Миокардит у детей: симптомы, диагностика и лечение. Чем опасен миокардит у детей и как можно его вылечить? Острый миокардит у детей раннего возраста

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Миокардит неуточненный (I51.4), Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках (I41*), Острый миокардит (I40)

Кардиология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «23» июня 2016 года
Протокол № 5

Миокардит представляет собой воспалительное заболевание миокарда с широким спектром клинических проявлений, диагностируемое на основании установленных гистологических, иммунологических и иммунохимических критериев.
В динамике может привести к быстропрогрессирующей (и часто с летальным исходом) сердечной недостаточности и развитии аритмий.
В клинических условиях, миокардит является синонимом воспалительной кардиомиопатии .

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : врачи общей практики, педиатры, кардиологи, кардиохирурги, терапевты, ревматологи, интервенционные кардиологи.

Шкала уровня доказательности :

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация миокардита (Lieberman) :

· Молниеносный (фульминантный) миокардит - следует после вирусного продрома с отчетливым началом болезни, проявляющийся тяжелыми сердечно-сосудистыми нарушениями с желудочковой дисфункцией и множественными очагами активного миокардита; либо разрешается спонтанно или приводит к смерти;

· Острый миокардит - менее отчетливые симптомы болезни, с установленной желудочковой дисфункцией, может прогрессировать до развития дилатационной кардиомиопатии;

· Хронический активный миокардит - менее отчетливые симптомы болезни с клиническими и гистологическими рецидивами; развитие желудочковой дисфункции, связанные с хроническими воспалительными изменениями (в том числе и гигантские клетки);

· Хронический персистирующий миокардит - менее отчетливые симптомы болезни; стойкие гистологические инфильтраты с очагами некроза миоцитов, но без дисфункции желудочков (несмотря на симптомы, например: боль в груди, тахикардия).

Классификация по срокам течения:
- острый миокардит - до 3-х месяцев;
- подострый миокардит (до 1,5 года);
- хронический миокардит - более 1,5 лет.

Наиболее частые причины миокардита и соответственно этиологическая классификация миокардита представлены в таблице № 1.

Таблица№1. Этиологическая классификация миокардита (American Heart Association , 2015).
Причины Примеры
Инфекции Вирусы: аденовирус, энтеровирус, Коксаки вирус, герпесвирус, вирус Эбштейн-Барра, вирус простого герпеса 6, гепатит С, иммунодефицитные состояния, Вирус гриппа А, парвовирус В19;
Бактерии: Chlamydia, Corynebacteriumdiphtheria , legionella , Mycobacteriumtuberculosis , mycoplasma , staphylococcus , streptococcusA , Streptococcuspneumoniae ;
Грибы: actinomyces, aspergillus, candida, cryptococcus
Гельминты: Echinococcusgranulosus , Trichinellaspiralis
Протозойная инфекция: Toxoplasmagondii , Trypanosomacruzi
Риккетсиозная инфекция: Coxiellaburnetti , Rickettsiatyphi
Спирохетыl: Borreliaburgdorferi , leptospira, Treponemapallidum .
Аутоиммунные заболевания Целиакия, Чарга-Стросса синдром, болезнь Крона, дерматомиозит, гигантоклеточный миокардит, гиперэозиофильный синдром, синдром Кавасаки, системная красная волчанка, лимфофолликулярный миокардит, ревматоидный артрит, саркоидоз, язвенный колит.
Гиперчувствительные реакции Пенициллин, ампициллин, цефалоспорины, тетрациклины, сульфаниламиды, противовоспалительные, бензодиазепины, клозапин, петля и тиазидные диуретики, метилдопа, вакцина против оспы, столбняка, трициклическими антидепрессантами.
Токсические реакции на препараты Амфетамины, антрациклины, катехоламинов, кокаин, циклофосфамид, 5-фторурацил, фенитоин, трастузумаб.
токсичность Этанол.
Другие причины Мышьяк, медь, железо, лучевая терапия, тиреотоксикоз.

Таблица №2. Клиническая классификация миокардитов (Палеев Н.Р., Палеев Ф.Р., Гуревич М.А., 2007г.)

I. Этиологическая характеристика и патогенетические варианты: III. Морфологическая характеристика:
Инфекционно-аллергические и инфекционные.
Вирусные (грипп, вирусы Коксаки, ECHO, СПИД, полиомиелит).
Инфекционные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф).
При инфекционном эндокардите.
Спирохетозные (сифилис, возвратный тиф, лептоспироз).
Риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Ку).

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии:

Жалобы:
· вялость;
· сонливость;
· тошнота;
· снижение аппетита;
· потливость;
· одышка;
· учащенное сердцебиение;
· повышение температуры.

У более старших детей:
· субфебрильная температура;
· возбужденность;
· умеренная одышка;
· боль в животе;
· боль в области сердца;
· синкопальные состояния.

Анамнез:
· инфекционные заболевания;
· аутоиммунные заболевания;
· прием определенных лекарственных препаратов;
· отеки на ногах и лице.

Физикальное обследование:
· бледность кожных покровов;
· конечности холодные на ощупь;
· артериальная гипотензия;
· артериальная гипертензия;
· тахикардия в покое;
· аритмия, брадикардия;
· возможно наличие ритма галопа;
· наличие 3-его сердечного тона аускультативно;
· наличие систолического шума митральной регургитации в точке аускультации митральногоклапана;
· гепатоспленомегалия;
· снижение диуреза;
· отеки;
· физикальные признаки плеврита (притупление легочного звука при перкуссии в проекции выпота, ослабление дыхания при аускультации).

Лабораторные исследования:


· кардиомегалия;
· рентгенологические признаки отека легких.

Эхокардиография:
· глобальный гипокинез (наиболее частая находка);
· увеличение конечного диастолического и систолического размеровлевого желудочка;
· дисфункция левого желудочка, в первую очередь со снижением систолической функции -фракции выброса и фракцииукорочения;
· локальный гипокинез (нарушения движения стенки (сегмента));
· перикардиальный выпот.

Электрокардиография:
· QRS низковольтажный (<5 мм по всем отведениям от конечностей) как классический образец;
· псевдоинфарктный вариант ЭКГ с патологическим зубцом Q и недостаточный прирост R волн в грудных отведениях;
· уплощение или инверсияТ-волны, в сочетании с малым или отсутствующими Q волнами в V5 и V6;
· признаки гипертрофия левого желудочка;
· удлинение интервала PR;
· удлинение интервала QT ;
· синусовая тахикардия;
· предсердные тахикардии;
· желудочковая экстрасистолия;
· узловые тахикардии;
· АВ - блокадаII - IIIстепени;
· желудочковой тахикардии могут быть связаны с активным воспалением миокарда на ранних стадиях процесса заболевания или возникают на поздних стадиях заболевания, когда развился фиброз миокарда.

Классической триадой являются :
· синусовая тахикардия (у ребенка старшего возраста > 100; в младенчестве > 120; у новорожденных > 150);
· низкий вольтаж;
· изменение сегмента ST (зубца Т). Однако эти изменения могут быть диагностированы лишь у 50%.

Диагностический алгоритм

Критерии диагностики Признаки поражение миокарда
Связь с перенесенной инфекцией, доказанная клинически и лабораторными данными: выделение возбудителей, их антигенов, выявление антител к инфекционным патогенам, а также лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение концентрации СРБ. Большие признаки:
1) патологические изменения на ЭКГ (нарушение реполяризации, появление аритмии);
2) повышение концентрации кардиоселективных ферментов (КФК МВ, тропонин Т);
3) увеличение размеров сердца (рентген, ЭхоКГ);
4) развитие кардиогенного шока, застойная СН.
Малые признаки:
1) Тахикардия (или брадикардия);
2) ослабление первого тона;
3) Протодиастолический ритм галопа.
Диагностическое правило: для установления диагноза необходимо наличие: 2 «больших» или 1 «большого» и 2х «малых» критериев в сочетании с данными, которые подтверждают предшествующую инфекцию.

Диагностика (скорая помощь)


ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
оценка клинического и функционального статуса пациента:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальный осмотр: измерение АД, ЧСС, температуры тела;
· ЭКГ.

Физикальный осмотр:
· боль в груди и одышка;
· тахикардия;
· площадь сердечной тупости увеличивается во все стороны;
· ослабление сердечных тонов;
· приглушение сердечных тонов;
· наличие аритмии, тахикардии;
· увеличение печени;
· асцита и отеки на ногах.

ЭКГ :
· QRS низковольтажный;
· Т-волны уплощение или инверсия, связанная с малым или отсутствующими Q волнами в V5 и V6;
· Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой;
· увеличение интервала PR и длительный интервал QT;
· синусовая тахикардия;
· преждевременное возбуждение желудочков и предсердные тахикардии;
· наличие узловых тахикардий;
· АВ - блокада второй степени (третьей степени);
· желудочковой тахикардии.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии:
· признаки миокардита;
· гемодинамические нарушения, обусловленные миокардитом.

Жалобы и анамнез

Симптомы: у новорожденных и грудных детей, симптомы иногда могут появляться внезапно. Они могут включать в себя симптомы сердечной недостаточности:
- отставание в физическом развитии или плохая прибавка в весе;
- трудности при кормлении;
- лихорадка и другие симптомы инфекции;
- вялость, слабость, потливость;
- склонность к олигурии (признак сниженной функции почек);
- бледность и похолодание конечностей (признак плохого кровообращения);
- тахипноэ;
- тахикардия.

Симптомы у детей в возрасте старше 2 также могут включать в себя:
- боли в области живота и тошнота;
- боль в груди;
- кашель;
- усталость, утомляемость;
- отеки на ногах и лице.

Физикальное обследование:
· бледность кожных покровов;
· конечности холодные на ощупь;
· артериальная гипотензия;
· артериальная гипертензия;
· тахикардия в покое;
· аритмия, брадикардия;
· возможно наличие ритма галопа;
· наличие 3-его сердечного тона аускультативно;
· наличие систолического шума митральной регургитации в точке аускультации митрального клапана;
· гепатоспленомегалия;
· снижение диуреза;
· отеки;
· физикальные признаки плеврита (притупление легочного звука при перкуссии в проекции выпота, ослабление дыхания при аускультации).

Кардиоваскулярные синдромы, наблюдаемые у пациентов с острым миокардитом:


- внезапная смерть;
-аритмии;
- боль в груди/миокардиальный инфаркт;
- развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности с фенотипом дилатационной кардиомиопатии.

Лабораторное исследование:

ОАК

· гемоглобин нормальный или снижен.
· лейкоцитоз (25%);
· повышение СОЭ (50%);
· лимфоцитоз и/или нейтропения.

биохимия крови

· СРБ повышен;
· СФK-MВ (25%);
· повышение уровня АСТ и ЛДГ;
· повышение Trop-T и Trop-I.

pro-BNP/ NT-pro-BNP

· повышен.

