Síndromes de alteración de la sensibilidad en lesiones de la médula espinal (lesiones transversales, lesiones de las columnas posteriores, sustancia gris). Síndrome de lesión medular transversa. Las razones. Síntomas. Diagnóstico Daño a las columnas posteriores de la médula espinal inurl
Neuroanatomía Clínica
La figura 1 es una sección transversal de la columna que muestra la ubicación de las principales vías de neurotransmisión. La principal vía motora, el tracto corticoespinal, se origina en el hemisferio opuesto, posteriormente La mayoría de la fibra va al lado opuesto. De manera similar, el tracto espinotalámico se cruza, transmitiendo información sensorial desde el lado opuesto del cuerpo, mientras que las columnas posteriores transmiten información ipsilateral sobre la posición de los elementos del cuerpo en el espacio y la sensación de vibración.
Arroz. una.
Síntomas de daños
Debido a la distribución de la mayoría de las vías en la médula espinal, la mayoría de los pacientes suelen tener una combinación de trastornos motores, sensoriales y autonómicos.
Trastornos del movimiento
La mayoría de los pacientes presentan síntomas de afectación de la neurona motora central en ambas piernas. paraparesia espástica) o si la región cervical superior de las cuatro extremidades está afectada ( tetraparesia espástica). El daño a la médula espinal cervical puede conducir al desarrollo de paraparesia espástica inferior en combinación con síntomas mixtos de daño a las neuronas motoras centrales y periféricas en las extremidades superiores debido al daño simultáneo a las vías y raíces en región cervical médula espinal.
Trastornos de sensibilidad
El sello distintivo de la lesión de la médula espinal es la presencia de nivel de alteraciones sensoriales, por ejemplo, en el tronco, la sensibilidad de la piel se ve afectada por debajo de un cierto nivel y por encima es normal. En un paciente con paraparesia espástica nivel de deterioro sensorial tiene algún valor para confirmar la presencia de una lesión de la médula espinal, pero la importancia diagnóstica de esta característica está limitada precisamente por la localización anatómica de la lesión. Por lo tanto, el nivel de deterioro sensorial en el segmento Th10 no siempre indica daño directamente en Th10, sino daño en o por encima de Th10. Esto tiene una importancia significativa en Práctica clinica. Por ejemplo, al examinar a un paciente con compresión aguda de la médula espinal utilizando métodos de neuroimagen, lo que requiere tratamiento de emergencia, y el nivel de sensibilidad en Th10 (el área de imagen se limita a la región torácica), es posible que no se detecten las lesiones subyacentes que pueden tratarse quirúrgicamente.
Trastornos autonómicos
La afectación de la vejiga es un signo temprano de lesión de la médula espinal y los pacientes se quejan de urgencia urinaria e incontinencia urinaria frecuente. Síntomas asociados con tracto digestivo, en la etapa inicial de la enfermedad aparecen con menor frecuencia, aunque los pacientes pueden quejarse de incontinencia fecal. A menudo también hay disfunción sexual, en particular disfunción eréctil.
Otras manifestaciones de lesión de la médula espinal incluyen síndromes de dolor en el cuello o en la parte baja de la espalda, o indicios de traumatismos pasados.
Síndromes espinales específicos
Síndromes de lesiones extramedulares e intramedulares
Compresión externa de la médula espinal - lesión extramedular (tumor o prolapso de disco intervertebral), provoca pérdida de sensibilidad en los dermatomas sacros ( anestesia en silla de montar). La razón de esto es que la parte del tracto espinotalámico más cercana a la superficie de la médula espinal (que transmite información desde los dermatomas lumbosacros) es más vulnerable a la compresión externa (Fig. 2). En caso de una lesión interna (intramedular), por el contrario, las fibras ubicadas en el centro del tracto espinotalámico se ven principalmente afectadas, mientras que las fibras de la región sacra permanecen intactas durante un cierto tiempo ( liberación sacra), aunque esto no es una regla estricta (Fig. 2).
Arroz. 2. Lesiones extra e intramedulares de la médula espinal. Se muestra la ubicación de las vías en el tracto espinotalámico: las fibras de los dermatomas sacros (S) se encuentran más laterales, seguidas de las fibras de los dermatomas lumbares (L), torácicos (T) y, más centralmente, de los dermatomas cervicales. La compresión externa (A) se acompaña de daño a las fibras de los dermatomas sacros, mientras que con el daño intramedular (B) estas fibras pueden permanecer intactas.
Con daño unilateral a la médula espinal, se desarrolla un síndrome característico de trastornos motores y sensoriales. En su forma más completa, que se presenta con una lesión unilateral completa de la médula espinal, estado dado se denomina síndrome de Brown-Sequard (fig. 3). Este caso representa exactamente la situación en la que el nivel de deterioro sensorial no proporciona información precisa sobre la localización de la lesión.
Arroz. 3. Síndrome de Brown-Sequard. La derrota de la neurona motora central del lado del mismo nombre (ya que los tractos corticoespinales descendentes ya se han cruzado en el bulbo raquídeo). La pérdida sensibilidad profunda y también se observa una sensación de vibración en el lado del mismo nombre en relación con la lesión (debido a que las fibras que suben en las columnas posteriores no se cruzan hasta llegar al bulbo raquídeo). La pérdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura se observa en el lado opuesto a la lesión (ya que las vías se cruzan en la médula espinal al nivel de las raíces que ingresan a la médula espinal o un poco más arriba). También es posible una tira de hipoestesia (a veces en combinación con dolor espontáneo) a nivel de la lesión debido al daño de las fibras que aún no han cruzado en el tracto espinotalámico contralateral
Una enfermedad rara en la que se forma una cavidad llena de líquido cefalorraquídeo en la médula espinal ( siringe - caña) (figura 4). Se manifiesta por el desarrollo de un déficit neurológico motor y sensorial característico (fig. 5). Por lo general, la cavidad se desarrolla primero en la región cervical inferior de la médula espinal; con el tiempo, puede extenderse a lo largo de la médula espinal. Los pacientes desarrollan paraparesia espástica inferior con signos de daño a la neurona motora periférica en las extremidades superiores (debido al daño tanto del tracto corticoespinal como de los cuernos anteriores de la médula espinal cervical). La sensibilidad profunda, cuyas fibras conductoras se encuentran en las columnas posteriores de la médula espinal, generalmente se conserva, mientras que la sensibilidad al dolor se ve afectada debido al daño de las fibras que se cruzan en la región de la cavidad ( anestesia disociada). La pérdida de sensibilidad superficial (dolor y temperatura) generalmente se propaga como una "camisa", una zona de anestesia con niveles superiores e inferiores determinados por el volumen de la cavidad. En algunos pacientes, la cavidad puede extenderse hacia el bulbo raquídeo ( siringobulbia) con el desarrollo de lesiones bilaterales de la parte inferior nervios craneales y el síndrome de Horner.
Arroz. cuatro Siringomielia. Resonancia magnética de la médula espinal cervical, proyección sagital. Cavidad llena de líquido (área de señal hipointensa - flecha grande) y anomalía de Arnold-Chiari asociada (flecha pequeña)
Arroz. 5. Siringomielia - manifestaciones clínicas
La patogénesis de la siringomielia no se comprende bien, lo más probable es que el desarrollo de la enfermedad esté asociado con una violación de la hidrodinámica del LCR. Muchos pacientes tienen trastornos del desarrollo del tronco encefálico y el cerebelo (anomalía de Arnold-Chiari), en los que las amígdalas del cerebelo se alargan y sobresalen en el foramen magnum ( ectopia cerebelosa). Algunos pacientes requieren descompresión quirúrgica del foramen magnum y drenaje de la cavidad a través de una siringostomía.
Otros síndromes comunes
Los síndromes de lesión de la médula espinal resultantes de la neurosífilis (impuesto dorsal) y la deficiencia de vitamina B12 (degeneración subaguda de la médula espinal) son comunes. En el infarto de la médula espinal causado por trombosis de la arteria espinal anterior, las columnas posteriores suelen permanecer intactas.
En pacientes mayores de 50 años, lo más causa común mielopatía es espondilosis de la columna cervical. En este caso, una enfermedad degenerativa (artrosis) de las vértebras cervicales puede provocar la compresión de la médula espinal debido a la exposición a:
- calcificación, degeneración y protrusión de los discos intervertebrales
- crecimientos óseos ( osteofitos)
- calcificación y engrosamiento del ligamento longitudinal.
En pacientes menores de 40 años, la causa más común de lesión de la médula espinal es la esclerosis múltiple. Las causas más raras se enumeran en la Tabla 1.
Tabla 1.
Tratamiento
Al examinar a un paciente con mielopatía aguda, el primer paso debe ser excluir la compresión de la médula espinal: resonancia magnética o mielografía (Fig. 6). Esto le permite identificar una enfermedad que requiere una intervención quirúrgica urgente, o en el caso de neoplasma maligno identificar indicaciones de radioterapia y corticoides para reducir el edema. Después de reducir la gravedad de la compresión de la médula espinal, se lleva a cabo un tratamiento dirigido a eliminar la causa de la enfermedad (Tabla 1).
Arroz. 6. Una resonancia magnética sagital mostró un meningioma que causaba compresión de la médula espinal. Sin embargo, los tumores benignos rara vez causan compresión. diagnostico temprano aumenta la probabilidad de una cirugía exitosa
Daño a las raíces espinales (radiculopatía)
Neuroanatomía clínica y clasificación.
Las raíces nerviosas salen a la izquierda y a la derecha de la médula espinal a través de los agujeros intervertebrales, donde las raíces dorsales (sensoriales) y ventrales (motoras) se combinan para formar los nervios espinales. Los nervios espinales se numeran de acuerdo con el número de secuencia de las vértebras entre las que salen del canal (Fig. 7). En la región cervical, el número de cada raíz corresponde al número de la vértebra ubicada debajo de la salida. Por lo tanto, la raíz C7, que emerge entre las vértebras C6 y C7, puede dañarse por la protrusión del disco intervertebral C6/C7. Sin embargo, el nervio entre C7 y Th10 se numera C8. Las raíces en las regiones torácica, lumbar y sacra se numeran de acuerdo con el número de serie de la vértebra sobre el punto de salida. A pesar de esto, con el prolapso del disco intervertebral lumbar, se suele dañar la raíz con el mismo número que la vértebra subyacente. Por ejemplo, cuando el disco L4/L5 se prolapsa, el nervio L5 se daña a pesar de que L4 emerge del orificio entre L4/L5. La razón de esto es la organización intraespinal tridimensional de las raíces lumbosacras (cauda equina).
