El uso de preparaciones de ecocontraste en la clínica. Ultrasonido con ecocontraste Ultrasonido con contraste

DISPOSICIONES PRINCIPALES

La ecografía de contraste (US) es muy eficaz para detectar y caracterizar lesiones hepáticas locales (LIL) y para controlar la terapia de ablación.

Los agentes de contraste de ultrasonido (UHF) son indicadores intravasculares puros con un excelente perfil de seguridad, ideales para evaluar cambios en la perfusión.

Las limitaciones incluyen una mala penetración y una propagación no lineal de los artefactos.

INTRODUCCIÓN

Se estima que 782.000 pacientes son diagnosticados con cáncer primario de hígado cada año y 746.000 mueren a causa de este. El hígado es también el segundo sitio más común de metástasis, y significativamente más pacientes sufren de metástasis hepáticas que de cáncer primario.

La ecografía es la modalidad de imagen hepática más utilizada. Es un método económico, portátil y no ionizante que tiene un excelente perfil de seguridad. La ecografía convencional en escala de grises y la ecografía Doppler en color todavía tienen limitaciones características. Primero, la detección de DILI se complica por la presencia de una ecogenicidad similar de la lesión y el parénquima hepático circundante. En segundo lugar, la caracterización precisa de DILI es problemática en una variedad de lesiones patológicas que tienen patrones superpuestos o no discretos en imágenes en escala de grises. Y tercero, aunque el Doppler color y espectral puede visualizar las principales características dinámicas del flujo sanguíneo, no puede detectar lesiones microvasculares o cualidades de amplificación.

El advenimiento de VHF mejoró las características de las neoplasias hepáticas al comparar los cambios en la dinámica de acumulación de fármacos en la lesión con el parénquima hepático adyacente. Además, la capacidad de evaluar DILI en tiempo real en todas las fases vasculares dota a la USP de una resolución temporal superior a la mayoría de las otras modalidades de imagen. USP es un método muy útil de diagnóstico diferencial de DILI con una precisión de 92% a 95%, según la literatura. Su uso ha reducido la frecuencia de más pruebas o biopsias.

En 2012, la Federación Mundial de Ultrasonido en Medicina y Biología (WFUMB) y la Federación Europea de la Sociedad de Ultrasonido en Medicina y Biología (EFSUMB), junto con la Federación Asiática de la Sociedad de Ultrasonido en Medicina y Biología, el Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina, la Sociedad de Ultrasonido en Medicina de Australasia y la Sociedad Internacional de Ultrasonido de Contraste publicaron una serie de pautas con el fin de estandarizar el uso de la USP en las pruebas diagnósticas hepáticas.

Este artículo de revisión cubre todas las características técnicas de USI, VHF en la evaluación de neoplasias hepáticas características y su uso en la terapia de ablación, las limitaciones de la técnica, las trampas y las perspectivas futuras.

PARTE 1: ASPECTOS TÉCNICOS

AGENTES DE CONTRASTE ULTRASONICOS

Propiedades físicas

Los VHF contienen burbujas de gas llamadas microburbujas. La mayoría de VHF, que se utilizan en Práctica clinica Actualmente pertenecen a la segunda generación. Una segunda generación típica de microburbujas tiene una capa exterior estable de material biocompatible delgado (10-200 nm) (por ejemplo, fosfolípidos) y núcleo central un gas hidrofóbico (como el perfluorocarbono, el hexafluoruro de azufre o el nitrógeno) que tiene un alto peso molecular reduce la solubilidad y la difusividad. Estas propiedades aumentan la resistencia a presión arterial que evita que las microburbujas se disuelvan en el torrente sanguíneo.

Las microburbujas tienen aproximadamente de 3 a 5 µm de diámetro, un poco más pequeñas que los glóbulos rojos humanos pero mucho más grandes que las moléculas del agente de contraste de la tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear (RMN). Permanecen en el torrente sanguíneo porque no pueden penetrar el endotelio vascular hacia el intersticio. Sin embargo, siguen siendo lo suficientemente pequeños para pasar a la microvasculatura de los capilares pulmonares para una excreción segura. El componente gaseoso del VHF es expulsado por los pulmones en unos 10 a 15 minutos, mientras que la envoltura se descompone en el hígado o se excreta por los riñones.

La mayoría de las VHF se retiran gradualmente del charco de sangre después del quinto minuto. Una excepción es Sonazoid (Daiichi Sankyo, GE Tokyo, Tokio, Japón), que permanece en el hígado humano durante varias horas. Esto se debe a que las microburbujas de sonazoide son fagocitadas por las células de Kupffer, después de lo cual se eliminan del charco de sangre. Por lo tanto, el sonazoide se compara con las sustancias superparamagnéticas a base de óxido de hierro que se utilizan para la resonancia magnética del hígado. Es el único VHF comercialmente disponible con una fase posvascular eficiente.

Interacción de microburbujas con ultrasonido

Aunque las microburbujas aumentan la retrodispersión de los haces ultrasónicos y producen una señal altamente ecoica, se requieren microesferas oscilantes para obtener imágenes de contraste efectivas.

Natural frecuencias resonantes microburbujas (en las que producen oscilaciones máximas) están entre 3 y 5 MHz. Esto coincide con las frecuencias que usamos para visualizar los órganos abdominales. Cuando se exponen a una onda ultrasónica con baja presión acústica, las microburbujas se expanden y contraen volumétricamente de manera controlada y experimentan una cavitación estable. A alta presión acústica, las microburbujas alcanzan un tamaño inestable y colapsan, experimentando cavitación inercial (Fig. 1).

Las microburbujas oscilantes producen señales asimétricas no lineales. Los tejidos humanos reflejan en gran medida señales lineales con una cantidad mínima de señales no lineales con baja presión acústica. Los armónicos que surgen de las señales no lineales de las microburbujas oscilantes se procesan mediante un software de ultrasonografía de contraste especializado para producir una imagen que muestra solo el eco de la microburbuja.

Arroz. una. Vibraciones de microburbujas. (A) Cavitación estable a baja presión acústica. (B) Cavitación inercial a alta presión acústica.

VHF con licencia comercial SonoVue (Bracco SpA, Milán, Italia) consiste en gas de hexafluoruro de azufre contenido dentro de una capa de fosfolípidos. Este VHF está actualmente aprobado para su uso en Europa, China, Corea, Hong Kong, Singapur, India, Nueva Zelanda y Brasil. Sonazoid consiste en perfluorobutano en una cubierta de fosfolípidos. Este VHF tiene licencia para su uso en Japón y Corea del Sur. Definity/Luminity (Lantheus Medical, Billerica, MA) consiste en perflutren en una capa lipídica. Tiene licencia en Canadá, México, Israel, Nueva Zelanda, India, Australia, Corea, Singapur y los Emiratos Árabes Unidos. Optison (GE Healthcare, Princeton, NJ) consiste en albúmina de suero humano con un núcleo de perflutren. Actualmente se están realizando ensayos de imágenes del hígado. Levovist (Bayer AG, Schering AG, Berlín, Alemania) se compone de galactosa, ácido palmítico y aire. Esta es la primera generación de VHF que ha sido aprobada para imágenes del hígado. Este VHF no está disponible actualmente, aunque Japón ha reanudado la producción. Hasta la fecha, no existe ningún VHF que haya sido aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para evaluar la patología abdominal. Optison y Definity han sido aprobados por la FDA solo para imágenes cardíacas y se pueden usar legalmente sin indicación directa para la visualización de los órganos abdominales.

Fases de ganancia

El hígado normal tiene un suministro de sangre dual, aproximadamente un tercio proviene de la arteria hepática y dos tercios de Vena porta. Las fases vasculares en la ecografía hepática son similares a las de la TC y la RM, progresando de la fase arterial a la portovenosa y finalizando en una fase tardía (retrasada). El realce del patrón DILI a lo largo de la fase vascular es fundamental para su identificación.

La fase arterial comienza con la entrada de VHF en la arteria hepática. Dependiendo del estado circulatorio, esto suele ocurrir de 10 a 20 segundos después de la inyección de VHF. La fase portovenosa comienza cuando el VHF ingresa a la vena porta principal, y esto ocurre aproximadamente de 30 a 45 segundos. Las fases arterial y porto-venosa se superponen porque esta última dura hasta 45 segundos. La fase tardía comienza a los 120 segundos y dura hasta la desaparición de las microburbujas del lecho circulatorio, aproximadamente de 4 a 6 minutos. Se describe una fase posvascular adicional para Sonazoid, que comienza 10 minutos después de la inyección y dura hasta una hora o más (Tabla 1).

Tabla 1.

Se muestra el comienzo de las fases vasculares y su duración.

