Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: diagnóstico, patogénesis, principios de tratamiento. Objetivos del tratamiento conservador. Nutrición y rutina diaria.

RCHD (Centro Republicano para el Desarrollo de la Salud del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán)
Versión: Archivo - Protocolos clínicos Ministerio de Salud de la República de Kazajstán - 2010 (Orden No. 239)

Trastorno de conducta hipercinético (F90.1)

información general

Breve descripción

Es un grupo de trastornos conductuales complejos caracterizados por la presencia de Cierto número signos en tres categorías: inatención, impulsividad e hiperactividad (trastorno por déficit de atención con hiperactividad) con presencia de criterios de trastorno de la conducta social.

Protocolo"Trastorno hipercinético de la conducta"

Código CIE 10: F 90.1

Clasificación

Clasificación clínica según la gravedad: leve, grave.

Diagnóstico

Criterios de diagnóstico

Para ser diagnosticado con trastorno hipercinético, la condición debe cumplir con los siguientes criterios:

1. Violación de la atención. Durante al menos seis meses, se deben observar al menos seis signos de este grupo en gravedad incompatible con la etapa normal de desarrollo del niño. Niños:
- incapaz de completar una escuela u otra tarea sin errores causados ​​por la falta de atención a los detalles;
- a menudo incapaz de completar el trabajo o el juego realizado;
- a menudo no escuchan lo que les dicen;
- generalmente no sigue las aclaraciones necesarias para completar la escuela u otras tareas (pero no debido a un comportamiento de oposición o falta de comprensión de las instrucciones);
- a menudo incapaces de organizar adecuadamente su trabajo;
- evitar el trabajo no amado que requiere perseverancia, perseverancia;
- a menudo pierde elementos que son importantes para realizar algunas tareas (papelería, libros, juguetes, herramientas);
- suelen distraerse con estímulos externos;
son a menudo olvidadizos en las actividades diarias.

2. Hiperactividad. Durante al menos seis meses, al menos tres de los signos de este grupo se notan con una gravedad que no corresponde a esta etapa de desarrollo del niño. Niños:
- a menudo balancean sus brazos y piernas o ruedan en sus asientos;
- abandonar su lugar en el aula u otras situaciones en las que se espera perseverancia;
- correr o trepar por algún lugar en situaciones inadecuadas para ello;
- a menudo ruidoso en los juegos o incapaz de un pasatiempo tranquilo;
- demostrar un patrón persistente de actividad física excesiva, no controlada por el contexto social o las prohibiciones.

3. Impulsividad. Durante al menos seis meses, al menos uno de los signos de este grupo se observa con una gravedad que no corresponde a esta etapa del desarrollo del niño. Niños:
- a menudo salta con una respuesta sin escuchar la pregunta;
- a menudo no pueden esperar su turno en juegos o situaciones grupales;
- a menudo interrumpe o interfiere con otros (por ejemplo, interfiriendo en una conversación o juego);
- a menudo son innecesariamente prolijos y no responden adecuadamente a las restricciones sociales.

4. Inicio del trastorno antes de los 7 años.

5. Gravedad de los síntomas: la información objetiva sobre el comportamiento hipercinético debe obtenerse de más de un área de observación continua (por ejemplo, no solo en el hogar, sino también en una escuela o clínica), como Las historias de los padres sobre el comportamiento en la escuela pueden no ser confiables.

6. Los síntomas causan distintos impedimentos en el funcionamiento social, académico o laboral.

7. La afección no cumple los criterios de trastorno general del desarrollo (F84), episodio afectivo (F3) o trastorno de ansiedad (F41).

Quejas y anamnesis

1. Los trastornos de atención incluyen:
- incapacidad para mantener la atención: el niño no puede completar la tarea hasta el final, no se recoge cuando se completa;
- Disminución de la atención selectiva, incapacidad para concentrarse en un tema durante mucho tiempo;
- olvido frecuente de lo que hay que hacer;
- mayor distracción, mayor excitabilidad: los niños son quisquillosos, inquietos, a menudo cambian de una actividad a otra;
- una disminución aún mayor de la atención en situaciones inusuales cuando es necesario actuar de forma independiente.

2. Impulsividad: la incapacidad de establecer relaciones causales, como resultado de lo cual el niño no puede prever las consecuencias de sus acciones:
- finalización descuidada de las tareas escolares, a pesar de los esfuerzos por hacer todo bien;
- gritos frecuentes del lugar y otras payasadas ruidosas durante las lecciones;
- “intervenir” en la conversación o el trabajo de otros niños;
- incapacidad para esperar su turno en los juegos, durante las clases, etc.;
- peleas frecuentes con otros niños (la razón no son las malas intenciones o la crueldad, sino la incapacidad de perder).
Con la edad, puede haber - incontinencia urinaria y fecal; en los grados primarios: actividad excesiva en la defensa de los propios intereses, a pesar de los requisitos del maestro (a pesar de que las contradicciones entre el alumno y el maestro son bastante naturales), impaciencia extrema.

3. Aumento de la hiperactividad, trastorno del comportamiento, trastornos sociales intencionales, trastorno de personalidad antisocial. En la guardería infantil y adolescencia- travesuras de hooligan y comportamiento antisocial (robo, consumo de drogas, promiscuidad). Cuanto mayor es el niño, la impulsividad y los trastornos del comportamiento más pronunciados y notables.

Exámenes físicos: estado neurológico: alteración de la coordinación en forma de alteración de los movimientos finos (atar los cordones de los zapatos, usar tijeras, colorear, escribir), equilibrio (es difícil para los niños andar en patineta y en bicicleta de dos ruedas), coordinación visoespacial (incapacidad para practicar deportes, especialmente con pelota); trastornos del comportamiento; trastornos emocionales (desequilibrio, irascibilidad, intolerancia a los fracasos); las relaciones con los demás se violan tanto con los compañeros como con los adultos; retrasos parciales en el desarrollo a pesar de un coeficiente intelectual normal en forma de dislexia, disgrafía, discalculia. Puede haber alteraciones del sueño, enuresis.

Investigación de laboratorio: análisis general de sangre y orina sin patología.

Investigación instrumental:

1. Electroencefalografía.

Los cambios son característicos: excesiva actividad de ondas lentas en las derivaciones anterocentrales; actividad de onda lenta sincrónica bilateral en las derivaciones posteriores; la aparición de actividad que no es propia de una edad determinada; una gran representación del ritmo theta en la grabación de fondo; EEG de gran amplitud; la aparición de ráfagas de actividad theta en las derivaciones occipitales.

2. Datos de TC y RM. Los cambios son característicos: cambios subatróficos menores en los lóbulos frontal y temporal; ligera expansión del espacio subaracnoideo; ligera expansión del sistema ventricular; asimetría de las estructuras basales (el núcleo caudado izquierdo es más pequeño que el derecho).

Indicaciones para consultas especializadas:

1. Psicólogo para el diagnóstico y corrección psicológica.

2. Médico fisioterapeuta para la cita de ejercicios de fisioterapia individual.

3. Fisioterapeuta para la prescripción de procedimientos fisioterapéuticos.

4. Oculista para determinar el estado del fondo de ojo.

5. Ortopedista para excluir patología ortopédica.

6. Audiólogo para determinar la agudeza de la audición.

Examen mínimo al derivar a un hospital:

Análisis generales sangre;

Análisis generales de orina;

ALT, AST;

Cal en i/g.

Las principales medidas de diagnóstico:

1. Hemograma completo (6 parámetros).

2. Electroencefalografía.

3. Examen por un psicólogo, logopeda.

4. tomografía computarizada cerebro.

5. Examen por un oftalmólogo.

Medidas diagnósticas adicionales:

1. Imagen de resonancia magnética del cerebro.

2. Examen por un ortopedista.

3. Examen por un audiólogo.

Diagnóstico diferencial

Enfermedad	Manifestación	Clínica	Factores etiopatogénicos
TDAH	Hasta 8 años	Impulsividad, trastorno de atención, hiperactividad, desarrollo intelectual por edad, torpeza motora, dislexia, disgrafía, discalculia	Factores genéticos, perinatales, psicosociales
Trastorno hipercinético de la conducta	Manifestación hasta 7 años	Hiperactividad, impulsividad, agresividad, distracción, desarrollo intelectual para la edad, torpeza motora, dislexia, disgrafía, discalculia más criterios de trastorno de la conducta social	Factores biológicos, privación emocional prolongada; estrés psicosocial
Síndrome psico-orgánico	después de 8 años	Signos de insuficiencia intelectual de diversos grados: disminución de la productividad intelectual debido a un fuerte agotamiento de la atención, falta de memoria, criticidad, descuido, falta de intereses cognitivos con altas posibilidades de abstracción, inercia de pensamiento, dificultad para cambiar, monotonía de comportamiento	Factores perinatales y psicosociales
depresión	12-15 años	Antecedentes de ánimo disminuidos, trastornos del comportamiento, retraso motor, aislamiento social	Factores biológicos, factores psicosociales
Disminución de la agudeza de la audición, la visión.	Desde el nacimiento	Trastornos del comportamiento, hiperactividad, disminución de la atención, patología de los órganos de la audición y la visión con disminución de la agudeza	Factores biológicos y exógenos

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Tratamiento

Tácticas de tratamiento

Objetivos del tratamiento conservador:

1. Corrección del estado neuropsíquico de los pacientes.

2. Proporcionar al paciente adaptación social.

3. Determinar el grado de trastorno de conducta y asegurar la selección de la terapia.

Tratamiento no farmacológico

Trabajo educativo para padres e hijos, para explicar las características de la enfermedad, asegúrese de explicar el significado del próximo tratamiento. Es necesario discutir temas generales y particulares de crianza, familiarizar a los padres con métodos de recompensa, psicoterapia conductual, etc. Si es difícil para un niño estudiar en una clase regular, se lo transfiere a una clase especializada (correccional). Optimización de las condiciones externas de la estadía del niño en el equipo, su estadía en un pequeño grupo escolar, preferiblemente con autoservicio en el aula, asiento reflexivo de los niños.

Cumplimiento de la rutina diaria, corrección pedagógica, creación de confort psicológico;

psicoterapia cognitiva;

Clases con un psicólogo;

terapia de ejercicios en el grupo;

Masaje de la zona del collarín cervical;

Fisioterapia;

Pedagogía Conductiva;

Lecciones con un logopeda.

Tratamiento médico

1. El metilfenidato se toma de 1 a 3 veces al día (según la forma): por la mañana una vez con formas prolongadas (liberación prolongada), con forma de liberación inmediata: por la mañana, al mediodía y, si es posible, después de la escuela. . Una dificultad es que tomar el medicamento demasiado tarde puede interrumpir el sueño. La dosis de metilfenidato es de 10-60 mg/día. en el interior, la dosis debe seleccionarse individualmente, en función de las necesidades de un paciente en particular y su respuesta al tratamiento. Tomar el medicamento a 18 mg una vez al día, por la mañana con un líquido (no romper, masticar), seguido de un aumento de 18 mg por semana, pero no más de 54 mg / día.

La selección del medicamento se realiza hasta que se logra el máximo efecto terapéutico o se desarrollan efectos secundarios: pérdida de apetito, irritabilidad, dolor epigástrico, dolor de cabeza, insomnio (generalmente, cuando se toma tarde). En caso de un aumento paradójico de los síntomas u otros eventos adversos, la dosis del medicamento debe reducirse y luego solo cancelarse. La dependencia física de los psicoestimulantes en los niños generalmente no se desarrolla. La tolerancia tampoco es típica; como fenómeno a corto plazo, es posible al inicio del tratamiento, pero suele desaparecer al aumentar la dosis.

2. Antipsicóticos: clorprotixeno, tioridazina están indicados para hiperactividad severa y agresividad.

3. Antidepresivos para la depresión secundaria: fluoxetina, melipramina.

4. Tranquilizantes con la ineficacia del tratamiento anterior: granaxina, clorazepato.

5. También se utilizan fármacos normotímicos anticonvulsivos (fenitoína-difenina, carbamazepina y ácido valproico).

6. En caso de intolerancia a los psicoestimulantes, está indicada la terapia con nootrópicos: glicina, pantocalcina, noofen.

7. Terapia antioxidante: oxybral, actovegin, instenon.

8. Terapia reparadora: vitaminas B, ácido fólico, preparados de magnesio.

Acciones preventivas:

Mejorar la calidad de vida;

Buena tolerancia a las drogas;

Prevención de efectos secundarios de psicoestimulantes, anticonvulsivos;

control pedagógico;

Creación de confort psicológico en la familia;

Al realizar una terapia con medicamentos: comunicación telefónica diaria con el personal de la escuela, interrupción periódica de la medicación para decidir si es necesario continuarla;

Si la terapia con medicamentos no es efectiva, es posible utilizar un programa de terapia conductual con la participación de psicoterapeutas y maestros especialistas.