Arroz. 7. Interposición de segmentos de la médula espinal, raíces vertebrales.
radiculopatía cervical
El prolapso de un disco intervertebral alterado en la región cervical posterior a un par de vértebras ubicadas normalmente puede provocar la compresión del nervio a su salida del agujero. Otras causas de compresión son la espondilosis y, con mucha menor frecuencia, los tumores.
Las manifestaciones clínicas de tal lesión son dolor en el cuello, que se irradia a lo largo del brazo, generalmente en la zona de inervación del miotoma correspondiente, con menos frecuencia en el dermatoma. También puede haber debilidad de los músculos inervados por el segmento correspondiente de la médula espinal, pérdida de los reflejos tendinosos y alteración de la sensibilidad en los dermatomas correspondientes.
En la mayoría de los pacientes con enfermedad del disco intervertebral como resultado de tratamiento conservador se produce una mejora. Se utilizan antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares, algunos pacientes se muestran con collar y siguiendo las recomendaciones de un fisioterapeuta para aliviar el dolor. Pocos pacientes están indicados para resonancia magnética para determinar la factibilidad Intervención quirúrgica. La cirugía para ensanchar la salida o extirpar una hernia discal es más efectiva en presencia de déficits neurológicos y limitaciones funcionales que exclusivamente para ventosas síndrome de dolor.
En algunos casos, la protrusión del disco intervertebral o los cambios que han surgido como una complicación de la espondilosis pueden causar la compresión simultánea de la raíz espinal y la médula espinal misma ( mielorradiculopatía). Si se observa compresión a nivel de cierre de los reflejos tendinosos del miembro superior, un valioso criterio diagnóstico del nivel de la lesión es la identificación inversiones reflejas. Por ejemplo, si el paciente no tiene reflejo bicipital, la percusión del tendón bicipital provoca la flexión de los dedos (reflejo bicipital invertido), que se puede representar de la siguiente manera:
Esto implica la presencia de una lesión a nivel de C5, que provoca la interrupción del arco reflejo desde el bíceps, sin embargo, debido a que la médula espinal está involucrada simultáneamente en el proceso patológico, la inhibición suprasegmentaria del arco reflejo desaparece y aparece un reflejo de flexión de los dedos, cuyo arco se cierra al nivel del segmento C8.
cola de caballo
La médula espinal termina en un cono (conus medullaris) al nivel del borde inferior de la vértebra L1. Las raíces lumbares y sacras luego viajan dentro del canal espinal antes de llegar a la salida y formar la cola de caballo. Los procesos patológicos en esta área, como los tumores, generalmente conducen a múltiples lesiones asimétricas simultáneas de las raíces, lo que se manifiesta por funciones alteradas de la neurona motora periférica y pérdida de sensibilidad. A menudo también hay una violación de las funciones de la vejiga, que se manifiesta por retención urinaria crónica con incontinencia urinaria durante su desbordamiento e infecciones de la uretra. Síntomas similares se desarrollan cuando la parte inferior de la médula espinal está dañada ( "derrota del cono"), característica Clinica Tal lesión es la presencia simultánea de signos de daño en las neuronas motoras centrales y periféricas. Por lo tanto, el paciente puede no tener reflejos de Aquiles en combinación con reflejos patológicos extensores bilaterales del pie.
Cojera intermitente de la cola de caballo
Síndrome clínico que cursa con trastornos circulatorios de la cauda equina debido al estrechamiento del canal raquídeo lumbar en lesiones degenerativas de la columna. Se caracteriza por síntomas neurológicos transitorios en forma de dolor en glúteos y muslos, trastornos motores y sensitivos en las extremidades inferiores que se producen durante el ejercicio y desaparecen con el reposo, habitualmente en una posición de espalda encorvada (en esta situación, la luz del canal espinal aumenta). La dirección principal del diagnóstico diferencial es la exclusión de la verdadera cojera en movimiento causada por la isquemia de los músculos de las piernas en caso de insuficiencia de la circulación periférica. Esta condición difiere de las lesiones espinales en la ausencia de trastornos sensoriomotores, así como el tiempo de regresión de los síntomas en reposo (1-2 minutos con insuficiencia vascular periférica, 5-15 minutos con claudicación intermitente de la cauda equina). La laminectomía de descompresión conduce a una mejoría en la estenosis del canal lumbar y es obligatoria una resonancia magnética o una tomografía computarizada preliminares.
Prolapso del disco intervertebral lumbar
El prolapso de un disco intervertebral alterado en la región lumbar generalmente conduce a la compresión de las raíces, que se dirigen lateralmente al agujero intervertebral, más a menudo se ven afectadas las raíces subyacentes. Por lo tanto, la raíz S1 puede estar comprimida por una hernia de disco L5/S1. Las manifestaciones características son dolor en la parte inferior de la espalda, que se extiende a lo largo de la parte posterior de la pierna desde la nalga hasta el tobillo ( ciática), parálisis y debilidad de los músculos gastrocnemio y sóleo (más claramente cuando el paciente está de pie), pérdida de sensibilidad en la zona de inervación de S1 y reducción del reflejo de Aquiles. Con daño a la raíz de L5 causado por prolapso del disco L4 / L5, el dolor se extiende a lo largo nervio ciático y se acompaña de debilidad de los extensores del pie, en particular, paresia del extensor largo externo de los dedos y alteración de la sensibilidad en la zona de inervación del dermatoma L5. La tensión pasiva de las raíces lumbosacras inferiores (elevación de la pierna extendida en un paciente acostado sobre su espalda) está limitada debido al dolor y la tensión muscular resultantes. El dolor y la tensión muscular aumentan con la dorsiflexión pasiva del tobillo con la pierna levantada y extendida en la articulación de la rodilla. Un signo similar de lesión de las raíces lumbares superiores es la prueba de extensión de la cadera, en la que el dolor y la tensión muscular resultantes limitan la extensión pasiva de la cadera en un paciente en posición de flexión o semiflexión.
Tratamiento de un paciente con ciática etapa inicial conservador e implica reposo en cama, seguido de movilización gradual. La introducción de anestésicos y corticosteroides en el área del pasaje de la raíz (bajo el control de la TC) también puede mejorar la condición. Los síntomas neurológicos persistentes de compresión radicular pueden ser una indicación para la intervención quirúrgica, como la laminacuma descompresiva y la discotomía, siendo obligatoria la determinación preliminar del nivel de la lesión basada en datos de resonancia magnética o tomografía computarizada (Fig. 8).
Arroz. ocho. Prolapso de disco intervertebral lumbar columna vertebral. En la TC, se visualiza una protrusión lateral del disco (mostrado por una flecha). El paciente sufre de ciática debido a la compresión de la raíz.
Prolapso de disco central agudo
En este caso, se requiere atención neuroquirúrgica urgente. El disco se prolapsa en la región central, causando una compresión total de la cauda equina; la compresión de raíces individuales es menos común. Los pacientes experimentan dolor agudo intenso en la espalda, que a veces se irradia hacia las piernas, en combinación con debilidad bilateral de los músculos de las extremidades inferiores (con ausencia de reflejos de Aquiles) y retención urinaria aguda e indolora (la palpación detecta una vejiga agrandada). Se puede desarrollar estreñimiento persistente o incontinencia fecal. La pérdida de sensibilidad puede limitarse a los dermatomas sacros inferiores (anestesia en silla de montar). El tono del esfínter anal se reduce, los reflejos anales están ausentes (debido al daño en las raíces de S3 - S4 - S5). Este reflejo es causado por una irritación discontinua de la piel cerca del ano y normalmente conduce a una contracción del esfínter. Una vez confirmado el diagnóstico por neuroimagen, es necesaria una laminectomía descompresiva urgente para prevenir una disfunción esfinteriana irreversible.
Neurología para médicos práctica general. l ginsberg
En la práctica clínica, con ciertas enfermedades de la médula espinal, más a menudo con tumores, lesiones, procesos inflamatorios limitados, es necesario localizar con precisión el foco patológico. En este caso, se requiere establecer qué parte del diámetro de la médula espinal fue capturada por el proceso, su borde superior e inferior a la médula espinal original y diámetro (detrás, lateral, frontal) y, finalmente, su ubicación en relación con la sustancia de la médula espinal - extramedular o intramedular.
El cuadro clínico en caso de daño en el diámetro de la médula espinal en cualquiera de sus niveles se deberá principalmente a la participación en el proceso de ciertas formaciones (sustancia gris, vías) ubicadas en la médula espinal.
Daño a la mitad del diámetro de la médula espinal.. Tal lesión provoca un cuadro conocido como síndrome, o parálisis, de Brown-Sekara. En el lado del foco, se encuentra parálisis central debido al daño en los tractos piramidales. Del mismo lado, hay una violación de la sensibilidad profunda (sus caminos, como saben, no se cruzan en la médula espinal). En el lado opuesto, hay una violación de la sensibilidad de la piel según el tipo de conducción por debajo de la lesión. Al mismo tiempo, debe tenerse en cuenta que con daño a la mitad del diámetro de la médula espinal al nivel del engrosamiento lumbar (L1 - S2), a menudo se altera la distribución típica de los trastornos característicos del síndrome de Brown-Sekar. , y la sensibilidad de la piel también sufre del lado del foco patológico. Tal distribución de trastornos sensoriales, característica de este nivel, se explica por el hecho de que en este nivel, los segmentos de la médula espinal están muy cerca uno del otro y debajo del daño, solo una pequeña cantidad de fibras sensoriales pueden llegar al otro. lado. La masa principal, como ya se mencionó, pasa al lado opuesto, habiendo subido previamente 2-3 segmentos aún más alto en su lado. Para las piernas, esta decusación se produce a nivel del segmento torácico XII.
En el contexto de los trastornos de conducción descritos que ocurren en el síndrome de Brown-Sequard, también se observan segmentos (trastornos sensoriales, motores y tróficos) en el mismo lado de la lesión, causados por daños en los cuernos anterior, posterior y lateral, así como como raíces dentro de los segmentos afectados.
Un síndrome de Brown-Sekar típico a menudo ocurre con localizaciones torácicas del proceso. Por lo general, no se observa ninguna violación pronunciada de las funciones pélvicas con daño a la mitad del diámetro de la médula espinal. El síndrome de Brown-Sequard que se forma gradualmente en un paciente es uno de los signos más confiables de un tumor extramedular de la médula espinal en desarrollo.
