Piloroplastia según Finney: propósito, preparación para la cirugía, conducta, métodos, técnica, etapas, período de recuperación y rehabilitación. Opciones para la piloroplastia Reglas generales para el manejo de un paciente adulto

La piloroplastia es una operación destinada a ensanchar la abertura patológicamente estrecha entre el duodeno y el estómago, cuyo objetivo es asegurar el paso normal de los alimentos parcialmente digeridos (el llamado quimo) desde el estómago hasta el intestino delgado.

La piloroplastia, junto con la gastroyeyunostomía y la gastroduodenostomía, es grupo separado operaciones de drenaje diseñadas para asegurar la evacuación sin problemas del contenido semilíquido del estómago y su posterior paso a través del duodeno.

Descripción

La intervención quirúrgica, llamada piloroplastia, está diseñada para implementar una sola tarea: expandir el canal del píloro del estómago (un dispositivo de válvula que separa la principal órgano digestivo del duodeno) por su reconstrucción parcial.

La piloroplastia de ninguna manera viola la integridad del tracto digestivo. Elimina solo parcialmente la fase antral de secreción. jugo gastrico y reduce la posibilidad de úlceras marginales, que pueden ser causadas por gastroyeyunostomía, una operación quirúrgica que conecta el yeyuno a una abertura hecha en el estómago.

La piloroplastia pertenece a la categoría de intervenciones quirúrgicas que no son particularmente complejas técnicamente, por lo que después de ellas, por regla general, no hay complicaciones graves y la tasa de mortalidad es bastante baja.

Indicaciones

La base para realizar la piloroplastia es la presencia de:

• píloro o duodeno, complicado (perforación) y sangrado profuso.
• Estenosis de la parte pilórica del estómago, que ocurre con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada. La piloroplastia también está indicada para pacientes que sufren de comorbilidades que requiere vagotomía - una operación que consiste en la disección del tronco del nervio vago o una de sus ramas con el fin de reducir la producción de ácido clorhídrico en el estomago.
• Estenosis pilórica congénita en lactantes.
• Úlcera duodenal cicatricial y ulcerosa.

Complicaciones

Las complicaciones después de la piloroplastia son bastante raras, pero no se excluye la posibilidad de que ocurran. Se pueden presentar:

• por falla de las suturas.
• Postoperatorio, que surge después de la limpieza del vaso, se localiza en el fondo de la úlcera y penetra (es decir, corroe las paredes del estómago y penetra en los órganos vecinos) en el páncreas.
• Sangrado en la luz del tracto digestivo de la línea de suturas quirúrgicas.
• Violaciones de la evacuación de quimo del estómago, debido a cambios funcionales (por ejemplo, deterioro en el tono del estómago o su motilidad, que a menudo se observan en casos de una combinación de estenosis con sangrado) o factores mecánicos (defectos técnicos en piloroplastia o anastomosis - proceso inflamatorio en el área de conexión superpuesta artificialmente de vasos en el tracto digestivo).
• sangrando cavidad abdominal(ocurre con mayor frecuencia debido a daño en el bazo o vasos sanguineos acompañando a los nervios vagos).
• Daño intestinal.
• Diarrea crónica.
• Apareciendo in situ incisión quirúrgica.

Como factores que aumentan la probabilidad de complicaciones, los médicos llaman:

• adicción al tabaco;
• vejez;
• la presencia de patologías respiratorias o cardíacas;
• problemas con la coagulación de la sangre;
• desnutrición crónica;
• cirugía abdominal reciente;
• la presencia de obesidad.

La única forma de evitar las complicaciones anteriores es la observación escrupulosa de todos los matices de la técnica de intervención quirúrgica, así como el manejo competente de los pacientes en todas las etapas de la terapia.

Tipos

Hoy en día, se han desarrollado muchos métodos para realizar la piloroplastia. metodos efectivos tener un gran número de modificaciones Los métodos de Finney y Heineke-Mikulich son los de mayor demanda.

Las operaciones según los métodos de Jaboulei (en algunas fuentes se encuentra la ortografía "Zhabule") y Frede-Ramstedt se llevan a cabo con mucha menos frecuencia.

El requisito principal para las intervenciones quirúrgicas de este tipo es proporcionar un ancho de cuatro o cinco centímetros del canal piloroduodenal.

Este requisito se debe al hecho de que la boca de la anastomosis creada, debido al proceso de cicatrización natural, comienza a estrecharse gradualmente con el tiempo.

Según Finney

La piloroplastia según Finney es la técnica óptima para el drenaje del estómago de una operación quirúrgica, cuya realización está indicada principalmente en presencia de estenosis cicatricial-ulcerosa de la salida gástrica.

Esta variante de piloroplastia requiere una salida más ancha del estómago que la operación realizada según el método de Heineke-Mikulich.

• Primero, se aplican suturas seroso-musculares, conectando de cuatro a seis centímetros duodeno y el estómago a lo largo de la curvatura mayor (de modo que el píloro esté en la parte superior).
• La luz del estómago y el duodeno se abre con una incisión arqueada que atraviesa el píloro.
• Se aplica una sutura continua de catgut a través de todas las capas del duodeno y el estómago, diseñada para coser las paredes de la anastomosis (primero se cose la pared posterior y luego la frontal).
• Para evitar la tensión de la sutura, el duodeno se moviliza según Kocher: su parte descendente se libera abriendo el peritoneo parietal desde el borde derecho del intestino. Con la ayuda de suturas seroso-musculares interrumpidas, la curvatura mayor de la parte pilórica del estómago se sutura al borde interno del duodeno.
• Habiendo abierto la pared anterior del estómago y el duodeno mediante la realización de una incisión arqueada continua, se forma la anastomosis.

