(SDPPD), o el dispositivo ayuda a crear una presión negativa en cavidades pleurales, aumentando la contracción del diafragma con un impulso eléctrico (estimulación electrofrénica de la respiración).

Los métodos y modos de IVL difieren entre sí en el grado de liberación del paciente del trabajo respiratorio, que es una de las principales tareas de la ventilación auxiliar. en complejo cuidados intensivos IVL debe reducir los costos de energía del paciente, proporcionar entrenamiento de los músculos respiratorios y mejorar la biomecánica de la respiración. Cuando se transfiere a un paciente de la ventilación mecánica a la respiración espontánea, la tarea de la ventilación mecánica se reduce a un aumento gradual en el trabajo respiratorio realizado por el paciente y una disminución correspondiente en el trabajo realizado por el respirador, con la exclusión de la tensión en el sistemas cardiovascular y respiratorio.

Capítulo 5

Formas de conectar un respirador, acceso a las vías respiratorias

EN En la actualidad, el principal método de proporcionar soporte respiratorio es la inyección (insuflación) de una mezcla de gases en las vías respiratorias del paciente, aunque también se conocen otros métodos: la creación de presión intermitente alrededor de todo el cuerpo (respirador de caja, "pulmones de hierro" ) o pecho (respirador de coraza). Estos métodos son actualmente valor práctico no tienen, y no los tocaremos. Algunos otros métodos de asistencia respiratoria que no requieren acceso directo

A vías respiratorias, por ejemplo, electrofrénico IVL o estimulación resonante de ventilación pulmonar regional (vibromasaje), se utilizan hoy en día en la práctica clínica y los describimos en los capítulos correspondientes (ver capítulos 10 y 18).

EN En este capítulo, nos centraremos en los aspectos metodológicos de las dos opciones principales para conectar un respirador

A vías respiratorias: invasivas (intubación endotraqueal y endobronquial, traqueotomía, cateterismo traqueal) y no invasivas (métodos de mascarilla).

5.1. intubación endotraqueal

La intubación traqueal es la técnica más utilizada para proporcionar acceso a las vías respiratorias del paciente durante la anestesia y los cuidados intensivos. En la gran mayoría de los casos, la intubación se realiza en condiciones de apagado

conciencia de la pierna y completa relajación muscular por laringoscopia directa, se utilizan laringoscopios de numerosos diseños con una hoja recta y curva (más a menudo). Para una intubación traqueal exitosa y atraumática, la correcta técnica de laringoscopia. Es necesario observar estrictamente una cierta secuencia de etapas de su implementación.

Yo escenifico. Introducción de un laringoscopio en la cavidad bucal. Con la mano derecha, se abre ligeramente la boca del paciente, colocando los dedos índice y medio sobre los dientes de los maxilares superior e inferior y separándolos con un suave movimiento de rotación. Luego, sosteniendo el laringoscopio en la mano izquierda, sin violencia, se introduce la hoja en la parte derecha de la cavidad bucal hasta el nivel de la epiglotis, colocando la hoja de manera que la lengua sea empujada hacia arriba y hacia la izquierda por el lado izquierdo. de la hoja y encaja detrás de un saliente especial que corre a lo largo de la pared izquierda de la hoja.

II etapa. La hoja se orienta a lo largo de la línea media de la boca y su extremo se avanza hacia la epiglotis. Es necesario ver la epiglotis para determinar la dirección y profundidad de inserción de la hoja.

III etapa. Sostenga con cuidado el extremo de la hoja en la dirección elegida por encima de la epiglotis sin agarrarla. En esta posición se hace visible toda la glotis o su comisura inferior. Si la laringe es difícil de examinar, es aconsejable que el asistente, presionando el cartílago tiroides, desplace ligeramente la laringe hacia la columna y hacia la derecha. La fuerza auxiliar excesiva puede provocar el cierre de las cuerdas vocales. Es importante que la mano izquierda levante todo el laringoscopio, pero no opere la hoja como palanca, apoyándose en los dientes superiores. Si el paciente tiene una enfermedad periodontal pronunciada, es recomendable pegar los dientes anteriores del maxilar superior con una tira ancha de cinta adhesiva. En ausencia de dientes, se deben colocar varias capas de gasa entre la hoja del laringoscopio y la encía.

IV etapa. Antes de la inserción, el tubo endotraqueal debe tratarse con un ungüento que reduzca la reacción tisular, como un corticosteroide. A veces, se inserta un conductor guía especial en el tubo, cuyo extremo en ningún caso debe sobresalir más allá del tubo. Con la mano derecha, el tubo endotraqueal se pasa a través de la mitad derecha de la cavidad oral a lo largo de la hoja del laringoscopio, se lleva a la epiglotis y su extremo se inserta en la glotis. En este punto, el asistente retira el conductor (si se usa). Es importante no dañar los cartílagos aritenoides, la epiglotis y los senos faríngeos (si el extremo del tubo está mal colocado y se intenta forzarlo). El tubo se inserta a tal profundidad que todo el manguito inflable queda en la tráquea.

etapa V. El tubo se fija con la mano derecha al nivel de los dientes, después de lo cual se retira la hoja del laringoscopio.

etapa VI. Para asegurarse de que el tubo esté en la tráquea (y no en el esófago), se hace una prueba de soplado dentro del tubo. Si al mismo tiempo el asistente escucha ruidos de respiración en los pulmones (¡en ambos lados!) Y cuando el soplo se detiene, sigue una exhalación clara, el manguito de sellado se infla con una jeringa hasta que el aire deja de fluir por la boca durante la inspiración (no más). Después de eso, debe asegurarse una vez más de que el tubo esté en la posición correcta en la tráquea. Para ello, habiendo iniciado la ventilación mecánica, escuchan todas las partes de los pulmones que están disponibles para la auscultación en ese momento. La misma técnica debe repetirse si se cambia la posición del paciente en la mesa de operaciones o en la cama.

VII etapa. El tubo se fija de forma segura a la cabeza del paciente. Para ello, se recomienda envolver el tubo al nivel de los incisivos con una vuelta de cinta adhesiva, en este lugar atar el tubo con una venda estrecha y atar este último alrededor de la cabeza del paciente. También puede sujetar el tubo a su cara con cinta adhesiva.

El tubo endotraqueal se puede insertar no solo a través de la cavidad oral (intubación orotraqueal), pero también a través de las fosas nasales (nasotraqueal intubación). Esto requiere la misma laringoscopia descrita anteriormente, el tubo se pasa al conducto nasal inferior después de la administración de relajantes musculares y la laringoscopia. Después de que el extremo del tubo aparece debajo del paladar blando para que sea visible, se sujeta con unas pinzas y se orienta hacia la entrada de la laringe. Un asistente avanza el tubo desde el exterior y el intubador dirige su extremo entre las cuerdas vocales con unas pinzas. Con buena movilidad cervical de la columna, sin utilizar unas pinzas, dirija el tubo hacia la glotis inclinando la cabeza del paciente hacia delante.

Las ventajas de la posición nasotraqueal del tubo endotraqueal son:

- mayor tolerancia por parte de los pacientes, lo que evita la introducción de dosis significativas de sedantes;

- la posibilidad de manipulación en la cavidad bucal. Desventajas de la intubación nasotraqueal:

- un diámetro del tubo más estrecho en comparación con el tubo orotraqueal, lo que dificulta la higienización de las vías respiratorias, incluida la broncofibroscopia;

- la posibilidad de escaras de los plexos venosos de las fosas nasales con sangrado difícil de detener;

- la posibilidad de desarrollar sinusitis.

Intubación orotraqueal generalmente se realiza para brindar apoyo respiratorio durante la anestesia general, en situaciones de emergencia o para realizando IVL dentro de un tiempo relativamente corto (hasta 1 día). Intubación nasotraqueal generalmente se utiliza para proporcionar apoyo respiratorio a largo plazo. Una de las consideraciones a favor de esta técnica es que, en este caso, los pacientes pueden tolerar más fácilmente la presencia del tubo en las vías respiratorias durante mucho tiempo. En este caso, por regla general, no se requiere una adaptación farmacológica especial. Durante la ventilación mecánica prolongada, el tubo nasotraqueal debe cambiarse semanalmente, introduciéndolo alternativamente en diferentes fosas nasales.

Sin embargo, en últimos años la actitud hacia la intubación nasotraqueal a largo plazo ha cambiado significativamente debido a la aparición de numerosos informes de una alta incidencia de sinusitis (hasta el 60%) si el tubo está en el conducto nasal durante más de 1 día. En este sentido, la pregunta se está discutiendo activamente actualmente: cuál es mejor: intubación orotraqueal o nasotraqueal prolongada. Nos inclinamos por la conveniencia de un tubo orotraqueal en relación con una provisión mucho más simple de saneamiento de las vías respiratorias y fibrobroncoscopia con él. De gran importancia son Buena elección diámetro del tubo y asegurando un cuidado completo del paciente.

Intubaciones endotraqueales "difíciles". Pueden asociarse tanto a dificultades de acceso a la glotis o su deformación y desplazamiento, como a procesos patológicos en las vías respiratorias (procesos hiperplásicos, lesiones cicatriciales, fístulas).