Efectos secundarios y contraindicaciones

VHF tiene un perfil de seguridad significativamente mejor que los agentes de contraste para CT o MRI, con una incidencia mucho menor de reacciones alérgicas y anafilácticas. No tienen nefrotoxicidad ni hepatotoxicidad. Los efectos secundarios más comunes incluyen: mareos, náuseas/vómitos, picazón (todos estos efectos suelen ser menores y transitorios). Algunos pacientes pueden tener hipotensión leve, aunque lo más probable es que se trate de una respuesta vasovagal. La única contraindicación para Sonazoid es la alergia al huevo. Otras contraindicaciones además de la hipersensibilidad conocida al hexafluoruro de azufre (SonoVue) y al perflutren (Definity) también son: empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes, síndrome coronario, hipertensión pulmonar severa, síndrome de dificultad respiratoria aguda y pacientes con bypass cardíaco. Grave no crítico Reacciones adversas en VHF en pacientes con cortocircuitos cardíacos son raros y ocurren en aproximadamente 0,01% - 0,03% de los pacientes, la mayoría de los cuales son de naturaleza anafilactoide. No existe asociación entre el uso de VHF y un mayor riesgo de muerte entre los pacientes.

Con la introducción de VHF, el equipo de reanimación y el personal capacitado deben estar disponibles para eliminar las complicaciones adversas, incluida la anafilaxia aguda. Después de la inyección de VHF, se debe observar a los pacientes durante al menos 30 minutos antes del alta.

Los VHF no están autorizados para su uso en pacientes pediátricos, aunque se prescriben ampliamente para indicaciones directas en niños. Se han informado efectos secundarios únicos sin complicaciones graves o muertes. Hay evidencia del uso de VHF durante el embarazo o durante la lactancia.

EQUIPO

La imagen de índice mecánico bajo (MI) de un sistema de ultrasonido es una aproximación de la presión acústica transmitida por el haz de ultrasonido. Para minimizar la destrucción de microburbujas y prolongar su presencia en la sangre, se requieren imágenes de MI bajo. Un MI bajo también reduce la cantidad de señales armónicas no lineales que se producen en los tejidos blandos.

Aunque la potencia acústica insuficiente da como resultado una señal de retorno débil, los avances tecnológicos hacen posible obtener imágenes de buena calidad con MI bajo. Esto se logra mediante el uso de un tren corto de pulsos que se modulan en amplitud, fase o una combinación de ambos. Por lo general, se recomiendan configuraciones de MI inferiores o iguales a 0,3 para las imágenes USP. La configuración óptima de imágenes varía entre los fabricantes de dispositivos y puede ser mucho más baja.

modo de imagen

Las imágenes de ultrasonido se ven utilizando imágenes de ultrasonido superpuestas o una al lado de la otra en modo de contraste. El autor utiliza una vista de pantalla dual que separa la pantalla en un modo de contraste sintonizado y una imagen en modo B de MI bajo. La última imagen en modo de contraste se superpone con la imagen en modo B.

Las imágenes en modo B son esenciales para la definición anatómica de las estructuras. Además, los reflejos de línea de una aguja de biopsia o una sonda ablativa (que se utilizan en procedimientos invasivos) no se pueden visualizar solo en modo de contraste, lo que hace necesaria la visualización paralela para guiar el instrumento.

Software para análisis y cuantificación

Se han desarrollado programas especiales para cuantificación parámetros de perfusión e identificar objetivamente DILI mediante análisis de imágenes sincrónicas durante la exploración o la evaluación posterior al procedimiento. Mayoría productos modernos software le permite obtener un bucle de cine de buena calidad activando la compensación de movimiento y/o respiración. Los ejemplos de productos disponibles comercialmente incluyen: SonoLiver (Tomtec Imaging Systems, Unterschleissheim, Alemania), VueBox (Bracco Suisse SA-Software Applications, Ginebra, Suiza) y QLAB (Philips, Bothell, Washington).

Con dichos programas, los patrones de realce se pueden cuantificar como curvas de tiempo de intensidad seleccionando el campo de visión dentro de la lesión. Esto permite la comparación con el parénquima hepático adyacente y la monitorización de intervalos para controlar los cambios de perfusión. Al permitir el análisis de imágenes paramétricas, el patrón de realce dinámico de la lesión puede visualizarse objetivamente, lo que aumenta la precisión diagnóstica (Fig. 2).

Arroz. 2. Visualización paramétrica de USP. El patrón vascular dinámico dentro de la lesión se muestra en color y se puede comparar con la escala de colores adjunta.

ORDEN DE INVESTIGACIÓN

Introducción de agentes de contraste de ultrasonido.

Las microburbujas deben prepararse de acuerdo con las instrucciones del fabricante. VHF puede administrarse como una inyección en bolo o como una infusión continua.

Administración de bolos

El método de inyección en bolo proporciona una distribución rápida de microburbujas en el lecho vascular del hígado. Las inyecciones de contraste deben administrarse a través de una válvula de retención y una cánula de calibre 20 (o más grande) en la vena cubital, sin tubos adicionales. VHF se administra en bolo seguido de una infusión rápida de solución salina al 0,9%. La dosis debe calcularse de acuerdo con las pautas del fabricante para garantizar una distribución uniforme de VHF y evitar artefactos debido al exceso de microburbujas. Las inyecciones en bolo pueden repetirse si es necesario una vez que hayan desaparecido las microburbujas inyectadas previamente. Esto se puede lograr mediante un rápido aumento temporal de MI para promover la destrucción de microburbujas.

Inyecciones de infusión

Antes de la infusión, primero se prepara VHF antes de diluir con solución salina en una jeringa. La suspensión debe agitarse completamente para garantizar una forma constante de microburbujas y una distribución uniforme. Luego, el VHF se administra a una velocidad constante a través del infusomat. Una vez que se logra un flujo constante de microburbujas (2-3 min.), las características dinámicas del flujo se pueden determinar utilizando imágenes flash. Esta es una técnica en la que una breve ráfaga de aumento de la presión acústica ocluye burbujas en el plano de la imagen. A continuación, las microburbujas se vuelven a acumular, lo que permite observar las características de amplificación. Es posible que se requieran series repetidas para aumentar la precisión del diagnóstico. La necesidad de equipo adicional y preparación compleja hace que este método de administración sea menos preferido.

Visualización

Antes de la inyección de contraste, se deben realizar imágenes con escala de grises convencional y ultrasonografía Doppler para identificar la lesión objetivo y el posicionamiento óptimo de la imagen.

Para obtener imágenes posteriores en modo de contraste, el rango dinámico, la profundidad de la imagen, la profundidad de la lesión y el tamaño del área local deben ajustarse antes de la inyección de contraste. El cronómetro se utiliza para mostrar la duración de las fases de impulso. La grabación de un bucle de cine durante el estudio permite una revisión retrospectiva cuadro por cuadro, ya que los cambios en la ganancia pueden ocurrir rápidamente en la fase arterial.

En los primeros 2 minutos del estudio (fases arterial y porto-venosa), la captura de imágenes debe realizarse sin interrupción en un plano. En la fase tardía, se realiza un escaneo intermitente frecuente hasta que desaparecen las microburbujas. La fase vascular del estudio con VHF debe durar al menos 5-6 minutos. Cuando se usa Sonazoid, la fase tardía del estudio se considera menos importante y generalmente se reemplaza por la fase posvascular de obtención de imágenes, que comienza después de 10 minutos.

PARTE 2

EVALUACIÓN DE AGENTES DE CONTRASTE DE ULTRASONIDOS PARA NEOPLASIAS DEL HÍGADO

Bob característica

La caracterización precisa de las lesiones hepáticas puede ser problemática. Una sola modalidad de imagen a menudo da como resultado resultados no concluyentes o cuestionables, lo que requiere una mayor investigación con técnicas alternativas. La caracterización LPP es la aplicación más común para USP. Este método promueve un diagnóstico confiable cuando se identifican las características patognomónicas de ganancia. En Japón, la USP es reconocida como un estudio de primera línea para el diagnóstico del carcinoma hepatocelular (HCC).

Antes de realizar un examen de ultrasonido, se debe establecer el historial médico del paciente y los factores de riesgo de malignidad del hígado. Cualquier prueba hepática previa debe ser revisada y comparada.

LESIONES BENIGNAS CARACTERÍSTICAS

hemangioma

Los hemangiomas son las neoplasias benignas más frecuentes del hígado. Este es un crecimiento excesivo de células endoteliales vasculares de origen mesenquimatoso. Por lo general, un hemangioma tiene realce nodular periférico en la fase arterial. Se llena total o parcialmente en la fase porto-venosa y muestra isorealce en relación al parénquima hepático en la etapa tardía (Fig. 3).