Según Heineke-Mikulich

La piloroplastia según Heineke-Mikulich consiste en la realización de una apertura longitudinal de las paredes del duodeno y del estómago y sutura de los bordes de la incisión, pero en sentido transversal.

• Habiendo especificado la posición del píloro (con la ayuda y utilizando la vena pilórica como guía), comienzan a suturar los soportes en el duodeno a ambos lados del semicírculo anterior del píloro, ligando simultáneamente la vena pilórica.
• Posteriormente, habiendo realizado una incisión longitudinal de seis centímetros atravesando el orificio perforado, se abre la pared anterior del canal del píloro, manteniendo la misma distancia a ambos lados del píloro.
• Después de realizar dos incisiones semiovaladas, se elimina el infiltrado ulcerativo.
• Al tirar de los soportes de sutura, la sección longitudinal de las paredes anteriores del estómago y el duodeno se transfiere a una transversal.
• Para cerrar la incisión, primero se realiza una sutura continua continua con un hilo reabsorbible de catgut, capturando todas las capas de la mucosa.
• Encima se realiza una segunda hilera de suturas seroso-musculares interrumpidas sin tensión significativa de los tejidos cosidos. Esta técnica le permite prevenir el estrechamiento de la anastomosis.

Judd Horsley

La piloroplastia según Judd-Horsley está indicada en pacientes con úlcera sangrante localizada en la pared anterior del duodeno.

Durante la intervención quirúrgica, las paredes de la úlcera se extirpan de forma romboidal, después de lo cual se entrecruzan los bordes de la herida de piloroduodenotomía resultante (similar a como se hace cuando se realiza la piloroplastia según Heineke-Mikulich).

Jabulei

¿Qué es una vagotomía con piloroplastia?

son llamados operación quirúrgica por disección del tronco principal o de una de las ramas del nervio vago, que, en el tratamiento de las úlceras duodenales y de estómago, se combina con operaciones de drenaje en el estómago.

Hay más de veinte opciones para las operaciones de drenaje, claramente divididas en dos categorías fundamentalmente diferentes: la primera de ellas incluye intervenciones quirúrgicas que requieren la intersección del músculo pilórico, la segunda, operaciones realizadas sin su intersección.

La primera categoría incluye operaciones de drenaje, representadas por: piloroplastia de Finney (junto con sus modificaciones), piloroplastia de Heineke-Mikulich, así como una serie de intervenciones plásticas en la región piloroduodenal.

¿Cómo se lleva a cabo la operación?

El procedimiento de piloroplastia consiste en la disección del píloro, primero verticalmente y luego en ángulo recto con respecto a la incisión realizada. Estas manipulaciones ayudan a relajar el esfínter muscular y crean una abertura agrandada que acelera y facilita el proceso de vaciamiento gástrico.

La piloroplastia a menudo se combina con una vagotomía, un procedimiento quirúrgico que requiere una incisión. nervios vagos que estimulan la producción de ácido clorhídrico y el funcionamiento del estómago.

Preparación

• Antes de realizar la piloroplastia, el paciente debe someterse a un examen de rayos X, así como a pasar un análisis de orina y sangre.
• En la víspera de la operación, el paciente tiene prohibido beber y comer.
• Se coloca a un paciente hospitalizado, diseñado para una limpieza intestinal eficaz.
• Si está presente, el estómago del paciente se vacía con un tubo de succión.

Anestesia

La operación de piloroplastia se lleva a cabo bajo anestesia general, sumergiendo al paciente en un estado de sueño y bloqueando completamente el dolor.

Después de salir de la anestesia, el paciente sentirá dolor, para cuyo alivio se recetarán analgésicos.

Descripción del curso de la operación.

• Al comienzo de la operación, se realiza una incisión en la parte superior del abdomen, que brinda acceso al píloro. En las condiciones de las clínicas modernas equipadas con el equipo adecuado, la laparoscopia se utiliza cada vez más para realizar la piloroplastia, una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que no requiere una incisión en la pared abdominal anterior.
• Durante la operación, el cirujano formará la anastomosis pilórica de tal manera que permita una apertura más amplia de este esfínter.
• Tras la reconstrucción del píloro, se restablece la integridad de los músculos de la pared abdominal.
• La piel se tensa con grapas o se cierra con suturas.

¿Cuánto tiempo se tarda?

La duración media de un procedimiento de piloroplastia oscila entre una y dos horas.

Período postoperatorio

Inmediatamente después de la piloroplastia, el paciente permanece en la sala de despertador durante varias horas, en las que un Personal medico controla su pulso, frecuencia respiratoria, presion arterial y temperatura corporal.

Respiración del paciente operado después de la anestesia y debido a dolor en la zona de la incisión quirúrgica suele ser más débil de lo habitual. Si es necesario, se le administra un anestésico.

