Laboratorijska dijagnostika kronične granulomatozne bolesti. Kronična granulomatozna bolest i genska terapija: detalji. Dijagnoza kronične granulomatozne bolesti

Kod velike većine bolesnika bolest se očituje u prvoj ili drugoj godini života, ali opisani su i slučajevi razvoja bolesti u dobi od 17-20 godina.

• Zakašnjeli fizički razvoj.
• Rekurentni (ponavljajući) gnojni procesi na koži (apscesi – ograničeno nakupljanje gnoja u raznim tkivima i organima, čirevi, čirevi – akutna upala folikula dlake, žlijezde lojnice i okolnog tkiva).
• Razne, često ponavljajuće gnojne bolesti organa i tkiva:
  • limfni čvorovi (na primjer, limfadenitis - upala limfnih čvorova, koja se očituje oticanjem i bolom kože oko upaljenih čvorova);
  • crijeva (enteritis - upala tankog crijeva, koja se očituje iznenadnim bolovima (uglavnom u sredini trbuha), često povraćanjem, proljevom, groznicom);
  • pluća (na primjer, upala pluća - upala plućnog tkiva, koja se očituje groznicom, glavoboljom, bol u mišićima, kašalj, otežano disanje, slabost, - ili apsces - ograničeno nakupljanje gnoja u različitim tkivima i organima);
  • kosti (osteomijelitis je infektivna lezija kosti koju karakterizira oticanje tkiva i jaka bol u zahvaćenom području, groznica, kod male djece - nespremnost da pomaknu zahvaćene udove).

• Možda razvoj pararektalnih (u blizini rektuma) apscesa, apscesa jetre, slezene, sepse (infekcija u krv).
• Razne, često ponavljajuće gljivične bolesti. Na primjer:
  • kandidijaza je vrsta gljivične infekcije uzrokovane mikroskopskim gljivicama sličnim kvascima iz roda Candida (Candida albicans). Karakterizira ga svrbež, peckanje, sirast iscjedak (na primjer, u području genitalija), bjelkasti premaz na vidljivim sluznicama (na primjer, u usnoj šupljini - na jeziku, obrazima);
  • apergiloza je bolest uzrokovana gljivama iz roda Aspegillus; češće se javlja s pretežnom lezijom pluća (kratkoća daha, napadaji astme, kašalj s ispljuvkom, mogu biti krvne pruge i grudice u ispljuvku, groznica, bol u prsima, opća slabost), noktiju (ploče nokta se zadebljaju, mrve) , kožu (mjehurić, nodularni osip) i druge organe.
• Povećanje veličine slezene i jetre (hepatosplenomegalija).
• Stvaranje granuloma (čvorića koji nastaju nakupljanjem fagocita (stanice imunološkog sustava koje štite tijelo apsorbiranjem (fagocitozom) štetnih stranih čestica, bakterija i mrtvih ili umirućih stanica) koje nisu u stanju uništiti patogene (strane stanice) ).
• BCGitis (upalna reakcija na mjestu BCG (cjepiva protiv tuberkuloze), praćena upalom aksilarnog limfnog čvora) kod cijepljenih protiv tuberkuloze ( zarazna bolest ljudski i životinjski uzrokovani Mycobacterium tuberculosis(Kochov štapić)).

Uzroci

Genetski metabolički (povezan s metabolizmom) defekt u fagocitima (stanice imunološkog sustava koje štite tijelo apsorbiranjem (fagocitozom) štetnih stranih čestica, bakterija, kao i mrtvih ili umirućih stanica), što dovodi do smanjenja njihove aktivnosti, što očituje se nesposobnošću uništavanja stranih stanica koje su zarobile.

Dijagnostika

• Analiza povijesti bolesti i pritužbi pacijenta (koliko dugo je pacijent bio zabrinut):
  • groznica, slabost;
  • glavobolja, bol u mišićima;
  • sa strane probavni sustav- bolovi u trbuhu, povraćanje, proljev;
  • na dijelu dišnog sustava - otežano disanje, napadi astme, kašalj s ispljuvkom, mogu biti tragovi krvi i grudice u ispljuvku;
  • svrbež, peckanje, zgrušani iscjedak u području genitalija, bjelkasti premaz (filmovi) u usnoj šupljini, na primjer, na obrazima, jeziku.

• Analiza obiteljske povijesti: otkrivanje činjenice prisutnosti ove bolesti u bliskim rođacima.
• Pregled bolesnika: skreće pozornost na zaostatak u tjelesnom razvoju, višestruke čireve (čirevi - akutna upala folikula dlake, žlijezde lojnice i okolnog tkiva), palpacija (pipanje) limfnih čvorova otkriva njihovo povećanje i bolnost, povećanje jetre i/ili slezene.
• Potpuna krvna slika (izvodi se za određivanje upale).
• Određivanje razine limfocita (glavne stanice imunološkog sustava koje osiguravaju proizvodnju antitijela potrebnih za borbu protiv stranih stanica) i antitijela (stanice koje imunološki sustav koristi za otkrivanje i neutralizaciju stranih tijela kao što su bakterije i virusi).
• Dihidrorodaminska protočna citometrija (test krvi koji otkriva prisutnost fagocita (stanice imunološkog sustava koje štite tijelo gutanjem (fagocitozom) štetnih stranih čestica, bakterija i mrtvih ili umirućih stanica) kemijske tvari koji mogu uništiti bakterije).
• Rtg organa prsa. Pregled organa prsnog koša rendgenskim zrakama, kojim se dijagnosticiraju patološke promjene u prsnom košu, organima prsne šupljine i obližnjim anatomskim strukturama. Kod rendgenske snimke prsnog koša pacijent se nalazi između rendgenske cijevi i filma. Na temelju rezultata ovog pregleda može se govoriti o povećanju torakalnih limfnih čvorova, o stanju plućnog tkiva (otkrivanje upale pluća - upale plućnog tkiva, koja se očituje temperaturom, glavoboljom, bolovima u mišićima, kašljem, kratkoćom disanje, slabost, - ili apsces - ograničeno nakupljanje gnoja u različitim tkivima i organima), isključivanje tumora.
• Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) trbušnih organa. Neinvazivno (bez prodiranja kroz prirodne vanjske barijere tijela (koža, sluznica)) istraživanje ljudskog tijela pomoću ultrazvučnih valova. Provodi se kako bi se utvrdilo stanje unutarnjih organa - njihova veličina, struktura, prisutnost patoloških promjena u njima (na primjer, apscesi, granulomi (noduli koji nastaju nakupljanjem fagocita), isključivanje tumora).
• Scintigrafija kostiju (ispitivanje stanja organa pomoću indikatora - radioaktivnog markera. Indikatori, tzv. radiofarmaci (RP), ubrizgavaju se u tijelo pacijenta, zatim se pomoću prijemnika zračenja određuje brzina kretanja, fiksacija i uklanjanje iz organa i tkiva). Provodi se kako bi se utvrdila prisutnost ili odsutnost patoloških (abnormalnih) procesa u kostima.
• Kompjuterizirana tomografija (CT). Metoda intravitalnog sloj-po-sloja proučavanja unutarnje strukture pacijenta pomoću X-zraka. Pacijent se postavlja na stol-transporter koji se počinje pomicati prema naprijed sve dok se dio tijela koji se pregledava ne nađe u tunelu uređaja za skeniranje. Provodi se kako bi se isključili tumorski procesi, otkrili granulomi, apscesi (ograničena nakupina gnoja u različitim tkivima i organima) unutarnjih organa (jetra, slezena) i razjasnila njihova veličina.
• Molekularno genetski test krvi za traženje mutacija u genu CYBB (u njemu je u većini slučajeva lociran defekt) provodi se kako bi se potvrdila dijagnoza X-vezanog (vezanog za X kromosom, odnosno smješten u it) lokalizacija (lokacija) defektnog gena.
• Konzultacije medicinske genetike.

Liječenje kronične granulomatozne bolesti

• Transplantacija (transplantacija) krvotvornih matičnih stanica (koštane srži) jedina je radikalna (ekstremna) metoda terapije.
• Terapija zaraznih manifestacija bolesti: antibiotska terapija u kombinaciji s antifungalnim lijekovima.
• Imunomodulatori (za poboljšanje otpornosti na infekcije).
• Genska terapija (skup genetsko inženjerskih (biotehnoloških) i medicinskih metoda usmjerenih na promjene u genetskom aparatu ljudskih stanica u svrhu liječenja bolesti) mogla bi postati obećavajuća u budućnosti.
• Sistemski kortikosteroidi (to su protuupalni hormoni koji se proizvode u malim količinama u kori nadbubrežne žlijezde) za liječenje granuloma (čvorića koji nastaju nakupljanjem fagocita (stanice imunološkog sustava koje štite tijelo gutanjem (fagocitozom) štetnih stranih čestica, bakterija, i mrtve ili umiruće stanice), nesposobne uništiti strane stanice.

Komplikacije i posljedice

• Teške infekcije kao što su:
  • enteritis - upala tankog crijeva, koja se očituje iznenadnom boli (uglavnom u sredini trbuha), često povraćanjem, proljevom, groznicom;
  • upala pluća - upala plućnog tkiva, koja se očituje groznicom, glavoboljom, bolovima u mišićima, kašljem, nedostatkom daha, slabošću;
  • osteomijelitis - zarazna lezija kostiju, karakterizirana oticanjem tkiva i jakim bolovima u zahvaćenom području, groznica.

