Трепетание и фибрилляция желудочков: симптомы и лечение. Что такое фибрилляция желудочков и лечение недуга К чему приводит фибрилляция желудочков

Учебное пособие посвящено использованию методик миогимнастических упражнений в практике врача-стоматолога для лечения пациентов с заболеванием височно- нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и парафункциями жевательных мышц. Приводится иллюстрированная схема систематизированных миогимнастических упражнений, которая позволяет читателю повторить их на своих пациентах. Учебное пособие предназначено для врачей-стоматологов, слушателей курсов усовершенствования врачей.

550 Р




Настоящее учебное пособие посвящено топографо-анатомическим особенностям тканей и органов околоушно-жевательной области, их соматической и вегетативной иннервации, лимфооттоку. Описана клиническая симптоматика острых одонтогенных воспалительных заболеваний и их осложнений, острого заболевания околоушной слюнной железы, паротита Герценберга, неврита и невралгии тройничного нерва, вегетативных синдромов, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающихся острой болью в околоушно-жевательной области.

550 Р




В учебном пособии представлены сведения об этиологии, клинической картине, методах диагностики и лечения парестезий слизистой оболочки полости рта. Особое внимание уделено классификации рассматриваемой патологии, а также методам определения степени тяжести течения и оценке эффективности лечения больных, страдающих парестезией слизистой оболочки полости рта. Рассмотрены прикладные аспекты использования методов неспецифической терапии при лечении парестезии слизистой оболочки полости рта.

550 Р




В книге представлен интенсивный курс о роли миофасциальных триггерных точек в механизме развития болевого синдрома. Каждая глава включает традиционные методы лечения, миофасциальные (объединенные с суставными) подходы к диагностике и лечению, клинические случаи, их обсуждение с позиции основных механизмов причины боли и, наконец, в итоге – схему лечения.

0 Р




Издание содержит многочисленные рисунки и схемы, иллюстрирующие расстройства гемодинамики, методы исследования и современные оперативные вмешательства при клапанной патологии. Приведены также нормативные данные о размерах сердца и его структур, что необходимо в практической врачебной деятельности.

2 440 Р




В книге изложены клинические, аускультативные и эхокардиографические особенности болезней клапанов сердца. Приведены современные схемы лечения заболеваний клапанов и состояний, являющихся причинами приобретенных пороков, в том числе инфекционного эндокардита и ревматической лихорадки. В каждой главе читатель найдет четкую формулировку показаний для направления больного к кардиохирургу. Особую ценность представляет глава, отражающая аспекты ведения больных с протезами клапанов.

1 790 Р




В части I описаны основы реконструктивной хирургии клапанов сердца. В части II изложены анатомия, патологическая физиология и техники реконструкции митрального клапана в соответствии с функциональной классификацией А. Карпантье и обоснован его принцип Для каждого поражения - своя техника. В части III читатель найдет описание анатомии, патологической физиологии и техник реконструкции трикуспидального клапана, а в части IV - аортального клапана, включая его протезирование аутотрансплантатом, аллотрансплантатом и имплантацию ксенобиопротеза. Часть V посвящена описанию клинической картины некоторых врожденных и приобретенных пороков и заболеваний сердца.

5 190 Р




Большое внимание уделено принципам терапии артериальной гипертензии. Сборник содержит справочные материалы по диагностике и трактовке результатов мониторирования давления, структурным изменениям сердца, дозировке и принципам применения лекарственных средств для практической работы или научных исследований.

2 250 Р




Книга содержит сведения об использовании метода СМАД для оценки эффективности антигипертензивной терапии, выявления гипертонии белого халата и скрытой артериальной гипертонии. В издании проанализированы преимущества и ограничения подробного анализа результатов СМАД, описаны актуальные характеристики суточного профиля артериального давления. Отдельная глава посвящена сравнительной характеристике СМАД и метода самоконтроля артериального давления.

1 890 Р




В представленном документе имеется много конкретных положений, имеющих большое значение как для общего развития лучевой диагностики рака предстательной железы, так и для практической работы врача МРТ. Помимо самой системы стратификации пациентов по степени вероятности наличия клинически значимого рака простаты в пособии имеется много конкретных рекомендаций в отношении технических аспектов сканирования, интерпретации полученных изображений, порядка протоколирования результатов. В конце документа представлен словарь основных терминов, использующихся в системе PI-RADS.

1 490 Р




В работе изложена методика обследования, нормальная анатомия и семиотика изменений крестцово-подвздошных суставов и позвоночного столба по данным рентгенографии, КТ и МРТ у больных анкилозирующим спондилитом. Представлены критерии оценки стадий сакроилиита по данным рентгенографии и КТ. Проведены различия между достоверным и вероятным сакроилиитом по данным рентгенологических методов исследования.

1 990 Р




Освещены физические основы и технические принципы ультразвуковой эластографии. Описаны особенности получения эластографических изображений и методические приемы применения данной ультразвуковой технологии для диагностики узловых образований в молочной железе.

1 295 Р




Ориентировано на изучение возможностей МРТ и ТРУЗИ в распознавании, локализации и верификации рецидивных опухолей, направлено на формирование у обучающихся грамотного диагностического подхода к данной категории мужчин.

1 295 Р




В руководстве подробно описаны клинические проявления пороков, приведены последние отечественные и европейские рекомендации по ведению этих больных; книга иллюстрирована электрокардиограммами, эхокардиограммами и рентгенограммами больных, проходивших лечение в ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого. Пособие адресовано всем врачам амбулаторного звена, терапевтам и кардиологам.

990 Р




Включает в себя разделы по патофизиологии портальной гипертензии, нормальной ультразвуковой анатомии портальных вен, печеночных и нижней полой вен, чревного ствола и его основных ветвей и нормальным допплеровским характеристикам их кровотока, ультразвуковым изменениям, возникающим при различных формах синдрома портальной гипертензии.

1 830 Р




Продемонстрирована взаимосвязь сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, вызванных атеросклерозом. Представлена информация о необходимости не только достижения целевого содержания глюкозы и гликированного гемоглобина, но в первую очередь – влияния на риски развития сердечно-сосудистых осложнений.

1 590 Р




Важные сведения по технике выполнения периферических блокад, эффективной и безопасной методике, играющей важную роль в современной анестезиологии. Рассмотрены особенности блокад у больных с нарушениями свертываемости крови, подбор наиболее подходящих игл, применение электронейростимуляции и ультразвуковой локации нервов.

1 890 Р




В учебном пособии представлены классификации блокад, общие правила их выполнения, краткая характеристика анестетиков и лекарственных препаратов, описаны наиболее часто применяемые в практике травматолога-ортопеда блокады.

1 790 Р




В учебном пособии на современном уровне науки рассмотрены основные разделы биохимии – вопросы статической, динамической, функциональной и фармацевтической биохимии. Материал изложен в соответствии с программой по биологической химии и с учетом междисциплинарных связей этого предмета с другими дисциплинами. Особое внимание уделено медико-биологи­ческой и фармацевтической направленности материала, необходимой для изучения некоторых разделов практической фармации и медицины.

2 390 Р




Посвящено лечению бесплодия женщин, находящихся в позднем репродуктивном возрасте. Книга содержит сведения об особенностях лечения бесплодия, в том числе на фоне таких заболеваний, как миома матки и генитальный эндометриоз, а также о программах вспомогательных репродуктивных технологий у женщин позднего репродуктивного возраста, о принципах ведения таких пациенток во время беременности и родов. Отдельная глава посвящена новым клеточным технологиям в репродуктивной медицине.

1 880 Р




Освещены новые сведения о взаимоотношениях показателей микроценоза, общего и локального иммунитета при воспалительных заболеваниях половых органов. Большое внимание уделено диагностике и тактике ведения наиболее часто встречающихся в гинекологической практике заболеваний, проблеме невынашивания беременности инфекционного генеза, развитию внутриутробной инфекции.

1 850 Р




Врачи гематологи, онкологи, хирурги, инфекционисты, ревматологи и др. могут использовать эту книгу как краткий справочник, который содержит важную информацию об одной из сложных проблем клинической медицины, которую называют обобщающим термином «лимфаденопатия» Клиницисты имеют возможность ознакомиться с патоморфологическими аспектами диагностики лимфом и посмотреть на этот процесс глазами патологоанатома.

2 390 Р




Книги посвящена вопросам клинического применения аппаратных методов для решения конкретных задач, с которыми сталкиваются врачи эстетической медицины в своей практике (возрастные изменения кожи, гиперпигментация, рубцы, угревая болезнь, сосудистые патологии, целлюлит и локальные жировые отложения, нежелательные волосы, дерматозы).

3 990 Р




Рассматриваются вопросы прогнозирования сердечно-сосудистых и частых несердечных заболеваний с помощью шкал. Приведены классификация, основные принципы использования, возможности и ограничения популярных прогностических шкал.

2 090 Р




Сформулированы современные принципы диагностики и лечения, а также приведены алгоритмы ведения больных с гормональными нарушениями в репродуктивной системе. Цель настоящей книги состоит в обобщении и представлении новейших данных в области эндокринной гинекологии для практических врачей различного профиля.

2 290 Р




Ответы на вопросы, касающиеся деталей эндоскопического исследования, такие как получение согласия на колоноскопию, способы очистки кишечника перед исследованием, когда и как следует удалять полип и надо ли производить контрольное исследование, необходимость профилактического назначения антибиотиков, колоноскопия у беременных и кормящих женщин

2 590 Р




В книге доступным языком, но на современном уровне изложены подходы и интерпретации ЭКГ, а также представлены общие принципы диагностики и лечения заболеваний сердца. Издание позволяет изучать электрокардиографию “с нуля”, не требуя исходных знаний по принципу метода, благодаря чему оно будет особенно интересно студентам медицинских вузов, а также интернам и ординаторам, только пришедшим в клинику.

2 590 Р




Особую ценность представляют иллюстрации – электрокардиограммы с описанием редких клинических случаев из личного архива автора, являющегося специалистом в области кардиологии и инвазивной электрофизиологии, в том числе имплантации устройств для лечения нарушений проводимости и ритма сердца. В руководстве подчеркнута исключительная значимость первоначального этапа обследования больного с обмороками (клинический опрос, осмотр и ЭКГ)

1 730 Р




Рассмотрены особенности электроэнцефалограмм при различных функциональных состояниях. Особое внимание уделено видеоэлектроэнцефалографическому мониторингу, а также фармакоэлектроэнцефалографическим исследованиям и методам их стандартизации.

2 220 Р




В книге изложены основы кардиотокографии и патофизиологии плода, правила использования терминологии, перечислены распространенные ошибки, связанные с оборудованием и интерпретацией кардиотокограмм, приведены данные клинических испытаний и соответствующие клинические сценарии. В этом издании добавлена глава, посвященная тестированию компетентности специалистов, которые повышают свою квалификацию

2 790 Р




Руководство предоставляет читателю уникальную возможность узнать, как применять эхокардиографию в клинической практике и добиться максимальной эффективности в диагностике, т.е. что и как оценивать в зависимости от патологии и как избежать ошибок интерпретации. В книге описаны многочисленные методы, способы и приемы, а также новые подходы к диагностике, без которых невозможно адекватно лечить больных. Следует отметить, что в данном практическом руководстве полнота и четкость изложения сочетаются с богатейшим иллюстративным материалом. Особенно высокую ценность для специалистов имеют уникальные эхокардиограммы пациентов с самой разнообразной патологией, что делает руководство незаменимым в научном и практическом плане.