La condición del área operada es cuidadosamente monitoreada. La base para la alarma es la aparición de hinchazón, enrojecimiento o signos de supuración.

Dentro de las 24-48 horas - hasta la cita de un especial dieta ligera y la reanudación de la función intestinal: se inyectan soluciones intravenosas en el cuerpo del paciente operado.

Reglas básicas para el manejo de un paciente adulto

• Durante el primer día después de la piloroplastia, el paciente puede beber hasta 500 ml de agua potable. A partir del segundo día, se elimina la restricción de ingesta de líquidos.
• Desde el mismo momento, el paciente es transferido a una dieta especial ( tabla de dieta No. 0), que implica la ingesta frecuente de pequeñas porciones de comida. La dieta de los primeros días se amplía gradualmente: en el día 6-7, las comidas se vuelven seis veces al día, el paciente se transfiere a la tabla dietética No. 1a (a excepción de los platos preparados con leche entera).
• Inmediatamente después de la recuperación de la anestesia, se aconseja al paciente que se mueva miembros inferiores(los movimientos pueden ser tanto activos como pasivos). El día después de la operación, el paciente puede hacer ejercicios de respiración, combinándolo con algunos elementos de ejercicios de fisioterapia.
• Los pacientes que no tienen contraindicaciones (representadas por el estado general grave del paciente, el drenaje de la cavidad abdominal o la amenaza de volver a sangrar por la herida quirúrgica) reciben permiso para levantarse de la cama y realizar caminatas cortas en el segundo o tercer día periodo postoperatorio. Todos los días, se recomienda aumentar gradualmente la duración de las caminatas.
• Las suturas se retiran de ocho a diez días después de la piloroplastia. Al ser dados de alta, se considera que los pacientes están satisfactoriamente condición general y resultados Pruebas de laboratorio indicando la ausencia de anemia.

infantes

Tratamiento en los primeros días

En los primeros días después de la piloroplastia, al paciente se le prescribe:

• Terapia de infusión destinada a eliminar la anemia y restaurar el volumen de sangre circulante.
• Terapia antiulcerosa.
• antibióticos una amplia gama acciones para ayudar a prevenir el desarrollo de complicaciones infecciosas.
• Procinéticos (fármacos que estimulan la motilidad de los órganos) tracto gastrointestinal).
• anticoagulantes ( medicamentos, que reducen la actividad del sistema de coagulación de la sangre y previenen la formación de coágulos de sangre), ayudando a los pacientes con una alta probabilidad de complicaciones tromboembólicas postoperatorias.
• Realización repetida, diseñada para liberar el intestino grueso de la salida de sangre.

La vagotomía en el tratamiento de úlceras gástricas y duodenales se combina en la mayoría de los casos con operaciones de drenaje en el estómago. Se han propuesto más de dos docenas de operaciones de drenaje, que se pueden dividir en dos grupos fundamentalmente diferentes: con y sin intersección del músculo pilórico.

El primer grupo de operaciones de drenaje incluye la piloroplastia según Heineke-Mikulich y sus modificaciones, la piloroplastia según Finney y sus modificaciones, así como algunas intervenciones plásticas en la región piloroduodenal.

El grupo sin cruzar el esfínter pilórico debe incluir diferentes tipos anastomosis gastrointestinales (gastroduodenoanastomosis según Jabulei, gastroyeyunoanastomosis) y duodenoplastia. Con algunas reservas, la dilatación del píloro y del duodeno se puede atribuir a la misma categoría de intervenciones de drenaje.

Finalmente, debe prestarse especial atención a las antrumectomías y resecciones más extensas del estómago, que, aunque no son operaciones de drenaje, suelen combinarse con vagotomías.

No describiremos en detalle la técnica de todas las operaciones de drenaje existentes, pero nos centraremos en las más comunes en la práctica quirúrgica amplia.

Piloroplastia de Heineke-Mikulich y sus modificaciones

La técnica de piloroplastia de Heineke-Mikulich ha sufrido algunos cambios durante la existencia de esta operación y ahora se realiza de acuerdo con las reglas desarrolladas por los autores que tienen más experiencia en su aplicación. Estas reglas son que la incisión del canal piloroduodenal se hace sobre 5-6 cm, extendiéndose 2,5-3 cm en ambas direcciones desde el esfínter pilórico con la intersección de este último, los bordes de la herida del estómago y el duodeno se suturan en la dirección transversal usando suturas nodales de una sola fila hechas de hilos sintéticos a través de todas las capas del órgano (Fig. 8). Para evitar adherencias entre el área de la piloroplastia y la superficie inferior del hígado, que pueden provocar una gran deformación del canal gastroduodenal y la interrupción de la evacuación del contenido gástrico, algunos autores recomiendan cubrir la línea de sutura con un hilo de epiplón. en el tallo, dobladillo

Arroz. 8. Esquema de piloroplastia según Heineke - Mikulich.

a - sección de la pared del estómago y el duodeno; b - formación del canal gastroduodenal utilizando una sutura de una sola fila; c - vista después del final de la piloroplastia.

a ambos lados de la línea de sutura a la pared del estómago y el duodeno [Kurygin A. A., 1976; SmallW „Jahadi M., 1970]. Una sutura de dos filas tiene la desventaja de que cuando se aplica la segunda fila de suturas, a menudo se produce una invaginación de la pared del estómago y el duodeno y su luz se estrecha. Sin embargo, si la membrana mucosa del duodeno es muy móvil, está permitido coser primero las capas mucosas y submucosas del estómago y el duodeno con hilos finos absorbibles y luego la segunda fila de suturas: las capas serosas y musculares de estos órganos. En este caso, la sutura de doble fila es similar en su configuración a una de una sola fila, y los hilos absorbibles de la primera fila no pueden provocar posteriormente la formación de las llamadas úlceras de ligadura en el área de la piloroplastia.

