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Principios aproximados del fracaso del sondaje endonasal de los senos frontales. Sondeo del oído, senos paranasales. Técnica. Sondaje de los senos paranasales del hueso etmoides

El sondaje le permite penetrar en la cavidad de los senos sin abrirlos a través de fístulas naturales, lo que explica el gran interés de este método de investigación en el diagnóstico de lesiones de los senos paranasales. Por primera vez introdujo la sonda al tacto a través de anastomosis naturales en el seno maxilar por el dentista francés J. Jourdain (1761). Posteriormente, realizó con éxito un lavado sistemático de los senos paranasales en pacientes con sinusitis purulenta. En 1883, V. Hartmarm informó de la curación de 3 pacientes con sinusitis purulenta después de lavados repetidos del seno a través de una fístula natural. Más tarde, L. I. Sverzhevsky (1927) descubrió que en el 65% de los casos hay una fisura semilunar estrecha que impide el cateterismo de la fístula sinusal natural.

Gradualmente, el lavado del seno maxilar a través de la fístula natural comenzó a ser reemplazado por la punción del seno a través de las fosas nasales media e inferior. Actualmente, el sondaje del seno maxilar rara vez se usa, principalmente en la práctica pediátrica [Shadyev X. D., 1973; Rutten E., 1969, etc.]. Esto se debe a que el método de punción para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades de los senos maxilares es muy efectivo, bastante simple y aplicable a casi cualquier paciente.

método de sondeo senos frontales a través de una fístula natural, desarrollado por E. A. Lansberg (1966), con control visual de la posición de la sonda-cánula en la cavidad nasal y seno frontal mediante un tubo intensificador de imagen, es fiable y bastante eficaz. El sondeo exitoso del seno frontal, según E. A. Lansberg (1966), A. G. Maltsev (1974), L. B. Dainyak y A. G. Maltsev (1974), E. I. Kosyakova (1980), es posible en el 94-95% de los casos. La dificultad para sondar se debe más a menudo a la curvatura del tabique nasal, hipertrofia del cornete medio, pólipos. Después de la eliminación de esta patología intranasal, se realiza con éxito el sondaje del seno frontal.

La sonda de la cánula de Lansberg está hecha de acero inoxidable suave y fácil de doblar con un extremo romo y orificios a los lados del extremo de la cánula. Esta forma permite utilizar la misma sonda-cánula para varias posiciones de la fístula fronto-nasal. El diámetro exterior de la cánula es de 3 mm. En nuestra práctica, usamos el método de Lansberg, pero a menudo sondamos sin usar un tubo intensificador de imágenes. Al sonar, se utilizan los siguientes puntos de referencia. La sonda se inserta entre el extremo anterior del cornete medio y la pared lateral de la cavidad nasal, orientándola hacia arriba, anteriormente y ligeramente hacia afuera. Se debe observar la regla básica: la sonda debe insertarse sin violencia. Con la correcta introducción de la sonda en la anastomosis, se mueve libremente y su extremo inferior se encuentra sobre el labio inferior. Si la sonda encuentra una obstrucción, se debe retirar y hacer un nuevo intento, acercando o alejando el extremo de la sonda de la ubicación típica de la abertura fronto-nasal en el conducto nasal medio, que se encuentra en la parte más anterior. final de la fisura semilunar.

El sondaje se realiza después de la aplicación de anestesia local con una solución de cocaína al 5% con adrenalina, que se introducen en la turunda en el medio de las fosas nasales o mediante una sonda roscada envuelta con algodón. La posición del paciente puede ser tumbado boca arriba o sentado con la cabeza echada hacia atrás. En casos dudosos, para controlar la posición de la sonda-cánula, se puede realizar un examen de rayos X debajo de la pantalla en proyección frontal y lateral. Después de establecer de manera confiable la posición de la sonda-cánula en el seno, se realiza la succión y el lavado del seno frontal. Así, el sondaje es una medida diagnóstica y terapéutica. AG Maltsev (1974) con un propósito terapéutico para pacientes con sinusitis aguda y crónica introdujo en el seno a través de la fístula fronto-nasal un tubo de drenaje hecho de fluoroplástico para lavados repetidos. El tubo se inserta con una varilla guía en forma de cánula y se deja durante todo el período de tratamiento.

El sondaje es también un método importante en el diagnóstico y tratamiento del seno esfenoidal. Sin embargo, este Método aún no ha sido ampliamente utilizado, ya que su implementación es insegura debido a las importantes dificultades debidas a la ubicación profunda del seno esfenoidal en el cráneo, las estrechas relaciones con las formaciones vitales de la cavidad craneal y la complejidad del control de la manipulación. . Con relaciones anatómicas favorables en la cavidad nasal, el sondaje del seno esfenoidal se puede realizar a través de la abertura natural del seno visible durante la rinoscopia anterior. Sin embargo, esta posibilidad, especialmente en presencia de procesos patológicos en la cavidad nasal, es rara. Por tanto, al sondear hay que guiarse por la línea de Zuckerkandl, definida por dos puntos: la espina nasal anterior y la mitad del borde libre de la concha nasal media. Si el primer punto es más o menos definido, entonces es muy difícil guiarse por el segundo punto, ya que el cornete medio puede tener un tamaño y posición diferente, y a veces como resultado de la transferencia Intervención quirúrgica y "está completamente ausente. Por lo tanto, la línea de Zuckerkandl sirve solo como una guía aproximada al sondar el seno esfenoidal y debe complementarse con la búsqueda de una fístula natural al tacto. Con cierta habilidad, el sondaje no presenta mucha dificultad y debe servir como el método principal para penetrar la cavidad sinusal sin abrirla.El sondaje del seno esfenoidal se ve algo facilitado por el control de rayos X con conversión electrón-óptica.

El sondaje le permite penetrar en la cavidad de los senos sin abrirlos a través de fístulas naturales, lo que explica el gran interés de este método de investigación en el diagnóstico de lesiones de los senos paranasales. Por primera vez, el dentista francés J. Jourdain (1761) introdujo la sonda al tacto a través de la fístula natural en el seno maxilar. Posteriormente, realizó con éxito un lavado sistemático de los senos paranasales en pacientes con sinusitis purulenta. En 1883, V. Hartmarm informó de la curación de 3 pacientes con sinusitis purulenta después de lavados repetidos del seno a través de una fístula natural. Más tarde, L. I. Sverzhevsky (1927) descubrió que en el 65% de los casos hay una fisura semilunar estrecha que impide el cateterismo de la fístula sinusal natural.

El método de sondaje de los senos frontales a través de la fístula natural, desarrollado por E. A. Lansberg (1966), con control visual de la posición de la sonda-cánula en la cavidad nasal y el seno frontal mediante un tubo intensificador de imágenes, es confiable y bastante efectivo. El sondeo exitoso del seno frontal, según E. A. Lansberg (1966), A. G. Maltsev (1974), L. B. Dainyak y A. G. Maltsev (1974), E. I. Kosyakova (1980), es posible en el 94-95% de los casos. La dificultad para sondar se debe más a menudo a la curvatura del tabique nasal, hipertrofia del cornete medio, pólipos. Después de la eliminación de esta patología intranasal, se realiza con éxito el sondaje del seno frontal.