Manejo futuro: registro de dispensario con un neurólogo en el lugar de residencia, al tomar psicoestimulantes, es necesario controlar la calidad del sueño, por efectos secundarios; al tomar antidepresivos - control de ECG con palpitaciones; al tomar anticonvulsivos - un análisis de sangre bioquímico - ALT, AST; creación de condiciones óptimas para el aprendizaje normal, la socialización exitosa del niño y la educación del autocontrol.

Medicamentos básicos:

1. Metilfenidato - concerta, tabletas de liberación prolongada 18 mg, 36 mg, 54 mg

2. Cápsulas de 20 mg de clorhidrato de fluoxetina

3. Clorprotixeno, comprimidos 0,015 y 0,05

4. Tioridazina (sonapax), grageas 0,01, 0,025 y 0,1

5. Convulex, gotas para administración oral con gotero dosificador, 300 mg/ml, 1 gota 10 mg, 1 ml = 30 gotas = 300 mg

6. Konvuleks, tabletas de acción prolongada 300 y 500 mg

7. Comprimidos de carbamazepina 200 mg

8. Vincamina (oxybral), cápsulas de 30 mg

9. Actovegin, ampollas de 80 mg

10. Clorhidrato de piridoxina, ampollas, 1 ml 5%

11. Tabletas Magne B6

12. Cianocobalamina, ampollas de 1 ml 200 mcg y 500 mcg

13. Bromuro de tiamina, ampollas 1 ml 5%

14. Clorazepato (tranxen), cápsulas 0,01 y 0,005

Medicamentos adicionales:

1. Grandaxina, 50 mg

2. Mebicar tabletas 300 mg

3. Imipramina (melipramina), 25 mg

4. Tanakan tabletas 40 mg

5. Pantocalcina, comprimidos 0,25

6. Neuromultivit, tabletas

7. Tabletas de ácido fólico 0.001

8. Vinpocetina (Cavinton), tabletas de 5 mg

9. Tabletas de glicina

10. Noofen, comprimidos 0,25

11. Difenina, comprimidos 0,117

Indicadores de efectividad del tratamiento:

1. Incrementar el nivel de atención activa.

2. Mejorar el comportamiento.

3. Reducir el nivel de impulsividad, agresividad.

4. Mejorar el rendimiento escolar, la independencia.

Hospitalización

Indicaciones de hospitalización planificada: alteración de la atención, desinhibición, torpeza motora, olvidos, falta de atención a los detalles, falta de independencia, determinación y concentración, inadaptación escolar y fracaso académico, disociación, manifestaciones depresivas secundarias.

Información

Fuentes y literatura

1. Protocolos para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán (Orden No. 239 del 07/04/2010)
   1. "Neurología" editado por M. Samuels, 1997 Petrukhin A.S. Neurología infancia, Moscú 2004 "Psiquiatría" editado por R. Shader, 1998 "Psiquiatría clínica" editado por V.D.Vid, Yu.V.Popov. SPb. - 2000.

Información

Lista de desarrolladores:

№	Desarrollador	Lugar de trabajo	Título profesional
	Kadyrzhanova Galiya Baekenovna	RCCH "Aksai", departamento psiconeurológico No. 3	Jefe del departamento de
	Serova Tatiana Konstantinovna	RCCH "Aksay", departamento psiconeurológico No. 1	Jefe del departamento de
	Mukhambetova Gulnara Amerzaevna	KazNMU, Departamento de Enfermedades Nerviosas	asistente, candidato Ciencias Médicas Elección medicamentos y su dosificación, debe ser discutido con un especialista. Solo un médico puede recetar el medicamento correcto y su dosis, teniendo en cuenta la enfermedad y el estado del cuerpo del paciente. El sitio web de MedElement es únicamente un recurso de información y referencia. La información publicada en este sitio no debe utilizarse para cambiar arbitrariamente las recetas del médico. Los editores de MedElement no son responsables de ningún daño a la salud o material que resulte del uso de este sitio.

El TDAH es un síndrome clínico polimórfico, cuya principal manifestación es la alteración de la capacidad del niño para controlar y regular su comportamiento, lo que se traduce en hiperactividad motora, deterioro de la atención e impulsividad. Me gustaría hacer especial hincapié en la palabra polimórfico, porque en realidad no hay dos niños con TDAH iguales, este síndrome tiene muchas caras y un amplio abanico de posibles manifestaciones.

Este es un trastorno psiquiátrico: contrariamente a los mitos populares, su causa son las características de la estructura y el funcionamiento del cerebro, y no la mala educación, las alergias, etc. La verdadera razón son factores genéticos (en la gran mayoría de los casos) o daños perinatales en el sistema central. sistema nervioso. Es por eso que el TDAH es un trastorno del desarrollo, y no solo características "inocentes" del temperamento del niño, y sus manifestaciones están presentes desde la primera infancia, están "integradas" en el temperamento del niño y no se adquieren con el tiempo ni son temporales. . En esto, el TDAH se diferencia de los trastornos psiquiátricos "episódicos" como la depresión, el trastorno de estrés postraumático y otros. Hablamos de trastorno porque rasgos como hiperactividad, impulsividad y déficit de atención se expresan de manera inapropiada para la edad del niño, y estos rasgos conducen a un deterioro grave del funcionamiento del niño en las principales áreas de la vida.

Este punto necesita una explicación adicional, ya que características como la actividad física, la falta de atención, la impulsividad son normales (especialmente en edad preescolar y primaria). En los niños con el llamado temperamento "activo", estos rasgos son más pronunciados. Sin embargo, si generalmente no crean grandes problemas para los niños y su entorno, ni en la familia, ni en la escuela, ni entre los compañeros, y no conducen a trastornos del comportamiento, del aprendizaje o del desarrollo social, entonces no estamos hablando de TDAH. . El TDAH es una manifestación extrema del espectro de temperamento “activo”, en el que la hiperactividad, la impulsividad y los trastornos de atención son tan pronunciados que dificultan significativamente el aprendizaje, la adaptación social y, en general, el desarrollo psicológico del niño. Esta es una característica específica del TDAH porque, a diferencia de muchos otros trastornos con manifestaciones anormales (como las alucinaciones en la esquizofrenia), el TDAH es más un trastorno de espectro, una sobreexpresión de rasgos que también son característicos del comportamiento normal. Esto crea ciertas dificultades en el diagnóstico, especialmente en formas leves de TDAH, porque el límite entre la norma y la patología es muy arbitrario... En esto, el TDAH se puede comparar con otros trastornos médicos del espectro, en particular, la obesidad: los límites entre lo normal el peso, el sobrepeso y la obesidad como enfermedad son más bien condicionales; sin embargo, la realidad de la obesidad como enfermedad no puede subestimarse ni descartarse.

Esta característica del TDAH también brinda una cierta oportunidad para desestigmatizar a estos niños, permite que los padres y los niños presenten este problema no como una etiqueta de diagnóstico psiquiátrico que indica su "defecto" y "anormalidad" (en la sociedad ucraniana, como en las sociedades de la mayoría de los países posteriores). -Países soviéticos, la estigmatización de las personas con trastornos psiquiátricos es, lamentablemente, muy común), sino más bien como un trastorno que es una extensión del espectro del temperamento activo, aunque, por supuesto, sin restar importancia ni a la realidad del trastorno ni a la problemas asociados a ella, o la importancia de una intervención oportuna y eficaz.

El TDAH es un trastorno del desarrollo y se puede comparar con otros trastornos del desarrollo, como el retraso mental. Con retraso mental, el nivel de desarrollo intelectual del niño es más bajo que el de sus compañeros, y esto conduce a dificultades asociadas con la adaptación social, la independencia, etc. Al crecer, un niño así adquiere nuevos conocimientos, su nivel intelectual aumenta, pero aún permanece más bajo que el de sus pares. Con el TDAH, el control, la capacidad del cerebro para organizar y controlar el comportamiento, se ve afectada. En consecuencia, con la edad, esta capacidad también mejora en los niños con TDAH, pero sigue siendo inferior a la de sus compañeros. Según estudios recientes (su análisis detallado se presenta en el capítulo sobre la etiología del trastorno), en los niños con TDAH se produce un retraso en la maduración de las funciones de la corteza frontal. Los estudios han demostrado que su cerebro se desarrolla de acuerdo con las mismas características y patrones que sus pares, pero la maduración de las funciones de la corteza frontal es más lenta. En las formas más leves de TDAH (alrededor del 30-40% del total) en la adolescencia, estos niños se ponen al día con sus compañeros, mientras que en otros casos, los niños con TDAH tendrán signos de deterioro del autocontrol en la edad adulta.

El espectro del TDAH ha dado lugar a diferentes puntos de vista en la psiquiatría infantil con respecto a los límites del espectro que, de hecho, puede denominarse trastorno. Hay dos clasificaciones diagnósticas más comunes, DSM-IV y ICD-10, que abordan el diagnóstico de TDAH de formas un tanto diferentes. Los límites del DSM-IV son más amplios y también incluyen aquellas formas más leves del trastorno en las que solo están presentes síntomas de déficit de atención o hiperactividad-impulsividad. En consecuencia, hay tres subtipos de TDAH en este sistema: una forma combinada, una forma con deterioro de la atención dominante y una forma con hiperactividad-impulsividad dominante.

Los criterios de la CIE-10 son más estrechos, estrictos (en este sistema se utiliza el término trastorno hipercinético como sinónimo de TDAH) y abarcan únicamente aquellas formas más graves del trastorno que corresponden a la forma combinada de TDAH según el DSM-IV .

No es sorprendente que el sistema DSM-IV se use con más frecuencia en la práctica clínica, porque también le permite identificar formas más leves de TDAH y elegir los métodos correctos de corrección, ya que estas formas condicionalmente "leves" pueden ir acompañadas de graves. problemas secundarios y conducen a un deterioro significativo del funcionamiento del niño en las áreas principales de la vida.

Sin embargo, la cuestión de la existencia de subtipos de TDAH, sus diferencias etiopatogénicas y pronósticas está actualmente en el centro de atención. investigación científica, y en un futuro próximo esto puede conducir a una nueva comprensión de la naturaleza del trastorno y su polimorfismo, así como a cambios en el sistema de clasificación.

Ahora es importante darse cuenta de que la esencia de las etiquetas de diagnóstico no es "colgarlas" en los niños, dejando de ver la individualidad en su singularidad, sino poder comprender las características de un niño en particular y saber cómo ayudarlo a superar las dificultades. . .

Criterios diagnósticos de TDAH/trastornos hipercinéticos según la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10, OMS, 1999)

/F90/ Trastornos hipercinéticos

Los trastornos pertenecientes a este grupo se caracterizan por un inicio temprano; una combinación de comportamiento hiperactivo y poco controlable con falta de atención severa y falta de perseverancia en las tareas del niño, y estas características de comportamiento son consistentes en diferentes situaciones y a lo largo del tiempo.

Se cree que las anomalías constitucionales juegan un papel clave en la génesis de estos trastornos, pero aún se desconoce su etiología específica. En los últimos años se ha propuesto el término diagnóstico “trastorno por déficit de atención” para referirse a estos síndromes. Nunca se implementó, porque implicaba la presencia de conocimientos sobre procesos psicológicos que aún no poseemos. Este término también asumió la inclusión en su ámbito de los niños ansiosos, preocupados, "soñadores" o apáticos, que también se distinguen por la atención reducida que surgió en relación con problemas (trastornos) completamente diferentes. Sin embargo, es claro que desde un punto de vista conductual, los problemas de trastornos de atención son característica central trastornos hipercinéticos.

Los trastornos hipercinéticos siempre comienzan temprano en el desarrollo (generalmente dentro de los primeros cinco años de vida). Sus principales características son la falta de persistencia en actividades que requieren el uso de funciones cognitivas y la tendencia a pasar de una actividad a otra sin completar el trabajo iniciado. Junto con esto, es típica la actividad desorganizada, casi incontrolable y excesiva. Estos problemas suelen continuar a lo largo años escolares Sin embargo, y a veces en la edad adulta, muchas personas con estos trastornos experimentan mejoras tanto en el comportamiento como en la atención.

Estas violaciones se pueden combinar con muchas otras desviaciones. Los niños hiperactivos suelen ser imprudentes e impulsivos, propensos a sufrir accidentes y lesiones. A menudo traen consigo problemas y castigos, más por una violación irreflexiva de las reglas que por un desprecio consciente por ellas o una desobediencia deliberada. En las relaciones con los adultos, estos niños a menudo se caracterizan por la desinhibición social, la arrogancia excesiva en la comunicación, carecen de cautela y moderación naturales. Por lo general, no son populares entre sus compañeros, no les agradan, lo que puede, al final, conducir al aislamiento social. Entre estos niños, el deterioro cognitivo es común y los retrasos específicos en el desarrollo motor y del habla son desproporcionadamente comunes.