Arroz. 3. Nódulo hepático sólido no especificado (flechas azules): (A) La ecografía en modo B muestra un nódulo hipoecoico bien delimitado en el octavo segmento; (B, C) Imágenes de resonancia magnética correspondientes de la misma lesión, T2 hiperintensa y T1 hipointensa. USI y MRI con contraste, evaluación de un nódulo no especificado: (D-F) USI muestra un patrón de realce nodular periférico en la fase arterial, con llenado centrípeto gradual en la fase portovenosa. La última fase refleja una ganancia constante; (G-I) La resonancia magnética con contraste muestra cambios similares en las fases respectivas. Estos resultados en USI y MRI con contraste son característicos de los hemangiomas hepáticos.

El diagnóstico correcto se logra hasta en un 95% cuando se visualizan las características típicas. El llenado puede ser rápido con una lesión pequeña, y las imágenes en tiempo real revelan un hemangioma fulminante que puede pasar desapercibido en la TC y la RM.

Se debe tener cuidado, el aumento pequeño y rápido en el flujo sanguíneo en un hemangioma puede confundirse con CHC bien diferenciado, mientras que las partes trombosadas del hemangioma sin contraste pueden confundirse con lavados.

Hiperplasia nodular focal

La hiperplasia nodular focal (FUH) es una lesión hiperplásica benigna que se desarrolla en respuesta a malformaciones arteriovenosas existentes. Los rasgos característicos incluyen: un patrón vascular del tipo "radios de rueda", un vaso de alimentación, la presencia de una cicatriz central. A veces se puede hacer un diagnóstico definitivo sobre la base de la ecografía Doppler. Se puede identificar uno de tres rasgos característicos en el 75% de las lesiones mayores de 3 cm; la reducción del tamaño de la lesión reduce la incidencia hasta en un 30%.

Después de la inyección de VHF, los FUG suelen tener un patrón de amplificación rápida en "radios de rueda", hasta un llenado centrífugo y homogéneo durante la fase arterial. El relleno desigual de la lesión se determina en el 30% de FUG. En las fases porto-venosa y tardía, la lesión puede permanecer hipercaptada o isocaptante. Cuando hay una cicatriz central, es sin realce o con hiporealce (Fig. 4).

Arroz. cuatro FUG con cicatriz central. (A-C) USP muestra realce arterial de una lesión con una cicatriz central. La lesión se realza isoen relación con el hígado en la fase tardía. La cicatriz permanece sin reforzar. (D, E) La derrota tiene características similares en la tomografía computarizada con realce de contraste, con cicatriz central sin realce.

En raras ocasiones, las lesiones FUG pueden desaparecer por completo, en la mayoría de los casos después de 75 segundos. En tales casos, se puede hacer un diagnóstico erróneo de una lesión maligna si no hay signos característicos.

Adenoma hepatocelular

Los adenomas hepatocelulares son lesiones benignas raras asociadas con niveles excesivos de estrógenos. Se desarrollan principalmente en mujeres en edad fértil y están estrechamente asociados con el uso oral de anticonceptivos orales y esteroides anabólicos/androgénicos. La ruptura o malignidad es posible, por lo que se recomienda tratamiento quirúrgico para adenomas hepatocelulares mayores de 3 cm.La fase arterial del estudio demuestra hiperrealce periférico seguido de llenado centrípeto rápido. Se realzan isoen las fases porto-venosa y tardía. A veces muestran un patrón de lavado leve, lo que puede llevar a un diagnóstico incorrecto de CHC. Aunque las características típicas de un adenoma hepatocelular agrandado no son patognomónicas, los antecedentes familiares y médicos del paciente pueden ayudar a identificarlo.

Lesiones quísticas

Los quistes simples a menudo se pueden diagnosticar de manera efectiva con ultrasonido convencional, donde aparecen como lesiones anecoicas bien circunscritas de paredes delgadas con realce acústico distal. Los restos o el componente hemorrágico dentro del quiste dificultan la diferenciación de un nódulo sólido. La ecografía es eficaz para evaluar quistes complejos debido a la ausencia de realce denso intraquístico o realce del borde del ganglio, lo que descarta la malignidad (Fig. 5).

infección/inflamación

Los abscesos hepáticos pueden mostrar signos de realce arterial dentro de sus paredes y tabiques, lo que da como resultado un patrón de panal. Si los signos de hiperrealce son evidentes, generalmente se registra un lavado temprano dentro de los 30 segundos posteriores a la inyección de contraste. La falta de amplificación de las áreas líquidas es lo más característica distintiva. Los pseudotumores inflamatorios raros tienen un patrón variable de realce en todas las etapas, sin cambios significativos. características distintivas con USI.

Cambios de grasa focales

La infiltración grasa focal (ecogénica) y la degeneración grasa focal (hipoecoica) generalmente se desarrollan alrededor del ligamento redondo, cerca de la fosa de la vesícula biliar y el hilio adyacente del hígado. La localización atípica puede dificultar el diagnóstico. Muy importante es el diagnóstico diferencial con lesiones malignas en pacientes de alto riesgo. Las imágenes USP muestran cambios grasos focales como áreas de realce iso en comparación con el parénquima hepático circundante en todas las fases vasculares (Fig. 6).

Arroz. 6. Infiltración grasa focal. (A) La imagen en modo B muestra un área hiperecoica indistinta anterior a la vena porta principal (flecha naranja). (B, C) El área hiperecogénica permanece en un estado de isorealce relativo al hígado al final de las fases arterial y porto-venosa en USP.

LESIONES MALIGNAS CARACTERÍSTICAS

La cirrosis hepática es un factor predisponente en el desarrollo de CHC, con un 90% de HCC que tiene una progresión escalonada. Los nódulos regenerativos que se forman durante el intento del hígado de reparar el tejido cirrótico tienen un suministro de sangre dual similar al del parénquima hepático normal. La progresión de la displasia de nódulos conduce a la pérdida del suministro normal de sangre arterial y porto-venosa. Con un mayor desarrollo de HCC, la lesión recibe sangre de arterias no apareadas anormales, lo que conduce a la arterialización pura del tumor. Esta angiogénesis aumenta en proporción a la progresión del tumor a CHC pobremente diferenciado (Figura 7).

Arroz. 7. Patogenia del CHC. Cambios en el suministro de sangre a medida que la lesión progresa de un nódulo regenerativo a CHC pobremente diferenciado. RN, nódulo regenerativo, ND, nódulo displásico, WD, bien diferenciado, PD, pobremente diferenciado, HCC, hepatocarcinoma. Color azul- suministro de sangre arterial normal, rojo - suministro de sangre porto-venoso normal, verde - suministro de sangre arterial anormal.

Aunque el HCC generalmente se desarrolla en presencia de cirrosis, también puede desarrollarse en un hígado normal. Se sabe que algunas afecciones (como la enfermedad del hígado graso no alcohólico) promueven la carcinogénesis hepática en ausencia de cirrosis.

Nódulo regenerativo

Un nódulo regenerativo típico muestra un realce iso en todas las fases.

Nódulo displásico

Un nódulo displásico es una colección de hepatocitos que contienen características displásicas pero que no cumplen los criterios histológicos de malignidad. A medida que aumenta la displasia, los tractos portales intranodulares desaparecen y son reemplazados por arterias no apareadas, según el grado de displasia. Un nódulo displásico puede presentarse con hiporealce, isorealce o hiperrealce en la fase arterial y progresa a un estado de isorealce o hiporealce mínimo durante las fases porto-venosa y tardía. Los nódulos displásicos de alto grado (DUVS) pueden tener características de realce similares a las del CHC bien diferenciado. Debido a que las DUVS se consideran enfermedades precancerosas, algunos centros abogan por su resección o ablación en lugar de seguimiento.

Carcinoma hepatocelular

El HCC tiene el patrón de realce más variable de todas las lesiones malignas. El patrón clásico de realce del CHC es el hiperrealce arterial seguido de un lavado de fase tardía (Figuras 8 y 9).

Arroz. ocho. Un ejemplo típico de amplificación de FCC durante la USP. (A) Neoplasia casi isoecoica en la ecografía en modo B. (B) La neoplasia tiene hiperrealce uniforme en la fase arterial. (C) La neoplasia muestra un realce casi iso en relación con el hígado en la fase porto-venosa. (D) La neoplasia se caracteriza por lavado e hiporealce en relación con el hígado en la fase tardía.

Arroz. 9. Correspondientes imágenes CT y USP de HCC (flechas rojas). A, B) Imágenes de TC y US de la neoplasia con realce arterial en los segmentos 7-8. (C, D) Las imágenes de TC y ecografía de la misma lesión muestran un lavado en una fase tardía (tardía).

Los médicos deben ser conscientes de que el CHC puede estar isointensificado o incluso hipointensificado durante la fase arterial. El HCC típicamente tiene un patrón de circulación arterial dismórfico, en forma de canasta, con llenado centrípeto. La arteria de alimentación y los vasos en forma de S a veces se definen claramente dentro o cerca del tumor durante la fase arterial. El realce heterogéneo es más característico de los tumores más grandes.