• Sepsa (otrovanje krvi, generalizirana infekcija - infekcija u kojoj se uzročnik proširio po tijelu);
• Letalni ishod (smrt).

Prevencija kronične granulomatozne bolesti

• Budući da je sindrom nasljedan (prenosi se s roditelja na djecu), ne postoji specifična prevencija bolesti.
• Profilaktička primjena antibiotika i antifungalnih lijekova.
• Kako bi se spriječila bolest kod nerođenog djeteta, potrebno je planirati trudnoću i pravovremenu pripremu za nju (prenatalna dijagnostika (dijagnostika prije poroda, odnosno tijekom intrauterinog razvoja fetusa) kako bi se utvrdila genetska mana fetusa, konzultacije medicinskog genetičara).

Kronična granulomatozna bolest (CGD; Fatalna granulomatoza dječje dobi; Kronična granulomatozna bolest dječje dobi; Progresivna septička granulomatoza)

Opis kronične granulomatozne bolesti

Kronična granulomatozna bolest se razvija kada se specifični granulomatozni gen prenese s oba roditelja na dijete. Ovaj gen uzrokuje patologiju u razvoju stanica imunološkog sustava (u ovom slučaju fagocita). Fagociti ubijaju strane bakterije koje uđu u tijelo. U prisutnosti kronične granulomatozne bolesti, fagociti ne rade ispravno i tijelo se ne može boriti protiv nekih vrsta bakterija. Kronična granulomatozna bolest također povećava vjerojatnost ponovnih infekcija.

Opasne infekcije mogu dovesti do prerane smrti. Ponovljene infekcije pluća čest su uzrok smrti kod ove bolesti. Preventivna njega i liječenje mogu smanjiti rizik od infekcije i privremeno kontrolirati infekcije.

CHB je rijetka bolest.

Uzroci kronične granulomatozne bolesti

Bolest je obično uzrokovana recesivnim genom. To znači da za pojavu bolesti moraju biti prisutna dva defektna gena. Gen za kroničnu granulomatoznu bolest prenosi se na X kromosomu. Oba roditelja moraju imati ovaj gen da bi se bolest razvila.

Čimbenici rizika za kroničnu granulomatoznu bolest

Čimbenici koji mogu povećati rizik od kronične granulomatozne bolesti uključuju:

• Prisutnost recesivnog gena kod roditelja;
• Ženski spol.

Simptomi kronične granulomatozne bolesti

Tipično se simptomi počinju javljati tijekom djetinjstva. U nekih se pacijenata ne mogu pojaviti sve do adolescencije.

Simptomi kronične granulomatozne bolesti uključuju:

• Povećani limfni čvorovi na vratu;
• Česte infekcije kože koje ne reagiraju dobro na liječenje:
  • apscesi;
  • Furuncles;
• dugotrajni proljev;
• bol u kostima;
• Bol u zglobovima.

Dijagnoza kronične granulomatozne bolesti

Liječnik će vas pitati za simptome i povijest bolesti te obaviti fizički pregled. Testovi mogu uključivati ​​sljedeće:

• Proučavanje tjelesnih tekućina i tkiva za koje se koriste:
  • Opća analiza krvi;
  • Protočna citometrija pomoću dihidrorodamina – krvni test kojim se utvrđuje prisutnost kemikalija u fagocitima koje mogu uništiti bakterije;
  • Stopa sedimentacije eritrocita (ESR) - za određivanje prisutnosti upale;
• Slike struktura unutar tijela mogu se snimiti pomoću sljedećih metoda:
  • Skeniranje jetre.

Liječenje kronične granulomatozne bolesti

Mogućnosti liječenja kronične granulomatozne bolesti uključuju:

Uzimanje lijekova za kroničnu granulomatoznu bolest

Za liječenje kronične granulomatozne bolesti mogu se propisati:

• Antibiotici - koriste se za prevenciju i liječenje infekcija;
• Interferon gama - smanjuje vjerojatnost razvoja infekcija, ali je neučinkovit u prisutnosti aktivne infekcije.

Transplantacija koštane srži

Jedna od najboljih mogućnosti liječenja kronične granulomatozne bolesti je transplantacija koštane srži, koja u većini slučajeva može potpuno izliječiti bolest.

Kirurgija

Za uklanjanje apscesa može biti potrebna operacija.

Cjepiva

Određena cjepiva protiv živih virusa treba izbjegavati. Prije cijepljenja trebate razgovarati sa svojim liječnikom.

Prevencija kronične granulomatozne bolesti

HGB je nasljedna bolest. Ne postoje preventivne mjere za smanjenje rizika od rođenja s ovim poremećajem. U nekim slučajevima, genetsko savjetovanje može pomoći u utvrđivanju prisutnosti defektnog gena. Rana dijagnoza kronične granulomatozne bolesti je od vitalnog značaja. To će omogućiti pravovremeni početak liječenja, kao i ranu potragu za donorom za transplantaciju koštane srži.

Kronična granulomatozna bolest djece nasljedni je nedostatak baktericidne funkcije fagocita. Poremećaj baktericidne funkcije makrofaga i neutrofila nastaje zbog nedostatka enzima za sintezu aktivnih metabolita kisika, bez kojih fagocit nije u stanju uništiti mikrobnu stanicu. Iz istog razloga, gnojni eksudat formiran u oštećenom tkivu nema litička svojstva, nastaju apscesi, češće višestruki mikroapscesi (pustule i aposteme). U dijelovima tkiva obojenim hematoksilinom i eozinom, u citoplazmi makrofaga otkrivaju se mnoge granule zlatnog pigmenta (ceroida). Pigmentirani histiociti pomažu u postavljanju dijagnoze.

Klinika. U prvim mjesecima života djeca često pate od teških infekcija. Dijelovi tijela koji su stalno u kontaktu s bakterijama podložni su infekciji. Područja oko nosa i usta često razvijaju ekcematozne lezije praćene gnojnim adenitisom koji zahtijeva kiruršku drenažu. Gotovo stalni znak je hepatosplenomegalija; vrlo često se u jetri razvijaju stafilokokni apscesi. Često povezana s osteomijelitisom, obično mala, kao i duga cjevaste kosti. Pneumonitis se često razvija u kroničnoj granulomatoznoj bolesti. Granulomatozne lezije i opstruktivne komplikacije mogu se proširiti na bilo koji organ. Često postoji opstrukcija antruma želuca.

Liječenje. Prevencija zahtijeva stalnu terapiju antibioticima. U teškim komplikacijama propisana je intravenska primjena antifungalnih lijekova i antibiotika. Transplantacija koštane srži je radikalna, ali rijetko korištena metoda liječenja bolesti, zbog velike vjerojatnosti zaraznih bolesti. Genska terapija je uvođenje normalnog gena gp91phox u matične stanice koštane srži.

13. Chediak-Higashijev sindrom

Samostalni nosološki oblik, koji se odnosi na nasljedne patologije a karakterizira ga generalizirana stanična disfunkcija. Razlog je mutacija gena odgovornog za sintezu lizosomskih proteina, osim toga, fagociti u djece koja pate od Chediak-Higashi sindroma imaju tendenciju autofagocitoze.

Klinika. Postoji velika osjetljivost na infekcije - često se ponavljaju upale srednjeg uha, razne plućne bolesti, upale krajnika, gnojne kožne lezije itd. Često se povećavaju potkožni limfni čvorovi, veličina jetre i slezene. Često se razvija anemija. Pigmentacija kože lica, trupa i ekstremiteta je neravnomjerna zbog nepravilnog rasporeda pigmentnih stanica. Šarenica očiju je prozirna, crvenkaste nijanse, često se javljaju upalne bolesti organa vida, fotofobija, nevoljni pokreti očnih jabučica.

Dijagnostika. Kombinirano kršenje pigmentacije kože, irisa i kose također uzima u obzir česte zarazne procese u anamnezi, koji se javljaju u teškom obliku i s brojnim komplikacijama. Za potvrdu dijagnoze potrebno je provesti imunodijagnostiku.

Liječenje. Patogenetski tretman Chediak-Higashi sindroma još nije razvijen. Ako se otkrije patologija, provodi se simptomatska korekcija stanja, zarazni procesi nužno zahtijevaju imenovanje antibakterijskih lijekova širokog spektra. Kako bi se poboljšala kvaliteta života djece s ovom patologijom, potrebno je zaštititi oči i kožu od izlaganja izravnoj sunčevoj svjetlosti.

Prognoza. Nepovoljna prognoza za život i zdravlje bolesnika. Transplantacija koštane srži može značajno produljiti životni vijek i poboljšati njegovu kvalitetu.

1. Sarkoidoza (Besnier-Beck-Schaumannova bolest) je kronična sistemska granulomatozna bolest koja zahvaća mnoge organe. U 90% slučajeva zahvaćena su pluća, limfni čvorovi bronha, medijastinuma i vrata.

Granulomatozna upala može se naći u jetri [Uvarova O. I. et al., 1982], miokardu, bubrezima, koštana srž ,

Riža. 29. Sarkoidni granulomi u jetri. Obojen hematoksiliomom i eozinom. XlOO (priprema I.P. Solovieva).

koža, dojke, vulva.