9 290 Р




Детально описана методика проведения спирометрии, бронходилатационных и бронхоконстрикторных проб у взрослых пациентов и у детей, разобраны типичные ошибки проведения этих исследований. Даны примеры формулирования заключений по исследованиям на основании международно признанных рекомендаций ATS/ERS (2005)

1 590 Р




Рассмотрен алгоритм проведения и описания исследований, анализа и интерпретации результатов использования аппаратных методов по трем основным направлениям диагностики социально значимых заболеваний: сердечно-сосудистой системы; центральной, периферической и вегетативной нервной системы; функции внешнего дыхания. С помощью методов функциональной диагностики исследуется состояние и других систем организма человека (пищеварительной, эндокринной, органов кроветворения).

5 690 Р




В книге изложены основные сведения по теории электрокардиографии, необходимые врачу для анализа ЭКГ. Описаны методики регистрации ЭКГ в различных отведениях и модификациях, основы практического анализа, ЭКГ-диагностика ишемической болезни сердца, в том числе острого инфаркта миокарда, нарушений ритма и проводимости сердца, комбинированных аритмий, изменения ЭКГ при гипертрофии миокарда, различных заболеваниях и синдромах. Представлен большой иллюстративный материал, выбранный из собственных многолетних наблюдений автора. Приведены примеры анализа сложных уникальных электрокардиограмм. В новое издание внесены дополнения, касающиеся дифференциальной ЭКГ-диагностики при изменениях морфологии желудочкового комплекса, нарушениях сердечного ритма и проводимости и при других состояниях.

2 290 Р




Атлас составлен на основании анализа клинико-неврологического и ЭЭГ-обследования более 2200 детей в возрасте от 1 мес. до 15 лет, страдающих различной патологией головного мозга: последствиями родовой травмы, врожденной гидроцефалией, опухолями, сосудистыми и травматическими поражениями головного мозга, перинатальной энцефалопатией

2 190 Р




Солидный труд, созданный на основе большого опыта и глубоких знаний авторов в области МРТ-диагностики, в котором использован оригинальный способ подачи материала. Магнитно-резонансные томограммы получены на МР-томографе с индукцией магнитного поля 3 Тл и отличаются четкостью и высокой степенью детализации. Все томограммы сопровождаются полусхематическими цветными иллюстрациями, выполненными лично авторами, с цветовой кодировкой анатомических структур, а внизу каждой страницы дается схема, указывающая направление и сторону тела. Иллюстрации строго вписываются в определенную концепцию, отражают только рассматриваемые костно-мышечные структуры, существенно облегчают пользование атласом и, безусловно, являются его достоинством.

3 490 Р




Атлас создан для решения проблемы понимания и быстрого усвоения учебного материала по ультразвуковой диагностике в гинекологии. Особенность атласа заключается в том, что каждая патология представлена в виде схематического изображения с обозначением всех ее ультразвуковых и анатомических особенностей.

3 190 Р




Состоит из глав, посвященных заболеваниям краевого пародонта, болезням слизистой оболочки рта, порокам развития и кариесу зубов. Более 350 иллюстраций из богатой коллекции слайдов и рентгенограмм, собранных автором в течение многолетней профессиональной и научной деятельности в области детской стоматологии.

2 090 Р




Атлас по офтальмологии содержит большое количество иллюстраций, которые сопровождаются краткими комментариями, отражающими современные представления о рассматриваемой проблематике. Книга будет полезна, в первую очередь, студентам медицинских вузов и врачам-интернам. Быстрый доступ к основной информации в сочетании с богатым иллюстративным материалом делают атлас интересным для практикующих врачей и врачей других специальностей.

2 290 Р




Представлены сведения, касающиеся сбора анамнеза, осмотра и наблюдения, общих методик остановки кровотечения и наложения повязок, введения лекарственных средств с использованием различных доступов; основные положения сердечно-легочной вентиляции, купирования шока, аналгезии, седации и анестезии, гигиены и профилактики инфекции. Приведена информация о методах неотложной медицины, применяемых при отдельных патологиях в таких областях, как терапия, хирургия и нейрохирургия, гинекология и акушерство, урология, травматология и ортопедия, офтальмология, оториноларингология и челюстно-лицевая хирургия, педиатрия, неврология, психиатрия и других.

2 390 Р




Первая треть книги посвящена общим вопросам дерматологии: анатомии кожи и ее придатков, этиологии, патогенезу, принципам диагностики и лечения кожных заболеваний. В остальной части содержится описание конкретных нозологических форм с упором на их клинические проявления.

2 690 Р




Изложены сложные основы обезболивания, но и значительное внимание уделено лечению различных нарушений, с тем чтобы сделать материал понятным. Использован принцип двоякого дидактического представления материала: текст книги тесно переплетается с иллюстративным материалом, представленным на соседней странице.

2 790 Р




Основная информация по эпидемиологии, патофизиологии, этиологии, патогенезе, клинических проявлениях наиболее распространенных форм офтальмологической патологии, свойственная им типичная ангиографическая картина, а также рекомендации по диагностике и лечению.

2 790 Р




Эстетические параметры и конструкции аппаратов, описанные в книге, могут быть успешно использованы для получения предсказуемого результата в ежедневной клинической практике. Данное издание предназначено для практикующих врачей, студентов-постдипломников, преподавателей медицинских вузов.

4 190 Р




Более 1500 фотографий, рентгенограмм и рисунков каждого этапа начиная c анализа ситуации, всего хода лечения и заканчивая результатами ортодонтического вмешательства. Атлас представляет собой сборник клинических случаев, каждый из которых описывается по стандартной схеме, включающей анализ лица, улыбки и состояния ротовой полости; диагноз и заключение (список проблем пациента и план лечения).

5 590 Р




Подробно описаны и проиллюстрированы детали оперативной техники, также приводятся основные сведения об этиологии, патогенезе, патофизиологии, клинической картине и особенностях диагностики различных заболеваний. Для детских хирургов, общих хирургов, урологов, а также интернов и клинических ординаторов, овладевающих современными методами хирургического лечения детей.

2 890 Р




Во введении описываются основные типы поражения анатомических элементов кожи (рогового слоя, эпидермиса, дермо-эпидермального соединения, дермы, подкожной жировой клетчатки), которые лежат в основе рассматриваемых в атласе синдромов и заболеваний. Дается строгое пошаговое описание этих заболеваний: перечисляются основные клинические проявления, затем гистоморфология при малом и большом увеличении микроскопа. Рассматриваются различные

2 790 Р




Книга посвящена обзору современных ручных инструментов, применяемых в пародонтологии. Описаны их предназначения и различия. Рассмотрены правила и техника применения различных видов инструментов, показания и противопоказания к применению различных методик удаления зубных отложений. Даны краткие общие представления о болезнях пародонта, вопросах этиологии, патогенеза, патоморфологии, клиники, диагностики и лечения

890 Р




В книге подробно освещаются электрокардиографические и клинические признаки различных аритмий, приводятся их причины, описываются методы диагностики и терапии (в том числе применение современных антиаритмических средств), а также возможные осложнения; рассматриваются показания к установке имплантируемых дефибрилляторов и электрокардиостимуляторов и даются четкие рекомендации для работы с пациентами, страдающими аритмиями, и/или теми, кому имплантированы подобные устройства; проводится сравнение различных терапевтических стратегий. В книге представлено большое количество электрокардиограмм, позволяющих читателю приобрести достаточный опыт их интерпретации, в последней главе содержатся вопросы для проверки и закрепления полученных навыков.

2 590 Р




В данной брошюре рассмотрены механизмы нормального и патологического тромбообразования и возможности его регулирования. Приведены основанные на самых современных доказательных данных международные рекомендации по применению различных антиагрегантов в профилактике ишемического инсульта. Для неврологов, кардиологов, терапевтов.

890 Р




Детально представлена клиническая характеристика лекарственных средств, применяемых при анестезии у беременных и рожениц. собое внимание уделено анестезиологическому обеспечению операции кесарева сечения и анестезии при малых акушерских операциях, а также осложнениям анестезиологического пособия. Рассматривается проблема интенсивной терапии при маточных послеродовых кровотечениях, позднем гестозе и других неотложных состояниях в акушерстве.

2 390 Р




Книга представляет собой удобный справочник по вопросам анестезии и интенсивной терапии у детей. В данном издании приводятся методики, проверенные практикой; информация излагается в лаконичной форме, рекомендации последовательны и четко структурированы.

1 890 Р




В книге представлены современные данные по основным разделам анестезиологического обеспечения у детей, включая аспекты предоперационной подготовки, премедикации, профилактики послеоперационной тошноты и рвоты, мониторинга, используемых методик и препаратов анестезии

2 290 Р




В виде алгоритмов решений клинический опыт, накопленный в анестезиологии. Такой формат подачи материала развивает клиническое мышление, помогает последовательно проводить предоперационную оценку и подготовку больного, вести его во время операции и в послеоперационном периоде. Книга особенно ценна для врачей, специализирующихся в анестезиологии, при обучении которых важно охватить как можно более широкий спектр клинических ситуаций, требующих оказания анестезиологического пособия.

2 990 Р




Руководство посвящено анализам крови, мочи и цереброспинальной жидкости, наиболее часто выполняемым в практике интенсивной терапии больным, находящимся в критическом состоянии, например при кровотечении, сепсисе, инфаркте миокарда, воспалительных процессах и других заболеваниях и состояниях, приводящих к поражению функций жизненно важных органов и систем. Приведены нормальные (референсные) значения различных параметров, отклонение их от нормы, диагностическое значение этих отклонений. Даны краткие рекомендации по интенсивной терапии при различных нарушениях гомеостаза.

2 090 Р




Практическое руководство по амбулаторно-поликлинической помощи включает материалы по наиболее важным разделам акушерства и гинекологии, гинекологической эндокринологии и онкогинекологии. Подробно рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза и диагностики патологических состояний в свете последних достижений отечественных и зарубежных авторов. Представлены современные методы профилактики и терапии в акушерстве и гинекологии.

2 190 Р




Руководство призвано помочь врачу в диагностике и лечении наиболее распространенных заболеваний детского возраста, уже при первом контакте с больным определить круг профилактических задач, назначить лечение согласно современным требованиям доказательной медицины. Особое внимание уделено вопросам вскармливания детей раннего возраста, детским инфекциям и их профилактике. Все лекарственные препараты приводятся с учетом международных непатентованных названий, зарегистрированных в РФ.

1 890 Р




В данном издании в алгоритмизированной форме рассмотрены современные подходы к диагностике и лечению пациентов с деменцией. Материал представлен в соответствии с логикой диагностического и лечебного процесса: от скринингового когнитивного тестирования к развернутому клинико-нейропсихологическому исследованию, позволяющему уточнить синдромальный и нозологический диагноз и оптимально выстроить схему терапии. Подробно изложены методики краткого нейропсихологического тестирования, современные критерии диагностики основных заболеваний, приводящих к деменции, описаны принципы их дифференциальной диагностики. Рассмотрены проблемы формулирования диагноза и его кодирования в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра.

1 590 Р




В книге собраны последние данные по диагностике и лечению в гепатологии. Предназначена для практикующих врачей. Книга, составлена в виде конкретных алгоритмов и схем, удобна при ежедневной работе, сокращает время по выбору метода лечения и подбору препарата, выполнена в комфортном формате покет-бук.

1 890 Р




В книге подробно освещены вопросы общей и онкологической гинекологии, репродуктивной эндокринологии и бесплодия, контрацепции и планирования семьи, детской и подростковой гинекологии, урогинекологии и др. В отдельных главах раскрываются психологические аспекты гинекологии, проблемы домашней жестокости и полового насилия.

