Başlangıç ​​seviyesi peep. Pozitif ekspirasyon sonu basınçlı IVL (PEEP). Yapay akciğer ventilasyonu türleri

(Sürekli pozitif basınçlı ventilasyon - CPPV - Ekspirasyon sonu pozitif basınç - PEEP). Bu modda, ekspirasyonun son aşamasında hava yollarındaki basınç 0'a düşmez, ancak belirli bir seviyede tutulur (Şekil 4.6). PEEP, modern solunum cihazlarına yerleştirilmiş özel bir ünite kullanılarak elde edilir. Etkinliği gösteren çok büyük bir klinik materyal birikmiştir. Bu method. PEEP, şiddetli akciğer hastalığı (ARDS, yaygın pnömoni, akut dönemde kronik obstrüktif akciğer hastalığı) ve akciğer ödemi ile ilişkili ABY'nin tedavisinde kullanılır. Ancak PEEP'in akciğerlerdeki ekstravasküler su miktarını azaltmadığı hatta artırabileceği kanıtlanmıştır. Aynı zamanda PEEP modu, gaz karışımının akciğerlerde daha fizyolojik dağılımını destekler, venöz şantları azaltır, akciğerlerin mekanik özelliklerini ve oksijen taşınmasını iyileştirir. PEEP'in sürfaktan aktivitesini geri kazandırdığına ve bronkoalveolar klirensini azalttığına dair kanıtlar vardır.

Pirinç. 4.6. PEEP ile IVL modu.
Hava yolu basınç eğrisi.

Bir PEEP rejimi seçerken, CO'yu önemli ölçüde azaltabileceği akılda tutulmalıdır. Nihai basınç ne kadar yüksek olursa, bu modun hemodinami üzerindeki etkisi o kadar belirgin olur. 7 cm'lik su sütununun PEEP'i ile CO'da bir azalma meydana gelebilir. ve daha fazlası, kardiyovasküler sistemin telafi edici yeteneklerine bağlıdır. 12 cm w.g'ye kadar artan basınç. sağ ventrikül üzerindeki yükte önemli bir artışa katkıda bulunur ve pulmoner hipertansiyon. Olumsuz etkiler PEEP, büyük ölçüde uygulamasındaki hatalara bağlı olabilir. Hemen yüksek seviyede PEEP oluşturmayın. Önerilen başlangıç ​​PEEP seviyesi 2-6 cm sudur. Ekspirasyon sonu basıncındaki artış kademeli olarak, "adım adım" ve ayarlanan değerden istenen etkinin olmaması durumunda yapılmalıdır. PEEP'i 2-3 cm su artırın. her 15-20 dakikada bir daha sık değil. Özellikle 12 cm sudan sonra PEEP'i dikkatli bir şekilde artırın. Göstergenin en güvenli seviyesi 6-8 cm su sütunudur, ancak bu, bu modun her durumda optimal olduğu anlamına gelmez. Büyük bir venöz şant ve şiddetli arteriyel hipoksemi ile, IFC 0.5 veya daha yüksek olan daha yüksek bir PEEP seviyesi gerekebilir. Her durumda, PEEP değeri ayrı ayrı seçilir! Önkoşul, arteriyel kan gazları, pH ve merkezi hemodinamik parametrelerinin dinamik bir çalışmasıdır: kardiyak indeks, sağ ve sol ventriküllerin dolum basıncı ve toplam periferik direnç. Bu durumda akciğerlerin gerilebilirliği de dikkate alınmalıdır.
PEEP, çalışmayan alveollerin ve atelektatik alanların "açılmasını" teşvik ederek, yetersiz havalandırılan veya hiç havalandırılmayan ve kan şantının meydana geldiği alveollerin daha iyi havalandırılmasıyla sonuçlanır. PEEP'in olumlu etkisi, akciğerlerin fonksiyonel rezidüel kapasitesinin ve uzayabilirliğinin artması, akciğerlerdeki ventilasyon-perfüzyon ilişkilerinin düzelmesi ve alveolar-arteriyel oksijen farkının azalmasından kaynaklanmaktadır.
PEEP seviyesinin doğruluğu aşağıdaki ana göstergelerle belirlenebilir:
kan dolaşımı üzerinde olumsuz bir etkisi yoktur;
akciğer uyumunda artış;
pulmoner şantın azaltılması.
PEEP'in ana endikasyonu, diğer mekanik ventilasyon modlarıyla ortadan kaldırılamayan arteriyel hipoksemidir.

Hacim kontrollü ventilasyon modlarının özellikleri:
en önemli ventilasyon parametreleri (TO ve MOB) ile inhalasyon ve ekshalasyon sürelerinin oranı doktor tarafından belirlenir;
seçilen FiO2 ile havalandırma yeterliliğinin doğru kontrolü, arteriyel kanın gaz bileşimi analiz edilerek gerçekleştirilir;
akciğerlerin fiziksel özelliklerinden bağımsız olarak belirlenen havalandırma hacimleri, gaz karışımının optimum dağılımını ve akciğerlerin havalandırmasının tekdüzeliğini garanti etmez;
ventilasyon-perfüzyon ilişkisini iyileştirmek için akciğerlerin periyodik olarak şişirilmesi veya PEEP modunda mekanik ventilasyon önerilir.

PEEP (pozitif son ekspiratuar basınç) nedir ve ne için kullanılır?

PEEP (PEEP - pozitif son ekspiratuar basınç), EPDP (ekspiratuar hava yolu kapanması) ile savaşmak için İngilizce'de icat edilmiştir. Hava hapsi (kelimenin tam anlamıyla - hava tuzağı).


KOAH'lı hastalarda (kronik obstrüktif akciğer hastalığı veya KOAH - kronik obstrüktif akciğer hastalığı), mukoza zarının şişmesi nedeniyle bronşların lümeni azalır.Nefes verirken, solunum kaslarının kas çabası akciğer dokusu yoluyla iletilir bronşun dış duvarı, lümenini daha da azaltır. Kıkırdaklı yarım halkalardan oluşan bir çerçeveye sahip olmayan bronşiyollerin bir kısmı tamamen sıkıştırılır.Hava dışarı atılmaz, ancak bir tuzak gibi akciğerlerde kilitlenir ( Hava hapsi meydana gelir). Sonuçlar, gaz değişim bozuklukları ve alveollerin aşırı şişmesidir.


Hintli yogilerin ve diğer nefes alma uzmanlarının hastaların tedavisinde kullanıldığı gözlemlenmiştir. bronşiyal astım Dirençli yavaş ekshalasyon yaygın olarak uygulanmaktadır (örneğin, hasta ekshalasyonda "i-i-i-i" veya "u-u-u-u" şarkısını söylediğinde veya suya batırılmış bir tüpten nefes verdiğinde seslendirme ile). Böylece bronşiyollerin içinde açıklıklarını koruyarak basınç oluşturulur. Modern ventilatörlerde PEEP, ayarlanabilir ve hatta kontrollü bir ekshalasyon valfi kullanılarak oluşturulur.

Daha sonra PEEP'in bir uygulaması daha olabileceği ortaya çıktı:


İşe alma (çökmüş alveollerin mobilizasyonu).

ARDS'de (akut solunum sıkıntısı sendromu, ARDS - akut solunum sıkıntısı sendromu), alveollerin bir kısmı "yapışkan" durumdadır ve gaz değişimine katılmaz. Bu yapışma, pulmoner sürfaktanın özelliklerinin ihlali ve alveollerin lümenine patolojik eksüdasyondan kaynaklanır. Recruitment, inspirasyon basıncının, inspirasyon süresinin doğru seçilmesi ve PEEP'deki artış nedeniyle yapışkan alveollerin düzleştirildiği bir ventilatör kontrol manevrasıdır. Alveolleri düzleştirilmiş bir durumda tutmak için Recruitment manevrasının (alveollerin mobilizasyon manevrası) tamamlanmasından sonra ventilasyon PEEP kullanılarak devam eder.

AutoPEEP İçsel PEEP, ventilatör ayarları (solunum hızı, inspiratuar hacim ve süre) hastanın yetenekleriyle eşleşmediğinde ortaya çıkar. Bu durumda, yeni bir nefes başlamadan önce hastanın önceki nefesin tüm havasını vermek için zamanı yoktur. Buna göre ekshalasyon sonundaki basınç (ekspirasyon sonu basıncı) istediğimizden çok daha pozitiftir. AutoPEEP (Auto PEEP, Intrinsic PEEP veya iPEEP) kavramı oluşturulduğunda, PEEP terimini ventilatörün ekshalasyonun sonunda oluşturduğu basınç olarak anlamayı kabul ettiler ve toplam PEEP'i belirtmek için Total PEEP terimi kullanılmaya başlandı.

Toplam PEEP=AutoPEEP+PEEP İngilizce literatürde AutoPEEP şu şekilde adlandırılabilir:

  • Yanlışlıkla PEEP - kasıtsız PEEP,
  • İçsel PEEP - dahili PEEP,
  • Doğal PEEP - doğal PEEP,
  • Endojen PEEP - endojen PEEP,
  • Gizli PEEP - gizli PEEP,
  • Dinamik PEEP - dinamik PEEP.

Modern ventilatörlerde AutoPEEP değerini belirlemek için özel bir test veya program bulunmaktadır.

PEEP (PEEP), santimetre su kolonu (cm H 2 O) ve milibar (mbar veya mbar) cinsinden ölçülür. 1 milibar = 0,9806379 cm3 su.

şu anda var çok sayıda ventilatör olmayan solunum tedavisi ve PEEP cihazları (örneğin: yay valfli bir solunum maskesi).

PEEP, çeşitli ventilasyon modlarında bulunan bir seçenektir.

CPAP sabit pozitif hava yolu basıncı (sabit pozitif hava yolu basıncı). Bu seçenekte sabit, fiziksel veya matematiksel bir terim olarak anlaşılmalıdır: "her zaman aynı". Bu seçenek etkinleştirildiğinde, inhalasyon ve ekshalasyon valfleriyle ustaca "oynayan" akıllı PPV ventilatörü, solunum devresinde sabit bir eşit basıncı koruyacaktır. CPAP seçeneğinin kontrol mantığı, basınç sensöründen gelen sinyallere göre çalışır. Hasta nefes alırsa, inspirasyon valfi basıncı istenilen seviyede tutmak için gerektiği kadar açılır. Nefes verirken, bir kontrol komutuna yanıt olarak, nefes devresindeki fazla havayı boşaltmak için nefes verme valfi hafifçe açılır.


