dodavanje nesteroidnih protuupalnih lijekova u režim liječenja smanjuje učinkovitost tekuće antihipertenzivne terapije
• Kombinacija nesteroidnih protuupalnih lijekova s ​​ACE inhibitorima smanjuje hipotenzivni učinak potonjih, a također povećava rizik od razvoja zatajenja bubrega i hiperkalijemije.
• Kada se nesteroidni protuupalni lijekovi kombiniraju s diureticima, smanjuje se diuretski, natriuretski i hipotenzivni učinak diuretika.

Zaključno se može reći da je pouzdana kontrola krvnog tlaka vrlo važna za bolesnike s bubrežnim bolestima, au današnjem stadiju postoje velike mogućnosti liječenja nefrogene hipertenzije u svim njezinim stadijima: s očuvanom funkcijom bubrega, u stadiju kroničnog i završnog stadija zatajenja bubrega. Izbor antihipertenzivnih lijekova trebao bi se temeljiti na jasnom razumijevanju mehanizama razvoja hipertenzije i razjašnjavanju vodećeg mehanizma u svakom pojedinom slučaju.

Maksudova A.N. – izvanredni profesor Katedre za bolničku terapiju, dr. sc.

Yakupova S.P. – izvanredni profesor Katedre za bolničku terapiju, dr. sc.

Catad_tema Šećerna bolest tipa II - članci

Catad_tema Patologija bubrega - članci

Primjena inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima spiraprila u kroničnom zatajenju bubrega, hipertenziji i dijabetičkoj nefropatiji

G. L. Elliot
Fakultet medicine i terapije, Sveučilište u Glasgowu, Škotska

Sažetak

Podaci iz suvremenih kliničkih studija o arterijskoj hipertenziji (AT) i preporuke domaćih i međunarodnih društava za njezino liječenje ukazuju na važnost stroge regulacije krvnog tlaka (KT). To posebno dobro ilustrira činjenica da se u liječenju bolesnika sa šećernom bolešću (DM) uz strogu regulaciju krvnog tlaka značajno poboljšavaju klinički ishodi uz smanjenje incidencije fatalnih i nefatalnih kardiovaskularnih komplikacija.

Klinička ispitivanja liječenja hipertenzije pokazala su da niz antihipertenziva uspješno snižava krvni tlak, no postoji značajan broj podataka da bi se optimalno liječenje dijabetičke nefropatije i (mikro)albuminurije trebalo temeljiti na primjeni ACE inhibitora. Unatoč stalnoj raspravi o tome jesu li dobrobiti liječenja dijabetičara i hipertenzivnih pacijenata povezane sa sniženjem krvnog tlaka samo po sebi, široko se vjeruje da inhibicija intrarenalnog renin-angiotenzinskog sustava osigurava veći uspjeh nego samo postizanje hemodinamskih promjena. Stoga se hipertenzija i nefropatija u DM i drugim oblicima bolesti bubrega mogu kontrolirati ACE inhibitorima.

Za odabir specifičnog ACE inhibitora u dijabetičkoj nefropatiji ne postoje izravne usporedbe među njima. Postoje dokazi da je spirapril barem jednako učinkovit kao referentni ACE inhibitor enalapril, ali s trendom prema većem smanjenju dijastoličkog krvnog tlaka.

Očito, bolesnici s dijabetičkom nefropatijom i/ili kroničnim zatajenjem bubrega izloženi su potencijalnom riziku od nakupljanja lijeka ako je izlučivanje osigurano isključivo glomerularnom filtracijom. U tom smislu, spiralpril ima prednosti. Objavljeni su podaci koji pokazuju da spirapril(at) ne uzrokuje značajne promjene u krajnjim koncentracijama (24 sata nakon doze) lijeka, čak ni kod uznapredovalog zatajenja bubrega (GFR).< 20 мл/мин). Таким образом, не требуется модификации лечебного режима и можно не беспокоиться о кумуляции препарата, возможных избыточных действиях и неблагоприятных побочных эффектах его. Можно сказать, что ингибиторы АПФ являются интегральным компонентом лекарственной терапии для пациентов с диабетической нефропатией. При почечной недостаточности желательно назначать такие препараты, как спираприл, поскольку он обладает и внепочечным механизмом выведения, не кумулируется и не дает неблагоприятных побочных эффектов.

