· Tratamiento quirúrgico de la herida. Definición. Indicaciones.

· Tipos Tratamiento quirúrgico(desbridamiento primario, desbridamiento repetido, desbridamiento secundario).

· Heridas de APH. Definición. Principios de la OPS. Tipos de PST según el momento (temprano, retrasado, tardío).

· Tratamiento quirúrgico primario. El propósito del tratamiento quirúrgico primario. Etapas de la OPS. Opciones de drenaje de heridas.

· Tipos suturas quirúrgicas. Costuras provisionales. Costura primaria Costura primaria retardada. Costura secundaria (temprana y tardía).

En qué heridas no se realiza tratamiento quirúrgico primario.

Etapas de renderizado atención médica y la etapa de la que parte la OPS.

78. Diagnóstico y tratamiento de víctimas con síndrome de aplastamiento prolongado en las etapas de evacuación médica.

Síndrome de aplastamiento prolongado (SDR). Patogenia (factor de dolor nervioso, toxemia, pérdida de plasma). Clasificación de gravedad.

Periodos SDR (fase de compresión - periodo choque traumático, fase de descompresión, periodo temprano, intermedio, tardío - intoxicación azotémica, período de resultado).

Diagnóstico de SDR. Diagnóstico clínico y de laboratorio.

· Algoritmo de acciones destinadas a reducir la liberación de toxinas durante la liberación de una extremidad comprimida (torniquete, liberación de la compresión, aplicación de un torniquete, extracción del torniquete). Principios generales atención a pacientes con SDR.

Síndrome compartimental.

· Volúmenes de asistencia en las etapas de miel. evacuación. Tratamiento de SDR de acuerdo con la patogenia (combatir el dolor, prevenir el paro cardíaco, combatir la acidosis, inmovilización, bloqueos - tipos).

· Cirugía dependiendo del cuadro clínico.

Organización de la provisión atención quirúrgica herido en la guerra.

etapas de la atención médica.

Las etapas de brindar atención quirúrgica a los heridos (punción cavidad pleural, corte de un miembro que cuelga de un colgajo, bloqueo, traqueotomía, tratamiento quirúrgico primario, craneotomía, drenaje de la cavidad pleural, laparotomía, fijación con un aparato de varilla del conjunto KST-1, amputación).

Triaje médico por indicaciones quirúrgicas en la etapa de atención médica calificada (emergencia intervenciones quirurgicas, según indicaciones vitales, intervenciones quirúrgicas urgentes, intervenciones quirúrgicas diferidas).

· Tipos de desbridamiento primario (desbridamiento precoz, desbridamiento tardío, desbridamiento tardío), sus diferencias.

· Etapas del tratamiento quirúrgico primario (PSD) de las fracturas por arma de fuego.

· Peculiaridades en PST de fracturas por arma de fuego: osteosíntesis, drenaje, cierre de heridas.

· Tipos de suturas quirúrgicas: provisional, sutura quirúrgica primaria, sutura quirúrgica primaria tardía, sutura quirúrgica temprana secundaria, sutura quirúrgica tardía secundaria.

Características de una herida de bala asociadas a la acción de un proyectil hiriente. El mecanismo de cicatrización de heridas.

Balística de heridas de una herida de bala (velocidad de un proyectil hiriente, dimensiones de una cavidad pulsante temporal, cavitación).

Características de los factores dañinos de las armas de fuego modernas.

Características de una herida por arma de fuego: canal de la herida, zona de necrosis traumática, zona de choque molecular, zona de necrosis secundaria.

Mecanismos fisiopatológicos del proceso de herida, mecanismos de cicatrización de heridas (alteración, exudación, proliferación, trastornos vasculares como reacción a lesiones, limpieza de heridas, supuración, regeneración, cicatrización y regeneración).

· HOP de heridas por arma de fuego.

Infección anaeróbica de heridas, frecuencia, clínica, prevención y volumen de atención en las etapas de evacuación.

· Clasificación Infección en la herida. formas locales(infección aeróbica (purulenta), infección anaeróbica: supuración, absceso, estrías, flemón cercano a la herida, fístulas, tromboflebitis, linfadenitis, linfangitis). formas viscerales. formas generalizadas.

infección por anaerobios. Etiología. Patogénesis. agentes causales de la infección por clostridios.