Şekil A, ideal bir CPAP basınç grafiğini göstermektedir.

Gerçek bir klinik durumda, ventilatörün hastanın inhalasyonuna ve ekshalasyonuna anında yanıt verecek zamanı yoktur - Şekil B.

İlham sırasında basınçta hafif bir azalma ve ekshalasyon sırasında - bir artış olmasına dikkat edin.

Herhangi bir ventilasyon modunun CPAP seçeneğiyle desteklenmesi durumunda, bir donanım nefes basıncı (basıncı) artık sabit olmadığı için buna Temel basınç demek daha doğrudur.
Taban basıncı veya basitçe ventilatörün kontrol panelindeki Taban Çizgisi geleneksel olarak PEEP / CPAP olarak adlandırılır ve cihazın nefesler arasındaki aralıklarda koruyacağı solunum devresindeki ayarlı basınç seviyesidir. Temel basınç kavramı, göre modern fikirler, bu ventilatör seçeneğini en uygun şekilde tanımlar, ancak PEEP, CPAP ve Baseline için kontrol ilkesinin aynı olduğunu bilmek önemlidir. Basınç grafiğinde bu, "Y" eksenindeki aynı segmenttir ve aslında PEEP, CPAP ve Baseline'ı eşanlamlı olarak kabul edebiliriz. PEEP=0 ise, ZEEP'dir (sıfır ekspirasyon sonu basıncı) ve Baseline, atmosferik basınca karşılık gelir.


78 Kısım II. Başlıca modern

2-3 cm'den fazla su. İlk PEEP'in 5-6 cm su sütunu seviyesinde ayarlanması önerilir. PEEP ne kadar yüksek olursa, o kadar az arttırılabilir (PEEP ile > 7 - 8 cm su sütunu - en fazla 1-2 cm su sütunu). PEEP'i 25-30 dakika içinde değiştirdikten sonra, doktor hastanın durumunu değerlendirmeli ve ardından gerekirse PEEP'in tekrar artırılmasına veya azaltılmasına izin verilir.

Öte yandan, hiçbir durumda PEEP keskin bir şekilde azaltılmamalıdır - bu, bronşiyollerin mukoza zarının şişmesine ve bronkosekresyonun artmasına neden olabilir. Ek olarak, PEEP'in aniden kesilmesi plevral boşlukta eksüda görünümüne yol açabilir. PEEP'in azaltılması aşamalı olarak yapılmalı ve asla sıfıra indirilmemelidir. Bir hastayı mekanik ventilasyondan ayırırken yapılan tipik bir hata / PEEP'i 2-3 cm suya düşürmektir. Aynı zamanda, spontan nefes alma girişimleri sırasında, hava yollarındaki basınç negatif olur (atmosfere göre), bu da bronşiyal mukozanın ödeminin gelişmesine, öksürüğün artmasına, hava yolu direncinin artmasına, hasta rahatsızlığına ve genel olarak katkıda bulunur. IVL'den "sütten kesme" sürecini geciktirir. Uygulama, MVL'nin sonuna kadar PEEP'i en az 4-5 cm su tutmanın gerekli olduğunu göstermiştir. ("fizyolojik" PEEP), tüm olumlu etkilerini kullanarak.

Bu nedenle, “optimal” PEEP'i seçerken aşağıdaki kriterlere odaklanmak gerekir (13, 15, 109, 151):

1. hasta oksijenasyonu Sa0 2 , Pa0 2 , Pv0 2 , Sv0 2 ve Fi0 2 verilerine göre . Kural olarak, toksik olmayan sayıların arka planına karşı Fi0 2 PEEP artışında artış ile

Sa02 ve Pa02. Sa02 > %90-92 ve Pa02'yi korumak için çaba sarf etmek gerekir

> 65-70 mmHg Fi02'nin arka planına karşı< 60 %; по возможности (если позво­

hemodinamik) - Sa02\u003e %95, Pa02\u003e 70 mm Hg. Fi02'de artık yok

%50 Sa02 ve PaO'nun büyümesiyle eş zamanlı olarak PaCO2 de artabilir, ancak "müsamahakar hiperkapni" ilkesi açısından (bkz. s. 108 ve ayrıca s. 243-244) buna izin verilir. PEEP'te 10 cm w.c. istenen sonuca götürmüyorsa, ventilasyon modunu ve/veya parametrelerini değiştirmek gerekir (örneğin, basınç kontrollü ventilasyona geçiş, inspiratuar süreyi artırma vb.). Pv02 ve Sv02'deki (normal sınırlar içinde) bir artış, artan PEEP ile oksijenasyonun iyileştiğinin bir işaretidir. PEEP'teki bir artışın arka planına karşı Pv02 ve Sv02 seviyesinin dinamiklerindeki bir azalma (özellikle sırasıyla 30 mm Hg ve% 65'in altında), olası hemodinamik bozuklukları gösterir. Oksijenasyon parametrelerini değerlendirirken, gaz değişimini etkileyen diğer faktörlerin de dikkate alınması gerektiğini söylemeye gerek yoktur (örneğin, hava yolu açıklığı, trakeobronşiyal ağacın debridmanının zamanında yapılması, solunum devresinden sızıntı olasılığı, vb.).

2. oksijen katsayısı Pa0 2 / Fi0 2 > 200-250.

3. Akciğerlerin gerilebilirliği. Akciğerlerin kompliyansı (statik kompliyansı) arttığı sürece PEEP arttırılabilir. PEEP'deki bir sonraki artışla uyum azalırsa önceki değere dönmek gerekir. Kural olarak, PEEP'te 12-14 cm w.g'nin üzerinde bir artışın olduğu akılda tutulmalıdır. artık akciğer kompliyansında daha fazla artışa katkıda bulunmaz.

4. Hemodinamik. Arteriyel hipotansiyon ve taşikardi (bradikardi) gelişmesi ile PEEP artışı durdurulurken, hastanın volemik durumunun değerlendirilmesi gerekir. Hipovolemi teşhis edilirse, ek infüzyon tedavisi belirtilir ve ardından

4. Bölüm boş havalandırma 79

PEEP tekrar artabilir. Yüksek bir PEEP'e ihtiyaç varsa, ek infüzyon tedavisi kural olarak ve normovolemi ile gerçekleştirilir. Ek infüzyon için kontrendikasyonların varlığında (hipervolemi, akut böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği), inotropik ilaçların titrasyonu (örneğin, 4-8 mcg / kg / dak hızında dopamin) belirlenir. Hemodinamiğin stabilizasyonundan sonra gerekirse PEEP'i artırın. KKH'nin invaziv veya invaziv olmayan bir değerlendirmesi için bir fırsat varsa, dinamiklerdeki PEEP'teki her artıştan sonra, IOC, SI, UI ve LVDL'den gelen veriler değerlendirilmelidir.

5. Kanın intrapulmoner şant derecesi(Qs/Qt) %15'ten az. Kateter kullanarak merkezi hemodinamiğin ve oksijen taşınmasının invazif olarak belirlenmesi olasılığı olup olmadığı değerlendirilir Kuğu Ganz pulmoner arterde.

6. PaCO2 ve ETC02 arasındaki fark 4-6 mm Hg'den fazla değil.

7. Karışık venöz gaz bileşimi

kan: 34-40 mm Hg içinde Pv02, Sv02 - %70-77. Bu parametrelerdeki bir azalma, dokular tarafından oksijen ekstraksiyonundaki bir artışı gösterir, bu da dolaylı olarak hemodinami ve organ perfüzyonunda bir bozulmaya işaret eder. Öte yandan, bu göstergelerin artması dokularda arteriyel kanın şantını ve doku hipoksisini gösterir.

8. Hacim-basınç döngüsü (bkz. bölüm 8; s. 204). "Optimal" PEEP, akciğer açma basınç noktasına yaklaşmalıdır.

Belirteçler

ve PEEP kontrendikasyonları

PEEP kullanımı için endikasyonlar:

1. orta PEEP(4-5 cm su sütunu) mekanik olarak ventile edilen tüm hastalara gösterilmektedir.

akciğerlerde bariz bir patoloji yok. Bu PEEP seviyesi "fizyolojik" kabul edilir, çünkü ekspirasyonun sonundaki normal spontan solunum sırasında glottisin kapanması 2-3 cm su düzeyinde bir PEEP oluşturur. "Fizyolojik" PEEP, atelektazinin önlenmesine, sağlanan gazın akciğer alanlarına daha iyi dağılmasına ve hava yolu direncinin azalmasına katkıda bulunur.

2. Daha yüksek PEEP değerlerinin ana göstergesi (gerekirse > 7 cm su sütunu - 10-15 cm su sütununa kadar), özellikle atelektazi ve intrapulmoner venöz şant ile alveolar kollapsın eşlik ettiği kısıtlayıcı akciğer patolojisidir. - ARDS (RDSV), bilateral polisegmental pnömoni. Yüksek Fi02 (> %60) ve Pa02 /Fi02 oranının arka planına karşı SaO ve PaO'da devam eden düşüş< 250 являют­ ся mutlak okuma ekspiratuar alveolar kollapsı önlemek için PEEP'i arttırmak.

3 . Pulmoner ödem için ventilasyon: PEEP, akciğerlerin interstisyel boşluğunda ekstravasküler suyun tutulmasını teşvik eder. Bu, özellikle hemodinamiğin dikkatli bir şekilde izlenmesini gerektirir ve inotropik ilaçların titrasyonunu (örneğin, 4~8 µg/kg/dk hızında dopamin) sıklıkla belirtilir. Pulmoner ödem için önerilen PEEP - 6-8 cm su sütunu

4 . Kronik obstrüktif akciğer hastalığı alevlenmesi olan hastalarda mekanik ventilasyon. düzeyde PEEP 5-6 cm su sütunu direnci azaltmaya ve küçük hava yollarının erken ekspiratuar kapanmasını azaltmaya izin verir, autoPEEP'in (autoPEEP) istenmeyen etkilerinin üstesinden gelir, bronkodilatör tedavinin etkinliğini arttırır (bronşiyal astım ve KOAH hastalarında),

80 Kısım II. MVL'nin ana modern modları

hastanın spontan solunum işini azaltır ve ventilatör senkronizasyonunu iyileştirir.