2 790 Р




В книге подробно освещены основы репродукции, нормальное акушерство, диагностика и тактика ведения различных осложнений во время беременности и родов, неотложные состояния в акушерстве. Уделено внимание экстрагенитальным заболеваниям (в том числе хирургическим) при беременности. Отдельная глава посвящена реанимации новорожденных и уходу за детьми из групп высокого риска.

2 690 Р




В руководстве для врачей-стоматологов на современном уровне изложены вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, профилактики и лечения заболеваний пародонта. Издание рекомендуется практикующим врачам-стоматологам, студентам стоматологических факультетов и клиническим ординаторам, а также слушателям программ дополнительного профессионального образования по специальностям «Стоматология терапевтическая», «Стоматология общей практики», «Стоматология хирургическая», «Стоматология ортопедическая».

2 890 Р




Руководство посвящено проблемам диагностики и лечения рака поджелудочной железы и органов периампулярной зоны. Содержит алгоритм ультразвуковой и интраскопической диагностики рака поджелудочной железы, хирургические технологии панкреатодуоденальной резекции. Адресована врачам-специалистам ультразвуковой диагностики; хирургам специализированных лечебных и амбулаторно-поликлинических учреждений.

2 290 Р




В настоящее время имеют место случаи, когда студент уже через месяц после сдачи государственных экзаменов выходит в поликлинику и должен выполнять функцию врача-педиатра. В течение многих лет он изучал педиатрию, но только 10 дней из них - офтальмологию; при этом на врачей, работающих с детьми, возлагается значительно большая ответственность в отличии от врачей, работающих со взрослыми пациентами, за состояние зрительной системы новорожденного - незрелой, нежной, развивающейся, очень ранимой, богатой врожденной устранимой и неустранимой патологией, аномалиями.

1 590 Р




Отражена анатомия, гистология и эмбриогенез паращитовидных желез. Представлена сравнительная оценка возможностей различных методов визуализации при гиперпаратиреозе. Подробно описана методика исследования и ультразвуковая картина паращитовидных желез в норме и при различных патологических состояниях. Особое внимание уделено дифференциальной диагностике патологии паращитовидных желез. Описаны возможности ультразвукового метода в оценке лечения гиперпаратиреоза.

1 890 Р




Более двухсот цветных иллюстраций. Выделение существенных диагностических элементов. Выделение в сжатой форме главных морфологических и иммуногистохимических признаков. Описание игольчатой биопсии - быстро распространяющейся методики, которая открывает новые возможности для гистопатологов.

2 230 Р




Настоящее руководство разработано на основании анализа отечественного и международного клинического опыта по физической терапии и медицинской реабилитации больных с различными заболеваниями. Оно содержит информацию об алгоритме назначения и использования лечебных физических методов и средств, обладающих доказанной эффективностью по международным критериям.

3 890 Р




Учебное пособие даёт представление об основных принципах системного подхода в остеопатии. Описывает методы остеопатии, их целостность и последовательность изучения. Подробно раскрываются особенности биомеханического метода остеопатии. Большое внимание уделено БЛТ как переходной терапевтической модели между биомеханическим и функциональным методами.

850 Р




Авторы познакомят вас с научно обоснованной гимнастикой для лица, буквально поворачивающей назад процессы старения кожи. Вы узнаете, как самостоятельно “подтянуть” лицо всего за несколько минут с помощью быстрого миолифтинга, откроете для себя тайны уникальной физиологической системы омоложения и профилактики старения

2 190 Р




Он содержит сведения о технике и методиках процедур, которые применяются в физиотерапии. Наряду с классическими аппаратами и методиками представлены новые, такие, как лазеротерапия, КВЧ-терапия, галотерапия, описаны особенности проведения физиотерапевтических процедур у детей. Проведены характеристики аппаратов, методики физиотерапии, техника безопасности при работе с аппаратурой.

1 590 Р




Атлас включает в себя критерии дооперационной цитологической диагностики по системе Bethesda, а также новые категории опухолей щитовидной железы и критерии их диагностики в соответствии с новой Международной гистологической классификацией ВОЗ. На страницах Атласа нашли отражение изменения, внесенные в Международную TNM классификацию злокачественных опухолей щитовидной железы

1 990 Р




В учебном пособии рассматриваются вопросы клинической физиологии, этиоло­гии, патогенеза, клиники и терапии ряда критических состояний, основы современ­ной анестезии и обезболивания, ведения послеоперационного периода.

2 099 Р




Данное справочное издание объединило эти направления медицины. На страницах книги рассмотрены вопросы диагностики и лечения мужского бесплодия, нарушений половой функции, охарактеризованы инфекции, передаваемые половым путем, доброкачественные и злокачественные новообразования половых органов. Книга создана специально для практикующих врачей и построена таким образом, что позволяет получить быстрый доступ к результатам последних исследований и решениям дискуссионных вопросов клинической практики.

1 790 Р




Пособие по косметологии предназначено для слушателей курсов профессиональной переподготовки, повышения квалификации, стажировки в рамках подготовки врачей-косметологов и врачей - пластических хирургов; подготовки медицинских сестер по косметологии; подготовки специалистов с квалификациями «технолог-эстетист» по программе «Прикладная эстетика» и «специалист в области прикладной эстетики» по программе «Технология эстетических услуг» (для профессий косметик, маникюрша, педикюрша), широкого круга населения, интересующегося вопросами ухода и украшения своего тела, рук, ног, лица, волос и ногтей.

1 990 Р




Учебное пособие представляет собой ламинированные цветные карточки, на лицевой стороне каждая содержит иллюстрацию из курса анатомии с цифровыми указателями, на обороте - русские и латинские названия анатомических структур. Такая форма представления материала особенно удобна при изучении анатомии.

1 390 Р




Рассмотрены общие принципы топической диагностики в неврологии. Подробно представлен весь спектр неврологической патологии, начиная от поражения периферических нервов и кончая поражением коры полушарий головного мозга. Обсуждены особенности клинических проявлений, зависящие от индивидуальных вариаций строения нервной системы. Отдельно рассматриваются синдромы сосудистого поражения головного мозга и коматозные состояния.

2 630 Р




Изложены биологические, методические основы иглотерапии и подходы к акупунктурной диагностике. Проанализированы закономерности в принципах подбора точек иглоукалывания с анатомо-физиологических позиций. Представлены оригинальные таблицы, отражающие многообразие функциональных взаимосвязей меридианов. Сформулированы интегральные подходы к принципу подбора акупунктурного рецепта точек воздействия, понимание которых дает возможность индивидуализировать процесс лечения больных.

2 790 Р




В книге рассмотрены основные принципы ведения пациентов с жалобами на боль, наиболее часто встречающиеся причины боли и наиболее распространенные способы борьбы с ней, приведены многочисленные примеры из практики. Отдельный раздел посвящен инвазивным методам лечения боли под флуороскопическим контролем.

2 890 Р




Является исчерпывающим трудом по акупунктуре, но будет полезным для начинающих специалистов и интересующихся студентов. Тем более что в книге отражены достижения последних научных исследований в этой области.

4 090 Р




Сборник лекций. Абузусная головная боль, боль в спине, миастения, головокружения, коматозные состояния, миоклонус, парасомнии, фибромиалгия, ботулинотерапия, моторная мультифокальная нейропатия. Лекции адресованы прежде всего практическим врачам-неврологам и содержат наиболее полную на сегодняшний день информацию по указанным проблемам.

2 090 Р




В книге представлено обоснование для применения адгезивных методик в косметической восстановительной стоматологии, обсуждается минимально-инвазивная стоматология, анализируются отдельные проблемы, с которыми может столкнуться врач, используя адгезивные методики при работе с керамическими и полимерно-композитными реставрациями.

0 Р




Принципы помощи детям с нарушенной адаптацией и метеочувствительностью, что свойственно прежде всего детям с хроническими заболеваниями. Синдром жестокого обращения с ребенком отражает вариант максимально возможного стресса у детей. Даны основы организации профилактики и лечения наиболее распространенных болезней с учетом дизадаптации и влияния на организм ребенка неблагоприятных погодных факторов.

1 790 Р




Рассматриваются основные дифференциальные симптомы и особенности течения заболеваний, проявляющиеся на слизистой оболочке рта, языка и губ сходными клиническими признаками. Описаны особенности изменений слизистой оболочки рта, языка и губ при наиболее частых патологических состояниях, имеющие дифференциально-диагностическое значение, которые приведены в таблицах.

1 990 Р




Клиническое руководство содержит основные сведения об эпидемиологии, факторах риска, этиологии и патогенезе, клинической картине, диагностике, в том числе с использованием современных методов исследования, лечению и профилактике острых нарушений мозгового кровообращения. Большое место в нем отведено различным режимам медикаментозной терапии со списком соответствующих препаратов, информацией об их дозах, эффективности и побочных эффектах.

1 990 Р




Современный подход к лечению ишемического инсульта – системной тромболитической терапии. Представлены данные о ведении больных как на догоспитальном этапе, так и во время и после терапии; рассматриваются методика проведения лечения, показания, противопоказания, осложнения; приводятся сведения о сопутствующей терапии.

1 590 Р




Практическое руководство может оказаться полезным специалистам, сталкивающимся с проблемами диагностики, лечения и реабилитации септических больных, в том числе и пациенток с заболеваниями репродуктивной системы.

790

Микробиология с основами эпидемиологии и методами микробиологических исследований - Сбойчаков В.Б.




Учебник состоит из шести разделов. 1-й раздел посвящен истории развития микробиологии как науки, а также различным аспектам биологии микроорганизмов. Во 2-м разделе рассматриваются особенности взаимодействия микро- и макроорганизма, дан обзор методов этиотропной терапии. 3-й раздел включает вопросы микробиологии актуальных бактериальных инфекций, 4-й - микробиологии актуальных вирусных инфекций. 5-й раздел содержит описание морфологии и физиологии микроскопических грибов. 6-й раздел освещает вопросы санитарной микробиологии и микробиологии чрезвычайных ситуаций.

2 390 Р




Данное пособие предназначено для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования, а также для врачей, аспирантов, ординаторов, интернов по специальностям «Психиатрия», «Психотерапия» и по смежным дисциплинам (наркология, психофизиология, суицидология, медицинская психология и др.)

Ситуационные задачи по нейрохирургии для факультетов подготовки врачей - Гайворонский А. И., Свистов Д. В.




В задачах приводятся клинические случаи по всем темам учебной программы. Особое внимание уделено клиническим примерам, иллюстрирующим основные неотложные состояния у больных, раненых и пострадавших нейрохирургического профиля.

990 Р




Второй том содержит главы, в которых рассматриваются заболевания системы крови, желез внутренней секреции, системные поражения соединительной ткани и болезни суставов, иммунодефициты, синдром хронической усталости, фармакотерапия в гериатрической практике, а также аллергические заболевания.

1 890 Р




Изложение построено по традиционному плану с описанием этиологии и патогенеза, современной классификации, клинических проявлений, методов диагностики и лечения заболеваний внутренних органов. В каждом разделе представлены примеры формулировки диагнозов, описаны наиболее часто встречающиеся осложнения заболеваний и методы их профилактики.

1 890 Р




В пособии освещены принципы организации ортодонтической помощи, методы обследования и основные способы лечения зубочелюстных аномалий, исправления неправильного положения зубов и прикуса. Этот раздел стоматологии студенты стоматологического факультета начинают изучать с 4-го курса.