Clasificación según el curso de la enfermedad, la naturaleza de los cambios locales, la profundidad del proceso.

· Clasificación infección anaeróbica(monoinfecciones, celulitis clostridial, mionecrosis, infecciones sinérgicas semimicrobianas, fascitis necrosante sinérgica, celulitis, gangrena bacteriana sinérgica progresiva, úlcera perforante crónica).

· Diagnóstico y síntomas clínicos infección por anaerobios (dolor, manifestaciones locales, signos de endotoxemia, síntoma de "ligadura").

· Importe de la asistencia en las etapas de evacuación médica. Principios generales para el tratamiento de infecciones por anaerobios (aislamiento de pacientes, tratamiento quirúrgico, antibioticoterapia, administración de sueros antigangrenosos). Determinación de la viabilidad tisular en infección por anaerobios. Indicaciones de amputación y reamputación. Métodos operativos tratamiento de infecciones por anaerobios. Indicaciones, contraindicaciones para la cirugía (tratamiento quirúrgico secundario (SDO) - indicar las etapas, amputación según el tipo de SDO, dentro de los tejidos sanos).

Sutura primaria, primaria diferida, secundaria (indicaciones)

Dependiendo del tiempo y las condiciones de aplicación, las costuras se distinguen:

1) primario. Se aplican a la herida en el plazo de un día después de la lesión y se aprietan inmediatamente después del tratamiento quirúrgico primario. La herida se sutura firmemente. La condición para la aplicación de suturas primarias es que no pasen más de 6 horas desde el momento de la lesión, cuando se realiza la antibioticoterapia profiláctica, este período se puede ampliar a 24 horas; La costura primaria, por regla general, también termina intervenciones quirurgicas durante las operaciones asépticas. Bajo ciertas condiciones, las heridas purulentas se cierran con una sutura primaria después de abrir abscesos subcutáneos, flemones y extirpación de tejidos necróticos, proporcionando periodo postoperatorio buenas condiciones para drenaje y lavado prolongado de heridas con soluciones de antisépticos y enzimas proteolíticas.

2) suturas tardías. Aplicar hasta 5-7 días después de la PST de heridas hasta que aparezcan granulaciones, siempre que la herida no haya supurado. Después de la PST de la herida, se pasa un hilo a través de todas las capas, pero no se ata. Se aplica un vendaje aséptico a la herida. Posteriormente, en ausencia de signos de inflamación, exudado purulento, se retira el vendaje y se cierra la herida con puntos de sutura;

La etapa final del tratamiento quirúrgico primario de las heridas, demorada por algún tiempo, es la sutura secundaria. Se aplica a una herida granulosa en condiciones en las que ha pasado el peligro de supuración de la herida. Plazos de aplicación de la sutura secundaria: desde varios días hasta varios meses. Se utiliza para acelerar la cicatrización de heridas.

3) suturas tempranas secundarias. en plazos de 8 a 15 días, se aplican sobre una herida purulenta después de haberla limpiado y comenzado la granulación. Los bordes de la herida se reducen, lo que reduce su tamaño y acelera la cicatrización;

4) suturas tardías secundarias. (después de 2 semanas) Superpuesto después de la formación de una cicatriz, que se extirpa. Se comparan los bordes de la herida. En los casos en que existe un gran defecto en la piel, se realiza un injerto de piel.

Las indicaciones para el uso de una sutura secundaria son: normalización de la temperatura corporal, composición de la sangre, satisfactoria Estado general el paciente, y desde el lado de la herida: la desaparición del edema y la hiperemia de la piel que lo rodea, la limpieza completa de pus y tejidos necróticos, la presencia de granulaciones sanas, brillantes y jugosas.

Aplicar diferentes tipos suturas, pero independientemente del tipo de sutura, es necesario seguir los principios básicos: no debe haber cavidades cerradas, bolsas en la herida, la adaptación de los bordes y las paredes de la herida debe ser máxima. Las suturas deben ser removibles, y las ligaduras no deben permanecer en la herida suturada, no solo de material no absorbible, sino también de catgut, ya que la presencia cuerpos extraños en el futuro, puede crear condiciones para la supuración de la herida. Con suturas secundarias tempranas, se debe preservar el tejido de granulación, lo que simplifica la técnica quirúrgica y preserva la función de barrera del tejido de granulación, lo que evita la propagación de la infección a los tejidos circundantes.