5. Mekanik ventilasyondan "ayrılma" sürecinde akciğerlerin yardımcı ventilasyonu. 4-5 cm w.g seviyesinde PEEP. ekstübasyon anına (veya cihazın trakeostomi tüpünden bağlantısının kesilmesine) kadar devam edin. PEEP kullanımı hastanın ventilatörle daha iyi senkronizasyonunu sağlar, endotrakeal (trakeostomi) tüpün direncini yenmek için solunum işini azaltır ve sekonder atelektaziyi önler.

göreceli kontrendikasyonlar

PEEP'e (> 5 cm H 2 0):

tek taraflı veya lokal ciddi akciğer hasarı;

yüksek Portalama (> 18-19 cm su sütunu);

tekrarlayan pnömotoraks;

şiddetli hipovolemi ve arteriyel hipotansiyon (sistolik kan basıncı< 90 мм рт.ст.);

yüksek ICP, beyin ödemi;

PEEP (PEEP > 4-5 cm su kolonu pulmoner arter havzasındaki direnci daha da artırabilir).

PCV - havalandırma

kontrollü basınç ile (Basınç Kontrollü Havalandırma)

Son 10-15 yılda, özellikle 1990'ların ikinci yarısından itibaren, basınç kontrollü ventilasyon, ciddi pulmoner patolojisi olan hastalarda olduğu kadar, pediatrik uygulama(6, 13, 21). Şu anda PCV'siz şiddetli restriktif akciğer hastalığı olan hastalarda, özellikle ALI ve ARDS'li (ARDS'li) etkili bir tedavi hayal etmek mümkün değildir. Kesin konuşmak gerekirse, tam olarak gelişme ile

ARDS tedavisi için yeni mekanizmalar ve PCV rejimlerinin yaratılış hikayesi başlamıştır (34, 42). Hacim kontrollü geleneksel ventilasyon modları tatmin edici ventilasyon sağlayamaz çünkü herhangi bir kısıtlayıcı akciğer patolojisi (özellikle ARDS), homojen olmayan hasar ve alveollerin kollapsı ile ilişkili "mozaik" atelektazi ile karakterize edilir.

Yukarıda daha önce açıklandığı gibi (bkz. Hacim Kontrollü Ventilasyon), zorlu bir tidal hacim iletildiğinde, ağırlıklı olarak akciğerlerin daha uyumlu bölgelerine girer, bu alanlar aşırı şişirilir ve daha çok etkilenen alanlar kollabe halde kalır. Ortaya çıkan yüksek hava yolu basıncı, akciğer dokusunun nispeten sağlıklı bölgelerinde ciddi barotravmaya neden olur ve ayrıca ARDS'yi (ARDS) destekleyen akciğer parankiminden salınan inflamatuar mediatörleri aktive eder (74, 96, 48). Volümetrik ventilasyon sırasında yüksek PEEP, tepe basıncını daha da yükselttiği ve Pmean ve intratorasik basınçtaki artışa bağlı olarak hemodinamiği olumsuz etkilediği için sorunu çözmez. Pik ve ortalama hava yolu basıncındaki aşırı artış sonucunda kapiller kompresyon mümkün hale gelir ve bu da ventilasyon-perfüzyon bozukluklarını şiddetlendirir.

Bu nedenle ARDS'de hacmi değil basıncı düzenlemeyi önermek oldukça mantıklıydı. 1980'lerin sonunda, zorlu inspiratuar süreli basınç kontrollü ventilasyonun barotravma riskini en aza indirebileceği ve şiddetli restriktif akciğer hastalığında oksijenasyonu önemli ölçüde iyileştirebileceği açık hale geldi (166,167). 90'ların başından beri PCV modu, tüm büyük dünya üreticilerinin hayranlarının ayrılmaz bir parçası haline geldi.

Bölüm 4. Akciğerlerin zorunlu ventilasyonu 81

solunum cihazı sürücüleri (Siemens, Drager, Hamilton Medical, Mallinckrodt-NPB, Bird, Newport Medical, vb.).

PCV modunun özü, belirtilen tüm inspirasyon süresi boyunca hava yollarında belirtilen inspiratuar (tepe) basıncın kontrollü olarak sağlanması ve sürdürülmesidir (Şekil 4.19, a). PCV modundaki çoğu modern 4. nesil ventilatörde, kontrollü basınç Pkontrol seviyesi "PEEP'in üzerinde" ayarlanmıştır, yani toplam kontrollü inspiratuar (tepe) basınç Pinsp (Ptepe), Pkontrol ve PEEP'in toplamına eşittir (Pinsp = Pkontrol + PEEP) . Önceki nesil solunum cihazlarında, PEEP'ten bağımsız olarak Pinsp (Ppeak olarak da bilinir) doğrudan kuruldu. PCV modunun parametreleri çeşitli cihazlarda ayarlanırken bu durum dikkate alınmalıdır. Uygulamada, kontrol edilen basıncın gerçek seviyesi, aparat üzerindeki Ppeak izleme verilerinden tahmin edilir. Basınç kontrollü modun zaman döngüsü olduğuna dikkat etmek önemlidir.

Menü (Basınç Kontrol Zaman Döngülü Ventilasyon): Belirli bir süre sonra (ayarlanan solunum hızına bağlıdır) bir donanım solunumu başlar ve ayarlanan inspirasyon süresinden sonra sona erer. Kontrollü bir inspiratuar basıncın korunduğu inspiratuar süre Ti'nin doğrudan ayarlanması PCV'nin karakteristik bir özelliğidir.

İnspirasyonun başlamasından hemen sonra cihaz, devrede ayarlanan basınç seviyesine hızla ulaşmak için yeterince güçlü bir akış oluşturur. : tuşuna basar basmaz : ; devredeki basınç önceden belirlenmiş bir seviyeye ulaşır, akış otomatik olarak düşer ve inhalasyon valfi kapanır (nokta B1, Şekil 4.19, b). Aparattan gelen güçlü zorunlu akış, devreden bronşiyollere ve alveollere hemen hareket edemez. Böylece, PCV modunda inhalasyonun en başında, bir yandan solunum devresi ve büyük bronşlardaki basınç ile diğer yandan intrapulmoner (intraalveoler) basınç arasında oldukça önemli bir fark yaratılır. Böyle bir gradyanın sonucu

82 Kısım II. MVL'nin ana modern modları

büyük bronşlardan küçük hava yollarına (bronşiyoller) ve alveollere akar. Bu akışın seviyesi inspirasyonun başlangıcında, trakea ve bronşiyoller arasında hala önemli bir basınç farkı olduğunda maksimumdur. Kademeli olarak, intrapulmoner basıncın artması nedeniyle, devre ve akciğerler arasındaki basınç farkı azalır ve dolayısıyla nefes akışı azalır.

I vücut gazı da azalır (B1-C segmenti, Şekil 4.19, b). PCV rejiminin karakteristik özelliklerinden biri olan inspiratuar akış eğrisinin şekli azalıyor gibi görünmektedir. Büyük ve küçük hava yollarındaki basınç eşitlenir eşitlenmez, akış durur (nokta C, Şekil 4.19b). Zorunlu inspirasyon süresi henüz sona ermemişse, sıfır akış fazı başlar (segment C1 - D1, Şekil 4.19, b), bu süre boyunca sağlanan hava-oksijen karışımı distal akciğer alanları ve gaz üzerindeki dağılıma katılmaya devam eder. değişme. Ekspirasyon valfi kapalı kalır ve inspirasyon basıncı inspirasyon süresinin sonuna kadar ayarlanan seviyede tutulur.

Tüm inhalasyon süresi boyunca cihaz, inspiratuar ve ekspiratuar valflerin koordineli kapanması nedeniyle ayarlanan basınç seviyesini korur ve kontrol eder. Hacimsel ventilasyonun aksine, PCV ile inspiratördeki basınç

inhalasyon sırasında artmaz, çünkü ayarlanan basınca ulaşıldığında zorunlu akış hemen durur ve ardından kendiliğinden azalan bir karaktere sahiptir. Zorunlu inhalasyon süresinin sona ermesinden sonra ekspirasyon valfi açılır ve ayarlanan harici PEEP seviyesine kadar pasif ekspirasyon gerçekleşir (C-D ve D segmentleri "-E1, Şekil 4.19, a ve b).

Doktor, cihazın ayarlanan tüm inspirasyon süresi boyunca sıkı bir şekilde kontrol edeceği herhangi bir inspiratuar basınç seviyesini cihaz üzerinde seçebilir. Bu nedenle, zorunlu bir nefes sırasında inspiratuar (zirve) basıncın sıkı kontrolü PCV rejiminin en göze çarpan özelliğidir (42, 43).

Pik inspirasyon akışı ne kadar yüksek ayarlanırsa, çalışan inspirasyon basıncı Pinsp'e o kadar hızlı ulaşılır, yani modern terminolojide, basınç artış hızı Pramp (diğer isimler - Yükselme Süresi, Akış Hızlandırma) daha fazla olacaktır. Pramp, Pkontrolün %66'sına (bazı solunum cihazlarında %95) ulaşıldığı zamandır. Pik inspirasyon akışının büyüklüğü ile belirlenir (Şekil 4.20).

Bir dizi modern fan, ayarlarken Pramp değerini doğrudan ayarlamanıza izin verir.

Bölüm 4. Akciğerlerin zorunlu ventilasyonu 83

akış otomatiktir. Pgatr değeri en çok kontrollü yardımlı veya tam yardımlı ventilasyon gerçekleştirirken önemlidir (P-SIMV ve PSV modlarının açıklamasına bakın), cihazın hasta ile yeterli senkronizasyonu için kullanılır.

