Mecanismos periféricos y centrales de la nocicepción. El mecanismo de la percepción del dolor El papel del cerebro en la formación de la respuesta al dolor

Las ideas modernas sobre el funcionamiento de los mecanismos del dolor y la anestesia se basan en datos de estudios anatómicos, morfológicos, neurofisiológicos y bioquímicos. Entre ellos, se pueden distinguir dos direcciones científicas principales. El primero de ellos es el estudio de la naturaleza anatómica y propiedades fisiológicas sustratos neuronales que llevan a cabo la transmisión de los impulsos nociceptivos. La segunda dirección está asociada con el estudio de los mecanismos fisiológicos y neuroquímicos en formaciones cerebrales individuales bajo varios tipos de influencias que conducen al alivio del dolor (Kalyuzhny, 1984).

La percepción del dolor es proporcionada por un sistema nociceptivo complejo, que incluye grupo especial receptores periféricos y neuronas centrales ubicadas en muchas estructuras del sistema central sistema nervioso y responder a los efectos dañinos (Khayutin, 1976; Limansky, 1986; Revenko et al., 1988; La Motte et al., 1982; Meyer et al., 1985; Torebjork, 1985; Szoicsanyi, 1986).

receptores del dolor.

Existir Varios tipos nociceptores que controlan la integridad del funcionamiento de órganos y tejidos, y también responden a desviaciones bruscas en los parámetros del entorno interno del cuerpo. En la piel predominan los mecanorreceptores A-δ monomodales y los nociceptores C polimodales; también se encuentran nociceptores A-δ y C bimodales (termo y mecanorreceptores) (Cervero, 1985; Limansky, 1986; Revenko, 1988).

En general, se acepta que los sistemas aferentes somáticos y viscerales difieren en sus propiedades. Las fibras A-δ del sistema nociceptivo aferente somático transmiten información sensorial organizada somáticamente, que en varios departamentos El cerebro se somete a un análisis espacio-temporal y se percibe como un dolor agudo o punzante localizado. En las fibras C del sistema nociceptivo aferente somático, se codifica la intensidad de la acción del estímulo nociceptivo, lo que provoca una sensación de ardor difuso, dolor intolerable (secundario) y determina el complejo motivacional y asociado. formas emocionales comportamiento (Zhenilo, 2000).

La activación de los receptores del sistema nociceptivo aferente visceral suele manifestarse en reacciones vegetativas y se caracteriza por un aumento de la tono muscular, el desarrollo de un estado de ansiedad, sensaciones de dolor sordo, difuso (visceral), a menudo complicado por dolor reflejado en las zonas de la piel (Cervero, 1985; 1987; Zilber, 1984; Zhenilo, 2000).

Por lo tanto, los nociceptores juegan un papel importante en la formación de la respuesta al dolor. Sin embargo, independientemente de los mecanismos de aparición de la información nociceptiva en la periferia, los procesos que ocurren en el SNC tienen una importancia clave en la formación del dolor. Es sobre la base de los mecanismos centrales: convergencia, suma, interacción de sistemas rápidos mielinizados y lentos no mielinizados en niveles diferentes SNC: la sensación y la coloración cualitativa del dolor se crean bajo la acción de varios estímulos nociceptivos (Kalyuzhny, 1984; Mikhailovich, Ignatov, 1990; Bragin, 1991; Price, 1999).

Participación de la médula espinal en la transmisión de los impulsos dolorosos.

El primer eslabón central que percibe información aferente multimodal es el sistema neuronal del asta dorsal de la médula espinal. Es una estructura citoarquitectónicamente muy compleja, que funcionalmente puede considerarse como una especie de centro integrador primario de información sensorial (Mikhailovich, Ignatov, 1990; Valdman et al., 1990).

Según los datos de A. V. Valdman y Yu. D. Ignatov (1990), las interneuronas convergentes del asta posterior de la médula espinal, la mayoría de las cuales tienen proyecciones ascendentes, son la primera estación de conmutación de los impulsos nociceptivos y están directamente involucradas en la aparición. de información de tal calidad que las partes superiores del cerebro se consideran dolor y desencadena complejos mecanismos de respuesta al dolor. Sin embargo, en la actualidad, hay muchas razones para creer que la actividad de las neuronas de relevo asociadas con la aferencia nociceptiva, sus respuestas a estímulos multimodales, la interacción de varias entradas aferentes sobre ellas y, en consecuencia, la formación de un flujo de impulso ascendente, son modulada por neuronas de la sustancia gelatinosa (Rethelyi et al., 1982; Dubner y Bennett, 1983; Bicknell y Beal, 1984; Dubner et al., 1984; Perl, 1984; Iggo et al., 1985). Después de un procesamiento muy complejo de la aferencia del dolor en el aparato segmentario de la médula espinal, donde se ve afectado por influencias excitatorias e inhibidoras que emanan de las partes periférica y central del sistema nervioso, los impulsos nociceptivos se transmiten a través de las interneuronas a las células del nervio anterior. y astas laterales, lo que provoca reacciones motoras y autonómicas reflejas. Otra parte de los impulsos excita neuronas cuyos axones forman vías ascendentes.

Caminos ascendentes de los impulsos de dolor.

La información nociceptiva que ingresa a los cuernos dorsales de la médula espinal ingresa al cerebro a través de dos sistemas aferentes ascendentes "clásicos", los sistemas lemniscal y extralemniscal (Martin, 1981; Chignone, 1986). Dentro de la médula espinal, uno de ellos se encuentra en la zona dorsal y dorsolateral de la sustancia blanca, el otro, en su parte ventrolateral. También se observó que no existen vías especializadas en el SNC. sensibilidad al dolor, y la integración del dolor se lleva a cabo en diferentes niveles a partir de una interacción compleja de proyecciones lemniscales y extralemniscales (Kevetter y Willis, 1983; Ralston, 1984; Willis, 1985; Mikhailovich e Ignatov, 1990; Bernard y Besson, 1990).

El sistema ventrolateral se divide en los tractos espinotalámico, espinorreticular y espinomesencefálico. El tracto espinotalámico es una vía ascendente importante que existe para la transmisión de una amplia gama de información sobre las propiedades de un estímulo doloroso y se denomina neoespinotalámico, mientras que los otros dos se combinan en un tracto paleoespinotalámico (Willis et al., 2001; 2002).

Las neuronas del tracto espinotalámico se dividen en cuatro grupos: el primero: neuronas con un amplio rango dinámico o multirreceptivas; el segundo - neuronas de alto umbral (específicas nociceptivas); el tercero - bajo umbral; el cuarto - neuronas profundas activadas por diversos estímulos propioceptivos. Las terminales de las neuronas del tracto espinotalámico terminan en núcleos específicos (relevos) del tálamo (núcleo ventroposterior lateral), así como en núcleos difusamente asociativos (parte medial del complejo posterior) e inespecíficos (complejo intralaminar - núcleo submedial). Además, Cierto número de axones que se dirigen al núcleo lateral ventroposterior emiten colaterales en el núcleo centrolateral, así como a neuronas de la formación reticular medial y central materia gris(Ma et al., 1987; Giesler, 1995; Willis et al., 2001; 2002).

La mayoría de las terminales de las fibras aferentes nociceptivas viscerales terminan en neuronas multirreceptoras del tracto espinotalámico, las cuales también reciben información de las aferentes nociceptivas somáticas, lo que nos permite considerarlas como un importante sistema nociceptivo aferente capaz de transmitir señales provocadas por la acción de estímulos mecánicos. con un amplio rango de energía (Bushnell et al., 1993; Zhenilo, 2000).

Una cantidad significativa de información nociceptiva ingresa al tronco del encéfalo a través de los axones del tracto espinorreticular, que es la segunda ruta más grande para transmitir información nociceptiva, cuyos terminales se distribuyen en la formación reticular medial. Medula oblonga, así como en los núcleos de relevo del tálamo (Chignone, 1986). Algunas neuronas espinorreticulares contienen encefalina (Mikhailovich e Ignatov, 1990). Las neuronas espinorreticulares tienen pequeños campos receptivos en la piel y se activan tanto con estímulos nociceptivos como nociceptivos, y la frecuencia de sus descargas aumenta con el aumento de la intensidad de la estimulación.

El tracto espinomesencefálico está formado por axones y neuronas que se encuentran junto con las neuronas del tracto espinotalámico y las acompañan hasta el istmo del mesencéfalo, donde las terminales del tracto espinomesencefálico se distribuyen entre las estructuras integradoras que forman los reflejos de orientación y controlan las reacciones autonómicas. como estructuras implicadas en la aparición de respuestas aversivas. Algunos axones del tracto espinomesencefálico forman colaterales en los núcleos ventrobasal y medial del tálamo. A través de este sistema se desencadenan reflejos antinociceptivos somáticos y viscerales complejos (Willis et al., 2001; 2002).

El tracto espinocervicotalámico está predominantemente formado por neuronas multirreceptoras y de bajo umbral y transporta información sobre la acción de estímulos mecánicos no dolorosos y térmicos (Brown, 1981; Downie et al., 1988).

Los principales conductores a través de los cuales se transmite información visceral aferente desde los interorreceptores son los nervios vago, celíaco y pélvico (Kerr y Fukushima, 1980). Las proyecciones propioespinales y propiorreticulares, junto con el tracto paleoespinotalámico, están involucradas en la transmisión de dolor sordo mal localizado y en la formación de manifestaciones autonómicas, endocrinas y afectivas de dolor (Yaksh y Hammond, 1990).