Ključne riječi: spirapril, kronično zatajenje bubrega, dijabetička nefropatija, arterijska hipertenzija, inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima

ACE INHIBITOR SPIRAPRIL KOD KRONIČNOG BUBREŽNOG ZASTAJANJA, HIPERTENZIJE I DIJABETIČKE NEFROPATIJE

H. L. Elliott

Dokazi iz nedavnih kliničkih ispitivanja ishoda arterijske hipertenzije (AH) i smjernice za liječenje nacionalnih i međunarodnih autoriteta stavili su jasan naglasak na "čvrstu" kontrolu krvnog tlaka (BP). Ovo je posebno dobro ilustrirano u liječenju pacijenata sa šećernom bolešću i AH gdje "čvrsta" kontrola BP jasno poboljšava ishod sa smanjenim brojem smrtonosnih i nefatalnih kardiovaskularnih događaja. Dok su klinička ispitivanja kod AH utvrdila dobrobiti kroz snižavanje krvnog tlaka nizom antihipertenzivnih lijekova, postoji značajan broj dokaza koji sugeriraju da bi se optimalno liječenje dijabetičke nefropatije i mikroalbuminurije trebalo temeljiti na inhibiciji ACE. Općenito se smatra da inhibicija intrarenalnih renin-angiotenzinskih sustava dovodi do veće koristi nego što se može postići samim hemodinamskim promjenama. Stoga se liječenje AH i nefropatije u DM i drugim oblicima bubrežne bolesti vrti oko sniženja krvnog tlaka kroz režim liječenja koji se temelji na ACE inhibitoru.

Tamo gdje postoji zatajenje bubrega, može biti mudro primijeniti lijek kao što je spirapril koji ima nebubrežne mehanizme eliminacije i za koji se pokazalo da nema problema s nakupljanjem ili pojačanih nuspojava.

ključne riječi: spirapril, kronično zatajenje bubrega, dijabetička nefropatija, hipertenzija, ACE inhibitori

Arterijska hipertenzija (AH) nalazi se u oko 50% slučajeva s parenhimskom bubrežnom bolešću, neovisno o osnovnoj dijagnozi. Međutim, kvantitativno, dijabetes melitus (DM) je najčešći uzrok bubrežne disfunkcije, a učestalost i dijabetičke nefropatije i povišenog krvnog tlaka raste s dobi i trajanjem bolesti. Na bilo kojoj razini krvnog tlaka, bolesnik sa šećernom bolešću znatno je izloženiji riziku od kardiovaskularnih bolesti, a to je očita indikacija za učinkovitu antihipertenzivnu terapiju.

Dobrobit snižavanja krvnog tlaka u hipertenzivnih bolesnika s dijabetesom potkrijepljena je rezultatima brojnih nedavnih kliničkih studija, a postoji i značajan broj dokaza u korist primjene antihipertenzivnih režima liječenja koji se temelje na uporabi angiotenzin-konvertirajućeg enzima. (ACE) inhibitori.

U značajnoj studiji E. J. Lewisa i sur. dobrobiti liječenja pacijenata sa šećernom bolešću tipa 1 na temelju primjene kaptoprila potvrđene su u smislu ne samo smanjenja stope daljnjeg pogoršanja funkcije bubrega, već i značajnog smanjenja mortaliteta i usporavanja potrebe za nadomjesnom bubrežnom terapijom primjenom dijaliza ili transplantacija (Tablica 1). Kaptopril je također korišten u prospektivnoj studiji dijabetesa Ujedinjenog Kraljevstva (UK-PDS), koja je ispitivala dobrobiti čvrste i labave regulacije krvnog tlaka u liječenju pacijenata s dijabetesom tipa 2. Na temelju podataka dobivenih za kaptopril i sličnih rezultata studija o drugim ACE inhibitorima, većina nacionalnih i međunarodnih preporuka za liječenje hipertenzije identificirala je ACE inhibitore kao lijekove izbora za bolesnike s visokim rizikom od kardiovaskularnog morbiditeta i smrti zbog kombinacije hipertenzije i dijabetesa.

stol 1
Rezultati liječenja ACE inhibitorima u bolesnika s inzulinski ovisnom DM (tip 1) s dijabetičkom nefropatijom