Şekil 4.20'den görülebileceği gibi, PCV kontrollü ventilasyon modunda, Pgatr parametresi ayarlanan basıncı tutma süresini ve buna bağlı olarak ortalama hava yolu basıncını (Pmean) etkiler. Düşük bir basınç artışı hızında (Pgatr > 150 ms), Pteap, oksijenasyonun zarar göreceği bir seviyeye düşebilir. Yüksek basınç artışı hızında (Pgatr 25 - 75 ms), Pteap önemli ölçüde artacaktır; bazı hastalarda (özellikle yüksek PEEP'li), bu hemodinamikleri olumsuz etkileyebilir. Genel olarak, PCV modunda, grafikteki basınç eğrisinin yumuşak bir yamuk şekline değil bir dikdörtgene (dikdörtgen yamuk) (b) yakın olması için mümkün olduğu kadar yüksek bir basınç artışı oranının muhafaza edilmesi önerilir ( A). Öte yandan, düzeltilmemiş hipovolemi ve kalıcı hipotansiyonu olan hastalarda basınçta hızlı bir artıştan kaçınılmalıdır.

Modern fanlar, kontrollü olarak senkronize (yardımlı) havalandırmaya izin verir.

ayarlanabilir basınç Hasta spontan solunum denemelerini kaydettiyse ve tetikleyici en iyi şekilde yapılandırıldıysa, belirtilen PCV parametreleri (Pcontrol, Pramp, Ti) her inhalasyon girişimiyle senkronize edilir (Şekil 4.21, a), toplam solunum hızı ise şundan daha yüksek olabilir: set Bu tür girişimler nadir, çok zayıf veya durursa, PCV nefeslerinin sayısı ayarlanan zorunlu nefes sıklığına karşılık gelir (Şekil 4.21, b).

PCV'nin açık bir yararı, bir akciğer koruma stratejisi sağlama ve en çok etkilenen alanlarda ventilasyonu iyileştirme yeteneğidir. Kararlı basınç öngörülebilir bir seviyede tutulur, barotravma büyük ölçüde azalır ve Ppeak güvenli sınırlar içinde tutulabilir. Tüm inspiratuar süre boyunca sabit bir inspiratuar basınç ve aşağı doğru bir inspiratuar akış paterninin kombinasyonunun en iyi performansı sağladığına inanılmaktadır. optimal koşullar akciğerlerin çeşitli bölgelerinin tekdüze ventilasyonu için daha fazla ve daha az etkilenir (13, 43, 45, 116).

İki bileşenli bir akciğer modelinde, hacimsel ventilasyon sırasında akciğerlerin "sağlıklı" bölgelerinin ağırlıklı olarak ventile edildiği ve aşırı şişirildiği zaten gösterilmiştir (74, 96, 123, 148). Tepe basıncı tahmin edilemez ve "sağlıklı" alanlarda (P,) diğer bölgelere göre çok daha yüksektir.

84 Kısım II. İçişleri Bakanlığı'nın ana modern rejimleri

etkilenen (P2) (Şekil 4.22, a). Bu bölgeler birbirine bitişikse, basınç gradyanı nedeniyle, akciğer dokusunun barotravmasına neden olan "yırtılma" kuvvetleri ortaya çıkar. Yüksek basınçta, bronşiyol ve alveolar epitel hasarı için koşullar yaratılır, enflamatuar mediatörlerin salınması uyarılır, ALI (ARDS) mekanizmaları tetiklenir ve korunur ve akciğerlerdeki patolojik süreç şiddetlenir. Kılcal damarların sıkışması, akciğerlerin nispeten "sağlıklı" bölgelerinde pulmoner kan akışının bozulmasına neden olur. Etkilenen bölgelerdeki basınç (P2) nispeten düşük kalır, çökmüş alveolleri açmak için yetersiz kalır ve akciğerlerin patolojik alanları çökmüş halde kalır. Sonuç olarak, atelektazi, gaz değişiminin bozulması ve oksijensiz kanın sağdan sola şantının şiddetlenmesi, hipokseminin ilerlemesi ve hipoksik hipoksi.

Modern kavramlara göre ventilasyonun dağılımı ile çok daha elverişli bir durum, PCV modunda mekanik ventilasyon ile ortaya çıkar (Şekil 4.22, b). Daha önce belirtildiği gibi, sıkı bir şekilde kontrol edilen hava yolu basıncı

Azalan inspiratuar akışla birlikte, akciğerlerin farklı bölgelerinde - "sağlıklı" (P,) ve "hasta" (P2), P, ~ P2 basınçlarının yaklaşık olarak eşitlenmesine yol açarlar. Tüm inspirasyon süresi boyunca alveollerin etkilenen bölgeleri, çökmüş alveollerin açılmasına ve havalandırılmasına (en azından bazılarında) neden olan güçlü kontrollü basınç yaşar. Р, ~ Р2 ise, "hasta" ve "sağlıklı" bölgeler arasındaki basınç farkı nispeten küçüktür, varsa "yırtılma" kuvvetleri küçüktür ve ALI ve/veya ARDS'nin patolojik mekanizmaları ilerlemez. Havalandırma işlemine daha fazla sayıda alveolün dahil edilmesi, PCV modunda alveollerin açılmasının stabilitesi elbette aşağıdakilere katkıda bulunur:

akciğer dokusunun uyumluluğunun (uzatılabilirliğinin) iyileştirilmesi (aynı basınçta hacim artar);

oksijensiz kanın şant derecesinin azaltılması;

yüksek oksijen konsantrasyonları kullanılmadan gelişmiş oksijenasyon (Fi0 2 < 60 %).

Ek olarak, kontrollü inspiratuar basınç yoluyla PCV ile Pcontrol ve PEEP arasındaki gradyan (ve

barotravma riskini azaltmak için önemli olan nispeten küçük tutulmalıdır. İnspiratuar basınç ile PEEP arasındaki küçük bir fark, transpulmoner basınçta ve akciğerlerin hareket genliğinde bir azalmaya katkıda bulunur, bu da "etkilenen organa - akciğerlere göre dinlenme" oluşturur (13, 151). Birçok yazar restriktif patolojisi olan hastalarda (ARDS, Pa02 /Fi02 oranı 200'ün üzerinde tutulur) PCV modunda mekanik ventilasyon sırasında mekanik ventilasyon sırasında oksijenasyonda bir iyileşme, nispeten düşük tepe basıncı ve tidal hacmi korurken intrapulmoner şantta bir azalma ( 13, 20, 31, 34, 39, 43, 82, 123). Bu, bu ventilasyon modu ile akciğerlerdeki gaz dağılımında önemli bir iyileşme olduğunu gösterir.

PCVM "açık akciğerler" konsepti

Barotravmaya karşı bir akciğer koruma stratejisine ek olarak PCV modu, "açık akciğerler" (OL) kavramı için en büyük desteği sağlar. Geliştirilen OL konseptinin özü

İÇİNDE. Lachman ve ark. (121, 122), oluşur

V akciğerlerin (alveoller) çökmüş etkilenen bölgelerinin açılmasını sağlamak ve bunları solunumun tüm aşamalarında (inhalasyon ve ekshalasyon) açık durumda tutmak, çökmekten kaçınmak gereklidir. Söylemeye gerek yok, küçük hava yollarını ve alveolleri her zaman açık tutmak FRC hacmini artırır, yüksek oksijen konsantrasyonları kullanılmadan gaz değişimini ve oksijenasyonu iyileştirir. ARDS'de (RDSV) modern mekanik ventilasyon taktikleri OL konsepti temelinde inşa edilmiştir. Aynı zamanda bronşiyollerin ve alveollerin sadece açılması değil, aynı zamanda bu durumda tutularak tekrar düşmelerinin önlenmesi de çok önemlidir. Alveollerin (ekshalasyonda) çöküşünün zorunlu ile değişmesi

inspirasyonda zorla açılma kabul edilemez: bu önemli ölçüde daha fazla inspiratuar basınç gerektirir (barotravma riski) ve ek olarak, sürfaktanın inaktivasyon ve uzaklaştırılma süreci ağırlaşır ve alveoller arasındaki "yırtılma" kuvvetleri artar.

OL kavramı, akciğerlerin fizyolojisinin ve çeşitli ventilasyon modlarının akciğer dokusu üzerindeki etkisinin derinlemesine anlaşılmasına dayanır. Fizyoloji ve biyofizikten bilindiği gibi, alveollerin düz bir durumda tutulmasında büyük bir rol, tip II pnömositler tarafından üretilen bir fosfolipid madde olan pulmoner sürfaktan tarafından oynanır. Sürfaktan, alveol duvarının yüzey gerilimini azaltarak ekshalasyon sırasında bunların çökmesini önler. Ayrıca inspirasyon sırasında çeşitli boyutlardaki alveollerin muntazam yayılmasına da katkıda bulunur.

Laplace yasasına göre (Laplace),

burada P alveollerdeki basınç, T alveollerin yüzey gerilimi, R alveollerin yarıçapıdır.

Formüle göre, alveollerin boyutu ne kadar küçükse, onları genişletmek için gereken basınç o kadar büyük olur. Bununla birlikte, bu normal olarak gerçekleşmez: sürfaktan konsantrasyonu tam olarak küçük yarıçaplı alveollerde daha yüksektir, içlerindeki yüzey gerilimi daha fazla azalır ve bunlar büyük yarıçaplı alveollerden daha esnektir. Sonuç olarak, aynı basınçta inspirasyon sırasında farklı yarıçaplara sahip alveoller aynı ölçüde genişler.

Şiddetli akciğer patolojisinde (özellikle kısıtlayıcı, homojen olmayan), yüzey aktif madde üretimi ve yıkımı meydana gelir, akciğerlerin etkilenen bölgelerindeki konsantrasyonu azalır, alveollerin yüzey gerilimi artar ve yarıçapları azalır. Ekshalasyon sırasında alveollerin önemli bir kısmı çöker ve akciğerlerin FRC hacmi

86 Kısım II. Başlıca modern MIA rejimleri

önemli ölçüde azalır. Laplace yasasından takip edildiği gibi, çökmüş alveollerin (küçük bir yarıçapa sahip) genişlemesi, açık alveollere (büyük bir yarıçapa sahip) kıyasla önemli ölçüde daha fazla inspiratuar basınç gerektirir. Hacim kontrollü ventilasyon, akciğerlerin çökmüş bölgelerinin aşağı yukarı yeterince açılmasına katkıda bulunmaz ve zorunlu hacmin ana kısmı akciğerlerin "sağlıklı" kısmına girerek aşırı uzamalarına ve "yırtılma" görünümüne neden olur. çökmüş ve şişmiş asinüs arasındaki kuvvetler, barotravma, "yıkama" sürfaktanı, vb. farklı bölgeler akciğerler.