A menudo hay grandes dificultades con las características anatómicas de la laringofaringe y el tracto respiratorio superior. Sus causas pueden ser obesidad mórbida, microgenia (mandíbula inferior pequeña congénita), prognatia (mandíbula superior subdesarrollada), microstomía (cavidad oral pequeña), macroglosia (lengua agrandada), rigidez de la articulación temporomandibular, tortícolis, espondilosis cervical, deformidades cicatriciales de la cara y cuello, tumores de los maxilares superior e inferior y lengua, lesiones del esqueleto facial [Latto IP, Rosen M., 1989; Tolmachev K. A. et al., 2002, etc.]. En estas condiciones, lo más recomendable es utilizar un broncoscopio de fibra óptica como conductor óptico del tubo endotraqueal. Una solución alternativa es insertar el tubo a través de un cable guía que pasa a través de la máscara laríngea (ver más abajo).

Puede utilizar la introducción retrógrada del conductor para el tubo endotraqueal: realice una punción percutánea de la tráquea cervical con una aguja Dufo en dirección hacia abajo

hacia arriba, a través del cual se pasa un conductor de plástico flexible a la tráquea y luego a la cavidad oral. Luego, se retira de la cavidad oral y se coloca un tubo endotraqueal. Se tira del cable por ambos extremos y se inserta con cuidado el tubo a través de él hasta la tráquea. Después de eso, el conductor se retira por el extremo exterior del tubo.

Si todas las manipulaciones descritas fallan, se puede realizar una traqueotomía o incluso una conicotomía.

Para tumores de la tráquea:

- el extremo del tubo debe estar por encima del tumor, si al mismo tiempo es posible garantizar un intercambio de gases mínimamente suficiente;

- el tubo endotraqueal no debe tocar la superficie del tumor para evitarlo lesión traumática, sangrado, desprendimiento de un fragmento del tumor y obturación de la trompa con masas tumorales;

- el tubo endotraqueal debe pasarse detrás del tumor cuando

su ubicación cerca de las cuerdas vocales, cuando no hay espacio entre el tumor y este último para acomodar el extremo del tubo con un manguito (con laringoscopia directa, el tumor es visible a través de la glotis); con un gran tumor en la pierna, simulando el mecanismo de la válvula en condiciones de ventilación mecánica; con obstrucción completa de la luz de la tráquea por un tumor, independientemente del nivel de su ubicación.

Con procesos cicatriciales en la tráquea y bronquios principales:

- un intento de pasar el tubo a la fuerza a través del área estrechada puede provocar que la tráquea se rompa por encima del nivel de la cicatriz; la mejor solución es pre-bugienizar el área estrechada con un broncoscopio rígido, seguido de colocar el extremo del tubo endotraqueal por debajo o al nivel del estrechamiento;

- en ausencia de un broncoscopio rígido, los tubos endotraqueales se pueden pasar con cuidado a través del área de estrechamiento, comenzando con el tamaño mínimo y luego aumentando el diámetro hasta el máximo posible (análogo al bougienage).

En el caso de fístulas traqueoesofágicas múltiples y amplias, se muestra un tubo endotraqueal por debajo del nivel de la lesión mediante un broncoscopio de fibra óptica.

Complicaciones durante la intubación endotraqueal

Intubación esofágica puede ocurrir cuando la técnica del procedimiento es incorrecta o cuando la visualización de la glotis es difícil. Signos: ausencia de movimientos respiratorios de la pared torácica, tumefacción del epigastrio, ausencia de espiración por volumetría y ausencia de ruidos respiratorios durante la auscultación de los pulmones, aumento de la hipoxia. Medidas: extracción del tubo, hiperventilación a través de una máscara facial, seguida de reintubación de la tráquea con un laringoscopio (posiblemente con una hoja recta) o un broncoscopio de fibra óptica. En caso de falla, el uso de una máscara laríngea.

En caso de intubación accidental del esófago con una guía, se puede producir la perforación del esófago. Signos: aparecen con mayor frecuencia en el día 2-3 en forma de mediastinitis inicial. Actividades: en el diagnóstico de daño in situ - sutura quirúrgica de la brecha; con el desarrollo de mediastinitis - drenaje del mediastino. En todos los casos está indicada la nutrición parenteral.

Lesión de laringe y tráquea - rupturas del seno piriforme, rupturas de la tráquea (longitudinales en el borde de las partes membranosa y cartilaginosa, unilaterales o bilaterales, de varias longitudes, hasta la transición a los bronquios principales, o estrelladas en la parte membranosa de la tráquea). El daño puede ser causado tanto por un corte del tubo endotraqueal (generalmente longitudinal) como por un conductor que se extiende más allá de él (generalmente estrellado), en la región cervical. Estos últimos a menudo penetran en el mediastino. Señales: enfisema mediastínico y enfisema subcutáneo del cuello, cara, a veces más común; incapacidad para ventilar los pulmones (con penetración profunda del tubo en los tejidos peritraqueales). Actividades: extracción del tubo hasta el nivel de la glotis (pero no extubación), fibrobroncoscopia diagnóstica. Con una ruptura estrellada de la pared posterior de la tráquea, está indicada una operación de emergencia: suturando el espacio y drenando el tejido peritraqueal. En caso de lesiones longitudinales, se requiere intervención quirúrgica solo si la ruptura de la región torácica es larga o si la lesión se ha desplazado a los bronquios principales. En caso de lesión del seno piriforme y ruptura longitudinal tráquea dentro de la región cervical, la intervención quirúrgica, por regla general, no está indicada. Con mucho cuidado, preferiblemente con un broncoscopio de fibra óptica, pase el tubo por debajo del nivel del daño y continúe con la ventilación mecánica. Cabe señalar que en este caso, el tubo endotraqueal no debe estar en la tráquea por más de 1 día, de lo contrarioinfeccioso e inflamatorioprocesos que dificultan la cicatrización. Si es necesaria la ventilación mecánica a largo plazo, está indicada la traqueotomía.

08.05.2011 30028

Los problemas asociados con garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias superiores mediante la intubación traqueal, de una forma u otra, se abordan constantemente en nuestro sitio web y foro, por lo que decidí sistematizar y brindar información para todos los interesados ​​​​en este tema.

intubación traqueal- manipulación, que implica la introducción de un tubo endotraqueal en la tráquea. Hoy en día, a pesar de la aparición de varios dispositivos supraglóticos (máscara laríngea, combitube), la intubación traqueal sigue siendo la única forma (a excepción de la traqueotomía) de garantizar de forma fiable la permeabilidad de las vías respiratorias superiores y protegerlas.

Por el momento, no cabe duda de que la técnica de la intubación orotraqueal debe ser dominada por todos trabajadores médicos SMP (médicos y paramédicos). La experiencia de los países occidentales muestra que incluso las enfermeras demuestran alta capacidad de aprendizaje Esta manipulación y en condiciones típicas es bastante capaz de llevarla a cabo. Parece fundamental solo resaltar la diferencia en establecer indicaciones para la intubación traqueal en etapa prehospitalaria para equipos médicos y de línea de feldsher, así como para UCI y equipos especializados. Si en el primer caso (equipos lineales) la intubación traqueal debe realizarse según indicaciones vitales absolutas (RCP, síndrome aspirativo, coma profundo), en el segundo caso (CIT y equipos especiales), es posible ampliar las indicaciones para esta manipulación (shock traumático severo, insuficiencia respiratoria progresiva, eclampsia, etc.). Además, la intubación de la tráquea en el segundo caso se vuelve algo más planificada; en algunos casos, se realiza anestesia de inducción, se pueden usar relajantes musculares para facilitar la intubación. La intubación de la tráquea en este caso tiene como objetivo estabilizar la permeabilidad del tracto respiratorio superior y brindar la oportunidad de realizar una ventilación mecánica completa durante el transporte del paciente.

Indicaciones a la intubación traqueal para DHE se puede dividir en absoluta y relativa.

• Absoluto:
• Coma profundo de diversa génesis con obstrucción de la vía aérea superior
• Síndrome de aspiración grave (generalmente ocurre en pacientes comatosos)
• Anafilaxia grave con obstrucción de las vías respiratorias superiores (la intubación debe realizarse lo antes posible, antes de que se desarrolle una inflamación grave de la lengua y las vías respiratorias superiores)
• TCE grave con depresión de conciencia por debajo de 8 puntos en la escala de Glasgow.

• Relativo:
• Choque de diversos orígenes con signos de insuficiencia respiratoria grave
• Insuficiencia respiratoria primaria aguda por varias razones(neumonía, EPOC, estado asmático)
• Edema pulmonar refractario a otros acciones terapéuticas y que requieren IVL
• Eclampsia
• estado epiléptico
• Quemaduras graves, lesión térmica
• asfixia por estrangulamiento.

Las indicaciones relativas implican la decisión de intubar la tráquea en cada caso individualmente, dependiendo de la causa subyacente emergencia, la gravedad de la insuficiencia respiratoria, la duración y condiciones del transporte, la experiencia del cuidador y otros factores. La intubación prehospitalaria conlleva un riesgo significativo de complicaciones potencialmente mortales y este riesgo siempre debe tenerse en cuenta.

Equipo para la intubación orotraqueal debe incluir:

• laringoscopio con un juego de hojas rectas y curvas;
• tubos endotraqueales y una jeringa para inflar el manguito, una gasa o curita para asegurar el tubo;
• conductor (estilete);
• equipo de saneamiento (aspirador de trabajo con puntas y catéteres);
• pinza quirúrgica y varias toallitas medianas;
• bolsa de respiración Ambu o similar con un conjunto de máscaras y conductos de aire, preferiblemente conectados a una fuente de oxígeno.