A la cicatrización de heridas suturadas con sutura secundaria y cicatrizadas sin supuración se le suele denominar cicatrización por el tipo de primera intención, en contraposición a la verdadera primera intención, ya que, aunque la herida cicatriza con una cicatriz lineal, en ella se producen procesos de formación de tejido cicatricial. a través de la maduración de las granulaciones.

52. Principios del tratamiento de heridas infectadas. Métodos de tratamiento local de heridas: físico, químico, biológico.

El tratamiento se lleva a cabo de acuerdo con las fases del proceso de la herida.

1. Durante la fase de inflamación tratamiento local: los apósitos se realizan a diario utilizando toda la gama de procedimientos mecánicos, físicos, metodos quimicos antisépticos Cuando está indicado (exudación abundante), se realizan vendajes más frecuentes. El área dañada es inmovilizada, desintoxicación y terapia antibiótica. Los antibióticos se prescriben teniendo en cuenta la sensibilidad de la microflora aislada, la duración del curso es de hasta 3 días a temperatura normal.

2. En la fase de proliferación, cuando ya no hay exudado y la herida está llena de granulaciones, el tratamiento local se hace más suave. Los apósitos se cortan (para no dañar el tejido de granulación), la herida no se lava. Se introducen ungüentos en la herida que promueven la regeneración de tejidos (metiluracilo, actovegin). Realizar fisioterapia activa (UHF, láser y magnetoterapia).

3. En fase de regeneración tratamiento activo no mostrada.

Tratamientos físicos para heridas.. A medios físicos se refiere a un método abierto para tratar heridas sin vendaje. Raramente se usa en la actualidad. La base del tratamiento de heridas abiertas es el efecto bactericida de la luz, así como el efecto secante y oxidante del aire. La superficie de la herida debe estar en una posición tal que se asegure la mejor descarga de la descarga. Los bordes de la herida se untan con vaselina para que la piel no se macere; las costras que se forman alrededor de la herida se eliminan con unas pinzas. Este método permite el uso de la fototerapia de la herida (sol, irradiación de cuarzo, etc.).

El método cerrado de tratamiento de heridas es más común. Se aplica un vendaje a la herida, que succiona la secreción de la herida. Para hacer esto, el vendaje se aplica con una gasa estéril seca con una cantidad significativa de material absorbente (lignina, algodón), y el vendaje absorbe inmediatamente el pus que se secreta en la herida, como resultado de lo cual la absorción de las toxinas de la herida en el cuerpo del paciente disminuyen y se eliminan las bacterias presentes en el pus. Todo esto crea condiciones propicias para la cicatrización de heridas.
Vendaje con drenaje. En el mismo principio de succión de pus de una herida en un vendaje, se basa el uso de drenajes, es decir, tubos de goma o vidrio insertados en la profundidad de la herida. La única diferencia entre este vendaje y el anterior es que cuando se aplica, el pus fluye hacia el interior del vendaje a través de los tubos. Puede cambiar los vendajes con drenaje con menos frecuencia. Dichos apósitos se utilizan para heridas con abundante secreción purulenta. Es más fácil quitar e insertar drenajes que tampones. Las desventajas del drenaje incluyen la posibilidad de formación de una escara en la pared del vaso o del intestino durante la permanencia prolongada del drenaje en la herida, debido a la presión sobre los tejidos y al suministro deficiente de sangre. Los drenajes a menudo se reemplazan con tiras de goma de los guantes. En metodos fisicos tratamiento de heridas, se subestima el efecto nocivo del secado y los tampones sobre las granulaciones: dañándolas, impidiendo su crecimiento y, por lo tanto, retrasando la cicatrización de las heridas.