Existe una clara distribución somatotópica de cada canal aferente, ya sea que pertenezca a los sistemas somático o visceral. La distribución espacial de estos conductores está determinada por el nivel de entrada secuencial en la médula espinal (Servero, 1986; Zhenilo, 2000).

Así, se pueden distinguir varias proyecciones ascendentes, que difieren significativamente en la organización morfológica y están directamente relacionadas con la transmisión de información nociceptiva. Sin embargo, de ninguna manera deben considerarse como vías exclusivamente de dolor, ya que también son los principales sustratos de entrada sensorial a varias estructuras cerebrales de diferente modalidad. Los estudios morfológicos y fisiológicos modernos y la práctica extensiva de las intervenciones neuroquirúrgicas indican que la información nociceptiva llega a las partes superiores del cerebro a través de numerosos canales de duplicación que, debido a la extensa convergencia y las proyecciones difusas, involucran en la formación del dolor una jerarquía compleja de varias estructuras cerebrales. en el que la interacción de los sistemas aferentes multimodales (Mikhailovich, Ignatov, 1990).

El papel del cerebro en la formación de la respuesta al dolor.

Un análisis de los datos de la literatura indica que durante la estimulación del dolor, el flujo nociceptivo se transmite desde la médula espinal a casi todas las estructuras cerebrales: los núcleos de la formación reticular, la sustancia gris periacueductal central, el tálamo, el hipotálamo, las formaciones límbicas y el corteza cerebral, que realizan una amplia variedad de funciones como el apoyo sensorial, motor y vegetativo de las reacciones de defensa que ocurren en respuesta a la estimulación nociceptiva (Durinyan et al., 1983; Gebhart, 1982; Fuchs, 2001; Fuchs et al., 2001; Guiibaud, 1985; Limansky, 1986; Ta, Mayakova, 1988; Mikhailovich e Ignatov, 1990; Bragin, 1991). Sin embargo, en todas las áreas del cerebro se observó una amplia convergencia e interacción de los sistemas aferentes somáticos y viscerales, lo que sugiere la unidad fundamental de los mecanismos centrales de regulación de la sensibilidad al dolor (Valdman e Ignatov, 1990; Kalyuzhny, 1991). Al mismo tiempo, las proyecciones ascendentes difusas transmiten información nociceptiva a muchas formaciones de diferentes niveles del cerebro, que realizan una amplia variedad de funciones, tanto sensoriales, motoras y autonómicas como apoyo a las reacciones protectoras que ocurren en respuesta a la estimulación nociceptiva (Fuchs et al. al., 2001; Guilboud et al., 1987; Ta, Mayakova, 1988).

En el tálamo se pueden distinguir tres complejos nucleares principales que están directamente relacionados con la integración del dolor: el complejo ventrobasal, el grupo posterior de núcleos, los núcleos medial e intralaminar. El complejo ventrobasal es la estructura principal del sistema somatosensorial, cuya convergencia multisensorial en las neuronas proporciona información somatotópica precisa sobre la localización del dolor, su correlación espacial y el análisis sensorial discriminatorio (Guilboud et al., 1987). Los núcleos talámicos, junto con el complejo ventrobasal, están involucrados en la transmisión y evaluación de información sobre la localización de la exposición al dolor y, en parte, en la formación de componentes motivacionales-afectivos del dolor.

Los núcleos medial e intralaminar del tálamo, que, junto con las entradas nociceptivas, reciben un flujo aferente masivo de la sustancia gris central del hipotálamo, los sistemas límbico y estriopalidar y tienen extensas proyecciones subcorticales y corticales, juegan un papel fundamental en la integración de "secundario", dolor protopático. Estos núcleos también forman complejas reacciones defensivas autonómicas altamente integradas a la nocicepción, así como manifestaciones motivacionales-conductuales del dolor y su percepción afectiva e incómoda (Cheng, 1983).

La corteza cerebral está involucrada tanto en la percepción del dolor como en su génesis (Porro y Cavazzuti, 1996; Casey, 1999; Ingvar y Hsieh, 1999; Treede et al., 2000; Churyukanov, 2003). La primera zona somatosensorial de la corteza S1 está directamente involucrada en los mecanismos de formación del componente perceptivo-discriminativo de la reacción de dolor sistémico, su eliminación conduce a un aumento en los umbrales de percepción del dolor (Rainville et al., 1997; Bushnell et al. , 1999; Petrovic et al., 2000; H De Bauer et al., 2001). La segunda área somatosensorial de la corteza S2 juega un papel principal en los mecanismos de formación de reacciones protectoras adecuadas del cuerpo en respuesta a la estimulación del dolor, su eliminación conduce a una disminución de los umbrales de percepción. El área orbito-frontal de la corteza juega un papel importante en los mecanismos de formación del componente emocional-afectivo de la reacción de dolor sistémico del cuerpo, su eliminación no cambia los umbrales de percepción del componente perceptivo-discriminatorio y significativamente aumenta los umbrales de percepción del componente emocional-afectivo del dolor (Reshetnyak, 1989). Los estudios que utilizaron tomografía por emisión de positrones en combinación con el método de resonancia magnética nuclear revelaron cambios significativos en el flujo sanguíneo y el metabolismo local en los campos de la corteza bajo influencias nociceptivas (Talbot et al., 1991; Jones, Derbyshire, 1994).

Los datos de los estudios morfológicos sobre el estudio de las conexiones intracerebrales utilizando varios métodos (transporte axonal retrógrado de peroxidasa de rábano picante, degeneración, inmunorradiológico, histoquímico, etc.) se presentan en la Fig. 1. 2.5. (Bragin, 1991).

Así, la reacción al dolor "es una función integradora del cuerpo, que moviliza una amplia variedad de sistemas funcionales para proteger el cuerpo de la influencia de factores dañinos e incluye componentes tales como la conciencia, las sensaciones, la memoria, las motivaciones, las reacciones vegetativas, somáticas y conductuales, las emociones” (Anokhin, Orlov, 1976).

UDK 616-009.7-092

VG Ovsyannikov, A.E. Boychenko, V. V. Alekseev, N. S. Alekseeva

MECANISMOS INICIALES DE FORMACIÓN DEL DOLOR

departamento fisiología patológica Estado de Rostov Universidad Medica,

Rostov del Don.

El artículo analiza los datos de la literatura moderna describiendo las clasificaciones, estructura y funciones receptores del dolor, fibras nerviosas conducir impulsos de dolor, así como el papel de las estructuras del asta posterior de la médula espinal. Se destacan los mecanismos centrales y periféricos de formación de la sensibilidad al dolor.

Palabras clave: dolor, receptor del dolor, fibra nerviosa, formación de dolor, hiperalgesia.

VG Ovsyannikov, A.E. Boychenko, V. V. Alekseev, N. S. Alekseeva

LA FORMACIÓN INICIAL Y MECANISMOS DEL DOLOR

Departamento de fisiología patológica La Universidad Médica Estatal de Rostov.

El artículo analiza los datos de la literatura moderna, describe la clasificación, estructura y función de los receptores del dolor; las fibras nerviosas que conducen el impulso del dolor y el papel de las estructuras de los cuernos posteriores de la médula espinal. Lit Mecanismos centrales y periféricos de formación de la sensibilidad al dolor.

Palabras clave: dolor, receptor del dolor, fibra nerviosa, formación del dolor, hiperalgesia.

El dolor es la misma sensación que el tacto, la vista, el oído, el gusto, el olfato y, sin embargo, es significativamente diferente en naturaleza y consecuencias para el cuerpo.

Su formación tiene como objetivo, por un lado, restaurar el sitio del daño y, en última instancia, salvar la vida al restaurar la homeostasis alterada y, por otro lado, es un importante eslabón patogénico en el desarrollo del proceso patológico (shock, estrés).

En el complejo mecanismo de formación del dolor, las estructuras de la médula espinal y el cerebro juegan un papel importante, así como los factores humorales que forman la base del sistema analgésico, asegurando la desaparición del dolor debido a la activación de sus diversos enlaces. .

Entre las características más importantes de la formación del dolor se debe señalar el desarrollo de sensibilización periférica y central, o hiperalgesia, y la formación de dolor como resultado de esto, incluso cuando el cuerpo está expuesto a factores que no dañan las células (táctiles). , frío, térmico). Este fenómeno se llama alodinia.

Una característica igualmente importante es la formación, especialmente en la patología de los órganos internos, sensaciones de dolor en otras partes del cuerpo (dolor reflejado y de proyección).

Una característica del dolor es la participación de todos los órganos y sistemas del cuerpo, cuyo resultado es la formación de reacciones vegetativas, motoras, conductuales y emocionales en el dolor, cambios en la memoria, incluidos cambios en la actividad de varias partes del sistema antinociceptivo. .