Kural olarak (ancak her zaman haklı değildir!), PCV modunda ventilasyona, bir süre hacim ventilasyonu kullanıldıktan ve akciğer patolojisinin ilerlemesi ve oksijenasyonda bir düşüş zaten gerçekleştikten sonra başvurulur. Yazar, bu gözlemlere dayanarak, zaman ve uygun solunum ekipmanı verildiğinde, ciddi hastalık riski taşıyan hastalarda PCV rejiminin kullanılmasını önermektedir.

loy akciğer patolojisi pulmoner mekaniğin ve oksijenasyonun büyük ihlallerini beklemeden mümkün olduğunca erken.

"Açık akciğerler" kavramının uygulanması

Şiddetli restriktif akciğer yaralanmasında, gaz değişiminde yer alan toplam akciğer yüzeyi önemli ölçüde azalır. Temel olarak bu, sadece ekshalasyonda değil, aynı zamanda inhalasyonda da uykuda kalan alveollerin önemli bir kısmının çökmesinden kaynaklanmaktadır. "Açık Akciğerler" konseptine göre, bu gibi durumlarda mekanik ventilasyonun temel amacı alveolleri "açmak" ve onları ve küçük hava yollarını tüm solunum döngüsü boyunca açık tutmaktır. Gerçekte bu, PCV modu ve/veya analogları (PSIMV, BIPAP) kullanılarak elde edilebilir.

Akciğerlerin çökmüş bölgelerinin ilk açılması için "alveolleri açma" basıncının belli bir düzeye ulaşması gerekir. Bu, çökmüş alveollerin yüzey gerilimi kuvvetinin aşıldığı, ventilasyona başladıkları ve gaz değişiminde yer aldıkları kontrollü inspiratuar basınç seviyesidir. Tabii ki, potansiyel olarak hareketsiz olan alveollerden bahsediyoruz.

Bölüm 4. Akciğerlerin zorunlu ventilasyonu 87

başa çıkabilmek. Ekshalasyonda müteakip alveolar kollapsı önlemek için yeterli seviyede PEEP gereklidir.

Şekil 4.23, inspiratuar hacmin ancak yeterli bir "alveolar açılma" basıncı P0'a ulaşıldıktan sonra akciğerlerin kısıtlayıcı bölgelerine akmaya başladığını göstermektedir. Alveoller açılır açılmaz, sonraki ventilasyonları için zaten daha düşük bir inspiratuar basınç (Pv) gerekir ve bu, Pcontrol ayarlanırken dikkate alınmalıdır. Böylece Pv, açıldıktan sonra (Po kullanarak) akciğerlerin kollabe bölümlerinin havalandırılmasına izin veren minimum inspiratuar basınçtır. Kontrollü basınç Pv seviyesinin altında olmamalıdır, aksi takdirde etkilenen (ancak potansiyel olarak havalandırılmış) alveoller inspirasyon sırasında şişmeyecektir. Bu bağlamda, yeterli havalandırma için en uygun ve mümkün olan en düşük seviyeye en sonunda ulaşmak için kontrollü basıncı oldukça sık değiştirmek gerekir.

Uygulamada, mekanik ventilasyonu PCV moduna geçirirken, inhalasyonun ekshalasyona oranı 1: 1,5 - 1: 1 (Ti = 1,5-2,5 s) olarak ayarlanır ve ardından gerekli inspiratuar basınç ve PEEP seçilir. Oksijen konsantrasyonu Fi02 seviyesinde ayarlanır

% 50-55 (gerekirse, mevcut şiddetli hipoksiyi düzeltmek için ilk başta seviyesi daha yüksek olabilir -% 60-70'e kadar).

Hasta daha önce hacim kontrolü ile ventilasyon yaptıysa, PCV modunda Pcontrol'ün başlangıç ​​seviyesi önceki inspirasyon duraklama basıncına (Pplat) eşit olarak ayarlanır (Şekil 4.24). IVL hemen PCV ile başlarsa, o zaman ilk Pkontrolü 18-20 cm su kolonu seviyesinde ayarlanır, PEEP'in başlangıç ​​değerleri 6-7 cm su kolonudur.

Daha önce belirtildiği gibi PCV, pulmoner parankimal orijinli ABY'li hastalarda (bilateral polisegmental pnömoni, ARDS, atelektazi, vb.), akciğer dokusu kompliyansında (Cst) önemli bir azalma olduğunda endikedir.< 35 мл/см вод.ст.) и нарушение оксигенации.

Yukarıda ayarlanan parametreler Pcontrol, PEEP ve I:E ile PCV modunda ventilasyonun başlamasından sonra, Vle, nabız oksimetresi (Sa02), kan basıncı, kalp atış hızı ve kan gazlarının (öncelikle Pa02 ve PaCO2) başlangıç ​​değerleri ) not edilir. Akciğerlerin patolojisi henüz ciddi bir gaz değişimi bozukluğuna yol açmadıysa, bu göstergeler normal aralıkta olabilir (Sa02 > %94, Pa02 > 65 mm Hg). Böyle bir durumda rejime geri dönmek hata olur.

Ekspirasyon sonu basıncı(PEEP) alveollerde biriken gaz hacmi arttıkça. Bu durumda, ekspiratuar hacmin solunum yolu boyunca hareketini engelleyen gerçek koşullar olmadığından (açık valfsiz sistem, son derece düşük hacimli donanım). ölü boşluk), o zaman artışın sonlu olduğunu varsaymak mantıklıdır. ekspiratuar basınç artırılarak gerçekleştirilen alveol basıncı, bir sonraki inhalasyondan önce ekshalasyonda oluşur.

Onun büyüklük sadece alveollerde kalan gaz miktarı ile ilgilidir ve bu da akciğerlerin uyumuna ve hava yollarının aerodinamik direncine bağlıdır, buna "akciğer zaman sabiti" (uyum ve hava yolu direncinin ürünü) denir. ) ve alveollerin dolmasını ve boşalmasını etkiler. Bu nedenle, PEEP'ten (pozitif son ekspiratuar basınç) farklı olarak, pozitif alveoler basınç, "dahili", dış koşullardan nispeten bağımsız, literatürde oto-PEEP olarak adlandırılır.

Bu tez VChS'nin farklı frekanslarında bu parametrelerin dinamiklerinin analizinde onayını bulur. Şekil, yaklaşık olarak aynı tidal hacim ve I: E = 1: 2 oranı koşulları altında artan ventilasyon hızlarıyla PEEP ve otomatik PEEP kaydının sonuçlarını göstermektedir.
Gibi ventilasyon sıklığını artırmak her iki parametrede de sabit bir artış vardır (diyagram A). Ayrıca oto-PEEP'in ekspirasyon sonu basıncının bileşimindeki payı %60-65'tir.

Otomatik PEEP miktarına göre, ventilasyon sıklığına ek olarak, solunum döngüsünün I:E fazlarının süresini de etkiler.
Otomatik PEEP frekans seviyesi doğrudan ventilasyon sıklığına ve solunum döngüsünün ekspiratuar fazının süresine bağlıdır.

Yukarıdaki veriler izin verir durum VChS IVL ile ekspirasyon sonu basıncı (PEEP) oto-PEEP ile yakından ilişkilidir ve oto-PEEP gibi ekspirasyon süresine ve durduktan sonra alveollerde kalan gaz karışımının hacmine bağlıdır. Bu durum, VChS IVL ile son ekspiratuar basıncın temelinin alveolar basınç olduğu sonucuna varmamızı sağlar.
Bu sonuç onaylanmış PEEP ve oto-PEEP'in diğer solunum mekaniği parametreleri ile karşılıklı etkisinin korelasyon analizinin sonuçları.

Otomatik PEEP korelasyonları solunum mekaniğinin diğer parametreleri ile PEEP'ten daha yakındır. Bu, oto-PEEP oluşumunun önceden belirlenmiş doğası ve düzenliliğinin bir başka teyidi olan tidal hacim (VT) korelasyon katsayılarını karşılaştırırken özellikle belirgindir.

Yukarıdaki gerçekler izin verir onaylamakşiddetli hava yolu tıkanıklığı olmadığında, modern jet solunum cihazları tarafından belirlenen ekspirasyon sonu basıncı alveolar basınçtan (oto-PEEP) başka bir şey değildir, ancak alveol seviyesinde değil, solunum devresinin proksimal bölümlerinde kaydedilir. . Bu nedenle, bu basınçların değerleri önemli ölçüde farklılık gösterir. Verilerimize göre, otomatik PEEP seviyesi PEEP değerini bir buçuk veya daha fazla kat aşabilir.
Buradan, PEEP düzeyine göre alveoler basıncın durumu ve hiperinflasyonun derecesi hakkında doğru bilgi elde etmek imkansızdır. Bunu yapmak için, otomatik PEEP hakkında bilgi sahibi olmanız gerekir.

SAINT PETERSBURG DEVLET
PEDİATRİ TIP ÜNİVERSİTESİ
İŞE ALIM MANEVRALARI
PEDİYATRİK UYGULAMA.
NE ZAMAN VE NASIL?
Aleksandrovich Yu.S.
Anesteziyoloji, Resüsitasyon ve Anabilim Dalı Başkanı
acil pediatri AF ve DPO

"AÇIK AKCİĞER" KAVRAMI (OL).
Açılmasından (PIP) çökmüş etkilenen alanlardan oluşur
akciğerler (alveoller) ve onları açık tutma (PEEP)
solunumun tüm evrelerinde (ilham ve
ekshalasyon).
Çökmeyi önlemek önemlidir
akciğerler (PEEP).
FAYDALARI: gelişmiş arteriyel oksijenasyon
fraksiyondaki bir artışın neden olduğu kan
intrapulmoner şant ve azalmış pulmoner kompliyans
P/V eğrisinin eğimini daha yüksek bir noktaya kaydırarak
verimlilik ve döngüsel önleme
alveollerin her solunum döngüsünde açılması/çökmesi.
Lachmann B. Akciğeri açın ve akciğeri açık tutun. Yoğun Bakım Med 1992; 18:319– 3 2 1

AÇIK AKCİĞER STRATEJİSİ KONSEPTİ

İşe alım manevrası - bir solunum tedavisi yöntemi,
alveol sayısını arttırmayı amaçlayan,
ventilasyonla ilgili (F.J.J. Halbertsma ve ark.,
2007)
Alveolar mobilizasyon manevrası bir solunum stratejisidir.
Destek,
oluşan
V
kısa vadeli
ortalama solunum basıncında artımlı artış
yollar
3

İŞE ALIM MANEVRALARI

Bu kasıtlı dinamik bir süreç
transpulmoner geçici artış
amacı açmak olan basınç
kararsız havasız
(çökmüş) alveoller.
(Ppl): Pl = Palv - Ppl.
Yu. V. Marchenkov, V. V. Moroz, V. V. Izmailov Havalandırma almanın patofizyolojisi ve
solunumun biyomekaniği üzerindeki etkisi (literatür taraması). Anesteziyoloji ve resüsitasyon № 3, 2012
s.34-41.

