كسور داخل المفصل في القصبة البعيدة: تطور وجهات النظر حول الحل الجراحي. إصابات الساق البعيدة (rnol) فيديو عن عيادتنا لطب الرضوض وجراحة العظام

أ. زدوروفينكو ، ج. ستاروستين ، دي في سيدونوف
مدينة بودولسكايا المستشفى السريري. ثاني قسم جراحة العظام والكسور.

كسور بيلون - كسور في الجزء البعيد من قصبة الساق - وفقًا لتصنيف AO - 43. لا يتطلب العلاج الجراحي لهذه الكسور فقط أعلى مؤهل من أخصائي جراحة الصدمات ، ولكن أيضًا إمكانية استخدام الغرسات التي تسمح بالتثبيت المستقر لهذه الكسور كسور شديدة.

نستبعد على الفور جهاز إليزاروف أو جهاز القضيب كنوع من تخليق العظام لكسور الشعر الشعري ، إذا لم نتحدث عن التثبيت المؤقت أو وجود جروح مصابة واسعة النطاق في هذه المنطقة. لقد مضى وقت طويل عندما تم تعيين مهمة شفاء الكسر ، والآن المهمة التي تواجه أخصائي الصدمات هي استعادة وظيفة المفصل. سيؤدي التثبيت المطول مع الجهاز حتمًا إلى خلل وظيفي شديد وغير قابل للإصلاح في مفصل الكاحل بعد التئام الكسور. كسور بيلون هي كسور شديدة داخل المفصل ، والمبدأ الرئيسي لعلاج الكسور داخل المفصل هو المقارنة التشريحية الكاملة والمستقرة للشظايا المفصلية. في هذه الحالة فقط يمكن تطوير مفصل الكاحل مبكرًا ، ونتيجة لذلك ، يمكن استعادة وظيفته بالكامل. ولهذا السبب نستبعد على الفور جميع اللوحات غير المحظورة.

نحن لا نعتبر الألواح غير المحجوبة خيارًا نظرًا لحقيقة أن التطور النشط لمفصل الكاحل يمكن أن يؤدي إلى انتقال اللولب والإزاحة الثانوية للشظايا. لا يمكن حل هذه المشكلة إلا عن طريق استخدام تخليق عظم الصفائح مع لوحات محجوبة محاكية (صفائح ذات ثبات زاوي). اختيار الغرسات: LCP Leaf Clover ، LCP DMT (صفيحة الظنبوب البعيدة) ، LCP DTP (هضبة الظنبوب البعيدة) ، ما يسمى ب "التقاطع المالطي" من التوليفات ولوحة الظنبوب البعيدة من Koenigsee. في بعض الحالات ، يمكن استخدام المسامير.

ضع في اعتبارك ميزات هذه الهياكل:

1) لوحة أوراق البرسيم LCP.لسوء الحظ ، تحتوي هذه اللوحة على عدد من العيوب الهامة وهي غير مناسبة لعلاج كسور الشعر الشعري. تشمل عيوب LCP "أوراق البرسيم" ما يلي:

عرض و "عتامة" اللوحة ، والتي يمكن أن تؤدي غالبًا إلى اضطرابات غذائية في الجزء السفلي من الساق n / 3 - أعلى جزء واسعتوجيه الصفائح للبراغي المسدودة دون مراعاة السمات التشريحية لهذه المنطقة إمكانية غير كافية لإصلاح شظايا الحواف الأمامية والخلفية للظنبوب واستحالة تثبيت جزء من مثلث فولكمان وحديبة تيلو شابوت بطول غير كافٍ من الغرسة لإصلاح إصابات عظمة الساق مع وجود كسور في المنتصف 3.

في السنوات الأخيرة ، لم نستخدم LCP لوحة كلوفر.

2) توليفات LCP DMT ، إدراج LCP DTP- معدة مسبقًا من الناحية التشريحية ، مع الثبات الزاوي ، فهي تسمح بالتثبيت الموثوق للكسور المنخفضة في قصبة الساق (43 - A1 ، -A2 ، -A3) ، ولكنها لا تسمح بحمل الأجزاء في حالة حدوث كسور داخل المفصل في الصرح.

يتطلب استخدام هذه الهياكل للكسور المفتتة داخل المفصل في الصرح (43 - B2، -B3، -C1، -C2، -C3) تثبيتًا إضافيًا للحافة الأمامية والخلفية للظنبوب ومثلث فولكمان وحديبة Tillo- Shaput بمسامير إسفنجية ، مما يقلل بشكل حاد من موثوقية تثبيت الشظايا.

3) "تقاطع ملطا"- غرسة تم تطويرها خصيصًا بواسطة Synthes لكسور الصرح متعددة الشظايا - لوحة ذات ميزات تصميم تلبي جميع المتطلبات: "شفافية" اللوحة - ميزة التصميم لا تؤدي إلى اضطرابات غذائية في n / 3 من الساق ، الاتجاه من البراغي المسدودة ، مع مراعاة السمات التشريحية لهذه المناطق (إمكانية التثبيت المستقر بمسامير طويلة مغلقة) ، بسبب النمذجة والتنوع على طول القضبان الأمامية والخلفية لـ "الصليب" ، لديها إمكانية كافية تثبيت شظايا من الحافة الأمامية والخلفية للظنبوب وإمكانية تثبيت جزء من مثلث فولكمان وحديبة Tillo-Shaput ، علاوة على التثبيت مع الاستقرار الزاوي ، هناك اختيار للزرع وفقًا لطول التثبيت إصابات مجتمعة في عظم القصبة مع كسور في ج / 3.

على الرغم من حقيقة أن اللوحة مصممة خصيصًا لهذه الأغراض ، إلا أن لها عددًا من العيوب المهمة:

غالبًا ما ينكسر الجزء الرئيسي الرقيق من الصفيحة عندما يكون هناك مزيج من كسر الصرح وكسر في الساق في n / 3 ،
إمكانية "تعارض" المسامير عند إدخالها من الأمام والخلف من اللوحة ،
غزو ​​تركيب الزرع في كسور مثلث فولكمان وحديبة تيلو-شابوت ، الحواف الأمامية والخلفية ،
الغازية الخاصة عند إزالة هذا الزرع.

4) لوحة الظنبوب البعيدة من كونيجسي.هذا التصميم ، في تجربتنا ، يلبي جميع متطلبات الزرع للكسور الشعرية:

الجزء العريض من اللوحة ليس كبيرًا - فهو لا يؤدي إلى اضطرابات تغذوية في ن / 3 من الساق ، اتجاه المسامير المسدودة ، مع مراعاة السمات التشريحية لهذه المنطقة (إمكانية التثبيت المستقر لفترة طويلة مسامير مسدودة - تتيح ميزات تصميم هذه اللوحة إمكانية إجراء التثبيت المحظور للجميع التكوينات التشريحيةمن هذه المنطقة ، بما في ذلك تثبيت شظايا الحافة الأمامية والخلفية للظنبوب وجزء من مثلث فولكمان وحديبة Tillo-Shaput) ، هناك اختيار من الغرسات على طول الطول لإصلاح الإصابات المشتركة للظنبوب مع كسور في الوسط / 3 ، مع الجزء الرئيسي من الصفيحة (عضلي) واسعة بما فيه الكفاية.

وتجدر الإشارة بشكل خاص إلى أنه من الضروري اتباع الخوارزمية لإجراء العملية لكسر الصرح:
البداية - تخليق عظم القصبة باستخدام لوحة أنبوبية LCP 1/3 مع مسامير مسدودة لاستعادة طول العمود الخارجي للظنبوب وبعد ذلك فقط - تخليق عظم الظنبوب.

الاستنتاجات

1) تلبي لوحة الظنبوب البعيدة من Konigsee جميع متطلبات تركيب العظام لكسور الصرح ويمكن استخدامها لكل من كسور الصرح وفقًا لتصنيف AO 43 - A1 ، -A2 ، -A3 ، ولكسور الصرح وفقًا لتصنيف AO 43 - B2 ، -B3 ، - C1 ، -C2 ، -C3 تمامًا لتحل محل LCP DMT و LCP DTP والإدخالات المتقاطعة المالطية.

2) تتيح ميزات تصميم هذه اللوحة ، مع تدخل أقل صدمة بشكل ملحوظ ، إجراء تثبيت مغلق لجميع التكوينات التشريحية في هذه المنطقة ، بما في ذلك تثبيت أجزاء من الحواف الأمامية والخلفية للظنبوب ، وشظايا مثلث فولكمان و حديبة تيلو شابوت.

مقدمة:كسر بيلون هو كسر داخل المفصل من الفك العلوي البعيدة للظنبوب. كلمة "بيلون" (الصرح) مترجمة من فرنسيتعني مدقة ، وهي أداة تستخدم في التكسير. تم تقديم هذا المصطلح في أدبيات تقويم العظام بواسطة E. Destot في عام 1911 (مذكورة في: Gardner MJ et al. ، 2008). إلى جانب مصطلح "الصرح" ، غالبًا ما يستخدم مصطلح "plafond" (من الكلمة الفرنسية plafond - vault ، dome) ، الذي اقترحه JG Bonin (1950). تمثل كسور بيلون 7٪ إلى 10٪ من جميع كسور قصبة الساق وحوالي 1٪ من جميع كسور الأطراف السفلية A.Sands et al. (1998) ، M.B. Nierengarten et al. (2001). وفقًا لآلية الإصابة ، من الضروري بشكل أساسي ملاحظة التأثير غير المباشر. الأسباب الأكثر شيوعًا لهذه الإصابة هي السقوط من ارتفاع 44٪ ، حوادث المرور 27٪ (V.A. Sokolova 2006) ، الرياضة ، السقوط في الشارع على الجليد. نادرًا ما تكون كسور بيلون الناتجة عن الضغط المطول نادرة جدًا (Patillo D. et al. ، 2010). يتطلب هذا النوع من الضرر دائمًا التدخل الجراحي.

الغرض من الدراسة:لتحليل نتائج علاج المرضى المصابين بكسر الشعري.

المواد والأساليب: استندت الدراسة إلى 24 ملاحظة سريرية للمرضى المصابين بكسور الشعرية.تم علاج جميع المرضى في قسم الإصابات في مستشفى مدينة ساراتوف السريري رقم 9 في ساراتوف من عام 2010 إلى عام 2014. خضع جميع المرضى للعلاج الجراحي تحت التخدير النخاعي. في معظم الحالات (22 ملاحظة) ، تم استخدام التركيب العظمي المشترك: كانت المرحلة الأولى من التدخل هي استخدام جهاز قضيب سلكي التثبيت الخارجي(AVF) ، وإعادة الوضع المغلق فيه والتركيب العظمي اللاحق لشظايا قصبة الساق باستخدام البراغي. وفقًا لملاحظة واحدة - تخليق عظم AVF وتخليق عظم عظمي باستخدام صفيحة ومسامير.

نتائج:سمح لنا تحليل المرضى حسب الجنس والعمر باستنتاج ما يلي. من بين الرجال والنساء الـ 24 الذين تمت ملاحظتهم ، كان هناك 16 شخصًا (66.6٪) و 8 أشخاص (33.3٪) على التوالي ، بينما سادت الفئات العمرية من 41 إلى 50 عامًا بين الرجال. (16.6٪ ن = 24) من بين 8 نساء ، تسود الفئة العمرية 51-60 سنة. (16.6٪ ن = 24) خضع جميع المرضى لعملية جراحية بعد 1-3 أيام من الإصابة وخرجوا من المستشفى في العلاج الإسعافيبعد إزالة الخيط. المرحلة التالية من العلاج بعد 4-6 أسابيع كانت تفكيك AVF ووصف العلاج الطبيعي الذي يهدف إلى استعادة نطاق الحركة في مفصل الكاحل دون تحميل الطرف. تم السماح بالحمل بعد 3 أشهر من العملية.