El dolor es un proceso reflejo. Como en cualquier tipo de sensibilidad, en su formación intervienen tres neuronas. La primera neurona se encuentra en el ganglio espinal, la segunda, en el asta posterior de la médula espinal, la tercera, en tálamo(tálamo). Los receptores del dolor, los conductores nerviosos, las estructuras de la médula espinal y el cerebro están involucrados en la aparición del dolor.

receptores del dolor

Terminaciones nerviosas libres de las fibras A-delta y C de la piel, músculos, vasos sanguíneos, órganos internos, excitados por la acción de dañar

factores se denominan nociceptores. Se consideran receptores especializados del dolor. El proceso de percepción del dolor en sí mismo se denominó nocicepción. En el curso de la evolución, la mayoría de los receptores del dolor se formaron en la piel y las membranas mucosas, que son las más susceptibles a los efectos dañinos de factores externos. En la piel, por centímetro cuadrado de superficie, de 100 a 200 puntos de dolor. En la punta de la nariz, la superficie de la oreja, las plantas y las palmas, su número disminuye y oscila entre 40 y 70. Además, el número de receptores del dolor es mucho mayor que el de los receptores táctiles, de frío y de calor (G.N. Kassil , 1969). Significativamente menos receptores del dolor en los órganos internos. Muchos receptores del dolor en el periostio, meninges, pleura, peritoneo, membranas sinoviales, oído interno, genitales externos. Al mismo tiempo, los huesos, el tejido cerebral, el hígado, el bazo y los alvéolos pulmonares no responden al daño formando dolor, ya que no tienen receptores del dolor.

Algunos receptores del dolor no se excitan por la acción de un factor de dolor y están involucrados en el proceso del dolor solo durante la inflamación, lo que contribuye a un aumento de la sensibilidad al dolor (sensibilización o hiperalgesia). Dichos receptores del dolor se denominan "dormir". Los receptores del dolor se clasifican según el mecanismo, la naturaleza de su activación, localización y su papel en el control de la integridad del tejido.

Según la naturaleza de la activación, los neurofisiólogos distinguen tres clases de receptores del dolor:

Nociceptores mecánicos modales; Nociceptores mecánicos y térmicos bimodales;

nociceptores polimodales. El primer grupo de nociceptores se activa solo por estímulos mecánicos intensos de 5 a 1 000 veces mayores que los necesarios para activar los mecanorreceptores. Además, en la piel, estos receptores están asociados con las fibras A - delta, y en el tejido subcutáneo y en los órganos internos, con las fibras C -.

A - Las fibras delta se dividen en dos grupos (H.R. Jones et al, 2013):

un grupo de fibras mecanorreceptoras de alto umbral excitadas por estímulos de dolor de alta intensidad, y después de la sensibilización que responden a la acción de un factor nociceptivo térmico, y un grupo de fibras mecanosensibles que responden a efectos de temperatura y frío de alta intensidad. La sensibilización resultante de estos nociceptores provoca la formación de dolor bajo la acción de un factor mecánico no doloroso (tacto).

El segundo grupo de receptores, bimodal, responde simultáneamente a influencias mecánicas (compresión, pinchazo, compresión de la piel) y de temperatura (aumento de temperatura por encima de 400 C y disminución por debajo de 100 C). Los receptores excitados mecánicamente y por la temperatura están asociados con las fibras A-delta de mielina. Receptores asociados a C -

las fibras también son excitadas por factores mecánicos y de frío.

Los receptores de dolor polimodales se asocian principalmente solo con fibras C y se excitan con estímulos mecánicos, térmicos y químicos (Yu.P. Limansky, 1986, Robert B. Daroff et al, 2012, H.R. Jones et al, 2013) .

Según el mecanismo de excitación, los receptores del dolor se dividen en mecanorreceptores y quimiorreceptores. La mayor parte de los mecanorreceptores está asociada con las fibras A - delta y se encuentra en la piel, bolsas conjuntas y músculos Los quimiorreceptores están asociados solo con fibras C. Se encuentran principalmente en la piel y los músculos, así como en los órganos internos, y responden tanto a factores mecánicos como térmicos.

Los nociceptores somáticos se localizan en la piel, los músculos, los tendones, las cápsulas articulares, la fascia y el periostio. Visceral se encuentran en los órganos internos. En la mayoría de los órganos internos se encuentran nociceptores polimodales. No hay nociceptores en el cerebro, pero hay bastantes en las meninges. Tanto los nociceptores somáticos como los viscerales son terminaciones nerviosas libres.

Todos los receptores del dolor realizan una función de señal, porque informan al cuerpo sobre el peligro del estímulo y su fuerza, y no sobre la naturaleza (mecánica, térmica, química). Por lo tanto, algunos autores (L.V. Kalyuzhny, L.V. Golanov, 1980) separan los receptores del dolor según su ubicación, lo que indica daños en partes individuales del cuerpo:

Nociceptores que controlan el tegumento del cuerpo (piel, membranas mucosas).

Nociceptores que controlan la integridad tisular, homeostasis. Se encuentran en órganos, membranas, incluidos vasos sanguineos, y reaccionar a trastornos metabólicos, deficiencia de oxígeno, estiramiento.

Características de los nociceptores

Los nociceptores se caracterizan las siguientes características:

Excitabilidad;

Sensibilización (sensibilización);

Falta de adaptación.

Los receptores del dolor son estructuras de alto umbral, lo que significa que su excitación y la formación de un impulso de dolor es posible bajo la acción de estímulos de alta intensidad que pueden causar daño a los tejidos y órganos. Cabe señalar que el umbral de excitación de los nociceptores, aunque elevado, sigue siendo bastante variable, y en el ser humano depende de características hereditarias, entre ellas rasgos de personalidad, estado emocional y somático, condiciones meteorológicas y climáticas, y la acción de factores previos. Por ejemplo, el precalentamiento de la piel aumenta la sensibilidad de los nociceptores a los efectos térmicos.

Los receptores de proteínas (nociceptores) son moléculas de proteínas específicas cuya conformación bajo la influencia de alta temperatura, los factores dañinos químicos y el daño mecánico forman un impulso de dolor eléctrico. En la superficie de los nociceptores hay muchas otras moléculas de proteínas específicas, cuya excitación aumenta la sensibilidad de los nociceptores. La formación de sustancias que interactúan con ellos contribuye al desarrollo de la inflamación. Estos incluyen una serie de citocinas, un aumento de los iones de hidrógeno debido a trastornos circulatorios y el desarrollo de hipoxia, la formación de cininas debido a la activación del sistema de cininas del plasma sanguíneo, un exceso de ATP como resultado de la liberación de destruido células, histamina, serotonina, norepinefrina y otros. Es con su formación en el foco de inflamación que se asocia un aumento de la sensibilidad (hiperalgesia) o sensibilización al dolor periférico.

Se cree que la generación del potencial de acción, su distribución se realiza a través de la apertura de los canales de calcio y sodio. Se ha demostrado que los factores exógenos y endógenos pueden aliviar o suprimir ( anestésicos locales, antiepilépticos) distribución del impulso del dolor a través de la influencia en los canales iónicos de sodio, potasio, calcio y cloruro (Mary Beth Babos et al, 2013) . Además, el potencial de acción se forma y propaga cuando el sodio, el calcio o el cloro entran en la neurona o el potasio sale de la célula.

Dado que la inflamación produce muchas sustancias que forman hiperalgesia periférica, se hace comprensible el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos para el tratamiento del dolor.

El mecanismo de excitación de los receptores del dolor es complejo y radica en que los factores algogénicos aumentan la permeabilidad de su membrana y estimulan la entrada de sodio con el desarrollo del proceso de despolarización, lo que resulta en la aparición de un impulso de dolor y su transmisión a lo largo las vías del dolor.

El mecanismo de formación del impulso de dolor en el nociceptor se presenta en detalle en varios artículos (H.C. Hemmings, T.D. Eden, 2013; G.S. Firestein et al, 2013)

Como los estudios del académico G.N. Kryzhanovsky y sus numerosos estudiantes, la aparición de un impulso de dolor puede estar asociada con el debilitamiento de varios enlaces del sistema anti-nociceptivo, cuando las neuronas comienzan a despolarizarse espontáneamente con la formación de impulsos de formación de dolor.

El sistema del dolor tiene neuroplasticidad, es decir, cambia su respuesta a los impulsos entrantes.

En el tejido normal, los nociceptores del dolor tienen un alto umbral del dolor y, por lo tanto, los algógenos mecánicos, físicos y químicos deben causar daño tisular para provocar la formación de un impulso de dolor. En el foco de inflamación, el umbral del dolor disminuye y aumenta la sensibilidad.

la actividad no solo de los nociceptores, sino también de los llamados nociceptores "dormidos", que pueden no estar excitados durante la acción primaria de los algógenos mecánicos, físicos y químicos.

En el foco de la inflamación (Gary S. Firestein et al, 2013), los nociceptores de alto umbral (A - delta y C - fibras) se activan bajo una ligera presión mecánica con la liberación de aminoácidos excitatorios (glutamato y aspartato), así como como neuropéptidos, especialmente la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (calcigenina), que, a través de la interacción con los receptores AMPA y NMDA, neuropéptido, prostaglandina, interleucina (especialmente ^-1-betta, ^-6, TNF-alfa), activan el membrana postsináptica de la segunda neurona de las astas dorsales de la médula espinal. Según (R.H. Straub et al, 2013, Brenn D. et al, 2007), la introducción de IL-6 y TNF-alfa en la articulación en animales de experimentación provoca un fuerte aumento de los impulsos de la articulación a lo largo del nervio sensorial, lo que se considera un factor importante en la sensibilización periférica.

En el dolor neuropático, un papel importante en la formación de sensibilización pertenece a citoquinas proinflamatorias como el interferón-gamma, el factor de necrosis tumoral alfa, IL-17. Al mismo tiempo, se cree que las citoquinas antiinflamatorias como IL-4 e IL-10 reducen la intensidad de la hiperalgesia (Austin P.J., Gila Moalem-Taylor, 2010) .

Estos cambios conducen a una hipersensibilidad a largo plazo del ganglio de la raíz dorsal.