Una incisión lo suficientemente larga y una sutura de una sola fila evitan un estrechamiento agudo del canal gastroduodenal, que inevitablemente ocurre en mayor o menor grado a medida que la úlcera cicatriza y cicatriza en el área de la línea de sutura. La práctica muestra que la piloroplastia es adecuada cuando la anchura de la luz del canal gastroduodenal en el período remoto después de la cirugía se mantiene dentro de los límites de al menos 2 cm [Dozortsev VF, Kurygin AA, 1972; Bloch C., Wolf B., 1965]. Después de la formación de un solo canal gastroduodenal de esta manera, se forman pseudodivertículos a lo largo de los polos de la línea de sutura, que son claramente visibles en las radiografías de esta área y, a veces, los radiólogos sin experiencia en este tema los toman como un nicho ulceroso (Fig. 9). ).

Hay varias modificaciones de la piloroplastia de Heineke-Mikulich. Al hacerlo, los autores persiguen diferentes objetivos. Algunos, al eliminar la función obturadora del esfínter pilórico, buscan mantener la luz y configuración normales del canal pilorhoduodenal. Entonces, de acuerdo con el método de Frede-Weber (1969), las capas serosas y musculares del canal pilorhoduodenal se cortan longitudinalmente a la membrana mucosa con una intersección completa del músculo pilórico. En el futuro, no se aplican suturas, es decir, la operación se realiza como se hace con la estenosis pilórica de los recién nacidos. Lo mismo se realiza con piloroplastia según Weber-Braytsev (1968), pero, a diferencia de la operación anterior, la capa seroso-muscular se sutura en dirección transversal.

La técnica de Devere-Bourden-Shalimov (1965) persigue el mismo objetivo que las dos modificaciones anteriores: diseccionando la capa seroso-muscular a lo largo del esfínter pilórico, extirpando este último 2 cm y suturando el defecto tisular resultante en la misma dirección circular (Figura 10). Payr (1925) hace lo mismo, pero después de la escisión del semicírculo anterior del músculo pilórico, el defecto en la capa seroso-muscular del estómago se sutura en dirección longitudinal.

En la piloroplastia según Zolanka (1966), se cose una pared en asa en la incisión de todas las capas de la zona piloroduodenal con la intersección del esfínter pilórico. intestino delgado, cuya cubierta serosa se convierte en una continuación de la membrana mucosa del canal pilórico y está en contacto con el contenido gastroduodenal. Kvist (1969) hace lo mismo, pero cose un hilo de epiplón en el tallo en el defecto de la pared del canal pnloro-duodenal. Estos autores creen que después de este tipo de piloroplastia, el reflujo gástrico duodenal ocurre con menor frecuencia.

Violación de la función obturadora del músculo pilórico y preservación de la configuración del canal piloroduodenal.

Arroz. 10. Esquema de piloroplastia según Dever-Bourdin-Shalimov (según I. S. Bely y R. Sh. Vakhgangishvili, 1984).

a - sección de la pared del estómago a la capa muscular; b - escisión parcial del músculo pilórico; c - finalización de la operación

también se cortan en una incisión en forma de V según Vohell (1958) o en forma de triángulo según Izbenko (1974) con escisión de la úlcera, si se encuentra en la pared anterior del bulbo duodenal, y la intersección del esfínter pilórico. En este caso, el ángulo agudo de la pirámide mira hacia el duodeno y el defecto resultante se sutura para que la pared del estómago se desplace hacia este ángulo agudo (Fig. 11).

Varias modificaciones de la piloroplastia según Heineke-Mikulich prevén la intersección o escisión de una parte del esfínter pilórico junto con una úlcera en romboides (según Judd, 1915) o en forma de cuadrado (según Starr-Judd , 1927; según Aust, 1963; según Borisov, 1973) incisiones, seguidas de sutura de heridas en dirección transversal (Fig. 12).

Algunos autores, utilizando diversos trucos técnicos, consiguen una importante expansión del canal piloroduodenal para asegurar el vaciado más rápido del estómago. Entonces, con la piloroplastia según Burri Hill (1969), se realiza una incisión longitudinal en la pared del estómago y el duodeno de la misma manera que en la piloroplastia según Heineke-Mikulich, pero la parte anterior del músculo pilórico se extirpa de un incisión adicional a lo largo de ella, después de lo cual la herida se sutura en dirección transversal.

Arroz. 11. Etapas (a-c) de la piloroplastia según Vohell (según I. S. Bely y R. Sh. Vakhtangishvili, 1984).