El sondaje es también un método importante en el diagnóstico y tratamiento del seno esfenoidal. Sin embargo, este Método aún no ha sido ampliamente utilizado, ya que su implementación es insegura debido a las importantes dificultades debidas a la ubicación profunda del seno esfenoidal en el cráneo, las estrechas relaciones con las formaciones vitales de la cavidad craneal y la complejidad del control de la manipulación. . Con relaciones anatómicas favorables en la cavidad nasal, el sondaje del seno esfenoidal se puede realizar a través de la abertura natural del seno visible durante la rinoscopia anterior. Sin embargo, esta posibilidad, especialmente en presencia de procesos patológicos en la cavidad nasal, es rara. Por tanto, al sondear hay que guiarse por la línea de Zuckerkandl, definida por dos puntos: la espina nasal anterior y la mitad del borde libre de la concha nasal media. Si el primer punto es más o menos definido, entonces es muy difícil guiarse por el segundo punto, ya que el cornete medio puede tener un tamaño y posición diferente, y en ocasiones como resultado de una intervención quirúrgica y está completamente ausente. , la línea de Zuckerkandl sirve solo como guía aproximada al sondar el seno esfenoidal y debe complementarse con la búsqueda de una anastomosis natural al tacto. Con cierta habilidad, el sondaje no es muy difícil y debe servir como el método principal para penetrar el cavidad sinusal sin abrirla. El sondeo del seno esfenoidal se ve algo facilitado por el control de rayos X con conversión electrón-óptica.

El sondaje es también un método importante en el diagnóstico y tratamiento del seno esfenoidal. Sin embargo, este método aún no se ha generalizado, ya que su implementación es insegura debido a las importantes dificultades debidas a la ubicación profunda del seno esfenoidal en el cráneo, las estrechas relaciones con las formaciones vitales de la cavidad craneal, así como la complejidad de controlar el manipulación. El sondaje se realiza con la cabeza del paciente inclinada hacia atrás. Con relaciones anatómicas favorables en la cavidad nasal, el sondaje del seno esfenoidal se puede realizar a través de la abertura natural del seno visible durante la rinoscopia anterior. Sin embargo, esta posibilidad, especialmente en presencia de procesos patológicos en la cavidad nasal, es rara. Por tanto, al sondear hay que guiarse por la línea de Zuckerkandl, definida por dos puntos: la espina nasal anterior y la mitad del borde libre de la concha nasal media. Si el primer punto es más o menos definido, entonces es muy difícil guiarse por el segundo punto, ya que el promedio cornete puede tener un tamaño y posición diferente y, a veces, como resultado de una intervención quirúrgica, está completamente ausente. Por tanto, la línea de Zuckerkandl sirve sólo como guía aproximada a la hora de sondear el seno esfenoidal y debe complementarse con la búsqueda de una fístula natural al tacto. Con cierta habilidad, el sondaje no presenta grandes dificultades y debe servir como método principal para penetrar la cavidad sinusal sin abrirla. El sondaje del seno esfenoidal se ve algo facilitado por el control de rayos X con conversión electro-óptica. (1)

Arroz. 16. Sondaje del seno principal. 1 - agujero la trompa de Eustaquio; 2 - seno principal; 3 - placa de tamiz; a - la posición correcta de la sonda; b y c son posiciones incorrectas.

Con una brecha olfatoria muy amplia, como sucede, por ejemplo, con un proceso atrófico en la nariz, es posible ver la apertura natural del seno principal con rinoscopia anterior y sondearlo directamente bajo el control del ojo. Sin embargo, en la mayoría de los casos, este espacio es demasiado estrecho y la abertura está oculta en el recessus sphenoethoidalis; luego, incluso después de una anemización cuidadosa con cocaína y adrenalina, no se puede ver la abertura del seno. En algunos casos, la abertura del seno queda disponible para el sondaje después de la expansión forzada de la fisura olfatoria con un dilatador nasal alargado. En la mayoría de los casos, sin embargo, es necesario palpar el seno al tacto. La sonda se inserta a lo largo de la línea de Zuckerkandl, que, en el vestíbulo, pasa en el borde inferior de la fosa nasal en la cavidad nasal a lo largo del medio del borde libre de la concha media, descansando contra la pared anterior del seno principal, y a veces en su apertura. Habiendo llegado a la pared frontal del seno, se palpa cuidadosamente con una sonda hasta que ingresa al seno. Si el sondeo se realiza correctamente, se siente como si la sonda hubiera entrado en el espacio en el que está fijada. Para determinar la posición de la sonda, se realiza una rinoscopia posterior. (7) Dado que la abertura del seno se encuentra casi en el techo de la nariz, la punta de la sonda debe estar ligeramente doblada hacia abajo. La distancia desde el borde posterior de la abertura nasal (es decir, desde la espina nasal anterior) hasta la pared anterior del seno principal en adultos es de 6 a 7 cm. Por lo tanto, para asegurarse de que la sonda esté realmente insertada en el seno, es necesario que la longitud de la parte insertada en la nariz la sonda sea de al menos 7,5-8 cm (desde el vestíbulo de la nariz hasta la pared anterior del seno principal en hombres 8 cm, en mujeres 7,5 cm). Con senos grandes y la posición correcta de la curva de la sonda, puede penetrar profundamente en el seno hasta su pared posterior otros 2-3 cm. Si la sonda se eleva más, es decir, se mantiene más cerca del borde frontal de la carcasa intermedia, entonces el extremo de la sonda descansará contra la placa del tamiz; al bajar la sonda por debajo, caerá en la garganta (Fig. 16). Habiendo llegado a la pared frontal del seno, palpamos cuidadosamente esta pared con una sonda, levantándola y bajándola, y también girándola hacia afuera (en el recessus sphenoethoidalis) hasta que tengamos la sensación de que ha pasado a través del orificio hacia el seno. Después de eso, es posible realizar un lavado de senos paranasales a través de la cánula adecuada. Con hipertrofia significativa de la concha media, deformidad del tabique nasal y poliposis, es imposible sondear el seno esfenoidal sin las medidas quirúrgicas preliminares apropiadas.

El sondaje le permite penetrar en la cavidad de los senos sin abrirlos a través de fístulas naturales, lo que explica el gran interés de este método de investigación en el diagnóstico de lesiones de los senos paranasales. Por primera vez, el dentista francés J. Jourdain (1761) introdujo la sonda al tacto a través de la fístula natural en el seno maxilar. Posteriormente, realizó con éxito un lavado sistemático de los senos paranasales en pacientes con sinusitis purulenta. En 1883, V. Hartmarm informó de la curación de 3 pacientes con sinusitis purulenta después de lavados repetidos del seno a través de una fístula natural. Más tarde, L. I. Sverzhevsky (1927) descubrió que en el 65% de los casos hay una fisura semilunar estrecha que impide el cateterismo de la fístula sinusal natural.