Daño a la médula espinal. Una lesión a lo largo de la médula espinal provoca el aislamiento completo de las secciones subyacentes de la médula espinal de los niveles superiores del sistema nervioso central y su desinhibición por debajo de la lesión. Hay parálisis, violación de todo tipo de sensibilidad, trastornos pélvicos, así como trastornos tróficos. La médula espinal torácica afectada con mayor frecuencia (mielitis transversa, tumores, etc.).
En estos casos, junto a los trastornos de la conducción del movimiento, de la sensibilidad, existen trastornos segmentarios motores, tróficos y sensitivos (bilaterales) según los segmentos afectados. Si, por ejemplo, se daña el diámetro de la médula espinal a nivel del engrosamiento cervical (C5-D2), el paciente desarrolla trastornos motores y sensoriales debido al daño en los sistemas de conducción (parálisis central, trastornos de la conducción sensorial). En las manos se produce parálisis flácida por daño de los cuernos anteriores a este nivel. Al mismo tiempo, las fibras piramidales dirigidas a estos segmentos también sufren, por lo tanto, en una determinada etapa del desarrollo de la enfermedad, cuando aún no han muerto todas las células de los cuernos anteriores de este nivel, una combinación de elementos de central y se observará parálisis periférica en las manos.
Está claro que en el futuro, con la muerte completa de las células de los cuernos anteriores de estos segmentos, la parálisis flácida de las manos domina en cuadro clinico. Muy a menudo, tal imagen de una combinación de parálisis central y periférica en la clínica se observa en la esclerosis lateral amiotrófica.
Vencer partes separadas el diámetro de la médula espinal provoca una variedad de síntomas. En la práctica clínica, las siguientes opciones se encuentran con mayor frecuencia:
A) daño simultáneo de toda la vía motora (neuronas motoras centrales y periféricas). La sensibilidad no sufre notablemente aquí;
B) derrota simultánea de las columnas posterior y lateral (con mielosis funicular, enfermedad de Friedreich). Aquí, la hipotensión y la ausencia de reflejos tendinosos se combinan con la presencia de reflejos patológicos y alteraciones sensoriales;
C) la derrota de solo el tracto piramidal en la esclerosis lateral de Erb;
D) daño principalmente a las columnas posteriores en el caso de sequedad de la médula espinal;
E) daño principalmente a los cuernos anteriores de la médula espinal en la poliomielitis;
E) daño principalmente a los cuernos posteriores con siringomielia.
Diagnóstico del nivel de lesión de la médula espinal. Para determinar los límites del foco patológico, utilizan el nivel de trastornos sensibles, segmentarios trastornos del movimiento y violación de los reflejos tendinosos y cutáneos, cierre a nivel de la lesión, estado de dermografismo reflejo, reflejos pilomotores y de sudoración, reflejos protectores.
El límite superior del trastorno de sensibilidad corresponde al límite superior del foco. Sin embargo, aquí es necesario recordar una vez más que las fibras de la segunda neurona, que conduce la sensibilidad de la piel, antes de atravesar la comisura blanca hacia el lado opuesto, se elevan de 2 a 3 segmentos de su lado. En la práctica, esto significa que el límite superior del foco patológico será de 2 a 3 segmentos más alto que el nivel superior establecido del trastorno de sensibilidad. También hay que señalar que los límites superiores de la lesión ciertos tipos la sensibilidad no coincide: sobre todo se encuentra el nivel de frío, debajo, el borde de la anestesia táctil. Entre ellos se encuentran los niveles de anestesia térmica (superior), dolor (inferior).Coincide más o menos exactamente con el límite superior del foco patológico, el nivel de trastorno de sensibilidad epicrítica.
El dermografismo reflejo generalmente es causado por rayas en la piel con una punta de alfiler a lo largo del torso. Después de un tiempo (10-30 segundos), aparece una franja de 10-12 cm de ancho en forma de manchas blancas y rojas en el lugar de la irritación.
El arco reflejo del dermografismo pasa por las raíces posteriores y los segmentos correspondientes de la médula espinal. La inervación de los vasomotores coincide exactamente con la inervación de la raíz posterior, por lo que el borde superior del foco espinal corresponderá al nivel de prolapso del dermografismo. El dermografismo reflejo no debe confundirse con el dermografismo local causado por la irritación por golpe con el mango del martillo. El dermografismo rojo o blanco resultante es consecuencia de una reacción idiovascular local, un indicador del tono capilar y no es adecuado para el diagnóstico tópico.
El reflejo pilomotor (la formación de piel de gallina bajo la influencia de la irritación fría de la piel con éter o su frotamiento vigoroso) con daño a los cuernos laterales de la médula espinal generalmente no se forma en áreas correspondientes a las zonas de inervación simpática, que, como es sabido, no coinciden con las zonas de inervación radicular posterior. Si es necesario determinar el nivel del foco patológico, se provoca un reflejo pilomotor frotando o enfriando la piel de la nuca y el cuello. El reflejo pilomotor no se extiende por debajo límite superior foco patológico. Cuando el ano se enfría con éter, el reflejo pilomotor no se extiende por encima del nivel inferior de la lesión.
El arco reflejo de sudoración coincide con el arco reflejo del reflejo pilomotor. Con daño a los cuernos laterales, la sudoración sufre en las mismas áreas que las reacciones pilomotoras. En las lesiones transversales de la médula espinal, la ingesta de aspirina provoca sudoración solo por encima de la lesión, ya que la aspirina actúa sobre las glándulas sudoríparas a través de la región hipotalámica, cuya conexión con las células de los cuernos laterales se interrumpe en el sitio del foco patológico espinal. . Se sabe que la pilocarpina actúa sobre la sudoración a través de dispositivos terminales simpáticos en las glándulas. La sudoración bajo la influencia del calor, a diferencia de la sudoración cuando se toma pilocarpina, también tiene un carácter reflejo como resultado del efecto de la irritación térmica de la piel en cuernos laterales.
Para el estudio de la sudoración se utiliza el método Minor yodo-almidón. Las áreas del cuerpo estudiadas, de acuerdo con el nivel de daño esperado, se lubrican con la siguiente mezcla:
Rp. jodi puri 115.0
O1. Ricino 100.0
Espíritu vini 900.0
SMD. exterior
Después del secado, espolvoree uniformemente las áreas tratadas con una fina capa de almidón. Después de que se provoca sudoración en el paciente de una forma u otra, las áreas manchadas en los lugares de sudoración se vuelven de color púrpura oscuro o negro debido a la combinación de almidón con yodo. En áreas sin sudoración, las áreas manchadas de la piel permanecen de color amarillo claro.
Para determinar el borde inferior del foco patológico también se utiliza reflejo defensivo y su variante es el reflejo aductor dorsal. El límite superior a partir del cual todavía se evocan estos reflejos corresponde más o menos exactamente al límite inferior del supuesto proceso patológico.
Además de estos criterios generales que sirven para determinar los límites superior e inferior del foco, cada nivel de daño en el diámetro de la médula espinal tiene sus propias características.
Síntomas de daño a la médula espinal en sus varios niveles. 1. La derrota del diámetro a nivel de C1-C4 provoca un cuadro extremadamente grave de la enfermedad, amenazando la vida del paciente. La proximidad del foco al bulbo raquídeo con sus centros vitales, el daño a los nervios frénicos determina la gravedad de la afección con esta localización del proceso. La presencia de un foco en este nivel provoca una tetraplejia espástica con una violación de todos los tipos de sensibilidad y funciones de los órganos pélvicos. Sin embargo, se debe tener en cuenta una circunstancia extremadamente importante. En enfermedades agudas o lesiones que causen daño al diámetro de la médula espinal en niveles altos, el cuadro clínico en los primeros días suele manifestarse por parálisis flácida de brazos y piernas con ausencia de todos los reflejos, tanto tendinosos como cutáneos (ley de Bastian). Tal inhibición de todo el aparato segmentario subyacente de la médula espinal aparentemente se debe a la irradiación del proceso inhibidor en respuesta a un estímulo extremo (traumatismo, infección). Solo en el futuro, a veces después de mucho tiempo, la inhibición de la médula espinal es reemplazada por la desinhibición de los segmentos. mecanismos reflejos, que se expresa en un aumento del tono, la aparición y aumento gradual de los reflejos tendinosos, la aparición de reflejos patológicos.
2. El daño a la médula espinal a nivel de C5 - D2 (engrosamiento cervical) se manifiesta por parálisis flácida de los brazos y parálisis espástica de las piernas. En las manos: se puede observar una combinación de elementos de parálisis central y periférica. Como en el primer caso, se ven afectadas todo tipo de sensibilidades por debajo del daño, así como las funciones de los órganos pélvicos. La presencia del síndrome de Claude Bernard-Horner (daño en el centro espinal de la inervación simpática del ojo) debe considerarse característica de este nivel. Los reflejos tendinosos y periósticos desaparecen en las manos. Debido a la derrota de las pirámides, los reflejos abdominales, el reflejo cremáster desaparecen o disminuyen. Todos los signos de parálisis central se encuentran en las piernas.
3. La derrota de todo el diámetro de la médula espinal a nivel de la región torácica D3-D12 se caracteriza por paraplejia espástica inferior, paraanestesia y disfunción de los órganos pélvicos, según el nivel, los reflejos abdominales se alteran debido al daño a los arcos espinales de estos reflejos. A menudo, con esta lesión, aparecen trastornos vasomotores, sudorosos y pilomotores debido al daño en los cuernos laterales. Con esta localización, la inervación simpática de los órganos internos también puede cambiar.
4. Una lesión completa del diámetro de la médula espinal al nivel del engrosamiento lumbar (L1 - S2) causa parálisis flácida de ambas piernas con una violación de la sensibilidad y las funciones de los órganos pélvicos en ellas. Al igual que con la derrota del engrosamiento cervical, aquí se pueden combinar elementos de parálisis central y periférica. Desaparecen los reflejos rotuliano, aquileo, plantar, cremáster.
5. La lesión del cono medular (S3-S5) no causa ningún trastorno de movimiento perceptible en las piernas. La sensibilidad está alterada en la zona anogenital. El reflejo anal desaparece. Las funciones de los órganos pélvicos cambian drásticamente: se observan incontinencia urinaria y encopresis, a veces ischuria paradoxa, impotencia (falta de erección).
En la práctica clínica, a menudo es necesario diferenciar la localización del proceso patológico en la sustancia del cono mismo del proceso en las raíces que emanan de los mismos segmentos en la cauda equina. Puedes seguir las siguientes señales. Por daño a la sustancia misma del cerebro, una disposición más típicamente simétrica de los síntomas y su mayor gravedad, un trastorno de sensibilidad en la zona anogenital según un tipo disociado, ausencia de dolor o dolor menor, trastornos tróficos pronunciados.