Apósitos con tampones. Se utiliza ampliamente la introducción de tampones de gasa en la herida, es decir, tiras de gasa colocadas sin apretar que se insertan en el fondo de la herida. Desafortunadamente, los tampones succionan solo durante el primer día de su permanencia en la herida, y luego se saturan de pus, se vuelven mucilaginosos y dejan de succionar. Por lo tanto, a menudo es necesario cambiar los tampones, lo que, como ya se mencionó anteriormente, no es deseable.
Con una pequeña cantidad de secreción espesa, su eliminación de la herida se logra aún mejor con un vendaje húmedo escurrido de una solución de soda al 2%, que ayuda a diluir el pus. Además, los hisopos húmedos son menos traumáticos para las granulaciones cuando se introducen en la herida.
Los apósitos secos y húmedos sin tampones son ampliamente utilizados. No se insertan tampones ni drenajes en la herida. Cuando se vendan, limpian el pus solo alrededor de la herida, sin tocarla en profundidad. Los vendajes se realizan con la menor frecuencia posible: después de 3 o 4 días, el material de succión se coloca solo en la parte superior. El vendaje no debe adherirse a la piel circundante, de lo contrario, se detendrá la absorción de pus en el vendaje. La piel alrededor de la herida se lubrica mejor con vaselina estéril. Se obtienen resultados particularmente buenos con este método en el caso de que no haya fenómenos infecciosos graves en el lado de la herida, así como en el segundo período de curación de heridas, con el comienzo de su granulación.

Para que durante el cambio de apósitos la herida se lastime menos, se usa ampliamente un apósito de pomada. Es más adecuado durante el período en que la herida ya se ha limpiado de caries y está en proceso de granulación y epitelización. El vendaje consiste en una gasa aplicada en el exterior de la herida, y su superficie, adyacente a la herida, se unta con algún tipo de ungüento. Se elige una pomada que no irrite las granulaciones y se esterilice fácilmente, por ejemplo, emulsión de sulfidina, etc. Tal vendaje es indispensable cuando se aplica a grandes superficies de granulación. Con un crecimiento excesivo de las granulaciones, su protrusión por encima de los bordes de la piel circundante, lo que ralentiza la cicatrización de la herida, intentan retrasar su crecimiento cauterizando las granulaciones con una solución de lapislázuli.

Vendaje con solución hipertónica. La absorción de pus de la herida es aún más fuerte cuando se usan hisopos humedecidos con una solución que atrae el agua de los tejidos; para esto use una solución al 10% sal de mesa, solución al 25% de sulfato de magnesio. Solicitud soluciones hipertónicas basado en el autolavado de heridas mediante el aumento de la secreción linfática de los tejidos de la herida hacia el vendaje. Gracias a esta corriente continua, las toxinas se eliminan de la herida hacia el apósito y el estado osmótico de la herida cambia, los tejidos muertos se rechazan rápidamente y una herida seca y sin vida adquiere un aspecto saludable debido al desarrollo de granulaciones normales. Los apósitos se cambian a diario o cada dos días.

métodos químicos cicatrización de la herida. El uso de diversos productos químicos para el tratamiento de heridas a menudo debilita el crecimiento y desarrollo de las granulaciones y ralentiza la cicatrización de heridas. Por lo tanto, el uso de desinfectantes químicos es limitado.

De las soluciones químicas para el tratamiento de heridas, se utilizan peróxido de hidrógeno, permanganato de potasio, rivanol 1:500, clorácido, cloramina al 2%, furatsilina. El peróxido de hidrógeno se usa para quitar los tampones más fácilmente y para detener el sangrado capilar de las granulaciones.
Las preparaciones de sulfonamida se usan ampliamente para el tratamiento de heridas. Los mejores resultados los dan las preparaciones de sulfanilamida durante el procesamiento, así como al abrir bolsas y rayas. Se utilizan ampliamente emulsiones de estreptocida y sulfidina. Se vierten en la herida y se aplican con un vendaje o se impregnan con tampones introducidos en la herida.

Tratamientos biológicos para heridas. EN últimos años el tratamiento de heridas con penicilina en forma de ungüento de penicilina o apósitos húmedos con una solución de penicilina y sintomicina es ampliamente utilizado. Este tratamiento, especialmente heridas infectadas, a veces en combinación con la terapia general con penicilina o el astillado de la herida con una solución, la penicilina da muy buenos resultados. Se utiliza para tratar heridas y bacteriófagos.

La inmunización activa (terapia de vacunación) se usa para heridas infectadas con estafilococos, diplococos y otras bacterias. Muy a menudo, la terapia con vacunas se usa en casos prolongados de infección purulenta lenta.