El sondaje es también un método importante en el diagnóstico y tratamiento del seno esfenoidal. Sin embargo, este Método aún no ha sido ampliamente utilizado, ya que su implementación es insegura debido a las importantes dificultades debidas a la ubicación profunda del seno esfenoidal en el cráneo, las estrechas relaciones con las formaciones vitales de la cavidad craneal y la complejidad del control de la manipulación. . Con relaciones anatómicas favorables en la cavidad nasal, el sondaje del seno esfenoidal se puede realizar a través de la abertura natural del seno visible durante la rinoscopia anterior. Sin embargo, esta posibilidad, especialmente en presencia de procesos patológicos en la cavidad nasal, es rara. Por tanto, al sondear hay que guiarse por la línea de Zuckerkandl, definida por dos puntos: la espina nasal anterior y la mitad del borde libre de la concha nasal media. Si el primer punto es más o menos definido, entonces es muy difícil guiarse por el segundo punto, ya que el cornete medio puede tener un tamaño y posición diferente, y en ocasiones como resultado de una intervención quirúrgica y está completamente ausente. , la línea de Zuckerkandl sirve solo como guía aproximada al sondar el seno esfenoidal y debe complementarse con la búsqueda de una anastomosis natural al tacto. Con cierta habilidad, el sondaje no es muy difícil y debe servir como el método principal para penetrar el cavidad sinusal sin abrirla. El sondeo del seno esfenoidal se ve algo facilitado por el control de rayos X con conversión electrón-óptica.
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punción sinusal

Punción de los senos paranasales con diagnóstico y propósito terapéutico encontró un uso generalizado en la práctica. Actualmente, la punción realizada con mayor frecuencia del seno maxilar a través del conducto nasal inferior. Por primera vez, K. Schmidt (1888) realizó y describió una punción a través del conducto nasal inferior. M. Hajek (1898) mejoró la técnica de punción, estableciendo que la pared del seno se perfora más fácilmente en la cúpula del conducto nasal inferior en el lugar de unión del caparazón inferior a una distancia de 2,5-3 cm de su extremo anterior. En algunos casos, es racional perforar el seno maxilar a través del conducto nasal medio. La presencia en este lugar de dos fontanelas, formadas por la duplicación de la mucosa, facilita la punción. Al mismo tiempo, la punción a través del conducto nasal medio conlleva el riesgo de traumatismo en la órbita, ya que en algunos casos la pared lateral del conducto nasal medio puede sobresalir en la cavidad sinusal y estar adyacente o cerca de la pared del conducto nasal. orbita. Por lo tanto, es necesario que el punto de punción esté ubicado más cerca del sitio de inserción del cornete inferior, y la dirección de la aguja debe ser lo más externa posible.

En nuestra práctica, usamos una aguja de Kulikovsky modificada para la punción a través del conducto nasal medio. La punción a través del conducto nasal medio se realiza con un fuerte engrosamiento de la pared ósea en la región del conducto nasal inferior, con un alto nivel del piso del seno, en presencia de una cavidad después operación radical con fusión cicatricial de la anastomosis en el conducto nasal inferior y obliteración del seno inferior. Inconsistencia en el número y disposición de las celdas. laberinto de celosía, así como los lugares de sus salidas, dificulta su sondeo. La punción de las células del laberinto etmoidal hasta hace poco se consideraba imposible debido a la proximidad del laberinto etmoidal a formaciones anatómicas y cavidades como la órbita, anterior fosa craneal, nervio óptico, arteria carótida interna.

D. I. Tarasov y G. 3. Piskunov (1975) propusieron por primera vez el método de punción del laberinto etmoidal e hicieron una aguja especial para esto, con una curva a lo largo del arco y varios orificios a lo largo de su longitud. La punción se hace después de estudiar rayos X laberinto etmoidal, producido en las proyecciones laterales y especiales (con la introducción de un estándar radiopaco en el conducto nasal medio). Tales radiografías permiten determinar las dimensiones individuales del laberinto etmoidal. El punto de inyección de la aguja se encuentra en el punto de unión del extremo anterior del cornete medio a la pared lateral de la cavidad nasal. La aguja se inserta en las celdas del laberinto etmoidal a una profundidad de 5-6 mm, según su tamaño individual. La punción permite la succión del contenido de la cavidad.

La naturaleza moderada del sondeo del seno frontal nos permite considerar este método como el principal en el diagnóstico, y solo si es imposible implementarlo, es necesario realizar una punción. Sin embargo, si el sondaje exitoso requiere una intervención quirúrgica previa en la cavidad nasal, que no está incluida en el plan medidas medicas, entonces es más conveniente, especialmente para fines de diagnóstico, perforar inmediatamente el seno frontal. Por primera vez, la punción del seno frontal fue realizada por G. Kummel (1911). Muchos trabajos de autores nacionales y extranjeros están dedicados al tema del desarrollo de una técnica para puncionar el seno frontal [Rutenburg D. M., 1940; Khokhlov A. V., 1953, Antonyuk M. R., 1958; Potapov N. I, 1959; Lapov S. F., Soldatov V. S., 1963; Beder G. S., 1963; Karal-Ogly R. D., 1967; Schneider BM, 1967; Trushin A. A., 1975; Beck K., 1937; Lemoyne J., 1974; Lange J., Hugelschaffer M., 1975, etc.]. Una comparación de varias opciones de punción muestra que su diferencia entre sí radica en la elección de la ubicación del orificio en el hueso o en la instrumentación utilizada para estos fines. Por lo general, el seno frontal se perfora a través de la pared exterior (anterior o inferior). Se hicieron intentos para perforar el seno a través de la cavidad nasal, pero fueron abandonados, y solo en 1976 M. V. Buchatsky volvió a proponer una técnica endonasal con una dirección de punción específica basada en datos radiográficos. Algunos autores [Rutenburg D. M., 1947, Khokhlov A. V., 1953, etc.] hacen una incisión de los tejidos blandos en el lugar de la perforación del hueso. Para penetrar la pared ósea del seno, se utilizan cinceles, fresas, trocares, agujas, así como diversas herramientas y dispositivos especiales con un dispositivo de perforación.

Hasta hace poco tiempo, la punción del seno frontal solo la realizaban adultos, pero dado que el sondaje en niños es difícil y poco extendido [Feldman A. I., Wolfson S. I., 1957], el desarrollo de esta técnica para niños es ciertamente necesario.

La trepanopunción del seno frontal en niños fue propuesta por B. V. Shevrygin y P. V. Sigarev (1974) utilizando un trépano de su propio diseño. Una característica de este instrumento es la parada automática del taladro inmediatamente después de la penetración en la luz del seno. Este característica de diseño La herramienta permite evitar lesiones en la pared posterior incluso con senos pequeños. Cuando se utilizan instrumentos de otros diseños, el pequeño tamaño del seno puede ser una contraindicación para ello. Entonces, G. S. Beder (1963) cree que es necesario abstenerse de perforar la pared anterior si el seno no llega al centro. borde superiorórbita, así como con un tamaño anteroposterior pequeño de la misma y con un grosor excesivo del hueso de la pared anterior. El uso de un trepan diseñado por Shevrygin y Sigarev (1974) amplía las posibilidades de la trepanopunción.

Con fines diagnósticos y terapéuticos utilizamos tanto el sondaje de senos a través de la fístula natural como su punción. Primero, tratamos de realizar el sondeo de acuerdo con el método descrito anteriormente. Con la ayuda de una sonda-cánula, determinamos el método de comunicación del seno con la cavidad nasal y la permeabilidad de la anastomosis. En casos dudosos, la posición de la sonda-cánula se controla radiográficamente. A través de la sonda-cánula, aspiramos el contenido y lavamos el seno, introducimos medicamentos y agentes de contraste. Por lo general, con la introducción de líquido, los pacientes experimentan una sensación de plenitud en el área del seno, y cuando la luz de la anastomosis se cierra herméticamente con una sonda, la salida del líquido de lavado y especialmente el exudado viscoso del seno puede ser [difícil]. . A veces, después de retirar la cánula, se nota una secreción significativa de la mitad correspondiente de la nariz en unas pocas horas. En tales casos, es recomendable utilizar una cánula con canales externos e internos, luego el líquido ingresa por el canal interno y es evacuado del seno por el externo.