كان لدى جميع المرضى مظاهر سريرية لتشوه هشاشة العظام في مفصل الكاحل المصاب بمقدار 1-2 درجة.

يُطلق على جزء الساق الممتد من مفصل الكاحل إلى مفصل الركبة الجزء السفلي من الساق ، لكن هذا الجزء من الجسم لا يقتصر على عظم واحد: يمكن كسر كل من الشظية والقصبة. ومع ذلك ، يمكن للمرء أن يميز الأحكام العامةالإسعافات الأولية لكسر عظام الساق.

هذه الكسور إصابة شائعة وهي شائعة بين الناس من جميع الأعمار. يمكن أن تنكسر عظام أسفل الساق بشكل فردي ، ولكن في أغلب الأحيان ، تنكسر كلتا العظمتين في نفس الوقت. غالبًا ما تكون هذه الكسور مفتوحة ، حيث لا توجد عضلات في الجانب الأمامي من الشظية.

يمكن الحصول على كسر في عظام الساق بسبب:

• السقوط من علو ولو صغير.
• يضرب؛
• ضغط؛
• حتى الآثار الطفيفة في الأمراض التي تضعف قوة العظام ، مثل هشاشة العظام.

كقاعدة عامة ، الكشف عن كسر في منطقة الساق ليس بالأمر الصعب حتى بالنسبة لشخص جاهل بالطب. قصبة- جزء مثالي من الناحية التشريحية من الجسم ، مما يعني أن الكسر يكون دائمًا مرئيًا للعين المجردة.

العلامات المطلقة لكسر في عظام أسفل الساق:

• اكتسب الطرف شكلاً وموضعًا غير طبيعيين ؛
• يكون الطرف متحركًا في المكان الذي لا يوجد فيه مفصل ؛
• في موقع الكسر المغلق ، تظهر أزمة إذا تم لمسها ؛
• في جرح مفتوح توجد شظايا عظام.

العلامات النسبية لكسر في عظام أسفل الساق:

• تورم ووجع الأنسجة الرخوة في موقع الكسر.
• وجود نزيف تحت الجلد (ورم دموي واسع النطاق) ؛
• الجمود الكامل أو الجزئي للطرف.

ما الذي يمكن عمله قبل وصول سيارة إسعاف لكسر؟

الإسعافات الأولية الطارئة لكسر في عظام أسفل الساق:

• بادئ ذي بدء ، اتصل بسيارة إسعاف ، ثم أعط المريض مخدرًا (1-2 حبة "أنجين" ، "بنتالجين" ، "ريفالجين" ، إلخ) ؛
• عالج حواف الجرح (بيروكسيد الهيدروجين ، أخضر لامع) ، ثم ضع ضمادة معقمة لوقف النزيف ؛
• إصلاح المنطقة المصابة من الجسم.

من أجل الشلل ، يمكنك استخدام كل من الإطارات الخاصة والوسائل المرتجلة.

في حالة حدوث كسر في عظام أسفل الساق ، من الضروري إصلاح مفاصل الكاحل والركبة. إذا كان ذلك ممكنًا ، فإن الأمر يستحق شل حركة القدم أيضًا. إذا كان عليك استخدام العصي والمظلات والألواح الخشبية ، فيجب عليك أولاً لفها بقطعة قماش ناعمة. لإصلاح القدم ، يجب عملهما في جبيرة على شكل الحرف "G" ، بحيث يكون كل لوح متجاورًا على الأقل من جانبين متقابلين من الساق (على سبيل المثال ، الكعب والقدم). يجب تثبيت القدم بزاوية قائمة بالنسبة للساق السفلية.

بالإضافة إلى ذلك ، يمكن تعويض عدم وجود جبيرة احترافية باستخدام ضمادة على شكل رقم ثمانية على مفصل الكاحل ، والتي يجب ضمها إلى أسفل الساق.

تذكر أنه بغض النظر عن مدى جودة إصلاح الطرف المكسور ، يُمنع منعًا باتًا الوقوف عليه ، حتى "قليلاً"!

5

1 FSBEI HE "جامعة سانت بطرسبرغ الطبية الأولى الحكومية. أكاد. ا. بافلوفا "من وزارة الصحة الروسية

2 ولاية سانت بطرسبرغ منظمة تمولها الدولةالرعاية الصحية "مستشفى مدينة الكسندر"

3 مؤسسة ميزانية الدولة للصحة في منطقة لينينغراد "مستشفى فسيفولوزك السريري بين المقاطعات"

4 مؤسسة الميزانية الفيدرالية الحكومية "النظام الروسي للراية الحمراء لمعهد أبحاث العمل لطب الرضوض وجراحة العظام المسمى باسم R.R. Wreden "

5 State Communal State Enterprise "City Emergency Hospital"

تصف الورقة التصنيفات التقليدية لكسور بيلون والتصنيفات الجديدة بناءً على بيانات التصوير المقطعي المحوسب وبما يتفق مع نظرية الأعمدة المستخدمة لكسور المواقع الأخرى. كما تم تحديد الآليات المحتملة لهذه الإصابة. تم وصف بيانات الأدبيات الحديثة حول الأساليب المختلفة للعلاج الجراحي لهذه الإصابات والأساليب الجراحية ، مما يشير إلى عدم وجود إجماع في اختيار الطريقة المثلى لعلاج كسور الشعر الشعري. حاليًا ، يتم التعرف بشكل عام على بروتوكول من مرحلتين فقط لعلاج هذه المجموعة من المرضى. من بين طرق التثبيت النهائي ، يمكن إعادة الوضع المفتوح والتثبيت الداخلي من الوصول الممتد ، والتركيب العظمي طفيف التوغل - كطريقة مستقلة وبالاقتران مع جهاز تثبيت خارجي ، وكذلك جهاز تثبيت خارجي فقط. ومع ذلك ، فإن جميع الأساليب لها مزايا وعيوب محددة. ذكر أن المشكلة الرئيسية التي لم يتم حلها في جراحة الكسور الشعرية هي الرغبة في تحسين تصور المكون المفصلي للكسر ، مما يزيد من غزو العملية ، إذا لزم الأمر ، لتقليل الأضرار الإضافية للأنسجة الرخوة للكسر منطقة. يمكن إيجاد الحل في تطوير مفهوم التثبيت الداخلي طفيف التوغل لكسور عظمة القصبة البعيدة.

كسر الصرح

تخليق العظم طفيف التوغل

الأساليب الجراحية

1. Dujardin F. الكسور الكلية في عظم الظنبوب / F. Dujardin ، H. Abdulmutalib ، A. توبيناس // Orthop Traum Surg Res. - 2014. - المجلد. 100. - ص 65-74.

2. جاكوب ن. إدارة كسور عظم الظنبوب عالية الطاقة / N. Jacob ، A. Amin ، N. Giotakis ، B. Narayan ، S. Nayagam ، A.J. Trompeter // Strat Traum Limb Recon. - 2015. - المجلد. 10. - ص 137 - 147.

3. Martin O.F. كسور العمود الفقري الظنبوبية / O.F. مارتن ، ب. أكوستا ، أ. كاستريلو ، ماجستير مارتن فيريرو ، ماجستير De la Red Gallego // J.SM Foot Ankle. - 2016. - المجلد. 1. - رقم 1. - ص 1001.

4. توماس هيرنانديز ج. - 2017. - المجلد. 13. - رقم 1 (10). - ص 354-361.

5. Ruedi T.P. كسور الطرف السفلي من الساق في مفصل الكاحل / T.P. رودي ، م آلجوير // إصابة. - 1969. - المجلد. 1. - ص 92-99.

6. Topliss C. تشريح كسور بيلون في القصبة البعيدة / C. Topliss ، M. Jackson ، R. Atkins // J Bone Joint Surg Br. - 2005. - المجلد. 87. - رقم 5. - ص 692-697.

7. Tornetta P. 3rd. النهج الخلفي الوحشي للظنبوب لإصابات الشوكة الخلفية النازحة / P. 3rd. Tornetta، W. Ricci، S. Nork، C. Collinge، B. Steen // J Orthop Trauma. - 2011. - المجلد. 25. - رقم 2. - ص 123-126.

8. Assal M. استراتيجيات الأساليب الجراحية في التخفيض المفتوح الداخلي للتثبيت الداخلي للكسور الشعرية / M. Assal ، A. Ray ، R. Stern // J Orthop Trauma. - 2015. - المجلد. 29. - رقم 2. - ص 69-79.

9. Wang X. التطبيق الأولي للتخطيط الافتراضي لإعادة الإعمار قبل الجراحة في كسور بيلون / X. Wang ، Z. Wei ، J. Huang ، L. Chen ، S. Hu ، W. Wu ، Y. Tu ، S. Guo ، G. Xu ، Z. Deng // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. - 2016. - المجلد. 30. - رقم 1. - ص 44-9.

10. كانال إس. جراحة العظام الجراحية بكامبل / إس تي. كانال ، ج. جمال. –12 الطبعة. - شارع. لويس ، ميسوري: موسبي إلسفير. - 2013. - 4635 ص.

11. بوناتو ل. أبلغ المريض عن جودة الحياة ذات الصلة بالصحة نتائج مبكرة في 12 شهرًا بعد كسر عظم الظنبوب الذي تم إدارته جراحيًا / L.J. بوناتو ، إي. إدواردز ، سي. جوسلينج ، ر. هاو ، دي جي. هوفستي ، أ. شوين ، ب. غاب // إصابة. - 2017. - المجلد. 48. - رقم 4. - ص 946-953.

12. بيني ب. قدرة الصفائح القاصية الحديثة على تثبيت شظايا كسر بيلون المفتتة: هل التثبيت المزدوج للصفائح ضروري؟ / P. Penny ، M. Swords ، J. Heisler ، A. Cien ، A. Sands ، P. Cole // إصابة. - 2016. - المجلد. 47. - رقم 8. - ص 1761-9.

13. كينت م. تأثير الخدمة لفشل تثبيت لوحة القفل لكسور قصبة الساق البعيدة: خدمة وتقييم مالي في مركز صدمات رئيسي / M. Kent، A. Mumith، J. McEwan، N. Hancock // Eur J Orthop Surg تراوماتول. - 2015. - المجلد. 25. - رقم 8. - ص 1333-42.

14. Viberg B. المضاعفات والنتائج الوظيفية بعد تثبيت كسور الظنبوب البعيدة مع لوحة القفل - دراسة متعددة المراكز / B. Viberg ، S. Kleven ، E. Hamborg-Petersen ، O. Skov // Injury - 2016. - Vol. 47. - رقم 7. - ص 1514-8.

15. كسور Leonetti D. Pilon: نظام تصنيف جديد يعتمد على CT-scan / D. Leonetti ، D. Tigani // Injury -2017. - المجلد. 48. - ص 2311 - 2317.

16. Belenky I.G. الإثبات التجريبي والنظري للنظرية المكونة من عمودين لتخليق العظم في الكسور البعيدة عظم الفخذ/ آي جي. بيلينكي ، ج. سيرجيف ، ب. مايوروف ، S.G. سيمينوف ، أ. بنين // طب الرضوح وجراحة العظام في روسيا. - 2017. - رقم 23 (3). - س 86-94.

