º tratamiento:

realice una corrección conservadora del flujo sanguíneo durante 1-3 semanas para preparar las condiciones para una posible disminución en el nivel de amputación (bajo el control de la dinámica de Тср0 2);

tratamiento local con soluciones de yodóforo;

después tratamiento conservador(dependiendo del crecimiento de los valores de Tsr0 2) se realiza la amputación (exarticulación) del miembro afectado con la formación final de un muñón. La operación se realiza a nivel de la extremidad, donde los valores de Tsr0 2 aumentan a 30 mm Hg.

Opción tercero:

▲ el estado general del paciente es moderado o grave;

▲ no hay oportunidades para realizar cirugía vascular reconstructiva;

▲ lesión localmente isquémica en forma de gangrena húmeda.

Estrategia y táctica en un complejo.º tratamiento:

en la primera etapa, la terapia intensiva general se lleva a cabo simultáneamente con el tratamiento quirúrgico: amputación (exarticulación) con guillotina alta o colgajo de guillotina del segmento afectado de la extremidad sin suturar la herida del muñón;

continuar cuidados intensivos generales en el postoperatorio y tratamiento local de la herida del muñón con soluciones de yodóforos;

en la segunda etapa, después de la estabilización del estado general del paciente, se realiza la reamputación con la formación definitiva del muñón del miembro.

Opción IV:

▲ el estado general del paciente es satisfactorio o de gravedad moderada;

▲ existen condiciones para realizar cirugía vascular reconstructiva;

▲ lesión isquémica local en forma de gangrena seca.

Estrategia y táctica en un complejo.º tratamiento:

en la primera etapa, se realiza una operación vascular reconstructiva. En la segunda etapa, después de un breve intervalo de tiempo (1-3 semanas), necesario para compensar el flujo sanguíneo (determinado por la dinámica del valor de Тср0 2), se realiza la amputación (exarticulación) de la extremidad afectada con la formación final de un tocón;

el tratamiento se complementa con la corrección conservadora del flujo sanguíneo.

Opción V:

▲ el estado general del paciente es moderado o grave;

▲ existen condiciones para realizar cirugía vascular reconstructiva;

▲ lesión localmente isquémica en forma de gangrena húmeda del dedo o parte distal del pie.

Estrategia y táctica en un complejo.º tratamiento:

cuidados intensivos generales simultáneamente con tratamiento quirúrgico: amputación del dedo o resección del pie sin suturar la herida;

continuación de cuidados intensivos generales en el período postoperatorio;

tratamiento local de heridas con soluciones de yodóforo;

después de la estabilización del estado general del paciente, se realiza la corrección quirúrgica del flujo sanguíneo;

después de la compensación del flujo sanguíneo en los tejidos (determinado por la dinámica del valor de Тср0 2), la reamputación se realiza con la formación final del muñón de la extremidad.

La división de situaciones clínicas en las opciones presentadas es puramente arbitraria y depende de la combinación de ciertos factores en cada paciente.

Elección del nivel de amputación. Condiciones bajo las cuales la amputación y desarticulación del dedo del pie, resección y distal amputaciónposición del pie:

flujo sanguíneo principal preservado o restaurado al tercio inferior de la pierna;

el valor del índice tobillo-brazo es preferentemente superior a 0,6;

Las condiciones en que producen amputación de pierna:

la imposibilidad de formar un muñón del pie al nivel mínimo requerido y la extensión de lesiones isquémicas y purulentas a la mitad inferior de la pierna;

flujo sanguíneo principal preservado o restaurado a través de la arteria femoral profunda con buenos desbordamientos en el área de la articulación de la rodilla;

el valor del gradiente entre el tercio inferior del muslo y el tercio superior de la parte inferior de la pierna no es superior a 30 mm Hg;

el valor de Тср0 2 al nivel de la amputación de la parte inferior de la pierna (borde de los tercios superior y medio) debe ser igual o superior a 30 mm Hg.

Las condiciones bajo las cuales el amputación de cadera:

incapacidad para salvar la pierna;

flujo sanguíneo principal preservado o restaurado en las arterias femoral común y profunda;

el valor del gradiente entre la presión arterial sistémica (hombro) y segmentaria (tercio superior del muslo) no debe exceder los 30 mm Hg;

el valor de Тср0 2 al nivel de la amputación del muslo debe ser igual o superior a 30 mm Hg.

desarticulación de cadera:

la imposibilidad de realizar la amputación del fémur en presencia de tejidos viables a lo largo de la superficie posterior y externa del tercio superior del fémur;

falta de flujo sanguíneo principal en todas las arterias del muslo;

una disminución en el valor de Tsr0 2 a nivel del tercio superior del muslo por debajo de 30 mm Hg.

Las condiciones bajo las cuales amputación y desarticulación del dedomano, resección y amputación de la mano:

al medir la presión arterial sistémica, el valor del gradiente entre el tercio superior del brazo contralateral (no afectado) y el tercio inferior del antebrazo no debe exceder los 30 mm Hg;

flujo sanguíneo principal preservado o restaurado al tercio inferior del antebrazo;

el valor de Tsr0 2 al nivel de la amputación debe ser igual o superior a 30 mm Hg.

Las condiciones bajo las cuales amputación del antebrazo:

la imposibilidad de formar un muñón de la mano y la extensión de lesiones isquémicas y purulentas en el antebrazo;

al medir la presión arterial segmentaria, el valor del gradiente entre el tercio inferior del hombro y el tercio superior del antebrazo no debe exceder los 30 mm Hg;

flujo sanguíneo principal conservado o restaurado a través de la arteria profunda del hombro con buenos desbordamientos en el área de la articulación del codo;

el valor de Тср0 2 al nivel de la amputación del antebrazo debe ser igual o superior a 30 mm Hg.

Las condiciones bajo las cuales amputación de hombro:

incapacidad para salvar el antebrazo;

al medir la presión arterial sistémica, el valor del gradiente entre hombros sanos y afectados no debe exceder los 30 mm Hg;

flujo sanguíneo principal preservado o restaurado a través de la arteria axilar;

el valor de Тср0 2 al nivel de la amputación del hombro debe ser igual o superior a 30 mm Hg.

7.17.1. Amputaciones de miembros inferiores

Amputaciones a nivel del pie. Después de realizar con éxito reconstrucciones vasculares, lo mejor es la amputación de los dedos muertos y/o parte del pie.

producimos después de un cierto período de tiempo necesario para mejorar el flujo sanguíneo. Quizás después de la revascularización simultáneamente con la cirugía vascular o dentro de 1 a 2 semanas; después de la arterialización del lecho venoso del pie, después de 3-4 semanas.

Al amputar los dedos y el propio pie, se utilizan colgajos de las superficies dorsal, plantar y lateral del segmento. Dependiendo del volumen y la configuración de las lesiones purulentas-necróticas de los dedos y los pies, es posible utilizar los llamados colgajos atípicos de tejidos que han conservado la viabilidad.

Para cerrar las superficies de heridas formadas en el pie después Tratamiento quirúrgico foco purulento-necrótico, es recomendable utilizar tejidos tegumentarios viables del dedo amputado. En estos casos, se forma un colgajo de piel y fascia a partir de los tejidos blandos no afectados del dedo. Con la ayuda de este último, se cierra la superficie de la herida del pie, que no se puede eliminar debido a los tejidos locales.

Muy truco importante al cerrar las heridas del pie y formar su muñón, se desepiteliza el colgajo de piel sobrante, seguido de su uso como material de relleno para eliminar las cavidades del subcolgajo y la cavidad encima del muñón óseo.

Amputación de los dedos de los pies. Las indicaciones para la amputación de los dedos de los pies son gangrena seca o húmeda de la falange o de todo el dedo del pie; necrosis marginal de tejidos blandos, que cubre más de la circunferencia del dedo; úlceras isquémicas en los dedos que no cicatrizan a largo plazo; lesiones purulentas-destructivas del esqueleto del dedo en el contexto de isquemia severa. En estas condiciones, dependiendo de la extensión de la lesión, se producen:

amputación del dedo a nivel de la falange media;

amputación del dedo a nivel de la falange principal;

desarticulación del dedo;

amputación según Garanzho (desarticulación de todos los dedos en las articulaciones metatarsofalángicas).

amputación de dedo llevado a cabo sólo en forma de mosaico. Dependiendo de la ubicación del foco purulento-necrótico, se forman colgajos de las superficies posterior, plantar o lateral.

Durante estas operaciones, junto con un foco purulento-necrótico, es necesario extirpar la mayor cantidad posible de tejido cicatricial. La intersección de las falanges óseas de los dedos se realiza en dirección transversal con una sierra oscilante. En presencia de condiciones apropiadas (datos sobre un buen nivel de microcirculación en el pie), es necesario esforzarse por mantener incluso una pequeña longitud del muñón de la falange ósea principal. Esto es especialmente cierto para los dedos I y V, que desempeñan un papel importante en la capacidad de apoyo del pie (fig. 7.73).