· четырёхсоткратное повышение IgG для конкретного вируса в течение 4 недель информативен при решении вопроса об этиологии.

Полимеразно-цепная реакция (ПЦР)

· положительная на предполагаемый возбудитель.


Показание для проведения эндомиокардиальной биопсии и интерпретация результатов:

Показание для проведения эндомиокардиальной биопсии (A merican hear t association, 2016)

Результаты биопсии

Исключения потенциальной этиологии ДКМП (семейная, алкогольная, кардиотокисческая) и следующее:

Правожелудочковая эндомиокардиальная биопсия является стандартным критерием для диагностики миокардита. ;

Подострые и острые симптомы сердечной недостаточности рефрактерной к стандартному менеджменту; 

Результаты миокардиальной биопсии устанавливают диагноз и классифицируют стадии заболевания;

Существенное ухудшение контракции несмотря на оптимизированную терапию;

Биопсия является относительно безопасным и эффективным способом (образец сердечной мышцы у детей старшего возраста), тем не менее, наблюдается риск перфорации в больных или у детей младшего возраста;

Развитие гемодинамически значимых нарушение ритма сердца, особенно прогрессирующей блокадой сердца и желудочковой тахикардии;

использование эндомиокардиальной биопсии является спорным из-за возможности высокой вероятности ложного отрицательного результата;

Сердечная недостаточность с наличием сыпи, лихорадки или эозинофилией крови;

Биоптаты могут быть полезны для ПЦР диагностики вирусной этиологии.

В анамнезе коллаген сосудистые системные заболевания, такие как системная красная волчанка, склеродермия, или узелковый узловатой эритемы. 

Вирусная серология у взрослых имеет низкую чувствительность и специфичность по сравнению с эндомиокардиальной биопсии с ПЦР-детекции анализа вирусного генома при диагностическом тестировании. ;

Вновь начавшаяся кардиомиопатия в присутствии диагностированного амилоидоза, саркоидоза, или гемохроматоза;

Подозрение на гигантоклеточный миокардит (молодой возраст, новое подострое течение сердечной недостаточности или прогрессирование аритмий без видимой этиологии).


· гистологическая оценка сердца показывает дряблую и бледную мышцу с петехиями;
· стенки желудочков тонкие и могут быть гипертрофированы;
· сердечные клапаны и эндокард, обычно не участвуют, но в случаях хронического миокардита могут поражаться, как и при эндокардиальном фиброэластозе;
· эндокардиальный фиброэластоз может являться результатом вирусного миокардита, который произошел гораздо раньше;
· микроскопическим признаком острого миокардита является очаговый или диффузный интерстициальной инфильтрат с мононуклеарными клетками, лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами;
· некроз и дезорганизация из миоцитов являются типичными и часто наблюдаются при Коксаки-инфекции;
· в хронических течениях и стадии выздоровления, миоциты заменяются фибробластами (рубцовая ткань) ;
· при аденовирусных миокардитах, инфильтрат выглядит гистологически менее измененным, чем наблюдается в случаях энтеровирусной инфекции.

Инструментальные методы исследования:

Электрокардиография:
· у некоторых пациентов с незначительным поражением сердца, электрокардиографические изменения могут быть единственными отклонением от нормы, указывающим на миокардит.
· QRS низковольтажный (<5 мм по всем отведениям от конечностей) как классический образец.
· Pseudoinfarction модели с патологическим Q волнами и плохой прогрессии R волн в грудных отведениях;
· Т-волны уплощение или инверсия, связанная с малым или отсутствующими Q волнами в V5 и V6;
· гипертрофия левого желудочка с перегрузкой;
· другие, неспецифические результаты включают увеличение интервала PR и длительный интервал QT ;
· синусовая тахикардия;
· преждевременное возбуждение желудочков и предсердные тахикардии;
· узловые тахикардии является частым сопутствующим осложнением и может ухудшить течение застойной сердечной недостаточности;
· АВ - блокада второй степени (третьей степени) требующих временной электрокардиостимуляции.
· желудочковой тахикардии могут быть связаны с активным воспалением миокарда на ранних стадиях процесса заболевания или происходят на поздних стадиях заболевания, когда развился фиброз миокарда.

Рентгенография грудной клетки - кардиомегалия и отек легких.

Эхокардиография:
Критерии включают в себя следующее:
· глобальный гипокинез (наиболее частая находка);
· увеличение левого желудочка конечного диастолического и систолического размеров;
· дисфункция левого желудочка, в первую очередь со снижением систолического фракции выброса и укорочения фракции;
· нарушения движения стенки (сегмента);
· перикардиальный выпот.

По показаниям:

Магнитно-резонансная томография - с гадолинием могут быть использованы для оценки сердечного воспаления мышц (специальный протокол для миокардита).

Таблица №3. Диагностические МР-критерии при подозрении на миокардит (лучевая диагностика):

МРТ признаки состоят как минимум из 2-ух следующих критериев:

Локальное или глобальное повышение МР сигналов в Т2-взвешенных изображениях.

Повышение соотношения раннего усиления между миокардом и скелетной мускулатурой пригадолиний контрасте в T1-взвешенных изображениях.

Существует по меньшей мере 1 очаг поражения с неишемическим региональным распределением на IR (inversion-recovery) при гадолиний контрастировании в T1-взвешенных изображениях.

Кардио МРТ исследует поврежденные кардиомиоциты или наличие рубцов, вызванные воспалением миокарда если присутствует третий критерий.

Повторное МРТ - исследование сердца от 1 до 2 недель после первоначального исследования МРТ сердца рекомендуется, если:

Ни один из критериев не присутствуют, но появление клинических симптомов являются убедительным доказательством миокардита.

Один из критериев присутствует.

Наличие дисфункции левого желудочка или экссудативный перикардит обеспечивает дополнительные доказательства в пользу миокардита.


Сцинтиграфия:
Радионуклидная визуализация может быть полезным в качестве инструментального скрининга.
· галлий 67 (67 Ga) цитратная сцинтиграфия миокарда является полезным для выявления хронических воспалительных процессов;
· это чувствительный тест, но выполнение ограничивается его низкой специфичностью и прогностической ценностью;
· индий 111, antimyosin обладает высокой чувствительностью при некрозе миокарда, но имеет высокую частоту ложноположительных результатов, тем не менее, отсутствие поглощения antimyosin является высокочувствительным результатом биопсии (92-98%);

Однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с технецием 99m исследование - используется для оценки тяжести ишемии миокарда. , результаты зависят от жизнеспособности клеток и целостности мембраны, так же в качестве маркера тяжести некроза миокарда и воспаления у больных с миокардитом.

Классической триадой являются:
· синусовая тахикардия (у ребенка старшего возраста > 100; в младенчестве > 120; у новорожденных > 150);
· низкий вольтаж;
· изменение сегмента ST (зубца Т). Однако эти изменения могут быть диагностированы лишь у 50%.

Диагностический алгоритм (схема): смотрите амбулаторный уровень

Перечень основных диагностических мероприятий:
· суточный баланс жидкости;
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимия крови: АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, СРБ, тропонины, креатинфос-фокиназа (КФК), антитела к двуспиральной ДНК и ревматоидный фактор.
· коагулограмма;
· ЭКГ;
· рентгенография органов грудной клетки;
· Эхо-КГ.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· микробиологическое исследование (мазок из зева, носа, перикардиальной жидкости т.д.);
· кал на патологическую флору;
· кровь на стерильность;
· определение КЩС крови;
· ИФА на ВУИ (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидии, микоплазмы) с определением IgG, IgM;
· ПЦР на ВУИ (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидии, микоплазмы) с определением IgG, IgM;
· маркеры системных заболеваний;
· реакция Манту, диаскин тест;
· чрезпищеводная эхокардиография (при наличии датчика в клинике).
· УЗИ органов брюшной полости;
· УЗИ плевральной полости;
· КТ/МРТ сердца.

Дифференциальный диагноз

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Коарктация аорты
. 1) физикальное обследование;
2) ЭКГ;
3) рентгенолог-ически;
4) КТ-ангиография 		При коарктации аорты:
. артериальная гипертензия верхней половины тела;
. относительное снижение давления в артериях нижней половины тела;
. разница давления (градиент) в верхнем и нижнем артериальных бассейнах.
Аномалии коронарных артерий
Снижение фракции выброса левого желудочка

Лабораторная диагностика:
- анализы сердечных энзимов (креатинкиназа, лактатдегидрогеназа, глютаминовая оксалоацетат трансаминаза)
- повышение уровня МВ креатинкиназы специфично для миокардиальной ишемии и некроза кардиомиоцитов.

Электрокардиография:
- проявления перегрузки и/или гипертрофии сердечных камер;
- слабо сокращающийся расширенный, плохо функционирующий левый желудочек;
- определяется глобальная или региональная миокардиальная дисфункция.
- часто обнаруживается относительная митральная регургитация.
Рентгенография грудной клетки:
- (кардиомегалия, легочный венозный застой, интерстициальный отек легочной паренхимы, дилатация левого предсердия).

1) физикально обследование;
2) ЭКГ;
3) рентгенологически;
3) катетеризация полостей сердца (аортография, коронарография).
 При аномалии коронарных артерий:
. хроническая ишемия миокарда;
. острый инфаркт миокарда;
. кардиогенный шок;
. внезапная сердечная смерть.
Электрокардиография:
· признаки ишемии или инфаркта сердечной мышцы, аритмии;
· нет четкой визуализации типичного отхождения коронарных артерий.

Радионуклидная диагностика :
· дефекты перфузии миокарда в зоне, кровоснобжаемой аномальным сосудом.

Катетеризация сердца, ангиография:
· высокая достоверность постановки диагноза аномалии коронарных сосудов (аномальное отхождение коронарных сосудов).