17. Belenky I.G. كسور لقم الظنبوب: الأساليب الحديثة للعلاج والأساليب الجراحية (مراجعة الأدبيات) / I.G. Belenky ، A.Yu. كوتشيش ، م. كيسليتسين // عبقرية جراحة العظام. - 2016. - رقم 4. - ص 114-122.

18. Busel G.A. تصفيح كسور البيلون بناءً على اتجاه مكون العمود الشظوي: دراسة ميكانيكية حيوية لتقييم صلابة الصفيحة في نموذج كسر الجثة / GA. بوسيل ، ج. واطسون // J Orthop. - 2017. - المجلد. 14. - رقم 2. - ص 308 - 312.

19. Busel G.A. تقييم نوع الكسر الشظوي مقابل موقع تثبيت قصبة الكسور الشعيرية / GA بوسيل ، ج. Watson ، H. Israel // Foot Ankle Int. - 2017. - المجلد. 38. - رقم 6. - ص 650-655.

20. باليوغلو M.B. علاج الكسر الشعري الناقص: تقرير حالة والنتيجة في متابعة طويلة المدى / M.B. باليوغلو ، ي. Akman، H. Bahar، A. Albayrak // Int J Surg Case Rep. - 2016. - المجلد. 19. - ص 82-86.

21. Daghino W. التثبيت المؤقت مع المثبت الخارجي في تكوين "ثلاثي الأقطاب" في خطوتين علاج كسور عظم الظنبوب / W. Daghino ، M. Messina ، M. Filipponi ، M. Alessandro // Open Orthop J. - 2016. - Vol . 30. - رقم 10 - ص 49-55.

22. Tornetta P. 3rd. كسور الشعيرات الدموية: العلاج بالتثبيت الداخلي والخارجي المشترك / P. 3rd. Tornetta، L. Weiner، M. Bergman، N. Watnik، J. Steuer، M. Kelley، E. Yang // J. تقويم العظام. صدمة. - 1993. - المجلد. 7. - رقم 6. - ص 489-96.

23.واتسون ج. كسور بيلون. بروتوكول العلاج على أساس شدة إصابة الأنسجة الرخوة / J.T. واتسون ، ب. مويد ، د. كارجيس ، ك. كريمر // كلين أورثوب ريلات ريس. - 2000. - المجلد. 375. - ص 78-90.

24. Guo Y. التثبيت الخارجي مقترنًا بالتثبيت الداخلي المحدود مقابل التثبيت الداخلي للتصغير المفتوح لعلاج كسور العمود الفقري من النوع الثالث Ruedi-Allgower / Y. Guo ، L. Tong ، S. Li ، Z. Liu // Med Sci Monit. - 2015. - المجلد. 21. - ص 1662-1667.

25. MengY.-C. التثبيت الخارجي مقابل الرد المفتوح والتثبيت الداخلي لكسور الظنبوب: تحليل تلوي يعتمد على الدراسات القائمة على الملاحظة / Y.-C. منغ ، X.-H. تشو // المجلة الصينية لطب الرضوح. - 2016. - المجلد. 19. - ص 278-282.

26. Imren Y. نتائج منتصف المدة لتخليق عظم الصفيحة طفيفة التوغل والتثبيت الخارجي الدائري في علاج كسور القصبة البعيدة المعقدة / Y. Imren، E.E. ديستلي ، م. إرديل ، هـ. سيلان ، إي تونكاي ، سي سين // جي آم بودياتر ميد Assoc. - 2017. - المجلد. 107. - رقم 1. - ص 3-10.

27 باكلي ر. مبادئ AO لإدارة الكسور / R.E. باكلي ، سي جي. موران ، ث. Apivatthakakul // 3D ed. - ثيم. - 2018. - ص 1120.

28. Wang Z. بروتوكول مرحلتين مع تصريف مانع للتسرب من الهواء لعلاج كسور العمود الفقري من النوع C / Z. Wang ، W. Qu ، T. Liu ، Z. Zhou ، Z. Zhao ، D. Wang ، L. Cheng // J قدم الكاحل سورج. - 2016. - المجلد. 55. - رقم 5. - ص 1117-1120.

29. Jia S.H. العلاج الجراحي للكسر الشعري الخلفي من خلال النهج الخلفي الجانبي / S.H. جيا ، س. هوانغ ، ج. Xu، S.L. غونغ // Zhongguo Gu Shang. - 2016. - المجلد. 29. - رقم 6. - ص 557-560.

30. Hoekstra H. التثبيت المباشر لكسور العمود الفقري الخلفي عبر نهج خلفي / H. Hoekstra ، W. Rosseels ، S. Rammelt ، S. Nijs // Injury. - 2017. - المجلد. 48. - رقم 6. - ص 1269-1274.

31. وانغ واي.النهج الخلفي المعدل لعلاج كسر البديل الشعري الخلفي / Y. Wang ، J. Wang ، C.F. لو // BMC Musculoskelet Disord. - 2016. - المجلد. 5. - رقم 17. - ص 328.

32. Chen Z. 360 درجة التثبيت الداخلي من خلال نهج مزدوج لكسور بيلون مغلقة عالية الطاقة / Z. Chen ، D. Chen ، H. Yang ، W. Wu ، Z. Dai // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi - 2015. - المجلد. 29. - رقم 10 - ص 1226-1229.

33. Dai C.H. التثبيت الداخلي متعدد الاتجاهات من خلال الطرق المزدوجة لعلاج كسور العمود الفقري من النوع الثالث Rüedi-Allgöwer / C.H. داي ، ج.صن ، ك. ك. تشن ، هـ. تشانغ // J. قدم الكاحل سورج. - 2017. -Vol. 56. - رقم 4. - ص 756-761.

34. Carbonell-Escobar R. تحليل المتغيرات التي تؤثر على النتيجة في كسور عظم الظنبوب المعالجة بالتخفيض المفتوح والتثبيت الداخلي / R.Carbonell-Escobar، J.C. Rubio-Suarez، A. Ibarzabal-Gil، E.C. رودريغيز-ميرشان // جيه كلين أورثوب تراوما. - 2017. - المجلد. 8. - رقم 4. - ص 332-338.

35. Krettek C. كسور بيلون. الجزء 1: التشخيص واستراتيجيات العلاج والنهج / C. Krettek ، S. Bachmann // Chirurg. - 2015. - المجلد. 86. - رقم 1. - ص 87-101.

36. كسور Krettek C. Pilon. الجزء 2: إعادة التموضع وتقنية التثبيت وإدارة المضاعفات / C. Krettek، S. Bachmann // Chirurg. - 2015. - المجلد. 86. - رقم 2. - ص 187-201.

37. Klaue K. الوصول الجراحي لعلاج كسور بيلون / K. Klaue // Unfallchirurg. - 2017. - المجلد. 120. - رقم 8. - ص 648-651.

38- تشان د. هل النهج الخلفي المرحلي له تأثير سلبي على نتائج كسر OTA 43C؟ / د. تشان ، ب. بالثروب ، ب.وايت ، د. غلاسمان ، ر. ساندرز // J. Orthop Trauma. - 2017. - المجلد. 31. - رقم 2. - ص 90-94.

39. برج ت. الطلاء الجلدي لكسور قصبة الساق البعيدة. النتائج الأولية في 21 مريضا / T. Borg ، S. Larsson ، U. Lindsjö // Injury. - 2004. - المجلد. 35. - رقم 6. - ص 608-614.

40. Li Q. لوحة ضغط القفل (LCP) جنبًا إلى جنب مع تخليق عظم الصفيحة عن طريق الجلد بأقل قدر من التدخل الجراحي (MIPPO) لعلاج كسر بيلون / Q. Li ، W.B. تشاو ، سي. تو ، ت. يانغ ، واي فانغ ، إتش تشانغ ، إل ليو // تشونغ قوه غو شانغ. - 2014. - المجلد. 27. - رقم 12. - ص 1029-1032.

41. Paluvadi S.V. إدارة كسور عظمة القصبة الثالثة البعيدة عن طريق تخليق عظم الصفائح طفيفة التوغل - سلسلة مرتقبة من 50 مريضًا / S.V. Paluvadi ، H. Lal ، D. Mittal ، K. Vidyarthi // J Clin Orthop Trauma. - 2014. - المجلد. 5. - رقم 3. - ص 129 - 136.

42. لوه.علاج طفيف التوغل لكسور عظم الظنبوب من خلال تنظير المفاصل والتخفيض بمساعدة المثبت الخارجي / H. Luo ، L. Chen ، K. Liu ، S. Peng ، J. Zhang ، Y. Yi // Springerplus. - 2016. - المجلد. 5. - رقم 1. - ص 1923.

43. Chan R. الإدارة المثلى لكسور العمود الفقري عالية الطاقة / R. Chan، BC. تايلور ، ج. جنتيل // جراحة العظام. - 2015. - المجلد. 38. - رقم 8. - ص 708-14.

44 دانوف ج. نتيجة 28 كسرًا شعريًا مفتوحًا مع التثبيت المستند إلى شدة الإصابة / J.R. دانوف ، سي.صافي ، دي. جودسبيد ، ج. ريد // Eur J Orthop Surg Traumatol. - 2015. - المجلد. 25. - رقم 3. - ص 569-575.

يُفهم كسر الصرح تقليديًا على أنه كسر داخل المفصل من انحلال الظنبوب البعيد (انحلال الظنبوب). وتعني كلمة بيلون نفسها (الصرح) المترجمة من الفرنسية "المدقة" - وهي أداة تستخدم في التكسير ، ويشبه شكلها الفك العلوي البعيدة لبنك البحرين والكويت. تم إدخال هذا المصطلح في أدب جراحة العظام من قبل جراح العظام الفرنسي إي.ديستوت في عام 1911. تمثل كسور بيلون 7٪ إلى 10٪ من كسور قصبة الساق وحوالي 1٪ من جميع كسور الأطراف السفلية.

وفقًا للآلية ، هناك مجموعتان رئيسيتان من كسور الشعر الشعري. المجموعة الأولى هي الكسور عالية الطاقة الناتجة عن الصدمات أو رضوض الطريق. غالبًا ما تكون مصحوبة بإصابات واسعة في الأنسجة الرخوة ، وتكون مفتوحة ، وتتميز بتدمير كبير للسطح المفصلي والمنطقة الميتاديافيزيائية للقناة الظنبوبية. المجموعة الثانية هي الكسور الدورانية منخفضة الطاقة ، والتي قد تكون نتيجة لإصابة رياضية (على سبيل المثال ، التزلج أو السقوط من ارتفاع المرء). غالبًا ما تحدث كسور الصرح منخفضة الطاقة في حالة هشاشة العظام. تقييم آلية الإصابة وحالة الأنسجة الرخوة ونوعية العظام أهمية عظيمةفي اختيار التكتيكات العلاج الجراحيويحدد نتيجتها.