Akciğerlerin alt kısımları kötü
ekspirasyon sonunda havalandırın
basınç nedeniyle
hidrostatik basınç. İÇİNDE
ilham sonu açık alveoller
fazla gerilebilir (A),
aşırı voltaj olabilir
sınırda oluşturulacak
havalandırılmış ve arasında
havalandırılmayan alanlar
akciğerler (B) ve alt alveoller
tekrar açılabilir ve
yakın, bu da yol açar
doku hasarı (C).

Üç mekanizmalı fan
kaynaklı akciğer hasarı
(VILI):
a) dokunun aşırı gerilmesi,
aşırı hacimden kaynaklanan ve
basınç,
b) alveolar kollaps ve
her seferinde yeniden açılıyor
ilham, ikincil
yüzey aktif maddelerin devre dışı bırakılması
dinamiğe neden olan maddeler
neden olduğu doku yaralanması
deformasyon
c) Heterojen havalandırma,
hangisi izole edilmiş
alveolar kollaps alanları
(mavi oklar), ihlal ediyor
alveolar stabilite
Dayanışma.

ALINABİLİRLİK

Koşullar altında artan geçirgenliğin etkilerini yansıtan ideal bir model
homojen olmayan ALANLARIN bir arada bulunması ile basınç artışı
HİPERENFLASYON, NORMAL ENFLASYON, ÇÖKÜŞ VE ALANLAR
KONSOLİDASYON. Oklar, bu bölgeleri açmak için gereken basıncı göstermektedir.
∞ sonsuz basıncı temsil eder, yani bu alan asla
DP'deki pozitif baskıdaki artışa rağmen açık.
Umbrello M, Formenti P, Bolgiaghi L, Chiumello D. ARDS'nin Güncel Kavramları: Bir Anlatı İncelemesi. Int J Mol Sci. Aralık 2016
29;18(1).

ALINABİLİRLİK

Yüksek (üst panel) veya düşük (alt panel) olan hastalarda akciğer BT örneği
işe alma potansiyeli. Oklar morfolojik değişikliği gösterir
DP'de düşük basınç (5 cm H2O) ve DP'de yüksek basınç (45 cm H2O) koşulları
Umbrello M, Formenti P, Bolgiaghi L, Chiumello D. ARDS'nin Güncel Kavramları: Bir Anlatı İncelemesi. int
J Mol Sci. 2016 Aralık 29;18(1).

ANESTEZİ İNDÜKSİYONUNDAN HEMEN SONRA ATELEKTAZ GELİŞİMİ

CT göğüs indüksiyondan önce (solda) ve sonra (sağda) hastanın akciğerlerini gösteren
anestezi. Solda, arka bölgede akciğer alanları açıkça görülüyor. Sağda varlığını görebilirsiniz
akciğerlerin arkasında atelektazi (kırmızı oval ile daire içine alınmış).
Hedenstierna G. Anestezinin solunum fonksiyonu üzerindeki etkileri. Baillière'in
Klinik Anesteziol. 1996;10(1):1-16.

GENEL ANESTEZİNİN SOLUNUM FONKSİYONU ÜZERİNDEKİ OLUMSUZ ETKİLERİ

ATELEKTASIS GELİŞİM NEDENLERİ:
(1) kas gevşemesi,
(2) artış (FiO2),
(3) nefes bastırma.

Laplace yasası (1806)

Laplace yasası açıklıyor
PaO2'de artış:
P = 2T/d
P, basıncı belirtir (bu durumda, PaO2); T yüzey gerilimi; r, yarıçap.
Atelektazide alveol yarıçapı küçüldüğünde, basınç
alveolleri doldurmak için gereken artış artar. MR
tekrarlanan için gereken yüksek basıncı sağlamak
çökmüş alveollerin mobilizasyonu.

AKIŞ REFLEKSİ

1964'te Bendixen ve arkadaşları 2, uyanık olduğunu buldu.
erkekler ve kadınlar saatte ortalama 9 ve 10 kez iç çekerler.
İç çekme refleksi normal bir homeostatik reflekstir.
Tahriş edici reseptörlerden gelen refleks etkileri (yerleşik
solunum yolunun subepitelyal boşluğunda ve
mekanik ve kemoreseptörler olarak aynı anda işlev görür). İÇİNDE
Normal koşullar altında, tahriş edici reseptörler ne zaman uyarılır?
pulmoner ventilasyonda azalma ve bu durumda akciğer hacmi
azalır. Bu durumda tahriş edici
zorunlu ilhama ("iç çekme") neden olan reseptörler.
İç çekme, alveolar arteri (A-a) en aza indirir
oksijen gerilimi gradyanı.
Nefes, yüzey aktif maddenin yeni kısımlarını serbest bırakır
maddeler ve alveoler üzerinde eşit olarak dağıtır
distal hava yollarındaki yüzeyler.
Bendixen H.H., Smith G.M., Mead J. Genç erişkinlerde ventilasyon paterni. J App Physiol. 1964
Mar;19:195-8.

AKIŞ REFLEKSİ

1964'te Bendixen ve diğerleri,
yeterli ancak statik olan sürekli havalandırma
anestezi altındaki hastalarda tidal hacimler
ilerleyici atelektaziye yol açar ve
nefes olmadığında şant.
Ortalama olarak oksijen basıncının
arteriyel kan %22 oranında düşer ve pulmoner kompliyans
nefes yokluğunda %15 oranında.
Birkaç dakikalık yavaş, derin,
sürdürülebilir solunum, oksijen basıncı
arteriyel kan ortalama 150 mm Hg arttı.
Art., statik TO tarafından oluşturulan şantın azaltılması.

"RO-5" hacimsel bir solunum cihazıdır,
gerçekleştirmek için tasarlanmıştır
uzun süreli otomatik yapay ve
sırasında destekli ventilasyon
anestezi veya resüsitasyon. RO-3'ün aksine,
cihaz RO-5 değiştirmenizi sağlar
inhalasyonun ekshalasyona oranı
1:1.3; 1:2 ve 1:3; parametreleri ayarla
daha geniş bir aralıkta nefes almak; Daha
tidal hacmi ayarlamak kolay,
ile manuel ventilasyon gerçekleştirin
açık, yarı açık ve
yarı kapalı solunum sistemleri. onda
bir gaz jeti emiş var,
İÇİN CİHAZLAR
OTOMATİK PERİYODİK
AKCİĞER DAĞILIMI, hem de
destekli havalandırma
akciğerler. RO-5 anestezi ile tamamlanır
blok tipi "Narkon-P".

Kime?

Genel anestezi
Hipoksemik ARA (ARDS)
Büyük çaplı boru hattının sanitasyonundan sonra

ÇOCUKLARDA ARDS İLE İLİŞKİLİ KLİNİK DURUMLAR

Zimmerman JJ, Akhtar SR, Caldwell E, Rubenfeld GD. Pediatrik akut akciğer hasarının insidansı ve sonuçları.
pediatri 2009;124(1):87-95.
Dahlem P, van Aalderen WM, Hamaker ME, Dijkgraaf MG, Bos AP. Akut insidans ve kısa vadeli sonuç
mekanik ventilasyon uygulanan çocuklarda akciğer hasarı. Eur Respir J. 2003;22(6):980-5.

NE ZAMAN? İŞE ALIM ENDİKASYONLARININ ANALİZİ (F.J.J. Halbertsma ve diğerleri, 2007)

patolojik
durum
pediatrik
yoğun bakım
yenidoğan
yoğun bakım
yetersiz
oksijenlenme
88%
85%
atelektazi
50%
43%
Yüksek performans
FiO2
25%
43%
devletler,
giden
PEEP'te azalma
(basınçsızlaştırma
kontur, LDP'nin yenilenmesi)
80%
46%
183.1 Geleneksel ventilasyon modları.
3.1.1 Ventilasyon modunun sonuçlar üzerindeki etkisine ilişkin veri yoktur.
PARDS'li hastalar.
3.2.1 Gelgit hacmi
Çocuklarda herhangi bir kontrollü ventilasyon varsa, DO kullanın.
yaş/vücut ağırlığı için fizyolojik değer aralığı
(yani 5-8 ml/kg vücut ağırlığı tahmini)
akciğerlerin patolojisi ve solunum sisteminin uyumu.
3.2.2 DO'yu her belirli hasta için kullanın.
hastalığın ciddiyetine bağlı olarak. 3-6 ml/kg'a KADAR
düşük uyumu olan hastalar için tahmini vücut ağırlığı
solunum sistemi ve fizyolojik aralığa (5-8 ml/kg ideal vücut ağırlığı) yakın olan hastalarda
solunum sisteminin daha iyi uyumu.
3.2.3 Plato basıncı sınırlaması
Ölçme imkanı olmadığında
transpulmoner basınç, plato basınç limiti
inhalasyon 28 cm H2O veya daha fazla yüksek basınçlar plato (29-32cm
H2O) artan göğüs sertliği olan hastalarda
(yani, azalmış göğüs kompliyansı).
Pediatrik Akut Akciğer Yaralanması Konsensus Konferans Grubu, 20153.3 PEEP/Mobilizasyon Manevraları
alveoller
3.3.1 PEEP'te orta düzeyde artış (10-15
bkz. H2O). Oksijenasyon ve hemodinamik kontrolü altında titre edilir
Şiddetli PARDS hastalarında reaksiyonlar.
3.3.2 Aşağıdaki durumlarda 15 cm H2O'dan daha yüksek PEEP seviyeleri gerekli olabilir:
şiddetli PARDS, ancak dikkat edilmelidir
plato basıncı sınırlaması!!!
3.3.3 Oksijen verme belirteçleri, solunum uyumu
sırasında hemodinami yakından izlenmelidir.
PEEP'te artış.
3.3.4 Değerlendirmek için klinik çalışmalar yapılmalıdır.
pediatrik popülasyonda yüksek PEEP'in sonuç üzerindeki etkisi.
3.3.5 Manevraları dikkatli bir şekilde kullanın
iyileştirmek amacıyla alveollerin mobilizasyonu
yavaş adımlarla oksijenasyon
PEEP'te artış ve azalma. manevralar
inspiratuar uzatma önerilemez
mevcut veri eksikliği nedeniyle.
Pediatrik Akut Akciğer Yaralanması Uzlaşı Konferans Grubu, 2015