La necesidad frecuente de una intervención quirúrgica preliminar en la cavidad nasal en pacientes con polisinusitis fue la razón del uso de la punción del seno frontal en muchos pacientes. Junto con la trepanopunción según el método desarrollado por M. R. Antonyuk (1958), a menudo punzamos el seno frontal a través de pared inferior[Ustyanov Y. A., 1971, 1972]. De acuerdo con las diversas formas de la estructura del seno y su desarrollo relacionado con la edad, elegimos un punto ubicado en el medio de la distancia entre la línea media de la frente y la escotadura supraorbitaria y 0,5 cm por debajo de la parte más sobresaliente de la arco superciliar como el lugar óptimo para asegurar la entrada en la cavidad sinusal. Estos puntos de referencia son fácilmente accesibles para su determinación en el paciente y en la radiografía. imagen gráfica diversas formas seno frontal (fig. 2) y su tamaño en función de la edad (fig. 3) confirma la viabilidad de la punción en este punto. Debido a la variabilidad en la estructura del seno frontal, en cada caso, antes de la punción, es necesario realizar una radiografía en las proyecciones frontal y lateral, lo que permite juzgar el tamaño y la forma del seno. Si el seno no se extiende hasta la escotadura supraorbitaria, al perforar a través de la pared inferior, de acuerdo con estos datos, el sitio de punción debe ubicarse más medialmente y corresponder a la mitad de la pared inferior del seno. En este caso, teniendo en cuenta la forma de la estructura del seno, lo más seguro es la dirección de la aguja hacia arriba, posterior y medialmente (Fig. 4), es decir, casi perpendicular a la superficie del hueso en el sitio de punción. Sin embargo, hay que tener en cuenta la posibilidad de desplazamiento del tabique intersinusal hacia el seno perforado, que se detecta fácilmente en la radiografía frontal. En este caso, la dirección de la aguja debe ser más lateral.

De acuerdo con el método descrito, realizamos la punción de uno o ambos senos frontales en 300 pacientes de 10 a 70 años con la introducción de un agente de contraste. Inicialmente, solo lo realizábamos en los casos en los que el seno estaba bien desarrollado y el grosor de su pared ósea no era significativo. Con la acumulación de experiencia se comenzaron a puncionar senos de pequeño tamaño y con cualquier grosor de la pared ósea. Solo los senos rudimentarios no fueron puncionados. A veces, cuando se perfora un seno con una pared ósea gruesa, la cánula se desplaza alrededor del eje de la aguja; esta aguja necesita ser reemplazada.

Más difícil en términos técnicos es la punción del seno esfenoidal. Sin embargo, algunos autores prefieren la punción al sondaje y creen que el contenido del seno obtenido por punción está menos "contaminado" que por sondaje. La desventaja de la punción es el peligro relativamente mayor en comparación con el sondaje, ya que solo tiene que guiarse por la línea de Zuckerkandl. Algunos autores recomiendan guiarse por la sensación de entrar en la cavidad durante una punción, lo que, dadas las variantes de la estructura del seno y el diferente grosor de su pared ósea en los diferentes departamentos, es un criterio de confianza en la elección correcta de el sitio de punción. La probabilidad de punción en lugar de la pared anterior del seno esfenoidal de la placa de criba del hueso etmoidal adyacente es especialmente alta Este peligro se puede evitar parcialmente doblando la aguja, lo que permite que el extremo de la misma se dirija hacia abajo. de la placa perforada durante la punción [Maltsev A. G. 1974; Temblar G., 1970].

Para garantizar la seguridad de la punción debido a la precisión de entrar en la cavidad sinusal, G, M. Peregud (1966) propuso un método de puntería para su implementación. Según este método, utilizando un dispositivo especial en la radiografía lateral, la línea y el ángulo de la acción quirúrgica se determinan en relación con el punto de mira en la pared anterior del seno esfenoidal y, basándose en el ángulo calculado de la acción quirúrgica, se realiza una punción del seno. S. M. Mostovoy et al. (1974) desarrollaron una modificación del dispositivo para la punción dirigida, que se fija de manera más segura en la cabeza del paciente y, en consecuencia, aumenta la precisión de la punción.

A pesar de las ventajas indudables, el método de punción dirigida del seno esfenoidal aún no se ha utilizado ampliamente en la práctica, ya que su implementación técnica es relativamente difícil [Potapov I. I. et al., 1968]. La principal desventaja de los dispositivos utilizados para esto es que no brindan la posibilidad de control visual. La necesidad de dicho control se debe a que el paso de la aguja a lo largo de la línea de acción quirúrgica puede dificultar tanto las formaciones anatómicas como patológicas en la cavidad nasal (cornetes, deformidades del tabique nasal, pólipos). La imposibilidad de sortear los obstáculos en la cavidad nasal en el camino hacia el punto de mira dificulta la manipulación y aumenta su trauma. En este sentido, como señala N. S. Blagoveshchenskaya (1972), también son posibles pequeñas desviaciones de la aguja, suficientes para garantizar que no golpea en el pecho.

La punción más precisa y atraumática del seno esfenoidal se puede realizar mediante un convertidor óptico-electrónico (EOP), que permite corregir la posición correcta de la aguja realizada durante la rinoscopia anterior a la pared anterior del seno y controlar la propia punción. Inicialmente, este método se aplicó en la práctica neuroquirúrgica con la introducción de isótopos radiactivos en la cavidad del seno esfenoidal [Blagoveshchenskaya N. S. et al., 1968], y luego en la práctica otorrinolaringológica [Schastlivova G. P., 1972, 1975]. Sin embargo, la necesidad de utilizar equipos complejos costosos (EOP) y la irradiación de rayos X durante la punción, especialmente cuando se realiza varias veces, limitan la amplia aplicación de este método.

En la mayoría de los pacientes, exploramos el seno esfenoidal con fines diagnósticos y terapéuticos a través de una abertura natural. Anestesia superficial prefabricada y anemización de la mucosa de la mitad nasal correspondiente. Teniendo en cuenta la variabilidad de la posición de la abertura natural del seno esfenoidal, al sondear es necesario, además de la línea de Zuckerkandl, buscarla al tacto. En primer lugar, se sonda el seno con una sonda bulbosa nasal. En casos dudosos, su posición se controla mediante radiografía del cráneo en proyección lateral. La posición de la sonda de botón en la cavidad nasal y la sensación resultante cuando entra en la cavidad sinusal a través de una abertura natural facilitan el sondaje posterior.

Para mejorar la técnica de sondaje modificamos la cánula de lavado de buhardilla (fig. 7). La longitud de dicha cánula es de 12,5 cm; esto es suficiente para sondear el seno esfenoidal, ya que la distancia desde la espina nasal anterior hasta la pared anterior del seno no supera los 8,5 cm [Goldberg B. E., 1963]. A través de la cánula se aspira el contenido del seno, se lava y se introducen sustancias medicinales y radiopacas (Fig. 8). Los principales obstáculos para el sondaje del seno esfenoidal son la curvatura del tabique nasal y la hipertrofia de los cornetes medios. En estos casos, el sondaje es especialmente difícil en el caso de una posición más lateral de la abertura natural en la pared anterior del seno esfenoidal. En condiciones anatómicas y topográficas desfavorables en la cavidad nasal, que no permitan el sondaje, o con fusión cicatricial de la abertura natural del seno esfenoidal, realizamos su punción. Con el fin de precisión, seguridad y facilitación técnica de la ejecución, hemos desarrollado un método de punción del seno esfenoidal, en el que la aguja en la cavidad nasal se realiza bajo control visual durante la rinoscopia anterior, y la punción de la pared anterior del seno en sí se realiza sobre la base de datos de rayos X. El método es llamado por nosotros el objetivo visual [Lapchenko S. N., Ustyanov Yu. A., 1973].