La duración del lavado del CHC es variable, aunque suele ser más lenta en comparación con otras neoplasias malignas. Es necesaria una visualización prolongada hasta que desaparezca la VHF en la fase vascular (5-6 min.) para no perder de vista el CHC (fig. 10).

Arroz. diez. Variabilidad en la amplificación tumoral de CHC (flechas rojas). (A) Un tumor que es algo hipoecoico en una ecografía en modo B tiene realce iso en la fase arterial. (B) El tumor muestra un lavado definitivo de solo 3 a 4 minutos, lo que sugiere la necesidad de un seguimiento prolongado de al menos 5 minutos.

Cuanto más indiferenciado es el tumor, más rápido se elimina. El sonazoide muestra lesiones como defectos aumentados en la fase posvascular.

Ocasionalmente, el HCC tiene hiperrealce arterial sin lavado. Esto se puede ver en CHC bien diferenciados, a los que les quedan una cantidad importante de tractos portales, y pueden confundirse con una patología benigna. Por lo tanto, el índice de alerta para el realce de la lesión arterial debe permanecer alto, especialmente en pacientes con cirrosis.

La trombosis portal, que no es infrecuente en la cirrosis, aumenta el nivel de realce en la fase arterial y reduce el realce del parénquima hepático en la fase porto-venosa. Esto puede reducir la disparidad entre el HCC altamente arterializado y el tejido hepático adyacente, lo que dificulta la caracterización de las lesiones.

colangiocarcinoma

La mayoría de los colangiocarcinomas en fase arterial están hipercaptados debido a la neoangiogénesis. Hay cuatro patrones diferentes de realce arterial: realce del borde periférico, hiperrealce heterogéneo, hiperrealce uniforme e hiporealce heterogéneo. Los tumores con una alta concentración de células cancerosas muestran mayor hiperrealce arterial, mientras que las lesiones con tejido fibroso proporcionalmente alto aumentan menos. El cuadro de realce periférico del borde se determina con mayor frecuencia en el hígado sin patología concomitante, mientras que el hiperrealce heterogéneo es más característico de pacientes con cirrosis hepática o hepatitis crónica. El colangiocarcinoma intrahepático infiltrante periductal tiene con mayor frecuencia un aumento heterogéneo, que se debe a un aumento en la cantidad de tejido fibroso. Los colangiocarcinomas desaparecen en la fase tardía en la USI (Fig. 11), pero pueden caracterizarse por un realce lento en la TC con contraste o en la RM con contraste. La retracción de la superficie hepática hacia el tumor, como consecuencia de la proliferación fibrosa, es un signo radiológico útil que debe hacer sospechar un colangiocarcinoma. Esto es fácil de determinar en la imagen en modo B. Los colangiocarcinomas también desaparecen temprano, a diferencia de los HCC poco diferenciados o las metástasis.

Arroz. once. Neoplasia no especificada del hígado (flechas azules). (A) La TC abdominal sin contraste muestra una masa heterogénea indistinta en el segmento 8. (B) USP muestra realce arterial de una neoplasia heterogénea. (C) La lesión se lava rápidamente al inicio de la fase porto-venosa. La biopsia de la lesión muestra colangiocarcinoma.

metástasis

Las metástasis se ven comúnmente en USP con hiperrealce arterial porque el tumor contiene más vasos arteriales que el parénquima hepático circundante. El rápido crecimiento de las metástasis a menudo se caracteriza por un realce en forma de anillo o halo, que se asocia con la presencia de vasos arteriales periféricos y un núcleo necrótico con flujo vascular reducido (Fig. 12). Las lesiones metastásicas se lavan lo suficientemente pronto y permanecen hipointensas desde el final de la fase arterial o el comienzo de la fase porto-venosa. Algunas metástasis se presentan con hiporealce a lo largo de la fase vascular, y esto es más común con cáncer primario cáncer de colon y recto y broncogénico.

Arroz. 12 Agrandamiento del borde de las metástasis hepáticas. (A-C) USP de metástasis hepáticas muestra realce del borde en la fase arterial con lavado en las fases porto-venosa y tardía. La parte central, que consiste en tejido necrótico, no está reforzada. (D, E) TAC correspondiente con captación de contraste de las mismas metástasis hepáticas en fase arterial y porto-venosa.

Las metástasis pueden simular CHC de bajo grado o colangiocarcinoma en USP. Los puntos clave que ayudan a diferenciar las metástasis incluyen: el historial médico del paciente, la presencia de cirrosis (mayor probabilidad de CHC) y lesiones múltiples (mayor probabilidad de metástasis).

linfoma

El linfoma hepático primario es raro. La mayoría de los casos se desarrollan en pacientes inmunocomprometidos, especialmente en hombres de 50 años. No hay un gran número de datos publicados sobre patrones de amplificación del linfoma hepático. Se informa que las características de realce son típicas de las lesiones malignas, con hiperrealce durante la fase arterial y lavado en la fase tardía.

Detección de lesiones

USP ayuda a aumentar la sensibilidad en la detección de lesiones hepáticas, ya que es capaz de detectar pequeños tumores de hasta 3 mm. La detección por ultrasonido de metástasis hepáticas pequeñas también es superior a la TC dinámica cuando se realiza correctamente. Por lo tanto, las guías WFUMB-ESFUMB recomiendan el uso de USP como prueba de exclusión para metástasis y abscesos pequeños.

Los agentes de la fase posvascular (Sonazoid) son especialmente útiles para este propósito, dado que las lesiones malignas generalmente están desprovistas de células de Kupffer (Figura 13).

Arroz. 13 detección de metástasis hepáticas. Contraste sonazoide en la fase posvascular. Las metástasis hepáticas se visualizan mejor como defectos de realce.

Sin embargo, hasta la mitad de todos los HCC bien diferenciados muestran evidencia de lavado y las lesiones avasculares (p. ej., quistes) pueden confundirse con defectos de realce. Por lo tanto, las inyecciones adicionales del bolo de Sonazoid están indicadas para volver a generar imágenes en la fase arterial de todas las lesiones detectadas.

Ecografía de contraste intraoperatoria

La ecografía por ultrasonido intraoperatorio (IO-US) se usa para ayudar al cirujano a tomar una decisión durante la resección hepática mediante la identificación de FPP. Se ha demostrado que la adición de VHF (IO-USP) es más sensible que la TC con contraste, la RM con contraste y la IO-US para detectar y caracterizar lesiones. IO-UCI puede cambiar el volumen Intervención quirúrgica 25% a 30% de los casos. Esto conduce a una mayor frecuencia de procedimientos de tratamiento efectivos, una menor incidencia de márgenes tumorales residuales y un aumento en la frecuencia de operaciones de conservación de órganos. Para realizar IO-USP, se recomienda el uso de sensores intraoperatorios especiales de alta frecuencia. La duración de la mejora del contraste es más corta con IO-USP porque las microburbujas se destruyen más rápido debido a la proximidad del transductor al hígado.

USI en terapia ablativa

La USP mejora la posibilidad de una colocación adecuada del transductor al representar con mayor claridad los tumores más pequeños y aumentar la resolución del contraste entre la lesión periférica y los tejidos circundantes. Los estudios han demostrado que la adición de VHF para la guía de ultrasonido durante las intervenciones da como resultado mejores resultados para los procedimientos ablativos en comparación con la ecografía sin contraste. La USP es especialmente eficaz cuando la TC con contraste, la RM con contraste o la ecografía estándar no pueden visualizar claramente el área afectada.

La ecografía periprocedimiento mostró resultados comparables en comparación con la TC con contraste al detectar lesiones residuales dentro de las 24 horas. tejido tumoral y determinar el éxito del tratamiento. Las lesiones residuales que se identifican inmediatamente después del tratamiento de ablación se pueden reparar de inmediato, eliminando la necesidad de volver a anestesiar y estadías prolongadas en el hospital. La USP debe realizarse aproximadamente 5 minutos después de la ablación para garantizar la eliminación del gas que se genera durante el procedimiento (Fig. 14).

Arroz. catorce. USI en terapia ablativa. (A) La USP preablativa confirma la presencia de amplificación arterial de CHC (triángulo naranja). (B) Imagen en modo B de la lesión obtenida durante la ablación por radiofrecuencia. Obsérvese la presencia de una aguja ablativa (estrella naranja). La presencia de gas (artefactos de “anillo hacia abajo” con una sombra) dificulta la evaluación de esta lesión inmediatamente después de la terapia. (C, D) La USP posterior a la ablación muestra un borde liso y ligeramente hiperémico. Esto no debe confundirse con un tumor residual. La zona postestacionaria no aumenta en la fase tardía porto-venosa.

El monitoreo posterior a la estación con USP también es útil para detectar recurrencias locales. El radiólogo debe ser consciente de la persistencia del realce del borde hipervascularizado, que a menudo se observa dentro de un mes de tratamiento, y no debe confundirse con la recurrencia del tumor.