Para la derrota de la cauda equina, la asimetría de los síntomas, un trastorno de todo tipo de sensibilidad en el área afectada y casi siempre el dolor radicular son más característicos. La intensidad de los trastornos pélvicos es menor.
De gran importancia práctica es la elucidación de la localización del foco patológico en relación con la sustancia de la médula espinal: si el proceso ocurre en la sustancia de la médula espinal (proceso intramedular) o comienza fuera de la médula espinal, causando su compresión. (proceso extramedular). Los siguientes signos ayudan mucho a responder esta pregunta con un alto grado de probabilidad.
Proceso extramedular que causa compresión de la médula espinal (tumores, lesiones de la columna, procesos inflamatorios etc.), principalmente causa irritación de las raíces posteriores, especialmente en la ubicación dorso-lateral del proceso. Por lo tanto, a menudo hay un período neurálgico más o menos prolongado, a veces mucho antes del inicio de los trastornos de la columna.
Con el proceso intramedular, el síndrome de dolor está ausente o es de corta duración, pero los trastornos de la columna ocurren mucho más rápido.
El proceso extramedular se caracteriza por el síndrome de Brown-Sequard, especialmente con su localización lateral. Para el proceso intramedular, los trastornos sensoriales segmentarios disociados son más típicos.
En los procesos extramedulares, los síntomas de conducción (perturbación de la sensibilidad de la piel, signos piramidales) en las primeras etapas de la enfermedad, incluso en localizaciones altas, se notan principalmente en las secciones inferiores. Con el desarrollo de la enfermedad, estos trastornos se propagan lentamente hacia arriba hasta el nivel del foco patológico de la médula espinal. La explicación de esto debe buscarse en el patrón mencionado anteriormente, la disposición de las fibras en largos caminos conductores. Los conductores más largos de los departamentos subyacentes salen de los más cortos. Con procesos intramedulares, los trastornos motores y sensoriales se mueven hacia abajo con el desarrollo de la enfermedad.
Con los procesos extramedulares, los trastornos pélvicos conductivos ocurren mucho más tarde que con los procesos intramedulares (la ubicación más medial de estas vías).
Signos piramidales en procesos extramedulares en periodos iniciales Las enfermedades se caracterizan por un gran predominio de la espasticidad sobre la paresia.
A veces se producen relaciones inversas con localizaciones intramedulares del proceso.
El proceso extramedular se caracteriza por la detección temprana de un bloqueo en el espacio subaracnoideo, un cambio en la composición del líquido cefalorraquídeo (disociación proteína-célula).
Con tumores de localización extramedular, causando bloqueo del espacio subaracnoideo; la punción lumbar a menudo empeora (temporal o permanentemente) la condición del paciente y los síntomas neurológicos. Hay un aumento del dolor, una profundización de la paresia, un deterioro de la función de los órganos pélvicos, etc. Este deterioro se debe al desplazamiento del tumor, estiramiento de las raíces debido a un cambio de presión en el espacio subaracnoideo después de la extracción de fluido. Este fenómeno no se observa en localizaciones tumorales intramedulares. En los procesos extramedulares hay un aumento del dolor radicular al toser, estornudar, pujar y, lo que es especialmente típico de los tumores de esta localización, un aumento del dolor durante la compresión de las venas yugulares (como se hace con la prueba de Quekenstedt). Esto no se observa en las localizaciones intramedulares.
Finalmente, con tumores extramedulares (epidurales) ubicados superficialmente, el golpeteo a lo largo de los procesos espinosos de las vértebras correspondientes provoca un aumento del dolor radicular, la aparición de parestesia, que se extiende en una ola a lo largo de las partes inferiores del tronco y las piernas.
Al examinar a los pacientes, a menudo es necesario determinar de qué lado se produce el proceso espinal del tumor extramedular y en qué dirección se propaga. Hasta cierto punto, es posible responder a esta pregunta si nos guiamos por los siguientes puntos. Un período neurálgico temprano e intenso, la prevalencia de violaciones de sensibilidad profunda y compleja indican principalmente la localización posterior del proceso.
La presencia en el cuadro clínico de elementos de la parálisis de Brown-Sekar habla más sobre la localización lateral del proceso. Finalmente, la presencia de atrofia asociada a la afectación de las raíces anteriores en el proceso es más frecuente en las lesiones ventrales.
Para el diagnóstico tópico de enfermedades de la médula espinal valor conocido tiene un examen de rayos X del paciente.
radiografía de la columna. La radiografía de columna proporciona una valiosa orientación durante el proceso en el aparato vertebral o ligamentoso (lesiones, tumores de las vértebras, espondilitis, discitis, etc.). El valor tópico-diagnóstico de la radiografía de la columna vertebral en enfermedades primarias de la médula espinal es bajo. Cabe señalar que a veces se encuentra en tumores extramedulares, más a menudo extradurales de la médula espinal, un aumento en la distancia (de 2 a 4 mm) entre las raíces de los arcos al nivel de localización del tumor. Este síntoma (Elsberg-Dyke) no es común y su detección requiere mucha experiencia.
Para la localización del proceso patológico espinal que causa el bloqueo del espacio subaracnoideo, la mielografía de contraste es importante. inyectado en el espacio subaracnoideo agente de contraste(lipiodol, etc.), más a menudo por punción suboccipital (lipiodol descendente). En presencia de un bloqueo (tumor, quiste aracnoideo), el agente de contraste se detecta en la radiografía en forma de su acumulación sobre el tumor o quiste. Recientemente, debido a complicaciones reactivas indeseables, se ha recurrido a la mielografía con contraste solo en casos aislados. Para reemplazarlo, se están introduciendo métodos más progresivos y seguros en la práctica neuroquirúrgica. a ellos Se incluye la mielografía isotópica (con radón o xenón). Se inyecta una mezcla de radón (o xenón) y aire en el espacio subaracnoideo mediante una punción lumbar. Al mismo tiempo, a nivel del bloque de revelado, en su borde inferior, se detiene la burbuja de la mezcla aire-radón. Un contador especial capta el lugar de mayor radiación gamma, correspondiente al nivel del bloque.
Finalmente, para el diagnóstico tópico de las enfermedades del cerebro opiáceo, en ocasiones se recurre al estudio de la actividad eléctrica de diversas partes de la médula espinal mediante un osciloscopio de bucle (electromielografía).
En algunos casos se practica la punción lumbar del suelo para determinar el nivel del bloque. Por encima del bloqueo, se determina la composición normal del líquido cefalorraquídeo, debajo de ella, un cambio en la composición del líquido cefalorraquídeo y la presencia de otros signos del bloqueo, establecidos por pruebas licorodinámicas. Por supuesto, la punción piso por piso debe realizarse con mucho cuidado debido al peligro de dañar la sustancia misma de la médula espinal.
El estudio del líquido cefalorraquídeo. El estudio del líquido cefalorraquídeo, de gran importancia para esclarecer la naturaleza del proceso, ofrece pocos baluartes para el diagnóstico tópico. En este sentido, las pruebas licorodinámicas tienen cierta importancia. Esto último, como se sabe, es que con permeabilidad normal del espacio subaracnoideo, la compresión durante 10 segundos de las venas yugulares (prueba de Kvekenstedt) o venas abdominales (prueba de Stukkay) provoca un aumento de la presión en el espacio subaracnoideo y líquido durante la compresión de las venas salen de la aguja de punción bajo una presión mayor (contra la inicial). En presencia de un bloqueo espinal completo (tumor, quiste, etc.), la presión no aumenta. A condiciones normales el aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo con la prueba de Quekenstedt es mayor que con la prueba de Stukkay.
En presencia de un bloque, según su ubicación, se produce una disociación absoluta o relativa entre las dos muestras. Ausencia completa un aumento de la presión durante la prueba de Quekenstedt y un aumento de la misma durante la prueba de Stukkay (disociación absoluta) indican la presencia de un bloqueo del espacio subaracnoideo por encima de la parte lumbar del espacio subaracnoideo.
Algún valor para determinar la localización del bloqueo del espacio subaracnoideo tiene un "síntoma de shock". La compresión de las venas yugulares provoca o exacerba dolor radicular o parestesia en los segmentos a nivel del bloqueo por aumento de la presión en el espacio subaracnoideo.
Los síntomas de las lesiones focales de la médula espinal son muy variables y dependen de la prevalencia del proceso patológico de los ejes verdadero y transversal de la médula espinal.
Síndromes de daño a secciones individuales de la sección transversal de la médula espinal. El síndrome del cuerno anterior se caracteriza por parálisis periférica con atrofia de los músculos inervados por neuronas motoras dañadas del segmento correspondiente: parálisis segmentaria o miotómica (paresia). A menudo se observan espasmos fasciculares. Por encima y por debajo del foco, los músculos no se ven afectados. El conocimiento de la inervación segmentaria de los músculos permite localizar con bastante precisión el nivel de lesión de la médula espinal. Tentativamente, con la derrota del agrandamiento cervical de la médula espinal, las extremidades superiores sufren y las lumbares, las inferiores. La parte eferente del arco reflejo se interrumpe y los reflejos profundos desaparecen. Selectivamente, los cuernos anteriores se ven afectados en neuroviral y enfermedades vasculares.
El síndrome del cuerno posterior se manifiesta por una alteración sensorial disociada (disminución de la sensibilidad al dolor y a la temperatura manteniendo la articulación-muscular, el tacto y la vibración) en el lado de la lesión, en la zona de su dermatoma (trastorno de sensibilidad de tipo segmentario). La parte aferente del arco reflejo se interrumpe, por lo que los reflejos profundos se desvanecen. Este síndrome generalmente se encuentra en la siringomielia.
El síndrome de adherencia gris anterior se caracteriza por un trastorno bilateral simétrico de la sensibilidad al dolor y la temperatura, manteniendo la sensibilidad articular-muscular, táctil y vibratoria (anestesia disociada) con una distribución segmentaria. El arco del reflejo profundo no se altera, los reflejos se conservan.
El síndrome del cuerno lateral se manifiesta por trastornos vasomotores y tróficos en la zona de inervación autonómica. Con daño a nivel CV-T, el síndrome de Claude Bernard-Horner ocurre en el lado homolateral.
Por lo tanto, por daño a la sustancia gris de la médula espinal, se apaga la función de uno o más segmentos. Las células ubicadas por encima y por debajo de los focos continúan funcionando.