Bolesti bubrega, regulacija krvnog tlaka i izbor antihipertenzivne medikamentozne terapije

Odavno je poznato da se smanjenje brzine glomerularne filtracije u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom može usporiti učinkovitom antihipertenzivnom terapijom i snižavanjem krvnog tlaka. Rezultat kliničkih studija o uporabi ACE inhibitora je trenutačno rašireno shvaćanje da su ACE inhibitori glavni tretman za bolesnike s kombinacijom hipertenzije, dijabetesa i dijabetičke nefropatije ili bolesti bubrega. Međutim, u rutinskoj kliničkoj praksi javlja se niz dodatnih zadataka i aspekata: a) pridržavanje pacijenta propisanom liječenju; b) stroga regulacija krvnog tlaka; c) mehanizmi nebubrežne eliminacije; d) sigurnost i podnošljivost.

Suradnja pacijenta s propisanim liječenjem. Bez obzira na to jesu li bolesnici dijabetičari ili imaju neku drugu bolest, jednako se slabo pridržavaju propisane terapije lijekovima. Iz tog razloga, ACE inhibitor koji se može uzimati jednom dnevno ima jasnu prednost. S obzirom na to, a unatoč dobrim rezultatima kliničkih studija, kaptopril s potrebom propisivanja 2 ili 3 puta dnevno vjerojatno nije lijek izbora.

Stroga regulacija krvnog tlaka. Očito, bez obzira na učestalost primjene lijeka, potrebno je postići pouzdanu 24-satnu regulaciju krvnog tlaka. Iako to često može zahtijevati kombinaciju različitih lijekova, režim liječenja trebao bi se temeljiti na ACE inhibitoru koji može pružiti dosljedan i dugotrajan antihipertenzivni učinak. Što se tiče kvalitete regulacije krvnog tlaka, rezultati nedavne studije pokazuju da je spirapril barem jednako učinkovit kao enalapril, kako u veličini tako iu dosljednosti svog antihipertenzivnog učinka.

Mehanizmi nebubrežne eliminacije. U bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega, smanjeni bubrežni klirens može dovesti do prekomjernog nakupljanja lijeka (ili aktivnog metabolita), što zauzvrat može povećati rizik od nuspojava i moguće toksičnosti lijeka. Stoga je najpoželjniji lijek koji se potpuno ili djelomično eliminira nebubrežnim putem (tj. kroz jetru).

Sigurnost i prenosivost. Očito je potreban lijek koji sam po sebi ne uzrokuje pogoršanje funkcije bubrega. Osim toga, u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega ne bi se trebala povećati učestalost nuspojava ili smanjene podnošljivosti lijeka.

Primjena spiraprila u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom

Spirapril je ACE inhibitor s dva puta eliminacije, s približno 50% metabolizmom u jetri i 50% izlučivanjem putem bubrega. Učinak oštećenja bubrega različite težine na farmakokinetiku spiraprila detaljno je proučavan u bolesnika s klirensom kreatinina od 11 do 126 ml/min. U ovoj studiji 34 bolesnika podijeljena su u 4 skupine prema klirensu kreatinina: u skupini I prosječni klirens kreatinina iznosio je 102 ml/min, u II, III i IV - 63, 32 i 17 ml/min. Iako je dokazano statistički značajno povećanje maksimalne koncentracije (Cmax) i površine ispod krivulje koncentracija u plazmi-vrijeme (AUC) u skladu sa smanjenjem brzine glomerularne filtracije, nije bilo moguće otkriti značajno povećanje minimalne koncentracija lijeka u plazmi (C min ) i nakon pojedinačne doze spiraprila (6 mg) i pri konstantnim koncentracijama u plazmi nakon 4 tjedna liječenja spiraprilom kada se uzima jednom dnevno u dozi od 6 mg. Stoga nema dokaza o značajnoj akumulaciji lijeka čak ni u bolesnika s klirensom kreatinina ispod 20 ml/min.