Los métodos biológicos de tratamiento de heridas también incluyen la inyección de diversas sustancias proteicas debajo de la piel, como la leche (terapia de proteínas) y la sangre extraída del mismo paciente (autohemoterapia). Las vitaminas se usan para tratar heridas. grasa de pescado), cultivos bacterianos (lactobacilina), etc.
A menudo, los apósitos balsámicos de pomada se usan para tratar heridas (por ejemplo, con la pomada de A. V. Vishnevsky). La acción del apósito de pomada balsámica es antiséptica, cambia el trofismo y sirve como irritante de tejidos débiles.

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Indicaciones para el uso de una sutura secundaria: normalización de la temperatura corporal, estado general satisfactorio del paciente, normalización de la composición de la sangre y, en el lado de la herida, desaparición del edema e hiperemia de la piel circundante, limpieza de tejidos necróticos. , la aparición de granulaciones sanas, brillantes y jugosas.

Además, se tienen en cuenta los indicadores de reactividad inmunobiológica no específica del cuerpo: el contenido de proteínas, fracciones de proteínas del suero sanguíneo, normalización del hemograma. La tendencia hacia la normalización de estos indicadores, junto con los datos clínicos, se considera un antecedente favorable para la realización de cirugía plástica.

La microflora de la herida no es una contraindicación para la imposición de una sutura ciega. Más N. N. Burdenko (1946), al evaluar la vasta experiencia en el tratamiento de heridas durante la Gran Guerra Patria, señaló que es posible coser herméticamente una herida extirpada, incluso si quedan estafilococos y bacterias perfringens en ella. Después de aplicar una sutura ciega, no es el número de microorganismos, sino el estado biológico del tejido de granulación lo que determina el resultado de la cicatrización.

Se pueden aplicar suturas secundarias sin unir de gran importancia resultados investigación bacteriológica. A medida que disminuye la inflamación local, desaparecen las masas purulentas y necróticas, la contaminación bacteriana de la herida disminuye hasta un nivel que permite la cirugía plástica.

Antes de aplicar una sutura secundaria precoz, se puede conseguir la esterilidad de la herida quirúrgica en un 25% de los pacientes, y en otros casos la contaminación bacteriana de la herida es mucho menor. nivel crítico. Las propiedades de la microflora cambian en la dirección de reducir las propiedades virulentas de los microorganismos.

En la víspera de la imposición de suturas secundarias, se aplica un vendaje con enzimas proteolíticas a la herida según el método generalmente aceptado. Preliminarmente, se realiza un aseo completo de los tejidos que rodean la herida, la piel se trata con una solución de amoníaco al 0,5%.

La escisión de granulaciones, bordes de heridas, raspado de granulaciones no se realiza en casos de uso de una sutura secundaria temprana. La imposición de suturas secundarias tardías, cuando hay formación de tejido cicatricial a lo largo del borde de la herida y el crecimiento del epitelio en la profundidad de la herida, está precedida por la escisión de los bordes de la herida. La sutura secundaria tardía rara vez se usa en la terapia enzimática. La operación se realiza bajo anestesia local con una solución de lidocaína al 0,25% o al 0,5%, novocaína.

Un resultado favorable de la sutura secundaria depende no solo de la preparación de la herida para la cirugía, sino también del manejo del postoperatorio.

En el postoperatorio reposo en cama prescrito a los pacientes el primer día después de la operación, y desde el segundo día se les permite caminar. El primer vendaje se realiza al día siguiente de la operación, mientras se retira el graduado de goma, se aplica un vendaje aséptico. Con la compactación en el área de la herida, se inicia la terapia con UHF, ultrasonido o láser.

Dentro de los 2-3 días posteriores a la operación, se usan antibióticos, teniendo en cuenta la sensibilidad de la microflora a ellos, y preparaciones enzimáticas por vía parenteral (quimotripsina, tripsina), 5 mg 2 veces al día. En diabetes prescribir insulina, enfermedades cardiovasculares- medicamentos cardíacos, tratamiento sintomático.

Se ha resuelto el problema de una sutura secundaria en el tratamiento de heridas de granulación, las disputas se refieren a la preparación preoperatoria y la relación con el tejido de granulación. Con una amplia variedad de métodos de sutura, siempre es necesaria la máxima comparación y convergencia de los bordes, paredes y fondo de la herida. Durante un día se deja drenaje de goma de guante, y para heridas grandes y secreción abundante se utiliza drenaje al vacío. Las suturas secundarias deben ser removibles, independientemente de la técnica utilizada para aplicarlas.