Las lesiones de la sustancia blanca, que es una colección de haces individuales de fibras, se manifiestan de manera diferente. Estas fibras son los axones. células nerviosas situado a una distancia considerable del cuerpo celular. Si dicho haz de fibras se daña, incluso en una pequeña extensión a lo largo y ancho, medido en milímetros, el desorden de funciones resultante cubre un área significativa del cuerpo.
El síndrome de los cordones posteriores se caracteriza por la pérdida de la sensación articular-muscular, una disminución parcial de la sensibilidad táctil y vibratoria, la aparición de ataxia sensitiva y parestesia en el lado del foco por debajo del nivel de la lesión (con una lesión de un paquete delgado, estos trastornos se encuentran en la extremidad inferior, el paquete en forma de cuña, en el superior). Tal síndrome ocurre con sífilis del sistema nervioso, mielosis funicular, etc.
Síndrome del cordón lateral: parálisis espástica en el lado homolateral de la lesión, pérdida de la sensibilidad al dolor y a la temperatura en el lado opuesto, dos o tres segmentos por debajo de la lesión. Con daño bilateral a los cordones laterales, se desarrolla paraplejía o tetraplejía espástica, paraanestesia de conducción disociada, disfunción de los órganos pélvicos según el tipo central (retención urinaria, heces).
El síndrome de daño a la mitad del diámetro de la médula espinal (síndrome de Brown-Séquard) es el siguiente. En el lado de la lesión, se desarrolla parálisis central y se apaga la sensibilidad profunda (daño del tracto piramidal en el funículo lateral y haces delgados y en forma de cuña en la parte posterior); un trastorno de todos los tipos de sensibilidad según el tipo segmentario; paresia periférica de los músculos del miotoma correspondiente; trastornos vegetativos-tróficos del lado del foco; Anestesia disociada de conducción en el lado opuesto (destrucción del fascículo espinal-talámico en el funículo lateral) dos o tres segmentos por debajo de la lesión. El síndrome de Brown-Séquard ocurre con lesiones parciales de la médula espinal, tumores extramedulares y, ocasionalmente, con accidentes cerebrovasculares isquémicos de la columna (circulación alterada en la arteria sulco-comisural que irriga la mitad de la sección transversal de la médula espinal; la médula posterior no se ve afectada - isquémica). síndrome de Brown-Séquard).
La derrota de la mitad ventral del diámetro de la médula espinal se caracteriza por parálisis de las extremidades inferiores o superiores, paraanestesia disociada de conducción, disfunción de los órganos pélvicos. Este síndrome generalmente se desarrolla con un accidente cerebrovascular isquémico punzante en la cuenca de la arteria espinal anterior (síndrome de Preobrazhensky).
El síndrome de lesión medular completa se caracteriza por paraplejía o tetraplejía inferior espástica, parálisis periférica del miotoma correspondiente, paraanestesia de todo tipo, a partir de un determinado dermatoma y por debajo, disfunción de los órganos pélvicos, trastornos autonómicos-tróficos.
Síndromes de lesiones a lo largo del eje longitudinal de la médula espinal. Consideremos las principales variantes de los síndromes de lesiones a lo largo del eje longitudinal de la médula espinal, pensando en cada caso en una lesión transversal completa.
Síndrome de lesiones de los segmentos cervicales superiores (C-CV): tetraplejía espástica músculos esternocleidomastoideo, trapecio (par X) y diafragma, pérdida de todos los tipos de sensibilidad por debajo del nivel de la lesión, dificultad para orinar y defecar en el tipo central; cuando se destruye el segmento CI, se detecta anestesia disociada en la cara en los dermatomas posteriores de Zelder (apagando las divisiones inferiores del núcleo trigémino).
Síndrome de engrosamiento cervical (CV-T): parálisis periférica de las extremidades superiores y espástica - de las extremidades inferiores, pérdida de todo tipo de sensibilidad a nivel del segmento afectado, disfunción de los órganos pélvicos de tipo central, bilateral Claude Bernard -Síndrome de Horner (ptosis, miosis, enoftalmos) .
Síndrome del segmento torácico (T - TX): paraplejía inferior espástica, pérdida de todo tipo de sensibilidad por debajo del nivel de la lesión, trastorno central funciones de los órganos pélvicos, trastornos vegetativos-tróficos pronunciados en la mitad inferior del tronco y las extremidades inferiores.
Síndrome de lesiones del engrosamiento lumbar (L-S): paraplejía inferior flácida, paraanestesia en las extremidades inferiores y en el perineo, disfunción central de los órganos pélvicos.
Síndrome de daño a los segmentos del epicóno de la médula espinal (LV-S): parálisis periférica simétrica de los miotomas LV-S (músculos del grupo posterior de los muslos, músculos de la parte inferior de la pierna, músculos del pie y glúteos con pérdida de los reflejos de Aquiles); paraanestesia de todo tipo de sensibilidad en piernas, pies, glúteos y perineo, retención urinaria y fecal.
Síndrome de daño a segmentos del cono de la médula espinal: anestesia en la zona anogenital (anestesia en "silla de montar"), pérdida del reflejo anal, disfunción de los órganos pélvicos según el tipo periférico (incontinencia urinaria y fecal), trastornos tróficos en la región sacra.
Así, cuando todo el diámetro de la médula espinal está afectado en cualquier nivel, los criterios para el diagnóstico tópico son la prevalencia de parálisis espástica (paraplejía inferior o tetraplejía), el límite superior de deterioro sensorial (dolor, temperatura). Particularmente informativa (en términos de diagnóstico) es la presencia de trastornos del movimiento segmentario (paresia flácida de los músculos que forman el miotoma, anestesia segmentaria, trastornos autonómicos segmentarios). El límite inferior del foco patológico en la médula espinal está determinado por el estado de la función del aparato segmentario de la médula espinal (la presencia de reflejos profundos, el estado del trofismo muscular y el suministro vegetativo-vascular, el nivel de síntomas que causan de automatismo espinal, etc.).
La combinación de lesiones parciales de la médula espinal a lo largo del eje transverso y largo en diferentes niveles se encuentra a menudo en la práctica clínica. Considere las opciones más típicas.
Síndrome de la derrota de la mitad de la sección transversal del segmento CI: hemianalgesia alterna subbulbar, o síndrome de Opalsky, - una disminución del dolor y la sensibilidad a la temperatura en la cara, un síntoma de Claude Bernard-Horner, paresia de las extremidades y ataxia del lado del foco; hipoestesia alternante de dolor y temperatura en el tronco y las extremidades del lado opuesto al foco; ocurre cuando se obstruyen las ramas de la arteria espinal posterior, así como durante un proceso neoplásico a nivel de la unión craneoespinal.
Síndrome de daño a la mitad del diámetro de los segmentos CV-ThI (combinación de los síndromes de Claude Bernard-Horner y Brown-Séquard): en el lado del foco - Síndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis, miosis, enoftalmos), aumento temperatura de la piel en la cara, el cuello, las extremidades superiores y la parte superior cofre, parálisis espástica del miembro inferior, pérdida de la sensibilidad articular-muscular, vibratoria y táctil del miembro inferior; Anestesia de conducción contralateral (pérdida de la sensibilidad al dolor y a la temperatura) con un borde superior en el dermatoma ThII-III.
Síndrome de lesiones de la mitad ventral del engrosamiento lumbar (síndrome de Stanilovsky-Tanon): paraplejía flácida inferior, paraanestesia disociada (pérdida de la sensibilidad al dolor y a la temperatura) con borde superior en los dermatomas lumbares (LI-LIII), disfunción de la pelvis órganos de tipo central: trastornos vegetativos-vasculares miembros inferiores; este complejo sintomático se desarrolla con trombosis de la arteria espinal anterior o con su formación de una gran arteria radiculomedular (arteria de Adamkevich) al nivel del engrosamiento lumbar.
El síndrome de Brown-Sequard invertido se caracteriza por una combinación de paresia espástica de un miembro inferior (del mismo lado) y un trastorno de sensibilidad disociado (pérdida del dolor y la temperatura) del tipo de conducción segmentaria; tal trastorno ocurre con pequeñas lesiones focales de las mitades derecha e izquierda de la médula espinal, así como en violación de circulacion venosa en la mitad inferior de la médula espinal con compresión de una vena radicular grande por una hernia de disco intervertebral lumbar (mieloisquemia venosa discogénica).
El síndrome de daño a la parte dorsal de la sección transversal de la médula espinal (síndrome de Williamson) generalmente ocurre cuando la lesión está al nivel de los segmentos torácicos: una violación de la sensación articular-muscular y ataxia sensitiva en las extremidades inferiores, paraparesia espástica inferior moderada con síntoma de Babinski; posible hipoestesia en los dermatomas correspondientes, disfunción leve de los órganos pélvicos; el síndrome se ha descrito con trombosis de la arteria espinal posterior y se asocia con isquemia de los cordones posteriores y tractos parcialmente piramidales en los cordones laterales; a nivel de los segmentos cervicales, ocasionalmente se produce una lesión aislada del haz en forma de cuña con una violación de la sensibilidad profunda en la extremidad superior del lado del foco.
Síndrome de esclerosis lateral amiotrófica (ELA): caracterizado por el desarrollo gradual de paresia muscular mixta: disminuye la fuerza muscular, se produce hipotrofia muscular, aparecen espasmos fasciculares y aumentan los reflejos profundos con signos patológicos; ocurre cuando las neuronas motoras periféricas y centrales están dañadas, con mayor frecuencia a nivel del bulbo raquídeo (variante bulbar de la esclerosis lateral amiotrófica), cervical (variante cervical de la esclerosis lateral amiotrófica) o engrosamientos lumbares (variante lumbar de la esclerosis lateral amiotrófica); puede ser de naturaleza viral, isquémica o dismetabólica.
cuando es derrotado Nervio Espinal, la raíz anterior y el asta anterior de la médula espinal, se interrumpe la función de los mismos músculos que forman el miotoma. El diagnóstico tópico dentro de estas estructuras del sistema nervioso tiene en cuenta la combinación de parálisis del miotoma con trastornos sensoriales. Cuando el proceso se localiza en el cuerno anterior oa lo largo de la raíz anterior, no hay violaciones de la sensibilidad. Solo es posible un dolor sordo e indistinto en los músculos de naturaleza simpática. La derrota del nervio espinal conduce a la parálisis del miotoma y a la adición de una violación de todo tipo de sensibilidad en el dermatoma correspondiente, así como a la aparición de dolor radicular. El área de anestesia suele ser más pequeña que el territorio de todo el dermatoma debido a la superposición de zonas sensibles de inervación por raíces posteriores adyacentes.