Los extremos de los muñones de las falanges óseas se redondean cuidadosamente y se procesan con una escofina para evitar presión demasiadaáreas sobresalientes en los tejidos blandos. Los tendones extensores se cruzan justo por encima del borde del colgajo dorsal. Los tendones flexores se tiran distalmente y se seccionan lo más proximal posible. Se extirpa la vaina del tendón de los flexores, después de lo cual los bordes de la herida se adaptan bien. Si es necesario, la cavidad sobre el muñón óseo se cierra con 1-2 suturas absorbibles sintéticas. El muñón del dedo se forma usando suturas raras en forma de U aplicadas solo a la piel. Tales suturas evitan la isquemia de los bordes de la herida.

Exarticulación de dedos. En los casos en que no sea posible preservar la base de la falange ósea principal con una cantidad suficiente de vital

Arroz. 7.73. Nivel de amputación del dedo del pie.

Arroz. 7.74. El nivel de exarticulación del dedo del pie.

Arroz. 7.75. El nivel de amputación del pie según Garangio.

tejidos blandos capaces, realice la desarticulación del dedo en la articulación metatarsofalángica (Fig. 7.74). Para una mejor cicatrización de heridas, se extrae el cartílago articular de la cabeza del metatarsiano y se extirpa la cápsula articular. El cierre de la herida se lleva a cabo de acuerdo con los principios descritos anteriormente.

Amputación según Garangio. Con lesiones isquémicas de los cinco dedos, Garanjo propuso la amputación del pie en forma de exarticulación de los dedos en la articulación metatarsofalángica (fig. 7.75). Este tipo de amputación permite conservar la mayor longitud del pie y su mejor capacidad de apoyo, sin embargo, en la clínica de cirugía vascular, el uso de este método es limitado debido al pequeño número de pacientes en los que la lesión isquémica cubre únicamente las falanges distales de los dedos.

Amputación y resección del pie. Indicaciones de amputación y resección

los pies son gangrena seca o húmeda de la parte delantera y media o trasera del pie; cambios similares en sus sectores laterales o centrales; heridas purulentas-necróticas del pie que no cicatrizan a largo plazo en el contexto de isquemia crítica; dolor severo en la parte distal del pie con cambios morfológicos correspondientes cuando es imposible corregir quirúrgicamente la isquemia crítica; lesiones purulentas-destructivas del esqueleto del pie en el contexto de isquemia crítica. En pacientes con patología vascular, dependiendo del volumen y prevalencia de la lesión, se realizan los siguientes truncamientos de pie:

resección del pie;

amputación del pie según Sharpe (amputación transmetatarsiana del pie);

Amputación del pie de Lisfranc. La resección del pie se divide en marginal,

sectoriales, transversales.

Ab

Arroz. 7.76. El nivel de resección marginal del pie. a - a lo largo del borde exterior; b - a lo largo del borde interior.

Arroz. 7.77. El nivel de resección sectorial del pie.

La extensión de las lesiones purulentas-necróticas de los tejidos blandos al área y más allá de la articulación metatarsofalángica y los cambios purulentos-destructivos en esta última son indicaciones para la desarticulación del dedo con resección de la cabeza metatarsiana.

Resección marginal del pie - escisión quirúrgica de un segmento del pie con uno o más dedos a lo largo del borde externo o interno (Fig. 7.76, a, b).

La resección de la cabeza de los metatarsianos I y V debe realizarse en dirección oblicua. Esto elimina la presión sobre los tejidos blandos a lo largo de la superficie lateral del pie por las secciones afiladas que sobresalen del muñón del metatarsiano en el sitio de la amputación (como sucede cuando se reventa el pie).

resección del río), que es la prevención del desarrollo de necrosis secundaria y úlceras tróficas. Un aumento en la masa de tejido blando por encima del muñón lateral metatarsiano(I y V) El uso de la duplicación de los bordes de la herida facilita. Desde el borde posterior de la herida, se extirpa la epidermis con parte de la dermis. El colgajo resultante se coloca sobre el aserrín del hueso metatarsiano y se sutura al fondo de la herida. Se coloca un colgajo plantar sobre el colgajo dorsal desepitelizado y se sutura con suturas cutáneas en forma de U. Por lo tanto, en la superficie de apoyo lateral del pie, los tejidos tegumentarios resistentes a la carga se recrean debido a la piel plantar. En este caso, se forma una cicatriz blanda, no soldada al hueso.

Arroz. 7.78. Nivel de Sharpe de la amputación del pie.

a - amputación transmetatarsiana baja, b - media, c - alta.

Resección sectorial del pie- escisión quirúrgica de un segmento del pie con uno o más dedos internos (II-IV) (Fig. 7.77).

La localización de la lesión en uno o más de los dedos internos y en su base es una indicación para la desarticulación del dedo con resección de la cabeza del metatarsiano. En este caso, se realiza una resección transversal a nivel del cuello del metatarsiano. Debido a la limitada campo de operación durante la resección de la cabeza del metatarsiano (especialmente II, III y IV), se debe tener cuidado de no dañar las articulaciones metatarsofalángicas adyacentes sanas, que se encuentran muy cerca. La herida se sutura según la técnica generalmente aceptada. Si es posible, para cerrar el defecto de la herida, es necesario usar la vida.

tejidos tegumentarios incapaces de dedos amputados.

Resección transversal del pie y en realidad hay amputación del pie.

Amputación de pie agudo(amputación transmetatarsianapies)(Figura 7.78). La operación más ventajosa en términos anatómicos y funcionales. Con este tipo de amputación se conservan los puntos distales de unión de los tendones de algunos músculos de la pierna, por lo que el muñón del pie no pierde su función y estabilidad. El truncamiento del pie se realiza en cualquier nivel de los huesos metatarsianos. Hay amputaciones metatarsianas bajas, debajo de las cabezas de los huesos metatarsianos (Fig. 7.78, a), medianas, al nivel de la diáfisis de los huesos metatarsianos (Fig. 7.78, b) y altas, a través de las bases de los huesos metatarsianos (Fig. 7.78, c).

En la versión clásica, la forma

el muñón del pie se sutura con un colgajo fasciocutáneo plantar. Sin embargo, en pacientes con isquemia crítica, el colgajo también debe contener músculos viables para un mejor suministro de sangre. Es recomendable aplicar Y colgajos atípicos formados a partir de tejidos de dedos extirpados que han conservado la viabilidad. Con una lesión generalizada de los tejidos tegumentarios dorsales, la plastia con un colgajo de piel libre dividido proporciona una ayuda significativa.

Amputación del pie de Lisfranc representa la exarticulación del pie en la articulación metatarso-tarsiana (articulación de Lisfranc) (Fig. 7.79, a). La cápsula articular se diseca con un bisturí a lo largo de la línea de la articulación, comenzando por detrás de la tuberosidad del quinto metatarsiano hacia el segundo metatarsiano (en el lado lateral) y detrás del tubérculo del primer metatarsiano también hacia el segundo metatarsiano. (desde el lado medial). Luego se cruza el ligamento que conecta el primer hueso cuneiforme con el segundo hueso metatarsiano (la llave de Lisfranc) y se abre completamente la articulación. El muñón del pie después de la exarticulación según Lisfranc se forma debido al colgajo plantar. Si es necesario, la operación se complementa con una plastia con un colgajo de piel libre dividido.

Hay modificó algo esta operación, complementándola con la resección de la parte sobresaliente del primer hueso esfenoides para alisar el extremo del muñón del pie (Fig. 7.79, b).

La amputación del pie según Lisfranc tiene una serie de desventajas: corta longitud del muñón; la posibilidad de formación de contracturas de la articulación del tobillo en la posición viciosa del muñón del pie (en la posición equina y equina) y, como resultado, la formación de úlceras tróficas a largo plazo que no cicatrizan.

Amputaciones de pie a nivel superior (según Jaubert, Bona-Yegue-

Arroz. 7.79. El nivel de amputación del pie según Lisfranc (a) y según Lisfranc-Hay (b).

ru, Labori, Chopart, Pirogov, Godunov) - el nivel de los huesos del tarso y el retropié - ahora han perdido su importancia y no se utilizan en cirugía vascular.

Amputación de pierna. Las indicaciones para la amputación de la parte inferior de la pierna son la gangrena de los dedos del pie cuando es imposible corregir cualquier tipo de flujo sanguíneo en la extremidad inferior; gangrena seca y húmeda de las secciones delantera y media del pie con daño extenso a los tejidos blandos en la superficie plantar; gangrena de todo el pie y tercio inferior de la pierna.

Hay varias formas de amputar la parte inferior de la pierna: fascioplástica, mioplásica y osteoplástica. Actualmente, solo los dos primeros métodos se han utilizado en pacientes con isquemia crítica.