La frecuencia de trastornos hipercinéticos en niños es varias veces mayor que en niñas. A menudo, estos trastornos van acompañados de dificultad para leer (y/u otras dificultades de aprendizaje).

Criterios de diagnóstico

Los principales síntomas son alteración de la atención y exceso de actividad. Ambos deben estar presentes para que se realice un diagnóstico, y deben estar presentes en más de un entorno (p. ej., en el hogar, en el salón de clases, en la clínica).

La violación de la atención se expresa en el hecho de que el niño interrumpe la ejecución de tareas en el medio y no completa el trabajo iniciado, se mueve constantemente de una lección a otra y parece que está perdiendo interés en el caso anterior, siendo distraído por el siguiente (aunque los resultados investigación de laboratorio no siempre muestran un grado significativo de distracción sensorial o perceptiva). Tal déficit de persistencia y atención debe tenerse en cuenta en el diagnóstico sólo si es excesivo para un niño de esa edad y con un CI adecuado.

El exceso de actividad implica una excesiva movilidad e inquietud, especialmente en situaciones que requieren un reposo relativo. Dependiendo de la situación, el niño puede correr y saltar, saltar cuando debería estar sentado, hablar y hacer demasiado ruido, o mover los brazos y las piernas inquietamente, retorcerse e inquietarse en su silla. El estándar para el diagnóstico debe ser la hiperactividad del niño en comparación con lo que se espera en la situación y con otros niños de la misma edad y nivel de desarrollo intelectual. Esta característica del comportamiento se vuelve especialmente notoria en situaciones estructuradas y organizadas que requieren un alto nivel de autocontrol del comportamiento.

Los síntomas acompañantes no son suficientes ni necesarios para establecer un diagnóstico, pero ayudan a confirmarlo. Desinhibición en las relaciones sociales, imprudencia en situaciones de peligro y violación impulsiva de las reglas sociales (manifestadas, por ejemplo, en el hecho de que el niño se entromete en los asuntos de otras personas o se entromete con ellas, “solta” la respuesta cuando la pregunta aún no se ha pedido hasta el final, no puede esperar su turno) - todas estas características son características de los niños con este trastorno.

Los problemas conductuales característicos deben caracterizarse por un inicio temprano (antes de los 6 años de edad) y persistencia en el tiempo. Al mismo tiempo, la hiperactividad es difícil de reconocer antes de ingresar a la escuela debido a la amplia gama de variantes normales: solo sus formas más pronunciadas conducen al establecimiento de este diagnóstico en niños en edad preescolar.

conclusiones

• Las principales manifestaciones del TDAH son la hiperactividad, los déficits de atención y la impulsividad.
• En el TDAH, estos síntomas se expresan de manera inapropiada para la edad y conducen a un deterioro significativo del funcionamiento del niño en las principales áreas de la vida.
• El TDAH es un trastorno del espectro y representa los extremos de un continuo de temperamento "activo" y patrones de comportamiento normales en los niños.
• Para diagnosticar y diferenciar con precisión entre el TDAH y el comportamiento normal, se utilizan sistemas de diagnóstico con criterios bien definidos.
• Los dos principales sistemas de diagnóstico, el DSM-IV y el ICD-10, cubren el espectro de este trastorno de formas ligeramente diferentes: el primero es más amplio, mientras que el segundo incluye solo las formas más graves del trastorno.

19 de enero

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), similar al trastorno hipercinético ICD-10), es un trastorno neuropsiquiátrico en evolución en el que hay problemas significativos con las funciones ejecutivas (por ejemplo, control relacionado con la atención y control inhibitorio) que provocan déficit de atención con hiperactividad o impulsividad inadecuado para la edad de la persona. Estos síntomas pueden comenzar entre los seis y los doce años y persistir durante más de seis meses desde el momento del diagnóstico. En sujetos en edad escolar, los síntomas de falta de atención a menudo conducen a un bajo rendimiento escolar. Si bien esto es incómodo, especialmente en la sociedad actual, muchos niños con TDAH tienen una buena capacidad de atención para las tareas que encuentran interesantes. Aunque el TDAH es el trastorno psiquiátrico mejor estudiado y diagnosticado en niños y adolescentes, en la mayoría de los casos se desconoce la causa.

El síndrome afecta al 6-7% de los niños cuando se diagnostica con los criterios del manual para el diagnóstico y contabilidad estadística de las enfermedades mentales, revisión IV y al 1-2% cuando se diagnostica con los criterios. La prevalencia es similar entre países dependientes en la mayor parte sobre cómo se diagnostica el síndrome. Los niños tienen aproximadamente tres veces más probabilidades de ser diagnosticados con TDAH que las niñas. Alrededor del 30 al 50 % de las personas diagnosticadas en la niñez tienen síntomas en la edad adulta, y aproximadamente el 2 al 5 % de los adultos tienen la afección. La condición es difícil de distinguir de otros trastornos, así como de un estado de aumento de la actividad normal. El manejo del TDAH generalmente implica una combinación de asesoramiento psicológico, cambios en el estilo de vida y medicamentos. Los medicamentos solo se recomiendan como tratamiento de primera línea en niños que presentan síntomas severos, y puede considerarse para niños con síntomas leves que se niegan o no responden al asesoramiento psicológico.

No se recomienda la terapia con drogas estimulantes para niños en edad preescolar. El tratamiento con estimulantes es efectivo hasta por 14 meses; sin embargo, su eficacia a largo plazo no está clara. Los adolescentes y adultos tienden a desarrollar habilidades de afrontamiento que se aplican a algunas o todas sus discapacidades. El TDAH, su diagnóstico y tratamiento han sido objeto de controversia desde la década de 1970. La controversia abarca a profesionales, maestros, políticos, padres y medios de comunicación. Los temas incluyen la causa del TDAH y el uso de drogas estimulantes en su tratamiento. La mayoría de los profesionales médicos reconocen el TDAH como un trastorno congénito y el debate en la comunidad médica se centra principalmente en cómo debe diagnosticarse y tratarse.

Signos y síntomas

El TDAH se caracteriza por falta de atención, hiperactividad (un estado agitado en adultos), comportamiento agresivo e impulsividad. A menudo hay dificultades de aprendizaje y problemas de relación. Los síntomas pueden ser difíciles de definir, ya que es difícil trazar la línea entre los niveles normales de falta de atención, hiperactividad e impulsividad y los niveles significativos que requieren intervención. Los síntomas diagnosticados por el DSM-5 deben haber estado presentes en una variedad de entornos durante seis meses o más, y en un grado significativamente mayor que en otros sujetos de la misma edad. También pueden causar problemas en la vida social, académica y profesional de una persona. Según los síntomas presentes, el TDAH se puede dividir en tres subtipos: predominantemente inatento, predominantemente hiperactivo-impulsivo y mixto.

Un sujeto con falta de atención puede tener algunos o todos los siguientes síntomas:

Se distrae fácilmente, pierde detalles, olvida cosas y cambia con frecuencia de una actividad a otra

Le resulta difícil mantener su atención en la tarea.

La tarea se vuelve aburrida después de solo unos minutos si el sujeto no está haciendo algo placentero.

Dificultad para concentrarse en organizar y completar tareas, aprender cosas nuevas

Tiene problemas para completar o entregar la tarea, a menudo pierde artículos (p. ej., lápices, juguetes, tareas) necesarios para completar una tarea o actividad

No escucha cuando habla

Volando en las nubes, fácilmente confundido y moviéndose lentamente

Tiene dificultad para procesar la información con la misma rapidez y precisión que los demás.

Dificultad para seguir instrucciones

Un sujeto con hiperactividad puede tener algunos o todos los siguientes síntomas:

Inquietud o inquietud en el lugar

Habla sin parar

Le tira a todo, toca y juega con todo lo que tiene a la vista

Dificultad para sentarse durante el almuerzo, en clase, hacer la tarea y leer

Constantemente en movimiento

Dificultad para realizar tareas tranquilas.

Estos síntomas de hiperactividad tienden a desaparecer con la edad y se convierten en “inquietudes internas” en adolescentes y adultos con TDAH.

Un sujeto con impulsividad puede tener todos o más de los siguientes síntomas:

ser muy impaciente

Hacer comentarios inapropiados, expresar emociones sin restricciones y actuar sin tener en cuenta las consecuencias.

Dificultad para esperar las cosas que quiere o desear volver al juego

Interrumpe con frecuencia la comunicación o las actividades de los demás.

Las personas con TDAH tienen más probabilidades de tener dificultades con las habilidades de comunicación, como la interacción social y la educación, y el mantenimiento de amistades. Esto es cierto para todos los subtipos. Aproximadamente la mitad de los niños y adolescentes con TDAH exhiben retraimiento social en comparación con el 10-15% de los niños y adolescentes sin TDAH. Las personas con TDAH tienen un déficit de atención que provoca dificultad con el lenguaje verbal y no verbal, lo que afecta negativamente la interacción social. También pueden quedarse dormidos durante la interacción social y perder el estímulo social. La dificultad para controlar la ira es más común en los niños con TDAH, al igual que la escritura deficiente y el habla, el lenguaje y el desarrollo motor lentos. Si bien esto es un inconveniente importante, especialmente en la sociedad actual, muchos niños con TDAH tienen una buena capacidad de atención para las tareas que encuentran interesantes.

Violaciones asociadas

En los niños con TDAH, se observan otros trastornos en alrededor de ⅔ de los casos. Algunas violaciones comunes incluyen:

1. Los problemas de aprendizaje ocurren en aproximadamente el 20-30% de los niños con TDAH. Los problemas de aprendizaje pueden incluir trastornos del habla y del lenguaje, así como problemas de aprendizaje. ADHD, sin embargo, no se considera una discapacidad de aprendizaje, pero a menudo causa dificultades de aprendizaje.
2. El síndrome de Tourette es más común entre los pacientes con TDAH.
3. Trastorno negativista desafiante (ODD) y trastorno de conducta (CD), que se observan en el TDAH en aproximadamente el 50% y el 20% de los casos, respectivamente. Se caracterizan por un comportamiento antisocial como la terquedad, la agresión, las rabietas frecuentes, la duplicidad, la mentira y el robo. Aproximadamente la mitad de las personas con TDAH y ODD o CD desarrollan un trastorno de personalidad antisocial en la edad adulta. Los escáneres cerebrales prueban que el trastorno de conducta y el TDAH son trastornos separados.
4. Trastorno de atención primaria, que se caracteriza por baja atención y concentración, así como dificultad para permanecer despierto. Estos niños tienden a inquietarse, bostezar y estirarse, y tienen que ser hiperactivos para permanecer alerta y activos.
5. La sobreestimulación sensorial hipopotasémica está presente en menos del 50 % de las personas con TDAH y puede ser el mecanismo molecular de muchos pacientes con TDAH.
6. Trastornos del estado de ánimo (especialmente trastorno bipolar y trastorno depresivo mayor). Los niños diagnosticados con el subtipo mixto de TDAH tienen más probabilidades de tener un trastorno del estado de ánimo. Los adultos con TDAH a veces también tienen trastorno bipolar, lo que requiere una evaluación cuidadosa para la estadificación. diagnóstico preciso y el tratamiento de ambas condiciones.
7. Los trastornos de ansiedad son más comunes en quienes padecen TDAH.
8. El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) puede ocurrir con el TDAH y comparte muchas de sus características con él.
9. Trastornos causados ​​por el uso de sustancias psicoactivas. Los adolescentes y adultos con TDAH tienen un mayor riesgo de desarrollar un trastorno por uso de sustancias. La mayor parte está asociada con el alcohol y el cannabis. La razón de esto puede ser un cambio en la vía de refuerzo en el cerebro de los sujetos con TDAH. Esto hace que el TDAH sea más difícil de identificar y tratar, y los problemas graves de consumo de sustancias generalmente se tratan primero debido al mayor riesgo.
10. El síndrome de piernas inquietas es más común en personas con TDAH y, a menudo, se asocia con anemia por deficiencia de hierro. Sin embargo, el síndrome de piernas inquietas puede ser solo un subconjunto del TDAH y requiere una evaluación precisa para distinguir entre los dos trastornos.
11. Los trastornos del sueño y el TDAH suelen coexistir. También pueden ocurrir como un efecto secundario de los medicamentos utilizados para tratar el TDAH. En los niños con TDAH, el insomnio es el trastorno del sueño más común, siendo la terapia conductual el tratamiento de elección. La dificultad para conciliar el sueño es común entre las personas que padecen TDAH, pero con mayor frecuencia tienen el sueño profundo y tienen una dificultad significativa para despertarse por la mañana. La melatonina a veces se usa para tratar a los niños que tienen dificultad para conciliar el sueño.