علاج الكسور الشعرية مهمة معقدة طوال الوقت التاريخ الحديث العلاج الجراحيتسبب الكسور في كثير من الصعوبات والجدل. لم يتم حلها بالكامل في طب الرضوح الحديث أيضًا. لذلك ، بحلول نهاية الخمسينيات من القرن الماضي ، عندما أصبحت تقنية تخليق العظام منتشرة بالفعل ، كان العلاج الجراحي لكسور الشعر الشعري لا يزال يعتبر غير واعد. لم يكن T.P. كان Rüedi ، M. Allgöwer أول من طور خوارزمية لعلاج هذه الإصابات بناءً على التصنيف الذي اقترحوه. لا يزال هذا المفهوم قابلاً للتطبيق ، على الرغم من حقيقة أن الكثير قد تغير منذ نشر هذا العمل. لقد تحسنت بشكل كبير القدرة على تصور الكسور باستخدام التصوير المقطعي ، مما أدى إلى توسيع القدرات التشخيصية للجراحين وتسهيل عملية التخطيط قبل الجراحة. أصبح بروتوكول العلاج على مرحلتين مع التثبيت الخارجي الأولي ، والذي تم استبداله لاحقًا بالتثبيت الداخلي ، أمرًا شائعًا في علاج الآفات عالية الطاقة للتوطين المعني. تم تطوير العديد من الغرسات المقوسة مسبقًا ذات الثبات الزاوي وأساليب زرعها ، مما يوسع بشكل كبير من إمكانيات الجراح. ومع ذلك ، فإن علاج الكسور الشعرية مصحوب كمية كبيرةمضاعفات ونتائج غير مرضية. أسبابهم هي سمات تشريح الجزء ، الذي يتكون من حجم صغير من الأنسجة الرخوة في وجود عدد كبير من الأوعية والأعصاب المهمة سريريًا ، وعدم وجود رؤية موحدة للعلاج الجراحي لهذه الإصابات.

هدف:بناء على تحليل نقدي للمنشورات العلمية المتخصصة ، لتحديد المشاكل الرئيسية في العلاج الجراحي لمرضى الكسور الشعرية وتحديد سبل حلها.

تصنيف وآليات الإصابة. نظرية الأعمدة.لتقييم طبيعة الكسر ، يستخدم معظم المؤلفين تصنيف Ruedi-Allgower الذي تم اقتراحه في عام 1969 ، بالإضافة إلى تصنيف جمعية تصنيع العظام (AO) ، والذي تم نشر أحدث إصدار منه في عام 2018. يعتمد تصنيف Ruedi-Allgower على تقييم تطابق السطح المفصلي لخلاصة الظنبوب البعيدة ويصف فقط الكسور داخل المفصل المصنفة كنوع C وفقًا لتصنيف AO. في الوقت نفسه ، يتميز النوع الثالث الأكثر شدة بانطباع السطح المفصلي وتدميره الكبير.

ومع ذلك ، يعتبر العديد من المؤلفين المعاصرين هذين التصنيفين ، بناءً على تقييم الصور الشعاعية ، غير كافيين للاستخدام السريري ويطورون تصنيفات جديدة. لذلك ، سي توبليس وآخرون. (2005) بناءً على تحليل التصوير المقطعي المحوسب ، تم تمييز 6 أجزاء رئيسية من الصرح: الأمامي ، الخلفي ، الإنسي ، الأمامي الجانبي ، الخلفي الجانبي ، والمركزي المتأثر. اعتمادًا على الأجزاء التالفة ، حدد المؤلفون أنواعًا مختلفة من الكسور. في عام 2017 ، قام D. Leonetti و D. Tigani بتحسين تصنيف C.Topliss et. آل. مع الأخذ في الاعتبار انتشار الكسر على السطح المفصلي ، وحجم الإزاحة وعدد الأجزاء المفصلية من عظمة قصبة الساق ، وكذلك المستوى السائد للكسر على مستوى المفصل وعدد الشظايا. تم تحديد أربعة أنواع من الكسور. النوع الأول يشمل الكسور داخل المفصل بدون إزاحة (النوع Ia) والكسور حول المفصل (النوع Ib). النوع الثاني - كسور داخل المفصل مع إزاحة في وجود جزأين رئيسيين ؛ النوع الفرعي IIS - مع مستوى كسر سهمي يقسم الصرح إلى أجزاء وسطية وجانبية ؛ النوع الفرعي IIF - مع مستوى كسر أمامي يقسم الصرح إلى شظايا أمامية وخلفية. النوع الثالث - في وجود ثلاثة أجزاء رئيسية ، ينقسم أيضًا إلى أنواع فرعية IIIS و IIIF. يتضمن النوع الرابع كسورًا ذات أربعة أجزاء ومتعددة الفتحات ، بما في ذلك تلك التي بها انحشار للجزء المركزي من السطح المفصلي البعيد للظنبوب في المنطقة الميتاديافيزيقية. وفقًا للمؤلفين ، فإن تحديد نوع الكسر الشعري وفقًا للتصنيف المقترح يسمح بتخطيط أكثر دقة للتدخل الجراحي ، واختيار النهج الجراحي الأنسب أو الجمع بينهما ، واستخدام الغرسة المناسبة للتثبيت المستقر. لذلك ، إذا كان المستوى الرئيسي للكسر موجودًا بشكل سهمي (النوعين IIS و IIIS) ، يفضل الموقع الإنسي للمثبت وإدخال البراغي المتعامدة مع مستوى الكسر. إذا كان مستوى الكسر موجودًا في المقدمة (IIF و IIIF) ، فيجب وضع الغرسة على السطح الأمامي أو الخلفي للصور. في حالات تثبيت الكسر من النوع الرابع ، يمكن استخدام عدة غرسات. أثبت المؤلفون أيضًا القيمة التنبؤية العالية للتصنيف المقترح ، مما يدل على أن نوع الكسر الشعري يرتبط بالنتائج السريرية للعلاج.

في رأينا ، التصنيفات المذكورة أعلاه تجعل من الممكن استخدام ما يسمى ب نظرية العمود، والتي لها صلة أيضًا بمواقع الكسر الأخرى ، مثل metaepiphysis القاصي لنصف القطر ، الجزء البعيد عظم العضد، عظم الفخذ القاصي ، الظنبوب القريبة. في metaepiphysis الظنبوب البعيد ، من المعتاد التمييز بين ثلاثة أعمدة: وسطي ، والذي يتضمن الكعب الإنسي والجزء الإنسي من السطح المفصلي للصور ؛ العمود الجانبي ، الذي يتكون من ما يسمى بجزء Tillo-Shaput ، وشق الشظية والجزء الأمامي الوحشي من السطح المفصلي للظنبوب ، وكذلك العمود الخلفي ، بما في ذلك مثلث فولكمان والحافة الخلفية للظنبوب ، والذي يسمى أحيانًا بالكعب الخلفي.

وتجدر الإشارة إلى أن آليات الإصابة المختلفة تؤدي إلى تلف سائد لعمود أو أكثر من عمود قصبة الساق ، مما يتسبب في إزاحة نموذجية للشظايا على طول المحور ، فضلاً عن تكوين التقوس أو أروح إبهام القدم الأروح. في هذه الحالة ، هناك ثلاثة أنواع رئيسية لكسر الصرح: الضغط المحوري للظنبوب. تشوه التقوس مع ضغط العمود الإنسي و "شد" العمود الجانبي ؛ أروح الإبهام مع ضغط العمود الجانبي. اعتمادًا على الضرر الغالب الذي لحق بأحد الأعمدة الثلاثة ، يتم أيضًا التخطيط لأساليب جراحية. في هذه الحالة ، يتطلب العمود المضغوط تركيب لوحة قاعدة على الجانب المقابل لاستعادة تشريح الصرح.

بغض النظر عن نوع الكسر الشعري ، يجب أن يتوافق علاجه الجراحي بدقة مع مبادئ الصوت التي صاغتها T.P. رودي ، م ألجور. الأهداف الرئيسية للعلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من كسور قيد الدراسة هي كما يلي: إعادة الوضع التشريحي الدقيق والتثبيت المستقر للسطح المفصلي ، واستعادة محور القطعة عن طريق تثبيت الجزء المفصلي على الجزء الحاجز ، واستبدال عيب النسيج العظمي أثناء المرحلة الأولية أو الجراحة المتأخرة ، الموقف الدقيق للأنسجة الرخوة ، الاستعادة المبكرة للحركات النشطة في المفصل. استعادة تطابق السطح المفصلي مع محور الجزء التالف من الأطراف مهم جدًا لإعادة التأهيل اللاحقة و النتيجة النهائيةعلاج. أي اختلاف في المفصل (أي إزاحة أكثر من 2 مم) في الكسور المفصلية عالية الطاقة مع انطباع شظايا ، وكذلك استعادة غير صحيحة للمحور (في كثير من الأحيان مع الحفاظ على أروح الإبهام) حتى في حالة انخفاض - كسور الطاقة حول المفصل ، تؤدي إلى تأكل مفصل الكاحل بعد الصدمة ، وتكرار حدوثه في كسور الشعر الشعري مرتفع جدًا ويصل ، وفقًا لمؤلفين مختلفين ، إلى 70-75 ٪.

تعتبر حالة الأنسجة الرخوة في منطقة القصبة البعيدة ذات أهمية قصوى لاختيار طريقة محددة للعلاج الجراحي لمرضى الملف الشخصي قيد المناقشة ، وتوقيت العملية ، والتنبؤ بنتائج العلاج. يصاحب كسور الشعر الشعري عالية الطاقة من النوع C وذمة كبيرة ، مما يحد من إمكانية العلاج الجراحي المبكر. تتطلب الكسور المفتوحة أيضًا مناهج علاجية خاصة ولها نتائج وظيفية أقل ومراضة أعلى من الكسور المغلقة.

أدت مشكلة الأنسجة الرخوة في علاج إصابات الصرح عالية الطاقة إلى انتشار استخدامها في علاج مثل هذه الإصابات. طريقة التثبيت الخارجيكلاهما تخليق عظم مؤقت ونهائي. إن أغراض التطبيق المؤقت لجهاز التثبيت الخارجي (EFF) هي الاستعادة الأولية لمحور قصبة الساق وتثبيت الشظايا حتى يتم تطبيع حالة الأنسجة الرخوة ، يليها الانتقال إلى التثبيت الداخلي. في مثل هذه الحالات ، يتم استخدام أبسط تخطيطات AVF. في الحالات التي يكون فيها AVF هو طريقة تثبيت الكسر النهائي ، أثبت العديد من المؤلفين فعالية استخدام AVF الدائري جنبًا إلى جنب مع التثبيت الداخلي المحدود للشظايا داخل المفصل. لذا ، بالعودة إلى عام 1993 ، كتب P.Tornetta et al. استخدم تثبيتًا داخليًا محدودًا مع AVF الهجين دون إغلاق الكاحل في 26 مريضًا يعانون من كسور في الصرح ، 17 منهم كانوا داخل المفصل. في الوقت نفسه ، حصلوا على 81٪ من النتائج الجيدة والممتازة مع متوسط ​​وقت اتحاد يبلغ 4.2 شهرًا مع عدد قليل نسبيًا من المضاعفات (5 حالات إصابة وحالة واحدة من التشوه الزاوي المتبقي حتى 10 0).

مع الكسور المدروسة في J.T. أشار واتسون (2000) إلى أهمية تحقيق إعادة تموضع مبكر لشظايا العظام بسبب انجذاب الأربطة لسد الفجوات بينها ، وتقليل الورم الدموي في منطقة الكسر وتوتر الأنسجة الرخوة. يوصي المؤلف بتطبيق AVF مع الجر للعقب عند قبول المريض ، وفي حالات الكسور المفتوحة ، يتم دمجه مع التنضير الجراحي. إذا تم تغيير موضع الشظايا عن طريق انجذاب الأربطة ، فمن الممكن استخدام دبابيس ذات توقفات أو براغي مقنية إضافية. وفي الحالات التي يظل فيها موضع الشظايا ذات السطح المفصلي للظنبوب بعد الجر في الجهاز غير مرضٍ ، تتم الإشارة إلى تقليلها المفتوح المحدود.