Restricciones

La USP tiene las mismas limitaciones que la ultrasonografía convencional, por lo que es poco probable que la mala calidad del escaneo sin contraste proporcione buena calidad imágenes USP. Las lesiones subdiafragmáticas pueden ser difíciles de detectar y caracterizar. Además, la obtención de imágenes de lesiones profundas es problemática, especialmente en pacientes obesos o con enfermedad hepática grasa grave o cirrosis. Los profesionales deben ser conscientes de que las microburbujas atenúan las ondas ultrasónicas y este fenómeno se conoce como autosombreado. Esto es importante porque una dosis excesivamente alta de microburbujas limita la penetración. Además, cuando las ondas ultrasónicas se propagan a través de microburbujas, cambian y contribuyen a la formación de una señal de eco no lineal (propagación no lineal), lo que genera artefactos en el campo lejano.

Aunque la lesión más pequeña detectable en la USP está entre 3 y 5 mm, el intervalo de confianza diagnóstico aumenta con una lesión mayor de 1 cm, lo que no es inesperado, ya que cuanto más pequeña es la lesión, más difícil es evaluar su patrón de amplificación.

rocas submarinas

Es importante ser consciente de la posible superposición de patrones de realce entre lesiones benignas y malignas. Bhayana et al., reportan un 97% de cánceres con lavado y este hecho tiene un valor predictivo positivo del 72%. Aunque el lavado es un elemento clave en el diagnóstico diferencial de lesiones benignas y malignas, aproximadamente el 30 % de las lesiones benignas muestran lavado, mientras que algunos CHC no.

La capacidad de diferenciar tumores es un proceso mucho más complejo, con una especificidad de solo el 64%. El hiperrealce arterial clásico seguido de lavado se observa no solo en el CHC, sino también en el colangiocarcinoma, el linfoma y las metástasis.

El CHC es, con mucho, el tumor maligno más común, que en la mayoría de los casos se caracteriza por un lavado lento. En casos dudosos, se recomienda una TC adicional con contraste o una RM con contraste. Se recomienda la biopsia para la correlación histológica si el diagnóstico sigue siendo incierto.

PARTE 3:

PERSPECTIVAS

Cuantificación de la perfusión tumoral

El estudio de criterios de respuesta de tumores sólidos es el estándar actual utilizado para evaluar la respuesta al tratamiento del cáncer de hígado. Sin embargo, están destinados a medir la reducción del tumor después de la terapia con citostáticos, lo que limita su eficacia para evaluar la respuesta a los fármacos citostáticos. Como sustancias puramente intravasculares, las microburbujas son ideales para la medición cuantitativa de la perfusión. La USP dinámica es un biomarcador potencial para evaluar la respuesta al tratamiento, especialmente para los agentes antiangiogénicos.

Estudios 3D y 4D con microburbujas

Las imágenes en 3D permiten una mejor evaluación de la morfología y el volumen de todo el tumor, mientras que las imágenes en 4D le permiten evaluar imágenes en 3D en tiempo real. El uso simultáneo de un paquete de software multicorte (que muestra la imagen 3D resultante como imágenes secuenciales) permite la detección eficiente de lesiones pequeñas (Fig. 15).

Arroz. quince. Ultrasonografía 3D. (A) Imágenes en 3D mediante la superposición de cortes múltiples mientras se examina toda la zona posterior a la ablación. En este caso, el volumen del tumor recurrente (denso) se puede estimar mejor. (B) La visualización 3D de FUG la muestra arteria central y ramas ramificadas.

La visualización 3D en tiempo real también puede mejorar la caracterización de la vascularización de la fibrilación auricular.

Visualización dirigida (con el objetivo)

Se están desarrollando microburbujas recubiertas con antígenos de superficie y dirigidas a receptores celulares específicos. Sus objetivos incluyen: factor de crecimiento endotelial vascular 2 e integrina avb3. Estos desarrollos pueden resultar valiosos en la detección de lesiones y su diagnóstico diferencial. También puede ayudar a facilitar la planificación del tratamiento mediante la identificación de mutaciones en la superficie celular que son susceptibles o impermeables a ciertos regímenes de tratamiento.

RESUMEN

USP es una valiosa herramienta de diagnóstico rentable, segura y libre de radiación ionizante. Su aplicación en tiempo real y el uso de medios de contraste puramente intravasculares son características únicas que no se encuentran en otras modalidades de imagen. Se necesitan continuos avances tecnológicos y mejoras en las técnicas de contraste para establecer firmemente el papel de la USP en las imágenes del hígado. Para la investigación, recomendamos utilizar un dispositivo de GE.

La amplificación sistémica de las señales de ultrasonido proporcionadas por los agentes de contraste contribuye a un diagnóstico clínico más seguro

La ecografía diagnóstica vuelve a estar al borde de grandes cambios. Durante las últimas décadas, las compañías farmacéuticas, los fabricantes de equipos de ultrasonido y los centros de investigación han invertido recursos humanos y financieros en el desarrollo de agentes de contraste efectivos para ultrasonido, así como en el desarrollo de nuevos métodos de imágenes médicas que utilizan agentes de contraste.

Ahora que las clínicas han podido usar agentes de contraste, estos esfuerzos parecen estar cerca del éxito. Al igual que con la resonancia magnética, la tomografía computarizada y las radiografías convencionales, el uso de medios de contraste puede cambiar la forma en que se realiza la ecografía y abrir posibilidades de diagnóstico nuevas y únicas.

Los agentes de contraste pueden mejorar la calidad de las imágenes de ultrasonido al reducir la reflectividad de los rayos no deseados. este estudio estructuras anatómicas o amplificando los ecos reflejados en las áreas deseadas. Como máximo primeras etapas los agentes de contraste se administraban por vía oral, más recientemente se administran por vía intravenosa.

En la parte superior del abdomen diagnóstico por ultrasonido se limitan a intestinos llenos de gas que crean artefactos de sombra. Para mejorar la calidad de las imágenes abdominales, los pacientes tomaron agua desgasificada, pero esto no proporcionó resultados estables.

Los investigadores también están estudiando agentes de contraste orales que absorben y expulsan los gases gastrointestinales. Una de esas sustancias es SonoRx de Bracco, que es celulosa recubierta con simeticona. Sustancia aprobada por la FDA para aplicacion clinica en los EE.UU. La recepción en dosis de 200 a 400 ml proporciona un paso homogéneo de ultrasonido a través del estómago lleno de un agente de contraste.

Los agentes de contraste vascular fueron introducidos por primera vez en 1968 por Gremiak y Shah. Durante la ecocardiografía (ultrasonido del corazón), inyectaron solución salina agitada en la aorta ascendente y las cavidades del corazón. La amplificación de las señales de eco en la región del corazón se debió al desajuste acústico entre las microburbujas de aire libres en la solución y la sangre circundante. Sin embargo, las microburbujas resultantes de la agitación eran grandes e inestables y se difundieron en la solución (desaparecieron) en menos de 10 segundos.

Para pasar a través de los capilares pulmonares y entrar en la circulación general, las microburbujas en el contraste de imágenes vasculares deben tener un diámetro de menos de 10 µm (promedio de 2 a 5 µm en la mayoría de los agentes de contraste modernos). Los principales problemas asociados con tales microburbujas son su estabilidad y estabilidad.

Las burbujas de aire de este tamaño permanecen en solución solo por un corto período de tiempo, demasiado corto para uso sistémico en recipientes. Por lo tanto, para que el agente de contraste actúe lo suficiente como para resistir los cambios de presión en el corazón, las burbujas de gas deben estabilizarse.

La resistencia a la disolución y coalescencia de la mayoría de los agentes de contraste es proporcionada por la presencia de materiales adicionales en la interfase gas-líquido. En algunos casos, estos materiales son una capa sólida elástica que ayuda en la estabilización al deformarse en respuesta a la tensión superficial. En otros casos, se utiliza un tensioactivo (un cambio en la tensión superficial) o una combinación de dos o más tensioactivos.

Esto proporciona estabilización debido a una disminución significativa de la tensión superficial en el límite. El aire, el hexafluoruro de azufre, el nitrógeno y los compuestos perfluorados se utilizan como gases intravesicales, y la mayoría de los agentes de contraste nuevos favorecen los compuestos perfluorados debido a su baja solubilidad en sangre y alta presión de vapor. Reemplazo varios tipos Los gases de perfluorocarbono en el aire permitieron mejorar significativamente la estabilización y aumentar el período de existencia del plasma de los agentes de contraste (generalmente más de 5 minutos).