İŞE ALIM YÖNTEMLERİ

21

İŞE ALIM MANEVRASI SIRASINDA ÜRETİLEN MAKSİMUM HAVA YOLU BASINÇLARI (F.J.J. Halbertsma ve diğerleri, 2007)

Parametre
pediatrik
yoğun bakım
yenidoğan
yoğun bakım
pozitif
son basınç
nefes verme, cm H2O
28,3±7,5
9,2±1,1
pozitif
nefes alma basıncı,
cm H2O
46,7±12,1
35,8±4,9
22

Sağlıklı akciğerler (solda) ve ARDS (sağda) için basınç-hacim eğrileri

ARDS'de akciğer hasarı uyumda azalmaya yol açar, FRC azalır ve eğri
"hacim-basınç" sağa kaydırılır. ARDS'de azaltıldığında PEEP kullanımı
akciğer kompliansı, basınç-hacim eğrisini avantajlı konum, yani Bu yüzden
böylece gelgit hacmi alt ve üst bükülme noktaları arasında dalgalanır.

İŞE ALIM MANEVRASININ FİZYOLOJİK TEMELLERİ

24

Statik koşullarda eğrinin izinden elde edilen akciğerlerin BT taraması

Recruitment, inspirasyon eğrisi üzerindeki alt bükülme noktasının (LIP) hemen üzerinde başlar ve
üst bükülme noktasının (UIP) üzerinde bile maksimum basınca kadar devam eder.
Görevden alma, DP'deki basınç maksimum noktasına düştüğünde başlar
eğrilik (PMC) ve ekspirasyon eğrisinin geri kalanı boyunca devam eder.

dizin
Karakteristik
Yaş, g
4,8 (1-14)
Erkek sayısı
11 (52%)
Birincil RDS
15 (71%)2
Aspirasyon
akciğer iltihaplanması
2 (13%)
bulaşıcı
akciğer iltihaplanması
11 (73%)
boğulma
2 (13%)
İkincil RDS
6 (29%)
sepsis
4 (66%)
AIC uygulaması
2 (33%)
1 dikey çubuk = 1 manevra aşaması,
süre 1 dakikaydı

1. Sedasyon, analjezi ve miyopleji
2. pozitif basınç inspirasyon (PIP) =
PEEP'ten 15 cm H2O = sabit
3. Başlangıç ​​seviyesi PEEP = 8 cmH2O
4. PEEP'te adım adım 2 cm H2O artışı
ulaşana kadar her dakika
maksimum solunum basıncı
yollar (PIP + PEEP) = 45 cm H2O veya
uyum göstergelerinde azalma
5. Kademeli olarak 2 cm azaltma
Basınca ulaşılana kadar her dakika H2O
alveollerin kritik kapanma noktası
6. Optimal PEEP seviyesinin seçimi =
kritik kapanış basıncı
alveol + 2 cm H2O
7. Manevrayı tekrarlamak
baskıya ulaşmak için işe alma
ile alveollerin açılması (2 dakika içinde)
IVL parametrelerinin müteakip düzeltmesi

a – farklılıklar istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,05) по сравнению с показателями до маневра б – различия статистически значимы (р<0,01) по сравнению с по

SOLUNUM DESTEĞİ GÖSTERGELERİ
MANEVRA SÜRESİ
dizin
Önce
manevra
Sonrasında
manevra
4 saat sonra
manevradan sonra
12 saat sonra
manevradan sonra
ortalama basınç
hava yolları, cm
H2 O
14
(11-17)
13
(10-19)
13
(11-17)
13
(11-15)
maksimum basınç
hava yolları, cm
H2O
31
(25-36)
29
(23-33)
26a
(21-30)
26a
(21-29)
Dinamik Uyumluluk
akciğerler, ml/cm H2O
8
(3-12)
9
(2-11)
5
(2-14)
5
(3-14)
Solunum hızı,
sayı/dakika
24
(20-29)
21
(18-28)
29b
(27-35)
29b
(25-33)
oksijen konsantrasyonu
solunum karışımında, %
0,6
(0,45-0,65)
0.6a
(0,5-1,0)
0,5
(0,45-0,6)
0,5
(0,4-0,6)
A
B
<0,05) по сравнению с показателями до маневра
– farklılıklar istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,01) по сравнению с показателями до маневра

GÇ = (MAP x FiO2 x %100)/PaO2

DOM/ARDS'li çocuklarda alveolar mobilizasyon manevrası
oksijenlenmeyi iyileştirir ve
doğalgaz döviz kurlarına olumlu etki
sonra 12 saat içinde

Mekanik ventilasyon yoğun bakım ünitesi çocuklarında alveolar işe alım manevrası Neves V.C., Koliski A., Giraldi D.J. Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4):453-460

1.
Sedasyon, analjezi ve
miyopleji
2. Pozitif baskı
inspirasyon (PIP) = PEEP'ten 15 cm H2O
= Köstence
3. Başlangıç ​​seviyesi PEEP = 10
cm H2O
4. PEEP'te adım adım artış
Her iki dakikada bir 5 cm H2O
maksimuma kadar
hava yolu basıncı
(PIP + PEEP) = 50 cm H2O
5. Kademeli olarak adım adım
her seferinde 5 cm H2O azaltın
ulaşmak için iki dakika
temel = 10 cmH2O

İZLEME: kalp atış hızı,
invazif kan basıncı, SaO2,
ve nefes alma mekaniği.
sürekli infüzyon
midazolam (1.5–5
mg/kg/dk) ve fentanil
(1–3 mg/kg/saat) ila
17-26 puan almak
bir ölçekte puan
KONFOR.
RM'den 20 dakika önce
preoksijenasyon %100
5 dakika O2.
Vekuronyum (0.1 mg/kg).

MP protokolü ve PEEP titrasyonu
Sabit bir şişirme basıncını koruyarak 10 cm H2O PEEP ile başlayın - 15
bkz. H2O. MR, PEEP 5 cm H2O artışı ile sırayla gerçekleştirilir
25 cm H2O PEEP'e ulaşılana kadar her 2 dakikada bir. PEEP titrasyonu şuna dayanır:
gazometri ve akciğer mekaniğinin değerlendirilmesi.

Sonuçlar: RM güvenli ve iyidir
hemodinamik olarak tolere edilir
ARDS'li stabil çocuklar.
PEEP parametrelerinin RM ve adım adım seçimi
akciğer fonksiyonunu iyileştirebilir
ARDS ve şiddetli hipoksemisi olan hastalar.

2.449 çocuk arasında,
katılmak
analiz, 353 hasta (%14)
210'u HFOV aldı
(%59) - HFOV başladı
sonra 24-48 saat içinde
entübasyon. Erken
HFOV kullanımı
daha fazlası ile ilişkili
IVL süresi
(risk oranı 0,75; %95
GA, 0.64-0.89; p = 0.001), ancak değil
mortalite ile (oran
oran, 1.28; %95 GA, 0,921,79; P = 0.15), ile karşılaştırıldığında
CMV/geç HFOV.

Randomizasyondan önce tüm
Çocuklar solunum cihazına bağlandı
FiO2 -1, PEEP 12 cm H2O,
infüzyon aldı
sürdürmek için terapi
yüksek CVP (8
12 mm Hg'ye kadar Madde) ve temel olarak
inotropik ve
sırasında vaspresör desteği
Ventilasyonda RM süresi veya
HFOV. Bütün çocuklar
sakinleştirici ve
rahat.

Bir SensorMedics (3100A/B) osilatörü (VIASyS, ABD) kullanıldı.
Çocuk CPAP içine üflerken piston durduruldu.
MAP (ortalama hava yolu basıncı) 30 cm ile başlandı
H2O (veya BW > 35 kg olan çocuklar için 35 cm H2O), sürekli
çekme basıncı 20 s (veya 30 s)
BW > 35 kg olan çocuklar için).
Daha sonra piston çalıştırılarak MAP kademeli olarak
hedef seviye (önceki MAP üzerinde + 5-8 cm H2O
konveksiyon havalandırması). Diğer fan ayarları
klinik deneyime göre ayarlanmıştır. İlk
Δ P parametreleri (salınımlı salınımların genliği)
konveksiyon mekanik altında 3 × MAP olarak ayarlayın
ventilasyon ve sıklık yaşa göre ayarlandı.
FiO2, SpO2'yi korumak için aşamalı olarak azaltıldı
%92'nin üzerinde. SpO2 %100 FiO2'de %95'in altındaysa RM tekrarlandı
1. Manevradan 1 saat sonra arteriyel kan gazları alındı.

CV grubundaki 9 çocuk ventilatör kullandı
Servo I veya Bennett 840. RM Protokolü
hepsinde HFOV veya CV ile birlikte
incelenen hastalarda (15-20 cm
H2O PEEP, yayılma basıncı 20 cm H2O, co
2 dakika sonra PEEP'te azalma, adım adım titre
en iyi eşleşmeyi elde etmek için
parametreler. Ardından PEEP'i + 2 cm olarak ayarlayın
H2O bu seviyenin üzerinde ve PIP'i şu seviyeye düşürün:
6-8 ml/kg düzeyine ulaşır).
Temel klinik özellikler,
oksijenasyon, hemodinamik parametreler ve
sırasında klinik sonuçlar kaydedildi.
prosedürler ve RM'den 1, 4, 12, 24 ve 48 saat sonra.