La sustancia P se forma en el ganglio espinal, el 80% de la cual va a los axones periféricos y el 20% a los axones terminales de la primera neurona del dolor de la médula espinal (M.H. Moskowitz, 2008)

Como se mencionó anteriormente, cuando se daña el nociceptor de la primera neurona del dolor, se liberan la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina. Se cree que estos neurotransmisores tienen un efecto vasodilatador y quimiotáctico pronunciado, también aumentan la permeabilidad de los microvasos y, por lo tanto, promueven la exudación y la emigración de leucocitos. Estimulan mastocitos, monocitos, macrófagos, neutrófilos, células dendríticas, proporcionando un efecto proinflamatorio. La calcitonina, un péptido relacionado con genes, y el aminoácido glutamina tienen el mismo efecto proinflamatorio y quimiotáctico. Todos ellos son liberados por la terminal nerviosa periférica y juegan un papel importante en la formación y transmisión de un impulso de dolor y el desarrollo no solo de reacciones locales (en el sitio de la lesión), sino también sistémicas (H.C. Hemmings, T.D. Eden, 2013; G. S. Firestein et al, 2013). Según M. L. Kukushkina et al., 2011, los ácidos excitatorios como el glutamato y el aspartato se encuentran en más de la mitad de los ganglios espinales y, al formarse en ellos, ingresan a las terminales presinápticas, donde, bajo la influencia de un impulso de dolor entrante, se liberan. en la hendidura sináptica, lo que contribuye a la propagación del impulso en la médula espinal y la cabeza

cerebro. Se da importancia en la formación de la sensibilización periférica y la hiperalgesia a una serie de factores biológicamente sustancias activas formado en el área del daño. Estos son histamina, serotonina, prostaglandinas, especialmente bradicinina, citocinas (TNF-alfa, interleucina-1, interleucina-6), enzimas, ácidos, ATP. Se cree que es en la membrana de las fibras C donde hay

receptores con los que interactúan, formando hiperalgesia periférica, incluyendo allo d y n y yu, y, en última instancia, forman dolor somático y visceral secundario no localizado.

La estructura y función del nociceptor de fibra C polimodal es la más estudiada (fig. 1).

Arroz. 1. Estructura aproximada del nociceptor polimodal C - fibra. (S.Z.Beet, Ya.Nigrub, 2013) . BR - sustancia para el dolor, NA - norepinefrina, citocinas (TNF - alfa, IL-6, IL-1 betta), NGF - factor de crecimiento nervioso.

La bradiquinina aumenta el calcio intracelular y aumenta la formación de prostaglandinas; la sustancia P aumenta la expresión de los nociceptores y promueve la sensibilización a largo plazo; la serotonina potencia la entrada de sodio y calcio, aumenta la actividad de los receptores AMPA y forma hiperalgesia; las prostaglandinas aumentan la nocicepción y promueven la hiperalgesia.

Esto significa que los mediadores inflamatorios formados en el sitio del daño no solo provocan la excitación de numerosos receptores nociceptores, sino que también aumentan su sensibilidad. Por lo tanto, tomar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos que bloquean la formación de prostaglandinas y otras sustancias biológicamente activas inhibe las manifestaciones del dolor.

Conductores nerviosos de los impulsos del dolor.

Según los datos modernos, los impulsos de dolor después de su aparición en los nociceptores se transmiten a lo largo de fibras nerviosas delgadas mielinizadas (A - delta) y no mielinizadas C -.

A - Las fibras delta se encuentran en la piel, las membranas mucosas, el peritoneo parietal. Estas delgadas fibras nerviosas mielinizadas

impulsar impulsos de dolor lo suficientemente rápido, a una velocidad de 0,5 a 30 m / s. Se cree que sus nociceptores se excitan rápidamente por la acción de factores dañinos (algógenos) y forman dolor somático discriminativo agudo (primario) localizado, cuando una persona o animal determina con precisión la ubicación de la lesión, en otras palabras, la fuente del dolor. .

Las fibras nerviosas amielínicas delgadas (fibras C) se distribuyen en las mismas estructuras que las fibras A-delta, pero se distribuyen significativamente en los tejidos profundos: músculos, tendones, peritoneo visceral y órganos internos. Participan en la formación de dolor sordo, ardiente y mal localizado (secundario).

Los músculos y las articulaciones contienen fibras A-alfa y A-beta. Las primeras fibras son importantes para la propiocepción, y A - beta responden a la estimulación mecánica, como el tacto, la vibración. Se les da gran importancia en los mecanismos de la acupuntura (Baoyu Xin, 2007). En acupuntura, los impulsos aferentes a lo largo de las fibras gruesas A-alfa y A-beta provocan la inhibición de la sustancia gelatinosa, formando el cierre de la puerta de acuerdo con la teoría de la puerta.

Melzack y Wall. Si la señal de dolor es significativa, pasa el control de puerta y forma una sensación de dolor. A su vez, la señal de dolor puede provocar la afectación de las estructuras centrales del sistema antinociceptivo y nivelar el dolor por efectos inhibitorios humorales y descendentes.

Un impulso de dolor también se genera, por regla general, por mediadores formados en el área de daño (por ejemplo, en el foco de inflamación). El impulso del dolor se propaga a lo largo de dichas fibras (fibras C) más lentamente (a una velocidad de 0,5 a 2 m / s). La velocidad de propagación del impulso de dolor es unas 10 veces más lenta en comparación con las fibras A-delta y su umbral de dolor es mucho mayor. Por lo tanto, el factor algogénico debe ser

intensidad mucho mayor. Estas fibras están involucradas en la formación de dolor secundario, sordo, mal localizado, difuso y prolongado. Una serie de mediadores químicos del dolor, como la sustancia P, las prostaglandinas, los leucotrienos, la bradiquinina, la serotonina, la histamina, las catecolaminas y las citoquinas, se forman en el sitio del daño, estimulando principalmente los nociceptores C-. (Henry M. Seidel y otros, 2011).

La mayoría de los aferentes primarios son producidos por neuronas ubicadas en los ganglios espinales. En cuanto a las fibras aferentes nociceptivas viscerales (fibras A-delta y C), también son derivadas del ganglio de la raíz posterior, pero forman parte de los nervios autónomos (simpático y parasimpático) (fig. 2).

Ganglios paravertebrales

colónico lumbar n.

Arroz. 2. Inervación simpática (izquierda) y parasimpática (derecha) de varios órganos internos. (Chg - ganglio celíaco; Sbg - ganglio mesentérico superior; Hbg - ganglio mesentérico inferior). (C.ESELAL, 2000).

El papel de las estructuras de la médula espinal en la formación del dolor.

De acuerdo con los conceptos modernos, los impulsos de dolor llegan solo a través de fibras delgadas mielinizadas (A-delta) y C no mielinizadas a las células de las placas I-VI del asta dorsal (materia gris de la médula espinal). Las fibras A - delta y C - forman ramas o colaterales que penetran en la médula espinal por distancias cortas, formando sinapsis. Esto asegura la participación de varios segmentos de la médula espinal en la formación del dolor. Según A. B. Danilova y O.S. Davydova, 2007, Las fibras A-delta terminan en la lámina I, III, V. Las fibras C (no mielinizadas) entran II

lámina. Además de los cuernos posteriores de la médula espinal, los impulsos ingresan al núcleo del nervio trigémino, como un análogo de la médula espinal. En cuanto a las aferencias primarias del dolor de los órganos viscerales, según Bayers y Bonica (2001), llegan de forma difusa a las placas I, V, X de las astas dorsales de la médula espinal. Según H. R. Jones et al., 2013; M. H. Moskowitz, 2008, en las placas I, II, IV, V, VI de las astas dorsales de la médula espinal se encontraron neuronas específicas del dolor que responden exclusivamente a estímulos dolorosos, provocando la formación de potenciales postsinápticos.

Según Susuki R., Dickenson A.N. (2009), las terminales periféricas de las fibras dolorosas y no dolorosas entran en diferentes capas de la médula espinal (Fig. 3).

neurona de oncéfalo

A - alfa, A - beta

A - delta, C - fibras - o-

segunda neurona

Arroz. 3. Entrada de información dolorosa y no dolorosa en diferentes capas de la médula espinal lumbar (R. Susuki, A.H. Dickenson, 2009; E. Ottestad, M.S. Angst, 2013) .

En el asta posterior de la médula espinal, la terminal de la neurona primaria del dolor forma sinapsis con la neurona secundaria (placas I y II) e interneuronas ubicadas en diferentes capas del asta posterior.

Consideren que vistseralnye las fibras aferentes acaban en V y menos en I placa del cuerno trasero. Según J. Morgan Jr. y S. Magid (1998), la placa V responde a impulsos sensoriales nociceptivos y no nociceptivos y está involucrada en la formación de dolor somático y visceral.

Importante en la formación del dolor y la antinocicepción pertenecen a las neuronas localizadas en la quinta capa (placa) del asta posterior de la médula espinal (A.D. (Bud) Craig, 2003) . estos son grandes

células nerviosas cuyas dendritas se extienden en la mayoría de las capas de los cuernos posteriores de la médula espinal Reciben información aferente de mecano- y propioceptores a lo largo de grandes fibras aferentes mielinizadas de la piel y estructuras profundas, así como impulsos de dolor a lo largo de A-delta y C- fibras La capa V del asta posterior contiene células grandes cuyas dendritas se extienden a la mayoría de las capas del asta posterior. Reciben información sobre aferentes primarios mielinizados de gran diámetro de la piel y estructuras profundas, así como sobre fibras A-delta y fibras C polimodales, es decir, información de mecano-, proprio- y también de nociceptores (Fig. 4 ).