Laringoscopio debe estar en buen estado, con pilas normales (¡verifíquelo personalmente antes de conectarse!). Un laringoscopio de repuesto es muy deseable. La elección del tipo de hoja (recta o curva) no es imprescindible, pero hay que recordar que una hoja curva es menos traumática, ofrece una visión más amplia y es más adecuada para pacientes con cuello corto. Por el contrario, una hoja recta ofrece una mejor visión de la glotis y es adecuada para pacientes con cuellos largos. La cuchilla curva McIntosh, que tiene cinco tamaños, ahora se reconoce como el estándar mundial. Los más comunes para adultos son el tercer y cuarto tamaño.

tubos endotraqueales producidos por diferentes fabricantes, hechos de plástico termoplástico. Para la intubación de adultos, se utilizan tubos con manguito para obturar la luz entre el manguito inflado del tubo y la pared traqueal. El manguito está conectado al extremo opuesto del tubo con una boquilla delgada con un cartucho de control. La elasticidad del globo inflado se usa para juzgar el grado de inflación del manguito; Recientemente, han aparecido dispositivos especiales para medir la presión dentro del manguito. Para determinar la profundidad de inserción del tubo endotraqueal, se le aplican marcas. Para adultos, se utilizan tubos de tamaño 6 a 9. Las tallas más habituales para mujer son la 7 y la 7,5; para hombres - 8 y 8.5. El tamaño está determinado por el diámetro interno del tubo en milímetros. Antes de la intubación, asegúrese de comprobar la integridad del manguito comprobando su inflación con aire.

Director (estilete) altamente deseable para su uso en la intubación bajo el EMS. Los conductores estándar están disponibles con rigidez y deformabilidad óptimas. El uso de una guía aumenta la probabilidad de complicaciones traumáticas de la intubación, esto debe recordarse. En mi opinión, la forma más conveniente del conductor con el tubo endotraqueal adjunto es la forma de "palo de hockey" (el TET se dobla inmediatamente detrás del manguito en un ángulo de 90 grados), lo que facilita la manipulación del tubo. en la cavidad oral. ¡La punta del conductor no debe sobresalir del extremo del tubo!

equipo de saneamiento necesaria para la aspiración del contenido de la orofaringe y la tráquea. El aspirador debe estar en condiciones de funcionamiento (¡compruébelo antes de entrar en la línea!) y tener suficiente vacío. El catéter de succión traqueal debe tener un diámetro cuatro veces menor que el diámetro interno del tubo endotraqueal.

Pinza quirúrgica y varias toallitas medianas puede ser necesario para eliminar el contenido denso de la orofaringe.

bolsa de respiraciónambu necesarios para la ventilación manual y control de la posición del tubo endotraqueal. Una fuente de oxígeno es muy deseable. ¡La ventilación con una máscara usando un respirador automático es estrictamente inaceptable!

Condiciones para la intubación traqueal, idealmente deben incluir anestesia general completa y relajación muscular. Sin embargo, no siempre es posible lograr tales condiciones en un entorno prehospitalario. Está claro que los pacientes en coma o en estado de muerte clínica no requieren anestesia y mioplegia. Con pacientes conscientes, la situación es más complicada. La creación de condiciones para la intubación de tales pacientes tiene como objetivo, por un lado, facilitar la manipulación y, por otro lado, no alterar completamente las últimas reservas compensatorias del paciente (principalmente hemodinámicas). Siempre se debe recordar que un paciente que está vivo y recuerda una pequeña intubación es mejor que un desenlace fatal.

La premedicación de rutina con atropina actualmente se considera inapropiada. Una encuesta realizada por mí en el foro del Russian Anesthesiology Server mostró que solo el 35% de los anestesiólogos rusos usan rutinariamente atropina en la premedicación y no usan colegas occidentales. Las indicaciones para su inclusión en la premedicación son niños menores de un año, bradicardia por debajo de 60 latidos / min, el uso de ketamina.

A continuación daré una tabla traducida y algo modificada por mí (para condiciones domésticas) del libro de texto Miller de anestesiología (7ª edición), que refleja recomendaciones para la anestesia introductoria para la intubación traqueal, dependiendo del estado inicial de la hemodinámica del paciente (para adultos ).

ESTADO	hipnótico	relajante	Analgésico	amnésico
Coma 3 puntos en la escala de Glasgow
Insuficiencia cardiaca
Choque, sist. PA inferior a 80 mm Hg. Arte.		Succinilcolina 1,5 mg/kg	Fentanilo 0,5 - 1 mcg/kg	diazepam 5-10 mg
Hipotensión, presión arterial sistólica 80-100 mm Hg. Arte.	Tiopental 0,3-1 mg/kg (ajustado al efecto) o ketamina 1 mg/kg	Succinilcolina 1,5 mg/kg	Fentanilo 1-2 mcg/kg	diazepam 5-10 mg
Lesión en la cabeza, nivel de conciencia de Glasgow 4-8, hipertensión	Tiopental 2-5 mg/kg	succinilcolina 1,5 mg/kg	Fentanilo 1-2 mg/kg	diazepam 5-10 mg
Presión arterial normal o elevada	Tiopental 2-5 mg/kg	succinilcolina 1,5 mg/kg	Fentanilo 1-2 mg/kg	diazepam 5-10 mg

Siempre se debe recordar que:

• todos los pacientes con SMP se clasifican como pacientes con el estómago lleno, lo que dicta una inducción secuencial rápida con la técnica de Sellick;
• negarse a administrar un analgésico narcótico durante la intubación de un paciente con TBI y hemodinámica relativamente estable es un grave error;
• solo un anestesiólogo-reanimador tiene derecho a usar relajantes musculares; debe entenderse que después de su introducción, el médico está obligado a garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias del paciente y una ventilación adecuada por todos los medios a su alcance.

Técnica de intubación orotraqueal descrito muchas veces, me centraré aquí en los puntos más significativos.

La posición del paciente es muy importante. Se usa la posición clásica (la cabeza y el torso están en el mismo plano, la cabeza del paciente está echada hacia atrás); es más conveniente cuando se usa una cuchilla recta y la posición jacksoniana mejorada (la cabeza del paciente descansa sobre una almohada 8-10 cm de alto, ligeramente hacia atrás, "la posición de una persona que inhala el aire helado de la mañana") - óptimo cuando se usa una cuchilla curva. Se puede colocar una prenda doblada debajo de la cabeza del paciente o se puede usar un cojín de camilla. Un error común es extender demasiado la cabeza, lo que perjudica la visión de la laringe.

La posición del intubador es detrás de la cabeza del paciente. Se considera que la posición ideal es la posición de la cabeza del paciente a la altura del xifoides del intubador, lo que evita la tensión en los músculos de la espalda, pero esto no siempre es posible en la etapa prehospitalaria. El intubador necesita al menos un asistente experimentado. Se revisa el tubo endotraqueal, es conveniente lubricar el manguito con algo para facilitar el paso del tubo (yo uso pomada de prednisolona para este fin). Se introduce aire en la jeringa y la jeringa se coloca en el conector del globo de control del tubo endotraqueal.

Se realiza una anestesia de inducción (si se requiere) luego de una preoxigenación con oxígeno al 100% (unos 3 minutos de respiración tranquila o 3-4 respiraciones forzadas), luego de perder el conocimiento, el asistente comienza a realizar la maniobra de Sellick. Después del hipnótico, se toma inmediatamente un relajante (si se usa). Nunca intube a un paciente cianótico: infle sus pulmones varias veces con al menos aire. La duración de cada intento de intubación no es superior a 30 segundos; en caso de fracaso, se realiza una cuidadosa ventilación asistida con mascarilla entre intentos.

Toma el laringoscopio mano izquierda, la boca del paciente se abre presionando el mentón o con un movimiento de tijera de los dedos y la hoja se inserta en el lado derecho de la boca con una ligera desviación del mango del laringoscopio hacia la izquierda. Moviendo la lengua hacia la izquierda, se mueven hacia la cavidad oral y retiran la hoja a lo largo de la línea media, enfocándose en la lengua. Otras acciones depende del tipo de cuchilla. Cuando se utiliza un laringoscopio con hoja recta, la epiglotis es levantada directamente por este; la hoja curva se inserta en la fosa lingual-epiglótica y la epiglotis se levanta estrictamente hacia arriba. Es un grave error utilizar la hoja como palanca cuando se presiona contra los dientes superiores. La mejora de la vista de las estructuras de la laringe puede facilitarse mediante el uso de la técnica BURP: desplazamiento del cartílago de la laringe en el cuello del paciente con la mano izquierda hacia abajo (posteriormente) y hacia la derecha. Una vez que la laringe y la glotis son visibles, el tubo endotraqueal a la derecha del canal de la hoja se guía hacia la tráquea bajo control visual hasta que el manguito se oculta detrás de las cuerdas vocales (algunos tubos tienen una marca especial). Si se usa un estilete, se retira tan pronto como la punta del tubo se inserta en la glotis. Se retira el laringoscopio. El manguito se infla para sellar.