Cabe señalar que ni con una simple intersección del músculo pilórico, ni con la escisión parcial de su semicírculo anterior, se elimina por completo su función obturadora. El esfínter pilórico no es un anillo muscular aislado; está estrechamente conectado con la pared del estómago y el duodeno [Saks F. F. et al., 1987] y, por lo tanto, la parte restante puede contraerse y realizar

Arroz. 12. Esquema de piloroplastia según Judd-Horsley (según I. S. Bely y R. Sh. Vakhtangishvili, 1984). a - escisión en forma de diamante de la úlcera; b - pnloroplastia.

función más o menos obstructiva. Este fenómeno se puede ver con fibrogastroscopia, fluoroscopia del estómago; es especialmente claramente visible en el examen de rayos X.

Como puede verse en los datos anteriores, muchas modificaciones de la piloroplastia de Heineke-Mikulich no contienen ninguna característica fundamental y, en nuestra profunda convicción, muchos trucos técnicos a menudo son innecesarios y complican la operación.

como independiente intervenciones quirurgicas no se utilizan técnicas de drenaje, pero como complemento a la vagotomía, eliminación de la parte proximal del estómago, son útiles. Cuándo instalar un drenaje, el médico decide. A menudo se lleva a cabo si se diagnostica una úlcera duodenal o píloro, una violación de la inervación del estómago, que se produjo después de una estenosis cicatricial y ulcerativa del duodeno 12.

¿Qué opción es mejor?

Hay más de dos docenas de tipos de operaciones de drenaje, que se dividen en tales métodos: con y sin intersección del músculo pilórico. El primer tipo incluye la piloroplastia en el estómago según Heineke-Mikulich y según Finney. El objetivo es la reconstrucción del portero para ampliar su canal. Desde un punto de vista quirúrgico, estas intervenciones son bastante sencillas y no conllevan complicaciones graves y un alto riesgo de morbilidad y posterior muerte. Los cirujanos también usan enfoque tradicional para cirugía y laparoscopia. Este último reduce significativamente el trauma y acorta el período de rehabilitación del paciente.

El segundo tipo incluye la gastroduodenoanastomosis, que, en comparación con la piloroplastia, tiene algunas desventajas:

• No siempre proporciona un drenaje eficaz del estómago.
• Se hace mucho más difícil.
• No asegura la integridad del estómago.
• Viola la mezcla fisiológica de las secreciones pancreáticas y biliares con la masa alimenticia.
• No permite determinar con precisión el lugar del sangrado e implementar rápidamente una parada local de sangre en pacientes con una úlcera sangrante.
• El especialista no puede analizar el estado de la mucosa del tubo digestivo anterior y las úlceras.

Al realizar la intervención, es importante no tocar la propia formación de la úlcera.

Para empezar, realiza inspección inicialórganos de la cavidad abdominal y establecer el lugar del sangrado. Está indicado para la estenosis cicatricial en el contexto de una úlcera pilórica. El esfínter pilórico se cruza en dirección longitudinal. La pared del duodeno y del estómago se ve afectada. Después de eso, el duodeno se sutura con un soporte con una piloroduodenotomía más extensa. Se debe utilizar la ligadura de sutura, capturando la mucosa a una distancia de medio centímetro a 2 de la úlcera, para evitar cortar sus bordes. A continuación, se cierra la incisión de la pilorotomía, en posición longitudinal, y se sutura la incisión con una sutura de una hilera.

Debe recordarse que existe el riesgo de dañar el conducto articular por la bilis, por lo que no debe flashear muy profundo.

Piloroplastia según Finney

Más a menudo, este método se usa cuando el tipo anterior de piloplastia no puede garantizar el drenaje del estómago. La incisión se hace más ancha que en el método anterior, se aplican suturas seroso-musculares, se hace una incisión arqueada y se forma una anastomosis. Se fija el duodeno según Kocher, luego se diseca la sección del píloro del estómago y la sección inicial del duodeno con una incisión continua de hasta 6 cm de largo. El doblez más grande de la sección pilórica del epigastrio se conecta con suturas discontinuas al borde interno de la sección inicial del intestino delgado. Además, la capa superior del estómago y los intestinos se divide en una sección sin interrupción. En el labio distal de la anastomosis se aplica una sutura incesante con material superpuesto para evitar el sangrado.

La intervención es inherentemente combinada.

Este procedimiento incluye la fijación del duodeno según Kocher y la realización de una anastomosis gastroduodenal con un diámetro de al menos 2,5 cm de lado a lado. Para llevar la sección lejana del estómago en una gran curva hacia la membrana duodenal, se libera de la acumulación. Con cuidado, sin incisión del esfínter, se diseca la membrana anterior del epigastrio y el intestino con un par de incisiones. A continuación, se establecen dos suturas antihemorrágicas internas con hilo continuo. Tras una incisión en el duodeno y el estómago, se forma una fístula gastroduodenal lateral mediante cortes longitudinales (sin cruzar el píloro).

Facilitar la evacuación normal del contenido gástrico con su paso por el duodeno. Hay tres grupos de tales operaciones, que tienen diferencias significativas: piloroplastia, gastroduodenostomía y gastroyeyunostomía.

La piloroplastia, una operación para ensanchar la abertura entre el estómago y el duodeno (duodeno) en caso de estrechamiento patológico, se realiza para garantizar el paso normal de los alimentos desde el estómago hasta el intestino delgado.