Resfriado ardiente agudo

Dolor bsgl

Arroz. 4. Base anatómica del flujo aferente a células específicas del asta posterior de la médula espinal a la lámina I e integración con células de la lámina V. (A.D. Craig 2003) .

Los impulsos de dolor que ingresan a la médula espinal a través de fibras C amielínicas delgadas liberan dos neurotransmisores importantes: el glutamato y la sustancia P.

El glutamato actúa al instante y su efecto dura unos milisegundos. Estimula la entrada de calcio en la terminal presináptica y forma una sensibilización central al dolor. La implementación pasa por la excitación de los receptores NMDA, AMPA.

La sustancia P se libera lentamente, aumentando la concentración en segundos o minutos. Activa los receptores NMDA, AMPA y neuroquinina - 1, formando una sensibilización a corto y largo plazo.

Sustancia P, que potencia la liberación de glutamato y aspartato que, al igual que la sustancia P, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, la neuroquinina-A y la galanina, aumentan la sensibilidad al dolor en la médula espinal. El ATP interactúa con los receptores p2Y, aumenta el flujo de calcio hacia la terminal de la primera neurona. La serotonina aumenta la entrada de sodio y calcio en la terminal, aumenta la actividad de los receptores AMPA y también forma hiperalgesia. Las prostaglandinas aumentan la sensibilidad, formando hiperalgesia central. La norepinefrina, a través de los receptores adrenérgicos alfa-1, aumenta la sensibilidad. (Gary S. Firestein y otros, 2013) (Fig. 5).

Arroz. 5. Neurotransmisores que promueven la transmisión de impulsos nerviosos y forman el sistema central

hiperalgesia. (MV Babove et al, 2013) .

Los estudios muestran que la división terminal de las neuronas ganglio espinal forma sinapsis con las interneuronas del asta posterior de la médula espinal, que contribuyen a la liberación de sustancias que inhiben la transmisión de los impulsos dolorosos (GABA, en-kefalinas, norepinefrina, glicina).

Las interneuronas transmiten impulsos a varias estructuras cerebrales. También juegan un papel importante en la transmisión de influencias inhibitorias descendentes desde las estructuras del tronco encefálico y el diencéfalo al nivel de los cuernos posteriores de la médula espinal. Dos grupos de receptores están ampliamente distribuidos en cuernos posteriores médula espinal (monoaminérgicos, incluidos adrenérgicos, dopaminérgicos y serotoninérgicos y GABA/glicinérgicos). Todos ellos se activan en el control del dolor descendente. Además, con la ayuda de las interneuronas del asta posterior, se transmiten a las neuronas motoras y simpáticas del asta anterior de la médula espinal, formando una respuesta motora inconsciente a nivel segmentario y un efecto simpático.

La mayoría de las interneuronas, como ya se mencionó, se localizan en las placas I y II del asta posterior de la médula espinal, tienen forma de árbol, cuyas dendritas penetran en las profundidades de varias placas.

Según E. Ottestad, M.S. Angst, 2013, en la capa II del asta posterior, dependiendo de la estructura y función, se aíslan las interneuronas de los islotes, centrales, radiales y verticales. Las células de los islotes son inhibitorias (liberan GABA) y tienen una forma dendrítica alargada que se extiende a lo largo del eje rostrocaudal. Células centrales de configuración similar, pero con ramificaciones dendríticas más cortas. Se cree que su función es inhibitoria y excitatoria. Las células radiales tienen dendritas compactas, verticales y cónicas en forma de abanico. Las interneuronas radiales y la mayoría de las verticales cumplen la función de transmitir impulsos (excitación), ya que secretan el principal neurotransmisor del dolor: el glutamato.

Existe evidencia de que las interneuronas de los islotes y la mayoría de las centrales reciben información sobre el dolor de las fibras C, mientras que las células verticales y radiales reciben información sobre el dolor de las fibras aferentes C y A-delta.

En la transmisión y propagación de los impulsos de dolor, participan receptores de sinapsis del asta posterior de la médula espinal como NMDA, AMPA.

y NK - 1. Ahora se ha establecido que los receptores NMDA - se encuentran en las membranas de todas las neuronas del sistema nervioso. Su actividad, así como AMPA - receptores, neuroquinina - 1

Los receptores son inhibidos por la presencia de iones de magnesio. Su excitación está asociada con la ingesta de calcio (C.W. Slipman et al, 2008; M.H. Moskowitz, 2008; R.H. Straub, 2013) (Fig. 6).

Glutamato

psicosináptico

Terminal

Arroz. 6. Esquema de transmisión sináptica del impulso doloroso en el asta dorsal de la médula espinal.

Como se mencionó anteriormente, la llegada de un impulso de dolor en la terminal presináptica estimula la liberación de los principales neurotransmisores del dolor (glutamato, sustancia P), que, al ingresar a la terminal presináptica, interactúan con NMDA-, AMPA-, neuroquinina - 1- ( N ^ 1-) receptores, que proporcionan la ingesta de iones de calcio y desplazan los iones de magnesio, que normalmente bloquean su actividad. El glutamato liberado es una fuente para la formación de GABA, el mecanismo humoral más importante de antinocicepción a nivel de la médula espinal.

Tras la activación de los receptores NMDA de la membrana postsináptica, se estimula la formación de óxido nítrico (N0) que, al ingresar a la terminal presináptica, aumenta la liberación de glutamato desde la terminal presináptica,

contribuyendo a la formación de hiperalgesia central a nivel de la médula espinal.

Los neurotransmisores del asta posterior de la médula espinal, al interactuar con los receptores, abren canales despolarizantes de sodio y calcio, proporcionando impulsos de dolor al SNC. El glutamato se une a los receptores NMDA y AMPA, el ATP se une a los receptores P2X, la sustancia P se une a los receptores N^1. Liberado aquí, bajo la influencia de los impulsos del sistema nervioso central, GABA - A y -B causan la hiperpolarización de los canales de cloruro y potasio, y los opiáceos, la norepinefrina estimulan la hiperpolarización de los canales de potasio y, por lo tanto, bloquean la transmisión de impulsos al sistema nervioso central. sistema. (M. V. Babos, 2013) . Esta es la base del llamado sistema de influencias inhibitorias descendentes a nivel del asta dorsal de la médula espinal (Fig. 7).

Arroz. 7. Mecanismos de influencias inhibitorias descendentes a nivel del asta posterior de la médula espinal.

Las células gliales y los astrocitos son de gran importancia en el mecanismo de formación del dolor. Desempeñan una función integral en la formación de la sensación de dolor. Las células microgliales son macrófagos del SNC que proporcionan vigilancia inmunológica y defensa del huésped. Además de la actividad fagocítica, secretan complemento, citoquinas. Dado que los astrocitos están ubicados junto a las neuronas, forman sinapsis y liberan no solo ATP, sino que también se unen a quimiocinas, citocinas y prostanoides. Se cree que las células gliales están involucradas en la modulación del dolor cuando se activan como resultado de un traumatismo e inflamación. Las neuronas del asta posterior de la médula espinal forman el tracto neoespinotalámico, que forma un dolor localizado rápido o primario. Neuronas secundarias ubicadas en el plasto V

asta no posterior, conocidas como neuronas ampliamente dinámicas, ya que se activan tanto por estímulos de dolor de origen somático y visceral, como por impulsos de receptores táctiles, de temperatura y de sensibilidad profunda. Estas neuronas forman el tracto paleoespinotalámico, que forma el dolor secundario o no localizado. (Mary Beth Babos et al, 2013).

En la médula espinal, los impulsos del dolor ingresan al cerebro a través de los sistemas lateral (neoespinatalámico, neotrigeminotalámico, posterocolumnar, espinocervical) y medial (paleoespinotalámico, paleotrigeminotalámico, sistemas ascendentes propioespinales multisinápticos) (A.B. Danilov, O. S. Davydov, 2007 , Reshetnyak VK, 2009).

LITERATURA

1. Kassil, G.N. La ciencia del dolor. - M., 1969. - 374 p.

2. Jones H.R., Burns T.M., Aminoff M.J., Pomeroy S.L. Dolor. Anatomía del dolor Vías ascendentes Sistema de endorfinas // Colección Netter de ilustraciones médicas: médula espinal y sistemas sensoriales y motores periféricos. - 2013. -Segunda Edición, Sección 8. - Pág. 201 - 224.

3. Limansky, Yu.P. Fisiología del dolor. - Kyiv, 1986. - 93 p.

4. Robert B. Daroff, Gerald M. Fenichel, Joseph Jankovic, John C. Mazziotta. Principios del manejo del dolor // Neurología de Bradley en la práctica clínica - 2012. - Sexta edición, capítulo 44. - Pág. 783 - 801.

5. Mary Beth Babos, BCPS, PharmD, CDE, Brittany Grady, Warren Wisnoff, DO, Christy McGhee, MPAS PA-C. Fisiopatología del Dolor. Disease-a-Month, 2013-10-01, volumen 59, número 10, pág. 330-335

6. Hemmings H.C., Eden T.D. Farmacología y Fisiología de la Anestesia // Fisiología nociceptiva. - 2013. - Capítulo 14. - Pág. 235-252.

7. Straub R.H., Gary S. Firestein, R.C. Budd, S.E.Gabriel, I.B.Mclinnes, J.R. Oh muñeca. Regulación neural del dolor y la inflamación // Libro de texto de reanimatología de Kelly, novena edición - 2013. - Capítulo 29. - P. 413-429.