Los síndromes más comunes son:
El síndrome de daño a la raíz anterior de la médula espinal se caracteriza por parálisis periférica de los músculos del miotoma correspondiente; con él, es posible un dolor sordo moderado en los músculos terciarios (mialgia simpática).
El síndrome de daño a la raíz posterior de la médula espinal se manifiesta por un intenso dolor punzante (lancinante, como "paso de un pulso de corriente eléctrica") en la zona del dermatoma, se alteran todos los tipos de sensibilidad en la zona del dermatoma, reflejos profundos y superficiales disminuyen o desaparecen, el punto de salida de la raíz del agujero intervertebral se vuelve doloroso, se detectan síntomas positivos de tensión en la columna.
El síndrome de daño al tronco del nervio espinal incluye síntomas de daño a la raíz espinal anterior y posterior, es decir, hay paresia del miotoma correspondiente y violaciones de todos los tipos de sensibilidad según el tipo radicular.
El síndrome de la raíz de cauda equina (L - SV) se caracteriza por dolor radicular intenso y anestesia en las extremidades inferiores, las regiones sacra y glútea y el perineo; parálisis periférica de las extremidades inferiores con extinción de los reflejos de la rodilla, Aquiles y plantares, disfunción de los órganos pélvicos con verdadera incontinencia urinaria y fecal, impotencia. Con tumores (neurinomas) de las raíces de la cauda equina, hay una exacerbación del dolor en posición vertical paciente (síntoma de dolores radiculares de posición - síntoma de Dandy-Razdolsky).
El diagnóstico diferencial de las lesiones intramedulares o extramedulares está determinado por la naturaleza del proceso de desarrollo. desórdenes neurológicos(tipo de violación descendente o ascendente).
1. lesión transversal
En la mayoría de los casos, el desarrollo del síndrome de lesión transversal completa de la médula espinal se asocia con lesiones de la columna vertebral con desplazamiento de las vértebras, combinadas con compresión o ruptura completa de la médula espinal, procesos infecciosos en la médula espinal (mielitis).
El síndrome de intersección completa de la médula espinal se acompaña de interrupción de las vías ascendentes y descendentes. Manifestaciones clínicas incluyen la desaparición de la sensibilidad y los movimientos de tipo segmentario y de conducción (por debajo del nivel de la lesión).
La violación completa de la integridad de la médula espinal se acompaña de fenómenos de shock espinal por debajo del nivel de daño. Como resultado, se pierden las influencias inhibidoras descendentes sobre las interneuronas inhibidoras de la médula espinal. También se supone que se pierden las influencias supraespinales excitatorias directas (principalmente corticoespinales) sobre las motoneuronas α y γ. Por lo tanto, los sistemas intraespinales interneuronales inhibitorios comienzan a dominar los procesos de excitación en la médula espinal. Como resultado, en la etapa inicial del shock espinal, se observan arreflexia, atonía y luego atrofia. Esto se debe a la hiperpolarización de las neuronas motoras, que se desarrolla debido a la falta de excitación.
Luego viene la siguiente etapa, que se caracteriza por hiperreflexia y hipertonicidad muscular(espasticidad) debido a la restauración de la excitabilidad de las neuronas motoras.
2.gris
La médula espinal se caracteriza por el principio de una estructura metamérica. El término "segmento de la médula espinal" se refiere a una porción de la materia gris de la médula espinal con un par de raíces entrantes y salientes. Con daño a la materia gris de la médula espinal, se diagnostica un tipo de trastorno segmentario. Además, la lesión debe capturar dos o más segmentos de la médula espinal. En este caso, se interrumpe la interacción intersegmentaria de las interneuronas de la sustancia gelatinosa de la médula espinal y se pierde el principio compensatorio de la inervación. Los segmentos de la médula espinal en el cuerpo humano se proyectan en forma de dermatomas: transversalmente, en el tronco, radialmente, en la cara y la región glútea, en las extremidades tienen un tipo de ubicación de franja longitudinal.
Síndrome del cuerno anterior
Los cuernos anteriores de la médula espinal están formados por la acumulación de neuronas motoras periféricas.
El daño selectivo al cuerno anterior ocurre en infecciones neurovirales (poliomielitis, encefalitis transmitida por garrapatas, etc.), enfermedades vasculares de la médula espinal.
Se caracteriza por trastornos motores del tipo de parálisis flácida en los músculos del miotoma correspondiente del lado de la lesión, ya que sufren las motoneuronas periféricas. El signo diferencial del daño del asta anterior es la contracción del músculo fascicular como resultado de la aparición de potenciales de acción espontáneos en los músculos denervados.
Síndrome del cuerno posterior
Se caracteriza por un tipo de trastorno de la sensibilidad disociado (pérdida de un tipo de sensibilidad con conservación de otro) (principalmente temperatura y dolor) del lado de la lesión según el tipo segmentario en la zona del dermatoma correspondiente. Los reflejos profundos se desvanecen como resultado del daño a la parte aferente del arco reflejo. Este síndrome se observa con mayor frecuencia en la siringomielia, una forma tardía de neurosífilis.
Síndrome de la comisura gris anterior
Hay una pérdida bilateral disociada de la sensibilidad protopática según el tipo segmentario (síntoma "mariposa").
El síndrome de daño al cuerno lateral se manifiesta por trastornos autonómicos vasomotores, tróficos: alta humedad. piel, hiperqueratosis (aumento de la sequedad de la piel, fragilidad y deformación de las uñas, decoloración de la piel (palidez, cianosis, "marmoleado"), disminución de la temperatura de la piel, escalofríos, hinchazón, caída del cabello, trófica (que no cicatriza durante mucho tiempo) tiempo) úlceras, escaras, osteoporosis, osteólisis, lipodistrofia en la zona de inervación.
3. pilares traseros
Daño a las columnas posteriores de la médula espinal. Con daño a las columnas posteriores de la médula espinal, los pacientes pueden quejarse de una sensación de opresión o tensión en el área de inervación del segmento afectado, a veces en parestesia (sensaciones similares al paso de una corriente eléctrica) que ocurrir cuando
doblando la cabeza y extendiéndose instantáneamente por la espalda, alcanzando las extremidades (síntoma de Lhermitte). Por debajo del nivel de la lesión, la sensibilidad a la vibración y la sensación articular-muscular se alteran, mientras que otros tipos de sensibilidad permanecen intactos.
preguntas del examen:
1.7. Aparato segmentario de la médula espinal: anatomía, fisiología, síntomas de daño.
1.8. Vías de conducción de la médula espinal: síntomas de daño.
1.9. Engrosamiento cervical de la médula espinal: anatomía, fisiología, síntomas de la lesión.
1.10. Síndromes de daño al diámetro de la médula espinal (síndrome de mielitis transversa, Brown-Sekara).
1.11. Agrandamiento lumbar, cono espinal, cauda equina: anatomía, fisiología, síntomas de la lesión.
1.12. Bulbo raquídeo: anatomía, fisiología, síntomas de daño al grupo caudal (IX, X, XII pares de nervios craneales). Parálisis bulbar y pseudobulbar.
1.15. Inervación cortical de los núcleos motores de los nervios craneales. Síntomas de daño.
Habilidades prácticas:
1. Recopilación de anamnesis en pacientes con enfermedades del sistema nervioso.
4. Estudio de la función de los nervios craneales
Características anatómicas y fisiológicas de la médula espinal.
Médula espinal anatómicamente, es un cordón cilíndrico ubicado en el canal espinal, de 42-46 cm de largo (en un adulto).
1. La estructura de la médula espinal (en diferentes niveles)
La estructura de la médula espinal se basa en principio segmentario(31-32 segmentos): cervical (C1-C8), torácica (Th1-Th12), lumbar (L1-L5), sacra (S1-S5) y coxígea (Co1-Co2). Engrosamiento de la médula espinal: cervical(C5-Th2, proporciona inervación a las extremidades superiores) y lumbar(L1(2)-S1(2), proporciona inervación a las extremidades inferiores). En relación con un papel funcional especial (la ubicación del centro segmentario para regular la función de los órganos pélvicos, consulte la lección No. 2). cono(S3-Co2).
Debido a las peculiaridades de la ontogenia, la médula espinal de un adulto termina al nivel de la vértebra LII; por debajo de este nivel, se forman las raíces. cola de caballo(raíces de los segmentos L2-S5) .
La proporción de segmentos de la médula espinal y las vértebras ( esqueletopia): C1-C8 = C yo-C VII, Th1-Th12 = Th I -Th X , L1-L5 = Th XI -Th XII , S5-Co2 = L I -L II .
- Salidas de raíz: C1-C7 - encima de la vértebra del mismo nombre, C8 - debajo de C VIII, Th1-Co1 - debajo de la vértebra del mismo nombre.
- cada segmento La médula espinal tiene dos pares de raíces anterior (motora) y posterior (sensorial). Cada raíz dorsal de la médula espinal contiene ganglio espinal. Las raíces anterior y posterior de cada lado se fusionan para formar el nervio espinal.
2. La estructura de la médula espinal (sección transversal)
- Materia gris SM: Está ubicado en el centro de la médula espinal y tiene forma de mariposa. Las mitades derecha e izquierda de la sustancia gris de la médula espinal están interconectadas por un istmo delgado (sustancia intermedia mediana), en cuyo centro pasa la abertura del canal central de la médula espinal. Histológicamente, se distinguen las siguientes capas: 1 - marginal; 2-3 - sustancia gelatinosa; 4-6 - núcleos propios de los cuernos posteriores; 7-8 - núcleo intermedio; 9 - motoneuronas motoras de los cuernos anteriores.
1) bocinas traseras (columnas) SM: cuerpos II de neuronas de las vías de sensibilidad superficial y el sistema de propiocepción cerebelosa
2) cuernos laterales (columnas) CM: neuronas eferentes autonómicas segmentarias: sistema nervioso simpático (C8-L3) y parasimpático (S2-S4).
3) cuernos delanteros (columnas) SM: células de los sistemas motor (neuronas motoras alfa-grandes, células inhibidoras de Renshou) y extrapiramidal (neuronas motoras alfa-pequeñas, neuronas gamma).
- Sustancia blanca SM: ubicadas a lo largo de la periferia de la médula espinal, las fibras mielinizadas pasan aquí, conectando los segmentos de la médula espinal entre sí y con los centros del cerebro. En la sustancia blanca de la médula espinal se distinguen los cordones posterior, anterior y lateral.
1) cordones posteriores CM: contener ascendente conductores de profunda sensibilidad - medio (fasc.gracilis, delgado, Gaulle, de las extremidades inferiores) y lateral (fasc.cuneatus, en forma de cuña, Burdaha, de las extremidades superiores).