Sarkoidoza je tipična granulomatozna bolest. Njegov morfološki supstrat je epiteloidno-stanični nekazeozni granulom (Slika 29), tzv. sarkoidni granulom (vidi Poglavlje 2). Sada je pokazano da se sarkoidoza temelji na poremećajima u stanično posredovanom sustavu imunološke reakcije. Poznate su hipoteze o razvoju sarkoidoze. Prema prvom, nepoznati čimbenik, ulazeći u tijelo, aktivira T-limfocite, prvenstveno pomagače. Potonji izlučuju limfokine koji imaju kemotaktičko djelovanje protiv krvnih monocita, s jedne strane, i sposobni su inhibirati migraciju tih stanica u žarištu upale, s druge strane.

Prema drugoj hipotezi, razvoj bolesti temelji se na posebnom obliku imunološkog nedostatka u funkciji T-supresora. To dovodi do aktivacije T-pomagača, nakon čega slijedi regrutiranje monocita na mjesto oštećenja duž gornjeg puta. Neizravno

Snažne dokaze u korist druge hipoteze o razvoju sarkoidnih granuloma dobili su V. Mishra i sur. (1983), koji je proučavao sarkoidne granulome kože pomoću monoklonskih seruma i pokazao da je središte granuloma sastavljeno od makrofaga i njihovih derivata. Među limfocitima koji okružuju granulom prevladavaju T-helperi (ima ih 5 puta više od T-supresora). U ovom slučaju, T-pomagači se nalaze bliže središtu granuloma, tj. neposredno uz agregat makrofaga.

Sa sarkoidozom pluća G. Rossi i sur. (1984) proučavali su stanice bronhoalveolarne lavaže koristeći OKT monoklonska protutijela. Autori su dobili podatke o prevladavanju T-pomagača u lezijama. Osim toga, dendritične stanice su nađene duž periferije granuloma.

U sarkoidnom granulomu glavna stanica je epiteloidna, što ukazuje da bolesnik ima HNL na nepoznati antigen (primjećuje se pozitivna reakcija na Kveimov antigen). Istodobno, reakcija na pročišćenu frakciju tuberkulina može biti negativna, što ukazuje na neravnotežu imunološkog sustava u tijelu kod sarkoidoze. U plućima sa sarkoidozom postoje takozvani utisnuti nekasificirajući granulomi epiteloidnih stanica s pojedinačnim Pirogov-Langhansovim divovskim stanicama (vidi sliku 4). Ovi granulomi mogu formirati "polja lezija", ali svaki je odvojen prstenom vezivnog tkiva, što granulomima daje "utisnut" izgled. U ishodu takvog granuloma nastaje žarišna skleroza (ostaje fibrozni ožiljak).

Istodobno se oko granuloma razvijaju perifokalni alveolitis i vaskulitis, koji donekle koreliraju s cirkulacijom imunoloških kompleksa u krvi (nalaze se u 50% bolesnika sa sarkoidozom). Najkarakterističniji znak sarkoidoze je kapkoidni granulom, koji prema O. A. Uvarova i sur. (1982), ima sljedeće morfološke značajke: 1) jasna podjela granuloma u središnje i periferne zone; središnju čine gusto zbijene epiteloidne stanice i divovske višejezgrene stanice oba tipa; periferni - uglavnom limfociti, makrofagi, kao i plazma stanice, fibroblasti; 2) odsutnost eksudativne upale s perifokalnom nespecifičnom reakcijom; 3) odsutnost u

središte granuloma siraste nekroze; 4) rani razvoj anularne skleroze. Većina značajki može se pronaći na sl. 4 i sl. 29. Također se vide zrnate mase u središtu, obojene eozinom. Ova zona podsjeća na fibrinoidnu nekrozu, ali nije zona kazeozne nekroze, što je tipično za tuberkulozni granulom. Sarkoidni granulomi imaju nekoliko faza razvoja: a) hiperplastični; b) granulomatozni; c) fibrozno-hijalinozni. U dijagnostičkom smislu najvažnija je druga faza.

Trenutno su poznati i atipični oblici sarkoidoze, posebno nekrotizirajuća sarkoidna granulomatoza. Prema E. Prugbergeru (1984.), kaverne su apikalne šupljine tankih stijenki promjera 2-5 cm, povezane s drenažnim bronhom. Moguće uključivanje u proces obližnjih arterijskih i venskih žila s razvojem mikroaneurizmi i krvarenja. U 40% svih slučajeva stvaranja kaverne može se pridružiti sekundarna gljivična infekcija. Ulcerativna sarkoidoza kože je neuobičajena. S. M. Neill 1984) izvijestio je da je do 1982. bilo 27 takvih zapažanja u literaturi, iako se kožne lezije opažaju kod jednog od četiri pacijenta sa sarkoidozom.

Do 1980. objavljeno je 60 slučajeva nekrotizirajuće sarkoidoze, koju karakterizira kombinacija granulomatoznog vaskulitisa i nekroze plućnog tkiva s granulomima sličnim sarkoidu.

M. N. Koss i sur. (1980.) predstavili su analizu 13 opažanja ovog sindroma. S jednakom učestalošću zabilježene su jednostrane i dvostrane promjene u plućima, koje su se sastojale u obliteraciji malih arterija i vena s klijanjem krvnih žila i susjednog tkiva granulomatoznim infiltratom izduženih makrofaga ("histiocita"), vretenastih oblikovane i okrugle divovske višejezgrene stanice. Nasuprot tome, susreću se i granulomi nalik sarkoidu, ponekad sa središnjom koagulacijskom nekrozom. Bojanje na mikobakterije i gljivice bilo je negativno. Autori vjeruju da je ovo heterogena skupina plućnih lezija nalik sarkoidu. Poseban oblik sarkoidoze je Löfgrenov sindrom, karakteriziran akutnim tijekom i trijasom simptoma: bilateralna adenopatija, nodozni eritem i artralgija. Ovo je obično benigni oblik bolesti, međutim, D. Y. Hatron i sur. (1985.) opisali su slučaj Löfgrenova sindroma s oštećenjem bubrega u obliku infiltracije intersticija limfocitima, plazma stanicama i makrofagima te razvojem sarkoidnih granuloma. Oštećenje bubrega praćeno je zatajenjem bubrega i teško je podlegla terapiji kortikosteroidima.

Istraživači primjećuju da se 80% pacijenata sa sarkoidozom oporavi bez liječenja; dok je prevalencija alveolitisa obrnuto proporcionalna prevalenciji granulomatoze.

*-B posljednjih godina Mnogo se pažnje posvećuje proučavanju stanica dobivenih bronhoalveolarnim ispiranjem za dijagnozu bolesti i razjašnjavanje stadija procesa. Podaci o promjenama stanica u ispiranju kod sarkoidoze su kontradiktorni. C. Dannel i sur. (1983.) uočili su aktivaciju makrofaga. Međutim, postoje dokazi o odsutnosti takve aktivacije, što su autori procijenili prema ekspresiji C3b receptora, sadržaju lizosomskih enzima i sposobnosti prianjanja na staklo.

Crohnova bolest (granulomatozni ulkus - u e n ny y i l e o k l i t) također je kronična granulomatozna bolest. Etiologija i patogeneza bolesti nisu dobro razjašnjene. I. O. Auer (1985) smatra da je u njegovom razvoju važna povećana reaktivnost T-sustava limfocita na egzogene ili endogene antigene. Polazni čimbenik, prema I. O. Aueru

(1985), može postojati nepoznati patogen bakterijske prirode, što dovodi do aktivacije imunološkog sustava s razvojem preosjetljivih citotoksičnih reakcija. Imunološku sliku bolesti karakterizira prisutnost protutijela na enterocite i crijevno tkivo, prisutnost T-limfocita senzibiliziranih na iste stanice i tkiva te supresija funkcije T-supresora. Dakle, Crohnova bolest je tipičan oblik kronične imunološka upala. To je također u skladu s činjenicom da se kod Crohnove bolesti istovremeno bilježe simptomi reumatoidnog artritisa, artralgija i kožne lezije. Kod kožnih lezija koje se javljaju u gotovo polovice bolesnika s Crohnovom bolešću otkrivene su naslage IgA i IgM u stijenci kožnih žila. Uz granulome poput arkoida na koži se mogu javiti i promjene poput polimorfnog eritema i eritematozno-vezikularnog-hodermatitisa.

Glavni morfološki supstrat Crohnove bolesti su granulomi koji se javljaju u sluznici iu dubljim slojevima bilo kojeg dijela probavnog trakta, ali češće u ileocekalnoj regiji (Slika 30), s nekrozom i ulceracijom granuloma.

Prema K. Geboes (1985), Crohnova bolest je prvenstveno karakterizirana oštećenjem vlastite ploče, bez obzira na mjesto lezije duž gastrointestinalnog trakta (jednjak, želudac, duodenum, ileum i dio tankog crijeva i kolona). Osim toga, kod Crohnove bolesti utvrđene su promjene u živčanom aparatu crijeva: hiperplazija aksona s vazoaktivnim polipeptidom, s jedne strane, i nekroza aksona, s druge strane.

Granulom u Crohnovoj bolesti izgrađen je prema općem planu: njegove glavne stanice su markeri imunološkog odgovora - epiteloidne stanice koje se nalaze oko središta koje se sastoje od amorfnog materijala. Makrofagi, limfociti, plazma stanice su lokalizirani duž periferije, a Pirogov Langhansove stanice su bliže centru. Rane promjene u Crohnovoj bolesti počinju male

Riža. 30. Granulomatozna reakcija na dnu ulkusa tankog crijeva kod Crohnove bolesti.

Bojenje hematoksilinom i eozinom (pripravci L. L.

Capuller).

a - rahli granulom epiteloidnih stanica s divovskom multinuklearnom stanicom mješoviti tip. X250; b - isti granulom s divovskom višejezgrenom stanicom Pirogov-Langhans. X600.

ulceracije epitela koji prekrivaju hiperplastične Peyerove mrlje (skupina limfni folikuli). Uz pomoć imunocitokemijskih istraživačkih metoda utvrđeno je postupno povećanje sadržaja posljednjih plazma stanica koje proizvode IgG, IgM, IgA. Uz to, uz rubove ulkusa zabilježeno je brzo nakupljanje plazma stanica koje sintetiziraju IgE. Granulomi se počinju stvarati duž ruba ulceracija i u dubini Peyerovih mrlja. Istodobno, u citoplazmi makrofaga koji tvore granulom, bilježi se prisutnost imunoloških kompleksa - IgG i komplementa, au citoplazmi granulocita - antigena Escherichia coli. Čini se da se u žarištu granulomatozne upale aktiviraju makrofagi i zbog imunoloških kompleksa i produkata raspadanja granulocita koji fagocitiraju strani materijal, kao kod stvaranja granuloma u jetri kod infekcije kandidom.

Ha sudjelovanje imunološki mehanizmi u patogenezi granulomatozne upale u Crohnovoj bolesti ukazuju na sljedeće imunološki fenomeni imaju klinički i dijagnostički značaj: prisutnost protutijela (protiv epitela debelog crijeva); limfociti, enterobakterije, imunološki kompleksi cirkulirajuće krvi i citotoksičnost posredovana protutijelima. Povećava se citotoksična aktivnost vlastitih limfocita, očito povezana s funkcijom normalnih limfocita - ubojica, protiv epitela debelog crijeva. Ipak, granulomi u Crohnovoj bolesti nastaju na temelju HNL-a, iako su u razvoju upale uključeni i mehanizmi HIT-a, ali se povlače u drugi plan. Primjenom elektronske mikroskopije dopunjena je klinička i morfološka slika Crohnove bolesti. Na operativnom materijalu pokazalo se stalno sudjelovanje mastocita u upalnom procesu. Njihov se broj povećava, intenzivno degranuliraju i biološki se luče djelatne tvari koji se nakupljaju u tkivima crijeva: histamin, sporo reagirajuća tvar anafilaksije (leukotrieni), prostaglandini. Akumulacija u tkivima i kateholamini koji se oslobađaju iz raspadajućih elemenata autonomnog intramuralnog živčani sustav. Nakupljanje svih ovih tvari dovodi do pojačane napetosti glatke muskulature stijenke crijeva, poremećaja motiliteta i pojačane upale.

U literaturi se vodi rasprava o odnosu između Crohnove bolesti i kroničnog ulceroznog kolitisa. Po morfološku sliku To su dvije potpuno različite bolesti. Crohnova bolest je imunološka granulomatoza koja može biti lokalizirana u bilo kojem dijelu gastrointestinalnog trakta – od jednjaka do rektuma. Kod ove bolesti u staničnom upalnom infiltratu prevladavaju stanice - sudionici imunološke upale, limfociti i makrofagi, dok kod kronične ulcerozni kolitis- neutrofili. Biokemijska analiza enzimski markeri stanica upalnog infiltrata u oba nozološka oblika također su pokazali značajne razlike među njima. Biljeg limfocita i makrofaga (5-nukleotidaza) bio je odsutan u svih pregledanih bolesnika s ulceroznim kolitisom. U homogenatima stanica crijevne stijenke bolesnika s ulceroznim kolitisom pronađeni su u velikim količinama neutrofilni enzimi: mijeloperoksidaza, lizozim, protein koji veže vitamin Bi2. U svim ostalim slučajevima nađena je samo 5-nukleotidaza. Ne samo priroda upale (granulomatozna u Crohnovoj bolesti i gnojna u ulceroznom kolitisu), već i niz drugih znakova ukazuje na prisutnost imunološke upale u prvom slučaju i njezin nedostatak izražaja u. drugi. Tako je kod Crohnove bolesti otkriven specifični imunoreaktivni protein u homogenatu crijevnog tkiva koji se detektira u serumu osoba s Crohnovom bolešću. Kod ulceroznog kolitisa ovaj protein je odsutan. Nedvojbeno je važna činjenica generalizacije lezija u Crohnovoj bolesti. Tako, prema O Barduagni i sur. (1984), kožne lezije u obliku granuloma nalik sarkoidu ili vaskulitisa javljaju se u gotovo polovice bolesnika. P. Dhermy i sur. (1984) opisali su granulomatozni konjunktivitis sa stvaranjem epiteloidnog granuloma s višejezgrenim divovskim stanicama. Češće su autori počeli opisivati ​​slučajeve vaginalnih lezija kod pacijenata u dobi od 13-35 godina. Istodobno, granulomi epiteloidnih stanica u žarištima upale u različitim dijelovima crijeva kombinirani su s kroničnom nespecifičnom upalnom infiltracijom ili stvaranjem epiteloidnih granuloma u stijenci rodnice. M Kramer i sur. (1984) napominju da se izvanintestinalne lezije kod Crohnove bolesti mogu pojaviti u usnoj šupljini, koži, jetri, mišićima i kostima. J. McClure (1984.) opisao je slučaj granulomatoznih lezija žučnog mjehura u 64-godišnjeg bolesnika s Crohnovom bolešću. Granulomatozne lezije želuca identificirali su Z. Antos i sur. (1985). A. H. T. Sumathipola (1984.) uočio je stvaranje ulkusa penisa sa sarkoidnim granulomima na rubovima. Dakle, Crohnova bolest je sustavni granulomatozni proces. Njegova temeljna razlika od sarkoidoze je u tome što se kod Crohnove bolesti glavne promjene javljaju u gastrointestinalnom traktu, a intestinalne lezije nisu tipične za sarkoidozu.

Nekrotizirajući vaskulitis s granulomatozom. Ova grupa bolesti, prema J. J. Chandi i J Collenu (1984.), uključuje: a) Wegenerovu granulomatozu; b) limfomatozna granulomatoza; c) Cherdzha-Strosov alergijski granulomatozni vaskulitis; d) granulomatozni angiitis mozga; e) letalni srednji granulom. Prisutnost imunopatoloških reakcija koje uključuju imunološke komplekse, kao i angiitis s trofizmom tkiva svojstvenom ovom procesu i dodavanjem sekundarne infekcije ostavlja određeni trag na slici granulomatozne upale. Osim toga, neke od njih (limfomatozna granulomatoza, vrste letalnog srednjeg granuloma) mogu se pripisati limfoproliferativnim, tj. na tumorske procese.

Ovisno o prevladavajućoj lokalizaciji plućnih lezija, razlikuju se angiocentrične i bronhocentrične varijante granulomatoznih procesa (Churg A., 1983). Kod potonjeg, žile nisu zahvaćene, dok je bronhijalna stijenka oštro zadebljana i zbijena zbog granulomatoznog upale.

G p a n u l e m a t o z B e g e n e p a. B. Wiesner (1984), na temelju podataka F. Wegenera (1936), identificira sljedeći klinički kompleks simptoma koji je karakterističan za Wegenerovu granulomatozu: 1) nekrotizirajuće granulomatozne procese u dišni put; 2) žarišni glomerulonefritis s nekrozom i trombozom pojedinih glomerularnih petlji i granulomatoznim promjenama u glomerulu; 3) generalizirani žarišni nekrotizirajući vaskulitis s oštećenjem arterija i vena, koji se izražava uglavnom u plućima [vidi. također Weiss M.A., Crissman J.D., 1984].

H. E. Yarygin i sur. (1980) vjeruju da su najkarakterističnije morfološke promjene kod Wegenerove granulomatoze uočene u arterijama srednjeg i malog kalibra (slika 31). Istodobno, ovisno o kalibru žile i stadiju procesa, prevalencija i oblik vaskularnih lezija može varirati, ali obično postoji sukcesivna izmjena alternativnih, eksudativnih i proliferativnih procesa, dok ovisno o prevladavanju pojedinih procesa, razlikuju se destruktivni, destruktivno-produktivni i produktivni arteritis. Karakteristična su i oštećenja vena i kapilara.

Ove vaskularne lezije povezane su s granulomatoznom upalom. Granulomi se prvenstveno razvijaju u područjima nekrotičnih i nekrotično-ulcerativnih lezija usne šupljine i nosa, grkljana, dušnika, pluća, ždrijela, a kasnije u fazi generalizacije i u drugim organima i tkivima.

Dimenzije i stanični sastav granulomi su različiti. U njima, zajedno s epiteloidnim stanicama, određuju se divovski multinuklearni simplasti i stanice tipa Pirogov-Langhans i strana tijela (vidi sliku 31), neutrofilni i eozinofilni granulociti, limfociti. Autori ipak napominju da u "svježim" \c~>iiiiiienim Barr) . Istodobno se ističe važnost imunokompleksnog mehanizma oštećenja tkiva, očito uz sudjelovanje autoantitijela.

A l l e p g i h e s k i y g p a n u l e m a t o z. Ovu varijantu nekrotizirajućeg vaskulitisa (Churg-Straussova bolest) opisali su A. Churg i Strause 1951. godine. Autori su proučavali skupinu od 13 pacijenata s ovim sindromom. Bolest je protjecala astmom, vrućicom, hipereozinofilijom periferne krvi, zatajenje srca i bubrega, periferna neuropatija. Svi pacijenti su umrli.

Patološkim pregledom utvrđen je nekrotizirajući vaskulitis pretežno malih arterija s prisutnošću eozinofilne infiltracije i granulomatozne reakcije kako u samoj vaskularnoj stijenci tako i oko žile, kao i znakovi fibrinoidne nekroze. Te su lezije bile povezane s ekstravaskularnim granulomatoznim lezijama. Očigledno je važno da bolest počinje napadima Bronhijalna astma i hipereozinofilija. Podjednako su često bolesni i muškarci i žene; obično su to ljudi srednjih godina. Polovica bolesnika ima i difuzne i žarišne pneumonične infiltrate. Osnova promjena organa, prema Ya. Lung-Legg i M. A. Legg (1983), je prisutnost vaskulitisa i granuloma. U potonjem može postojati središnja eozinofilna nekroza, oko koje su lokalizirani polisadni makrofagi, epiteloidne stanice, divovske multinuklearne stanice i eozinofilni granulociti. Neki autori, uključujući E. M. Tareeva i E. N. Semenkovu (1979), smatraju navedena bolest kao varijanta nodoznog periargeritisa. Dakle, S. Pedailles i sur. (1982.) u istraživanju teških oblika nodoznog periarteritisa identificirali su 3 bolesnika čija je bolest karakterizirana astmom neovisnom o kortikosteroidima, hipereozinofilijom i prisutnošću intra- i ekstravaskularnih nekrotizirajućih granuloma.Autori smatraju ova opažanja primjerom nodoznog periarteritisa. U isto vrijeme Ya. Lung-Legg i M. A. Legg (1983) naglašavaju prisutnost HNL mehanizama u razvoju imunopatološkog procesa; antigen koji ga uzrokuje još nije identificiran: to može biti virus, bakterija ili lijek.

Granulomatozni arteritis divovskih stanica opisan je 1932. Trenutno se bolest naziva i temporalni (temporalni) ) arteritis ili Hortonova bolest. Patološka osnova bolesti, prema H. ​​E. Yaryginu i sur. (1980), je granulomatozna upala arterija mišićno-elastičnog i vrste mišića glave. Autori razlikuju nekoliko faza procesa: 1) distrofične promjene u vaskularnom zidu, koji nastaje na lepezi povećane vaskularne propusnosti u obliku mukoidnog oticanja stijenki arterija, žarišta fibrinoidne nekroze; 2) pravilna granulomatozna upala sa stvaranjem granuloma tuberkuloidnog tipa. U polovici slučajeva, prema R. Warzok i sur. (1984), retinalne arterije i vidni živci, također je moguće oštećenje arterija pluća, bubrega, jetre, nadbubrežnih žlijezda, masnog tkiva [Yarygin H. E. et al., 1980]. R. Warzok i sur. (1984.) promatrali su 25-godišnjeg bolesnika s akutnom glavoboljom, sumnja se na meningitis. Nakon postavljanja konačne dijagnoze, provedeno je liječenje kortikosteroidima. Smrt je nastupila 2,5 godine kasnije kao posljedica cerebralne kome. Autopsija je otkrila okrugle stanične infiltrate u svim dijelovima mozga s primjesom divovskih stanica poput stranih tijela i fibrinoidne nekroze u arterijama. Zapaženo je stvaranje žarišta sličnih granulomu od limfocita, neutrofilnih i eozinofilnih granulocita, makrofaga, epiteloidnih stanica. Cerebralna koma uzrokovana je intraventrikularnim hematomom, koji je povezan s kršenjem strukture elastičnog okvira, uključujući vene, i stvaranjem mikroaneurizmi u kapilarama i venama.

Materijali predstavljeni u monografiji H. E. Yarygina i sur. (1980), pokazuju ulogu imunoloških kompleksa u oštećenjima vaskularne stijenke; sastav naslaga, očito, može uključivati ​​IgG, IgA, IgM. Imuni kompleksi mogu biti uzrokovani virusnim antigenima, posebice površinskim antigenom virusa hepatitisa B.

Smrtonosni nekrotizirajući granulom nosa, Stuartov granulom nosa, gangrenizirajući granulom naziva se i neizlječivi nekrotizirajući granulom nosa. Izdvojen je u neovisnom nosološkom obliku I. P. Stowoort (1933). Međutim, istraživači sada sumnjaju u mogućnost takvog odabira. Doista, prema materijalima J. Michaelsa i A. Gregoryja (1977.), postoje tri skupine pacijenata koji pate od teškog gangrenozno-proliferativnog procesa lokaliziranog u nosu, točnije duž srednje linije lica: prva - primarna upalni procesi; drugi - različiti tumorski procesi; treći - limfomi s niskim stupnjem malignosti. Slično stajalište dijele M. Collini i sur. (1984), koji predlažu kombiniranje Wegenerove granulomatoze, maligne retikuloze i nosnog limfoma u "granulomatozni sindrom srednje linije lica".

Kao što slijedi iz podataka H. E. Yarygina i sur. (1980), M. Mirakhur i sur. (1983), uočena je difuzna stanična infiltracija limfocitima, makrofagima, plazma stanicama, neutrofilnim i eozinofilnim granulocitima u zahvaćenom području. Na ovoj pozadini, prema H. ​​E. Yarygin i sur. (1980), kombinacija destruktivno-produktivnog venulitisa i kapilaritisa razvija se s kršenjem trofizma tkiva, dodatkom sekundarne infekcije i razvojem gangrene ili gnojne fuzije tkiva. Takva histološka slika odražava prisutnost ozbiljnog imunološkog nedostatka, ali priroda potonjeg trenutno nije jasna.

Posebno je zanimljivo zapažanje M. Mirakhura i sur. (1983), koji su uočili kombinaciju znakova Stewartovog granuloma nosa, histiocitnog medularnog ritisa i Wegenerove granulomatoze (taloženje naslaga IgA u kapilarama bubrežnih glomerula).

Dakle, nekrotizirajući angiitis s granulomatozom je heterogena skupina bolesti, od kojih neke mogu biti povezane s tumorskim procesima. U ovom planu treba naznačiti da postoji grupa patoloških procesa, za koje patolozi koriste termin "pseudotumor" i koji su poseban obrazac upalni infiltrat sličan (ako ne i identičan) granulomatoznoj upali. Istodobno, postoje relativno benigne tumorske izrasline makrofaga (u literaturi se te izrasline označavaju kao histiocitne), nazvane "granulomi" i

razmatra se u odjeljku "Granulomatozne bolesti" [Vizner B., 1984]. O ovim će se oblicima ukratko raspravljati u sljedećem odjeljku poglavlja.

Tumorski i pseudotumorski oblici "granulomatoze". Studije L. Narasimhorao i sur. (1984.) pokazali su da su upalni pseudotumori reaktivne upalne izrasline benigne prirode. Nalaze se u plućima, ponekad u jetri, želucu, rektumu, parotidnoj žlijezdi, nosnoj i usnoj šupljini, srcu, bubrežnoj zdjelici i mezenteriju. K. L. Narasinharao i sur. (1984) razlikuju ksantogranulomatozni tip takvih tumora s prevlašću "histiocita", granuloma plazma stanica i sklerozirajućih pseudotumora.

Autori su opisali pseudotumor slijepog crijeva veličine 7x5 cm kod 8-godišnjeg dječaka. Na histološki pregled u stijenci procesa nađen je upalni infiltrat iz plazma stanica. stanica i eozinofila, žarišta ovapnjenja. I. Tirina i sur. (1986.) promatrali su 19-godišnjeg bolesnika u kojeg je bolest tekla s umjerenom temperaturom, trombocitozom, hipokromnom anemijom, poliklonalnom hipergamaglobulinemijom, povećanim ESR-om i gubitkom tjelesne težine. Na rubu mezenterija nađena je tumorska tvorba promjera 7 cm, izrezana tijekom operacije. Histološki i imunomorfološki detektiran plazma stanični granulom plazma stanica različitim stupnjevima diferencijacija, fibrociti, glatke mišićne stanice. Nakon operacije klinički simptomi vratio u normalu. U 45-godišnjeg bolesnika iseudotumor korijena mezenterijuma bio je manifestacija Whippleove bolesti. G. S. Zenkevich i sur. (1986) opisali su 4 bolesnika s navedenim oštećenjem mozga. U tri slučaja, nakon smrti bolesnika, patoanatomskim pregledom otkrivena su tumorska žarišta: dva u hemisferama velikog mozga, jedno u moždanom deblu. Pozivajući se na literaturne podatke, autori navode da su lezije bile tumorske prirode i češće lokalizirane u bijeloj tvari moždanih hemisfera, često periventrikularno. Histološki, prema literaturi i materijalima G. S. Zenkevicha i sur. (1986.), lezije su se sastojale od limfocita, makrofaga i plazmatičnih stanica. U centru i na periferiji pronađene su lezije krvne žile. Granulomi iz labavo smještenih epiteloidnih stanica s pojedinačnim divovskim višejezgrenim Pirogov-Langhansovim stanicama i stranim tijelima bili su povezani sa stijenkom žile. Granulomi su također pronađeni u blizini masivnih staničnih infiltrata gore opisane strukture. Autori smatraju ovu patologiju "granulomatoznim encefalitisom".

Velike poteškoće nastaju u analizi skupine bolesti koja je danas poznata kao histiocitoza X. B. Wiesner (1984.) pod tim nazivom spaja tri bolesti: eozinofilni granulom, Hand-Schüller-Christianovu bolest i Abtovu bolest - Letterer-Siwe.Postoje i druge klasifikacije: akutna diseminirana histiocitoza X (Abt-Letterer-Siwe bolest), kronična odn. subakutna histiocitoza X (Hand-Schuller-Christianova bolest) i žarišna histiocitoza X (eozinofilni granulom).Morfološki se ove bolesti razlikuju jedna od druge, ali u svim slučajevima dolazi do proliferacije stanica monocitnog podrijetla, koje se uvjetno nazivaju histiociti [Wizner B., 1984] Iako B. Wiesner klasificira histiocitozu X kao tipičnu granulomatozu, Međunarodna klasifikacija tumora predstavlja odvojeno "eozinofilni granulom" i "histiocitozu X". Bliže tumorskom procesu, očito, "vrijedi" eozinofilni granulom. potonji se mogu razviti u kostima i unutarnjim organima, posebice u plućima. Prema promatranjima B. Wisnera (1984.), u plućima venske nakupine "histiocita" s velikim brojem eozinofilnih granulocita. Makroskopski, ti infiltrati mogu biti i difuzni i nodularni. Nalaze se divovske višejezgrene stanice. Čvorovi mogu razviti nekrozu i fibrozne promjene. Histološka slika može nalikovati promjenama karakterističnim za Hodgkinovu bolest. Čini se da su druga dva oblika histiocitoze X blisko povezana. U svježim lezijama, uz "histiocite", nalaze se makrofagi koji u citoplazmi sadrže lipide, češće kolesterol (stoga su lezije oker boje), kao i plazma stanice, eozinofile i fibroblaste. Također se mogu pojaviti divovske višejezgrene stanice. Značajka "histiocita" u histiocitozi X je prisutnost Birbeckovih granula ili X-granula u njihovoj citoplazmi, čije su karakteristike dane u 2. poglavlju kada se opisuju Langerhansove stanice kože. Ovo također korelira s detekcijom specifičnog S-IOO proteina. Međutim, pokazalo se da ovaj protein (a time i granule) nije striktno specifičan za histiocitozu X.

Ovaj protein se također nalazi u hrskavici bronha, mioepitelu bronhijalnih žlijezda i živčanim vlaknima. Autori su također analizirali dijagnostičku vrijednost otkrivanja Langerhansovih stanica koje sadrže Birbeckove granule u različitim lezijama pluća, uključujući eozinofilni granulom. Pokazali su da se pojedinačne tipične Langerhansove stanice nalaze u plućima u mnogim bolestima, međutim, kod eozinofilnog granuloma takve stanice stvaraju nakupine u intersticiju pluća. Ovaj rad dovodi u sumnju dijagnostičku vrijednost otkrivanja Langerhansovih stanica u bronhoalveolarnom lavažu. Zastupa se slično gledište

F. S. Kullberg i sur. (1982.), koji su uočili eozinofilni granulom u 28-godišnjeg bolesnika, u kojeg su radiografski otkrivene brojne nodularne tvorbe u plućima. Otvorena biopsija pluća otkrila je čvoriće makrofaga (histiocita) i eozinofila. Elektronski mikroskopski pregled stanica granuloma otkrio je Birbeckove granule. Prethodno pripremljeni ultratanki presjeci stanica lavage i tkiva dobivenog transbronhalnom biopsijom retrospektivno su proučavani (u početku je rezultat studije bio negativan, tj. nisu otkrivene Langerhansove stanice). Ponovnim pregledom u oba su uzorka pronađene Langerhansove stanice. Autori ukazuju na relativnu vrijednost identifikacije ovih granula u stanicama ispiranja i transbronhijalnim biopsijama pluća. Ipak, opažanja pokazuju da ove granule imaju važnu, iako indikativnu, dijagnostičku vrijednost.

Malakoplakija. Maloplakija je jedan od malo proučenih oblika granulomatoznih bolesti. Češće ova bolest zahvaća mokraćni sustav, osobito sluznicu mokraćnog mjehura, rjeđe je proces lokaliziran u intersticiju bubrega. Istodobno se u mjehuru nalaze ravni čvorovi žute boje. Svjetlosna mikroskopija otkriva granulomatoznu upalu s nakupljanjem makrofaga koji imaju PAS-pozitivne granule u citoplazmi i raznih oblika tvorbe koje sadrže kalcij (Michaelis-Gutmanova tjelešca). Ta malena tijela pod elektronskom mikroskopijom imaju karakterističnu strukturu s koncentričnim jezgrama gustim elektronima i blijedim vanjskim zonama. Neki istraživači pripisuju razvoj malakoplakije defektu u funkciji makrofaga koji ne probavljaju fagocitirani materijal.

Uz poraz mokraćni put opisane su lezije gastrointestinalnog trakta, endometrija, testisa, prostate.

A. Flint i T. Murad (1984.) uočili su lezije u ždrijelu i želucu. Nađeni su infiltrati njihovih limfocita, makrofaga, plazma stanica i eozinofila. Karakteristična je bila prisutnost makrofaga s citoplazmatskom PAS-pozitivnom granularnošću, kao i neobični kristali u dilatiranim cisternama MEM-a. U jednom promatranju otkrivena su Michaelis-Gutmanova tijela. U opažanju D. R. Radina i sur. (1984.) lezija je lokalizirana u tom području debelo crijevo. Od velikog je interesa zapažanje M. Nistala i sur. (1985), koji su pronađeni u polipu izvađenom iz

maksilarnog sinusa, nakupine "marofaga koji sadrže bazofilne granule u eozinofilnoj citoplazmi, dajući pozitivnu reakciju na kalcij. Pomoću elektronske mikroskopije, autori su otkrili tipičnu strukturu granula, koja se također naziva "bikovo oko". imunološki status tijelo kada koristite imunosupresivna sredstva. Pri opisivanju male koplakije endometrija, potvrđene elektronskom mikroskopijom, S. Chadha i sur.

(1985) pokazao je prisutnost u stanicama granulomatoznog fokusa ne samo tijela Michaelisa Tutmana, već i Escherichia coli.

E. Crouch i sur. 1984) prikazao je slučaj tumorolikog oblika male koplakije. Bolesnica stara 54 godine umrla je od plućne embolije. Obdukcijom je utvrđeno da je tkivo lijevog bubrega zamijenjeno tumorskim izraslinama sivo-žute boje s područjima nekroze. Slični čvorovi nalaze se u lijevom plućnom krilu. Na svjetlosnoj mikroskopiji, izrasline su se sastojale od makrofaga s nekoliko plazma stanica i neutrofilnih leukocita. U citoplazmi makrofaga nađena su Michaelis-Gutmanova tjelešca karakteristična za malakoplakiju.

Druge granulomatozne bolesti nepoznate etiologije. P e c i d i v i p u s u s h a n n ic u l and t - Weber-Christian bolest. Bolest je karakterizirana obilnim gustim čvorovima u potkožnom masnom tkivu [Lever UF, 1958]. Obično su tri

faze. Prva faza akutna upala, drugi je stupanj pojave makrofaga, kada postoji ograničeni infiltrat makrofaga s pjenastom citoplazmom, nalaze se višejezgrene stanice, treći je fibroplastični stadij. UF Lever (1958) ukazuje na mogućnost sistemskih lezija u trećem stadiju. Promatrali smo takvu leziju potkožnog masnog tkiva kod jednog pacijenta [Tyukov A.I.]: među poljima fibroznog tkiva bilo je žarišta granulomatozne upale (slika 32, a). Ove lezije su mali granulomi epiteloidnih stanica, ponekad s divovskim Pirogov-Langhansovim stanicama i prijelaznim stanicama. Također su otkriveni žarišta limfocitne infiltracije, skupine masnih stanica. Produktivna upala često je bila lokalizirana u blizini malih arte-

Riža. 52. Negnojni rekurentni panikulitis.

Bojanje hematoksilinom i eozinom (pripravci V. A. Odinokova i A. I. Tyukova).

a-u potkožnom masnom tkivu vidljivi su granulomi epitelnoidnih stanica s ogromnim višejezgrenim stanicama. X400; b-periarterijska lokalizacija granuloma epiteloidnih stanica. x400.

Riža. 33. Granuloma annulare: granulomatozna reakcija oko distrofično promijenjenog kolagena (strelica).

Obojen hematoksilinom i eozinom. X 80 (priprema V. A. Odinokova i A. I. Tyukov).

rija celuloza (rii. 32.6), čija je stijenka bila zadebljana, infiltrirana limfocitima. Prisutnost epiteloidnih granuloma i vaskulitisa ukazuje na ulogu preosjetljivih mehanizama u razvoju bolesti.

K o l t e in d n i I, ili li an n u l l p n i i, granulom je obično lokaliziran na koži šaka i stopala, osip se sastoji od malih gustih blijedocrvenih kvržica [Lever W. F., 1958], koji teže grupiranju u krugove. i prstenje. Histološki pregled pokazuje žarišnu degeneraciju kolagena s taloženjem mucina između degeneriranih kolagenih vlakana, u žarištu potpune degeneracije kolagenih vlakana - područje koagulacijske nekroze, po periferiji žarišta degeneracije - limfocitnu infiltraciju, kao i gigantsku višejezgrene stanice stranih tijela koje nisu povezane s područjem nekroze [Lever U F., 1958]. Takva struktura granuloma jasno je vidljiva na mikropreparatu A. I. Tyukova (Sl. 33): u sredini lezija nalazi se besstrukturna zona nekroze (1), na koju dolazi gusti eozinofilni materijal poput keratina (2). ) laži; uz periferiju žarišta vidljivi su makrofagi i Pirogov-Langhansove divovske stanice. R. J. FernarukT i sur. (1981.) opisali su bolesnika s generaliziranim prstenastim granulomom: na koži fleksorne površine ruku, vrata, trbuha i nogu pojavili su se makulopapularni osipi s udubljenjem u središtu. Svjetlosna mikroskopija uzoraka biopsije kože u dermisu otkrila je područja bazofilne degeneracije kolagenih vlakana obojenih alyshan plavim. Oko takvih vlakana bili su vidljivi makrofagi i pojedinačne višejezgrene stanice. U promatranju R. H. Packera i sur. (1984) anularni granulom se pojavio 8 mjeseci nakon herpes zostera u području ožiljka. Tijekom histološke studije, autori su pronašli žarišta kolagenske distrofije i nekroze, okružene na periferiji palisadnim makrofagima (histiocitima). Autori ističu da anularni (prstenasti) granulom može nastati nakon tuberkulinskih testova, uboda insekata, ozljeda i insolacije.

Ponekad se oko žarišta distrofije elastičnih vlakana može pojaviti kronična upala s pojavom divovskih stanica, primjerice u koži nakon opeklina od sunca. A. P. Ferry i sur. (1984) opisali su sličnu granulomatoznu upalu oko žarišta elastoze u konjunktivi.

K s ant o g p a n u l e m a t o s s, ili li li p o g p a- n u l e m a t o s s, je skupina patoloških procesa u kojima se opaža stvaranje granuloma uz sudjelovanje masnog tkiva ili u njemu samom. Obično * lipogranulomi su građeni od nakupina histiocita, makrofaga, fagocitnih raspadajućih elemenata masnog tkiva. Citoplazma makrofaga postaje takoreći pjenasta zbog prisutnosti kapljica fagocitirane masti u njoj. Takvi makrofagi s pjenastom citoplazmom nazivaju se ksantomske stanice. Mikroskopski, ksantogranulomi su građeni od nakupina ksantomskih stanica smještenih među slojevima fibroznog vezivnog tkiva. Osim ksantomskih stanica, u velikom broju nalaze se limfociti, polinuklearne stanice, plazma stanice, histiociti i multinuklearne divovske stanice Tutonovog tipa. To su stanice koje zauzimaju srednji položaj između divovskih stanica stranih tijela i stanica tipa Pirogov-Langhans. U ksantogranulomima obično nema epiteloidnih stanica, markera imunološkog mehanizma nastanka granuloma; ksantogranulomi spadaju u skupinu neimunih toksično-infektivnih granuloma. Ksantogranulomatozna upala se zadnjih godina dosta često opisuje. Dakle, osim kožnih lezija, opisani su ksantogranulomatozni pijelonefritis, kolecistitis, endometritis, osteomijelitis, prostatitis.

Među spontanim ksantogranulomatozama masnog tkiva posebnu pozornost zaslužuje takozvani granulomatozni febrilni negnojni panikulitis (upala masnog tkiva). Ova generalizirana lipogranulomatoza javlja se u obliku dva sindroma: Weber-Christian sindrom i Rothmann-Makai sindrom. Prvi protiče s čestim recidivima i povišenom tjelesnom temperaturom, drugi protiče bez temperature i lakše. Morfološki su oba sindroma bliska jedan drugome: bolesnici se razvijaju više čvorova na koži. Histološka građa nodusa odgovara ksantogranulomu s jedinom značajkom da se uz ksantogranulome u nodusima nalaze i granulomi epitelnih stanica te vaskulitis, što ukazuje na sudjelovanje imunoloških mehanizama u njihovom nastanku. Svi procesi imunogeneze jasnije su izraženi kod Weber-Christianovog sindroma. Kod potonjeg, lipogranulomi se nalaze u mezenteriju i retroperitonealnom tkivu. Javlja se takozvana juvenilna ksantogranulomatoza koja je detaljno opisana u literaturi. Ova se bolest može pojaviti u novorođenčadi, a obično se očituje kao više ksantogranulomatoznih čvorova u potkožnom tkivu vrata i glave, a (rjeđe) po cijelom trupu i ekstremitetima. U nekim slučajevima čvorovi mogu nestati bez traga, što se ne opaža kod odraslih. Osim toga, u odraslih su ksantogranulomski čvorovi češće pojedinačni. Histološka struktura ksantogranuloma kod odraslih i djece je identična. U rijetkim slučajevima, i djeca i odrasli imaju visceralne manifestacije ksantogranulomatoze s lezijama retroperitonealnog tkiva i mezenterija. Uzrok generalizirane ksantogranulomatoze ostaje nejasan. Opisani su ksantogranulomi uzrokovani lijekovima koji nastaju u vezi sa supkutanom primjenom masnih emulzija (subkutani ksanto- ili olegranulomi) ili koji nastaju u plućima udisanjem aerosola kod bolesti gornjih dišnih puteva.

Njih je detaljno opisao A. A. Abrikosov, koji je prvi u našoj zemlji obratio pažnju na takozvane oleopneumonije - oleogranulome u plućima bolesnika koji su udisali aerosole. Godine 1927. A. A. Abrikosov detaljno je opisao morfologiju potkožnih oleogranuloma, izrazio MISAO o ishemičkoj prirodi FAT IH-KpIJBOB M, predložio razlikovanje četiri vrste potkožnih oleogranuloma: umjetni, ili injekcijski, traumatski, parainflamatorni, spontani ( s tifusom).

Često postoje ksantogranulomatozne lezije bubrega i zdjelice. Dakle, M. A. Parsons i sur. (1983) proučavali su ovu bolest kod 87 pacijenata (od toga 72 žene). Češće obolijevaju osobe u dobi od 45-65 godina. Histološki, uz fenomene kronične upale, koja je žarišne prirode (žarišta žućkaste boje), dolazi do nakupljanja pjenastih makrofaga koji sadrže citoplazmelipide (ksantomske stanice).

Autori razlikuju nekoliko faza procesa i smatraju da se u trećoj fazi mogu naći tipični granulomi s ogromnim višejezgrenim stanicama. Također su opisani slučajevi ksantogranulomatoznog kolecistitisa (oko 100 opažanja). Otkrivaju se kao čvorovi u stijenci žučnog kanala, koji se sastoje od pjenastih makrofaga, divovskih višenuklearnih stanica s primjesom limfocita, neutrofila, eozinofila. Autori navode da ksantogranulomatozu potiče kronična infekcija, kao i poremećena prohodnost ekskretornog trakta.

Zajedno s ksantogranulomatoznim procesima, opisani su slučajevi lipogranulomatoznih lezija jetre nepoznatog podrijetla. Dakle, M. E. Keen i sur. (1985) prijavili su 2 bolesnika s multiplom lipogranulomatozom jetre nepoznate etiologije. Granulomi su bili lokalizirani u području središnjih vena i sastojali su se od makrofaga, divovskih višenuklearnih stanica i limfocita. Bilo je kapljica masti. Takva lezija bila je popraćena sindromom venookluzije.

V. Cruickshank (1984) i V. Cruickhank et al. (1984) proučavali su moguće mehanizme lipogranulomatoze jetre i slezene. Autori su ispitivali tkiva organa uzetih tijekom kirurških operacija na autopsiji 1970.-1972. i za 1946-1955. (za usporedbu) i utvrdio porast slučajeva inkluzije mineralnih ulja u tkivima slezene, limfnih čvorova, hiluma jetre, mezenterija, medijastinuma, a također i u jetri u 70-im godinama.

Istodobno je uočeno stvaranje granuloma nalik sarkoidu ili promjena sličnih Whipplovoj bolesti. Autori vjeruju da se mineralna ulja mogu unijeti hranom iz pakiranja hrane i prodrijeti u unutarnje organe kroz stijenku crijeva.

Češće postoje publikacije o i d i o pat i h e-c k i X g p i n u l e m a t o z n y x lezijama unutarnjih organa. Tako je niz istraživača proučavao granulomatozna upalna žarišta u prostati. Godine 1984. samo je u američkoj literaturi opisano više od 30 takvih zapažanja. Obično se ovi granulomi otkrivaju nekoliko mjeseci nakon operacije prostate, imaju područje nekroze u središtu, koje je okruženo palisadnim izduženim makrofagima (histocitima) i ogromnim višejezgrenim stanicama.

Postoje različita mišljenja o uzroku nastanka granuloma. Konkretno, C. Mies i sur. (1984) smatraju da njihov izgled odražava odgovor HNL-a na oštećenje kolagena. B 1985 A. Mbakop prikazao je pregled literature koja opisuje 53 slučaja tzv. nespecifičnog granulomatoznog prostatitisa. Međutim, analiza materijala pokazala je da se radi o kroničnoj upali s limfocitnom i plazmocitnom infiltracijom, a ne o granulomatoznoj upali.

Možda razvoj idiopatskog granulomatoznog orhitisa. Kao i kod drugih idiopatskih oštećenja organa, potrebno je isključiti infektivnu etiologiju granulomatozne upale, kao i druge oblike, posebice malakoplakiju (patognomonična za potonje Michaelis-Gutmanovo tijelo). U opažanju F. Algoba i sur. (1984.) kod bolesnika s brojnim lakšim ozljedama spolnih organa razvio se upalni proces u desnom testisu, zbog neučinkovitosti antibiotske terapije testis je odstranjen. Svjetlosnom mikroskopom uočena je žarišna infiltracija tkiva testisa limfocitima i monocitima s primjesom rijetkih divovskih višejezgrenih stanica i pojedinačnih neutrofilnih granulocita.

Prema J. D. van der Walt i sur. (1985), u žlijezde slinovnice može se razviti i granulomatozna upala nepoznatog porijekla. Opisan je granulomatozni gastritis, kao i pojava granulomatoznih alergijskih čvorića u konjunktivi.

Potonji se javljaju u zdrave male djece kao mali žućkasti čvorići. Središte čvora zauzima žarište nekroze, intenzivno obojeno eozinom; epitelne stanice, divovske stanice i pojedinačni eozinofilni granulociti smješteni su uz njegovu periferiju. Uočili smo makrofagni granulom s divovskim stanicama u stijenci uklonjenog žučnog mjehura (vidi sliku 4).

Od velikog je interesa sindrom Melkersson-Rosenthal. Pritom smatraju da se "mogu razlikovati bolesti u kojima postoji izražena proliferacija SPS stanica. Takvi procesi nazivaju se histiocitoza i dijele se na tumorske i reaktivne (benigne). Potonje mogu biti uzrokovane poznatom ili nepoznatom etiologijom. čimbenici, posebice virusi, gljivice, anorganske tvari: soli berilija, cirkonija itd. Ovo gledište je zanimljivo i obećavajuće. Omogućuje vam da u jednu skupinu razmotrite i tipične granulomatozne reakcije i akutne infektivne "granulome". Istodobno, ovaj pristup ne isključuje mogućnost izdvajanja skupine granuloma epitelnih stanica među reaktivnim histocitozama.

Brojni istraživači predlažu oštro sužavanje pojma "granulomatozna upala". Dakle, W. Feigl i sur. (1981.) proučavali su više od 63 000 opisa biopsija na temelju materijala Zavoda za patološku anatomiju Sveučilišta u Beču pomoću računalne analize. Prema ovim autorima, "granulom" se pojavio u 0,7% svih biopsija, najčešće kod sarkoidoze. Autori vjeruju da bi koncept "granuloma" trebao biti ograničen na epiteloidne granulome, isključujući iz njega reakciju na strana tijela. Takvi se granulomi razlikuju ne samo u morfološkoj originalnosti, već iu prisutnosti stanično posredovanih imunoloških mehanizama njihove formacije.

Treba napomenuti da je kod dijagnosticiranja oblika granulomatozne upale i prirode granulomatozne bolesti preporučljivo provesti dijagnostičku analizu u nekoliko faza. U prvoj fazi poželjno je identificirati histološki oblik granulomatozne upale (granulomi zrelih makrofaga ili granulomi epitelnih stanica). U tome će nam pomoći histološki znakovi granulomatoznih procesa navedeni u knjizi. Histološki oblik granuloma u velikoj će mjeri omogućiti pripisivanje svakog specifičnog slučaja granulomatozne upale jednoj ili drugoj skupini bolesti. Dakle, nekazeozni granulomi epiteloidnih stanica nalaze se u sarkoidozi, egzogenom alergijskom alveolitisu, beriliozi; granulomi epiteloidnih stanica s kazeoznom nekrozom - kod tuberkuloze; granulomi epiteloidnih stanica s gnojnicom u središtu - s mikozama, lišmaniozom. Prva faza dijagnoze može se provesti u bilo kojem patoanatomskom odjelu, dok je poželjno pridržavati se sheme opisa dane u dodatku.

Druga faza dijagnoze je točno uspostavljanje etiološki faktor. U monografiji su prikazani glavni etiološki čimbenici granulomatozne upale: svakoj srodnoj skupini etioloških uzročnika posvećeno je posebno poglavlje. Ova faza dijagnostike zahtijeva korištenje dodatnih, uz morfološke, istraživačke metode: bakteriološke, imunološke, imunomorfološke, spektrografske. Može se provoditi prvenstveno u specijaliziranim medicinske ustanove i patološke ordinacije. Utvrđivanje etiologije granulomatozne upale iznimno je važno za kliničare jer određuje terapiju. Dakle, s granulomatoznim bolestima zarazne etiologije, glavni zadatak liječenja je eliminirati patogen što je prije moguće.

U granulomatoznim bolestima neinfektivne etiologije, utvrđivanje etiološkog čimbenika nije ništa manje važno, jer rano uklanjanje kontakta s njim može zaustaviti napredovanje procesa. Konačno, kod granulomatoznih bolesti nepoznate etiologije učinkovita je terapija kortikosteroidima, au nekim slučajevima i citostatska terapija.

Treći stupanj dijagnoze je identificiranje imunopatoloških mehanizama nastanka granuloma, brzine obnove stanica u žarištu upale, što zahtijeva prisutnost reagensa, posebice mon"oklonskih protutijela, za diferencirano otkrivanje vrsta makrofaga, limfocita, kao i korištenje autoradiografije i drugih metodoloških tehnika.

Nadamo se da će predložena shema za dijagnostičku analizu žarišta granulomatozne upale biti korisna za praktičare.

Postoji X-vezani oblik, koji se javlja u 70% pacijenata, i autosomno recesivni oblik, uočen u 30% pacijenata. Defekt u fagocitozi je zbog kršenja metabolizma ovisnog o kisiku u stanicama, njihove nesposobnosti stvaranja reaktivnih vrsta kisika. U stanicama bolesnika dolazi do smanjenja aktivnosti NADP-oksidaze, odsutnosti ili neispravnosti citokroma b558. Uz to, sposobnost mononuklearnih stanica da djeluju kao jedinice za predstavljanje antigena smanjena je zbog poremećene obrade i prezentacije antigena.

Bolest se najprije može pojaviti kao djetinjstvo kao i kod odraslih.

Jedan od prvih klinički simptomi Bolest je pojava pustularnih infiltrata na koži i ekcematoznog dermatitisa oko usta, nosa i ušiju. Potom nastaju upalni granulomi i apscesi u raznim organima (najčešće u plućima), razvija se hepato- i splenomegalija te se povećavaju limfni čvorovi. Pojava granuloma povezana je s nesposobnošću fagocita (PMNL i makrofaga) da ubiju i probave apsorbirane mikroorganizme (St.aureus, Serratia, Esherichia, Pseudomonas) koji proizvode vodikov peroksid (katalaza pozitivni).

U NBT testu, neutrofili pokazuju nisku metaboličku aktivnost ovisnu o kisiku. kvantitativni sadržaj i funkcionalna aktivnost T- i B-limfociti, kao i razina komplementa u bolesnika u granicama normale.

Liječenje je simptomatsko.

Bolesnici s kroničnom granulomatozom (KG) trebaju stalnu (doživotnu) antibiotsku terapiju, koja je potrebna čak i tijekom razdoblja remisije zaraznih manifestacija. Ovisno o stupnju osjetljivosti na infekcije, koji se individualno utvrđuje, pacijenti dobivaju ili stalno trimetoprim – sulfametoksazol, ili naizmjence oralne antibiotike. širok raspon djelovanja (cefalosporini, polusintetski penicilini, oksikinoloni, itd.) u kombinaciji s antimikoticima u starosnoj dozi. Intenzitet antimikrobne terapije može doseći više mjeseci istovremene primjene 2-3 lijeka (za apscese pluća i unutarnjih organa). nije neuobičajeno zarazna komplikacija s kroničnim hepatitisom su gljivične lezije pluća, unutarnjih organa, kože, sluznice.

Antimikrobna terapija pokazala je visoku učinkovitost sljedećih lijekova:

- cefalosporini: ceftazidim - 30-100 mg / kg / dan u 2-3 injekcije, cefotaksim - 50-100 mg / kg / dan u 2-3 injekcije;

- aminoglikozidi: gentamicin - 3-5 mg / kg / dan u 2 injekcije, aminacin - 10 mg / kg / dan u 2 injekcije;

- imipenem + cilastatin - 15 mg / kg 4 puta dnevno (ne više od 2 g) tijekom 2-3 tjedna;

- kombinirani sulfonamidi (septrin) dulje od 1 mjeseca: u dobi od 6 mjeseci - 5 godina 240 mg 2 puta dnevno; u dobi od 6-12 godina - 480 mg 2 puta dnevno; u dobi od 12 godina - 980 mg 2 puta dnevno;

- s infekcijom uzrokovanom gljivicama roda Aspergillus - amfotericin B - 1 mg / kg / dan tijekom 6 mjeseci;

- u slučaju infekcije gljivicama roda Candida - itrakonazol u starosnoj dozi.

Pokušaji da se radikalno ispravi imunološki defekt u CG imali su ograničen uspjeh. Indicirano je imenovanje INF-a, transfuzije leukocitne mase, transplantacije koštane srži.

Molekularno genetski defekti i priroda imunoloških poremećaja u bolesnika s primarnim nedostatkom fagocitnog sustava.