En método fascioplástico amputación de pierna durante la cirugía

ciones cortar dos colgajos piel-fascial: anterior y posterior. Los colgajos incluyen la fascia profunda de la pierna. Los colgajos son del mismo tamaño, o el colgajo anterior es un poco más grande que el posterior. Después de truncar la parte inferior de la pierna de acuerdo con los principios expuestos en la parte general del capítulo, la fascia profunda de la parte inferior de la pierna y los tejidos tegumentarios se suturan sobre los muñones de músculos y huesos (fig. 7.80).

El método propuesto por I.G.Isakya-nombre(1959), prevé la formación de un solo colgajo cutáneo-fascial: anterior o posterior. Actualmente en uso

Colgajo fasciocutáneo predominantemente posterior.

Los métodos más preferidos para la amputación de la parte inferior de la pierna son los métodos mioplásicos que proporcionan sutura de los músculos de los antagonistas, aumento del flujo sanguíneo del tejido muscular y aumento del tono de la pared vascular.

Amputación de la parte inferior de la pierna según Burgess(Figura 7.81). El método se basa en el uso de un único colgajo musculocutáneo posterior que contiene el músculo gastrocnemio. Después de la amputación de la parte inferior de la pierna, el muñón se forma utilizando el colgajo mencionado anteriormente, suturando el músculo gastrocnemio a

Arroz. 7.80. Fascioplastia método de amputación de la parte inferior de la pierna en el tercio superior.

Arroz. 7.81. Método mioplásico de amputación de la parte inferior de la pierna en el tercio superior según Burgess.

músculos antagonistas y al periostio de la tibia. Sin embargo, en pacientes con oclusión de las arterias femoral superficial, poplítea y de todas las piernas, cuando se usa este método, se desarrolla necrosis tisular y supuración de la herida postoperatoria del muñón de la espinilla en casi la mitad de los casos.

El método mioplásico de amputación de la parte inferior de la pierna incluye una modificación del método de Burgess según Mitish-Svetukhin. El método fue desarrollado en el Instituto de Cirugía. AV Vishnevsky RAMS para pacientes con isquemia crítica crónica.

Con la oclusión de las arterias de la parte inferior de la pierna, las arterias femoral superficial y poplítea en pacientes con flujo sanguíneo conservado a través de la arteria profunda del muslo, se desarrollan desbordamientos colaterales a nivel articulación de la rodilla. A través de las colaterales se nutren los tejidos del tercio superior de la pierna. En esta situación, el músculo gastrocnemio es el más vascularizado, ya que su arteria de suministro se origina por encima de la fisura articular de la rodilla, lo que permite formar un colgajo musculoesquelético gastrocnemio bien vascularizado durante la amputación a nivel del tercio superior de la pierna. Al mismo tiempo, el suministro de sangre al músculo sóleo sufre significativamente, ya que se lleva a cabo desde el conjunto de la arteria tibial posterior ocluida.

V.A. Mitish y A.M. Svetukhin (1997) propusieron eliminar completamente el músculo sóleo durante la amputación de la pierna y, si es necesario, los músculos de los grupos anterior y externo, y formar el muñón de la espinilla debido al colgajo musculoesquelético del gastrocnemio.

Técnica de operación (Figura 7.82). Una incisión longitudinal a lo largo de las superficies exterior (borde de los grupos musculares exterior y posterior) e interior de la parte inferior de la pierna se corta a través de la piel, subcutánea tejido adiposo y fascia propia de la parte inferior de la pierna. La incisión del tejido blando en dirección distal se lleva al nivel de la fusión del tendón.

Arroz. 7.82. Método mioplásico de amputación de la parte inferior de la pierna en el tercio superior según Burgess en la modificación de Mitish-Svetukhin.

estiramiento del músculo gastrocnemio desde el músculo sóleo o hasta un nivel ubicado 3-4 cm por encima del borde del edema e hiperemia tisular en caso de que la inflamación se extienda a la parte inferior de la pierna. Después de la disección de la propia fascia de la parte inferior de la pierna, los músculos gastrocnemio y sóleo están aislados y estúpidamente separados entre sí por completo.

La pierna distal del complejo de tejido blando posterior formado se diseca (con la intersección del tendón del músculo gastrocnemio) y, por lo tanto, se forma el colgajo musculoesquelético del gastrocnemio posterior.

La mitad superior del músculo sóleo se aísla y se separa de los puntos de inserción proximales (de la cabeza y la superficie posterior del peroné y de la línea poplítea de la tibia). Al mismo tiempo, el paquete neurovascular en el tercio superior de la pierna está ampliamente expuesto. Esto permite tratar los troncos nerviosos y los vasos de la forma más atraumática posible al nivel requerido.

Una incisión semioval transversal a lo largo de las superficies anterolaterales de la parte inferior de la pierna está 1,0 cm por debajo del nivel esperado de intersección de la mayor

tibia diseccionar la piel, tejido subcutáneo y fascia. El borde superior de la herida se moviliza separándolo del periostio de la tibia en forma de un colgajo de piel y fascia de 1,5 a 2 cm, los grupos musculares anteriores y externos se disecan en dirección oblicua con el tratamiento de vasos y nervios. . Saw Gigli realizó alternativamente una osteotomía transperióstica de la tibia pequeña y la tibia grande. El peroné se aserra 1,5-2 cm por encima del nivel seleccionado de intersección de la tibia. La cresta de la tibia se reseca en dirección oblicua. Los músculos restantes del grupo posterior se disecan transversalmente.

Después de la amputación, el muñón de la espinilla se puede dividir condicionalmente en 2 partes: la anterior, el colgajo fasciocutáneo anterior y el muñón de la tibia con los músculos circundantes, y la posterior, el colgajo musculoesquelético del gastrocnemio.

El colgajo musculoesquelético de la pantorrilla debe ser más largo que las otras partes por un valor igual al diámetro sagital del extremo del muñón que se está formando.

El espacio resultante detrás de la tibia se drena con un tubo de silicona perforado y se elimina suturando la parte posterior del muñón hacia el frente con suturas sintéticas absorbibles. Ambos extremos del tubo de drenaje se llevan a la piel a través de incisiones separadas. Las superficies finales de los muñones de la tibia se cierran con un colgajo musculoesquelético posterior, después de lo cual se extirpa la parte sobrante del colgajo del gastrocnemio. Los bordes de la herida se adaptan entre sí con suturas en forma de U. Después de la operación, se realiza un drenaje por succión durante 1-3 días.

Este método de amputación de la parte inferior de la pierna tiene varias ventajas:

El muñón de la espinilla se forma a partir de tejidos con suministro de sangre colateral conservado o desarrollado;

durante la operación, es posible una revisión completa de los tejidos del tercio superior de la pierna, la ligadura del haz vascular al nivel requerido, la movilización y la intersección de los troncos nerviosos en el nivel proximal sin su tensión, lo que excluye la lesión del nervios por todas partes;

se reduce la probabilidad de complicaciones postoperatorias locales, ya que se elimina su fuente: tejidos isquémicos (en particular, el músculo sóleo);

formar inmediatamente el muñón de la pierna de la forma cilíndrica correcta;

es posible realizar una amputación exitosa de la parte inferior de la pierna después de un intento fallido de derivación de las arterias tibiales;

la extirpación del músculo sóleo en el postoperatorio tardío ayuda a reducir el grado de atrofia y reducción del muñón, lo que reduce la posibilidad de una mala fijación de la prótesis sobre el muñón y sus movimientos tipo pistón al caminar.

Contraindicaciones de uso este método amputaciones son los siguientes factores:

▲ oclusión de las arterias principales de la extremidad afectada desde el nivel del ligamento pupart, incluida la arteria profunda del muslo;

▲ indicadores de tensión transcutánea de oxígeno inferior a 28-30 mm Hg. al nivel de la amputación de la pierna propuesta.

Usando el método desarrollado de amputación de la parte inferior de la pierna en pacientes con isquemia crítica desde 1993, los autores obtuvieron un resultado positivo en el 98,7% de los casos.

Exarticulación de la pierna. En pacientes con isquemia crítica, prácticamente no se utiliza la exarticulación de la parte inferior de la pierna o la amputación transrodilla como una operación independiente. Actualmente ha encontrado su aplicación como etapa intermedia en la amputación del miembro inferior en pacientes con un estado general severo y gran cantidad de daño tisular.

La técnica de exarticulación es sencilla y menos traumática. Una incisión de tejido semioval a lo largo de la superficie anterior de la región de la articulación de la rodilla forma un colgajo anterior largo. La incisión comienza al nivel del cóndilo femoral, se conduce por debajo de la tuberosidad tibial unos 2-3 cm y termina al nivel del otro cóndilo. A lo largo de la incisión se cruzan el propio ligamento de la rótula, el tracto ilíaco-tibial y el tendón del bíceps femoral a la altura de la tibia. A continuación, diseccione la parte anterior y paredes laterales Cápsulas de la articulación de la rodilla, sus ligamentos lateral y cruzado. Ganchillo de un solo diente fémur levante, exponga la pared posterior de la cápsula articular y crúcela. Separar el paquete neurovascular. Separe los vasos y los nervios y procéselos de la manera descrita anteriormente. Las cabezas del músculo gastrocnemio se cortan de los puntos de su unión proximal. Luego, diseccione la fascia, el tejido adiposo y la piel a lo largo de la superficie posterior de la articulación de la rodilla.