Al aplicar una sutura secundaria temprana, se deja la capa de granulación, ya que la escisión de las granulaciones no acelera la curación, sino que solo crea dificultades técnicas y abre la puerta a la infección. La capa de tejido de granulación joven que queda en la herida puede formar una fuerte adhesión más rápido que cuando la herida quirúrgica cicatriza por primera intención. En la formación de adherencias, no sólo participan los capilares jóvenes con muchos elementos fibroplásticos, sino también los elementos celulares de la herida.

Sin embargo, con bordes irregulares de la herida y granulaciones excesivas, es necesario alinear los bordes o eliminar parcialmente las granulaciones alteradas.

La imposición de suturas secundarias en heridas de granulación después de enfermedades inflamatorias purulentas agudas de los tejidos blandos presenta ciertas dificultades, dependiendo de la heterogeneidad de los elementos cosidos y, a veces, de la profundidad de la herida. Una sutura simple interrumpida en estos casos a menudo no cumple con los requisitos de las suturas secundarias (convergencia cuidadosa de los bordes de la herida, adaptación de las paredes), la sutura habitual en bucle o de colchonero no proporciona suficiente contacto entre los bordes y el paredes de la herida.

La sutura de Donati demostró ser conveniente para el contacto entre los bordes y las paredes de la herida.

Una costura similar es aplicable en casos de heridas superficiales y poco profundas, cuando una puntada logra sortear los bordes, las paredes y el fondo de la herida sin dañar las granulaciones. Para ello, puede aplicar la costura S.I. Spasokukotsky.

La costura vertical en forma de bucle de Donati con walkie-talkies de plástico tiene una serie de ventajas. Esta sutura proporciona un contacto completo de una superficie de la herida con otra, coincidencia precisa de los bordes de la herida, no hay compresión. vasos de la piel característica de una costura en bucle convencional. La sutura de Donati proporciona un buen resultado cosmético.

La forma más fácil de suturar es con una sola aguja girada 180° para el segundo punto. En algunos casos, es más rentable equipar dos agujas con un hilo para que ambas inyecciones se realicen en el mismo lado con dos agujas. En este caso, se hace una puntada fina con una aguja más delgada y se usa una aguja más gruesa para dibujar una costura a través de los tejidos profundos.

La sutura de Donati es racional para suturar heridas anchas y heridas en forma de cono.

Al aplicar suturas secundarias, es muy importante no dejar cavidades y bolsas en la profundidad de la herida, por lo que la sutura de Donati no siempre es aplicable, especialmente en heridas intermusculares profundas con grandes cavidades. Muy a menudo, tales dificultades ocurren en la localización de heridas en las regiones de los glúteos. Esto nos llevó a cambiar la técnica de la costura Donati y proponer su modificación: la costura retorcida de múltiples puntadas de Gostishchev V.K. (1972). La costura debajo de la parte inferior de la herida se aplica en etapas (con puntos separados) usando una "aguja para hernias" empinada.

Esto se puede recomendar cuando es imposible pasar una aguja convencional por el fondo de la herida. De este modo, se consigue un estrecho contacto de las paredes y los bordes de la herida.

Si existe riesgo de erupción de la sutura o hinchazón de los bordes de la herida, hemos desarrollado la siguiente técnica para aplicar suturas secundarias (sutura en forma de U con convergencia adicional de los bordes). Partiendo del borde de la herida en 1 cm, se pasa un hilo de sutura con una aguja de corte paralela al borde, la pared y el fondo de la herida con un pinchazo en el lado opuesto a una distancia de 1 cm del borde de la herida. . Con el mismo hilo, se realiza el mismo punto en direccion contraria, retirándose de la primera en 1,5-2 cm (costura en forma de U).

Si no es posible rodear los bordes, las paredes y el fondo de la herida con un punto, los hilos se realizan con varios puntos (sutura trenzada de puntos múltiples), como se describe anteriormente. De la misma manera, se aplican algunas suturas más, dependiendo de la longitud de la herida, después de lo cual se aprietan las suturas.