لم يجد أخصائيو الرضوح الصينيون ، الذين يقارنون بين التخفيض المفتوح والتثبيت الداخلي باللوحات (ORIF) و AVF مع التثبيت الداخلي المحدود ، اختلافات في النتائج الوظيفية للعلاج. في الوقت نفسه ، لوحظ أن مجموعة AVF تميزت بإقامة أقصر في المستشفى وفقدان أقل للدم أثناء العملية ، في حين أن مجموعة ORIF لديها فرص أفضل لاستعادة تطابق السطح المفصلي ، وبالتالي ، انخفاض احتمالية الإصابة بالفصال العظمي التالي للرضح.

قارن كل من Yi-Chen Meng و Xu-Hui Zhou (2016) أيضًا هاتين الطريقتين لتركيب العظم النهائي لكسور الشعر الشعري ولم يجدوا أي فرق في وقت التئام الكسور أو العدوى العميقة أو التهاب المفاصل بعد الصدمة. وقد لوحظ أيضًا أن AVFs لديها مخاطر أكبر نسبيًا للإصابة بالعدوى السطحية ، وتأخر الاتحاد ، وعدم اتحاد الشظايا ، ولكن ليست هناك حاجة لإزالة الغرسة اللاحقة. Y. Imren et al. (2017) في سلسلة من 41 المراقبة السريريةفي النوع B و C من الكسور البيلونية وفقًا لتصنيف AO / ASIF ، حصلنا على نتائج مماثلة في استعادة الوظيفة ، تم تقييمها بواسطة مقياس AOFAS ، وهو متوسط ​​وقت نقابي مماثل (19.4 و 22.1 أسبوعًا) في مجموعات المرضى الذين عولجوا بـ ORIF طرق (21 مريضا) و AVF (20 مريضا). في مجموعة ORIF ، احتاج 4 مرضى إلى إعادة الجراحة مع ترقيع العظام. في مجموعة AVF ، حقق جميع المرضى اتحاد كسر بدون تطعيم عظمي متكرر ؛ ومع ذلك ، كان لدى 13 منهم مضاعفات معدية محلية على طول قضبان التثبيت. كانت هناك 5 حالات إصابة سطحية في منطقة الوصول الإنسي في مجموعة ORIF. كان تواتر الفصال العظمي اللاحق للصدمة في متوسط ​​فترة 3 سنوات بعد الإصابة مشابهًا في كلا المجموعتين من المرضى وبلغ 8 (38٪) و 7 (35٪) مرضى على التوالي.

وبالتالي ، فإن طريقة التثبيت الخارجي ، خاصة عند استخدام AVF الدائري وبالاقتران مع التثبيت الداخلي المحدود ، لم تفقد أهميتها ، خاصة في حالات كسور C3 الشديدة متعددة الفتحات والكسور المفتوحة والكسور التي تسبب تلفًا كبيرًا في الأنسجة الرخوة ، عندما تكون داخلية من المحتمل أن تكون عملية تخليق العظام أكثر خطورة فيما يتعلق بالمضاعفات المحتملة بعد الجراحة. ومع ذلك ، فإن أوجه القصور المعروفة في AVF - خطر العدوى في منطقة إدخال الأسلاك والقضبان ، وكذلك الإزعاج للمرضى - تجبر أخصائيي الرضوح على البحث عن طرق جديدة للعلاج الجراحي لإصابات هذا الملف الشخصي.

مداخل جراحية.بالنظر إلى الحاجة إلى معالجة دقيقة للأنسجة الرخوة ، وفي الوقت نفسه ، الحاجة إلى تصور مناسب للمكون المفصلي للكسر لمقارنته بدقة ، فإن الأساليب الجراحية المستخدمة في تخليق العظم لمفصل قصبة الساق البعيد لها أهمية كبيرة. حاليًا ، تم وصف عدد كبير من الأساليب الجراحية لمفصل قصبة الساق البعيد ، بما في ذلك الإنسي ، الأمامي ، الأمامي الوحشي ، الجانبي ، الخلفي الوحشي ، والخلفي الخلفي. يسمح كل من هذه الأساليب بتصور جزء فقط من الصرح وإعادة تحديد موضع الجزء المقابل لسطحه المفصلي. نتيجة لذلك ، من أجل إجراء إعادة الوضع والتثبيت في الكسور المعقدة في القصبة الطرفية البعيدة ، من الممكن إجراء مجموعات مختلفة من هذه الأساليب ، اعتمادًا على عدد وموقع شظايا العظام.

وسطيالوصول معروف جيدًا وغالبًا ما يستخدم في تقنية تخليق العظم طفيف التوغل للكسور حول المفصل والكسور مع الحد الأدنى من الإزاحة ، عندما لا تكون هناك حاجة لفضح شظايا الصرح الأمامي وتصورها المفتوح.

أمامييعتبر الوصول محددًا في الحالات التي يكون فيها العمود الإنسي للصور تالفًا في الغالب ويلزم وجود لوحة قاعدة وسطية. النهج الطبي ، وفقًا لـ Z. Wang et al. (2016) ، يمنع تلف غمد العضلة الظنبوبية الأمامية وهو أكثر رقة على الأنسجة الرخوة من العضلة الأمامية الجانبية. ومع ذلك ، فإن النهج الأمامي الطبي لا يوفر نهجًا مباشرًا للجزء الأمامي من العمود الجانبي (جزء Tillo-Shaput). لذلك ، في الحالات التي يكون فيها التصور من هذا الوصول ضروريًا ، فإن التوتر المفرط للأنسجة الرخوة مطلوب.

الأمامي الوحشييوفر الوصول مراجعة جيدةالعمود الجانبي ، يسمح لك بإجراء تغيير مفتوح للشظايا الجانبية والأمامية للسطح المفصلي للظنبوب. مع النهج الأمامي الوحشي ، من المهم الحفاظ على الحزمة الوعائية العصبية ، والتي تقع أمام أوتار مجموعة عضلات الساق الأمامية. هذا النهج مناسب لإدخال صفيحة تشريحية أمامية جانبية ذات ثبات زاوي ومشار إليها في حالة تشوه أروح الظنبوب. ومع ذلك ، فهو محدود في استخدامه في إصابات العمود الظنبوبي الإنسي وتشوه التقوس الذي يتطلب إدخال لوحة قاعدة وسطية.

الجانبييمر الوصول على طول السطح الأمامي للشظية ويستخدم لنفس المؤشرات تقريبًا مثل النهج الأمامي الجانبي. يسمح بإجراء تغيير مناسب في حالة توطين كسر الصرح في منطقة جزء Tillo-Shaput ، كما يوفر تصورًا للرباط الظنبوبي الأمامي. من نفس المنفذ ، يمكن إصلاح شظايا الشظية ، ولكن يجب تجنب تلف الفرع السطحي. العصب الشظوي.

لضمان القدرة على إصلاح جميع الأعمدة الثلاثة للبوابة ، أ ممتدوصول. عندما يتم إجراؤه ، يبدأ شق الجلد 1 سم أسفل طرف الكعب الإنسي ويمتد على طول السطح الأمامي في الاتجاه العرضي الجانبي قليلاً إلى خط الوسط ، ثم ينحني بزاوية 110 0 تقريبًا وبالتوازي مع قمة الظنبوب. يتم سحب سديلة الجلد بشكل إنسي ، ويتم سحب وتر العضلة الظنبوبية الأمامية بشكل جانبي. بعد التشريح العمودي لقيد الوتر وكبسولة المفصل ، يكون التعرض تحت السمحي لكل من الجزء الجانبي وجزء العمود الإنسي لعظم الظنبوب ممكنًا. يتم تصور الشظايا الخلفية بعد تخفيف الأجزاء الأمامية. تتم مقارنة السطح المفصلي المستعاد من الصرح بجزء من الشلل الظنبوبي ويتم تثبيته بواحدة أو لوحين داعمين. ربما التوصيل تحت الجلدصفائح مع تثبيتها القريبة من خلال ثقوب جلدية منفصلة. يستخدم ترقيع العظام لملء الخلل الميتافيزيقي ودعم السطح المفصلي الظنبوبي المستعاد. يشار إلى هذا النهج بشكل خاص لكسور النوع C التي تشمل الأعمدة الثلاثة. ومع ذلك ، فهو مؤلم تمامًا للأنسجة الرخوة ، ومثل جميع الطرق الأمامية ، يحد من تصور العمود الخلفي.

خلفي جانبييتم استخدام الوصول من قبل أخصائيي الرضوح الفرديين للاقتراب مباشرة من العمود الخلفي للصور ، مما يسمح باستعادة عالية الجودة للشق الشظوي في منطقة قصبة الساق البعيدة ، مع تثبيت الكعب الجانبي في نفس الوقت وضمان استقرار متلازمة الظنبوب البعيدة ، وهو أمر مهم من أجل وظيفة جيدة لمفصل الكاحل. ومع ذلك ، لا يوصي بعض المؤلفين بهذا النهج للممارسة الروتينية ، لكن وضعه كبديل للنهج الأمامي في حالات مشاكل الأنسجة الرخوة على طول السطح الأمامي لمفصل الكاحل وفي الثلث السفلي من الساق.

الإنسي الخلفييسمح الوصول بأقصر طريق إلى العمود الخلفي من الصرح ، ولكن نادرًا ما يتم استخدامه. وفقًا لـ H. Hoekstra et al. (2017) ، يُفضل التخفيض المفتوح والتثبيت الداخلي لشظايا بيلون من خلال النهج الخلفي على التخفيض غير المباشر والتثبيت بالمسامير في الاتجاه الأمامي الخلفي.

Y. Wang et al. (2016) تستخدم موسعة اللاحقة المعدلةالوصول إلى تثبيت كسور الشعيرات الخلفية في 16 مريضاً. تجمعت كل هذه الكسور بعد 13.1 أسبوعًا في المتوسط. بعد ذلك ، تمت متابعة 14 مريضًا وأظهروا نتائج وظيفية ممتازة أو جيدة وفقًا لمقياس AOFAS. لاحظ المؤلفون أن النهج الخلفي آمن من وجهة نظر الضرر الذي يلحق بالتركيبات التشريحية المهمة ، ويسمح بمقاربة مباشرة لشظايا الظنبوب الخلفي الوحشي والخلفي وتثبيتها المستقرة بألواح تحت التحكم البصري أو التنظير التألقي. بشكل عام ، يمكن استخدام النهج الخلفي بشكل منفصل لإصابات العمود الخلفي ، وبالاقتران مع الأساليب الأمامية لكسور الشعيرات المعقدة في المرحلة الأولى من استعادة تطابق السطح المفصلي البعيد للقناة الظنبوبية.