Existe una asociación con enuresis nocturna persistente, habla lenta y dispraxia (DCD), con aproximadamente la mitad de las personas con dispraxia que tienen TDAH. El habla lenta en personas con TDAH puede incluir problemas con discapacidades auditivas, como mala memoria auditiva a corto plazo, dificultad para seguir instrucciones, velocidad lenta en el procesamiento del lenguaje escrito y hablado, dificultad para escuchar en entornos que distraen, como en el salón de clases, y dificultad para comprender la lectura.

Causas

Se desconoce la causa de la mayoría de los casos de TDAH; sin embargo, se asume la participación ambiental. Ciertos casos están asociados con una infección previa o una lesión cerebral.

Genética

Ver también: Teoría de Hunter-Farmer Los estudios de gemelos muestran que el trastorno a menudo se hereda de uno de los padres, y la genética representa aproximadamente el 75% de los casos. Los hermanos de niños con TDAH tienen de tres a cuatro veces más probabilidades de desarrollar el trastorno que los hermanos de niños sin TDAH. Se cree que los factores genéticos son relevantes para determinar si el TDAH persiste en la edad adulta. Por lo general, varios genes están involucrados, muchos de los cuales afectan directamente la neurotransmisión de dopamina. Los genes involucrados en la neurotransmisión de dopamina incluyen DAT, DRD4, DRD5, TAAR1, MAOA, COMT y DBH. Otros genes asociados con el TDAH incluyen SERT, HTR1B, SNAP25, GRIN2A, ADRA2A, TPH2 y BDNF. Se estima que una variante genética común llamada LPHN3 es responsable de aproximadamente el 9 % de los casos, y cuando este gen está presente, las personas responden parcialmente al fármaco estimulante. Dado que el TDAH está muy extendido, es probable que la selección natural favorezca rasgos característicos, al menos individualmente, y pueden proporcionar una ventaja de supervivencia. Por ejemplo, algunas mujeres pueden ser más atractivas para los hombres que toman riesgos al aumentar la frecuencia de los genes que predisponen al TDAH en el acervo genético.

Dado que el síndrome es más común en niños de madres ansiosas o estresadas, algunos han sugerido que el TDAH es una adaptación que ayuda a los niños a sobrellevar situaciones estresantes o estresantes. condiciones peligrosas entorno, como el aumento de la impulsividad y el comportamiento exploratorio. La hiperactividad puede ser útil desde una perspectiva evolutiva en situaciones que involucran riesgo, competencia o comportamiento impredecible (como explorar nuevos lugares o encontrar nuevas fuentes de alimentos). En estas situaciones, el TDAH puede ser beneficioso para el conjunto de la sociedad, aunque perjudique al propio sujeto. Además, en ciertos entornos, puede conferir beneficios a los propios sujetos, como respuestas rápidas a los depredadores o habilidades de caza superiores.

Ambiente

Se cree que los factores ambientales juegan un papel menor. El consumo de alcohol durante el embarazo puede causar un trastorno del espectro alcohólico fetal, que puede incluir síntomas similares al TDAH. La exposición al humo del tabaco durante el embarazo puede causar problemas en el desarrollo del sistema nervioso central y aumentar el riesgo de TDAH. Muchos niños expuestos al humo del tabaco no desarrollan TDAH o solo tienen síntomas leves que no llegan al límite de un diagnóstico. Una combinación de predisposición genética y exposición al humo del tabaco puede explicar por qué algunos niños expuestos durante el embarazo pueden desarrollar TDAH mientras que otros no. Los niños expuestos incluso a niveles bajos de plomo o PCB pueden desarrollar problemas similares al TDAH y conducir a un diagnóstico. La exposición a los insecticidas organofosforados clorpirifos y fosfato de dialquilo se ha asociado con un mayor riesgo; sin embargo, la evidencia no es concluyente.

El muy bajo peso al nacer, el parto prematuro y la exposición temprana a factores adversos también aumentan el riesgo, al igual que las infecciones durante el embarazo, el parto y la primera infancia. Estas infecciones incluyen, entre otros, varios virus (finnosis, varicela, rubéola, enterovirus 71) e infección bacteriana estreptocócica. Al menos el 30 % de los niños con lesión cerebral traumática desarrollan TDAH más tarde, y alrededor del 5 % de los casos están asociados con daño cerebral. Algunos niños pueden reaccionar negativamente a los colorantes o conservantes de los alimentos. Es posible que ciertos alimentos coloreados actúen como desencadenantes en personas con una predisposición genética, pero la evidencia es débil. El Reino Unido y la UE han introducido una regulación basada en estos temas; La FDA no lo hizo.

Sociedad

Un diagnóstico de TDAH puede ser indicativo de una disfunción familiar o de un sistema educativo deficiente más que de los problemas de una persona. Algunos casos pueden explicarse por mayores expectativas educativas, y el diagnóstico en algunos casos representa una forma para que los padres obtengan apoyo financiero y educativo adicional para sus hijos. Los niños más pequeños de una clase tienen más probabilidades de ser diagnosticados con TDAH, presumiblemente porque van a la zaga de sus compañeros mayores en el desarrollo. El comportamiento típico del TDAH es más común en niños que han experimentado abuso y humillación moral. De acuerdo con la teoría del orden social, las sociedades definen el límite entre el comportamiento normal y el inaceptable. Los miembros de la comunidad, incluidos médicos, padres y maestros, determinan qué criterios de diagnóstico utilizar y, por lo tanto, el número de personas afectadas por el síndrome. Esto ha llevado a la situación actual en la que el DSM-IV muestra un nivel de TDAH de tres a cuatro veces el nivel de la CIE-10. Thomas Szas, quien apoya esta teoría, argumentó que el TDAH fue "inventado, no descubierto".

Fisiopatología

Los modelos actuales de TDAH sugieren que está asociado con deficiencias funcionales en varios sistemas de neurotransmisores cerebrales, en particular los relacionados con la dopamina y la norepinefrina. Las vías de la dopamina y la norepinefrina, que se originan en la región tegmental ventral y el locus coeruleus, se dirigen a diferentes regiones del cerebro y median muchos procesos cognitivos. Las vías de la dopamina y la norepinefrina, que se dirigen a la corteza prefrontal y al cuerpo estriado (particularmente el centro del placer), son directamente responsables de la regulación de la función ejecutiva (control cognitivo del comportamiento), la motivación y la percepción de la recompensa; estas vías juegan un papel importante en la fisiopatología del TDAH. Se han propuesto modelos más grandes de TDAH con vías adicionales.

Estructura del cerebro

Los niños con TDAH tienen una disminución general en el volumen de ciertas estructuras cerebrales, con una disminución proporcionalmente grande en el volumen de la corteza prefrontal del lado izquierdo. La corteza parietal posterior también muestra adelgazamiento en sujetos con TDAH en comparación con los controles. Otras estructuras cerebrales en los circuitos prefrontal-estriado-cerebeloso y prefrontal-estriado-talámico también difieren entre las personas con y sin TDAH.

Vías de neurotransmisores

Solía ​​pensarse que el aumento en el número de transportadores de dopamina en personas con TDAH era parte de la fisiopatología, pero el aumento en el número parece estar relacionado con la adaptación a la exposición a estimulantes. Los modelos actuales incluyen la vía dopaminérgica mesocorticolímbica y el sistema coeruleus-noradrenérgico. Los psicoestimulantes para el TDAH son tratamientos efectivos porque aumentan la actividad de los neurotransmisores en estos sistemas. Además, pueden observarse anomalías patológicas en las vías serotoninérgicas y colinérgicas. También es relevante la neurotransmisión del glutamato, un cotransmisor de dopamina en la vía mesolímbica.

Función ejecutiva y motivación.

Los síntomas del TDAH incluyen problemas con la función ejecutiva. La función ejecutiva se refiere a varios procesos mentales que se requieren para regular, controlar y gestionar tareas. La vida cotidiana. Algunas de estas deficiencias incluyen problemas con la organización, el tiempo, la procrastinación excesiva, la concentración, la velocidad de ejecución, la regulación de las emociones y el uso de la memoria a corto plazo. Las personas generalmente tienen buena memoria a largo plazo. El 30-50% de los niños y adolescentes con TDAH cumplen criterios de déficit de funciones ejecutivas. Un estudio encontró que el 80 % de los sujetos con TDAH tenían problemas en al menos una tarea de la función ejecutiva en comparación con el 50 % de los sujetos sin TDAH. Debido al grado de maduración del cerebro y la mayor demanda de control ejecutivo a medida que las personas envejecen, es posible que los trastornos del TDAH no se manifiesten por completo hasta la adolescencia o incluso la adolescencia tardía. El TDAH también se asocia con déficits de motivación en los niños. Los niños con TDAH tienen dificultad para concentrarse en las recompensas a largo plazo sobre las recompensas a corto plazo y también muestran un comportamiento impulsivo hacia las recompensas a corto plazo. Para estos temas un gran número de el refuerzo positivo aumenta efectivamente el rendimiento. Los estimulantes del TDAH pueden aumentar la resiliencia en los niños con TDAH por igual.

Diagnóstico

El TDAH se diagnostica mediante una evaluación del comportamiento infantil y el desarrollo mental de una persona, lo que incluye descartar la exposición a drogas, medicamentos y otros problemas médicos o psiquiátricos como explicación de los síntomas. Los comentarios de los padres y los maestros a menudo se tienen en cuenta, y la mayoría de los diagnósticos se hacen después de que el maestro haya expresado su preocupación al respecto. Puede verse como una manifestación extrema de uno o más rasgos humanos permanentes que se encuentran en todos los humanos. El hecho de que alguien responda a la medicación no confirma ni descarta un diagnóstico. Dado que los estudios de imágenes cerebrales no proporcionaron resultados confiables en los sujetos, solo se usaron con fines de investigación y no de diagnóstico.

Los criterios DSM-IV o DSM-5 a menudo se usan para el diagnóstico en América del Norte, mientras que los países europeos generalmente usan el ICD-10. Al mismo tiempo, los criterios del DSM-IV hacen que el diagnóstico de TDAH sea 3-4 veces más probable que los criterios de la CIE-10. El síndrome se clasifica como un trastorno del desarrollo neurológico. Además, se clasifica como un trastorno del comportamiento social junto con el trastorno negativista desafiante, el trastorno de la conducta y el trastorno antisocial personalidad. El diagnóstico no desorden neurológico. Las condiciones comórbidas que deben examinarse incluyen ansiedad, depresión, trastorno de oposición desafiante, trastorno de conducta, problemas de aprendizaje y del habla. Otras condiciones a considerar son otros trastornos del neurodesarrollo, tics y apnea del sueño. El diagnóstico de TDAH mediante electroencefalografía cuantitativa (QEEG) es un área de investigación en curso, aunque el valor de QEEG en el TDAH no está claro hasta la fecha. En los Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos ha aprobado el uso de QEEG para estimar la prevalencia del TDAH.

Diagnóstico y orientación estadística

Al igual que con otros trastornos psiquiátricos, un profesional calificado realiza un diagnóstico formal basado en una combinación de varios criterios. En los Estados Unidos, estos criterios están definidos por la Asociación Americana de Psiquiatría en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales. Según estos criterios, se pueden distinguir tres subtipos de TDAH:

El TDAH predominantemente inatento (TDAH-PI) se presenta con síntomas que incluyen distracción leve, olvidos, soñar despierto, desorganización, baja concentración y dificultad para completar tareas. A menudo, las personas se refieren al TDAH-PI como "trastorno por déficit de atención" (ADD), sin embargo, este último no ha sido aprobado formalmente desde la revisión de 1994 del DSM.

El TDAH de tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo se manifiesta como ansiedad y agitación excesivas, hiperactividad, dificultad para esperar, dificultad para quedarse quieto, conducta infantil; También se puede observar un comportamiento destructivo.

El TDAH mixto es una combinación de los dos primeros subtipos.