La capnografía se considera el estándar generalmente aceptado para verificar la posición del tubo endotraqueal, pero el uso de pruebas capnográficas desechables hoy en día no siempre es posible debido a su gran escasez en el SMP doméstico. Así, en las condiciones de la SMP, en primer lugar, son relevantes los signos clínicos de la correcta ubicación del tubo:

• visualización del paso del tubo a través de la glotis;
• condensación en las paredes del tubo durante la exhalación;
• auscultación de los pulmones - respiración uniforme; es necesario escuchar cada pulmón al menos en dos puntos (debajo de la clavícula y en la región axilar) en ambos lados;
• la ausencia de ruidos extraños durante la auscultación del epigastrio;
• sin signos de hipoxia rápidamente creciente.

Si existe alguna duda sobre la correcta posición del tubo, está indicada la reintubación inmediata.
La introducción errónea (migración) del tubo en el bronquio (generalmente el derecho) es común. Para excluirlo, escuche atentamente el cofre en ambos lados. La corrección de la posición del tubo endotraqueal se lleva a cabo solo después de la liberación de aire del manguito.

La fijación del tubo se puede realizar con cinta adhesiva o con una mordaza con cinta de gasa. Para las condiciones de la etapa prehospitalaria, la segunda opción me parece más preferible: el tubo se fija de manera más segura, se excluye su mordida. En el punto de contacto entre la banda de gasa y el tubo, es conveniente hacer un pequeño manguito en el tubo de cinta adhesiva a la altura de los dientes del paciente, evitando así que se deslice. Cuando utilice cinta adhesiva, recuerde que sujeta el largo, no el ancho, y fije el tubo a mandíbula superior paciente, ya que está inmóvil.

Errores comunes:

• posicionamiento incorrecto del paciente y sobreextensión excesiva de la cabeza (visión deteriorada);
• realizar la manipulación antes del inicio de la anestesia y la relajación adecuadas (está plagado de desarrollo de laringo y broncoespasmo);
• rechazo de la preoxigenación (amenaza con el desarrollo de hipoxia durante un intento de intubación con todas las consecuencias consiguientes);
• negativa a tomar Sellick (puede provocar regurgitación y aspiración del contenido gástrico);
• uso de una hoja demasiado grande y su inserción excesiva (la visibilidad es difícil, ya que solo se ve la entrada al esófago);
• apoyar la cuchilla sobre los dientes superiores del paciente (daño a los dientes con su posible entrada posterior en el tracto respiratorio);
• bucles en interminables intentos de intubación en detrimento de la oxigenación del paciente (puede conducir a una hipoxia fatal);
• determinación insuficientemente escrupulosa de la posición del tubo endotraqueal (cargado de intubación no reconocida del esófago o bronquio derecho);
• mala fijación del tubo con su posterior desplazamiento durante el transporte.

Intubación traqueal difícil un término que se refiere a una situación en la que se necesitaron tres o más manipulaciones por parte de un especialista experimentado para lograr la posición correcta del tubo endotraqueal. Dado que se sabe que la intubación en la etapa prehospitalaria se asocia con peores condiciones de manipulación que en el quirófano, podemos esperar una mayor frecuencia de ocurrencia de problemas.

Pacientes con mayor riesgo de intubación difícil:

• personas con obesidad;
• mujeres embarazadas;
• personas con malformaciones congénitas, enfermedades o lesiones zona maxilofacial(barbilla inclinada, paladar gótico, incisivos superiores sobresalientes, micrognatia, tumores, enfermedades inflamatorias etc.);
• pacientes con diabetes mellitus a largo plazo;
• víctimas con quemaduras en la cara y vías respiratorias superiores;
• personas que usan barba: una mandíbula inferior subdesarrollada puede ocultarse debajo de ella, además la presencia de una barba dificulta la ventilación con mascarilla.

Las tácticas generales de un trabajador de EMS cuando se enfrenta a una intubación difícil:

• evaluar la ventilación del paciente con mascarilla (si es adecuada, se permite continuar con los intentos de intubación, modificando las condiciones para ello (no más de tres intentos), si es inadecuada, detener todos los intentos de intubación y centrarse en oxigenar al paciente);
• no se asuste, actúe con decisión;
• recuerde que los pacientes mueren no por intubación fallida, sino por hipoxia, por lo tanto, dirija toda su atención a la oxigenación del paciente de cualquier manera posible, hasta la conicotomía;
• se puede usar una vía aérea orofaríngea, una máscara laríngea o un tubo combinado para oxigenar al paciente en caso de que la ventilación con máscara no sea exitosa.

Complicaciones de la intubación traqueal:

• Inserción errónea del tubo en el esófago. Conduce al rápido desarrollo de hipoxia e hiperextensión del estómago (posible ruptura). Diagnóstico: 1) durante la auscultación de los pulmones, no se escucha un sonido pulmonar característico; 2) cuando se sopla aire por la boca a través del tubo, se escucha un gorgoteo y la región epigástrica se eleva. En tales situaciones, retire el tubo endotraqueal y vuelva a intubar.
• Inserción excesivamente profunda del tubo. En esta situación, la punta del tubo endotraqueal se bifurca y, por regla general, ingresa al bronquio derecho. Como resultado, el pulmón izquierdo deja de respirar y, posteriormente, se desarrolla atelectasia. Diagnóstico: no se escucha la respiración pulmonar. En este caso, el manguito se desinfla y el tubo se aprieta con cuidado hasta que aparezcan sonidos respiratorios en el pulmón izquierdo.
• Inserción insuficientemente profunda del tubo. En este caso, el manguito está al nivel de las cuerdas vocales y, si se infla, puede dañarlas.
• Con la intubación tosca, el uso de un tubo de mayor diámetro, hay varios grados de daño en la laringe, cuerdas vocales, mucosa traqueal, perforación de la mucosa orofaríngea con todas las consecuencias. Muy a menudo, en una situación de emergencia, se producen daños en los dientes.

Características de la intubación traqueal en ciertos grupos de pacientes.

Intubación traqueal en niños. tiene una serie de matices. Características anatómicas de la ubicación de la laringe en niños. edad más joven La epiglotis (más alta y más adelantada) y más larga (caída) hacen que la hoja recta sea la opción preferida. En ninos edad escolar se utiliza un blade Macintosh estándar (generalmente tamaño 2). En niños menores de cinco años, la vía aérea más estrecha es el espacio infraglótico, por lo que en ellos se utilizan tubos sin manguito (a menos que se indique lo contrario). En los niños mayores, las adenoides y las amígdalas que sobresalen pueden dificultar la visualización de las estructuras de la laringe. Una cabeza grande, junto con un occipucio sobresaliente, puede requerir una posición ligeramente modificada del niño durante la intubación traqueal: se coloca una sábana doblada debajo de los hombros del niño y un panecillo de una toalla doblada debajo de la cabeza. En general, las dificultades con la intubación son mucho menos comunes en niños que en adultos.
El tamaño del tubo endotraqueal se calcula mediante la fórmula:

Diámetro interior del TET (mm) = Edad/4 + 4

También muy utilizado tecnica practica determinando el tamaño del TET por el diámetro del dedo meñique de la mano del niño. Si el tubo endotraqueal se elige correctamente, pasa libremente a la laringe y, durante la ventilación mecánica, se observa una fuga de la mezcla respiratoria cuando la presión en el circuito respiratorio supera los 10-20 cm de agua. Arte. Cálculo de la longitud del tubo endotraqueal a partir de fin distante a los dientes también se lleva a cabo de acuerdo con la fórmula:

Longitud TET (cm) = 12 + Edad/2

El cumplimiento de los tejidos blandos en un niño, su alta susceptibilidad al trauma requiere una intubación traqueal especialmente cuidadosa en personas de este grupo de edad.

Intubación en personas con daño (sospecha de lesión) de la columna cervical también tiene una serie de características. El cuello de tales pacientes no se desdobla, manteniendo una ligera tracción detrás de la cabeza con un asistente adicional, que para esto se coloca detrás de la espalda o al costado del intubador. No hace falta decir que tal posición contribuye al deterioro de las condiciones para la intubación, por lo que, si surgen dificultades, es recomendable abandonarla y utilizar dispositivos supraglóticos como una máscara laríngea o un tubo combinado. Este último puede instalarse incluso si la víctima lleva un collarín cervical inmovilizador.

Unas pocas palabras en conclusión.

Según información proveniente de colegas occidentales en anestesiología, en la próxima edición de la ALS, se planea dejar solo una máscara laríngea y un tubo combinado como medio para garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias superiores para los paramédicos. Aparentemente, estamos hablando de la exclusión de la intubación traqueal del arsenal del servicio EMS en los países occidentales. Esto se debe a la gran cantidad de complicaciones que se presentan durante la intubación en la etapa prehospitalaria. Por lo tanto, una vez más quiero llamar la atención de respetados colegas sobre el cumplimiento cuidadoso de todas las indicaciones, condiciones y reglas para esta manipulación para minimizar el riesgo de estas complicaciones.

Descripción de la presentación Intubación traqueal Tipos, técnica, complicaciones. Algoritmo difícil para diapositivas

¿Qué merece más respeto y atención en anestesiología? Vías respiratorias, vías respiratorias y más vías respiratorias. (Neville Robinson)

Intubación traqueal (del lat. intubatio; in-in, inside + tuba-pipe): la introducción de un tubo endotraqueal (ETT) en la tráquea para garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias. Se utiliza habitualmente para la ventilación artificial de los pulmones, incluida la anestesia general endotraqueal, así como durante la reanimación.