Дилатационная кардиомиопатия Снижение фракции выброса левого желудочка
Физикальные данные:
- застойная сердечная недостаточность.
-тахикардия, одышка, слабый периферический пульс, похолодание конечностей, увеличение печени.
- у детей старшего возраста отеки, крепитирующие хрипы в нижних отделах легких, набухание
шейных вен;
- кардиомегалия, разлитой сердечный толчок, ритм галопа, акцент второго тона над легочной артерией, систолической шум митральной или трикуспидальной недостаточности.
Инструментальная диагностика
Электрокардиография:
- глубокие зубцы Q, депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т в отведениях I, aVL, V5, V6 (признак объемной перегрузки левого желудочка).
- отклонение электрической оси сердца вправо, гипертрофия правого желудочка и предсердия (из-за легочной гипертензии).
Рентгенография:
- кардиомегалия, дилатация левого желудочка, левого предсердия, легочной артерии.
- легочный венозный рисунок усилен, картина отека легкого.
Эхокардиография (рис. 58):
Одномерная ЭхоКГ :
- увеличение конечно систолического и конечно- диастолического диаметров левого желудочка;
- уменьшение ударного выброса левого желудочка;
- дилатация левого предсердия (особенно при относительной недостаточности митрального клапана);
- дилатация правого желудочка и правого предсердия;
- гипокинезия перегородки (при отсутствии митральной недостаточности), задней стенки левого желудочка;
- увеличение митрально-септальной дистанции (точка Е митрального клапана — межжелудочковая перегородка);
- снижение показателей систолической функциилевого желудочка: ФВ, Vcf.
Двухмерная ЭхоКГ : округлой формы левый желудочек, гипокинезия его стенок; относительная недостаточность митрального клапана. 		1) физикальное обследование;
2) ЭКГ;
3) рентгенологически;
4) катетеризация полостей сердца (аортография, коронарография).
 · (является исходом острого миокардита).
Эндокардиальныйфиброэластоз
- в процесс могут вовлекаться атриовентрикулярные клапаны, обусловливая трикуспидальную или митральную регургитацию. 		1) гистологически;
2) ЭКГ;
3) рентгенологически.

 · размеры сердца при эндомиокардиальном фиброзе не увеличены;
· желудочковые камеры заполнены тромбами и в тяжелых случаях почти полностью облитерированы утолщенным эндокардом и тромбами.
Гнетические болезни накопления Гликогена I , II тип - снижение фракции выброса левого желудочка
- гипертрофия миокарда сердца (шаровидная форма), 		I тип - Гипогликемия, кетоз, гиперлактацидемия, гиперлипемия, повышение в крови уровня неэтерифицированных жирных кислот, гликогена, холестерина, мочевой кислоты, нарушение почечного клиренса для ряда веществ. Обнаруживается интолерантность к глюкозе.
II тип - (болезнь Помпе): гепатоспленамегалия, увеличение почек, сердца, изменения ЭКГ; бронхиты, ателектазы легких, гипостатические пневмонии, миодистрофия, гипорефлексия, бульбарные нарушения, спастические параличи. - в сыворотке крови повышены содержание мочевой кислоты, активность трансаминаз и альдолазы.
Сердечные Опухоли Электрокардиография:
- гипертрофии камер сердца, нарушения проводимости и ритма, ишемию миокарда и т. д.
Рентгенография органов грудной клетки:
- увеличение размеров сердца и признаки легочной гипертензии.
Эхокардиография:
- снижение фракции выброса левого желудочка 		1) КТ - ангиография;
2) МРТ сердца;
3) ЭКГ;
4) гистологический;
5) катетеризация. 		верификация гистологической структуры опухоли сердца - биопсия в процессе катетеризации.

Эхокардиография:
- с помощью чреспищеводной ЭхоКГ лучше визуализируются опухоли предсердий;
- трансторакальная ЭхоКГ - опухоли желудочков.
- МРТ и МСКТ сердца, радиоизотопное сканирование, зондирование полостей сердца и вентрикулография - визуализация, топика и рост опухоли.


Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Амикацин (Amikacin)
Амиодарон (Amiodarone)
Ампициллин (Ampicillin)
Ацикловир (Acyclovir)
Ванкомицин (Vancomycin)
Верапамил (Verapamil)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide)
Дигоксин (Digoxin)
Диклофенак (Diclofenac)
Добутамин (Dobutamine)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Иммуноглобулин человека против цитомегаловируса (Immunoglobulin against human cytomegalovirus)
Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin)
Индометацин (Indomethacin)
Интерферон альфа (Interferon alfa)
Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)
Каптоприл (Captopril)
Карведилол (Carvedilol)
Клиндамицин (Clindamycin)
Левосимендан (Levosimendan)
Меропенем (Meropenem)
Метамизол натрия (Metamizole)
Морфин (Morphine)
Напроксен (Naproxen)
Оксациллин (Oxacillin)
Омепразол (Omeprazole)
Преднизолон (Prednisolone)
Пропранолол (Propranolol)
Реопирин (Rheopyrin)
Рифампицин (Rifampicin)
Спиронолактон (Spironolactone)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Флуконазол (Fluconazole)
Фуросемид (Furosemide)
Хлорамфеникол (Chloramphenicol)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Эналаприл (Enalapril)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Способы лечения миокардита и его длительность определяются причинами, вызвавшими воспаление и развитие тех или иных осложнений.

Немедикаментозное лечение:
· режим зависит от состояния больного;
· ограничение физической активности;
· диета должна быть полноценной, пищу следует принимать дробно, малыми порциями;
· ограничивают потребление поваренной соли.

Медикаментозное лечение (в зависимости от этиологии и степени тяжести заболевания) :
· лечение на амбулаторном уровне будет продолжено по завершению стационарного этапа.

Перечень основных лекарственных средств

Название препарата Доза и режим приема Длительность применения Класс доказательности
Диуретики:
Гидрохлортиазид,
25 мг, 10 мг; 		внутрь 1-2 мг/кг/сутки

Или

В
Фуросемид,
10 мг; 40 мг; 1% р-р - 2 мл
или 		до клинического эффекта В
Спиронолактон,
25 мг, 50 мг, 100 мг 		до клинического эффекта В

Перечень дополнительных лекарственных средств

Название препарата Дозировка Показание Уровень доказательности
Пропранолол, 40 мг начальная доза: 0,5-1 мг/кг/сут, поддерживающая — 2-4 мг/кг/сут в 2 приема В случаях развития аритмии А
Амиодарон 5-10 мг/кг/сут или 450 мг/кв.м/сут в 1—2 приема в сутки А
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента :
Каптоприл,
25 мг, 50 мг 		0,1-0,5 мг/кг/сутки приналичие признаков сердечной недостаточности, СН ФК I - IV А
Эналаприл, 2,5 мг Новорожденные: 0,05-0,1 мг/кг;
0,1 - 0,8 мг/кг/сутки в 2 приема. 		А
Бета-адреноблокаторы:
Карведилол,
6,25 мг; 12 мг 		0,1 -0,8 мг/кг/сут в 2 приема; А
Нестероидные противовоспалительные средства
Диклофенак, 25 мг
или 		1-3мг/кг однократно До клинического эффекта. В
Ибупрофен, 25 мг
или 		10 мг/кг/сутки в 3-4 приема До клинического эффекта. В
Индометацин, 25 мг
или 		0,3-3 мг/кг/сутки в 3 приема В
Напроксен(детям старше 2 лет), 250 мг; 500 мг. 10 мг/кг/сутки в 2 приема До исчезновения выпота в перикарде. В
Гормоны
Преднизолон, 5 мг;
р-р 1 мл-30 мг; 		внутрь, в/м 1-2 мг/кг/сут х 1 раз с последующим постепенным снижением дозы. До клинического эффекта В

Показания для консультации специалистов :

· консультация инфекциониста - наличие признаков инфекционного заболевания (выраженные катаральные явления, диарея, рвота, сыпь, изменение биохимических показателей крови, положительные результаты ИФА исследований на внутриутробные инфекции, маркеры гепатитов);
· консультация нефролога - наличие данных за поражение почек, признаки почечной недостаточности, снижение диуреза, протеинурия;
· консультация ревматолога - наличие симптомов системного заболевания соединительной ткани;
· консультация кардиохирурга - признаки травматического повреждения, экссудативного перикардита;
· консультация фтизиатра - предполагаемая специфическая (туберкулезная) этиология процесса;
· консультация онколога -наличие признаков онкопатологии;
· консультация гематолога - наличие сопутствующих гематологических состояний.

Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика - своевременная диагностика и лечение вирусных инфекций;

Вторичная профилактика - направлена на предотвращение развития рецидивов, нарастания признаков сердечно-сосудистой недостаточности, проведение терапии ХСН в случае ее развития, подбор и преемственность терапии:
· длительный прием НПВС со своевременной отменой в зависимости от клинического статуса больного и лабораторных показателей;
· при наличии показаний своевременное назначение глюкокортикостероидов (ГКС) в адекватных дозах, адекватной продолжительности;
· при назначении ГКС постепенное снижение дозы с переходом на НПВС;
· профилактика гастропатий, обусловленных длительным приемом НПВС и ГКС (назначение ингибиторов протоновой помпы и.т.д.);
· своевременное направление к специалистам при наличии симптомов специфических форм миокардита (инфекционист, фтизиатр, онколог, гематолог, ревматолог) и обеспечение контроля течения основного заболевания;
· после выздоровления или купирования симптомов острого миокардита в течение 1 года наблюдение для своевременного выявления рецидива, обострения, осложнений миокардита с контролем ОАК, ЭКГ, эхокардиографии 1 раз в 3-6 мес.

Мониторинг состояния пациента:
· наблюдение кардиологом по месту жительства в течение 1 года;
· контроль ОАК, СРБ анализ крови каждые 3 месяца;
· контроль ЭКГ, ЭхоКГ каждые 3 месяца;
· санация очагов инфекции (оториноларинголог, стоматолог).


· улучшение общего состояния больного (понижение температуры, появление аппетита, купирование признаков сердечно-сосудистой недостаточности, купирование аритмии );
· уменьшение показателей воспаления в анализе крови (снижение СОЭ и нормализация уровня лейкоцитов );
· снижение уровня pro-BNP;
· увеличение фракции выброса левого желудочка по данным ЭхоКГ.

Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение:
· для купирования боли вводят метамизол натрий в/м 5-10 мг/кг однократно или реопирин в/м 0,5-1мл однократно;
· при отечности и выраженной одышке увлажненный кислород с дотацией кислорода 1-3 л/мин, фуросемид 1% из расчета 1 мг/кг в/в;
· морфин в/м 0,1-0,2 мг/кг однократно или тримеперидин внутрь 3-10 мг однократно;
· при возникновении жизнеугрожающих аритмий - неотложная помощь согласно алгоритмам PALS:

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения

Тактика лечения зависит от формы, вида патологии и степени, тяжести которое стало причиной миокардита. Этиотропное лечение применяют, только если точно известен возбудитель болезни. Специфическая терапия не разработана. В острой фазе ребенок обязательно должен придерживаться постельного режима на 10-14 суток, чтобы сократить потребности организма в обороте крови.

Немедикаментозное лечение:
· режим зависит от состояния больного, ограничивают физическую активность;
(Постельный необходим во время острой фазы заболевания и может замедлить интрамиокардиальную репликацию вируса при вирусном миокардите).
· диета должна быть полноценной, пищу следует принимать дробно, малыми порциями;
· ограничивают потребление поваренной соли.

Медикаментозное лечение (в зависимости от этиологии и степени тяжести заболевания):

Перечень основных лекарственных средств:

Название препарата Доза и режим приема Длительность применения Класс доказательности
Гидрохлортиазид,
25 мг, 10 мг;
 		внутрь 1-2 мг/кг/сутки До исчезновения выпота в перикарде, купирования признаков ССН В
Фуросемид,
10 мг; 40 мг; 1% р-р - 2 мл 		внутрь 2-4 мг/кг/сутки или в/в или в/м 1-2 мг/кг/сут 1 раз до клинического эффекта В
Спиронолактон,
25 мг, 50 мг, 100 мг 		1-4 мг/кг/сутки (максимально 4 мг/кг/сутки) в 2 приема до клинического эффекта В
Омепразол,
20 мг, 40 мг
или
Рабепрозол 		20 мг х 1 раз 10-14 дней В
Каптоприл,
25 мг, 50 мг
или 		0,1-0,5 мг/кг/сутки
Новорожденные:
0,05-0,1 мг/кг 		До клинического эффекта А
Эналаприл, 2,5 мг 0,1 - 0,8 мг/кг/сутки До клинического эффекта А
Карведилол,
6,25 мг; 12 мг 		0,1 -0,8 мг/кг/сут; До клинического эффекта А
Дигоксин, 0,25 мг внутрь 5-10 мкг/кг
или в/в 3,75 мкг/кг
1 раз в сутки 		До клинического эффекта А
Пропранолол, 40 мг
или 		1 мг/кг/сутки До клинического эффекта А
Амиодарон, 150 мг,
200 мг 		5-10 мг/кг/сут в 2 приема
Per/os: доза насыщения 10-15 мг/кг (максимально 1600 мг).
поддерживающая 2,5-5 мг/кг, максимально 800 мг 2-3 раза в день в/в.
В/в: Доза насыщения 5- 7 мг/кг более чем за 20-30 минут. Поддерживающая 1-2 мг/кг/час или 10-20 мг/кг/сут. 		До купирования аритмии А
Верапамил,
2 мл, 5 мг;
40 мг; 80 мг; 		в/в на изотонич.р-ре:
до 1 мес - 0,2-0,3 мл;
до 1 года - 0,3-0,4 мл; 1-5 лет - 0,4-0,5 мл;
5-10 лет - 1,0-1,5 мл; 		До купирования аритмии А
Гепарин, 5000 ЕД. 10 Ед/кг/час под
контролем АЧТВ 		До клинического эффекта А


Перечень дополнительных лекарственных средств:

Название препарата Дозировка Показание Уровень доказательности
Диклофенак, 25 мг
или 		1-3 мг/кг однократно До клинического эффекта В
Ибупрофен, 25 мг
или 		10 мг/кг/сутки в 3-4 приема До клинического эффекта В
Индометацин, 25 мг
или 		0,3-3 мг/кг/сутки в 3 приема До исчезновения выпота в перикарде. В
Напроксен
(детям старше 2 лет), 250 мг; 500 мг; 		10 мг/кг/сутки в 2 приема До исчезновения выпота в перикарде В
Преднизолон, 1 т. 5 мг; р-р 1 мл-30 мг; внутрь, в/м 1-2 мг/кг/сут х 1 раз До клинического эффекта В
Морфин,
1 мл р-ра 0,01 гр.;
или 		в/м 0,1-0,2 мг/кг однократно При резистентном болевом синдроме возможно применение наркотических анальгетиков А
Тримеперидин внутрь 3-10 мг однократно
Добутамин 250 мг; в/в 2-20 мкг/кг/мин до клинического эффекта Терапия инотропными ЛС для предупреждения правожелудочковой, левожелудочковой декомпенсации. А
Левосимендан 5 мл; 0,2 мкг/кг/мин до клинического эффекта
А
При известном вирусном возбудителе возможно специфическое лечение:
Иммуноглобулин против ЦМВ
1 мл 50 мг; 		5 мл/кг каждые 48 часов№4-6; (при цитомегаловирусном миокардите: иммуноглобулин против ЦМВ) В
ацикловир до 2-х лет — в дозе 100 мг 5 раз в сут в течение 5 дней, старше 2 лет — 200 мг 5 раз в сут, 5 дней, В
интерферон - альфа, 1 флакон содержит 18 млн. ME рекомбинантного интерферона альфа-2а и 0,005 мг альбумина сыворотки крови человека. в/в 1000000-3000000 МЕ/м2 Вирус Коксаки В, при аденовирусном или парвовирусном В миокардите В
Иммуноглобулин человека нормальный 3-5 мл/кг/сут№3-5в/в капельно; Внутривенный иммуноглобулины С
Антибактериальная терапия
Ампициллин,
250 мг, 500 мг;
1 г. в/в,в/м,внутрь
или 		30-50 мг/кг/сут внутрь, 50-100 мг/кг/сутки в/в или в/в; бактериальная этиология процесса, либо присоединение вторичного бактериального воспаления А
Оксациллин,
для р-ра в/м и в/в - 0,25, 0,5 или 1 г.; в/в, в/м, внутрь
или 		40-60 мг/кг/сут внутрь или 200-300 мг/кг/сутв/в, в/м; А
Ванкомицин
0,5 г и 1,0гр; в/в
или 		10 мг/кг х 2 раза в/в;
Клиндамицин,
300 мг, 150 мг;
или 		8-25мг/кг/сут внутрь, 10-40 мг/кг/сут в/м;
Цефтриаксон, 1 гр.
или 		50-80 мг/кг/сут в/м, в/в; А
Амикацин 2,5%
Р-р в/в и в/м введения по 2 мл, 500 мг мл. 		30 мг/кг/сут в/м в течении е 7-10 дней; А
Рифампицин, 150 мг
или 		внутрь 10-20 мг/кг/сут или в/в кап 10-20 мг/кг/сут; А
Хлорамфеникол,
250 мг, 500 мг;
или 		10-15 мг на кг для пациентов до 3 лет; у детей 3-8 лет по 0,15-0,2 г на прием; после 8 лет по 0,6-1,2 г/сутки. А
Меропенем,
0,5 гр.; 1,0 гр;
 		15-20 мг/кг каждые 6-8 часов; А

Флуконазол 50 мг, 100 мг, р-р д/инф. 2 мг/мл: 50 мл или 100 мл

внутрь, в/в 3-6 мг/кг х 1раз/сут в течение 7-14 суток Противогрибковые препараты, используемые при грибковых кардитах. А


Хирургическое вмешательство:
Возможными методами хирургического лечения при миокардитах являются:
· экстракорпоральная мембранная оксигенации может использоваться в качестве промежуточного лечения, в качестве моста для трансплантации у отдельных больных с хорошими результатами;
· устройства для вспомогательной работы левого желудочка у пациентов с плохой функцией левого желудочка, что так же является как мостом к трансплантации, так и основным самостоятельным методом лечения у пациентов с 3,5 кг.

Показания для консультации специалистов:
· консультация инфекциониста - наличие признаков инфекционного заболевания (выраженные катаральные явления, диарея, рвота, сыпь, изменение биохимических показателей крови, положительные результаты ИФА исследований на внутриутробные инфекции, маркеры гепатитов);
· консультация нефролога - наличие данных за поражение почек, признаки почечной недостаточности, снижение диуреза, протеинурия;
· консультация ревматолога - наличие симптомов системного заболевания соединительной ткани;
· консультация кардиохирурга - признаки травматического повреждения, экссудативного перикардита;
· консультация фтизиатра - наличие данных туберкулез;
· консультация онколога - наличие признаков онкопатологии.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

Со стороны ССС:
· пациент с тяжелыми, угрожающими жизни, или не стабильными сердечнососудистыми заболеваниями;
· шок;
· состояние после сердечно-легочной реанимации;
· угрожающая жизни аритмия;
· нестабильная застойная сердечная недостаточность, с или без необходимости механической вентиляции;
· врожденный порок сердца с нестабильным состоянием кардиореспираторной системы;
· состояние после сердечно сосудистых или торакальных процедур повышенного риска;
· необходимость мониторинга артериального, центрального венозного давлений или давления в легочной артерии;
· необходимость временной кардиостимуляции при впервые возникшей брадиаритмии или с нестабильной навязкой ЭКС.

Индикаторы эффективности лечения:
· клиническое улучшения (купирование болевого синдрома, признаков воспаления (нормализация уровня лейкоцитов, СОЭ, СРБ);
· стабилизация показателей гемодинамики, показателей ЭКГ и ЭхоКГ при хронических миокардитах;
· купирование аритмий;
· полное купирование симптомов миокардита и устранение причины (выздоровление) при острых миокардитах;
· отсутствие осложнений;
· снижение уровня pro-BNP.

Госпитализация


Показания для плановой госпитализации:
· проведение диагностических исследований для верификации диагноза и подбора терапии (при отсутствии показаний для неотложной и экстренной госпитализации);
· отсутствие эффекта от раннее проведенного лечения.

Показания для экстренной госпитализации:
· впервые выявленный острый миокардит;
· иммуносупрессивные состояния, терапия оральными антикоагулянтами;
· критическое снижение фракции выброса ЛЖ по данным Эхокардиографии;
· развитие жизнеугрожающих аритмий;
· миоперикардит;
· большое количество перикардиального выпота (угроза тампонады сердца).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial a. Diseases of the European Society of Cardiology (ESC);Eur Heart J 2015. 2) Bohn D, Benson L. Diagnosis and management of pediatric myocarditis. Paediatr Drugs. 2002. 4(3):171-81. 3) Aretz HT. Myocarditis: the Dallas criteria. Hum Pathol. 1987 Jun. 18(6):619-24. 4) Fett JD. Diagnosis of viral cardiomyopathy by analysis of peripheral blood?.Expert OpinTher Targets. 2008 Sep. 12(9):1073-5. 5) Kühl U, Pauschinger M, Seeberg B, Lassner D, Noutsias M, Poller W, et al. Viral persistence in the myocardium is associated with progressive cardiac dysfunction. Circulation. 2005 Sep 27. 112(13):1965-70. 6) Molina KM, Garcia X, Denfield SW, Fan Y, Morrow WR, Towbin JA, et al. Parvovirus B19 myocarditis causes significant morbidity and mortality in children. PediatrCardiol. 2013 Feb. 34(2):390-7. 7) Kawashima H, Morichi S, Okumara A, Nakagawa S, Morishima T. National survey of pandemic influenza A (H1N1) 2009-associated encephalopathy in Japanese children. J Med Virol. 2012 Aug. 84(8):1151-6. 8) Lerner AM, Wilson FM. Virus myocardiopathy. Prog Med Virol. 1973. DA - 19730608:63-91. 9) Kindermann I, Kindermann M, Kandolf R, Klingel K, Bültmann B, Müller T, et al. Predictors of outcome in patients with suspected myocarditis. Circulation. 2008 Aug 5. 118(6):639-48. 10) Dennert R, Crijns HJ, Heymans S. Acute viral myocarditis. Eur Heart J. 2008 Sep. 29(17):2073-82. 11) Bowles NE, Ni J, Kearney DL, et al. Detection of viruses in myocardial tissues by polymerase chain reaction. evidence of adenovirus as a common cause of myocarditis in children and adults. J Am CollCardiol. 2003 Aug 6. 42(3):466-72. 12) Renko M, Leskinen M, Kontiokari T, et al. Cardiac troponin-I as a screening tool for myocarditis in children hospitalized for viral infection. ActaPaediatr. 2009 Nov 4. 13) Sun Y, Ma P, Bax JJ, et al. 99mTc-MIBI myocardial perfusion imaging in myocarditis. Nucl Med Commun. 2003 Jul. 24(7):779-83. 14) Freedman SB, Haladyn JK, Floh A, Kirsh JA, Taylor G, Thull-Freedman J. Pediatric myocarditis: emergency department clinical findings and diagnostic evaluation. Pediatrics. 2007 Dec. 120(6):1278-85. 15) Aretz HT. Diagnosis of myocarditis by endomyocardial biopsy. Med Clin North Am. 1986 Nov. 70(6):1215-26. 16) Mahfoud F, Gärtner B, Kindermann M, Ukena C, Gadomski K, Klingel K, et al. Virus serology in patients with suspected myocarditis: utility or futility?. Eur Heart J. 2011 Apr. 32(7):897-903. 17) Weber MA, Ashworth MT, Risdon RA, Malone M, Burch M, Sebire NJ. Clinicopathological features of paediatric deaths due to myocarditis: an autopsy series. Arch Dis Child. 2008 Jul. 93(7):594-8. 18) Mason JW, O"Connell JB, Herskowitz A, et al. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial Investigators. N Engl J Med. 1995 Aug 3. 333(5):269-75. 19) Drucker NA, Colan SD, Lewis AB, et al. Gamma-globulin treatment of acute myocarditis in the pediatric population. Circulation. 1994 Jan. 89(1):252-7. 20) Robinson JL, Hartling L, Crumley E, et al. A systematic review of intravenous gamma globulin for therapy of acute myocarditis. BMC CardiovascDisord. 2005 Jun 2. 5(1):12. 21) Белозеров Ю.М., Детская кардиология / Ю.М. Белозеров - М.: МЕДпресс_информ, 2004. - 600 с., илл.ISBN 22) Зиньковский М.Ф. Врожденные пороки сердца/Под ред. А.Ф. Возианова. - К.: Книга плюс, 2008. – 1168 с.: ил.

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:

LVAD - механическое вспомогательное устройство для левого желудочка
NYHA - Нью-Йоркская Ассоциация сердца
АЛТ - алатаминотрансфераза
АСТ - аспартатаминотрансфераза
ГКС - глюкокортикостероиды
ИПП - ингибиторы протонной помпы
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
МВ-КФК - МВ фракция креатининфосфокиназы
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
ПЦР - полимеразная цепная реакция
СН-ССФ - сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СРБ - С-реактивный белок
ФВ - фракция выброса левого желудочка
ФК - функциональный класс
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЧП ЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография
ЧСС - частота сердечных сокращение
ЭКГ - электрокардиография
ЭМБ - эндомокардиальная биопсия
ЭхоКГ - эхокардиография

Список разработчиков протокола:
1) Иванова-Разумова Татьяна Владимировна - кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный кардиохирургический центр», заведующая отделением детской кардиологии.
2) Мамежанова Людмила Ильинична - АО «Национальный научный кардиохирургический центр» врач кардиолог отделения детской кардиологии.
3) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна - АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов:
1)Абдрахманова Сагира Токсанбаевна - доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой детских болезней №2.
2) Баешева Динагуль Аяпбековна - доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист МЗСР РК.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Миокардит относится к заболеваниям, воспалительного характера, поражающим сердечную мышцу.

При этом недуге инфекционное воспаление развивается во внутреннем слое сердца (миокарде), что сопровождается возникновением необратимых осложнений.

Среди детей, миокардит чаще всего диагностируется в возрасте 4–5 лет. Сопровождается заболевание инфильтрацией иммунокомпетентных клеток и, при отсутствии должного лечения, влечёт за собой возникновение сердечной недостаточности.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
  • Здоровья Вам и Вашим близким!

Причины

Есть два типа миокардита, которые отличаются по времени возникновения, а именно:

Кроме того, на возникновение вирусного миокардита способны повлиять такие недуги, как:

  • полиомиелит;
  • ангина (тонзиллит);
  • туберкулёз;
  • дифтерия;
  • вирусные гепатиты;
  • аденовирусы;
  • цитомегаловирусы;
  • кандидоз;
  • болезнь лайма;
  • сыпной тиф;
  • токсоплазмоз.

Инфекционный миокардит у детей диагностируется чаще всего. Нередко проблемы с сердцем у малышей начинаются после стрептококкового тонзиллита, менингококковой инфекции, скарлатины и ревматизма.

Спровоцировать развитие сердечного воспаления могут токсические и химические факторы, к примеру, укус осы или змеи, отравление мышьяком, угарным газом, парами ртути и пр.

Причиной миокардита у детей нередко становятся глистные инвазии при трихинеллёзе, цистицеркозе и пр. Не исключаются и физические факторы, такие как переохлаждение, перегревание или ионизирующее излучение.

Кроме того, заболевание нередко развивается из-за некоторых медицинских препаратов, особенно если их приём был длительным и интенсивным.

Также, кроме вышеперечисленных причин, на возникновение миокардита влияют аллергические и аутоиммунные болезни.

Ведущий клинический симптом ревматического миокардита у детей - боль в грудной области, локализующаяся в большей степени с левой стороны.

Наличие симптоматики зависит от причины, спровоцировавшей воспаление, распространённости патологического процесса и тяжести протекания.

Также на проявление недуга влияет тип миокардита:

  • молниеносное воспаление;
  • хроническое протекание;
  • острый миокардит;
  • хронически активный.

Воспалительный процесс исключительно в миокарде встречается довольно редко. Зачастую данная патология сопровождается поражением эндокарда (внутренняя оболочка сердечной мышцы) и перикарда (наружная). Чем больше область распространения заболевания, тем больше наблюдается симптомов.

При врождённом миокардите, в первый месяц жизни малыша, имеются следующие признаки проблем с сердцем:

  • бледный или сероватый оттенок кожи;
  • слабость и вялость;
  • быстрое утомление во время кормления;
  • плохой набор веса;
  • беспокойство;
  • отёки на лице.

Также заметным симптомом является одышка и выраженное сердцебиение, появляющиеся у ребёнка во время купания, испражнения или пеленания.

Миокардит, развивающийся после перенесённой инфекции или на её фоне, часто сопровождается повышением температуры тела (до 37,5 градуса), потерей веса и отказом от еды.

Кроме того, у ребёнка наблюдается такая симптоматика:

  • учащённое сердцебиение;
  • синюшность кожных покровов;
  • выраженные боли в животе;
  • пассивность (отказ от игр);
  • постоянная усталость;
  • одышка;
  • сухой кашель;
  • утомляемость.

Также к признакам сердечных патологий относятся холодные ножки и ручки у малыша. Физическое развитие ребёнка при хроническом миокардите часто не соответствует возрасту. Дети постарше могут жаловаться на боли в суставах и мышцах, возникающих как в состоянии покоя, так и при физических нагрузках.

Если миокардит у ребёнка сопровождается сердечной недостаточностью, то к основным признакам присоединяются:

  • головокружение;
  • головные боли;
  • предобморочные состояния;
  • аритмии;
  • потери сознания;
  • нарушения пищеварения;
  • отёчность нижних конечностей.

При диффузном миокардите нарушается сократительная функция сердца, что способно спровоцировать застойные процессы в малом и большом круге кровообращения.

Диагностика

Чтобы определить наличие миокардита и его осложнений, необходимо проводить тщательную диагностику, которая состоит из трёх основных методов:

  • дифференциальная;
  • лабораторная;
  • аппаратная.

Если позволяет возраст, следует изначально провести опрос ребёнка. Важно узнать, как можно больше беспокоящих его симптомов и когда именно они возникают. Также необходимо прибегнуть к опросу родителей, чтобы дополнить клиническую картину заболевания.

Для определения характерных для миокардита кожных изменений, первичное исследование должно включать в себя физикальный осмотр, а также прослушивание сердца, лёгких и пальпации печени.

На наличие миокардита указывают следующие симптомы:

  • бледность или синюшность кожи;
  • расширенные границы сердца;
  • посторонние шумы и хрипы;
  • нарушение сердцебиения;
  • одышка;
  • увеличение печени;
  • отёки;
  • отставание в росте и весе.

Все эти признаки являются весомыми показателями для проведения лабораторных анализов и инструментальных методов исследования. Первые включают в себя забор крови на определение увеличения лейкоцитов, ускорения СОЭ и скопления эозинофилов и базофилов, если воспаление возникло по причине аллергической реакции.

Биохимический анализ крови при воспалении миокарда указывает на значительную активность миокардиальных ферментов, определяет белковые фракции и С-реактивный белок. Чтобы выявить антитела к недавно перенесённой вирусной инфекции, проводят серологический анализ.

Инструментальные методы исследования помогают исключить другие возможные патологии и оценить степень поражения сердечной мышцы.

Подобная диагностика состоит из таких способов:

Электрокардиография
  • ЭКГ проводиться как обычным методом, так и способом суточного мониторинга (Холтеровское исследование);
  • такая диагностика помогает определить нарушения сердечного ритма и проводимость мышцы;
  • подобного рода изменения обнаруживаются практически у 95% больных детей, даже при отсутствии других осложнений.
Эхокардиография
  • определяет точные размеры сердца и его полостей;
  • в зависимости от запущенности недуга и остроты его развития, при этом методе выявляется нарушение кровотока в разных сердечных отделах, патологические изменения в клапанах или расширение полостей.
Рентген грудной клетки Необходим для определения застойного процесса в лёгких и растягивания границ сердца.
Биопсия сердца (в некоторых случаях)
  • проводится в случае тяжести диагностирования, при котором стандартные методы не позволяют зафиксировать полную клиническую картину воспаления;
  • такое исследование помогает более точно разобраться с обширностью поражения сердца, понят проникло ли воспаление в эндокард и перикард, а также определить тип заболевания и степень его развития.

Лечение

Терапия детского миокардита проводится строго в условиях стационара. Ребёнку назначается постельный режим и специальная бессолевая диета, соблюдение которых контролируется медперсоналом.

В случае тяжёлого протекания недуга, которое сопровождается проблемами с дыханием, пациенту применяют кислородотерапию.

Лечение назначается в зависимости от основного возбудителя недуга, вида миокардита и наличии осложнений. Терапия должна быть комплексной. Каждый препарат важно принимать примерно в одно и то же время.

Для лучшего восстановление миокарда и повышения шанса на выживаемость, прибегают к внутривенному введению гаммаглобулина.

Комплексное лечение миокардита состоит из применения нескольких препаратов, например, если недуг возник по причине аллергической реакции, то используют противовоспалительные нестероидные средства и противоаллергические препараты. Чаще всего для этих целей применяют глюкокортикоиды.

Тяжёлая форма миокардита лечится Преднизолоном или Дескаметазоном. В случае выраженной сердечной недостаточности назначается гормональная терапия. Также к ней прибегают при аутоиммунной причине воспаления стенки сердца и наличии перикардита.

Интенсивность лечения и дозировки лекарственных средств определяется сугубо индивидуально для каждого пациента. При наличии отёчных процессов дополнительно дают диуретики, и используют разгрузочную фруктово-сахарную диету.

Кроме вышеперечисленных лекарств, терапия обязательно должна включать витамины, богатые аскорбиновой кислотой и калием. Также при сердечных патологиях необходимо периодически употреблять витамины группы В.

При наличии головокружений, обмороков, слабости, отсутствия аппетита и прочих симптомов, назначаются дополнительные препараты, купирующие признаки, ухудшающие состояние ребёнка. Нарушение сердечного ритма устраняется специальными противоаритмическими средствами.

В случае хронического рецидивирующего миокардита, после стационарного лечения, терапию следует продолжить в домашних условиях, строго придерживаясь врачебных предписаний.

Прогнозы

Успешность лечения и выживаемость зависит от своевременности диагностирования недуга и основной причины, спровоцировавшей развитие воспаления мышцы сердца. Также не малое значение в прогнозировании имеет возраст маленького пациента и наличие сопутствующих заболеваний.

Высокий процент летальных исходов отмечается среди новорождённых и детей до трёх лет. В случае выживаемости у таких пациентов в миокарде развиваются склеротические изменения и сердечная недостаточность, хронической этиологии. Все эти патологические изменения в органе заканчиваются ранней смертью ребёнка.

Чаще всего благоприятные прогнозы имеет бактериальный миокардит, он практически всегда заканчивается выздоровлением малыша. Чего не скажешь о вирусных воспалениях миокарда.

У детей дошкольного и школьного возраста лечение миокардита заканчивается благополучно. Развитие сердечной недостаточности и образование склеротических рубцовых поражений зависит от длительности отсутствия лечения. Чем раньше начать терапию, тем больше шансов, что недуг не оставит после себя осложнений.

Прогнозы миокардита ухудшаются в случае наличия таких последствий, как кардиосклероз, тромбоэмболии, перикардита и аритмии. В половине всех случаев воспаление миокарда имеет рецидивирующее течение с последующим развитием хронической недостаточности сердца.

Диета

Миокардит является весомой причиной, для обеспечения ребёнку правильного питания.

При лёгкой форме воспаления сердечной мышцы из рациона следует исключить:

  • шоколад;
  • свежую выпечку;
  • ограничить потребление макаронных изделий;
  • сократить количество съедаемой соли;
  • следить за питьевым режимом.

Необходимо сократить или полностью исключить жирные, жаренные и копчёные блюда. Также не следует злоупотреблять сладостями, наваристыми бульонами и солениями.

Ребёнку с хроническим миокардитом такие фрукты, как сливы, виноград, груши и яблоки, твёрдых сортов, следует давать в малых количествах и нечасто. А ещё лучше вовсе от них отказаться.

При миокардите в рационе ребёнка должны присутствовать следующие продукты:

  • печень (не зажаренная);
  • мясо нежирных сортов;
  • обезжиренная рыба (минтай, хек, судак и пр.);
  • яйца (омлет или варенные);
  • злаковые каши;
  • свежие овощи;
  • отварная морковь и свёкла;
  • зелень (петрушка, укроп, листья салата и пр.).

В качестве питья разрешается давать компот из ягод или сухофруктов, свежие соки, кефир, йогурты. Необходимо полностью отказаться от потребления газированных напитков, какао и кофейных напитков.

В качестве сладкого можно давать мармелад, зефир, домашнее варенье или мёд, главное, не злоупотреблять этими лакомствами.

Профилактика

Чтобы избежать врождённого миокардита будущей маме следует тщательно планировать беременность. Лучше всего до зачатия сдать анализы на скрытые инфекции и пролечить все хронические заболевания.

Во время беременности следует избегать людных мест в период простуд и гриппа, а в случае, если инфицирования не удалось избежать, проводить лечение под контролем врача.

Для профилактики приобретённого миокардита в осенний и зимний период необходимо, по возможности, исключить контакты малыша с больными людьми. С целью предотвращения воспаления миокарда из-за «детских» инфекций, нужно своевременно проводить плановую вакцинацию.

Перед началом сезонных простуд важно укреплять иммунитет ребёнка с помощью витаминного комплекса и полезных продуктов. При начинающейся простуде обязательно посещать педиатра, а после выздоровления пройти необходимые анализы, исключающие какие-либо осложнения после недуга.

Также нужно следить за режимом дня ребёнка, своевременно посещать стоматолога и не оставлять не долеченными такие болезни, как тонзиллит, гайморит, гингивит и пр.

Как бы мамы и папы ни старались, но полностью уберечь ребёнка от инфекционных и вирусных болезней попросту невозможно. Но предотвратить их осложнения вполне можно и на это способны лишь внимательные родители.

Чтобы остановить развитие миокардита на самом раннем этапе его возникновения, ребёнка следует отвезти к врачу при первых же появившихся изменениях в поведении и здоровье. К таковым относятся: быстрая утомляемость, вялость, сонливость, непривычная для малыша капризность, ухудшение аппетита и одышка.

Особенно тщательно нужно следить за ребёнком после перенесённого инфекционного заболевания, а при малейшем подозрении на осложнения необходимо посетит клинику для сдачи анализов.

При возникновении у дитя жалоб на здоровье следует отвезти его к педиатру или семейному врачу. Только они после проведения первичного осмотра могут заподозрить наличие осложнения и направить к нужному специалисту.

В случае миокардита ребёнку необходима диагностика у кардиолога. В зависимости от причины возникновения воспаления миокарда, может понадобиться обследование у аллерголога, ревматолога, инфекциониста или иммунолога.

Экстракардиальные признаки. Первые признаки кардита появляются на фоне острой респираторной вирусной инфекции или спустя 2-3 недели после нее. Основными из первых проявлений являются: слабость, вялость, быстрая утомляемость при кормлении грудью, снижение аппетита. Ребенок очень быстро устает во время бодрствования, становится беспокойным,
раздражительным. Появляется навязчивый ка шель, который усиливается в горизонтально» положении и при перемене положения тела иногда сопровождается шумным дыханием. Возможно присоединение тошноты, рвоты.

Клиника, диагностика острого миокардита у детей раннего возраста

Нередко у детей раннего возраста начале заболевания сопровождается появлением ме-нингеальных симптомов и жидкого стула. Как правило, температура тела остается на нормальных цифрах или повышается до 37-38 °С.

Кардиальные признаки. При объективном осмотре кожные покровы больного ребенка бледные, отмечается цианоз носогубного треугольника. Видимые слизистые оболочки также имеют цианотичный оттенок, нередко появляется акроцианоз. Носовое дыхание свободное. Частота дыхательных движений выше возрастной нормы (одышка). При перкуссии легких отмечается укорочение перкуторного звука в паравертебральных отделах (около позвоночника). При аускультации выслушивается жесткое дыхание. В случае присоединения левожелудочковой недостаточности появляются влажные разнокалиберные хрипы в легких. Визуально область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется, однако он ослаблен, реже не определяется. Частота сердечных сокращений выше возрастной нормы (тахикардия). Границы относительной сердечной тупости расширены в поперечнике (в основном за счет левого желудочка). Тоны сердца приглушенные, аритмичные. При аускультации сердца отмечается ослабление I тона над верхушкой и усиление II тона над легочной артерией, выслушивается систолический шум на верхушке и в четвертом межреберье слева. Иногда определяется ритм галопа, экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия. Показатели артериального давления несколько снижены. Отмечается лабильность пульса при перемене положения тела, сосании груди. Иногда выявляется снижение диуреза.

Достаточно рано присоединяются клинические признаки тотальной недостаточности кровообращения, однако преобладает левожелудочковая.

Клинически при недостаточности кровообращения I степени отмечается укорочение акта сосания и появление после него одышки и цианоза, которые сохраняются более одной минуты. Прибавка массы тела непостоянная.

При недостаточности кровообращения ПА степени появляются признаки нарушения кровообращения и по малому, и по большому кругу. Патология малого круга кровообращения проявляется цианозом и одышкой, которые уже регистрируются в покое, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Нередко у детей первого полугодия жизни появляется бронхо-обструктивный синдром. Патология большого крута кровообращения проявляется отеками, возникающими на лице, передней брюшной стенке, в поясничной области и на конечностях. Отмечается вздутие живота, увеличение печени. Нередко появляется частый, малыми порциями жидкий стул с обилием газов.

При недостаточности кровообращения ПБ степени отечный синдром наблюдается постоянно, появляются полостные отеки (гидроторакс, гидроперикард, асцит). Отмечается увеличение печени и селезенки. Нередко бывает отек мошонки или водянка яичек у мальчиков. Определяется набухание вен конечностей. При аускультации легких выслушиваются влажные, мелкопузырчатые хрипы.

Недостаточность кровообращения III степени у детей раннего возраста характеризуется появлением неврологической симптоматики в результате повышения внутричерепного давления.

В течении приобретенных миокардитов у детей раннего возраста выделяют четыре периода: декомпенсации, компенсации, репарации и реконвалесценции.

Одним из основных диагностических критериев острого кардита является обратное развитие клинико-инструментальных проявлений в течение 6-18 месяцев.

В среднем сроки выздоровления детей раннего возраста с острым миокардитом составляют от 6 месяцев до 2 лет, реже заболевание принимает подострое или хроническое течение.

Лабораторные методы исследования неспецифичны.

В общем анализе крови отмечается нейтро-фильный лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов.

В биохимическом анализе крови выявляется повышение уровня сиаловых кислот, С-реактивного белка, повышение глобулинов. В первые 2-4 дня определяется повышение содержания креатинфосфокиназы, лактатдегид-рогеназы фракции 1.

При проведении электрокардиографии отмечается синусовая тахикардия, изменение вольтажа зубцов, смещение сегмента SТ ниже изолинии, реже нарушение ритма.

На фонокардиографии выявляется снижение амплитуды I тона, систолический шум.

Рентгенологические изменения появляются на 2-3-й неделе от начала болезни. Характерными признаками являются: усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца, снижение глубины пульсации.

Методом, позволяющим наиболее рано выявить признаки острого миокардита, является эхокардиография. К типичным проявлениям относятся увеличение полости левого и правого желудочков и левого предсердия, толщины задней стенки левого желудочка (за счет воспаления миокарда). Толщина межжелудочковой перегородки остается в пределах нормы.

Клиника, диагностика острого миокардита у детей старшего возраста

Клиническая картина отличается разнообразием.

При изучении наследственности больного ребенка у родителей и близких родственников часто выявляются: инфекционно-аллергический миокардит, аллергические заболевания (дерматит, бронхиальная астма и другие), ревматизм.

Более чем у половины детей на первом году жизни имелись признаки экссудативно-катарального диатеза.

Имеется связь развития кардита с перенесенными острыми респираторными вирусными и другими инфекционными заболеваниями. Наиболее часто первые признаки миокардита появляются через 1-2 недели.

Наиболее ранними проявлениями миокардита являются общая слабость, утомляемость, боли в мышцах и головные боли, плохой аппетит, повышенная потливость, особенно ладоней, одышка. Температура тела у большинства больных остается на нормальных цифрах.

Кардиальные симптомы. Изменения в сердце развиваются более постепенно, чем у детей раннего возраста. Ребенок предъявляет жалобы на неприятные ощущения или даже боли над всей областью сердца, без иррадиации. Как правило, боль имеет колющий, стреляющий характер, сохраняется в покое и увеличивается при физической нагрузке. Продолжительность болевого синдрома варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев. Боль не проходит на фоне приема сосудорасширяющих препаратов и купируется после приема противовоспалительных средств. Также больной ребенок будет жаловаться на ощущение сердцебиения. При объективном осмотре определяется бледность кожных покровов и умеренный цианоз носогубного треугольника. Частота сердечных сокращений, как правило, превышает возрастную норму (тахикардия), реже отмечается бра-дикардия. Нередко наблюдается нарушение ритма. Визуально облает^ сердца не изменена. При перкуссии сердца отмечается расширение границ относительной сердечной тупости влево, реже влево и вправо и совсем редко еще и вверх. При аускультации тоны сердца приглушенные, аритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке и в четвертом межреберье слева.

Лабораторные данные при остром миокардите у детей раннего возраста также не отличаются специфичностью, однако в комплексе с другими методами исследования говорят о степени активности патологического процесса.

В общем анализе крови отмечается умеренная анемия (снижение количества эритроцитов и гемоглобина), лейкоцитоз и повышение скорости оседания эритроцитов.

В биохимическом анализе крови отмечается увеличение острофазовых показателей: С-реактивного белка, глобулинов, активности трансаминаз, реже щелочной фосфатазы. Отмечается повышение 1, 2, 4 и 5-й фракций лактат-дегидрогеназы и креатинфосфокиназы.

На электрокардиограмме выявляются нарушения автоматизма (синусовая тахикардия или брадикардия, трепетание или мерцание предсердий), возбудимости (экстрасистолия) и проводимости (предсердно-желудочковая блокада, блокада ножек пучка Гиса). Реже определяется смещение сегмента ЗТ и зубца Т ниже изолинии.

При анализе данных фонокардигра-фии выявляется снижение амплитуды I тона и повышение амплитуды Итона, а также короткий, низкоамплитудный систолический шум, часто не связанные с I тоном.

При проведении рентгенографии органов грудной клетки регистрируется увеличение размеров сердца, в основном за счет левого желу-
дочка. Следует отметить, что в первые 2-3 недели заболевания конфигурация тени сердца нормальная или аортальная, а через 1-2 месяца сердце приобретает шаровидную или трапециевидную форму. Выявляется снижение глубины пульсации.

Течение острого миокардита в зависимости от степени тяжести

Особенности течения острого миокардита, в зависимости от степени тяжести, следующие:

1. Тяжелая форма клинически проявляется выраженным симптомом интоксикации, общее состояние ребенка страдает значительно. Температура тела повышается до 38-39 °С. Больной ребенок беспокоен, возбужден, появляется бессонница. Кожные покровы бледные, даже с сероватым оттенком. Характерен сухой, навязчивый, упорный кашель, который не приносит облегчения. Очень рано появляются выраженные отеки и одышка. При аускультации легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются разнокалиберные хрипы. При перкуссии области сердца отмечается расширение его границ влево, вправо и вверх. При аускультации сердца тоны приглушенные, аритмичные, выслушивается интенсивный, грубый систолический шум над верхушкой. При пальпации живот мягкий, безболезненный, отмечается увеличение печени и селезенки. Довольно часто присоединяется перикардит.

На электрокардиограмме отмечается смещение сегмента 5Т и зубца Т ниже изолинии, снижение вольтажа зубцов, доминирование электрических потенциалов левого желудочка и предсердия. Появляются нарушения функций сердца: автоматизма, проводимости и возбудимости.

При проведении рентгенографии органов грудной клетки регистрируется выраженное увеличение размеров сердца.

Тяжелая форма кардита наиболее характерна для детей младшего возраста.

2. Среднетяжелая форма проявляется повышением температуры тела до 37-38 °С.

Больной ребенок будет предъявлять жалобы на немотивированную утомляемость. При объективном осмотре отмечается бледность кожных покровов. При перкуссии сердца отмечается расширение его границ влево в среднем на 1,5-2 см. При аускультации выслушивается ослабление I тона и короткий систолический шум на верхушке.

На электрокардиограмме отмечаются разнообразные нарушения ритма.

При проведении рентгенографии органов грудной клетки регистрируется увеличение размеров сердца, преимущественно за счет левого желудочка.

Среднетяжелая форма с равной частотой встречается у детей как раннего, так и старшего возраста.

3. Легкая форма миокардита отличается скудностью клинических проявлений. Общее состояние больного ребенка практически не страдает. При перкуссии сердца отмечается расширение его границ влево на 0,5-1 см. Характерно увеличение частоты сердечных сокращений. При аускультации выслушивается некоторое ослабление I тона и нежный, непродолжительный систолический шум на верхушке.

Признаки нарушения кровообращения, как правило, отсутствуют.

На электрокардиограмме отмечаются нарушения автоматизма (синусовая тахикардия или брадикардия, трепетание или мерцание предсердий), возбудимости (экстрасистолия) и проводимости (предсердно-желудочковая блокада, блокада ножек пучка Гиса).

При проведении рентгенографии органов грудной клетки увеличение размеров сердца может не определяться.

Легкая форма миокардита наиболее типична для детей старшего возраста.

Подострый кардит развивается постепенно.

Выделяют два варианта развития заболевания. Первый вариант (первично подострые кардиты) характеризуется появлением сердечной недостаточности через 4--6 месяцев после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции. Второй - после выраженной острой фазы патологический процесс принимает длительное течение, т. е. представляет собой исход остро начавшегося процесса. Симптомы заболевания выражены умеренно. На первый план выступают проявления астенизации: вялость, раздражительность, снижение аппетита, повышенная утомляемость. Температура тела, как правило, остается на нормальных цифрах.

Нередко симптомы поражения сердца возникают на фоне повторной вирусной инфекции или после проведения профилактических прививок.

При осмотре выявляется некоторая бледность кожных покровов. Визуально область сердца изменена в виде формирующегося сердечного горба, что подтверждает давность пато-
логического процесса. Выявляется увеличение частоты сердечных сокращений. Границы относительной тупости сердца несколько расширены. При аускультации сердца тоны сердца громкие, ритмичные, определяется акцент II тона над легочной артерией, выслушивается систолический шум на верхушке.

На электрокардиограмме определяются отклонение электрической оси сердца влево, замедление предсердно-желудочковой проводимости, признаки перегрузки левого желудочка и предсердия, положительный зубец Т.

На рентгенограмме органов грудной клетки выявляется некоторое усиление легочного рисунка в результате застоя в легких, патологическая конфигурация тени сердца (аортальная или митральная) в результате увеличения полостей желудочков и предсердий. Симптомы имеют стойкий характер.

Дети дошкольного возраста больше всего подвержены болезням, в том числе инфекционным. Их осложнением может быть миокардит. Реже данная патология является следствием различного рода аллергий, токсических отравлений и врожденного происхождения. Миокардит у детей проявляется чаще у мальчиков в 4-х или 5-ти летнем возрасте, либо в подростковом возрасте.

Воспаление сердечной мышцы – миокардит, может возникнуть после инфекций различной этиологии (происхождения). Важно при первых признаках гриппа или ОРВИ у ребенка соблюдать постельный режим и проводить соответствующее лечение.

Врожденный миокардит, приобретенный внутриутробно, проявляется в первые дни или месяцы в зависимости от степени поражения сердечной мышцы. У новорожденных проявляется нарастающая сердечная недостаточность. Дети очень вялые, у них увеличивается печень, появляются отеки, проявляется отдышка и при небольшом плаче или дискомфорте происходит тахикардия и цианоз. При обследовании выявляется увеличение границ сердца и его расширение.

При кормлении ребенок устает и не может полноценно поесть, вес плохо набирается. При купании либо пеленании малыша может появляться сильное сердцебиение, а затем возникает и в состоянии покоя. Количество мочи, выделяемой за сутки, уменьшается. Иногда может увеличиться селезенка. Температура может увеличиваться до 37,5 градусов, ребенок отказывается от кормления. Кожные покровы – бледные с синюшным оттенком.

Дети старше двух лет могут жаловаться на болевые ощущения или определенные боли в животе.

У малышей в возрасте четырех или пяти лет к этим симптомам может добавиться тошнота, рвота, головокружение. А также общее отставание в развитии.

Миокардиты разделяют по видам. По течению болезни:

  • острая форма;
  • подострая форма;
  • хроническая форма;
  • рецедивирующая.

По площади и глубине поражения сердечной мышцы:

  • очаговый (изолированный);
  • диффузный.

По тяжести протекания патологического процесса:

  • легкая степень миокардита;
  • средняя степень поражения;
  • тяжелая степень миокардита.

По клиническим формам проявления:

  • типичная форма;
  • стертая форма болезни;
  • бессимптомная форма.

Отдельно выделяют такие виды миокардита:

  • молниеносный (сверхострый или фульминантный);
  • активный хронический;
  • хронический персистирующий.

Симптомы миокардита у детей могут проявляться в любом возрасте. Подтверждается он дополнительными исследованиями и лечиться в условиях стационара. Часто отмечается головокружение, плохой сон, головные боли, быстрая утомляемость, реже возникает нарушение пищеварения и потеря аппетита. Могут возникать болевые ощущения, либо судороги в мышцах и боли в различных суставах.

Также иногда повышается незначительно температура тела и возникают болевые ощущения в сердце, иногда с иррадиацией по типу приступов стенокардии. Нарушается сердечный ритм и возникает одышка.

Воспаление одной мышцы сердца редко встречается самостоятельно. Практически всегда присоединяется воспаление внутренней (эндокардит) сердечной оболочки или наружной (перикардит) сердечной оболочки. В процесс может вовлекаться сразу обе оболочки, в зависимости от патологического процесса и его распространения.