Al atar las suturas, puede ser difícil unir completamente los bordes para adaptar bien las paredes de la herida. Por lo general, esto se puede hacer en profundidad, pero los bordes de la herida no se pueden unir. En tales casos, no es necesario lograr una adaptación completa de los bordes y las paredes de la herida apretando demasiado las suturas en forma de U, ya que esto puede conducir a la compresión del tejido por las suturas y al deterioro del suministro de sangre.

Los bordes y las paredes de la herida se unen apretando hilos adicionales que se mantienen debajo de las suturas. Para evitar la erupción, las costuras se pueden apretar en rollos de gasa, botones, etc.

Ajuste de costuras en tubos de polietileno (a), botones (b), rollos de gasa (c)

En algunos casos, cuando se espera la retención a largo plazo de los bordes de la herida con suturas y existe el peligro de su erupción y divergencia de los bordes de la herida (en pacientes debilitados, desnutridos, en ancianos con capacidades reparadoras reducidas), suturas provisionales secundarias se aplican de acuerdo con el siguiente método.

La herida se sutura de acuerdo con uno de los métodos (una sutura simple interrumpida, una sutura en forma de bucle, una sutura Spasokukotsky, etc.), pero con intervalos entre los hilos 2 veces menos de lo habitual. Las costuras se anudan a través de uno, los hilos no conectados se dejan como provisionales. Cuando comienza la erupción de las suturas apretadas, se anudan las suturas provisionales y se retiran las suturas previamente apretadas.

Así, es posible mantener la herida suturada durante mucho tiempo, evitando la divergencia de sus bordes cuando se retiran las suturas en el momento habitual. Este tipo de sutura se usa con éxito en pacientes debilitados con heridas extensas, por ejemplo, en aquellos que se han sometido a Mastectomía radical sobre cáncer de mama con supuración de la herida o divergencia de sus bordes.

Se aplica una sutura secundaria tardía a la herida granulosa después de 2 semanas, cuando ya se ha formado tejido cicatricial, el epitelio crece desde el borde hasta la profundidad a lo largo de la pared de la herida y hay un crecimiento excesivo de granulaciones. En tales casos, recurren a alinear los bordes, las paredes y el fondo de la herida para un mejor contacto. Se extirpan las granulaciones excesivas, el tejido cicatricial y el borde de la herida con epitelio demasiado grande.

La técnica de sutura de la herida es similar a las opciones anteriores para la sutura secundaria.El tipo de sutura se selecciona según la naturaleza, el tamaño, la profundidad y la localización de la herida. La escisión de la herida prolonga el tiempo de la operación y requiere hemostasia adicional. Los procesos de reparación en una herida de este tipo son más lentos, el tiempo de curación se prolonga.

Después de la imposición de suturas secundarias, es posible la cicatrización sin dehiscencia de los bordes de la herida y sin dehiscencia de los bordes de la herida.

La cicatrización sin dehiscencia de los bordes de la herida es similar a la cicatrización por primera intención, cuando se forma una fuerte cicatriz lineal en el momento habitual de la cicatrización primaria de heridas quirúrgicas. Si los bordes de la herida divergen dentro de 1 o 2 suturas y el resto de la herida cicatriza con una cicatriz lineal, se trata de una divergencia parcial de los bordes de la herida. En el 95-98% de los casos, la cicatrización de la herida se produce sin dehiscencia.

En la mayoría de los casos, los puntos se retiran entre los días 6 y 10 después de la operación. Dependiendo del tamaño, profundidad y localización de las heridas.

Cuando se utiliza una sutura secundaria temprana en el tratamiento heridas supurantes la cicatrización de los tejidos blandos procede sin complicaciones. Cicatriz postoperatoria en el día 8-10 después de la sutura, es bastante fuerte y macroscópicamente no difiere de la cicatriz formada durante la cicatrización de heridas quirúrgicas limpias.

Independientemente del tipo de sutura, los requisitos para una sutura secundaria en el tratamiento de heridas purulentas son los siguientes:
. adaptación completa de los bordes, paredes y fondo de la herida; después de apretar las suturas, no debe haber cavidades cerradas o bolsas en la herida;
. Suturas removibles hechas de hilos no absorbibles. Es arriesgado dejar ligaduras en la herida incluso de materiales absorbibles debido al peligro de supuración de la herida;
. drenaje de heridas: durante un día, se inserta un graduado de goma de guante en la herida.