8. Austin PJ, Gila Moalem - Taylor. El equilibrio neuroinmune en el dolor neuropático: participación de células inmunes inflamatorias y citoquinas // Journal of Neuroimmunology. - 2010. - Nº 229. - Pág. 26-50.

9. Moskowitz M. H. Influencias centrales en el dolor // Columna vertebral intervencionista y enfoque algorítmico / Curtis W., Slipman M.D., Richard Derby M.D. et al. - Elsevier. - 2008. - Págs. 39-52.

10. Seidel H.M., Ball J.W., Dains J.E., Flynn J.A., Solomon B.S., Stewart R.W. Evaluación del dolor // En la Guía de Mosby para el examen físico.- 2011.- Séptima edición.- Capítulo 7.- Pág. 140 - 149.

11. Danilov, AB, Davydov, O.S. dolor neuropático. - M., 2007. - 191 p.

12. Ottesad E. Fisiología nociceptiva/ E. Ottestad, M.S. Angustia // Farmacología y fisiología de la anestesia // H.C. Hemmings et al. - Filadelfia: Saunders; Elsevier. - 2013. - Cap. 14.- Pág. 235-252.

13. Morgan Edward J. - Jr., Magid S. Anestesiología clínica: una guía para médicos: anestesiólogos, reanimadores y estudiantes de medicina. universidades / Per. De inglés. edición A. A. Bunyatyan. - San Petersburgo: Dialecto Nevsky: M.: BINOM. - 1998. - Príncipe. 1: Equipamiento y seguimiento. anestesia regional. Tratamiento del dolor. - 431 pág.

14. Crage AD (brote). Mecanismos del dolor: líneas etiquetadas frente a convergencia en el procesamiento central // Ann. Rdo. neurosci. - 2003. - Nº 26. - P. 1-30.

15. Slipman C.W., Derby R. Frederic, A. Simione, Tom G. Mayer. Chou, L.H., Lenrow D.A., Salahidin Abdi, K.R.Chin / Columna vertebral intervencionista: un enfoque algorítmico, primera edición, / Elsevier Inc. - Capítulo 5, 39-52. 2008, Influencias centrales sobre el dolor.

16. Reshetnyak V.K. Mecanismos de regulación del dolor // Revista rusa del dolor. - 2009. - Nº 3 (24). - S. 38-40.

Dolor- una sensación desagradable psicoemocional compleja que se forma bajo la influencia de un estímulo patógeno y como resultado de la aparición de trastornos orgánicos o funcionales en el cuerpo, realizado por un sistema especial de sensibilidad al dolor y partes superiores del cerebro relacionadas con la esfera psicoemocional. El dolor no es solo un fenómeno psicofisiológico especial, sino también el síntoma más importante de muchas enfermedades y procesos patológicos de diferente naturaleza, que tiene un significado señal y patogénico. La señal de dolor asegura la movilización del cuerpo para proteger contra un agente patógeno y la restricción protectora de la función del órgano dañado. El dolor es un compañero constante y el componente más importante de la vida humana. El dolor es la adquisición más valiosa de la evolución del mundo animal. Forma y activa varias reacciones protectoras y adaptativas, asegura la restauración de la homeostasis alterada y su preservación. No es de extrañar allí expresión popular"El dolor es el perro guardián del cuerpo, de la salud". Sin embargo, a menudo el dolor es un componente de la patogénesis de varios procesos patológicos, participa en la formación de "círculos viciosos", contribuye al agravamiento del curso de la enfermedad y puede ser la causa de trastornos del sistema nervioso central. cambios estructurales y funcionales y daño a los órganos internos. Existen mecanismos de formación del dolor (sistema nociceptivo) y mecanismos de control del dolor (sistema antinociceptivo). De acuerdo a vistas modernas, el dolor se produce debido al predominio de la actividad del sistema nociceptivo (algogénico) sobre la actividad del sistema antinociceptivo (antialgogénico) que está funcionando constantemente en un organismo sano. La sensación de dolor se forma en diferentes niveles del sistema nociceptivo: desde las terminaciones nerviosas sensibles que perciben las sensaciones de dolor hasta las vías y estructuras nerviosas centrales. Se supone que hay receptores de dolor especiales, nociceptores activados bajo la influencia de estímulos específicos, algógenos (cininas, histamina, iones de hidrógeno, ACh, sustancia P, CA y PG en altas concentraciones).

Los estímulos nociceptivos se perciben:

Terminaciones nerviosas libres capaces de registrar los efectos de varios agentes como dolor;

Nociceptores especializados: terminaciones nerviosas libres que se activan solo bajo la acción de agentes y algógenos nociceptivos específicos;

Terminaciones nerviosas sensibles de diversas modalidades: mecano-, quimio-, termorreceptores, etc., sujetas a influencias superfuertes, a menudo destructivas.

El impacto súper fuerte en las terminaciones nerviosas sensibles de otras modalidades también puede causar dolor.

El aparato de conducción del sistema nociceptivo está representado por varias vías nerviosas aferentes que transmiten impulsos con la participación de sinapsis de neuronas de la médula espinal y el cerebro. La transmisión de los impulsos aferentes del dolor se lleva a cabo con la participación de tractos nerviosos como el espinotalámico, lemniscal, espinorreticular, espinomesencefálico, propiorreticular, etc.

Oficina central La formación de una sensación de dolor incluye la corteza cerebral del cerebro anterior (la primera y la segunda zona somatosensorial), así como el área motora de la corteza cerebral, las estructuras del tálamo y el hipotálamo.

La sensación de dolor está controlada por mecanismos neurogénicos y humorales que forman parte del sistema antinociceptivo. Los mecanismos neurogénicos del sistema antinociceptivo son proporcionados por impulsos de las neuronas de la sustancia gris del hipocampo, tegmento, amígdala, formación reticular, núcleos individuales del cerebelo, que inhibe el flujo de información de dolor ascendente a nivel de sinapsis en los cuernos posteriores. de la médula espinal y núcleos de la sutura media del bulbo raquídeo (núcleo rafe magnus) . Los mecanismos humorales están representados por los sistemas opioidérgicos, serotoninérgicos, noradrenérgicos y GABAérgicos del cerebro. Los mecanismos neurogénicos y humorales del sistema antinociceptivo interactúan estrechamente entre sí. Son capaces de bloquear los impulsos de dolor en todos los niveles del sistema nociceptivo: desde los receptores hasta sus estructuras centrales.

Distinguir epicrítico Y dolor protopático.

epicrítico("rápido", "primero") dolor ocurre como resultado de la exposición a estímulos de baja y media fuerza en las formaciones receptoras de la piel y las membranas mucosas. Este dolor es agudo, de corta duración y se desarrolla rápidamente una adaptación.

protopático("lento", "doloroso", "largo") dolor surge bajo la influencia de estímulos fuertes, "destructivos", "a gran escala". Su origen suele ser procesos patológicos en órganos y tejidos internos. Este dolor es sordo, doloroso, persiste durante mucho tiempo, tiene un carácter más "derramado" en comparación con epicrítico. La adaptación a él se desarrolla lentamente o no se desarrolla en absoluto.

El dolor epicrítico es el resultado del ascenso de impulsos dolorosos a lo largo de la vía talamocortical hacia las neuronas de las áreas somatosensorial y motora de la corteza cerebral y la excitación de las mismas, formando sensaciones subjetivas de dolor. El dolor protopático se desarrolla como resultado de la activación principalmente de las neuronas del tálamo y las estructuras hipotalámicas, lo que determina la respuesta sistémica del cuerpo a un estímulo doloroso, incluidos los componentes autonómicos, motores, emocionales y conductuales. Solo el dolor combinado, protopático y epicrítico permite evaluar la localización del proceso patológico, su naturaleza, gravedad y escala.

Según el significado biológico Diferenciar entre dolor fisiológico y patológico.

dolor fisiológico caracterizada por una adecuada respuesta del sistema nervioso, en primer lugar, a estímulos irritantes o destructores de tejidos, y en segundo lugar, a influencias potencialmente peligrosas, y por tanto alertando del peligro de un daño mayor.

dolor patológico caracterizado por una respuesta inadecuada del cuerpo a la acción de un estímulo algogénico que ocurre en la patología de las partes central y periférica del sistema nervioso. Tal reacción se forma durante la aferencia del dolor en ausencia de una parte del cuerpo o que surge en respuesta a la acción de factores psicógenos.

Las principales razones para la formación de dolor patológico de origen periférico:

Crónico procesos inflamatorios;

La acción de los productos de descomposición de los tejidos (con neoplasias malignas);

Daño crónico (apretón por cicatrices) y regeneración de nervios sensoriales, desmielinización y cambios degenerativos fibras nerviosas, lo que las hace muy sensibles a las influencias humorales (adrenalina, K+, etc.), a las que no respondían en condiciones normales;

Formación de neurinomas: formaciones de fibras nerviosas demasiado caóticas, cuyas terminaciones son demasiado sensibles a diversas influencias exógenas y endógenas.

Niveles y factores de daño que conducen a la formación de dolor patológico de origen periférico: irritación excesiva de los nociceptores; daño a las fibras nociceptivas; daño a los ganglios espinales (hiperactivación de las neuronas); daños en la raíz trasera.