El acceso a la pared anterior del seno esfenoidal facilita la expansión del conducto nasal superior apretando lateralmente con la ayuda de un dilatador nasal con mandíbulas alargadas del cornete medio. Sin embargo, aunque el control visual durante la rinoscopia anterior, así como la expansión del conducto nasal superior mejoran las posibilidades del método, en pacientes con una curvatura pronunciada del tabique nasal e hipertrofia ampollosa del cornete medio, es posible la punción del seno esfenoidal. solo después de la corrección quirúrgica preliminar.

Antes de la punción, se requiere una radiografía del seno esfenoidal en proyección axial o semiaxial. Estas radiografías, junto con la que se produce, en proyección lateral, al calcular el ángulo de impacto, permiten determinar no sólo la patología de los senos paranasales, sino también su estructura anatómica (tamaño, espesor de pared, posición de la intersinusal tabique, etc). Para la seguridad y facilidad de la perforación del seno, es importante Buena elección puntos de punción. Según G. Tremble (1970), para evitar lesiones en la pared lateral del seno y el seno cavernoso adyacente y nervio oftálmico es necesario perforar el seno en el tabique nasal, alejándose de él de 3 a 4 mm, ya que el área de la pared anterior directamente en el tabique está engrosada. El punto de punción debe ubicarse 10-12 mm por debajo del nivel de la placa perforada del hueso etmoides. Así, este punto debería corresponder aproximadamente a la posición de la apertura natural del seno. En este lugar, la pared ósea del seno es más delgada o tiene forma de membrana. B. E. Goldberg (1963), sobre la base de datos de rayos X, descubrió que la altura de la pared anterior del seno esfenoidal varía de 9 a 30 mm, el ancho es de 6 a 22 mm y su abertura natural no se encuentra más allá. de 1-2 mm desde el tabique intersacro y 5-10 mm por debajo de la pared superior de la cavidad nasal. En la radiografía lateral, la apertura natural del seno corresponde aproximadamente al borde de los tercios superior y medio de la pared anterior del seno.

De acuerdo con lo anterior, elegimos un punto de punción ubicado en el borde de los tercios superior y medio de la pared anterior del seno, retirándose 3 mm del tabique nasal, es decir, aproximadamente en el sitio de su apertura natural. No obstante, teniendo en cuenta la variabilidad de la posición de la apertura natural, y en los casos en que exista dificultad para puncionar el hueso en el punto indicado, consideramos posible desplazar el sitio de punción 1-2 mm lateral o medialmente y por 3- 4 mm hacia arriba o hacia abajo. En este caso, es necesario tener en cuenta la forma y el volumen de los senos paranasales revelados en las radiografías. Al determinar el punto de punción, es importante recordar que la parte inferior del seno es más profunda y la punción a través de la parte correspondiente de la pared anterior es más segura, sin embargo, el grosor del hueso aumenta de arriba hacia abajo.

Realizamos punción del seno esfenoidal en 37 pacientes sin complicaciones.

Resumiendo los resultados del estudio de los senos paranasales, cabe señalar que el sondaje y la punción son métodos prácticamente universales para diagnosticar la sinusitis. Las formas exudativas de sinuitis se establecen directamente mediante sondaje o punción. Las formas proliferativas se diagnostican con mayor frecuencia después de la introducción de agentes de contraste en los senos paranasales. El sondaje simultáneo o la punción de varios senos paranasales le permite identificar la prevalencia del proceso. El contenido obtenido por punción o sondaje permite determinar la flora vegetante en los senos y establecer su sensibilidad a los antibióticos.

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El estudio de la nariz y los senos paranasales se realiza tras estudiar la anamnesis y comienza con un examen externo y palpación. En el examen, se presta atención al estado de la piel y los tejidos blandos de la cara y la parte externa de la nariz, la ausencia o presencia de defectos, la simetría de ambas mitades de la cara y la forma de la parte externa de la nariz. La palpación debe hacerse con cuidado. Con suaves movimientos de la mano se establece la presencia o ausencia de dolor en la nariz y la proyección de los senos paranasales. Si se sospecha una fractura de los huesos de la nariz, se determina la movilidad patológica de los fragmentos óseos y la presencia de crepitación.

Endoscopia de la cavidad nasal

La inspección de la cavidad nasal (rinoscopia) se lleva a cabo utilizando una fuente de luz, que debe ubicarse a la derecha del sujeto, al nivel de su oído a una distancia de 15-20 cm, algo atrás, para que la luz directa de no cae sobre el área que se está examinando. La luz enfocada reflejada desde el reflector frontal se dirige al área examinada.

El examen adicional se lleva a cabo con un dilatador especial (Fig. 1), sostenido en la mano izquierda, que se inserta en el vestíbulo de la nariz. Con la mano derecha, el médico fija la cabeza del paciente, lo que permite cambiar su posición durante el examen. En otros casos en mano derecha el médico tiene herramientas para la manipulación en la cavidad nasal.

Arroz. 1. Instrumentos para rinoscopia:

1 - espejo para rinoscopia anterior; 2 - espejo para rinoscopia posterior

La endoscopia de la cavidad nasal se divide en anterior(directo) y atrás(indirecto). La rinoscopia anterior se realiza en dos posiciones: con la cabeza erguida y con la cabeza inclinada hacia atrás. En la primera posición, se ven el vestíbulo de la nariz, la mitad anteroinferior del tabique nasal, el extremo anterior de la concha inferior, la entrada al conducto nasal inferior y las secciones inferior y media del conducto nasal común (Fig. . 2).

Arroz. 2.

A: 1 - carcasa inferior; 2 - pasaje nasal medio; 3 - brecha olfativa; 4 - caparazón medio; 5 - base del tabique nasal; b- rinoscopia posterior (indirecta): 1 - úvula del paladar blando; V- vista durante la rinoscopia posterior: 1 - cubierta inferior; 2 - lavabo superior; 3 - amígdala faríngea; 4 - reja; 5 - caparazón medio; 6 - abertura faríngea del tubo auditivo; 7 - paladar blando; GRAMO- fijación del paladar blando: 1 - catéteres de goma; 2 - paladar blando

En la segunda posición, puede examinar las secciones superiores y más profundas de la cavidad nasal. Es posible observar la parte superior del tabique nasal, la fosa nasal media, el tercio anterior de la concha nasal media y la fisura olfatoria. Al girar la cabeza del sujeto, se pueden examinar en detalle las estructuras enumeradas de la cavidad nasal.

Con la rinoscopia anterior, se presta atención a varios signos que reflejan tanto el estado normal de las estructuras endonasales como sus diversas condiciones patológicas. Se evalúan los siguientes signos:

a) el color de la membrana mucosa y su contenido de humedad;

b) la forma del tabique nasal y prestar atención a la red vascular en sus secciones anteriores, el calibre de los vasos;

c) el estado de los cornetes (forma, color, volumen, relación con el tabique nasal), palparlos con sonda de vientre para determinar elasticidad y distensibilidad;

d) el tamaño y contenido de las fosas nasales, especialmente la del medio y en la región de la fisura olfatoria. En presencia de pólipos, papilomas u otros tejidos patológicos, se valora su aspecto y, si es necesario, se toma tejido para biopsia.

rinoscopia posterior le permite examinar las partes posteriores de la cavidad nasal, la bóveda de la nasofaringe, su superficies laterales y aberturas nasofaríngeas de las trompas auditivas.