Esta división se basa en la presencia de al menos seis de los nueve síntomas a largo plazo (que duran al menos seis meses) de falta de atención, hiperactividad-impulsividad o ambos. Para ser tenidos en cuenta, los síntomas deben aparecer entre los seis y los doce años y observarse en más de una parada ambiental (por ejemplo, en casa y en la escuela o en el trabajo). Los síntomas no deben ser aceptables para los niños de esta edad y debe haber evidencia de que causan problemas escolares o laborales. La mayoría de los niños con TDAH tienen un tipo mixto. Los niños con el subtipo inatento tienen menos probabilidades de fingir o tener dificultades para llevarse bien con otros niños. Pueden sentarse en silencio pero sin prestar atención, por lo que pueden pasar por alto las dificultades.

clasificador internacional de enfermedades

En la CIE-10, los síntomas del "trastorno hipercinético" son similares a los del TDAH del DSM-5. Cuando se presenta un trastorno de la conducta (como se define en la CIE-10), la afección se denomina trastorno hipercinético de la conducta. De lo contrario, el deterioro se clasifica como deterioro de la actividad y la atención, otros trastornos hipercinéticos o trastornos hipercinéticos no especificados. Estos últimos a veces se denominan síndrome hipercinético.

adultos

Los adultos con TDAH se diagnostican según los mismos criterios, incluidos los signos que pueden estar presentes entre los seis y los doce años. Preguntar a los padres o cuidadores sobre cómo se comportó y se desarrolló la persona cuando era niño puede formar parte de la evaluación; una historia familiar de TDAH también contribuye al diagnóstico. Si bien los síntomas principales del TDAH son los mismos en niños y adultos, a menudo se manifiestan de manera diferente, por ejemplo, la actividad física excesiva que se observa en los niños puede manifestarse como una sensación de inquietud y actividad mental constante en los adultos.

Diagnóstico diferencial

Síntomas del TDAH que pueden estar asociados con otros trastornos

Depresión:

Sentimientos de culpa, desesperanza, baja autoestima o infelicidad

Pérdida de interés en pasatiempos, actividades ordinarias, sexo o trabajo

Fatiga

Sueño demasiado corto, pobre o excesivo

Cambios en el apetito

Irritabilidad

Baja tolerancia al estrés

Pensamientos suicidas

dolor inexplicable

Trastorno de ansiedad:

Inquietud o una sensación persistente de ansiedad

Irritabilidad

incapacidad para relajarse

sobreexcitación

fatiga fácil

Baja tolerancia al estrés

Dificultad para prestar atención

Manía:

Excesivo sentimiento de felicidad.

Hiperactividad

salto de ideas

Agresión

Locuacidad excesiva

Grandes ideas locas

Disminución de la necesidad de dormir.

Comportamiento social inaceptable

Dificultad para prestar atención

Los síntomas del TDAH, como bajo estado de ánimo y baja autoestima, cambios de humor e irritabilidad, pueden confundirse con distimia, ciclotimia o trastorno bipolar, así como con trastorno límite personalidad. Algunos síntomas asociados con los trastornos de ansiedad, el trastorno de personalidad antisocial, el retraso mental o del desarrollo o los efectos de la dependencia química, como la intoxicación y la abstinencia, pueden superponerse con algunos de los síntomas del TDAH. Estos trastornos a veces ocurren junto con el TDAH. Condiciones médicas que pueden causar síntomas de TDAH incluyen: hipotiroidismo, epilepsia, toxicidad por plomo, pérdida de audición, enfermedad hepática, apnea del sueño, interacciones con otros medicamentos y lesión cerebral traumática. Los trastornos primarios del sueño pueden afectar la atención y el comportamiento, y los síntomas del TDAH pueden afectar el sueño. Por lo tanto, se recomienda que los niños con TDAH sean monitoreados regularmente para detectar problemas de sueño. La somnolencia en los niños puede provocar síntomas que van desde los clásicos bostezos y frotarse los ojos hasta la hiperactividad con falta de atención. La apnea obstructiva del sueño también puede causar síntomas de tipo TDAH.

Control

El tratamiento del TDAH suele implicar asesoramiento psicológico y medicación, solos o combinados. Si bien el tratamiento puede mejorar los resultados a largo plazo, esto no descarta los resultados negativos en general. Los fármacos utilizados incluyen estimulantes, atomoxetina, agonistas adrenérgicos alfa-2 y, a veces, antidepresivos. Los cambios en la dieta también pueden ser útiles, con hechos que respaldan la libre ácido graso y reducción de la exposición a colorantes alimentarios. La evidencia no respalda la eliminación de otros alimentos de la dieta.

Terapia de comportamiento

Existe una sólida evidencia a favor del uso de la terapia conductual para el TDAH y se recomienda como tratamiento de primera línea para aquellos con síntomas leves o para niños en edad preescolar. Las terapias fisiológicas utilizadas incluyen: estímulo psicoeducativo, terapia conductual, terapia cognitiva conductual (TCC), terapia interpersonal, terapia familiar, intervenciones escolares, capacitación en habilidades sociales, capacitación para padres y terapia neural. comentario. La preparación y educación de los padres tiene beneficios a corto plazo. Hay poca investigación de alta calidad sobre la efectividad de la terapia familiar para el TDAH, pero la evidencia sugiere que es equivalente a la atención médica y mejor que el placebo. Hay algunos grupos de apoyo específicos para el TDAH como fuentes de información que pueden ayudar a las familias a lidiar con el TDAH.

El entrenamiento en habilidades sociales, la modificación del comportamiento y los medicamentos pueden tener beneficios limitados hasta cierto punto. El factor más importante en el alivio tardío problemas psicológicos como la depresión mayor, la delincuencia, el fracaso escolar y el trastorno por uso de sustancias, es la formación de amistades con personas que no están involucradas en actividades delictivas. Regular estrés del ejercicio, en particular el ejercicio aeróbico, es un complemento eficaz para el tratamiento del TDAH, aunque mejor tipo y la intensidad son actualmente desconocidas. En particular, la actividad física provoca un mejor comportamiento y habilidades motoras sin efectos secundarios.

medicamentos

Los fármacos estimulantes son el tratamiento farmacéutico preferido. Tienen al menos un efecto a corto plazo en aproximadamente el 80% de las personas. Hay varios medicamentos no estimulantes como la atomoxetina, el bupropión, la guanfacina y la clonidina que se pueden usar como alternativas. No existe buena investigacion comparar diferentes fármacos; sin embargo, son más o menos iguales en términos de efectos secundarios. Los estimulantes mejoran el rendimiento académico mientras que la atomoxetina no. Hay poca evidencia con respecto a su efecto en el comportamiento social. No se recomiendan medicamentos para niños en edad preescolar, ya que se desconocen los efectos a largo plazo en este grupo de edad. Los efectos a largo plazo de los estimulantes generalmente no están claros, con solo un estudio que encuentra efectos beneficiosos, otro que no encuentra ningún beneficio y un tercero que encuentra efectos dañinos. Los estudios de imágenes por resonancia magnética sugieren que el tratamiento a largo plazo con anfetamina o metilfenidato reduce trastornos patológicos en la estructura y función del cerebro que se encuentran en sujetos con TDAH.

La atomoxetina, debido a la falta de potencial adictivo, puede ser preferible para las personas con riesgo de adicción a las drogas estimulantes. Las recomendaciones sobre cuándo usar medicamentos varían de un país a otro, con Instituto Nacional salud y mejora atención médica El Reino Unido recomienda su uso solo en casos graves, mientras que las guías estadounidenses recomiendan el uso de fármacos en casi todos los casos. Si bien la atomoxetina y los estimulantes son generalmente seguros, existen efectos secundarios y contraindicaciones para su uso.

Los estimulantes pueden causar psicosis o manía; sin embargo, esto es una ocurrencia relativamente rara. Para aquellos que se someten a un tratamiento a largo plazo, se recomiendan controles regulares. La terapia estimulante debe interrumpirse temporalmente para evaluar la necesidad posterior del fármaco. Las drogas estimulantes tienen el potencial de desarrollar adicción y dependencia; Varios estudios sugieren que el TDAH no tratado se asocia con un mayor riesgo de dependencia química y trastornos de conducta. El uso de estimulantes reduce este riesgo o no lo afecta. No se ha determinado la seguridad de estos medicamentos durante el embarazo.

La deficiencia de zinc se ha asociado con síntomas de falta de atención y existe evidencia de que la suplementación con zinc es beneficiosa para los niños con TDAH que tienen niveles bajos de zinc. El hierro, el magnesio y el yodo también pueden tener un efecto sobre los síntomas del TDAH.

Pronóstico

Un estudio de 8 años de niños diagnosticados con TDAH (tipo mixto) encontró que los adolescentes a menudo tienen dificultades con o sin tratamiento. En los EE. UU., menos del 5 % de los sujetos con TDAH obtienen un título universitario, en comparación con el 28 % de la población general de 25 años o más. La proporción de niños que cumplen los criterios para el TDAH se reduce a aproximadamente la mitad dentro de los tres años posteriores al diagnóstico, independientemente del tratamiento utilizado. El TDAH persiste en adultos en alrededor del 30-50% de los casos. Es probable que las personas que padecen el síndrome desarrollen mecanismos de afrontamiento a medida que envejecen, compensando así los síntomas anteriores.

Epidemiología

Se estima que el TDAH afecta aproximadamente al 6-7 % de las personas mayores de 18 años cuando se les diagnostica según los criterios del DSM-IV. Cuando se diagnostica utilizando los criterios ICD-10, la prevalencia en este grupo de edad se estima en 1-2%. Los niños de América del Norte tienen una mayor prevalencia de TDAH que los niños de África y Oriente Medio; esto se debe presumiblemente a los diferentes métodos de diagnóstico más que a las diferencias en la incidencia del síndrome. Si se usaran los mismos métodos de diagnóstico, la prevalencia en diferentes paises sería más o menos lo mismo. El diagnóstico se realiza aproximadamente tres veces más a menudo en niños que en niñas. Esta diferencia de género puede reflejar una diferencia en la predisposición o que las niñas con TDAH tienen menos probabilidades de ser diagnosticadas con TDAH que los niños. La intensidad del diagnóstico y el tratamiento ha aumentado tanto en el Reino Unido como en los EE. UU. desde la década de 1970. Es de suponer que esto se relacione inicialmente con los cambios en el diagnóstico de la enfermedad y la disposición de las personas a tomar medicamentos, más que con los cambios en la prevalencia de la enfermedad. Se espera que los cambios en los criterios de diagnóstico en 2013 con el lanzamiento del DSM-5 hayan aumentado el porcentaje de personas diagnosticadas con TDAH, especialmente entre los adultos.

Historia

Hiperactividad por mucho tiempo era parte de la naturaleza humana. Sir Alexander Crichton describe la "agitación mental" en su libro Una investigación sobre la naturaleza y el origen de los trastornos mentales, escrito en 1798. El TDAH fue descrito claramente por primera vez por George Still en 1902. La terminología utilizada para describir la afección ha cambiado con el tiempo e incluye : en el DSM-I (1952) "disfunción cerebral mínima", en el DSM-II (1968) "reacción infantil hipercinética", en el DSM-III (1980) "trastorno por déficit de atención (TDA) con o sin hiperactividad". En 1987, se renombró TDAH a DSM-III-R, y el DSM-IV en 1994 redujo el diagnóstico a tres subtipos, TDAH de tipo inatento, TDAH de tipo hiperactivo-impulsivo y TDAH de tipo mixto. Estos conceptos se mantuvieron en el DSM-5 en 2013. Otros conceptos incluyeron "daño cerebral mínimo" utilizado en la década de 1930. El uso de estimulantes para el tratamiento del TDAH se describió por primera vez en 1937. En 1934, la benzedrina se convirtió en la primera anfetamina aprobada para su uso en los Estados Unidos. El metilfenidato se descubrió en la década de 1950 y la dextroanfetamina enantiopura en la década de 1970.

sociedad y Cultura

controversia

El TDAH, su diagnóstico y tratamiento han sido objeto de debate desde la década de 1970. Médicos, maestros, políticos, padres y medios de comunicación están involucrados en la polémica. Las opiniones sobre el TDAH van desde ser simplemente el límite extremo del comportamiento normal hasta ser el resultado de una condición genética. Otras áreas de controversia incluyen el uso de drogas estimulantes y especialmente su uso en niños, así como el método de diagnóstico y la probabilidad de sobrediagnóstico. En 2012, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención del Reino Unido, reconociendo la controversia, argumenta que los tratamientos y diagnósticos actuales se basan en la literatura académica predominante.

En 2014, Keith Conners, uno de los primeros defensores de la confirmación de la enfermedad, se pronunció en contra del sobrediagnóstico en un artículo del NY Times. Por el contrario, en 2014 una revisión revisada por pares de la literatura médica encontró que el TDAH rara vez se diagnostica en adultos. Debido a la amplia variación en la intensidad del diagnóstico entre países, estados dentro de los países, razas y grupos étnicos, varios factores de confusión además de la presencia de síntomas de TDAH juegan un papel en el diagnóstico. Algunos sociólogos creen que el TDAH es un ejemplo de la medicalización del "comportamiento desviado" o, en otras palabras, la transformación de un problema de rendimiento escolar que antes no era médico en uno. La mayoría de los profesionales médicos reconocen el TDAH como un trastorno congénito, al menos en un pequeño número de personas con síntomas graves. La controversia entre los profesionales de la salud se centra principalmente en diagnosticar y tratar a una población más grande de personas con síntomas menos graves.