Piloroplastia según Heineke-Mikulich consiste en una apertura longitudinal de las paredes del estómago y el duodeno 2 cm proximal y distal al píloro y coser los bordes de la incisión en dirección transversal.

Se realiza una incisión longitudinal a lo largo de la pared anterior del estómago y el duodeno a través de la perforación. Después de eso, el infiltrado ulceroso se corta con dos incisiones semiovaladas. En esta etapa de la operación, la salida del estómago debe estar bien abierta, asegurándose de que la longitud de la incisión longitudinal a lo largo de la pared anterior del estómago y el duodeno después de cortar el infiltrado ulceroso sea de al menos 6 cm.

La sección longitudinal de la pared anterior del estómago y el duodeno se transfiere a una transversal por tracción de los portasuturas impuestos.

Para cerrar la incisión, se aplica la primera fila de suturas (una sutura continua con un hilo delgado de catgut a través de todas las capas), sobre la cual se realiza la segunda fila. Las suturas serosas-musculares interrumpidas se aplican sin una fuerte tensión tisular.

En Piloroplastia según Finney crear una salida más ancha desde el estómago que con la piloroplastia de Heineke-Mikulich. Después de aplicar suturas seroso-musculares entre las paredes anteriores de la cavidad del píloro y el duodeno, se realiza una incisión arqueada a través del píloro para abrir la luz del estómago y el duodeno y formar una anastomosis. El duodeno se moviliza según Kocher: la parte descendente del duodeno se libera abriendo el peritoneo parietal a lo largo del borde derecho del intestino. Las suturas seroso-musculares interrumpidas combinan la curvatura mayor de la parte pilórica del estómago con el borde interno del duodeno. La pared anterior del estómago y el duodeno se abre con una incisión arqueada continua y luego se forma una anastomosis.

El artículo fue preparado y editado por: cirujano

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En la práctica quirúrgica amplia, la operación de Finney se denomina piloroplastia, pero algunos autores, no sin razón, la denominan gastroduodenostomía (Kraft R., Fry W., 1963). Seguiremos utilizando el primer término, el más común.

Al realizar la piloroplastia según Finney (Fig. 13), la pared del duodeno se sutura con suturas serosas grises discontinuas hechas de hilos sintéticos a la curvatura mayor de la sección de salida del estómago durante 5-6 cm. el estómago y el duodeno se abren con una incisión en forma de herradura que pasa a través de la pulpa pilórica lo más cerca posible de la línea de suturas serosas grises, y luego la segunda fila de catgut costura continua forman el labio posterior de la fístula. El labio frontal se forma usando suturas discontinuas frecuentes de una sola fila de hilos sintéticos. El ancho del canal gastroduodenal es de 5-6 cm I. S. Bely y R. Sh.

Arroz. 13. Esquema de piloroplastia según Finney.

a - hundimiento del duodeno a la curvatura mayor de la sección de salida del estómago; b - formación del labio posterior de la anastomosis utilizando una sutura de dos filas; c - formación del labio anterior de la anastomosis con una sutura de una sola fila.

úlcera duodenal de una úlcera perforada o sangrante, esta última debe extirparse con exactamente la misma incisión en forma de herradura, casi paralela a la primera y convergente con sus extremos. Las etapas restantes de la operación no difieren de la piloroplastia de Finney.

Pequeños cambios, pero que facilitan la intervención quirúrgica en algunos casos, fueron introducidos en la operación de Finney por Yu.M. Pantsyrev y A.A. Grinberg (1979), A.A. Shalimov (1981).

Para las úlceras duodenales ubicadas debajo de la gran pezón duodenal y complicada por una estenosis pronunciada, la piloroplastia de Heineke-Mikulich es inútil y la piloroplastia de Finney puede no ser factible. No es aconsejable el uso de una gastroyeyunostomía convencional como operación de drenaje, ya que a medida que la úlcera cicatriza y avanza el estrechamiento cicatricial del duodeno, puede desarrollarse su obstrucción completa por debajo de la confluencia de la vía biliar. En estas condiciones, el duodeno solo puede drenar retrógradamente a través del estómago.

En este caso, hemos mejorado la operación de L. Tretbar (1971) -piloroyeyunostomía- y la hemos llamado gastro-duodenoyeyunostomía (1972). La esencia de la operación es que se aplica una anastomosis entre el bucle inicial yeyuno pasó a través de una ventana en el mesenterio del colon transverso, departamento pilórico estómago, bulbo y parte vertical del duodeno. Al mismo tiempo, se cruza el esfínter pilórico y la incisión del duodeno se extiende por debajo de su estrechamiento. Entonces esta operación

Arroz. 14. Esquema de cirugía de drenaje para úlcera duodenal baja.

a - la línea punteada indica la línea de incisión de la pared del estómago y el duodeno;

b - esquema de gastroduodenoyeyunoanastomosis.

combina las características de la piloroplastia y la anastomosis gastrointestinal (Fig. 14).

Entre las operaciones de drenaje, durante las cuales el esfínter pilórico no se cruza, las más comunes son la gastroduodenoanastomosis según Jabulei y la gastroyeyunoanastomosis.