Dodatna značajka ove kliničke farmakološke studije je dokaz da se stupanj inhibicije ACE i sniženje krvnog tlaka održao u svim rasponima bubrežne funkcije, kako s jednom dozom spiraprila, tako i s liječenjem njime u konstantnoj koncentraciji u krvi. Na primjer, u uvjetima konstantne koncentracije, zabilježena je značajno viša razina inhibicije ACE tijekom maksimalne i minimalne koncentracije lijeka u bolesnika s težim oštećenjem bubrega (Tablica 2). Međutim, nisu pronađene promjene u radu bubrega; nije došlo do povećanja učestalosti nuspojava, kao ni značajnih razlika u postignutim razinama krvnog tlaka (Tablica 3).

Antihipertenzivna učinkovitost spiraprila dokumentirana je u mnogim kliničkim studijama. Posebno je zanimljiva komparativna studija s ACE inhibitorom enalaprilom, koja je procjenjivala odgovor na 6 tjedana liječenja. Općenito, stupanj sniženja krvnog tlaka bio je gotovo isti, naime za 13/7 mm Hg. Umjetnost. (u usporedbi s placebom) za enalapril i 12/10 mm Hg. Umjetnost. za spiralpril. Jače smanjenje dijastoličkog krvnog tlaka tijekom liječenja spiraprilom bilo je statistički značajno (str< 0,01).

tablica 2
Inhibicija aktivnosti ACE pri najvećoj i minimalnoj koncentraciji lijeka nakon jedne doze spiraprila i u uvjetima konstantne koncentracije

* R< 0,01 по сравнению с исходными.

Tablica 3
BP u sjedećem položaju pacijenata nakon 4 tjedna liječenja spiraprilom

* R< 0,01 по сравнению с исходными.

Značajka ovog istraživanja bilo je određivanje omjera T/P (konačni i vršni hipotenzivni učinak) kao pokazatelja trajanja djelovanja lijeka (Tablica 4). Za spirapril u dozi od 6 mg, omjer T / P bio je 83%, za enalapril u dozi do 10 mg - samo 71%. Kada je doza enalaprila povećana na 20 mg, omjer T/P porastao je na 82%, a odgovarajuća usporedna vrijednost za spirapril od 6 mg bila je 84%. Spirapril u standardnoj dozi od 6 mg daje zadovoljavajući T/P omjer dosljedno iznad onoga postignutog liječenjem enalaprilom. Ova je studija otkrila još jednu važnu praktičnu prednost - nije potrebna ni titracija ni dinamička prilagodba doze za postizanje optimalnog antihipertenzivnog učinka spiraprila.

Tablica 4
Usporedba djelovanja spiraprila i enalaprila - krajnji učinak / vršni učinak za dijastolički krvni tlak

Ne postoje studije o spiraprilu koje su uključivale velik broj bolesnika s dijabetičkom nefropatijom, ali dostupne informacije u potpunosti su u skladu s rezultatima studija drugih ACE inhibitora. Na primjer, usporedna studija spiraprila i isradipina na malom broju bolesnika pokazala je da spirapril značajno smanjuje proteinuriju i ne utječe na brzinu glomerularne filtracije (Tablica 5). Naprotiv, primjena isradipina bila je povezana sa značajnim povećanjem proteinurije i s tendencijom pogoršanja glomerularne filtracije.

Tablica 5
Liječenje dijabetičke nefropatije: usporedni rezultati spiraprila i isradipina nakon 6 mjeseci liječenja

Kombinirano liječenje spiraprilom.

Poznato je da je u više od 50% bolesnika s esencijalnom hipertenzijom (hipertenzijom) potrebno kombinirano liječenje lijekovima. Dobrobiti kombiniranog liječenja dokazane su u studiji UKPD, u kojoj su oni pacijenti koji su primili strogu kontrolu krvnog tlaka doživjeli značajno smanjenje od 24% u zbroju krajnjih točaka povezanih s dijabetesom u usporedbi s onima u bolesnika koji su primili manje strogu kontrolu krvnog tlaka (p< 0,005). Это включало достоверное снижение (на 44%) случаев инсульта, а также недостоверное снижение (на 21%) частоты возникновения инфаркта миокарда, уменьшение на 18% общей смертности . Чтобы достигнуть этих успехов более чем у 60% пациентов, требовалось применение двух лекарственных препаратов или более. Комбинации ингибиторов АПФ и диуретиков были широко использованы при лечении больных СД с АГ.