اقترح Z. Chen et al. (2015) مفهوم التثبيت الداخلي عند 360 0 في علاج كسور الصرح عالية الطاقة من طريقتين: أظهر الجانب الأمامي والخلفي نتائج ممتازة وجيدة في 83 ٪ من الحالات في مجموعة من 18 مريضًا يعانون من كسور الصرح المفتتة داخل المفصل. أبلغ مؤلفون آخرون ، الذين اختاروا هذين النهجين أيضًا ، عن نتائج سريرية مماثلة. في نفس الوقت ، ر. كاربونيل إسكوبار وآخرون. (2017) استخدم مقاربات أمامية أو أمامية جانبية معزولة وحصل على نتائج وظيفية مماثلة في سلسلة من 92 مريضًا ، على الرغم من وجود معدل أعلى من المضاعفات. بناءً على النتائج التي تم الحصول عليها ، خلص المؤلفون إلى أن الكسور المعقدة من النوع 43C3 وفقًا لتصنيف AO تنطوي على مخاطر أكبر لنخر الجلد ، وأن الكسور المفتوحة مصحوبة بخطر أكبر لعدم الالتئام والحاجة إلى ترقيع الجلد. بالإضافة إلى ذلك ، حدد المؤلفون الأنماط التالية: كان استخدام تطعيم العظام الأولي مصحوبًا بمزيد من عدم الالتئام المتكرر والنتائج السيئة. أدت العدوى في الغالب إلى نتائج وظيفية غير مرضية. رافق إعادة ضبط الجودة غير الكافية لشظايا العظام مخاطر عالية لنتائج وظيفية غير مرضية. أدى النهج الأمامي الطبي إلى مزيد من نخر الجلد المتكرر والتهاب المفاصل المبكر بعد الصدمة من النهج الأمامي الجانبي. زاد استخدام الصفيحة الوسطى من خطر عدم الالتئام مقارنة باللوحة الجانبية.

وبالتالي ، لا يوجد حتى الآن إجماع في تحديد الأساليب المثلى لتخليق العظام لكسور الصرح المعقدة. يتفق جميع المؤلفين على أن اختيار الأساليب الجراحية يجب أن يعتمد على إعادة بناء الكسور ثلاثية الأبعاد التي يتم إجراؤها باستخدام التصوير المقطعي ، مع مراعاة موقع الإصابة ، ويكون نتيجة التخطيط الدقيق قبل الجراحة. يثبت المزيد والمزيد من المؤلفين جدوى استخدام عدة طرق لتحسين تصور الشظايا داخل المفصل والتثبيت المستقر للكسور المعقدة للتوطين المدروس ، على الرغم من وجود رأي معاكس. على سبيل المثال ، DS Chan et al. (2017) لاحظ أن استخدام النهج الخلفي الثاني يزيد من خطر عدم الالتئام من كسور الشعر الشعري بسبب ضعف إمداد الدم إلى الشظايا.

وتجدر الإشارة إلى أنه بغض النظر عن عدد الأساليب المستخدمة في حالات الكسور عالية الطاقة ، هناك دائمًا تناقض بين الرغبة في تقليل اجتياح التدخل من أجل تجنب المضاعفات المحتملة ، والحاجة إلى تصور كافٍ للكسر. المكون المفصلي للكسر ، والذي يتطلب مناهج واسعة النطاق تزيد من شدة العملية. في الوقت نفسه ، من أجل الحد من صدمة تخليق العظم المفتوح ، يفضل العديد من أطباء الرضوح الذين يعانون من الكسور المدروسة تقنيات تخليق العظم طفيفة التوغل مع إعادة الوضع المغلق لشظايا العظام.

تخليق عظام طفيفة التوغل باللوحات(MIPO - تخليق عظام الصفيحة طفيفة التوغل) يُستخدم بشكل أساسي للكسور خارج المفصل (النوع 43-A وفقًا لتصنيف AO) ، وكذلك للكسور البسيطة داخل المفصل (النوع 43-C1). الهدف من علاج المرضى الذين يعانون من مثل هذه الكسور الناتجة عن آليات الدوران هو الحفاظ على إمدادات الدم في المنطقة metaepiphyseal من القناة الظنبوبية ، وتحقيق الاستقرار النسبي للشظايا مع الحفاظ على الحركة الدقيقة في منطقة الكسر ، مما يساهم في تكوين الكالس والاتحاد غير المباشر من الكسر.

إن تقنية MIPO معروفة جيدًا وقد استخدمها العديد من أطباء الرضوح لمدة 15 عامًا. لذلك ، قدم T. Borg et al في عام 2004 سلسلة من 21 مريضًا يعانون من كسور خارج المفصل في المفصل الظنبوبي البعيد ، والذين خضعوا لعلاج جراحي باستخدام ألواح التيتانيوم LC-DCP ، المثبتة تحت الجلد على السطح الإنسي للصمام الظنبوبي من خلال وصول مصغرة أعلاه الكعب الإنسيبواسطة تقنية MIPO. حصل المؤلفون في 14 مريضًا على إعادة ترتيب شظايا ، قريبة من التشريحية ، ومقبولة - في 4 مرضى. احتاج مريضان إلى إعادة الجراحة بسبب إعادة وضع الأجزاء غير المرضية. في 17 (81٪) مريض ، تم تماسك الكسور في غضون 6 أشهر. اثنان (9٪) كان لهما علاقة بتأخير ، واثنان (9٪) كانا غير منتسبين. بالإضافة إلى ذلك ، لوحظت حالتان من الإصابات العميقة (9 ٪). على المدى الطويل ، كان 9 من أصل 20 مريضًا تمت متابعتهم يعانون من تقييد معتدل لنطاق الحركة في مفصل الكاحل ، وكان لدى 11 مريضًا قيودًا معتدلة في المشي. وهكذا ، حصل المؤلفون على نتائج جيدة ، على الرغم من استخدام الصفائح بدون ثبات زاوية.

في الوقت الحالي ، يتم استخدام الألواح الحديثة ذات المظهر المنخفض مع الثبات الزاوي للبراغي ، والتي لها شكل منحني تشريحيًا مسبقًا ، وتسهل تغيير موضع الشظايا ، وتؤذي الأنسجة الرخوة إلى الحد الأدنى وتوفر تثبيتًا مستقرًا للشظايا الكافية للتطور المبكر لوظيفة الأطراف. أبلغ المؤلفون عن سلسلة من المرضى الذين يعانون من كسور الصرح من النوع A و B و C الذين عولجوا بتقنية MIPO بألواح ذات ثبات زاوي للبراغي. لاحظ المؤلفون أن جميع المرضى حققوا اتحاد كسر بدون علامات عدم استقرار التثبيت ، ونتائج وظيفية جيدة ، وعدد صغير نسبيًا من المضاعفات.

ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن تقنية الجراحة طفيفة التوغل ممكنة فقط للكسور خارج المفصل والكسور الجزئية داخل المفصل مع الحد الأدنى من إزاحة الشظايا. الطرق المتاحة لإعادة الوضع المغلق محدودة ولا تسمح بتحقيق استعادة نوعية لتطابق السطح المفصلي البعيد لعظم قصبة الساق في الكسور المعقدة داخل المفصل (النوعان C2 و C3 وفقًا لـ AO). لمزيد من التحكم البصري الكافي في تغيير موضع السطح المفصلي الظنبوب ، يحاول بعض المؤلفين استخدام تقنية MIPO جنبًا إلى جنب مع تنظير المفاصل أثناء العملية في علاج كسور الشعيرات الدموية داخل المفصل. لذلك ، H. Luo et al. (2016) تطبيق تقنية تخليق العظم طفيف التوغل باستخدام لوحات باستخدام إعادة وضع شظايا العظام بمساعدة AVF بالاشتراك مع التحكم بالمنظار أثناء العملية للسطح المفصلي البعيد للساق في 13 مريضًا يعانون من كسور شعرية من النوعين B و C. ممتازة ، 2 نتائج جيدة و 2 نتائج غير مرضية ، يتجلى التهاب المفاصل بعد الصدمة وألم خفيف عند المشي. في الوقت نفسه ، تلتئم جميع الكسور في غضون 8 إلى 16 أسبوعًا ، ولم تتم ملاحظة أي عدوى عميقة أو نخر في الجلد. يوصي المؤلفون بهذه التقنية فقط للكسور من النوعين B و C1 وفقًا لتصنيف AO مع إزاحة معتدلة للشظايا. لم تجد التكنولوجيا الموصوفة تطبيقًا واسعًا حتى الآن بسبب التعقيد والحاجة إلى استخدام معدات إضافية وتوافر مهارات معينة للفريق الجراحي ، وبسبب محدودية قدرات إعادة التموضع للتقنية. عيب آخر لتقنية MIPO هو أنه على الرغم من الصدمة المنخفضة والإمكانية التكنولوجية للحفاظ على تدفق الدم إلى الشظايا ، في بعض الحالات ، وجود نقص في أنسجة العظام و / أو تلف الأنسجة الرخوة في منطقة الكسر التي تم الحصول عليها في وقت يمكن أن تؤدي الإصابة إلى تأخر الارتباط أو عدم الالتحام. في هذه الحالة ، فإن عوامل الخطر المؤدية إلى تأخر الارتباط هي الطبيعة المتعددة للكسر ، ووجود عيوب في العظام والكسور المفتوحة.

وهكذا ، أظهرت طريقة MIPO مزاياها على تخليق العظم الخارجي التقليدي فقط في المرضى الذين يعانون من كسور خارج المفصل أو كسور داخل المفصل مع إزاحة طفيفة لشظايا الصرح داخل المفصل.

بشكل عام ، يمكن القول أن العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من كسور الشعر هو مشكلة معقدة لم يتم حلها في الوقت الحالي. جميع الطرق المعروفة لتخليق العظام لها مزاياها وعيوبها ، ولا يوجد إجماع بين المتخصصين على اختيار الطريقة الجراحية المثلى. يتفق معظم المؤلفين فقط على أن مثل هذه الإصابات المعقدة يجب أن تعالج وفقًا لخوارزمية معينة ، والتي تتضمن بروتوكول علاج من مرحلتين لهذه المجموعة من المرضى. في هذه الحالة ، تتمثل المرحلة الأولى في استخدام مثبت خارجي ، والذي يوفر جرًا مؤقتًا لشظايا العظام ، وهو أمر ضروري لاستعادة الطول والمحور والقضاء على الإزاحة الدورانية للشظايا. بعد ذلك ، يتم مراقبة حالة الأنسجة الرخوة. بعد وقف الوذمة وتكوين النسيج الظهاري للنزاع (في المتوسط ​​، 10-14 يومًا بعد الإصابة) ، يتم تنفيذ المرحلة الثانية - تخليق العظم الداخلي النهائي.

وتجدر الإشارة إلى أن العلاج المرحلي الموصوف مع التركيب العظمي المتسلسل يجعل من الممكن تحقيق نتائج جيدة حتى مع الكسور المفتوحة. نعم ، J.R. دانوف وآخرون. (2015) أبلغ عن سلسلة من 28 مريضًا يعانون من كسور شعرية مفتوحة من النوعين B و CI في الدرجة IIIB وفقًا لتصنيف Gustilo-Anderson ، والذين خضعوا لعملية تثبيت أولية في AVF ، تليها عمليات التنضير الجراحي المرحلي والتركيب العظمي للسطح المفصلي من الصرح بعد تطبيع الأنسجة الرخوة. تلقى المؤلفون 4 حالات فقط من العدوى العميقة ، تم إيقافها بنجاح عن طريق التنضير الجراحي والعلاج بالمضادات الحيوية. احتاج مريضان إلى إعادة الجراحة مع ترقيع العظام ، بينما تلتئم الكسور المتبقية. خضع مريضان فقط بعد ذلك لعملية إيثاق مفصل الكاحل بسبب التهاب المفاصل اللاحق للصدمة.

استنادًا إلى بروتوكول من خطوتين ، ن. جاكوب وآخرون. (2015) اقترح الخوارزمية الخاصة بهم لعلاج المرضى الذين يعانون من كسور شعيرية وأشار إلى النقاط المهمة التالية.