En pacientes graves con gangrena generalizada del pie y la parte inferior de la pierna (especialmente con gangrena húmeda), se recomienda desarticular la parte inferior de la pierna sin suturar la herida postoperatoria en la primera etapa del tratamiento quirúrgico. Las ventajas de esta operación son la rapidez (duración de la intervención - 1-3 minutos), bajo trauma (no se corta el hueso y solo se cortan los tendones), la ausencia o pérdida mínima de sangre, la formación de una herida de tejido blando con un mínimo área. La herida al final de la operación no se sutura. El vendaje se aplica con soluciones de yodóforos. Después de la estabilización del estado general del paciente y la corrección de los indicadores de homeostasis, se vuelve a amputar la cadera utilizando uno de los métodos que se describen a continuación.

Amputación de la cadera. Las indicaciones para la amputación de cadera son secas o

gangrena húmeda del miembro inferior por oclusión de las arterias de la pierna y el muslo.

A la hora de amputar la cadera, diferentes autores, según su nivel, utilizan alguno de los siguientes métodos: fascioplástico, tendoplástico, mioplástico y osteoplástico. En pacientes con gangrena isquémica de la extremidad, el método osteoplástico de amputación no ha encontrado una amplia aplicación y no se usa actualmente.

Amputación del muslo en el tercio inferior. Para la amputación de una extremidad en el tercio inferior del muslo con enfermedades vasculares oclusivas, el método fascioplástico se usa con mayor frecuencia, con menos frecuencia el método tendoplástico.

Método de fascioplastia la amputación del muslo en el tercio inferior (Fig. 7.83) incluye los siguientes puntos: se forman colgajos de piel y fascia anterior y posterior; los músculos de los muslos se cruzan de manera circular 4-5 cm proximales a la parte superior de los colgajos; el haz vascular se cruza y se sutura justo por encima del nivel previsto de cruce óseo; nervios en el tercio inferior del muslo (n.tibia-lis, n.perineus communis, s.safenus et

Arroz. 7.83. Fascioplastia método de amputación del muslo en el tercio inferior.

n.cutaneus femoris posterior) se procesan y se cortan por encima del nivel esperado de la osteotomía femoral en 3-4 cm; el fémur se aserra transperiósticamente en el plano de los músculos cortados; la cavidad de la herida se drena con un tubo de silicona perforado conectado a la aspiración activa; Se suturan colgajos de piel y fascia sobre el aserrín del hueso.

Arroz. 7.84. Método mioplásico de amputación del muslo en el tercio medio.

Amputación según Callender pertenece a la clase de operaciones de tendoplastia; así como con la amputación según Gritti-Szymanovsky, se forman dos colgajos: un anterior y un posterior ligeramente más grandes. La formación del colgajo anterior se completa con el aislamiento de la rótula y la extirpación de los restos de la cápsula articular de la rodilla. El truncamiento del fémur se realiza inmediatamente por encima de los cóndilos. El aserrín del fémur se cubre con el tendón del músculo cuádriceps, que se fija a los músculos y al periostio a lo largo de la superficie posterior del hueso. La operación se completa suturando los colgajos anterior y posterior con suturas cutáneas. Este método de amputación en pacientes con patología vascular rara vez se usa.

Amputación del muslo en el tercio medio ytercio superior realizado según los métodos fascioplástico (similar a la amputación en el tercio inferior del muslo) y mioplástico.

Con el método mioplásico, se forman dos colgajos equivalentes: anterior y posterior (Fig. 7.84). El fémur se secciona transperiósticamente en la base de los colgajos. Los músculos antagonistas se suturan sobre el aserrín del fémur. La operación se completa drenando la herida con un tubo perforado y suturando los colgajos con suturas cutáneas. En el postoperatorio se realiza drenaje por aspiración.

De igual manera, se realizan amputaciones subtrocantéricas e intertrocantéricas del muslo.

Desarticulación del muslo. Las indicaciones para la desarticulación del muslo en pacientes con lesiones vasculares obliterantes son gangrena isquémica de la extremidad con oclusión de las arterias ilíaca común e ilíaca externa.

La operación se realiza según el método mioplásico. Una característica es el uso de los músculos más viables del grupo posterior para la formación del muñón. El suministro de sangre de este último se produce a través de colaterales de las arterias glúteas.

Exarticulación del muslo según Farabe-fu. Con este método de exarticulación, se utiliza una incisión de tejido similar a una raqueta anterior o externa. Con una incisión anterior en la piel, comience por encima y en el medio del pliegue inguinal. Luego lo llevan al muslo debajo del pliegue inguinal por 6-7 cm, luego lo rodean alrededor del muslo al nivel del pliegue glúteo, volviendo a la superficie frontal. Las capas cruzan la grasa subcutánea, la fascia y los músculos. En el camino, exponen vasos principales y haces nerviosos, procesándolos de forma clásica. La superficie anterior de la cápsula de la articulación de la cadera se diseca a lo largo del cuello femoral. Cortar la cápsula articular de

cuerpo ilíaco. El fémur se gira fuertemente hacia afuera y se corta el ligamento redondo de la cabeza femoral. Este último se disloca del acetábulo, la cápsula de la articulación de la cadera se cruza por completo y el trocánter mayor y el fémur se liberan de los tejidos blandos. Después de la extirpación de la extremidad inferior, se extirpa el exceso de tejido blando y se forma un muñón suturando los músculos, la fascia y la piel.

La incisión exterior en forma de raqueta comienza 5-6 cm por encima del trocánter mayor y al nivel del pliegue glúteo, se dobla el muslo. Además, la exarticulación se realiza de manera similar al método descrito anteriormente.

Desarticulación de la cadera según PetrovsA quien. La esencia de este método es la ligadura preliminar de los vasos ilíacos del lado de la exarticulación y el uso del colgajo musculoesquelético posterior para formar el muñón.

Con la diabetes, hay muchas consecuencias graves, una de las cuales es la amputación de la pierna o parte de ella. Resulta que esta complicación se puede evitar y aliviar todos los síntomas de la diabetes tipo 1 y tipo 2. Qué es la amputación, cómo evitarla y devolver al paciente a su vida normal, de esto y muchas otras cosas se hablará en este artículo.

¿Qué problemas causa la diabetes?

Con la diabetes, como usted sabe, surgen problemas en muchos órganos y sistemas del cuerpo. Esto se debe al hecho de que, como resultado de una alta concentración de glucosa en la sangre, se interrumpe el proceso metabólico.

Esto, a su vez, afecta el funcionamiento del sistema nervioso central y el sistema de suministro de sangre, que se ralentiza y se vuelve insuficiente para garantizar el estado normal de las extremidades.

Básicamente, con la diabetes, las piernas de los pacientes sufren, pero también las manos. ¿Por qué las piernas están más afectadas? Esto sucede por varias razones:

• Las piernas están casi siempre en movimiento, por lo que necesitan una buena circulación sanguínea.
• Muchas personas prestan atención insuficiente al cuidado de las extremidades inferiores.
• Debido a la mala circulación, los vasos sanguíneos se adelgazan (polineuropatía), y esto provoca el desarrollo de pie diabético y úlceras tróficas. Ambos son muy difíciles de tratar.

Por lo tanto, la diabetes mellitus es peligrosa para muchos problemas de salud. Las complicaciones de la diabetes mellitus deben ser tratadas, ya que conllevan consecuencias aún más graves y difíciles de diagnosticar.

Por ejemplo, puede conducir a ceguera completa(en ausencia de un tratamiento adecuado), las úlceras tróficas provocan el desarrollo de un pie diabético y una mayor amputación de la extremidad. ¿Cuándo está indicada la amputación y cómo se realiza?

Amputación de una extremidad o parte de ella

La amputación de la pierna en la diabetes mellitus o parte de ella es la única metodo efectivo terapéutica en el desarrollo del pie diabético. La extirpación de parte de una pierna o un dedo del pie requiere un tratamiento adicional de la herida en Vestidor. Gracias a un tratamiento especial, se reduce el riesgo de diversas complicaciones.

Si no hay interferencias en el proceso de cicatrización de heridas, por ejemplo, Infección en la herida y problemas similares, el paciente se recupera rápidamente y puede incluso trabajar.

La vuelta a la vida normal es posible gracias a las prótesis generalizadas, que no son infrecuentes en la diabetes.