2) cordones laterales SM: contener descendiendo: 1) piramidal (tracto corticoespinal lateral), 2) nuclear-espinal rojo (sistema extrapiramidal dorsolateral); y caminos ascendentes: 1) dorsal-cerebeloso (a lo largo del borde lateral de los cordones laterales) - anterior (Govers) y posterior (Flexiga), 2) espinotalámico lateral (lateralmente - temperatura, medialmente - dolor).
3) cordones anteriores SM: contener descendente: 1) piramidal anterior (haz de Türk, no cruzado), 2) vestíbulo-espinal (sistema extrapiramidal ventromedial), 3) reticuloespinal (sistema extrapiramidal ventromedial) ; 4) olivo-espinal , 5) tectoespinal ; y caminos ascendentes: 1) espinotalámico anterior (lateralmente - toque, medialmente - presión), 2) oliva dorsal (propioceptivo, a la oliva inferior), 3) dorso-opercular (propioceptivo, a la cuadrigémina).
Síndromes de lesión de la médula espinal
1. Síndromes de lesiones SM (a lo largo del diámetro):
- cuerno anterior- 1) parálisis periférica en los músculos de este segmento (disminución de la fuerza, a reflexión (interrupción del enlace eferente), a tonia (rotura de bucle gamma), a trofeo muscular) + 2) espasmos fasciculares;
- cuerno dorsal- 1) trastorno de la sensibilidad disociada (pérdida de la superficial manteniendo la profunda) del lado de la lesión en la zona del segmento ("semi-camisa") + 2) arreflexia (interrupción del enlace aferente);
- cuerno lateral- 1) violación de los trastornos de la sudoración, pilomotores, vasomotores y tróficos en el área del segmento;
- comisura gris anterior- 1) trastorno de la sensibilidad disociada (pérdida de la superficie manteniendo la profundidad) en ambos lados en la zona del segmento ("chaqueta");
- cordones posteriores- 1) pérdida de sensibilidad profunda (postura, locomoción, vibración) ipsilateral + 2) ataxia sensitiva ipsilateral;
- cordones laterales- 1) paresia central ipsolateral (en caso de lesiones bilaterales - disfunción de los órganos pélvicos según el tipo central) + 2) violación de la temperatura y sensibilidad al dolor según el tipo de conducción contralateral (2 segmentos por debajo del borde superior del foco - el precruzamiento se lleva a cabo a nivel de 2 segmentos);
- arteria espinal anterior (Preobrazhensky)- daño a los 2/3 anteriores de la médula espinal;
- media derrota SM (Brown-Sekara) - 1) ipsilateralmente al nivel del segmento, contralateralmente - 2-3 segmentos más abajo según el tipo de conducción, 2) ipsolateral desde el nivel de la lesión, 3) paresia periférica ipsilateralmente al nivel del segmento, paresia central ipsilateralmente por debajo del nivel de la lesión, 4) trastornos tróficos ipsilateralmente al nivel del segmento.
- lesión transversa completa del CM: 1) pérdida de la sensación superficial del nivel de la lesión, 2) pérdida de la sensación profunda del nivel de la lesión, 3) paresia periférica a nivel de segmento paresia central por debajo del nivel de la lesión, 4) trastornos vegetativos
2. Síndromes de lesión transversal completa del SM a diferentes niveles (Geda-Riddoha, a lo largo):
- craneoespinal:
1) área sensitiva: a) anestesia en ambos lados en las zonas caudales de Zelder, en la parte posterior de la cabeza, brazos, cuerpo y piernas, b) dolor y parestesia en la nuca;
2) esfera motora: a) tetraparesia central, b) desórdenes respiratorios(diafragma);
3) central trastornos pélvicos;
4) esfera vegetativa: Síndrome de Bernard-Horner(daño a la vía simpática descendente del hipotálamo (cuerpo I)) - ptosis autonómica (estrechamiento de la fisura palpebral), miosis, enoftalmos;
5) derrota grupo caudal de nervios craneales;
6) hipertensión intracraneal.
- segmentos cervicales superiores (C2-C4):
1) área sensitiva: en ambos lados en la parte posterior de la cabeza, brazos, cuerpo y piernas;
2) esfera motora: a) tetraparesia (VK-mixta, NK-central), b) desórdenes respiratorios(parálisis del diafragma) o hipo (C4);
3) central trastornos pélvicos;
4) esfera vegetativa: Síndrome de Bernard-Horner(daño al camino desde el hipotálamo);
- agrandamiento del cuello uterino (C5-Th1):
1) área sensitiva:según el tipo de conducción variante espinal en ambos lados en los brazos, cuerpo y piernas;
2) esfera motora: tetraparesia (VK-periférica, NK-central);
3) central trastornos pélvicos;
4) esfera vegetativa: a) Síndrome de Bernard-Horner (lesión del centro cilioespinal - cuernos laterales C8- Th1, cuerpo II vía simpática); b) trastornos autonómicos en vk,
- torácico (Th2-Th12):
1) área sensitiva:según el tipo de conducción variante espinal en ambos lados del cuerpo y las piernas;
2) esfera motora: paraparesia inferior central;
3) central trastornos pélvicos;
4) esfera vegetativa: a) trastornos autonómicos en VC, b) cardialgia (Th5).
- agrandamiento lumbar (L1-S2):
1) área sensitiva:según el tipo de conducción variante espinal en ambos lados de las piernas (paranestesias) y en la región perianal;
2) esfera motora: paraparesia inferior periférica;
3) central trastornos pélvicos;
4) esfera vegetativa: trastornos autonómicos en NK.
- epicón (L4-S2):
1) área sensitiva:según el tipo de conducción variante espinal en ambos lados en la región perianal ya lo largo de la parte posterior del muslo, parte inferior de las piernas;
2) esfera motora: paresia periférica de los pies(pérdida del reflejo de Aquiles);
3) central trastornos pélvicos;
4) esfera vegetativa: trastornos autonómicos en NK.
- conos (S3-CO2):
1) área sensitiva: anestesia en la región perianal en ambos lados;
2) esfera motora: paresia periférica músculos perineales;
3) periférico trastornos pélvicos(incontinencia, ischuria paradójica);
4) esfera vegetativa: trastornos autonómicos Funciones de los órganos pélvicos.
- cola de caballo (raícesL2-S5):
1) área sensitiva: a) SÍNDROME DE DOLOR EN LA ZONA DE LA SILLA Y PIERNAS, b) anestesia asimétrica en la zona de la silla y piernas en ambos lados;
2) esfera motora: paresia periférica músculos del NK y perineo (L2-S5);
3) periférico trastornos pélvicos(incontinencia).
3. Síndromes de lesión por compresión de la médula espinal:
- intramedular: 1) más a menudo en el área de engrosamientos, 2) que progresa rápidamente, 3) tipo de flujo descendente.
- extramedular: 1) más a menudo en región torácica o cauda equina, 2) progresión lenta, 3) tipo de flujo ascendente, 4) bloqueo del flujo de líquido cefalorraquídeo, 5) cambios en el líquido cefalorraquídeo (xantocromía, disociación de células proteicas), 6) cambios en la columna vertebral (destrucción, campana positiva síntoma).
Información general sobre el tronco encefálico
1. División estructural del tronco encefálico:
- verticalmente:
1) bulbo raquídeo;
2) puente variolio;
3) mesencéfalo.
- horizontalmente:
1) fondo (base): tractos descendentes (corticoespinal, corticobulbar, corticopontino)
2) neumático (tegmento):
1) vías ascendentes (espinal y bulbo-talámica, vías de sensibilidad profunda, bucle medial, bucle lateral),
2) núcleos de nervios craneales,
3) formación reticular,
4) formaciones específicas.
3) techo (tectum): formaciones específicas.
2. Características estructurales de los sistemas nerviosos craneales(fuente en ontogenia):
- Somitas anteriores:
1) parte aferente - nervio óptico (II),
2) parte eferente - nervio oculomotor(III)
3) parte vegetativa (parasimpática) - núcleos de Yakubovich + ganglio ciliar.
- somitas branquiales(1 - maxilar, 2 - facial, 3 - glosofaríngeo, 4 - errante):
1) parte aferente - nervio de la mandíbula superior e inferior, nervio oftálmico (ramas V),
2) parte eferente - nervio de la mandíbula inferior (rama V), nervio facial(VII), nervio glosofaríngeo (IX),
3) parte vegetativa (parasimpática) - núcleo salival y dorsal + pterigopalatino, submandibular, ganglio de la oreja, ganglio del nervio vago.
3. Esquema de la vía motora de los nervios craneales.
- parte inferior de la circunvolución central anterior corteza cerebral (cuerpo I) - tractus corticonuclearis - decusación directamente sobre los núcleos motores ( regla 1.5 núcleos):
1) a los núcleos de 3,4,5,6,9,10,11 pares de nervios craneales, la vía corticonuclear realiza una decusación incompleta (inervación bilateral)
2) a los núcleos 7 (parte inferior) y 12 pares de nervios craneales, el trayecto corticonuclear hace una decusación completa (regla 1.5 núcleos)
- granos de tallo cerebro (cuerpo II) - porción motora del nervio craneal - músculos estriados.
4. Esquema de la vía sensorial de los nervios craneales.
Extero- o propioceptor - nervio craneal;
- nudo craneal(cuerpo I) - porción sensible del nervio craneal;
Núcleo sensorial del tronco encefálico homolateralmente(cuerpo II) - cruz contralateral(directamente encima del núcleo) - tracto sensorial como parte del bucle medial;
- núcleo ventrolateral del tálamo(cuerpo III) - camino talamocortical - a través del tercio posterior de la pata posterior de la cápsula interna - corona radiante (corona radiata);
- las secciones inferiores de la circunvolución central posterior y la región parietal superior.
Tallo cerebral: factores etiológicos del daño
1. Enfermedades que ocurren con daño selectivo a la materia gris del tronco.(núcleos de los nervios craneales):
- polioencefalitis(VII, IX, X, XI, XII): poliomielitis, enfermedades similares a la poliomielitis (Coxsackie, Echo), fiebre del Nilo Occidental,
- enfermedades neurodegenerativas: enfermedad de la neurona motora (parálisis bulbar progresiva)
Síndrome de Fazio-Londe (VII, VI, IV, III), amiotrofia espinal de Kennedy
2. Enfermedades que ocurren con una lesión selectiva de la sustancia blanca del tronco:
- Enfermedades autoinmunes: esclerosis múltiple,
- enfermedades dismetabólicas: mielinólisis pontina central
- Enfermedades y síndromes hereditarios: paraplejía espástica hereditaria, atrofia espinocerebelosa
3. Enfermedades que cursan con daño a la sustancia blanca y gris del tronco:
Trastornos de la circulación cerebral
Enfermedades inflamatorias: ADEM
tumores
Características anatómicas y fisiológicas del bulbo raquídeo
Médula en la región oral limita con el puente del cerebro (ángulo puente-cerebeloso), y en la región caudal con la médula espinal (el borde inferior condicional del bulbo raquídeo es la cruz de las pirámides, el punto de salida del C1 raíz, el borde superior del primer segmento de la médula espinal). En el medio de la parte ventral está el surco principal, donde pasa a.basilaris, la parte dorsal constituye la parte inferior del IV ventrículo (la parte inferior de la fosa romboidal).