U posljednje vrijeme sve su češće kombinacije ACE inhibitora i blokatora kalcijevih kanala zbog kombinacije njihovog antihipertenzivnog djelovanja i nepostojanja dugotrajnih neželjenih metaboličkih učinaka.

Proučavali smo učinak liječenja spiraprilom u kombinaciji s blokatorom kalcijevih kanala isradipinom na krvni tlak, hipertrofiju lijeve klijetke i funkciju bubrega. Na temelju ambulantnih mjerenja krvnog tlaka u jednoj od ovih studija, ova je kombinacija rezultirala najnižim razinama krvnog tlaka, osobito sistoličkog krvnog tlaka, koji je bio značajno niži nego bilo koji lijek pojedinačno. Prosječna (približna) razina krvnog tlaka postignuta kombinacijom spiraprila i isradipina bila je 132/88 mm Hg u dnevnim mjerenjima. Umjetnost. a noćnim mjerenjima 130/80 mm Hg. Umjetnost. Monoterapija sa svakim od ovih lijekova nije omogućila postizanje razine sistoličkog krvnog tlaka ispod 140 mm Hg. Umjetnost.

Zaključak.

Bolesnici s kombinacijom hipertenzije i dijabetesa imaju visok rizik od kardiovaskularnih bolesti. Postoje dokazi da antihipertenzivna terapija ne samo da inhibira daljnje napredovanje oštećenja bubrega, već i poboljšava ishode smanjenjem kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta. Ovo nije tako očito za druge bubrežne bolesti, ali dostupni dokazi su u skladu s konceptom da je dobra kontrola krvnog tlaka središnji dio liječenja bolesnika s hipertenzijom i bubrežnom bolešću.

Prednost spiraprila je mogućnost uzimanja jednom dnevno, kao i činjenica da se ne akumulira u značajnijoj mjeri u slučaju oštećenja bubrežne funkcije. Iz tog razloga, lijek s dvostrukim mehanizmom eliminacije ima prednost kao lijek izbora, a pokazalo se da spirapril ne pokazuje značajnu akumulaciju lijeka čak ni u bolesnika s umjerenim do teškim oštećenjem bubrega.

Stoga je spirapril lijek prve linije za bolesnike s hipertenzijom i oštećenjem bubrega, uključujući i bolesnike s dijabetičkom nefropatijom.

KNJIŽEVNOST
1. Lewis E. J., Hunsicker L. G., Bain R. P, Rohde R. D. za Skupinu za suradnju. Učinak inhibicije angiotenzin-konvertirajućeg enzima na dijabetičku nefropatiju. N. engl. J. Med., 1993.; 329: 1456-1462.
2. UK Prospective Diabetes Study Group. Čvrsta kontrola krvnog tlaka i rizik od makrovaskularnih komplikacija kod dijabetesa tipa 2: UKPDS 38 Br. Med. J. 1998; 317:703-713.
3. Guitard C., Lohmann F. W., Alflero R. et al. Usporedba učinkovitosti spiraprila i enalaprila u kontroli blage do umjerene hipertenzije. Cardiovasc. Drags Ther. 1997.; 11:449-457.
4. Grass P., Gerbeau C., Kutz K. Spirapril: farmakokinetička svojstva i interakcije lijekova. Krvni tlak 1994; 3 (dodatak 2): 7-13.
5. Meredith P. A., Grass P., Guitard C., Elliott H. L. Farmakokinetika spiraprila kod bubrežnog oštećenja. Ibid. 1993 (dodatak 2): 14-19.
6. Norgaard K., Jensen T., Christensen P., Feldt-Rasmusen B. Usporedba spiraprila i isradipina u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom i hipertenzijom. Ibid. 1993; 2:301-308.
7. Maccariella E. R., Geneldu de Abreu Fagundes V., Francischetti E. A. Učinci isradipina i spiraprila kao monoterapije i kombinirane terapije na krvni tlak, bubrežnu hemodinamiku, natriurezu i urinarni kalikrein u hipertenzivnoj nefropatiji. Am. J. Hypertens. 1997.; 10:541-545.
8. Manolis A. J., Beldekos D., Handanis S. et al. Usporedba spiraprila, isradipina ili kombinacije u hipertenzivnih bolesnika s hipertrofijom lijeve klijetke. Učinci na regresiju LVH i aritmogenu sklonost. Ibid. 1998.; 11:640-648.