Por supuesto, si la pierna se amputa alta, ya no podrá ejercer plenamente sus funciones (lo que no sucede cuando se amputa un dedo) y hay varias razones para ello:

• Se forman áreas sobrecargadas del muñón.
• Aumenta la probabilidad de nuevas úlceras tróficas en áreas congestionadas.
• Todo tipo de heridas y lesiones en el muñón a menudo no se curan durante mucho tiempo, lo que indica una desestabilización del flujo sanguíneo arterial.

En el contexto de este último factor, puede surgir otro problema: si no es posible restablecer el suministro de sangre normal a la extremidad amputada, es posible que se requiera una amputación más alta a nivel de la parte inferior de la pierna o incluso del muslo.

Tipos de amputación

1. Guillotina (emergencia).
2. Primario.
3. Secundario.

La amputación con guillotina se lleva a cabo en vista de indicaciones vitales, cuando ya no es posible tirar y aún no es posible determinar con precisión los límites del tejido muerto. En tal situación, se corta una sección de la pierna justo por encima de las lesiones visibles a simple vista.

El médico toma la decisión de amputación primaria cuando no es posible restaurar todas las funciones circulatorias en la pierna afectada. Con el tiempo, se produce una regeneración gradual.

La amputación secundaria también es una medida necesaria para la diabetes mellitus y se prescribe después de la reconstrucción y restauración de todos los vasos.

En su mayoría se lleva a cabo debido a un procedimiento de restauración fallido. sistema vascular miembro inferior. ¿Qué son las medidas preventivas?

Prevención después de la amputación

Sin duda, después de la amputación, el paciente necesita una estricta y continua adherencia a las medidas preventivas. Son estos mecanismos los que ayudarán a restaurar las funciones del cuerpo lo más rápido posible.

¡Importante! ¡Si tienes diabetes, no puedes caminar descalzo! Los calcetines deben estar hechos exclusivamente de fibras naturales, ¡los sintéticos están prohibidos! Los calcetines y los zapatos deben estar sueltos para que el movimiento no esté restringido.

• Venas varicosas.
• Grietas.
• Callos.
• Tromboflebitis.

A veces, el paciente debe tomar la posición de "piernas arriba". Las piernas deben levantarse en un ángulo de 20-40 °, apoyándose en una almohada, una manta o los reposabrazos del sofá. Este ejercicio normaliza el mecanismo de salida sangre venosa, en el que no hay oxígeno, y mejora la nutrición de los tejidos de las extremidades inferiores.

No descuides esta medida preventiva para la diabetes, porque no te llevará más de 5 minutos al día. Caminar a paso lento es la mejor prevención para los pies diabéticos. Un requisito previo es que los zapatos no deben ser apretados.

¡Nota! Si durante una caminata prolongada el paciente experimenta molestias, dolor en las articulaciones, entumecimiento, se recomienda reducir o eliminar por completo la carga hasta que se aclaren las causas de estos inconvenientes.

Y por supuesto, lo más importante en la diabetes es el control de los niveles de glucosa en sangre. La concentración correcta de azúcar se puede mantener con la ayuda de una dieta baja en carbohidratos, varios medicamentos, terapia con insulina y la medición regular de azúcar con un glucómetro.

La diabetes mellitus conduce a un deterioro del bienestar general, porque interrumpe el trabajo de todos órganos internos. Si una persona no controla los niveles de glucosa y recibe tratamiento, surgirán varias complicaciones. En algunos casos, se requiere la amputación del dedo del pie y, a veces, de toda la extremidad inferior. La cirugía se realiza solo como último recurso, cuando los métodos conservadores no ayudan a enfrentar el problema. Es importante tener en cuenta todas las recomendaciones médicas, así como controlar constantemente el índice glucémico para evitar el desarrollo de consecuencias negativas. Se aconseja a los pacientes que se familiaricen con las causas de la amputación de un dedo del pie en una persona con diabetes mellitus.

Causas

Una alta tasa de glucemia afecta negativamente el funcionamiento del sistema nervioso, así como los vasos sanguíneos. Los capilares se destruyen gradualmente, lo que provoca peligrosas consecuencias para la salud. En los diabéticos, las heridas cicatrizan mal, aparece gangrena y se observa la muerte gradual de las extremidades. Se desarrolla un proceso purulento, que generalmente afecta negativamente el estado de salud.

A menudo, los métodos conservadores de tratamiento son ineficaces y la enfermedad se desarrolla rápidamente. Los médicos deciden amputar el dedo para evitar complicaciones. En particular, la cirugía ayuda a prevenir la intoxicación, el envenenamiento de la sangre y el crecimiento del área afectada.

Las principales causas de amputación son:

1. La aparición de una placa ungueal encarnada.
2. Procesos estancados que afectan a los vasos.
3. Grietas severas en la dermis.
4. Varias lesiones que conducen a procesos purulentos.
5. Mala pedicura que empeoró el dedo del pie.
6. La aparición de osteomielitis debido a un daño óseo extenso.
7. La aparición de un proceso infeccioso.

Estos factores no conducen en todos los casos a la necesidad de realizar una amputación. A menudo, es posible prescindir de este procedimiento, si el tratamiento se inicia de manera oportuna. Si la enfermedad es leve, existe la posibilidad de mejorar el bienestar mediante métodos conservadores. En condiciones de salud severas, a menudo con diabetes, se requiere la amputación de la pierna.

En cualquier caso, el procedimiento no debe posponerse para más tarde, ya que el estado de salud puede deteriorarse significativamente. Por eso, ante los primeros síntomas de alarma, se recomienda visitar de inmediato especialista medico para iniciar la terapia.

Consecuencias

Por supuesto, la amputación de la extremidad inferior se considera un procedimiento grave y complejo, por lo que, después de ella, es necesario utilizar diversos medicamentos para mantener el cuerpo. Deberá detener el síndrome de dolor con el uso de analgésicos o anestésicos. El dolor desaparecerá por completo después de que todas las heridas hayan sanado. Los médicos a menudo recetan drogas no hormonales que están luchando con proceso inflamatorio. Ayudan a eliminar rápidamente el dolor después de la cirugía.

Se puede requerir fisioterapia, así como masajes si síntomas desagradables No desaparezco por mucho tiempo. Será necesario cuidar la prevención de la atrofia muscular, porque este problema suele aparecer después de la amputación. Al mismo tiempo, es necesario realizar profilaxis a tiempo para prevenir la atrofia. Si este proceso comienza, entonces será casi imposible detenerlo, así como deshacerse de todos los cambios negativos.

Una posible complicación es el hematoma. Se encuentra debajo de la piel, y solo un cirujano puede prevenir su aparición. Debe detener adecuadamente el sangrado durante la cirugía. Para lavar las heridas, deberá instalar tubos especiales, que se retiran después de 3-4 días.

Para prevenir la contractura muscular, se aplica un material de yeso en el área de la rodilla. Además, se recomienda que una persona realice ejercicios especiales que eviten la aparición de un problema.

Deshacerse de síndrome depresivo posible con antidepresivos. Mejoran el estado de ánimo y también previenen la aparición de pensamientos perturbadores. A menudo, la extremidad se hincha mucho y este problema se puede resolver con la ayuda de un dispositivo de vendaje.

Por supuesto, la amputación de la pierna puede ser incluso por encima de la rodilla en la diabetes, si se inicia la enfermedad. Cuando la operación no se puede evitar, definitivamente tendrá que tener cuidado para someterse a una rehabilitación adecuada. Depende de si habrá complicaciones después de la cirugía, así como de qué tan rápido será posible recuperarse.

Rehabilitación

Durante la recuperación tendrás que lidiar con el proceso inflamatorio, así como prevenir la aparición de dolencias. Además, será necesario tratar todos los días puntos y heridas para que no aparezcan infecciones y supuración. Se recomiendan diversos procedimientos fisioterapéuticos, así como ejercicios terapéuticos.

Durante la rehabilitación, un diabético debe hacer lo siguiente:

1. Sigue una dieta. Se muestra una dieta baja en carbohidratos, mientras que el menú debe tener una cantidad suficiente de nutrientes.
2. Solo debe acostarse boca abajo durante 3 semanas.
3. La pierna lesionada debe estar un poco más alta que el cuerpo cuando la persona está acostada.
4. Se recomienda el masaje de las extremidades, así como gimnasia especial para prevenir la aparición de atrofia muscular.
5. Es necesario tratar bien las heridas para prevenir infecciones e hinchazones.

Una persona debe comprender que al principio puede aparecer un dolor fantasma, que es característico de la amputación. Al mismo tiempo, no será fácil moverse, porque es inusual pisar miembro inferior. Al principio, debes entrenar tu equilibrio cerca de tu cama, agarrándote de la espalda. A veces se necesitan prótesis, porque es importante mantener la fuerza muscular. Si solo se amputa el dedo, entonces este procedimiento a menudo no se requiere.

Si se siguen todas las recomendaciones, es posible recuperarse lo suficientemente rápido. Por eso es importante tener cuidado período de recuperación y realizar un seguimiento de los cambios. cuando cualquiera sintomas de ansiedad tendrá que ver a un médico para que le aconseje.