En 2009, el 8% de todos los jugadores de béisbol de las Grandes Ligas de EE. UU. fueron diagnosticados con TDAH, lo que hace que el síndrome sea muy frecuente en esta población. El aumento coincide con la prohibición de estimulantes de la Liga en 2006, lo que genera preocupaciones de que algunos jugadores estaban fingiendo o fingiendo síntomas de TDAH para eludir la prohibición del uso de estimulantes en los deportes.

síndrome del niño hiperactivo Trastorno caracterizado por déficit de atención, impulsividad e hiperactividad. Se manifiesta por bajo rendimiento escolar, problemas en las relaciones con los compañeros, frecuentes conflictos con los padres. Frecuencia. Observado en el 3-5% de los niños en edad escolar, en los niños, 5 veces más a menudo.

Codificar según la clasificación internacional de enfermedades CIE-10:

Causas

Etiología. predisposición hereditaria. Inmadurez del sistema nervioso. Trastornos del metabolismo de la dopamina en el sistema nervioso central. Toxinas (plomo), colorantes alimentarios y salicilatos. Factores psicologicos. Aumento de las exigencias de la sociedad y de los docentes. Trastornos del metabolismo de las purinas.

Aspectos Genéticos(143465, Â o poligénico). La asimilación de glucosa por diferentes partes del cerebro es inferior al control en un 8%. No se encontraron defectos genéticos (uno de los candidatos es el transportador de dopamina DAT1).

Factores de riesgo. Factores prenatales.. Preeclampsia.. Uso de fármacos potencialmente teratogénicos, sustancias estupefacientes, alcohol y tabaco. Bajo rendimiento. Trastornos del estado de ánimo. comportamiento de oposición.

Síntomas (signos)

Cuadro clinico

Déficit de atención.. Incapacidad para prestar atención y cometer errores frívolos al realizar determinadas actividades (juego, estudio, trabajo, etc.) .. Incapacidad para escuchar al interlocutor.. Incapacidad para organizar sus actividades, realizar tareas escolares, deberes o deberes en el lugar de trabajo del hogar, no debido a un comportamiento de oposición o mala interpretación de las instrucciones.. Evitación o renuencia a completar tareas que requieren estrés mental prolongado.. Pérdida frecuente de artículos necesarios para realizar un determinado tipo de actividad, olvidos. .

Hiperactividad.. Inquietud.. Irritabilidad.. Locuacidad

Impulsividad.. Impaciencia.. Incapacidad para completar la tarea hasta el final.. El deseo de interferir en diversas situaciones (por ejemplo, interferir en una conversación o juegos).. A menudo comete acciones que amenazan la vida sin pensar en las consecuencias.

Diagnóstico

Métodos de búsqueda. Métodos de laboratorio.. Determinación del contenido de plomo para excluir intoxicación por plomo.. Estudio funcional. glándula tiroides.. KLA para descartar anemia. Métodos especiales.. EEG.. Pruebas psicológicas.. Estudio de las funciones de la visión y la audición.

Diagnóstico diferencial. Retraso mental. desórdenes de ansiedad. comportamiento de oposición. Síndrome de Tourette. Discapacidad Especifica de Aprendizaje. Trastornos del habla y de la audición. Envenenamiento por plomo. Reacción a la terapia con medicamentos (anorexantes, antihistamínicos, teofilina, fenobarbital). Hipertiroidismo. Ausencias.

Tratamiento

Tratamiento. Educación especial (por ejemplo, enseñar en una clase con menos alumnos) . Terapia conductual dirigida a aumentar el número de estructuras en el entorno, refuerzo positivo (estimulación con premios y recompensas), asesoramiento y enfoques cognitivos con énfasis en la relajación y/o el autocontrol. Terapia de drogas juega un papel secundario, su designación solo es posible en ausencia del efecto del uso de terapia conductual y educación especial 18.75-37.5 mg / día ... Dextroanfetamina (niños mayores de 3 años) en una dosis inicial de 2.5 mg / día, seguido de un aumento de 2,5 mg / día hasta lograr el efecto .. Con la ineficacia de los psicoestimulantes o con trastornos del estado de ánimo concomitantes - TAD, por ejemplo, clomipramina 20-30 mg / día Clonidina 4-5 mcg / día - para tics

Actual y pronóstico. La edad media de aparición es de 3 años. En el 20% de los casos, los síntomas del trastorno persisten a lo largo de la vida adulta. Las remisiones ocurren entre los 12 y los 20 años de edad.

Sinónimos. Síndrome hipercinético impulsivo. Trastorno de atención con hiperactividad

CIE-10. F90 Trastornos hipercinéticos

El síndrome hipercinético (HS) es un trastorno caracterizado por alteración de la atención, desinhibición motora (hiperactividad) y conducta impulsiva.

Pilugina L.V.

El término "síndrome hipercinético" tiene muchos sinónimos en psiquiatría: "disfunción cerebral mínima", "síndrome coreiforme", "disfunción cerebral orgánica", "encefalopatía infantil leve", "síndrome de hiperactividad", "síndrome de desinhibición motora", "síndrome de déficit de atención". , "trastorno por déficit de atención con hiperactividad", que no solo habla de la diversidad de puntos de vista sobre la etiología, la fenomenología, el diagnóstico y los enfoques terapéuticos, sino que también refleja en cierta medida la historia de distinguir estos trastornos en un síndrome independiente.

En la CIE-10, este síndrome se clasifica como "Conductual y trastornos emocionales, comenzando generalmente en la infancia y la adolescencia" (F9), constituyendo el grupo "Trastornos hipercinéticos" (F90). Desde 1987, el DSM-III-R se refiere a este trastorno como "trastorno por déficit de atención con hiperactividad" (TDAH) - "trastorno por déficit de atención con hiperactividad".

La HS es nosológicamente inespecífica y tiene una expresión clínica máxima a la edad de 5 a 10 años (V. V. Kovalev, 1979), sin embargo, puede persistir a una edad mayor.

Las primeras descripciones de "inquietud psicomotora" fueron realizadas en 1845 por H. Hoffman, luego H. Emminhaus (1887) y A. Homburger (1926). Y cien años después, en 1948, A. Strauss y L. Lethinen propusieron el término "síndrome hipercinético". G. E. Sukhareva (1959) destacó a los niños "sin frenos" en el grupo de psicopatía orgánica. MW Laufer y E. Dennhoff (1957) describieron el síndrome hipercinético como un resultado posible de una lesión orgánica temprana del sistema nervioso central.

En 1962, el Grupo de Oxford para la Investigación Internacional en Neurología Infantil celebró un simposio sobre el problema del daño cerebral mínimo. Se decidió designar este trastorno con el término "disfunción cerebral mínima" (DMM). Así, se enfatizó la ausencia de daño cerebral orgánico en los niños enfermos, y los trastornos detectados indicaron sólo la presencia de disfunción neuroquímica y neurofisiológica. Diferentes autores incluyeron hasta 100 manifestaciones clínicas en el concepto de “disfunción cerebral mínima”. Posteriormente, se intentó dividir este grupo heterogéneo en subgrupos más "específicos y homogéneos" (C.R. Strother, 1973). Además, algunos investigadores creían que no todos los niños hiperactivos tienen signos de MMD (J. Werry et al. 1972; A. Ross, 1982; G. Nissen, 1982; D.N. Oudtshoorn, 1993), y también que todos los niños con MMD son hiperactivos (R. L. Jenkins, 1969; G. Neuheuser, 1982).

En 1968, en la segunda edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de enfermedad mental(DSM-II)" (EE. UU.), se propuso el término "reacción hipercinética de la infancia", enfatizando la importancia primordial de los trastornos motores en la clínica del trastorno.

Pero en Rusia, el término "disfunción cerebral mínima" se ha mantenido como una definición de un grupo extenso de condiciones con patología cerebral leve, que se manifiestan en forma de trastornos funcionales del sistema nervioso central. Al mismo tiempo, algunos autores consideran a la HS como una de las manifestaciones de la MMD (L.T. Zhurba y E.M. Mastyukova, 1981), mientras que otros la consideran sinónimo de MMD (B.V. Lebedev et al., 1981).

En 1980, el DSM-III introdujo el término trastorno por déficit de atención (ADD) - trastorno por déficit de atención, ya que el déficit de atención se reconoció como el síntoma básico del trastorno. Esto se justifica por el hecho de que los trastornos de atención ocurren en todos los pacientes con esta patología y el aumento de la actividad motora solo en 80-85%. La revisión de 1987 (DSM-III-R) hizo una gran contribución a los criterios diagnósticos e incluso cambió el nombre de la enfermedad: trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) - trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Este término refleja con precisión la sintomatología del trastorno, que está dominado por déficit de atención e hiperactividad. Es bajo este nombre que esta patología ingresó a la moderna clasificación estadounidense de enfermedades.

En Rusia, así como en Europa, se ha adoptado la Clasificación Internacional de Enfermedades. En la última edición de la CIE, en el grupo de trastornos hipercinéticos (F90), se distinguen subgrupos: -F90.0 - actividad y atención deterioradas, que incluye un trastorno por déficit de atención o síndrome con hiperactividad y trastorno por déficit de atención con hiperactividad; -F90.1 - Trastorno hipercinético de la conducta. Este código se utiliza cuando se combinan los criterios generales de trastorno hipercinético (F90.-) con los criterios de F91.- (trastorno de conducta).

El diagnóstico de TDAH se basa en la décima revisión de los criterios de la Clasificación Internacional de Enfermedades (OMS, 1994) para el síndrome hipercinético. Al mismo tiempo, los criterios de clasificación DSM-IV (1994) de la Asociación Americana de Psiquiatría, recomendados por la OMS para aplicación práctica como criterio para el diagnóstico de TDAH (OMS, 1994).

Tabla 1. Cuadro comparativo de criterios diagnósticos del TDAH según la clasificación de trastornos DSM-IV y CIE-10