Önemliydi
PaO2/FiO2 artışı (119,2 ± 41,1,
49,6 ± 30,6, P = 0,01 *) 1 saat sonra
CV'ye karşı HFOV ile RM.
Çalışma gösterdi
HFOV'un avantajı
RM'deki CV ile karşılaştırıldığında
Şiddetli çocuklarda
ASSS. gerekli
Etkisi
hemodinamik
parametreler değil
açıklığa kavuşmuş. Cidden
komplikasyonlar kaydedildi
sahip değil.

DAHİL EDİLME KRİTERLERİ:
Doğuştan kalp hastalığı için radikal bir operasyon gerçekleştirmek
Kalp ameliyatı öyküsü yok
LA SBP ≥ 25 mmHg, ECHO-CG veya anjiyokardiyografi ile belirlenir ve
LA'da perikardın açılmasından sonra ve öncesinde intraoperatif olarak invaziv olarak doğrulandı
diğer cerrahi prosedürleri gerçekleştirmek

BAŞLANGIÇ PARAMETRELERİ IVL
Basınç kontrol modunda havalandırma (Nikkei vent.)
7-10 ml/kg'a KADAR
PEEP 5 cm H2O
İnspirasyon-ekspirasyon oranı 1:2
ile arteriyel kandaki PaCO2 kontrolüne göre RR
hedef değer 35-45 mmHg
Rutin ekspiratuar CO2 izleme kullanıldı
Femoral artere kateter yerleştirildi ve
içsel

Operasyonun aşamalarından biri tam içerir
hastanın ventilatörden ayrılması ve
devre basınçsızlaştırma
Kalp ile manipülasyonların tamamlanmasından sonra, akciğerler
ile üç ila beş manuel nefesle uğraştı
40 cmH2O tepe basıncı
Mekanik ventilasyon devam etti
cildi uygulamadan önce başlangıç ​​parametreleri
dikişler, hemodinami stabilize
milrinon ve norepinefrin,
standart operasyon protokolüne dahil edildikten sonra
İşe alım manevrası neden kullanıldı?

MANEVRA TEKNİĞİ
MR, her biri 3 aşamada gerçekleştirildi.
30 saniye sürer:
Aşama 1'de 30 H2O'ya kadar PIP ve 30 H2O'ya kadar PEEP
10cm H2O
Aşama 2 sadece 35 cm'ye kadar PEEP
H2O
3. aşamada PEEP 15 cm'ye düşürüldü
H2O
Aşamalar arasındaki aralıklar
Stabilizasyon için 1 dakika
ventilasyon parametreleri

Önemli PA SBP gözlendi
MR'ın 2. ve 3. evrelerinin zamanı, ancak sonrasında
manevranın tamamlandığı görüldü
başlangıç ​​değerlerine düşürülür.
Herhangi bir ihlal gözlemlenmedi
solunum veya hemodinami yoktu
Los Angeles'ta basınç artışı krizleri
Sağlam plevral
5 hastada (%50) kavite vardı,
Tüm hastalarda yoğun bakım ünitesinden alınan Rg verileri
akciğerler genişledi ve
homojen yapı, veri olmadan
pnömotoraks veya atelektazi.
IVL ortalama 23 saat sürdü
(5 ila 192 saat arası)

SI- 40 saniye boyunca CPAP 40 cm H2O'nun uzatılmış şişirilmesi + PEEP seçimi,
SRS - kademeli işe alım stratejisi - 15 cm H2O daha yüksek basınç
DİKİZLEMEK. PaCO2'ye dikkat edilmelidir.

51 yenidoğan
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
gebelik yaşı 28-32 hafta
1000 gramın üzerinde ağırlık
RDS
doğumdan itibaren geleneksel ventilasyon
Hariç Tutma Kriterleri:
tahmin edilen IVL süresi
24 saat;
ENMT;
hastalığın süresi 72 saatten fazladır;
VPR, SUV, PP CNS.
50

HASTA ÖZELLİKLERİ

ben grup
arteriyel rahatlama
kullanımı ile hipoksemi
askere alma manevrası
alveoller
2. grup
arteriyel rahatlama
kullanılmadan hipoksemi
askere alma manevrası
alveoller
sayı=24
Erkekler 15
kızlar 9
vücut ağırlığı 1343 gr (1060-1540)
Apgar 1 = 4,8 (4,0-6,0)
Apgar 5 = 5,7(5,0-6,0)
sayı=27
Erkekler 16
kızlar 11
vücut ağırlığı 1801 gr (1500-2080)
Apgar 1 = 5,4 (5,0-7,0)
Apgar 5 = 5,9 (5,0-7,0)
%91,6(22) - endotrakeal
yüzey aktif madde yönetimi
("Curosurf", 200 mg/kg).
%81,5(22) - endotrakeal
yüzey aktif madde yönetimi
("Curosurf", 200 mg/kg).
%66,7(16) - doğum öncesi
profilaksi (dekson, 24 mg)
%66,7(18) - doğum öncesi
profilaksi (dekson, 24 mg)
51

SOLUNUM DESTEĞİ

Parametre
ben grup
2. grup
Solunum karışımındaki oksijen fraksiyonu, %
48,6 (45-50)
45 (40-55)
Pozitif inspiratuar basınç, cm H2O
17,4 (16-18)
18 (17-18)
5,0 (4-5)
4,0 (3,0-4,0)
37 (34-40)
36 (30-40)
0,3 (0,28-0,31)
0,32 (0,3-0,34)
12 (11-12)
11 (9-13)
Pozitif ekspirasyon sonu basıncı, cm
H2O
Solunum hızı, sayı/dakika
İnspirasyon süresi, s
Ortalama hava yolu basıncı, cm H2O
"Babylog 8000+" (Draeger, Almanya),
"Servo I" (Maquet, İsveç),
Hamilton-G5 (Hamilton Medical, İsviçre)
52

METODOLOJİ

PEEP'i düşük noktada ayarlama
basınç-hacim eğrisinin bükülmesi
Hacim
Normalleştirmek için PIP'i hızlandırma
basınç-hacim eğrisi şekilleri
PEEP'i LIP+2 cm H2O'ya yükseltin
PIP'de adım adım azalma
Başlatma PIP göstergelerinin başarısı
Basınç
PEEP'te adım adım azalma
53

MANEVRANIN FARKLI AŞAMALARINDA SOLUNUM DESTEĞİ VE BİYOMEKANİK GÖSTERGELERİ

gösterge
Ve
FiО2
%
PaO2
mmHg.
PIP, cm H2O
PEEP, cm H2O
Сdyn, ml/cm2
DeltaP
(PIP-PEEP)
nefes vermeden ÖNCE
ml/kg
sahneye koyuyorum
2. aşama
Aşama III
IV aşaması
Aşama V
6. aşama
47,8
(40-50)
47,8
(40-50)
47,8
(40-50)
36,4
(30,5-41,7)
58,8
(42,7-74,3)
97,8
(55,7-138,5)
68,2
(50,9-85,5)
58,5
(39,2-77,8)
53,5
(44,1-62,9)
16,9
(16-18)
16,8
(16-18)
24,7*
(22,5-26,9)
16,9
(16-18)
16,9
(16-18)
16,9
(16-18)
4,7
(4-5)
6,7
(6,2-7,3)
6,7
(6,2-7,3)
8,7
(8,2-9,3)
6,7
(6,2-7,3)
6,7
(6,2-7,3)
0,48
(0,37-0,61)
0,48
(0,37-0,61)
0,89
(0,8-0,96)
1,45*
(1,08-1,8)
1,63
(1,36-2,5)
1,54*
(1,14-1,94)
12,2
(11-13)
12,2
(11-13)
18*
(17-19)
10,2
(9,0-12)
10,2
(9,0-12)
25,8*
(21-30)
5,1
(3,2-5,5)
6,5*
(4,6-7,6)
İnspirasyon süresi, s
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
f, sayı/dakika
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
37
(35-40)
HARİTA, cm H2O
12,1
(11-13)
12,1
(11-13)
13,1
(12,7-13,6)
13,1
(12,7-13,6)
8,7
(8-9,5)
8,7*
(8-9,5)

KOMPLİKASYONLAR

HİPOTONİ (%12). İki istikrarsızlık mekanizması
hemodinamik: ilk olarak, basınçta bir artış
hava yolları azalmaya yol açar
venöz dönüş ve sağ ön yük
ventrikül. İkincisi, alveollerde bir artış
basınç, sırayla bir artışa neden olur
pulmoner vasküler direnç ve
sağ ventrikül art yükü.
DESATÜRASYON (%9)
BAROTRAVMA (%1).
Fan E, Wilcox ME, Brower RG, Stewart TE, Mehta S, Lapinsky SE, et al. Akut için işe alım manevraları
akciğer hasarı: sistematik bir derleme. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(11):1156-63.

ANA KONTRENDİKASYONLAR

hemodinamik instabilite (hipotansiyon),
heyecan,
kronik obstrüktif akciğer hastalığı,
tek taraflı akciğer hastalıkları,
önceki pnömektomi,
bronkoplevral fistüller,
Hemoptizis (balgamda kan görülmesi)
drenajsız pnömotoraks
kafa içi hipertansiyon
ve sürekli mekanik havalandırma
Borges JB, Okamoto VN, Matos GF, Caramez MP, Arantes PR, Barros F, et al. Akciğerin tersinirliği
erken akut solunum sıkıntısı sendromunda çökme ve hipoksemi. Am J Respir Crit Care Med.
2006;174(3):268-78.
Gaudencio AMAS, Barbas CSV, Troster EJ, Carvalho. Akciğer recrutamento. İçinde: Carvalho WB,
Hirschheimer MR, Proenza Filho JO, Freddi NA, Troster EJ, editörler. Ventilazgo pulmonar mecвnica
neonatoloji ve pediatri. 2a baskı Sgo Paulo: Atheneu; 2005.s. 33-40.

SONUÇLAR

Manevra en çok şu durumlarda etkilidir:
ARDS'nin erken evreleri.
Daha uzun alveolar stabilizasyon süresi
kontrol edilirse elde edilir
basınç ve aşağı titrasyon uygulanır
DİKİZLEMEK.
Kullanımdan etkili olduğuna dair kanıt yok
ARDS'de ve hastalarda prognozu iyileştirmek için RM
Şiddetli hipoksemi ile. Gerekli
her çocuğa bireysel yaklaşım.
Paylaşmak: