¿Qué significa el hígado a lo largo del borde del arco costal? Bordes del hígado según Kurlov. Determinación de los límites del hígado, indicadores de norma y patología Límite superior de embotamiento hepático

EN condiciones normales límite superior de la absoluta embotamiento hepático generalmente pasa a lo largo de la línea paraesternal derecha al nivel del borde superior de la VI costilla, a lo largo de la línea del pezón derecho - al nivel de la VI costilla, a lo largo de la línea medioaxilar - al nivel de la VIII costilla, a lo largo de la línea escapular - al nivel de la costilla X y cerca de la columna vertebral - en el proceso espinoso de la vértebra torácica XI. A la izquierda de la línea paraesternal derecha, la matidez hepática se fusiona con la matidez cardíaca. El borde de la matidez hepática relativa corre aproximadamente una o dos costillas por encima de la absoluta.

El borde inferior de la matidez hepática desde atrás no está definido, ya que la matidez hepática pasa directamente a la matidez de la capa gruesa de los músculos lumbares. A lo largo de la línea medioaxilar derecha, el borde inferior de la matidez hepática pasa al nivel de la costilla X, a lo largo del pezón, a lo largo del borde de las costillas, a lo largo del paraesternal derecho, 2 cm por debajo del borde de las costillas, a lo largo de la línea media. ligeramente por encima de la mitad de la línea recta que conecta el proceso xifoides con el ombligo, ya lo largo de la línea paraesternal izquierda, a lo largo del borde de las costillas. Todos los límites dados son promedios de los datos más comunes. En general, la posición del hígado varía considerablemente en personas sanas, según el tipo constitucional y otros factores. en el extremo tipos constitucionales la posición del límite superior de matidez hepática absoluta puede diferir en dos costillas: en hiperesténico pronunciado, a menudo se ubica a lo largo de la línea del pezón en la quinta costilla, y en asténico, en la séptima. Por lo tanto, al decidir si este o aquel borde del hígado es normal, siempre se debe tener en cuenta la constitución del paciente.

EN condiciones patológicas los límites de un sonido sordo pueden moverse en ambas direcciones, hacia arriba y hacia abajo.

Si el límite superior de la matidez hepática a lo largo de su longitud es significativamente más alto que su ubicación normal, entonces esto no se asocia con mayor frecuencia con una enfermedad del hígado en sí, sino con procesos patológicos por encima de él, en el pulmón o la pleura (neumonía del lado derecho). del lóbulo inferior, pleuresía exudativa, etc.) o en el espacio subfrénico (absceso). Al mismo tiempo, el área de sonido sordo, que se obtiene sobre estas formaciones patológicas, está directamente adyacente a la sordera hepática y simula su aumento. De hecho, la posición alta del borde superior del hígado se observa con una posición elevada de la cúpula del diafragma debido a un aumento de la presión intraabdominal (por ejemplo, con ascitis grande, flatulencia, etc.), arrugas del pulmón derecho o parálisis del diafragma.

Las enfermedades del hígado asociadas con un aumento en su tamaño tienen un efecto relativamente pequeño en el límite superior de su embotamiento, ya que el hígado, con su aumento hacia arriba, se esconde profundamente detrás del pulmón y no produce un cambio claro en el sonido de percusión. Pero en los casos en que hay procesos focales en el hígado (cáncer, absceso, equinococo, goma), cuando se localizan en la superficie anterior superior del hígado, pueden dar un aumento limitado hacia arriba de la matidez hepática, acompañado de una deformación de su contorno. Por lo tanto, un aumento uniforme de la matidez hepática hacia arriba generalmente no está asociado con la enfermedad hepática, y uno focal desigual puede indicar su patología.

Más bajo de lo normal, la posición del límite superior de la matidez hepática generalmente se asocia con una cúpula del diafragma baja, más a menudo con enfisema, así como con prolapso de órganos. cavidad abdominal(esplancnoptosis y en particular hepatoptosis).

Aumentar límites inferiores la embotamiento hepático a menudo indica una disminución en el tamaño del hígado, como se observa en la cirrosis atrófica y su atrofia amarilla aguda. En la atrofia amarilla aguda, la reducción del hígado es muy rápida y se puede rastrear día a día; con cirrosis atrófica, el hígado disminuye lentamente, en el transcurso de meses. En otros casos, se observa un aumento en el límite inferior de la matidez hepática con hígados de tamaño normal y es aparente, debido al hecho de que detrás del hígado hay asas intestinales elevadas (resp. estómago), dando timpanitis (con flatulencia , con ascitis con flotación de los intestinos sobre transudado, etc.) .), o válido - debido al hecho de que un aumento de la presión intraabdominal implica una posición alta de todo el hígado y, por lo tanto, su borde inferior.

En algunos casos, con un aumento de la presión intraabdominal, especialmente con una pared abdominal atónica, el hígado en posición supina se "inclina" hacia atrás de tal manera que su superficie anterior superior retrocede hacia atrás y el borde inferior se eleva hacia arriba (marginal). posición del hígado). En este caso, el límite inferior de matidez hepática se desplaza hacia arriba con un límite superior sin cambios y, por lo tanto, la banda de matidez hepática disminuye bruscamente.

En casos raros, una disminución de la matidez hepática puede llegar a su completa desaparición. Esto se observa con una fuerte disminución del hígado en casos avanzados de atrofia amarilla aguda, o cuando el aire ingresa a la cavidad abdominal (con perforación del estómago o los intestinos), empujando el hígado lejos de la pared torácica y dando timpanitis.

Por debajo de lo normal, la posición del límite inferior de la matidez hepática se observa en general en los mismos casos en los que, como se indicó anteriormente, el borde inferior del hígado se palpa por debajo de su ubicación habitual, es decir, cuando el hígado está bajado o cuando se agranda. La cuestión de si hay un aumento o prolapso del hígado en este caso se decide mediante la percusión de su borde superior.

De todo lo que se ha dicho sobre la palpación y percusión del hígado, está claro que con la ayuda de estos dos métodos es posible determinar su posición, tamaño, consistencia, naturaleza del borde y la superficie y dolor. Al determinar el tamaño del hígado, el límite superior se determina por percusión y el límite inferior por palpación y percusión, ocupando la palpación el primer lugar. Al determinar el límite inferior, estos dos métodos se complementan y verifican entre sí, y en algunos casos, por ejemplo, con un gran capa de grasa subcutánea- la palpación es difícil, en otros - por ejemplo, con flatulencia aguda - la percusión es imposible.

Percusión de la vesícula biliar. La percusión de la vesícula biliar no es esencial, aunque si la vesícula biliar está muy distendida con contenido, produce un sonido sordo por encima de sí misma.

Percusión de ascitis. La percusión también se utiliza para determinar la presencia de ascitis. El líquido en la cavidad abdominal en aquellos lugares donde su nivel alcanza la pared abdominal anterior produce un sonido sordo que reemplaza la timpanitis normal de los intestinos. Cuando el paciente está en posición vertical, el líquido fluye hacia la pelvis. Si su nivel sube al mismo tiempo por encima del pubis (lo que se observa cuando hay al menos 1 litro de líquido en la cavidad abdominal), se determina por encima de él una zona de sonido sordo, que tiene un borde superior horizontal o ligeramente cóncavo. EN posicion horizontal en el dorso, el líquido se derrama sobre la pared abdominal posterior, y se determina un sonido sordo principalmente en las partes laterales del abdomen, mientras que en su parte media asas intestinales emergen por encima del líquido, dando timpanitis. Cuando se coloca de lado, se obtiene un sonido sordo en el lado sobre el que se acuesta el paciente, y el lado opuesto del abdomen da timpanitis. Estos cambios en la distribución del sonido sordo y la timpanitis en diferentes posiciones del paciente son característicos del líquido libre en la cavidad abdominal y permiten distinguir la ascitis de las acumulaciones de líquido enquistado. tumores quísticos, hidronefrosis). En la peritonitis exudativa, el líquido debido a las adherencias en la cavidad abdominal suele moverse poco y no sigue tan rápido como el cambio de posición del paciente, como sucede con la ascitis.

Auscultación. La auscultación es casi inaplicable en el estudio del hígado. Con la inflamación de las láminas del peritoneo por encima del hígado (perihepatitis), a veces es posible escuchar el ruido de fricción del peritoneo, que en estos casos a menudo se determina por el tacto. El ruido de fricción en la región de las costillas inferiores también se puede escuchar con pleuresía seca en la región del seno diafragmático derecho, pero la pleuresía con esta localización rara vez da una sensación táctil de fricción.

método de investigación de rayos x. La fluoroscopia convencional solo puede determinar la posición y configuración del borde superior del hígado. Puede dar datos valiosos para abscesos, gomas, tumores o equinococos del hígado, pero solo si están ubicados en su superficie superior. En estos casos se obtiene una protrusión de la sombra del hígado elevando el diafragma. Los abscesos se caracterizan por una acumulación bastante frecuente de gas en ellos; luego se encuentra una ligera burbuja en su sombra, que es un excelente signo de diagnóstico diferencial, especialmente cuando se observa simultáneamente la inmovilidad unilateral del diafragma. Cuando se detectan gomas de la superficie superior del hígado, su tuberosidad desigual y baja movilidad de la mitad derecha del diafragma debido a adherencias con el hígado. La vejiga equinocócica, ubicada en la superficie superior del hígado, da una sombra esférica o hemisférica, elevando bruscamente el diafragma. Con la ayuda de un método más complejo, la instilación de oxígeno en la cavidad abdominal (neumoperitoneo), es posible examinar radiográficamente todo el contorno del hígado en el contexto de la iluminación del gas.

La llamada colecistografía se utiliza para estudiar la vesícula biliar. Para ello, se inyecta en el organismo por vía intravenosa o por la boca la sal sódica de tetrayodofenoftaleína o tetrabromofenoftaleína, que es excretada por el hígado con la bilis y tiene la capacidad de retardar los rayos X. Unas horas más tarde, se toma una radiografía de la vejiga. En este momento, está lleno de bilis que contiene un agente de contraste y, por lo tanto, está bien delineado en la imagen.

Técnica de aplicación sal de sodio la tetrayodofenoltaleína es la siguiente: se disuelven 3-3,5 g en 30-50 g de agua, se filtran y se calientan a 70 ° en un baño de agua durante 15 minutos. Después de eso, la cantidad indicada de solución a temperatura corporal se administra por vía intravenosa en dos dosis separadas por un intervalo de 30 minutos. Después de 4 horas, la vesícula biliar comienza a dar una sombra en la radiografía, después de 8 horas esta sombra se vuelve más intensa y después de 24 horas se vuelve pálida o incluso desaparece. Con la vía de administración intravenosa de la tetrayodofenoftaleína -hay que decir que más fiable- últimamente ha venido compitiendo menos metodo peligroso presentaciones múltiples grandes cantidades este agente de contraste per os. En administracion intravenosa A veces se observan complicaciones de tetrayodofenoltaleína: colapso, coágulos de sangre; con la introducción de per os, las complicaciones generalmente no ocurren.

Una vesícula biliar normal llena con un agente de contraste tiene una forma de pera longitudinal y el polo caudal de la vesícula biliar (a menudo el más parte ancha su figura de sombra) se encuentra ligeramente por debajo del borde del hígado. Los contornos de la figura de la sombra de la vesícula biliar son perfectamente suaves; la propia figura de la sombra se oscurece uniformemente, alcanzando la mayor intensidad de la sombra 8-10 horas después de la infusión intravenosa y 12-16 horas después de la introducción de la sal de tetrayodofenoftaleína por la boca. La ausencia de una sombra clara de la vejiga en la imagen generalmente indica una obstrucción o un estrechamiento del conducto cístico, o daño a la función hepática (incapacidad para eliminar el agente de contraste con la bilis) o, finalmente, enfermedades de la vesícula biliar ( hidropesía, atrofia de mucosas, etc.). De la sombra de la burbuja se puede hacer una idea del grado de llenado, de la presencia de deformaciones, y con un número de disparos sucesivos, también de su tonalidad y contractilidad.

La colecistografía es de gran importancia para el reconocimiento cálculos biliares. Si están presentes en la vejiga, se perfilan en forma de iluminación dentro de la sombra de las burbujas, sin embargo, en algunos casos (estrechamiento cicatricial del cístico, que no permite agente de contraste entrar en la burbuja un cálculo grande que llena toda la vejiga) la colecistografía no detecta cálculos existentes. A veces es posible obtener una imagen de los cálculos biliares en una radiografía simple sin el uso de colecistografía. En tales casos, las piedras se encuentran en forma de un redondeado o Forma irregular sombras, a menudo de intensidad desigual.

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Para determinar las funciones de los órganos y sistemas, es importante utilizar diferentes tipos encuestas. generales y análisis bioquímicos sangre, métodos instrumentales: todos estos métodos contribuyen a la detección de patologías en el cuerpo humano y permiten realizar una terapia racional. La percusión y la palpación son técnicas comprobadas y ayudan en el diagnóstico temprano.

En primeras etapas daño de los hepatocitos, es posible que el paciente no experimente ningún síntomas desagradables. Las sensaciones de dolor aparecen con un aumento en el órgano y el estiramiento de su cápsula. Por ejemplo, período de incubación hepatitis viral Tiempo suficiente. En algunos casos, puede tardar hasta seis meses. En este momento, todavía no hay manifestaciones de la enfermedad, pero ya hay cambios patológicos en tejido hepático. El médico generalmente comienza el examen del paciente cuestionando las quejas y evaluando condición general, la siguiente etapa de diagnóstico es la percusión y palpación del sitio de la enfermedad. Estos métodos han demostrado estar disponibles medidas diagnósticas, no requiere un número grande tiempo para ellos. Sospechar que la enfermedad permitirá un diagnóstico completo.

La percusión y la palpación son importantes métodos diagnósticos de examen que pueden dar una idea de los límites del hígado, los trastornos estructurales y la función de los órganos. La participación en el proceso patológico puede evidenciarse por la expansión del tamaño del hígado, su desplazamiento a lo largo eje vertical en relación con el arco costal.

La violación de las funciones de este órgano siempre ha sido una patología común, por lo tanto, se ha prestado mucha atención al diagnóstico de enfermedades hepáticas. Los científicos nacionales, los fundadores de la terapia M. G. Kurlov, N. D. Strazhesko y V. P. Obraztsov hicieron una gran contribución al desarrollo de los mecanismos de examen de percusión y palpación.

¿Qué es la percusión?

Los órganos internos humanos son diferente densidad. Al tocar en la pared pecho o Se producen fenómenos sonoros en la cavidad abdominal. Al analizar sus propiedades, es posible determinar la localización, el estado y la disfunción de los órganos.

La percusión, propuesta en 1761 por un médico austriaco, no encontró aplicación durante mucho tiempo. Solo a mediados del siglo XIX se le dio una justificación física a este método. Desde entonces, se ha convertido en uno de los principales métodos de examen primario del paciente.

Hay 2 tipos de mecanismo de percusión:

• Directo: se aplica golpecitos en la pared del tórax o la cavidad abdominal.
• La percusión mediocre se realiza utilizando un plesímetro, que pueden ser placas de varios materiales o los dedos de la mano izquierda. Al cambiar la amplitud de los efectos de percusión, es posible determinar propiedades físicasórganos ubicados a una profundidad de hasta 7 cm El grosor de la pared abdominal, líquido libre o el gas en la cavidad puede interferir con los resultados del examen.

Clínicamente significativa es la determinación de la matidez absoluta: la parte de los lóbulos del hígado que no está cubierta por tejido pulmonar.Los límites del órgano pueden determinarse por la naturaleza de los cambios en el sonido de percusión. Por lo general, el rango varía de pulmonar claro a romo. El borde superior está determinado por 3 líneas verticales relativas a los arcos costales:

• periesternal;
• clavicular medio;
• axilar anterior.

El inferior toca siguiendo las mismas pautas. ella es el indicador posibles cambios en el órgano.

En una persona sin síntomas órganos internos, con una constitución normosténica del cuerpo, el indicador inferior de matidez absoluta se determina a lo largo de la línea axilar anterior a la derecha al nivel de la costilla X. Más adelante a lo largo de la línea clavicular media, el borde corre a lo largo del borde inferior del arco costal derecho. Por la línea paraesternal derecha desciende 2 cm por debajo de la marca anterior. A lo largo de la línea media anterior, el borde no alcanza el borde inferior del proceso xifoides del esternón en 3 a 6 cm, a lo largo de la línea periesternal en la mitad izquierda del cuerpo, pasa al nivel del arco costal izquierdo. La ubicación del borde inferior del hígado puede variar según el tipo de estructura del cuerpo humano. Las personas asténicas normalmente tienen una ubicación más baja del órgano. En los hiperesténicos, los bordes del hígado están 1 a 2 cm por encima de los puntos de referencia.

A la hora de analizar los resultados de la percusión hay que tener en cuenta la edad del paciente. En los niños, los límites se desplazan hacia abajo. Si en un adulto la masa del hígado es del 2 al 3% del peso corporal, entonces en un recién nacido es de aproximadamente el 6%. Cuanto menor es la edad del niño, mayor es el volumen de la cavidad abdominal ocupado por los lóbulos de este órgano.

El tamaño del hígado según Kurlov.

Esta técnica se realiza con mayor frecuencia en niños mayores de 7 años. La percusión determina 3 tamaños del órgano:

• A lo largo de la línea que corre en el medio de la clavícula en la mitad derecha del cuerpo, se revelan 2 bordes: superior e inferior. La distancia entre ellos forma la 1ª dimensión. Normalmente, en adultos es de hasta 10 cm, en niños hasta 7 cm.
• El segundo tamaño se determina a lo largo de la línea media por la diferencia en la naturaleza del sonido de percusión. En niños menores grupo de edad 6 cm se considera la norma, para escolares y adultos, hasta 7–8 cm.
• El último tamaño es oblicuo, es una diagonal desde el borde superior hasta el borde inferior del hígado. La distancia se mide desde la línea media hasta el arco costal izquierdo. valores normales son: 7 cm para un adulto, 5 cm para niños.

¿Para qué sirve la palpación?

En el siglo XIX, se generalizó otro método físico basado en la percepción táctil: la palpación. Al mover los dedos, los límites, la consistencia, la ubicación de los órganos internos (intestinos, hígado, bazo, vesícula biliar) se sienten en relación entre sí. Varias enfermedades van acompañadas de un aumento dolor haciendo este método exámenes, que es uno de los principales criterios de diagnóstico. Esto indica una disfunción de los órganos y se puede utilizar en el diagnóstico diferencial.

Palpación del hígado

Después de la percusión del hígado, es recomendable realizar otro método de investigación: la palpación. Dará una idea de la forma del borde inferior (agudo, romo), consistencia, presencia de sellos, dolor.

La palpación del hígado generalmente se realiza de acuerdo con el método propuesto por los científicos Obraztsov y Strazhesko.

El mecanismo de tal procedimiento es el siguiente: a la altura de una respiración profunda, el borde libre del órgano, moviéndose hacia abajo con los pulmones, desciende desde debajo del arco costal. En este momento es perfectamente palpable con los dedos apoyados en la pared abdominal.

Muchos están interesados ​​​​en la pregunta: ¿qué tan protuberante es el hígado? El borde inferior se palpa principalmente a lo largo de la línea media clavicular derecha, a la derecha de los lóbulos del órgano están cubiertos por el arco costal. En el lado izquierdo, los músculos abdominales pronunciados pueden impedir un examen exitoso. Por propiedades, el borde libre del lóbulo derecho de un hígado sano es afilado y blando. A la altura de la inspiración, sobresale más allá del arco costal de 1 a 2 cm. En los niños, los lóbulos del hígado pueden sobresalir de 3 a 4 cm, pero esto es un indicador fisiológico y no afecta.

Métodos instrumentales para medir el tamaño del hígado.

Además de la percusión y la palpación del hígado, existen mecanismos para determinar el tamaño del órgano utilizando dispositivos modernos. El ultrasonido, la tomografía computarizada, la resonancia magnética brindan una imagen clara de los límites, el volumen del órgano, posibles violaciones sus funciones

Los lóbulos derecho e izquierdo se miden por separado. Se guían por 3 indicadores: altura, grosor y tamaño oblicuo. El grosor del lóbulo derecho. persona saludable es de hasta 12 cm, el izquierdo - hasta 8 cm. La altura (indicador craneocaudal) es de 12 cm y 10 cm, respectivamente. El valor del tamaño oblicuo normalmente no supera los 15 cm para el lóbulo derecho y 13 cm para el izquierda.

Los niños siempre se llevan a cabo estrictamente de acuerdo con las indicaciones.

Percusión del hígado (Figura 429)

La posición del hígado en la cavidad abdominal es tal que está adyacente a la pared torácica con solo una parte de la superficie anterosuperior.

Arroz. 429. Bordes de percusión del hígado a lo largo de líneas topográficas. En la sombra del hígado, los puntos indican los límites de la matidez hepática absoluta, la diferencia entre la matidez hepática relativa y absoluta es de 1-2 cm (una o dos costillas), que depende del tipo de constitución.

ty. Su parte superior, como la cúpula del diafragma, se extiende desde la pared torácica hasta lo más profundo de la cavidad torácica, parcialmente cubierta por el pulmón. La proximidad del hígado, como órgano denso, con órganos que transportan aire (gas) (por encima de los pulmones, por debajo de los intestinos y el estómago) crea condiciones favorables para la determinación por percusión de sus límites, tamaños y configuración.

Durante la percusión del hígado, se utilizan los puntos de referencia topográficos habituales: costillas y líneas verticales condicionales del tórax. Primero, se determinan los bordes superior y luego inferior del hígado. Desde arriba, se distinguen dos límites de embotamiento hepático: relativo y absoluto.

Matidez hepática relativa- este es el límite entre un sonido pulmonar claro y la matidez debido a una cúpula profunda del diafragma. Este borde está cerca del verdadero, a menudo coincide con el borde determinado por ultrasonido y tomografía computarizada. Sin embargo, a la percusión este borde no siempre es fácil de encontrar debido a la profundidad de localización, especialmente en pacientes obesos e hiperesténicos. Por lo tanto, en la práctica, a menudo se limitan a determinar solo la matidez hepática absoluta, es decir, el borde superior del hígado, no cubierto por el borde del pulmón, que corresponde a los bordes inferiores del pulmón. En nuestra opinión, al evaluar el tamaño del hígado, es necesario centrarse constantemente en la matidez hepática absoluta con cierta corrección y precaución. Hay muchos ejemplos en la clínica cuando el borde inferior del pulmón está "en su lugar" y la cúpula del diafragma está significativamente elevada. Esto se observa con relajación del diafragma, absceso subdiafragmático, equinococosis hepática, cáncer de hígado. En estos casos, el error en la determinación del tamaño del hígado puede ser significativo.

La matidez hepática relativa se determina, en primer lugar, a lo largo de la línea media clavicular derecha, luego a lo largo de las líneas axilar media y escapular. Se utiliza una percusión mediocre fuerte. La fuerza del impacto depende de desarrollo fisico de una persona: cuanto más grande sea, más fuerte debe ser el golpe en el dedo del plesímetro, hasta fuerte palpación percusión. Con ello se consigue la penetración de la onda de percusión a una profundidad de 7-9 cm.

La percusión comienza desde el espacio intercostal a lo largo de la tecla media.

línea de chile con un movimiento sucesivo del dedo hacia abajo de 1 a 1,5 cm, solo es necesario tener en cuenta alguna diferencia en el sonido sobre las costillas y los espacios intercostales, así como el hecho de que la transición de un sonido pulmonar claro a un aburrido será gradual. Primero perceptible

la matidez en el contexto de un sonido pulmonar claro corresponderá al borde de la matidez hepática relativa. Para mayor precisión, es mejor repetir la percusión 2-3 veces. A lo largo de la línea axilar, la percusión comienza desde las costillas IV-V, a lo largo de la línea escapular, desde la mitad de la escápula.

límite superior embotamiento hepático relativo a lo largo de la línea clavicular media con respiración tranquila en una persona sana está en nivel V de la costilla, está marcado a lo largo del borde superior del dedo del plesímetro. Límite superior para la línea axilar media se encuentra al nivel de la costilla VII, a lo largo de la línea escapular, en la costilla IX.

Para definir el límite superior embotamiento hepático absoluto La percusión tranquila se usa de acuerdo con el principio de determinar el borde inferior del pulmón. El borde de la matidez hepática absoluta superior a lo largo de la línea clavicular media se encuentra en la costilla VI(borde inferior de la VI o borde superior de la VII costilla), a lo largo de la línea axilar media, en la costilla VIII, a lo largo de la escapular, en la costilla X. La diferencia entre la matidez hepática relativa y absoluta se encuentra en 1 o 2 costillas.

Percusión del límite inferior de la matidez hepática absoluta frontal y lateral presenta ciertas dificultades debido a la cercana ubicación de los órganos huecos, dando alta timpanitis, disimulando un sonido sordo. Con la percusión por detrás, las dificultades se deben a la fusión del embotamiento hepático con un sonido sordo de los músculos lumbares gruesos, el riñón derecho. Es imposible distinguir entre ellos.

La timpanitis de la cavidad abdominal con percusión del hígado desde el frente y el costado puede significativamente (por 2-3 cm) "disminuir" el tamaño real del hígado, especialmente si las asas hinchadas de los intestinos se elevan entre el arco costal y el hígado, lo que también contribuye a empujar el hígado hacia atrás. Por lo tanto, los resultados de la percusión del hígado deben evaluarse con cierta cautela.

Para determinar el borde inferior del hígado a lo largo de las superficies anterior y lateral, solo tranquilo o la percusión más tranquila. Puede usar el método de percusión directa, infligiendo golpes ligeros con la pulpa de la falange terminal del dedo medio directamente en la pared abdominal (método de F.G. Yanovsky).

Cuando se percusiona de la manera habitual, el dedo-pesímetro se coloca horizontalmente paralelo el borde propuesto del hígado. El estudio suele comenzar desde el nivel del ombligo y se realiza a lo largo de líneas topográficas verticales: a lo largo de la clavícula media derecha;

A la derecha paraesternal;

En la axila anterior a la derecha;

En la axila media;

A lo largo de la mediana anterior;

Por izquierda paraesternal

Mover el dedo hacia arriba durante la percusión no debe ser más de 1-1,5 cm y hasta la transición del sonido timpánico a uno absolutamente sordo. Para cada línea, se hace una marca a lo largo del borde exterior del dedo del plesímetro, es decir, desde abajo. Al conectar los puntos, puede hacerse una idea de la posición del borde inferior del hígado, su configuración.

Saludable El borde inferior normosténico del hígado se encuentra:

a lo largo de la línea media clavicular derecha, en el borde del arco costal;

En la línea paraesternal derecha - en 2 cm por debajo del borde arco costal;

En la línea axilar anterior a la derecha, en la costilla IX;

en la línea axilar media a la derecha, en la costilla X;

a lo largo de la línea media anterior- 3-6 cm por debajo del borde del proceso xifoides,

a lo largo de la línea paraesternal izquierda- en el borde del arco costal (VII-

VIII costilla).

En los asténicos, el borde inferior del hígado a lo largo de la línea media se encuentra en el medio de la distancia desde la base del proceso xifoides hasta el ombligo, en los hiperesténicos con un tórax ancho: al nivel del tercio superior de esta distancia, ya veces en la parte superior del proceso xifoides. Con una gran burbuja de gas en el estómago, intestinos hinchados y también con la posición marginal del hígado (girando el hígado a lo largo del eje frontal hacia atrás), a veces es imposible encontrar el borde inferior del hígado.

El más utilizado en la práctica clínica es el método de evaluación del tamaño del hígado según M.G. Kurlov(Figura 430). Usando la percusión mediocre habitual, se determinan tres tamaños de hígado:

el primer tamaño es medioclavicular; la percusión se lleva a cabo a lo largo de la línea clavicular media desde arriba hasta embotamiento hepático relativo y absoluto y por debajo; refleja el tamaño (grosor) del lóbulo derecho del hígado;

el segundo tamaño es el tamaño mediano; el punto superior no está determinado por la percusión debido a la confluencia de matidez cardíaca y hepática,

Arroz. 430. Determinación por percusión de los límites y tamaños del hígado según M.G. Kurlov.

A. La figura refleja la posición del dedo durante la percusión, el lugar donde comienza y termina la percusión. Tamaño de la clavícula media:

- el comienzo de la percusión desde el espacio intercostal a la derecha;

- el límite superior con respecto a la matidez hepática está en la 5ª costilla, el límite absoluto está en la 6ª costilla;

-

- el borde inferior del hígado se encuentra en el borde del arco costal. Tamaño mediano:

- la base del proceso xifoides (el nivel de la cúpula del diafragma) se toma como el nivel superior del hígado;

- el comienzo de la percusión desde debajo del nivel del ombligo;

- el borde inferior del hígado está ligeramente por encima de la mitad de la distancia desde el proceso xifoides hasta el ombligo (según el tipo de constitución).

Tamaño oblicuo:

- la base del proceso xifoides sirve como punto superior;

El comienzo de la percusión desde la línea medioclavicular izquierda, la percusión a lo largo del arco costal;

El límite inferior de matidez está en la intersección de la línea paraesternal izquierda y el arco costal.

B. A-B: tamaño de la mitad de la clavícula, debido a la matidez hepática relativa. 12cm de la matidez hepática absoluta (A 1 -B) es 10cm Este tamaño refleja el grosor del lóbulo derecho. C-D - el tamaño medio es igual a - 9cm refleja el grosor del lóbulo izquierdo. V-D - el tamaño oblicuo es igual a 8cm refleja la longitud del lóbulo izquierdo.

La fórmula para el tamaño del hígado según M.G. Kurlov: para hombres = 12 (10), 9, 8 para mujeres - 1-2 cm menos que para hombres.

se encuentra manteniendo la perpendicular desde el punto de matidez hepática relativa hasta su intersección con la línea media; esto corresponde más a menudo a la base del proceso xifoides (nivel del diafragma); el punto inferior del segundo tamaño se determina por percusión desde el nivel del ombligo hasta la matidez hepática. El segundo tamaño refleja el grosor del hígado en su parte media, es decir, el grosor del lóbulo izquierdo;

tercer tamaño - la percusión comienza con la determinación del borde inferior del hígado en el borde del arco costal izquierdo, el dedo-plesímetro se coloca perpendicular al arco costal al nivel de la línea clavicular media y se percute hacia arriba a lo largo del arco costal hasta que aparece la matidez hepática ; la medición se realiza desde el punto encontrado hasta la base del proceso xifoides; este tamaño refleja la longitud del lóbulo izquierdo del hígado.

Para un normosténico con una altura promedio, el tamaño del hígado según M.G. Kurlov es aproximadamente igual a:

Primero - 12 cm cuando se mide desde embotamiento hepático relativo; 10 cm cuando se mide desde embotamiento hepático absoluto;

el segundo es de 9 cm;

Tercero - 8 cm.

En las mujeres, el tamaño del hígado es 1-2 cm más pequeño que en los hombres. Para alturas altas y bajas, se realiza un ajuste de 2 cm por cada 10 cm de desviación de la altura media.

Hay una opción determinando el tamaño del hígado según M.G. Kurlov, con él solo se determina la percusión del punto superior del tamaño I. Los puntos inferiores de los tres tamaños se fijan por palpación.

Tal modificación en algunos casos puede dar resultados más precisos, especialmente con hinchazón.

Los resultados del estudio del tamaño del hígado según M.G. Kurlov se puede escribir como una fórmula:

Los indicadores de percusión del tamaño del hígado pueden difieren significativamente de lo normal debido a verdadera patología del hígado, lo que lleva a un aumento o disminución en el órgano. Sin embargo, en algunos casos, cuando Condicion normal los datos de percusión hepática pueden estar sobreestimados o subestimados (desviación falsa). Esto sucede con la patología de los órganos vecinos, dando un sonido sordo, fusionándose con el embotamiento hepático "absorbente" hepático o timpánico.

Aumento verdadero de los tres tamaños del hígado se asocia más a menudo con enfermedad hepática difusa con hepatitis, cáncer de hígado hepatocelular, equinococosis, amiloidosis, degeneración grasa, violación repentina de la salida de bilis, cirrosis, formación de abscesos, así como insuficiencia cardíaca. Cabe destacar que un aumento en el hígado siempre va acompañado de un cambio. principalmente su borde inferior, superior casi siempre se mantiene igual.

Falso agrandamiento de la matidez hepática se observa cuando se produce un sello en el lóbulo inferior del pulmón derecho, acumulación de líquido en la cavidad pleural derecha, con pleuresía diafragmática enquistada, absceso subdiafragmático, relajación del diafragma, así como con un aumento significativo de la vesícula biliar, un tumor abdominal localizado en el hipocondrio derecho.

Reducción real del tamaño del hígado ocurre con la atrofia aguda del hígado y la variante atrófica de la cirrosis del hígado.

Reducción falsa de la matidez hepática se nota al cubrir el hígado con pulmones hinchados (enfisema), intestinos y estómago hinchados, con neumoperitoneo, con acumulación de aire sobre el hígado por perforación de una úlcera de estómago y duodeno, así como en la posición marginal ("inclinación") del hígado.

Desaparición de la matidez hepática. puede ser por las siguientes razones:

Neumoperitoneo;

Neumoperitonitis con perforación de la pared abdominal, perforación del estómago e intestinos;

Grado extremo de atrofia amarilla del hígado ("hígado errante");

Rotación pronunciada del hígado alrededor del eje frontal - marginal I hacia arriba o hacia abajo. Su desplazamiento hacia arriba puede deberse a presión intraabdominal alta durante el embarazo, la obesidad, la ascitis, el quiste abdominal es muy tallas grandes, así como con una disminución en el volumen del pulmón derecho (arrugas, resección) y relajación de la cúpula derecha del diafragma.

El desplazamiento simultáneo de los límites superior e inferior hacia abajo es posible con enfisema severo, visceroptosis, neumotórax a tensión del lado derecho.

Percusión de la vesícula biliar (Figura 431)

Percusión de la vesícula biliar en su tamaño normal, no es informativo. Esto se debe al hecho de que sobresale por debajo del borde del hígado por no más de 0,5 a 1,2 cm del borde exterior del músculo recto abdominal derecho.

Para la percusión, el dedo del plesímetro se coloca horizontalmente sobre la pared abdominal al nivel del ombligo de modo que la mitad de la segunda falange estaba ubicada en el borde exterior del músculo recto. Usando una percusión tranquila o silenciosa, el dedo se mueve lentamente hacia el arco costal. La coincidencia del nivel de matidez con el borde del borde inferior del hígado indica el tamaño normal de la vesícula biliar.

Si antes de la percusión de la vesícula biliar, el borde inferior del hígado ya estaba determinado a lo largo de las líneas topográficas, y el era recto entonces no tiene sentido percutir la vesícula biliar. Si el borde del hígado tiene una deformación con un abultamiento en la línea media clavicular o ligeramente hacia la derecha o hacia la izquierda, entonces hay motivos para suponer un aumento de la vesícula biliar.

Palpación del hígado y la vesícula biliar

El método de palpación es decisivo en el estudio del hígado y la vesícula biliar, permite obtener el más completo

nueva información sobre condición física estos cuerpos:

localización;

tamaño;

forma;

Arroz. 431. Percusión de la vesícula biliar.

El dedo del plesímetro se coloca horizontalmente al nivel del ombligo, la mitad de la falange debe estar en el borde exterior del músculo recto. La burbuja se localiza en el área de intersección del borde del arco costal y el borde exterior del músculo recto.

la naturaleza de la superficie;

la naturaleza del borde del hígado;

sensibilidad;

desplazabilidad

Cada vez después de la palpación del hígado y la vesícula biliar, el médico debe caracterizarlos de acuerdo con el esquema anterior.

La complejidad de la palpación del hígado y la vesícula biliar radica en el hecho de que la mayoría de estos órganos se encuentran profundamente en el hipocondrio y solo pequeñas áreas están disponibles para la palpación:

Superficie anterior del lóbulo izquierdo del hígado;

Borde anteroinferior del hígado desde la línea clavicular media derecha hasta la línea paraesternal izquierda;

Parcialmente superficie inferior lóbulo derecho del hígado;

La parte inferior de la vesícula biliar.

Sin embargo, a menudo debido al grosor significativo de la pared abdominal anterior, la tensión de sus músculos, la superficie anterior del lóbulo izquierdo del hígado y su borde inferior no se pueden palpar, y el médico tiene que juzgar el estado del hígado. centrándose únicamente en la palpación de su borde inferior en el arco costal a lo largo de la línea medioclavicular. Solo con una pared abdominal débil, nutrición reducida, omisión y agrandamiento del hígado y la vesícula biliar, la información puede ser bastante completa.

La palpación del hígado y la vesícula biliar se lleva a cabo de acuerdo con los principios de palpación profunda de los órganos abdominales.(Figura 432). El paciente generalmente está en posición horizontal, con menos frecuencia el estudio se realiza en posición vertical, acostado sobre el lado izquierdo y sentado.

Preste atención a la posición de las manos del médico. La mano izquierda cubre y comprime el arco costal, limitando su movimiento durante la inspiración, lo que contribuye a un mayor desplazamiento hacia abajo del hígado. Los dedos de la mano derecha se colocan paralelos al borde del hígado, la mano se encuentra sobre el estómago, oblicuamente, la palma se encuentra sobre el ombligo.

Arroz. 432. Palpación bimanual del hígado.

Una característica del sondeo del hígado en posición supina es que los músculos abdominales deben estar lo más relajado posible los hombros se presionan ligeramente contra el pecho, los antebrazos y las manos se colocan sobre el pecho. El propósito de esta posición de la mano es limitar significativamente la respiración costal superior y aumentar la respiración diafragmática. Esto logra el máximo desplazamiento del hígado hacia abajo con una respiración profunda, su salida del hipocondrio y b O mayor accesibilidad a la investigación.

Adicional a la palpación del hígado está la participación de la mano izquierda del médico. La mano izquierda se coloca sobre la región lumbar derecha desde el nivel de las dos últimas costillas perpendiculares a la columna y se sumerge en él tanto como sea posible. lo que conduce a un importante desplazamiento de la pared abdominal posterior hacia adelante. El pulgar de la misma mano se coloca en el borde del arco costal por delante. Así, se crean las condiciones para una reducción significativa de la sección posterolateral de la parte inferior del tórax, lo que impide su expansión con una respiración profunda y contribuye a un mayor desplazamiento del hígado hacia abajo desde el hipocondrio.

Palmera mano derecha el médico se coloca plano sobre el estómago en el hipocondrio derecho con cuatro dedos extendidos y el dedo medio ligeramente doblado de modo que los extremos de los dedos estén en la misma línea paralela al borde inferior del hígado, supuesto o ya conocido por percusión. Las yemas de los dedos deben colocarse 1-2 cm por debajo del borde del hígado (arco costal) a lo largo de la línea medioclavicular y hacer un pequeño pliegue de piel, desplazando la piel hacia abajo.

Después de colocar las manos, se le pide al paciente que inhale y exhale. medio lo más hondo, durante cada exhalación los dedos se sumergen gradualmente y con cuidado (no bruscamente) en las profundidades del hipocondrio derecho (hacia abajo y hacia adelante debajo del hígado). Se debe prestar atención a durante la inhalación, los dedos permanecieron sumergidos, resistiendo el levantamiento de la pared abdominal. Por lo general, 2-3 ciclos jugosos son suficientes.

La profundidad de inmersión de los dedos dependerá de la resistencia de la pared abdominal del paciente y de sus sensaciones, cuando se produce un dolor moderado, se da por terminado el estudio. Es necesario hacer la primera inmersión de los dedos poco profunda (unos 2 cm), dado que el borde del hígado se encuentra superficialmente inmediatamente detrás de la pared abdominal.

Después de que los dedos entren en la cavidad abdominal, se le pide al sujeto que haga una respiración tranquila pero profunda en el vientre. Al mismo tiempo, el hígado desciende y el borde anteroinferior del hígado

cae en bolsillo artificial(duplicatura de la pared abdominal), formada cuando los dedos del médico presionan la pared abdominal. En el punto álgido de la inhalación, con una inmersión superficial de los dedos, el borde del hígado se desliza fuera del bolsillo y pasa por alto los dedos. Con una inmersión profunda, el médico hace un movimiento con las yemas de los dedos hasta el arco costal, deslizándose a lo largo de la superficie inferior del hígado y luego a lo largo de su borde.

La técnica de palpación se repite varias veces, el grado de inmersión de los dedos en la profundidad del hipocondrio aumenta gradualmente. En el futuro, se lleva a cabo un estudio similar con el desplazamiento de la mano palpadora del médico hacia la derecha y la izquierda de la línea medioclavicular. Si es posible, es necesario examinar el borde del hígado desde el arco costal derecho al izquierdo.

Si la palpación falla, el borde del hígado no está atrapado, es necesario cambiar la posición de los dedos, moviéndolos ligeramente hacia abajo o hacia arriba.

De la forma descrita, el hígado puede palparse en la mayoría de las personas sanas (hasta un 88% en jóvenes). No se puede palpar por las siguientes razones:

Potente desarrollo de los músculos de la pared abdominal;

Resistencia de la palpación investigada;

Obesidad;

El giro del hígado hacia atrás alrededor del eje frontal (posición marginal: el borde inferior del hígado se mueve hacia arriba y el borde superior hacia atrás y hacia abajo);

Una colección de asas de intestino hinchadas entre la pared abdominal y la superficie anterior del hígado, que empuja el hígado hacia atrás. Muy a menudo, se palpa el borde de un hígado normal

en el borde del arco costal a lo largo de la línea media clavicular, ya la altura de la inspiración, cae 1-2 cm por debajo del borde de las costillas. En otras líneas verticales, especialmente en la paraesternal derecha y la mediana anterior, el hígado a menudo no es palpable debido a la tensión de los músculos rectos. En la línea axilar anterior derecha, el hígado normal tampoco es palpable, pero debido a la profundidad de la ubicación debajo del arco costal.

Si la pared abdominal no ofrece una fuerte resistencia y no hay obesidad, hinchazón y el hígado no es palpable (esto generalmente se combina con una disminución significativa de la embotamiento hepático), puede aplicar el método de sondaje del hígado en una posición vertical o en la posición del examinado en el lado izquierdo. El principio de palpación es el mismo. Palpación de pie

con una cierta inclinación del sujeto hacia adelante, lo que ayuda a relajar los músculos abdominales y bajar el hígado de 1 a 2 cm.

Palpación del hígado y la vesícula biliar en posición sentada(Figura 433). Este método no se describe en los libros de texto, sin embargo, tiene una serie de ventajas. Es conveniente, simple, a menudo más informativo que la palpación clásica con el paciente acostado.

El sujeto se sienta en un sofá o silla dura, ligeramente inclinado hacia adelante y apoya las manos en el borde. Esto logra la relajación de los músculos abdominales. La pendiente puede cambiar, los movimientos respiratorios los realiza el estómago.

El médico, ubicado al frente y a la derecha del paciente, con su mano izquierda lo sostiene por el hombro, cambiando la inclinación del torso hasta que los músculos abdominales se relajan al máximo. La mano derecha del médico se coloca en el borde exterior del músculo recto derecho perpendicular a la pared abdominal, pero con la palma hacia arriba. Con cada exhalación (2-3 ciclos respiratorios), los dedos, sin cambiar de posición, se sumergen profundamente en el hipocondrio hasta la pared posterior. Luego se le pide al paciente que respire lenta y profundamente. En este momento, el hígado desciende y se encuentra en la superficie inferior de la palma, creando las condiciones ideales para la palpación.

Con una ligera flexión de los dedos, el médico realiza un movimiento deslizante.

al arco costal (borde del hígado), teniendo una idea de la elasticidad del hígado, la naturaleza de la superficie inferior y el borde del hígado, su sensibilidad. Moviendo sucesivamente la mano lateral y medialmente, se puede tener una idea de la mayor parte de la superficie inferior del hígado y su borde. A veces, durante la palpación en el borde del músculo recto, puede palpar la vesícula biliar o el dolor local. Esto es especialmente cierto en personas con una pared abdominal débil y con una vesícula biliar agrandada. Con el método clásico de palpación, esto es menos común.

Cabe señalar que con el método clásico de palpación del hígado, los dedos del médico tocan el órgano solo

Arroz. 433. Palpación del hígado y la vesícula biliar con el paciente en posición sentada.

áreas preungueales de las falanges terminales y predominantemente las partes más sobresalientes y accesibles del hígado. A la palpación en posición sentada, el hígado y la vesícula biliar se palpan en toda la superficie de las falanges terminales, que son las más sensibles, y el área de estudio es mucho mayor. Esta técnica a menudo le permite diferenciar la causa del dolor en el hipocondrio derecho, ya sea debido a la patología del hígado o la vesícula biliar, o ambos, o una enfermedad del duodeno.

El hígado de una persona sana es elástico a la palpación, su superficie es lisa, uniforme, el borde del hígado es afilado o algo redondeado, indoloro, a veces puede estar ligeramente doblado durante el examen.

En la palpación del borde inferior del hígado, en casos raros, es posible identificar dos muescas: una se localiza a la derecha en el borde del músculo recto y corresponde a la ubicación de la vesícula biliar, la otra en la línea media anterior del cuerpo.

Además de los métodos descritos de palpación del hígado en presencia de ascitis, puede utilizar la llamada "palpación" o palpación brusca. (Figura 434). Para ello, el médico coloca los dedos II, III y IV de la mano derecha sobre la pared abdominal por encima de la zona interesada y realiza movimientos breves y bruscos profundamente en la cavidad abdominal hasta una profundidad de 3-5 cm. el tercio inferior del abdomen, subiendo al hígado, es mejor adherirse a las líneas topográficas.

Cuando se toca el hígado, los dedos perciben un cuerpo denso, que se desplaza fácilmente hacia abajo y luego flota como un témpano de hielo en el agua y golpea los dedos.

Se puede utilizar una técnica similar con algunas características y en ausencia de ascitis para determinar el borde del hígado, especialmente en personas con una pared abdominal débil y un hígado agrandado. Para ello, con dos o tres dedos de la mano derecha el doctor hace movimientos deslizantes con leves sacudidas(posible sin ellos) desde el proceso xifoides, desde el borde del arco costal hacia abajo. Donde hay un hígado, los dedos perciben resistencia, donde termina, la resistencia desaparece y los dedos caen fácilmente en las profundidades de la cavidad abdominal. Puede modificar ligeramente la recepción: vaya desde el nivel del ombligo hacia arriba. La primera resistencia de los dedos se deberá al borde del hígado.

Arroz. 434. Palpación desigual del hígado en presencia de ascitis (A.F. Tomilov, 1990).

A- posición inicial de la mano; B- empuje y golpe de los dedos sobre el hígado (las flechas muestran el líquido que se extiende desde el espacio entre la pared abdominal y el hígado); EN- el hígado después del impacto penetra profundamente en el abdomen, el líquido vuelve a llenar el espacio entre la pared abdominal y el hígado; GRAMO- el hígado salta - el segundo golpe, sentido por los dedos.

Con la percusión y la palpación del hígado, a veces surgen dificultades debido a su rotación alrededor del eje frontal (transversal) hacia adelante o hacia atrás. (Figura 435). Al retroceder, el borde del hígado se adentra en el hipocondrio, a la percusión las dimensiones anteriores del hígado disminuyen y no es palpable. Al girar hacia adelante, el borde anterior del hígado cae por debajo del arco costal mientras mantiene el límite superior de matidez hepática relativa al mismo nivel. Las dimensiones anteriores de percusión del hígado aumentan y crean FALSO la impresión de su aumento.

Arroz. 435. Esquema de rotación del hígado alrededor del eje frontal:

A- volver B- girar hacia delante (posición marginal del hígado).

Para diferenciar el aumento o disminución verdadero y falso del tamaño del hígado después de determinar su tamaño anterior, es necesario determinar la cantidad de matidez hepática a lo largo de las líneas topográficas verticales en la parte posterior, donde la banda de matidez normalmente es de 4 a 6 cm. Cuando el hígado se gira hacia delante, la banda se estrecha o puede desaparecer, con vuelta hacia atrás - aumenta. Para un dimensionamiento más preciso, se utilizan ecografías y exploraciones hepáticas.

El estudio del hígado debe incluir necesariamente la percusión con la definición de los límites y el tamaño del hígado, luego la palpación. Es importante tener en cuenta esta secuencia porque es posible la omisión del hígado, en ocasiones su borde inferior puede estar a la altura del ombligo, lo que, en ausencia de percusión, crea una falsa impresión de aumento del órgano. N.D. prestó especial atención a esto. Strazhesko (Figura 436).

La técnica de palpación de la vesícula biliar no difiere de la técnica de tal estudio del hígado, sin embargo, más informativa, en nuestra opinión, es la palpación en la posición sentada del sujeto. (Figura 433). La zona de palpación de la vesícula biliar se encuentra 2-3 cm por debajo del lugar de su proyección o ligeramente hacia la derecha al nivel de la línea media clavicular. En una persona sana, la vesícula biliar no es palpable, porque su densidad menos densidad pared abdominal, examen indoloro.

Arroz. 436. Opciones para la posición del hígado en la cavidad abdominal:

1 - posición normal; 2 - prolapso moderado del hígado; 3 - una omisión significativa.

Preste atención, la sección externa derecha del hígado cae principalmente.

Existe una técnica especial para la palpación de la vesícula biliar. (Figura 437). Consiste en el hecho de que palma izquierda el médico se superpone al arco costal del sujeto de modo que la primera falange del pulgar esté por encima del área de la vesícula biliar y el resto se encuentre en la superficie de la pared torácica. A la altura de la respiración pulgar

siente el área de la vesícula biliar, haciendo un movimiento deslizante en diferentes direcciones y hundiendo gradualmente 2-3 cm en el hipocondrio.

Signos de patología revelados por palpación del hígado:

Un aumento o disminución en el tamaño del hígado, que se estima por el nivel de pie del borde inferior del hígado;

Cambio en la naturaleza del borde inferior y la superficie anterior del hígado;

La presencia de dolor a la palpación;

Presencia de pulsación hepática.

El médico juzga el aumento o disminución del tamaño del hígado principalmente por los resultados de la percusión, como se describe en detalle anteriormente. Sin embargo, esto también se puede hacer de acuerdo con los resultados de la palpación, según el nivel de pie del borde inferior. Como se sabe, el nivel superior del hígado tiene una estabilidad de posición significativa, y cuando cambia el tamaño del órgano, solo se desplaza su borde inferior.

agrandamiento del hígado Tal vez uniforme Y desigual.

Agrandamiento uniforme del hígado. ocurre con edema hepático (estasis de sangre, inflamación, salida de bilis alterada), con enfermedades de acumulación (hepatosis grasa, hemocromatosis, violación de

Arroz. 437. Palpación de la vesícula biliar con la mano izquierda.

intercambio de cobre, amiloidosis), con desarrollo difuso tejido conectivo, crecimiento difuso del tumor y focos de hematopoyesis. El mayor aumento en el hígado, cuando su borde inferior alcanza el ombligo e incluso el ilion, es característico del hígado congestivo, el carcinoma hepatocelular, la cirrosis hipertrófica del hígado y la amiloidosis.

Agrandamiento desigual del hígado debido al crecimiento en uno de los lóbulos del tumor, la formación de goma sifitica, el crecimiento de equinococo alveolar o de una sola cámara del hígado.

Reducir el tamaño del hígado. ocurre con atrofia aguda del hígado, cirrosis atrófica del hígado, a veces con sífilis.

Nuevamente, llamamos la atención sobre el hecho de que un aumento o disminución en el tamaño del hígado puede ser falso debido a la rotación del hígado alrededor del eje frontal hacia adelante o hacia atrás.

El borde del hígado se debe investigar con cuidado especial a lo largo de. Debe caracterizarse por las siguientes cualidades:

Localización;

orientación del borde;

Densidad (consistencia);

La naturaleza de la superficie del borde;

Onda;

Dolor.

Localización del borde inferior del hígado. generalmente evaluado a lo largo de 4 líneas verticales: medioclavicular derecha, paraesternal derecha, mediana y paraesternal izquierda. El puede ser omitido con un aumento en el hígado, con la omisión del hígado, con su giro a lo largo del eje frontal hacia adelante. El borde del hígado puede ser una vez-

volver a la derecha a lo largo del eje sagital, mientras que lóbulo derecho el hígado bajará, y el izquierdo subirá. Así, el borde del hígado va oblicuamente hacia arriba de derecha a izquierda.

El borde del hígado puede no ser palpable, lo que se ve facilitado por una disminución en el tamaño del hígado, volteando el hígado hacia atrás (posición marginal), cubriendo el hígado con gas o intestinos hinchados.

Densidad del borde del hígado. se puede aumentar o disminuir. Sello de borde moderado observado con el desarrollo de insuficiencia ventricular derecha, con hepatitis, hepatosis grasa, sífilis. Densidad significativa ocurre con la cirrosis del hígado, el cáncer, la leucemia, la equinococosis, pero especialmente con la amiloidosis (densidad leñosa).

Hígado de consistencia blanda y pastosa observado en la atrofia aguda del hígado.

por forma en condiciones patológicas, el borde del hígado puede ser afilado, engrosado, redondeado y ondulado.

borde afilado se vuelve con cirrosis del hígado, siempre se combina con un aumento en su densidad. redondeadoél sucede en congestión venosa(insuficiencia ventricular derecha), degeneración grasa, amiloidosis. forma ondulada el borde adquiere con cirrosis y cáncer de hígado. espesado el borde se vuelve con estasis venosa, con daño hepático inflamatorio, con dificultad en la salida de la bilis.

Superficie anterior e inferior del hígado en condiciones patológicas puede ser uniforme, suave, pero también puede ser irregular. departamento la superficie se observa en hepatitis, enfermedades de almacenamiento, leucemia, carcinoma hepatocelular. abultado El hígado tiene una superficie en cirrosis, cáncer metastásico, equinococosis, sífilis (gumma). Con un quiste de equinococo ubicado en la superficie anterior del hígado, se puede determinar una formación elástica redondeada e indolora.

Onda todo el borde del hígado, toda su superficie se observa con insuficiencia de la válvula tricúspide del corazón. La pulsación del hígado sólo a lo largo de la línea media es una pulsación de transmisión desde la aorta abdominal.

Dolor del hígado a la palpación debido a la mecánica irritación de la cápsula hepática sobrecargada, lo que sucede con el hígado congestivo, hepatitis, absceso, colangitis, rápido crecimiento tumoral, equinococo, sífilis. El dolor a la palpación ocurre con irritación del peritoneo inflamado que cubre la parte inferior

la superficie del hígado, es decir, con perihepatitis. Con amiloidosis, cirrosis, enfermedades de almacenamiento, leucemia, cáncer de hígado, a menudo no hay dolor a la palpación.

Condición patológica de la vesícula biliar. la palpación puede manifestar:

Ampliación de burbujas;

Dolor en la región de la vesícula biliar. Agrandamiento de la vesícula biliar ocurre aumentando su contenido:

Aumento en la cantidad de bilis;

La presencia de piedras;

Acumulación de líquido inflamatorio de naturaleza serosa o purulenta;

Hidropesía de la vesícula biliar; así como el crecimiento del tumor vesical. Se produce un aumento en el volumen de la vesícula biliar debido a una violación del flujo de salida de la bilis con poca permeabilidad. tracto biliar V área vesicular o conducto biliar común(piedra, compresión, cicatrices, hinchazón). El volumen de la vesícula biliar aumenta con su atonía, así como con su hidropesía. La hidropesía se desarrolla en el contexto de un bloqueo prolongado por una piedra o compresión del conducto cístico, la bilis quística se absorbe y la vejiga se llena de trasudado.

Una vesícula biliar agrandada se percibe a la palpación como una formación elástica redonda o en forma de pera, que a menudo se desplaza fácilmente hacia los lados. Solo con un tumor adquiere una forma irregular, tuberosidad y una textura densa.

Dolor a la palpación de la vesícula biliar, se observa con su estiramiento excesivo, inflamación de su pared, incluida la inflamación del peritoneo que la cubre (pericolecistitis). El dolor a menudo se nota en presencia de cálculos o cáncer de vesícula biliar.

Hay varios técnicas de palpación que provocan dolor, se utiliza para diagnosticar la patología de la vesícula biliar. 1. Palpación penetrante para detectar el síntoma de Kerah

(Figura 438) y síntoma de Obraztsov-Murphy (Figura 439).

La mano del médico se coloca sobre el estómago de modo que las falanges terminales de los dedos II y III queden por encima de la punta de la vesícula biliar, la intersección del arco costal y el borde exterior del músculo recto derecho. A continuación, se le pide al paciente que respire profundamente. En el punto álgido de la inhalación, los dedos se hunden en la profundidad del hipocondrio. La aparición del dolor indica

Arroz. 438. La posición de la mano en el estudio del síntoma de Kera.

Arroz. 439. La posición de la mano en el estudio del síntoma de Obraztsov-Murphy.

pide patología de la vesícula biliar - un síntoma positivo de Kera, la ausencia de dolor - un síntoma de Kera (-).

La mano del médico se coloca plana a lo largo de los músculos rectos abdominales para que la falange terminal del pulgar estaba en la punta de la vesícula biliar. Además, en el contexto de la respiración tranquila del paciente, el dedo se sumerge cuidadosamente en el hipocondrio de 3 a 5 cm, luego se le pide al paciente que respire profundamente y con calma, durante el cual el pulgar del médico debe permanecer en el hipocondrio, ejerciendo presión. en la pared abdominal. Durante la inhalación, la vesícula biliar "tropieza" con el dedo. Con su patología se produce dolor, el síntoma de Obraztsov-Murphy es positivo, la ausencia de dolor es un síntoma (-).

2. Golpeteo con la parte cubital de la palma a lo largo del arco costal izquierda luego derecha- Identificación del síntoma de Grekov-Ortner (Figura 440). En la patología de la vesícula biliar, el golpeteo en la derecha provoca dolor.

3. Presión con el dedo índice en las zonas supraclaviculares izquierda, entonces

Arroz. 440. Identificación del síntoma de Grekov-Ortner.

a la derecha entre las piernas de los músculos esternocleidomastoideos - identificando el síntoma de Mussy (síntoma frénico, arroz. 441). En la patología de la vesícula biliar, la presión sobre la derecha provoca dolor.

Identificación a la palpación de un agrandamiento, con paredes lisas, tensas, doloroso, desplazada durante la inspiración y la palpación de la vesícula biliar se define como síntoma positivo de Courvoisier-Terrier.

Arroz. 441. Identificación del síntoma de Mussy.

Auscultación del hígado y la vesícula biliar

La auscultación del hígado no es muy informativa. Su propósito es identificar el ruido de fricción del peritoneo que se produce durante el desarrollo de perihepatitis y pericolecistitis. (Figura 442). La escucha se realiza con movimientos secuenciales del fonendoscopio sobre la superficie anterior del hígado (mitad superior del epigastrio) y en el borde del arco costal a lo largo de la línea medioclavicular a la derecha. Durante la auscultación, el paciente realiza respiraciones y exhalaciones profundas y tranquilas con el estómago, lo que contribuye a un mayor desplazamiento del hígado, la vesícula biliar y la fricción de las láminas del peritoneo.

En personas sanas, el ruido de la fricción del peritoneo sobre el hígado y la vesícula biliar está ausente, el oído capta con mayor frecuencia solo los sonidos del peristaltismo de los órganos que contienen gas.

Con perihepatitis, pericolecistitis, se escucha un ruido de fricción peritoneal, que se asemeja a un ruido de fricción pleural, su intensidad puede ser diferente.

Arroz. 442. Escuchar el ruido de fricción del peritoneo en perihepatitis y pericolecistitis.

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Palpación del hígado

La palpación superficial en enfermedades hepáticas puede revelar una zona de dolor en el hipocondrio derecho y la región epigástrica. Se observa un dolor local particularmente fuerte, incluso con un ligero toque en la pared abdominal anterior en el área de la proyección de la vesícula biliar con colecistitis aguda y cólico biliar. En la colecistitis crónica, generalmente solo se determina dolor leve o moderado en el llamado punto de la vesícula biliar: corresponde a la proyección de su parte inferior sobre la pared abdominal anterior y normalmente se localiza en la mayoría de los casos directamente debajo del arco costal derecho a lo largo del borde exterior del músculo recto del abdomen derecho.

La palpación del hígado se realiza según el método de Obraztsov-Strazhesko. El principio del método es que con una respiración profunda, el borde inferior del hígado desciende hacia los dedos que palpan y luego, chocando con ellos y deslizándose, se vuelve palpable. Se sabe que el hígado, debido a su proximidad al diafragma, tiene la mayor movilidad respiratoria entre los órganos abdominales. En consecuencia, durante la palpación del hígado, un papel activo pertenece a su propia movilidad respiratoria, y no a los dedos palpadores, como durante la palpación del intestino.

La palpación del hígado y la vesícula biliar se realiza con el paciente de pie o acostado boca arriba (sin embargo, en algunos casos, la palpación del hígado se facilita cuando el paciente está del lado izquierdo; en este caso, el hígado, bajo la influencia de gravedad, sale del hipocondrio y entonces es más fácil palpar su borde anterior inferior). La palpación del hígado y la vesícula biliar se realiza de acuerdo con las reglas generales de palpación y, sobre todo, prestan atención al borde anteroinferior del hígado, por cuyas propiedades (contornos, forma, dolor, consistencia) juzgan el físico. estado del propio hígado, su posición y forma. En muchos casos (especialmente cuando el órgano está bajado o agrandado), además del borde del hígado, que a menudo se puede rastrear mediante palpación desde el hipocondrio izquierdo hacia el derecho, también es posible palpar la superficie anterior superior del hígado.

El examinador se sienta a la derecha junto a la cama en una silla o en un taburete de cara al sujeto, coloca la palma y los cuatro dedos de la mano izquierda sobre la región lumbar derecha y con el pulgar de la mano izquierda presiona el arco costal desde lateral y frontal, lo que contribuye al acercamiento del hígado a la mano derecha que palpa y, dificultando la expansión del tórax durante la inspiración, ayuda a aumentar las excursiones de la cúpula derecha del diafragma. La palma de la mano derecha se coloca plana, con los dedos ligeramente doblados, sobre el estómago del paciente directamente debajo del arco costal a lo largo de la línea medioclavicular y se presiona ligeramente con las yemas de los dedos sobre la pared abdominal. Después de tal instalación de las manos, se le ofrece al sujeto que respire profundamente; el hígado, al descender, primero se acerca a los dedos, luego los pasa por alto y se desliza por debajo de los dedos, es decir, es palpable. La mano del investigador permanece inmóvil todo el tiempo, la técnica se repite varias veces.

La posición del borde del hígado puede ser diferente dependiendo de varias circunstancias, por lo tanto, para saber dónde colocar los dedos de la mano derecha, es útil determinar primero la posición del borde inferior del hígado por percusión.

Según V.P. Obraztsov, un hígado normal es palpable en el 88% de los casos. Las sensaciones de palpación obtenidas del borde inferior del hígado le permiten determinar sus propiedades físicas (suave, densa, irregular, aguda, redondeada, sensible, etc.). El borde del hígado sin cambios, palpable al final de una respiración profunda 1-2 cm por debajo del arco costal, es suave, afilado, fácil de plegar e insensible.

El borde inferior del hígado normal suele palparse a lo largo de la línea medioclavicular derecha; a la derecha del mismo no se puede palpar el hígado, ya que queda oculto por el hipocondrio, ya la izquierda la palpación suele ser difícil debido a la severidad de los músculos abdominales. Con un aumento y compactación del hígado, se puede sentir en todas las líneas. Los pacientes con distensión abdominal deben examinarse con el estómago vacío para facilitar la palpación. Con la acumulación de líquido en la cavidad abdominal (ascitis), no siempre es posible palpar el hígado en la posición horizontal del paciente. En estos casos se utiliza la técnica indicada, pero la palpación se realiza en posición erguida o en la posición del paciente sobre el lado izquierdo. Con la acumulación de una gran cantidad de líquido, primero se libera mediante paracentesis. Si hay una gran acumulación de líquido en la cavidad abdominal, el hígado también se palpa con palpación de boleta entrecortada. Para hacer esto, la mano derecha con los dedos II IV ligeramente doblados se coloca en la parte inferior de la mitad derecha del abdomen, perpendicular al supuesto borde inferior del hígado. Con los dedos cerrados de la mano derecha, se aplican golpes bruscos en la pared abdominal y se mueven en la dirección de abajo hacia arriba hasta que se siente el cuerpo denso del hígado, que, cuando se golpean los dedos, primero penetra en las profundidades de la cavidad abdominal, y luego los golpea y se vuelve palpable (un síntoma de un témpano de hielo flotante).

El dolor es característico del daño hepático inflamatorio con la transición proceso inflamatorio sobre la cápsula hepática o para estirarla (por ejemplo, con estancamiento de sangre en el hígado debido a insuficiencia cardíaca).

El hígado de una persona sana, si es accesible a la palpación, tiene una textura blanda, con hepatitis, hepatosis, descompensación cardiaca, es más denso. El hígado es especialmente denso con su cirrosis (al mismo tiempo, su borde es afilado y la superficie es uniforme o finamente irregular), lesión tumoral metástasis múltiples de cáncer (en estos casos, a veces la superficie del hígado es rugosa-montañosa, lo que corresponde a metástasis localizadas superficialmente, y el borde inferior es irregular), con amiloidosis. A veces es posible palpar un tumor relativamente pequeño o un quiste de equinococo.

La protuberancia del borde inferior del hígado agrandado se determina en relación con el arco costal a lo largo de la axila anterior derecha, justo cerca de las líneas esternal y paraesternal izquierda. Los datos de palpación aclaran la idea del tamaño del hígado, obtenidos por percusión.

La vesícula biliar normalmente no es palpable, ya que es blanda y prácticamente no sobresale por debajo del borde del hígado. Pero con un aumento en la vesícula biliar (hidropesía, llenado de cálculos, cáncer, etc.), se vuelve accesible a la palpación. La palpación de la vejiga se lleva a cabo en la misma posición del paciente que la palpación del hígado.. Se encuentra el borde del hígado y directamente debajo de él, en el borde exterior del músculo recto derecho, se palpa la vesícula biliar de acuerdo con las reglas. de palpación del hígado mismo Se puede detectar más fácilmente cuando se mueven los dedos transversalmente al eje de la vesícula biliar La vesícula biliar se determina por palpación como un cuerpo en forma de pera de varios tamaños, densidad y dolor, dependiendo de la naturaleza de la proceso patológico en sí mismo o en los órganos que lo rodean (por ejemplo, una vejiga elástica blanda agrandada cuando el conducto biliar común está bloqueado por un tumor, un signo de Courvoisier - Terrier; vejiga densa - montañosa con neoplasias en su pared, con desbordamiento con piedras, con inflamación de la pared, etc.). colelitiasis El dolor agudo y la tensión refleja de los músculos de la pared abdominal anterior en el hipocondrio derecho dificultan la palpación.

Esta técnica de palpación del hígado y la vesícula biliar es la más sencilla, la más cómoda y la que mejores resultados da. La dificultad de la palpación y, al mismo tiempo, la conciencia de que sólo ella permite obtener datos valiosos para el diagnóstico, nos obligaron a buscar el mejor método de palpación. Se han propuesto diversas técnicas, principalmente reducidas a una variedad de posiciones de las manos del examinador oa un cambio en la posición del examinador en relación al paciente. Sin embargo, estos métodos no tienen ninguna ventaja en el estudio del hígado y la vesícula biliar. El punto no está en la variedad de técnicas, sino en la experiencia del investigador y su implementación sistemática del plan de estudio para la cavidad abdominal en su conjunto.

Percusión del hígado

El método de percusión le permite determinar los límites, el tamaño y la configuración del hígado. La percusión determina los límites superior e inferior del hígado. Hay límites superiores de dos tipos de matidez hepática: relativa estupidez, lo que da una idea del verdadero límite superior del hígado y del embotamiento absoluto, es decir el borde superior del área de la superficie anterior del hígado, que está directamente adyacente al tórax y no está cubierto por los pulmones. En la práctica, se limitan a determinar solo los límites de la matidez absoluta del hígado, ya que la posición del límite superior de la matidez relativa del hígado no es constante y depende del tamaño y la forma del tórax, la altura de la cúpula derecha del diafragma. Además, el borde superior del hígado está muy oculto debajo de los pulmones, y es difícil determinar el límite superior de la embotamiento relativo del hígado. Finalmente, en casi todos los casos, el agrandamiento del hígado ocurre predominantemente hacia abajo, a juzgar por la posición de su borde inferior.

La percusión del hígado se lleva a cabo de acuerdo con reglas generales percusión topográfica. La percusión tranquila se utiliza para determinar el límite superior de embotamiento absoluto del hígado. Percusión de arriba hacia abajo a lo largo de líneas verticales, como para determinar los límites inferiores del pulmón derecho. Los bordes se encuentran por el contraste entre un sonido pulmonar claro y uno sordo del hígado. El borde encontrado está marcado con puntos en la piel a lo largo borde superior dedo plesímetro a lo largo de cada línea vertical. Normalmente, el límite superior de la matidez absoluta del hígado se encuentra a lo largo de la línea paraesternal derecha en el borde superior de la costilla VI, a lo largo de la línea medioclavicular derecha en la costilla VI y a lo largo de la línea axilar anterior derecha en la costilla VII. , es decir, el límite superior del embotamiento absoluto del hígado corresponde a la posición del borde inferior del pulmón derecho. De la misma manera, es posible establecer la posición del borde superior del hígado y detrás, sin embargo, generalmente se limitan a determinar solo a lo largo de las tres líneas indicadas.

Determinar el límite inferior del embotamiento absoluto del hígado presenta cierta dificultad debido a la proximidad de órganos huecos (estómago, intestinos), que dan alta timpanitis durante la percusión, ocultando el sonido hepático. Con esto en mente, debes usar la percusión más silenciosa, o mejor aún, usar la percusión directa con un dedo según el método de Obraztsov. La percusión del límite inferior del embotamiento absoluto del hígado según Obraztsov Strazhesko comienza en la región de la mitad derecha del abdomen a lo largo de la línea axilar anterior derecha en la posición horizontal del paciente. El dedo-plesímetro se coloca paralelo a la posición prevista del borde inferior del hígado y a una distancia tal que se escuche un sonido timpánico cuando se aplica el golpe (por ejemplo, a la altura del ombligo o por debajo). Moviendo gradualmente el dedo del plesímetro hacia arriba, alcanzan el borde de la transición del sonido timpánico a absolutamente sordo. En este lugar, a lo largo de cada línea vertical (línea medioclavicular derecha, línea paraesternal derecha, línea media anterior), y con un aumento significativo en el hígado y a lo largo de la línea paraesternal izquierda, se hace una marca en la piel pero el borde inferior de el dedo plesímetro

Al determinar el borde izquierdo de la embotamiento absoluto del hígado, el dedo-plesímetro se coloca perpendicular al borde del arco costal izquierdo al nivel de las costillas VIII IX y se percute a la derecha directamente debajo del borde del arco costal hasta el punto de transición del sonido timpánico (en la región del espacio de Traube) a uno sordo.

Normalmente, el límite inferior de la embotamiento absoluto del hígado en la posición horizontal de un paciente con una forma normosténica del tórax pasa en la línea axilar anterior derecha en la costilla X, a lo largo de la línea medioclavicular a lo largo del borde inferior de la arco costal derecho, a lo largo de la línea paraesternal derecha 2 cm por debajo del borde inferior de los arcos costales derechos, a lo largo de la línea media anterior, a 3-6 cm del borde inferior del proceso xifoides (en el borde del tercio superior de la distancia desde la base del proceso xifoides hasta el ombligo), no va a la línea media posterior de la izquierda. La posición del borde inferior del hígado y en la norma puede ser diferente según la forma del tórax, la constitución humana, pero esto se refleja principalmente solo en el nivel de su posición a lo largo de la línea media anterior. Entonces, con un tórax hiperesténico, el borde inferior del hígado se encuentra ligeramente por encima del nivel indicado, y con un tórax asténico, está más abajo, aproximadamente a la mitad de la base del proceso xifoides hasta el ombligo. El desplazamiento del borde inferior del hígado hacia abajo de 1 a 1,5 cm se observa en la posición vertical del paciente. Con un aumento en el hígado, el borde de la ubicación de su borde inferior se mide desde el borde del arco costal y el proceso xifoides; el borde del lóbulo izquierdo del hígado se determina a lo largo de la línea paraesternal derecha hacia abajo desde el borde del arco costal y hacia la izquierda de esta línea (a lo largo del arco costal).

Los datos obtenidos de la percusión del hígado permiten determinar la altura y las dimensiones de la matidez hepática. Para ello, las líneas verticales miden la distancia entre los dos puntos correspondientes de los límites superior e inferior del embotamiento absoluto del hígado. Esta altura normal a lo largo de la línea axilar anterior derecha es de 10 a 12 cm. en la línea media clavicular derecha 9-11 cm, y en la línea paraesternal derecha 8-11 cm Es difícil determinar la zona de percusión de la matidez hepática desde atrás (se fusiona con la zona de sonido sordo formada por una capa gruesa de músculos lumbares, riñones y páncreas), pero a veces es posible en forma de tira de 4-6 cm de ancho. Esto evita la conclusión errónea de que el hígado está agrandado en los casos en que se baja y sale por debajo del arco costal derecho, y también se gira ligeramente alrededor de su eje anteriormente, luego la banda de sonido sordo detrás se vuelve más estrecha.

Percusión del hígado según Kurlov. Durante la percusión del hígado según Kurlov, se determinan los siguientes tres tamaños: el primer tamaño a lo largo de la línea media clavicular derecha desde el límite superior al inferior de la matidez absoluta del hígado (normalmente 9-11 cm), el segundo tamaño a lo largo de la línea media anterior desde el borde superior del hígado hasta la parte inferior (normalmente 7 9 cm), el tercer tamaño a lo largo del borde del arco costal (normalmente 6-8 cm).

La determinación de los bordes de percusión del hígado y su tamaño tiene valor diagnóstico. Sin embargo, el desplazamiento del borde superior (hacia arriba o hacia abajo) se asocia con mayor frecuencia a cambios extrahepáticos (alto o bajo parado del diafragma), la presencia de un absceso subdiafragmático, neumotórax, pleuresía exudativa). Solo con equinococosis y cáncer de hígado, su borde superior puede desplazarse hacia arriba. El desplazamiento del borde inferior del hígado hacia arriba indica una disminución de su tamaño, pero también se puede observar con flatulencia y ascitis, empujando el hígado hacia arriba. El desplazamiento hacia abajo del borde inferior del hígado se observa, por regla general, con un aumento en el órgano como resultado de diversos procesos patológicos (hepatitis, cirrosis, cáncer, equinococo, estasis sanguínea en insuficiencia cardíaca, etc.), pero a veces debido a la posición baja del diafragma. El seguimiento sistemático de los bordes de percusión del hígado y los cambios en la altura de la matidez hepática permite juzgar el aumento o disminución de este órgano durante el curso de la enfermedad.

La vesícula biliar generalmente no se detecta por percusión, pero con un aumento significativo se puede determinar usando una percusión muy silenciosa.

La percusión se usa no solo para determinar el tamaño del hígado y la vesícula biliar (percusión topográfica), sino también para evaluar su estado: la percusión (cuidadosa) en la superficie del hígado agrandado o sobre el área de la vesícula biliar causa dolor durante la inflamación. (hepatitis, colecistitis, pericolecistitis, etc.). El golpeteo (succusio) en el arco costal derecho también causa dolor en enfermedades del hígado y del tracto biliar, especialmente en la colelitiasis (síntoma de Ortner).

Palpación del bazo

La palpación del bazo se lleva a cabo en la posición del paciente acostado sobre su espalda o sobre su lado derecho. En el primer caso, el paciente se acuesta en una cama con una cabecera baja, sus brazos están extendidos a lo largo del cuerpo, sus piernas también están extendidas. En el segundo caso, el paciente se acuesta sobre el lado derecho, su cabeza está ligeramente inclinada hacia el pecho, el brazo izquierdo, doblado en la articulación del codo, descansa libremente sobre la superficie frontal del pecho, pierna derecha extendido, doblado a la izquierda en la rodilla y articulaciones de la cadera. En esta posición se logra la máxima relajación de los abdominales y el bazo se acerca más anteriormente. Todo ello facilita su determinación por palpación, incluso con un ligero aumento. El médico se sienta a la derecha del paciente frente a él. mano izquierda el médico coloca en la mitad izquierda del tórax del paciente entre las costillas VII y X a lo largo de las líneas axilares y lo aprieta un poco, limitando su movimiento durante la respiración. El médico coloca la mano derecha con los dedos ligeramente doblados sobre la superficie anterolateral de la pared abdominal del paciente en el borde del arco costal, en la unión del extremo de la X costilla con él o, si el examen y los datos preliminares de percusión sugieren un bazo agrandado, en la supuesta ubicación de su borde anteroinferior. Luego, mientras el paciente exhala con la mano derecha, el médico presiona levemente la pared abdominal, formando un bolsillo; luego el médico le pide al paciente que respire profundamente. En el momento de la inhalación, si el bazo es accesible a la palpación y se realiza correctamente, el bazo, desplazándose hacia abajo por el diafragma descendente, con su borde anteroinferior se acerca a los dedos de la mano derecha del médico, se apoya en ellos y, con su más movimiento, se desliza debajo de ellos. Esta técnica se repite varias veces, intentando explorar todo el borde del bazo accesible a la palpación. Al mismo tiempo, se presta atención al tamaño, el dolor, la densidad (consistencia), la forma, la movilidad del bazo y se determina la presencia de cortes en el borde frontal. Característica para el bazo, se determinan uno o más cortes en el borde frontal con un gran aumento en él. Le permiten distinguir el bazo de otros órganos abdominales agrandados, como el riñón izquierdo. Con un aumento significativo en el bazo, también es posible examinar su superficie anterior, que emerge debajo del borde del arco costal.

Normalmente, el bazo no es palpable. Se vuelve accesible a la palpación solo con una omisión significativa (rara vez con un grado extremo de enteroptosis), más a menudo con un aumento. El agrandamiento del bazo se observa en algunos casos agudos y crónicos. enfermedades infecciosas(abdominales y fiebre recurrente, enfermedad de Botkin, sepsis, malaria, etc.), cirrosis hepática, trombosis o compresión de la vena esplénica, así como en muchas enfermedades del sistema hematopoyético ( anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica, aguda y leucemias crónicas). Un aumento significativo en el bazo se llama esplenomegalia (del griego Splen - bazo, megas - grande). El mayor agrandamiento del bazo se observa en la etapa final de la leucemia mieloide crónica, en la que a menudo ocupa toda la mitad izquierda del abdomen y con su polo inferior ingresa a la pelvis pequeña.

En enfermedades infecciosas agudas, la densidad del bazo es baja; consistencia especialmente blanda y pastosa del bazo en la sepsis. En enfermedades infecciosas crónicas, cirrosis hepática y leucemia, el bazo se vuelve denso; es muy densa en la amiloidosis.

En la mayoría de las enfermedades, la palpación del bazo es indolora. Se vuelve doloroso con infarto esplénico, periesplenitis y también en caso de aumento rápido debido al estiramiento de la cápsula, por ejemplo, cuando se estanca. sangre venosa con trombosis de la vena esplénica. La superficie del bazo suele ser lisa, la rugosidad de su borde y superficie se determina con periesplenitis y antiguos infartos (hay retracciones), la tuberosidad de su superficie se observa con encías sifilíticas, equinococo y otros quistes y rarísimos tumores de el bazo.

La movilidad del bazo suele ser bastante importante; se limita al perispleen. El bazo marcadamente agrandado permanece inmóvil durante la respiración, pero por lo general todavía se las arregla para ser desplazado con la mano durante la palpación. A menudo, con la leucemia, no solo aumenta el bazo, sino también el hígado (debido a la metaplasia), que también se examina por palpación.

Percusión del bazo

Al estudiar el sistema órganos hematopoyéticos la percusión tiene un valor limitado: se usa solo para una determinación aproximada del tamaño del bazo. Debido al hecho de que el bazo está rodeado de órganos huecos (estómago, intestinos), que contienen aire y emiten un fuerte sonido timpánico durante la percusión, es imposible determinar con precisión su tamaño y límites por este método.

La percusión se lleva a cabo en la posición del paciente de pie o acostado sobre el lado derecho. Necesitas percutir muy silenciosamente desde un sonido claro hasta uno sordo; Lo mejor es utilizar el método de Obraztsov. Para determinar el diámetro de la matidez esplénica, la percusión se lleva a cabo a lo largo de una línea ubicada 4 cm lateral a la línea costoarticular izquierda (esta línea conecta la articulación esternoclavicular con el extremo libre de la costilla XI). Normalmente, la matidez esplénica se determina entre las costillas IX y XI: su tamaño es de 4 a 6 cm.La longitud del bazo llega medialmente a la línea costoarticular; el tamaño de percusión de la torpeza de la longitud del bazo es de 6-8 cm

El hígado, como órgano denso, emite un sonido sordo durante la percusión, pero dado que el borde inferior del pulmón lo cubre parcialmente, se distinguen dos límites superiores de la sordera hepática: relativo (verdadero) y absoluto. Si usamos una percusión fuerte, entonces, descendiendo de arriba a abajo, primero obtenemos un sonido pulmonar claro, luego algo sordo e incluso más bajo, un sonido completamente sordo. El límite entre un sonido pulmonar claro y sordo corresponde al borde verdadero superior del hígado y se designa como el límite superior de matidez relativa. El límite entre el sonido sordo y sordo se designa como el límite superior de la sordera hepática absoluta. Es mucho más fácil y preciso determinar la matidez hepática absoluta, ya que aquí el hígado está en contacto directo con la pared torácica anterior. Para identificarlo, se recomienda utilizar percusión tranquila.

El límite superior de la matidez hepática absoluta suele estar determinado por tres líneas derechas: paraesternal, medioclavicular y axilar anterior. Percuten de arriba a abajo, desde un sonido claro hasta uno sordo, utilizando una percusión tranquila. El borde encontrado está marcado a lo largo del borde superior del dedo: un plesímetro, es decir, desde el lado de un sonido pulmonar claro. Normalmente, el límite superior de la matidez hepática absoluta corre a lo largo de la línea paraesternal derecha al nivel del borde superior de la costilla VI, a lo largo de la línea medioclavicular, al nivel del borde inferior de la costilla VI, a lo largo de la axila anterior. línea - al nivel del borde inferior de la costilla VII.

El límite superior de la pesadez relativa del hígado es un borde más alto. Para determinarlo se utiliza percusión de fuerza media.

El límite inferior de la matidez hepática absoluta se determina a lo largo de las líneas axilar anterior, medioclavicular y paraesternal a la derecha, a lo largo de la línea media anterior y la línea paraesternal a la izquierda. Percusión de abajo hacia arriba desde el sonido timpánico hasta sordo. El límite encontrado se marca a lo largo del borde inferior del dedo del plesímetro, es decir de la timpanitis.

En una persona sana con un físico normosténico, el límite inferior de la matidez hepática en la línea paraesternal izquierda se encuentra a lo largo del borde inferior del arco costal izquierdo, en la línea media anterior, en el límite entre los tercios superior e inferior de la distancia. desde el xifoides hasta el ombligo, en la línea paraesternal derecha - 1,5 - 2 cm por debajo de los bordes inferiores del arco costal derecho, en la clavícula media - a lo largo del borde inferior del arco costal derecho, en la línea axilar anterior - a lo largo del borde inferior de la costilla X.

En individuos con físico asténico, el borde inferior del hígado es algo más bajo, y en individuos con físico hiperesténico es más alto que en individuos con físico normosténico.

La comparación de los límites superior e inferior de la matidez absoluta del hígado le permite calcular la altura de la matidez hepática, que es de 8 a 10 cm a lo largo de la línea paraesternal derecha, de 9 a 10 cm a lo largo de la línea medioclavicular y de 10 a 10 cm. 12 cm a lo largo de la línea axilar anterior.

La ubicación del hígado por debajo del borde del arco costal indica su aumento o desplazamiento, que está determinado por la altura de la matidez hepática. Si la altura de la matidez hepática no cambia, el desplazamiento del borde inferior del hígado ocurre simultáneamente con el desplazamiento de su borde superior, lo que indica el prolapso del hígado. Con un aumento en el hígado, solo se desplaza su borde inferior. Un aumento general en el hígado se observa con mayor frecuencia con estancamiento de sangre venosa en el hígado (hígado congestivo), hepatitis de diversas etiologías, hepatosis, con algunas enfermedades infecciosas (disentería, fiebre tifoidea, malaria, sepsis), con leucemia, cirrosis hepática , etc.

El desplazamiento del borde superior del hígado hacia arriba es relativamente raro debido a una enfermedad del propio hígado. Esto se observa en el cáncer, quiste equinocócico del hígado. En la mayoría de los casos, la elevación del borde superior del hígado ocurre cuando el diafragma está alto debido a un aumento de la presión intraabdominal con flatulencia severa, ascitis grande, en la segunda mitad del embarazo, así como con la contracción del lóbulo inferior. del pulmón derecho.

Por el borde superior del hígado cae con enfisema severo, neumotórax, enteroptosis.

En casos raros, una disminución en el tamaño del embotamiento absoluto del hígado puede llegar a su desaparición completa. Esto se puede observar con la perforación del estómago o los intestinos, cuando el aire que ingresa a la cavidad abdominal empuja el hígado hacia atrás y se determina un sonido timpánico por encima del área del hígado (síntoma de Clark).