1. في جميع الحالات ، يتم تطبيق AVF المثبت أولاً.
2. مع الكسر المفتوح ، يشار إلى التنضير الجراحي الدقيق والتثبيت الخارجي والعلاج. الضغط السلبيفي ضمادات فراغ. يُنصح بإغلاق الجرح في غضون 5 أيام بعد الإصابة.
3. في حالة الكسور المغلقة ، يتم إجراء التثبيت النهائي بعد 7-14 يومًا من تقليل وذمة الأنسجة الرخوة. خلال هذه الفترة ، يتم إجراء التصوير المقطعي للقطعة من أجل التخطيط للعملية ، وبناءً على نتائجه ، يتم اختيار مدخل يجب أن يوفر مقاربة مباشرة للكسر ، ويسبب الحد الأدنى من التوتر على الأنسجة الرخوة ، ويضمن التكوين من السديلات الدهنية الجلدية المروية جيدًا عند الحواف. يجب إعادة وضع الأجزاء المتأثرة من السطح المفصلي للصور تحت التحكم البصري المباشر. يتم إجراء إعادة بناء السطح المفصلي لـ BB من الخلف إلى الأمام مع التثبيت بأسلاك ومسامير Kirschner للأجزاء الصغيرة ذات الخيط الجزئي.
4. في الكسور من النوع C1 في حالة وجود ثلاث شظايا مفصلية كبيرة وفي حالة عدم وجود شظايا صغيرةفي المنطقة الميتاديافيزيقية ، من الأفضل استخدام طريقة MIPO باستخدام لوحات ذات ثبات زاوي وتثبيت شبيه بالجسر لشظايا مفصلية على الجدل.
5. بالنسبة للكسور من النوعين C2 و C3 ، يفضل استخدام AVF الدائري وفقًا لإليزاروف مع تثبيت القدم لمدة 6-8 أسابيع.

وتجدر الإشارة إلى أنه في الخوارزمية المذكورة أعلاه ، عكس المؤلفون الأفكار الحديثة حول علاج المرضى المصابين بكسور بيلون وأظهروا الحاجة إلى الامتثال المبادئ العامةالعلاج وفي نفس الوقت تطبيق نهج فردي لكل مريض على حدة. مما لا شك فيه أن المشكلات التي حددها هؤلاء وغيرهم من المؤلفين فيما يتعلق بعلاج المرضى الذين يعانون من كسور الصرح المعقدة التي تمت مناقشتها تحتاج إلى مزيد من الدراسة والبحث عن طرق جديدة لحلها.

خاتمة.لم يتم حل مشكلة العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من كسور شديدة في الصرح شديد الطاقة. في قلب الخلافات القائمة بين المتخصصين يكمن الصراع بين الرغبة ، من ناحية ، في إجراء إعادة وضع تشريحي عالي الجودة لشظايا العظام التي تشكل السطح المفصلي البعيد لمفصل قصبة الساق ، الأمر الذي يتطلب تصورًا مناسبًا لشظايا العظام من خلال الوصول الواسع ، والحاجة ، من ناحية أخرى ، للحد من التدخل الجراحي للعملية من أجل الحد من تطور مخاطر مضاعفات ما بعد الجراحة. هذا التناقض ، في الواقع ، يحدد الحاجة إلى البحث عن طرق جديدة للعلاج الجراحي للمرضى في الملف الشخصي الذي تمت مناقشته ، والذي من شأنه أن يوفر تصورًا مناسبًا للمكوِّن المفصلي للكسر دون إضعاف الأنسجة الحرجة في منطقة الضرر و ، بادئ ذي بدء ، سيحافظ على إمداد الدم لشظايا العظام الموجودة.

اقترح علم الإصابات الحديث عددًا من الحلول لهذه المشكلة. وبالتالي ، فإن بروتوكول العلاج على مرحلتين مقبول حاليًا بشكل عام ، وخيارات مختلفة للتثبيت طفيف التوغل واستخدام AVF الطريقة النهائيةعلاج. ومع ذلك ، فإن كل هذه الأساليب لها عيوب محددة ولا تحل المشكلة الحالية في النهاية.

حتى الآن ، تم تطوير عدد كبير جدًا من الأساليب الجراحية لفصل الظنبوب البعيد ، مما يسمح بالاقتراب من سطحه المفصلي من أي جانب. يسمح تنفيذ الأساليب الخطية القصيرة بإعادة تحديد موضع شظايا العظام الرئيسية بشكل مناسب دون إضعافها الحرج ، ويمكن إجراء التركيب العظمي النهائي بأدنى حد من التدخل الجراحي مع إدخال الصفائح من أسفل إلى أعلى من خلال مداخل إلى المفصل مع تثبيت الجزء الشكلي من الصفائح من الأساليب المصغرة المنفصلة. يعتبر تطوير تقنيات مثل هذه العمليات ، في رأينا ، اتجاهًا واعدًا للبحث العلمي في مجال جراحة كسور مفصل قصبة الساق البعيد.

وبالتالي ، يمكن ملاحظة أن العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من كسور في قصبة الساق البعيدة هو مهمة صعبة. جميع الطرق المتاحة لتخليق العظام لها مزاياها وعيوبها. لا يوجد إجماع في اختيار الطريقة المثلى للعملية. حاليًا ، يتم التعرف بشكل عام على بروتوكول من مرحلتين فقط لعلاج هذه المجموعة من المرضى. في الوقت نفسه ، هناك اتجاه واعد للبحث العلمي في المنطقة قيد المناقشة وهو تطوير مفهوم التثبيت الداخلي طفيف التوغل لشظايا انحلال الظنبوب البعيد.

رابط ببليوغرافي

Belenky I.G. ، Mayorov B.A. ، Kochish A.Yu. ، Usenov M.B. آراء حديثة حول العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من كسور بيلون // قضايا معاصرةالعلم والتعليم. - 2018. - رقم 4 .؛
URL: http: // site / ru / article / view؟ id = 27955 (تاريخ الوصول: 12/13/2019).

نلفت انتباهكم إلى المجلات التي تصدرها دار النشر "أكاديمية التاريخ الطبيعي".

ملخص

يعرض المقال نتائج علاج مجموعتين من المرضى الذين يعانون من كسور شعرية حديثة وعواقبها ، مصحوبة بتشوهات ما بعد الصدمة. يتم إعطاء الأساليب التكتيكية العامة للعلاج والمراحل الرئيسية. تدخل جراحي. ممثلة السمات المميزةعلاج الإصابات الحديثة وعواقبها.

الكلمات الدالة

كسر بيلون ، نتيجة الكسر ، تشوه ما بعد الصدمة ، علاج الكسر.

مقدمة

تمثل الكسور داخل وحول المفصل في قصبة الساق البعيدة حوالي 1٪ من الكسور في جميع المواقع وما يصل إلى 9٪ من جميع كسور قصبة الساق. يرجع استخدام مصطلح "كسر بيلون" إلى حقيقة أن بيلون في الفرنسية تعني "الصولجان" أو "العبث" ، وتتميز آلية الإصابة في هذه الإصابات بتأثير كتلة الكاحل ، مثل الهراوة ، على القصبة البعيدة. تظل الأخطاء في تشخيص كسور عظام الساق البعيدة وعلاجها أمرًا شائعًا إلى حد ما وتسبب فترة طويلة من الإعاقة ، وفي بعض الحالات تؤدي إلى الإعاقة.

أحد أسباب هذه الإخفاقات هو النهج غير المناسب للعلاج عندما يحاول أطباء إصابات العظام علاج الإصابات مثل كسور الكاحل. حاليًا ، النهج القياسي للعلاج هو التكتيكات القائمة على تصنيف AO (الشكل 1).

الغرض من الدراسة:لعرض ميزات أساليب العلاج في حالة حدوث ضرر للشعراء وعواقبها.

مواد وطرق البحث

أجريت الدراسة على أساس نتائج علاج مجموعتين من المرضى المصابين بإصابات مغلقة.

تألفت المجموعة الأولى من 11 مريضًا تتراوح أعمارهم بين 24 و 45 عامًا (رجال - 8 ، نساء - 3) ، خضعوا لتدخلات جراحية في فترة الإصابة الحادة. من بين الضحايا ، لوحظ وجود كسور من النوع A في 5 حالات ، B - في 4 حالات ، C - في حالتين.

تتألف المجموعة الثانية من 9 مرضى تتراوح أعمارهم بين 28 إلى 60 عامًا (رجال - 7 ، نساء - 2) يعانون من تشوهات مستمرة تطورت على خلفية الأساليب الجراحية غير الكافية واضطرابات تكوين العظم التعويضي. كان النوع الأكثر شيوعًا من التشوه فاروسو انتورفاتيو.

تدابير التشخيص في المجموعة الأولى في بدون فشليشمل: تقييم حالة الأنسجة الرخوة (وجود الوذمة وشدتها) ، صور بالأشعة في إسقاطين قياسيين. تم إجراء التصوير المقطعي المحوسب وفقًا للإشارات لتقييم درجة تلف العظام ، وتحديد عدد الأجزاء الرئيسية وإزاحتها ، فضلاً عن شدة الضرر الذي يلحق بالسطح المفصلي للساق.

في علاج عواقب الإصابات لتطوير أساليب العلاج ، بالإضافة إلى أنواع الدراسات المستخدمة في الحالات الحادة ، تم إجراء ما يلي: ENMG ، تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية ، قياس الكثافة (إذا لزم الأمر) ، تقييم حالة الأنسجة الرخوة لتحديد نهج جراحي عقلاني (وجود وشدة وانتشار التغيرات الندبية).

المبادئ العامة للعلاج

ضرر جديد

يتم تحديد اختيار أساليب العلاج حسب طبيعة الضرر. لذلك ، مع الكسور خارج المفصل (النوع أ) ، فإنه جائز معاملة متحفظةمع التخفيض والتثبيت المتزامن مع الجبس. يُفضل هذا النوع من العلاج للمرضى المصابين بأمراض مصاحبة شديدة. يجب اعتبار إمكانية استخدام تقنيات طفيفة التوغل على أنها الطريقة المفضلة للكسور البسيطة نسبيًا مع الحد الأدنى من إزاحة الشظايا (النوع أ أو النوع ب). المؤشرات المطلقة للعلاج الجراحي للإصابات المغلقة هي كسور معقدة متعددة الفتحات داخل المفصل (النوع C) مع إزاحة الشظايا المتضمنة في تكوين السطح المفصلي بمقدار 2 مم أو أكثر ، كسور غير مستقرة في الكرداء الظنبوب. النقطة الأساسية التي تنظم وقت التدخل الجراحي هي حالة الأنسجة الرخوة ، وبالتالي ، في بعض الحالات ، يكون من المعقول إجراء تدخل جراحي متأخر لمدة 7-10-14 يومًا.

معيار العلاج الجراحي للكسور المغلقة هو الجراحة التي يتم إجراؤها من وصولين. يتم إجراء مداخل منفصلة إلى الشظية والظنبوب. النقاط والأهداف الرئيسية للتدخل هي: استعادة طول القطعة ، والعلاقات المحورية ، وسلامة السطح المفصلي لقصبة الساق البعيدة ، وتخليق العظم المستقر.

تتضمن تقنية التدخل الجراحي القياسي التسلسل التالي من الإجراءات:

1) إعادة بناء الشظية وتكوينها العظمي المستقر ؛

2) استعادة السطح المفصلي للظنبوب.