Criterios DSM-IV	Criterios CIE-10
I. Trastorno de atención. El diagnóstico requiere la presencia de seis o más de los siguientes síntomas de falta de atención, que persisten durante al menos 6 meses y son tan pronunciados que indican falta de adaptación e inconsistencia con las características normales de la edad. 1) El niño a menudo no puede prestar atención a los detalles; por negligencia, frivolidad, comete errores en las tareas escolares, en el trabajo realizado y en otras actividades. 2) Suele tener dificultad para mantener la atención cuando realiza tareas o durante los juegos. 3) A menudo, existe la impresión de que el niño no escucha el discurso que se le dirige. 4) A menudo, el niño no puede cumplir con las instrucciones propuestas y hacer frente hasta el final con la finalización de las lecciones, tareas o deberes en el lugar de trabajo (que no tiene nada que ver con el comportamiento negativo o desafiante, incapacidad para comprender la tarea). 5) A menudo experimenta dificultades para organizar tareas independientes y otras actividades. 6) Cuando es necesario realizar tareas que requieren el mantenimiento a largo plazo de estrés mental (por ejemplo, tareas escolares, deberes), generalmente la evita, expresa insatisfacción o se resiste. 7) A menudo pierde cosas que necesita en la escuela y en el hogar (por ejemplo, útiles escolares, lápices, libros, herramientas de trabajo). 8) Se distrae fácilmente con estímulos constantes. 9) A menudo muestra olvido en situaciones cotidianas.	I. Trastorno de atención. Al menos seis de los siguientes síntomas de falta de atención persisten durante al menos 6 meses en un grado que indica poca adaptabilidad y es inconsistente con el nivel de desarrollo del niño: 1) incapacidad frecuente para prestar mucha atención a los detalles o errores imprudentes en el currículo escolar, el trabajo u otras actividades; 2) a menudo no logra mantener la atención en las tareas o actividades de juego; 3) a menudo se nota que el niño no escucha lo que se le dice; 4) el niño a menudo no puede seguir instrucciones o completar el trabajo escolar, las actividades diarias y los deberes en el lugar de trabajo (no debido a un comportamiento de oposición o incapacidad para comprender las instrucciones); 5) la organización de tareas y actividades a menudo se ve interrumpida; 6) a menudo evita o le desagradan tareas como los deberes que requieren un esfuerzo mental constante; 7) pierde con frecuencia elementos necesarios para ciertas tareas o actividades, como útiles escolares, lápices, libros, juguetes o herramientas; 8) a menudo se distrae fácilmente con estímulos externos; 9) a menudo olvidadizo en el curso de las actividades diarias.
Yo. Hiperactividad/Impulsividad. El diagnóstico requiere la presencia de seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad e impulsividad (acumulativamente), que persisten durante al menos 6 meses y son tan pronunciados que indican una falta de adaptación e inconsistencia con las características normales de edad. Hiperactividad. 3) a menudo comienza a correr de un lado a otro o trepar a algún lugar cuando no es apropiado (en la adolescencia o la edad adulta, esto puede presentarse en forma de un sentimiento subjetivo de ansiedad); 4) no puede jugar tranquilamente, con calma o hacer algo en su tiempo libre; 5) está siempre en movimiento, se comporta "como si tuviera un motor acoplado"; 6) suele ser excesivamente hablador.	Yo. Hiperactividad. Al menos tres de los siguientes síntomas de hiperactividad persisten durante al menos 6 meses en un grado que es indicativo de poca adaptabilidad y no es consistente con el nivel de desarrollo del niño: 1) a menudo mueve inquietamente sus brazos o piernas o se inquieta en su lugar; 2) abandone su asiento en el salón de clases o en otra situación en la que se requiera permanecer sentado; 3) a menudo comienza a correr o trepar en algún lugar cuando no es apropiado (en la adolescencia o la edad adulta, solo puede estar presente un sentimiento de ansiedad); 4) a menudo es inapropiadamente ruidoso en los juegos o tiene dificultad en actividades tranquilas de ocio; 5) se encuentra una naturaleza persistente de la actividad motora excesiva, que no se ve afectada significativamente por las situaciones y requisitos sociales.
Impulsividad. 7) a menudo da (literalmente: deja escapar) una respuesta sin siquiera escuchar la pregunta; 8) apenas espera su turno; 9) a menudo interrumpe, interfiere con los demás (por ejemplo, se mete en conversaciones o juegos).	tercero.Impulsividad. Durante al menos 6 meses, al menos uno de los siguientes síntomas de impulsividad ha persistido en un grado que indica poca adaptabilidad y es inconsistente con el nivel de desarrollo del niño: 1) a menudo suelta respuestas antes de que se completen las preguntas; 2) a menudo no puede esperar en las filas, esperar su turno en juegos o situaciones grupales; 3) interrumpe o interfiere con frecuencia con los demás (por ejemplo, en las conversaciones o juegos de otras personas); 4) a menudo habla demasiado sin una respuesta adecuada a las restricciones sociales.
I. algunos sintomas la impulsividad, la hiperactividad y la falta de atención comienzan a causar ansiedad en los demás en la edad hasta los 7 años.	tercero El comienzo del desorden. a más tardar 7 años de edad.
II. Los problemas asociados con los síntomas anteriores ocurren en dos o más entornos (p. ej., la escuela (o el trabajo) y el hogar).	IV. La naturaleza general del trastorno. Los criterios anteriores no deben identificarse en una sola situación, por ejemplo, debe notarse una combinación de falta de atención e hiperactividad tanto en el hogar como en la escuela, o en la escuela y otra institución en la que se observa al niño, en particular en una clínica ( para identificar la naturaleza transitucional del trastorno, generalmente se requiere información de más de una fuente; los informes de los padres sobre el comportamiento en el aula, por ejemplo, es poco probable que sean suficientes).
V. Existe evidencia convincente de impedimentos clínicamente significativos en las actividades sociales, académicas y laborales.	IV. Los síntomas I-III causan malestar clínicamente significativo o deterioro en el funcionamiento social, educativo u ocupacional.
VII.Estos síntomas no cumplen los criterios de trastornos del desarrollo profundo (actual), esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, y no explican otros trastornos psiquiátricos (p. ej., trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad o trastornos de la personalidad). Según la clasificación DSM-IV, en los casos de cumplimiento total de lo observado en los últimos 6 meses cuadro clinico al mismo tiempo, todos los criterios enumerados para todos los signos se diagnostican con una forma combinada de TDAH. Si en los últimos 6 meses ha habido un cumplimiento completo de los síntomas con los criterios para el signo "Inatención" con cumplimiento parcial de los criterios para los signos "Hiperactividad" e "Impulsividad", la formulación diagnóstica de TDAH con trastornos de atención predominantes es usado. Si en los últimos 6 meses ha habido un cumplimiento completo de los síntomas con los criterios de los signos "Hiperactividad" e "Impulsividad", con su cumplimiento parcial de los criterios del signo "Falta de atención", entonces la declaración del diagnóstico indica : TDAH con predominio de hiperactividad e impulsividad.	V. El trastorno no cumple los criterios de trastorno general del desarrollo (F84.-), episodio maníaco (F30.-), episodio depresivo (F32.-) o desórdenes de ansiedad(F41.-). Según la clasificación CIE-10, cuando se detecta un número suficiente de síntomas para un diagnóstico, se determina lo siguiente: F90.0 Trastorno de la actividad y la atención, que debe cumplir los criterios generales de trastorno hipercinético (F90) pero no los criterios de trastorno de conducta (F91.-) F90.1 Trastorno de conducta hipercinético, que debe cumplir los criterios generales de trastorno hipercinético (F90) y trastorno de conducta (F91.-). F90.8 Otros trastornos hipercinéticos. F90.9 Trastorno hipercinético, no especificado. Esta rúbrica residual no se recomienda y solo debe usarse cuando no es posible diferenciar entre F90.0 y F90.1 cuando, no obstante, se cumplen los criterios generales (F90).

Los criterios del DSM-IV y la CIE-10 a primera vista no son muy diferentes. Sin embargo, todavía hay algunas diferencias. Así, por ejemplo, por Criterios DSM-IV se combinan los diagnósticos de hiperactividad e impulsividad, requieren al menos 6 de 9 (6 para hiperactividad y 3 para impulsividad), es decir, se hace posible la ausencia de signos de impulsividad. Mientras que la CIE-10 exige la presencia tanto de hiperactividad propiamente dicha (al menos 3 signos de los 5 propuestos) como de impulsividad (al menos uno de los 4 signos propuestos). Vemos tales diferencias como bastante significativas y fundamentalmente importantes para el diagnóstico de este síndrome. En nuestra opinión, los criterios CIE-10 ofrecen condiciones más estrictas para realizar un diagnóstico, ya que, independientemente del número de código, es necesaria la presencia de todos los criterios anteriores, mientras que el DSM-IV al realizar un diagnóstico de "TDAH con predominio de hiperactividad e impulsividad" o "TDAH con trastornos de atención predominantes" permite la presencia parcial de signos de alteración de la atención e hiperactividad/impulsividad, respectivamente.

Para el diagnóstico final se realiza un examen médico y psicológico integral con revisión de la presencia de síntomas de la enfermedad a los seis meses, así como un cuestionario y una encuesta a padres y docentes. EN temprana edad se invita a los padres a esperar un cierto tiempo hasta que estén seguros de que el aumento de la actividad motora, la impulsividad, la distracción no son la reacción del niño a una situación específica: mudanza, conflictos familiares, dificultades de aprendizaje, conflictos con un maestro o con compañeros, etc. (Bryazgunov I.P., Kasatikova E.V., 2002).

3. Predominio

Las tasas de prevalencia del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad reportadas en la literatura fluctúan mucho. Entonces, K. Kwashner dice que los trastornos hipercinéticos ocurren en aproximadamente el 3% de los estudiantes de primaria. Los niños se enferman mucho más a menudo: en los grupos clínicos, la proporción de niños y niñas es de 6:1-9:1 y, según estudios epidemiológicos, aproximadamente 3:1 (K. Kwashner, 2000; Barkley, 1989).

Se encontró una gran diferencia en el número de casos informados de este síndrome. Esta diferencia es especialmente notable en el ejemplo de América del Norte y Gran Bretaña. La prevalencia de niños con trastorno hipercinético en el Reino Unido se estima en un 0,5-1,0 %, mientras que en los EE. UU. es de aproximadamente un 3-5 % (Cameron y Hill, 1996). Las razones de esta discrepancia radican en las diferentes evaluaciones de los padres y maestros sobre el comportamiento del niño, en la diferencia en las normas clínicas y en las diferencias en los métodos de diagnóstico. El trastorno hipercinético se caracteriza por un inicio temprano (antes de los 7 años de edad) y una combinación de hiperactividad, comportamiento incontrolable con falta de atención severa, falta de concentración sostenida, impaciencia, tendencia a la impulsividad y un alto grado de distracción. Los criterios de clasificación del DSM-IV para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad son similares a los anteriores, excepto que requieren la observación durante 6 meses o más de al menos 8 de los 14 comportamientos, que incluyen principalmente irritabilidad, inquietud, alta distracción e impulsividad. En este caso, la presencia de hiperactividad/impulsividad o falta de atención es una característica suficiente, en contraste con los criterios de la CIE-10, que requieren la presencia de ambas características. Esta es una de las razones por las que hay más niños en América del Norte con este tipo de trastornos que en Europa.

Según investigadores nacionales, la prevalencia de este síndrome en Rusia oscila entre el 7 y el 28 % (Zavadenko N.N., 1998; Bryazgunov I.P., Kasatikova E.V., 2002).

A partir de estudios realizados en Moscú y en la región de Moscú, se reveló la prevalencia del TDAH entre los niños en edad escolar, que oscila entre el 3 y el 6%. En la clínica, oscila entre el 47 % y más (Bryazgunov I.P., Kasatikova E.V., 2002).

Todos los investigadores destacan la mayor prevalencia de la enfermedad entre los niños en comparación con las niñas. Según los autores, entre los niños de 7 a 12 años, los signos del síndrome se diagnostican 2 o 3 veces más a menudo que entre las niñas. Entre los adolescentes, esta relación es de 1:1, y entre los 20-25 años es de 1:2, con predominio de las niñas.

En promedio, se supone que en cada clase de escuela primaria hay al menos un niño que padece trastorno por déficit de atención con hiperactividad (Lee S.W., 1991; Sorokin A.B., 1999).

4. Etiología y patogenia

Las causas del TDAH son complejas y siguen sin entenderse bien a pesar de la gran cantidad de investigaciones. Se están estudiando factores genéticos, neuroanatómicos, neurofisiológicos, bioquímicos, psicosociales y otros como posibles factores causales. Hay opiniones de que una predisposición genética todavía juega un papel decisivo en la patogenia de estos trastornos, y la gravedad, los síntomas concomitantes y la duración del curso están estrechamente relacionados con la influencia del medio ambiente (Barkley, 1989).

• Factores genéticos. Muchos investigadores apoyan la hipótesis de la determinación genética del TDAH (Lambroso P.J. et al., 1994; Kuchma V.P., Platonova A.G., 1997). De vuelta a principios de los años 70. Se han hecho suposiciones sobre la naturaleza hereditaria de la hiperactividad. agosto gj y Stewart M. A. (1983) distinguieron dos subtipos de niños con hiperactividad: los que tenían antecedentes familiares de TDAH y los que no. Sin embargo, informaron diferencias entre estos subtipos: los niños del subgrupo con hiperactividad familiar tenían un trastorno de conducta más severo y tenían hermanos con trastornos de conducta, mientras que los niños con TDAH no familiar experimentaron mayores problemas de aprendizaje y problemas de conducta en ellos y sus hermanos y hermanas. eran mucho menos comunes.

Los factores genéticos pueden influir en la naturaleza del curso de los procesos neuroquímicos. También se encontró que algunos desordenes genéticos asociado con hiperactividad y déficit de atención. Por ejemplo, síndrome de X frágil, esclerosis tuberosa, síndrome de Turner y síndrome de Smith-Mageniz (citado en Graham P.J., Turk J., Verhulst F.C., 1999).

Una de las hipótesis es la relación en la herencia del TDAH y el síndrome de Gilles de la Tourette (GTS). Se ha observado que el 49-83% de los niños con TV tienen un complejo de síntomas de TDAH. Por otro lado, el 21-61% de los niños con TDAH o sus familiares inmediatos tienen tics crónicos. Con base en estos y otros datos, los autores sugirieron que el TDAH es de naturaleza hereditaria y es parte de la expresión pleiotrópica del gen o genes AT (Knell E.R., 1993).

• Factores pre, peri y posnatales. Hasta la fecha, los investigadores han recopilado una gran cantidad de datos que indican que la patología durante el embarazo y el daño perinatal al sistema nervioso central pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo del TDAH. Así, según O. Khaletskaya y V. Troshin (1995), el 50% de los niños que han tenido daño perinatal del SNC tienen manifestaciones de disfunción cerebral mínima al segundo año de vida, y el 90% de los niños con este diagnóstico tienen síndrome hiperdinámico.

Se cree que la aparición de ADD es promovida por la asfixia de los recién nacidos, el uso de alcohol por parte de la madre durante el embarazo, ciertas drogas y el tabaquismo. En la anamnesis, los niños con hiperactividad, en comparación con sus compañeros sanos, tienen más probabilidades de tener la enfermedad de la madre durante el embarazo, incluidas la toxicosis y la eclampsia, el primer embarazo, la edad de la madre es menor de 18 años, así como también después del término (pero no prematuro) embarazo, parto prolongado, enfermedad en el primer año de vida.