Es necesario preguntar al paciente sobre anestésicos previos. Las tarjetas de anestesia antiguas pueden contener información sobre dificultades con la intubación traqueal. La intubación anterior exitosa no garantiza la ausencia de dificultades en la siguiente. En el Reino Unido, algunos pacientes llevan tarjetas con información especial o pulseras médicas con descripciones de las complicaciones de la anestesia. Sin embargo, muchos pacientes con tales complicaciones pueden no ser conscientes de esto y, en consecuencia, esta información permanece inaccesible para el médico. Se debe comprobar si el paciente tiene alguna enfermedad o condición concomitante en la que exista un mayor riesgo de dificultad en la intubación traqueal. Anamnesia

Enfermedades congénitas (raras) Enfermedades adquiridas: - lesiones: fracturas de la mandíbula inferior y vértebras cervicales - infecciones: epiglotitis, periodontitis, infección de los tejidos blandos de la cara - enfermedades endocrinas: aumento glándula tiroides, - acromegalia, obesidad - tumores de lengua, cuello, cavidad oral; condición después radioterapia estos tumores - enfermedades reumáticas: espondilitis anquilosante, artritis reumatoide- el embarazo. Enfermedades y condiciones que pueden dificultar la intubación traqueal

Características anatómicas En algunos pacientes sin anomalías anatómicas visibles, es difícil o incluso imposible intubar la tráquea. En este caso, el anestesiólogo se enfrenta a un problema inesperado. Nosotros, también, a veces tuvimos que experimentar estos repentinos malestar cuando no se pueden ver estructuras de la laringe durante la laringoscopia. Es mucho mejor prepararse con anticipación para una intubación difícil que encontrarla inesperadamente. Algunas características anatómicas dificultan la seguridad de las vías respiratorias y la intubación traqueal. Encuesta

Cuello corto y rígido Dentición completa Incisivos superiores sobresalientes Paladar gótico Boca poco abierta: menos de 5 cm entre los dientes superiores e inferiores (aproximadamente el ancho de tres dedos) Mandíbula inferior subdesarrollada (puede estar oculta por la barba) Incapacidad para sobresalir la inferior mandíbula hacia adelante (tirar de los incisivos inferiores hacia adelante para los superiores) Características anatómicas que dificultan asegurar la vía aérea y la intubación traqueal

Se utilizan varias pruebas para evaluar el estado de las vías respiratorias en anestesiología. De forma individual, ninguno de ellos puede predecir con fiabilidad las complicaciones, por lo que se deben realizar varias pruebas. Evaluación detallada

El puntaje de Mallampati modificado predice intubación traqueal difícil en el 50% de los casos. La prueba se realiza con el paciente sentado o acostado. Se le pide al paciente que abra la boca tanto como sea posible y saque la lengua, después de lo cual se examina la orofaringe. La evaluación depende de qué estructuras de la orofaringe son visibles durante el examen: 1. Los arcos palatinos, el paladar blando y la úvula palatina son visibles. 2. Los arcos palatinos y el paladar blando son visibles; la úvula palatina está parcialmente cerrada por la raíz de la lengua. 3. Solo se ve el paladar blando. 4. No se ve el paladar blando. Evaluación según el sistema Mallampati modificado

La evaluación depende de qué estructuras de la orofaringe son visibles durante el examen: 1. Los arcos palatinos, el paladar blando y la úvula palatina son visibles. 2. Los arcos palatinos y el paladar blando son visibles; la úvula palatina está parcialmente cerrada por la raíz de la lengua. 3. Solo se ve el paladar blando. 4. No se ve el paladar blando.

Normalmente, el ángulo entre las posiciones de la cabeza en estado de flexión completa y extensión del cuello debe exceder los 90°. Movilidad de cabeza y cuello.

Se debe comprobar hasta qué punto el paciente puede abrir la boca: normalmente, la distancia entre los incisivos superiores e inferiores debe superar los 5 cm (el ancho de tres dedos). Es necesario asegurarse de que el paciente no tenga los incisivos superiores hacia adelante y la mandíbula inferior talla normal. Es muy bueno si el paciente, a la orden, puede empujar los incisivos inferiores más allá de los superiores. Si estas pruebas simples fallan, el riesgo de dificultad con el manejo de las vías respiratorias y la intubación es alto. Movilidad de la mandíbula inferior.

Medir la distancia de borde superior cartílago tiroides a la prominencia mentoniana con el cuello totalmente extendido Si esta distancia supera los 6,5 cm y no existen otros factores anatómicos de riesgo, la intubación traqueal será técnicamente sencilla. Si mide menos de 6 cm, entonces es imposible visualizar la laringe. Si la distancia es intermedia, es decir, entre 6 y 6,5 cm, técnicamente será difícil visualizar la laringe, pero es posible. Esta prueba puede predecir hasta el 75% de los casos de intubación traqueal difícil.La flecha muestra la distancia desde el borde superior del cartílago tiroides hasta la prominencia mentoniana.

La distancia se mide desde el borde superior del manubrio del esternón hasta la protuberancia del mentón con el cuello completamente extendido y la boca cerrada. Si mide menos de 12,5 cm, la intubación será difícil. Según algunos expertos, medir esta distancia predice una intubación difícil en el 90% de los casos. Distancia del esternón al mentón

La vía aérea debe evaluarse antes de la intubación. Incluso en pacientes sin anomalías anatómicas visibles, en casos raros es difícil o incluso imposible asegurar las vías respiratorias e intubar la tráquea. Toma de historia, evaluación de síntomas, análisis enfermedades concomitantes y condiciones, combinado con un examen completo en la mayoría de los casos (pero no siempre), evita dificultades inesperadas durante la intubación traqueal.

Se debe dar al paciente la posición correcta. Se coloca una almohada debajo de la cabeza para doblar el cuello. La cabeza se extiende en la articulación atlantooccipital. mandíbula inferior hacia adelante para evitar la obstrucción de las vías respiratorias por la lengua y otras estructuras faríngeas que pierden tono durante la anestesia. Al describir esta situación en sentido figurado, a veces se dice que el paciente, por así decirlo, "respira aire fresco de la mañana por la nariz". La posición del paciente

"Respirar el aire fresco de la mañana" es una descripción romántica de la posición de la cabeza durante la intubación traqueal. Se puede sustituir por uno prosaico: la posición de la cabeza de una persona que toma el primer sorbo de cerveza de una jarra de medio litro.

Los dispositivos disponibles permiten cuatro métodos de manejo de las vías respiratorias Máscara facial y vía aérea Guedel Máscara laríngea Tubo endotraqueal Tubo de traqueotomía. Técnicas de manejo de las vías respiratorias

La máscara facial debe ajustarse cómodamente alrededor de la nariz y la boca del paciente. En las personas desdentadas, la mezcla de respiración a menudo se filtra por los lados de la máscara. A través de una máscara hecha de material transparente, se pueden ver las vías respiratorias, las secreciones de las mismas y el vómito. Hay un borde inflable alrededor del perímetro de las máscaras de nuevo diseño; agregando o bombeando aire, puede lograr un ajuste más ajustado de la máscara a la cara. La obstrucción de las vías respiratorias se puede eliminar con la ayuda de una vía aérea: orofaríngea (sinónimo: vía aérea de Guedel) o nasofaríngea. Se producen varios tamaños de conductos de aire Guedel, de 0 a 4. Para mujeres, se usa el 3er tamaño, para hombres, el 4to. La vía aérea nasofaríngea debe insertarse con mucho cuidado, de lo contrario puede ocurrir sangrado, amenazando la obstrucción de la vía aérea. mascarilla

A diferencia de la máscara facial, la máscara laríngea no se adhiere a la cara, sino que se inserta a través de la boca a ciegas y se instala directamente sobre la glotis, proporciona permeabilidad a las vías respiratorias y permite que el paciente respire por sí mismo. En ocasiones, la ventilación se realiza a través de la máscara laríngea. Además, se utiliza una máscara laríngea cuando no es posible la intubación traqueal. La versión original de la máscara laríngea era reutilizable y reutilizada después del autoclave. Actualmente existen muchas versiones desechables de la máscara laríngea; pueden ser más difíciles de instalar. máscara laríngea

Hay disponibles modelos flexibles y que no se doblan. Algunos modelos tienen una abertura esofágica para asegurar que el vómito sea expulsado de la máscara, lo que teóricamente debería minimizar la contaminación de las vías respiratorias. A través de la máscara laríngea, un anestesiólogo experimentado puede pasar un tubo endotraqueal de 6 mm de diámetro con manguito, una guía de bujía flexible y un laringoscopio de fibra óptica. La banda negra en el tubo es una guía para el posicionamiento correcto de la mascarilla. Tamaños de la máscara laríngea original: 2 y 2, 5 para niños, 3 para mujeres, 4 y 5 para hombres.

En comparación con una máscara facial, la principal ventaja de una máscara laríngea es que libera las manos del anestesiólogo para otras tareas. La máscara laríngea le permite medir la concentración de oxígeno, dióxido de carbono y anestésicos inhalatorios en la mezcla respiratoria exhalada. La máscara laríngea no evita la aspiración del contenido gástrico, no está diseñada para anestesiología de emergencia y puede provocar la obstrucción de las vías respiratorias cuando lugar incorrecto. Este último se debe con mayor frecuencia al plegamiento de la epiglotis cuando la máscara laríngea la mueve hacia atrás durante la inserción; La complicación ocurre en el 10% de los pacientes. En caso de obstrucción de las vías respiratorias, se debe retirar y volver a colocar la máscara laríngea. Ventajas y desventajas

Un tubo endotraqueal con manguito inflado colocado en la tráquea asegura la permeabilidad de las vías respiratorias y minimiza el riesgo de aspiración del contenido gástrico hacia los pulmones. tubo endotraqueal

¡El tubo endotraqueal es una de las principales herramientas profesionales del anestesiólogo!

Para intubar la tráquea, primero debe ver la glotis. El laringoscopio se toma con la mano izquierda y la hoja se sostiene a lo largo de la línea media de la lengua. Luego, la hoja se avanza hacia abajo y hacia adelante en la fosa epiglótica. Después de levantar el laringoscopio a lo largo del eje del mango, se abre una vista de la glotis

Las siguientes técnicas ayudan a insertar el tubo endotraqueal: Se pasa una guía flexible a través de la glotis. A través de este conductor se introduce el tubo endotraqueal. El asistente presiona la laringe desde el exterior, lo que ayuda a visualizar la glotis. "Dedo de ayuda": el asistente mueve la mejilla con el dedo, lo que permite una mejor orientación en la cavidad oral.

El uso oportuno de una guía de bujía flexible facilita la intubación traqueal y la hace menos traumática. A veces, el tubo endotraqueal descansa contra el borde posterior de la glotis y no pasa a través del conductor. En este caso, puede resultar útil girar el tubo 90° en el sentido contrario a las agujas del reloj. En medicina, se utiliza ampliamente el principio general de pasar una cánula gruesa sobre un conductor delgado. En las mujeres, se utilizan tubos endotraqueales con un diámetro interno de 8 mm y en los hombres, 9 mm (el diámetro interno es también el número del tubo). En algunos hospitales del Reino Unido y los EE. UU., se acostumbra cortar los tubos a una longitud de 21 a 23 cm antes de la intubación traqueal (se cree que esto reduce el riesgo de intubación bronquial).

Indicaciones para la traqueotomía: Obstrucción del tracto respiratorio superior Ventilación mecánica continua Facilitar la aspiración de secreciones del tracto respiratorio Prevención de la aspiración de contenido gástrico (por ejemplo, con parálisis bulbar) En la obstrucción aguda de las vías respiratorias superiores, a veces se requiere una conicotomía por punción. tubo de traqueotomía

Nunca se debe permitir la obstrucción de las vías respiratorias. Solo las vías aéreas transitables pueden ser correctas. ¡Cuide sus vías respiratorias y las demandas por negligencia no se aplicarán a usted! (Diario Británico de Anestesia, 1925.)

El anestesiólogo aprende a intubar la tráquea al comienzo de su carrera. La hipoxia debida a una intubación esofágica detectada inoportunamente puede conducir a la muerte. La intubación traqueal se realiza bajo anestesia general, así como en un estado de conciencia preservada (bajo anestesia local). Existen varias técnicas para la intubación traqueal. intubación traqueal

Por encima de las cuerdas vocales - intubación a ciegas - nasotraqueal - a través de la máscara laríngea intubación bajo visión - orotraqueal (hilo ±) - a través de la máscara laríngea con fibroscopio - con fibroscopio Por debajo de las cuerdas vocales - punción de la membrana cricoides - intubación retrógrada - conicotomía Técnicas de intubación traqueal

Laringoscopios El laringoscopio, que es uno de los instrumentos más importantes en anestesiología, es esencialmente una fuente de luz montada en una hoja que le permite apartar la lengua. Hay muchos tipos de laringoscopios, pero siempre se debe usar una hoja de longitud media para el primer intento de intubación. Rara vez se necesitan hojas largas.

¡Un laringoscopio es una herramienta de retracción de la lengua, no una extracción de dientes!

Corniack y Lehane desarrollaron una clasificación de la imagen del laringoscopio que ve el anestesiólogo antes de insertar el tubo endotraqueal: Grado I: se ve toda la glotis Grado II: solo se ve la parte posterior de la glotis (comisura posterior) Grado III: solo el vértice es visible Epiglotis Grado IV - No se ven estructuras de la laringe. Imagen de laringoscopia

¡Después de la colocación adecuada, el tubo endotraqueal puede salirse! Esto sucede con mayor frecuencia si el paciente se mueve (con una profundidad de anestesia insuficiente en respuesta al dolor) o si se cambia su posición en la mesa de operaciones. Durante la flexión, extensión y rotación de la cabeza, el tubo en la tráquea puede desplazarse 5 cm. El tubo endotraqueal debe sujetarse firmemente para minimizar la posibilidad de una extubación inadvertida. La posición correcta del tubo debe comprobarse con regularidad Desalineación del tubo endotraqueal

Para confirmar la posición del tubo endotraqueal, se guían por los signos clínicos y los resultados de algunos métodos de investigación instrumentales. En el quirófano se utilizan ambos, y al intubar la tráquea fuera del quirófano hay que centrarse únicamente en el cuadro clínico. Confirmación de la posición del tubo endotraqueal

Inserción de un tubo endotraqueal entre las cuerdas vocales bajo control visual directo movimientos respiratorios Pecho en el examen Ruidos respiratorios en la auscultación Cumplimiento contrapulmon máquina de anestesia y exhalando condensación de vapor de agua en las paredes del tubo endotraqueal transparente (fogging) Signos clínicos utilizados para confirmar la posición del tubo endotraqueal

Muestras de presión negativa Detección de CO 2 en gas exhalado con capnógrafo para seis respiraciones Detección de CO 2 en gas exhalado con detector desechable Inspección de la tráquea con fibroscopio. Métodos instrumentales estudios utilizados para confirmar la posición del tubo endotraqueal

Laringoscopia Trauma de la boca, dientes de la faringe y laringe Aumento de la presión arterial Arritmia Laringoespasmo Broncoespasmo Complicaciones durante la intubación Intubación esofágica Aspiración pulmonar Desplazamiento del tubo traqueal Intubación bronquial Estenosis traqueal Lesión de la recurrente y superior nervio laríngeo. Complicaciones de la intubación traqueal

El tubo endotraqueal debe colocarse correctamente y sujetarse de forma segura. La confirmación de la posición correcta del tubo por control visual directo al pasarlo por la glotis, en combinación con la detección de CO 2 en la mezcla respiratoria exhalada durante al menos seis ciclos respiratorios, evita la hipoxia, que puede conducir a la muerte del paciente . Si tienes dudas, sácalo. ¡Esto se aplica a los tubos endotraqueales y muchas otras cosas importantes en la vida! (Neville Robinson) Si no tiene confianza en la posición correcta del tubo, ¡SÁQUELO! Los pacientes mueren no por la incapacidad de intubar la tráquea, sino por una oxigenación inadecuada.

1. Es necesario PLANIFICAR el algoritmo de acciones para la intubación difícil antes del comienzo de la anestesia. 2. Pida AYUDA. 3. Es necesario asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias. 4. La ventilación de los pulmones debe realizarse con oxígeno al 100%. 5. No puede dejar de presionar sobre el cartílago cricoides (si se mostró inicialmente). 6. No puede realizar intentos continuos de intubar la tráquea en el contexto de hipoxia. 7. Suspender la administración de relajantes musculares a menos que exista la certeza absoluta de que se pueden mantener y ventilar las vías respiratorias Procedimiento para la intubación difícil

1. Despierte al paciente o continúe con la anestesia hasta que llegue la ayuda. 2. El médico más experimentado decide si intubar la tráquea bajo anestesia general o local. Opciones: intubación LMA, intubación nasal ciega, intubación con fibroscopio. 3. Como último recurso se realiza intubación retrógrada, ventilación transtraqueal de alta frecuencia, conicotomía. 4. Se realiza una traqueotomía planificada. 5. La operación se realiza en condiciones de anestesia regional. Intervenciones especializadas para la intubación fallida

Debe estar preparado para una intubación difícil. En primer lugar, es necesario garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias y la ventilación de los pulmones. Por lo general, es más seguro despertar al paciente y luego elaborar otras tácticas con la ayuda de otros médicos. Todo anestesiólogo debe aprender y practicar el procedimiento de intubación difícil desde el comienzo de su carrera profesional. De vez en cuando, debe realizar clases sobre la aplicación de este algoritmo. Tarde o temprano definitivamente será útil. El objetivo principal después de una intubación fallida es la oxigenación, oxigenación y más OXIGENACIÓN

¡Gracias por su atención!))

Preparación para la intubación traqueal

El anestesiólogo debe estar preparado para enfrentar una intubación difícil en cualquier momento, por lo que es importante que siempre tenga a mano el siguiente equipo:

· Laringoscopios con juego de hojas ( 1-2 )

Tubos endotraqueales de varios diámetros ( 3 )

Introductores para tubos endotraqueales (estiletes y bujías flexibles) ( 4 )

Conductos bucales y nasales ( 5 )

Succión confiable ( 6 )

· Set para punción de la membrana cricoides (cánula 14G y dispositivo para insuflación jet de oxígeno bajo alta presión)

Asistente capacitado

Máscara laríngea (tallas 3 y 4) ( 7 )

La seguridad de la laringoscopia se ve reforzada por la preoxigenación adecuada del paciente antes de la inducción a la anestesia y los intentos de intubación. El anestesista debe asegurarse de que el paciente esté en la posición óptima para la intubación; además, se debe asegurar una buena oxigenación.

Después de la intubación traqueal, se debe confirmar la posición correcta del tubo endotraqueal:

1. Auscultación de los sonidos respiratorios en ambos pulmones en la región axilar

2. Avanzar el tubo endotraqueal a través de la glotis bajo control visual

3. Excursiones torácicas uniformes con ventilación manual

4. Además, se puede usar capnografía y un detector esofágico para identificar la posición del tubo endotraqueal.

Algoritmo de actuación ante sospecha de intubación difícil en función de los valores del índice de intubación difícil (ITI)

	No se esperan dificultades con la intubación y la ventilación. Se realiza intubación de rutina.
	Es probable que la intubación sea difícil. Con abrir la boca es suficiente para insertar la hoja del laringoscopio. Preparar todo lo necesario para intubaciones y ventilaciones difíciles. Invite a un colega a ayudar. Realizar anestesia local de la orofaringe con spray de lidocaína al 10% o lidocaína al 4%. Preoxigenación durante al menos 3 minutos con oxígeno al 100% a través de una máscara sellada. Inducción de la anestesia con un hipnótico de acción corta (propofol, tiopental sódico). Laringoscopia de control con respiración espontánea preservada. Evaluación del grado de laringoscopia en la escala de Lichen-Cormack. Para visibilidad grado III (sólo se ve la epiglotis), aplicar la maniobra BURP o desplazarse hacia atrás y hacia arriba hasta visualizar las estructuras de la laringe (mejorar la visibilidad a grado II). Intubación por bougie o con guía. Si es necesario, se puede utilizar succinilcolina para facilitar la intubación. Confirme que la tubería está instalada correctamente signos clínicos y capnografía. Después de la confirmación, se permite la introducción de relajantes musculares no despolarizantes.
	Alta probabilidad de intubación difícil. Prepare todo lo necesario para la intubación difícil y la ventilación difícil. Llame a sus colegas para obtener ayuda (antes del procedimiento). Anestesia de la orofaringe con lidocaína al 10% (spray) o solución al 4%. Introducir 4 ml de lidocaína al 4% en la tráquea. Preoxigenación durante al menos 3 minutos con oxígeno al 100% a través de una máscara sellada. Laringoscopia directa en el contexto de inducción con propofol 2 mg/kg o sedación con midazolam 2,5 mg y fentanilo 0,05-0,1 mg con respiración espontánea conservada. Al visualizar la epiglotis (revisión de Lichen-Cormack III), intubar la tráquea con bougie, si es necesario, aplicar la maniobra BURP o una maniobra similar para mejorar la visualización de las estructuras de la laringe. Con laringoscopia directa se determina el grado IV en la escala de Lichen-Cormack (no se visualiza la epiglotis); si BURP no mejora la visión, un segundo intento es ineficaz, se declara una intubación fallida, lo que implica una negativa a administrar relajantes musculares. Mientras mantiene la respiración espontánea, mantenga la vía aérea permeable, ventilación con oxígeno al 100%. Espere a que el paciente se despierte. La decisión sobre otras tácticas debe basarse en los siguientes datos: ¿Es una operación planificada o de emergencia? ¿Es posible prescindir de la anestesia general? § ¿Es posible prescindir de la intubación traqueal? § Si no se puede evitar la anestesia general, se realiza intubación consciente. § Si no se dispone del uso de FOI, se realiza ALR de las vías respiratorias: se anestesian las fosas nasales con lidocaína al 4% con vasoconstrictores, se anestesia la orofaringe con spray de lidocaína al 10%. El bloqueo de los nervios laríngeos superiores se realiza en ambos lados, se inyectan 4 ml de lidocaína al 4% en la tráquea. Después del desarrollo de la anestesia de las vías respiratorias, la intubación por la nariz se realiza "a ciegas" en la mente. En este caso, se guían por ruidos respiratorios y/o un capnograma. Para la sedación, use 1,25-2,5 mg de midazolam o 5 mg de diazepam en combinación con 0,05-0,1 mg de fentanilo por vía intravenosa. Si han fallado tres intentos de intubación, entonces se debe considerar la anestesia con respiración espontánea, preferiblemente con una máscara laríngea. Este último debe establecerse después de la inducción con propofol o anestésico inhalatorio (halotano).
	Intubación difícil obligada Está indicada la intubación despierto por cualquier medio. El uso de relajantes musculares sólo después de garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias. FOI en la mente, en presencia de herramientas y un especialista capacitado, es el método de elección. Una alternativa es la intubación despierto a ciegas (o intubación retrógrada) bajo las vías respiratorias LRA y sedación con midazolam 2,5 mg. Confirmación de la ubicación correcta del tubo en la tráquea, según signos clínicos e instrumentales (capnografía). Una alternativa a la intubación despierto es la anestesia con mascarilla laríngea. Si no es posible ventilar al paciente con ML, con respiración espontánea inadecuada, el método de elección es la ventilación jet transtraqueal previa punción de la membrana cricoides tiroidea o traqueostomía de emergencia.

Técnicas especiales de intubación traqueal. Si se espera que el paciente tenga una intubación difícil, se deben resolver varios problemas con anticipación. Si es posible, se debe preferir la anestesia regional en esta situación, lo que, sin embargo, no siempre es posible. Si se requiere anestesia general, en la mayoría de los casos se realiza intubación despierto, lo que permite mantener la vía aérea permeable y es lo más seguro para el paciente.

Intubación despierto bajo anestesia local. El objetivo de esta técnica es realizar una anestesia de las vías respiratorias superiores con la ayuda de un anestésico local, seguido de una intubación traqueal según uno de los métodos disponibles. La intubación traqueal más utilizada por la nariz, ya que la intubación orotraqueal se acompaña de una estimulación nociceptiva más pronunciada. La técnica requiere contacto con el paciente y ciertas habilidades por parte del anestesista.

La intubación despierto se realiza con un broncoscopio flexible o una laringoscopia directa. Antes de la manipulación, se explica al paciente el significado del procedimiento y sus etapas. 30 minutos antes de la intubación, para reducir la secreción bronquial y la salivación, facilitar la acción de un anestésico local y visualizar mejor los puntos de referencia anatómicos, se administran al paciente 500 μg de atropina o 200 μg de glicopirrolato por vía intramuscular. Durante todo el procedimiento, se insufla al paciente oxígeno a través de un catéter nasal con un caudal de gas de 2-3 l/min (para este fin, se puede utilizar un catéter para succionar las secreciones de la tráquea). Durante el período de manipulación, el paciente es sedado con pequeñas dosis de diazepam (2 mg) u otros hipnóticos. Además, las dosis pequeñas de opioides pueden ser útiles.

Existen muchos métodos de anestesia local para la intubación despierto, pero siempre se debe tener en cuenta la dosis total de anestésico local (la dosis máxima de lidocaína no debe exceder los 4 mg/kg). Existen los siguientes métodos de anestesia local:

1. "Irrigación sobre la marcha" - durante la intubación, usando un aerosol o inyecciones en bolo de anestésico local de una jeringa conectada a una cánula, 2-4% de lidocaína irriga la membrana mucosa del tracto respiratorio. Algunos anestesiólogos complementan esta técnica con la introducción de 2 ml de lidocaína al 2% a través de la membrana cricoides, lo que potencia la anestesia de la tráquea y el espacio infraglótico.

2. Si la intubación traqueal se realiza por la nariz, el fármaco de elección entre anestésicos locales Sirve cocaína (contraindicada en enfermedades coronarias). Tener un efecto vasoconstrictor, esta droga reduce la frecuencia de las hemorragias nasales. La cocaína se puede aplicar en el conducto nasal como una pasta seguida de un taponamiento con una bola de algodón.

3. Pulverización de lidocaína al 4% a una dosis de 4 ml. Muchos anestesiólogos utilizan con éxito esta técnica, pero no siempre es conveniente para la intubación por la nariz.

Luego de lograr la anestesia, se inicia la etapa de intubación traqueal.

Intubación traqueal por la boca. Con una buena técnica de anestesia local, la intubación traqueal se puede realizar utilizando una técnica estándar mediante laringoscopia directa. Sin embargo, a menudo la laringoscopia conduce a una estimulación nociceptiva demasiado pronunciada y los pacientes no la toleran bien. Si la glotis y otras estructuras de la laringe se visualizan bien durante la laringoscopia, se lleva a cabo la inducción a la anestesia y la intubación traqueal se realiza de la manera habitual. Si no se visualiza la glotis, se requieren técnicas alternativas. La intubación despierto introduciendo un broncoscopio por la boca es técnicamente más difícil que la intubación nasal: la lengua y la epiglotis dificultan la visión y, además, el paciente puede morder el broncoscopio.

Intubación traqueal por la nariz es el método óptimo de intubación traqueal con el paciente consciente y para todos los métodos de intubación mediante broncoscopia. Un broncoscopio con un tubo endotraqueal adjunto se pasa a través del conducto nasal y se mueve más adentro de la tráquea. Una vez que el broncoscopio ha pasado a través de la glotis, se pasa un tubo endotraqueal hasta la tráquea. Esta técnica requiere habilidades y equipos específicos y no está disponible en muchos hospitales, por lo que no se analiza más en esta revisión. Sin embargo, debe recordarse que, en ausencia de un broncoscopio, se puede usar otro equipo endoscópico, en particular un cistoscopio, para la intubación traqueal.

Algunos anestesiólogos realizan intubación nasotraqueal a ciegas. En este caso, el tubo endotraqueal avanza por el conducto nasal hasta que aparecen los ruidos respiratorios. En ese momento, cuando los sonidos de la respiración se vuelven más fuertes, el tubo se mueve a ciegas a través de la glotis. En algunas situaciones, es necesario cambiar la posición de la cabeza y el cuello del paciente. Esta técnica requiere cierta experiencia y está contraindicada en ausencia de movilidad de la cabeza y el cuello.

Intubación retrógrada descrita por primera vez en Nigeria y propuesta para pacientes con cáncer oral. Se utiliza una aguja de Tuohy para puncionar la membrana cricotiroidea, después de lo cual se pasa un catéter epidural o una guía de la vena central a través de ella cranealmente hasta que su punta aparece en la cavidad oral o el conducto nasal (en algunos pacientes, el catéter se puede recoger en la boca utilizando pinzas Magill). Después de esto, se pasa un tubo endotraqueal a través del catéter o conductor hacia la tráquea. Durante el procedimiento, es necesario mantener una adecuada oxigenación del paciente.

Para facilitar el paso del tubo a través de la glotis, su corte debe ubicarse por detrás.

El avance del tubo endotraqueal puede ser difícil a nivel de la epiglotis y la glotis. Hay varias maneras de superar este obstáculo. Por tanto, se puede utilizar una guía transtraqueal para facilitar el paso de un broncoscopio con un tubo endotraqueal a través de la glotis. Para que el tubo pase mejor a través de un conductor delgado o catéter epidural, se puede insertar un conductor de mayor diámetro (catéter ureteral, catéter traqueal o tubo gástrico) en la tráquea a través de ellos, y el tubo endotraqueal se avanza a lo largo del conductor grande. Si se requiere intubación nasotraqueal y la guía está en la boca, pase el catéter por la nariz y lleve su extremo a la cavidad oral, después de lo cual el catéter y la guía se unen con un hilo y el catéter se saca de la boca. pasaje nasal de nuevo junto con el alambre guía. A continuación, se pasa un tubo endotraqueal a través del conductor.

Recientemente, ha habido un informe en la literatura sobre el uso exitoso de la intubación traqueal retrógrada para el traumatismo de las vías respiratorias superiores cuando todas las demás técnicas han fallado. Además, existe la opinión de que la brecha entre el cartílago cricoides y el primer anillo de la tráquea se puede usar con el mismo éxito para la punción traqueal.

En caso de intubación fallida y contraindicación para la anestesia regional, el método de elección puede ser la traqueotomía bajo anestesia local mientras el paciente permanece consciente. Cuando esta situación se da en niños, se utiliza adicionalmente la sedación con ketamina.

máscara laríngea puede asegurar el mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias en casos de intubación difícil.

máscara laríngea.

Una vez colocada la mascarilla laríngea, el anestesiólogo puede utilizarla durante todo el curso de la anestesia o como paso intermedio previo a la intubación traqueal. Cuando se pasa por el bougie elástico de la máscara laríngea, este último suele entrar en la tráquea, y por ella se puede pasar el tubo endotraqueal número 6. Después de la inserción del tubo endotraqueal, se retira la máscara laríngea. En algunos casos, la progresión del tubo endotraqueal se bloquea a la altura de las fenestraciones de la máscara laríngea, por lo que es mejor instalarlo mediante un broncoscopio.

Para ello, se pasa un broncoscopio a través de la máscara laríngea y, bajo su control, se avanza una sonda a través de la glotis, después de lo cual se retiran la máscara y el broncoscopio, y se pasa un tubo endotraqueal a través de la sonda. Alternativamente, el broncoscopio con el tubo No. 6 puesto se avanza inmediatamente dentro de la tráquea, después de lo cual se retiran el broncoscopio y la máscara laríngea y se inicia la ventilación mecánica. Para esta técnica se encuentran disponibles máscaras laríngeas de intubación especiales (Intavent Medical UK).

laringoscopio McCoy proporciona movilidad a la punta de la pala, lo que permite una mejor elevación de la epiglotis y facilita la intubación. Este modelo es fabricado por Penlon UK Ltd.

laringoscopio McCoy

guía de luz flexible con una fuente de luz en el extremo, se puede llevar a la tráquea con un tubo endotraqueal puesto. Cuando la guía de luz pasa a la tráquea, la fuente de luz es visible a través de la piel del cuello. Se necesita una habitación oscura para instalar la guía de luz; además, esta técnica puede resultar ineficaz en pacientes obesos.

Tubo combinado esófago-traqueal se administra a ciegas y se utiliza para ventilar los pulmones en situaciones de emergencia.

Tubo combinado esófago-traqueal.

El diseño del tubo implica la posibilidad de ventilación, independientemente de que ingrese a la tráquea o al esófago. Como regla general, durante la instalación, el tubo combinado ingresa al esófago, luego de lo cual se inflan ambos globos y se ventila a través de los orificios en la parte faríngea del tubo. Si el tubo está en la tráquea, la ventilación se realiza directamente a través de él, también después de inflar el globo.

gastroscopio se puede utilizar en lugar de un broncoscopio. El gastroscopio se usa para ubicar las cuerdas vocales y guiar un estilete o guía a través de ellas hacia la tráquea y, a través de ella, un tubo endotraqueal. Como alternativa, se puede insertar un cable guía de tubo en la tráquea directamente a través del gastroscopio.

Inducción a la anestesia con anestésicos inhalatorios(oxígeno con halotano o éter) se usa ampliamente en pacientes con intubación difícil predecible. Con la obstrucción de las vías respiratorias superiores, se detiene la inhalación del anestésico y el paciente espera el despertar. Cuando se alcanza un nivel profundo de anestesia, se realiza una laringoscopia directa. Si las cuerdas vocales están bien visualizadas, la intubación traqueal se realiza inmediatamente o después de la introducción de relajantes musculares. Si la visualización de la glotis es difícil, pero la vía aérea está abierta y la ventilación con mascarilla es adecuada, se administra suxametonio y se intenta la intubación. Si la intubación falla, continúe con la ventilación con mascarilla. Con la obstrucción de las vías respiratorias, se detiene la administración del anestésico. Si existe riesgo de aspiración de contenido gástrico, la inducción se realiza mejor con la cabeza hacia abajo y la posición lateral izquierda de la mesa de operaciones.

Esta técnica es el medio de elección para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias superiores en niños con estenosis (crup, epiglotides, etc.).

Hay muchas formas de mantener la permeabilidad de las vías respiratorias, desde no invasivas (por ejemplo, una mascarilla facial) hasta quirúrgicas (). El método de manejo de las vías respiratorias seleccionado debe proporcionar ventilación con presión positiva y proteger las vías respiratorias de la aspiración.

La mayoría de las veces esto se proporciona mediante intubación traqueal (o).

A. Indicaciones para la intubación traqueal

Hay muchas indicaciones para la intubación traqueal (consulte la manipulación del video anterior). En una emergencia, estos incluyen insuficiencia respiratoria aguda que conduce a hipoventilación o hipoxemia, alteración de la conciencia o incapacidad para proteger las vías respiratorias de aspiración o hemorragia, y la necesidad de prevenir lesiones en las vías respiratorias. La intubación traqueal es absolutamente esencial para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias en pacientes con alto riesgo de aspiración durante la anestesia general, incluidos (pero no limitados a) todos los pacientes con el estómago lleno y aquellos con vaciamiento gástrico retrasado debido a vaciamiento gástrico autonómico, estenótico o herniado. . abertura esofágica diafragma. Lecturas relativas para la intubación traqueal son la posición del paciente durante la anestesia general, en la que el anestesiólogo no tiene acceso a las vías respiratorias, procedimientos prolongados, la necesidad ventilación artificial pulmones (IVL) en periodo postoperatorio Disminución de la distensibilidad pulmonar en la que se requieren presiones máximas elevadas para mantener la ventilación. Si se muestra anestesia general, pero no se requiere intubación traqueal, la decisión debe tomarse a favor de la ventilación con máscara () o vías aéreas supraglóticas alternativas. La máscara laríngea es ampliamente utilizada en la actualidad y, si se instala correctamente, puede utilizarse para ventilación mecánica con presión positiva de hasta 20 cm ac. Art., y para máscaras ProSeal - hasta 40 cm aq. Arte. El uso de una máscara laríngea puede reducir el riesgo de complicaciones de la intubación traqueal, como ronquera y dolor de garganta. Aunque existen reportes de pacientes en los que se ha utilizado mascarilla laríngea durante 8 horas sin consecuencias, no se espera un uso prolongado de estos dispositivos.

B. Planificación de la intubación traqueal

La planificación de la intubación traqueal debe tener en cuenta si la cirugía requerirá acceso nasal u oral. Además, según el tipo de operación planificada, se debe considerar la necesidad de manipulación con tipos especiales de tubos endotraqueales. Por ejemplo, es posible que se requiera un tubo endotraqueal de doble luz para la cirugía de tórax y un tubo resistente al láser cuando se usa un láser en la cirugía de las vías respiratorias.

B. Determinación del riesgo de intubación traqueal difícil

Antes de cada procedimiento de mantenimiento de las vías respiratorias, inspeccione las vías respiratorias para evitar posibles complicaciones. Las dificultades para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias se analizan en detalle en otra parte.