1. Componentes:
- base (base) - camino piramidal(pirámides) y aceitunas bajas;
- neumático (tegmento):
1) caminos ascendentes: tractos espinotalámicos; vías de sensibilidad profunda -> núcleos de Gaulle (nucl.gracilis) y Burdach (nucl.cuneatus) -> bucle medial,
2) núcleo de nervio craneal(IX-XII),
3) formación reticular(vasomotor, respiratorio, centro de la deglución, centro de regulación tono muscular, centro del sueño [sincronización de la actividad cerebral - efecto hipnogénico]);
- techo (tectum)- no sobresale (vela medular posterior).
2. Nervios craneales
- XII pareja - N.hipogloso
1) NúcleosXII parejas y función:
Motor - nucl.nn.hypoglossi (cuerpo II - músculos de la lengua)
2) Salirdel cerebro- surco ventromedial (entre la oliva y la pirámide),
3) Salirdel cráneo- canalis nn.hipoglosi
4) Síndromes de Fallout:
- tipo supranuclear(cuerpo y axón de la neurona I) - desviación en la dirección opuesta del foco, disartria (parálisis central);
- tipo nuclear(neurona del cuerpo II) - desviación hacia el foco, disartria, atrofia de la lengua, fasciculaciones (parálisis periférica);
- tipo de raíz(axón II de la neurona) - desviación hacia el foco, disartria, atrofia de la lengua (parálisis periférica);
6) Métodos de investigación:
- quejas: disartria,
- estado: 1) la posición de la lengua en la cavidad oral y 2) cuando sobresale, 3) la presencia de atrofia (hipotrofia) y espasmos fibrilares en los músculos de la lengua
- XI pareja - N.accesorio
1) Core XI pares y función:
Motor - nucl.nn.accessorii (cuerpo II - músculos trapecio y esternocleidomastoideo)
2) Salirdel cerebro
3) Salirdel cráneo- del cráneo - para.jugare.
4) Síndromes de Fallout:
- nucleares(cuerpo de la segunda neurona) - la imposibilidad de levantar el brazo por encima de la horizontal, la dificultad de girar la cabeza en dirección opuesta al foco, bajar el hombro (en caso de daño bilateral - cabeza "caída"), fasciculaciones en estos músculos (parálisis periférica);
- tipo de raíz(axón II de la neurona) - la imposibilidad de levantar el brazo por encima de la horizontal, dificultad para girar la cabeza en dirección opuesta al foco, bajando el hombro (parálisis periférica);
5) Síndromes de irritación:
- parte motora- ataques de convulsiones clónicas y asintiendo (convulsiones de Salaam), tortícolis espástica
6) Métodos de investigación:
- quejas: trastornos del movimiento de la cabeza y las manos,
- estado: 1) la posición de los hombros, omóplatos y cabeza en reposo y 2) el movimiento, 3) la tensión de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio.
- X par - N.vago
1) NúcleosX pares y función:
Sensible - nucl.solitarius (cuerpo II para la sensibilidad al gusto - epiglotis), nucl. alae cinerea (cuerpo II para la sensibilidad interoceptiva - de quimio y barorreceptores)
Vegetativo - nucl.salivatorius inferior (glándula salival parótida), nucl.dorsalis nn.vagi (órganos internos)
2) Salirdel cerebro- surco ventrolateral (dorsal a la oliva),
3) Salirdel cráneo- for.jugulare (forma 2 ganglios - superior (sensibilidad especial) e inferior (gusto, peritoneo)).
4) Síndromes de Fallout:
- nucleares(neurona del cuerpo II) y tipo radicular(neurona del axón II) - disfagia, disfonía, disminución del reflejo faríngeo, anestesia de la faringe, tráquea, sequedad de boca, taquicardia, disfunción gastrointestinal
- neuropatía del nervio laríngeo recurrente(afonía)
5) Síndromes de irritación:
- porción vegetativa- ataques de desorden ritmo cardiaco, broncoespasmo, laringoespasmo, piloroespasmo, etc.
- Neuralgia del nervio laríngeo superior: 1) ataques de dolor intenso y breve en la laringe y tos + 2) zona desencadenante debajo del cartílago tiroides (una zona de hiperestesia, tocar lo que provoca un ataque de dolor)
- IX par - N. Glossopharyngeus
1) NúcleosIX pares y función:
Motor - nucl.ambiguus (cuerpo II - músculos de la faringe y laringe)
Sensible - nucl.solitarius (cuerpo II para la sensibilidad al gusto - 1/3 posterior de la lengua), nucl. alae cinerea (cuerpo II para la sensibilidad interoceptiva - de quimioterapia y barorreceptores)
Vegetativo - nucl.salivatorius inferior (glándula salival parótida)
2) Salirdel cerebro- surco ventrolateral (dorsal a la oliva),
3) Salirdel cráneo- for.jugare (formas 2 ganglios - superior - (sensibilidad especial) e inferior (gusto).
4) Síndromes de Fallout:
- nucleares(daño al cuerpo de la segunda neurona) y tipo radicular(daño a los axones de la neurona II) - disfagia, disfonía, disminución del reflejo faríngeo, anestesia de la faringe, ageusia del 1/3 posterior de la lengua, sequedad de boca
5) Síndromes de irritación:
- parte sensible- neuralgia del nervio glosofaríngeo- 1) ataques de dolor intenso y breve en faringe, lengua, amígdalas, conducto auditivo externo + 2) zonas gatillo (zonas de hiperestesia, contacto que provoca un ataque de dolor)
6) Métodos de investigación:
- quejas: 1) dolor y parestesia en la faringe, 2) pérdida del gusto, 3) alteración de la fonación, articulación, deglución,
- estado: 1) La posición y movilidad del velo del paladar y lengua (úvula) en reposo y 2) al pronunciar sonidos, 3) deglución, 4) articulación, 5) salivación, 6) sensibilidad gustativa, 7) reflejo faríngeo.
Síndromes de lesiones del bulbo raquídeo
1. Síndromes alternantes - Lesión focal unilateral de la mitad del tronco encefálico en varios niveles con disfunción homolateral de los pares craneales y trastornos de la conducción contralateral.
- Síndrome de Jackson(lesión limitada en la base del bulbo raquídeo:
1) raíz (ruta interna desde el núcleo)XII nervio:
2) trayectoria piramidal:
- Síndrome de lesión dorsolateral (daño a la arteria cerebelosa posteroinferior, arterias vertebrales superior, media e inferior medular ) -Wallenberg-Zakharchenko:
1) núcleos sensiblesquinto nervio- violación homolateral de la sensibilidad superficial en la mitad de la cara
2) doble núcleo y caminosIX yX nervios - paresia homolateral de los músculos del paladar blando y cuerda vocal con alteración de la deglución y fonación
3) núcleo único - deterioro homolateral (pérdida) de la sensación del gusto
4) fibras centro simpático - síndrome de Bernard-Horner homolateral
5) pedúnculo cerebeloso inferior - hemiataxia de extremidades homolaterales
6) núcleos vestibulares - nistagmo, mareos, náuseas, vómitos
7) vía espinotalámica: hemianestesia superficial contralateral
- Síndrome de la lesión medial (oclusión de la arteria vertebral) - Dejerine:
1) núcleoXII nervio: paresia flácida homolateral de la lengua;
2) oliva inferior: mioclono homolateral del paladar blando
3) trayectoria piramidal: Hemiplejía espástica contralateral.
4) asa media: disminución contralateral de la sensibilidad profunda.
- Síndrome de Avellis
1) doble núcleo:
2) trayectoria piramidal: Hemiplejía espástica contralateral.
- síndrome de Schmidt(daño en la región de los núcleos motores de los pares de nervios craneales IX-XI).
1) doble núcleo: paresia homolateral de los músculos del paladar blando y de las cuerdas vocales con alteración de la deglución y fonación;
2) núcleoNervio XI:
3) trayectoria piramidal: Hemiplejía espástica contralateral.
- síndrome de topia(daño en el área de los núcleos de los nervios XI y XII):
1) núcleoNervio XI: paresia homolateral del músculo trapecio
2) núcleoXII nervio: paresia flácida homolateral de la lengua;
3) trayectoria piramidal: Hemiplejía espástica contralateral.
- síndrome de Wallenstein(lesión en el núcleo ambiguo):
1) doble núcleo -
2) tracto espinotalámico - hemianestesia superficial contralateral.
- síndrome de Glick(daño extenso a varias partes del tronco encefálico):
1) centros visuales- Disminución homolateral de la visión (ambliopía, amaurosis)
2) núcleoVII nervio- paresia homolateral y espasmo de los músculos faciales,
3) núcleos sensiblesnervio V - dolor supraorbitario homolateral
4) doble núcleo - paresia homolateral de los músculos del paladar blando y las cuerdas vocales con dificultad para tragar y fonación,
5) trayectoria piramidal: Hemiplejía espástica contralateral.
2. Síndromes bulbar y pseudobulbar
- síndrome bulbar- parálisis periférica, ocurre cuando los núcleos de los pares de nervios craneales IX, X, XII están dañados:
1) disminución de la fuerza muscular ( diz artria, dis fonia, dis
2) disminución del reflejo faríngeo,
3) atrofia de la lengua, músculos de la laringe y paladar blando, la reacción de degeneración en los músculos de la lengua según ENMG.
4) espasmos fibrilares y fasciculares (especialmente en los músculos de la lengua),
- Síndrome pseudobulbar- parálisis central, con daño bilateral a las vías corticonucleares a los núcleos de los pares de nervios craneales IX, X, XII:
1) disminución de la fuerza muscular ( diz artria, dis fonia, dis fagia, atragantamiento al comer, vertido de alimentos líquidos por la nariz, nasolalia),
2) preservación (¿revitalización?) del reflejo faríngeo,
3) reflejos de automatismo oral.
4) risa violenta y llanto.