Existen diferencias cuantitativas entre heridas cicatrizadas por segunda intención y heridas tras suturas secundarias - aceleración de la formación y maduración tejido conectivo e infiltración inflamatoria menos pronunciada. Aunque desde el punto de vista de la regeneración reparadora de heridas no hay razones suficientes para introducir un nuevo concepto de curación de tales heridas, por evaluación clínica resultados del tratamiento, la cicatrización de heridas granulares después de la sutura debe considerarse cicatrización por primera intención.

heridas- violación de la integridad piel y varios órganos, debido al daño, se dividen en operativos (deliberados) y accidentales.

heridas aleatorias(cortadas, picadas, magulladas, mordidas, por arma de fuego, etc.) se suturan sólo después del tratamiento quirúrgico primario.
dependiendo del tiempo suturas quirúrgicas, distinguir: 1) sutura primaria: se aplica a la herida en las primeras 5 horas; 2) sutura secundaria - aplicada a la herida en una fecha posterior. La sutura secundaria es un concepto colectivo que combina la totalidad de todas las suturas diferidas que se aplican a las heridas en diferentes momentos después del tratamiento quirúrgico.

distinguir: a) sutura retardada primaria- aplicado sobre la herida hasta que aparezcan granulaciones en ausencia signos clínicos inflamación infecciosa. El plazo habitual para la aplicación de este tipo de suturas es de 5-6 días;

b) sutura secundaria temprana- aplicado a una herida de granulación en el día 8-15. Los bordes de la herida no suelen extirparse;
V) sutura secundaria tardia aplicar 2 semanas después de que se produzcan cambios cicatriciales en la herida. Al mismo tiempo, se movilizan los bordes y se extirpa el tejido cicatricial.

Requisitos básicos para costuras aplicado a las heridas de la piel:
1) la costura debe asegurar el contacto de los bordes de la herida, sin formar " espacio muerto". Con una gran profundidad de la herida, cuando es imposible capturar su parte inferior con una puntada. aplique la costura en forma de 8 de Spasokukotsky. La aguja se inyecta en un borde de la herida y se pincha en medio del espesor de la base subcutánea. Luego, el hilo se pasa en el medio del borde opuesto de la herida en profundidad, capturando los tejidos subyacentes tanto como sea posible, y se retira en el medio en la profundidad de la herida. El lugar donde se inserta la aguja en la piel debe ser simétrico al lugar donde se pinchó;

2) la costura debe asegurar el contacto de tejidos homogéneos. No está permitido envolver el borde de la capa epitelial hacia adentro. Para evitar que esto suceda, se debe capturar más tejido subcutáneo y conectivo en la sutura que la capa epitelial y la dermis;
3) sutura secundaria tardia debe aplicarse a una herida de granulación con tejido cicatricial desarrollado en ausencia de signos clínicos de inflamación infecciosa. Se extirpan granulaciones y cicatrices, se movilizan los bordes de la herida. El plazo habitual para la sutura es de 20-30 días.

Costuras secundarias se puede aplicar a la herida solo en ausencia de cambios inflamatorios agudos en ella, en presencia de una cubierta de granulación. Con granulaciones lentas cubiertas de placa fibrinosa, tejidos necróticos no rechazados, bordes de herida edematosos, presencia de pioderma alrededor de la herida, no se deben aplicar suturas secundarias. Al suturar, no permita la tensión del tejido.

Cuando no puede evitar tensión se recomienda aplicar cirugía plástica. La aguja se inyecta en la capa epitelial en el borde de la herida, retirándose de ella 4-5 mm, luego se lleva a cabo oblicuamente en la base subcutánea, alejándose del borde de la herida. Habiendo alcanzado el nivel de la base de la herida, la aguja se gira en la dirección del medio: la línea de la herida y se perfora en el punto más profundo de la herida, mientras se capturan los tejidos subyacentes.

Al hacer un nudo el exceso de tejido atrapado desplaza las capas superpuestas, evitando que se atornillen. Si pincha una aguja en la capa epitelial lejos del borde de la herida y la mantiene oblicuamente hacia la línea media de la herida, entonces gran cantidad telas de capas superficiales, que empujará sus bordes hacia adentro.