1 790 Р




Показано функциональное значение основных анатомических образований в каждом отделе головного мозга и представлены наиболее характерные клинические проявления при их поражениях. Рассмотрены современные представления о динамической локализации функций в коре полушарий большого мозга, подробно описаны основные проводящие пути центральной нервной системы и функциональные нарушения при их поражениях. Текст иллюстрирован классическими и оригинальными рисунками.

1 590 Р




В настоящих методических рекомендациях обобщены научные данные и личный профессиональный опыт организации рентгеновской службы, описаны методы лучевой диагностики. Освещаются методы исследования органов и систем человека с нормальной анатомией, эмбриогенезом, рентгеноанатомией, а также рентгеносемиотика различных патологических состояний у взрослых и детей.

1 690 Р




В учебном пособии отражены современные взгляды на этиологию, патогенез и классификацию основных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Приведены сведения по эпидемиологии, клинической картине заболеваний сердечно-сосудистой системы, критериям их диагностики, дифференциальной диагностики, лечению и профилактике.

1 590 Р




Практикующим врачам предложены простые, легко доступные, разработанные до деталей клинические и инструментальные критерии выявления нормы и различных нарушений эрекции полового члена. Это позволяет по-новому взглянуть на возникновение, развитие и предупреждение эректильной дисфункции, с учетом ранних, доклинических изменений эрекции. Большое внимание уделено клинической характеристике заболеваний, факторов риска их развития и соответствующих им семиотических признаков, возникающих при исследовании нарушений эрекции

Диагностика, лечение, реабилитация и профилактика ишемического инсульта (карманный справочник) - Виноградов О.И.




В справочнике детально рассмотрены вопросы нейровизуализации, методов реканализации и вторичной профилактики ишемического инсульта. Расширены и дополнены главы по дифференциальной диагностике ишемического инсульта и состояний, имитирующих ишемический инсульт, базисной терапии, методам реканализации церебральных артерий (включая тромбоэмболоэкстракцию). Подробно изложены рекомендации по коррекции факторов риска, профилактике и лечению осложнений, а также реабилитации больных ишемическим инсультом.

790 Р

Фибрилляция желудочков сердца - это тяжелейшая форма нарушения его ритма. Она приводит к остановке сердца и развитию клинической смерти в течение нескольких минут. Это пограничное состояние, требующее незамедлительных реанимационных мероприятий. Поэтому жизнь человека после приступа зависит от своевременности и грамотности действий людей, оказавшихся рядом.

По статистике заболеванию подвержены мужчины в возрасте старше 45 лет, имеющие различные формы патологий сердца. Именно болезни этого органа являются основной причиной развития фибрилляции желудочков.

Показать всё

Основное понятие

Фибрилляция желудочков, или их мерцание, - это неотложное состояние, характеризующееся некоординированными сокращениями желудочков сердца. Нередко их частота превышает 300 ударов в минуту. В этот период функция данного органа по перекачиванию крови нарушается, а через некоторое время вовсе прекращается.

Предшествует приступу состояние под названием «трепетание желудочков» - неустойчивые аритмичные сердечные сокращения частотой от 220 до 300 в минуту, которые быстро переходят в фибрилляцию.

Фибрилляция желудочков

В основе заболевания лежит нарушение электрической активности миокарда и прекращение полноценных сердечных сокращений, приводящие к остановке кровообращения.

Мужчины в три раза чаще женщин страдают от фибрилляции желудочков. На ее долю приходится около 80% всех случаев остановки сердечной деятельности.



Механизм развития патологии

Суть механизма развития фибрилляции желудочков заключается в неравномерной электрической активности сердечной мышцы - миокарда. Это приводит к сокращению отдельных мышечных волокон с неодинаковой скоростью, в результате разные участки миокарда находятся в различных фазах сокращения. Частота сокращений некоторых волокон достигает 500 в минуту. Весь этот процесс сопровождается хаотичной работой сердечной мышцы, которая не в состоянии обеспечивать нормальное кровообращение. Через некоторое время сердце человека останавливается и наступает клиническая смерть. Если не начать сердечно-легочную реанимацию, то по прошествии 5–6 минут возникнут необратимые изменения в организме и смерть головного мозга.

Трепетание и фибрилляция желудочков - самые опасные виды аритмии. Их различие заключается в том, что при первом сохраняется правильный ритм сокращений клеток миокарда - кардиомиоцитов, а их частота не превышает 300 в минуту. Фибрилляция отличается беспорядочным сокращением кардиомиоцитов и нерегулярностью ритма.



Трепетание и фибрилляция желудочков

Трепетание желудочков является первой стадией фибрилляции.



Причины и предрасполагающие факторы

Существует множество факторов, влияющих на проводимость миокарда и его способность к сокращению. Из них 90% приходится на сердечно-сосудистые заболевания.

Основные причины фибрилляции желудочков:

Фактор	Патологии
Сердечно-сосудистые заболевания	желудочковая пароксизмальная тахикардия - внезапный приступ учащенного сердцебиения, возникающий под воздействием импульсов, замещающих нормальный синусовый ритм сердца; желудочковая экстрасистолия - нарушение сердечного ритма, при котором происходит внеочередное сокращение желудочков; инфаркт миокарда - массовая гибель клеток мышечной ткани сердца из-за недостаточности снабжения кровью; острая коронарная недостаточность - нарушение кровообращения в сердце; кардиомегалия, или «бычье сердце», - аномальное увеличение размера или массы органа; синдром Бругада - генетически обусловленное нарушение работы сердца; атриовентрикулярная блокада - нарушение электрической проводимости между желудочками и предсердиями, приводящее к аритмии; пороки развития сердца и его клапанов; кардиомиопатия - патология миокарда неясной природы, характеризующаяся увеличением габаритов сердца и его камер, нарушением ритма, сердечной недостаточностью; кардиосклероз - постепенное замещение миокарда соединительной тканью; миокардит - воспаление сердечной мышцы
Нарушение баланса электролитов	недостаточное поступление калия в организм, приводящее к электрической нестабильности миокарда; избыточное скопление кальция внутри клеток
Прием медикаментов	Интоксикация, вызванная следующими группами лекарственных препаратов: симпатомиметики - Орципреналин, Эпинефрин, Сальбутамол; сердечные гликозиды - Дигитоксин, Дигоксин; средства против аритмии - Амиодарон, Соталол; наркотические анальгетики - Левомепромазин, Хлорпромазин; катехоламины - Дофамин, Норадреналин, Адреналин; барбитураты - Секонал, Фенобарбитал; медицинский наркоз - Хлороформ, Циклопропан
Травмы	удар электрическим током; тупые травмы сердца; проникающие ранения грудной клетки
Медицинские манипуляции	коронарография - введение контрастного вещества в систему кровообращения сердца с последующей рентгенографией; кардиоверсия - лечение нарушений сердечного ритма посредством электрических импульсов
Ожоги, перегрев	повышение температуры; лихорадка с резкими перепадами температуры
Недостаточное обеспечение кислородом	травмы черепа; удушье
Другие причины	ацидоз - снижение рН организма, то есть сдвиг кислотно-щелочного баланса в сторону повышения кислотности; обезвоживание, связанное с кровопотерей различного характера; гиповолемический шок - критическое состояние, возникающее вследствие резкой потери циркулирующей крови в организме



Инфаркт миокарда как причина фибрилляции желудочков.

К факторам риска относятся:

• мужской пол;
• возраст старше 45 лет.



Клиническая картина

Фибрилляция желудочков возникает внезапно. Их функция резко нарушается, что приводит к остановке кровообращения. Этот процесс влечет за собой развитие острой ишемии (кислородного голодания) внутренних органов и головного мозга. Больной перестает двигаться и теряет сознание.

Основные симптомы патологии:

• сбой сердечного ритма;
• резкая боль в голове;
• головокружение;
• внезапное отключение сознания;
• остановка сердечной деятельности;
• прерывистое дыхание или его отсутствие;
• бледность кожного покрова;
• акроцианоз (синюшность кожи), особенно в районе носогубного треугольника, носа и кончиков ушей;
• невозможность прощупать пульс на сонной и бедренной артериях;
• расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;
• гипотония (расслабленность) мышц или судороги;
• иногда - непроизвольная дефекация и мочеиспускание.

Все признаки возникают практически одновременно, при этом летальный исход наступает на протяжении часа с момента появления первого симптома в 98% случаев.

После полной остановки сердца вернуть человека к жизни можно в течение семи минут. На протяжении этого времени изменения в организме считаются обратимыми. Потом начинаются необратимые процессы клеточного распада и биологической смерти мозга.

Стадии фибрилляции желудочков и показания ЭКГ

Приступ фибрилляции проявляется симптомами клинической смерти. Распознать это состояние можно с помощью электрокардиографии (ЭКГ) - наиболее информативного метода диагностики.



Показания ЭКГ

Преимущества ЭКГ:

• быстрое получение результата;
• возможность проведения процедуры вне поликлиники или стационара.

Характерные черты мерцания желудочков на ЭКГ:

1. 1. Отсутствие регистрации возбуждения желудочков сердца на ЭКГ, то есть желудочкового комплекса или комплекса QRS.
2. 2. Определение нерегулярных, разных по длительности и амплитуде волн фибрилляции, интенсивность которых достигает 400 в минуту.
3. 3. Отсутствие изолинии.

Исходя из размера волн, фибрилляция желудочков бывает двух видов:

1. 1. Крупноволновая - превышение силы сокращений выше одной клетки (0,5 см) при записи электрокардиографии. Определение такого вида мерцания отмечается в первые минуты приступа и означает начало аритмии.
2. 2. Мелковолновая - проявляется при истощении кардиомиоцитов, нарастании признаков ацидоза и расстройств обменных процессов в организме, что характеризуется большим риском наступления смерти.

Последовательность стадий аритмии, определяемых на ЭКГ:

1. 1. Тахисистолическая - трепетание продолжительностью около двух секунд.
2. 2. Судорожная - потеря регулярности сокращений мышцы сердца и увеличение их частоты. Продолжительность стадии не дольше одной минуты.
3. 3. Мерцательная - нерегулярные частые сокращения разной интенсивности, не имеющие выраженных зубцов и интервалов. Длительность стадии 2–5 минут.
4. 4. Атоническая - смена крупных волн фибрилляции на мелкие как результат истощения миокарда. Время стадии - до 10 минут.
5. 5. Завершающая - полное прекращение сердечной активности.



Фибрилляция желудочков на ЭКГ

В зависимости от продолжительности приступа, фибрилляция желудочков делится на две формы:

1. 1. Пароксизмальная - кратковременные эпизоды развития патологии.
2. 2. Постоянная - нарушение ритма, характеризующееся клиникой внезапной смерти.

Неотложная помощь

ЭКГ необходима в диагностике фибрилляции желудочков, но начинать реанимационные мероприятия следует незамедлительно, не дожидаясь ее результатов. В противном случае человек может умереть.

Главным принципом оказания неотложной помощи является ее начало в кратчайшие сроки, потому что смерть больного может наступить в течение нескольких минут. В случае невозможности проведения экстренной дефибрилляции пострадавшему показан непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких. Правильный массаж сердца в течение 4 минут обеспечивает насыщение крови кислородом до 90% даже при отсутствии искусственного дыхания. Таким образом, поддержание жизненно важных органов до прибытия специализированной помощи повышает шансы человека на жизнь.

• оценка состояния больного;
• определение дыхания и пульса;
• обеспечение больному горизонтального положения лежа на спине с запрокинутой назад головой с выведением нижней челюсти вперед;
• осмотр ротовой полости пациента на наличие инородных тел;
• при отсутствии дыхания и пульса - незамедлительные реанимационные мероприятия. Если реанимирующий один, то соотношение вдуваний воздуха и нажатий на грудную клетку составляет 2:30. Если реанимируют два человека, то это 1:5.



Неспециализированные реанимационные мероприятия

Специализированная помощь включает использование дефибриллятора и медикаментозную терапию. Перед этим делается ЭКГ (параллельно с проведением сердечно-легочной реанимации) для подтверждения мерцания желудочков, так как в других случаях дефибриллятор может не оказать должного эффекта.

Специализированная неотложная помощь осуществляется в несколько этапов, из которых каждый последующий начинается при неэффективности предыдущего:

Этап	Порядок проведения
Первый	1. Определение наличия сознания у пациента. 2. Обеспечение открытия дыхательных путей. 3. После контроля пульса и дыхания - проведение сердечно-легочной реанимации (СЛР). Частота нажатий на грудную клетку - 100 в минуту. Одновременно исполняется искусственная вентиляция легких (ИВЛ) «рот в рот». Если используется мешок Амбу, то соотношение ИВЛ и непрямого массажа сердца (НМС) составляет 2:30. 4. Параллельно с СЛР - снятие показаний ЭКГ
Второй	1. Проведение анализа ЭКГ для определения необходимости дефибрилляции. 2. При уточнении мерцания желудочков посредством ЭКГ - дефибрилляция 360 Дж + еще 2 раза при отсутствии результата. 3. Одновременно - подготовка инструментария для проведения интубации трахеи (аспиратор, ларингоскоп, воздуховод и прочие) и раствора для эндотрахеального введения (Адреналин 3 мг и натрия хлорид 0,9% 7 мл)
Третий	1. Проведение СЛР в течение минуты. 2. Интубация трахеи на полминуты. 3. Параллельно - НМС. 4. Введение катетера в магистральную вену. 5. Внутривенное струйное вливание 1 мл Адреналина или эндотрахеальное введение его раствора. 6. ИВЛ + НМС
Четвертый	1. Дефибрилляция 360 Дж. 2. Введение Кордарона (амиодарона) 150–300 мг или лидокаина 1 мг на один килограмм веса внутривенно. 3. НМС + ИВЛ. 1. Дефибрилляция 360 Дж. 5. При неэффективности - повторное введение кордарона и НМС + ИВЛ через 3–5 минут. 6. При неэффективности - внутривенно 10 мл Новокаинамида 10% и повторная сердечно-легочная реанимация. 1. Дефибрилляция 360 Дж. 8. При неэффективности - введение внутривенно Орнида из расчета: 5 мг на один килограмм веса через каждые 5–10 минут до тех пор, пока доза не составит 20 мг на один кг веса. После каждого введения Орнида - дефибрилляция 360 Дж

Места правильной установки электродов.

Если проведенные мероприятия эффекта не дали, то решается вопрос о последующем осуществлении реанимационных действий.

По статистике с помощью дефибриллятора работа сердца восстанавливается в 95% случаев, если отсутствует серьезное органическое поражение сердечной мышцы. В противном случае положительный эффект не превышает 30%.

Осложнения

После возвращения человека к жизни обязательным условием является его перевод в отделение реанимации, а далее в палату интенсивной терапии. Это связано с нестабильностью циркуляции крови и последствиями кислородного голодания мозга и других органов.

Последствия перенесенной аритмии:

1. 1. Постаноксическая энцефалопатия - поражение нейронов головного мозга в результате длительного кислородного голодания. Проявляется это состояние неврологическими и психоэмоциональными расстройствами различного характера. У трети больных, перенесших клиническую смерть, развиваются неврологические осложнения, несовместимые с жизнью. У второй трети возникают нарушения двигательной активности и чувствительности.
2. 2. Стойкое снижение артериального давления - гипотония на фоне инфаркта миокарда.
3. 3. Асистолия - полная остановка сердца. Является осложнением самого приступа фибрилляции желудочков.
4. 4. Переломы ребер и другие повреждения грудной клетки как последствия интенсивного непрямого массажа сердца.
5. 5. Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости.
6. 6. Пневмоторакс - появление газов или воздуха в полости плевры.
7. 7. Дисфункция миокарда - нарушение работы сердечной мышцы.
8. 8. Аспирационная пневмония - воспаление легких в результате попадания в них рвотных масс или других веществ из полости рта и носа.
9. 9. Другие виды аритмии (нарушения сердечного ритма).
10. 10. Тромбоэмболия - попадание в легочную артерию сгустков крови и ее закупорка.



Тромбоэмболия легочной артерии как осложнение реанимационных мероприятий

При восстановлении работы сердца через 10–12 минут клинической смерти существует высокая вероятность развития комы, физической и умственной нетрудоспособности. Это связано с длительной гипоксией головного мозга и возникновением в нем необратимых процессов. Отсутствие нарушений деятельности мозга наблюдается лишь у 5% людей, перенесших остановку сердца.

Профилактика и прогноз

Профилактика фибрилляции желудочков может значительно продлить жизнь человека. Это актуально как при вероятности развития патологии, так и после приступа. В случае последнего риск рецидива повышается в несколько раз.

Профилактические мероприятия, направленные против фибрилляции желудочков:

1. 1. Своевременное и качественное лечение сердечно-сосудистой патологии.
2. 2. Регулярное применение препаратов, обладающих антиаритмическим эффектом.
3. 3. Установка кардиовертера-дефибриллятора или кардиостимулятора.



Установленный кардиостимулятор

Смертность от фибрилляции желудочков у людей старше 45 лет составляет более 70% ежегодно. Прогноз не всегда благоприятный и зависит от эффективности и профессиональности реанимационных мероприятий, а также от времени нахождения пациента в состоянии клинической смерти.

Летальный исход при мерцании желудочков наступает в 80% случаев. Причиной 90% приступов являются заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, кардиомиопатии, кардиосклероз, инфаркт миокарда). Ишемическая болезнь сердца становится причиной внезапной смерти у женщин в 34% случаев, у мужчин - в 46%.

Вылечить фибрилляцию желудочков невозможно. Экстренные реанимационные мероприятия позволяют продлить жизнь только у 20% пациентов. Положительный результат составляет 90% при оказании помощи на первой минуте остановки сердца. Реанимация на четвертой минуте снижает этот показатель в три раза и не превышает 30%.

Фибрилляция, или мерцание желудочков, - грозное нарушение с высоким риском летального исхода. Благоприятный прогноз зависит от своевременной и качественной первой помощи. Особую важность имеет профилактика, направленная на недопущение развития патологии.

Общая часть

Фибрилляция (мерцание) желудочков (ФЖ) представляет собой дезорганизованную электрическую активность миокарда желудочков, в основе которой лежит механизм re-entry.

Во время фибрилляции желудочков их полноценные сокращения прекращаются, что клинически проявляется остановкой кровообращения, сопровождающейся потерей сознания, отсутствием пульсации и АД на крупных артериях, отсутствием сердечных тонов и дыхания. При этом на ЭКГ регистрируются частые (300 до 400 в минуту), нерегулярные, не имеющие четкой конфигурации электрические осцилляции с меняющейся амплитудой.

Близким к фибрилляции желудочков является трепетание желудочков (ТЖ) , которое представляет собой желудочковую тахиаритмию с частотой 200-300 в минуту.

Как и при фибрилляции, сокращения желудочков при этом неэффективны и сердечный выброс практически отсутствует. При трепетании на ЭКГ отмечают регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую. Трепетание желудочков – неустойчивый ритм, который в большинстве случаев быстро переходит в их фибрилляцию, изредка – в синусовый ритм.

Фибрилляция (мерцание) желудочков является основной причиной внезапной сердечной смерти .

Лечение фибрилляции (мерцания) желудочков заключается в применении экстренной сердечно-лёгочной реанимации, включающей немедленную дефибрилляцию.

• Эпидемиология фибрилляции (мерцания) желудочков

  Фибрилляция желудочков наблюдается в 70 % случаев остановки сердца. Из 300 тыс. летальных исходов от внезапной сердечной смерти в США, в 75%-80% случаев они возникали в результате развития фибрилляции (мерцания) желудочков.

  Фибрилляция желудочков чаще развивается у мужчин, чем у женщин (3:1).

  Наиболее часто фибрилляцию желудочков отмечают среди людей в возрасте 45-75 лет.

• Код по МКБ-10

  I49.0 Фибрилляция (мерцание) желудочков.

Этиология и патогенез

• Этиология фибрилляции (мерцания) желудочков

  У большинства пациентов фибрилляция желудочков развивается на фоне различных заболеваний сердца, а также других экстракардиальных нарушений.

  Причинам развития фибрилляции желудочков могут явиться следующие заболевания и патологические состояния:

  • ИБС.

    Прежде всего причиной развития фибрилляции желудочков является острое нарушение коронарного кровообращения, острый и перенесенный инфаркт миокарда.

    По данным фремингемского исследования, при ИБС на долю внезапной сердечной смерти приходится 46 % летальных исходов среди мужчин и 34 % - среди женщин. Близкие данные получены и в других исследованиях. Наибольшая частота фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти отмечается на высоте ишемии миокарда в первые 12 часов острого инфаркта.

    Повышенный риск фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти отмечается также у больных, перенесших инфаркт миокарда с зубцом Q, в связи с наличием морфологического субстрата для возникновения потенциально фатальных желудочковых аритмий ( пароксизмальных желудочковых тахикардий).

  • Гипертрофическая кардиомиопатия.

    При гипертрофической кардиомиопатии внезапная сердечная смерть чаще всего наступает у лиц молодого возраста во время интенсивной физической нагрузки. С возрастом риск внезапной сердечной смерти снижается.

    Во время остановки кровообращения у таких больных обычно регистрируется полиморфная желудочковая тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудочков. Необходимо помнить, что потеря сознания и выраженные нарушения гемодинамики у них могут вызываться также любой суправентрикулярной тахикардией с частым ритмом желудочков.

  • Дилатационная кардиомиопатия.

    На долю больных с дилатационной кардиомиопатией приходится около 10 % успешно реанимированных после внезапной остановки сердца.

    Внезапная смерть наступает обычно на фоне выраженных расстройств гемодинамики примерно у половины больных дилатационной кардиомиопатией. Необходимо помнить, что у таких больных, как и у больных гипертрофической кардиомиопатией, внезапная смерть одинаково часто обусловлена фибрилляцией желудочков и брадиаритмиями.

  • Каналопатии.

    Каналопатии - это следующие патологические синдромы: синдром Brugada, аритмогенная дисплазия (кардиомиопатия) правого желудочка, синдром удлиненного интервала QT), синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).

    По степени злокачественности желудочковых аритмий данная группа близка к ИБС.

    «Пердвестником» фибрилляции (мерцания) желудочков при синдроме Бругады и синдроме удлиненного интервала QT чаще всего является желдочковая тахикардия типа «пируэт» , при аритмогенной дисплазии (кардиомиопатии) правого желудочка – мономорфная желудочковая тахикардия, при синдроме WPW – полиморфная желудочковая тахикардия.

  • Клапанные пороки сердца.

    Среди клапанных пороков сердца к возникновению фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти чаще всего приводит стеноз устья аорты (врожденный и приобретенный), что, как и в случае гипертрофической кардиомиопатии, обусловлено гипертрофией миокарда левого желудочка и возможностью резкого ухудшения его наполнения и изгнания.

    У больных с пролапсом митрального клапана, несмотря на значительную частоту желудочковых аритмий, фибрилляция желудочков возникает крайне редко и обычно связана с нарушениями электрофизиологических свойств миокарда.