La rinoscopia posterior se realiza de la siguiente manera (ver Fig. 2, b): con una espátula sostenida en la mano izquierda, los dos tercios frontales de la lengua se presionan hacia abajo y ligeramente hacia adelante. El espejo nasofaríngeo, precalentado (para evitar el empañamiento de su superficie), se introduce en la nasofaringe por detrás del paladar blando, sin tocar la raíz de la lengua y la pared faríngea posterior. Las interferencias son un reflejo nauseoso pronunciado, una lengua gruesa y "recalcitrante", una amígdala lingual hipertrofiada, una garganta estrecha, una lengua larga, cuerpos vertebrales protuberantes con lordosis severa de la columna cervical, enfermedades inflamatorias faringe, hinchazón o cicatrización del paladar blando. Si la rinoscopia posterior convencional falla debido a la presencia de interferencia objetiva, se utiliza anestesia tópica adecuada para suprimir el reflejo nauseoso, así como la retracción del paladar blando con uno o dos catéteres de goma delgados (ver Fig. 2, GRAMO).

Después de aplicar anestesia en la mucosa nasal, la faringe y la raíz de la lengua, se inserta un catéter en cada mitad de la nariz y se retira su extremo de la faringe con unas pinzas. Ambos extremos de cada catéter se unen con una ligera tensión, asegurándose de que el paladar blando y la úvula no se enrollen hacia la nasofaringe. Así se consigue la inmovilización del velo del paladar y se abre el libre acceso a la nasofaringe.

En el espejo nasofaríngeo (diámetro 8-15 mm), solo se ven ciertas partes del área examinada. Por lo tanto, para ver todas las formaciones de la nasofaringe, se realizan ligeros giros del espejo, examinando secuencialmente toda la cavidad y sus formaciones, enfocándose en el borde posterior del tabique nasal y el vómer (ver Fig. 2, V).

En algunos casos, es necesario examen digital de la nasofaringe, especialmente en niños, ya que en ellos rara vez es posible realizar una rinoscopia posterior indirecta. Con un examen digital de la nasofaringe, se valora su forma y tamaño general, la presencia o ausencia de su obliteración parcial o total, senequias, adenoides, obstrucción coanal, extremos posteriores hipertrofiados de los cornetes inferiores, pólipos coanales, tejido tumoral y etc.

Se puede obtener una imagen más detallada de la cavidad nasal utilizando endoscopios ópticos modernos (Fig. 3) y técnicas de endoscopia por televisión.

Arroz. 3. Rinoscopia posterior directa con endoscopio óptico rígido: 1 - ocular; 2 - tubo; 3 - lente; 4 - ángulo de visión

diafanoscopia

En 1889 Th. Heryng fue el primero en demostrar un método de transiluminación de luz del seno maxilar mediante la inserción de una bombilla luminosa en la cavidad oral (Fig. 4, un, 2).

Arroz. 4.

A- dispositivos para diafanoscopia: 7 - dispositivo de conmutación para conectar una bombilla eléctrica; 2 - bombilla de vidrio (bombilla) para transiluminación de los senos maxilares; 3 — la cantimplora oscurecida por la superficie lateral para la transiluminación de los senos frontales; b- imagen de los "espectros de Hering": 1 - punto de luz frontal; 2 - punto infraorbitario; 3 - mancha maxilar

Actualmente, existen transiluminoscopios mucho más avanzados que utilizan lámparas halógenas brillantes y fibra óptica, lo que le permite crear una poderosa corriente de luz "fría" enfocada.

El procedimiento de diafanoscopia se lleva a cabo en una cabina oscura con una iluminación débil de luz verde oscura, lo que aumenta la sensibilidad de la visión a la luz roja. Para translucir el seno maxilar, se inserta un diafanoscopio en la cavidad bucal y se dirige un haz de luz al paladar duro, mientras el sujeto fija firmemente el tubo del diafanoscopio con sus labios. Normalmente, en la cara anterior de la cara aparecen una serie de manchas claras rojizas situadas simétricamente: dos manchas en la zona de las fosas caninas (entre el hueso cigomático, el ala de la nariz y labio superior), que indican buena ligereza de los senos maxilares. Aparecen puntos de luz adicionales en la región del borde inferior de la órbita en forma de media luna cóncava hacia arriba (evidencia del estado normal de la pared superior del seno maxilar).

Para la transiluminación del seno frontal, se proporciona un accesorio óptico especial que enfoca la luz en un haz estrecho, que se aplica al ángulo superomedial de la órbita para que la luz se dirija a través de su pared superomedial hacia el centro de la frente. En el estado normal de los senos frontales en la zona arcos superciliares aparecen manchas de color rojo oscuro apagado.

Ultrasonografía

El examen de ultrasonido se realiza en relación con los senos maxilares y frontales; con este método, es posible establecer la presencia de aire en el seno (normal), líquido, engrosamiento de la membrana mucosa o formación densa (tumores, pólipos, quistes, etc.). El dispositivo utilizado para el examen de ultrasonido de los senos paranasales se denominó "Sinusscan". El principio de funcionamiento se basa en la irradiación del seno con ultrasonido (300 kHz) y el registro del haz reflejado desde la formación ubicada en el seno. El resultado del estudio se muestra en una pantalla especial en forma de bandas espacialmente separadas, cuyo número corresponde al número de capas ecogénicas. Su distancia desde la banda "cero" correspondiente a la superficie piel, refleja la profundidad de cada capa, que forma el nivel de líquido en el seno o una formación volumétrica.

Examen de rayos x

El diagnóstico por rayos X tiene como objetivo identificar el grado de ventilación de la cavidad nasal y los senos paranasales, la presencia de formaciones patológicas en ellos y determinar el estado de sus paredes óseas y tejidos blandos. area de la cara, presencia o ausencia cuerpos extraños, detección de anomalías en el desarrollo del esqueleto facial, etc. Para una detección más eficaz formaciones volumétricas seno maxilar, se utilizan sustancias radiopacas, por ejemplo, iodlipol, introduciéndolas en la cavidad sinusal. Las características anatómicas y topográficas de los senos paranasales para obtener información suficiente sobre su estado requieren un apilamiento especial en relación con el haz de rayos X y la superficie de la película sensible a los rayos X, en la que se visualizan las imágenes de ciertas estructuras del área estudiada. .

Exploración de los senos paranasales anteriores

(Fig. 5) le permite visualizar los senos paranasales anteriores, especialmente claramente: el maxilar:

L senos paranasales (1) separados por un tabique óseo. Su imagen está limitada por el borde óseo.
órbitas (2) más oscuro que todos los demás senos paranasales.
Células laberinto (3) proyectado entre los ojos.
Senos maxilares (4) ubicado en el centro de la matriz facial. A veces, dentro de los senos paranasales hay tabiques óseos que los dividen en dos o más partes. Gran importancia en el diagnóstico de enfermedades del seno maxilar tiene visualización de rayos X de sus bahías (ver Fig. 6) - alveolar, palatina inferior, molar y orbital-etmoidal, cada una de las cuales puede desempeñar un papel determinado en la aparición de enfermedades de la senos paranasales.
Fisura infraorbitaria por cual salida cigomático Y nervios infraorbitario, se proyecta bajo el borde inferior de la órbita. Es importante cuando se realiza anestesia local-regional. Con su estrechamiento, hay "neuralgia de los troncos nerviosos correspondientes.
Agujero redondo (6) se proyecta en la parte medial de la imagen plana del seno maxilar (en la radiografía se define como un punto negro redondeado rodeado de densas paredes óseas).

Arroz. 5.

A- esquema de colocación: 1 - película sensible a los rayos X; 6, en- radiografía y diagrama para ello: 1 - seno frontal; 2 - cuenca del ojo; 3 - celdas del laberinto de celosía; 4 - seno maxilar; 5 - tabique nasal; 6 - agujero redondo

Estilo nasofrontal(Fig. 6) le permite obtener una imagen detallada de los senos frontales, las cuencas de los ojos y las células del laberinto etmoidal. En esta proyección se visualizan con mayor claridad las celdillas del laberinto etmoidal, pero las dimensiones y partes inferiores del seno maxilar no pueden verse en su totalidad debido a que sobre ellas se proyectan las pirámides de los huesos temporales.

Arroz. 6.

A- esquema de colocación; b- rayos X; V- esquema de objetos visualizados: 1 - seno frontal; 2 - celdas del laberinto de celosía; 3 - cuenca del ojo; 4 - parte lateral hueso esfenoide; 5 - parte medial del hueso esfenoides; 6 - espacio en forma de cuña

tendido de lado(Fig. 7) está destinado principalmente a determinar su relación con la fosa craneal anterior.

Arroz. 7.

A- esquema de colocación; b- rayos X; V- esquema de objetos visualizados: 1 - seno frontal; 2 - hueso nasal; 3 - celdas del laberinto de celosía; 4 - cuenca del ojo; 5 - seno maxilar; 6 - seno esfenoidal; 7 - hueso nasal frontal; 8 - pared posterior seno maxilar (proyección del tubérculo maxilar); 9 - muelas; 10 - proceso frontal del hueso cigomático; 11 - placa de celosía; 12 - proceso estiloides; 13 - silla turca

Te permite visualizar aquellos elementos que están marcados en el diagrama de rayos X. La proyección lateral es importante cuando es necesario valorar la forma y tamaño del seno frontal en sentido anteroposterior (por ejemplo, si es necesario trepanopuncionarlo), determinar su relación con la órbita, la forma y tamaño del esfenoides y senos maxilares, y muchos otros formaciones anatómicas esqueleto facial y partes anteriores de la base del cráneo.

Examen de los senos paranasales posteriores (craneobasilar)

Los senos paranasales posteriores incluyen los senos esfenoidales (principales); algunos autores también incluyen las células posteriores del hueso etmoides en estos senos.

(Fig. 8) revela muchas formaciones de la base del cráneo, se utiliza si es necesario para visualizar los senos principales, la parte rocosa hueso temporal, aberturas de la base del cráneo y otros elementos. Esta proyección se utiliza en el diagnóstico de fracturas de la base del cráneo.

Arroz. 8.

A- rayos X; b- esquema de elementos visualizados: 1 - senos frontales; 2 - senos maxilares; 3 - pared lateral del seno maxilar; 4 - pared lateral de la órbita; 5 - senos esfenoidales; b - agujero ovalado; 7 - agujero redondo; 8 - pirámide del hueso temporal; 9, 10 - agujeros desgarrados anterior y posterior; 11 - apófisis de la base del hueso occipital; 12 - la primera vértebra cervical; 13 - apófisis del proceso odontoides de la II vértebra cervical; 14 - mandíbula inferior; 15 - células del hueso etmoides; 16 (flecha) - la parte superior de la pirámide del hueso temporal

senos esfenoidales ( 5 ) se distinguen por una variedad significativa de estructura; incluso en la misma persona, pueden ser diferentes en volumen y asimétricos en ubicación. Pueden extenderse a las partes circundantes del hueso esfenoides (alas grandes, apófisis pterigoideo y basilar).

Además de las proyecciones estándar enumeradas utilizadas en Examen de rayos x senos paranasales, hay una serie de otros estilos utilizados cuando es necesario agrandar y distinguir más claramente cualquier zona anatómica y topográfica.

Tomografía

El principio de la tomografía fue formulado en 1921 por el médico francés A. Bocage e implementado en la práctica por el radiólogo italiano A. Vallebona. Este principio ha entrado parte integral en ortopantomografía y tomografía computarizada. En la fig. 9 muestra un ejemplo de una tomografía de los senos paranasales anteriores. En algunos casos, ante la sospecha de una enfermedad odontogénica del seno maxilar, se realiza un estudio ortopantomográfico, que muestra una imagen detallada de la dentición (Fig. 10).

Arroz. 9. Tomografía de los senos paranasales anteriores en proyección directa: a — radiografía; b — diagrama de elementos visualizados: 1 — seno maxilar; 2 - órbita; 3 - celdas del laberinto de celosía; 4 - seno frontal; 5 - caparazón medio; 6 - fregadero inferior

Arroz. 10 Ortopantomografía del esqueleto facial:

1 - proceso alveolar del esqueleto facial en forma expandida; 2 - tabique nasal; 3 - la cavidad del seno maxilar en forma expandida; 4 - pared posterior del seno maxilar; 5 - las raíces de los dientes incrustados en la pared inferior del seno maxilar

tomografía computarizada(CT) (sinónimos; axial tomografía computarizada, tomografía computarizada de rayos X) es un método basado en la transiluminación circular del cuerpo humano mediante un emisor de rayos X de barrido que se mueve alrededor del eje axial a un nivel seleccionado y con un cierto paso.

En otorrinolaringología, la TC se utiliza para diagnosticar enfermedades inflamatorias, oncológicas y lesiones traumáticasÓrganos ENT (Fig. 11).

Arroz. once.

1 - seno maxilar; 2 - fosa nasal común y tabique nasal, curvados a la derecha; 3 - concha nasal inferior; 4 - nasofaringe; 5 - parte superior seno esfenoidal; 6 - celdas proceso mastoideo y la pirámide del hueso temporal; 7 - el cuerpo del hueso principal; 8 - fosa craneal posterior; 9 - el seno principal, posteriormente - la silla de montar turca; 10 - idioma; 11 - hueso etmoides; 12 - cavidad bucal; 13 - cavidad de la laringofaringe

Sondaje de los senos paranasales

El sondeo de los senos paranasales (Fig. 12) se usa para examinarlos con la ayuda de endoscopios especiales e introducir medicamentos en ellos. En este último caso, se utilizan catéteres especiales.

Arroz. 12 Esquema de sondeo de los senos paranasales:

A- sondaje del seno maxilar: 1 - proceso uncinado; 2 - cavidad semilunar; 3 - seno maxilar; b- sondeo del seno frontal: 1 - proceso uncinado; 2 - embudo; 3 - seno frontal; 4 - cavidad creciente; 5 - el seno principal; V- sondeo del seno principal: 1,2,3 - posiciones consecutivas del catéter (4); S - trayectoria del extremo del catéter

El sondaje de los senos paranasales se realiza bajo anestesia de aplicación local. El lugar de "búsqueda" de las aberturas de salida de los senos maxilares y frontales es la cavidad semilunar, ubicada debajo de la concha nasal inferior: la abertura del seno frontal se determina en el frente y la abertura del seno maxilar en la parte posterior. El esquema de sondeo del seno principal se muestra en la fig. 12, V.

Estudiar función respiratoria nariz

El método más simple y bastante objetivo, ampliamente utilizado en la práctica clínica, es la prueba con la pelusa de V. I. Voyachek. Le permite juzgar el estado de la función respiratoria de cada mitad individual de la nariz, a la cual, durante la respiración por la nariz, se lleva una pelusa de algodón a cada fosa nasal. La calidad de la respiración nasal se juzga por el movimiento de la pelusa. A metodos simples El estudio de la función respiratoria de la nariz también incluye el método de las "manchas respiratorias" propuesto por Zwaardemaker. Al respirar, en una placa de metal pulido llevada a las fosas nasales con líneas semicirculares aplicadas a su superficie (espejo de R. Glatzel), aparecen superficies empañadas, por cuyo tamaño se estima el grado de permeabilidad al aire de las fosas nasales.

Rinomanometría. Hasta la fecha, se han propuesto varios dispositivos para realizar una rinomanometría objetiva con el registro de varios indicadores físicos del flujo de aire que pasa a través de las fosas nasales. Por lo tanto, el método de rinomanometría por computadora permite obtener varios indicadores numéricos del estado de la respiración nasal. Los rinomanómetros modernos son dispositivos electrónicos complejos, cuyo diseño utiliza microsensores especiales que convierten la presión intranasal y la tasa de flujo de aire en información digital. Los dispositivos están equipados con programas especiales para análisis matemático con el cálculo de índices de respiración nasal, medios de reflexión gráfica de los parámetros estudiados en forma de monitores e impresoras (Fig. 13).

Arroz. 13 Visualización gráfica de los parámetros del flujo de aire en la cavidad nasal durante la respiración nasal (según Kiselev A.S., 2000):

1 - con dificultad en la respiración nasal; 2 - con respiración nasal normal

Los gráficos presentados muestran que durante la respiración nasal normal, la misma cantidad de aire (eje y) pasa a través de las fosas nasales durante más de un tiempo corto a la mitad, tres veces menos presión del chorro de aire (eje de abscisas).

rinometría acústica. Este estudio utiliza el método de exploración sonora de la cavidad nasal para determinar su volumen y superficie total.

El dispositivo consta de un tubo de medición y un adaptador nasal especial conectado a su extremo. Electrónico transductor de sonido al final del tubo envía una señal de sonido de banda ancha continua o una serie de señales de sonido intermitentes y registra el sonido reflejado por los tejidos endonasales que regresan al tubo. El tubo de medición está conectado a un sistema informático electrónico para procesar la señal reflejada. La visualización gráfica de los parámetros de la rinometría sonora se realiza de forma continua. La pantalla muestra curvas individuales de cada cavidad nasal y una serie de curvas que reflejan la dinámica de los parámetros cambiantes a lo largo del tiempo. El valor de este método radica en el hecho de que puede definición precisa parámetros espaciales cuantitativos de la cavidad nasal, su documentación e investigación en dinámica. Además, la instalación brinda amplias oportunidades para realizar pruebas funcionales, determinando la efectividad de los medicamentos y su selección individual. Una base de datos informática, un plotter de color, el almacenamiento en memoria de la información recibida con los datos del pasaporte del examinado, así como una serie de otras posibilidades, permiten atribuir este método muy prometedor tanto en términos prácticos como de investigación.

Estudio del órgano olfativo

Los métodos para estudiar el sentido del olfato se dividen en subjetivos, condicionalmente objetivos e incondicionalmente objetivos.

En la práctica clínica diaria, se utilizan principalmente formas subjetivas, a partir de la presentación del olor de prueba al sujeto y de su informe verbal: “sí”, “no”, “sí, pero no puedo determinar”, mientras el sujeto nombra un olor específico.

condicionalmente métodos objetivos basado en el registro de los llamados reacciones olfativas-vegetativas surgiendo en respuesta a la activación de los sistemas de proyección de los centros olfativos subcorticales, sus conexiones con las estructuras del tallo y el hipotálamo. Estas reacciones pueden incluir cambios en la frecuencia cardíaca, cambios de fase en el ciclo respiratorio, cambios en la frecuencia respiratoria, reflejos olfatopupilares, cambios en la respuesta galvánica de la piel, etc.

Métodos ciertamente objetivos. basado en el registro de potenciales evocados bajo la influencia de sustancias olorosas. Todos los métodos de investigación del sentido del olfato se dividen en cualitativos y cuantitativos.

Los métodos subjetivos se utilizan cuando se presenta una sustancia olorosa muy cerca de una y luego de la otra fosa nasal; se le ofrece al paciente que olfatee activamente y responda si huele, y si lo hace, qué tipo de olor es. Para realizar este estudio, diferentes autores han propuesto conjuntos de diversas sustancias olorosas. El más difundido en la práctica clínica fue el método de V. I. Voyachek (Tabla 1), propuesto por él en 1925. Este método se basa en el uso de varias sustancias olorosas bien conocidas por la mayoría de las personas, cuyas soluciones estándar están dispuestas en forma ascendente. orden de olores.

Tabla 1. Pasaporte odorimétrico de V. I. Voyachek

Lado derecho	Nº de sustancia olorosa	Lado izquierdo
	No. 1 - Solución al 0,5% ácido acético
	№ 2 — etanol
	No. 3 - tintura de valeriana
	№ 4 — amoníaco
	Nº 5 - agua
	No. 6 - gasolina

La realización adecuada de un estudio cualitativo del sentido del olfato proporciona una cierta estandarización de la experiencia: exclusión de la posibilidad de ingreso de vapores olorosos en la mitad no examinada de la nariz; llevar a cabo una evaluación de una sustancia olorosa en la inspiración conteniendo la respiración para excluir su entrada retrógrada en la segunda mitad de la nariz durante la exhalación. Un trozo de papel de filtro de 0,5 a 1,0 cm de tamaño, fijado en la hendidura de un soplete y humedecido en una solución de una sustancia olorosa, se lleva a una fosa nasal, se cierra la otra y se le pide al paciente que tome una respiración ligera a través de ella. su nariz, contenga la respiración durante 3-4 segundos y determine qué olor siente. Los resultados del estudio se evalúan según un sistema de cinco grados, según los olores que perciba el sujeto:

Grado - el sujeto identifica el olor más débil - No. 1;
II grado: solo se perciben los olores bajo el No. 2,3,4;
III grado: los olores se perciben en los números 3, 4;
IV grado: los olores se perciben en el No. 4.

Cabe señalar que el amoníaco al mismo tiempo causa irritación de las ramas del nervio trigémino.

Si no se percibe ninguno de los olores, se realiza el diagnóstico. anosmia.

En hiposmia descartar una causa mecánica. Para hacer esto, examine cuidadosamente divisiones superiores cavidad nasal y, si es necesario, trátelos con una sola lubricación de la membrana mucosa con una solución de cloruro de adrenalina 1: 1000 (¡pero no con anestesia!) Y después de 5 minutos, se realiza un segundo examen. La aparición o mejora del sentido del olfato después de este procedimiento indica la presencia de hiposmia "mecánica".

Estudio cuantitativo de la función olfativa proporciona la definición umbral de percepción Y umbral de reconocimiento. Para ello se utilizan sustancias de acción olfativa, trigeminal y mixta. El principio de la técnica es dosificar el volumen de aire que contiene sustancia olorosa en una concentración constante, o en un aumento gradual de su concentración hasta alcanzar un umbral de percepción.

El método de estudio cuantitativo del olfato se denomina olfatometría, y los dispositivos con los que se lleva a cabo este método se denominan olfatómetros. Los ejemplos clásicos de tales dispositivos son los olfatómetros Zwaardemaker, Elsberg-Levi, Melnikova-Dainiak (Fig. 14).

Arroz. 14

a — Tsiaardemaker; b - Elsberg; a - Melnikova - Dainyak

Otorrinolaringología. Y EN. Babiak, MI Govorun, Ya.A. Nakatis, A. N. pashchinín