Una característica de la patogénesis del dolor patológico de origen periférico es que la estimulación nociceptiva desde la periferia puede causar un ataque de dolor si supera el "control de puerta" en los cuernos posteriores de la médula espinal, que consiste en el aparato de neuronas inhibidoras de la sustancia roland (gelatinosa), que regula el flujo de entrada en los cuernos posteriores y la estimulación nociceptiva ascendente. Este efecto ocurre con estimulación nociceptiva intensa o con mecanismos inhibitorios insuficientes de "control de puerta".

El dolor patológico de origen central ocurre con la hiperactivación de las neuronas nociceptivas a nivel espinal y supraespinal (cuernos dorsales de la médula espinal, núcleo caudal del nervio trigémino, formación reticular del tronco encefálico, tálamo, corteza cerebral.

Las neuronas hiperactivadas forman generadores de excitación patológicamente mejorada. Durante la formación de un generador de excitación patológicamente aumentada en los cuernos posteriores de la médula espinal, se produce un síndrome de dolor central de origen espinal, en los núcleos del nervio trigémino - neuralgia del trigémino, en los núcleos del tálamo - síndrome de dolor talámico, etc.

Al surgir en la entrada aferente (los cuernos dorsales de la médula espinal o el núcleo caudal del nervio trigémino), el generador en sí mismo no es capaz de causar dolor patológico. Sólo cuando las partes superiores del sistema de sensibilidad al dolor (tálamo, formación reticular del tronco encefálico, corteza cerebral) están involucradas en el proceso, el dolor se manifiesta como síndrome, como sufrimiento. Ese departamento del sistema nociceptivo, bajo la influencia del cual se forma el dolor patológico, juega el papel de un determinante primario. A partir de las formaciones alteradas primarias y secundarias del sistema de sensibilidad al dolor, los procesos plásticos del sistema nervioso central forman y fijan una nueva integración patológica: el sistema álgico patológico. Las formaciones del sistema nociceptivo alterado de varios niveles constituyen el tronco principal del sistema álgico patológico. Los niveles de daño al sistema nociceptivo responsable de la formación del sistema álgico patológico se presentan en la Tabla 27.

Tabla 27

Niveles y formaciones del sistema nociceptivo alterado que forman la base del sistema álgico patológico

Niveles de daño al sistema nociceptivo	Estructuras del sistema nociceptivo alterado
Departamentos periféricos	Nociceptores sensibilizados, focos de excitación ectópica (nervios dañados y en regeneración, áreas nerviosas desmielinizadas, neurinoma); grupos de neuronas ganglionares espinales hiperactivadas
nivel espinal	Agregados de neuronas hiperactivas (generadores) en relés nociceptivos aferentes: en los cuernos dorsales de la médula espinal y en los núcleos del tracto espinal del nervio trigémino (núcleo caudal)
nivel supraespinal	Núcleos de la formación reticular del tronco encefálico, núcleos del tálamo, corteza sensoriomotora y orbitofrontal, estructuras emotiogénicas

Según la patogenia, existen tres tipos principales de síndromes de dolor: somatogénico, neurogénico, psicógeno.

Síndromes de dolor somatogénico Surgen como consecuencia de la activación de los receptores nociceptivos en el momento y después de la lesión, con inflamación de tejidos, tumores, lesiones diversas y enfermedades de órganos internos. Se manifiestan por el desarrollo de dolor más a menudo epicrítico, menos a menudo protopático. El dolor siempre se percibe en la zona de daño o inflamación, pero puede ir más allá.

Síndromes de dolor neurogénico surgen como resultado de un daño significativo a las estructuras periféricas y (o) centrales del sistema nociceptivo. Se caracterizan por una variabilidad significativa, que depende de la naturaleza, el grado y la localización del daño al sistema nervioso. El desarrollo de síndromes de dolor neurogénico se debe a trastornos morfológicos, metabólicos y funcionales en las estructuras del sistema nociceptivo.

Síndromes de dolor psicógeno surgen como resultado de un estrés psicoemocional significativo en ausencia de trastornos somáticos pronunciados. El dolor psicógeno se manifiesta a menudo por el desarrollo de dolores de cabeza y dolores musculares y se acompaña de emociones negativas, estrés mental, conflictos interpersonales, etc. El dolor psicógeno puede presentarse tanto en trastornos funcionales (neurosis histéricas, depresivas) como orgánicos (esquizofrenia y otros tipos de psicosis) de la HNA.

Variedades especiales de síndromes de dolor clínico incluyen causalgia y dolor fantasma. causalgia- Dolor paroxístico y creciente de ardor en el área de los troncos nerviosos dañados (generalmente facial, trigémino, ciático, etc.). dolor fantasma formado en la conciencia como algo subjetivo sensación de dolor en la parte faltante del cuerpo y ocurre debido a la irritación de los extremos centrales de los nervios cortados durante la amputación.

Entre otros tipos de dolor, también se distinguen los dolores de proyección, irradiados, reflejados y de cabeza. Los dolores de proyección se sienten en la parte periférica del nervio, cuando se irrita su parte central (proximal). El dolor irradiado ocurre en la región de inervación de una rama del nervio en presencia de un foco de irritación en la zona de inervación de otra rama del mismo nervio. El dolor reflejado ocurre en áreas de la piel inervadas desde el mismo segmento de la médula espinal que los órganos internos donde se localiza la lesión. Los dolores de cabeza son muy diversos en naturaleza, tipo, forma, intensidad, duración, severidad, localización e involucran tanto reacciones somáticas como autonómicas. Conducen a una variedad de trastornos del cerebro y Circulación sistemica, violaciones del suministro de oxígeno y sustrato del cerebro, así como diversas lesiones.

El dolor en condiciones de patología prolongada actúa como un factor patogénico importante en el desarrollo de procesos patológicos y enfermedades.

En la práctica médica moderna, con fines de anestesia, se utilizan enfoques destinados a reducir la actividad del sistema nociceptivo y aumentar la actividad de los sistemas antinociceptivos. Para esto, se utilizan la terapia del dolor etiotrópica, patogénica y sintomática y los siguientes métodos de anestesia:

Farmacológico (se utiliza anestesia local, general y combinada);

Psicológicos (sugestión, autohipnosis, hipnosis, etc.);

Físico (electroacupuntura, electronarcosis, electroforesis, corrientes diadinámicas, emplastos de mostaza, masaje);

Se lleva a cabo cirugía (inmovilización de huesos en caso de fracturas, reducción de dislocaciones, extirpación de tumores, cálculos biliares o renales, escisión de cicatrices de tejido conectivo, con dolor intolerable prolongado, coagulación de estructuras nerviosas, fibras, la fuente de aferencia del dolor). afuera.

La definición más común y actual de dolor, desarrollada por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés), es que “el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular agudo o potencial, o descrita en términos de dicho daño, o ambos. , y otros". Aunque se han propuesto varios marcos teóricos para explicar la base fisiológica del dolor, ninguna teoría ha sido capaz de capturar completamente todos los aspectos de la percepción del dolor.

Las cuatro teorías de percepción del dolor más comúnmente aceptadas son la especificidad, la intensidad, la teoría de patrones y las teorías de control de puerta. Sin embargo, en 1968 Melzack y Casey describieron el dolor como multidimensional, donde las dimensiones no son independientes sino interactivas. Estas dimensiones incluyen componentes sensoriales-discriminatorios, afectivos-motivacionales y cognitivo-evaluativos.

Determinar los mecanismos de dolor más probables es esencial durante evaluación clinica ya que puede servir de guía para determinar el tratamiento más adecuado. Por lo tanto, los criterios en los que los médicos pueden basar sus decisiones con respecto a las clasificaciones apropiadas se han establecido a través de una lista de consenso de expertos de indicadores clínicos.

Amigos, del 30 de noviembre al 1 de diciembre, Moscú albergará un seminario de los autores del legendario éxito de ventas Explicar el dolor.

Las siguientes tablas fueron tomadas de Smart et al. (2010), quienes clasificaron los mecanismos del dolor como "nociceptivos", "neuropáticos periféricos" y "centrales", e identificaron medidas clínicas tanto subjetivas como objetivas para cada mecanismo. Por lo tanto, estas tablas se suman a los datos generalmente aceptados y sirven como base para la toma de decisiones clínicas al determinar los mecanismos de dolor más apropiados.

Además, el conocimiento de los factores que pueden alterar el dolor y la percepción del dolor puede ayudar a determinar el mecanismo del dolor del paciente. Los siguientes son factores de riesgo que pueden cambiar el dolor y la percepción del dolor.

• biomédica.
• Psicosocial o conductual.
• Sociales y económicos.
• Profesional/relacionado con el trabajo.

Mecanismo del dolor nociceptivo

El dolor nociceptivo se asocia con la activación de las terminaciones periféricas de las neuronas aferentes primarias en respuesta a estímulos químicos nocivos (inflamatorios), mecánicos o isquémicos.

Indicadores subjetivos

• Naturaleza mecánica/anatómica clara y proporcional de los factores provocadores y facilitadores.
• Dolor asociado y proporcional a la lesión, o proceso patológico(nociceptivo inflamatorio), o disfunción motora/postural (nociceptivo isquémico).
• Dolor localizado en el área de la lesión/disfunción (con/sin componente reflejado).
• Por lo general, una reducción/desaparición rápida del dolor de acuerdo con el tiempo esperado de curación/reparación del tejido.
• Eficacia de los antiinflamatorios no esteroideos/analgésicos.
• Naturaleza periódica (aguda) del dolor, que puede estar asociada con movimientos / estrés mecánico; puede ser un dolor sordo o palpitante constante.
• Dolor asociado con otros síntomas de inflamación (p. ej., hinchazón, enrojecimiento, calor).
• Sin síntomas neurológicos.
• Dolor que comenzó recientemente.
• Patrón claro de síntomas diarios o de 24 horas (es decir, rigidez matutina).
• Ninguna o poca asociación con factores psicosociales desadaptativos (p. ej., emociones negativas, baja autoeficacia).