La piloroplastia se usa para tratar la estenosis pilórica con el fin de eliminar el espasmo del esfínter pilórico, aliviar la estasis en el estómago cuando este último se mueve hacia cavidad torácica en casos de cirugía plástica del esófago por el estómago, con vagotomía como operación de drenaje.
De varias maneras La piloroplastia es más adecuada para utilizar los siguientes: el método de Mikulich en los casos en que la membrana mucosa también ha entrado en la cicatriz del píloro; Weber - como la operación principal; Frede - Ramshtedt - en recién nacidos; Buzo - Bourden - Shalimova - con cirugía plástica del esófago por el estómago y como operación de drenaje.
Piloroplastia según Weber.

estupas derechas, pararrectales o medianas. El píloro se retira dentro de la herida y se diseca hasta la membrana mucosa a lo largo de la pared anterior a lo largo del eje del estómago durante 5 a 7 cm (Fig. 362). Los soportes de suturas serosos-musculares se colocan a los lados de la herida en el píloro. La membrana mucosa se libera para que se hinche bien. Se aplican varias suturas anudadas seroso-musculares transversalmente al eje del estómago (Fig. 363).
Piloroplastia según Heineke - Mikulich. Acceso, como en la técnica de Weber. El guardián es sacado a la herida. A través de toda la parte estrechada, se realiza una incisión a lo largo del eje del estómago durante 5-7 cm (Fig. 364), sin diseccionar la membrana mucosa. La herida se sutura con una sutura de peletería atornillada de catgut continua transversal (Fig. 365) o una sutura de Connell con refuerzo de tensión con suturas de Lambert (Fig. 366).
Piloroplastia según Freda-Ramstedt. Se utiliza principalmente en niños. temprana edad. Acceso pararrectal derecho o mediano. El estómago con el píloro se saca dentro de la herida quirúrgica. Serosa diseccionada-nosotros-

1. 1. Gastrotomía. Coser el agujero en el estómago. Primera hilera de puntos.
   2. Gastrotomía. Coser el agujero en el estómago. Segunda fila de puntos.

conchas

1. 1. Piloroplastia según Heineke - Mikulich. Disección del píloro con apertura de la mucosa.

1. 1. Piloroplastia según Heinecke Miku 366. Piloroplastia según Heinecke - Miku-

liche Coser el agujero en el transversal. Segunda fila de puntos.
dirección nom. Primera hilera de puntos.

la capa cervical a la membrana mucosa a lo largo del píloro al duodeno a lo largo del eje del estómago (Fig. 367).

al presionar, los haces musculares que quedan accidentalmente se eliminan de la membrana mucosa. Detenga el sangrado, revise cuidadosamente la incisión del píloro para ver si está apretada. Esto completa la operación en el estómago (Fig. 368). En caso de daño al duodeno, la herida se sutura con un hilo de nailon delgado con una aguja atraumática o un catgut delgado y luego se transfiere a la técnica de Weber. Se sumerge el estómago en la cavidad abdominal y se sutura la herida quirúrgica.
Piloroplastia según Deaver - Bourdin - Shalimov. Esta operación se utiliza como escenario para la cirugía plástica del esófago por el estómago y como operación de drenaje para la vagotomía.
El píloro se introduce en la herida, se colocan dos soportes de suturas serosos-musculares en su superficie frontal a una distancia de 3 cm entre sí. En el curso del esfínter pilórico entre los mangos, se hace una incisión en la capa muscular (Fig. 369). El esfínter muscular se aísla en parte de forma roma, en parte de forma cortante y se extirpa de 1,5 a 2 cm (Fig. 370). La membrana mucosa sobre el sitio del defecto en el esfínter muscular se hincha bien (¡trate de no dañarlo!). La pared seroso-muscular disecada se sutura sobre el área del defecto del esfínter muscular con suturas de seda anudadas (Fig. 371). Con tal piloroplastia, no hay acortamiento de la longitud del estómago.
Varios cirujanos utilizan la piloroplastia de Finney o la gastroduodenostomía como radios de drenaje, que pueden drenar las áreas más bajas del estómago y mantener la continuidad del tracto gastrointestinal.
La piloroplastia según Finney (1902) se realiza de la siguiente manera. El estómago a lo largo de la curvatura mayor y el duodeno se suturan entre sí durante 4-6 cm para que el píloro quede ubicado en la parte superior (Fig. 372). Luego se abre la luz de ambos órganos con una incisión que va desde la curvatura mayor del estómago a través del píloro hasta la parte descendente del duodeno (Fig. 373). Después de eso imponen

1. 1. Piloroplastia según Freud - Ramstedt.

1. 1. Piloroplastia según Freud - Ramstedt. Liberación de la membrana mucosa.

1. 1. Piloroplastia según Finney. Costura en el labio delantero.
   2. Piloroplastia según Finney. Segunda fila de puntos.

1. 1. Opciones de piloroplastia.

1 - según Heineke - Mikulich; 2 - según Finney; 3 - según Jad - Horsley; 4 - según Weber - Braitsev, 5 - según Strauss; 6 - según Payr; 7- según Deaver-Bourden; 8 - según Weinberg; 9 - según Moshel; 10 - según Ost; 11 - según Jadu - Tanaka; 12 - según A. A. Shalimov.

una sutura catgut continua "superpuesta" en el labio posterior (Fig. 374) y una sutura furrier atornillada o sutura de Connell en el labio anterior de la anastomosis (Fig.