3) استبدال عيب العظام الناتج بطعم ذاتي للعظام ؛

4) تثبيت شظايا عظمة القصبة باستخدام صفيحة عظم كدعم.

تم إدخال المريض L.A.I. ، 36 عامًا ، إلى عيادة المعهد في 5 سبتمبر 2008.

أصيب بتاريخ 29/8/2008 بسقوطه من ارتفاع 2.5 م ، وعولج لمدة 7 أيام في قسم الإصابات بمحل الإقامة بطريقة الجر الهيكل العظمي ، ثم نقل إلى المعهد. محليا - وذمة واضحة في مفصل الكاحل الأيمن مع تشوه جسيم ووجود بثور جلدية على السطح الخلفي للساق مع ورم دموي خلالي واسع. وذمة وأورام دموية في القدم اليسرى.

على الصورة الشعاعية للساق اليمنى مع التقاط مفصل الكاحل ، يتم تحديد كسر داخل المفصل متعدد الفتحات من انحلال ظنبوب الظنبوب وكسر مفتت في الشظية ، والذي يتوافق مع إصابة من النوع C3 (الشكل 2) . لتوضيح شدة الأضرار التي لحقت بهياكل العظام ، وإزاحة الشظايا وشدة الأضرار التي لحقت بالسطح المفصلي للقصبة ، تم إجراء تصوير مقطعي حلزوني لمنطقة الكسر مع إعادة بناء ثلاثية الأبعاد (الشكل 3). على الصورة الشعاعية للقدم اليسرى ، يتم تحديد كسر داخل المفصل متعدد الفتحات في العقدة مع خلع جزئي خارجي وإزاحة الأجزاء.

في سياق التحضير قبل الجراحة ، تم إجراء علاج مضاد للوذمة وصرف الجلد. في 08.09.2008 ، تم إجراء العملية: الرد المفتوح لشظايا عظام الساق اليمنى ، تخليق العظام. نظرًا لرفض المريض القاطع إجراء تغيير مفتوح لشظايا العقدة ، تم إجراء تغيير متزامن باستخدام قضيب كعصا تحكم (مرت عبر الكعب) ، متبوعًا بالتثبيت في قالب جبس وإزالة القضيب (الشكل 4). ).

ملامح الجراحة

تم إجراء العملية في 2 وصول. أولاً ، من الوصول في إسقاط الحافة الخلفية للشظية ، تم إجراء تخفيض مفتوح لشظايا الشظية ، مع الاستقرار باستخدام لوحة LCP أنبوبية 1/3 (2 + 2).

ثم تم إجراء نهج طبي (كانت المسافة بين النهجين 9 سم على الأقل). أثناء مراجعة منطقة الكسر في قصبة الساق ، تم التأكد من وجود عدة شظايا صغيرة حرة تمت إزالتها. بعد مقارنة الشظايا المتضمنة في المفصل ، تم إجراء التثبيت الوقائي للكعب الداخلي مع جزء من مشاش القصبة باستخدام المسامير (الشكل 5). بعد ذلك ، تم إجراء تخليق العظم باستخدام لوحة LCP مصممة لإصلاح هذه الكسور ، على غرار نموذج وفقًا لقالب (الشكل 6).

دورة ما بعد الجراحة سلسة ، تلتئم بالنية الأساسية. في فترة ما بعد الجراحة ، تلقى علاجًا طبيًا وعلاجيًا فيزيائيًا معقدًا. لوحظ اتحاد الكسر بعد 4 أشهر من الجراحة ، وسمح للمريض بالحمل الكامل على كليهما الأطراف السفليةمما سمح له بالعودة إلى مظهره السابق نشاط العمل. يتم تزويد المريض بنعل داخلي لتقويم العظام. هشاشة العظام السريرية والإشعاعية لمفصل الكاحل الأيمن.

السمات المميزة للتكتيكات الجراحية في علاج عواقب الأضرار التي لحقت بالشعر مع وجود تشوهات

ترجع ميزات التدخلات الجراحية إلى العوامل التالية:

- وجود تشوه مستمر في كل من عظام أسفل الساق ، والتي تطورت على خلفية انتهاكات تكوين العظم التعويضي وعدم كفاية التحميل ؛

- وجود مثبتات معدنية ، غالبًا ما تكون مشوهة ولا تؤدي وظيفتها ؛

- وجود جلد متغير الندبة ، ملحوم بشكل وثيق بأنسجة العظام الكامنة ؛

- الاضطرابات التغذوية للجلد ، وخاصة على طول السطح الداخلي الأمامي للثلث السفلي من الساق ؛

- وجود متلازمة الحثل العصبي.

- وجود هشاشة عظام موضعية واضحة ، بما في ذلك تلك الناجمة عن فترة طويلة من عدم تحميل الطرف.

مراحل العلاج الجراحي (على سبيل المثال كسر مصهر مع تشوه متبقي ووجود مثبتات معدنية على كلا عظمتي الساق السفلية):

- إزالة المثبتات المعدنية ؛

- قطع العظم التصحيحي للشظية والقصبة ؛

- استعادة العلاقة المحورية للشظية والساق ، التثبيت الوقائي ؛

- تخليق عظمي مستقر لكلتا عظام أسفل الساق ، بدءًا من الشظية ؛

- ملء عيوب الشظية والظنبوب بعظام ذاتي وزرع خزفي.

كتوضيح ، نقدم المثال السريري التالي.

المريض L. Yu.

التشخيص الأولي (وفقًا للمستخلص المقدم من التاريخ الطبي): كسر داخل المفصل مغلق مفتت من تشوه الكظر البعيدة لعظم القصبة الأيسر ، وكسر في الثلث السفلي من الشظية مع إزاحة الشظايا.

أجريت العملية في مكان الإقامة: التخفيض المفتوح ، تخليق العظام لكسور كل من عظمي الساق اليسرى مع تثبيت إضافي بجبيرة من الجبس. بعد 3 أشهر ، تم السماح بالحمل المحوري ، وبعد ذلك لوحظ تطور التشوه ، مع زيادة الحمل. في وقت القبول ، لوحظ ما يلي: تشوه الثلث السفلي من الساق فاروس- 25 درجة ، انتورفاتيو- 27 درجة ، انتهاك لوظيفة دعم الطرف ووظيفة مفصل الكاحل (الشكل 7 ، 8). عند تحليل الصور الشعاعية ، تجذب ميزات تخليق العظم المنجز الانتباه ، أي عدم وجود تثبيت كافٍ للتشريح البعيدة مع الصفيحة الموجودة على طول السطح الخارجي الأمامي.

في 19 يونيو 2008 ، بعد 5.5 شهر من الإصابة ، تم إجراء عملية جراحية. من بين الوصلتين ، بعد إزالة كلتا الصفيحتين ، تم إجراء قطع العظم التصحيحي للشظية والقصبة (أعلى التشوهات) ، متبوعًا بتطبيع العلاقة المحورية. بعد ذلك ، تم إجراء تخليق عظم الشظية مع لوحة LCP أنبوبية 1/3 والساق مع لوحة LCP ورقة البرسيم (الشكل 9).

دورة ما بعد الجراحة سلسة ، تلتئم بالنية الأساسية.

في الوقت الحاضر ، هناك توطيد لكسور عظام أسفل الساق ، واستعادة قدرة دعم الطرف ، وعودة المريض إلى النوع السابق من نشاط المخاض.

هناك قيود على الحركة في مفصل الكاحل (الانحناء الأخمصي / الظهري: 30 درجة / 0/10 درجة) على خلفية التهاب المفاصل بعد الصدمة في مفصل الكاحل (الشكل 10). يتلقى المريض دورات دورية العلاج المحافظحول هشاشة العظام ، يستخدم ضبانات لتقويم العظام.

إدارة ما بعد الجراحة للمرضى

المبادئ الأساسية لإدارة المرضى من كلا المجموعتين السريرية في فترة ما بعد الجراحة هي نفسها تقريبًا ، ومع ذلك ، يتم تحديد مدة كل مرحلة من مراحل إعادة التأهيل وخصائص تصحيح الأدوية بشكل فردي وتستند إلى شدة الضرر الذي يلحق بالعظام والأنسجة الرخوة الهياكل ، وشدة العمليات الإصلاحية ، وحالة الأسطح المفصلية (مهمة بشكل خاص في علاج عواقب الكسور ذات التشوهات طويلة الأجل). يجب أن تتضمن مجموعة الإجراءات العلاجية ، بدون فشل ، ما يلي: مضادات الالتهاب ، ومزيل الاحتقان ، وتكوين الغضروف وعلاج العظام ، والعلاج الطبيعي مع المراقبة الإلزامية لتكوين العظم التعويضي. في فترة ما بعد الجراحة ، من الضروري إجراء صور إشعاعية للمراقبة بعد 2 و 6 و 12 أسبوعًا من العملية. يُسمح بالحمل المحوري الكامل على الطرف المُشغَّل عند تحقيق الاتحاد.

نتائج العلاج

تم تقييم نتائج العلاج في جميع المرضى من كلا المجموعتين على مدى فترة من 4 أشهر إلى سنتين. لوحظ اتحاد الكسر في جميع المرضى ، ومع ذلك ، كان متوسط ​​مدة الاتحاد بين مرضى المجموعة الأولى 4 أشهر ، وفي مرضى المجموعة الثانية - 6.5 أشهر ، مع انخفاض كبير في وظيفة مفصل الكاحل لدى مرضى المجموعة الأولى. المجموعة الثانية مع تطور هشاشة العظام.

الاستنتاجات

1. يشير الضرر الذي يلحق بالشعر إلى ضرر شديد ليس فقط لتكوينات العظام والغضاريف ، ولكن أيضًا لهياكل الأنسجة الرخوة.

2. تختلف إصابات بيلون اختلافًا كبيرًا عن الكسور ثلاثية الأضلاع في المعايير التالية:

- التكوُّن الآلي للإصابة (الضغط المحوري مع تأثير قوي في حالة الإصابات الشعرية ، وهي آلية الدوران بشكل أساسي في حالة كسور الكاحل) ؛

- توطين وشدة الأضرار التي لحقت العظام / الغضاريف وتشكيلات الأنسجة الرخوة ؛

- مناهج العلاج وأساليب التدخل الجراحي.

3 - لتحقيق نتائج علاجية جيدة ، إجراء فحص شامل قبل الجراحة ، وتخطيط تسلسل مراحل العملية ، وإعادة الوضع التشريحي لشظايا الأسطح المفصلية ، وتكوين العظم المستقر ، واستبدال عيوب العظام ، ومراقبة عملية إصلاح الأنسجة العظمية وتكوينات الأنسجة الرخوة مع إعادة التأهيل الفردي ضرورية.

فهرس

ويس د. تقنيات الماجستير في جراحة العظام. - Lippincot Williams & Wilkins ، 2006. - 795 صفحة.

أنكين إل إن ، أنكين ن. الرضوض. المعايير الأوروبية. - موسكو ، 2005. - S. 432-438.

رودي تي بي ، ميرفي دبليو. A.O. مبادئ إدارة الكسور. - شتوتغارت نيويورك: Thieme-Verlag ، 2000. - 865 ص.

رودي تي بي ، باكلي ري ، كريستوفر جي موران. A.O. مبادئ إدارة الكسور. - شتوتغارت نيويورك: Thieme-Verlag ، 2007. - 948 ص.

تشابمان م. جراحة تشابمان للعظام. - الطبعة الثالثة. - ليبينكوت ويليامز وويلكينز ، 2001. - 4194 ص.