Новорожденные детки труднее переносят инфекционный миокардит. Требуется особый уход за такими пациентами и лечение в условиях стационара.

Почему развивается заболевание (причины)

Развивающийся организм ребенка подвержен многим инфекциям даже в утробе матери. После рождения малыша также существует много неблагоприятных факторов, способствующих развитию миокардита:

  • инфекции бактериального происхождения (бруцеллез, менингококковая инфекция, туберкулез, дифтерия, скарлатина, стрептококковые инфекции и другие);
  • вирусные поражения (аденовирусы, энтеровирусы, гепатиты, цитомегаловирусы, полиомиелит, грипп и другие виды вирусного поражения);
  • инфекции, вызванные грибками (кандидозы, актиномикозы, аспергиллезе и другие);
  • спирохетозные инфекции (боррелиоз, лептоспироз, болезнь Лайма);
  • инфекции риккетсиозные (лихорадка Ку, сыпной тиф);
  • инфекции, вызванные простейшими организмами (токсоплазмоз, малярия, лейшманиоз и другие виды);
  • наличие глистной инвазии (эхинококк, трихинеллез, цистициркоз и другие);
  • воздействие химических и токсических факторов (алкоголь, ртуть, наркотики, угарный газ и др. токсических веществ, а также укусы ос, змей и различных ядовитых представителей животного мира);
  • частые перегревы или переохлаждения;
  • действие ионизирующего излучения;
  • побочное действие или реакция на применение некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламидных средств, антибиотиков, спиронолактона, вакцины, сыворотки и прочие);
  • аутоиммунные заболевания;
  • заболевания, вызванные аллергиями различного происхождения;
  • внутриутробное инфицирование.

Иногда точную причину происхождения миокардита установить невозможно. В таком случае диагноз звучит – идиопатический миокардит.


Диагностические мероприятия

Адекватное лечение зависит от правильно поставленного диагноза после обследования ребенка. Диагностика заболевания проводится с помощью следующих видов манипуляций:

  • полный осмотр ребенка педиатром – состояние кожных покровов (синюшность и бледность), аускультация (слышны в сердце шумы, увеличивается граница сердца, нарушается четкий ритм и количество сердечных сокращений, хрипы в легочной системе, одышка, хрипящие звуки в легких);
  • сбор анамнеза (опрос) родителей о ребенке или при возможности общения с малышом, его описание состояния и ощущений;
  • клиническое исследование крови показывает изменение лейкоцитарной формулы (повышение количества лейкоцитов, увеличение СОЭ, повышение количества базофилов и эозинофилов);
  • кровь на биохимический анализ позволяет выявить активность ферментов миокарда, определить наличие С-реактивного белка, выявить фракции белка и др.;
  • анализ крови серологический выявляет наличие антител к недавно перенесенным вирусным инфекциям;
  • ЭКГ (электрокардиография) стандартным методом и способом суточного мониторинга (методика Холтера) помогают выявить нарушение сердечного ритма и изменения проводимости импульса в сердечной мышце;
  • эхокардиография определяет состояние сердечных полостей и выявляет возможные расширения, фиксируется скорость кровотока, состояние сердечных клапанов и других элементов работы сердца;
  • рентгенографические исследования грудной клетки показывают, насколько расширены границы сердца, а также состояние легких и наличие застойных явлений;
  • в крайне тяжелых состояниях производится диагностическая биопсия мышцы сердца, выявляющая наличие инфекционного воспаления и степень его распространения;
  • дополнительные виды исследований по жизненным показаниям.


Лечебные мероприятия

Лечение миокардита начинается сразу после уточнения диагноза. В первую очередь назначается постельный режим и определенная бессолевая диета. После определения причины миокардита проводится соответствующая терапия. В зависимости от вида миокардита и наличия инфекционного начала могут проводиться карантинные мероприятия.

Необходим постельный режим до стабилизации состояния ребенка и нормальных показателей сердцебиения.

У детей лечение может начинаться с симптоматической терапии, пока не поставлен точный диагноз. Затем назначается комплексное лечение в условиях стационара и под круглосуточным контролем медицинского персонала.

В первую очередь оказывается действие на причину заболевания, назначаются антибактериальные или противовирусные препараты в дозировках соответственно возрасту и весу пациента, а также относительно инфекционного начала.

Параллельно применяются комплексные витаминные препараты с добавленными минерализованными элементами и лекарственные средства, улучшающие состояние сердечной мышцы и повышающие доступ кислорода к ней.

Назначается внутривенно капельно гаммаглобулин, что значительно повышает процент выживаемости при осложненном состоянии. Также назначаются с первых дней жизни иммунологические модуляторы, которые разрешены для применения в данных ситуациях.

В лечебную схему также входят нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, являющиеся обязательными при затяжных состояниях и болевых ощущениях в сердце и прилегающей зоне.

В случаях ярко выраженной сердечной недостаточности на фоне сильной аллергической реакции организма назначаются гормональные препараты. Дозировка рассчитывается индивидуально по весу и в соответствии с возрастом.

При наличии тканевых отеков назначаются мочегонные препараты с одновременной поддержкой калием.

Достаточно часто при данной патологии возникает нарушение ритма. Назначаются к применению противоаритмические препараты, в редких осложненных случаях показано хирургическое лечение.

В отдельных случаях при повышенной возбудимости назначаются препараты, снижающие нервное напряжение.

Кроме лекарственных препаратов назначается специальная диета с учетом особенностей и сложности заболевания. Питание подбирается витаминизированное с повышенным содержанием калия и кальция.

После курса интенсивной терапии и стационарного лечения рекомендуется санаторно-курортное лечение, а также соблюдение спокойного ритма жизни и диетического питания в течение года после лечебного курса. Дети находятся на учете у соответствующего специалиста, а также меняется график прививок относительно тяжести перенесенного заболевания.

Инфекционные заболевания — это не только сопли, кашель и недомогания. Под воздействием инфекции может развиваться миокардит у детей. Как не пропустить данное заболевание?

1 Инфекции — враг детского сердца

Увы, можно. Причинами возникновения инфекционного миокардита у новорожденного могут стать перенесенные инфекции матери во время беременности. Дети могут появляться на свет с низкой массой тела и с увеличенным в размерах сердцем, цианозом или бледностью кожных покровов. Иногда дети появляются на свет с обычным весом. Развиваются и растут нормально, но уже с 3-5 месяцев у таких деток начинают проявляться признаки заболевания: недостаточная прибавка в массе, отсталость в психомоторном развитии, могут обнаруживаться отклонения со стороны ЦНС (судороги, сниженный мышечный тонус, парезы), сердечные тоны могут быть ослаблены, глухие, врач может выслушивать сердечные шумы.

4 Симптоматика острого инфекционного миокардита у детей

Клиника острого миокардита инфекционного происхождения у детей может варьировать от бессимптомных, стертых форм до форм с яркой клиникой. Нередко единственным симптомом миокардита в острой стадии становится нарушение ритма. Первые «звоночки», указывающие на поражение сердечной мышцы проявляются на фоне инфекции или спустя несколько недель после заболевания. Проявлениями инфекционного миокардита не всегда могут быть симптомы, указывающие на кардиальные проблемы у детей. Следует насторожиться, если у малыша появилась:

  • лихорадка,
  • жидкий стул,
  • боли в груди, животе.

В острую фазу заболевания симптомы указывают на левожелудочковую недостаточность. У детей может появится одышка, посинение носогубного треугольника, покашливание, повышенная потливость, утомляемость, беспокойный сон.

5 Симптоматика подострого инфекционного миокардита у детей

Задолго до выявления сердечной патологии ребенок из активного, бодрого может стать вялым, сонливым. Родители могут замечать излишнюю бледность кожи, ухудшение аппетита. Детей могут настигать приступы одышки, развивающейся внезапно, кашля, посинения кожи. Данные симптомы являются поводом незамедлительной консультации кардиолога.

6 Симптоматика хронического инфекционного миокардита у детей

По частоте выявления хронического миокардита в лидерах оказываются школьники. Такие дети отстают в физическом развитии, длительно воспаление сердечной мышцы может протекать бессимптомно. Врача должны насторожить приглушенные тоны сердца, частые экстрасистолии, учащенное сердцебиение, расширение границы сердца. Детей с хронической формой инфекционного миокардита могут вовсе не беспокоить боли или неприятные ощущения в области сердца, на первый план часто выходят внесердечные симптомы: утомляемость, навязчивый кашель без отделения мокроты, слабость, частые пневмонии.

7 Диагностика болезни

Диагноз инфекционного миокардита у детей выставляется при тщательном сборе анамнеза и выявлении в нем перенесенной инфекции, наличии клинических симптомов, данных лабораторного и инструментального исследования. К инструментальным методам диагностики относят:

  1. ЭКГ. Характерными признаками является снижение вольтажа зубцов, различные нарушения ритма, признаки увеличения миокарда.
  2. Рентгенография ОГК. Может наблюдаться увеличение левых отделов сердца, либо расширение сердечной тени по типу шара, трапеции.
  3. ЭхоКГ. Признаками миокардита у детей являются: расширение сердечных камер, изменение формы 2-х створчатого клапана в период расслабления сердца по типу «рыбьего зева», снижение сократительной силы миокарда, нарушение сократимости отдельного участка миокарда, признаки увеличения сердечной мышцы в толщину.

Лабораторные методы исследования в диагностике инфекционных миокардитов у детей выявляют повышение уровня КФК, сердечного тропонина. Высокой степенью достоверности диагноза считается серологически выявленные вирусы в острый период, обладающие тропностью к сердцу. Наиболее информативный метод — это иммуноферментное исследование антигена мембран клеток сердца.

8 Лечение инфекционного миокардита у детей

Лечение миокардита инфекционного происхождения у детей включает в себя следующие этапы:

  • устранение причинного агента, вызвавшего миокардит,
  • ликвидация воспаления в сердце,
  • повышение иммунитета,
  • устранение или перевод в ремиссию сердечной недостаточности, обменных нарушений в сердце.

Питание детей должно быть обогащено белками, продуктами содержащими калий, если есть признаки сердечной недостаточности, рекомендовано ограничение соли и жидкости. Постельный режим рекомендуется детям в острый период болезни минимум на 2 недели. При вирусной этиологии миокардита лечение включает прием противовирусных препаратов, антибактериальная терапия в течение 14-21 дня — при бактериальном возбудителе. В подострую стадию показан прием глюкокортикоидов. В целях лечения сердечной недостаточности применяют мочегонные препараты, иАПФ. При нарушениях ритма — антиаритмические лекарственные средства. Кардиотрофные препараты показаны в целях нормализации обмена веществ в миокарде.

Лечение обязательно назначает врач! Самолечение в любом его проявлении, как и самостоятельная отмена препаратов или их замена может стоить детям не только здоровья, но и жизни.

Поделиться: