Síntomas de deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Otras enfermedades del grupo Enfermedades de la sangre, de los órganos hematopoyéticos y determinados trastornos del mecanismo inmunitario

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¿Tú? Debe tener mucho cuidado con su salud en general. La gente no presta suficiente atención. síntomas de la enfermedad y no se dan cuenta de que estas enfermedades pueden poner en peligro la vida. Hay muchas enfermedades que al principio no se manifiestan en nuestro organismo, pero al final resulta que, por desgracia, ya es demasiado tarde para tratarlas. Cada enfermedad tiene sus propios síntomas específicos, característicos manifestaciones externas- así llamado síntomas de la enfermedad. Identificar los síntomas es el primer paso para diagnosticar enfermedades en general. Para hacer esto, solo necesita varias veces al año. ser examinado por un médico no solo para prevenir una terrible enfermedad, sino también para mantener un espíritu sano en el cuerpo y en el cuerpo en su conjunto.

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Otras enfermedades del grupo Enfermedades de la sangre, órganos hematopoyéticos y trastornos individuales que involucran el mecanismo inmunitario:

La deficiencia de G-6-PD es una enfermedad ligada al sexo de herencia recesiva caracterizada por el desarrollo de hemólisis después de la ingesta de drogas o el consumo de habas. La mayoría de los hombres están enfermos.

Etiología. Los pacientes tienen una deficiencia de G-6-FDG en los eritrocitos, lo que conduce a una interrupción en los procesos de recuperación del glutatión cuando se exponen a sustancias con una alta capacidad oxidante.

Patogénesis. La deficiencia de G-6-FDG se hereda de forma recesiva. Con una baja actividad de la enzima en los eritrocitos, se interrumpen los procesos de reducción del fosfato de dinucleótido de nicotinamida (NADP) y la conversión del glutatión oxidado en uno reducido. Este último protege al eritrocito de la acción de los agentes oxidantes hemolíticos. La hemólisis bajo su influencia se desarrolla dentro de los vasos según el tipo de crisis.

cuadro clinico. provocativo crisis hemolítica Las sustancias pueden ser antipalúdicos, sulfonamidas, analgésicos, nitrofuranos, productos a base de hierbas(frijoles, legumbres). La hemólisis ocurre 2-3 días después de tomar el medicamento. La temperatura del paciente aumenta, hay una debilidad aguda, dolor abdominal, vómitos repetidos. Se desarrolla con frecuencia el colapso. La orina oscura o incluso negra se excreta como manifestación de hemólisis intravascular y determinación de hemosiderina en la orina. A veces se desarrolla insuficiencia renal aguda debido a la obstrucción de los túbulos renales por productos de hemólisis. Aparece ictericia, se determina hepatoesplenomegalia.

Diagnósticos en base a la determinación de la actividad de G-6-FDG. Inmediatamente después de una crisis hemolítica, el resultado puede sobreestimarse, ya que los eritrocitos con el contenido más bajo de la enzima se destruyen primero.

En el estudio de la sangre: anemia severa normocrómica, reticulocitosis, un frotis contiene muchos normocitos y cuerpos de Heinz (hemoglobina desnaturalizada). El contenido de bilirrubina libre en la sangre aumenta. La estabilidad osmótica de los eritrocitos es normal o aumentada. El método de diagnóstico decisivo es la detección de una disminución de G-6-PDG en los eritrocitos.

El tratamiento consiste en eliminar los factores que provocan la hemólisis. Con el desarrollo de crisis hemolíticas: transfusión de sangre recién citada, administración intravenosa de líquidos. En algunos casos es necesario recurrir a la esplenectomía.

Anemias hemolíticas inmunes

IHA: enfermedades asociadas con un acortamiento de la vida de los eritrocitos debido a la exposición a anticuerpos, mientras se mantiene la capacidad de la médula ósea para responder a los estímulos anémicos. El síntoma principal de estas enfermedades es una rápida disminución de la cantidad de glóbulos rojos y de hemoglobina en la sangre.

Grupos IGA:

Aloinmune (o isoinmune): anemia asociada con la exposición a anticuerpos exógenos contra los antígenos de los eritrocitos del paciente;

Transinmune - IHA asociado con la exposición a anticuerpos que atraviesan la placenta y se dirigen contra los antígenos de los eritrocitos del niño;

Heteroinmune (hapténico) - IHA, que se desarrolla como resultado de la fijación en la superficie del eritrocito de un nuevo antígeno exógeno - hapteno;

Autoinmune - IHA resultante de cambios en la función del sistema inmunológico del cuerpo.

La incidencia de IHA es de aproximadamente 100 casos por 1 millón de habitantes. La más significativa es la anemia hemolítica autoinmune.

¿Qué es la anemia hemolítica asociada con la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PDH)?

A diferencia de la microesferocitosis, se caracteriza forma normal eritrocitos con tendencia a la macroplanocitosis, resistencia osmótica normal o aumentada de los eritrocitos, herencia recesiva, sin efecto de la esplenectomía.

Qué causa la anemia hemolítica asociada con la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PDH)

Según la OMS, hay alrededor de 100 millones de personas en el mundo con deficiencia de actividad de G-6-PD. Con mayor frecuencia, esta anomalía ocurre en los países de la costa mediterránea (Italia, Grecia), en algunos países de América Latina y África. En la CEI, la deficiencia de G-6-FDG es más común entre los residentes de Azerbaiyán. Además, se ha descrito la portación del gen patológico en tayikos, georgianos y rusos. Los niños con deficiencia de G-6-PDG pueden desarrollar favismo. La deficiencia de G-6-PDH se hereda en un tipo recesivo ligado al sexo, por lo que las manifestaciones clínicas de esta patología se observan principalmente en hombres. Con una baja actividad de G-6-FDG en los eritrocitos, los procesos de reducción del fosfato de dinucleótido de nicotinamida (NADP) y la conversión del glutatión oxidado en uno reducido, que protege al eritrocito de la acción destructiva de los posibles agentes hemolíticos (fenilhidrazina, algunos medicamentos, legumbres, etc.) están interrumpidos. La hemólisis se produce predominantemente por vía intravascular. La piel y los órganos internos están ictéricos. Hay aumento y plétora del hígado y del bazo, aumento moderado e hinchazón de los riñones. Microscópicamente, se encuentran cilindros que contienen hemoglobina en los túbulos renales. En el hígado y el bazo se observa una reacción de los macrófagos con la presencia de hemosiderina en los macrófagos.