Debido a que entre los niños la prevalencia del TDAH es mucho mayor, se ha sugerido que los niños son más vulnerables que las niñas a las consecuencias de los trastornos hormonales durante el desarrollo fetal (Liederman J., 1994).

• disfunción cerebral En niños con signos de daño cerebral, como epilepsia y parálisis cerebral, con una alta probabilidad, se detecta síndrome hipercinético. La tasa de detección también es alta en niños con problemas de aprendizaje (especialmente si son graves), alrededor del 10%. Sin embargo, es importante tener en cuenta el hecho de que la mayoría de los niños con síndrome hipercinético no presentan signos evidentes de disfunción cerebral.

Hay que decir que la inmadurez de la corteza prefrontal (que normalmente se prepara completamente para la acción solo a la edad de 4-7 años) provoca una hiperfunción. tipo de toque activación con la incapacidad de inhibir los reflejos de orientación hacia los estímulos de distracción laterales, lo que se manifiesta en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. De ahí la emoción condiciones normales problemas psicotraumáticos de educación escolar y secundaria con el rendimiento académico, el comportamiento, la comunicación, que no se procesan a un nivel conscientemente racional (por la misma inmadurez regiones frontales) son "enviados" para responder al nivel subyacente (somato-vegetativo-instintivo) de reactividad neuropsíquica. De ahí el alto riesgo de complicaciones del síndrome de hiperactividad con trastornos psicosomáticos, así como trastornos en la esfera de los instintos y las pulsiones.

• procesos neuroquímicos. Una de las últimas hipótesis sobre el origen del síndrome es una violación del metabolismo de la dopamina y la norepinefrina, que son neurotransmisores del sistema nervioso central. El estudio de los mecanismos patoquímicos del síndrome y, en particular, del metabolismo de las catecolaminas se inició en la década de los 70. La inervación por catecolaminas afecta a los principales centros de actividad nerviosa superior: el centro de control e inhibición de la actividad motora y emocional, la programación de la actividad, los sistemas de atención y la memoria operativa. Además, las catecolaminas realizan funciones de estimulación positiva y están involucradas en la formación de la respuesta al estrés. Por lo tanto, los sistemas catecolaminérgicos están involucrados en la modulación de las principales funciones mentales superiores, lo que provoca la aparición de diversos trastornos neuropsiquiátricos en violación del metabolismo de las catecolaminas. A favor del concepto de patogenia de las catecolaminas, el hecho de que los síntomas de hiperactividad y disminución de la atención hayan sido tratados con éxito con psicoestimulantes del SNC, que son agonistas de las catecolaminas, ha sido tratado con éxito durante más de medio siglo. Se supone que estos fármacos aumentan la disponibilidad de catecolaminas a nivel de las sinapsis al estimular su síntesis e inhibir la recaptación en las zonas presinápticas. terminaciones nerviosas(Biederman J., Spencer T., 1999).

.factor nutricional. El alergólogo estadounidense Feingold (1975) estableció un vínculo entre la hiperactividad y la presencia en los alimentos de diversos aditivos y sustancias de origen natural: colorantes artificiales y salicilatos alimentarios naturales. Se ha observado que la tartrazina y las sales de ácido salicílico son particularmente dañinas. En la actualidad, la ingesta de alimentos aditivos alimentarios y los tintes son ampliamente utilizados en tratamiento TDAH. Pero algunos investigadores señalan que la efectividad de tal "dieta" probablemente tenga más que ver con el hecho de que comer alimentos sin aditivos hace que los padres sean más decididos, asertivos y consistentes, al menos en relación con la nutrición de sus hijos, en lugar de con acción directa asociada con la eliminación de sustancias nocivas de los alimentos (Graham P.J., Turk J., Verhulst F.C., 1999).

También se ha establecido que las concentraciones excesivas de azúcar en la dieta (especialmente por la mañana) con un contenido insuficiente de proteínas en el cuerpo afectan el comportamiento de los niños con TDAH (Zavadenko N.N., Petrukhin A.S., Solovyov O.I., 1997). Todos estos datos apuntan a la importancia de una dieta equilibrada para los niños con TDAH.

. Dirigir. Se sabe que en los casos de envenenamiento por plomo se observa a menudo una disminución de las funciones intelectuales, hiperactividad y trastornos del comportamiento. Se ha establecido que el plomo en concentraciones más bajas, tomadas previamente dentro del rango normal, puede ser la causa de la hiperactividad. Se ha establecido que una de las fuentes de contaminación ambiental con plomo son los gases de escape de los vehículos. Por lo tanto, vivir cerca de las carreteras se considera un factor que predispone a la acumulación de plomo en el organismo. Como resultado de una encuesta masiva de niños realizada en Edimburgo, se establecieron relaciones dependientes de la dosis entre los niveles elevados de plomo en sangre y las puntuaciones de las manifestaciones de agresividad e hiperactividad (G. Thomson et al., 1989).

. Factores psicologicos. Los siguientes mecanismos psicológicos pueden servir como causas para la manifestación del síndrome de hiperactividad: la tendencia a atraer constantemente la atención hacia uno mismo, problemas para cambiar el nivel de excitación (a veces los niños muestran niveles de excitación excesivamente bajos y a veces excesivamente altos), auto bajo -control, aversión a los retrasos, distracción patológicamente alta, reacciones del niño a una situación psicotraumática que conduce a una violación de la atención y, posiblemente, una violación del procesamiento de la información somatosensorial.

* Factores sociales .

Los niños que viven en malas condiciones sociales, en viviendas inadecuadas y en familias con dificultades financieras tienen más probabilidades de experimentar trastornos del comportamiento, incluidos los caracterizados por nivel alto actividad. Es probable que estos factores influyan en la salud y el comportamiento de los padres.

Asimismo, un entorno familiar desfavorable (discordia familiar, bajo nivel social, familia numerosa, presencia de delincuentes, familiares con discapacidad psíquica) es un factor de riesgo grave para el desarrollo del TDAH y otros trastornos psiquiátricos, cognitivos y psicosociales relacionados (Biederman J., 1995). El impacto de las relaciones familiares inestables en la probabilidad de que un niño desarrolle TDAH también lo indica Barkley R.A., quien observó a 123 niños con TDAH durante 8 años (Barkley R.A. et al., 1990). Sin embargo, no es posible identificar la influencia de estos factores en todos los pacientes.

• Comportamiento de los padres. Se ha observado en estudios clínicos que las madres de estos niños a veces no responden a las necesidades de sus hijos. Puede ser que el comportamiento hiperactivo del niño tenga la intención de provocar una respuesta del cuidador o, en casos severos, puede reflejar problemas en la relación madre-hijo. Los padres de niños hiperactivos a veces también se encuentran incapaces de controlar constantemente al niño, a veces son pasivos y aceptan su comportamiento difícil. Sin embargo, vale la pena hablar con cautela sobre el papel de los padres como causantes de la hiperactividad. Se ha demostrado que el comportamiento de los padres se vuelve más apropiado cuando los niños son tratados con éxito con estimulantes (Barkley 1989), lo que sugiere que el comportamiento inadecuado de los padres puede ser secundario a los problemas de comportamiento del niño.
• Temprana experiencia de vida negativa del niño. Los niños separados de sus padres en la primera infancia, criados en instituciones infantiles durante 2 o 3 años y finalmente adoptados en buenas familias, pueden continuar mostrando dificultades de comportamiento, incluidas las hipercinéticas. Además, algunos padres atribuyen el inicio del desarrollo del trastorno hipercinético a algún tipo de estrés, por ejemplo, la hospitalización de un niño que tuvo lugar en el primer año de vida. No hay datos recopilados sistemáticamente sobre los efectos posteriores de tales lesiones, pero tales efectos ciertamente ocurren.
• El efecto de la interacción (superposición).

5. Los agentes causales antes mencionados del comportamiento hiperactivo en un niño a menudo se superponen y afectan al niño. Un ejemplo muy común es que en un niño hiperactivo, los rasgos de personalidad discordantes interactúan con la presión de los padres o los problemas de personalidad, lo que hace que los padres tengan más dificultades para controlar y cuidar al niño. El modelo de tal combinación puede ser aún más complejo si, por ejemplo, hay una experiencia negativa que provoca una disfunción neurofisiológica y dificultades para modular y controlar esta experiencia. En este caso, el niño puede presentar dificultades de aprendizaje que tienen un impacto negativo secundario en su comportamiento. El comportamiento hiperactivo a menudo se asocia con dificultades de comportamiento más generales y desobediencia. Cuando se combinan, la principal manifestación de dicho comportamiento es similar a la de un trastorno hipercinético "puro" (no agravado). Es fácil imaginar cómo las experiencias negativas y los repetidos sentimientos de fracaso, combinados con sentimientos bajos dignidad puede conducir al desarrollo de un trastorno de conducta en un niño con síndrome hipercinético. Los estudios familiares también indican que un tercio de la familia inmediata de los niños con TDAH tienen (o han tenido) TDAH. Por lo tanto, una proporción significativa de padres de estos niños tienen al menos deficiencias relacionadas con el TDAH que afectarán sus oportunidades sociales y de crianza. Diagnóstico diferencial

En el trabajo de diagnóstico y recuperación con niños hiperactivos, es importante tener en cuenta que el TDAH puede tener similitudes con otras condiciones. El diagnóstico diferencial del TDAH es difícil debido a la gran cantidad de trastornos asociados y condiciones patológicas en las que sus síntomas se observan como manifestaciones secundarias. Entre los trastornos combinados en el TDAH se encuentran los siguientes: dificultades para dominar el material educativo y las habilidades de aprendizaje, trastornos del comportamiento, trastornos de ansiedad o del estado de ánimo, trastornos del lenguaje y la comunicación, síndrome depresivo-maníaco, síndrome de Tourette y otros.

El diagnóstico diferencial del TDAH se realiza con los siguientes condiciones patológicas tales como encefalopatía postraumática, síndrome alcohólico fetal, síndrome X de corta duración, intoxicación crónica por plomo, fenilcetonuria no tratada, encefalopatía postinfecciosa, síndrome de convulsiones a corto plazo, trastorno grave del desarrollo y otros (Faraone S.V., Biederman J., 1997 ; Bryazgunov I.P., Kasatikova E.V., 2002).

En primer lugar, el TDAH debe distinguirse del alto nivel normal actividad del motor. Al mismo tiempo, es necesario tener presente la posibilidad de características individuales temperamento, así como el hecho de que las funciones de atención y autocontrol en los niños están en proceso de desarrollo natural. Además, la atención del niño está indisolublemente ligada a la motivación: los niños no se inclinan a prestar atención a tal o cual actividad hasta que entienden por qué deben hacerlo si la actividad no les parece interesante y no conlleva estímulo.

Los siguientes criterios se utilizan para diagnosticar equivalentes psicopáticos de depresión en niños y adolescentes:

• la presencia obligatoria en el cuadro psicopatológico de trastornos depresivos más o menos pronunciados de una u otra estructura sindrómica detrás de la fachada de conducta desviada;
• incautación con límite de tiempo desviaciones de comportamiento; la presencia de fluctuaciones diarias y estacionales en las violaciones existentes;
• una combinación de trastornos del comportamiento con manifestaciones somatovegetativas de depresión;
• dependencia de los síntomas psicopáticos de tomar antidepresivos (Tatarova I.N., 1985).

Yu.S. Shevchenko demostró que se pueden distinguir dos criterios dinámicos de la personalidad para distinguir los equivalentes psicopáticos de la depresión endógena de estados similares de naturaleza psicógena, encefalopática y constitucional (psicopática). Uno de ellos es que los estados límite no se caracterizan por el desarrollo de formas de conducta desviadas pronunciadas en individuos con rasgos de carácter ansiosos, desconfiados, psicasténicos, mientras que en la esquizofrenia, esta premórbido se observa en 1/3 de los casos.

El segundo criterio que indica la naturaleza depresiva del síndrome psicopático es la peculiaridad de la actitud personal del paciente hacia su comportamiento como extraño, no característico de sus actitudes y estilo de vida. Después de los estallidos afectivos, estos pacientes suelen experimentar sentimientos de culpa y remordimiento. En contraste con las reacciones patocaracterológicas y psicopáticas, el comportamiento de los pacientes con depresión enmascarada no está asociado con momentos situacionales, sino con malestar espiritual, falta de alegría, intolerancia a las "caras alegres" a su alrededor, el deseo de deshacerse del doloroso aburrimiento y la insatisfacción. con ellos mismos. Su agresividad, por regla general, tiene una orientación aleatoria, y los impulsos no reflejan tanto la deficiencia emocional (especialmente en primeras etapas enfermedades), cuánto resurgimiento regresivo de patrones instintivos de comportamiento (Shevchenko Yu.S., 2000).

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