Varios agentes de contraste de ultrasonido están actualmente disponibles en el mercado mundial: Definity (Lantheus Medical Imaging), Lumason (Bracco Diagnostics), Optison (GE Healthcare), Sonovue (Bracco Diagnostics), Sonozoid (GE Healthcare). En Rusia, solo Sonovue está registrado (correspondientemente aprobado para su uso). Todos los agentes de contraste para la investigación se administran por vía intravenosa. Una botella de la preparación preparada se puede dividir en dos, rara vez en tres pacientes.

métodos contrastantes

En los últimos años, investigadores académicos, fabricantes de escáneres de ultrasonido y compañías farmacéuticas Se han desarrollado muchas modalidades de imágenes utilizando agentes de contraste, pero la mayoría son variaciones o combinaciones de las modalidades que se enumeran a continuación.

• Mapeo Doppler con realce de contraste. El mapeo Power Doppler (imágenes de amplitud de color, CAI) muestra la amplitud de la señal Doppler del flujo sanguíneo en movimiento, y el mapeo Doppler de color muestra los cambios de frecuencia promedio de la señal Doppler (es decir, velocidad media el flujo de sangre).

  La imagenología Power Doppler es una técnica de ultrasonido con mayor rango dinámico y sensibilidad al flujo sanguíneo en comparación con la imagenología Doppler color tradicional.3 El uso de agentes de contraste en la imagenología vascular puede aumentar significativamente la sensibilidad de los modos Doppler.

• Imágenes armónicas con contraste. Este es un nuevo método que permite medir la perfusión sanguínea o el flujo sanguíneo capilar, lo cual es una tarea clínicamente importante. El método se basa en el uso de propiedades no lineales de los agentes de contraste y representa la transmisión de señales en la frecuencia fundamental y la recepción en el segundo armónico.

  La burbuja actúa como un generador de armónicos, los ecos mejorados con contraste contienen importantes componentes de energía en los armónicos más altos, pero los ecos de tejido no. En otras palabras, la no linealidad del agente de contraste crea una "firma" que se puede separar de los ecos del tejido y el flujo sanguíneo en los vasos grandes, lo que permite calcular el flujo sanguíneo capilar (es decir, la perfusión).

  La imagen armónica inversa pulsada combinada con contraste4 proporciona no solo una sensibilidad muy alta del agente de contraste, sino también una alta resolución espacial similar al modo B tradicional que utiliza la misma banda de frecuencia de transmisión/recepción.

• Imágenes intermitentes (intermitentes). Las microburbujas de contraste pueden destruirse mediante ultrasonidos intensos y, durante su destrucción, el nivel de la señal dispersada puede aumentar drásticamente durante un período breve, lo que da como resultado un fuerte aumento de la ecogenicidad ("destello" acústico).

  Las imágenes intermitentes de alta potencia acústica se basan en la propiedad única de las microburbujas para mejorar el contraste de la imagen del tejido sanguíneo a una velocidad de fotogramas muy baja en lugar de los tradicionales 30 fotogramas por segundo.

  La velocidad de fotogramas se reduce normalmente a aproximadamente un fotograma por segundo o se sincroniza con los ciclos cardíacos para que puedan entrar suficientes microburbujas nuevas en el área de imagen donde la mayoría de las microburbujas han sido destruidas por el pulso acústico anterior. Dado que el ultrasonido descompone las burbujas, el control de retardo de cuadro proporciona imágenes de alto contraste que muestran claramente áreas de alto flujo sanguíneo o áreas de alto o bajo volumen de sangre.

Examen de ultrasonido de órganos internos.

La detección ultrasónica del flujo sanguíneo está limitada por factores como el movimiento del tejido (ruido), las características de atenuación de la señal del tejido intermedio y la baja velocidad o el flujo de bajo volumen. Entre los factores que pueden influir en los resultados del estudio se encuentran las limitaciones de la sensibilidad del equipo de ultrasonido y la dependencia del estudio Doppler del operador. Los agentes de contraste vascular amplifican las señales Doppler retrodispersadas hasta 25 dB (aproximadamente 20 veces) tanto en modo de color como espectral.

Además, la mayoría de los agentes de contraste también mejoran las imágenes en escala de grises del flujo sanguíneo hasta el punto de aumentar la ecogenicidad del tejido (realce del parénquima). Por lo tanto, las microburbujas en los pequeños vasos del órgano pueden servir como indicador cualitativo de la perfusión (el grado de suministro de sangre capilar).

El agente de contraste también se puede usar para evaluar los vasos de varios órganos, incluidos los trasplantes de riñón, hígado y páncreas. Si se detecta un área de isquemia (suministro de sangre reducido) o estenosis (estrechamiento de la luz del vaso) después de la administración de un agente de contraste, a menudo se pueden evitar métodos de investigación más costosos, incluidas la TC y la RM.

Estudios Doppler transcraneal (la ecografía cerebrovascular tiene una mala relación señal/ruido (imágenes muy borrosas), por lo que llama la atención el uso de agentes de contraste en este modo. Otis et al. informaron un aumento en las señales Doppler color y espectral en casi todos los pacientes en los estudios de fase II con contraste ecográfico En la gran mayoría de los casos se realizó un diagnóstico diferente al diagnóstico previo al uso de contraste, o se confirmó un diagnóstico de sospecha.

También es probable que los agentes de contraste vasculares intravenosos se utilicen ampliamente para detectar tumores malignos en el hígado, riñón, ovario, páncreas, próstata y mama. El crecimiento vascular en un tumor (neoangiogénesis) puede ser un marcador de malignidad tumoral, y las señales Doppler de pequeños vasos tumorales pueden detectarse después de la inyección de contraste.

La figura muestra un tumor de mama en 3D Power Doppler antes y después de la inyección de contraste. La imagen 3D mejorada muestra claramente la vasculatura intratumoral extensa (en dos planos) y los vasos de alimentación periféricos mucho más grandes. Esto puede significar que el modo 3D es más adecuado que el modo 2D para demostrar la tortuosidad caótica de los vasos asociados con la neovascularización tumoral.

Mejorar la visualización del flujo de órganos en el modo de escala de grises puede ayudar a detectar lesiones y diferenciar entre áreas normales y patológicas utilizando muchos de los mismos criterios que ya se utilizan de forma rutinaria en la TC y la RM. La figura muestra un ejemplo de detección mejorada de masa hepática que fue posible gracias a la adquisición de imágenes armónicas inversas pulsadas ( modo especial US de la imagen utilizada en el estudio con contraste).

Tumores grandes y pequeños (< 10 мм) образования в печени лучше видны после введения контрастного вещества, что объясняется повышенным накоплением контрастного вещества нормальной паренхимой печени по сравнению с образованиями. Это, вероятно, будет в значительной степени способствовать обнаружению метастазов злокачественных опухолей в печени, который является самой распространенной злокачественной опухолью в США.

Las imágenes armónicas intermitentes mejoradas con contraste mejoran la calidad de la imagen de todo el tejido en la fase capilar, lo que permite ver las anomalías de la perfusión. Científicos estadounidenses han demostrado que las imágenes armónicas intermitentes son eficaces para diferenciar entre enfermedades prostáticas benignas y malignas.

La acumulación y el lavado del contraste con el tiempo (cinética) pueden proporcionar parámetros importantes para distinguir entre tumores benignos y malignos. En ultrasonido mejorado con contraste, los científicos europeos descubrieron que la estructura de los vasos tumorales recién formados, así como el tiempo de lavado del agente de contraste, en algunos casos, eran importantes para diferenciar (distinguir) tumores benignos y malignos.

Después de la introducción del contraste de ultrasonido, varios fueron reclasificados de benignos a malignos y un poco al revés, lo que aumentó la sensibilidad y especificidad al 100%. Aunque estos resultados son claramente de casos limitados, todavía demuestran que los agentes de contraste de ultrasonido vascular pueden desempeñar un papel importante en el futuro en el diagnóstico del cáncer de mama y posiblemente de otros tipos de cáncer.

Los agentes de contraste específicos de tejido para ultrasonido, que ayudan a evaluar órganos específicos al mejorar la calidad de la imagen a través de la acumulación diferencial, abren nuevas e interesantes posibilidades. Otros conceptos que se están explorando incluyen la entrega dirigida producto medicinal utilizando microburbujas de agentes de contraste.

Los agentes de contraste de ultrasonido específicos de tejido se inyectan con mayor frecuencia en el torrente sanguíneo por vía intravenosa y se acumulan en ciertos tejidos, como el sistema reticuloendotelial (células especiales, predominantemente en el hígado), o se adhieren a áreas específicas, como en la trombosis venosa.

Ecocardiografía (ultrasonido del corazón)

Una de las aplicaciones clínicas más importantes de la ecografía con contraste es la cardiología, donde este método puede competir con complejos costosos. investigación de radioisótopos con talio asociado con la exposición a la radiación del paciente.

Varios estudios han demostrado que este agente de contraste mejoró significativamente el reconocimiento del borde endocárdico del ventrículo izquierdo en la gran mayoría de los pacientes y proporcionó un realce de contraste de la cámara del ventrículo izquierdo. El contraste de la cavidad ventricular y la mejor delimitación del borde endocradial en el modo de escala de grises son objetivos clínicos importantes, ya que una evaluación precisa del volumen del ventrículo izquierdo permite un cálculo más preciso salida cardíaca, lo que significa que es mejor evaluar la función del corazón.

Los cortocircuitos cardíacos (más a menudo en la cardiopatía congénita) y el retroceso patológico de la válvula a menudo se evalúan mediante imágenes Doppler en color, que también mejoran con la introducción del contraste de ultrasonido.

En los agentes de contraste modernos, se ha resuelto el problema de la estabilización de microburbujas, al igual que con los contrastes de la generación anterior. Estas sustancias se pueden utilizar para obtener imágenes de perfusión miocárdica (suministro de sangre al músculo cardíaco) en humanos.

Tiene significación clínica porque la visualización del flujo sanguíneo miocárdico proporciona una evaluación directa de las áreas de hipoperfusión o falta de perfusión (es decir, áreas de isquemia o infarto) en pacientes con dolor torácico. La ecografía del miocardio con agentes de contraste proporciona una evaluación de las arterias coronarias y la reserva de flujo sanguíneo coronario, así como el posible flujo sanguíneo colateral (derivación).

La larga duración de los agentes de contraste modernos, a menudo de 5 a 10 minutos, también los hace ideales para usar en la ecografía de estrés. Flash Echo es una combinación de imágenes en escala de grises tradicionales de baja amplitud para el movimiento del tejido e imágenes en escala de grises armónicas intermitentes para la amplificación de microburbujas.

Dado que la mayoría de las microburbujas fueron destruidas por pulsos ultrasónicos durante la adquisición de los primeros tres fotogramas, solo las señales de "destello" (de microburbujas que penetraron en el miocardio) se demuestran claramente como la diferencia en la ecogenicidad del miocardio entre el primer y el último fotograma en la Figura 4B. .

Otros usos

Al examinar las arterias principales del cuello y las extremidades, es muy importante evaluar todos los departamentos para detectar placas ateroscleróticas, la presencia de estrechamiento de la luz del vaso e identificar cambios en el curso de los vasos. En varios pacientes, la identificación de dichos cambios es difícil en algunos departamentos debido a las características anatómicas.

El uso de contrastes de ultrasonido mejora significativamente la calidad de visualización de los cambios patológicos anteriores. Recientes estudios europeos y estadounidenses han demostrado que los contrastes de ultrasonido le permiten ver claramente los vasos recién formados en el interior placa aterosclerótica y ulceración de la superficie, que es un signo del riesgo de desprendimiento de parte de la placa y el desarrollo de complicaciones embólicas formidables.

Teóricamente, cualquier cavidad del cuerpo a la que se pueda acceder mediante un transductor de ultrasonido puede inyectarse con un agente de contraste. La aplicación más exitosa en esta categoría es la histerosalpingosonografía de contraste (HyCoSy, inyección de contraste en la cavidad uterina) para evaluar la permeabilidad de las trompas de Falopio (búsqueda de las causas de la infertilidad).

Científicos alemanes informaron los resultados de un estudio en el que participaron pacientes con trastornos función reproductiva a quienes se les realizó ecografía transvaginal e histerosalpingosonografía con contraste ecográfico. Los resultados de la histerosalpingosonografía se compararon con los de métodos establecidos más invasivos, como la cromolaparoscopia, y se encontró que concordaban en un 91 %.

La histerosalpingosonografía se está convirtiendo rápidamente en el método de detección de elección para la permeabilidad tubárica.

El reflujo vesicoureteral (flujo de orina hacia atrás desde la vejiga) es un problema común en los niños. El examen de ultrasonido del reflujo como alternativa a la cistografía de rayos X permite la detección o exclusión del reflujo vesicoureteral. Expertos europeos compararon diferentes tipos radiodiagnóstico identificar esta patología. Su estudio mostró que la ecografía con contraste es la más rentable y método seguro Detección de reflujo vesicoureteral en niños.

Imágenes de ultrasonido divisón superior la cavidad abdominal suele ser difícil debido a la presencia de gases en los intestinos y la obesidad de los pacientes. La mala visualización del cuerpo y la cola del páncreas por lo general impide una ecografía abdominal adecuada.

A menudo, con el fin de obtener respuestas a las preguntas restantes y aumentar la confianza en la ausencia de tumores, los pacientes también son referidos para TC o RM. Los ultrasonidos que no permiten un diagnóstico definitivo a menudo implican pruebas de diagnóstico adicionales que son costosas, requieren mucho tiempo, son inconvenientes y están asociadas con algunos riesgos.

Nuevas herramientas

Los beneficios de la mejora del contraste se han reconocido durante mucho tiempo en la TC y la RM. Más recientemente, los agentes de contraste de ultrasonido están disponibles para los médicos rusos. Es probable que esto aumente el valor diagnóstico de la ecografía.

La amplificación sistémica de la señal de ultrasonido proporcionada por los agentes de contraste debería aumentar la confianza en el diagnóstico, especialmente en términos técnicos. casos dificiles con baja sensibilidad de imagen. Además, se espera que las técnicas de imágenes con agentes de contraste, como las imágenes armónicas y las imágenes intermitentes, proporcionen a los médicos nuevas herramientas para el diagnóstico de tumores.

En conclusión, se debe decir que los agentes de contraste de ultrasonido son prácticamente seguros, la cantidad de contraindicaciones por efectos secundarios es mucho menor en comparación con los agentes de contraste para estudios de rayos X, resonancia magnética, tomografía computarizada. La ecografía con contraste no se realiza en mujeres embarazadas; se está investigando su uso en niños.

El Dr. Shi es Profesor Asistente de Radiología, el Dr. Forsberg es Jefe de Ultrasonido, el Dr. Liu es Profesor Asociado, el Dr. Merritt es Profesor de Radiología, todos en la Universidad Thomas Jefferson, Filadelfia. El Dr. Goldberg es Vicepresidente de la División de Radiología y Director del Instituto T. Jefferson de Ultrasonido y Educación.

La literatura utilizada en este artículo está disponible en diagnosticimaging.com.

procedimiento de ultrasonido se realiza diariamente a un gran número de pacientes con patologías de los sistemas digestivo, cardiovascular, endocrino, urinario y reproductivo. Al mismo tiempo, la tecnología de diagnóstico no se detiene.

La calidad de los sensores y el sistema de análisis mejora constantemente, el efecto Doppler se utiliza para visualizar los vasos sanguíneos. Los nuevos dispositivos también son capaces de crear modelos tridimensionales de los órganos en estudio. En los últimos años, a cada vez más pacientes se les ofrece ultrasonido con la introducción de un agente de contraste. Pero, ¿cuál es la diferencia entre esta técnica? ¿Qué beneficios significativos tiene?

¿Lo que es?

Los primeros experimentos con contraste de ultrasonido comenzaron en la década de 1960. Los investigadores se inspiraron en el uso activo de preparaciones de bario en el diagnóstico por rayos X, lo que aumentó significativamente su contenido de información.

Durante mucho tiempo, estos experimentos no iban más allá de los laboratorios, y sólo a principios de la década de 1990, apareció en el mercado el primer contraste de Ehovist, que mejoró significativamente la imagen ecográfica del útero en las mujeres.

Fundamentalmente, este tipo de diagnóstico no difiere de la ecografía convencional. Sin embargo, para mejorar la claridad, se introduce una sustancia especial entre las diversas capas de los tejidos del paciente, que contiene burbujas de gas microscópicas.

Esto cambia significativamente la ecogenicidad de los vasos y tejidos de los órganos individuales. Por lo tanto, las señales que capta el sensor son bastante diferentes del modo normal. Para su procesamiento se requiere equipo especial con software.

Hoy, dos grupos de medicamentos se usan como contraste en Rusia: a base de galactosa (Ehovist-200, Levovist) y hexafluoruro de azufre (Sonovue). Están disponibles en forma de viales que contienen polvo. Por separado, el kit viene con una jeringa o una botella con un solvente (solución salina).

caracteristicas del procedimiento

El estudio se realiza en una sala de ecografía convencional (en una clínica u hospital). A la hora señalada, llega el paciente, se quita la ropa exterior y se acuesta en el diván.

El procedimiento comienza con el diagnóstico por ultrasonido en el modo habitual. Se lleva a cabo para recopilar información preliminar sobre el estado de los órganos. Si es necesario, los diagnósticos se complementan con un modo Doppler para verificar el suministro de sangre y los vasos sanguíneos.

Después del final de la ecografía estándar, el médico o la enfermera prepara la preparación para el contraste (según las instrucciones). Después de preparar la solución, debe agitarse para distribuir uniformemente las microburbujas. Luego es necesario colocar un catéter intravenoso en la región de la fosa cubital. Dependiendo del fármaco, existen dos tipos de administración del fármaco:

1. Inyección única rápida de contraste. En este caso, se diluye en 5-10 ml de solución salina y se inyecta rápidamente a través del catéter en pocos segundos. Esto asegura una buena distribución en los vasos del hígado.
2. Introducción lenta con la ayuda de una bomba de infusión. Se utiliza un dispositivo especial que, a una velocidad constante (se puede ajustar), inyecta contraste en la vena. Después de 2-3 minutos, se alcanza la concentración requerida del medicamento en la sangre y puede comenzar un examen de diagnóstico.

Al realizar un estudio, es necesario tener en cuenta el hecho de que el contraste se desintegra con bastante rapidez en el cuerpo (según su tipo, de 5 a 15 minutos).

La ecografía con contraste es más informativa para los órganos abdominales. Su se utiliza para diagnosticar patologías:

• hígado;
• bazo;
• páncreas;
• vesícula biliar y conductos biliares;
• ganglios linfáticos del peritoneo;
• estómago;
• intestino delgado o grueso;
• aorta abdominal y sus ramas;
• sistema de la vena porta hepática.

¿Qué hace posible el diagnóstico?

Llevar a cabo este método de diagnóstico mejora el contenido de información del examen de ultrasonido. Las diferentes formaciones (tumores, quistes, tejidos inflamados) acumulan contraste de diferentes formas, lo que facilita su diferenciación.

Otro método de diagnóstico por ultrasonido, que le permite reconocer con mayor precisión muchas enfermedades:

¿Qué síntomas se prescriben?

Examen de ultrasonido de los órganos abdominales con contraste. prescrito cuando un paciente desarrolla los siguientes síntomas:

• dolor en varias áreas del abdomen (en la mitad superior, debajo de la costilla derecha, alrededor del ombligo);
• cambios en la consistencia de las heces, tendencia al estreñimiento o diarrea, aparición de partículas de alimentos no digeridos;
• náuseas o vómitos después de comer;
• disminución del apetito o cambio abrupto preferencias de comida;
• apariencia color amarillo o palidez severa de la piel y las membranas mucosas;
• detección de impurezas de sangre en las heces (visualmente o durante un análisis fecal);
• sensaciones de llenado rápido del estómago;
• pérdida de peso;
• agrandamiento del hígado, bazo, ganglios linfáticos;
• acidez estomacal o una sensación de ardor en el pecho.

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Nota

El diagnóstico por ultrasonido de los órganos abdominales está indicado si hay signos de laboratorio de alteración de la función hepática (aumento de los niveles de bilirrubina, enzimas) o del páncreas (aumento de las concentraciones de diastasa o amilasa).

¿Qué enfermedades del estómago ayuda a identificar?

La técnica de uso de contraste es efectiva para detectar varios tipos de patologías inflamatorias, oncológicas y degenerativas:

Organo	Enfermedad que se puede detectar por ecografía con contraste
Hígado	Hemangioma, adenoma, adenocarcinoma de hígado, metástasis tumorales de otras localizaciones, quistes, abscesos, cirrosis, hepatitis crónica, hipertensión en el sistema de la vena porta
Páncreas	Pancreatitis crónica, adenoma, cáncer, anomalías congénitas desarrollo, quistes
Bazo	Metástasis de tumores de otros órganos, daño traumático y quirúrgico al bazo, infarto agudo(embolismo de la arteria esplénica), lóbulos accesorios
Intestino delgado y grueso	enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa
Aorta abdominal	Anomalías en la localización, estructura y origen de las arterias, aneurisma, defectos en la intervención endovascular (fracaso del injerto), procesos trombóticos
Los ganglios linfáticos	Metástasis de tumores malignos de cualquier localización, patologías hematológicas (linfoma, leucemia)
Estómago
Vesícula biliar y conductos biliares	colelitiasis

Ventajas y desventajas del método.

Aunque este método de examen no es muy común en Rusia, tiene una serie de ventajas significativas sobre el ultrasonido "clásico" y otros métodos de imagen:

1. Alto contenido de información. Desafortunadamente, la ecografía no detecta una parte importante de las patologías del tubo digestivo (sobre todo cuando se trata de neoplasias en estadios iniciales). El uso de contraste permite visualizar incluso pequeños procesos malignos (de hasta 1 cm de tamaño), para encontrar metástasis en los ganglios linfáticos u otros órganos.
2. Posibilidad de visualización de alta calidad de los vasos sanguíneos. El contraste es una buena adición al modo Doppler. Le permite mostrar una violación del suministro de sangre, el desarrollo de procesos trombóticos o tromboembólicos, así como detectar hemorragias internas.

Pero al mismo tiempo, el estudio también tiene sus inconvenientes:

1. La necesidad de un médico altamente calificado. Después de la introducción del contraste, se crea una "ventana" a corto plazo, durante la cual el especialista debe examinar el órgano que le interesa. Esto requiere formación y experiencia en investigación.
2. Principio "una inyección de la droga - un órgano".
3. Menor contenido de información que la TC o la RM. La realización de tomografías de los órganos abdominales sigue siendo más precisa y también cubre una gran cantidad de estructuras anatómicas que el médico puede examinar en 1 sesión de diagnóstico.
4. Baja disponibilidad. La ecografía con contraste se realiza solo en grandes centros de diagnóstico u hospitales. Al mismo tiempo, el costo del diagnóstico supera incluso a la TC y la RM.
5. Imposibilidad de diagnóstico definitivo de cáncer. Después de la detección del tumor, aún debe realizar una biopsia con un examen citológico.

¿Es dañino?

El contraste utilizado para el examen difiere de los análogos en resonancia magnética o tomografía computarizada. Contrastes modernos para ultrasonido del estómago. no contienen yodo, bario u otros elementos, cuya introducción conduce al desarrollo de complicaciones (del lado de los riñones, sistema cardiovascular o nervioso).

Además, los medicamentos que se usan para el contraste no tienen una carga de radiación en el cuerpo y, por lo tanto, se puede realizar el examen o la lactancia (con precaución). No pueden dañar los riñones o el hígado, porque no entran en procesos metabólicos y tienen un período de descomposición corto.

La única contraindicación para el examen es la intolerancia individual a la droga. También se recomienda posponer la medida diagnóstica en caso de descompensación cardíaca severa.

Los posibles efectos secundarios incluyen:

• sensación de ardor en el lugar de la inyección;
• reacciones alérgicas;
• taquicardia (aumento del ritmo cardíaco);
• aumento de la dificultad para respirar (con insuficiencia cardíaca);
• fluctuaciones en la presión arterial;
• sensación de entumecimiento u hormigueo de varias localizaciones.

Capacitación

La ecografía con contraste requiere preparación (incluida la nutrición), que no es diferente de la que se requiere antes de un examen de ultrasonido convencional de los órganos abdominales. En resumen, consta de varios puntos:

1. Si tiene estreñimiento o flatulencia durante varios días prescrito una dieta especial, del que se eliminan todos los productos que pueden contribuir a la formación de gases o al estancamiento de las heces.
2. Además, con flatulencia, luego el día del estudio. tomar sorbentes y la preparación de simeticona ("Espumizan"). Todos los medicamentos recetados previamente se beben como de costumbre.
3. Llegan a la ecografía con el estómago “vacío”, por lo tanto el día del diagnóstico, el paciente no come nada.

Cuando los padres deben controlar cuidadosamente su dieta.

Precio

En Rusia, este método de diagnóstico comenzó a practicarse a principios de la década de 2010. Por lo tanto, el estudio se lleva a cabo sólo en centros médicos varias ciudades importantes.

Compatibilidad de procedimientos:

• En Moscu El examen de ultrasonido con contraste se lleva a cabo en varias clínicas públicas y privadas. Su precio es de 4500-11000 rublos.
• En San Petersburgo El pionero de la ecografía con contraste es el Centro Médico Nacional de Oncología. N. N. Petrov. El precio del examen de un órgano es de 4400 (si es hígado o riñón) o 6600 rublos.
• En Novosibirsk el examen se realiza en un centro médico privado Albamed. El precio del diagnóstico de un órgano es de 5500 rublos.

Conclusión

El examen de ultrasonido con contraste hace que el diagnóstico sea mucho más informativo. La técnica tiene la mayor sensibilidad para el diagnóstico de patologías del hígado, bazo, páncreas y aorta abdominal.

Le permite detectar cambios en tejido, cavidad y tumores, incluso de pequeño tamaño. Pero el procedimiento sigue siendo costoso, se lleva a cabo solo en unos pocos centros médicos y es inferior a la TC o la RM en cuanto a su capacidad de información.

¿Ha tenido alguna experiencia con la ecografía con contraste? ¿Qué tan informativa fue esta técnica de diagnóstico? Comparte tus impresiones con nuestros otros lectores.