Patogénesis (¿qué sucede?) durante la anemia hemolítica asociada con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PDH)

En el núcleo Patogénesis La anemia hemolítica no esferocítica es una deficiencia en la actividad de ciertas enzimas eritrocitarias, como resultado de lo cual los eritrocitos se vuelven sensibles a los efectos de diversas sustancias. origen vegetal, medicamentos.

Síntomas de anemia hemolítica asociada con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PDH)

Como regla, la deficiencia de G-6-PD no se manifiesta clínicamente sin exposición a varios agentes hemolíticos. Provocar una crisis hemolítica pueden ser medicamentos antipalúdicos, sulfonamidas, analgésicos, algunos medicamentos de quimioterapia (furadonina, PASK), vitamina K, productos a base de hierbas (legumbres, legumbres). La gravedad del proceso hemolítico depende del grado de deficiencia de G-6-PD y de la dosis del fármaco ingerido. La hemólisis no ocurre inmediatamente, sino después de 2 o 3 días después de tomar los medicamentos. En casos severos, los pacientes desarrollan fiebre alta, debilidad severa, dolor en el abdomen y la espalda y vómitos profusos. Se observan dificultad grave para respirar, palpitaciones y, a menudo, el desarrollo de un estado colaptoideo. Un síntoma característico es la excreción de orina oscura, a veces de color negro, que se asocia con la descomposición intravascular de los eritrocitos y la excreción de hemosiderina en la orina. En algunos casos, debido al bloqueo de los túbulos renales por los productos de descomposición de la hemoglobina y una fuerte disminución de filtración glomerular posible desarrollo de insuficiencia renal. A investigación objetiva hay una coloración ictérica de la piel y de las mucosas, aumento del bazo, menos frecuentemente del hígado. Después de una semana, la hemólisis se detiene, independientemente de que se continúe o no con el fármaco.

Diagnóstico de anemia hemolítica asociada a deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PDH)

Durante los primeros dos días de la crisis hemolítica, los pacientes desarrollan anemia normocrómica grave con una caída de la hemoglobina a 30 g/l o menos. Hay una alta reticulocitosis, la presencia de normocitos en la sangre. Una característica de los eritrocitos es la presencia de cuerpos de Heinz en ellos, que son hemoglobina desnaturalizada y se detectan con tinción supravital. La resistencia osmótica de los eritrocitos es normal o aumentada. Por parte de la sangre blanca durante una crisis, se observa leucocitosis con un desplazamiento hacia la izquierda a mielocitos y formas más jóvenes. A médula ósea hay hiperplasia del germen eritroide y fenómeno de eritrofagocitosis. diagnóstico agudo anemia hemolítica asociado con la deficiencia de G-6-FDG, se basa en el cuadro clínico y hematológico típico de la hemólisis intravascular aguda, la relación de la enfermedad con la medicación y los datos investigación de laboratorio, revelando una disminución de la actividad de G-6-FDG en los eritrocitos de los pacientes y, en ocasiones, de sus familiares. Al diagnosticar, es necesario tener en cuenta la prevalencia geográfica de la deficiencia de G-6-PD.

Tratamiento de anemia hemolítica asociada con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PDH)

El principal tratamiento para la anemia hemolítica aguda. con una caída pronunciada en el contenido de hemoglobina, las transfusiones repetidas de sangre de un solo grupo recién citada de 250-500 ml 1-2 veces por semana son infusiones intravenosas de grandes cantidades de solución salina o glucosa al 5%. La morfina, la prednisolona y el promedol se utilizan como fármacos antichoque. De los agentes vasculares, se utilizan la cordiamina y el alcanfor. Con el desarrollo de insuficiencia renal aguda, se lleva a cabo el conjunto habitual de medidas terapéuticas, en ausencia de un efecto, está indicada la hemodiálisis. En crisis hemolíticas leves, se prescribe erevit por vía intramuscular, 2 ml 2 veces al día, como fármaco antioxidante.

Prevención de anemia hemolítica asociada con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PDH)

Prevención de crisis hemolíticas es recolectar cuidadosamente la anamnesis antes de prescribir medicamentos que pueden provocar una crisis hemolítica con una deficiencia de G-6-FDG. Si es necesario, el uso de estos medicamentos en personas con deficiencia de G-6-PD, se recomienda el uso de medicamentos para restaurar el glutatión. Para ello se utiliza xilitol a dosis diaria de 30 g en combinación con riboflavina a dosis de 0,03 g durante 1 a 2 meses. El pronóstico es desfavorable en el desarrollo de anuria e insuficiencia renal. En las formas fulminantes de la enfermedad, la muerte se produce por shock o anoxia aguda.

¿Con qué médicos debe contactar si tiene anemia hemolítica asociada con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PDH)?

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Deficiencia de Glucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa y Diabetes Mellitus con Complicaciones Retinianas Severas en una Población Cerdeña, Italia
Fuente: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3856382/

Informacion de referencia. La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) es una de las anomalías genéticas humanas más comunes con una alta prevalencia en Cerdeña, Italia. La evidencia indica que los pacientes con deficiencia de G6PD están protegidos contra la enfermedad vascular. Poco se sabe sobre el vínculo entre la deficiencia de G6PD y la diabetes mellitus. El objetivo de este estudio fue comparar la prevalencia de la deficiencia de G6PD en hombres diabéticos sardos con complicaciones vasculares retinianas graves y de acuerdo con controles no diabéticos inapropiados para la edad e investigar si la deficiencia de G6PD podría conferir protección contra este trastorno vascular.

Métodos: La actividad de G6PD en eritrocitos se determinó mediante análisis cuantitativo en 390 pacientes diabéticos con retinopatía diabética proliferativa (PDR) y 390 controles masculinos no diabéticos, de 50 años de edad. Se han utilizado modelos de regresión logística condicional para investigar la asociación entre la deficiencia de G6PD y la diabetes con complicaciones retinianas graves.

Resultados. Se encontró deficiencia de G6PD en 21 (5,4%) pacientes diabéticos y 33 (8,5%) controles (P = 0,09). En un modelo de regresión logística condicional univariable, la deficiencia de G6PD mostró una tendencia hacia la protección contra la diabetes con PDR, pero la razón de posibilidades (OR) no fue consistente con la significación estadística (OR = 0,6, intervalo de confianza del 95 % = 0,35-1,08, P = 0 ,09) En modelos de regresión logística condicional multivariable, incluso como covariable de deficiencia de G6PD, glucosa plasmática e hipertensión sistémica, o presión arterial sistólica o diastólica, la deficiencia de G6PD no mostró una protección estadísticamente significativa contra la diabetes con PDR.

Conclusiones. La prevalencia de deficiencia de G6PD en hombres diabéticos con RDP fue menor que en los controles de edad no diabéticos. La deficiencia de G6PD mostró una tendencia hacia la protección contra la diabetes con PDR, pero los resultados no fueron estadísticamente significativos.

La glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) es una enzima citoplasmática que influye en la producción de la forma reducida de la coenzima extramitocondrial nicotina adenosina dinucleótido fosfato (NADPH) al controlar el paso de glucosa-6-fosfato a 6-fosfogluconato en la pentosa fosfato ruta. En los eritrocitos, la protección frente al daño oxidativo depende en gran medida de la actividad de G6PD, que es la única fuente de NAPDH.1. El gen que codifica G6PD se encuentra en la región telomérica del brazo largo del cromosoma X (banda Xq28). Se han identificado más de 300 alelos de mutaciones puntuales en la secuencia del gen G6PD.2. El alelo Gd-Mediterráneo asociado con niveles de actividad enzimática no detectables por métodos convencionales es común en la población masculina en Cerdeña, Italia, donde se informa una prevalencia de deficiencia de G6PD del 8-15 %.3-6. Los varones homocigóticos tienen poblaciones de glóbulos rojos uniformemente deficientes; por el contrario, las mujeres heterocigotas tienen poblaciones en mosaico de eritrocitos normales y deficientes en G6PD debido a la inactivación aleatoria del cromosoma X. La deficiencia de G6PD es un problema de salud pública en Cerdeña debido a la aparición estacional de crisis hemolíticas tras la ingestión de habas (Vicia faba) en pacientes con deficiencia de G6PD. Otras manifestaciones clínicas importantes de la deficiencia de G6PD son la ictericia neonatal y la hemólisis inducida por fármacos, que pueden seguir a agentes con propiedades oxidantes como la primaquina, las sulfonamidas, la nitrofurantoína y varios agentes antiinflamatorios.2 La distribución geográfica de la deficiencia de G6PD, que es muy similar a la la endemicidad actual o pasada de la malaria sugiere que la deficiencia de G6PD confiere resistencia a la infección por malaria falciparum.2

La diabetes mellitus es el trastorno endocrino más común en los países industrializados. La definición de diabetes mellitus ha cambiado significativamente en los últimos años7. Esta condición ahora se define como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia causada por defectos en la secreción y/o acción de la insulina. Se reconocen dos formas principales. La diabetes tipo 1, anteriormente llamada diabetes mellitus insulinodependiente o diabetes mellitus, es causada por una deficiencia en la secreción endógena de insulina secundaria a la destrucción de las células beta productoras de insulina en el páncreas. Aunque la diabetes tipo 1 tiene una incidencia máxima durante la pubertad, aproximadamente el 25 % de los casos están presentes después de los 35 años. La diabetes tipo 2, anteriormente conocida como diabetes mellitus no insulinodependiente o del adulto, se caracteriza por resistencia a la insulina con un defecto en la secreción de insulina que da como resultado una deficiencia relativa de insulina. Este grupo constituye el 90-95% de los pacientes diabéticos y también tiene una fuerte predisposición genética. Los pacientes de tipo 2 suelen tener, aunque no siempre, más de 40 años de edad en el momento de la presentación. La obesidad es común y en los Estados Unidos está presente en el 80-90% de estos pacientes.

El vínculo entre la deficiencia de G6PD y la diabetes sigue siendo motivo de preocupación. La hipótesis de que la hiperglucemia puede conducir a una disminución de la actividad de G6PD está respaldada por observaciones experimentales8. También se ha planteado una hipótesis inversa de que la deficiencia de G6PD puede ser un factor de riesgo para la diabetes. En varias poblaciones, la detección sistemática de la actividad de G6PD ha sugerido una mayor prevalencia de deficiencia de G6PD en personas con diabetes en comparación con las tasas iniciales en la población general.8

La retinopatía diabética es la principal causa de nuevos casos de ceguera legal entre personas en edad laboral en los países desarrollados. Se ha informado que la retinopatía diabética proliferativa (PDR), la forma de retinopatía diabética más dañina a la vista, está presente en aproximadamente el 50 % de los pacientes de tipo 1 con una duración de la enfermedad de 25 años y en el 25 % de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 durante 25 años. años o más .9,10

La evidencia indica que los pacientes con deficiencia de G6PD están protegidos contra la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular, la oclusión retiniana (OVR) y la isquemia anterior no arterítica. neuropatía óptica(NAION) .4,11-13 Por otro lado, el aumento de la prevalencia de PDR en G6PD B no gran estudio Recientemente, se han informado pacientes con diabetes tipo 1, lo que sugiere que la deficiencia de G6PD acelera las complicaciones microvasculares de la diabetes retiniana.14

El objetivo de este estudio fue comparar la prevalencia de la deficiencia de G6PD en hombres diabéticos sardos con complicaciones vasculares retinianas graves y de acuerdo con controles no diabéticos inapropiados para la edad e investigar si la deficiencia de G6PD podría conferir protección contra este trastorno vascular.

El presente estudio utilizó un constructo de control de la enfermedad que identificó a 390 de 420 hombres diabéticos consecutivos con complicaciones retinianas graves y 390 hombres no diabéticos desde enero de 1994 hasta diciembre de 2008. Tanto los pacientes como los controles tenían ≥ 50 años de edad y ascendencia sarda. Las mujeres fueron excluidas debido al pequeño número de sujetos homocigotos con ausencia total Actividad G6PD de los eritrocitos. El tamaño de la muestra se calculó antes de la encuesta con un nivel de confianza del 95 % (prueba de dos colas) y un poder estadístico del 82 % para determinar una razón de probabilidad de 2, suponiendo una prevalencia de G6PD del 8,5 % como se informó previamente.3-6 Casos y controles fue 1:1.

Los criterios de inclusión para el grupo de pacientes fueron un diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 con PDR, ascendencia sarda completa y edad ≥50 años. Según la clasificación tratamiento temprano retinopatía diabética (ETDRS), el diagnóstico de RDP se estableció mediante la detección de nuevos vasos en el disco óptico y/o en otra parte de la retina en el examen oftalmoscópico y la angiografía con fluoresceína.15,16 Glucosa plasmática, hemoglobina glucosilada (HbA1c), glucosa presión arterial diastólica y condiciones médicas incluyendo hipertensión sistémica, hipercolesterolemia y estado cardiovascular. Todos los pacientes con diabetes se sometieron a una evaluación oftalmológica completa, incluida la mejor agudeza visual corregida (MAVC), examen con lámpara de hendidura, tonometría de appanato, biomicroscopía fonus y angiografía con fluoresceína. Los criterios de exclusión incluyeron la edad

Los agentes controlados por edad se seleccionaron al azar de pacientes sometidos a cirugía de cataratas. Los criterios de exclusión incluyeron datos clínicos/de laboratorio sobre diabetes mellitus, edad

Los sujetos se clasificaron como diabéticos si estaban bajo tratamiento para diabetes tipo 1 o tipo 2 o si tenían glucosa plasmática en ayunas ≥126 mg/dl y/o glucosa plasmática ≥200 mg/dl 2 horas después de una carga de glucosa oral de 75 g en un prueba de tolerancia a la glucosa (según la definición de la OMS). Se consideró que los sujetos tenían presión arterial elevada si recibían tratamiento con fármacos antihipertensivos o si su presión arterial era >140 mmHg. Arte. Sistólica o >90 mmHg Arte. Diastólica (según la definición de la OMS/Sociedad Internacional de Hipertensión). La hipercolesterolemia se definió por niveles de colesterol plasmático en ayunas ≥ 220 mg/dl o consumo de fármacos hipolipemiantes.

Se aprobó la aprobación del Consejo de Ética Institucional y el estudio se realizó en total conformidad con los principios de la Declaración de Helsinki. Cada participante recibió información detallada y dieron su consentimiento informado antes de la inclusión.

El siete por ciento de los casos y el 5% de los controles que eran elegibles para el estudio se negaron a participar. La razón principal fue "no me interesa".

La actividad de G6PD de los glóbulos rojos se determinó mediante un ensayo cuantitativo (G6PD/6PGD, Biomedic snc, Sassari, Italia) como se describió anteriormente.6,11,12 Las pruebas cuantitativas para la deficiencia de G6PD se realizan de forma rutinaria en todos los pacientes ingresados ​​en nuestro hospital.

Los valores categóricos se compararon mediante la prueba de Chi-cuadrado. Las diferencias entre casos y controles para las variables cuantitativas se analizaron mediante la prueba t de Student. Primero se utilizaron modelos de regresión logística condicional univariada para investigar la asociación entre la diabetes con la PDR y varias variables, incluida la deficiencia de G6PD, la glucosa plasmática, la presión arterial sistólica o diastólica y la hipertensión sistémica. Se utilizó un análisis de regresión logística condicional multivariable, incluida la covarianza de la glucosa plasmática y la hipertensión sistémica o la presión arterial sistólica o diastólica, para determinar la importancia de la asociación entre la deficiencia de G6PD y la diabetes con PDR.17. Odds ratios (OR) e intervalos de confianza (IC) del 95 %. Los valores de p ≤0,05 se consideraron estadísticamente significativos. El análisis estadístico se realizó con un equipo comercial software(STATA versión 9.0, StataCorp, College Station, TX).

El grupo de estudio estuvo formado por 390 pacientes ( edad promedio: 63,6 ± 7,3 años), todos con RDP bilateral; 58 (14,9%) tenían diabetes tipo 1 y 332 (85,1%) tenían diabetes tipo 2. La duración de la diabetes fue ≥15 años en todos los pacientes. La agudeza visual media fue de 0,42±0,35 (rango: 0-1) en el ojo derecho y de 0,41±0,35 (rango: 0-1) en el ojo izquierdo. Los ojos derecho e izquierdo tenían valores de presión intraocular media casi idénticos (15,7 ± 5,3 mmHg y 15,2 ± 4,1 mmHg). Se encontró glaucoma neovascular en 17 (4,4%) pacientes; en dos, esta condición era bilateral. Dos pacientes eran afáquicos y 103 (26,4%) tenían una lente intraocular de cámara posterior; 57 de ellos son pseudofaquia bilateral. Se observó hemorragia Stech en 96 (24,6%) pacientes, de los cuales 30 tenían afectación bilateral. En general, se observó hemorragia vítrea en 67 ojos derechos y 59 ojos izquierdos.

Las características sistémicas de los pacientes y los controles se resumen en la Tabla 1. Los pacientes diabéticos tenían una incidencia significativamente mayor de hipertensión sistémica y niveles significativamente más altos de presión arterial sistólica y diastólica y glucosa plasmática que los controles. Se encontró hipercolesterolemia en el 27,9% de los pacientes con NDR. Desafortunadamente, los datos sobre la hipercolesterolemia en la población de control estaban incompletos; por lo tanto, no fue posible incluir este factor de riesgo en el análisis estadístico. La HbA1c media en pacientes diabéticos con RDP fue de 7,9 ± 1,1 %, lo que indica un control glucémico deficiente.

Se encontró deficiencia de G6PD en 21 (5,4%) de 390 pacientes diabéticos; de estos, 3 (5,2%) tenían diabetes tipo 1 y 18 (5,4%) tenían diabetes tipo 2. Por otro lado, la deficiencia de G6PD se encontró en 33 (8,5%) de 390 controles, una prevalencia en el rango observado en la población masculina de Cerdeña.3-6 Todos los hombres con deficiencia de G6PD tenían niveles indetectables de actividad enzimática de eritrocitos (deficiencia general). Los datos indicaron una mayor prevalencia de deficiencia de G6PD en los controles en comparación con los pacientes diabéticos con RDP, pero no fue significativa al nivel de significancia de 0,05 (P = 0,09). Ninguno de los pacientes con deficiencia de G6PD mostró signos clínicos de favismo o hemólisis inducida por fármacos dos años antes de la inscripción en este estudio.

En un modelo de regresión logística condicional univariable, la deficiencia de G6PD mostró una tendencia hacia la protección contra la diabetes con PDR, pero el OR no fue estadísticamente significativo (OR = 0,62, IC del 95 % = 0,35-1,08, P = 0,09).

Los resultados de la regresión logística condicional multivariante se presentan en las tablas 2-4. En estos modelos, que incluyen la deficiencia de la covariable G6PD, los niveles de glucosa en plasma y la hipertensión sistémica o la presión arterial sistólica o diastólica, la deficiencia de G6PD mostró una tendencia hacia la protección contra la diabetes con PDR, pero los RR no fueron estadísticamente significativos. Por el contrario, la glucosa plasmática elevada, la hipertensión sistémica y la presión arterial diastólica elevada se asociaron significativamente con un mayor riesgo de desarrollar diabetes con PDR.

La deficiencia enzimática más común en humanos, la deficiencia de G6PD, afecta aproximadamente a 400 millones de personas en todo el mundo. Este trastorno ocurre principalmente en las regiones tropicales y subtropicales del mundo con la mayor altos índices, típicamente 5-30%, en África, Asia, Medio Oriente, el Mediterráneo y Papúa Nueva Guinea.18,19 Los hombres negros se ven comúnmente en los EE. UU., con una prevalencia del 10%.19 Cerdeña es una de las áreas con la prevalencia más alta, del 8% al 15% .3-6. Estudios anteriores han demostrado que la distribución geográfica de la deficiencia de G6PD, que está altamente correlacionada con la distribución de la endemicidad actual o pasada del paludismo, es el resultado de un polimorfismo equilibrado que confiere resistencia a la infección palúdica 0,2

Una causa común de ceguera en los EE. UU., la retinopatía diabética es la causa principal en pacientes de 20 a 64 años. Se desconoce el mecanismo patogénico preciso de la enfermedad microvascular diabética. Se cree que los efectos de la hiperglucemia durante período largo conduce a cambios bioquímicos y fisiológicos que finalmente causan daño al endotelio. Los cambios capilares retinianos específicos incluyen el engrosamiento de la membrana subyacente y la pérdida selectiva de pericitos que favorecen la oclusión y falta de perfusión de los capilares retinianos, así como la descompensación de la función de barrera endotelial que permite la fuga de suero y el edema retiniano. Un gran número de anomalías hematológicas y bioquímicas están asociadas con la prevalencia y la gravedad de la retinopatía diabética, como el aumento de la agregación de eritrocitos, el aumento de la adhesión a las plaquetas, la fibrinólisis defectuosa, los lípidos séricos anormales, las anomalías en la viscosidad sérica y sanguínea, los niveles anormales de hormona del crecimiento, y regulación positiva del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) .20

Existe un acuerdo general de que la gravedad de la hiperglucemia es un factor de riesgo variable clave asociado con el desarrollo y la progresión de la retinopatía diabética.21-23 Además, se ha demostrado tratamiento intensivo hipertensión sistémica para retrasar la progresión de la retinopatía diabética.24,25 En nuestro estudio, los pacientes diabéticos con RDP tenían una incidencia significativamente mayor de hipertensión sistémica y una presión arterial sistólica y diastólica y glucosa plasmática significativamente más altas que los controles. De manera similar, el análisis de regresión logística condicional multivariado mostró que la hiperglucemia, la hipertensión sistémica y la presión arterial diastólica elevada se asociaron significativamente con un mayor riesgo de desarrollar diabetes con complicaciones vasculares retinianas graves. Nuestros resultados son consistentes con estudios anteriores que confirman que los niveles elevados de glucosa en plasma y la hipertensión sistémica, especialmente la hipertensión diastólica, son factores de riesgo importantes para la RDP.21-24

El papel de la deficiencia de G6PD en la patogénesis de la enfermedad vascular diabética está lejos de ser claro. Estudios previos no han mostrado asociación entre la diabetes mellitus y la deficiencia de G6PD.26 Teóricamente, esta anomalía genética debería representar una desventaja ya que se requiere NADPH para la regeneración del glutatión reducido, y la producción reducida de NADPH puede contribuir al estrés oxidativo. un cofactor de la óxido de nitrógeno (NO)-sintasa endotelial, puede disminuir la síntesis de NO, un potente vasodilatador con efectos antiaterogénicos.27,28 Por otro lado, la evidencia experimental y clínica sugiere que la deficiencia de G6PD puede atenuar el proceso que conduce a microangiopatía diabética. De hecho, la disminución del suministro de NADPH puede atenuar la actividad de la aldosa reductasa en el primer paso de la vía de los polioles, lo que limita la contribución del exceso de polioles a la patogénesis de la lesión vascular diabética. niveles elevados NDAPH con disfunción endotelial y vascular en pacientes diabéticos30. De hecho, NADPH, que es un cofactor de G6PD para la NADPH oxidasa, mejora la formación del anión superóxido y aumenta el estrés oxidativo.30 La deficiencia de G6PD también puede conferir protección contra la microangiopatía diabética debido a la disminución de la síntesis de colesterol.5

En un artículo publicado recientemente, Kappai et al.14 examinaron la prevalencia de RDP en pacientes con diabetes tipo 1 ≥15 años que tenían G6PD deficiente (n=19) o completa (n=35). Encontraron un aumento en la prevalencia de PDR en pacientes con deficiencia de G6PD, lo que sugiere que la deficiencia de G6PD es un factor de riesgo para PDR, ya que acelera las complicaciones microvasculares de la diabetes retiniana.

En nuestro gran estudio, encontramos que la prevalencia de la deficiencia de G6PD en diabéticos con RDP fue más baja de lo esperado. De hecho, hubo una mayor prevalencia de deficiencia de G6PD en los controles no diabéticos en comparación con los diabéticos con PDR. En un modelo de regresión logística condicional univariable, la deficiencia de G6PD mostró una tendencia hacia la protección contra la diabetes con PDR (P = 0,09). Sin embargo, en modelos de regresión logística condicional multivariable, incluso como una covarianza de la deficiencia de G6PD, la glucosa plasmática y la hipertensión sistémica, o la presión arterial sistólica o diastólica, los resultados mostraron que la deficiencia de G6PD no confería ninguna protección significativa contra la diabetes con PDR. En general, si es cierto que nuestros resultados no demostraron que la deficiencia de G6PD puede conferir protección contra la diabetes a través de la PDR, también es cierto que no encontramos ninguna evidencia de que pueda ser un factor de riesgo para esta afección.

Estudios recientes han demostrado que los pacientes con deficiencia de G6PD están protegidos contra la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular, la OVR y la NAION.4,11-13 A diferencia de la OVR y la NAION, la deficiencia de G6PD no parece proteger contra las complicaciones vasculares graves de la diabetes. Esta discrepancia puede explicarse por los diferentes mecanismos patogénicos que subyacen a estos diversos trastornos vasculares de la retina. Por un lado, en la PDR, la lesión del endotelio retiniano está fuertemente asociada con la hiperglucemia a largo plazo 20, por otro lado, en la OVR y la NAION, se cree que la aterosclerosis juega un papel clave en la patogenia de la lesión vascular.11,12 En De hecho, en estudios previos encontramos hipercolesterolemia en el 35,7% y el 34,3% de los pacientes con OVR y NAION, respectivamente 11,12, en cambio, en el presente estudio la hipercolesterolemia se mostró solo en el 27,9% de los pacientes diabéticos con RDP.

La hipercolesterolemia, un factor de riesgo conocido de enfermedad cardiovascular, daña pequeños vasos sanguineos alteración de la función endotelial vasodilatador, posiblemente interfiriendo con la síntesis de NO.28. Acumulado un gran número de datos experimentales que vinculan la actividad de G6PD, la síntesis de colesterol y el crecimiento celular en los últimos años.5,33 Curiosamente, Batetta et al. 5 demostraron que la variante mediterránea de la deficiencia de G6PD se caracteriza por cambios específicos en el metabolismo del colesterol plasmático e intracelular, como la reducción de la síntesis y la esterificación. En pacientes con deficiencia de G6PD, la capacidad reducida para esterificar y almacenar colesterol en las arterias puede explicar el menor riesgo de enfermedad aterosclerótica y, por lo tanto, la OVR y la NAION inducidas por años de hiperglucemia superan la protección inducida por la deficiencia de G6PD contra los trastornos vasculares de la retina.

Como en otros estudios que analizan la relación entre trastornos vasculares retina y algunos factores riesgo vascular, el grupo de control se seleccionó de pacientes sometidos a cirugía de cataratas. 11,12,32-34. Es muy poco probable que esta estrategia haya introducido un sesgo de selección, ya que la tasa de prevalencia (8,5 %) de la deficiencia de G6PD en el grupo de control estaba en el rango observado en la población masculina de Cerdeña.3-6 Este hallazgo descarta la hipótesis de que la G6PD la deficiencia puede conducir a una mayor susceptibilidad a las cataratas, en total acuerdo con un estudio anterior que mostró que los pacientes sardos con deficiencia de G6PD no tienen un mayor riesgo de desarrollar cataratas.6,35

Se puede argumentar que estábamos comparando la prevalencia de deficiencia de G6PD en diabetes (con el clasificador “y complicaciones vasculares de la retina”) en comparación con no diabéticos, y no al nivel de deficiencia de G6PD en pacientes diabéticos con RDP en comparación con pacientes diabéticos que no desarrolló PDR después de la misma duración de la diabetes. Sin embargo, la última comparación solo se aplicará si la prevalencia de la deficiencia de G6PD no se altera en la diabetes, que aún no se ha establecido. Dado este hecho, creemos firmemente en una comparación válida entre sujetos diabéticos y no diabéticos, y esto es lo que hicimos en nuestro estudio.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones importantes. En primer lugar, se limitó a un grupo limitado y genéticamente homogéneo de pacientes masculinos (es decir, ascendencia sarda); como resultado, nuestros resultados pueden no ser aplicables a pacientes diabéticos no sardos. Además, analizamos una muestra de sujetos de 50 años o más; sin embargo, la exclusión de individuos menores de 50 años puede considerarse de poca importancia a los efectos de nuestro estudio, ya que la deficiencia de G6PD no afecta la vida útil de los sujetos afectados y su frecuencia no aumenta con la edad. Además, en nuestros modelos estadísticos, los casos de diabetes tipo 1 y tipo 2 se agruparon porque los dos subgrupos mostraron tasas casi idénticas de deficiencia de G6PD. Este enfoque puede ser cuestionable porque la diabetes tipo 1 y tipo 2 son dos entidades clínicas diferentes con diferente patogénesis, historia natural e incidencia de PDD. Otra limitación potencial es el hecho de que no evaluamos el impacto del tabaquismo. Por último, pero no menos importante, los datos sobre la hipercolesterolemia en la población de control estaban incompletos; por lo tanto, no fue posible incluir este factor de riesgo en los modelos de regresión logística.

En conclusión, encontramos que la prevalencia de la deficiencia de G6PD en hombres diabéticos sardos con RDP fue menor que en los controles no diabéticos de la misma edad. La deficiencia de G6PD mostró una tendencia hacia la protección contra la diabetes con PDR, pero los resultados no fueron estadísticamente significativos. Nuestros datos también respaldan informes anteriores que vinculan la hiperglucemia y la hipertensión sistémica con complicaciones retinianas graves de la diabetes,21-25 pero contrastan con otros estudios que sugieren que la deficiencia de G6PD es un factor de riesgo para la RDP.14 investigaciones clinicas son necesarios para comprender mejor el mecanismo por el cual la deficiencia de G6PD puede afectar la diabetes y sus complicaciones vasculares retinianas.

Este estudio fue apoyado en parte por la subvención CRP-25871 financiada por Regione Autonoma della Sardegna, Italia

Características sistémicas de pacientes diabéticos con retinopatía diabética proliferativa (PDR) y sujetos control.

Análisis de regresión logística condicional multivariable (que incluye deficiencia de G6PD, hipertensión sistémica y glucosa plasmática) que muestra razones de probabilidad para diabetes con retinopatía diabética proliferativa (PDR, n = 390). Número de controles: 390.

Análisis de regresión logística condicional multivariable (incluyendo deficiencia de G6PD, presión sistólica presión arterial y glucosa plasmática) que muestra el cociente de probabilidades de diabetes con retinopatía diabética proliferativa (PDR, n = 390). Número de controles: 390.

EA Skornyakova, A.Yu. Shcherbina, A.P. Prodeo, A.G. Rumyantsev

Institución del Estado Federal Centro Federal de Investigación de Hematología, Oncología e Inmunología Infantil de Roszdrav,
RSMU, Moscú

Algunos estados de inmunodeficiencia primaria se encuentran en la intersección de varias especialidades y, a menudo, los pacientes con uno u otro defecto son observados no solo por un inmunólogo, sino también por un hematólogo. Por ejemplo, un grupo de defectos en la fagocitosis incluye la deficiencia congénita de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). Esta deficiencia enzimática más común es la causa de un espectro de síndromes, que incluyen hiperbilirrubinemia neonatal, anemia hemolítica e infecciones recurrentes características de la patología fagocítica. En algunos pacientes, estos síndromes pueden expresarse en diversos grados.

Epidemiología
La deficiencia de G6PD ocurre con mayor frecuencia en África, Asia, el Mediterráneo y el Medio Oriente. La prevalencia de la deficiencia de G6PD se correlaciona con la distribución geográfica de la malaria, lo que lleva a la teoría de que ser portador de la deficiencia de G6PD proporciona una protección parcial contra la infección por malaria.

Fisiopatología
G6PD cataliza la conversión de nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADP) a su forma reducida (NADPH) en la ruta de las pentosas fosfato de oxidación de la glucosa (ver figura). NADPH protege las células del daño del oxígeno libre. Dado que los eritrocitos no sintetizan NADPH de ninguna otra forma, son los más sensibles a los efectos agresivos del oxígeno.
Debido al hecho de que debido a la deficiencia de G6PD mayores cambios ocurren en los eritrocitos, son estos cambios los que mejor se estudian. Sin embargo, la respuesta anormal a ciertas infecciones (como la rickettsiosis) en estos pacientes plantea interrogantes acerca de las anomalías en las células del sistema inmunitario.

Genética
El gen que codifica la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa se encuentra en distal brazo largo del cromosoma X. Se han identificado más de 400 mutaciones, la mayoría de las cuales ocurren esporádicamente.