Esperanza de vida después de la amputación

A menudo, la gente se pregunta cuánto tiempo, en promedio, puede vivir después de una amputación. Si el procedimiento se realiza a tiempo, no habrá peligro para la vida humana. Es de destacar que con una poda alta de la extremidad, por encima de la región femoral, las personas no pueden por mucho tiempo vivir. Como regla general, los pacientes mueren dentro de un año. Si una persona usa una prótesis, podrá vivir tres veces más.

Cuando se amputó la parte inferior de la pierna, aproximadamente el 1,5% de las personas mueren sin una rehabilitación adecuada. Algunos necesitan ser amputados nuevamente porque el problema persiste. Si una persona se para sobre una prótesis, entonces tiene más posibilidades de sobrevivir. Cuando se amputó un dedo y se hizo una resección en el pie, uno puede vivir una vida larga.

La amputación es dolorosa y procedimiento peligroso que muchas veces es inevitable. Si el médico insiste en la intervención quirúrgica, definitivamente tendrá que someterse al procedimiento. Cuanto antes se haga esto, mejor, porque será posible mejorar significativamente el estado de salud y prevenir el desarrollo de complicaciones.

Todos los materiales en el sitio son preparados por especialistas en el campo de la cirugía, anatomía y disciplinas especializadas.
Todas las recomendaciones son indicativas y no son aplicables sin consultar al médico tratante.

A la mayoría de nosotros nos resulta difícil imaginarnos resolviendo problemas cotidianos ordinarios y actividad profesional sin dedos En las piernas son necesarios para el apoyo y la marcha adecuada, en las manos las habilidades motoras finas permite no solo ejercitar las habilidades de autocuidado necesarias, sino también aportar una carta.

Desafortunadamente, hay situaciones en la vida en las que los pies y las manos sufren cambios irreversibles, en los que todos los métodos de tratamiento que preservan los órganos no pueden garantizar la preservación de los tejidos, por lo que es necesario amputar el dedo.

Las amputaciones por traumatismo y persistencia de resultados insatisfactorios se realizan sólo en los casos en que se han agotado las posibilidades de un tratamiento más suave o no es factible por la extensión de la lesión. En otras palabras, dicha operación se realizará cuando guardar un dedo sea simplemente imposible:

• Lesiones traumáticas, avulsiones de dedos, aplastamiento severo de tejidos blandos;
• Quemaduras severas y congelación;
• Necrosis de los dedos debida a trastornos vasculares (diabetes mellitus, principalmente trombosis y embolia de los vasos de las manos y los pies);
• Complicaciones infecciosas agudas de lesiones: sepsis, absceso, gangrena anaeróbica;
• Úlceras tróficas, osteomielitis crónica de los huesos de los dedos;
• tumores malignos;
• Malformaciones congénitas del aparato osteoarticular de los dedos de las manos, incluida la amputación de los dedos de los pies para trasplantarlos a la mano.

Después de la extracción de los dedos de las manos y los pies, el paciente queda discapacitado, su vida cambia significativamente, por lo que un consejo de médicos decide la cuestión de la necesidad de tal intervención. Por supuesto, los cirujanos intentarán hasta el último momento utilizar todas las formas disponibles para salvar los dedos de las manos y los pies.

Si el tratamiento es necesario por razones de salud, entonces no es necesario el consentimiento del paciente. Sucede que el paciente no está de acuerdo con la operación y lecturas absolutas no lo es, pero dejar un dedo dolorido puede causar complicaciones graves, incluso la muerte, por lo que los médicos intentan explicar al paciente y a sus familiares la necesidad de extirpar los dedos y obtener el consentimiento lo más rápido posible.

Antes de la operación, el médico le informa al paciente en detalle sobre su esencia y también elige la más Mejor opción prótesis, si es necesario, o plásticos, para que el resultado cosmético sea el más beneficioso.

De hecho, no existen contraindicaciones para la amputación de un dedo de la mano o del pie. Por supuesto, no se realizará cuando el paciente se encuentre en un estado agónico, pero un obstáculo para la cirugía puede ser la transición de la necrosis a las partes suprayacentes de las extremidades o un alto riesgo de complicaciones cuando solo se extrae un dedo. En tales casos, la amputación de los dedos está contraindicada, pero se necesita una operación grande, al nivel de las articulaciones grandes, etc.

Preparándose para la operación

La preparación para la cirugía depende de las indicaciones para su realización y del estado del paciente. Con intervenciones planificadas, se requiere el listado habitual de exámenes y estudios (sangre, orina, fluorografía, cardiograma, pruebas de VIH, sífilis, hepatitis, coagulograma), y aclarar la naturaleza de la lesión y el nivel esperado de amputación, X- Se realizan rayos de manos y pies, ecografía, determinación de la suficiencia de trabajo del sistema vascular.

Si existe la necesidad de una cirugía urgente y la gravedad de la afección está determinada por la presencia de inflamación, complicaciones infecciosas y necrosis, luego, durante la preparación de agentes antibacterianos, se prescribirá una terapia de infusión para reducir los síntomas de intoxicación.

En todos los casos, cuando se planea una operación en las manos y los pies, se cancelan los anticoagulantes (aspirina, warfarina) y se debe advertir al médico tratante sobre la toma de medicamentos de otros grupos.

La anestesia para la amputación de los dedos suele ser local, lo que es más seguro, especialmente en el caso de una condición grave del paciente, pero bastante efectivo, porque no se sentirá dolor.

En preparación para la amputación o desarticulación de los dedos, se advierte al paciente sobre su resultado, puede ser necesario consultar a un psicólogo o psicoterapeuta, quienes pueden ayudar a reducir la ansiedad preoperatoria y prevenir la depresión severa después del tratamiento.

Amputación de dedos

La indicación principal para la amputación de los dedos es una lesión con su separación total o parcial. Con el desprendimiento, el cirujano se enfrenta a la tarea de cerrar el defecto de la piel y prevenir la formación de cicatrices. En el caso de aplastamiento severo de los tejidos blandos con su infección, es posible que no haya oportunidades para restaurar el flujo sanguíneo adecuado, y luego la amputación es el único tratamiento. También se lleva a cabo con la necrosis de tejidos blandos y elementos de las articulaciones del dedo.

Si se han producido varias fracturas durante la lesión, los fragmentos óseos se han desplazado y el resultado del tratamiento de conservación de órganos es un dedo torcido e inmóvil, entonces también es necesaria la cirugía. En tales casos, la ausencia de un dedo trae muchas menos molestias al usar un cepillo que su presencia. Esta lectura no se aplica al pulgar.

Otra razón para la amputación de los dedos puede ser daño a los tendones y articulaciones, en el que la preservación del dedo está plagada de su completa inmovilidad, interrumpiendo el trabajo de los dedos restantes y la mano en su conjunto.

distribución de las amputaciones de dedos y manos por prevalencia

La elección de la altura de la amputación depende del nivel de daño. Siempre se tiene en cuenta el hecho de que un muñón fijo o deformado, una cicatriz densa interfiere con el trabajo de la mano mucho más que la ausencia de todo el dedo o su falange separada. Al amputar las falanges de los dedos largos, a menudo se realiza una operación que es demasiado cuidadosa.

Al formar un muñón, es importante garantizar su movilidad e indoloro, la piel al final del muñón debe ser móvil y no causar dolor, y el muñón en sí no debe engrosarse en forma de bulbo. Si técnicamente no es posible recrear tal muñón, entonces el nivel de amputación puede ser más alto que el borde del daño en el dedo.

Durante las operaciones en los dedos, la localización de la lesión, la profesión del paciente y su edad son importantes, por lo tanto, hay una serie de matices que los cirujanos conocen y deben tener en cuenta:

1. Amputación pulgar intentan mantener el muñón el mayor tiempo posible, incluso se conservan muñones cortos en los dedos anular y medio para estabilizar todo el pincel durante los movimientos;
2. La imposibilidad de dejar la longitud óptima del muñón del dedo obliga a su extirpación completa;
3. Es importante preservar la integridad de las cabezas de los huesos metacarpianos y la piel de los espacios entre los dedos;
4. Intentan mantener el dedo meñique y el pulgar lo más intactos posible, de lo contrario, puede haber una violación de la función de soporte de la mano;
5. La necesidad de amputar varios dedos a la vez requiere cirugía plástica;
6. Con una contaminación severa de la herida, el riesgo lesiones infecciosas y las operaciones de gangrena, plástica y de preservación pueden ser peligrosas, por lo que se realiza una amputación completa;
7. La profesión del paciente afecta el nivel de amputación (para los trabajadores mentales y aquellos que realizan un trabajo fino con sus manos, es importante realizar cirugía plástica y preservar la longitud de los dedos tanto como sea posible, para aquellos que se dedican a trabajo físico, la amputación en la medida máxima se puede realizar para una rehabilitación rápida);
8. El resultado cosmético es importante para todos los pacientes, y en algunas categorías de pacientes (mujeres, personas en profesiones públicas), se vuelve crucial a la hora de planificar el tipo de intervención.

(imagen: medical-enc.ru)

exarticulación- esta es la eliminación de fragmentos o el dedo completo al nivel de la articulación. Para la anestesia se inyecta un anestésico en los tejidos blandos de la articulación correspondiente o en la zona de la base del dedo, luego se doblan y protegen los dedos sanos, y el operado se dobla lo más posible, y se se hace una incisión en la piel en la parte posterior de la articulación. Al retirar la falange de la uña, la incisión se aleja 2 mm hacia el final del dedo, el medio - 4 mm y todo el dedo - 8 mm.

Después de la disección de los tejidos blandos, los ligamentos de las superficies laterales se cruzan, el bisturí ingresa a la articulación, la falange, que se va a quitar, se introduce en la incisión, los tejidos restantes se cruzan con el bisturí. La herida después de la amputación se cubre con colgajos de piel cortados de la superficie palmar y las suturas deben colocarse en el lado que no funciona: la parte posterior.

El máximo ahorro de tejido, la formación de un colgajo de la piel de la superficie palmar y la ubicación de la sutura en el exterior son los principios básicos de todos los métodos de amputación de las falanges de los dedos.

En el caso de lesiones, se puede producir tanto la separación completa del dedo como la separación parcial cuando permanece conectado al cepillo con un colgajo de tejido blando. A veces, los pacientes traen consigo dedos amputados con la esperanza de que se los injerten. En tales situaciones, el cirujano parte de las características de la herida, el grado de contaminación e infección y la viabilidad de los fragmentos desgarrados.

Con la amputación traumática, la sutura de un dedo perdido se puede hacer, pero solo por un especialista con técnicas sutiles Conexión de vasos sanguíneos y nervios. El éxito es más probable cuando se restaura la integridad de un dedo que ha conservado al menos alguna conexión con la mano, y con un desprendimiento completo, la reimplantación se realiza solo cuando no hay aplastamiento de los tejidos y es posible una cicatrización adecuada.

(imagen: medbe.ru)

Las operaciones reconstructivas en los dedos son extremadamente complejas, requieren el uso de técnicas microquirúrgicas y equipos apropiados, y tienen una duración de 4 a 6 horas. El trabajo del cirujano es extremadamente minucioso y preciso, pero el éxito aún no es absoluto. En algunos casos, se requieren injertos de piel, intervenciones reconstructivas repetidas.

La rehabilitación después de la extirpación de los dedos o sus falanges incluye no solo el cuidado de una herida en la piel, sino también la restauración temprana de las habilidades de autocuidado con la ayuda de las manos y las manipulaciones relacionadas con la profesión. En el postoperatorio se prescriben procedimientos y ejercicios fisioterapéuticos para que el paciente aprenda a utilizar el muñón o el dedo reimplantado.

Para facilitar el proceso de recuperación, se indican analgésicos, reposo en cama, la mano está predominantemente en una posición elevada. Con estrés postoperatorio severo o tendencia a la depresión, se prescriben tranquilizantes, pastillas para dormir, es recomendable trabajar con un psicólogo o psicoterapeuta.

Amputación de los dedos de los pies

A diferencia de los dedos, que son los expuestos con mayor frecuencia lesiones traumáticas que conduce a la mesa del cirujano, en el pie y sus dedos, surge la necesidad de cirugía en una serie de enfermedades: diabetes mellitus, endarteritis, aterosclerosis con gangrena de las piernas distales.

La amputación del dedo del pie debido a la diabetes mellitus se realiza con bastante frecuencia en los departamentos de cirugía general. La alteración trófica conduce a una isquemia severa, úlceras tróficas y eventualmente a gangrena (necrosis). Es imposible salvar el dedo, y los cirujanos deciden amputarlo.

Vale la pena señalar que no siempre es posible que los diabéticos se limiten a la extracción de un dedo, ya que se altera la nutrición, lo que significa que solo se puede esperar una regeneración adecuada en el área de la cicatriz. En relación con trastornos significativos del suministro de sangre a los tejidos blandos en diversas angiopatías, los cirujanos a menudo recurren a operaciones más traumáticas: extirpación de todos los dedos, extirpación de parte del pie, todo el pie con una parte de la parte inferior de la pierna, etc.

Al amputar los dedos de los pies, se deben observar los principios básicos de tales intervenciones:

• La máxima conservación posible de la piel del lateral de la suela;
• Preservación del trabajo de los flexores, extensores y otras estructuras involucradas en los movimientos multidireccionales de los pies, para asegurar una carga uniforme sobre el muñón en el futuro;
• Asegurar la movilidad del aparato articular de los pies.

En caso de lesiones pequeñas (congelación de las falanges distales, por ejemplo), la amputación de la falange distal y media es posible sin una violación significativa de la funcionalidad del pie, con la excepción del pulgar, que proporciona una función de soporte, por lo tanto , si es necesario, su eliminación se realiza de la manera más económica posible.

Al amputar el segundo dedo se debe dejar al menos una parte del mismo, si esto es posible por las circunstancias de la lesión o enfermedad, ya que con una amputación completa se producirá posteriormente la deformidad del pulgar.

Las amputaciones en los pies generalmente se realizan a lo largo de la línea de las articulaciones (exarticulación). En otros casos, es necesario cortar el hueso, que está plagado de osteomielitis (inflamación). También es importante preservar el periostio y unir a él los tendones extensores y flexores.

En todos los casos de lesiones, avulsiones, aplastamientos, congelación de los dedos de los pies y otras lesiones, el cirujano parte de la posibilidad de mantener al máximo la función de apoyo y marcha. En algunos casos, el médico corre cierto riesgo y no extirpa completamente los tejidos no viables, pero este enfoque le permite salvar la longitud máxima de los dedos y evitar la resección de las cabezas de los huesos metatarsianos, sin los cuales es imposible caminar normalmente. .

Técnica de exarticulación del dedo del pie:

1. La incisión en la piel se inicia a lo largo del pliegue entre los dedos y el metatarso en el lado plantar del pie para que el colgajo de piel restante sea lo más largo posible, el más largo en el área del futuro muñón del primer dedo del pie. , ya que allí se encuentra el hueso metatarsiano más grande;
2. Después de la incisión en la piel, los dedos se doblan tanto como sea posible, el cirujano abre las cavidades articulares, diseca los tendones, los nervios y venda los vasos de los dedos;
3. El defecto resultante se cierra con colgajos de piel, colocando las costuras en la parte trasera.

Si la causa de la amputación de los dedos fue una lesión con contaminación de la superficie de la herida, un proceso purulento con gangrena, entonces la herida no se sutura herméticamente, dejando drenajes para evitar un mayor proceso inflamatorio purulento. En otros casos, se puede aplicar una sutura ciega.

La curación después de la amputación de los dedos del pie requiere el nombramiento de analgésicos, tratamiento oportuno de suturas y cambio de apósitos. En proceso purulento los antibióticos son obligatorios, la terapia de infusión se lleva a cabo de acuerdo con las indicaciones. Las suturas se retiran en el día 7-10. Con curación favorable después de la operación primaria, se le puede ofrecer al paciente reconstrucción y plastia, así como prótesis para facilitar el trabajo, caminar, descansar sobre el pie.

La recuperación después de la extracción del dedo del pie requiere ejercicio ejercicios de fisioterapia dirigido al desarrollo de los músculos, así como a la formación de nuevas habilidades para el uso del resto de la pierna.

amputación traumática

La amputación traumática es un desprendimiento parcial o completo de los dedos o sus partes durante una lesión. El tratamiento quirúrgico para este tipo de lesiones tiene algunas características:

• La operación se lleva a cabo solo cuando la condición del paciente es estable (después de la recuperación del shock, la normalización del corazón y los pulmones);
• Si es imposible coser la parte rasgada, el dedo se retira por completo;
• Con una contaminación severa y el riesgo de infección, el tratamiento primario de la herida es obligatorio, cuando se eliminan los tejidos no viables, se atan los vasos y se aplican suturas posteriormente o se realiza una segunda amputación.

Si los dedos amputados se entregan junto con el paciente, el cirujano tiene en cuenta su vida útil y la viabilidad del tejido. A una temperatura de +4 grados, los dedos se pueden almacenar hasta 16 horas, si es más alta, no más de 8 horas. Una temperatura de almacenamiento de menos de 4 grados es peligrosa para la congelación del tejido, y luego será imposible coser el dedo en su lugar.

No importa cuán cuidadosamente se lleve a cabo la operación para amputar los dedos de las manos y los pies, es imposible excluir por completo las consecuencias. Las más frecuentes son las complicaciones purulentas en caso de amputaciones traumáticas, la progresión del proceso necrótico con enfermedades vasculares, diabetes, formación de una cicatriz densa, deformidades e inmovilidad de los dedos, que se nota especialmente en las manos.