Indicadores objetivos

• Un patrón mecánico/anatómico claro, consistente y proporcional de reproducción del dolor durante el movimiento/prueba mecánica de los tejidos objetivo.
• Dolor localizado a la palpación.
• Ausencia o proporción esperada/proporcional de resultados (primaria y/o secundaria) hiperalgesia y/o alodinia.
• Posturas/movimientos antálgicos (es decir, analgésicos).
• La presencia de otros signos cardinales de inflamación (edema, enrojecimiento, calor).
• Ausencia de signos neurológicos: pruebas neurodinámicas negativas (p. ej., prueba de elevación de la pierna estirada, prueba de tensión plexo braquial, prueba de Tinel).
• Ausencia de comportamiento desadaptativo del dolor.

Mecanismo del dolor neuropático periférico

El dolor neuropático periférico es iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción del sistema nervioso periférico (SNP) e involucra múltiples mecanismos fisiopatológicos asociados con la función y reactividad nerviosa alterada. Los mecanismos incluyen hiperexcitabilidad y generación anormal de impulsos, así como una mayor sensibilidad mecánica, térmica y química.

Indicadores subjetivos

• El dolor se describe como quemante, punzante, agudo, doloroso o similar a una descarga eléctrica.
• Antecedentes de lesión nerviosa, patología o daño mecánico.
• Dolor asociado con otros síntomas neurológicos (p. ej., hormigueo, entumecimiento, debilidad).
• El dolor se caracteriza por una distribución dermatómica.
• El dolor no cambia en respuesta a los AINE/analgésicos y mejora con fármacos antiepilépticos (p. ej., Neurontin, Lyrica) o antidepresivos (p. ej., amitriptilina).
• Dolor de alta severidad (es decir, que se provoca fácilmente y tarda más en calmarse).
• Patrón mecánico a factores agravantes y atenuantes asociados a la actividad/postura asociada al movimiento, carga o compresión del tejido nervioso.
• Dolor asociado a otras disestesias (p. ej., piel de gallina, corriente eléctrica, pesadez).
• Dolor retardado en respuesta al movimiento/estrés mecánico.
• El dolor se intensifica por la noche y se asocia con trastornos del sueño.
• Dolor asociado a factores psicológicos (como angustia, trastornos emocionales).

Indicadores objetivos

• Provocar dolor/síntomas con pruebas mecánicas/motoras (es decir, activas/pasivas, neurodinámicas) que mueven/cargan/comprimen el tejido nervioso.
• Provocación de dolor/síntomas a la palpación de los nervios relevantes.
• Resultados neurológicos positivos (incluidos reflejos alterados, sensibilidad y fuerza muscular en dermatoma/miotomía o distribución cutánea).
• Posición antiálgica de la extremidad/parte del cuerpo afectada.
• Resultados positivos de hiperalgesia (primaria o secundaria) y/o alodinia y/o hiperpatía dentro del área de distribución del dolor.
• Dolor retardado en respuesta al movimiento/pruebas mecánicas.
• Estudios clínicos que confirmen un carácter neuropático periférico (p. ej., resonancia magnética, tomografía computarizada, pruebas de conducción nerviosa).
• Signos de disfunción autonómica (como cambios tróficos).

Nota: auxiliar investigaciones clinicas(p. ej., MRI) puede no ser necesario para que los médicos clasifiquen el dolor como "neuropático periférico".

Mecanismo del dolor central

El dolor central es el dolor iniciado o resultante de una lesión primaria o disfunción del sistema nervioso central (SNC).

Indicadores subjetivos

• Naturaleza desproporcionada, no mecánica e impredecible de la provocación del dolor en respuesta a factores múltiples/no específicos de exacerbación/reducción.
• Dolor que persiste más allá del tiempo esperado para la curación del tejido/recuperación de la patología.
• Dolor desproporcionado con respecto a la naturaleza y extensión de la lesión o patología.
• Distribución generalizada y no anatómica del dolor.
• Historial de intervenciones fallidas (médicas/quirúrgicas/terapéuticas).
• Fuerte asociación con factores psicosociales desadaptativos (es decir, emociones negativas, baja autoeficacia, creencias desadaptativas y comportamiento mórbido alterado por la vida familiar/laboral/social, conflicto médico).
• El dolor no disminuye en respuesta a los AINE, pero se vuelve menos intenso en el contexto de tomar medicamentos antiepilépticos y antidepresivos.
• Informes de dolor espontáneo (es decir, independiente del estímulo) y/o dolor paroxístico (es decir, recaídas repentinas y empeoramiento del dolor).
• Dolor asociado con discapacidad severa.
• Dolor más constante/invariable.
• Dolor por la noche/trastorno del sueño.
• Dolor asociado a otras disestesias (ardor, frío, hormigueo).

• Dolor de alta severidad (es decir, fácilmente provocado, que tarda mucho en calmarse).
• Dolor agudo en respuesta al movimiento/estrés mecánico, actividades de la vida diaria.
• Dolor en combinación con síntomas de disfunción del sistema nervioso autónomo (decoloración de la piel, sudoración excesiva, trastornos tróficos).
• Antecedentes de trastorno/lesión del SNC (p. ej., lesión de la médula espinal).

Indicadores objetivos

• Patrón de provocación de dolor desproporcionado, inconsistente, no mecánico/no anatómico en respuesta al movimiento/prueba mecánica.
• Resultados positivos de hiperalgesia (primaria, secundaria) y/o alodinia y/o hiperpatía dentro de la distribución del dolor.
• Áreas difusas/no anatómicas de dolor/sensibilidad a la palpación.
• Identificación positiva de diversos factores psicosociales (p. ej., catastrofismo, evitación, angustia).
• Sin evidencia de daño tisular/patología.
• Dolor retardado en respuesta al movimiento/pruebas mecánicas.
• Atrofia muscular.
• Signos de disfunción del sistema nervioso autónomo (decoloración de la piel, sudoración).
• Posturas/movimientos antálgicos.

Ejemplos clínicos

Los siguientes ejemplos clínicos complementarán la información anterior sobre los posibles mecanismos del dolor.

Caso 1

La paciente A es una mujer jubilada de 58 años. La historia de la queja actual: hace aproximadamente 1 mes, hubo un inicio repentino de dolor en la parte inferior de la espalda, que se irradió a la pierna derecha. El paciente se queja de dolor sordo constante en la parte inferior de la espalda derecha (B1), EVA 7-8/10, que se irradia hacia la parte delantera de la pierna derecha hasta la rodilla (B2), que es intermitente 2/10 y asociado con ardor dolor por encima de la rodilla. B1 se agrava durante el curling, cuando la pierna derecha está adelantada, al caminar más de 15 minutos, al conducir durante más de 30 minutos y al subir escaleras. B2 aparece cuando se sienta en superficies duras durante más de 30 minutos y se inclina durante mucho tiempo. Toser y estornudar no empeoran el dolor. El paciente "A" sufrió una lesión lumbar hace unos 10 años, se sometió a tratamiento con buena recuperación. ¿Cuál es el mecanismo del dolor?

Caso #2

El paciente “B” es un contador de 30 años. Historial de queja actual - inicio repentino - incapacidad para girar e inclinar el cuello hacia la derecha, que ocurrió hace 2 días. En este caso, la cabeza del paciente está en la posición de un ligero giro e inclinación hacia la izquierda. El paciente refiere un nivel bajo de dolor (EVA 2-3/10), pero solo en el momento de girar la cabeza hacia la derecha, mientras el movimiento se “bloquea”. El paciente niega cualquier entumecimiento, hormigueo o dolor ardiente, pero los AINE son ineficaces. También se sabe que el calor y los masajes suaves reducen los síntomas. Un examen objetivo indica que los movimientos fisiológicos pasivos y adicionales a la derecha tienen una amplitud menor. Todos los demás movimientos cervicales estaban dentro de los límites normales. ¿Cuál es el mecanismo dominante del dolor?

Caso #3

El paciente "C" es un estudiante de 25 años. El antecedente de la queja actual es un accidente de tránsito hace aproximadamente un mes camino a la escuela - el paciente fue golpeado por la espalda. Desde entonces, el paciente ha estado en 6 sesiones de fisioterapia sin mejoría en cuanto a la persistencia del dolor de cuello. El dolor se localiza a la izquierda en C2-7 (VAS 3-9/10) y varía de un dolor sordo a un dolor agudo dependiendo de la posición del cuello. El dolor se agrava al sentarse y caminar por más de 30 minutos y al girar a la izquierda. Por la noche, al voltearse en la cama, el paciente puede despertarse con dolor, la tos/estornudo no agrava el dolor. El dolor a veces se alivia con calor y estiramiento. Los AINE son ineficaces. Los resultados de diagnósticos instrumentales sin características. La salud general es generalmente buena. Esguinces menores durante la práctica deportiva que nunca requirieron tratamiento. El paciente manifiesta preocupación por la conducción (nunca se puso al volante tras el accidente). El paciente también informó aumento de la sensibilidad en miembros inferiores. ¿Cuál es el mecanismo principal del dolor?