Diagnósticos
El diagnóstico de la deficiencia de G6PD se realiza mediante un análisis espectrofotométrico cuantitativo o, más comúnmente, una prueba de mancha fluorescente rápida que detecta la forma reducida (NADPH) en comparación con NADP.
En pacientes con hemólisis aguda, las pruebas para la deficiencia de G6PD pueden dar falsos negativos porque los glóbulos rojos más viejos con niveles más bajos de la enzima han sufrido hemólisis. Los eritrocitos y reticulocitos jóvenes tienen un nivel normal o subnormal de actividad enzimática.
La deficiencia de G6PD pertenece a un grupo de anemias hemolíticas congénitas, y su diagnóstico debe considerarse en niños con antecedentes familiares de ictericia, anemia, esplenomegalia o colelitiasis, especialmente en los de origen mediterráneo o africano. Se debe considerar la realización de pruebas en niños y adultos (especialmente varones de ascendencia mediterránea, africana o asiática) con una reacción hemolítica aguda debida a infección, uso de fármacos oxidantes, ingestión de legumbres o exposición a naftalina.
En los países donde la deficiencia de G6PD es común, se realizan exámenes de detección de recién nacidos. La OMS recomienda el cribado de recién nacidos en todas las poblaciones con una incidencia del 3-5% o más en la población masculina.

Hiperbilirrubinemia del recién nacido
La hiperbilirrubinemia de los recién nacidos se presenta dos veces más alta que el promedio de la población, en niños con deficiencia de G6PD y en niñas homocigóticas. Muy raramente, se observa hiperbilirrubinemia en niñas heterocigotas. El mecanismo de la hiperbilirrubinemia neonatal en estos pacientes no se comprende bien.
En algunas poblaciones, la deficiencia de G6PD es la segunda causa más común de ictericia nuclear y muerte neonatal, mientras que en otras poblaciones la enfermedad es casi inexistente, lo que refleja la gravedad variable de las mutaciones específicas de los diferentes grupos étnicos.

hemólisis aguda
La hemólisis aguda en pacientes con deficiencia de G6PD es causada por infección, consumo de legumbres e ingesta de fármacos oxidantes. Clínicamente, la hemólisis aguda se manifiesta por debilidad severa, dolor en cavidad abdominal o espalda, es posible aumentar la temperatura corporal a números febriles, ictericia que ocurre debido a un aumento en el nivel de bilirrubina indirecta, orina oscura. En pacientes adultos se han descrito casos de insuficiencia renal aguda.
Los fármacos que provocan una reacción hemolítica aguda en pacientes con deficiencia de G6PD comprometen las defensas antioxidantes de los glóbulos rojos, lo que lleva a su descomposición (ver tabla).
La hemólisis generalmente dura de 24 a 72 horas y termina entre 4 y 7 días. Atención especial se debe dar al nombramiento de medicamentos oxidativos para mujeres lactantes, ya que, al ser secretados con leche, pueden provocar hemólisis en un niño con deficiencia de G6PD.
Aunque la deficiencia de G6PD puede sospecharse en pacientes con antecedentes de un episodio de hemólisis después de la ingestión de legumbres, no todos desarrollarán dicha reacción posteriormente.
La infección es la causa más común de hemólisis aguda en pacientes con deficiencia de G6PD, aunque el mecanismo exacto no está claro. Se supone que los leucocitos pueden liberar radicales libres de oxígeno de los fagolisosomas, que es la causa del estrés oxidativo de los eritrocitos. La mayoría de las veces causa el desarrollo de hemólisis salmonella, infección por rickettsiosis, estreptococo beta-hemolítico, Escherichia coli, hepatitis viral, virus de la influenza tipo A.

hemólisis crónica
En la anemia hemolítica crónica, que generalmente se debe a mutaciones esporádicas, la hemólisis ocurre durante el metabolismo de los glóbulos rojos. Sin embargo, bajo condiciones de estrés oxidativo, puede desarrollarse hemólisis aguda.

Inmunodeficiencia
La glucosa-6-fosfato deshidrogenasa es una enzima que se encuentra en todas las células aeróbicas. La deficiencia enzimática es más pronunciada en los eritrocitos; sin embargo, en pacientes con deficiencia de G6PD, no solo se ven afectadas las funciones de los eritrocitos. Los neutrófilos utilizan especies reactivas de oxígeno para la destrucción intra y extracelular de agentes infecciosos. Por lo tanto, para funcionamiento normal los neutrófilos necesitan una cantidad suficiente de NADPH para brindar protección antioxidante a la célula activada. Con la deficiencia de NADPH, se observa una apoptosis temprana de los neutrófilos, lo que a su vez conduce a una respuesta inadecuada a ciertas infecciones. Por ejemplo, la rickettsiosis en tales pacientes se presenta de forma fulminante, con el desarrollo de DIC y una alta tasa de muerte. Según la literatura, la inducción de apoptosis en células deficientes en G6PD en estudios in vitro es significativamente mayor que en el control. Existe una correlación entre el aumento de la apoptosis y el número de "rupturas" durante la "duplicación" del ADN. Sin embargo, los trastornos que se producen cuando no hay suficiente protección antioxidante en granulocitos y linfocitos han sido poco estudiados.

Terapia
El tratamiento de pacientes con deficiencia de G6PD debe basarse en el principio de evitar posibles factores desencadenantes para prevenir el desarrollo de hemólisis aguda.
La hiperbilirrubinemia de los recién nacidos, por regla general, no requiere un enfoque especial en la terapia. Como regla general, el nombramiento de la fototerapia da un efecto positivo rápido. Sin embargo, en pacientes con deficiencia de G6PD, es necesario controlar el nivel de bilirrubina en el suero sanguíneo. Con un aumento a 300 mmol / l, está indicada una exanguinotransfusión para prevenir el desarrollo de kernicterus y la aparición de trastornos irreversibles del sistema nervioso central.
La terapia para la hemólisis aguda en pacientes con deficiencia de G6PD no difiere de la de la hemólisis de otra génesis. Con una descomposición masiva de eritrocitos, la hemotransfusión puede estar indicada para normalizar el intercambio de gases en los tejidos.
Es muy importante evitar la prescripción de medicamentos oxidantes que pueden causar hemólisis aguda y empeorar la condición. Al diagnosticar una mutación en una mujer heterocigota, es recomendable realizar un diagnóstico prenatal en un feto masculino.

Lectura recomendada
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