5). Imponer costuras en forma de U serosas grises (Fig. 376).
Varias opciones para la piloroplastia se muestran en la Fig. 377 y 378.
Gastroduodenostomía según Zhabula. La operación de aplicación de gastroduodenoanastomosis se utiliza para el estrechamiento benigno del píloro y divisón superior duodeno, incluso con un páncreas anular, con vagotomía en combinación con estenosis pilórica.
La cavidad abdominal se abre con una incisión en la línea media. El hígado se tira hacia arriba, exponiendo el ligamento hepatoduodenal y la derecha pared lateral duodeno. Abajo del ligamento hepatoduodenal, a lo largo del borde derecho del intestino, se diseca el pliegue anterior del peritoneo (Fig. 379). Estúpidamente movilizar el duodeno según Kocher, separando la parte posterior de los vasos (inferior vena cava), se lleva a la pared anterior del estómago prepilórico. Con poca movilidad gástrica, a veces es posible movilizar la curvatura mayor del antro y llevarla al duodeno. En las paredes del duodeno movilizado y en la sección prepilórica del estómago, se aplica la primera fila de suturas serosas grises durante 4-5 cm (Fig. 380). La luz del intestino y el estómago se abre a una distancia de 0,5 cm de las suturas serosas grises y el labio posterior de la anastomosis se sutura con una sutura catgut continua. También se aplica una sutura catgut continua al labio anterior de la anastomosis (Fig. 381,),

380. Gastroduodenostomía según Zhabula. Apertura - 381. Gastroduodenostomía según Zhabula. lazo de la luz del estómago y duodeno - Costura en el labio anterior.
tripa de noé.

1. 1. Gastroduodenostomía según Zhabula (esquema).
   2. Gastroduodenostomía según Brun (esquema).

mejor peletero sumergible o según Connell, y luego imponer una segunda hilera de suturas anudadas de seda gris-serosas.
Además del método más común de gastroduodenostomía según Zhabula (Fig. 382), como una variante de la gastroduodenostomía, Brun sugirió cruzar el tracto gastrointestinal en el píloro, coser el borde asociado con el comienzo del duodeno y coser el muñón del estómago. en el lado del duodeno (Fig. 383).

La piloroplastia es una intervención quirúrgica destinada a ensanchar el canal pilórico mediante su reconstrucción. Esta operación se realiza con el fin de facilitar el proceso de pasar contenido canal alimenticio desde el estómago hasta el duodeno y, por regla general, se prescribe para la violación de la inervación del estómago por los nervios vagos, que se desarrollaron después de la vagotomía o separación de los nervios vagos durante la resección del estómago proximal y el esófago y restaurar la integridad de estos órganos.

De hecho, la piloroplastia no afecta la integridad del tracto gastrointestinal. Contribuye a la eliminación parcial de la fase antral secreción gástrica y reduce la probabilidad de ulceración marginal, que a veces se puede observar después de una gastroyeyunostomía.

Desde un punto de vista técnico, tales intervenciones quirúrgicas son bastante simples, por lo tanto, prácticamente no están asociadas con complicaciones graves y conllevan nivel bajo morbilidad y mortalidad quirúrgica.

Actualmente, existe una cantidad bastante grande de métodos de piloroplastia y sus diversas modificaciones. Los principales entre ellos son los métodos de Heineke-Mikulich y Finney, con menos frecuencia los médicos recurren a las operaciones de Frede-Ramstedt y Jabulei. El principal requisito para todos intervenciones quirurgicas de este tipo, proporcionando un ancho de 4-5 cm del canal piloroduodenal. Estos tamaños están determinados por el hecho de que con el tiempo, la boca de la anastomosis se estrecha gradualmente debido al proceso natural de cicatrización.

La piloroplastia según Heineke-Mikulich consiste en una disección longitudinal de las paredes del estómago y el duodeno distal y proximal al píloro sin abrir la mucosa y posterior sutura de la membrana serosa en dirección perpendicular a la línea de incisión (versión clásica).

Al realizar la piloroplastia según Finney, del mismo modo que al aplicar la técnica anterior, se realiza una incisión longitudinal, pero a la vez tiene una longitud mucho mayor y, si la situación lo requiere, puede acompañarse de la escisión del úlcera o parte del esfínter pilórico. La luz del estómago y el duodeno siempre se abre aquí, evacuando cuidadosamente el contenido de estos órganos. Formando una anastomosis gastroduodenal en forma de V, el ayudante tira de la línea de inflexión de la herida quirúrgica en la zona del píloro con el portahilos o con la primera sutura al aplicar tanto la fila posterior como la anterior. La cuidadosa convergencia de los extremos de la incisión entre sí asegura la correcta adaptación de los bordes de los tejidos conectados.

El método de Frede-Ramstedt también consiste en una disección longitudinal de tejidos, que captura la capa seromuscular del píloro sin incisión de la membrana mucosa. Con el método de Jabulei, el duodeno se diseca en dirección longitudinal y el antro del estómago en dirección transversal, dejando el píloro intacto.

Cabe señalar que sobre etapa actual los cirujanos practican no sólo el tradicional, enfoque abierto a la piloroplastia, sino también laparoscópica, lo que puede reducir significativamente la invasividad de la intervención y acortar el período de rehabilitación de los pacientes.