Para prevenir complicaciones, es importante observar cuidadosamente la técnica de amputación y Buena elección su nivel, en el período postoperatorio, la recuperación es obligatoria con la participación de métodos fisioterapéuticos y ejercicios de fisioterapia.

La exarticulación es una operación que consiste en la extirpación de todo el dedo del pie y se complementa con la resección de la cabeza del metatarsiano (ver anatomía del pie).

La amputación se diferencia de la desarticulación en que se conserva parte del dedo, que es funcionalmente la más preferible.

La exarticulación (amputación) del dedo del pie es una operación realizada por una amplia gama de especialistas. La gran mayoría de las amputaciones se realizan en pacientes con pie diabético. A pesar de las diferencias regionales, en la mayoría de los países estas operaciones son realizadas por cirujanos generales, vasculares y ortopédicos (especialmente aquellos que se especializan en cirugía de pie y tobillo).

A continuación, consideraremos de la misma manera la amputación y la desarticulación del dedo, ya que en la cirugía del pie diabético las principales indicaciones, complicaciones y otras cuestiones ajenas a la técnica quirúrgica son similares.

Indicaciones.

Hay tres indicaciones principales para la exarticulación (amputación) de cualquier parte del cuerpo, a saber:

• Gangrena
• Enfermedades mortales (p. ej., pandactilitis que puede progresar a gangrena húmeda y dar lugar a una amputación alta, congelación de grado 4, neoplasmas malignos etcétera.)
• "Apagar" las enfermedades, es decir, conduciendo a una pérdida completa de la función (por ejemplo, como resultado de una osteomielitis crónica), o previniéndola (por ejemplo, dolor neuropático severo).

Antes de cualquier amputación, el médico debe asegurarse de que las dolencias subyacentes del paciente hayan sido corregidas (es decir, debe "revertir lo reversible"). Con la amputación pendiente, este paso incluye medidas como el control glucémico y la realización de revascularización de lesiones macrovasculares graves para evitar la isquemia.

El método de amputación del dedo del pie (exarticulación o amputación) y el nivel de amputación (falange parcial o total versus metatarso) dependen de numerosas circunstancias, pero están determinadas principalmente por el grado de enfermedad y la anatomía de la lesión. Con cualquier amputación, el grado de pérdida funcional posoperatoria suele ser directamente proporcional a la cantidad de tejido extirpado. El dedo gordo del pie se considera el más funcional de los dedos del pie. Sin embargo, la amputación del dedo gordo del pie se puede realizar con poco déficit funcional.

Contraindicaciones.

La principal contraindicación para la amputación de pierna es línea de demarcación sin forma, separando piel saludable del tejido muerto. En esta situación, el cirujano desconoce el nivel de amputación, ya que no se ha identificado la zona de aporte sanguíneo adecuado.

Si consideramos la amputación en un sentido más amplio, entonces la amputación de cualquier parte del cuerpo está contraindicada si puede conducir a una disminución de la calidad y la duración de la vida (no considere situaciones en las que la vida de una persona esté en la balanza). Sin embargo, esta contraindicación no se aplica a la amputación nasal.

Anatomía.

Del curso de anatomía se sabe que el número y disposición general de las falanges es el mismo en brazos y piernas. pulgares tienen 2 falanges, el resto de los dedos tienen 3.
Las falanges de los pies difieren de las falanges de las manos solo en tamaño, mientras que el cuerpo de las falanges de los pies es más corto, especialmente en la primera fila, y está comprimido lateralmente.
El cuerpo de cada falange proximal es como un metatarsiano, convexo arriba y cóncavo abajo. Por un lado, la cabeza de la falange es ligeramente cóncava para la articulación con el metatarsiano correspondiente y, por otro lado, la cabeza es una superficie en forma de bloque para la articulación con la segunda falange.

Informar a los pacientes.

Los pacientes deben tener información sobre las posibles complicaciones posteriores a la cirugía, la prevención y su tratamiento. Es necesario familiarizar al paciente con la patogenia de la formación de zonas de presión para evitar más problemas. Los pacientes deben realizar un autocontrol diario de la piel de los pies. Los pacientes deben ser derivados a un especialista en ortopedia para selección correcta zapatos.

Usar calcetines gruesos de algodón y zapatos que le queden bien ayudará a prevenir puntos de presión y posibles daños a la piel de los pies.

Preparación preoperatoria.

Los antibióticos deben considerarse caso por caso. A continuación se presentan algunas opciones para combinaciones de medicamentos:

• Cefazolina 1 g IV intraoperatoriamente o
• Bencilpenicilina 1,2 g cada 6 horas durante 24 horas
• más Metronidazol 500 mg. por vía intravenosa durante la cirugía, luego 500 mg cada 12 horas durante 24 horas.
• profilaxis del tromboembolismo según las últimas guías

Equipos y preparaciones necesarias para la exarticulación (amputación) de los dedos de los pies:

• Diatermia.
• Povidona yodada, clorhexidina u otro aniseptico similar.
• Ganchos dentados.
• Bisturí con hoja nº 15.
• raspador.
• Instrumento para la resección ósea (pinzas Luer, sierra oscilante...).
• corriente
• Pinzas y pinzas quirúrgicas y anatómicas.
• Apósitos (incluyendo gasas humedecidas con solución de yodo).
• Según el método específico, es posible que se requiera equipo adicional.

Anestesia y posición del paciente.

Hay muchas opciones para la anestesia, es necesario seleccionarlas individualmente, teniendo en cuenta enfermedades concomitantes. A menudo, se utiliza anestesia mínima para la amputación del dedo debido a la presencia de neuropatía periférica. Suele utilizarse anestesia local, de conducción o regional. También se puede utilizar anestesia raquídea o epidural según las circunstancias (incluida la terapia antiplaquetaria y anticoagulante). Se permite la anestesia general.

La amputación del dedo se realiza con el paciente acostado.

período postoperatorio.

Es necesario proporcionar una adecuada anestesia postoperatoria, pero teniendo en cuenta neuropatía periférica, los requisitos de anestesia suelen ser mínimos. A menudo, después de la cirugía, el dolor es mínimo, lo que le permite iniciar una movilización temprana. Ante la presencia de celulitis, es mejor no apresurarse con la movilización; en pacientes diabéticos, es necesario vigilar cuidadosamente ambas piernas y la formación de nuevas zonas de presión excesiva. Estas áreas de presión resultan de cambios en la arquitectura del resto del pie (dependiendo del tipo de amputación) o de pequeños cambios en la marcha que afectan la parte contralateral del pie. La condición del vendaje debe revisarse diariamente y cambiarse según sea necesario.

Aproximación táctica a la exarticulación.

Antes de la amputación del dedo del pie, es necesario evaluar la condición haz neurovascular ambas extremidades, incluida la ecografía dúplex, incluso en pacientes con pulsaciones no palpables. Es posible que deba consultar a un cirujano vascular. La amputación debe realizarse en el nivel anatómico correcto para reducir el riesgo operaciones repetidas. Después de la amputación, se debe enviar una muestra de tejido para un examen anatomopatológico.

Técnica de desarticulación de dedos.

Líneas de acceso (más apropiadas para realizar en la parte posterior del pie).

Etapa 1: realizar una incisión en forma de raqueta

Etapa 2 - movilización de la articulación metatarsofalángica

Etapa 3: desarticulación del dedo de la articulación metatarsofalángica

Vista de la herida tras la extracción del dedo con la cabeza conservada del metatarsiano

Etapa 4 - resección de la cabeza del hueso metatarsiano

Etapa 5 - eliminación de tendones

Etapa 6: si es necesario, se eliminan los tejidos necróticos

La apariencia final de la herida; en este caso, no se sutura debido a la alteración del flujo sanguíneo principal.

Posibles complicaciones después de la amputación de un dedo del pie:

• Hemostasia insuficiente. Puede ser necesaria una intervención quirúrgica repetida en forma de coagulación o ligadura de vasos. Evite los vendajes apretados para controlar el sangrado después de la cirugía, ya que esto puede provocar isquemia tisular.
• Hematoma, seroma: acumulación de sangre o líquido.
• Gangrena proximal: ocurre con una amputación insuficiente y se asocia con una falta de coincidencia entre ese número sangre arterial, que se entrega a los tejidos y cuánto es necesario para los tejidos.
• Necrosis del colgajo de tejido: asociada con un flujo sanguíneo insuficiente que ocurre con la tensión, que debe evitarse.
• La herida postoperatoria que no cicatriza también se asocia con un suministro sanguíneo insuficiente y la presencia de infección.
• El tétanos es el resultado de la falta de profilaxis contra el tétanos, especialmente después de amputaciones relacionadas con traumatismos.
• El dolor fantasma es raro en las amputaciones de dedos de los pies.