Deficiencia selectiva de inmunoglobulina a. Manifestaciones clínicas y síntomas de inmunodeficiencia. ¿Qué es la inmunoglobulina A?
La deficiencia selectiva de IgA es el trastorno de inmunodeficiencia primaria (PIDS) más común. La incidencia de pacientes con deficiencia selectiva de IgA varía de 1:400 a 1:1000 en la población Caucasoide y es significativamente menor, de 1:4000 a 1:20000, en la Mongoloide. En los EE. UU., la prevalencia de la enfermedad oscila entre 1 en 223-1000 en la población de estudio y 1 en 400-3000 en donantes de sangre sanos. En Rusia, tales estudios no se han realizado.
Esta condición se caracteriza por una disminución selectiva de la concentración sérica de IgA por debajo de 0,05 g/l (en niños mayores de cuatro años) con nivel normal otros inmunoglobulinas séricas, reacción normal anticuerpos séricos y respuesta inmunitaria normal mediada por células. En la mayoría de los estudios, la frecuencia de aparición entre hombres y mujeres fue aproximadamente la misma.
Las personas con incapacidad para producir IgA pueden ser asintomáticas a través de mecanismos de compensación, o padecer infecciones frecuentes de los sistemas respiratorio, digestivo o genitourinario, enfermedad gastrointestinal (p. ej., enfermedad celíaca), tendencia a trastornos atópicos como fiebre del heno, asma bronquial, dermatitis atópica, alergia alimentaria mediada por IgE, así como enfermedades neurológicas y autoinmunes (más a menudo es artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, púrpura trombocitopénica idiopática, síndrome de Sjögren). Con la deficiencia selectiva de IgA, se produjeron enfermedades alérgicas como dermatitis atópica y asma bronquial en el 40% de los casos (Consilium Medicum, 2006). Las reacciones anafilácticas también son típicas en la mayoría de estos pacientes durante la transfusión de hemoderivados y la administración de inmunoglobulinas intravenosas, lo que se asocia a la presencia de IgA en estos productos.
Los síntomas clínicos de la deficiencia selectiva de IgA pueden aparecer en la primera infancia, pero con la edad, la frecuencia y la gravedad de las infecciones transmitidas pueden disminuir debido a un aumento compensatorio de anticuerpos de las subclases IgG1 y G3, IgM. Otra explicación para la ausencia. síntomas clínicos puede ser normal IgA secretora a pesar de una disminución en los niveles de inmunoglobulina sérica. O, por el contrario, algunos pacientes con una deficiencia de IgA selectiva inicialmente diagnosticada pueden desarrollar una variable común inmunodeficiencia.
La terapia para la deficiencia selectiva de IgA actualmente consiste en identificar comorbilidades, realizar medidas preventivas para reducir el riesgo de infección y para tratar las infecciones de forma rápida y eficaz.
No hay un tratamiento específico. El pronóstico en pacientes con deficiencia de IgA es generalmente bueno, si no hay manifestaciones clínicas pronunciadas. La deficiencia de IgA en los niños puede mejorar con el tiempo.
Al estar determinados genéticamente, los estados de inmunodeficiencia surgen debido a defectos en el aparato genético. Los pacientes con inmunodeficiencia común variable y aquellos con deficiencia selectiva de IgA a menudo se encuentran en la misma familia y comparten un haplotipo HLA común; muchos tienen alelos raros y deleciones de genes dentro de la clase MCH - clase 3 en el cromosoma 6. Recientemente, se ha demostrado que algunos casos familiares de inmunodeficiencia común variable y deficiencia selectiva de IgA son causados por una mutación en el gen TNFRSF13B, que codifica un proteína conocida como TACI (activador transmembrana y modulador de calcio e interactor ciclofilina-ligando). Es probable que en los casos en que no se detecten mutaciones en TACI, mutaciones espontáneas o hereditarias de otros genes que aún no se han registrado puedan servir como causa de la aparición de enfermedades.
Actualmente, las posibles manifestaciones clínicas de la deficiencia selectiva de IgA, las opciones de tratamiento y las posibles enfermedades concomitantes se describen con suficiente detalle. Decisivo en el diagnóstico de la enfermedad es una disminución selectiva de la concentración sérica de IgA en niños a partir de 4 años por debajo de 0,05 g/l con un nivel normal de otras inmunoglobulinas séricas en inmunogramas repetidos. El tratamiento consiste en la identificación de comorbilidades, la adopción de medidas preventivas para reducir el riesgo de infección y el tratamiento oportuno y eficaz de las enfermedades infecciosas.
No existe información sobre la frecuencia de aparición de este estado de inmunodeficiencia primaria en la población rusa, lo que imposibilita comparar la prevalencia de la enfermedad en nuestro país con otros países donde ya se han realizado estudios similares.
El principal problema es la falta de recomendaciones unificadas sobre las tácticas de manejo de pacientes con deficiencia selectiva de IgA.
Con el fin de evaluar la frecuencia de aparición de la deficiencia selectiva de IgA entre los niños del grupo observación dispensario"niños con enfermedades frecuentes" y caracterizar el espectro de sus manifestaciones clínicas en la Federación Rusa sobre la base de la Institución Presupuestaria del Estado Federal "FNKTs DGOI que lleva el nombre de Dmitry Rogachev" del Ministerio de Salud de la Federación Rusa y el Hospital Clínico de la Ciudad Infantil GBUZ No. G. N. Speransky DZM llevó a cabo este trabajo.
Materiales y métodos de investigación.
El objeto del estudio fueron niños con deficiencia selectiva de IgA, observados en el Hospital Clínico de la Ciudad Infantil de GBUZ No. G. N. Speransky DZM. Además, se realizó un análisis retrospectivo de las historias clínicas del período 2003 a 2010. 9154 pacientes del grupo de observación del dispensario "niños con enfermedades frecuentes" (Tablas 1-3).
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Durante el examen se utilizaron los siguientes métodos:
- clínico y anamnésico;
- análisis de sangre generales y bioquímicos;
- estudio inmunológico de la composición sanguínea por nefelometría y citometría de flujo;
- pruebas de escarificación;
- determinación de IgE específica por inmunotransferencia;
- investigacion de funciones respiración externa;
- estudio rinocitologico.
El diagnóstico de deficiencia selectiva de IgA se hizo sobre la base de una disminución selectiva de la concentración sérica de IgA por debajo de 0,05 g/l con normal otras inmunoglobulinas séricas en inmunogramas repetidos y exclusión de otras Posibles Causas su insuficiencia en niños mayores de 4 años.
Al recopilar una anamnesis, se prestó especial atención a la frecuencia y el rango de manifestaciones clínicas, patología concomitante y una historia familiar detallada. Exámen clinico niños se llevó a cabo de acuerdo con métodos generalmente aceptados. El contenido de inmunoglobulinas de las clases A, G, M, E en suero se determinó por nefelometría en un nefelómetro BN 100 (Dade Bering, Alemania) utilizando un kit Dade Behring. El fenotipado de los linfocitos se llevó a cabo mediante citometría de flujo en un instrumento FacsScan (Becton Dickenson, EE. UU.) utilizando anticuerpos monoclonales marcados con fluorescencia Simultest (Becton Dickenson, EE. UU.). Pacientes con cualquier manifestación de atopia, así como todos los pacientes con aumento de nivel IgE, que se detectó como resultado de la evaluación de indicadores. estado inmune por el método de nefelometría, se realizó un examen adicional alergológico por el método de pruebas de escarificación en niños mayores de 4 años o por el método de determinación de IgE específica en el suero sanguíneo de pacientes menores de 4 años. A los niños con diagnóstico establecido de "asma bronquial" o antecedentes de síndrome broncoobstructivo se les realizó un estudio de la función de la respiración externa mediante el aparato Spirovit SP-1 (Schiller AG, Suiza). Asimismo, se realizaron todos los exámenes adicionales necesarios y consultas de especialistas afines, teniendo en cuenta las denuncias existentes.
Resultados y su discusión
Un análisis retrospectivo de las historias clínicas de pacientes con diagnósticos de referencia de "infecciones virales respiratorias agudas recurrentes", "FIC", "FBR" y "EBD" permitió establecer que la frecuencia de deficiencia selectiva de IgA en este grupo de niños es dos o incluso tres veces mayor que en la población.
El número absoluto, así como el porcentaje de niños con esta inmunodeficiencia primaria por año, se puede ver en la Tabla. cuatro
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Desafortunadamente, los datos de 2007 no están disponibles. En 2003 y 2004 Se consultó a 692 y 998 niños. Entre ellos, se identificaron un total de 5 pacientes con deficiencia selectiva de IgA, que es un poco más común que el promedio de la población: 1:346 y 1:333, respectivamente, contra 1:400-600. Desde 2005, la frecuencia de pacientes recién diagnosticados con este PIDS ha aumentado drásticamente: 1:113 en 2005, 1:167 en 2006, 1:124 en 2008, 1:119 en 2009 y, finalmente, 1:131 en 2010. Durante del estudio, la frecuencia de ocurrencia pasó de 1:346 en 2003 a 1:131 en 2010, cuando fue la más alta en comparación con años anteriores. El aumento de la incidencia de pacientes con deficiencia selectiva de IgA en el tercer año después del inicio del trabajo debe estar asociado con una mayor alerta de los médicos con respecto a esta patología, así como con la mejora de los diagnósticos de laboratorio. Es necesario seguir ampliando el conocimiento de los médicos sobre esta enfermedad, ya que el flujo de niños cuyos padres los llevan al inmunólogo con quejas de enfermedades frecuentes, aumenta de año en año.
En el transcurso de este trabajo, también se examinaron prospectivamente 235 niños y 32 adultos.
El grupo principal estuvo formado por 73 niños diagnosticados con deficiencia selectiva de IgA.
El segundo grupo de pacientes incluyó a 153 niños con púrpura trombocitopénica idiopática (PTI). La evaluación del estado inmunológico de los pacientes con PTI se realizó con el fin de identificar la deficiencia selectiva de IgA entre ellos, ya que esta correlación se encuentra descrita en la literatura mundial y los mismos datos se obtuvieron durante este estudio. No identificamos un solo niño con ausencia de IgA entre ellos. A pesar de que al examinar el estado inmunológico de los pacientes con PTI no pudimos identificar entre ellos la deficiencia selectiva de IgA, se identificaron otros defectos humorales menores: deficiencia de subclases de IgG, hipogammaglobulinemia infantil, disminución parcial de IgA.
El tercer grupo incluyó a 32 adultos de 20 a 54 años, así como a 8 niños de 4 a 10 años, que son los familiares más cercanos de pacientes con deficiencia selectiva de IgA, a quienes se les realizó una evaluación del estado inmunológico para encontrar y describir casos familiares.
Durante el levantamiento y análisis de los datos obtenidos, se obtuvieron los siguientes resultados.
La proporción de hombres y mujeres entre los pacientes con deficiencia selectiva de IgA fue aproximadamente la misma. Se examinaron 40 niños y 33 niñas. Esto es consistente con los datos de la literatura mundial.
El pico de detección de la deficiencia selectiva de IgA fue a la edad de 4-7 años. Las infecciones recurrentes generalmente ocurren en temprana edad o con el inicio de la visita a los niños preescolar. Como regla general, antes de acudir a un inmunólogo, los niños acumularon cierta anamnesis infecciosa, ya que existen ciertos signos que permiten sospecharlos de PIDS. Y, además, incluso si el estudio se realizó a una edad más temprana y reveló la ausencia de IgA hasta los 4 años, esto no nos permitió hacer un diagnóstico inequívoco de PIDS, no pudimos excluir por completo la inmadurez del sistema de síntesis de inmunoglobulinas. . Por ello, hasta los 4 años de edad, el diagnóstico se realizaba en base a preguntas y se recomendaba la observación en dinámica. De ahí el intervalo de 4-7 años, respectivamente.
Las principales quejas al ingreso en niños con deficiencia selectiva de IgA fueron frecuentes problemas respiratorios. infecciones virales con un curso sin complicaciones. Debut recurrente enfermedades respiratorias, por regla general, caía en la edad de hasta 3 años. Esto también corresponde a los datos de la literatura mundial. Dado que el seguimiento dinámico de la mayoría de los pacientes de nuestro estudio se llevó a cabo durante mucho tiempo, durante varios años, a veces antes de la transición del paciente a la red de adultos, se puede argumentar que la frecuencia y la gravedad de las infecciones transmitidas disminuyeron con años. Presumiblemente, esto se debió a un aumento compensatorio de anticuerpos de las subclases IgG1 e IgG3, IgM, sin embargo, este problema requiere más estudio. La segunda queja más común durante el tratamiento fueron las frecuentes infecciones virales respiratorias agudas, que ocurrieron con complicaciones. La frecuencia de infecciones virales respiratorias agudas complicadas y atípicas con la edad en nuestros pacientes, como lo muestra la observación dinámica, también disminuyó.
Del espectro de enfermedades infecciosas en pacientes con deficiencia selectiva de IgA, el lugar principal lo ocuparon las enfermedades infecciosas de los órganos ENT y las infecciones de la parte inferior. tracto respiratorio. Esto se debe al hecho de que una disminución de la IgA secretora, que forma parte de la inmunidad local, conduce a una fácil infección y reproducción de microorganismos en las membranas mucosas, que son más vulnerables al contacto con enfermedades infecciosas transmitidas por gotitas en el aire.
En el espectro de las enfermedades no transmisibles, se encontró una correlación evidente con las enfermedades autoinmunes, que son las manifestaciones más importantes de la deficiencia selectiva de IgA, en particular con la púrpura trombocitopénica idiopática (1,5-2 por 100 mil).
De las enfermedades autoinmunes en pacientes con deficiencia selectiva de IgA, la artritis reumatoide juvenil (4 veces), la púrpura trombocitopénica idiopática crónica (3 veces) y la hepatitis autoinmune (3 veces) fueron las más comunes. Además, según la literatura mundial, en pacientes con deficiencia selectiva de IgA, existe una mayor frecuencia de condiciones autoinmunes entre los familiares. Pero, según nuestro estudio, su número no superó los valores de la población general.
La frecuencia de enfermedades atópicas entre los pacientes con déficit selectivo de IgA fue significativamente mayor que en la población general (tabla 4). Solo la frecuencia de la rinitis alérgica es comparable a la población general. Observaciones similares se reflejan en varios estudios previos. No se puede decir que las enfermedades alérgicas en la mayoría de los pacientes con deficiencia de IgA sean más graves que en las personas sin este defecto inmunológico. Sin embargo, la alta prevalencia de atopia plantea la cuestión de realizar un examen inmunológico para identificar formas de deficiencia selectiva de IgA, que aún no se han manifestado clínicamente. Aunque esto puede no ser decisivo en términos de enfoque de la terapia para la condición atópica actual, ayudará a hacer un diagnóstico oportuno y reducir posibles riesgos para las personas en las que se encontrará una deficiencia selectiva de IgA.
Al analizar inmunogramas repetidos durante la observación dinámica en niños con deficiencia selectiva de IgA, debido a cambios persistentes indicadores de laboratorio, dos grandes grupos pacientes En el grupo A se notó la ausencia de IgA sin otros cambios. En el grupo B, la ausencia de IgA se combinó con un aumento persistente de los niveles de IgG. Se celebró análisis comparativo estos grupos de pacientes.
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La edad de inicio de las manifestaciones clínicas en estos grupos no difirió significativamente.
Se encontró que en pacientes con deficiencia selectiva de IgA, un aumento en los niveles de IgG se correlaciona con enfermedades infecciosas recurrentes de la piel y los tejidos blandos. Esta cuestión requiere más estudio.
Al comparar estos grupos de pacientes, no hubo diferencias significativas en el espectro de patología alérgica.
En el transcurso del trabajo, se evaluó el estado inmunológico de 20 familias de pacientes con deficiencia selectiva de IgA. Se identificaron 4 casos familiares. Además, se tomó una historia familiar detallada. Entre los familiares adultos con antecedentes infecciosos agravados que pudieron realizar un examen, hubo ciertas violaciones inmunidad humoral. En consecuencia, cuando se detectan pequeños defectos humorales (en particular, deficiencia selectiva de IgA), es obligatorio el examen de los familiares, especialmente en presencia de antecedentes infecciosos agravados.
Debido al hecho de que la deficiencia selectiva de IgA entre los niños en el grupo de observación del dispensario "niños con enfermedades frecuentes" ocurre con mucha más frecuencia que en la población infantil en general, los pediatras en ejercicio deben estar alerta sobre esta enfermedad. No siempre es fácil sospecharlo, ya que las manifestaciones clínicas son muy variables: desde formas asintomáticas hasta infecciones bacterianas recurrentes con necesidad de frecuentes terapia antibiótica. Se recomienda ampliar el conocimiento de los pediatras y especialistas estrechos del vínculo ambulatorio y hospitalario sobre pequeños defectos en el vínculo humoral de la inmunidad.
Dado que entre los pacientes con deficiencia selectiva de IgA, la frecuencia de patología alérgica (asma bronquial, dermatitis atópica, alergia alimentaria) es significativamente mayor, la frecuencia de enfermedades autoinmunes y enfermedades hematológicas es mayor, así como la frecuencia de enfermedades crónicas (órganos ORL, sistema genitourinario, tracto gastrointestinal), que en la población, su identificación es obligatoria para poder brindar una atención médica completa y oportuna a los pacientes.
Se recomienda que los niños con antecedentes infecciosos cargados, los pacientes con enfermedades hematológicas y autoinmunes sean derivados para una consulta con un inmunólogo / examen inmunológico y un examen de detección del nivel de IgA total en pacientes con enfermedades alergicas.
El estudio encontró que la mayoría de los niños con deficiencia selectiva de IgA mostró una correlación entre la presencia de patología autoinmune y un aumento persistente de IgG en inmunogramas repetidos. No se encontró tal correlación para otras enfermedades. Dichos cambios en los indicadores son un factor de riesgo para el desarrollo de patología autoinmune en un niño y requieren atención especial.
Aunque no se ha establecido una correlación entre la presencia de antecedentes familiares de deficiencia selectiva de IgA y la gravedad de las manifestaciones clínicas en los pacientes, para estos pacientes es obligatorio el examen de los familiares, especialmente en presencia de antecedentes infecciosos agravados. .
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L. A. Fedorova*,
ES Pushkova*
I. A. Korsunsky** , 1 ,Candidato a Ciencias Médicas
A. P. Prodeus*,doctor en ciencias medicas, profesor
* FGBOU VO Primera Universidad Médica Estatal de Moscú. I. M. Sechenov Ministerio de Salud de la Federación Rusa, Moscú
** FGBOU VO RNIMU ellos. N. I. Pirogova, Moscú
66. Deficiencia selectiva de IgA.
Casi 2/3 de los pacientes con déficit selectivo de IgA son asintomáticos a lo largo de su vida. La presencia de defectos inmunológicos concomitantes en pacientes con deficiencia de IgA puede contribuir a infecciones recurrentes. Estos defectos inmunológicos concomitantes incluyen deficiencias de subclases de IgG, defectos en la formación de anticuerpos específicos contra proteínas vacunales y antígenos polisacáridos, y defectos en la lectina que se une a la manosa. Los pacientes sintomáticos experimentan infecciones virales recurrentes. Las infecciones invasivas como la septicemia y la meningitis no son comunes. Los pacientes con deficiencia selectiva de IgA tienen un mayor riesgo de enfermedades autoinmunes y malignidad. La enfermedad en los pacientes no es grave, lo que puede deberse a un aumento compensatorio de la secreción de IgM. Las manifestaciones clínicas de esta forma de PID se manifiestan principalmente en la primera infancia. En el futuro, el nivel de IgA se normaliza. Cabe señalar que las enfermedades alérgicas y autoinmunes en tales pacientes proceden "clásicamente".
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son las enfermedades recurrentes y crónicas del tracto respiratorio y los órganos otorrinolaringológicos (otitis media, sinusitis, bronquitis, neumonía), y la sensibilidad de los pacientes a las enfermedades infecciosas virales en lugar de bacterianas es más pronunciada. Las infecciones respiratorias rara vez progresan a formas crónicas. Un rasgo característico de este tipo de inmunodeficiencia es la presencia de enfermedades del tracto digestivo (por ejemplo, enfermedad celíaca, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, gastritis hipertrófica, disbacteriosis). Con un contenido insuficiente de IgA secretora, se crean requisitos previos para el desarrollo de enfermedades alérgicas y autoinmunes.
Dependiendo del predominio de una sintomatología particular, se distinguen las siguientes variantes de deficiencia selectiva de IgA:
atópico;
con daño al tracto respiratorio;
con daño al tracto digestivo;
autoinmune;
asintomático (hallazgo de laboratorio accidental).
Infecciones sinopulmonares. Las infecciones sinopulmonares recurrentes son el síntoma más común asociado con la deficiencia selectiva de IgA. Las infecciones son causadas por bacterias encapsuladas extracelulares, como Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae. La otitis media recurrente y las infecciones sinopulmonares son más comunes en pacientes con niveles de IgG concomitantemente bajos (especialmente IgG2 en niños).
En pacientes con deficiencia combinada de IgA y deficiencia de subclases de IgG, la respuesta humoral a los antígenos de proteínas y polisacáridos está alterada, lo que es un factor de riesgo para el desarrollo de patología pulmonar crónica y bronquiectasias. La deficiencia selectiva de IgA se detecta en el 5,3-14% de los pacientes con bronquiectasias.
Enfermedades del tubo digestivo. Los pacientes con deficiencia selectiva de IgA tienen un mayor riesgo de desarrollar ciertas enfermedades, como giardiasis, hiperplasia linfoide nodular, enfermedad celíaca y colitis. En el 50% de los pacientes, se detectan anticuerpos precipitantes contra los antígenos de la leche de vaca y, en la mayoría de los pacientes, los inmunocomplejos circulantes en el suero aparecen 15-60 minutos después de beber leche.
Trastornos autoinmunes. La ausencia de IgA provoca la penetración de antígenos de reacción cruzada en la circulación y el inicio de reacciones autoinmunes, que incluyen púrpura trombocitopénica idiopática, anemia hemolítica autoinmune, artritis reumatoide, LES, tiroiditis, vitíligo. Los pacientes a menudo tienen autoanticuerpos contra tiroglobulina, eritrocitos, antígenos microsomales tiroideos, membrana basal, células musculares lisas, células pancreáticas, proteínas nucleares, cardiolipina, colágeno y células suprarrenales.
Es importante señalar que en cierto subgrupo de pacientes con deficiencia selectiva de IgA se producen anticuerpos anti-IgA que pueden inducir reacciones transfusionales, y estos anticuerpos también pueden existir en pacientes asintomáticos. En este sentido, en estos pacientes, la introducción de hemoderivados (basados en inmunoglobulinas, así como en plasma) está contraindicada antes de realizar pruebas para detectar la presencia de autoanticuerpos anti-IgA en suero. Con la administración incontrolada de preparaciones de inmunoglobulina que contienen IgA, es posible la formación de complejos inmunes y el desarrollo de patología de inmunocomplejos.
Alergia. Los pacientes con deficiencia selectiva de IgA se han asociado con enfermedades alérgicas como asma bronquial, rinitis alérgica, urticaria, dermatitis atópica y alergias alimentarias.
malignización. Los pacientes con deficiencia selectiva de IgA a una edad avanzada pueden tener un mayor riesgo de desarrollar neoplasias malignas linfoides y gastrointestinales.
El criterio diagnóstico es la disminución de los niveles séricos de IgA por debajo de 0,07 g/l en pacientes mayores de 4 años con niveles normales de IgG e IgM y la exclusión de otras causas de hipogammaglobulinemia.
Diagnósticamente significativo:
Una disminución aislada del nivel de IgA en suero (menos de 0,05 g / l) con un nivel normal de otros isotipos de inmunoglobulinas en niños mayores de 1 año, la ausencia de IgAl e IgA2. Los niveles de IgM e IgG son normales. Sin embargo, algunos pacientes tienen deficiencia de IgG2;
Si el nivel de IgA está en el rango de 0,05 g/l a 0,2 g/l, se diagnostica una deficiencia parcial de IgA; número normal de linfocitos T y sus subclases;
Por lo general, un número normal de linfocitos B (CD19\CD20);
Número normal de células NK (CD16 CD56).
En pacientes con deficiencia de IgA, especialmente en ausencia de IgA secretora, se debe investigar el nivel de las subclases de IgA. En algunos pacientes, la deficiencia selectiva de IgA puede progresar con el desarrollo de CVID. Es necesario un control regular a largo plazo del contenido de inmunoglobulinas (incluso en pacientes asintomáticos).
Determinación de autoanticuerpos (antinucleares, antitiroideos, etc.).
En caso de intolerancia alimentaria o malabsorción, son necesarias las pruebas de alergia y la determinación de anticuerpos a la leche y anticuerpos IgG anti-gluten.
Tratamiento. Pacientes con deficiencia de IgA selectiva asintomática tratamiento permanente no requerido. A los pacientes con manifestaciones de enfermedades infecciosas se les recetan antibióticos con fines profilácticos. El tratamiento antibiótico intensivo se lleva a cabo en todos los pacientes durante el inicio de una enfermedad infecciosa. Los pacientes no están contraindicados en la inmunización de rutina. La terapia de reemplazo de inmunoglobulina está contraindicada cuando se detectan autoanticuerpos anti-IgA en un paciente. Debe tenerse en cuenta que la deficiencia selectiva de IgA se refiere a defectos inmunológicos primarios no corregidos. Las medidas terapéuticas se reducen a la terapia sintomática de enfermedades infecciosas, alérgicas y autoinmunes. Los medicamentos inmunotrópicos se prescriben principalmente en relación con la manifestación de una mayor morbilidad infecciosa.
Pronóstico. En pacientes con deficiencia selectiva de IgA, el pronóstico depende de la presencia de un defecto concomitante en anticuerpos específicos, alergias o enfermedades autoinmunes. A menudo, el curso asintomático de la enfermedad puede verse alterado debido a la acción de factores externos dañinos, por ejemplo, en situación estresante, con inmunosupresión, quimioterapia, etc.
- un grupo de estados de inmunodeficiencia primaria, que son causados por una síntesis alterada o destrucción acelerada de moléculas de inmunoglobulina de esta clase. Los síntomas de la enfermedad son infecciones bacterianas frecuentes (especialmente del sistema respiratorio y órganos ENT), trastornos gastrointestinales, alergias y lesiones autoinmunes. La deficiencia de inmunoglobulina A se diagnostica determinando su cantidad en el suero sanguíneo, y también se utilizan técnicas de genética molecular. El tratamiento sintomático se reduce a la prevención y tratamiento oportuno de infecciones bacterianas y otros trastornos. En algunos casos, se lleva a cabo una terapia de reemplazo de inmunoglobulina.
Información general
La deficiencia de inmunoglobulina A es una forma polietiológica de inmunodeficiencia primaria, en la que hay una falta de esta clase de inmunoglobulinas con un contenido normal de las clases restantes (G, M). La deficiencia puede ser completa, con una fuerte disminución de todas las fracciones de globulina A, y selectiva, con la falta de solo ciertas subclases de estas moléculas. La deficiencia selectiva de inmunoglobulina A es una condición muy común, según algunos informes, su ocurrencia es de 1:400-600. Los fenómenos de inmunodeficiencia con una deficiencia selectiva del compuesto están bastante borrados, en casi dos tercios de los pacientes la enfermedad no se diagnostica, ya que no solicitan atención médica. Los inmunólogos han descubierto que la deficiencia de inmunoglobulina A puede manifestarse no solo con síntomas infecciosos, sino que los pacientes también suelen tener trastornos metabólicos y autoinmunitarios. Dada esta circunstancia, se puede suponer que la ocurrencia estado dado incluso más alto de lo que se pensaba. Genética moderna considere que la enfermedad se presenta esporádicamente o es una patología hereditaria, y tanto la herencia autosómica dominante como la autosómica recesiva pueden actuar como mecanismo de transmisión.
Causas de la deficiencia de inmunoglobulina A
La etiología y la patogenia de las deficiencias de inmunoglobulina A, tanto completas como selectivas, no se han determinado completamente hasta la fecha. Hasta el momento, solo se han establecido los mecanismos genéticos y moleculares de las formas individuales de la enfermedad. Por ejemplo, la deficiencia selectiva de inmunoglobulina A tipo 2 está causada por mutaciones en el gen NFRSF13B, ubicado en el cromosoma 17 y que codifica la proteína del mismo nombre. Esta proteína es un receptor transmembrana en la superficie de los linfocitos B, responsable del reconocimiento del factor de necrosis tumoral y algunas otras moléculas inmunocompetentes. Conexión Aceptar Participación activa en la regulación de la intensidad de la respuesta inmune y la secreción de varias clases de inmunoglobulinas. Según estudios moleculares, un defecto genético en el gen TNFRSF13B, que conduce al desarrollo de un receptor anormal, hace que ciertas fracciones de linfocitos B sean funcionalmente inmaduras. Estas células, en lugar de producir cantidades óptimas de inmunoglobulinas A, secretan una mezcla de las clases A y D, lo que conduce a una disminución de la concentración de la clase A.
Las mutaciones en el gen TNFRSF13B son una causa común, pero lejos de ser la única, del desarrollo de la deficiencia de inmunoglobulina A. En ausencia de daño a este gen y con la presencia de manifestaciones clínicas de este tipo de inmunodeficiencia, la presencia de mutaciones en se asume el sexto cromosoma, donde se encuentran los genes del complejo mayor de histocompatibilidad (MCHC). Además, en una serie de pacientes con deficiencia de inmunoglobulina A se observan deleciones del brazo corto del cromosoma 18, pero hasta el momento no ha sido posible vincular inequívocamente estas dos circunstancias entre sí. A veces, la falta de moléculas de clase A se combina con una deficiencia de inmunoglobulinas de otras clases y una violación de la actividad de los linfocitos T, que forma cuadro clinico inmunodeficiencia variable común (CVID). Algunos genetistas sugieren que la deficiencia de inmunoglobulina A y la CVID son causadas por defectos genéticos muy similares o idénticos.
La inmunoglobulina A se diferencia de otras moléculas relacionadas en que provoca la primera etapa de defensa inmunológica inespecífica del cuerpo, ya que se secreta como parte de la secreción de las glándulas de las membranas mucosas. con su falta microorganismos patógenos se vuelve más fácil penetrar en los tejidos delicados débilmente protegidos de las membranas mucosas del tracto respiratorio, el tracto gastrointestinal y los órganos ENT. Los mecanismos de los trastornos autoinmunes, metabólicos y alérgicos en la deficiencia de inmunoglobulina A aún se desconocen. Se supone que su baja concentración introduce un desequilibrio en todo el sistema inmunitario.
Síntomas de la deficiencia de inmunoglobulina A
Todas las manifestaciones de la deficiencia de inmunoglobulina A en inmunología se dividen en infecciosas, metabólicas (o gastrointestinales), autoinmunes y alérgicas. Los síntomas infecciosos consisten en una mayor frecuencia de infecciones bacterianas del tracto respiratorio: los pacientes a menudo experimentan laringitis, traqueítis, bronquitis y neumonía, que pueden tener un curso grave y estar acompañadas por el desarrollo de complicaciones. Además, la deficiencia de inmunoglobulina A se caracteriza por una rápida transición de procesos inflamatorios en formas crónicas, lo que es especialmente indicativo de lesiones del tracto respiratorio superior: los pacientes a menudo son diagnosticados con otitis, sinusitis y sinusitis frontal. Muy a menudo, la deficiencia combinada de inmunoglobulinas A y G2 conduce a lesiones pulmonares obstructivas graves.
Menos lesiones infecciosas afectar el tracto gastrointestinal. Con una deficiencia de inmunoglobulina A, hay un ligero aumento en la giardiasis, se puede registrar gastritis y enteritis. Los síntomas más característicos de esta inmunodeficiencia por parte del tracto gastrointestinal son la intolerancia a la lactosa y la enfermedad celíaca (inmunidad de la proteína del gluten de cereales), que, en ausencia de una corrección nutricional, puede conducir a la atrofia de las vellosidades intestinales y al síndrome de malabsorción. Entre los pacientes con deficiencia de inmunoglobulina A, también se registran a menudo colitis ulcerosa, cirrosis biliar del hígado y hepatitis crónica de génesis autoinmune. Estas enfermedades se acompañan de dolor en el abdomen, frecuentes episodios de diarrea, pérdida de peso e hipovitaminosis (por malabsorción de nutrientes por malabsorción).
Además de las enfermedades del tracto gastrointestinal descritas anteriormente, las lesiones autoinmunes y alérgicas en la deficiencia de inmunoglobulina A se manifiestan por una mayor incidencia de lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide. También son posibles la púrpura trombocitopénica y la anemia hemolítica autoinmune, a menudo con un curso grave. En más de la mitad de los pacientes, los autoanticuerpos contra su propia inmunoglobulina A se determinan en la sangre, lo que exacerba aún más el fenómeno de la falta de este compuesto. En pacientes con deficiencia de inmunoglobulina A, a menudo se detectan urticaria, dermatitis atópica, asma bronquial y otras enfermedades de origen alérgico.
Diagnóstico de la deficiencia de inmunoglobulina A
El diagnóstico de deficiencia de inmunoglobulina A se realiza sobre la base del historial médico del paciente (infecciones frecuentes de las vías respiratorias y órganos otorrinolaringológicos, lesiones del tracto gastrointestinal), pero la mayoría manera exacta la confirmación del diagnóstico es la determinación de la cantidad de inmunoglobulinas séricas diferentes clases. En este caso, se puede detectar una disminución aislada del nivel de este componente de la inmunidad humoral por debajo de 0,05 g/l, lo que indica su deficiencia. En este contexto, el nivel de inmunoglobulinas G y M permanece dentro del rango normal, a veces se detecta una disminución en la fracción G2. Con una deficiencia parcial de inmunoglobulina A, su concentración permanece en el rango de 0.05-0.2 g / l. Al evaluar los resultados del análisis, es importante recordar caracteristicas de la edad la cantidad de globulinas en el plasma sanguíneo; por ejemplo, la concentración de la fracción A 0.05-0.3 g / l en niños menores de 5 años se denomina deficiencia transitoria y puede desaparecer en el futuro.
A veces se encuentra una deficiencia parcial de inmunoglobulina A, en la que su cantidad en plasma está reducida, pero la concentración del compuesto en las secreciones de las membranas mucosas es bastante alta. No hay síntomas clínicos de la enfermedad en pacientes con deficiencia parcial. En el inmunograma se debe prestar atención a la cantidad y actividad funcional células inmunocompetentes. Con una deficiencia de inmunoglobulina A, el número de linfocitos T y B generalmente se mantiene en un nivel normal, una disminución en el número de linfocitos T indica posible disponibilidad Inmunodeficiencia común variable. Entre otros métodos de diagnóstico, la determinación de antinucleares y otros autoanticuerpos en plasma, la secuenciación automática del gen TNFRSF13B y las pruebas alergológicas juegan un papel de apoyo.
Tratamiento, pronóstico y prevención de la deficiencia de inmunoglobulina A
No existe un tratamiento específico para esta inmunodeficiencia, en algunos casos se realiza terapia de reemplazo de inmunoglobulinas. La mayoría de los antibióticos se usan para tratar infecciones bacterianas, a veces se prescriben cursos profilácticos. agentes antibacterianos. Es necesaria la corrección de la dieta (excepto productos peligrosos) durante el desarrollo alergias a los alimentos y enfermedad celíaca. En este último caso, quedan excluidos los platos a base de cereales. El asma bronquial y otras patologías alérgicas se tratan con medicamentos convencionales: antihistamínicos y broncodilatadores. Con trastornos autoinmunes graves, se prescriben medicamentos inmunosupresores: corticosteroides y citostáticos.
El pronóstico para la deficiencia de inmunoglobulina A es generalmente favorable. En muchos pacientes, la patología es completamente asintomática y no requiere un tratamiento especial. Con un aumento en la frecuencia de infecciones bacterianas, lesiones autoinmunes y trastornos de malabsorción (síndrome de malabsorción), el pronóstico puede empeorar según la gravedad de los síntomas. Para prevenir el desarrollo de estas manifestaciones, es necesario usar antibióticos a los primeros signos. proceso infeccioso, cumplimiento de las normas relativas a la alimentación y composición de la dieta, seguimiento periódico por un inmunólogo y médicos de otras especialidades (según patologías concomitantes). Se debe tener cuidado al transfundir Sangre pura o sus componentes - en casos raros, los pacientes experimentan reaccion anafiláctica debido a la presencia en la sangre de autoanticuerpos contra la inmunoglobulina A.
Frecuencia. Es la forma más común de anomalía del sistema inmunológico. Deficiencia aislada La IgA en los pueblos europeos se presenta con una frecuencia de 1 por 100 - 700 habitantes.
No se conocen las causas de la patología, la base patogenética es violación de los procesos de diferenciación terminal de las células B. Un factor significativo es la disminución de CD40 en los linfocitos B, lo que reduce la posibilidad de su cooperación con los T-helpers y APC para iniciar la síntesis de IgA.
manifestaciones clínicas. Las principales manifestaciones clínicas de la deficiencia selectiva de IgA son enfermedades recurrentes del tracto respiratorio superior e inferior y del tracto gastrointestinal (enfermedad celíaca, enfermedad no específica). colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn).
Diagnóstico - corto IgA sérica (hasta 5 mg / dl) en dinámica con un contenido normal de otras inmunoglobulinas. El número de células T y B es normal. La actividad proliferativa de las células B en respuesta a los polisacáridos suele reducirse.
OVID
(inmunodeficiencia común variable)
Representa una deficiencia total de anticuerpos, caracterizada por una disminución persistente de la concentración total de inmunoglobulinas en el suero sanguíneo.
Frecuencia: en la población se presenta con una frecuencia de 1: 25.000 personas.
Defecto genético y patogenia. Defectuosos en esta patología son ICOS, una molécula de la familia de coestimuladores de células T similares a inmunoglobulinas y la proteína CD19 involucrada en la activación de linfocitos B dependiente de antígeno. La enfermedad está relacionada con HLA-B8 y HLA-DR3. Se considera que el factor principal de la patogénesis es una violación de la interacción entre las células T y B → se altera la activación de la diferenciación de las células B dependiente de antígeno y el cambio de la síntesis de inmunoglobulina.
Manifestaciones clínicas. Pueden desarrollarse infecciones bacterianas recurrentes del tracto respiratorio superior e inferior, diarrea severa y enfermedades autoinmunes.
Diagnósticos. Disminución de la concentración sérica de IgA, IgG, IgM. El número de linfocitos B no cambia o se reduce ligeramente. Capacidad reducida para producir anticuerpos en respuesta a la inmunización.
Deficiencia de subclases de IgG
La inmunodeficiencia se desarrolla en violación de los productos de cualquier subclase. Al mismo tiempo, la síntesis de otras subclases aumenta compensatoriamente y la cantidad total de IgG puede permanecer normal.
La deficiencia selectiva de IgG 4 es la más común y puede ser asintomática. La deficiencia de IgG 2 puede ser selectiva o combinada con otras deficiencias. Un rasgo característico es una disminución en la resistencia de los pacientes a las infecciones bacterianas que afectan principalmente el tracto respiratorio. La deficiencia simultánea de IgG 2 e IgG 3 tiene un alto grado de asociación con diabetes juvenil, púrpura trombocitopénica idiopática, LES y patología atópica. La deficiencia selectiva de IgG 1 se caracteriza por una alta frecuencia de infecciones respiratorias.
Síndrome de hiper-IgM
tipo de herencia. En el 70% de los casos, se hereda en un tipo recesivo ligado al cromosoma X.
Defecto genético y patogenia. La enfermedad se basa en un defecto en el gen del ligando CD40 en los linfocitos T, que interrumpe su interacción con las células B → se interrumpe el cambio de la síntesis de IgM a la formación de otras inmunoglobulinas.
Manifestaciones clínicas. Infecciones piógenas recurrentes.
Diagnósticos. Hiperproducción de IgM, en el contexto de una disminución de otras clases de inmunoglobulinas IgG, IgA.
Determinación de deficiencia selectiva de inmunoglobulina A (IgA)
Los trastornos congénitos y adquiridos de la función de los linfocitos T y B están asociados con su deficiencia cuantitativa o falla funcional. Las razones de estas desviaciones pueden estar asociadas con trastornos genéticos o metabólicos, así como con el impacto en el cuerpo de diversos agentes infecciosos y factores dañinos. Adquirido inmunodeficiencias puede ser el resultado de una variedad de enfermedades no transmisibles (tumores) y efectos médicos (esplenectomía, plasmaféresis, terapia citotóxica, etc.).
Violaciones sistemas B La inmunidad se detecta examinando el contenido de linfocitos B, inmunoglobulinas totales e inmunoglobulinas de las clases IgM, IgG, IgA e IgE en la sangre. La presencia de isohemaglutininas y anticuerpos contra preparaciones de vacunas administradas previamente en la sangre de los examinados también indica indirectamente el estado del vínculo de inmunidad de las células B.
Clínicamente Célula B déficits se manifiesta con mayor frecuencia por infecciones bacterianas recurrentes, especialmente a menudo causadas por estafilococos, estreptococos, Haemophilus influenzae y otros patógenos, las llamadas infecciones piógenas, así como microbios oportunistas, patógenos de infecciones oportunistas. El fracaso de las células B suele ir acompañado del desarrollo procesos autoinmunes. De las inmunodeficiencias congénitas, la deficiencia selectiva de IgA es la más común. Según diferentes autores, la frecuencia de este tipo de inmunodeficiencia varía entre 1:400-1:800. Se desconoce la causa de esta enfermedad. Con la deficiencia selectiva de IgA en la sangre, los pacientes tienen linfocitos B portadores de mlgM, pero la capacidad de las células B para diferenciarse en células plasmáticas secretoras de IgA se ve afectada. Clínicamente, la deficiencia de IgA puede largo tiempo no se manifiesta de ninguna manera, sin embargo, las enfermedades alérgicas (asma bronquial) y autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, etc.), así como los timomas y tumores de esófago y pulmones, son más comunes entre las personas con tal deficiencia . La deficiencia a menudo se detecta durante el examen de pacientes que sufren infecciones de los senos paranasales y los pulmones. Para las personas con deficiencia de IgA, el riesgo es el posible desarrollo de reacciones inmunopatológicas posteriores a la transfusión, incluida la administración intravenosa de inmunoglobulinas que contienen IgA. Estas reacciones se deben a la acumulación de anticuerpos IgG contra las inmunoglobulinas IgA en dichos pacientes. En lugar de IgA secretada en pacientes con deficiencia de IgA, se detecta slgM en secretos.
Entre los estados de inmunodeficiencia conocidos, la deficiencia selectiva de inmunoglobulina A (IgA) es la más común en la población. En Europa, su frecuencia es de 1/400-1/600 personas, en Asia y África, la frecuencia de aparición es algo menor. escasez selectiva se considera que es una condición en la que el nivel de IgA en suero es inferior a 0,05 g / l con indicadores cuantitativos normales de otras partes del sistema inmunológico.
Selectivo déficit IgA. En cierta medida, sorprende que al cribar sueros normales con cierta frecuencia (0,03-0,97%), se pueda detectar deficiencia de IgA (<50 мг/л) у клинически здоровых лиц. Очевидно, этот дефект может быть компенсирован при иммунном ответе как за счет локального синтеза Ig другого класса, так и посредством транссудации секреторного IgA через слизистые оболочки. Детальные исследования показали отсутствие IgG2 и увеличение мономерного IgM. Частота инфекционных осложнений составляет примерно 15%. У части больных обнаруживают энтеропатию. Сторонники одной теории предполагают ассоциацию данного дефекта с нарушением защитных свойств слизистой оболочки, согласно другой - определенную роль играет процесс беспрепятственного всасывания ряда антигенов, к примеру лекарственных препаратов, что приводит к интрамуральным реакциям иммунных комплексов, в частности при толерантности к глутенину. При биопсии слизистой оболочки кишечника на фоне нормальных морфологических данных было обнаружено значительное количество IgM-продуцирующих плазматических клеток при ограниченном числе плазматических клеток, секретирующих IgA. Были описаны сопутствующие заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и гемосидероз легких, однако без указания на возможные причины этих нарушений. При анализе 150 клинических случаев селективного дефицита IgA было установлено, что в 18% случаев встречался ревматоидный артрит, в 7 - СКВ, в 6 - тиреоидит, в 4 - пернициозная анемия, в 3 - хронически прогрессирующая форма гепатита. Половине обследованных больных был поставлен диагноз аутоиммунного заболевания. Довольно часто выявляют преципитирующие антитела к белкам, содержащимся в сыворотке и молоке жвачных животных. С помощью специфической козьей сыворотки к IgA человека можно распознать замаскированный IgA или убедиться в его отсутствии. Примерно у 40% больных были обнаружены циркулирующие антитела анти-IgA, что можно объяснить анафилактической реакцией больного на переливание крови или плазмы. По этой причине необходимо использовать для гемотрансфузии многократно отмытые эритроциты. Большинство авторов отводят анти-IgA значительную роль в патогенезе (угнетение продукции IgA). Приблизительно в 35% случаев выявляют анти-IgG, в отдельных случаях - анти-IgM. Содержание mIgA-несущих клеток в периферической крови в целом незначительно отличается от нормы; очевидно, нарушается процесс преобразования В-клетки в IgA-продуцирующую клетку, что может ассоциировать с активацией "классоспецифичных" клеток-супрессоров. Поскольку В-клетки обнаруживаются в периферической крови больных с дефицитом IgA, то можно предположить, что признаком нарушения зрелых В-клеток служит одновременное присутствие на них а-цепей, что несовместимо с нормальной характеристикой зрелой В-клетки. Известны данные о присутствии в цитоплазме а-цепей. В некоторых случаях с помощью стимуляции лимфоидных клеток митогеном лаконоса in vitro удается вызвать продукцию и секрецию IgA. Данные о наследовании дефицита IgA противоречивы. В большинстве сообщений отсутствуют указания на возможность генетически обусловленного дефекта, частота его в семьях свидетельствует как об аутосомно-доминантном, так и рецессивном типах наследования. Наиболее часто обнаруживают аномалии хромосомы 18, в частности делецию ее длинного плеча и другие нарушения. Частота соответствия дефекта у детей и родителей свидетельствует о возможной патогенетической роли трансплацентарного переноса антител класса IgA. Дефицит секреторного IgA может быть обусловлен нарушением синтеза секреторного компонента, к тому же получены данные о нарушении процесса миграции IgA-секретирующих В-клеток в слизистой оболочке. В этих случаях концентрация сывороточного IgA поддерживается на нормальном уровне.
Selectivo déficit inmunoglobulinas a inmunodeficiencia Junto con la hipogammaglobulinemia, que puede manifestarse como inmunodeficiencia de las tres clases principales de Ig, se han descrito condiciones asociadas con una deficiencia selectiva de una de las clases de Ig o con una deficiencia combinada. Como han demostrado las observaciones, la deficiencia variable de Ig se puede detectar en el 0,5% de los pacientes examinados en la clínica. Esta condición a menudo se conoce como disgammaglobulinemia Sin embargo, el término también se usa para describir otras formas de deficiencia de Ig.
De acuerdo con el concepto existente de ontogénesis normal, son posibles las siguientes situaciones:
- a) la ausencia completa de células B típicas, o la pérdida o "enmascaramiento" del marcador de células B (alrededor del 25% de todos los casos);
- b) las células B están presentes, pero no se convierten en células productoras de Ig de una clara deficiencia de células T (los activadores policlonales son ineficaces - defecto endógeno);
- c) Las células B pueden incluso producir Ig, pero no secretarlas (defecto de glicosilación). Las células carecen del receptor EBV;
- d) diferenciación alterada de células B in vivo; Los activadores policlonales son efectivos in vitro. En algunos casos, se encuentran inhibidores circulantes;
- e) Identificación del enlace humoral, mediada por una violación de la actividad de los T-supresores (alrededor del 20%). Formas transitorias a las infracciones señaladas en el inciso “d”.
Se ha demostrado en un modelo experimental que la actividad supresora masiva puede conducir a la deficiencia de células B como efecto secundario. Con toda probabilidad, estamos hablando de hipogammaglobulinemia como un fenómeno secundario. Se intentó utilizar dosis altas de prednisolona (más de 100 mg por día) para el tratamiento de pacientes con hipogammaglobulinemia con alta actividad de células supresoras. En algunos casos, se obtuvo un efecto clínico. La actividad supresora de las células T puede manifestarse en diferentes etapas de la maduración de las células B (diferenciación de células pre-B a través de la fase Fc en células B positivas para mlg, diferenciación de células B en células plasmáticas) y, probablemente, cuando se exponen al plasma. célula.
experimental investigar y observaciones clínicas selectivo déficit IgA sugieren que las células supresoras pueden diferir en su capacidad para inducir una deficiencia de cierta clase de Ig (supresores T específicos). Mejorar nuestro conocimiento permitirá en el futuro desarrollar una clasificación patogénica de estas condiciones.
La deficiencia selectiva de IgG es relativamente rara. Se manifiesta en forma de deficiencia de una o más subclases de IgG. Los defectos conocidos hasta ahora corresponden a ciertos trastornos genéticos, en particular, pueden ser el resultado de un reordenamiento de genes. En este caso, los genes que controlan la síntesis de subclases de Ig se localizan en el cromosoma 14. La deficiencia de IgG2 + IgG4 se determina con mayor frecuencia (en parte en combinación con IgA). También se ha descrito deficiencia en forma de IgGi,2,4 + IgA1. En las deficiencias selectivas de IgG4, se observan infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior; sin embargo, al igual que con las deficiencias selectivas de IgG3, IgG1 e IgG2, es posible que no se presenten síntomas clínicos. Se observó deficiencia de IgG2 en pacientes en combinación con ataxia - telangiectasia y anemia de células falciformes. Estos defectos generalmente se pasan por alto en el diagnóstico, ya que la concentración de IgG total es normal.
Las deficiencias primarias de IgG no son infrecuentes, debido a un grado insuficiente de heterogeneidad de las moléculas de IgG (disgammaglobulinemia).
Deficiencia de IgG con un alto nivel simultáneo de IgM. En algunos pacientes con deficiencia de IgG, se encuentra un aumento significativo en el nivel de IgM, en algunos casos hasta 10 g / l. En este caso, la concentración de IgA puede reducirse o corresponder a la norma. En todos los pacientes, la resistencia a las enfermedades infecciosas disminuye, en particular, esto se manifiesta en forma de bronquitis y neumonía recurrentes. El defecto puede ser congénito (inmunodeficiencia ligada al sexo con hiper-IgM) o adquirido. Esta condición se ha descrito predominantemente en niños. Familia anamnesia mostró que una disminución en la producción de Ig puede ser un rasgo heredado. Además, en algunos casos déficit IgG puede ser el resultado de la infección del feto con el virus de la rubéola.
histológico estudiar muestra un cuadro bastante heterogéneo. Junto con los datos morfológicos normales, algunos pacientes mostraron una disminución en el número de células plasmáticas y una serie de otros trastornos. Las células plasmáticas fueron positivas para PAS, lo que se explica por el alto contenido del componente de carbohidratos en el contexto de una cantidad significativa de moléculas de IgM. Los centros germinales se encuentran en algunos casos, pero pueden estar ausentes, especialmente en las formas congénitas. En algunos pacientes, se observó infiltración de la pared intestinal, la vesícula biliar, el hígado y otros órganos por células plasmáticas. A veces, la hiperplasia de los elementos linfoides es el síntoma más pronunciado. Más a menudo que en otras formas humorales de DI, aparecen trastornos autoinmunes. Al analizar los datos obtenidos, algunos autores apuntan a un defecto en los órganos centrales, mientras que otros apuntan a una violación parcial de la síntesis de moléculas de Ig. Al discutir el tema de la combinación de la deficiencia de IgG con un alto nivel de IgM, la mayoría de los investigadores creen que en este caso se altera el mecanismo de retroalimentación entre la síntesis de IgM e IgG. La terapia de reemplazo con globulina en algunos casos condujo a la normalización del nivel de IgM. Se reprodujo un modelo experimental de esta condición en bursectomía de pollos después de la eclosión. Estos pollos a menudo desarrollaron deficiencia de IgG con producción excesiva de IgM. La combinación de deficiencia de IgG e IgA con niveles elevados de IgM se ha descrito como un síndrome hereditario recesivo. A menudo, un defecto en la síntesis de Ig se acompaña de anemia hemolítica o aplásica, trombopenia y leucopenia. Una indicación de un defecto en la célula madre hematopoyética. Los ganglios linfáticos muestran una violación de la estructura de la zona independiente del timo de las células B. Las líneas celulares estimuladas por EBV expresan solo mlgM y mlgD. En algunos casos, se secreta el monómero IgM. En algunos pacientes se encontró un defecto limitado en la zona dependiente de T.
Deficiencia selectiva de IgA. En cierta medida, sorprende que al cribar sueros normales con cierta frecuencia (0,03-0,97%), se pueda detectar deficiencia de IgA (<50 мг/л) у клинически здоровых лиц. Очевидно, этот дефект может быть компенсирован при иммунном ответе как за счет локального синтеза Ig другого класса, так и посредством транссудации секреторного IgA через слизистые оболочки. Детальные исследования показали отсутствие IgG2 и увеличение мономерного IgM. Частота инфекционных осложнений составляет примерно 15%. У части больных обнаруживают энтеропатию. Сторонники одной теории предполагают ассоциацию данного дефекта с нарушением защитных свойств слизистой оболочки, согласно другой - определенную роль играет процесс беспрепятственного всасывания ряда антигенов, к примеру лекарственных препаратов, что приводит к интрамуральным реакциям иммунных комплексов, в частности при толерантности к глутенину. При биопсии слизистой оболочки кишечника на фоне нормальных морфологических данных было обнаружено значительное количество IgM-продуцирующих плазматических клеток при ограниченном числе плазматических клеток, секретирующих IgA. Были описаны сопутствующие заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и гемосидероз легких, однако без указания на возможные причины этих нарушений. При анализе 150 клинических случаев селективного дефицита IgA было установлено, что в 18% случаев встречался ревматоидный артрит, в 7 - СКВ, в 6 - тиреоидит, в 4 - пернициозная анемия, в 3 - хронически прогрессирующая форма гепатита. Половине обследованных больных был поставлен диагноз аутоиммунного заболевания. Довольно часто выявляют преципитирующие антитела к белкам, содержащимся в сыворотке и молоке жвачных животных. С помощью специфической козьей сыворотки к IgA человека можно распознать замаскированный IgA или убедиться в его отсутствии. Примерно у 40% больных были обнаружены циркулирующие антитела анти-IgA, что можно объяснить анафилактической реакцией больного на переливание крови или плазмы. По этой причине необходимо использовать для гемотрансфузии многократно отмытые эритроциты. Большинство авторов отводят анти-IgA значительную роль в патогенезе (угнетение продукции IgA). Приблизительно в 35% случаев выявляют анти-IgG, в отдельных случаях - анти-IgM. Содержание mIgA-несущих клеток в периферической крови в целом незначительно отличается от нормы; очевидно, нарушается процесс преобразования В-клетки в IgA-продуцирующую клетку, что может ассоциировать с активацией "классоспецифичных" клеток-супрессоров. Поскольку В-клетки обнаруживаются в периферической крови больных с дефицитом IgA, то можно предположить, что признаком нарушения зрелых В-клеток служит одновременное присутствие на них а-цепей, что несовместимо с нормальной характеристикой зрелой В-клетки. Известны данные о присутствии в цитоплазме а-цепей. В некоторых случаях с помощью стимуляции лимфоидных клеток митогеном лаконоса in vitro удается вызвать продукцию и секрецию IgA.
Los datos sobre la herencia de la deficiencia de IgA son contradictorios. En la mayoría de los informes, no hay indicios de la posibilidad de un defecto determinado genéticamente; su frecuencia en las familias indica tipos de herencia tanto autosómicos dominantes como recesivos. Las anomalías del cromosoma 18 se encuentran con mayor frecuencia, en particular, una deleción de su brazo largo y otros trastornos. La frecuencia de coincidencia de defectos en niños y padres indica un posible papel patogénico de la transferencia transplacentaria de anticuerpos de clase IgA.
La deficiencia de IgA secretora puede deberse a una violación de la síntesis del componente secretor, además, se han obtenido datos sobre una violación del proceso de migración de células B secretoras de IgA en la mucosa. En estos casos, la concentración sérica de IgA se mantiene en un nivel normal.