  • Специфические кардиомиопатии.

    К специфическим кардиомиопатиям, приводящим к фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти прежде всего относятся кардиомиопатии воспалительного характера, особенно кардиомиопатия при саркоидозе.

  • Более редкие причины развития фибрилляции желудочков:
    • Интоксикации сердечными гликозидами, а также побочные действия при приеме средних доз сердечных гликозидов (строфантина К).
    • Электролитные нарушения.
    • Электрический шок.
    • Гипотермии.
    • Гипоксии и ацидоз.
    • Коронарная ангиография, кардиоверсия.
    • Побочное действие при приеме некоторых лекарственных средств: симпатомиметиков (эпинефрин, орципреналин, сальбутамол), барбитуратов, средств для наркоза (циклопропан, хлороформ), наркотических анальгетиков, ТАД, производных фенотиазина (хлорпромазин, левомепромазин), амиодарона, соталола, антиаритмических препаратов I класса (чаще всего – на фоне «пируэтной» тахикардии вследствие удлинения интервала QT).

• Патогенез фибрилляции (мерцания) желудочков

  При фибрилляции желудочков образуются множественные петли re-entry в миокарде желудочков. При этом возникают сокращения отдельных волокон миокарда, но не происходит эффективного сокращения желудочков целиком. Это обусловлено неоднородностью электрофизиологического состояния миокарда, когда его отдельные участки одновременно находятся в разных временных периодах де- и реполяризации.

  Развитию фибрилляции способствует ряд факторов, снижающих электрическую стабильность миокарда; среди них наибольшее значение имеет увеличение размеров сердца, наличие очагов склероза и дегенерации в сократительном имокарде и проводящей системе, повышение симпатической активности. Об электрической нестабильности миокарда обычно свидетельствует наличие злокачественных и потенциально злокачественных желудочковых аритмий.

  Фибрилляция желудочков более чем у 90 % больных вызывается желудочковой тахикардией, мономорфной или полиморфной, значительно реже она может индуцироваться 1-2 ранними, типа R на Т, желудочковыми экстрасистолами, вызывающими возникновение неодинаковой степени деполяризации в различных мышечных волокнах.

Клиника и осложнения

• Клиническая картина при трепетании и фибрилляции желудочков

  При трепетании и фибрилляции желудочков отмечают остановку кровообращения с потерей сознания, отсутствием пульса (в том числе на сонных и бедренных артериях) и дыхания. Развивается диффузный цианоз.

  Наблюдается расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

  Часто трепетание и фибрилляция желудочков сопровождаются судорогами, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией.

  При трепетании желудочков сердечный выброс, сознание и АД (обычно низкое), на короткое время могут сохраняться. В большинстве случаев, однако, этот неустойчивый ритм довольно быстро переходит в фибрилляцию желудочков.

  Фибрилляция желудочков всегда наступает внезапно. Через 15-20 секунд от ее начала больной теряет сознание, через 40-50 секунд развиваются характерные судороги – тоническое сокращение мышц. В это же время начинают расширяться зрачки. Дыхание постепенно урежается и прекращается на 2-й минуте клинической смерти. Если в течение 4 минут не удается восстановить эффективный сердечный ритм, наступают необратимые изменения в центральной нервной системе и других органах.

• Осложнения при трепетании и фибрилляции желудочков

  Фибрилляция желудочков у человека не может прекратиться спонтанно; соответственно, основным осложнением - является смерть.

  Восстановить синусовый ритм способна лишь сердечно-легочная реанимация, основным моментом которой является электрическая дефибрилляция, эффективность которой зависит от характера основного заболевания, выраженности связанной с ним сердечной недостаточности, а также от своевременности применения. С этими же факторами связано наличие и выраженность несмертельных осложнений при трепетании и фибрилляции желудочков, которые отмечаются после восстановления эффективного сердечного ритма практически всегда, за исключением относительно редких случаев ранней электрической дефибрилляции.

  Осложнения связанны как с остановкой кровообращения, так и с самими реанимационными мероприятиями.

  К возможным осложнениям со стороны легких относятся аспирационная пневмония и повреждение легких при переломе ребер.

  Во время остановки сердца развивается тотальная ишемия миокарда, а после восстановления коронарного кровообращения - его более или менее выраженная преходящая дисфункция вследствие реперфузионного синдрома и так называемого оглушения (Stunning).

  В постреанимационный период очень часто возникают также самые разнообразные аритмии, обусловленные либо той же причиной, что и предшествовавшая фибрилляция желудочков, либо нарушениями биоэлектрической и механической функций миокарда, связанными с перенесенной остановкой кровообращения.

  Неврологические осложнения (аноксическая энцефалопатия) проявляются судорожным синдромом и комой, вплоть до декортикации. Следует отметить, что тяжелое повреждение головного мозга после успешной кардиологической реанимации встречается чрезвычайно редко, прежде всего потому, что если реанимационные мероприятия проводятся несвоевременно или некачественно, то сердечную деятельность восстановить не удается.

  Степень нарушения сознания после продолжительной сердечно-легочной реанимации можно оценить по шкале глубины коматозного состояния.

  Шкала предназначена для объективной оценки тяжести коматозного состояния любой этиологии у больных, не находящихся под действием препаратов, угнетающих ЦНС, дыхание, мышечный тонус. При 30-34 баллах состояние сознание можно оценить как оглушение; при 20-29 баллах – как сопор; при 8-19 баллах – как кому. При 7 баллах предполагают смерть мозга.

  Таблица

  В ряде случаев даже после сравнительно длительного, до 72 ч, периода бессознательного состояния, сознание может восстановиться без остаточных неврологических нарушений. Если продолжительность комы превышает 3 сут, прогноз в отноше¬нии выживания и восстановления функции головного мозга плохой.

Диагностика

• Дифференциальная диагностика трепетаний и фибрилляции желудочков

  Возможность внезапной остановки кровообращения следует иметь в виду во всех случаях потери сознания.

  При фибрилляции желудочков клиническая смерть всегда наступает внезапно, одномоментно; начало ее сопровождается характерным однократным тоническим сокращением скелетных мышц. Хотя при внезапном прекращении сердечной деятельности в течение первых 1-2 мин может сохраняться агональное дыхание, ранним признаком этого состояния является отсутствие пульсации на крупных артериях и, что менее надежно, тонов сердца.

  Быстро развивается цианоз и расширяются зрачки.

  Подтвердить диагноз и установить непосредственную причину внезапной остановки сердца (фибрилляция, асистолия желудочков, электромеханическая диссоциация) позволяет регистрация ЭКГ.

  При прогрессировании блокад сердца нарушение кровообращения наступает постепенно, и симптоматика растянута во времени: сначала возникает помрачение сознания, затем двигательное возбуждение со стоном, хрипом, затем тонико-клонические судороги (синдром Морганьи-Адамс-Стокса - МАС).

  При острой форме массивной тромбоэмболии легочной артерии остановка кровообращения натупает внезапно, чаще в момент физической нагрузки, нередко дебютирует остановкой дыхания и резким цианозом верхней части тела.

  Тампонада сердца развивается как правило после тяжелого болевого синдрома, остановка кровообращения происходит внезапно, дыхание сохраняется в течение 1-3 мин. и затухает постепенно, судорожный синдром отсутствует.

  Необходимо подчеркнуть, что сердечно-легочную реанимацию следует начинать, не дожидаясь данных ЭКГ, сразу после постановки клинического диагноза внезапной остановки сердца.

Лечение

При трепетаниях и фибрилляции желудочков неотложная помощь сводится к немедленному проведению дефибрилляции .

При отсутствии дефибриллятора следует однократно нанести удар кулаком по грудине, что иногда прерывает фибрилляцию желудочков.

Если восстановить синусовый ритм не удалось, то необходимо немедленно начать непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Сердечно-легочную реанимацию на специализированном этапе начинают с электрической дефибрилляции, которую осуществляют электрическим разрядом с энергией 200 Дж.

Лучше наносить разряд после предварительного ЭКГ-подтверждения фибрилляции желудочков. Если клиническая картина не вызывает серьезных сомнений, пульс на крупных артериях не определяется и есть возможность выполнить дефибрилляцию в течение 30секунд, не теряя времени на диагностические мероприятия, то ее проводят проводят вслепую, без предварительной оценки сердечного ритма по данным ЭКГ.

Концепция о важности возможно более ранней электроимпульсной терапии основывается на следующих фактах:

• На долю фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии, сопровождающейся исчезновением пульса, приходится подавляющее большинство (не менее 80 %) случаев внезапной остановки кровообращения у взрослых.
• Фибрилляция желудочков у человека не может прекратиться спонтанно, а купируется лишь с помощью электрической дефибрилляции. Электрическая дефибрилля является также наиболее действенным методом восстановления синусового или другого гемодинамически эффективного суправентрикуляриого ритма и при желудочковой тахикардии.
• Эффективность дефибрилляции с течением времени быстро снижается. По имеющимся данным, вероятность успеха реанимации с каждой минутой, прошедшей от момента наступления клинической смерти, уменьшается на 7-10 %. Это обусловлено переходом крупноволновой фибрилляции желудочков в мелковолновую фибрилляцию и асистолию, которые сопряжены со значительно худшим прогнозом.

Дефибриллятором дожны быть оснащены все бригады скорой помощи и все подразделения медицинских учреждений, а владеть этим методом реанимации должны все медработники.

При трепетаниях и фибрилляции желудочков после нанесения разряда сразу или через непродолжительный период быстро сменяющихся постконверсионных аритмий может восстановиться сердечный ритм.

Если фибрилляция желудочков сохраняется, то немедленно повторяют разряд с энергией 300 Дж. При отсутствии эффекта следующую дефибрилляцию проводят разрядом максимальной энергии (360 Дж). Если после этого на ЭКГ регистрируется изолиния продолжительностью более 1 стандартного интервала, что может быть обусловлено электрическим или механическим оглушением, необходимо продолжить сердечно-легочную реанимацию в течение 1 минуты, после чего вновь оценить ритм.

В случаях сохранения фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии для обеспечения оптимальной вентиляции легких производят интубацию трахеи и налаживают доступ к центральной - яремной либо подключичной - или периферической вене, через которую вводят в виде болюса 1 мг адреналина гидрохлорида.

Эффективность адреналина гидрохлорида при сердечно-легочной реанимации обусловлена его способностью предупреждать коллабирование сонных артерий и повышать АД в целом как во время надавливания на грудину, так и в период диастолы, а также вызывать централизацию кровотока путем спазма артерий органов брюшной полости и почек.

Возможность дальнейшего улучшения результатов реанимации у людей при использовании более высоких, чем 1 мг, доз адреналина гидрохлорида в плацебо-контролируемых исследованиях пока не подтвердилась; однако в сложных случаях прибегают к повторным введениям Адреналина гидрохлорида по 1 мг каждые 3-5 минут проведения сердечно-легочной реанимации.

Все лекарственные средства при сердечно-легочной реанимации вводятся в/в быстро.

При использовании периферической вены препараты смешиваются с 20 мл изотонического раствора Натрия хлорида.

При отсутствии венозного доступа адреналин (а также атропин , лидокаин) могут вводиться в трахею в удвоенной дозе в 10 мл изотонического раствора.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой при строгом соблюдении техники введения и контроле) допустимы только в исключительных случаях, при абсолютной невозможности использовать другие пути введения.

При сохранении фибрилляции желудочков после двух серий разрядов очередной разряд энергией 360 Дж осуществляют через 1 минуту после введения Лидокаина в дозе 1,5 мг/кг. Если фибрилляция желудочков сохраняется, то введение Лидокаина в той же дозе и разряд энергии 360 Дж повторяют.

При отрицательном результате можно попытаться провести дефибрилляцию после введения Орнида в дозе 5 мг/кг, затем 10 мг/кг или после введения Новокаинамида 1000 мг. При неэффективности или отсутствии данных препаратов перед нанесением очередного разряда используют Амиодарон 300-450 мг и Магния сульфат 2 г.

Необходимое количество препарата (ммоль) рассчитывают, умножив 0,3 на дефицит оснований (моль/л) и на массу тела (кг). Половину рассчитанной дозы вводят в/в струйно, вторую половину – капельно, стремясь снизить дефицит оснований до 5 ммоль/л при значении рН крови 7.3-7.5.

При внебольничной внезапной остановке сердца к применению натрия гидрокарбоната прибегают лишь при длительной сердечно-легочной реанимации, при безуспешности дефибрилляции, адекватной искусственной вентиляции легких, введения Адреналина гидрохлорида и антиаритмических препаратов. Натрия гидрокарбонат вводят сначала в дозе 1 ммоль/кг, а затем по 0,5 ммоль/кг через каждые 10 минут сердечно-легочной реанимации. Применение Натрия гидрокарбоната допустимо только у пациентов с эффективной искусственной вентиляцией легких.

Препараты кальция при сердечно-легочной реанимации противопоказаны; их применяют только у больных с исходной гиперкалиемией, например при хронической почечной недостаточности или передозировке антагонистов кальция .

На том или ином этапе реанимации фибрилляция желудочков может перейти в идиовентрикулярный ритм и (или) асистолию .

Прекращение реанимационных мероприятий возможно, если в течение 30 минут нет признаков их эффективности: отсутствует сознание, спонтанное дыхание, электрическая активность сердца, максимально расширены зрачки без реакции на свет.

После успешной реанимации больных необходимо госпитализировать в блок или отделение интенсивного наблюдения и лечения.

• Лечебные мероприятия после проведения сердечно-легочной реанимации

  После успешной реанимации у больных обычно более или менее длительное время сохраняются нестабильность гемодинамики, неадекватный газообмен и явления аноксической энцефалопатии, поэтому их надо госпитализировать в блок или отделение интенсивного наблюдения и лечения.

  В блоке интенсивной терапии показаны оксигенотерапия, катетеризация периферической вены.

  Наиболее чувствительна к развивающимся во время остановки кровообращения ишемии и гипоксии центральная нервная система. От неврологических осложнений погибает примерно 1/3 успешно реанимированных больных, а у 1/3 выживших остаются стойкие моторные или сенсорные нарушения.

  Специфических методов лечения энцефалопатии не существует. Проводимая в таких случаях симптоматическая терапия направлена на коррекцию и предупреждение артериальной гипотензии, гипоксии, гипо- или гиперкапнии, нарушений электролитного и углеводного обменов.

  В случаях непродолжительной реанимации после короткого периода фибрилляции желудочков для коррекции гипоксемии обычно достаточно самостоятельного дыхания кислородом в высоких концентрациях под контролем данных пульсоксиметрии. При этом насыщение гемоглобина кислородом должно быть не менее 95 %.

  Неадекватная самостоятельная вентиляция и ацидоз повышают риск возникновения повторной остановки сердца и способствуют вторичному повреждению головного мозга. Поэтому таким больным показаны интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.

  У ряда больных после успешной реанимации отмечается артериальная гипотензия, которая может быть связана с развитием острого инфаркта миокарда или оглушением миокарда как проявлением реперфузии. Такие больные нуждаются в инотропной терапии.

  Распространенными постреанимационными осложнениями являются разнообразные нарушения сердечного ритма. Для ее профилактики важное значение имеет контроль уровня К + в плазме крови, который следует поддерживать в пределах 4-4,5 ммоль/л.

  Коррекцию ацидоза начинают с обеспечения адекватной вентиляции легких и гемодинамики, прибегая к введению натрия гидрокарбоната только при недостаточной эффективности этих мероприятий.

  С учетом отрицательного влияния постреанимационной гипергликемии на неврологический статус по показаниям проводят ее коррекцию простым инсулином.

• Лечение фибрилляции желудочков в острой стадии инфаркта миокарда и после реперфузии

  Выделяют несколько видов фибрилляции желудочков в зависимости от времени ее возникновения от начала инфаркта миокарда, тяжести имеющихся структурных изменений миокарда и выраженности гемодинамики, а также в зависимости от прогноза для жизни.

  Различают раннюю фибрилляцию желудочков, которая возникает в первые 24–48 часов от начала инфаркта миокарда, и позднюю, которая развивается после 48 часов от начала заболевания.

  Кроме того, различают первичную и вторичную фибрилляцию.

  Первичная фибрилляция возникает у больных без признаков кардиогенного шока или выраженной сердечной недостаточности, ее появление объясняется электрической нестабильностью в зоне ишемизированного или некротизированного миокарда. Считается, что первичная фибрилляция желудочков, возникшая в первые 24 часа инфаркта миокарда, не является прогностически неблагоприятной и не влияет существенно на отдаленную выживаемость.

  В отличие от первичной фибрилляции желудочков, вторичная фибрилляция, которая развивается при наличии тяжелых органических поражений миокарда или на фоне кардиогенного шока либо острой левожелудочковой недостаточности, имеет плохой прогноз.

  У больных с инфарктом миокарда фибрилляция желудочков чаше всего возникает в первые часы заболевания: примерно 60 % всех случаев фибрилляции желудочков развивается в первые 4 часа и 80 % всех случаев – в первые 12 часов инфаркта мирокарда.

  В последнее 10-летие наблюдается снижение частоты возникновения фибрилляции желудочков у больных с инфарктом миокарда, что, вероятно, связано с более широким применением тромболитических препаратов, Аспирина , β-адреноблокаторов , а также чрескожных коронарных вмешательств.

  Вне зависимости от того, развилась ли фибрилляция желудочков в результате реперфузии миокарда либо вследствие сохраняющейся ишемии, единственным эффективным способом ее устранения является электрическая кардиоверсия по описанному выше алгоритму.

  Из фармокологических препаратов может использоваться внутривенное введение 1 мг Адреналина .

  В случаях фибрилляции желудочков, резистентных к наносимым электрическим разрядам, повысить вероятность успеха реанимационных мероприятий и эффективность кардиоверсии можно с помощью внутривенного введения Амиодарона .

  В настоящее время не существует четких рекомендаций по длительности медикаментозной антиаритмической терапии после успешного устранения первичной фибрилляции желудочков у больных в первые часы инфаркта мирокарда. Обычно внутривенная инфузия антиаритмических препаратов продолжается от 48 часов до нескольких дней – до тех пор, пока не появится уверенность в отсутствии рецидивов фибрилляции желудочков.

  При повторении эпизодов фибрилляции желудочков, помимо продолжения антиаритмической терапии (обычно амиодароном), коррекции кислотно-щелочного и электролитного балансов, используют максимально возможные дозы β-адреноблокаторов , прибегают к имплантации двухкамерных кардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов, выполняют процедуры реваскуляризации миокарда (чрескожные коронарные вмешательства, коронарное шунтирование).

Фибрилляция и трепетание желудочков лежат в основе внезапной сердечной смерти пациента и всегда требуют неотложных мероприятий. Фибрилляция желудочков – это особое пограничное состояние, когда нарушается нормальная сократительная деятельность миокарда и желудочки не справляются со своими функциями. Среди причин гибели пациентов на долю фибрилляции желудочков приходится 75%. Механизм фибрилляции характеризуется некоординированным, беспорядочным сокращением желудочков, хаотичным движением возбуждающей волны, цельная, слаженная деятельность нарушается, желудочки не в состоянии выталкивать кровь в аорту. Для данной патологии код по МКБ-10 — I49.0

Трепетание желудочков отличается от фибрилляции присутствием координированных сокращений, однако их высокая частота (250 – 300 в минуту) также не позволяет осуществить систолический выброс. Чаще всего трепетание трансформируется в фибрилляцию, в редких случаях – в нормальный синусовый ритм. Для сравнения, фибрилляция желудочков сердца характеризуется еще большим количеством беспорядочных сокращений, ЧСС достигает до 450 в минуту.

Предварительно диагностировать признаки фибрилляции желудочков можно, если пациент внезапно теряет сознание, у него не прощупывается пульс, отсутствует артериальное давление и сердечная деятельность. При неоказании помощи развиваются судороги, после, в результате гипоксии отмирает мозг, что приводит к смерти. Клинически подтвердить диагноз можно только по результатам ЭКГ. Фибрилляция желудочков на ЭКГ выглядит как ряд хаотичных, беспорядочных волн, без возможности определения каких-либо зубцов или интервалов.

При фибрилляции желудочков требуемая неотложная помощь заключается в проведении срочной сердечно-легочной реанимации или кардиоверсии. Интересно, что среди реанимированных пациентов в 75% случаев выявляются заболевания коронарных артерий, у 25-30% — трансмуральный инфаркт. Если человек не страдает ишемической болезнью сердца, у него сохраняется высокий риск повторного приступа, а у тех, кто перенес фибрилляцию на фоне инфаркта, эта цифра составляет всего 2% в течение первого года.

Волокна желудочков миокарда (сердечной мышцы) должны сокращаться согласованно. Когда сокращения происходят разрозненно, неритмично, возникает состояние, угрожающее жизни, разновидность аритмии - фибрилляция желудочков (ФЖ). Волокна сокращаются неэффективно с частотой 250–480 в минуту. Норма сердечных сокращений (систол) - до 70 в минуту. Тренированное сердце спортсмена способно выдержать до 150 ударов в минуту.

Сердце имеет 2 желудочка: левый и правый, их задача - перекачивание крови из предсердий (сердечный отдел, в который поступает венозная кровь) в артерии, которые разносят кровь от сердца к остальным органам. Подвергаться могут фибрилляции предсердия и желудочки, которые разделены между собой клапанами (трикуспидальным, митральным).

При нормальном сердечном цикле за минуту перегоняется 4 литра крови. Фибрилляции (мерцание) предшествует трепетание (неустойчивый ритм). При фибрилляции и трепетании желудочков сердце не справляется с насосной функцией, что приводит к остановке кровоснабжения всех органов и тканей организма.

Причины

Фибрилляция желудочков может развиться на фоне таких заболеваний:

• поражение миокарда (особенно обширный трансмуральный инфаркт, 1 – 2 %), развивается в основном в первые сутки инфаркта;
• хроническое течение - самая частая причина, 70 % случаев, вместе с миокардитами, ИБС становится причиной ФЖ в 95 % случаях;
• (миокардит);
• острая - крупных сердечных сосудов;
• кардиомегалия - увеличенное сердце на фоне ;
• - гипертрофия сердечных камер;
• - рубцы на миокарде;
• наследственная предрасположенность ();
• сердечные и клапанные пороки, ;
• , выраженные формы;
• врожденные аномалии, например WPW-синдром ();
• передозировка сердечных гликозидов (препараты с антиаритмическим эффектом, 20 %);
• недостаток калия, возникший в результате нарушения электролитного баланса;
• механическое или электрическое травмирование грудной клетки;

Редкие причины фибрилляции желудочков:

• ревматическое поражение сердца;
• механические раздражения во время операций и диагностических манипуляций (катетеризация, коронарография, кардиоверсия, дефибрилляция, другие);
• испытание сильного страха или других выраженных негативных эмоций;
• (гормонально-активный рак, локализующийся чаще в надпочечниках) - возникновение ФЖ обусловлено выбросом большой концентрацией адреналина в кровяное русло;
• осложнение лечения адреналином, психотропными препаратами, некоторыми обезболивающими, изопреналином (синтетический аналог адреналина), наркоз;
• идиопатическая желудочков - крайне редко возникает у здоровых людей;
• (гиповолемический шок);
• кровотечение;
• переохлаждение или резкий перегрев, лихорадка с сильными перепадами температуры;
• ожоги.

Факторы риска развития фибрилляции желудочков:

• возраст старше 45 лет;
• мужской пол (мужчины страдают в 3 раза чаще).

Механизм развития ФЖ следующий. Миоциты (группы клеток желудочков) самостоятельно генерируют электроимпульсы. Когда атриовентрикулярный узел (часть электропроводящей системы) блокируется, желудочки генерируют разрозненные слабые импульсы. Силы этих импульсов недостаточно для полноценного выброса крови, но сами сокращения не ослабевают и не прекращаются. В результате резко падает артериальное давление, ЧСС (частота сердечных сокращений), объем выброса. Без экстренной помощи (дефибрилляции) конечный результат - полное прекращение сердечной деятельности.

Классификация

Классификация ФЖ условна, зависит от времени развития приступа после . Различают 3 формы:

1. Первичная - возникает в первые сутки-двое от начала инфаркта до развития левожелудочковой недостаточности. Электрическая нестабильность сердечной мышцы обусловлена острым обескровливанием участка миокарда (). Внезапный летальный исход пациентов с инфарктом обусловлен первичной формой ФЖ.
2. Вторичная - возникает при левожелудочковой недостаточности на фоне кардиогенного шока.
3. Поздняя - чаще возникает на 2–6 неделе от начала развития инфаркта. Процент смертности при поздней ФЖ - 40–60.

Различают ФЖ в зависимости от амплитуды волн:

• при мелковолновой фибрилляции желудочков амплитуда меньше 5 мм;
• при крупноволновой фибрилляции желудочков амплитуда больше 5 мм.

Фибрилляция желудочков известна с 1842 года, а впервые была зафиксирована на ЭКГ в 1912 году. Природа данной разновидности до настоящего момента мало изучена.

Симптомы

Что касается признаков фибрилляции желудочков, симптомы появляются стремительно, через 3 секунды от начала приступа (пароксизм). Характерные проявления:

• головокружение;
• резкая слабость;
• бледность кожных покровов;
• потеря сознания уже через 20 секунд от начала пароксизма в результате кислородного голодания мозга;
• тонические судороги появляются через 40 секунд;
• непроизвольное мочеиспускание, может быть дефекация;
• расширение зрачков через 45 секунд, через полторы минуты они расширяются максимально (это примерно половина времени, когда еще возможно восстановить клетки головного мозга), отсутствие какой-либо реакции зрачков на яркий свет;
• (синюшность кончика носа, ушей, носогубного треугольника);
• шумное хрипящее учащенное дыхание, которое постепенно стихает и прекращается примерно через 2 минуты - наступает клиническая смерть.

При отсутствии помощи на данном этапе через 4–7 минут начинается процесс распада клеток мозга (биологическая смерть).

Диагностика

Диагностируют фибрилляцию желудочков по клиническим проявлениям и данным электрокардиограммы. При постановке диагноза учитывают отсутствие дыхания, сознания, пульса, расширение зрачков, бледность кожных покровов, характерный цианоз. Дыхание может быть, но агонирующее.

В зависимости от стадии развития ФЖ на ЭКГ отмечается:

• трепетание желудочков (тахисистолия) - до 20 секунд;
• судорожная стадия (нарушение ритма, учащение сокращений, ослабление выброса) - до минуты;
• фибрилляция - высокоамплитудные хаотичные волны без больших интервалов, меняющие характеристики (форма, высота, протяженность) - до 5 минут;
• низкие волны на фоне атонии (отсутствие мышечного тонуса);
• отсутствие систол.

На кардиограмме отмечаются хаотичные волны разной амплитуды. Вначале пароксизма фибрилляции желудочков амплитуда высокая, частота до 600 в минуту (крупноволновая ФЖ). На этом этапе эффективна дефибрилляция. Далее появляются низкоамплитудные волны, частота которых снижается (мелковолновая ФЖ). На этом этапе дефибрилляция эффективна не в каждом случае.

Лечение

Если приступ ФЖ случился не в больнице, неотложная помощь при фибрилляции желудочков может сохранить жизнь человеку. Есть 7 минут до приезда врачей - за это время нужно попытаться «запустить» сердце. Если пройдет больше времени, шансы остаться в живых стремительно падают.

1. Громко окликнуть, легко ударить по щекам - человек может очнуться.
2. Проверить дыхание, положив руку на грудину.
3. Убедиться в наличии сердцебиения, приложив ухо к грудине, прощупать пульс на сонной артерии. Если дыхание отсутствует, нужно приступать к оказанию второго этапа помощи.
4. Уложить человека на ровную твердую поверхность на спину (лучше на пол), ослабить все узлы на одежде, расстегнуть рубаху, снять галстук, открыть окно (если в помещении).
5. Проверить, нет ли в ротовой полости рвотных масс. Без очищения ротовой и носовой полости любая помощь будет бесполезна - человек захлебнется желудочным содержимым.
6. Запрокинуть голову пострадавшего назад, желательно под шею подложить небольшой валик (можно скрутить из подручной одежды или белья).
7. Выполнить вентиляцию легких: нос закрыть пальцами, в рот пострадавшего вдувать воздух с силой (дыхание «рот в рот»). Вдувания должны быть мощными и продолжительными, чтобы стимулировать движение грудины.
8. Проводить непрямой массаж сердца: стать на колени от человека сбоку, положить одну кисть руки на другую крест-на-крест. В таком положении поставить руки на нижнюю треть или в центр грудной клетки и начать ритмичное, сильное, но не чрезмерное надавливание, чтобы руки в локтях выпрямлялись. При чрезмерном надавливании можно сломать ребра. Давить одними ладонями без задействования пальцев (пальцы поднять вверх) - так нажимы будут сильнее. В надавливании задействовать торс, а не только руки, иначе можно быстро выдохнуться. Грудина должна прогибаться внутрь на 4–5 см, что обусловлено высотой левого желудочка, а цель массажа - изгнать кровь из желудочков.
9. Делать 10–15 надавливаний, затем - 2 вдувания, и так чередовать надавливания и вдувания до появления пульса.

Непрямой массаж можно делать вдвоем: один вдувает воздух, другой - качает грудину. У пожилых людей хрупкие кости, давить нужно чуть слабее. Но даже если ребро сломалось, останавливаться не следует. Нужно продолжать неотложную помощь до приезда врачебной бригады или пока сердце больного не запустится, появятся пульс и дыхание.

Если в течение первых семи минут сердце не «завелось», все равно есть смысл продолжать мероприятия до получаса.

После первой помощи профессионалы проводят реанимацию фибрилляции желудочков, цель которой в восстановлении гемодинамики и сердечной деятельности.

Реанимационные мероприятия:

1. Дефибрилляция - аппарат дефибриллятор посылает сердцу электрические импульсы различной силы, устраняя возбудимость желудочков и восстанавливая нормальный ритм. Дефибрилляция эффективна в 95 % случаях при отсутствии у пациента органических поражений миокарда, при наличии органических изменений эффективность составляет 30 %.
2. Вентиляция легких - искусственная вентиляция проводится вручную с помощью реанимационного дыхательного мешка (мешок Амбу) или осуществляется аппаратная вентиляция, при которой пациента подключают к аппарату, подающему в легкие дыхательную смесь через маску.
3. Введение медикаментов: адреномиметики (синхронизируют сокращения миокарда, улучшают гемодинамику, повышают тонус сердечной мышцы), антиаритмики (уменьшают возбудимость миоцитов, улучшают проводимость, подавляют импульсы возбуждения), корректоры кислотно-щелочного баланса и электролитного (устраняют , нейтрализуют продукты обмена веществ).

После реанимации возможны осложнения в виде перелома ребер, (кровь в грудной клетке), (воздух в плевральной полости), (попадание желудочного содержимого в трахею и легкие), дисфункция миокарда, аритмия, гипоксия мозга и нарушения на этом фоне.

После стабилизации состояния пациент находится под врачебным наблюдением в палате интенсивной терапии. Лечащий кардиолог разрабатывает лечебную схему с учетом причины развития ФЖ, направленную на устранение основной патологии и факторов риска, способствующих возникновению аритмии.

Для лечения фибрилляции желудочков применяют методики малоинвазивной хирургии:

1. Радиочастотная абляция - под местным обезболиванием пунктируют крупный сосуд (артерию или вену), через прокол вводят электрод в сердечную полость для обнаружения аритмогенных участков, на которые воздействуют радиоэнергией. Процедуру проводят под контролем рентгеноскопии.
2. Установка кардиостимулятора (искусственный водитель ритма, ИВР) - этапы методики аналогичны радиочастотной абляции, только электроды фиксируют в сосуде, а в подкожной клетчатке формируют ложе для корпуса стимулятора. Далее кардиостимулятор подключают к электродам и ушивают рану.
3. Установка кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) - под местной анестезией и рентгеноскопическим контролем имплантируют прибор массой до 30 граммов. Если раньше для имплантации аппарата вскрывалась грудная клетка, сегодня ИКД устанавливается в область средостения под кожу, электроды через вену подводят к сердцу. Прибор распознает ФЖ и посылает электроразряд, моментально восстанавливающий синусовый ритм. Работает ИКД до 8 лет.

Имплантация ИКД позволяет отменить лекарства или существенно снизить их дозировку. Несмотря на дороговизну прибора, в итоге получается экономичнее, чем многолетняя медикаментозная терапия.

Прогнозы

ФЖ лидирует среди причин внезапной смерти у людей 45 лет и старше (до 74 %). Фибрилляция опасна внезапностью - многим больным не успевают оказать профессиональную помощь. Аритмия не проходит самостоятельно, нужны экстренные меры для выведения человека из тяжелого состояния. В 80% случаях наступает летальный исход. Если грамотная помощь оказывается на первой минуте наступления клинической смерти, выживаемость составляет 90 %, если на четвертой - 30 %

После клинической смерти, если не удалось запустить сердечную деятельность, через 10 минут в головном мозге начинаются необратимые изменения вследствие гипоксии. Результатом может быть кома, утеря интеллектуальных способностей, физической трудоспособности. Лишь у 5 % пациентов после клинической смерти нет существенных изменений в работе головного мозга.

Имплантация кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора значительно улучшает прогноз как при высоких рисках развития ФЖ, так и после приступа аритмии.

Профилактика

В зоне риска находятся лица с органическими поражениями миокарда и с различными нарушениями сердечной деятельности. Таким больным при высоком риске развития любой формы аритмии в целях профилактики ФЖ устанавливают аппараты, регулирующие сердечный ритм.

Своевременное обнаружение проблем с сердцем и проведение квалифицированных терапевтических мероприятий - профилактика осложнений сердечно-сосудистых патологий, на фоне которых возникает аритмия.

Пациентам с органическими изменениями в сердце нужно проходить регулярные обследования у кардиолога, наблюдаться у врача на протяжении всей жизни, своевременно проходить терапевтические курсы, поддерживать сердечную деятельность приемом назначенных препаратов.

Обычно такие пациенты принимают лекарственные средства пожизненно, главное - не пропускать прием, выполнять рекомендации врача, не затягивать с визитом к специалисту при появлении тревожных симптомов.